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第 25 卷 第 5 期 Vol.25,No.5 2005 年 5 月 May 2005 生 殖 与 避 孕 Reproduction & Contraception http://www.randc.cn randc@sippr.stc.sh.cn 循 证 医 学 产 前 保 健 有 效 预 防 孕 产 妇 死 亡 和 严 重 疾 病 的 证 据 概 述 Guillermo Carroli 1, Cleonr Rooney 2, Jose Villar 3 (1. 阿 根 廷 罗 萨 里 欧 市 罗 萨 里 欧 围 产 研 究 中 心 ) (2. 英 国 伦 敦 Kensington 切 尔 西 和 威 斯 敏 斯 特 全 国 统 计 办 公 室 ) (3. 瑞 士 日 内 瓦 世 界 卫 生 组 织 人 类 生 殖 研 究 发 展 和 训 练 特 别 项 目 ) 刘 岚 译 苏 琦 枫 审 校 中 图 分 类 号 :R715 文 献 标 识 码 :A 文 章 编 号 :0253-357X(2005)05-0300-15 3 孕 期 有 关 孕 产 妇 死 亡 和 发 病 主 要 原 因 的 干 预 3.1 出 血 产 科 出 血 是 全 世 界 与 妊 娠 和 分 娩 有 关 的 死 亡 的 一 个 主 要 原 因 从 历 史 和 地 理 上 来 看, 当 孕 产 妇 死 亡 率 总 的 水 平 提 高, 出 血 引 起 的 死 亡 的 比 重 也 随 着 增 加 出 血 通 常 是 一 个 急 性 事 件, 可 发 生 在 妊 娠 的 各 个 阶 段 分 娩 期 和 产 后 预 防 出 血 引 起 的 死 亡 在 很 大 程 度 上 依 赖 积 极 处 理 引 起 出 血 的 原 因 以 防 继 续 出 血, 并 补 充 丢 失 的 血 液 以 维 持 血 液 循 环 紧 接 着 依 赖 内 科 医 生 外 科 医 生 静 脉 内 输 液 和 输 血 等 服 务, 这 在 在 初 级 保 健 水 平 产 科 保 健 的 关 键 要 素 一 书 中 有 概 述 产 后 出 血 是 孕 产 妇 死 亡 的 一 个 重 要 原 因, 占 出 血 引 起 的 死 亡 的 1/3 左 右 在 第 三 产 程 预 防 性 地 使 用 催 产 素 和 脐 静 脉 注 射 催 产 素 以 处 理 胎 盘 滞 留 等 积 极 处 理 可 预 防 产 后 出 血 由 不 同 类 型 的 接 生 人 员 在 家 和 在 机 构 分 娩 都 需 要 开 展 改 进 第 三 产 程 处 理 的 手 术 方 式 的 研 究 产 前 保 健 对 预 防 和 缓 解 出 血 的 作 用 是 有 限 的, 可 借 助 几 种 方 法 在 产 前 阶 段 对 理 论 上 可 能 会 增 加 出 血 引 起 死 亡 的 危 险 实 施 干 预 首 先 检 测 在 分 娩 中 存 在 严 重 出 血 风 险 的 妇 女, 并 保 证 她 们 在 设 施 齐 全 的 医 院 分 娩 其 次 检 测 在 妊 娠 期 出 现 的 不 良 症 状 和 征 候, 并 安 排 转 诊 作 紧 急 检 查 和 治 疗 最 后 降 低 贫 血 的 发 病 率, 使 这 些 妇 女 有 多 的 血 液 储 备 并 能 承 受 血 液 丢 失 3.1.1 风 险 评 估 和 转 诊 如 果 能 够 给 有 出 血 危 险 的 妇 女 提 供 包 括 第 三 产 程 积 极 处 理 脐 静 脉 注 射 处 理 胎 盘 滞 留 具 备 输 血 和 手 术 设 施 等 充 分 的 分 娩 服 务, 这 些 妇 女 才 能 从 中 获 利 发 展 中 国 家 并 未 对 预 防 出 血 引 起 死 亡 的 风 险 筛 查 效 果 做 直 接 的 评 估, 为 此 本 评 价 对 此 做 了 识 别 产 后 出 血 (PPH) 的 几 个 危 险 因 素 如 下 : 前 次 分 娩 有 出 血 史 多 胎 妊 娠 和 多 产 史 前 次 分 娩 有 产 后 出 血 史 者 再 发 产 后 出 血 的 相 对 危 险 度 为 1.6, 但 这 种 妇 女 中 仅 有 6.3% 发 生 产 后 出 血 这 种 试 验 在 阿 伯 丁 进 行, 在 阿 伯 丁 第 三 产 程 积 极 处 理 是 常 规, 其 阳 性 预 测 值 高 于 不 是 此 种 情 况 的 地 区 在 巴 布 亚 新 几 内 亚, 产 科 记 录 上 在 第 三 产 程 有 并 发 症 史 的 妇 女,49% 再 次 在 第 三 产 程 出 现 并 发 症, 但 这 项 研 究 有 很 大 的 回 忆 偏 倚 令 人 惊 奇 的 是, 在 苏 格 兰 临 床 医 生 记 录 下 来 的 这 种 危 险 因 素 仅 占 助 产 士 记 录 下 来 的 15% Hall 等 研 究 阿 伯 丁 的 36 312 个 妇 女, 指 出 初 产 妇 和 引 产 者 发 生 产 后 出 血 的 风 险 高, 阴 道 分 娩 迟 者 较 易 发 生 胎 盘 滞 留 和 产 后 出 血 因 此, 在 第 三 产 程 有 并 发 症 -300-

史 的 妇 女 应 该 转 诊 到 有 受 过 培 训 的 产 科 医 生 麻 醉 和 输 血 条 件 的 服 务 机 构 关 于 产 后 出 血 危 险 因 素 的 病 例 对 照 研 究 发 现 第 三 产 程 延 长 会 阴 切 开 产 程 停 滞 手 术 分 娩 和 软 组 织 损 伤 都 与 产 后 出 血 密 切 相 关, 这 些 都 不 能 在 产 前 保 健 策 略 中 预 测 到 然 而, 产 后 出 血 的 其 它 危 险 因 素 如 先 兆 子 痫 以 前 有 产 后 出 血 多 胎 妊 娠 和 未 产 妇 可 预 测 死 胎 在 宫 内 停 留 时 间 长 引 起 的 弥 散 性 血 管 内 凝 血 和 与 先 兆 子 痫 或 子 痫 有 关 的 凝 血 异 常 可 能 引 起 分 娩 中 可 怕 的 出 血 无 论 如 何, 有 妊 娠 高 血 压 综 合 症 或 胎 死 宫 内 的 妇 女 都 应 该 转 诊 到 医 院 3.1.2 诊 断 和 治 疗 对 出 血 干 预 的 效 果 取 决 于 立 即 识 别 症 状 和 征 候 严 重 性 提 供 第 一 帮 助 懂 得 并 能 够 给 予 积 极 的 治 疗 产 前 保 健 有 两 方 面 的 潜 在 作 用 : 在 产 前 随 访 时 询 问 有 无 胎 盘 早 剥 和 胎 盘 praevia 症 状 和 征 候, 并 预 先 诊 断, 并 随 后 采 取 合 适 的 措 施 教 育 妊 娠 妇 女 和 社 区 明 白 妊 娠 晚 期 阴 道 出 血 和 腹 痛 严 重 性, 当 这 些 症 状 出 现 时 应 立 即 采 取 措 施 任 何 时 候 特 别 是 在 妊 娠 晚 期 出 现 的 阴 道 出 血 都 是 一 个 令 人 警 惕 的 症 状, 人 们 都 应 立 即 努 力 寻 求 保 健 服 务 但 在 不 同 的 文 化 背 景 下, 不 清 楚 阴 道 流 血 是 否 被 认 为 是 危 险 的 和 是 否 可 作 为 寻 求 医 疗 帮 助 的 原 因 对 这 个 症 状 的 传 统 解 释 和 传 统 治 疗 可 延 迟 妇 女 去 看 健 康 工 作 者, 这 需 要 人 类 学 研 究 去 澄 清 这 一 点, 但 这 又 很 容 易 将 不 能 提 供 足 够 的 服 务 和 不 能 利 用 这 些 服 务 实 施 归 因 于 文 化 障 碍 在 许 多 发 展 中 国 家 使 用 的 产 前 记 录, 留 有 空 间 去 填 写 妊 娠 期 出 血 的 信 息 并 指 导 这 些 妇 女 立 即 去 最 近 的 健 康 中 心 或 医 院 就 诊 这 些 卡 片 常 常 是 图 表 形 式 或 图 表 和 文 字 结 合 形 式 目 前 没 有 找 到 确 定 这 些 卡 片 在 减 少 死 亡 率 方 面 的 效 果 的 研 究 3.2 贫 血 在 妊 娠 中 期 由 于 生 理 性 的 血 液 稀 释 可 使 血 红 蛋 白 稍 有 下 降, 以 致 妊 娠 妇 女 的 血 红 蛋 白 水 平 低 于 临 界 值 的 比 例 多 于 非 妊 娠 妇 女 在 营 养 良 好 的 妇 女 中, 很 难 看 到 这 种 相 对 性 的 血 红 蛋 白 下 降 引 起 的 母 亲 和 胎 儿 的 不 良 后 果 的 确, 在 整 个 妊 娠 期 血 液 不 能 被 稀 释 和 高 水 平 的 血 红 蛋 白 也 与 不 良 的 胎 儿 结 局 有 关, 这 也 许 是 因 为 不 能 对 妊 娠 作 出 生 理 性 的 适 应 反 应 有 好 几 种 干 预 如 铁 剂 叶 酸 和 在 铁 剂 中 添 加 叶 酸 等 确 实 可 以 预 防 或 减 少 血 红 蛋 白 浓 度 的 下 降 和 减 少 妊 娠 晚 期 血 红 蛋 白 水 平 低 于 10 g/dl 的 妇 女 比 例 妇 女 常 规 补 充 铁 剂 可 改 善 血 液 学 指 标, 一 项 最 大 的 试 验 结 果 提 示 这 种 补 充 可 减 少 输 血 的 需 要 这 种 保 护 性 效 应 在 高 HIV 血 清 学 阳 性 和 未 严 格 筛 查 献 血 者 的 国 家 非 常 有 益 在 铁 缺 乏 常 见 的 人 群 中 应 该 常 规 补 充 铁 剂, 在 妊 娠 期 巨 细 胞 性 贫 血 多 见 的 地 区 常 规 补 充 叶 酸 或 叶 酸 铁 复 合 剂, 这 对 改 善 贫 血 是 有 效 的 孕 产 妇 死 亡 率 高 的 地 区 贫 血 患 病 率 比 其 它 地 区 更 高 在 非 洲 超 过 一 半 的 育 龄 妇 女 血 红 蛋 白 水 平 低 于 11 g/dl 除 了 贫 血 以 外, 贫 血 还 可 通 过 出 血 间 接 引 起 死 亡 和 发 展 为 心 衰 直 接 引 起 死 亡 大 多 数 贫 血 是 由 铁 缺 乏 引 起 的 尽 管 许 多 妇 女 并 未 直 接 定 义 为 贫 血, 但 她 们 在 妊 娠 期 分 娩 期 和 哺 乳 期 对 需 要 的 铁 储 备 不 足 在 一 些 地 区, 血 红 蛋 白 病 是 贫 血 引 起 死 亡 和 发 病 的 重 要 促 进 因 子 自 相 矛 盾 的 是, 由 于 改 善 了 为 儿 童 提 供 的 健 康 服 务, 有 更 多 的 纯 合 子 血 红 蛋 白 病 女 孩 可 生 存 到 成 年 并 在 妊 娠 期 需 要 特 殊 保 健 当 地 的 患 病 模 式 将 决 定 是 否 需 要 筛 查 同 型 或 异 型 疾 病 疟 疾 通 过 溶 血 促 使 贫 血 进 一 步 发 展, 这 是 许 多 地 区 贫 血 的 一 个 重 要 原 因 妊 娠 期, 特 别 是 初 产 妇 更 易 患 疟 疾 因 此, 预 防 用 药 检 测 和 治 疗 疟 疾 是 对 疫 区 和 流 行 区 所 有 妊 娠 妇 女 所 做 保 健 的 一 个 重 要 组 成 部 分 Garner 和 Gulmezoglu 对 文 献 做 了 系 统 评 价 并 提 出 了 在 妊 娠 期 感 染 疟 疾 的 一 些 令 人 感 兴 趣 的 问 题 在 对 所 有 孕 妇 的 干 预 项 目 中, 常 规 抗 疟 疾 药 物 干 预 可 减 少 发 热 的 发 生, 对 初 产 妇 的 作 用 比 经 产 妇 显 著, 但 对 其 它 一 些 参 数 评 估 并 无 作 用 在 对 初 产 妇 的 干 预 项 目 中, 预 防 措 施 或 常 规 治 疗 疟 疾 感 染 可 减 少 产 前 寄 生 虫 性 贫 血, 并 防 止 妊 娠 34 周 严 重 贫 血 的 流 行 与 积 极 治 疗 产 前 出 现 的 有 症 状 疾 病 和 贫 血 对 比, 并 没 有 直 接 的 证 据 证 明 这 些 预 防 措 施 和 常 规 治 疗 妊 娠 期 假 定 出 现 的 疟 疾 感 染 可 降 低 孕 产 妇 和 婴 儿 死 亡 率 缺 乏 充 分 的 针 对 妊 娠 妇 女 的 证 据 以 确 定 妊 娠 期 使 用 杀 死 受 孕 的 虫 药 还 是 杀 死 未 受 孕 的 虫 药 具 有 实 践 益 处 很 显 然, 生 活 在 疟 疾 流 行 区 的 妊 娠 妇 女 需 要 能 为 她 们 提 供 治 疗 疾 病 和 贫 血 的 服 务 机 构 因 此 非 常 重 要 的 是 决 策 者 在 考 虑 为 二 级 预 防 项 目 投 资 前, 先 建 立 这 些 服 务 机 构 在 Shulman 的 研 究 中, 磺 胺 乙 嘧 啶 等 假 定 的 治 -301-

