冠 心 病 抗 血 小 板 药 物 治 疗 与 护 理 安 徽 省 立 医 院 南 区 心 内 科 魏 艳
目 录 一 血 栓 形 成 因 素 二 抗 血 小 板 药 物 分 类 三 冠 心 病 抗 血 小 板 药 物 治 疗 四 血 小 板 药 物 治 疗 并 发 症 五 抗 血 小 板 药 物 应 用 原 则 及 护 理 要 点
动 脉 粥 样 硬 化 血 栓 形 成 具 共 同 病 理 基 础 的 进 展 性 过 程 斑 块 破 溃 / 不 稳 定 性 裂 隙 和 血 栓 形 成 心 绞 痛 }ACS 正 常 脂 肪 条 纹 纤 维 斑 块 粥 样 硬 化 斑 块 心 肌 梗 死 动 脉 粥 样 硬 化 血 栓 形 成 具 共 同 病 理 基 础 的 进 展 性 过 程 缺 血 性 中 风 /TIA 临 床 无 症 状 年 龄 增 长 稳 定 性 心 绞 痛 间 歇 性 跛 行 危 重 的 下 肢 缺 血 心 血 管 死 亡
动 脉 粥 样 硬 化 血 栓 形 成 和 微 循 环 斑 块 破 裂 栓 子 形 成 微 血 管 阻 塞 冠 脉 微 栓 塞 脑 血 管 微 栓 塞
抗 血 小 板 治 疗 是 ACS 的 基 础 治 疗 一 级 预 防 ACS 急 性 期 处 理 二 级 预 防 Libby P. Circ 2001;104:365, 1. 改 善 生 活 方 式 2. 控 制 危 险 因 素 3. 抗 血 小 板 4. 他 汀 类 1. 介 入 / 溶 栓 治 疗 2. 抗 血 小 板 3. 肝 素 / LMWH 4. Beta 受 体 阻 滞 剂 1. 控 制 危 险 因 素 2. 抗 血 小 板 3. Beta 受 体 阻 滞 剂 4. ACEI 5. 他 汀 类
一 血 栓 形 成 的 主 要 因 素 1 血 管 壁 改 变 : 内 皮 细 胞 损 伤 抗 栓 功 能 减 弱 2 血 液 成 分 改 变 : 血 小 板 活 化 凝 血 因 子 激 活 纤 维 蛋 白 形 成 3 血 流 改 变 : 血 流 缓 慢 停 滞 漩 涡 形 成
1 血 管 壁 改 变 高 血 压 动 脉 粥 样 硬 化 血 管 内 膜 增 生 内 皮 细 胞 损 伤 功 能 障 碍 ET/NO 促 凝 剂 前 体 变 化 ( 即 VWF, 释 放 增 加, 膜 凝 血 调 节 蛋 白 减 少 ) 血 管 痉 挛 血 栓
2 血 液 成 分 的 改 变 血 液 成 分 血 液 的 细 胞 成 分 ( 即 血 小 板 ) 血 液 的 可 溶 性 成 分 ( 即 纤 维 蛋 白 原 ) 吸 烟 感 染 被 激 活 的 血 小 板 高 纤 维 蛋 白 原 血 症 血 栓
3 血 流 改 变 脂 质 代 谢 紊 乱 血 流 经 静 脉 瓣 后 形 成 涡 流 血 小 板 粘 集 形 成 血 栓 的 头 部 高 脂 血 症 高 粘 血 症 血 小 板 粘 集 形 成 珊 瑚 状 的 小 梁 血 液 粘 稠 缓 慢 涡 流 形 成 小 梁 间 纤 维 素 网 罗 大 量 的 红 细 胞, 形 成 混 合 血 栓 的 体 部 局 部 血 流 停 滞 形 成 血 栓 的 尾 部
血 栓 素 A 2 抑 制 剂 二 抗 血 小 板 药 物 分 类 磷 酸 二 酯 酶 抑 制 剂 ADP- 受 体 拮 抗 剂 血 小 板 纤 维 蛋 白 原 受 体 拮 抗 剂
