我 們 的 會 員 服 務 部 可 為 您 提 供 協 助 請 撥 打 我 們 的 電 話 1-800-750-4776 ( 免 費 ) 或 650-616-2133 有 聽 力 障 礙 者 :TTY 1-800-735-2929 或 撥 7-1-1 週 一 至 週 四 電 話 : 上 午 8:00

2016 www.hpsm.org Medi-Cal 會員手冊及承保說明書 Last Updated 07/20/ 2016

我 們 的 會 員 服 務 部 可 為 您 提 供 協 助 請 撥 打 我 們 的 電 話 1-800-750-4776 ( 免 費 ) 或 650-616-2133 有 聽 力 障 礙 者 :TTY 1-800-735-2929 或 撥 7-1-1 週 一 至 週 四 電 話 : 上 午 8:00 至 晚 上 6:00 辦 公 室 服 務 時 間 : 上 午 8:00 至 下 午 5:00 週 五 電 話 : 上 午 9:30 至 晚 上 6:00 辦 公 室 服 務 時 間 : 上 午 9:30 至 下 午 5:00 大 字 版 需 求 若 您 需 要 本 手 冊 的 大 字 版, 請 致 電 會 員 服 務 部 隱 私 權 聲 明 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 會 為 您 保 密 病 歷 資 訊 如 有 疑 問 或 需 要 更 多 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 部 Last Updated 07/20/ 2016

隱 私 政 策 實 施 通 知 本 通 知 說 明 我 們 使 用 及 透 露 您 的 醫 療 資 訊 的 原 則 本 通 知 亦 會 說 明 您 取 得 些 資 訊 的 方 法 請 詳 閱 本 通 知 內 容 如 您 對 此 通 知 有 任 何 疑 問, 請 與 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 的 會 員 服 務 代 理 人 聯 絡, 電 話 是 1-800-750-4776 或 650-616-2133 我 為 什 麼 收 到 這 份 通 知 書? 我 們 了 解 您 的 健 康 資 訊 屬 於 個 人 私 密 因 此, 我 們 一 定 會 保 護 這 類 資 訊 一 般 來 說, 健 康 資 訊 是 有 關 您 身 心 健 康 的 所 有 資 訊 ; 或 者 是 能 辨 識 您 個 人 身 分 的 健 康 服 務 付 款 資 訊, 可 能 與 您 過 去 現 在 或 未 來 的 健 康 有 關 健 康 資 訊 包 括 您 的 姓 名 出 生 日 期 診 斷 資 料 治 療 和 過 去 的 醫 藥 索 償, 以 上 只 是 列 舉 其 中 幾 項 本 通 知 書 列 有 聖 馬 刁 健 康 計 劃 隱 私 政 策 實 施 的 概 要, 以 及 您 的 個 人 健 康 資 料 權 利 本 通 知 書 只 提 供 HPSM 隱 私 政 策 實 施 內 容 對 於 使 用 和 透 露 為 您 診 斷 的 健 康 資 訊, 每 位 醫 生 可 能 有 不 同 的 政 策 我 們 依 法 必 須 : y 確 保 為 可 能 認 出 您 身 分 的 健 康 資 訊 保 密 ; y 為 您 提 供 這 份 通 知 書, 讓 您 了 解 我 們 的 法 律 責 任 和 保 護 您 健 康 資 料 的 隱 私 政 策 實 施 內 容 ; 及 y 遵 守 本 通 知 書 目 前 生 效 的 條 款 規 定 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 如 何 使 用 或 分 享 我 的 健 康 資 訊 以 下 是 我 們 可 能 使 用 您 健 康 資 訊 的 方 法 所 有 資 訊 的 使 用 和 透 露 類 型 都 經 過 加 州 和 聯 邦 法 律 准 許 使 用 資 訊 是 指 HPSM 內 部 如 何 使 用 這 些 資 訊 透 露 資 訊 則 表 示 我 們 如 何 讓 HPSM 以 外 的 人 共 用 資 訊 以 下 為 使 用 和 透 露 資 訊 類 型 的 說 明 和 範 例 下 表 不 包 括 所 有 可 能 的 合 理 使 用 和 資 訊 透 露, 且 目 的 不 在 限 制 法 律 准 許 的 使 用 和 透 露 類 型 但 是, 我 們 獲 准 使 用 和 透 露 您 健 康 資 訊 的 所 有 方 法 一 定 是 為 了 下 列 其 中 一 項 目 的 : y 付 款 您 以 HPSM 會 員 身 份 獲 得 健 康 服 務 時, 我 們 會 使 用 您 的 健 康 資 訊 來 支 付 相 關 服 務 的 帳 單 例 如 : 我 們 可 能 需 要 向 您 的 醫 生 取 得 他 / 她 考 慮 為 您 提 供 治 療 的 資 訊, 主 要 目 的 是 為 審 核 這 類 資 訊, 以 決 定 是 否 要 核 准 治 療 的 付 款 我 們 會 根 據 是 否 有 醫 療 必 要 性 來 做 決 定 如 果 這 項 治 療 屬 於 承 保 福 利, 我 們 可 能 需 要 讓 您 的 醫 生 知 道 y 健 康 護 理 作 業 我 們 可 能 會 為 了 執 行 HPSM 作 業 而 使 用 及 透 露 您 的 健 康 資 訊 但 過 程 中 將 以 保 密 方 式 進 行 為 了 提 供 健 康 計 劃 和 執 行 您 所 獲 得 的 服 務, 我 們 有 必 要 使 用 和 透 露 您 的 健 康 資 訊 例 如 : 在 審 核 為 您 提 供 醫 療 的 醫 生 時, 我 們 可 能 使 用 您 的 健 康 資 訊 我 們 會 查 核 醫 生 的 治 療 成 效, 以 確 保 您 獲 得 優 質 的 醫 療 服 務 我 們 還 會 使 用 您 的 健 康 資 訊, 以 針 對 我 們 的 服 務 和 其 他 健 康 計 劃 作 比 較 如 此 做 有 助 於 我 們 檢 視 是 否 有 任 何 方 法 可 改 善 我 們 所 提 供 的 醫 療 護 理 服 務 品 質 y 治 療 我 們 可 能 會 為 了 管 理 護 理 服 務 而 使 用 您 的 健 康 資 訊 我 們 可 能 向 醫 療 服 務 提 供 者 透 露 您 的 健 康 資 訊, 以 便 他 們 為 您 提 供 治 療 例 如 : 我 們 可 能 審 核 您 的 健 康 資 訊 ( 包 括 您 正 服 用 的 藥 物 ), 以 確 保 您 接 受 的 治 療 不 會 有 任 何 衝 突 y 健 康 相 關 的 福 利 與 服 務 我 們 亦 可 能 使 用 及 透 露 您 的 健 康 資 訊, 以 便 透 過 HPSM 的 健 康 教 育 計 劃 告 知 您 可 能 有 興 趣 知 道 的 健 康 福 利 和 服 務 y 服 務 承 包 商 我 們 可 能 向 協 助 執 行 醫 療 作 業 的 服 務 承 包 商 透 露 您 的 健 康 資 訊 我 們 的 醫 療 服 務 承 包 商 對 於 所 取 得 的 健 康 資 訊, 會 以 書 面 方 式 同 意 維 護 其 安 全 並 保 密 ; 同 時, 他 們 同 意 只 會 在 協 助 我 們 時 使 用 這 類 資 訊 例 如, 我 們 與 稱 為 醫 藥 福 利 管 理 方 (Pharmacy Benefit Manager) 公 司 簽 約 該 公 司 負 責 處 理 醫 藥 服 務 的 索 償 事 務 我 們 會 提 供 支 付 會 員 醫 藥 索 償 費 用 所 需 的 資 訊 醫 藥 福 利 管 理 方 同 意 為 這 類 資 訊 保 密 隱 私 政 策 實 施 通 知 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 i

y 健 康 保 險 計 劃 贊 助 者 雇 主 和 其 他 組 織 會 贊 助 健 康 保 險 計 劃 這 些 雇 主 或 贊 助 機 構 會 與 聖 馬 刁 健 康 計 劃 簽 約, 以 便 為 您 提 供 服 務 和 支 付 索 償 費 用 如 果 您 要 參 加 或 退 出 健 保 計 劃, 我 們 可 能 會 通 知 計 劃 贊 助 者 我 們 亦 會 透 露 您 的 健 康 資 訊 給 計 劃 贊 助 者, 以 便 他 們 審 核 HPSM 的 服 務 績 效 贊 助 者 同 意 為 您 的 健 康 資 訊 保 密 及 保 護 其 安 全 性 y 家 人 及 參 與 您 健 康 護 理 或 支 付 醫 療 費 用 的 相 關 個 人 我 們 可 能 提 供 您 的 健 康 資 訊 給 負 責 支 付 您 健 康 護 理 費 用 的 人, 以 便 此 人 必 要 時 使 用 此 資 訊 來 支 付 費 用 我 們 亦 可 能 向 您 的 家 人 及 參 與 您 健 康 護 理 服 務 的 人 透 露 您 的 健 康 資 訊 但 是 只 有 您 在 場 並 同 意 透 露 資 訊 時, 我 們 才 能 透 露 這 項 資 訊 如 果 您 不 在 場, 則 只 有 在 您 礙 於 醫 療 狀 況 而 無 法 回 應, 而 且 我 們 認 為 透 露 您 的 資 訊 對 您 最 有 利 時, 我 們 才 能 向 參 與 您 護 理 的 相 關 人 士 透 露 您 的 健 康 資 訊 還 有, 如 果 您 不 幸 身 故, 我 們 亦 可 向 參 與 您 護 理 或 支 付 護 理 費 用 的 個 人 透 露 您 的 健 康 資 訊 ; 但 如 果 您 預 先 告 知 不 要 向 人 透 露 資 訊 時, 則 另 當 別 論 y 向 學 校 透 露 防 疫 注 射 資 訊 如 果 州 政 府 或 其 他 法 律 規 定 學 校 必 須 取 得 這 類 防 疫 注 射 證 明, 我 們 可 向 學 校 提 供 已 註 冊 或 即 將 註 冊 學 生 的 防 疫 注 射 記 錄 我 們 會 在 透 露 此 資 訊 前, 先 取 得 您 的 口 頭 授 權 特 殊 情 況 y 遵 守 法 律 的 規 定 當 聯 邦 州 政 府 或 地 方 的 法 律 規 定 我 們 透 露 您 的 健 康 資 訊 時, 我 們 就 必 須 依 規 定 行 事 y 避 免 對 健 康 或 安 全 造 成 嚴 重 威 脅 我 們 會 在 必 要 時 使 用 及 透 露 您 的 健 康 資 訊, 以 避 免 對 您 或 他 人 的 健 康 及 安 全 造 成 嚴 重 威 脅 我 們 只 會 將 資 訊 透 露 給 協 助 遏 止 威 脅 的 人 士 y 軍 人 和 退 伍 軍 人 若 您 是 軍 人 或 退 伍 軍 人, 我 們 可 能 會 應 軍 事 指 揮 機 構 的 要 求 透 露 您 的 健 康 資 訊, 或 協 助 機 構 決 定 您 的 退 伍 軍 人 福 利 資 格 y 懲 戒 機 構 若 您 被 扣 押 或 拘 留, 我 們 亦 可 能 在 安 排 您 的 健 康 護 理 過 程 中, 將 您 的 健 康 資 訊 提 供 給 懲 戒 機 構 y 工 傷 保 險 賠 償 計 劃 我 們 可 能 會 為 了 工 傷 保 險 賠 償 計 劃 或 類 似 計 劃 提 供 您 的 健 康 資 訊 這 類 計 劃 旨 在 為 工 作 相 關 傷 害 或 疾 病 提 供 保 險 福 利 y 公 共 衛 生 危 險 我 們 可 能 會 為 公 共 衛 生 活 動 而 使 用 及 透 露 您 的 健 康 資 訊 這 些 活 動 通 常 包 括 : 預 防 或 控 制 疾 病 受 傷 或 傷 殘 ; 呈 報 虐 待 和 疏 忽 照 顧 兒 童 案 件 ; 呈 報 出 生 或 死 亡 ; 呈 報 對 藥 物 的 反 應 或 與 產 品 有 關 的 問 題 ; 通 知 人 們 有 關 其 服 用 的 產 品 被 回 收 事 宜 ; 通 知 個 人 有 關 可 能 已 接 觸 某 疾 病 或 者 面 臨 染 病 或 傳 播 疾 病 的 危 險 ; 當 我 們 認 為 有 會 員 受 虐 無 人 照 顧 或 是 家 庭 暴 力 的 受 害 者, 我 們 可 能 會 通 知 相 關 的 政 府 機 構 但 我 們 只 有 在 得 到 您 的 同 意, 或 在 法 律 規 定 或 授 權 情 況 下 才 會 透 露 這 些 資 料 y 醫 療 保 健 監 督 活 動 我 們 可 透 露 健 康 資 訊 給 醫 療 保 健 監 督 機 構, 以 利 其 進 行 經 法 律 授 權 的 活 動 例 如, 我 們 可 能 會 透 露 您 的 健 康 資 訊 給 負 責 監 督 HPSM 營 運 的 公 共 機 構 政 府 有 必 要 進 行 這 些 活 動, 以 便 監 督 健 康 護 理 系 統 和 各 項 政 府 健 康 福 利 計 劃 y 訴 訟 及 爭 議 如 果 經 法 院 命 令 或 裁 決, 規 定 我 們 透 露 您 的 健 康 資 訊, 我 們 可 能 必 須 照 做 我 們 亦 可 能 為 回 應 傳 票 或 其 他 法 律 程 序, 而 透 露 您 的 健 康 資 訊 但 是, 我 們 必 須 通 知 您 有 關 這 項 要 求, 或 取 得 保 護 所 要 求 資 訊 的 命 令, 才 可 透 露 您 的 健 康 資 訊 y 強 制 執 法 如 果 執 法 人 員 要 求 我 們 提 供 健 康 資 訊, 或 一 般 官 員 要 求 取 得 資 訊 ( 在 有 限 情 況 下 ), 或 為 了 舉 報 違 法 行 為, 我 們 可 能 會 透 露 您 的 健 康 資 訊 一 般 而 言, 這 種 情 形 必 須 與 刑 事 調 查 和 ( 或 ) ii 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 隱 私 政 策 實 施 通 知

為 了 回 應 法 院 命 令 拘 票 或 類 似 程 序 有 關 我 們 亦 可 能 為 了 法 律 授 權 的 國 土 安 全 活 動, 而 透 露 您 的 健 康 資 訊 給 被 授 權 的 聯 邦 人 員 y 軍 職 任 務 如 果 為 了 軍 事 任 務 或 其 他 有 關 情 報 國 土 安 全 或 保 護 總 統 等 政 府 活 動, 我 們 會 透 露 您 的 資 訊 以 提 供 協 助 y 驗 屍 官 法 醫 及 殯 儀 館 主 管 我 們 可 能 提 供 已 過 世 會 員 的 健 康 資 訊 給 驗 屍 官 法 醫 及 殯 儀 館 主 管, 以 便 他 們 能 執 行 應 盡 的 職 務 y 器 官 移 植 機 構 為 了 進 行 器 官 移 植, 我 們 會 將 您 的 健 康 資 訊 透 露 給 處 理 器 官 或 組 織 移 植 的 機 構 y 死 亡 滿 50 年 若 會 員 死 亡 滿 50 年, 我 們 可 將 會 員 的 健 康 資 訊 透 露 給 任 何 機 構 y 災 害 救 濟 在 災 害 救 濟 的 情 況 下, 我 們 可 能 會 透 露 您 的 健 康 資 訊 然 而, 您 有 權 利 選 擇 希 望 我 們 不 要 在 此 種 情 況 下 透 露 您 的 資 訊 限 制 其 他 法 律 可 能 限 制 或 阻 止 上 述 所 列 的 資 訊 透 露 內 容 例 如,HIV/AIDS 狀 況 精 神 健 康 治 療 發 育 性 障 礙 及 藥 物 和 酒 精 濫 用 治 療 等 相 關 健 康 資 訊 的 透 露 都 有 特 別 限 制 我 們 使 用 您 的 健 康 資 訊 時 會 遵 守 這 類 限 制, 且 我 們 不 會 販 售 這 類 資 訊 授 權 除 非 得 到 您 的 書 面 許 可 或 授 權, 我 們 絕 不 會 為 了 前 頁 所 提 以 外 的 情 形, 而 准 許 他 人 使 用 和 透 露 您 的 健 康 資 訊 無 論 原 因 為 何, 我 們 都 必 須 先 徵 求 您 的 同 意 才 能 使 用 或 揭 露 您 的 資 訊 例 如 : 我 們 可 能 為 了 研 究 並 在 徵 得 您 的 同 意 後, 使 用 及 透 露 您 的 健 康 資 訊 您 同 意 與 否 並 不 影 響 治 療 方 式 健 康 計 劃 福 利 付 款 或 加 入 資 格 即 使 您 已 簽 字 授 權 我 們 使 用 或 透 露 您 的 健 康 資 訊, 您 仍 然 有 權 改 變 主 意 如 果 您 決 定 如 此 做, 我 們 不 會 繼 續 使 用 或 透 露 您 的 資 訊 當 然, 我 們 無 法 取 回 在 您 授 權 時 所 透 露 的 任 何 資 訊 您 對 個 人 健 康 資 訊 的 權 利 對 於 我 們 為 您 保 存 的 健 康 資 訊, 您 有 以 下 權 利 : y 取 得 此 份 隱 私 權 通 知 副 本 的 權 利 : 您 有 權 隨 時 取 得 本 通 知 的 書 面 副 本 我 們 的 網 站 也 提 供 您 所 屬 計 劃 的 通 知 內 容 :www.hpsm.org/documents/hpsm_notice_of_privacy_practices.pdf y 指 定 代 理 人 的 權 利 : 您 有 權 提 供 醫 療 授 權 書 給 其 他 人, 讓 他 們 全 權 代 您 決 定 如 何 處 理 您 的 健 康 資 訊 如 果 您 有 監 護 人, 這 項 權 利 也 適 用 我 們 採 取 任 何 行 動 以 前, 會 確 定 您 的 代 理 人 是 否 獲 得 授 權 y 要 求 設 限 的 權 利 我 們 使 用 或 透 露 您 的 健 康 資 訊 時, 您 有 權 要 求 約 束 或 設 限 提 出 要 求 時, 您 必 須 清 楚 告 訴 我 們 : 1. 您 要 限 制 哪 些 資 訊 ; 2. 您 是 否 希 望 針 對 我 們 使 用 或 透 露 資 訊 設 限, 或 兩 者 都 設 限 ; 及 3. 設 限 適 用 的 對 象 若 要 求 設 限, 您 必 須 提 出 書 面 要 求 請 參 閱 第 v 頁 的 指 示 註 : 我 們 不 一 定 要 同 意 您 的 要 求 但 是 如 果 我 們 同 意, 我 們 會 遵 照 您 的 要 求 行 事, 除 非 我 們 需 要 這 些 資 訊 以 便 對 您 提 供 緊 急 治 療 y 要 求 以 保 密 方 式 溝 通 的 權 利 您 有 權 要 求 我 們 私 下 與 您 聯 絡 有 關 醫 療 事 宜, 且 以 特 別 方 式 處 理 例 如 : 您 可 要 求 我 們 僅 在 您 工 作 時 間 內 或 僅 以 郵 件 與 您 聯 絡 我 們 不 會 詢 問 您 提 出 要 求 的 原 因 我 們 一 定 盡 力 做 到 您 提 出 的 合 理 要 求 您 的 要 求 必 須 指 明 您 想 採 用 的 聯 絡 方 式 及 聯 絡 地 點 若 對 與 您 聯 絡 方 式 有 任 何 特 別 處 理 的 要 求, 您 必 須 提 出 書 面 要 隱 私 政 策 實 施 通 知 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 iii