疗 项 目 是 可 行 的 和 具 有 实 践 意 义 的 要 使 这 些 项 目 成 为 常 规 的 治 疗 方 案 取 决 于 其 能 否 在 34 周 预 防 严 重 贫 血 出 现 能 持 续 到 分 娩 并 使 母 亲 和 胎 儿 健 康 可 获 得 的 关 于 围 产 期 初 产 妇 死 亡 的 证 据 显 示 这 些 结 果 无 统 计 学 意 义, 但 它 提 示 这 个 干 预 对 死 亡 率 的 潜 在 影 响 非 常 大 因 此, 需 要 进 行 大 样 本 的 试 验, 应 用 安 慰 剂 对 照 设 计, 检 验 药 物 对 妊 娠 结 局 和 新 生 儿 死 亡 率 的 作 用 应 用 因 子 设 计 去 检 验 在 疟 疾 流 行 区 常 规 补 充 铁 剂 的 效 果 当 地 流 行 模 式 决 定 着 监 控 疟 疾 和 其 它 可 能 引 起 贫 血 的 寄 生 虫 疾 病 的 方 法, 这 些 可 能 是 贫 血 的 基 础 诱 因 寄 生 虫 疾 病 的 可 靠 资 料 尽 管 比 孕 产 妇 健 康 资 料 好, 但 不 易 获 得 可 在 有 疑 问 的 地 区 进 行 小 范 围 的 流 行 病 学 研 究 以 指 导 临 床 实 践 3.2.1 诊 断 由 于 需 要 额 外 检 测 和 治 疗 的 妇 女 不 仅 仅 是 轻 度 的 贫 血 患 者, 即 使 常 规 补 充 铁 剂 和 叶 酸 仍 然 需 要 筛 查 中 度 和 重 度 贫 血 妊 娠 期 贫 血 的 成 功 治 疗 必 须 以 诊 断 和 充 分 监 控 治 疗 反 应 的 可 靠 的 方 法 为 基 础 目 前 不 幸 的 是 对 于 许 多 生 活 在 郊 区 的 妇 女, 这 种 诊 断 方 法 如 果 可 能 的 话, 仅 仅 通 过 检 查 结 膜 和 黏 膜 来 完 成 有 两 类 重 要 的 诊 断 技 术 : 筛 查 试 验 可 指 出 血 红 蛋 白 是 高 于 阈 值 还 是 低 于 阈 值, 并 试 验 评 估 血 红 蛋 白 的 确 切 水 平 用 主 观 方 式 解 释 皮 肤 甲 床 黏 膜 嘴 唇 舌 头 和 手 掌 等 这 些 检 查, 贫 血 者 似 然 比 阳 性 的 临 床 诊 断 不 充 分, 所 以 这 些 试 验 无 意 义 应 用 临 界 值 的 定 性 技 术 是 侵 入 性 的, 需 要 提 供 血 液 标 本 最 有 使 用 价 值 的 方 法 似 乎 是 硫 酸 铜 密 度 分 析 法, 此 法 具 有 很 好 的 贫 血 预 测 价 值 其 它 方 法 如 毛 细 血 管 微 红 细 胞 比 容 测 定 法 尽 管 很 有 前 途 但 还 需 进 一 步 研 究 3.2.2 预 防 和 治 疗 对 所 有 妊 娠 妇 女 预 防 性 地 应 用 铁 剂 可 防 止 许 多 真 正 或 临 界 铁 缺 乏 妇 女 的 贫 血 进 一 步 发 展 或 可 纠 正 轻 度 贫 血 这 种 好 处 的 潜 能 依 赖 于 铁 缺 乏 和 缺 铁 性 贫 血 在 人 群 中 确 实 流 行 由 于 在 哪 个 程 度 损 害 胎 儿 和 母 亲 还 不 确 定, 人 群 中 贫 血 程 度 或 平 均 血 红 蛋 白 浓 度 以 及 在 哪 个 程 度 常 规 补 充 才 有 利 还 不 十 分 清 楚 120 mg 铁 盐 和 5 mg 叶 酸 可 使 每 周 血 红 蛋 白 水 平 上 升 0.4-0.7 g/dl 因 此 理 论 上, 在 妊 娠 中 期 参 加 产 前 保 健 的 妇 女, 通 过 口 服 治 疗 可 纠 正 中 度 缺 铁 性 贫 血 但 口 服 补 充 铁 剂 可 引 起 恶 心 便 秘 和 与 吸 收 量 有 关 的 副 作 用 并 非 所 有 研 究 都 认 为 口 服 治 疗 可 显 著 改 善 贫 血 但 结 果 的 差 异 是 否 与 吸 收 量 变 化 或 其 它 饮 食 因 素 营 养 状 态 或 疾 病 有 关 和 -302- 由 于 出 现 副 作 用 未 服 从 治 疗 或 文 化 因 素 有 关 或 健 康 服 务 机 构 不 能 给 予 治 疗 或 敦 促 妇 女 去 治 疗 等 有 关 还 不 清 楚 在 解 决 铁 缺 乏 和 纠 正 贫 血 方 面, 静 脉 或 肌 注 给 予 铁 剂 也 证 明 是 有 效 的 这 可 避 免 服 从 问 题 和 胃 肠 道 副 反 应, 但 需 要 肌 内 注 射 静 脉 输 液 和 急 救 过 敏 反 应 的 设 施 和 技 能 现 实 可 感 受 到 的 好 处 将 依 赖 剂 量 作 用 范 围 和 服 从 性 首 先 要 确 保 在 合 适 的 时 间 确 实 给 妊 娠 妇 女 提 供 足 够 的 口 服 铁 剂 供 给 不 足 由 于 路 程 或 有 限 的 开 放 时 间 无 法 提 供 人 为 限 制 每 次 就 诊 提 供 量 和 其 它 操 作 性 的 困 难 都 可 使 常 规 补 充 项 目 无 效 即 使 提 供 了 补 充 量 还 要 敦 促 妇 女 去 服 用 3.3 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 由 于 定 义 和 检 测 的 不 协 调, 在 HDP( 包 括 妊 娠 诱 导 的 高 血 压 先 兆 子 痫 和 子 痫 ) 的 对 比 率 和 研 究 中 遇 到 了 许 多 困 难 但 在 全 世 界 范 围, 它 们 是 孕 产 妇 和 围 产 期 死 亡 的 一 个 主 要 原 因 在 高 孕 产 妇 死 亡 率 的 地 区, 高 血 压 疾 病 引 起 的 孕 产 妇 死 亡 比 例 相 对 低 于 感 染 和 出 血 引 起 的 大 量 死 亡 但 在 这 些 地 区 由 于 高 发 生 率 和 高 病 死 率,HDP 引 起 死 亡 的 绝 对 危 险 也 很 高 此 外,HDP 引 起 的 死 亡 不 象 其 它 原 因 引 起 死 亡 可 在 基 本 的 分 娩 保 健 中 得 到 改 善 Duley 指 出 尽 管 各 种 原 因 引 起 的 孕 产 妇 死 亡 率 差 异 很 大, 但 HDP 引 起 的 孕 产 妇 死 亡 率 在 非 洲 部 分 亚 洲 和 拉 丁 美 洲 显 著 相 似 理 论 上 有 几 个 妊 娠 期 的 干 预 可 改 善 HDP 患 者 的 孕 产 妇 结 局 这 些 干 预 包 括 早 期 预 防 发 现 增 加 的 危 险 在 HDP 的 任 何 阶 段 早 发 现, 紧 接 着 在 初 级 保 健 机 构 开 展 治 疗 或 在 二 级 保 健 机 构 寻 求 其 它 治 疗 以 防 止 进 一 步 发 展 但 必 须 认 识 到 并 非 所 有 的 HDP 患 者 都 遵 循 从 轻 到 重 的 依 次 发 展 过 程, 妇 女 可 以 没 有 前 驱 症 状 而 发 展 为 子 痫 Saudan 等 指 出 15%-25% 最 初 诊 断 为 妊 娠 诱 导 高 血 压 的 妇 女 发 展 为 先 兆 子 痫, 在 早 着 床 和 以 前 流 产 的 妇 女 中 发 生 率 可 能 高 在 36 周 后 诊 断 出 妊 娠 诱 导 高 血 压 的 妇 女 中, 大 约 10% 可 发 展 为 先 兆 子 痫 HDP 的 自 然 史 还 不 完 全 知 道, 高 血 压 蛋 白 尿 浮 肿 或 生 化 指 标 异 常 的 程 度 作 为 疾 病 严 重 程 度 指 标 的 相 对 重 要 性 还 不 清 楚 但 妊 娠 中 发 现 高 血 压 的 妇 女 比 在 普 通 人 群 中 发 现 的 高 血 压 具 有 更 高 比 率 的 不 良 妊 娠 结 局 患 有 先 兆 子 痫 的 妇 女 处 于 严 重 的 孕 产 妇 疾 病 早 产 和 小 于 孕 龄 儿 的 危 险 中 3.3.1 危 险 因 素 如 果 能 发 现 影 响 因 素 的 改 变, 发 病 率 的 地 理 差 异 提 示 预 防 的 可 能 性 初 产 妇 发 生

先 兆 子 痫 的 危 险 两 倍 于 经 产 妇, 特 别 是 极 端 的 年 龄 发 生 此 种 危 险 更 高 第 一 次 妊 娠 有 蛋 白 尿 性 先 兆 子 痫 的 妇 女, 第 二 次 妊 娠 发 生 此 种 危 险 增 加 当 第 一 次 妊 娠 发 生 严 重 的 先 兆 子 痫 时 这 种 危 险 也 增 加 有 阳 性 家 族 史 肥 胖 多 胎 妊 娠 和 妊 娠 期 体 重 增 加 太 多 的 妇 女, 危 险 程 度 也 很 高 然 而, 这 些 因 素 单 独 或 联 合 都 不 能 明 确 地 预 测 妇 女 将 会 发 展 为 HDP 尽 管 常 常 有 意 思 相 反 的 建 议,HDP 的 发 生 与 社 会 经 济 地 位 或 饮 食 因 素 如 过 量 的 盐 摄 入 并 没 有 一 致 的 模 式 然 而,Belizan 和 Villar 观 察 到 钙 的 摄 入 与 HDP 呈 负 相 关 其 它 的 流 行 病 学 和 临 床 研 究 也 支 持 这 个 结 论 并 提 出 假 说 : 在 妊 娠 期 给 钙 吸 收 低 的 妇 女 增 加 钙 的 摄 入 可 减 少 高 血 压 性 疾 病 的 发 生 3.3.2 早 发 现 和 早 诊 断 病 死 率 的 不 同 提 出 不 同 的 保 健 可 改 变 结 局 在 非 洲 国 家, 子 痫 的 病 死 率 估 计 为 7%-25% 而 在 瑞 典 仅 为 1.4% 流 行 病 学 证 据 显 示 改 进 HDP 妇 女 的 检 测 和 保 健 可 改 善 孕 产 妇 结 局, 但 对 于 哪 个 治 疗 和 为 什 么 具 有 特 异 性 是 有 效 的 尚 无 清 晰 的 证 据 Redman Doulgas 和 Redman 提 出 这 样 一 个 事 实 : 在 英 国 大 多 数 惊 厥 发 作 仍 发 生 在 医 院, 证 明 早 诊 断 和 治 疗 在 预 防 疾 病 进 展 方 面 是 无 效 的 但 也 可 从 这 看 出, 至 少 这 些 妇 女 未 发 生 产 后 子 痫, 至 少 这 些 可 能 发 生 子 痫 的 妇 女 被 发 现 并 送 到 可 给 予 支 持 性 保 健 和 加 速 分 娩 的 医 院, 从 而 降 低 死 亡 率 分 析 来 自 瑞 典 医 院 的 历 史 资 料 提 示 子 痫 死 亡 率 的 早 期 下 降 主 要 是 改 善 患 者 生 存 的 结 果, 如 给 予 进 展 期 疾 病 较 好 的 治 疗, 而 在 过 去 的 20 年 间 持 续 的 下 降 可 解 释 为 子 痫 发 生 率 的 下 降 从 来 自 全 世 界 的 保 密 问 卷 调 查 资 料 中, 我 们 强 烈 地 意 识 到 死 于 HDP 的 妇 女 常 常 接 受 了 低 于 标 准 的 妊 娠 保 健, 直 到 相 当 晚 的 时 候 才 诊 断 出 或 没 能 对 诊 断 立 即 作 出 反 应 在 牙 买 加,HDP 是 孕 产 妇 死 亡 最 常 见 的 原 因, 占 总 死 亡 数 的 31%, 在 保 密 问 卷 中 发 现, 不 能 识 别 疾 病 的 严 重 情 况 不 能 转 诊 到 医 院 未 开 始 药 物 治 疗 或 立 即 分 娩, 所 有 提 到 的 这 些 都 为 可 避 免 因 素 然 而, 另 一 类 理 论 认 为 由 于 子 痫 可 先 于 先 兆 子 痫, 先 兆 子 痫 是 令 人 误 解 的 术 语 为 了 支 持 这 一 点,Douglas 和 Redman 指 出 蛋 白 尿 是 10% 的 子 痫 患 者 唯 一 的 预 兆,1/3 的 妇 女 仅 有 轻 度 高 血 压 此 外, 尽 管 有 产 前 保 健 仍 发 生 惊 厥 并 发 生 在 最 近 的 产 前 随 访 的 一 周 之 内, 强 化 了 这 个 理 论 最 后, 超 过 1/3 的 妇 女 在 没 有 高 血 压 和 蛋 白 尿 记 录 的 情 况 下 惊 厥 发 作, 或 许 她 们 一 直 存 在 这 些 症 状 粗 略 地 讲, 在 英 国 尽 管 先 兆 子 痫 的 发 生 率 估 计 100 倍 于 子 痫 发 生 率, 但 与 HDP 有 关 的 死 亡 半 数 涉 及 先 兆 子 痫, 一 半 涉 及 子 痫 在 发 展 中 国 家, 绝 大 多 数 的 死 亡 归 因 于 子 痫, 产 前 检 查 覆 盖 率 低 的 地 方 由 此 引 起 死 亡 的 百 分 率 很 高, 这 常 常 可 作 为 未 做 产 前 保 健 者 有 更 高 的 可 能 性 由 先 兆 子 痫 发 展 为 子 痫 的 证 据 然 而, 观 察 到 的 先 兆 子 痫 和 子 痫 死 亡 率 构 成 差 异 可 能 存 在 选 择 和 / 或 检 测 偏 差 例 如, 选 择 偏 差 可 能 影 响 以 医 院 为 单 位 的 研 究, 因 为 惊 厥 发 作 的 妇 女 比 未 发 作 的 妇 女 更 易 被 送 到 医 院 以 一 般 人 群 为 单 位 的 研 究 追 溯 社 区 中 所 有 孕 产 妇 的 死 亡 率 可 能 在 归 咎 死 亡 原 因 时 存 在 检 测 偏 差 惊 厥 发 作 是 一 个 惊 人 的 和 难 忘 的 事 件, 很 容 易 由 非 专 业 资 料 提 供 者 上 报, 并 被 普 遍 认 为 是 妊 娠 中 子 痫 的 特 殊 病 症 和 刚 分 娩 患 者 随 后 就 死 亡 的 特 征 性 病 征 在 缺 乏 产 前 高 血 压 蛋 白 尿 和 浮 肿 记 录 的 情 况 下, 先 兆 子 痫 的 回 顾 性 诊 断 比 尸 检 更 难 认 真 操 作 的 因 严 重 高 血 压 而 死 亡 妇 女 与 生 存 者 的 病 例 对 照 研 究, 可 估 计 早 检 测 的 效 果 并 给 出 线 索 哪 个 保 健 内 容 值 得 在 大 规 模 的 试 验 中 进 行 调 查 由 于 缺 乏 HDP 早 发 现 的 方 法 并 不 能 去 二 级 保 健 机 构 治 疗 和 分 娩, 所 以 很 难 区 分 HDP 在 死 亡 率 和 发 病 率 上 的 作 用 借 助 简 单 的 仪 器 早 发 现 高 血 压 和 蛋 白 尿 是 可 能 的 测 量 动 脉 血 压 是 诊 断 HDP 最 敏 感 的 筛 查 试 验, 但 并 非 所 有 妊 娠 期 有 动 脉 性 高 血 压 的 妇 女 有 或 都 发 展 为 蛋 白 尿 性 先 兆 子 痫, 一 些 妇 女 一 开 始 就 表 现 为 子 痫 而 先 前 没 有 高 血 压 症 状 在 苏 格 兰 的 常 规 产 前 诊 所 进 行 的 一 项 回 顾 性 记 录 研 究 中, 产 前 测 量 的 血 压 与 妊 娠 期 分 娩 期 和 哺 乳 期 发 生 的 先 兆 子 痫 的 阳 性 似 然 比 为 14.2, 阴 性 似 然 比 为 0.30140 一 个 评 价 和 其 它 的 研 究 表 明 没 有 能 力 发 明 可 用 于 预 测 HDP 的 试 验 此 外, 这 个 必 须 有 间 隔 而 不 断 重 复 的 试 验 操 作 将 取 决 于 病 症 出 现 的 时 间 间 隔 和 速 度 根 据 定 义, 妊 娠 诱 导 的 高 血 压 是 以 前 血 压 正 常 的 妇 女 在 妊 娠 20 周 后 出 现 的 高 血 压, 暗 示 在 早 期 或 妊 娠 前 至 少 测 量 一 次 血 压 的 基 值 以 明 确 地 将 妊 娠 诱 导 的 高 血 压 与 存 在 慢 性 高 血 压 的 妊 娠 妇 女 区 分 一 般 情 况 下 血 压 在 妊 娠 中 期 下 降, 妊 娠 的 最 后 3 个 月 再 次 升 高 此 外, 是 否 舒 张 压 的 绝 对 值 高 于 90 mmhg, 和 舒 张 压 升 高 20 mmhg 或 两 项 联 合 可 作 为 最 佳 的 诊 断 标 准 和 预 后 性 指 标 还 不 十 分 清 楚 然 而, 妊 娠 高 血 压 ( 收 缩 压 至 少 达 到 -303-