二 抗 血 小 板 药 物 分 类 1 血 栓 素 A2 抑 制 剂 : 阿 司 匹 林 药 理 作 用 : 抑 制 血 小 板 的 第 二 相 聚 集 1. 抑 制 环 氧 酶, 阻 碍 AA 衍 变 为 TXA 2 2. 抑 制 血 小 板 释 放 肾 上 腺 素 胶 原 凝 血 酶 3. 抑 制 内 源 性 ADP 5-HT 等 释 放 用 法 : 阿 斯 匹 林 :50mg 50mg-300mg qd
二 抗 血 小 板 药 物 分 类 2 磷 酸 二 酯 酶 抑 制 剂 : (1)) 双 嘧 达 黄 ( 潘 生 丁 ) (2) 培 达 ( 西 洛 他 唑 ) 药 抑 理 制 作 各 用 种 : 制 聚 剂 引 起 的 血 小 板 聚 集 和 解 聚 1. 药 抑 理 制 作 血 用 小 : 抑 板 制 磷 酸 二 酯 脂 酶 的 (AC) 活 性 使 活 camp 性, 浓 度 增 上 高 升, 血 抑 制 小 血 板 小 板 内 聚 集 环 ; 核 比 阿 肝 司 匹 酸 林 含 噻 量 氯 匹 (CAMP 啶 CAMP), ( 力 抗 栓 ) 增 更 强 内 力 抑 源 制 性 血 PGI 小 板 2 而, 并 起 对 作 血 用 小 板 2. 聚 抗 集 血 块 栓 有 形 解 离 成 作 抑 用 能 血 抑 制 小 血 板 小 的 板 的 第 二 一 相 聚 集, 对 一 相 聚 集 也 有 抑 制 作 用 ; 减 少 冠 脉 介 入 治 疗 和 第 二 后 的 再 狭 窄 率 ; 使 血 管 平 滑 肌 细 胞 camp 浓 度 上 3. 高 浓 度 时 (50mg/ml 50mg/ml) 可 抑 制 血 小 板 升, 使 血 管 扩 张 ; 增 加 末 梢 动 脉 的 血 流 量 释 用 放 法 反 :50mg 应 Bid 用 法 :25 25 100g Tid
二 抗 血 小 板 药 物 分 类 3 ADP 受 体 拮 抗 剂 ( 噻 吩 吡 啶 类 药 ) (1) 噻 氯 匹 定 药 理 作 用 : 主 要 通 过 与 主 要 通 过 与 ADP 受 体 P2Y12 发 生 不 可 逆 结 合 而 竞 争 性 抑 制 ADP 所 诱 导 的 血 小 板 聚 集, 还 可 以 抑 制 由 A-A 胶 原 TKR 和 血 小 板 活 化 因 子 (PAF PAF) 等 所 引 起 的 血 小 板 聚 集 和 释 放, 其 最 终 作 用 是 干 扰 血 小 板 膜 糖 蛋 白 Ⅱb/ b/Ⅲa 受 体 与 Fib 结 合, 从 而 抑 制 血 小 板 激 活 用 法 : 口 服 吸 收 良 好,24 24-48h 48h 起 作 用,3-5d 达 高 峰,T1/2 为 24-33h, 生 物 利 用 度 为 80%-90% 90%, 开 始 服 用 的 剂 量 为 250mg/ 次,2 次 /d,1-2 周 后 改 为 250mg,1 次 /d 维 持 主 要 用 于 不 能 耐 受 ASA 的 患 者 主 要 不 良 反 应 : 出 血 恶 心 腹 泻 ( 约 10%), 约 有 1% 的 可 引 起 骨 髓 抑 制, 包 括 各 类 血 细 胞 减 少 症, 不 良 反 应 多 在 用 药 3 个 月 内 发 生, 故 在 用 药 前 3 个 月 内 应 经 常 查 血 常 规, 每 两 周 查 1 次 白 细 胞 及 血 小 板 一 旦 出 现 上 述 反 应, 应 立 即 停 药