求 請 參 閱 第 v 頁 的 指 示 y 要 求 健 康 資 訊 公 開 記 錄 的 權 利 您 有 權 要 求 一 份 醫 療 資 訊 公 開 記 錄 (accounting of disclosures) 這 是 我 們 公 開 您 健 康 資 訊 的 記 錄 列 表 此 列 表 包 括 我 們 公 開 您 的 治 療 或 我 們 的 健 康 計 劃 ( 包 括 有 關 您 健 康 護 理 的 付 款 ) 等 資 訊 的 記 錄 此 列 表 亦 包 括 我 們 依 法 或 獲 准 在 未 取 得 您 授 權 而 必 須 提 供 的 大 部 份 其 他 公 開 記 錄 例 如, 包 括 為 審 核 計 劃 的 政 府 機 構 提 供 的 醫 療 資 訊 公 開 記 錄 若 要 求 獲 得 此 份 列 表 或 健 康 資 訊 公 開 記 錄, 您 必 須 提 出 書 面 要 求 請 參 閱 第 v 頁 的 指 示 您 要 求 獲 得 資 訊 的 期 限 不 可 超 過 申 請 日 期 起 算 的 三 ( 3 ) 年, 且 不 包 含 2003 年 4 月 14 前 的 資 訊 y 取 得 您 健 康 資 訊 的 權 利 您 有 權 取 得 聖 馬 刁 健 康 計 劃 存 檔 記 錄 中 的 部 份 健 康 資 訊 副 本 一 般 而 言, 其 中 包 括 健 康 和 帳 單 記 錄 您 必 須 與 您 的 醫 生 聯 絡, 才 可 取 得 健 康 記 錄 副 本 若 要 取 得 我 們 存 檔 的 健 康 資 訊 副 本, 您 必 須 提 出 書 面 申 請 請 參 閱 第 v 頁 的 指 示 我 們 可 能 在 某 些 情 況 下 拒 絕 您 取 得 副 本 的 請 求 如 果 您 的 要 求 被 拒 絕, 我 們 會 以 書 面 告 知 原 因 但 是 被 拒 絕 後, 您 可 以 要 求 我 們 審 查 拒 絕 的 決 定 審 查 者 與 拒 絕 要 求 者 不 是 同 一 人 我 們 會 遵 從 審 查 的 結 果 y 獲 得 侵 權 通 知 的 權 利 若 受 法 律 保 障 的 健 康 資 訊 是 以 侵 害 隱 私 權 法 的 方 法 取 得 使 用 或 公 開, 即 構 成 侵 權 行 為 這 類 資 訊 一 定 沒 有 保 護 措 施, 表 示 其 他 人 可 能 取 得 這 類 資 訊 若 發 現 您 的 資 訊 隱 私 權 受 到 侵 害, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 依 法 必 須 在 60 天 內 通 知 您 有 關 這 類 侵 權 事 件 ; 也 可 能 必 須 通 知 美 國 健 康 及 人 民 服 務 部 部 長 辦 事 處 (The Secretary, U.S. Department of Health & Human Services), 有 時 可 能 也 必 須 通 知 媒 體 您 收 到 的 侵 權 通 知 將 包 含 下 列 資 訊 : 發 生 侵 權 的 狀 況 說 明 侵 權 涉 及 的 資 訊 類 型, 以 及 預 防 自 己 可 能 受 到 傷 害 應 採 取 的 行 動 該 通 知 亦 會 說 明 HPSM 調 查 相 關 情 況 為 使 您 的 傷 害 降 至 最 低 以 及 防 止 侵 權 再 度 發 生 等 所 採 取 的 行 動 請 參 閱 第 v 頁 有 關 提 出 投 訴 或 申 訴 的 指 示 y 更 改 的 權 利 您 有 權 補 充 書 面 意 見 ; 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 將 意 見 書 與 您 的 健 康 資 訊 一 起 存 檔 若 您 認 為 我 們 擁 有 關 於 您 的 健 康 資 訊 不 正 確 或 不 完 整, 您 可 要 求 我 們 更 改 該 資 訊 通 常 如 果 您 不 同 意 我 們 為 您 存 檔 的 健 康 資 訊, 我 們 可 以 為 您 更 改 資 訊 只 要 我 們 還 保 留 您 的 資 訊, 您 就 有 權 提 出 更 改 資 訊 的 要 求 若 要 提 出 更 改 資 訊 的 要 求, 您 必 須 提 出 書 面 要 求 請 參 閱 第 v 頁 的 指 示 但 若 有 下 列 情 形, 我 們 不 必 更 改 健 康 資 訊 : 該 資 訊 並 非 由 HPSM 建 立 ( 除 非 建 立 資 訊 者 已 無 法 為 您 更 改 資 訊 ); 該 資 訊 不 屬 於 我 們 保 管 的 記 錄 ; 不 屬 於 您 獲 准 取 得 副 本 的 資 訊 ; 或 該 資 訊 正 確 或 完 整 若 HPSM 拒 絕 您 提 出 的 健 康 資 訊 更 改 要 求, 我 們 會 以 書 面 方 式 通 知 您 您 還 會 收 到 書 面 的 原 因 說 明 本 通 知 內 容 的 變 更 本 通 知 從 2013 年 9 月 23 日 起 生 效 我 們 有 權 變 更 本 通 知 的 內 容 對 於 目 前 為 您 存 檔 及 將 來 獲 得 的 所 有 健 康 資 訊, 我 們 有 權 使 這 份 修 訂 通 知 生 效 您 可 在 本 通 知 的 每 頁 下 方 找 到 生 效 日 期 此 外, 本 通 知 每 次 有 變 更 時, 我 們 會 在 60 天 內 通 知 您 變 更 事 宜 我 們 也 會 在 網 站 http://www.hpsm.org/privacy-policy.aspx 公 佈 目 前 通 知 的 副 本 iv 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 隱 私 政 策 實 施 通 知

說 明 : (1) 如 何 提 出 有 關 隱 私 權 的 申 訴 : 如 果 您 認 為 隱 私 權 受 損, 可 向 聖 馬 刁 健 康 計 劃 提 出 申 訴 您 亦 可 向 美 國 健 康 及 人 民 服 務 部 (U.S. Department of Health and Human Services) 提 出 投 訴 Grievance Coordinator ( 受 理 申 訴 專 員 ) Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 94080 1-888-576-7557 或 650-616-2850 Secretary of the U.S. Department of Health and Human Services ( 健 康 與 人 民 服 務 部 部 長 辦 事 處 ) Office of Civil Rights ( 民 權 辦 事 處 ) 收 件 單 位 :Regional Manager ( 地 區 經 理 ) 50 United Nations Plaza Room 322 San Francisco, CA 94012 如 需 更 多 資 訊, 請 致 電 美 國 民 權 辦 事 處 (U.S. Office for Civil Rights), 電 話 為 1-866-627-7748 或 1-866-788-4989 TTY (OCR-PRIV) 您 不 會 因 提 出 申 訴 而 被 懲 罰 (2) 如 果 有 任 何 關 於 本 通 知 中 有 關 您 權 利 的 要 求, 請 寄 書 面 申 請 至 : Attention: Privacy Officer Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 94080 650-616-0050 ian.johansson@hpsm.org 若 您 要 求 取 得 健 康 資 訊 的 副 本, 我 們 可 能 會 收 取 影 印 費 郵 寄 費 或 其 他 與 您 請 求 有 關 的 用 品 等 費 用 我 們 會 通 知 您 相 關 的 費 用 金 額, 您 可 在 費 用 發 生 前 決 定 是 否 要 取 消 或 更 改 您 的 請 求 如 您 對 此 通 知 有 任 何 疑 問, 請 與 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 的 會 員 服 務 聯 絡, 電 話 是 1-800-750-4776 或 650-616-2133 有 聽 力 或 語 言 障 礙 的 會 員 可 撥 打 TTY:1-800-735-2929, 或 撥 7-1-1 加 州 聽 力 及 語 言 障 礙 傳 譯 服 務 (CRS) 隱 私 政 策 實 施 通 知 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 v

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隱 私 政 策 實 施 通 知...i 我 為 什 麼 收 到 這 份 通 知 書?...i 我 們 依 法 必 須 :...i 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 如 何 使 用 或 分 享 我 的 健 康 資 訊...i 特 殊 情 況...ii 限 制...iii 授 權...iii 您 對 個 人 健 康 資 訊 的 權 利...iii 本 通 知 內 容 的 變 更...iv 說 明 :...v 聖 馬 刁 健 康 計 劃 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃. 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書... 1 歡 迎 入 會!...1 關 於 聖 馬 刁 縣 健 康 計 劃...1 會 員 服 務 部...1 無 障 礙 設 施 服 務...2 聽 力 障 礙 者 的 無 障 礙 服 務...2 視 力 障 礙 者 的 無 障 礙 服 務...2 1990 年 美 國 殘 障 法 案...2 殘 障 服 務 的 申 訴...2 如 何 使 用 此 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書...2 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 區 域...2 退 出 聖 馬 刁 健 康 計 劃...2 如 何 聯 絡 護 理 諮 詢 專 線...3 聯 絡 護 理 諮 詢 專 線 關 於 :...3 如 有 任 何 疑 問...3 應 該 聯 絡 會 員 服 務 部 的 情 況...3 第 1 節. 字 詞 定 義... 5 第 2 節. 會 員 權 利 與 責 任... 9 身 為 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPMS) 計 劃 之 會 員, 您 有 以 下 權 利 :...9 身 為 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPMS) 之 會 員, 您 有 以 下 責 任 :...9 第 3 節. 醫 生 和 設 施 的 選 擇... 11 為 何 我 需 要 一 位 主 治 醫 生 (PCP)?...11 如 何 選 擇 您 的 主 治 醫 生 (PCP)...11 更 換 您 的 主 治 醫 生...12 特 殊 會 員...12 新 會 員 的 延 續 醫 療 服 務...13 終 止 服 務 提 供 者 的 延 續 醫 療 服 務...13 符 合 聯 邦 資 格 的 健 康 中 心...14 美 洲 印 地 安 原 住 民 健 康 護 理 服 務...14 目 錄 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 vii

第 4 節. 如 何 取 得 健 康 護 理 服 務... 15 會 員 識 別 卡...15 及 時 獲 得 非 緊 急 健 康 護 理 服 務...16 預 約...16 取 消 預 約...17 婦 女 服 務 婦 產 科 服 務...17 轉 診 至 專 科 醫 生...17 長 期 轉 診...17 治 療 授 權 申 請 (TAR)...18 事 先 授 權 排 除 的 服 務...19 緊 急 護 理 與 夜 間 和 週 末 護 理...19 急 診 護 理...19 複 診 護 理 服 務...20 急 診 後 的 病 症 穩 定 後 服 務 和 複 診 護 理 服 務...20 非 合 格 緊 急 服 務...20 區 域 外 護 理...20 取 得 其 他 人 的 意 見...21 藥 物...21 醫 生 處 方...21 配 藥...22 開 架 式 藥 物 / 非 處 方 藥 物...22 聖 馬 刁 縣 健 康 計 劃 藥 方 集...22 非 專 利 的 相 似 藥...22 非 藥 方 集 藥 物...22 可 提 供 仿 單 標 示 外 用 途 的 藥 物...23 藥 方 集 藥 物 的 變 更...23 傳 送 事 先 授 權 申 請...23 夜 間 週 末 或 假 期 事 先 授 權 申 請 (PA)...23 延 期 修 正 或 拒 絕 的 藥 物 要 求 表 單 (MRF)...23 同 時 擁 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 會 員 可 獲 得 的 處 方 藥 承 保. 23 第 5 節. 會 員 款 項 共 付 金 其 他 健 康 保 險 資 訊... 25 會 員 款 項 責 任 ( 帳 單 )...25 退 還 索 償 金 額...25 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 共 付 金...25 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 分 攤 費 用...26 過 渡 性 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) ( 有 工 作 者 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) )...26 含 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 )...26 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 和 其 他 健 康 保 險 ( 非 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) )...27 健 康 保 險 保 費 款 項 (HIPP)...27 第 6 節. 承 保 服 務 和 福 利... 29 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃 的 福 利 條 件 和 破 例 的 詳 細 解 釋...29 簡 介...29 兒 童 健 康 檢 查 建 議 時 間 表...29 viii 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 目 錄

健 康 個 人 的 預 防 性 篩 檢 和 防 疫 注 射 建 議 *...31 聖 馬 刁 健 康 計 劃 臨 床 實 務 方 針...31 其 他 計 劃 連 結...49 兒 童 健 康 和 預 防 殘 障 (CHDP) 計 劃...49 早 期 定 期 篩 檢 和 診 斷 治 療 (EPSDT) 計 劃...49 加 州 兒 童 服 務 計 劃 (CCS)...49 基 因 檢 驗 和 諮 商...50 基 因 疾 病 治 療 基 因 障 礙 人 士 計 劃 (GHPP)...50 聖 馬 刁 健 康 計 劃 不 承 保 的 其 他 可 獲 得 的 福 利 和 計 劃...50 第 7 節. 福 利 不 含 的 服 務 和 限 制... 53 一 般 不 承 保 服 務 和 限 制...53 特 定 不 承 保 服 務 和 限 制...53 第 8 節. 會 員 投 訴 及 上 訴... 55 申 訴 和 上 訴...55 提 出 投 訴 和 上 訴...55 州 聽 證 會...56 快 速 州 府 公 平 聽 證...56 獨 立 醫 療 審 查...56 以 下 情 況 可 進 行 獨 立 醫 療 審 查 :...56 對 否 決 實 驗 性 / 研 究 性 療 法 的 獨 立 醫 療 審 查...57 健 康 護 理 管 理 部 的 審 查...57 調 解...58 DHCS 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 管 理 式 護 理 調 查 專 員...58 第 9 節. 福 利 協 調... 59 福 利 協 調 (COB) 適 用 性...59 與 其 他 承 保 的 福 利 協 調...59 第 三 方 責 任 的 賠 償...59 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 遺 產 索 討 計 劃...59 器 官 捐 獻...60 第 10 節. 一 般 條 款... 61 全 部 合 約...61 付 款 給 服 務 提 供 者...61 健 康 護 理 持 久 授 權 書 或 預 立 醫 療 指 示...61 各 方 之 間 的 關 係...61 隱 私 權 保 護...61 授 權 透 露 資 訊...61 工 傷 賠 償 計 劃 不 受 影 響...62 不 准 歧 視...62 消 費 者 諮 詢 委 員 會...62 目 錄 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 ix

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聖 馬 刁 健 康 計 劃. 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃.. 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 歡 迎 入 會! 我 們 非 常 高 興 歡 迎 您 加 入 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 聖 馬 刁 健 康 計 劃 是 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 管 理 式 護 理 保 險 計 劃 當 您 由 聖 馬 刁 縣 人 民 服 務 局 或 透 過 社 會 安 全 補 助 金 (SSI) 計 劃 批 准 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ), 則 您 將 會 自 動 成 為 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 會 員 您 的 基 本 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 與 在 加 州 其 他 接 受 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 的 人 士 相 同, 但 您 可 以 獲 取 額 外 的 服 務 您 必 須 了 解 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 如 何 運 作, 讓 您 能 夠 取 得 您 所 需 的 健 康 護 理 此 手 冊 稱 為 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書, 解 釋 您 的 福 利 以 及 如 何 取 得 護 理 也 會 為 您 解 答 許 多 問 題 您 將 會 瞭 解 到 : y 如 何 選 擇 醫 生 或 變 更 您 的 醫 生 ; y 如 何 取 得 護 理 ; y 您 有 什 麼 福 利 ; 以 及 y 若 遇 到 問 題 或 困 難 時, 該 怎 麼 處 理 如 果 您 不 瞭 解 此 手 冊 的 內 容, 您 可 以 致 電 給 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 服 務 代 理 人 關 於 聖 馬 刁 縣 健 康 計 劃 聖 馬 刁 健 康 計 劃 是 提 供 給 聖 馬 刁 縣 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 受 益 人 的 健 康 保 險 計 劃 既 然 您 具 有 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ), 則 您 屬 於 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 會 員 這 表 示 您 可 以 到 屬 於 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 醫 生 及 健 康 護 理 提 供 者 處 就 診, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 支 付 您 的 健 康 護 理, 包 含 您 的 處 方 藥 會 員 服 務 部 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 服 務 部 在 此 為 您 服 務 聖 馬 刁 健 康 計 劃 位 於 801 Gateway Blvd., Suite 100, South San Francisco, CA 94080 如 果 您 需 要 協 助 或 更 多 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 部, 電 話 為 1-800-750-4776 或 650-616-2133 如 果 您 的 聽 力 有 障 礙, 可 使 用 加 州 聽 力 及 語 言 障 礙 傳 譯 服 務, 電 話 為 1-800-735-2929 (TTY) 或 撥 打 7-1-1 西 班 牙 語 的 加 州 聽 力 及 語 言 障 礙 傳 譯 服 務 為 1-800-855-3000 會 員 服 務 部 代 理 人 在 週 一 到 週 四 的 上 午 8:00 至 下 午 6:00 以 及 週 五 的 上 午 9:30 至 下 午 6:00 會 接 聽 您 的 電 話 我 們 辦 公 室 的 服 務 時 間 是 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 如 果 您 的 口 語 或 閱 讀 英 文 能 力 不 佳, 您 可 以 取 得 以 下 方 式 的 協 助 : y 聖 馬 刁 健 康 計 劃 工 作 人 員 會 說 數 種 語 言, 包 含 中 文 西 班 牙 語 和 他 加 祿 語 且 能 回 答 疑 問 解 決 問 題, 或 協 助 您 選 擇 醫 生 如 果 工 作 人 員 不 會 您 的 語 言, 我 們 可 以 向 您 提 供 您 所 講 語 言 的 口 譯 員 y 在 服 務 據 點,24 小 時 均 有 透 過 電 話 的 免 費 口 譯 員 服 務 您 無 需 讓 家 庭 成 員 朋 友 或 孩 子 當 口 譯 員 y 您 可 以 在 服 務 據 點 申 請 現 場 口 譯 員 您 無 需 讓 家 人 朋 友 或 孩 子 擔 當 口 譯 員 y 您 可 以 到 會 說 您 的 語 言 的 醫 生 處 看 診 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 提 供 者 名 單 有 關 於 每 間 醫 生 診 所 會 說 的 語 言 診 所 位 置 和 預 約 時 間, 包 含 夜 間 和 週 末 時 間 若 您 需 要 協 助 或 有 疑 問, 會 員 服 務 部 代 理 人 會 協 助 您 選 擇 醫 生 介 紹 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 1