140 mmhg, 并 至 少 升 高 30 mmhg, 或 舒 张 压 至 少 90 mmhg, 并 至 少 较 正 常 升 高 15 mmhg, 在 妊 娠 20 周 后 以 上 情 况 出 现 1 次 或 2 次 ) 和 先 兆 子 痫 ( 在 妊 娠 高 血 压 的 基 础 上 出 现 2+ 的 蛋 白 尿, 尿 蛋 白 定 量 至 少 为 1 g/ L 或 24 小 时 尿 蛋 白 超 过 0.3 g) 可 确 定 妇 女 处 于 妊 娠 并 发 症 的 较 大 危 险 之 中 在 许 多 筛 查 试 验 作 用 的 解 释 中, 病 程 偏 倚 提 出 了 这 样 一 个 问 题 : 有 良 好 的 预 后 且 进 展 缓 慢 的 疾 病 比 具 有 不 良 预 后 的 急 性 疾 病 更 易 筛 查 出, 这 可 能 会 给 筛 查 试 验 对 结 局 的 作 用 一 个 错 误 乐 观 的 观 点 ( 例 如 乳 腺 癌 的 筛 查 ) 妊 娠 诱 导 高 血 压 的 自 然 病 程 不 足 以 去 评 估 这 个 方 法 的 效 果 一 方 面, 在 28 周 前 不 易 出 现, 但 如 果 在 28 周 前 出 现 其 预 后 就 很 差, 所 以 严 重 的 疾 病 更 容 易 通 过 早 期 测 量 很 快 地 被 筛 查 出 基 于 此 原 因,Wallenburg 推 荐 在 妊 娠 的 第 2-3 个 月 每 月 测 量 一 次 血 压 另 一 方 面, 严 重 的 先 兆 子 痫 或 子 痫 会 突 然 发 生, 不 清 楚 这 是 否 与 疾 病 严 重 或 较 晚 诊 断 出 预 后 差 有 关 可 靠 地 和 早 期 地 发 现 大 多 数 病 例 的 最 少 测 量 次 数 和 时 间 至 今 为 止 还 不 知 道 许 多 发 展 中 国 家 的 初 级 保 健 中 心 不 能 为 所 有 的 妇 女 提 供 血 压 测 量, 他 们 已 经 开 始 提 出 对 设 备 和 技 能 的 要 求 可 用 两 种 方 法 解 决 在 初 级 保 健 医 疗 机 构 更 广 泛 地 测 量 血 压 问 题 : 开 展 一 项 合 适 的 技 术 和 操 作 研 究 在 全 世 界 的 任 何 地 方 训 练 健 康 工 作 者 以 一 种 可 靠 的, 无 偏 倚 的 方 式 测 量 血 压 是 困 难 的 由 于 没 有 标 准 化 方 法, 可 以 预 料 到 常 规 血 压 记 录 是 不 精 确 的 系 统 误 差 大 约 为 15 mmhg 末 位 数 字 选 择 是 系 统 误 差 有 很 好 的 文 献 记 录 的 根 源, 可 潜 在 地 降 低 血 压 测 量 的 诊 断 能 力 血 压 测 量 另 一 个 错 误 根 源 是 用 于 测 量 血 压 的 仪 器 手 工 操 作 的 水 银 血 压 测 量 仪 由 于 其 精 确 可 靠 价 廉 许 多 诊 所 都 可 获 得 和 刻 度 标 准 化 是 目 前 选 用 的 仪 器 不 用 液 体 的 血 压 计 存 在 刻 度 问 题, 使 用 他 们 时 不 精 确 是 必 须 牢 记 的 问 题 有 很 好 的 证 据 支 持 使 用 korotkoff 第 5 声 而 不 是 第 4 声 很 容 易 教 会 健 康 工 作 者 识 别 第 5 声, 第 5 声 更 可 靠 尽 管 对 自 动 血 压 测 量 仪 存 在 争 论, 但 它 的 使 用 正 逐 渐 增 加 自 动 血 压 监 控 器 与 金 标 准 的 水 银 血 压 测 量 仪 有 效 性 比 较 研 究 已 得 到 了 有 希 望 的 结 论 但 其 它 一 些 研 究 证 明 用 自 动 血 压 仪 测 量 的 血 压 低 于 手 工 操 作 的 血 压 测 量 计 测 量 的 值 尽 管 HDP 的 分 类 是 有 争 议 的, 要 从 文 献 中 获 得 一 致 的 信 息 是 困 难 的, 但 毫 无 疑 问 的 是 蛋 白 尿 是 广 泛 认 可 的 预 测 孕 产 妇 和 围 产 期 结 局 的 可 靠 指 标 因 此, 精 确 地 测 量 蛋 白 尿 是 处 理 HDP 的 关 键 所 在 少 数 发 展 为 先 兆 子 痫 的 妇 女 在 血 压 升 高 之 前 出 现 蛋 白 尿, 但 不 能 完 全 确 定 是 否 在 无 高 血 压 的 情 况 下 在 每 一 次 产 前 随 访 时 普 遍 进 行 尿 分 析 是 值 得 的 精 确 的 化 学 试 验 和 试 纸 条 是 可 利 用 的 和 相 对 便 宜 的 发 现 和 量 化 蛋 白 尿 的 方 法 但 可 靠 的 试 验 并 未 在 初 级 保 健 中 心 普 遍 使 用 近 年 来, 有 增 加 的 趋 势 使 用 试 纸 条 尿 分 析 而 不 是 用 生 化 方 法 测 定 24 小 时 总 蛋 白 的 分 泌 量 考 虑 到 使 用 试 纸 条 与 24 小 时 尿 收 集 方 法 比 较 存 在 缺 陷, 这 可 能 是 一 种 倒 退 如 果 用 试 纸 条 去 筛 查, 那 么 需 要 24 小 时 尿 蛋 白 定 量 分 析 以 进 一 步 证 实 HDP 患 者 的 蛋 白 尿 有 必 要 进 行 如 何 最 佳 地 提 供 可 获 得 的 筛 查 系 统 的 恰 当 的 技 术 和 操 作 研 究 在 一 些 地 区, 初 级 健 康 工 作 者 将 不 得 不 把 试 纸 条 结 果 阳 性 的 妇 女 转 诊 到 二 级 保 健 机 构 进 行 检 测 确 保 获 得 统 一 的 血 压 评 估 的 困 难 促 使 进 行 一 项 从 存 在 浮 肿 或 蛋 白 尿 或 两 种 情 况 都 存 在 时, 预 测 和 诊 断 先 兆 子 痫 精 确 性 的 研 究 不 幸 的 是, 即 使 利 用 浮 肿 或 蛋 白 尿, 对 发 展 为 产 前 舒 张 期 高 血 压 或 子 痫 的 妇 女 检 出 率 仍 很 低 先 兆 子 痫 的 检 出 率 尽 管 也 低, 但 好 于 前 者 考 虑 到 这 些 原 因, 浮 肿 和 蛋 白 尿 的 检 测 不 应 该 提 倡 作 为 初 级 筛 查 试 验 中 血 压 测 量 的 替 代 方 法, 尽 管 在 某 些 地 区 它 可 以 成 为 在 提 供 普 遍 血 压 筛 查 之 前 的 中 间 过 渡 试 验 在 正 常 妊 娠 时 出 现 的 从 属 性 浮 肿 是 常 见 的, 但 全 身 性 的 浮 肿 已 被 提 倡 作 为 先 兆 子 痫 的 征 候 推 荐 在 初 级 保 健 机 构 特 别 是 不 能 测 量 血 压 的 地 方 对 所 有 妊 娠 妇 女 进 行 浮 肿 的 单 项 检 查 检 查 颜 面 脸 和 骶 骨 部 位 的 浮 肿 不 需 要 任 何 设 备, 仅 需 要 不 多 的 技 术 然 而, 由 于 64% 血 压 正 常 妇 女 在 妊 娠 的 最 后 3 个 月 也 可 出 现 颜 面 和 手 浮 肿, 应 该 考 虑 到 这 个 方 法 的 局 限 性 此 外,30% 的 血 压 正 常 的 妇 女 可 发 生 颜 面 和 手 的 明 显 浮 肿, 而 40% 的 子 痫 患 者 在 出 现 惊 厥 前 并 不 表 现 浮 肿 因 此, 根 据 以 上 讨 论 到 的 WHO 关 于 蛋 白 尿 和 浮 肿 的 合 作 研 究 发 现 的 结 果, 这 种 方 法 的 潜 在 效 果 并 未 被 证 实, 似 乎 是 有 限 的 3.3.3 预 防 已 经 对 预 防 先 兆 子 痫 及 其 后 遗 症 的 3 个 干 预 - 补 钙 鱼 油 和 抗 血 小 板 的 制 剂 进 行 了 无 数 次 试 验 现 在 关 于 这 些 干 预 到 目 前 为 止 的 证 据 的 系 统 评 价 结 果 正 在 概 括 妊 娠 期 间 钙 的 补 充 与 减 少 高 血 压 发 生 减 少 先 兆 子 痫 ( 特 别 是 先 兆 子 痫 的 高 危 人 群 ) 降 低 饮 食 -304-

中 钙 吸 收 的 基 值 减 少 低 出 生 体 重 减 少 处 于 高 血 压 危 险 之 中 的 妇 女 早 产 和 仅 在 一 项 研 究 中 检 测 的 可 减 少 儿 童 高 血 压 有 关 到 目 前 为 止 最 大 的 单 因 素 试 验 也 没 表 明 钙 补 充 在 结 局 方 面 有 好 的 作 用 但 这 项 试 验 包 括 了 患 高 血 压 低 风 险 和 饮 食 中 钙 吸 收 足 够 的 妇 女, 在 妊 娠 期 间 给 予 所 有 的 妇 女 低 剂 量 的 钙 补 充 目 前 的 证 据 支 持 在 饮 食 中 钙 吸 收 少 的 社 区 给 患 妊 娠 高 血 压 高 风 险 的 妇 女 补 充 钙 集 中 研 究 处 于 妊 娠 高 血 压 高 风 险 和 / 或 饮 食 中 钙 低 吸 收 妇 女 的 进 一 步 的 RCT 已 获 得 批 准 应 更 多 关 注 并 长 期 追 踪 由 参 加 这 些 研 究 的 妇 女 所 生 的 儿 童, 以 进 一 步 证 实 或 反 驳 其 中 一 个 试 验 的 研 究 结 果 在 Duley 的 系 统 评 价 中 总 结 到 在 妊 娠 期 补 充 鱼 油 可 显 著 减 少 发 生 先 兆 子 痫 的 风 险 然 而, 考 虑 到 这 些 被 纳 入 的 研 究 在 方 法 学 上 的 局 限 性, 直 到 获 得 方 法 学 上 合 理 的 试 验 结 果 才 能 作 出 使 用 它 们 的 建 议 两 个 附 加 的 试 验 的 详 细 情 况 已 出 版, 这 两 个 试 验 都 没 有 证 明 鱼 油 组 与 对 照 组 妊 娠 高 血 压 妇 女 在 比 例 上 有 差 异 最 近,4 个 预 防 性 鱼 油 用 药 RCT 和 2 个 鱼 油 治 疗 RCT 都 没 有 表 明 其 可 改 变 妊 娠 诱 导 高 血 压 的 发 病 率 鉴 于 目 前 的 证 据, 不 推 荐 在 妊 娠 期 常 规 使 用 鱼 油 Collins 综 述 了 16 个 应 用 小 剂 量 阿 司 匹 林 和 / 或 其 它 抗 血 小 板 制 剂 用 以 预 防 先 兆 子 痫 和 宫 内 发 育 迟 缓 的 试 验 的 资 料 在 那 时, 根 据 这 些 研 究 获 得 了 不 支 持 常 规 使 用 阿 司 匹 林 的 结 论, 为 了 获 得 更 可 靠 的 证 据 还 应 该 等 待 大 规 模 试 验 的 结 果 现 在 得 到 了 这 些 研 究 的 情 况, 其 结 论 已 经 可 靠 地 说 明 了 常 规 使 用 小 剂 量 阿 司 匹 林 在 降 低 先 兆 子 痫 的 发 生 率 上 具 有 微 小 的 作 用 值 得 指 出 在 高 风 险 人 群 和 宫 内 发 育 受 限 等 围 产 期 结 局 的 情 况 下, 使 用 小 剂 量 阿 司 匹 林 未 被 证 明 有 任 何 好 处 用 以 预 防 先 兆 子 痫 的 42 个 抗 血 小 板 制 剂 ( 主 要 是 小 剂 量 阿 司 匹 林 ) 的 试 验 的 最 新 系 统 评 价 总 结 到 抗 血 小 板 制 剂 具 有 轻 微 - 中 度 好 处 然 而, 作 者 指 出 需 要 更 多 关 于 哪 些 妇 女 应 该 接 受 治 疗, 使 用 多 大 剂 量 和 何 时 开 始 治 疗 的 信 息 正 如 所 提 倡 的, 其 它 的 营 养 补 充 可 能 对 子 痫 有 好 处 预 防 性 补 充 镁 试 验 在 预 防 子 痫 方 面 并 未 表 现 出 任 何 好 处 抗 氧 化 剂 的 RCT 已 显 现 其 在 减 少 先 兆 子 痫 方 面 有 令 人 鼓 舞 的 结 果, 但 在 被 介 绍 到 临 床 实 践 之 前 还 需 要 进 行 额 外 的 试 验 3.3.4 治 疗 如 果 妇 女 能 够 得 到 并 使 用 专 业 保 健, 先 兆 子 痫 和 子 痫 患 者 可 获 得 良 好 的 结 局 在 过 去 的 50 年 间, 发 达 国 家 HDP 引 起 的 死 亡 率 已 显 著 下 降, 并 已 形 成 了 治 疗 方 案, 其 它 一 些 疾 病 引 起 的 死 亡 率 也 下 降, 但 未 被 试 验 所 检 验, 其 在 病 例 死 亡 方 面 的 作 用 也 不 知 提 倡 的 治 疗 方 案 包 括 巴 比 妥 镇 静 暗 室 强 迫 休 息 和 在 使 用 巴 比 妥 镇 静 或 全 身 麻 醉 的 前 提 下 预 防 性 的 产 钳 分 娩 同 时 在 发 达 国 家, 一 般 的 包 括 保 健 和 支 持 性 措 施 如 凝 血 异 常 等 并 发 症 检 测 己 改 进 此 外, 发 现 了 诱 导 促 进 分 娩 更 有 效 的 药 物, 提 高 了 麻 醉 和 剖 宫 产 的 安 全 性 这 些 对 降 低 HDP 引 起 的 死 亡 率 的 进 一 步 作 用 尚 不 确 定 HDP 这 一 潜 在 威 胁 生 命 的 疾 病 的 治 疗 不 是 由 初 级 保 健 工 作 者 所 做 的 常 规 产 前 保 健 的 一 部 分 妇 女 必 须 转 诊 到 可 接 受 专 家 专 业 保 健 的 初 级 保 健 机 构 HDP 治 疗 的 争 论 集 中 在 休 息 抗 高 血 压 药 和 抗 惊 厥 药 的 作 用 休 息 无 论 是 在 医 院 还 是 在 家, 用 于 治 疗 轻 度 妊 娠 诱 导 的 高 血 压 和 先 兆 子 痫 己 具 有 很 长 的 历 史, 并 已 被 不 同 的 作 者 所 认 可 Goldenberg 等 总 结 1994 年 现 存 的 资 料, 并 指 出 卧 床 休 息 在 20% 的 妊 娠 中 可 用 于 预 防 或 治 疗 包 括 慢 性 高 血 压 和 先 兆 子 痫 在 内 的 各 种 各 样 的 疾 病, 但 花 费 很 大 