二 抗 血 小 板 药 物 分 类 3 ADP 受 体 拮 抗 剂 ( 噻 吩 吡 啶 类 药 ) (2) 氯 吡 格 雷 氯 吡 格 雷 是 新 型 ADP 受 体 拮 抗 剂, 其 化 学 结 构 与 TCPD 十 分 相 似, 与 其 不 同 的 是 口 服 后 起 效 快, 副 作 用 明 显 低 于 前 者, 不 需 要 查 血 象, 现 已 成 为 TCPD 的 替 代 药 物 药 理 作 用 : 血 浆 消 除 半 衰 期 为 血 浆 消 除 半 衰 期 为 6-8 小 时, 活 性 代 谢 物 半 衰 期 为 30 分 钟, 活 性 代 谢 物 与 血 小 板 P2Y12 受 体 不 可 逆 结 合, 使 血 小 板 永 久 失 活 用 法 : 口 服 后 2 小 时 起 效, 健 康 人 服 50-100mg 氯 吡 格 雷 后 第 2 天 产 生 25%-30% 抑 制 率, 第 3-7 天 达 到 稳 态 (40% 40%-60% 抑 制 率 ), 停 药 5 天 恢 复 负 荷 量 300mg 快 速 起 效,3 小 时 内 达 到 全 面 抑 制 血 小 板 聚 集 作 用, 一 般 先 采 用 300mg 负 荷 剂 量, 然 后 每 日 75 mg, 至 少 1 个 月, 可 持 续 9 个 月 女 性 作 用 弱 于 男 性, 肾 功 能 障 碍 病 人 作 用 减 弱
二 抗 血 小 板 药 物 分 类 3 ADP 受 体 拮 抗 剂 ( 噻 吩 吡 啶 类 药 ) (2) 氯 吡 格 雷 氯 吡 格 雷 是 新 型 ADP 受 体 拮 抗 剂, 其 化 学 结 构 与 TCPD 十 分 相 似, 与 其 不 同 的 是 口 服 后 起 效 快, 副 作 用 明 显 低 于 前 者, 不 需 要 查 血 象, 现 已 成 为 TCPD 的 替 代 药 物 药 理 作 用 : 血 浆 消 除 半 衰 期 为 血 浆 消 除 半 衰 期 为 6-8 小 时, 活 性 代 谢 物 半 衰 期 为 30 分 钟, 活 性 代 谢 物 与 血 小 板 P2Y12 受 体 不 可 逆 结 合, 使 血 小 板 永 久 失 活 用 法 : 口 服 后 2 小 时 起 效, 健 康 人 服 50-100mg 氯 吡 格 雷 后 第 2 天 产 生 25%-30% 抑 制 率, 第 3-7 天 达 到 稳 态 (40% 40%-60% 抑 制 率 ), 停 药 5 天 恢 复 负 荷 量 300mg 快 速 起 效,3 小 时 内 达 到 全 面 抑 制 血 小 板 聚 集 作 用, 一 般 先 采 用 300mg 负 荷 剂 量, 然 后 每 日 75 mg, 至 少 1 个 月, 可 持 续 9 个 月 女 性 作 用 弱 于 男 性, 肾 功 能 障 碍 病 人 作 用 减 弱
二 抗 血 小 板 药 物 分 类 4 血 小 板 纤 维 蛋 白 原 受 体 拮 抗 剂 单 克 隆 抗 体 :ReoPro: (abciximab 阿 昔 单 抗 ) 肽 类 :KGD: 环 肽 Integrelin(eptifibatide eptifibatide,, 依 替 非 巴 肽 ) 非 肽 类 衍 生 物 :Tirofiban: Tirofiban( ( 替 罗 非 班 )
三 冠 心 病 抗 血 小 板 药 物 治 疗 ( 一 ) 慢 性 稳 定 性 心 绞 痛 ( 二 ) 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 ( ACS) 冠 状 动 脉 血 运 重 建 术 后 抗 血 小 板 ( 三 ) 治 疗 ( 四 ) 冠 心 病 高 龄 患 者 的 抗 血 小 板 治 疗