y 聖 馬 刁 健 康 計 劃 文 件 還 具 有 其 他 語 言 版 本 ( 如 中 文 西 班 牙 語 和 他 加 祿 語 ) 或 其 他 格 式 ( 如 音 頻 大 字 版 本 或 盲 文 ) 若 您 希 望 獲 取 其 他 語 言 版 本 或 格 式 的 資 訊, 請 致 電 聯 絡 會 員 服 務 部 y 也 提 供 手 語 傳 譯 員 您 無 需 讓 家 庭 成 員 朋 友 或 孩 子 當 口 譯 員 無 障 礙 設 施 服 務 聖 馬 刁 健 康 計 劃 致 力 為 障 礙 者 提 供 便 利 設 施, 以 方 便 他 們 前 來 我 們 的 辦 公 室 以 及 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者 的 辦 公 室 並 使 用 設 施 若 您 需 要 協 助 找 到 提 供 無 障 礙 設 施 的 服 務 提 供 者, 請 致 電 會 員 服 務 部 聽 力 障 礙 者 的 無 障 礙 服 務 如 果 您 有 聽 力 障 礙, 可 使 用 加 州 聽 力 及 語 言 障 礙 傳 譯 服 務, 電 話 為 1-800-735-2929 (TTY) 或 撥 打 7-1-1 西 班 牙 語 的 加 州 聽 力 及 語 言 障 礙 傳 譯 服 務 為 1-800-855-3000 聖 馬 刁 健 康 計 劃 也 提 供 免 費 手 語 傳 譯 員 若 您 在 兩 天 (2) 前 知 會 我 們, 我 們 可 以 安 排 手 語 傳 譯 員 與 您 一 同 赴 診 您 無 需 請 朋 友 家 人 或 孩 子 為 您 傳 譯 視 力 障 礙 者 的 無 障 礙 服 務 本 手 冊 和 其 他 重 要 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 材 料 也 為 視 力 障 礙 者 提 供 大 型 字 體 版 本 若 要 取 得 其 他 格 式 或 協 助 閱 讀 此 手 冊 或 其 他 材 料, 請 致 電 會 員 服 務 部 1990 年 美 國 殘 障 法 案 聖 馬 刁 健 康 計 劃 符 合 1990 年 美 國 殘 障 法 案 (ADA) 此 法 案 禁 止 對 殘 障 的 歧 視 此 法 案 保 護 殘 障 的 會 員 不 受 計 劃 服 務 的 歧 視 此 外,1973 年 的 康 復 法 504 條 款 聲 明, 任 何 符 合 資 格 的 殘 障 人 士 皆 不 可 因 為 殘 疾 情 形 而 被 拒 絕 參 加 任 何 聯 邦 資 助 的 計 劃 或 活 動, 或 者 被 拒 絕 提 供 福 利, 或 者 在 此 計 劃 或 活 動 中 遭 受 歧 視 殘 障 服 務 的 申 訴 若 您 認 為 聖 馬 刁 健 康 計 劃 或 其 服 務 提 供 者 沒 有 回 應 您 的 殘 障 取 得 服 務 需 求, 您 可 向 聖 馬 刁 健 康 計 劃 提 出 申 訴 詳 情 請 參 閱 第 55 頁 如 何 使 用 此 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 請 仔 細 閱 讀 整 本 手 冊 許 多 章 節 都 有 相 關, 因 此, 如 果 您 只 閱 讀 一 或 二 個 章 節, 您 可 能 無 法 獲 得 關 於 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 完 整 資 訊 本 手 冊 使 用 的 許 多 字 有 特 別 的 含 意 這 些 字 詞 在 第 1 節 中 有 解 釋 和 定 義, 並 且 在 英 文 冊 中 以 第 一 個 字 母 大 寫 顯 示 參 閱 定 義 有 助 於 讓 您 瞭 解 您 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 福 利 權 利 和 責 任 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 區 域 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 服 務 區 域 包 括 整 個 聖 馬 刁 縣 退 出 聖 馬 刁 健 康 計 劃 若 有 以 下 情 形, 您 將 會 從 聖 馬 刁 健 康 計 劃 中 退 出 : y 您 失 去 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格, 或 y 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 變 更 的 範 疇 不 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 承 保, 或 y 您 搬 離 聖 馬 刁 縣 2 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 介 紹

如 何 聯 絡 護 理 諮 詢 專 線 HPSM 透 過 廠 商 提 供 每 週 7 天 每 天 24 小 時 的 護 理 諮 詢 專 線 (NAL) 服 務 NAL 服 務 可 回 答 檢 傷 分 類 醫 療 問 題, 並 且 會 安 排 會 員 服 務 提 供 者 進 行 適 當 的 後 續 處 理 電 話 1-866-535-6977, 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 我 們 為 不 會 說 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 員 服 務 TTY 1-800-735-2929 或 撥 打 7-1-1, 該 電 話 是 免 費 電 話 服 務 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 聯 絡 護 理 諮 詢 專 線 關 於 : 有 關 您 的 健 康 護 理 的 疑 問 如 有 任 何 疑 問 這 本 手 冊 和 新 會 員 袋 中 的 資 訊 應 該 可 以 回 答 您 對 健 康 護 理 福 利 的 大 多 數 疑 問 如 您 對 聖 馬 刁 健 康 計 劃 或 您 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 福 利 權 利 有 其 他 疑 問, 請 與 會 員 服 務 部 聯 絡, 電 話 是 1-800-750-4776 或 650-616-2133 應 該 聯 絡 會 員 服 務 部 的 情 況 選 擇 或 變 更 您 的 醫 生 y 在 您 的 區 域 尋 找 醫 生 y 您 傾 向 女 性 或 男 性 醫 生 y 您 希 望 會 說 您 的 語 言 的 醫 生 您 需 要 一 張 新 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 證 y 您 遺 失 您 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 證 y 您 卡 片 上 的 主 治 醫 生 姓 名 有 變 更 您 有 與 您 的 醫 生 診 所 醫 療 護 理 或 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 相 關 投 訴 y 您 不 喜 歡 您 的 醫 生 診 所 的 工 作 人 員 在 電 話 中 或 當 面 回 應 您 的 方 式 y 您 不 滿 意 您 的 醫 生 關 於 醫 療 護 理 的 決 定 y 您 不 滿 意 聖 馬 刁 健 康 計 劃 對 服 務 承 保 所 做 的 決 定 您 有 關 於 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 疑 問 y 您 想 要 知 道 某 個 醫 療 手 術 或 是 藥 物 是 否 有 承 保 y 您 的 醫 生 為 您 申 請 醫 療 儀 器, 您 想 要 知 道 是 否 有 承 保 您 收 到 支 付 服 務 的 帳 單 y 您 不 瞭 解 為 何 診 所 或 醫 生 診 所 開 立 帳 單 給 您 y 當 您 在 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 區 域 外 時, 您 必 須 從 非 網 絡 醫 生 取 得 緊 急 健 康 護 理 您 的 住 家 地 址 電 話 號 碼 有 變 更 y 您 搬 家 或 更 改 電 話 號 碼 您 無 法 取 得 醫 生 預 約 y 由 於 無 法 取 得 近 期 的 預 約, 您 必 須 等 很 久 才 能 看 診 取 得 處 方 配 藥 的 問 題 y 藥 房 表 示 您 的 處 方 藥 承 保 未 獲 准 如 果 您 對 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格 有 疑 問, 請 致 電 聖 馬 刁 縣 人 民 服 務 局, 電 話 為 1-800-223-8383 辦 公 室 的 服 務 時 間 是 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 若 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格 是 透 過 社 會 安 全 局 ( 社 會 安 全 生 活 補 助 金 ) 取 得, 請 致 電 1-800-772-1213 介 紹 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 3

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第 1 節. 字 詞 定 義 活 躍 階 段 分 娩 (Active Labor) 意 指 生 產 前 沒 有 足 夠 時 間 讓 會 員 安 全 轉 院 的 分 娩 ; 或 者, 會 員 轉 院 可 能 會 對 會 員 或 未 出 生 的 嬰 兒 造 成 健 康 或 安 全 威 脅 的 分 娩 急 性 病 症 (Acute Condition) 意 指 由 於 疾 病 受 傷 或 其 他 醫 療 問 題 和 需 求 忽 然 產 生 的 病 況, 且 需 緊 急 醫 療 照 顧 急 性 病 症 會 持 續 一 段 有 限 時 間 修 正 (Amendments) 意 指 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 合 約 承 保 的 服 務 變 更 若 承 保 說 明 有 變 更, 您 將 會 收 到 修 正 的 書 面 解 釋 您 應 該 閱 讀 修 正 並 且 附 加 於 您 的 承 保 說 明 中 適 當 合 格 的 健 康 護 理 專 業 人 員 (Appropriately Qualified Health Care Professional) 意 指 能 夠 在 他 的 工 作 領 域 內 行 醫, 並 且 具 有 臨 床 背 景 的 主 治 醫 生 或 專 科 醫 生, 包 含 與 特 定 疾 病 病 況 相 關 的 訓 練 和 專 業 能 力 授 權 (Authorization) 意 指 該 服 務 由 您 的 主 治 醫 生 (PCP) 或 聖 馬 刁 健 康 計 劃 批 准 自 動 指 派 (Auto Assignment) 意 指 由 於 您 沒 有 做 出 決 定 或 聖 馬 刁 健 康 計 劃 沒 有 在 期 限 內 收 到 您 的 主 治 醫 生 選 擇 而 指 派 給 您 的 主 治 醫 生 福 利 或 承 保 或 承 保 服 務 (Benefits or Coverage or Covered Service) 意 指 提 供 給 會 員 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 健 康 護 理 服 務 本 手 冊 有 福 利 說 明 加 州 兒 童 服 務 (CCS) 是 為 有 殘 障 醫 療 狀 況 的 兒 童 設 立 的 計 劃 此 計 劃 會 為 特 定 病 況 提 供 保 險 和 個 案 管 理 個 案 管 理 (Case Management) 意 指 安 排 會 員 健 康 護 理 的 程 序 ; 其 中 包 含 會 員 他 們 的 醫 師 服 務 提 供 者 的 工 作 人 員 以 及 個 案 經 理 的 合 作 診 所 (Clinic) 意 指 醫 生 護 士 和 其 他 服 務 提 供 者 診 療 病 患 的 地 點 診 所 護 理 有 時 候 稱 為 門 診 護 理, 醫 院 治 療 則 稱 為 住 院 護 理 承 保 決 定 (Coverage Decision) 意 指 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 或 其 服 務 提 供 者 批 准 或 拒 絕 的 服 務 承 保 決 定 是 以 服 務 是 否 為 醫 療 上 必 須 的 承 保 福 利 為 準 DMHC 指 加 州 健 康 護 理 管 理 部 有 爭 議 的 健 康 護 理 服 務 (Disputed Health Care Service) 意 指 會 員 有 承 保 的 健 康 護 理 服 務 受 到 拒 絕 修 改 或 延 遲 拒 絕 修 改 或 延 遲 服 務 的 決 定, 是 以 服 務 並 非 醫 療 上 必 須 的 結 果 為 準 會 員 可 以 質 疑 或 不 同 意 此 決 定, 並 且 提 出 申 訴 急 診 護 理 (Emergency Care) 意 指 會 對 您 的 健 康 造 成 嚴 重 危 害 的 疾 病 或 受 傷, 或 是 會 造 成 嚴 重 疼 痛 的 醫 療 狀 況 所 取 得 的 立 即 護 理 服 務 緊 急 狀 況 的 定 義 是 未 受 過 醫 療 訓 練 的 謹 慎 個 人 認 為 會 造 成 下 列 情 況 的 疾 病 受 傷 或 醫 療 狀 況 : 會 使 您 的 健 康 ( 若 懷 孕 ) 婦 女 或 未 出 生 嬰 兒 的 健 康 處 於 嚴 重 危 險 其 包 含 活 躍 階 段 分 娩, 就 是 在 生 產 前 沒 有 足 夠 時 間 讓 會 員 安 全 轉 院 的 分 娩, 或 者 將 會 員 轉 院 可 能 會 對 會 員 或 未 出 生 的 嬰 兒 造 成 健 康 或 安 全 上 的 威 脅 第 1 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 5

會 對 您 的 身 體 功 能 造 成 嚴 重 危 害, 或 者 造 成 身 體 的 任 何 器 官 或 部 分 的 嚴 重 損 傷 緊 急 護 理 包 含 由 醫 生 或 其 他 人 士 進 行 的 醫 療 或 精 神 篩 檢 檢 驗 評 估 和 治 療 在 法 律 准 許 的 範 圍 內, 醫 療 或 精 神 緊 急 狀 況 的 護 理 和 治 療 都 可 獲 得 承 保 此 類 護 理 也 可 能 受 限 於 機 構 的 權 限 和 授 權 許 可 限 現 有 病 人 (Established Patients Only,EPO) 意 指 醫 生 只 為 先 前 有 接 受 過 其 服 務 的 會 員 看 診 不 承 保 服 務 (Exclusion) 意 指 任 何 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 不 承 保 的 醫 療 手 術 醫 院 或 其 他 治 療 藥 方 集 (Formulary) 意 指 聖 馬 刁 健 康 計 劃 承 保 的 藥 物 清 單 藥 方 集 的 藥 物 經 過 聖 馬 刁 健 康 計 劃 批 准, 在 開 立 時 無 需 事 先 授 權 申 訴 意 指 書 面 或 口 頭 表 達 針 對 計 劃 和 / 或 服 務 提 供 者 的 不 滿 意, 包 含 對 護 理 品 質 的 顧 慮 ; 這 類 申 訴 包 含 由 會 員 或 其 代 理 人 提 出 的 投 訴 質 疑 要 求 重 新 審 議 或 上 訴 若 計 劃 無 法 區 分 是 申 訴 或 是 詢 問, 應 該 一 律 視 為 申 訴 健 康 計 劃 (Health Plan) 或 HPSM 意 指 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡 (Identification (ID) Card) 意 指 聖 馬 刁 健 康 計 劃 給 每 一 位 會 員 的 卡 片 任 何 時 候 若 需 要 護 理 服 務, 皆 須 出 示 此 卡 亦 稱 為 ID 卡 研 究 性 質 的 服 務 (Investigational Services) 意 指 目 前 在 人 體 上 測 試 的 藥 物 設 備 和 程 序 在 下 列 情 況 下, 研 究 性 質 的 服 務 才 會 獲 得 承 保 : 您 有 會 對 生 命 造 成 威 脅 或 嚴 重 的 衰 弱 病 況, 並 且 標 準 治 療 一 直 無 效, 或 者 不 合 適, 或 者 沒 有 受 到 聖 馬 刁 健 康 計 劃 承 保 的 治 療 比 提 議 的 治 療 更 有 益 對 生 命 造 成 威 脅 (Life Threatening) 意 指 除 非 立 即 處 理 否 則 可 能 造 成 死 亡 的 疾 病 或 病 況 緊 急 醫 療 狀 況 (Medical Emergency) [ 參 閱 緊 急 護 理 ] 醫 療 團 隊 (Medical Group) 意 指 一 群 醫 生 診 所 醫 院 以 及 其 他 健 康 護 理 提 供 者 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 醫 療 團 隊 和 聖 馬 刁 健 康 計 劃 有 訂 立 合 約, 能 為 會 員 安 排 和 提 供 健 康 護 理 服 務 醫 療 上 必 須 的 或 有 醫 療 必 須 性 意 指 所 有 承 保 服 務 都 是 透 過 診 斷 或 治 療 疾 病 或 傷 害 而 提 供 的 合 理 且 必 要 的 服 務, 目 的 是 為 了 保 護 生 命 避 免 重 大 疾 病 或 重 大 殘 障, 或 者 減 緩 嚴 重 疼 痛 會 員 (Member) 意 指 符 合 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格, 並 且 在 聖 馬 刁 健 康 計 劃 有 註 冊 登 記 的 人 士 區 域 外 護 理 (Out-of-Area Care) 意 指 在 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 服 務 區 域 外 的 急 診 護 理 或 緊 急 護 理, 且 該 護 理 無 法 延 遲 到 會 員 回 到 服 務 區 域 內 再 執 行 計 劃 內 醫 院 (Participating Hospital) 意 指 與 聖 馬 刁 健 康 計 劃 訂 立 合 約 提 供 服 務 的 醫 院 6 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 1 節

計 劃 內 提 供 者 (Participating Provider) 意 指 醫 生 診 所 醫 院 安 寧 服 務 或 其 他 服 務 提 供 者 ; 他 們 和 聖 馬 刁 健 康 計 劃 訂 立 合 約, 能 為 會 員 安 排 和 提 供 健 康 護 理 服 務 醫 藥 福 利 管 理 方 (Pharmaceutical Benefits Manager,PBM) 意 指 健 康 計 劃 所 屬 處 方 藥 計 劃 的 第 三 方 管 理 人, 主 要 負 責 授 權 及 支 付 處 方 藥 的 索 償 醫 藥 福 利 管 理 方 會 協 助 健 康 計 劃 擬 訂 及 修 訂 藥 方 集, 與 藥 房 簽 約, 以 及 與 製 藥 商 協 商 折 扣 和 退 款 優 惠 主 治 醫 生 (Primary Care Provider,PCP) 是 為 您 提 供 基 本 護 理 的 服 務 提 供 者 您 的 主 治 醫 生 是 您 的 固 定 醫 生 執 業 護 理 師 或 醫 生 助 理, 並 且 瞭 解 您 的 整 體 健 康 狀 況 您 的 主 治 醫 生 是 您 看 診 的 首 位 服 務 提 供 者, 若 您 需 要 專 科 醫 生 護 理, 則 必 須 進 行 轉 介 您 加 入 聖 馬 刁 健 康 計 劃 時 會 選 擇 或 被 指 派 主 治 醫 生 事 先 授 權 (Prior Authorization) 意 指 服 務 的 批 准 您 在 接 受 服 務 前, 您 的 主 治 醫 生 或 聖 馬 刁 健 康 計 劃 通 常 必 須 批 准 該 服 務 提 供 者 名 單 (Provider List) 意 指 醫 生 診 所 醫 院 和 其 他 專 業 的 服 務 提 供 者 名 單 ; 他 們 與 聖 馬 刁 健 康 計 劃 簽 約 向 會 員 提 供 服 務 轉 診 (Referral) 意 指 您 在 需 要 特 殊 類 型 的 服 務 時, 您 的 主 治 醫 生 會 轉 介 或 將 您 送 至 計 劃 內 提 供 者 的 專 科 醫 生 嚴 重 慢 性 疾 病 (Serious Chronic Condition) 意 指 嚴 重 且 會 持 續 的 疾 病 生 病 或 其 他 醫 療 問 題 或 失 調, 並 且 隨 著 時 間 變 糟, 或 者 需 要 持 續 的 治 療 以 維 持 緩 解 或 預 防 惡 化 服 務 區 域 (Service Area) 意 指 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 的 地 理 區 域 聖 馬 刁 縣 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 服 務 區 域 特 殊 會 員 (Special Member) 意 指 未 被 指 派 主 治 醫 生 的 會 員 您 可 以 從 任 何 聖 馬 刁 健 康 計 劃 醫 生 處 獲 得 健 康 服 務 您 的 會 員 卡 上 所 列 的 主 治 醫 生 為 聖 馬 刁 健 康 計 劃 專 科 醫 生 或 轉 診 服 務 提 供 者 (Specialist or Referral Provider) 意 指 只 針 對 某 些 特 定 問 題 治 療 的 醫 生 或 服 務 提 供 者, 例 如 骨 折 或 心 臟 問 題 若 您 需 要 特 殊 照 護, 您 常 見 的 醫 生 會 告 訴 您, 並 且 將 您 轉 介 給 專 科 醫 生 本 州 (State) 意 指 加 州 絕 症 (Terminal Illness) 意 指 無 法 治 療 或 不 可 恢 復 的 病 況, 並 且 預 計 會 在 一 年 以 內 導 致 死 亡 治 療 授 權 申 請 (Treatment Authorization Request,TAR) 意 指 需 要 聖 馬 刁 健 康 計 劃 批 准, 且 是 來 自 您 的 醫 生 或 服 務 / 治 療 的 要 求 治 療 授 權 申 請 (TAR) 會 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 醫 療 工 作 人 員 審 核 並 決 定 是 否 批 准 緊 急 護 理 (Urgent) 意 指 需 要 快 速 診 斷 和 / 或 治 療 的 醫 療 或 精 神 病 況 當 病 況 沒 有 緊 急 處 理 就 可 能 成 為 緊 急 狀 態 而 提 供 的 緊 急 護 理 第 1 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 7