并 没 有 多 大 效 果 他 们 建 议 减 少 休 息 的 使 用, 除 非 RCTs 证 明 可 改 善 特 殊 的 结 局 系 统 评 价 始 终 如 一 地 指 出 没 有 证 据 证 明 卧 床 休 息 可 改 善 有 蛋 白 尿 或 无 蛋 白 尿 性 HDP 妊 娠 妇 女 的 健 康 结 局 两 个 试 验 对 比 蛋 白 尿 性 高 血 压 在 医 院 严 格 卧 床 休 息 与 住 院 但 未 限 制 活 动 的 结 局, 事 实 上 表 明 严 格 卧 床 休 息 组 爆 发 先 兆 子 痫 的 危 险 增 加, 但 人 数 少, 其 结 果 可 能 有 偶 然 性 问 题 在 于 如 何 有 效 地 在 家 或 在 医 院 休 息 用 于 治 疗 轻 度 妊 娠 诱 导 高 血 压, 需 要 进 行 大 规 模 的 RCT 去 可 靠 地 回 答 这 些 问 题 来 自 发 达 国 家 的 证 据 不 能 直 接 应 用 于 发 展 中 国 家, 在 那 里 妇 女 在 白 天 许 多 时 间 里 经 常 从 事 繁 重 的 体 力 劳 动, 在 家 得 到 某 种 休 息 是 不 可 能 然 而, 到 目 前 为 止 在 发 展 中 国 家 还 没 有 判 断 休 息 用 于 治 疗 先 兆 子 痫 效 果 的 资 料 由 于 处 于 危 险 中 的 妇 女 的 情 况 进 展 到 更 严 重 阶 段 的 HDP 就 可 获 得 医 疗 保 健, 所 以 住 院 可 能 有 间 接 的 益 处 目 前 还 不 能 量 化 以 这 种 方 式 获 得 好 处 的 妇 女 的 比 例, 反 过 来 不 需 要 住 院 的 比 例 也 不 能 确 定 抗 高 血 压 药 物 在 文 献 中 已 达 成 共 识, 药 物 治 疗 收 缩 期 血 压 高 于 169 mmhg 或 舒 张 期 血 压 高 于 109 mmhg 的 妊 娠 妇 女 是 有 效 的 对 于 收 缩 期 和 / 或 舒 张 期 血 压 低 者 缺 乏 共 识 大 多 数 评 估 抗 高 血 压 药 物 治 疗 轻 - 中 度 妊 娠 高 血 压 的 RCT 都 存 在 样 本 量 不 够 或 在 最 后 -305-

分 析 中 排 除 了 大 部 分 妇 女 等 方 法 学 问 题 由 于 研 究 的 种 族 高 血 压 和 结 果 的 定 义 和 治 疗 ( 药 物 剂 量 治 疗 期 限 进 入 试 验 的 妊 娠 周 数 和 两 种 药 物 的 使 用 ) 不 同, 因 此 总 结 这 些 结 论 是 困 难 的 Maggee 等 评 价 了 总 人 数 为 623 个 妇 女 的 7 个 试 验, 比 较 妊 娠 慢 性 高 血 压 ( 妊 娠 前 或 妊 娠 20 周 前 血 压 >140/90 mmhg) 抗 高 血 压 治 疗 和 不 治 疗 的 效 果 抗 高 血 压 治 疗 在 降 低 严 重 高 血 压 的 发 生 上 是 有 效 的, 但 也 需 要 附 加 的 抗 高 血 压 治 疗 和 分 娩 前 入 院 在 孕 产 妇 或 围 产 期 结 局 上 未 看 到 临 床 上 或 统 计 学 上 的 显 著 差 异 然 而, 个 体 试 验 的 样 本 量 不 足 ; 全 面 考 虑 的 话, 可 信 区 间 太 广 好 处 和 有 害 作 用 一 致 药 物 治 疗 可 能 对 母 亲 有 好 处 但 对 围 产 期 结 局 的 影 响 不 清 楚 在 一 个 试 验 中 关 注 了 β - 受 体 阻 断 剂 的 应 用 和 其 在 显 著 减 少 小 于 胎 龄 儿 发 生 中 的 作 用 有 15 个 试 验 ( 包 括 1926 个 妇 女 ) 比 较 了 妊 娠 晚 期 轻 - 中 度 高 血 压 患 者 抗 高 血 压 药 物 治 疗 与 不 治 疗 的 效 果 最 常 使 用 的 药 物 是 β - 受 体 阻 断 剂 和 甲 基 多 巴 抗 高 血 压 药 物 可 减 少 严 重 高 血 压 和 蛋 白 尿 的 发 生, 也 可 减 少 附 加 的 抗 高 血 压 药 物 和 分 娩 前 住 院 的 需 要 除 了 剖 宫 产 以 外, 并 没 有 差 异, 在 孕 产 妇 结 局 上 没 有 得 出 可 靠 的 结 论 抗 高 血 压 药 物 在 孕 产 妇 结 局 上 的 益 处 和 害 处 平 衡 作 用 不 清 楚 此 外, 尽 管 小 于 胎 龄 儿 数 目 增 加, 但 并 未 达 到 统 计 学 意 义 己 引 起 临 床 的 关 注 这 些 研 究 结 果 支 持 早 些 时 候 进 行 的 一 项 评 估 药 物 治 疗 妊 娠 轻 - 中 度 高 血 压 的 系 统 评 价 ( 包 括 23 个 试 验 ) 的 结 论 最 近,von Dadelszen 等 调 查 了 胎 盘 生 长 和 抗 高 血 压 药 物 治 疗 轻 - 中 度 妊 娠 高 血 压 之 间 的 关 系 他 们 通 过 偏 回 归 分 析 随 机 临 床 试 验 研 究 相 关 性 作 为 主 要 分 析, 他 们 检 查 了 从 入 组 到 分 娩 平 均 动 脉 压 的 变 化 及 其 对 胎 盘 生 长 指 示 因 子 的 作 用 主 要 发 现 是 平 均 动 脉 压 的 巨 大 差 异 与 小 于 胎 龄 儿 和 低 平 均 出 生 体 重 的 高 发 生 率 有 关 令 人 感 兴 趣 的 是, 这 种 相 关 性 并 不 能 用 高 血 压 的 类 型 抗 高 血 压 药 物 或 治 疗 的 平 均 期 限 来 解 释 任 何 降 低 孕 产 妇 血 压 的 治 疗 都 可 能 阻 止 胎 儿 生 长 考 虑 到 这 种 治 疗 对 妊 娠 轻 - 中 度 高 血 压 有 小 的 并 未 完 全 证 明 的 好 处, 因 此 需 要 大 规 模 的 和 方 法 合 理 的 RCT 以 回 答 这 些 问 题 妊 娠 期 间 高 血 压 的 治 疗 有 两 个 主 要 的 策 略 : 迅 速 分 娩 与 期 待 治 疗 和 抗 高 血 压 药 物 治 疗 当 妇 女 在 34 周 前 有 严 重 的 高 血 压, 发 生 孕 产 妇 死 亡 围 产 期 死 亡 和 严 重 围 产 期 发 病 的 危 险 增 加, 母 亲 唯 一 明 确 的 治 疗 是 迅 速 分 娩 胎 儿 但 是, 并 不 完 全 清 楚 全 面 好 处 的 证 据 总 共 133 个 妇 女 参 加 的 2 个 试 验, 比 较 了 积 极 处 理 与 期 待 治 疗 综 合 两 个 试 验 的 结 果 表 明 妊 娠 平 均 延 长 大 约 2 周 尽 管 样 本 的 规 模 小 和 可 信 区 间 大, 但 两 组 间 严 重 的 孕 产 妇 发 病 率 相 似, 在 积 极 治 疗 组, 小 于 胎 龄 儿 和 严 重 的 新 生 儿 疾 病 的 发 生 多 没 有 充 足 的 证 据 去 实 施 这 两 个 策 略 中 的 任 何 一 个, 在 正 式 的 策 略 确 定 之 前 需 要 进 行 大 规 模 的 随 机 对 照 试 验 当 然, 一 旦 妇 女 的 情 况 恶 化, 进 行 包 括 剖 宫 产 在 内 的 急 救 处 理 的 医 疗 机 构 才 可 考 虑 采 用 期 待 处 理 对 严 重 妊 娠 高 血 压 妇 女 来 讲 立 即 转 诊 到 这 种 中 心 是 关 键 就 严 重 的 孕 产 妇 和 围 产 期 死 亡 和 发 病 而 言, 血 压 >170/110 mmhg 的 严 重 高 血 压 是 主 要 的 暗 示 因 此, 快 速 降 低 高 水 平 血 压 的 主 要 目 的 是 减 少 这 些 危 险 Duley 等 实 施 了 一 个 系 统 评 价 评 估 抗 高 血 压 药 物 快 速 治 疗 妊 娠 期 间 严 重 高 血 压 的 作 用 除 了 1 个 试 验 以 外 的 所 有 试 验, 占 一 半 以 上 的 妇 女 (1 200 个 妇 女 中 的 627) 和 8 个 对 照 中 的 5 个 都 使 用 肼 酞 嗪 所 有 对 比 中 使 用 的 药 物 都 可 降 低 血 压, 但 没 有 一 种 药 物 优 于 其 它 药 物 的 证 据 除 非 获 得 更 好 的 证 据, 抗 高 血 压 药 物 的 选 择 取 决 于 每 个 临 床 医 生 对 特 定 药 物 的 使 用 经 验 和 熟 悉 程 度 及 他 们 所 知 道 的 关 于 母 亲 和 胎 儿 的 副 作 用 但 是 ketanserin 不 能 使 用, 因 为 它 可 增 加 低 血 压 的 危 险 同 样 二 氮 嗪 因 为 它 作 用 甚 微 也 不 能 使 用 为 获 得 不 同 抗 高 血 压 药 物 在 治 疗 妊 娠 期 间 严 重 高 血 压 作 用 的 可 靠 资 料, 需 要 进 行 大 规 模 的 精 心 设 计 和 正 确 实 施 的 试 验 特 别 是 这 些 试 验 应 该 说 明 重 要 的 母 亲 和 婴 儿 的 健 康 结 局, 而 不 仅 仅 说 明 它 们 的 降 低 血 压 作 用 先 兆 子 痫 的 妇 女 血 浆 容 量 减 少, 一 些 研 究 者 指 出 扩 容 可 改 善 孕 产 妇 和 围 产 期 的 结 局 3 个 试 验 总 共 61 个 妊 娠 妇 女 纳 入 在 系 统 评 价 中, 所 有 的 试 验 均 是 胶 体 溶 液 与 血 浆 容 量 不 扩 容 的 比 较 这 些 证 据 不 足 以 主 张 对 先 兆 子 痫 的 妇 女 使 用 扩 容 剂 抗 惊 厥 可 获 得 的 资 料 表 明, 抗 惊 厥 药 物 用 于 治 疗 先 兆 子 痫 妇 女 一 次 惊 厥 发 作 或 预 防 性 用 药 有 不 同 的 发 现 一 个 以 大 规 模 试 验 结 论 为 主 导 的 系 统 评 价 表 明 从 本 质 上 讲 硫 酸 镁 治 疗 子 痫 比 安 定 苯 妥 英 钠 和 lytic cocktail 更 有 效, 特 别 是 可 减 少 惊 厥 的 发 作, 还 有 降 低 孕 产 妇 死 亡 率 的 倾 向, 但 可 信 -306-

区 间 不 仅 仅 与 有 益 作 用 一 致, 还 与 有 害 作 用 一 致 到 目 前 为 止, 还 不 清 楚 预 防 性 抗 惊 厥 药 物 是 否 适 宜 治 疗 先 兆 子 痫 评 估 抗 惊 厥 药 物 预 防 先 兆 子 痫 惊 厥 发 作 效 果 的 10 个 试 验 的 一 个 系 统 评 价 表 明 抗 惊 厥 药 物 与 减 少 子 痫 的 危 险 有 关 硫 酸 镁 在 减 少 子 痫 危 险 方 面 似 乎 稍 微 优 于 苯 妥 英 钠, 但 是 增 加 了 先 兆 子 痫 的 危 险 硫 酸 镁 与 安 定 的 对 照 研 究 规 模 太 小 以 至 于 不 能 得 到 可 靠 的 结 论 没 有 充 足 的 证 据 可 靠 地 说 明 是 否 抗 惊 厥 药 物 预 防 惊 厥 发 作 优 于 其 广 泛 使 用 的 缺 陷 和 随 之 而 来 的 副 作 用, 说 明 这 个 问 题 的 大 规 模 RCT 正 在 进 行 中 3.4 梗 阻 性 分 娩 从 定 义 来 看, 梗 阻 性 分 娩 是 分 娩 的 特 殊 问 题, 权 威 性 的 治 疗 包 括 为 所 有 的 妇 女 提 供 剖 宫 产 以 改 善 母 亲 和 婴 儿 结 局 在 某 些 不 能 或 延 迟 进 入 专 业 分 娩 机 构 ( 包 括 手 术 分 娩 ) 的 情 况 下, 梗 阻 性 分 娩 常 常 可 引 起 孕 产 妇 死 亡 和 发 病, 如 膀 胱 阴 道 瘘 和 新 生 儿 死 亡 妊 娠 全 过 程 的 干 预 目 的 在 于 预 防 为 主, 或 检 测 处 于 高 风 险 的 妇 女 和 把 她 们 转 诊 到 设 施 良 好 的 中 心 分 娩 3.4.1 预 防 梗 阻 性 分 娩 常 常 是 头 盆 不 对 称 (CPD) 或 胎 位 异 常 的 结 果 预 防 CPD 是 预 防 为 主 的 策 略, 包 括 从 其 母 亲 怀 孕 起 就 开 始 增 加 营 养 直 至 婴 儿 期 儿 童 期 和 青 春 期 以 确 保 这 些 妇 女 能 获 得 充 分 生 长 的 潜 能 避 孕 教 育 和 改 善 妇 女 的 经 济 条 件 等 一 些 干 预 推 迟 妇 女 首 次 分 娩 的 年 龄 直 至 其 发 育 成 熟 或 至 少 17 岁 这 些 干 预 在 产 前 保 健 范 围 之 外, 但 应 该 成 为 孕 产 妇 和 儿 童 保 健 策 略 的 一 部 分 一 些 鼓 舞 人 心 的 证 据 表 明 给 年 轻 的 初 产 妇 实 施 产 前 保 健 可 促 进 她 们 在 妊 娠 期 间 发 育 在 尼 日 利 亚 北 部 的 zaria 研 究 表 明, 营 养 补 充 ( 铁 和 叶 酸 ) 和 疟 疾 治 疗 结 合 起 来 可 增 加 十 几 岁 初 产 妇 的 生 长 曲 线 然 而, 在 这 个 小 规 模 的 研 究 中, 超 过 一 半 的 受 试 者 由 于 不 遵 医 嘱 或 失 访 而 剔 除, 在 最 后 的 分 析 中 仅 留 下 6 9 个 女 孩 一 些 疑 问 关 注 研 究 中 身 高 的 测 量, 因 为 一 些 女 孩 身 材 增 加 很 多, 众 所 周 知 身 高 是 很 难 可 靠 测 量 的 骨 盆 的 生 长 完 全 落 后 于 身 高 的 生 长, 在 妊 娠 期 间 真 正 的 生 长 更 不 清 楚 需 要 进 一 步 行 仔 细 的 RCT 观 察 在 青 春 期 营 养 补 充 和 抗 疟 疾 化 学 预 防 性 用 药 是 否 可 减 少 胎 儿 骨 盆 不 成 比 例 和 梗 阻 性 分 娩 Rush 提 出 了 这 种 可 能 性, 因 为 它 可 增 加 胎 儿 体 重, 营 养 补 充 可 增 加 胎 儿 骨 盆 不 成 比 例 的 危 险 和 营 养 不 良 和 身 材 矮 小 妇 女 行 剖 宫 产 的 需 要 其 它 的 作 者 也 支 持 这 种 假 说, 提 出 不 应 该 提 倡 已 知 可 促 进 胎 儿 生 长 的 产 前 干 预, 除 非 确 保 胎 儿 出 