( 一 ) 慢 性 稳 定 性 心 绞 痛 抗 血 小 板 治 疗 是 减 少 慢 性 稳 定 性 心 绞 痛 患 者 再 发 事 件 和 死 亡 的 重 要 用 药 之 一 临 床 推 荐 :(1) 如 无 用 药 禁 忌 证, 慢 性 稳 定 性 心 绞 痛 患 者 都 应 服 用 阿 司 匹 林, 最 佳 剂 量 范 围 75 150 mg/d (2) 不 能 耐 受 阿 司 匹 林 的 患 者, 氯 吡 格 雷 可 作 为 替 代 治 疗 临 床 证 据 : 抗 栓 试 验 协 作 组 ( ATT) 荟 萃 分 析 显 示 [14], 抗 血 小 板 治 疗 使 严 重 心 血 管 事 件 减 少 25%, 其 中 非 致 死 性 心 肌 梗 死 减 少 33%, 心 血 管 死 亡 减 少 17% 小 剂 量 阿 司 匹 林 (75-325mg/d) 降 低 21% 的 心 血 管 事 件, 包 括 非 致 命 性 心 肌 梗 死 非 致 命 性 卒 中 和 心 血 管 死 亡 阿 司 匹 林 100 mg 抑 制 血 小 板 聚 集 作 用 最 明 显,ATT 结 果 表 明,75 75-150 mg 的 小 剂 量 更 有 效, 而 500-1500 m/d 大 剂 量 和 160325 mg/d 中 等 剂 量 有 效 性 降 低, 胃 肠 道 不 良 反 应 更 大,<75 mg 时 基 本 无 效, 建 议 阿 司 匹 林 75-150mg/d 用 于 冠 心 病 患 者 的 长 期 预 防
( 二 ) 急 性 冠 脉 综 合 征 (ACS ACS) 1.UA/NSTEMI: 尽 早 充 分 持 久 的 抗 血 小 板 治 疗 对 于 UA/NSTEMI 患 者 的 疾 病 进 展 及 预 后 具 有 重 要 意 义 临 床 推 荐 : (1) 所 有 患 者 立 即 口 服 阿 司 匹 林 300 mg,75-100 mg/d 长 期 维 持 在 禁 忌 应 用 阿 司 匹 林 的 患 者, 可 用 氯 吡 格 雷 替 代 (2) 使 用 阿 司 匹 林 的 基 础 上, 尽 早 给 予 氯 吡 格 雷 负 荷 量 300 mg( 保 守 治 疗 患 者 ) 或 600 mg(pci 患 者 ), 然 后 75 mg/d, 至 少 12 个 月 (3) 需 用 血 小 板 GIPlIb/Ⅲa 受 体 拮 抗 剂 的 情 况 有 :1 冠 状 动 脉 造 影 示 有 大 量 血 栓, 慢 血 流 或 无 复 流 和 新 的 血 栓 并 发 症 ; 2 拟 行 PCI 的 高 危 而 出 血 风 险 较 低 的 患 者 (4) 计 划 行 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 ( CABG) 的 患 者, 至 少 停 用 氯 吡 格 雷 Sd, 除 非 需 紧 急 手 术