本 頁 特 意 留 白

第 2 節. 會 員 權 利 與 責 任 身 為 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPMS) 計 劃 之 會 員, 您 有 以 下 權 利 : y 取 得 有 尊 嚴 禮 貌 合 宜 的 治 療, 不 會 因 為 種 族 宗 教 年 紀 性 別 國 籍 殘 疾 性 別 認 同 或 性 取 向 家 庭 組 成 或 大 小 身 體 狀 況 或 疾 病 階 段 而 受 影 響 y 取 得 最 新 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 資 料 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 服 務 以 及 其 使 用 方 式 y 您 從 聖 馬 刁 健 康 計 劃 網 絡 選 擇 的 主 治 醫 生 (PCP) 取 得 護 理, 或 者 變 更 您 的 主 治 醫 生 為 另 一 位 聖 馬 刁 健 康 計 劃 網 絡 醫 生 y 在 合 理 的 時 間 內, 安 排 約 診 y 依 據 聯 邦 法 律, 獲 取 家 庭 計 劃 服 務 符 合 聯 邦 資 格 的 健 康 中 心 合 格 的 執 業 護 理 師 服 務 印 第 安 人 健 康 服 務 署 設 施 性 傳 染 病 的 相 關 服 務 和 聖 馬 刁 健 康 計 劃 網 絡 外 的 緊 急 服 務 y 您 有 權 向 聖 馬 刁 健 康 計 劃 取 得 如 何 使 用 這 些 服 務 的 資 訊 如 果 您 是 未 成 年 人, 您 有 權 取 得 未 成 年 人 服 務 y 知 道 並 理 解 您 的 醫 療 問 題 接 收 可 取 得 治 療 的 資 料 從 不 同 的 醫 生 取 得 其 他 人 的 意 見 y 參 與 您 的 醫 療 護 理 決 定 您 亦 有 權 拒 絕 或 停 止 治 療, 以 及 準 備 預 立 醫 療 指 示 y 您 的 保 密 健 康 資 料 應 獲 得 保 障 您 也 有 權 利 在 法 律 的 允 許 下 取 得 您 的 健 康 資 訊 及 副 本, 或 新 增 聲 明 到 您 的 記 錄 中 y 以 容 易 理 解 符 合 州 和 聯 邦 法 律 和 規 範 的 方 式 接 受 資 訊 和 健 康 護 理 服 務 y 以 尊 重 您 的 語 言 和 文 化 的 方 式 取 得 資 訊 和 服 務 以 您 的 語 言 或 替 代 格 式 和 要 求 大 型 字 體 的 方 式 取 得 資 訊 y 不 用 讓 家 人 朋 友 和 子 女 做 口 譯, 包 含 手 語 傳 譯 y 在 討 論 複 雜 醫 療 狀 況 和 治 療 選 項, 以 及 看 診 後 服 務 期 間 使 用 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 免 費 口 譯 員 服 務 如 果 您 的 語 言 需 求 無 法 滿 足 時, 可 提 出 申 訴 根 據 您 的 請 求 可 以 獲 得 現 場 口 譯 員 服 務 y 以 口 頭 或 書 面 方 式 對 聖 馬 刁 健 康 計 劃 或 所 獲 得 服 務 提 出 申 訴, 並 且 要 求 進 行 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 州 聽 證 會 y 免 受 以 控 制 處 罰 便 利 或 報 復 為 手 段 的 任 何 形 式 身 體 限 制 或 隔 離 y 自 由 行 使 這 些 權 利 將 不 會 對 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者 或 州 對 待 您 的 態 度 有 不 利 影 響 身 為 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPMS) 之 會 員, 您 有 以 下 責 任 : y 仔 細 閱 讀 所 有 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 資 料, 讓 您 能 瞭 解 如 何 使 用 您 的 福 利, 以 及 在 需 要 護 理 時 要 遵 守 什 麼 程 序 y 盡 力 維 持 預 約 ; 如 果 您 需 要 取 消 或 重 新 安 排 預 約, 提 前 24 小 時 或 儘 早 致 電 您 的 服 務 提 供 者 或 診 所 y 在 取 得 服 務 前, 出 示 您 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡, 或 者 記 得 告 知 您 的 服 務 提 供 者 ( 例 如 您 的 醫 生 醫 院 或 藥 房 ) 您 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 會 員 y 遵 守 您 與 服 務 提 供 者 協 商 的 治 療 計 劃 y 會 見 服 務 提 供 者 時, 提 供 針 對 您 的 健 康 護 理 需 求 準 確 且 完 整 的 資 訊 若 您 有 醫 療 狀 況, 要 讓 您 的 提 供 者 瞭 解 y 若 您 有 不 瞭 解 之 處, 或 不 確 定 您 收 到 的 建 議, 請 詢 問 您 的 醫 生 第 2 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 9

y 前 往 您 的 主 治 醫 生 (PCP) 轉 介 的 專 科 醫 生 處 看 診 y 主 動 參 加 對 您 有 幫 助 的 健 康 計 劃 y 與 您 的 服 務 提 供 者 配 合, 建 立 和 維 持 良 好 的 合 作 關 係 y 只 有 在 緊 急 情 況 或 在 醫 生 的 指 示 之 下 才 使 用 急 診 室 服 務 y 從 緊 急 機 構 取 得 護 理 後, 到 主 治 醫 生 (PCP) 處 複 診 y 若 會 員 證 遺 失 或 被 竊 取, 請 向 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 服 務 部 報 告, 並 且 不 要 讓 任 何 人 使 用 您 的 卡 片 y 如 果 您 不 瞭 解 如 何 使 用 您 的 福 利, 或 者 對 所 提 供 的 福 利 有 任 何 問 題, 請 聯 絡 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 服 務 部 y 如 果 您 搬 家 或 更 改 電 話 號 碼, 請 務 必 告 知 聖 馬 刁 健 康 計 劃 致 電 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 服 務 部 和 您 的 聖 馬 刁 縣 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 工 作 人 員 如 果 您 有 社 會 安 全 補 助 金 (SSI), 致 電 社 會 安 全 局 行 政 管 理 部 我 們 都 需 要 有 您 的 正 確 地 址 和 電 話 號 碼 y 若 您 認 為 您 需 要 提 出 申 訴, 請 立 刻 遵 循 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 申 訴 程 序 y 尊 敬 並 且 有 禮 貌 的 對 待 所 有 聖 馬 刁 健 康 計 劃 人 員 和 健 康 護 理 提 供 者 10 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 2 節

第 3 節. 醫 生 和 設 施 的 選 擇 請 參 閱 以 下 資 料 此 資 料 會 解 釋 您 可 以 從 哪 些 醫 生 取 得 醫 療 護 理 聖 馬 刁 健 康 計 劃 透 過 合 格 醫 生 醫 療 團 體 診 所 醫 院 藥 房 等 其 他 位 於 聖 馬 刁 縣 的 服 務 提 供 者 網 路 因 應 您 的 健 康 護 理 需 求 我 們 的 網 絡 也 包 含 一 些 在 舊 金 山 和 聖 塔 克 拉 拉 的 服 務 提 供 者 您 的 所 有 健 康 護 理 必 須 要 由 網 絡 服 務 提 供 者 提 供, 除 非 由 我 們 授 權, 或 者 該 服 務 無 需 事 先 授 權 有 關 在 法 律 上 無 需 事 先 授 權 的 服 務 或 這 些 服 務 的 詳 情, 請 參 閱 第 19 頁 同 此 手 冊 一 並 收 到 的 聖 馬 刁 縣 健 康 計 劃 提 供 者 名 單 中, 列 入 了 您 所 能 選 擇 的 主 治 醫 生 診 所 醫 院 和 其 他 健 康 護 理 提 供 者 與 設 施 此 名 單 也 包 含 醫 生 和 其 他 服 務 提 供 者 的 地 址 電 話 號 碼 語 言 和 合 作 的 醫 院 如 果 英 語 不 是 您 的 主 要 使 用 語 言, 或 者 您 更 希 望 使 用 其 他 語 言, 請 告 知 您 的 主 治 醫 生, 使 得 他 們 可 以 提 早 計 劃 協 調 口 譯 員 聖 馬 刁 健 康 計 劃 每 三 (3) 個 月 更 新 這 份 名 單, 並 且 顯 示 哪 些 醫 生 不 接 受 新 病 患 您 可 以 寫 信 或 致 電 會 員 服 務 部, 索 取 提 供 者 名 單 或 查 詢 醫 生 的 特 定 資 訊 ( 包 含 教 育 單 位 單 位 證 書 或 專 業 培 訓 ); 電 話 為 1-800-750-4776 或 650-616-2133 為 何 我 需 要 一 位 主 治 醫 生 (PCP)? 您 的 主 治 醫 生 會 為 您 提 供 大 部 分 健 康 護 理 您 的 主 治 醫 生 會 為 您 提 供 一 般 檢 查 並 且 在 您 生 病 時 提 供 看 診 您 的 主 治 醫 生 知 道 您 的 醫 療 記 錄 和 您 所 服 用 的 藥 物 主 治 醫 生 可 以 是 兒 科 醫 生 全 科 執 業 醫 生 家 庭 執 業 醫 生 內 科 醫 生, 或 在 某 些 情 況 下 可 以 是 產 科 / 婦 科 醫 生 若 您 想 要 選 擇 特 定 執 業 護 理 師 或 醫 師 助 理 作 為 您 的 主 治 醫 生, 選 擇 其 工 作 的 主 要 護 理 機 構 您 的 主 治 醫 生 也 會 轉 介 您 給 其 他 醫 生, 例 如 您 可 能 需 要 的 專 科 醫 生, 並 且 若 您 需 要 住 院, 則 會 幫 您 安 排 若 您 需 要 去 醫 院, 您 通 常 必 須 到 您 的 主 治 醫 生 工 作 的 醫 院 或 是 由 他 安 排 讓 您 入 院 在 您 的 提 供 者 名 單 中 列 有 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 醫 生 工 作 或 有 安 排 的 醫 院 您 的 家 人 中 的 每 一 位 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 都 必 須 選 擇 一 位 主 治 醫 生 主 治 醫 生 的 姓 名 和 電 話 號 碼 會 列 於 每 個 人 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡 上 您 在 收 到 這 本 手 冊 時, 我 們 希 望 您 已 經 為 您 和 符 合 資 格 的 家 庭 成 員 選 擇 了 一 位 主 治 醫 生 若 您 以 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 的 身 份 再 次 加 入, 並 且 沒 有 選 擇 主 治 醫 生, 您 將 會 被 自 動 指 派 給 您 在 前 四 個 月 (4) 採 用 的 前 一 位 醫 生 若 您 還 未 選 擇 您 的 主 治 醫 生 或 想 要 變 更 您 的 主 治 醫 生, 這 裡 提 供 一 些 想 法 協 助 您 選 擇 主 治 醫 生 如 何 選 擇 您 的 主 治 醫 生 (PCP) y 若 您 在 聖 馬 刁 健 康 計 劃 提 供 者 名 單 中 看 到 一 直 為 您 看 診 的 醫 生 的 名 字, 您 可 選 擇 他 / 她 作 為 您 的 主 治 醫 生 y 您 可 從 提 供 者 名 單 中 另 外 選 擇 新 的 提 供 者 提 供 者 名 單 列 有 每 位 服 務 提 供 者 及 其 辦 公 室 和 診 所 的 有 用 資 料 在 選 擇 醫 生 時 考 慮 以 下 幾 點 : 該 主 治 醫 生 有 照 顧 孩 童 嗎? 該 主 治 醫 生 在 我 想 要 去 的 診 所 中 工 作 嗎? 其 辦 公 室 靠 近 我 的 住 處 工 作 地 點 或 是 孩 子 的 學 校 嗎? 大 眾 交 通 容 易 到 達 嗎? 第 3 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 11

醫 生 和 護 士 會 說 我 的 語 言 嗎? 該 主 治 醫 生 有 和 我 喜 歡 的 醫 院 合 作 嗎? 該 主 治 醫 生 有 提 供 我 可 能 需 要 的 服 務 嗎? 該 主 治 醫 生 (PCP) 診 所 的 營 業 時 間 為 何? 部 份 醫 生 和 醫 院 不 提 供 下 列 一 或 多 種 服 務, 但 您 或 您 的 家 庭 成 員 可 能 會 有 需 求 : y 家 庭 計 劃 生 育 y 避 孕 服 務, 包 括 緊 急 避 孕 措 施 y 絕 育 手 術, 包 括 在 分 娩 和 生 產 時 做 的 輸 卵 管 結 紮 手 術 y 人 工 流 產 您 和 您 的 主 治 醫 生 是 一 個 團 隊, 合 作 維 持 您 和 您 家 人 的 健 康 最 好 是 採 用 相 同 的 主 治 醫 生, 讓 他 / 她 能 夠 瞭 解 您 的 健 康 護 理 需 求 若 您 常 常 變 更 您 的 主 治 醫 生, 您 可 能 不 會 達 到 最 好 的 健 康 護 理 您 所 選 擇 的 主 治 醫 生 會 提 供 授 權 或 協 調 您 的 健 康 護 理, 除 非 您 選 擇 針 對 緊 急 和 服 務 區 域 外 緊 急 護 理 服 務 和 敏 感 服 務 自 我 轉 診 到 另 外 的 網 絡 內 或 網 絡 外 合 格 服 務 提 供 者 與 您 的 主 治 醫 生 合 作 是 達 到 您 的 健 康 護 理 的 關 鍵 您 的 主 治 醫 生 會 照 顧 您 的 大 部 分 健 康 護 理, 包 含 預 防 性 護 理 必 要 時, 您 的 主 治 醫 生 會 轉 介 您 給 專 科 醫 生 在 授 權 您 去 專 科 醫 生 前, 您 的 主 治 醫 生 可 能 想 在 他 / 她 的 辦 公 室 內 先 見 您 若 您 沒 有 在 註 冊 登 記 後 30 天 ( 日 曆 日 ) 內 為 您 自 己 和 每 一 位 家 庭 成 員 選 擇 主 治 醫 生, 我 們 將 會 根 據 您 的 地 址 年 齡 以 及 其 他 可 取 得 且 有 助 於 我 們 為 您 做 出 良 好 選 擇 的 資 訊, 為 每 一 位 會 員 指 派 主 治 醫 生 在 您 選 擇 主 治 醫 生 前, 如 需 更 多 資 料, 請 致 電 該 服 務 提 供 者 的 辦 公 室 會 員 服 務 處 亦 可 向 您 提 供 必 要 資 料, 協 助 您 選 擇 主 治 醫 生 若 您 和 您 的 主 治 醫 生 無 法 建 立 良 好 的 關 係, 任 一 方 均 有 權 利 要 求 變 更 舉 例 而 言, 若 您 有 太 多 次 未 赴 預 約 不 遵 守 您 的 主 治 醫 生 的 醫 療 建 議 破 壞 或 辱 罵, 您 的 主 治 醫 生 可 能 要 求 您 選 擇 新 的 主 治 醫 生 若 您 不 滿 意 您 從 主 治 醫 生 取 得 的 治 療 或 服 務, 您 可 以 選 擇 新 的 醫 生 會 員 服 務 部 代 理 人 可 能 會 問 您 更 換 主 治 醫 生 的 原 因 此 資 訊 有 助 於 讓 聖 馬 刁 健 康 計 劃 確 保 我 們 的 服 務 提 供 者 符 合 我 們 會 員 的 需 求 更 換 您 的 主 治 醫 生 如 果 您 決 定 更 換 您 的 主 治 醫 生, 我 們 會 盡 力 符 合 您 的 要 求 在 以 下 狀 況 下, 主 治 醫 生 的 選 擇 可 能 不 會 被 批 准 :(1) 該 主 治 醫 生 只 接 受 複 診 病 患 (EPO), 且 您 未 曾 給 該 醫 生 看 診 過 ;(2) 該 服 務 提 供 者 的 工 作 已 滿 ;(3) 您 在 過 去 從 該 主 治 醫 生 的 工 作 中 被 移 除 ; 或 (4) 您 選 擇 的 主 治 醫 生 不 為 您 的 年 齡 族 群 的 會 員 看 診 您 在 要 求 變 更 後, 應 該 繼 續 向 您 目 前 的 主 治 醫 生 看 診, 直 到 月 底 主 治 醫 生 變 更 會 在 隔 月 第 一 天 生 效 請 注 意 : 我 們 會 寄 給 您 一 張 列 有 新 主 治 醫 生 姓 名 和 電 話 號 碼 的 新 會 員 卡 您 的 新 會 員 卡 會 顯 示 您 的 主 治 醫 生 變 更 的 生 效 日 期 若 您 並 未 在 十 (10) 天 ( 日 曆 日 ) 內 收 到 新 的 會 員 卡, 或 您 對 該 變 更 生 效 日 期 有 任 何 疑 問, 請 致 電 聖 馬 刁 健 康 計 劃 與 會 員 服 務 部 代 理 人 聯 絡, 電 話 為 1-800-750-4776 或 650-616-2133 特 殊 會 員 部 分 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 被 稱 為 特 殊 會 員 身 為 特 殊 會 員, 您 沒 有 指 派 的 主 治 醫 生, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 被 列 於 您 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡 上, 作 為 您 的 主 治 醫 生 新 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 只 有 在 首 月 會 是 特 殊 會 員 這 給 予 新 會 員 時 間 選 擇 主 治 醫 生 如 果 您 沒 有 在 註 冊 後 30 天 ( 日 曆 日 ) 內 選 擇 主 治 醫 生, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 自 動 為 您 指 派 12 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 3 節