生 时 可 获 得 技 术 好 的 专 业 人 士 帮 助 尽 管 这 些 减 少 适 用 于 营 养 不 良 妇 女 改 善 胎 儿 生 长 的 建 议 听 起 来 是 吸 引 人 的, 但 并 无 有 力 的 证 据 支 持 其 它 的 研 究 提 出 了 一 些 相 反 的 证 据, 指 出 孕 产 妇 身 高 与 剖 宫 产 之 间 的 关 联 高 于 与 出 生 大 小 的 测 量 的 关 系 因 此, 胎 头 大 小 和 分 娩 危 险 并 未 显 著 增 加 3.4.2 危 险 评 估 和 转 诊 在 发 达 国 家 和 发 展 中 国 家 已 作 出 许 多 努 力 根 据 胎 儿 骨 盆 不 成 比 例 和 胎 位 不 正 来 预 测 哪 些 妇 女 将 会 发 展 为 梗 阻 性 分 娩 骨 盆 容 量 的 最 好 试 验 是 分 娩, 胎 儿 骨 盆 不 成 比 例 事 实 上 可 通 过 妇 女 曾 经 分 娩 一 大 小 合 适 的 胎 儿 来 排 除, 除 非 她 现 在 怀 的 胎 儿 很 大 在 扎 伊 尔, 以 前 分 娩 时 接 受 干 预 的 和 以 前 经 历 过 死 胎 和 新 生 儿 死 亡 的 经 产 妇 发 生 梗 阻 性 分 娩 的 危 险 10 倍 于 无 这 些 危 险 因 素 的 经 产 妇 不 寻 常 的 是 这 些 人 群 第 二 胎 发 生 威 胁 生 命 的 胎 儿 骨 盆 性 梗 阻 性 分 娩 (LTFPD) 包 括 横 位 和 子 宫 破 裂 的 危 险 高 于 初 产 妇 或 多 产 妇 作 者 将 这 归 因 于 初 产 妇 中 低 出 生 体 重 儿 的 比 例 高, 但 是 也 可 能 反 映 了 选 择 参 加 保 健 是 基 于 第 一 胎 生 产 的 困 难 程 度 巴 布 亚 新 几 内 亚 的 一 项 研 究 发 现 119 名 以 前 有 产 程 延 长 的 妇 女 中 23% 在 下 次 分 娩 中 经 历 并 发 症, 而 无 此 危 险 因 素 组 中 仅 有 1 2 % 妇 女 然 而, 没 有 人 需 要 手 术 分 娩, 问 题 在 于 第 三 产 程 并 发 症 和 败 血 症 Lennox 还 发 现 前 次 有 产 程 延 长 史 者 没 有 很 好 记 录, 在 巴 布 亚 新 几 内 亚 51 名 有 此 危 险 的 妇 女 中 仅 有 10% 被 正 确 识 别 并 记 录 在 指 导 行 动 的 产 前 记 录 卡 上, 而 前 次 剖 宫 产 者 100% 被 记 录 初 产 妇 并 不 存 在 梗 阻 性 产 科 史, 所 以 应 该 认 为 她 们 也 处 于 高 风 险 中 然 而, 大 多 数 初 产 妇 并 不 将 经 历 产 程 延 长 或 梗 阻 性 分 娩, 在 专 业 分 娩 机 构 缺 乏 的 地 方 需 要 一 个 具 有 特 异 性 的 和 高 预 测 价 值 的 试 验 常 用 的 最 简 单 的 附 加 的 筛 查 试 验 是 孕 产 妇 身 高 脚 大 小 和 年 龄, 可 代 表 骨 盆 内 径 Hofmeyr 评 价 来 自 全 世 界 的 研 究, 得 出 结 论 : 尽 管 身 材 矮 小 小 足 和 非 常 年 轻 毫 无 疑 问 地 与 发 生 CPD 的 危 险 和 剖 宫 产 率 有 关, 但 它 们 都 是 缺 乏 有 辨 别 力 的 工 具 孕 产 妇 身 材 矮 小 与 CPD 引 起 的 难 产 的 高 风 险 有 关 由 于 孕 产 妇 身 高 容 易 测 量, 已 广 泛 地 用 于 预 测 发 生 梗 阻 性 分 娩 的 危 险 在 苏 格 兰 的 阿 伯 丁,17% 身 高 低 于 152 cm 的 妇 女 借 助 剖 宫 产 分 娩,11% 借 助 产 钳 分 娩, 而 在 -307-

身 材 高 大 的 妇 女 分 别 为 8% 和 5%, 阳 性 预 测 值 为 28% 从 目 前 已 出 版 的 报 道 还 不 能 获 得 敏 感 度 和 特 异 性 的 评 估 孕 产 妇 身 高 作 为 筛 查 试 验 取 决 于 选 择 的 临 界 值 建 立 有 危 险 的 身 高, 定 的 越 矮 敏 感 性 越 好, 但 并 以 低 特 异 性 为 代 价 虽 然 150 cm 常 被 引 用 确 定 为 高 危 险 的 临 界 值, 实 际 上 最 合 适 的 危 险 高 度 在 不 同 的 人 群 中 是 不 同 的 Moller 和 Lindmark 提 出 它 还 包 括 人 群 随 时 间 出 现 的 变 异 和 人 群 中 平 均 身 高 的 变 异 孕 产 妇 身 高 预 测 CPD 的 一 个 缺 点 是 它 既 是 具 有 小 骨 盆 的 母 亲 的 危 险 因 素 又 是 有 低 出 生 体 重 儿 的 危 险 因 素 既 反 映 长 期 ( 如 身 高 ) 的 营 养 状 态 又 反 映 现 在 的 营 养 状 态 ( 体 重 体 重 身 高 比 体 重 增 加 和 臂 围 ), 可 以 更 好 地 区 分 处 于 CPD 高 风 险 的 妇 女 和 低 出 生 体 重 的 孕 产 妇 人 体 测 量 联 合 的 可 能 性 正 在 一 个 大 规 模 的 合 作 研 究 中 被 调 查 在 这 个 研 究 中 分 析 了 助 产 ( 可 作 为 梗 阻 性 分 娩 的 代 表 ) 和 各 种 各 样 的 孕 产 妇 营 养 状 态 的 指 标 孕 产 妇 身 高 是 许 多 测 量 指 标 ( 臂 围 不 同 妊 娠 阶 段 的 体 重 妊 娠 前 体 重 指 数 妊 娠 身 体 质 量 指 标 不 同 妊 娠 周 的 体 重 指 数 和 妊 娠 不 同 阶 段 体 重 的 增 加 ) 中 的 一 种, 临 床 作 用 虽 小 但 是 有 统 计 意 义 的 危 险 预 测 指 标 Merchant 等 进 行 的 一 项 包 括 16 850 名 妇 女 的 前 瞻 性 追 踪 调 查 表 明, 在 初 产 妇 中 孕 产 妇 身 高 (<148 cm) 大 的 胎 儿 体 重 (> 3 250 g) 与 产 时 的 剖 宫 产 的 高 发 生 率 有 关 (53%) 他 们 还 证 明 孕 产 妇 身 高 预 测 发 生 剖 宫 产 危 险 优 于 新 生 儿 头 围, 而 新 生 儿 头 围 优 于 出 生 体 重, 与 以 前 关 于 难 产 的 研 究 一 致 临 床 上 通 过 手 工 检 查 进 行 骨 盆 评 估 是 发 达 国 家 常 规 产 前 检 查 的 一 个 组 成 部 分 如 果 它 是 一 个 可 靠 的 试 验, 那 么 就 可 以 用 它 为 身 材 矮 小 或 年 龄 小 而 要 转 诊 的 妇 女 作 二 级 水 平 的 筛 查 以 在 分 娩 前 发 现 这 些 妇 女 有 发 生 C PD 的 危 险 这 个 策 略 被 用 于 在 印 度 sirur 进 行 的 危 险 方 法 研 究 中, 但 没 有 足 够 的 结 果 资 料 以 评 估 它 的 效 果 一 些 证 据 表 明 有 经 验 的 检 查 者 能 够 识 别 妇 女 严 重 缩 小 的 骨 盆, 但 没 有 足 够 的 资 料 可 评 估 临 床 检 查 在 识 别 处 于 梗 阻 性 分 娩 高 危 险 妇 女 方 面 的 可 靠 性 或 作 为 产 前 保 健 项 目 一 部 分 的 效 果 特 别 是 非 洲 妇 女, 分 娩 前 胎 头 未 衔 接 的 重 要 性 不 清 楚 在 kasongo 的 研 究 中 837 名 初 产 妇 在 妊 娠 的 第 9 个 月 参 加 产 前 就 诊 并 由 助 产 士 做 胎 头 衔 接 记 录, 其 中 176 名 妇 女 的 胎 头 未 衔 接 这 些 妇 女 中 17% 在 分 娩 中 出 现 LTFPD, 胎 头 衔 接 者 仅 有 1.5% 出 现 LTFPD(P <0.001) 未 衔 接 并 不 预 示 着 产 钳 或 胎 头 吸 引 分 娩 的 危 险 增 加, 并 且 没 有 提 供 分 娩 持 续 时 间 的 资 料 但 是, 受 试 者 人 数 太 少, 需 要 更 多 的 资 料 提 倡 做 一 些 临 床 试 验, 如 胎 头 是 否 会 半 衔 接 的 临 床 试 验, 但 是 它 的 有 用 性 无 法 由 得 到 的 证 据 作 出 评 估 尽 管 可 信 任 的 X 线 和 超 声 检 查 骨 盆 以 预 测 胎 儿 骨 盆 不 成 比 例 的 可 靠 性 还 有 疑 义, 由 产 前 检 查 来 安 排 与 危 险 相 宜 的 分 娩 以 改 进 结 局 的 空 间 也 不 大, 除 非 建 立 可 信 赖 的 筛 查 试 验, 它 需 综 合 敏 感 性 和 特 异 性 的 可 接 受 水 平 其 它 引 起 梗 阻 性 分 娩 主 要 的 直 接 原 因 是 胎 位 异 常 和 胎 先 露 异 常, 这 在 经 产 妇 和 多 胎 妊 娠 中 最 常 见 至 于 梗 阻 性 孕 产 史 包 括 以 前 分 娩 次 数 和 难 产 经 历 是 危 险 评 估 的 第 一 步, 并 能 在 妊 娠 的 任 何 阶 段 进 行 评 估 在 kasongo 进 行 的 一 项 研 究 中 发 现 有 复 杂 分 娩 史 的 多 产 妇 在 分 娩 中 发 生 LTFPD 的 相 对 危 险 度 为 42%, 包 括 横 位 和 子 宫 破 裂 在 研 究 医 院 分 娩 的 48 名 多 产 妇 有 LTFPD 或 不 正 常 的 产 程 延 长 (APL; 定 义 : 需 要 借 助 产 钳 或 胎 头 吸 引 分 娩 的 妇 女, 不 是 根 据 产 程 的 长 度 ) 的 妇 女 中 可 发 现 6 名 有 此 病 史, 特 异 性 为 12.5%, 阳 性 预 测 率 为 15% 在 妊 娠 晚 期 由 熟 练 的 检 查 者 进 行 腹 部 检 查 和 耻 骨 - 宫 底 高 度 测 量 可 发 现 巨 大 儿 多 胎 妊 娠 羊 水 过 多 和 胎 产 次 胎 位 和 先 露 异 常 耻 骨 - 宫 底 高 度 测 量 的 一 个 目 的 是 发 现 巨 大 儿 和 双 胎 以 预 防 梗 阻 性 分 娩 极 力 推 荐 预 测 巨 大 儿 或 分 娩 方 式 价 值 低 的 人 员 使 用 此 方 法 的 作 者, 报 告 了 不 同 的 检 出 率 唯 一 评 估 耻 骨 - 宫 底 高 度 测 量 效 果 的 RCT 表 明 在 测 量 组 中 小 于 胎 龄 儿 的 检 出 率 (28%) 低 于 对 照 组 (48%) 然 而, 系 统 评 价 建 议 在 大 规 模 的 试 验 未 证 明 耻 骨 - 宫 底 测 量 的 方 法 无 用 之 前, 放 弃 这 种 方 法 是 不 明 智 的 腹 部 检 查 离 分 娩 越 近, 就 越 能 精 确 地 预 测 分 娩 中 胎 儿 实 际 的 胎 位 和 先 露 已 证 明, 足 月 分 娩 中 臀 先 露 进 行 的 臀 位 外 倒 转 术 (ECV) 可 降 低 剖 宫 产 率 和 臀 位 分 娩 率 有 很 好 的 证 据 支 持 在 足 月 分 娩 中 使 用 臀 位 外 倒 转 术 然 而, 病 例 研 究 的 数 目 太 少 以 致 于 不 能 精 确 估 计 这 个 过 程 的 危 险 头 位 分 娩 的 机 会 的 价 值 超 过 这 个 过 程 的 潜 在 危 险 时 可 为 这 些 妇 女 推 荐 使 用 臀 位 外 倒 转 危 险 包 括 现 在 和 将 来 剖 宫 产 的 风 险 增 加, 在 资 源 匮 乏 的 地 方 风 险 会 增 加 到 目 前 为 止, 还 没 有 足 够 的 -308-

资 料 判 断 ECV 在 少 见 的 横 产 式 和 斜 产 式 的 作 用 这 不 可 能 从 臀 位 去 推 断, 因 为 原 因 不 同, 也 可 能 与 倒 转 后 不 稳 定 的 程 度 大 有 关 联 需 要 更 多 的 流 行 病 学 资 料 去 评 估 初 级 保 健 工 作 者 和 专 业 人 员 临 床 检 查 不 正 常 胎 产 式 的 正 确 性, 并 估 计 临 近 分 娩 前 检 查 和 分 娩 的 间 隔 中 胎 位 改 变 的 似 然 度 需 要 进 行 大 规 模 的 研 究 确 定 分 娩 前 发 现 异 常 胎 先 露 需 要 的 技 能 水 平 和 预 测 分 娩 中 胎 露 不 正 的 精 确 性 严 重 威 胁 母 亲 和 胎 儿 的 横 产 式 和 纵 产 式 比 臀 位 更 容 易 发 现, 甚 至 只 要 有 一 点 技 能 和 受 过 训 练 就 可 以 做 到, 但 未 发 现 足 够 又 可 靠 的 资 料, 说 明 检 查 需 要 的 技 能 根 据 目 前 的 知 识, 应 该 建 议 足 月 分 娩 前 一 直 保 持 此 位 置 的 妇 女 去 设 施 齐 全 的 高 一 级 水 平 机 构 分 娩 需 要 进 行 大 规 模 的 多 中 心 的 试 验 去 评 估 足 月 分 娩 时 纠 正 横 产 式 和 纵 产 式 的 价 值 以 预 防 梗 阻 性 分 娩 在 产 前 保 健 中, 推 荐 以 下 干 预 以 把 发 生 梗 阻 性 分 娩 的 危 险 降 低 到 最 小 初 产 妇 首 次 检 查 时 应 测 量 身 高, 特 别 是 在 分 娩 不 是 常 规 的 地 方 医 院 分 娩 的 临 界 值 应 根 据 当 地 的 情 况 而 定 所 有 妇 女 每 次 就 诊 都 要 测 量 耻 骨 到 宫 底 的 高 度 超 过 正 常 值 两 个 标 准 差 就 要 转 诊 到 医 院 分 娩 或 估 计 双 胎 妊 娠 臀 先 露 妇 女 在 37 周 时 行 外 倒 转 以 前 有 剖 宫 产 史 或 用 器 械 或 不 用 器 械 分 娩 的 产 程 延 长 者 应 该 转 诊 到 医 院 分 娩 3.5 感 染 3.5.1 产 后 败 血 症 妊 娠 期 中 能 够 降 低 产 后 感 染 引 起 的 死 亡 或 远 期 并 发 症 的 保 健 已 得 到 广 泛 的 认 可 这 些 包 括 : 风 险 检 测 和 转 诊 ; 进 行 清 洁 分 娩 健 康 教 育 以 对 感 染 和 胎 