( 二 ) 急 性 冠 脉 综 合 征 (ACS ACS) 2.STEMI: 无 论 是 否 接 受 早 期 再 灌 注 治 疗, 尽 早 和 充 分 使 用 抗 血 小 板 药 物 均 可 改 善 预 后 临 床 推 荐 : (1) 立 即 嚼 服 阿 司 匹 林 300 mg, 长 期 维 持 剂 量 75-100 mg/d 禁 忌 应 用 阿 司 匹 林 的 患 者, 可 用 氯 吡 格 雷 替 代 (2) 使 用 阿 司 匹 林 的 基 础 上 :1 接 受 溶 栓 治 疗 的 患 者, 尽 快 口 服 氯 吡 格 雷 负 荷 量 150 mg( 年 龄 75 岁 ) 或 75 mg( 年 龄 >75 岁 ), 维 持 量 75 mg/d; 接 受 直 接 PCI 患 者, 口 服 氯 吡 格 雷 负 荷 量 300-600 mg, 维 持 量 75 mg/d, 至 少 12 个 月 ;2 发 病 12 h 后 接 受 PCⅡ 的 患 者, 参 照 直 接 PCI 用 药 ;3 接 受 溶 栓 的 PCI 患 者, 溶 栓 后 24 h 内 口 服 300 mg 负 荷 量,24 h 后 口 服 300-600mg 负 荷 量, 维 持 量 75 mg/d, 至 少 12 个 月 ;4 未 接 受 再 灌 注 治 疗 的 患 者, 口 服 氯 吡 格 雷 75 mg/d, 至 少 12 个 月
( 三 ) 冠 状 动 脉 血 运 重 建 术 后 抗 血 小 板 治 疗 冠 状 动 脉 血 运 重 建 术 后 抗 血 小 板 治 疗 PCI 后 抗 血 小 板 治 疗 : 双 联 抗 血 小 板 治 疗 ( 阿 司 匹 林 与 氯 吡 格 雷 ) 是 预 防 支 架 围 手 术 期 及 术 后 血 栓 事 件 的 常 规 方 法 临 床 推 荐 : (1) 如 无 禁 忌 证,PCI 后 阿 司 匹 林 75-150mg/d 长 期 维 持 (2) 接 受 BMS 置 入 的 非 ACS 患 者 术 后 合 用 氯 吡 格 雷 75 mg/d 双 联 抗 血 小 板 治 疗, 至 少 1 个 月, 最 好 持 续 12 个 月 ; 接 受 DES 置 入 的 患 者 术 后 双 联 抗 血 小 板 治 疗 12 个 月,ACS 患 者 应 用 氯 吡 格 雷 持 续 12 个 月 (3) 无 出 血 高 危 险 的 ACS 接 受 PCI 患 者 氯 吡 格 雷 600 mg 负 荷 量 后,150 mg/d, 维 持 6d, 之 后 75 mg/d 维 持
( 四 ) 冠 心 病 高 龄 患 者 的 抗 血 小 板 治 疗 高 龄 患 者 : 年 龄 75 岁 的 ACS 患 者 临 床 表 现 常 不 典 型, 死 亡 率 显 著 增 加 临 床 推 荐 : (1) 阿 司 匹 林 和 氯 吡 格 雷 长 期 治 疗 剂 量 无 需 改 变 ; 双 联 抗 血 小 板 治 疗 时, 阿 司 匹 林 剂 量 不 超 过 100mg/d (2) 急 性 期 使 用 氯 吡 格 雷 75 mg/d, 酌 情 降 低 或 不 使 用 负 荷 剂 量
四 抗 血 小 板 药 物 治 疗 的 并 发 症 出 血 并 发 症 血 小 板 减 少 白 细 胞 减 少
五 抗 血 小 板 药 的 应 用 原 则 注 意 长 期 应 用 的 低 剂 量 原 则 : 长 期 应 用 选 择 最 低 的 有 效 剂 量 : 心 脑 血 管 病 二 级 预 防, 阿 司 匹 林 100 mg/d, 氯 吡 格 雷 75 mg/d; 心 脑 血 管 病 一 级 预 防, 阿 司 匹 林 75 mg/d