其 他 會 員 由 於 屬 於 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格 團 體, 因 此 為 特 殊 會 員 這 些 團 體 包 含 領 養 或 寄 養 的 孩 童, 以 及 在 專 業 療 養 院 中 居 住 超 過 30 天 的 會 員 必 須 常 找 專 科 醫 生 處 就 診 且 有 複 雜 醫 療 狀 況 的 會 員 也 可 能 是 特 殊 會 員 若 您 有 任 何 疑 問 或 希 望 取 得 更 多 關 於 特 殊 會 員 的 資 訊, 請 致 電 聖 馬 刁 健 康 計 劃, 向 會 員 服 務 部 代 理 人 詢 問 ; 電 話 是 1-800-750-4776 或 650-616-2133 新 會 員 的 延 續 醫 療 服 務 若 您 是 新 會 員, 您 可 以 繼 續 取 得 目 前 醫 生 的 護 理 服 務, 即 使 該 醫 生 不 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 計 劃 內 提 供 者, 前 提 是 您 符 合 以 下 情 況 : y 急 性 病 症, 限 急 性 病 症 期 間 y 嚴 重 慢 性 疾 病, 在 完 成 全 程 治 療 和 安 排 安 全 轉 診 至 另 一 位 醫 療 提 供 者 所 需 的 時 期 內 ( 最 長 達 十 二 (12) 個 月 ) y 懷 孕, 懷 孕 期 間 及 產 後 及 時 護 理 期 間 y 絕 症, 限 絕 症 期 間 y 新 生 兒 的 護 理, 其 年 齡 為 剛 出 生 到 三 十 六 (36) 個 月, 期 間 長 達 十 二 (12) 個 月 y 進 行 先 前 計 劃 已 授 權 的 手 術 或 其 他 醫 療 程 序, 而 且 這 項 手 術 或 醫 療 程 序 屬 於 正 式 療 程 的 一 部 份, 並 且 由 非 計 劃 內 提 供 者 在 您 登 記 參 加 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 180 天 內 建 議 和 記 錄 請 撥 打 1-800-750-4776 或 650-616-2133 聯 絡 我 們, 申 請 持 續 護 理 或 取 得 我 們 的 持 續 護 理 政 策 副 本 一 般 而 言, 計 劃 會 根 據 您 的 醫 療 狀 況 決 定 您 是 否 有 延 續 醫 療 服 務 的 資 格 資 格 並 非 嚴 格 基 於 您 的 病 況 的 名 稱 若 您 的 申 請 獲 准, 您 不 必 為 任 何 獲 准 繼 續 進 行 的 醫 療 服 務 支 付 費 用 我 們 會 要 求 您 的 非 計 劃 內 提 供 者 以 書 面 方 式 同 意 與 提 供 類 似 服 務 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 網 絡 服 務 提 供 者 相 同 的 條 件 與 條 款 這 包 含 接 受 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 款 項 若 非 合 約 提 供 者 不 同 意 此 項 目, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 無 需 支 付 您 從 非 合 約 提 供 者 取 得 的 服 務 延 續 醫 療 服 務 不 提 供 不 涵 蓋 此 協 議 的 福 利 承 保 會 員 服 務 部 代 理 人 會 通 知 您 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 決 定 若 我 們 決 定 您 不 符 合 延 續 醫 療 服 務 的 要 素, 且 您 不 同 意 我 們 的 決 定, 請 參 閱 第 55 頁 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 申 訴 和 上 訴 程 序 若 有 更 多 關 於 延 續 醫 療 服 務 的 疑 問, 請 聯 絡 健 康 護 理 管 理 部 ( 該 部 門 旨 在 為 HMO 消 費 者 提 供 保 障 ), 電 話 為 1-888-HMO-2219; 或 致 電 聽 力 障 礙 者 TDD 專 線 1-877-688-9891; 或 透 過 網 站 www.hmohelp.ca.gov 查 詢 終 止 服 務 提 供 者 的 延 續 醫 療 服 務 若 您 的 主 治 醫 生 或 專 科 醫 生 不 再 屬 於 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 以 書 面 告 知 您 會 被 要 求 選 擇 新 的 醫 生 會 員 服 務 部 代 理 人 能 提 供 協 助 若 您 正 接 受 特 定 疾 病 的 治 療, 在 您 找 尋 其 他 醫 生 時, 您 或 許 可 以 繼 續 取 得 目 前 醫 生 的 護 理 服 務 長 達 十 二 (12) 個 月 這 包 括 以 下 類 型 病 況 的 護 理 : y 急 性 病 症, 限 急 性 病 症 期 間 ; y 嚴 重 慢 性 疾 病, 在 完 成 全 程 治 療 和 安 排 安 全 轉 診 至 另 一 位 醫 療 提 供 者 所 需 的 時 期 內 ( 最 長 達 (12) 個 月 ) y 懷 孕, 懷 孕 期 間 及 產 後 及 時 護 理 期 間 y 絕 症, 限 絕 症 期 間 y 新 生 兒 的 護 理, 其 年 齡 為 剛 出 生 到 36 個 月, 期 間 長 達 12 個 月 第 3 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 13

y 進 行 已 經 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 批 准 的 手 術 或 其 他 醫 療 程 序, 且 在 180 天 內 作 為 記 錄 在 案 的 全 程 治 療 中 的 一 部 份 急 性 病 症 嚴 重 慢 性 疾 病 以 及 絕 症 的 定 義, 請 參 閱 第 1 節 第 4 到 7 頁 若 您 覺 得 任 何 這 些 例 子 符 合 您 的 情 況, 請 致 電 聖 馬 刁 健 康 計 劃 向 會 員 服 務 部 代 理 人 查 詢, 電 話 為 1-800-750-4776 或 650-616-2133 您 也 可 以 索 取 我 們 的 延 續 護 理 政 策 副 本 若 您 的 醫 生 以 書 面 方 式 不 同 意 提 供 相 同 的 條 款 與 條 件 的 護 理, 導 致 不 再 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 服 務 提 供 者, 包 含 款 項, 則 聖 馬 刁 健 康 計 劃 無 需 繼 續 為 提 供 的 服 務 支 付 您 的 服 務 提 供 者 若 您 的 主 治 醫 生 屬 於 與 聖 馬 刁 健 康 計 劃 終 止 合 約 的 醫 療 團 體, 我 們 會 在 終 止 至 少 六 十 (60) 天 前 以 書 面 方 式 通 知 您 如 果 您 的 主 治 醫 生 離 開 的 醫 療 團 體 依 然 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 網 絡 的 一 部 份, 則 我 們 會 通 知 您 符 合 聯 邦 資 格 的 健 康 中 心 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 有 權 利 在 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者 網 絡 所 屬 且 符 合 聯 邦 資 格 的 健 康 中 心 (FHQC) 取 得 服 務 請 致 電 會 員 服 務 部 取 得 關 於 在 聖 馬 刁 縣 有 合 約 的 符 合 聯 邦 資 格 健 康 中 心 的 詳 情 美 洲 印 地 安 原 住 民 健 康 護 理 服 務 美 洲 印 地 安 原 住 民 和 阿 拉 斯 加 原 住 民 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 有 權 利 從 印 地 安 健 康 診 所 取 得 醫 療 服 務 而 無 需 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 批 准 如 果 您 是 美 洲 印 地 安 原 住 民 和 阿 拉 斯 加 原 住 民, 並 且 希 望 瞭 解 更 多 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 部 14 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 3 節

第 4 節. 如 何 取 得 健 康 護 理 服 務 會 員 識 別 卡 當 您 符 合 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 資 格, 您 將 會 從 加 州 健 康 局 收 到 塑 膠 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 識 別 卡 (BIC) 當 您 成 為 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員, 您 將 會 收 到 郵 寄 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡 (ID 卡 ) 如 果 您 在 符 合 資 格 後 的 十 (10) 個 工 作 天 內 收 到 您 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡, 請 致 電 會 員 服 務 部, 電 話 為 1-800-750-4776 或 650-616-2133 每 一 位 聖 馬 刁 健 康 計 劃 承 保 的 家 庭 成 員 將 會 收 到 他 或 她 的 個 人 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡 您 在 獲 得 任 何 醫 療 服 務 時, 記 得 攜 帶 並 出 示 您 的 現 有 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡, 例 如 當 您 去 藥 房 或 去 看 診 永 遠 記 得 告 知 您 的 服 務 提 供 者 您 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 會 員 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡 看 起 來 如 下 : Member DOB Medi-Cal www.hpsm.org In case of emergency, call 9-1-1 or seek appropriate emergency care. HPSM Medi-Cal ID Group Plan (80840) 7740 283 982 PCP HPSM Member Services: 1-800-750-4776 Assigned to PCP as of HPSM Member as of Medicare: Emergency services do not require pre-authorization. For information about Mental Health Services call 1-800-686-0101. For Provider Use Only For Provider Use Only For Provider Use Only Providers with a PIN can check member eligibility verification 24 hours a day at 1-800-696-4776, or online at www.hpsm.org. Submit pharmacy manual claims to: Argus Health Systems Department 586 P.O. Box 419019 Kansas City, MO 64141 1-888-635-8362 Submit medical claims to: HPSM Claims Department 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 94080 Claims Department: 650-616-2056 Provider Services: 650-616-2106 卡 片 正 面 卡 片 背 面 此 面 解 釋 您 如 何 使 用 此 卡 會 員 卡 編 號 : 這 是 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 指 派 給 您 的 會 員 識 別 編 號 生 效 日 期 : 此 日 期 顯 示 此 卡 的 生 效 資 訊 姓 名 : 這 是 符 合 聖 馬 刁 健 康 計 劃 資 格 的 個 人 姓 名 出 生 日 期 : 這 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 的 出 生 日 期 主 治 醫 生 : 這 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 的 主 治 醫 生 地 址 及 電 話 : 這 是 主 治 醫 生 的 地 址 和 電 話 號 碼 若 在 您 的 卡 片 上 有 任 何 錯 誤 資 訊, 請 致 電 聖 馬 刁 健 康 計 劃, 向 會 員 服 務 部 代 理 人 詢 問 ; 電 話 是 1-800-750-4776 或 650-616-2133 第 4 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 15

同 時 攜 帶 您 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 識 別 卡 (BIC) 去 藥 房 或 就 診 時 請 同 時 出 示 您 的 兩 張 會 員 卡 永 遠 記 得 告 知 服 務 提 供 者 您 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 會 員 您 必 須 讓 他 們 知 道 您 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員, 如 此 才 不 會 被 要 求 為 所 接 受 服 務 付 款 及 時 獲 得 非 緊 急 健 康 護 理 服 務 有 時 候 很 難 知 道 您 需 要 的 護 理 為 何 您 於 每 週 七 天, 每 天 24 小 時 都 可 以 用 電 話 聯 絡 到 您 的 醫 生 和 護 士, 取 得 協 助 這 就 是 所 謂 的 分 類 以 下 是 分 類 可 以 幫 助 您 的 方 式 y 他 們 可 以 回 答 您 關 於 健 康 憂 慮 的 問 題, 並 且 指 導 您 在 家 進 行 適 當 的 自 我 護 理 y 他 們 可 以 建 議 您 關 於 您 是 否 需 要 醫 療 護 理, 並 且 如 何 和 何 處 可 以 取 得 護 理 ( 舉 例 而 言, 若 您 不 確 定 您 的 病 況 是 否 為 緊 急 醫 療 狀 況, 他 們 可 以 協 助 您 決 定 您 是 否 需 要 緊 急 健 康 護 理 服 務 或 緊 急 護 理, 以 及 如 何 或 何 處 取 得 該 護 理 ) y 若 您 需 要 護 理, 而 您 的 服 務 提 供 者 辦 公 室 已 經 關 閉, 他 們 可 以 告 訴 您 該 如 何 做 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者 會 確 定 您 在 適 合 您 的 醫 療 狀 況 的 一 定 的 時 間 內 能 透 過 電 話 諮 詢 醫 生 或 護 士 等 待 醫 生 或 護 士 回 撥 的 時 間 不 會 超 過 30 分 鐘 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 確 保 所 有 有 合 約 的 服 務 提 供 者 在 非 工 作 時 間 會 有 答 錄 服 務 或 答 錄 機, 能 提 供 關 於 如 何 尋 求 緊 急 或 緊 急 服 務 的 資 訊 請 撥 打 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡 上 的 號 碼 與 您 的 主 治 醫 生 聯 絡, 使 用 電 話 預 檢 分 類 或 過 濾 服 務, 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 若 您 有 任 何 疑 問, 請 撥 打 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 服 務 部, 電 話 為 1-800-750-4776; 服 務 時 間 為 週 一 至 週 四 上 午 8:00 至 晚 上 6:00, 以 及 週 五 上 午 9:30 至 晚 上 6:00 聽 力 或 語 言 障 礙 者 應 撥 打 1-800-735-2929 ( 加 州 聽 力 及 語 言 障 礙 傳 譯 服 務 ) 或 撥 7-1-1 預 約 您 在 收 到 您 的 會 員 卡 時, 必 須 致 電 您 的 主 治 醫 生 並 且 預 約 認 識 您 的 主 治 醫 生 的 最 佳 時 機 是 在 健 康 而 非 生 病 的 時 候 身 為 新 會 員, 您 應 該 在 成 為 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 的 首 四 (4) 個 月 執 行 初 始 檢 康 檢 查 在 您 的 初 始 健 康 檢 查 中, 您 的 醫 生 會 記 錄 您 的 完 整 健 康 歷 史, 並 且 進 行 生 理 檢 查 此 初 始 健 康 檢 查 會 評 估 您 的 健 康 狀 態 和 健 康 風 險 若 要 與 您 的 主 治 醫 生 預 約, 請 撥 打 您 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡 上 的 電 話 號 碼 您 可 以 詢 問 辦 公 室 工 作 人 員 如 何 安 排 預 約 預 約 規 則 以 及 如 何 到 達 辦 公 室 我 們 建 議 您 在 預 約 前 15 分 鐘 到 達 您 的 醫 生 的 辦 公 室 請 記 得, 赴 約 很 重 要 這 是 讓 您 和 您 的 主 治 醫 生 互 相 熟 悉 並 且 表 達 您 的 健 康 護 理 需 求 的 重 要 方 式 記 得 出 示 您 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 識 別 卡 (BIC) 無 論 是 緊 急 或 常 規 護 理, 請 致 電 您 的 主 治 醫 生 您 或 您 的 孩 子 生 病 時, 致 電 您 的 醫 生 診 所, 取 得 預 約 醫 生 診 所 的 工 作 人 員 會 跟 您 討 論 看 診 事 宜 他 們 會 告 訴 您 該 做 什 麼 和 去 哪 裡 早 點 聯 絡 您 的 醫 生, 您 可 以 避 免 去 醫 院 急 診 室 聖 馬 刁 健 康 計 劃 必 須 確 保 您 的 醫 生 給 您 和 您 的 孩 子 預 約 能 符 合 您 的 醫 療 需 求 依 據 您 需 要 的 預 約 類 型, 此 表 顯 示 您 必 須 等 待 多 久 以 取 得 看 診 預 約 : 16 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 4 節

看 診 類 型 從 您 撥 打 電 話 預 約 到 取 得 預 約 的 等 待 時 間 2 天 內 (48 小 時 ) 4 天 內 (96 小 時 ) 2 週 內 (10 個 工 作 天 ) 3 週 內 (15 個 工 作 天 ) 2 週 內 (10 個 工 作 天 ) 3 週 內 (15 個 工 作 天 ) 服 務 提 供 者 / 批 准 類 型 例 子 緊 迫 護 理 若 聖 馬 刁 健 康 計 劃 無 需 批 准 該 服 務 若 聖 馬 刁 健 康 計 劃 需 批 准 該 服 務 主 治 醫 生 緊 迫 護 理 非 緊 急 護 理 主 治 醫 生 非 緊 急 護 理 專 科 醫 生 眼 耳 鼻 喉 矯 形 外 科 非 緊 急 護 理 非 醫 生 精 神 健 康 護 理 照 護 服 務 提 供 者 受 傷 疾 病 或 其 他 健 康 狀 況 的 診 斷 和 治 療 的 輔 助 服 務 心 理 學 家 家 庭 與 婚 姻 諮 商 X 光 物 理 治 療 非 緊 急 護 理 取 消 預 約 有 時 候 臨 時 有 事, 您 無 法 維 持 您 的 醫 生 預 約, 或 您 決 定 您 不 再 需 要 了 這 些 事 情 像 是 工 作 學 校 或 無 法 到 達 看 診 或 小 孩 沒 有 人 照 顧 若 您 無 法 維 持 預 約, 請 致 電 辦 公 室 讓 他 們 知 道 如 果 您 沒 辦 法 赴 約, 請 儘 早 告 知 辦 公 室, 這 很 重 要 試 著 至 少 要 在 24 小 時 (1 天 ) 前 致 電 若 您 臨 時 才 通 知 或 未 取 消 便 錯 過 預 約, 您 的 醫 生 可 以 決 定 不 再 為 您 看 診 若 您 只 能 在 特 定 時 間 看 診, 請 告 知 您 的 醫 生 舉 例 而 言, 若 您 在 下 午 3 點 開 始 工 作 且 只 能 在 早 上 看 診, 請 讓 醫 生 辦 公 室 知 道 他 們 可 能 可 以 配 合 您 的 行 程 婦 女 服 務 婦 產 科 服 務 女 性 會 員 能 直 接 取 得 婦 產 科 服 務 會 員 可 以 選 擇 由 他 們 的 主 治 醫 生 提 供 這 些 服 務, 或 者 會 員 可 以 自 我 轉 介 至 其 他 在 聖 馬 刁 健 康 計 劃 網 絡 中 有 合 約 的 婦 產 科 或 主 治 醫 生, 取 得 婦 產 科 服 務 請 參 閱 您 的 提 供 者 名 錄, 瞭 解 所 有 聖 馬 刁 健 康 計 劃 婦 產 科 服 務 提 供 者 的 清 單 轉 診 至 專 科 醫 生 您 的 主 治 醫 生 可 以 決 定 將 您 轉 診 到 專 科 醫 生, 讓 您 可 以 接 受 特 定 病 況 的 護 理 大 多 數 承 保 服 務 並 未 直 接 由 您 的 主 治 醫 生 提 供, 如 特 殊 服 務 非 緊 急 住 院 化 驗 室 和 X 光 服 務, 必 須 事 先 由 您 的 主 治 醫 生 授 權 您 的 主 治 醫 生 在 與 您 諮 商 後, 會 選 擇 可 為 您 提 供 服 務 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 專 科 醫 生 醫 院 或 其 他 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者 專 科 醫 生 的 清 單, 請 致 電 會 員 服 務 部, 電 話 為 1-800-750-4776 或 650-616-2133, 或 查 看 您 的 提 供 者 名 單 若 沒 有 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者 能 執 行 您 所 需 的 醫 療 服 務, 您 的 主 治 醫 生 會 在 取 得 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 授 權 後, 會 將 您 轉 介 到 非 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者 長 期 轉 診 若 您 的 病 況 或 疾 病 需 要 長 期 的 特 殊 醫 療 護 理, 您 可 能 必 須 長 期 轉 診 到 專 科 醫 生, 以 便 取 得 此 特 殊 護 理 若 您 取 得 專 科 醫 生 的 長 期 轉 診, 您 每 次 向 該 專 科 醫 生 看 診 時 將 無 需 取 得 授 權 此 外, 若 您 的 病 況 或 疾 病 會 對 生 命 造 成 威 脅 退 化 或 傷 殘, 您 可 能 需 要 取 得 長 期 轉 診 至 專 科 醫 生 或 特 殊 護 理 中 心, 有 專 人 處 理 該 病 況 或 疾 病, 讓 專 科 醫 生 可 以 協 調 您 的 健 康 護 理 要 取 得 長 期 轉 診, 請 致 電 您 的 主 治 醫 生 若 您 無 法 取 得 長 期 轉 診, 請 致 電 聖 馬 刁 健 康 計 劃, 電 話 為 1-800-750-4776 或 650-616-2133 如 果 您 致 電 聖 馬 刁 健 康 計 劃 後, 覺 得 本 計 劃 未 滿 足 您 的 需 求, 請 參 閱 第 55 頁 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 申 訴 和 上 訴 程 序 第 4 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 17