膜 早 破 的 症 状 进 行 识 别 和 寻 找 保 健 ; 为 妇 女 提 供 清 洁 分 娩 包 括 以 预 防 不 洁 分 娩, 发 现 和 治 疗 分 娩 前 存 在 的 下 生 殖 道 感 染, 识 别 和 治 疗 分 娩 前 的 胎 膜 早 破 尽 管 在 某 些 高 发 地 区 很 难 获 得 可 靠 资 料, 但 事 实 如 此 : 感 染 和 死 亡 的 危 险 与 分 娩 时 缺 乏 受 过 训 练 助 手 和 产 科 设 施 不 齐 全 有 关 历 史 资 料 表 明 大 多 数 产 后 败 血 症 与 分 娩 中 感 染 有 关, 并 和 阴 道 检 查 及 分 娩 中 的 干 预 的 频 率 成 比 例 在 发 达 国 家 早 期 主 要 通 过 提 高 分 娩 时 的 卫 生 技 术 来 改 善 产 后 败 血 症 引 起 的 死 亡 率 随 后, 引 入 抗 生 素 治 疗 感 染 实 际 上 消 除 了 发 达 国 家 由 此 引 起 的 死 亡 基 于 这 种 模 式, 产 前 保 健 在 降 低 感 染 引 起 死 亡 率 和 发 病 率 的 作 用 将 会 受 到 限 制 促 进 在 家 清 洁 分 娩 的 健 康 教 育 直 接 将 清 洁 分 娩 包 发 给 孕 妇 和 敦 促 有 经 验 的 接 生 者 接 生 可 预 防 一 些 感 染 教 育 也 可 使 妇 女 更 好 识 别 分 娩 后 感 染 症 状 和 体 征 和 早 寻 求 保 健 然 而, 引 起 不 洁 分 娩 的 关 键 因 素 可 能 与 贫 穷 和 缺 乏 可 选 择 的 医 疗 机 构 有 关 而 不 是 漠 视 因 此, 健 康 教 育 本 身 的 作 用 可 能 是 小 的 此 外, 基 于 对 分 娩 中 可 能 发 生 的 危 险 的 评 估, 妇 女 将 会 转 诊 到 机 构 分 娩 的 似 然 度 是 小 的 许 多 危 险 因 素 可 能 是 妇 女 生 活 的 社 区 提 供 给 妇 女 分 娩 保 健 和 机 构 的 特 色, 并 不 是 在 指 定 社 区 能 够 区 分 妇 女 处 于 高 风 险 或 低 风 险 的 特 色 在 妊 娠 期 的 一 个 最 成 功 干 预 是 母 亲 预 防 接 种 预 防 分 娩 中 感 染 所 致 的 母 亲 和 新 生 儿 破 伤 风 不 幸 的 是, 在 发 展 中 国 家 仅 有 33% 的 母 亲 接 受 2 剂 量 或 多 剂 量 的 破 伤 风 类 毒 素 此 外, 有 证 据 表 明 在 发 展 中 国 家 参 加 产 前 保 健 的 大 部 分 妇 女 并 未 被 建 议 破 伤 风 免 疫 产 前 保 健 的 一 项 优 先 事 宜 是 可 为 以 前 未 预 防 接 种 过 的 妇 女 提 供 破 伤 风 免 疫 以 前 没 有 免 疫 记 录 的 妇 女 应 该 在 妊 娠 时 接 受 一 个 完 整 系 列 的 免 疫 无 论 妊 娠 的 年 龄, 首 诊 接 受 首 剂,6-10 周 以 后 第 2 次 注 射 以 前 存 在 的 下 生 殖 感 染 在 产 后 感 染 中 的 作 用 不 清 虽 然, 它 们 不 会 引 起 大 量 急 性 产 褥 热 和 死 亡, 但 它 们 可 能 与 一 些 低 级 的 感 染 和 慢 性 发 病 有 关, 包 括 盆 腔 炎 和 继 发 性 不 孕 需 要 进 行 流 行 病 学 研 究 以 充 分 说 明 在 不 同 发 展 中 国 家 不 同 感 染 的 患 病 率 和 它 们 对 发 病 率 和 死 亡 率 的 影 响 分 娩 前 破 膜 时 间 长 增 加 了 上 行 感 染 的 危 险 这 确 实 发 生 在 产 程 延 长 的 破 膜 者 和 足 月 分 娩 前 或 不 足 月 分 娩 前 胎 膜 早 破 者 中 阴 道 检 查 的 次 数 也 增 加 了 此 种 危 险 的 发 生 目 前 证 据 支 持 对 足 月 或 接 近 足 月 的 没 有 并 发 症 的 胎 膜 早 破 者 诱 导 分 娩 足 月 或 接 近 足 月 的 胎 膜 早 破 者 使 用 催 产 素 或 前 列 腺 素 诱 导 分 娩 的 试 验 也 表 明 有 一 致 的 好 的 结 果 与 期 待 治 疗 比 较, 催 产 素 诱 导 分 娩 可 降 低 孕 产 妇 和 新 生 儿 发 生 感 染 的 危 险, 并 不 增 加 剖 宫 产 率 此 外, 足 月 或 接 近 足 月 胎 膜 早 破 者 用 前 列 腺 素 诱 导 分 娩 可 减 少 孕 产 妇 发 生 感 染 和 新 生 儿 住 院 特 护 的 危 险, 在 剖 宫 产 率 上 未 见 差 异 在 催 产 素 和 前 列 腺 素 用 于 诱 导 足 月 或 接 近 足 月 胎 膜 早 破 者 分 娩 的 比 较 研 究 中, 使 用 前 列 腺 素 的 妇 女 发 生 绒 毛 膜 羊 膜 炎 恶 心 呕 吐 的 危 险 高 于 使 用 催 产 素 组 未 临 产 的 未 足 月 胎 膜 早 破 妇 女 预 防 性 使 用 抗 菌 素 似 乎 可 降 低 孕 产 妇 并 发 症 和 新 生 儿 感 染 发 病 的 危 险, 并 延 长 妊 娠 但 是, 没 有 证 据 表 明 预 防 性 使 -309-

用 抗 生 素 可 以 改 善 新 生 儿 发 病 率 和 死 亡 率, 所 以 没 有 充 足 的 证 据 推 荐 给 胎 膜 早 破 者 一 个 大 规 模 RCT 正 在 进 行 中, 用 来 回 答 胎 膜 早 破 患 者 使 用 抗 生 素 在 孕 产 妇 和 新 生 儿 发 病 率 和 死 亡 率 方 面 的 作 用 给 不 足 月 分 娩 孕 产 妇 注 射 糖 皮 质 激 素 是 减 少 新 生 儿 发 病 率 和 死 亡 率 的 有 效 和 安 全 的 干 预 有 胎 膜 早 破 的 妇 女 应 该 尽 快 转 诊 到 可 进 行 熟 练 评 估 和 处 理 的 医 疗 机 构 根 据 当 地 情 况, 合 理 地 开 始 应 用 抗 生 素, 甚 至 在 转 诊 前 给 予 糖 皮 质 激 素 常 规 产 前 保 健 在 预 防 和 治 疗 方 面 有 局 限 性 告 知 妊 娠 妇 女 破 膜 后 立 即 寻 求 保 健 的 重 要 性, 如 果 这 是 有 效 的, 必 须 提 供 给 她 们 这 样 做 的 方 法 在 这 篇 评 价 中 没 有 发 现 对 这 类 健 康 教 育 的 评 估 来 自 下 生 殖 道 的 上 行 性 感 染 可 使 胎 膜 早 破 和 绒 毛 膜 羊 膜 炎 易 发 因 此, 检 查 和 治 疗 参 加 产 前 保 健 的 妇 女 的 阴 道 分 泌 物 可 预 防 这 些 疾 病 的 发 生, 并 能 筛 查 和 治 疗 性 传 播 疾 病 (STDs) 目 前 的 证 据 不 支 持 检 查 和 治 疗 所 有 有 细 菌 性 阴 道 炎 的 妊 娠 妇 女 以 预 防 早 产 和 未 足 月 前 胎 膜 早 破 的 策 略 一 个 新 的 试 验 已 发 表, 其 证 明 了 该 评 价 结 果 为 了 判 断 筛 查 和 治 疗 无 症 状 的 阴 道 炎 能 否 预 防 早 产,1953 名 妇 女 随 机 分 成 接 受 2 g 灭 滴 灵 组 和 安 慰 剂 组 这 个 治 疗 尽 管 在 减 少 细 菌 性 阴 道 炎 发 生 方 面 有 效, 但 不 能 减 少 早 产 和 其 它 不 良 围 产 期 结 局 的 发 生 3.6 性 传 播 疾 病 虽 然 妇 女 早 期 感 染 是 无 症 状 的, 但 妊 娠 期 的 性 传 播 疾 病 可 引 起 严 重 的 母 亲 发 病 率 和 围 产 期 死 亡 率 和 发 病 率 由 于 妊 娠 期 妇 女 和 胎 儿 感 染 后 具 有 特 异 性 危 险 机 会 性 筛 查 性 活 跃 人 群 可 限 制 性 传 播 疾 病 的 流 行, 所 以 很 久 以 前 就 提 倡 对 所 有 的 孕 妇 进 行 筛 查 有 限 的 证 据 表 明 在 人 群 中 机 会 性 筛 查 以 控 制 疾 病 是 有 效 的, 但 如 果 是 高 患 病 率, 对 健 康 妇 女 和 儿 童 的 好 处 可 能 会 很 大 在 决 定 是 否 应 该 优 先 做 普 遍 筛 查 之 前, 需 要 当 地 人 群 梅 毒 淋 病 和 其 它 STD 患 病 率 的 资 料, 且 这 些 地 区 的 产 前 保 健 显 然 对 母 亲 和 胎 儿 有 重 要 益 处 梅 毒 : 英 国 和 美 国 的 分 析 表 明 常 规 的 梅 毒 筛 查 政 策 具 有 高 成 本 - 效 益, 特 别 是 低 流 行 区 在 许 多 发 展 中 国 家 进 行 的 研 究 发 现 孕 妇 梅 毒 的 血 清 患 病 率 为 5%-15%, 比 现 在 的 发 达 国 家 高 1-2 个 数 量 级, 但 与 本 世 纪 初 发 达 国 家 的 水 平 相 似 因 此, 这 为 干 预 留 了 很 大 的 空 间 Schlz 等 估 计 就 儿 童 健 康 而 言 妊 娠 期 系 统 筛 查 和 治 疗 梅 毒 的 成 本 - 效 益 同 扩 大 的 免 疫 项 目 是 一 样 的 在 赞 比 亚 进 行 的 一 项 研 究 发 现 就 诊 产 前 诊 所 的 8% 孕 妇 有 血 清 学 梅 毒, 这 些 孕 妇 中 58% 发 生 流 产 死 胎 早 产 低 出 生 体 重 或 先 天 梅 毒, 而 血 清 学 阴 性 的 患 者 仅 有 10% 发 生 以 上 情 况 在 这 个 人 群 中, 梅 毒 是 引 起 妊 娠 不 良 结 局 的 单 个 最 常 见 原 因 研 究 强 调 了 常 规 产 前 服 务 的 三 个 主 要 失 误 : 尽 管 在 这 个 诊 所 血 清 学 检 查 是 必 须 的, 但 仍 有 80% 就 诊 妇 女 没 被 筛 查 发 现 血 清 学 阳 性 的 3/4 妇 女 或 血 清 学 阳 性 妇 女 的 配 偶 都 没 有 治 疗 首 次 筛 查 后, 没 有 检 测 在 分 娩 中 获 得 的 感 染 即 使 在 干 预 研 究 中, 筛 查 和 治 疗 不 是 最 满 意 的, 但 胎 儿 不 良 结 局 的 百 分 比 减 半 几 个 可 靠 试 验 可 检 测 梅 毒 的 存 在, 包 括 一 些 敏 感 的 试 验 ( 性 病 研 究 实 验 室 [VDRL] 和 快 速 血 清 梅 毒 反 应 素 实 验 [RPR]) 和 一 些 比 其 它 更 特 异 的 试 验 ( 荧 光 密 螺 旋 体 抗 体 吸 附 试 验 [FTA-ABS] 和 密 螺 旋 体 抗 体 微 凝 集 分 析 [MHA-TP]), 费 用 不 同 可 得 到 的 快 速 便 宜 的 血 清 学 试 验 可 立 即 得 到 结 果 使 用 这 些 方 法, 可 在 就 诊 时 筛 查 和 治 疗 妇 女 以 提 高 治 疗 效 果 如 果 没 有 适 当 的 治 疗 随 访 和 伴 侣 治 疗, 常 规 的 筛 查 是 无 用 的 所 有 这 些 内 容 都 应 该 结 合 到 产 前 保 健 中 需 要 克 服 有 效 地 筛 查 和 治 疗 所 有 孕 妇 的 操 作 障 碍 筛 查 高 危 人 群 与 检 查 有 症 状 的 妇 女 或 有 症 状 的 伴 侣 结 合 是 次 要 的 选 择, 且 只 能 用 于 低 流 行 区 尽 管 调 查 和 治 疗, 甚 至 假 定 治 疗 外 阴 溃 疡 的 妇 女 和 其 伴 侣 的 研 究 正 在 进 行 中, 但 可 能 会 对 HIV 的 传 播 产 生 影 响 在 妊 娠 早 期 和 晚 期 筛 查 获 得 性 感 染 的 高 危 妇 女, 这 在 某 些 地 区 将 意 味 着 所 有 妇 女 的 重 复 筛 查 尽 管 这 个 干 预 未 被 严 格 评 估, 但 青 霉 素 仍 是 梅 毒 最 有 效 的 治 疗 药 物 淋 病 :Wang 和 Smaill 已 经 评 价 了 主 要 在 发 达 国 家 进 行 的 孕 妇 筛 查 淋 病 的 效 果, 发 现 即 使 患 病 率 不 高, 其 也 有 潜 在 的 好 处 淋 病 感 染 施 加 给 妇 女 健 康 的 危 险 随 妊 娠 而 增 加 有 一 些 证 据 表 明 血 行 传 播 可 引 起 感 染 播 散 和 关 节 受 累 和 其 他 症 状, 孕 妇 比 非 孕 妇 女 更 易 发 生 上 行 性 感 染 可 引 起 妊 娠 早 期 败 血 症 性 流 产 或 绒 毛 膜 羊 膜 炎 和 胎 膜 早 破 在 产 后 期, 淋 病 可 引 起 子 宫 内 膜 炎 和 盆 腔 炎, 并 导 致 严 重 的 产 褥 感 染 孕 产 妇 淋 病 偶 可 引 起 严 重 的 播 散 性 新 生 儿 感 染, 但 至 目 前 为 止 新 生 儿 最 常 见 的 并 发 症 是 新 生 儿 结 膜 炎 -310-