五 抗 血 小 板 药 的 个 体 化 应 用 原 则 血 小 板 药 的 个 体 化 应 用 原 则 1 抗 血 小 板 药 物 不 良 反 应 的 影 响 因 素 主 要 有 : 消 化 道 溃 疡 或 溃 疡 并 发 症 史 ( 特 别 是 幽 门 螺 杆 菌 感 染 ); 年 龄 >65 岁 ; 使 用 大 剂 量 的 阿 司 匹 林 ; 同 时 服 用 皮 质 类 固 醇 ; 同 时 服 用 其 他 抗 栓 药 物 ( 多 种 抗 血 小 板 药 物 联 用, 与 抗 凝 药 或 非 甾 体 抗 炎 药 联 用 ); 存 在 其 他 严 重 疾 病 如 肝 肾 功 能 不 全 等 2 抗 血 小 板 药 不 宜 与 银 杏 叶 萃 取 物 并 用, 患 有 心 脏 病 脑 梗 塞 各 种 血 栓 症 并 且 在 服 用 丙 酮 苄 羟 香 豆 素 ( 华 法 令 ) 等 抗 血 小 板 药 的 时 候, 应 该 尽 量 避 免 同 时 服 用 银 杏 萃 取 物
五 抗 血 小 板 药 的 个 体 化 应 用 原 则 3 对 于 有 消 化 道 出 血 史 消 化 性 溃 疡 史 联 合 抗 血 小 板 治 疗 合 用 抗 凝 药 物 等 的 患 者, 应 加 用 质 子 泵 抑 制 剂 (proton pump inhibitors,ppis PPIs)( 如 奥 美 拉 唑 埃 索 美 拉 唑 ) 或 H2- 受 体 拮 抗 剂 (H2RA H2RA) ( 如 法 莫 替 丁 雷 尼 替 丁 ) 和 有 效 的 黏 膜 保 护 剂 ( 如 硫 糖 铝 胶 体 次 枸 橼 酸 铋 替 普 瑞 酮 ); 若 无 以 上 因 素 但 存 在 :1 年 龄 >65 岁 ;2 使 用 激 素 ;3 消 化 不 良 或 胃 食 道 返 流 性 疾 病 以 上 2 项 以 上 危 险 因 素 者, 也 应 使 用 有 效 的 黏 膜 保 护 剂, 必 要 时 加 用 PPI 或 H2RA 治 疗 由 于 长 期 治 疗 PPIs 疗 效 优 于 H2RA, 故 应 首 选 PPIs
五 抗 血 小 板 药 的 个 体 化 应 用 原 则 4 鉴 于 长 期 应 用 低 剂 量 阿 司 匹 林 的 患 者 前 3 个 月 内 胃 肠 道 不 良 反 应 的 发 生 率 最 高, 故 建 议 在 此 期 间 联 合 应 用 上 述 抑 酸 剂 及 胃 黏 膜 保 护 剂, 此 后 应 注 意 随 访, 按 需 服 用 5 对 于 发 生 溃 疡 出 血, 潜 血 阳 性 患 者, 需 暂 时 停 止 服 用 阿 司 匹 林 直 至 溃 疡 愈 合, 在 溃 疡 治 愈 8 周 后 可 恢 复 抗 血 小 板 治 疗 同 时 加 用 抑 酸 剂 及 胃 黏 膜 保 护 剂
科 学 服 用 阿 司 匹 林 服 药 时 间 : 肠 溶 阿 斯 匹 林 最 好 能 在 早 餐 后 服 用, 这 样 可 以 增 加 患 者 的 依 从 性 和 耐 受 性 服 药 间 隔 : 临 床 中, 不 建 议 间 隔 2 天 以 上 经 常 服 用 的 好 处 在 于 增 加 耐 受 性, 同 时 减 少 其 对 前 列 环 素 的 抑 制 服 药 剂 型 : 为 减 少 不 良 反 应, 应 长 期 服 用 肠 溶 阿 斯 匹 林 对 某 些 急 诊 病 例 如 心 梗, 可 使 用 水 溶 阿 斯 匹 林 或 将 肠 溶 阿 斯 匹 林 含 化 或 嚼 服
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