若 您 在 接 受 所 需 轉 介 前 向 專 科 醫 生 看 診 或 接 受 特 殊 服 務, 您 必 須 負 責 支 付 該 治 療 的 費 用 若 聖 馬 刁 健 康 計 劃 拒 絕 特 殊 服 務 的 要 求, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 寄 信 給 您, 解 釋 拒 絕 的 原 因, 如 果 您 不 同 意, 則 可 以 如 何 對 決 定 進 行 上 訴 這 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 專 科 醫 生 轉 介 政 策 的 摘 要 若 要 取 得 我 們 政 策 的 副 本, 請 聯 絡 我 們 撥 打 1-800-750-4776 或 650-616-2133 諮 詢 會 員 服 務 部 代 理 人 關 於 主 治 醫 生 是 否 需 要 聖 馬 刁 健 康 計 劃 批 准 才 可 將 病 患 轉 診 至 專 科 醫 生, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 在 未 來 可 能 會 變 更 政 策 若 未 來 有 任 何 變 更, 我 們 將 在 轉 診 程 序 變 更 生 效 日 期 前 通 知 您 在 變 更 生 效 後, 可 能 須 事 先 取 得 聖 馬 刁 健 康 計 劃 批 准 的 主 治 醫 生 轉 診 單, 才 可 接 受 專 科 醫 生 服 務 在 接 受 服 務 前 若 未 獲 得 經 批 准 的 轉 診 單, 您 可 能 需 要 自 行 為 此 服 務 付 費 治 療 授 權 申 請 (TAR) 部 分 醫 療 服 務 和 一 些 藥 物 需 要 來 自 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 事 先 授 權 事 先 授 權 意 指 您 在 取 得 服 務 或 藥 物 前, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 和 您 的 醫 生 要 同 意 該 服 務 為 醫 療 上 必 須 的 治 療 若 要 取 得 這 些 服 務, 您 的 醫 生 將 會 給 傳 送 一 份 表 單 給 聖 馬 刁 健 康 計 劃, 該 表 單 稱 為 治 療 授 權 申 請 (TAR) 這 是 需 要 聖 馬 刁 健 康 計 劃 批 准 的 服 務 / 治 療 要 求 聖 馬 刁 健 康 計 劃 收 到 治 療 授 權 申 請 後, 會 由 我 們 的 醫 療 工 作 人 員 ( 醫 生 護 士 和 / 或 藥 房 工 作 人 員 ) 審 核 是 否 批 准 我 們 在 審 查 治 療 授 權 申 請 時, 會 使 用 目 前 符 合 州 和 國 家 標 準 的 方 針 來 協 助 決 定 為 您 申 請 的 服 務 或 藥 物 服 務 是 否 為 醫 療 上 必 須 大 部 分 治 療 授 權 申 請 會 被 批 准, 但 有 時 候 可 能 會 被 拒 絕 或 推 遲 當 治 療 授 權 申 請 由 於 醫 療 原 因 被 拒 絕, 這 表 示 您 的 醫 生 要 求 的 服 務 / 治 療 未 被 批 准 您 和 您 的 醫 生 將 會 收 到 一 封 信, 解 釋 為 何 治 療 授 權 申 請 被 拒 絕, 以 及 為 何 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 醫 療 工 作 人 員 決 定 此 服 務 並 非 醫 療 上 必 須 您 將 收 到 行 動 通 知 信 函 這 是 告 知 您 的 醫 療 服 務 被 拒 絕 延 緩 或 修 正 ( 變 動 ) 的 正 式 通 知 函 若 您 的 治 療 授 權 申 請 是 由 於 行 政 ( 非 醫 療 ) 原 因 被 拒 絕, 我 們 會 解 釋 被 拒 絕 的 原 因 治 療 授 權 申 請 被 拒 絕 的 行 政 原 因 可 能 包 含 如 下 : 在 審 核 時, 您 並 無 聖 馬 刁 健 康 計 劃 資 格, 或 此 服 務 是 由 州 承 保, 而 非 聖 馬 刁 健 康 計 劃 此 信 件 中 也 會 解 釋 您 對 決 定 的 上 訴 權 利, 以 及 如 何 針 對 決 定 進 行 上 訴 若 聖 馬 刁 健 康 計 劃 工 作 人 員 需 要 從 您 的 醫 生 處 取 得 更 多 的 資 訊 以 決 定 您 的 醫 生 申 請 的 服 務 / 治 療 是 否 會 被 批 准, 此 授 權 會 延 緩 若 有 此 情 形, 您 將 會 收 到 一 封 行 動 通 知 信 函, 向 您 告 知 我 們 要 求 從 您 的 服 務 提 供 者 取 得 更 多 資 訊, 以 便 批 准 授 權 若 您 收 到 行 動 通 知 信, 您 有 三 個 方 式 可 提 出 申 訴 或 上 訴 y 從 收 到 行 動 通 知 算 起 到 向 聖 馬 刁 健 康 計 劃 提 出 上 訴, 您 有 九 十 (90) 天 的 期 限 y 您 也 可 以 在 九 十 (90) 天 內 向 社 會 服 務 部 門 (DSS) 申 請 召 開 州 聽 證 會 y 您 可 以 向 健 康 護 理 管 理 部 要 求 進 行 獨 立 醫 療 審 查 (IMR) 參 閱 此 文 件 後 面 的 申 訴 和 上 訴 章 節, 以 了 解 更 多 資 訊 我 們 會 在 五 個 (5) 工 作 天 內 回 應 非 緊 急 治 療 授 權 申 請 若 為 緊 急 的 治 療 授 權 申 請, 我 們 會 在 24 小 時 內 回 應 申 請 的 服 務 會 針 對 醫 療 必 須 性 審 核 審 核 治 療 授 權 申 請 的 要 素 和 方 針 由 開 業 健 康 護 理 提 供 者 提 供, 並 且 與 可 靠 的 原 則 與 程 序 一 致 要 素 和 方 針 每 年 至 少 會 評 估 一 次, 並 且 依 所 需 進 行 更 新 聖 馬 刁 健 康 計 劃 可 以 提 供 給 您 用 於 特 定 治 療 授 權 申 請 決 定 的 方 針 和 要 素 請 謹 記 這 些 與 治 療 或 服 務 申 請 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 承 保 以 及 個 人 需 求 相 關 也 可 申 請 取 得 聖 馬 刁 健 康 計 劃 用 來 執 行 治 療 授 權 申 請 決 定 的 整 體 政 策 和 程 序 18 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 4 節

事 先 授 權 排 除 的 服 務 有 些 服 務 您 無 需 預 先 獲 得 您 的 主 治 醫 生 批 准 下 列 服 務, 您 可 以 直 接 從 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 取 得 這 些 服 務 中 有 些 有 限 制 請 參 閱 福 利 一 節 以 了 解 詳 情 有 些 服 務 不 需 要 事 先 授 權 : 1. 緊 急 和 服 務 區 域 外 緊 急 服 務 : 針 對 所 有 服 務 提 供 者 2. 主 要 和 預 防 保 健 服 務 : 針 對 您 的 主 治 醫 生, 其 必 須 為 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者 3. 家 庭 計 劃 / 性 傳 染 疾 病 和 保 密 HIV/AIDS 測 試 : 這 些 服 務 與 懷 孕 計 劃 避 孕 預 防 性 傳 染 疾 病 (STD) 保 密 測 試 和 STD 和 HIV/AIDS 諮 商 有 關 這 些 服 務 能 從 您 的 主 治 醫 生 參 與 家 庭 計 劃 機 構 婦 產 科 或 任 何 提 供 這 些 服 務 的 合 格 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 醫 生 處 取 得 請 參 閱 第 39 頁, 瞭 解 更 多 資 訊 家 庭 計 劃 專 為 值 生 育 年 齡 的 會 員 提 供, 可 幫 助 您 決 定 何 時 生 育 這 些 服 務 包 括 所 有 聯 邦 食 品 藥 物 管 理 局 所 批 准 的 避 孕 方 法 若 您 需 要 協 助, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 服 務 部 工 作 人 員 可 以 提 供 家 庭 計 劃 診 所 的 轉 診, 或 您 可 以 聯 絡 家 庭 計 劃 加 州 辦 公 室 的 資 訊 和 轉 介 服 務, 免 付 費 電 話 為 1-800-942-1054 4. 婦 女 服 務 ( 婦 產 科 服 務 ), 請 參 閱 第 16 頁 5. 針 灸 脊 椎 指 壓 治 療 服 務 禱 告 靈 性 治 療 職 能 和 語 言 治 療 足 病 學 服 務 聽 覺 矯 治 和 物 理 治 療 以 自 行 轉 介 福 利 提 供, 多 達 每 日 曆 月 2 次 服 務 ( 上 列 服 務 的 任 意 組 合 ) 請 注 意 : 這 些 服 務 必 須 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者 提 供 6. 美 洲 印 地 安 原 住 民 健 康 護 理 服 務 參 閱 第 14 頁 緊 急 護 理 與 夜 間 和 週 末 護 理 緊 急 護 理 和 急 診 護 理 並 不 相 同 緊 急 護 理 意 指 您 的 狀 況 疾 病 或 傷 勢 並 未 危 及 性 命, 但 需 要 立 即 就 醫 如 果 您 或 您 的 家 人 覺 得 不 舒 服 發 燒 或 有 其 他 緊 急 醫 療 問 題, 請 致 電 您 主 治 醫 生 (PCP) 的 診 所 主 治 醫 生 的 診 所 會 在 夜 間 和 週 末 為 您 提 供 醫 療 服 務 當 您 初 診 時, 請 詢 問 您 的 主 治 醫 生 該 診 所 如 何 安 排 夜 間 和 週 末 護 理 您 的 主 治 醫 生 或 值 班 醫 生 將 隨 時 可 告 訴 您 如 何 在 家 處 理 傷 病, 或 指 示 您 前 往 緊 急 護 理 中 心 或 醫 院 急 診 室 就 診 請 務 必 留 言 告 訴 主 治 醫 生 您 有 緊 急 問 題, 需 要 諮 詢 醫 生 若 您 在 夜 間 或 週 末 需 要 緊 急 護 理, 且 您 在 聖 馬 刁 縣 外, 請 試 著 聯 絡 您 的 主 治 醫 生 如 果 您 無 法 聯 絡 您 的 主 治 醫 生, 請 前 往 最 近 的 緊 急 護 理 中 心 或 醫 院 急 診 室 您 亦 可 撥 打 護 理 諮 詢 專 線 (Nurse Advice Line) 1-866-535-6977; 該 電 話 7 天 24 小 時 全 年 無 休 提 供 服 務 就 醫 時 一 定 要 出 示 您 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 會 員 卡 您 有 權 利 在 下 班 時 間 就 醫 時 要 求 取 得 口 譯 員 協 助 在 醫 療 服 務 現 場 一 天 24 小 時 均 有 免 費 的 電 話 口 譯 員 服 務 您 無 需 讓 家 人 朋 友 或 子 女 當 口 譯 員 急 診 護 理 您 在 聖 馬 刁 縣 ( 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 服 務 區 域 ) 內 受 到 急 診 護 理 的 承 保 緊 急 醫 療 狀 況 是 指 造 成 劇 烈 疼 痛 或 嚴 重 疾 病 或 傷 害 的 醫 療 狀 況, 謹 慎 的 普 通 人 ( 仔 細 或 小 心 的 非 醫 療 人 員 ) 相 信 若 無 醫 療 護 理, 預 期 可 能 會 : y 讓 您 的 健 康 處 於 嚴 重 的 危 險 中, 或 y 若 您 懷 孕, 會 讓 您 或 您 未 出 生 的 嬰 兒 處 於 嚴 重 危 害 其 包 含 活 躍 階 段 分 娩, 就 是 在 生 產 前 沒 有 足 夠 時 間 讓 會 員 安 全 轉 院 的 分 娩, 或 者 將 會 員 轉 院 可 能 會 對 會 員 或 未 出 生 的 嬰 兒 造 成 健 康 或 安 全 上 的 威 脅 y 會 對 您 的 身 體 功 能 造 成 嚴 重 危 害, 或 者 第 4 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 19

y 造 成 身 體 的 任 何 器 官 或 部 分 的 嚴 重 損 傷 緊 急 服 務 和 護 理 包 含 由 醫 生 或 其 他 人 員 在 相 關 法 律 允 許 狀 況 下, 並 且 在 他 們 的 執 照 和 權 限 許 可 範 圍 內 進 行 的 醫 療 或 精 神 篩 檢 檢 驗 評 估 和 治 療 在 機 構 的 能 力 範 圍 內, 為 減 輕 或 消 除 醫 療 或 精 神 緊 急 醫 療 狀 況 而 必 須 進 行 的 護 理 和 治 療 可 獲 得 承 保 如 果 您 有 緊 急 醫 療 狀 況, 請 撥 打 9-1-1, 或 前 往 最 近 的 急 診 室 或 醫 院 尋 求 協 助 若 您 有 緊 急 醫 療 狀 況 時, 您 無 需 前 往 您 的 主 治 醫 生 工 作 所 在 醫 院 到 急 診 室 時, 請 務 必 出 示 您 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡 和 福 利 識 別 卡 (BIC, 塑 膠 卡 ), 或 者 告 訴 工 作 人 員 您 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 提 醒 醫 院 醫 生 或 者 護 士 打 電 話 通 知 您 的 主 治 醫 生 或 聖 馬 刁 健 康 計 劃 電 話 號 碼 印 在 您 的 藍 色 和 白 色 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 證 上 複 診 護 理 服 務 您 在 急 診 室 取 得 護 理 後, 確 保 找 您 的 主 治 醫 生 複 診 您 的 主 治 醫 生 必 須 負 責 繼 續 您 的 護 理, 例 如 拆 線 傷 口 複 檢 監 測 您 的 藥 物 或 只 是 看 看 您 的 情 況 急 診 後 的 病 症 穩 定 後 服 務 和 複 診 護 理 服 務 一 旦 您 的 急 診 症 狀 在 醫 院 獲 得 治 療, 且 因 您 的 情 況 穩 定 下 來 而 無 急 診 症 狀 後, 您 的 急 診 醫 生 可 能 會 要 求 您 留 在 醫 院 觀 察 一 段 時 間, 確 定 您 安 全 後 再 讓 您 離 開 您 的 急 診 狀 況 穩 定 後 得 到 的 服 務 叫 病 症 穩 定 後 服 務 若 您 接 受 急 診 服 務 的 醫 院 不 在 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 網 絡 內 ( 非 簽 約 醫 院 ), 此 非 簽 約 醫 院 將 聯 絡 聖 馬 刁 健 康 計 劃 並 取 得 批 准, 才 可 在 該 醫 院 為 您 提 供 穩 定 後 服 務 因 此, 請 務 必 隨 身 攜 帶 您 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡, 以 便 非 簽 約 醫 院 與 聖 馬 刁 健 康 計 劃 聯 絡 若 非 簽 約 醫 院 不 知 道 您 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員, 您 可 能 會 收 到 付 款 通 知 單 若 您 可 以 在 安 全 情 況 下 轉 至 聖 馬 刁 健 康 計 劃 網 絡 醫 院, 我 們 將 諮 詢 您 的 醫 生 以 安 排 轉 院 和 付 款 事 宜, 讓 您 從 非 簽 約 醫 院 轉 至 聖 馬 刁 健 康 計 劃 網 絡 醫 院 或 護 理 機 構 若 聖 馬 刁 健 康 計 劃 判 斷 聖 馬 刁 健 康 計 劃 簽 約 醫 院 或 護 理 機 構 能 提 供 您 所 需 護 理, 但 您 不 同 意 轉 院, 則 非 簽 約 醫 院 可 能 寄 給 您 書 面 通 知, 聲 明 您 在 緊 急 病 況 穩 定 後, 必 須 為 非 簽 約 醫 院 所 提 供 的 穩 定 後 服 務 付 款 如 果 是 由 非 簽 約 醫 院 及 服 務 提 供 者 提 供 的 未 授 權 穩 定 後 服 務 或 相 關 交 通 服 務, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 可 能 都 不 會 付 費 如 果 您 在 非 簽 約 醫 院 住 院, 並 且 認 為 您 沒 有 從 非 簽 約 醫 院 收 到 不 適 當 的 穩 定 後 服 務 帳 單, 請 致 電 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 服 務 部, 電 話 為 1-800-750-4776 ( 免 費 電 話 ) 或 650-616-2133 電 話 中 心 服 務 時 間 為 週 一 至 週 四 上 午 8:00 至 晚 上 6:00, 以 及 週 五 上 午 9:30 至 晚 上 6:00 有 聽 力 或 語 言 障 礙 者 請 撥 打 TTY 電 話 1-800-735-2929 或 撥 7-1-1 非 合 格 緊 急 服 務 您 在 非 緊 急 醫 療 狀 況 的 原 因 前 往 醫 院 急 診 室 時, 急 診 室 工 作 人 員 會 試 著 聯 絡 您 的 主 治 醫 生 取 得 指 示 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 支 付 提 供 給 您 的 服 務, 前 提 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 認 定 您 具 有 此 緊 急 病 況, 且 合 理 相 信 您 在 前 往 急 診 室 時 需 要 緊 急 服 務 區 域 外 護 理 若 您 在 聖 馬 刁 縣 外 且 生 病, 請 試 著 聯 絡 您 的 主 治 醫 生, 除 非 是 緊 急 狀 況 若 是 緊 急 狀 況, 或 您 認 為 這 是 緊 急 狀 況, 請 前 往 最 近 的 醫 院 急 診 室 或 撥 打 9-1-1 若 您 不 需 要 急 診 護 理, 請 聯 絡 您 的 主 治 醫 生 授 權 您 可 由 聖 馬 刁 縣 外 的 醫 生 或 診 所 診 治 若 您 不 在 加 州, 您 受 到 急 診 護 理 承 保, 但 不 是 所 有 醫 院 和 醫 生 會 接 受 公 共 醫 療 補 助 計 劃 ( 在 其 他 州, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 被 稱 為 公 共 醫 療 補 助 計 劃 ) 若 您 在 加 州 之 外 的 其 他 州 需 要 急 診 護 20 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 4 節