在 分 娩 期 普 遍 应 用 的 硝 酸 银 和 四 环 素 滴 眼 液 是 预 防 婴 儿 期 新 生 儿 结 膜 炎 所 致 失 明 既 便 宜 又 有 效 的 策 略 其 它 药 物 如 : 红 霉 素 和 聚 烯 吡 酮 碘 也 被 使 用 一 个 RCT 试 验 表 明 聚 烯 吡 酮 碘 溶 液 作 用 优 于 硝 酸 银 和 红 霉 素 但 是 需 要 进 行 大 规 模 的 RCT 去 可 靠 评 估 这 些 药 物 的 效 果 有 一 个 花 费 低 的 治 疗 方 法 不 需 要 筛 查 就 可 显 著 影 响 儿 童 健 康, 但 不 能 改 善 需 要 有 效 系 统 抗 生 素 治 疗 以 预 防 近 期 和 远 期 并 发 症 的 淋 病 感 染 妇 女 的 健 康 淋 病 的 确 切 诊 断 依 赖 需 要 复 杂 营 养 的 微 生 物 培 养, 这 就 需 要 有 微 生 物 实 验 室 ; 但 是, 假 定 的 诊 断 可 依 赖 显 微 镜 然 而,Wang 和 Smaill 提 倡 在 妊 娠 早 期 通 过 培 养 筛 查 所 有 的 孕 妇, 并 重 复 对 高 危 妇 女 进 行 检 查 再 者, 普 遍 筛 查 的 好 处 依 赖 当 地 的 患 病 率 情 况 系 统 调 查 有 症 状 的 妇 女 或 其 伴 侣 有 症 状 或 确 诊 为 淋 病 感 染 的 妇 女 是 非 常 重 要 的 就 象 对 待 梅 毒 一 样, 可 以 对 淋 病 开 展 有 效 又 安 全 的 治 疗, 虽 然 需 要 了 解 当 地 的 抗 生 素 抵 抗 或 培 养 敏 感 的 模 式 在 不 能 提 供 实 验 室 诊 断, 特 别 是 已 知 高 患 病 率 的 地 方, 需 要 假 定 治 疗 有 症 状 的 妇 女 和 其 伴 侣 当 地 患 病 率 调 查 需 要 建 立 这 些 模 式, 并 能 用 这 些 模 式 去 识 别 当 地 的 危 险 因 素 然 而, 当 这 些 模 式 可 获 得 的 时 候, 妊 娠 期 淋 病 治 疗 应 基 于 淋 菌 培 养 和 药 敏 试 验 系 统 评 价 的 结 果 表 明 青 霉 素 羟 氨 苄 青 霉 素 加 上 丙 磺 舒 头 孢 曲 松 钠 头 孢 克 肟 或 壮 观 霉 素 都 可 用 于 治 疗 淋 病 分 娩 中 或 其 后 的 上 行 感 染 可 引 起 继 发 不 孕 可 通 过 包 括 盆 腔 炎 和 继 发 不 孕 病 例 对 照 研 究 的 流 行 病 学 研 究 调 查 这 种 危 险 衣 原 体 : 即 使 在 发 达 国 家, 衣 原 体 感 染 的 患 病 率 和 后 果 仍 不 清 感 染 母 亲 的 胎 儿 处 于 患 结 膜 炎 和 肺 炎 的 危 险 之 中 感 染 与 流 产 早 产 和 低 出 身 体 重 有 关, 但 其 因 果 联 系 并 未 被 证 实 衣 原 体 感 染 可 引 起 宫 颈 分 泌 物 或 排 尿 困 难, 且 通 常 是 无 症 状 的 产 后 子 宫 内 膜 炎 也 与 衣 原 体 感 染 有 关 诊 断 依 靠 细 胞 培 养 或 抗 原 免 疫 荧 光 复 杂 的 实 验 室 技 术, 这 些 对 于 发 展 中 国 家 的 所 有 妇 女 来 说 是 很 少 可 获 得 的 已 证 明 一 些 简 单 的 试 验 如 聚 合 酶 链 反 应 (PCR) 也 是 适 用 于 孕 妇 的 一 个 好 的 诊 断 试 验 妊 娠 期 常 规 筛 查 衣 原 体 感 染 并 未 被 证 明 是 有 成 本 - 效 益 的 衣 原 体 感 染 的 抗 生 素 治 疗 与 安 慰 剂 治 疗 比 较 被 证 明 是 有 效 的, 可 使 9 0 % 阳 性 培 养 者 转 阴 Brocklehurst 和 Rooney 证 明 羟 氨 苄 青 霉 素 与 红 霉 素 比 较, 羟 氨 苄 青 霉 素 似 乎 是 妊 娠 期 生 殖 道 衣 原 体 感 染 好 的 可 选 择 的 治 疗 方 法 然 而, 当 上 述 提 到 的 抗 生 素 禁 忌 或 不 耐 药 时 可 用 氯 林 可 霉 素 和 azithromycin 滴 虫 : 阴 道 滴 虫 引 起 的 阴 道 炎 是 最 常 见 的 性 传 播 疾 病 每 年 120 000 000 妇 女 患 这 种 疾 病 有 症 状 感 染 的 特 征 是 黄 色 分 泌 物 性 交 困 难 异 味 外 阴 搔 痒 和 排 尿 困 难 通 过 容 易 识 别 的 湿 载 玻 片 上 的 寄 生 虫 诊 断 也 有 昂 贵 和 敏 感 的 诊 断 方 法, 如 培 养 免 疫 荧 光 和 酶 免 分 析 滴 虫 感 染 对 妊 娠 结 局 的 作 用 的 证 据 具 有 争 议 Gulmezoglu 推 断 单 剂 量 甲 硝 唑 治 疗 是 有 效 的 寄 生 虫 治 疗, 但 是 这 个 干 预 在 妊 娠 有 关 结 局 方 面 的 作 用 不 清 到 目 前 为 止 还 不 清 楚 如 何 证 明 严 重 的 衣 原 体 和 滴 虫 感 染 与 慢 性 发 病 率 有 关, 这 应 引 起 关 注 然 而, 检 测 和 治 疗 梅 毒 和 淋 病 是 优 先 考 虑 的 事 情 且 容 易 完 成 HIV: 在 某 些 发 展 中 国 家,HIV 感 染 是 妊 娠 最 常 见 的 并 发 症 本 文 这 样 长 度 的 报 告 并 不 能 完 全 覆 盖 这 个 重 要 的 主 题 一 个 探 讨 妊 娠 期 HIV 感 染 所 有 相 关 方 面 的 全 面 综 述 已 被 WHO 在 世 界 各 地 出 版 但 是, 有 一 些 相 关 的 话 题 将 在 此 说 明 到 1998 年 末, 超 过 33 000 000 妇 女 是 HIV 携 带 者 近 一 半 的 妇 女 处 于 生 育 年 龄, 超 过 1 000 000 儿 童 从 母 亲 处 感 染 HIV 据 估 计, 每 年 1 500 000 HIV 阳 性 的 妇 女 妊 娠, 这 就 意 味 着 每 年 有 大 约 600 000 儿 童 通 过 母 婴 传 播 途 径 感 染 HIV 妊 娠 尽 管 可 使 HIV 感 染 晚 期 妇 女 病 程 进 展 迅 速, 但 似 乎 不 促 进 无 症 状 HIV 阳 性 妇 女 或 早 期 感 染 者 病 程 进 展 此 外,HIV 感 染 并 不 是 终 止 妊 娠 的 确 切 指 征 虽 然 一 些 研 究 表 明 在 发 达 国 家 HIV 感 染 对 孕 产 妇 和 围 产 期 结 局 没 有 什 么 影 响, 但 在 发 展 中 国 家 的 一 些 研 究 表 明 其 是 与 妊 娠 结 局 有 关 的 一 些 情 况 如 自 然 流 产 异 位 妊 娠 死 胎 早 产 胎 膜 早 破 泌 尿 生 殖 道 感 染 和 梅 毒 的 一 些 高 危 因 素 此 外, 机 会 性 感 染 结 核 带 状 疱 疹 细 菌 性 肺 炎 和 卡 博 氏 肉 瘤 也 是 比 未 感 染 者 好 发 据 估 计, 母 婴 垂 直 传 播 率 很 高, 在 欧 洲 和 美 国 大 约 为 15%-25%, 在 非 洲 和 亚 洲 为 25%-40% 发 达 国 家 的 低 传 播 率 可 以 解 释 引 入 了 抗 逆 转 录 病 毒 的 治 疗 在 妊 娠 分 娩 的 不 同 时 期 或 产 后 通 过 母 乳 -311-

喂 养 可 发 生 垂 直 传 播, 因 此 根 据 时 期 不 同, 采 取 不 同 的 策 略 预 防 垂 直 传 播 已 知 有 许 多 预 防 垂 直 传 播 的 策 略, 且 正 在 研 究 中 这 些 策 略 如 下 所 示 : 终 止 妊 娠 ; 行 为 干 预 ; 抗 逆 转 录 病 毒 药 物 ; 维 生 素 A 和 其 它 一 些 微 量 元 素 ; 免 疫 治 疗 ; 避 免 侵 入 性 试 验 ( 绒 毛 取 样 羊 水 诊 断 脐 带 穿 刺 和 外 倒 转 头 位 ); 分 娩 中 阴 道 冲 洗 ; 剖 宫 产 分 娩 ; 避 免 或 早 中 断 母 乳 喂 养 到 目 前 为 止, 只 有 一 些 干 预 被 R C T S 严 格 评 估 Brocklehurst 完 成 了 一 个 详 细 的 系 统 评 价, 得 到 发 现 如 下 : 4 个 试 验 包 括 1585 名 受 试 者 对 比 叠 氮 胸 苷 与 安 慰 剂, 不 论 长 期 还 是 短 期 治 疗, 叠 氮 胸 苷 在 统 计 和 临 床 上 可 显 著 减 少 减 半 母 婴 传 播 的 危 险 1 个 试 验 包 括 626 名 妇 女 比 较 叠 氮 胸 苷 与 尼 韦 拉 平 尼 韦 拉 平 在 统 计 和 临 床 上 可 显 著 减 少 母 婴 传 播 的 发 生 值 得 指 出 的 是, 大 多 数 妇 女 母 乳 喂 养 其 婴 儿 包 括 436 个 妇 女 的 1 个 试 验 比 较 选 择 性 剖 宫 产 和 阴 道 分 娩 选 择 性 剖 宫 产 可 显 著 降 低 80% 母 婴 传 播 的 危 险 同 时 接 受 抗 逆 转 录 病 毒 治 疗 者 并 无 统 计 意 义 的 减 少 指 出 足 够 的 抗 逆 转 录 病 毒 治 疗 可 减 低 剖 宫 产 的 有 利 作 用 未 提 到 免 疫 损 害 妇 女 的 剖 宫 产 的 危 险 1 个 试 验 包 括 501 名 妇 女 对 比 超 免 疫 免 疫 球 蛋 白 加 上 叠 氮 胸 苷 与 非 特 异 免 疫 球 蛋 白 加 上 叠 氮 胸 苷 本 试 验 的 结 果 并 没 表 明 这 种 治 疗 有 任 何 好 处 叠 氮 胸 苷 尼 韦 拉 平 剖 宫 产 分 娩 和 选 择 性 婴 儿 喂 养 似 乎 是 减 少 母 婴 HIV 传 播 的 非 常 有 效 的 干 预 提 倡 筛 查 高 危 妇 女 或 高 发 地 区 妇 女 但 是, 了 解 此 时 HIV 状 态 的 主 要 好 处 在 于 咨 询 进 一 步 妊 娠 的 明 智 性 避 免 感 染 传 播 和 早 诊 断 早 治 疗 机 会 性 感 染 目 前, 随 着 母 亲 垂 直 传 播 机 理 知 识 的 不 断 增 加 和 有 效 的 预 防 性 干 预 的 引 进, 情 况 已 经 从 检 查 可 能 对 公 共 保 健 有 利 改 变 为 对 母 亲 和 其 胎 儿 有 目 前 实 际 好 处 考 虑 到 这 一 点, 绝 对 需 要 提 供 给 所 有 孕 妇 咨 询 和 志 愿 HIV 检 查 的 机 构 但 是, 仅 当 进 入 产 前 保 健 的 妇 女 HIV 试 验 阳 性 时 和 存 在 预 防 和 治 疗 与 感 染 有 关 疾 病 的 监 控 措 施 的 地 方 才 能 提 供 这 些 机 构 3.7 泌 尿 道 感 染 泌 尿 道 感 染 (UTI) 是 妊 娠 相 对 常 见 的 并 发 症, 最 普 遍 的 症 状 是 无 症 状 性 菌 尿 虽 然 报 告 在 一 定 人 群 有 或 低 或 高 的 发 生 率, 但 这 种 妊 娠 中 普 遍 出 现 的 情 况 也 同 样 出 现 在 非 孕 妇 女, 范 围 从 4% 到 7% 有 资 料 表 明 如 果 不 治 疗,20%-40% 有 无 症 状 性 菌 尿 的 妊 娠 妇 女 将 会 发 展 为 肾 盂 肾 炎 广 泛 推 荐 在 妊 娠 期 筛 查 无 症 状 性 菌 尿 和 用 抗 生 素 治 疗 阳 性 病 例, 来 自 RCT 的 证 据 表 明 治 疗 可 降 低 发 生 肾 盂 肾 炎 膀 胱 炎 早 产 和 低 出 生 体 重 的 危 险 还 不 清 楚 是 否 减 少 的 早 产 和 低 出 生 体 重 发 生 与 肾 盂 肾 炎 减 少 有 关 或 通 过 根 除 来 自 宫 颈 的 微 生 物 特 别 是 β 溶 血 性 链 球 菌 来 实 现 虽 然 还 不 清 楚 重 复 筛 查 的 时 间 和 应 该 获 得 什 么, 但 在 这 些 试 验 中 正 如 未 来 的 保 健 : 产 前 保 健 的 来 龙 去 脉 报 告 中 所 推 荐 的 一 样, 通 常 在 妊 娠 头 三 个 月 进 行 筛 查 然 而, 在 大 规 模 的 研 究 中, 妊 娠 9-1 7 周 菌 尿 的 检 出 率 最 高 根 据 治 疗 后 无 菌 尿 症 状 的 妊 娠 周 数 推 算, 妊 娠 1 6 周 似 乎 是 筛 查 菌 尿 的 最 佳 时 间 大 多 数 有 症 状 的 UTI 的 菌 尿 由 大 肠 杆 菌 引 起 抗 菌 素 短 期 治 疗 看 起 来 与 长 期 治 疗 一 样 有 效, 根 据 效 果 似 乎 不 必 在 氨 苄 青 霉 素 和 其 它 抗 生 素 之 间 作 选 择 然 而, 评 估 当 地 的 药 物 敏 感 性 非 常 重 要, 因 为 在 一 些 医 疗 机 构 流 行 氨 苄 青 霉 素 抵 抗 的 微 生 物 这 个 策 略 的 好 处 取 决 于 无 症 状 菌 尿 或 有 症 状 菌 尿 在 人 群 中 的 患 病 率 很 难 发 现 来 自 发 展 中 国 家 的 可 靠 评 估 在 印 度 进 行 的 一 项 研 究, 用 Griess 试 验 检 查 尿 中 亚 硝 酸 盐 筛 查 就 诊 产 前 保 健 诊 所 的 无 症 状 性 菌 尿, 提 出 在 这 个 人 群 中 的 患 病 率 为 2.7%, 处 于 发 达 国 家 研 究 报 告 的 2%-20% 的 低 值 UTIS 传 统 的 参 考 试 验 是 定 量 培 养 然 而, 这 个 方 法 昂 贵 耗 时 麻 烦, 需 要 有 资 格 的 和 受 过 训 练 人 员 的 微 生 物 实 验 室 为 了 解 决 这 些 问 题, 已 形 成 了 一 些 筛 查 试 验 被 广 泛 评 估 的 筛 查 试 验 是 亚 硝 酸 盐 和 白 细 胞 酯 酶 试 纸 条 试 验 尽 管 这 些 试 验 组 合 起 来 似 乎 是 检 测 无 症 状 性 菌 尿 孕 妇 有 希 望 的 试 验, 但 是 没 有 充 足 的 证 据 向 临 床 医 生 和 病 人 保 证 阴 性 结 果 确 实 是 阴 性 在 流 行 研 究 表 明 筛 查 是 值 得 的 地 方 进 行 关 于 菌 尿 筛 查 合 适 技 术 的 进 一 步 方 法 学 合 理 的 研 究 4 与 其 它 孕 产 妇 健 康 结 局 有 关 的 干 预 妊 娠 和 生 育 对 妇 女 健 康 具 有 长 期 和 深 刻 的 作 用, 并 影 响 大 多 数 疾 病 引 起 的 死 亡 危 险 涉 及 生 理 巨 大 变 化 的 妊 娠 在 相 对 短 的 时 期 内 影 响 全 身 系 统 因 此, 妊 娠 影 响 许 多 疾 病 的 危 险 和 原 因 不 足 为 奇 根 据 第 10 版 的 国 际 疾 病 分 类, 间 接 孕 产 妇 -312-

死 亡 定 义 为 由 于 已 存 疾 病 或 在 妊 娠 期 间 进 展 的 疾 病 引 起 的 在 妊 娠 期 死 亡 或 终 止 妊 娠 42 天 内 发 生 的 死 亡, 并 不 是 产 科 直 接 原 因 但 可 由 于 妊 娠 期 的 生 理 作 用 而 加 剧 非 直 接 孕 产 妇 发 病 的 定 义 是 有 疑 问 的 狭 义 上 讲, 这 要 包 括 可 引 起 孕 产 妇 死 亡 的 疾 病, 但 是 排 除 了 许 多 慢 性 潜 在 致 残 的 疾 病 有 人 争 论, 孕 产 妇 发 病 的 定 义 应 包 括 由 妊 娠 生 育 和 治 疗 引 起 的 或 由 此 加 重 的 所 有 直 接 非 直 接 的 疾 病 由 当 地 普 通 人 群 的 流 行 方 式 和 妊 娠 对 疾 病 进 程 的 影 响 来 决 定 一 定 的 地 区 哪 种 疾 病 常 常 影 响 孕 产 妇 在 发 展 中 国 家 成 人 死 亡 和 发 病 的 原 因 反 映 了 研 究 中 忽 略 的 方 面 许 多 可 获 得 的 资 料 取 自 控 制 独 特 的 热 带 传 染 疾 病 的 纵 向 项 目 这 是 一 个 方 面, 在 发 展 中 国 家 直 接 从 经 验 中 推 断 地 区 是 不 太 合 适 的, 因 为 面 临 不 同 的 发 病 率 水 平 和 属 性 很 少 有 资 料 判 断 产 前 保 健 规 定 减 少 非 直 接 由 妊 娠 引 起 的 但 可 由 此 加 剧 的 孕 产 妇 死 亡 和 发 病 的 效 果 此 外, 在 发 展 中 国 家 妇 女 患 的 高 发 的 可 治 疗 的 疾 病 提 出 在 妊 娠 中 可 对 这 些 人 群 的 疾 病 进 行 发 现 和 治 疗 的 潜 能 很 大 特 别 是 感 染 性 疾 病 和 寄 生 虫 性 疾 病 在 妊 娠 期 许 多 的 疾 病 如 : 结 核 疟 疾 和 肝 炎 的 易 感 性 增 加, 并 可 能 成 为 孕 产 妇 和 围 产 期 死 亡 和 发 病 的 主 要 原 因 在 埃 塞 俄 比 亚 的 亚 迪 斯 阿 贝 巴 进 行 一 项 关 于 孕 产 妇 死 亡 的 保 密 问 卷 调 查 中, 确 诊 的 肝 炎 是 非 直 接 孕 产 妇 死 亡 的 最 常 见 的 原 因 在 那 里, 病 毒 性 肝 炎 似 乎 与 孕 妇 特 别 高 的 病 死 率 有 关 在 许 多 发 展 中 国 家 乙 肝 感 染 高 发 携 带 者 多 见 甲 肝 通 常 是 没 有 慢 性 携 带 者 的 自 限 性 感 染, 并 不 发 生 围 产 期 的 传 播 乙 肝 可 慢 性 感 染, 感 染 母 亲 分 娩 的 胎 儿 发 生 新 生 儿 肝 炎 的 危 险 增 加 被 动 和 主 动 免 疫 可 有 效 地 预 防 围 产 期 传 播 丁 肝 与 乙 肝 共 存 或 与 乙 肝 呈 超 感 染 状 态 感 染 两 种 病 毒 的 病 人 处 于 发 生 肝 疾 病 的 高 危 险 之 中 丁 肝 在 围 产 期 的 传 播 可 通 过 用 于 乙 肝 的 免 疫 预 防 性 药 预 防 非 甲 非 乙 肝 炎 以 两 种 不 同 的 方 式 发 生 : 丙 肝 的 非 胃 肠 道 传 播 和 戊 肝 的 肠 道 传 播 丙 肝 可 发 生 围 产 期 传 播, 特 别 是 与 HIV 感 染 共 存 的 妇 女 没 有 新 生 儿 的 免 疫 预 防 治 疗 用 药 尽 管 戊 肝 不 存 在 慢 性 携 带 者, 也 不 发 生 围 产 期 传 播, 但 其 在 发 展 中 国 家 可 引 起 高 的 孕 产 妇 死 亡 率 但 是, 需 要 更 多 的 关 于 发 生 率 自 然 病 程 和 妊 娠 期 不 同 类 型 病 毒 性 肝 炎 的 治 疗 方 案 的 资 料 结 核 是 许 多 发 展 中 国 家 人 口 的 主 要 死 因, 妊 娠 期 发 生 活 动 性 结 核 的 危 险 也 增 加 风 湿 热 及 其 感 染 后 的 后 遗 症 仍 然 在 某 些 发 展 中 国 家 常 见 妊 娠 影 响 发 病 的 严 重 程 度 和 这 些 疾 病 的 生 存 率 筛 查 和 治 疗 妊 娠 妇 女 的 方 法 取 决 于 当 地 的 患 病 率 情 况 人 群 中 筛 查 和 控 制 项 目 治 疗 取 决 于 当 地 药 物 敏 感 / 抵 抗 模 式 和 妊 娠 中 用 药 有 效 安 全 的 证 据, 包 括 可 得 到 性 和 致 畸 情 况, 需 要 与 专 业 机 构 协 同 治 疗 和 控 制 产 前 保 健 项 目 允 许 对 妇 女 机 会 性 筛 查 和 征 集 入 其 它 健 康 促 进 和 健 康 保 健 项 目 中 很 难 评 估 这 些 服 务 合 并 入 常 规 的 产 前 保 健 服 务 的 效 果, 且 可 获 得 的 资 料 极 少 5 结 论 以 及 对 进 一 步 研 究 的 建 议 在 检 测 妊 娠 期 保 健 是 否 能 减 少 孕 产 妇 死 亡 率 或 严 重 疾 病 发 病 率 的 证 据 当 中, 什 么 方 法 有 显 著 作 用 知 之 甚 少 这 不 仅 仅 是 一 个 如 何 推 广 ( 实 施 ) 在 发 展 中 国 家 证 明 有 效 的 服 务 措 施 的 问 题 关 于 美 国 的 产 前 保 健 的 报 道 以 及 最 近 的 由 Uillar 和 Bergzjo 所 作 的 报 道 均 强 调, 许 多 已 建 立 起 来 的 措 施 及 其 效 果 都 同 样 缺 乏 基 本 的 肯 定 性 他 们 还 强 调 需 要 好 的 研 究 来 为 将 来 的 政 策 制 定 提 供 所 需 的 信 息, 这 一 点 从 这 篇 评 价 来 看 是 明 显 的 这 些 问 题 与 发 展 中 国 家 更 加 密 切 关 联 因 为 医 务 人 员 和 资 源 缺 乏, 死 亡 率 和 发 病 率 维 持 在 很 高 水 平 以 及 更 重 要 的 是 缺 乏 可 靠 的 信 息 造 成 这 一 不 肯 定 性 的 基 础 是 忽 视, 或 者 说 缺 少 以 下 一 些 信 息 : 病 因 发 病 机 理 以 及 一 些 更 常 见 的 妊 娠 并 发 症 的 自 然 史, 如 妊 娠 高 血 压 ; 在 许 多 发 展 中 国 家 中, 引 起 孕 产 妇 死 亡 的 原 因 的 模 式 和 水 平 ; 孕 产 妇 发 病 的 模 式 和 水 平 ; 当 前 应 用 的 许 多 治 疗 措 施 的 生 物 学 效 应 在 孕 产 妇 高 死 亡 率 的 情 况 下, 应 该 利 用 孕 妇 或 育 龄 妇 女 与 健 康 服 务 机 构 接 触 的 一 切 机 会 来 争 取 达 到 最 大 的 效 果 如 果 这 些 机 会 能 够 被 抓 住, 如 果 更 多 的 妇 女 被 说 服 参 加 产 前 保 健, 那 么 就 必 须 尽 可 能 有 效 地 利 用 医 务 人 员 资 源 和 妇 女 的 时 间 面 对 如 此 巨 大 的 知 识 差 距, 特 别 是 在 发 展 中 国 家 关 于 妊 娠 死 亡 率 和 发 病 率 方 面 的 基 本 的 流 行 病 学 资 料 的 差 距, 难 以 决 定 应 该 优 先 研 究 什 么 尽 管 如 此, 还 是 有 一 些 已 经 显 示 能 有 效 检 测 治 疗 或 预 防 妊 娠 妇 女 疾 病 的 干 预 措 施, 而 这 些 疾 病 可 能 引 起 严 重 的 死 亡 率 或 发 病 率 主 要 与 慢 性 病 有 关 贫 血 HDPS 和 妊 娠 感 染, 而 不 直 接 与 诸 如 出 血 或 梗 阻 性 分 娩 等 临 近 于 分 娩 时 的 急 症 相 -313-

关 然 而, 即 使 在 这 些 慢 性 疾 病 中, 情 况 也 不 是 完 全 明 了, 需 要 进 一 步 的 研 究 应 该 优 先 预 防 和 治 疗 贫 血 存 在 有 效 的 药 物 治 疗, 但 是 在 应 用 这 些 药 物 时 还 存 在 一 些 复 杂 的 又 必 须 回 答 的 问 题 在 贫 血 患 病 率 高 和 铁 高 度 缺 乏 的 地 方, 常 规 补 铁 和 叶 酸 得 到 保 证 然 而, 仍 需 要 关 于 血 红 蛋 白 水 平 和 妊 娠 结 果 的 流 行 病 学 研 究 以 及 补 充 疗 法 的 对 照 实 验 来 决 定, 在 什 么 样 的 血 红 蛋 白 水 平 时 应 该 给 所 有 妊 娠 妇 女 补 铁 和 叶 酸 为 克 服 以 一 种 可 接 受 的 方 式 为 足 够 长 的 时 间 提 供 足 够 的 补 充 的 困 难, 还 需 要 进 行 统 筹 学 和 人 类 学 的 研 究 此 外 还 需 要 设 计 鉴 定 和 测 试 适 用 于 全 面 筛 查 贫 血 的 技 术 和 策 略 确 保 有 效 治 疗 中 重 度 贫 血 的 策 略 也 必 须 通 过 试 验 进 行 详 细 设 计 和 检 测 需 要 进 行 更 多 的 基 础 研 究 以 获 得 必 要 的 信 息, 来 制 定 服 务 计 划, 以 减 少 HDP 的 死 亡 率 和 发 病 率 尽 管 好 像 医 院 里 的 专 业 医 疗 能 减 少 子 痫 的 死 亡 率, 硫 酸 镁 能 减 少 惊 厥 的 复 发, 妊 娠 死 亡 率 有 减 少 的 趋 势, 但 是 对 这 一 疾 病 或 其 轻 症 期 的 最 佳 治 疗 并 不 清 楚 早 期 检 测 的 效 果 也 不 肯 定 充 分 控 制 HDP 要 求 对 所 有 妇 女 进 行 筛 查 和 迅 捷 的 恰 当 的 转 院 治 疗 指 导 及 进 一 步 的 检 测 或 监 控, 同 时 要 有 对 急 症 患 者 的 24 小 时 服 务 然 而, 关 于 筛 查 的 最 佳 方 法 和 时 间 以 及 如 何 将 其 提 供 给 发 展 中 国 家 的 所 有 妇 女, 仍 然 存 在 问 题 促 进 分 娩 治 疗 轻 症 ( 妊 娠 高 血 压 或 轻 症 先 兆 子 痫 ) 伴 随 休 息, 或 者 任 一 组 抗 血 压 药 物 血 浆 扩 容 剂 是 否 能 阻 止 其 进 展 为 更 严 重 的 疾 病 并 不 清 楚, 只 能 通 过 大 规 模 仔 细 进 行 的 随 机 化 试 验 给 予 阐 明 同 样, 不 同 类 型 的 抗 高 血 压 药 物 在 控 制 血 压, 防 止 并 发 症 以 及 在 严 重 子 痫 和 先 兆 子 痫 的 情 况 下 改 善 母 婴 生 存 率 的 效 果, 也 只 能 由 大 规 模 精 确 的 随 机 化 研 究 来 决 定 ; 然 后 才 能 探 索 如 何 在 初 级 健 康 提 供 这 一 服 务 预 防 策 略 的 试 验, 比 如 钙 的 补 充, 应 当 在 高 风 险 妇 女 或 低 钙 摄 入 的 人 群 中 进 行 不 过, 病 因 的 流 行 病 学 研 究 也 是 十 分 必 须 的 此 外, 需 要 大 量 研 究 来 确 定, 预 防 抗 惊 厥 剂 的 已 明 确 的 益 处 是 否 超 过 其 尚 未 确 定 的 危 害 严 重 子 痫 的 妇 女 需 要 专 业 人 员 保 健, 需 要 急 救 指 导 和 转 院 治 疗 安 排, 且 必 须 适 应 当 地 环 境, 还 要 有 可 能 扩 大 初 级 一 级 和 上 级 治 疗 机 构 之 间 的 交 流 和 合 作 的 措 施 抗 惊 厥 药 物 和 抗 高 血 压 药 物 的 作 用 以 及 监 督 管 理 及 其 应 用 的 培 训 水 平 均 需 阐 明 健 康 教 育 在 提 高 对 诸 如 妊 娠 后 期 的 头 痛 腹 痛 视 力 模 糊 症 状, 特 别 是 与 先 兆 子 痫 有 关 的 体 征 的 重 要 性 与 严 重 性 的 认 识 上 的 效 果 也 需 要 评 价 关 于 感 染, 通 过 检 测 和 治 疗 性 传 播 疾 病 或 泌 尿 生 殖 道 感 染 以 改 善 母 婴 健 康 的 潜 在 可 能 性 很 高 对 于 梅 毒 和 淋 病 这 样 的 感 染 是 存 在 可 靠 检 测 和 有 效 治 疗 的, 如 果 要 想 使 这 些 感 染 在 产 前 保 健 中 获 得 有 效 处 理, 仍 然 存 在 和 必 须 回 答 的 问 题 可 操 作 性 研 究 是 更 优 先 的 事 情, 以 寻 求 让 所 有 妇 女 都 能 获 得 筛 查 治 疗 随 访 和 预 防 上 述 感 染 的 健 康 教 育 的 最 佳 途 径 作 为 一 件 优 先 的 事 情, 必 须 按 照 收 集 的 结 果 和 过 程 测 量 值 等 资 料 评 估 这 些 服 务 项 目 的 实 施 状 况 需 要 更 好 的 关 于 感 染 的 程 度 和 趋 势 的 流 行 病 学 数 据, 这 些 也 是 关 于 感 染 和 母 婴 结 局 的 各 种 测 量 值 之 间 关 系 的 数 据 至 于 支 原 体 和 滴 虫 感 染, 则 需 要 进 一 步 关 于 患 病 率 和 后 果 的 流 行 病 学 研 究, 以 及 开 发 适 合 发 展 中 国 家 国 情 的 筛 查 和 诊 断 试 验 关 于 病 人 的 处 理, 筛 查 HIV 和 用 抗 逆 转 录 病 毒 药 物 给 予 适 当 治 疗 所 引 起 的 作 用 现 在 更 清 楚 了, 尽 管 关 于 程 度 和 趋 势 的 流 行 病 学 资 料 仍 然 迫 切 需 要 虽 然 细 菌 筛 查 和 治 疗 已 经 证 明 有 益 处, 仍 然 需 要 更 多 关 于 发 展 中 国 家 孕 妇 无 症 状 和 有 症 状 泌 尿 道 感 染 性 疾 病 (UIT) 患 病 率 和 结 局 的 信 息 在 流 行 广 泛 的 地 区, 恰 当 的 筛 查 和 诊 断 试 验 以 及 可 操 作 性 问 题 均 必 须 予 以 解 决, 以 便 这 种 筛 查 普 及 到 该 地 区 的 全 体 孕 妇 ( 致 谢 : 在 本 稿 准 备 阶 段,Guillermo Carroli 得 到 了 UNDP/UNFPA/WHO/ 世 界 银 行 特 别 研 究 项 目, 以 及 瑞 士 日 内 瓦 WHO 生 殖 健 康 与 研 究 部 的 人 类 生 殖 发 展 与 研 究 培 训 项 目 的 大 力 支 持 我 们 要 特 别 感 谢 Marion Hall 医 生 G.Justus 教 授 和 James P. Neilson 教 授, 他 们 对 本 文 的 早 期 稿 做 了 非 常 有 用 的 评 阅 ) 译 自 WHO Reproductive Health Library (No. 5), Geneva, WHO/RHR/02.1, 2002-314-