理, 儘 早 告 訴 醫 院 或 急 診 室 醫 生 您 有 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ), 並 且 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 要 求 醫 院 影 印 您 的 會 員 卡 告 訴 他 們 向 聖 馬 刁 健 康 計 劃 收 費 若 您 因 為 加 州 之 外 的 服 務 取 得 帳 單, 立 即 撥 打 會 員 服 務 部 我 們 會 與 醫 院 和 / 或 醫 生 合 作, 安 排 聖 馬 刁 健 康 計 劃 支 付 您 的 護 理 若 您 需 要 緊 急 或 非 急 診 護 理, 在 取 得 醫 療 服 務 前, 請 試 著 聯 絡 您 的 主 治 醫 生 尋 求 意 見, 或 要 求 您 的 主 治 醫 生 或 聖 馬 刁 健 康 計 劃 批 准 美 國 境 外 不 在 服 務 承 保 範 圍 內 只 有 在 需 要 急 診 服 務, 且 必 須 在 加 拿 大 或 墨 西 哥 住 院 時, 您 才 會 獲 得 承 保 如 果 您 在 加 拿 大 或 墨 西 哥 住 院 且 已 支 付 急 診 服 務 費 用, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 只 能 支 付 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 允 許 的 金 額, 且 可 能 比 您 實 付 的 金 額 少 若 您 在 區 域 外 且 生 病 了, 但 並 非 緊 急 醫 療 狀 況, 致 電 您 的 主 治 醫 生, 瞭 解 該 怎 麼 做 請 隨 身 帶 著 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 證 和 福 利 識 別 卡 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 您 的 主 治 醫 生 的 電 話 號 碼 列 於 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡, 能 提 供 協 助 取 得 其 他 人 的 意 見 有 時 候 您 可 能 針 對 您 的 疾 病 或 您 的 服 務 提 供 者 的 建 議 護 理 計 劃 有 疑 問 您 可 能 想 要 獲 得 其 他 人 的 意 見 您 可 以 以 任 何 原 因 要 求 其 他 人 的 意 見, 包 括 以 下 原 因 : y 您 懷 疑 建 議 外 科 手 術 的 原 因 或 需 求 y 您 對 於 診 斷 或 護 理 計 劃 有 疑 問 y 您 的 服 務 提 供 者 的 建 議 不 明 確, 或 者 複 雜 或 讓 人 困 惑 y 您 的 服 務 提 供 者 無 法 診 斷 您 的 病 況, 或 者 與 測 試 結 果 有 衝 突, 您 的 診 斷 無 法 確 定 y 護 理 計 劃 並 未 在 適 當 的 時 間 內 改 善 您 的 醫 療 狀 況 y 您 已 經 嘗 試 遵 照 護 理 計 劃, 並 且 與 您 的 服 務 提 供 者 諮 商 關 於 您 針 對 診 斷 或 護 理 計 劃 的 憂 慮 若 您 需 要 其 他 人 的 意 見, 您 應 該 告 訴 您 的 主 治 醫 生 在 您 或 您 的 主 治 醫 生 要 求 許 可 取 得 其 他 人 的 意 見 後, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 快 速 決 定 是 否 批 准 您 的 要 求 若 您 的 醫 療 狀 況 會 對 您 的 健 康 造 成 立 即 嚴 重 的 威 脅, 包 括 但 不 限 於 嚴 重 疼 痛 可 能 喪 失 性 命 四 肢 重 要 身 體 機 能 等, 或 者 如 果 延 遲 會 危 及 您 重 獲 最 佳 機 能 的 能 力, 您 針 對 其 他 人 的 意 見 的 要 求 會 在 聖 馬 刁 健 康 計 劃 收 到 後 的 72 小 時 內 處 理 若 您 針 對 取 得 關 於 由 您 的 主 治 醫 生 提 供 的 護 理 的 其 他 人 的 意 見 要 求 獲 得 批 准, 您 將 會 從 您 所 選 擇 的 適 當 合 格 健 康 護 理 專 業 人 員 獲 得 其 他 人 的 意 見, 該 人 員 為 任 何 聖 馬 刁 健 康 計 劃 網 絡 的 醫 生, 具 備 適 合 的 培 訓, 能 回 應 您 的 病 況 如 果 聖 馬 刁 健 康 計 劃 網 絡 內 沒 有 適 當 合 格 健 康 護 理 專 業 人 員, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 授 權 網 絡 外 的 合 格 健 康 護 理 專 業 人 員 提 供 其 他 人 的 意 見 若 您 要 求 取 得 其 他 人 的 意 見 被 拒 絕, 且 您 想 要 針 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴, 請 參 閱 第 55 頁 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 申 訴 和 上 訴 程 序 藥 物 註 : 若 您 同 時 是 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 會 員, 您 的 藥 物 承 保 將 會 與 以 下 所 述 相 異 若 要 取 得 關 於 您 的 承 保 的 更 多 資 訊, 請 參 閱 第 23 頁 的 部 分, 標 題 為 同 時 擁 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 會 員 可 獲 得 的 處 方 藥 承 保 醫 生 處 方 您 身 為 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 的 福 利 之 一 是 可 以 取 得 所 需 的 處 方 藥 物, 作 為 您 的 醫 療 護 理 的 一 部 份 您 可 以 前 往 聖 馬 刁 健 康 計 劃 提 供 者 名 單 中 的 任 何 一 間 藥 房, 取 得 您 的 處 方 藥 物 領 取 處 方 藥 時, 請 向 藥 劑 師 出 示 您 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡 和 福 利 識 別 卡 您 的 處 方 可 以 由 您 的 主 治 醫 生 專 科 醫 生 或 其 他 醫 生 足 科 醫 生 或 牙 醫 開 立 請 注 意, 指 派 到 Kaiser Foundation 健 康 計 劃 的 會 員 會 由 Kaiser 藥 房 提 供 所 有 配 藥 服 務 第 4 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 21

聖 馬 刁 健 康 計 劃 和 我 們 的 醫 藥 福 利 管 理 方 (PBM) InformedRx 合 作, 為 我 們 的 會 員 提 供 處 方 藥 關 於 InformedRx 的 資 訊 包 含 在 您 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 卡 背 面 一 些 藥 物 需 要 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 事 先 授 權 事 先 授 權 意 指 聖 馬 刁 健 康 計 劃 和 您 的 醫 生 同 意 該 藥 物 為 醫 療 上 必 須 的 治 療 配 藥 若 您 正 常 服 藥, 千 萬 不 要 等 到 您 沒 有 藥 物 時 才 去 配 藥 有 些 藥 物 可 能 需 要 您 的 醫 生 開 立 新 的 處 方, 才 能 進 行 配 藥 不 要 前 往 醫 院 急 診 室 取 得 配 藥 開 架 式 藥 物 / 非 處 方 藥 物 若 您 有 醫 生 的 處 方 且 該 藥 物 為 醫 療 上 必 須, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 可 能 會 承 保 一 些 開 架 式 藥 物 記 得 與 您 的 醫 生 諮 商 關 於 任 何 您 可 能 在 使 用 的 開 架 式 藥 物 聖 馬 刁 縣 健 康 計 劃 藥 方 集 聖 馬 刁 健 康 計 劃 有 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 承 保 ( 支 付 ) 的 藥 物 清 單 此 清 單 稱 為 藥 方 集 聖 馬 刁 健 康 計 劃 採 用 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 藥 方 集 作 為 方 針 藥 物 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 藥 房 和 治 療 委 員 會 添 加 到 藥 方 集 中 此 委 員 會 是 由 藥 劑 師 和 醫 生 決 定 何 種 藥 物 可 列 入 藥 方 集 若 您 想 要 知 道 什 麼 藥 物 包 含 在 藥 方 集 內, 請 瀏 覽 我 們 的 網 站 www.hpsm.org; 或 可 致 電 會 員 服 務 代 理 人 索 取 副 本, 電 話 為 1-800-750-4776 或 650-616-2133 聖 馬 刁 健 康 計 劃 工 作 人 員 會 定 期 檢 視 經 食 品 藥 物 管 理 局 (FDA) 批 准 的 新 藥 物, 並 根 據 結 果 檢 視 和 更 新 聖 馬 刁 健 康 計 劃 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 藥 方 集 聖 馬 刁 健 康 計 劃 工 作 人 員 與 藥 房 和 治 療 委 員 會 合 作, 共 同 管 理 和 更 新 聖 馬 刁 健 康 計 劃 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 藥 方 集 聖 馬 刁 健 康 計 劃 藥 方 集 會 列 出 所 有 承 保 的 非 專 利 藥 或 專 利 藥 ( 若 有 ) 請 注 意, 在 聖 馬 刁 健 康 計 劃 藥 方 集 上 有 的 藥 物 並 不 保 證 您 的 主 治 醫 生 或 專 科 醫 生 會 開 立 給 您 非 專 利 的 相 似 藥 聖 馬 刁 健 康 計 劃 承 保 非 專 利 藥 物 非 專 利 藥 物 與 專 利 藥 物 相 同, 但 由 不 同 公 司 製 造 非 專 利 藥 物 由 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 (FDA) 批 准, 方 式 與 專 利 藥 物 相 同 聖 馬 刁 健 康 計 劃 藥 方 集 清 單 提 供 聖 馬 刁 健 康 計 劃 承 保 的 非 專 利 藥 物 聖 馬 刁 健 康 計 劃 不 會 承 保 專 利 藥, 除 非 以 下 情 況 : y 若 無 可 用 的 非 專 利 藥 物, 且 聖 馬 刁 健 康 計 劃 同 意 可 以 治 療 您 的 病 況 的 其 他 藥 物 對 您 的 效 果 可 能 沒 有 那 麼 好 y 如 果 非 專 利 藥 短 缺 y 如 果 該 藥 物 的 治 療 指 數 窄 這 表 示 藥 物 的 極 小 的 藥 量 標 準 改 變 會 導 致 中 毒 的 危 險 結 果 會 員 服 務 部 代 理 人 可 以 提 供 給 您 治 療 指 數 窄 藥 物 的 清 單 y 如 果 您 的 醫 生 相 信 必 須 提 供 專 利 藥 在 此 情 況 下, 您 的 醫 生 可 以 在 您 的 處 方 上 寫 按 醫 囑 配 藥 (DAW) 或 請 勿 替 代 您 的 醫 生 或 藥 劑 師 則 需 使 用 藥 物 要 求 表 單 (MRF) 並 解 釋 為 何 只 能 使 用 專 利 藥 而 非 非 專 利 藥 聖 馬 刁 健 康 計 劃 接 著 必 須 在 聖 馬 刁 健 康 計 劃 承 保 專 利 藥 前 批 准 要 求 y 若 您 要 求 專 利 藥 在 此 情 況 下, 您 的 醫 生 亦 必 須 證 明 有 醫 療 上 必 須 ( 而 非 只 有 病 患 的 偏 好 ) 的 專 利 藥, 並 且 寫 在 藥 物 要 求 表 單 (MRF) 上 聖 馬 刁 健 康 計 劃 必 須 批 准 此 藥 物 要 求 表 單, 您 才 可 以 取 得 藥 物 您 的 醫 生 和 / 或 您 的 藥 劑 師 將 會 協 助 收 集 關 於 醫 療 必 須 性 的 資 訊, 然 後 會 為 您 要 求 一 份 藥 物 要 求 表 單 非 藥 方 集 藥 物 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 計 劃 內 醫 生 和 藥 房 要 對 使 用 聖 馬 刁 健 康 計 劃 藥 方 集 負 責 若 開 立 的 藥 物 不 在 聖 馬 刁 健 康 計 劃 藥 方 集 內, 藥 劑 師 會 致 電 給 醫 生 要 求 更 改 為 藥 方 集 藥 物 若 替 代 的 藥 方 集 藥 物 不 受 要 求 的 醫 生 批 准, 該 醫 生 必 須 遞 交 一 份 藥 物 要 求 表 單 給 聖 馬 刁 健 康 計 劃, 包 含 非 藥 方 集 藥 物, 並 且 解 釋 為 何 藥 方 集 藥 物 不 適 合 您 的 病 況 藥 劑 師 也 可 以 遞 交 要 求 22 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 4 節

可 提 供 仿 單 標 示 外 用 途 的 藥 物 聖 馬 刁 健 康 計 劃 承 保 的 所 有 藥 物 都 需 要 經 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 (Food and Drug Administration, FDA) 批 准 食 品 藥 物 管 理 局 (FDA) 會 決 定 藥 物 可 使 用 的 方 式 藥 物 公 司 必 須 向 食 品 藥 物 管 理 局 證 明 該 藥 物 針 對 特 定 病 況 安 全 且 有 效, 且 此 病 況 必 須 清 楚 列 於 藥 物 標 籤 上, 食 品 藥 物 管 理 局 才 會 批 准 不 過 有 時 候, 您 可 能 需 要 使 用 的 藥 物 的 病 況 不 會 列 於 藥 物 標 籤 上 這 就 是 所 謂 的 仿 單 標 示 外 使 用 聖 馬 刁 健 康 計 劃 允 許 醫 生 在 您 有 威 脅 生 命 的 病 況 時, 或 您 的 慢 性 病 況 有 可 能 會 導 致 嚴 重 的 長 期 問 題 時, 開 立 藥 物 用 於 仿 單 標 示 外 使 用 此 藥 物 只 能 用 於 您 的 醫 生 有 足 夠 資 訊 時, 並 且 在 醫 療 期 刊 中 有 支 持 該 藥 物 用 於 仿 單 外 病 況 此 外, 仿 單 標 示 外 使 用 的 藥 物 需 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 事 先 授 權 才 會 承 保 若 您 有 任 何 與 採 用 仿 單 標 示 外 藥 物 治 療 的 相 關 疑 問, 請 和 您 的 醫 生 討 論 藥 方 集 藥 物 的 變 更 若 聖 馬 刁 健 康 計 劃 從 其 藥 方 集 中 移 除 您 正 在 服 用 的 藥 物, 且 您 的 醫 生 繼 續 開 立 此 藥 物, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 將 會 提 供 該 藥 物 的 承 保 長 達 90 天 超 過 90 天 之 後, 若 要 繼 續 使 用 此 藥 物 則 需 事 先 授 權 傳 送 事 先 授 權 申 請 如 上 所 述, 有 幾 種 情 況 需 要 藥 物 要 求 表 單 (MRF) 以 取 得 您 要 的 藥 物 以 下 為 一 些 例 子 : y 取 得 專 利 藥 y 取 得 HPSM 藥 方 集 以 外 的 藥 物 y 取 得 仿 單 標 示 外 用 途 的 藥 物 聖 馬 刁 健 康 計 劃 工 作 人 員 會 處 理 所 有 藥 物 要 求 表 單 您 的 醫 生 或 您 的 藥 劑 師 可 以 透 過 傳 真 傳 送 藥 物 要 求 表 單 給 聖 馬 刁 健 康 計 劃 藥 房 服 務 ; 聖 馬 刁 健 康 計 劃 傳 真 號 碼 為 650-829-2045, 服 務 時 間 為 上 午 8:00 到 下 午 5:00 藥 物 要 求 表 單 的 決 定 通 常 需 要 兩 個 (2) 工 作 天, 但 不 超 過 五 個 (5) 工 作 天 若 藥 物 要 求 表 單 不 完 整 或 需 要 更 多 資 訊, 可 能 會 需 要 更 多 時 間 如 果 您 有 任 何 關 於 藥 物 要 求 表 單 的 疑 問, 請 和 您 的 醫 生 討 論 夜 間 週 末 或 假 期 事 先 授 權 申 請 (PA) 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 於 週 一 至 週 五 的 一 般 工 作 時 間, 上 午 8:00 至 下 午 5:00 審 核 藥 物 要 求 表 單 若 週 末 或 假 日 發 生 緊 急 情 況, 則 在 等 待 審 核 決 定 時, 會 員 可 獲 得 長 達 三 天 的 藥 量, 以 便 藥 房 有 時 間 等 到 下 一 個 工 作 日 取 得 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 決 定 藥 劑 師 可 以 致 電 聖 馬 刁 健 康 計 劃 醫 藥 福 利 管 理 方 (PBM) InformedRx 的 藥 房 中 心, 以 便 取 得 緊 急 服 務, 電 話 為 1-866-441-2422 可 授 權 單 次 配 藥 延 期 修 正 或 拒 絕 的 藥 物 要 求 表 單 (MRF) 若 您 要 求 的 藥 物 受 到 延 期 修 正 或 拒 絕, 您 將 收 到 行 動 通 知 信 函 行 動 通 知 信 會 解 釋 為 何 受 到 延 期 修 正 或 拒 絕, 並 且 提 供 關 於 您 將 如 何 針 對 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 決 定 提 出 上 訴 的 資 訊 同 時 擁 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 會 員 可 獲 得 的 處 方 藥 承 保 若 您 是 同 時 擁 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 會 員, 您 取 得 承 保 藥 物 的 方 式 已 有 改 變 現 在, 您 大 多 數 的 處 方 藥 應 由 Part D 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 處 方 藥 計 劃 (PDP) 承 保 ; 或 者, 若 您 透 過 一 項 健 康 計 劃 取 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 福 利, 則 您 的 處 方 藥 由 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 處 方 藥 (MA-PD) 計 劃 承 保 如 果 您 並 未 註 冊 任 何 處 方 藥 計 劃 或 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 處 方 藥 計 劃, 或 者 您 不 知 道 自 己 投 保 了 哪 項 計 劃, 請 致 電 1-800-MEDICARE 這 是 客 服 代 表 的 電 話 號 碼, 他 們 能 協 助 您 註 冊 一 項 處 方 藥 計 劃 或 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 處 方 藥 (MA-PD) 計 劃 第 4 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 23

對 於 一 些 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 不 承 保 的 處 方 藥, 您 還 是 能 獲 得 聖 馬 刁 健 康 計 劃 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 承 保 這 些 藥 物 包 括 : y 非 處 方 藥 除 非 您 的 處 方 藥 計 劃 或 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Advantage 處 方 藥 計 劃 批 准 用 於 階 段 性 治 療 y 醫 療 上 必 須 的 厭 食 症 ( 嚴 重 失 去 食 慾 ) 減 重 或 增 重 藥 物 y 用 於 緩 解 咳 嗽 或 感 冒 症 狀 的 藥 物 y 處 方 維 他 命 及 礦 物 質 針 對 這 類 型 的 藥 物, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 承 保 也 在 該 計 劃 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 藥 方 集 中 的 藥 物 若 您 需 要 其 中 一 種 藥 物, 但 該 藥 物 不 在 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 藥 方 集 中, 您 的 醫 生 或 藥 劑 師 需 要 提 出 事 先 授 權 申 請 若 您 對 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 藥 物 承 保 有 任 何 疑 問, 請 致 電 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 服 務 部 (Member Services Department) 24 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 4 節

第 5 節. 會 員 款 項 共 付 金 其 他 健 康 保 險 資 訊 會 員 款 項 責 任 ( 帳 單 ) 確 保 您 的 醫 生 知 道 如 何 為 您 的 護 理 開 立 帳 單, 請 告 訴 醫 生 診 所 的 工 作 人 員 您 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員, 並 且 告 訴 他 們 關 於 任 何 您 可 能 有 的 健 康 保 險 若 您 先 前 有 私 人 健 康 保 險, 但 現 在 沒 有, 也 請 告 知 辦 公 室 工 作 人 員 向 他 們 出 示 您 的 聖 馬 刁 健 康 計 劃 ID 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 識 別 卡 身 為 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 受 益 者, 您 不 應 該 被 要 求 支 付 帳 單, 除 非 在 一 些 例 外 的 特 殊 情 況 中 不 過, 以 下 狀 況 下 您 必 需 支 付 帳 單 : y 您 要 求 且 取 得 的 服 務 不 受 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保, 例 如 整 容 手 術 y 您 沒 有 告 訴 醫 生 您 有 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) y 您 看 診 的 醫 生 不 接 受 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ), 但 是 您 告 訴 醫 生 還 是 要 看 診 並 且 會 自 己 為 服 務 支 付 y 您 有 其 他 保 險 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ), 且 您 並 未 遵 守 您 的 其 他 保 險 取 得 服 務 的 規 則 y 您 還 有 應 付 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 分 攤 費 用 您 不 必 向 服 務 提 供 者 支 付 聖 馬 刁 健 康 計 劃 所 欠 費 用 退 還 索 償 金 額 若 您 除 了 以 上 所 列 的 情 形 之 外, 被 要 求 支 付 某 項 服 務, 請 要 求 醫 生 診 所 致 電 聖 馬 刁 健 康 計 劃 我 們 會 向 他 們 解 釋 如 何 向 我 們 收 款 不 過, 如 果 您 被 要 求 支 付 某 項 服 務, 您 可 以 傳 送 帳 單 給 聖 馬 刁 健 康 計 劃 您 必 須 傳 送 帳 單 的 副 本, 包 含 您 的 名 字 會 員 編 號 ( 在 您 的 會 員 卡 上 ) 您 的 電 話 號 碼 日 期 和 帳 單 開 立 的 原 因 如 果 您 已 經 支 付 帳 單, 則 您 將 需 要 提 交 付 款 證 明 ( 如 收 據, 指 出 款 項 及 收 到 的 服 務 ) 我 們 會 和 您 的 醫 生 合 作, 確 保 您 取 得 退 款 請 將 帳 單 寄 到 : Member Services Department Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 94080 您 的 退 款 書 面 申 請 必 須 在 您 接 受 服 務 的 90 天 (3 個 月 ) 內 郵 寄 給 計 劃, 或 者 請 在 合 理 範 圍 內 盡 快 但 不 可 超 過 從 服 務 日 期 ( 您 接 受 護 理 的 日 期 ) 起 算 12 個 月 聖 馬 刁 健 康 計 劃 可 能 不 會 直 接 退 款 給 您 若 沒 有 這 樣 做, 我 們 會 與 服 務 提 供 者 合 作, 讓 服 務 提 供 者 退 還 給 您 如 果 聖 馬 刁 健 康 計 劃 直 接 支 付 給 您, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 只 會 支 付 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 允 許 的 金 額, 可 能 比 您 實 際 支 付 的 金 額 少 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 共 付 金 根 據 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 規 定, 服 務 提 供 者 可 在 會 員 每 次 接 受 門 診 服 務 或 處 方 藥 時, 向 部 分 會 員 收 取 $1.00 費 用 ( 若 您 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ), 且 透 過 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 取 得 藥 物, 則 此 金 額 會 有 所 不 同 ) 若 您 因 為 非 緊 急 服 務 前 往 醫 院 急 診 室, 也 允 許 醫 院 收 取 $5.00 該 費 用 稱 為 共 付 金 醫 生 不 會 因 為 您 無 法 支 付 共 付 金 而 拒 絕 服 務 若 有 以 下 情 況, 您 無 需 支 付 共 付 金 : y 未 滿 18 歲 的 孩 童 y 在 提 供 長 期 護 理 的 醫 院 或 機 構 y 懷 孕 的 婦 女 或 您 剛 生 產 完 在 此 情 況 下, 您 不 用 支 付 共 付 金, 直 到 產 後 60 天 第 5 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 25

y 寄 養 的 小 孩 y 同 時 為 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 會 員 y 安 寧 服 務 病 患 y 獲 得 家 庭 計 劃 服 務 與 用 品 y 任 何 聖 馬 刁 健 康 計 劃 付 款 為 $10 或 以 下 的 服 務 您 的 醫 生 會 告 訴 您 是 否 需 要 支 付 共 付 金 聖 馬 刁 健 康 計 劃 無 法 替 您 支 付 這 些 共 付 金 若 您 有 其 他 健 康 保 險 需 共 付 金, 且 您 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 會 員, 您 無 需 為 其 他 計 劃 支 付 共 付 金, 但 您 可 能 還 是 有 責 任 支 付 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 共 付 金 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 分 攤 費 用 若 您 必 須 支 付 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 分 攤 費 用, 則 您 每 個 月 必 須 自 己 支 付 部 份 健 康 護 理 費 用, 然 後 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 才 會 支 付 其 他 部 份 這 就 是 所 謂 的 分 攤 費 用 款 項 您 要 支 付 您 自 己 的 每 月 醫 療 帳 單, 直 到 支 付 金 額 達 到 您 的 分 攤 費 用 為 止 該 月 份 接 下 來 的 日 子, 您 的 護 理 費 用 將 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 支 付 在 您 還 未 付 清 您 的 每 月 分 攤 費 用 前, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 不 會 支 付 您 的 費 用 在 您 達 到 該 月 的 分 攤 費 用 後, 您 可 以 找 任 何 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 醫 生 就 診 您 無 需 選 擇 主 治 醫 生 若 對 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 分 攤 費 用 有 疑 問, 請 致 電 聖 馬 刁 縣 人 民 服 務 局, 電 話 為 1-800-223-8383 聖 馬 刁 健 康 計 劃 無 法 變 更 或 取 消 您 的 分 攤 費 用 過 渡 性 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) ( 有 工 作 者 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) ) 過 渡 性 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 是 針 對 失 去 現 金 補 貼 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 加 州 家 庭 ( 或 在 舊 的 規 則 下 符 合 現 金 補 貼 ), 但 如 果 工 作 收 入 提 高 便 會 失 去 資 格 如 果 您 是 主 要 收 入 者 或 照 顧 者, 且 您 找 到 工 作 或 您 的 工 作 上 有 更 多 收 入, 您 可 能 免 費 取 得 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 達 12 個 月 或 更 久 要 取 得 更 多 資 訊, 請 致 電 聖 馬 刁 縣 人 民 服 務 局, 電 話 為 1-800-223-8383 含 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 您 可 能 有 資 格 獲 得 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 以 及 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 的 承 保, 前 提 是 您 : y 滿 65 歲, 並 且 曾 經 有 工 作 ; 或 者 y 有 超 過 兩 年 的 殘 障 情 形 ; 或 者 y 患 有 末 期 腎 病 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 通 常 會 支 付 您 的 大 部 分 醫 療 護 理 和 處 方 藥, 但 不 會 是 全 部 舉 例 而 言, 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 只 承 保 有 限 的 住 院 天 數 聖 馬 刁 健 康 計 劃 不 會 支 付 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 不 承 保 的 住 院 天 數 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 有 三 部 分 : y 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A 會 支 付 住 院 費 用 y 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part B 會 支 付 醫 生 約 診 檢 驗 所 服 務 與 X 光 照 射 y 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part D 會 支 付 處 方 藥 物 y 如 果 您 有 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) Part A B D 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ), 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 會 一 直 是 您 的 主 要 保 險, 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 則 是 次 要 26 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 5 節

您 在 取 得 健 康 護 理 服 務 時, 確 保 向 您 的 服 務 提 供 者 出 示 您 的 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) 卡 和 聖 馬 刁 健 康 計 劃 卡 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 和 其 他 健 康 保 險 ( 非 聯 邦 醫 療 保 險 ( 紅 藍 卡 ) ) 如 果 您 目 前 有 其 他 健 康 保 險, 如 Blue Cross Kaiser 或 其 他 健 康 保 險, 則 會 是 您 的 主 要 保 險 這 表 示 您 的 主 要 保 險 會 優 先 支 付 您 應 該 遵 守 其 規 則 並 且 前 往 他 們 要 求 的 醫 生 處 看 診, 不 然 您 可 能 會 被 要 求 支 付 費 用 聖 馬 刁 健 康 計 劃 是 您 的 備 用 保 險 聖 馬 刁 健 康 計 劃 只 會 支 付 您 的 主 要 健 康 保 險 不 承 保 但 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 承 保 的 服 務 和 共 付 金 確 保 您 的 服 務 提 供 者 知 道 您 有 的 健 康 保 險 承 保 告 訴 人 民 服 務 局 福 利 分 析 師 和 / 或 社 會 安 全 局 關 於 任 何 您 可 能 有 的 其 他 保 險 若 您 失 去 其 他 保 險, 告 訴 聖 馬 刁 縣 人 民 服 務 局 或 社 會 安 全 局 若 您 的 其 他 健 康 保 險 資 訊 並 非 即 時, 您 可 能 會 難 以 取 得 服 務 健 康 保 險 保 費 款 項 (HIPP) 若 您 有 除 了 透 過 聖 馬 刁 健 康 計 劃 之 外 的 健 康 保 險, 並 且 有 嚴 重 的 慢 性 疾 病, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 可 能 支 付 保 險 保 費 給 您 的 其 他 保 險 公 司 或 健 康 計 劃 致 電 我 們 的 會 員 服 務 部, 要 求 與 帳 單 和 福 利 專 員 諮 商 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 審 核 您 的 醫 療 狀 況 保 險 福 利 以 及 健 康 護 理 費 用 有 關 健 康 保 險 保 費 款 項 申 請 的 決 定 會 基 於 個 案 而 異, 並 且 每 六 個 月 會 重 新 審 核 第 5 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 27

本 頁 特 意 留 白

第 6 節. 承 保 服 務 和 福 利 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃 的 福 利 條 件 和 破 例 的 詳 細 解 釋 簡 介 身 為 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員, 您 應 該 閱 讀 本 手 冊 以 及 附 件 中 所 有 關 於 承 保 服 務 和 福 利 的 解 釋, 取 得 您 的 承 保 福 利 的 完 整 詳 情 在 本 節 中 解 釋 的 這 些 服 務 為 承 保 服 務 的 前 提 是 為 醫 療 上 必 須 緊 急 醫 療 服 務 無 需 事 先 授 權 然 而, 關 於 緊 急 服 務 需 求 的 決 定 可 能 在 提 供 服 務 之 後 才 執 行 若 您 不 同 意 針 對 醫 療 必 須 性 或 特 定 情 形 是 否 屬 於 緊 急 醫 療 狀 況 的 決 定, 您 可 以 透 過 我 們 的 申 訴 程 序 ( 第 8 節 有 說 明 ) 要 求 審 核 門 診 預 防 性 健 康 服 務 說 明 : y 定 期 健 康 檢 查 包 括 所 有 常 規 診 斷 測 驗 和 適 當 的 近 期 建 議 用 來 預 防 成 人 和 小 兒 科 健 康 護 理 的 檢 驗 化 驗 室 服 務, 兩 者 分 別 由 美 國 預 防 服 務 任 務 小 組 (USPSTF) 和 美 國 兒 科 學 會 採 行 y 預 防 性 服 務 包 含 以 下 偵 測 無 症 狀 疾 病 的 服 務 : 1. 多 種 自 願 家 庭 計 劃 服 務 2. 產 前 護 理 3. 眼 科 及 聽 力 測 試 4. 過 敏 測 試 和 治 療 5. 性 傳 染 疾 病 (STD), 包 含 保 密 HIV/AIDS 諮 商 和 化 驗 6. 子 宮 頸 癌 篩 檢 化 驗 7. 一 般 醫 療 可 接 受 的 癌 症 篩 檢 8. 由 醫 生 轉 介 的 乳 癌 篩 檢 和 診 斷, 含 有 一 般 接 受 的 醫 療 行 為 和 科 學 證 據 9. 前 列 腺 癌 的 篩 檢 及 診 斷 承 保 10. 健 康 教 育 服 務, 包 含 關 於 個 人 健 康 行 為 和 健 康 護 理 的 資 訊, 並 且 針 對 由 計 劃 提 供 的 健 康 護 理 服 務 的 最 佳 建 議 使 用 11. 孩 童 和 21 歲 以 上 年 輕 人 的 牙 科 篩 檢 和 轉 介, 懷 孕 婦 女 可 能 會 影 響 懷 孕 的 病 況 治 療, 以 及 在 護 理 機 構 中 取 得 長 期 護 理 的 會 員 12. 請 注 意,Denti-Cal 計 劃 可 能 自 2014 年 5 月 起 開 始 提 供 成 人 牙 科 福 利 y 與 美 國 兒 童 預 防 接 種 建 議 表 最 新 版 本 一 致 的 防 疫 注 射, 此 表 由 預 防 接 種 諮 詢 委 員 會 採 用 和 其 他 年 紀 適 用, 由 預 防 接 種 諮 詢 委 員 會 建 議 的 防 疫 注 射, 以 及 由 USPSTF 提 供 的 成 人 防 疫 注 射 方 針 兒 童 健 康 檢 查 建 議 時 間 表 下 表 是 預 防 性 小 兒 科 護 理 的 建 議 摘 要 此 表 將 孩 童 分 為 三 個 族 群 : 嬰 兒 15 個 月 到 10 歲 的 孩 童 青 少 年 請 諮 詢 您 的 醫 生 了 解 詳 細 資 料 看 診 次 數 可 能 會 比 建 議 的 還 要 多 第 6 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 29

完 整 的 物 理 檢 驗 和 測 試 嬰 兒 ( 新 生 兒 到 12 個 月 ) 是 新 生 兒 ;2-4 天 ; 1 2 4 6 9 1 2 個 月 檢 驗 包 含 :1 個 月 時, 遺 傳 / 新 陳 代 謝 篩 檢 ; 9-12 個 月 時 血 球 或 血 紅 素 篩 檢 ; 防 疫 注 射 視 力 和 聽 力 篩 檢 醫 療 記 錄 是 新 生 兒 ;2-4 天 ; 1 2 4 6 9 1 2 個 月 發 展 和 行 為 評 估 是 新 生 兒 ;2-4 天 ; 1 2 4 6 9 1 2 個 月 早 期 和 中 期 孩 童 時 期 (15 個 月 到 10 歲 ) 是 15 18 24 30 個 月 ; 3 歲 到 10 歲 每 年 一 次 檢 驗 包 含 :24 個 月 時 鉛 篩 檢 5 歲 時 驗 尿 執 行 的 服 務 防 疫 注 射 眼 科 及 聽 力 測 試 是 15 18 24 30 個 月 ; 3 歲 到 10 歲 每 年 一 次 是 15 18 24 30 個 月 ;3 歲 到 10 歲 每 年 一 次 青 少 年 (11 到 21 歲 ) 是 每 年 一 次 檢 驗 包 含 :11 21 歲 之 間 血 球 和 血 紅 素 以 及 11 21 歲 之 間 驗 尿 防 疫 注 射 眼 科 及 聽 力 測 試 是 每 年 一 次 是 每 年 一 次 測 量 高 度 重 量 頭 圍 高 度 重 量 頭 圍 ( 直 到 30 個 月 ) 血 壓 (3 歲 起 ) 身 體 質 量 指 數 (BMI) 危 險 病 患 的 檢 驗 和 測 驗 健 康 教 育 : 營 養 諮 商 受 傷 / 暴 力 / 其 他 高 風 險 行 為 預 防 12 個 月 時 結 核 菌 素 檢 驗 每 次 看 診 討 論 和 諮 商 新 生 兒 到 9 個 月 的 睡 眠 姿 勢 諮 商 24 個 月 時 開 始 結 核 菌 素 檢 驗 和 膽 固 醇 篩 檢 每 次 看 診 討 論 和 諮 商 高 度 重 量 血 壓 身 體 質 量 指 數 (BMI) 結 核 菌 素 檢 驗 膽 固 醇 篩 檢 骨 盆 檢 驗 每 次 看 診 討 論 和 諮 商 請 向 您 的 醫 生 查 詢, 了 解 更 多 資 訊 以 及 您 應 多 常 使 用 這 類 服 務 30 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 6 節

健 康 個 人 的 預 防 性 篩 檢 和 防 疫 注 射 建 議 * 聖 馬 刁 健 康 計 劃 臨 床 實 務 方 針 下 表 列 有 成 人 的 預 防 性 服 務 建 議 此 表 列 有 根 據 您 的 年 齡, 您 應 該 考 慮 多 久 取 得 一 次 特 定 服 務 您 和 您 的 醫 生 必 須 決 定 您 多 常 需 要 取 得 這 些 服 務 If you are this age, 19 21 years 22 26 years 27 49 years 50 59 years 2015 Recommended Immunizations for Adults: By Age talk to your health care professional about these vaccines Flu Influenza Flu vaccine every year Td/Tdap Tetanus, diphtheria, pertussis 1 dose of Tdap* Td booster every 10 years Shingles Zoster Pneumococcal Meningococcal MMR HPV Chickenpox Varicella PCV13 PPSV23 1 dose 1 or 2 doses 1 or more doses 1 or 2 doses for women 3 doses for men 3 dose s 3 dose s Hepatitis A Hepatitis B HIB Haemophilus influenzae type b 2 doses 2 doses 3 doses 1 or 3 doses 60 64 years 1 dose 65+ years 1 dose 1 dose More Information: There are several flu vaccines available. Talk to your health care profession al about which flu vaccines are right for you. * If you are pregnant, you should get a Tdap vaccine during the 3 rd trimester of every pregnancy to help protect your baby from pertussis (whooping cough). You should get zoster vaccine even if you ve had shingles before. There are two different types of pneumococcal vaccine: PCV13 (conjugate) and PPSV23 (polysaccharide). Talk with your health care professional to find out if one or both pneumococcal vaccines are recommended for you. Your health care professional will let you know how many doses you need. Recommended for you if you did not get it when you were a child. Your health care If you were born in 1957 or after, and don t have a record of being professional vaccinated or having had measles, mumps, and rubella (MMR), talk to will let you your health care professional about how many doses you may need. know how many doses There are two HPV vaccines, but only one HPV vaccine (Gardasil) you need. should be given to men. If you are a male age 22 through 26 and have sex with men, you should complete the HPV vaccine series if you have not already done so. Recommended for You: This vaccine is recommended for you unless your health care professional tells you that you cannot safely receive it or that you do not need it. May Be Recommended for You: This vaccine is recommended for you if you have certain risk factors due to your health, job or lifestyle that are not listed here. Talk to your health care professional to see if you need this vaccine. If you are travelling outside the United States, you may need additional vaccines. Ask your health care professional about which vaccines you may need at least 6 weeks prior to your travel. Source: www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/adult/adult-schedule-easy-read-by.pdf. Last accessed: 2/23/2015. 第 6 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 31

兒 童 與 青 少 年 何 時 需 要 接 种 疫 苗? 年 齡 HepB DTaP/Tdap B 型 肝 炎 白 喉 破 傷 風 百 日 咳 Hib b 型 嗜 血 桿 菌 流 感 IPV 小 兒 麻 痺 症 PCV13 肺 炎 球 菌 結 合 疫 苗 RV 輪 狀 病 毒 MMR 麻 疹 腮 腺 炎 德 國 麻 疹 Varicella 水 痘 HepA A 型 肝 炎 HPV 人 類 乳 突 病 毒 MCV4 腦 膜 炎 球 菌 結 合 疫 苗 流 行 性 感 冒 流 感 出 生 時 2 個 月 4 個 月 6 個 月 (1 2 個 月 ) 1 1 1 12 個 月 15 個 月 18 個 月 19 23 個 月 4 到 6 歲 7 到 10 歲 11 到 12 歲 13 到 15 歲 16 到 18 歲 (6 18 個 月 ) 補 種 疫 苗 3 2 (15 18 個 月 ) 補 種 疫 苗 補 種 疫 苗 ( Tdap) 補 種 疫 苗 (Tdap) 3 3 3 (12 15 個 月 ) 補 種 疫 苗 3 (6 18 個 月 ) 補 種 疫 苗 補 種 疫 苗 3 補 種 疫 苗 3 (12 15 個 月 ) 3 (12 15 個 月 ) 補 種 疫 苗 補 種 疫 苗 3 3 (12 15 個 月 ) 補 種 疫 苗 補 種 疫 苗 3 3 ( 在 12 23 個 月 之 間 隔 6 個 月 注 射 兩 劑 ) 補 種 疫 苗 3 補 種 疫 苗 3 補 種 疫 苗 3 ( 年 滿 6 個 月 及 以 上 的 所 有 人 每 年 秋 季 或 冬 季 一 劑 有 些 9 歲 以 下 的 兒 童 可 能 需 要 兩 劑 ; 請 詢 問 您 子 女 的 醫 護 提 供 者 您 的 子 女 是 否 需 要 一 劑 以 上 ) immunization action coalition I AC immunize.org Translation provided by the Immunization Action Coalition Saint Paul, Minnesota 651-647-9009 www.immunize.org www.vaccineinformation.org www.immunize.org/catg.d/p4050-08.pdf Item #P4050-08 Chinese (8/14) 腳 註 1 根 據 您 的 保 健 提 供 者 使 用 的 疫 苗 類 型, 您 的 嬰 兒 可 能 不 需 要 這 一 劑 2 這 一 劑 DTaP 最 早 可 在 12 個 月 大 時 接 種, 只 要 前 一 劑 已 過 了 6 個 月 即 可 3 如 果 您 的 子 女 延 遲 或 錯 過 疫 苗 接 種, 請 儘 快 讓 子 女 接 種 如 果 您 的 子 女 沒 有 準 時 完 成 一 系 列 的 疫 苗 接 種, 他 或 她 只 需 要 接 種 該 系 列 剩 下 的 疫 苗 不 需 要 重 新 開 始 32 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 6 節

水 痘 是 常 見 的 孩 童 時 期 疾 病 通 常 很 輕 微, 但 也 可 能 會 很 嚴 重, 尤 其 是 嬰 兒 或 成 人 發 病 注 射 水 痘 疫 苗 比 得 到 水 痘 疾 病 還 安 全 水 痘 病 毒 可 以 藉 由 空 氣 或 者 透 過 接 觸 水 痘 水 泡 的 液 體 在 人 體 間 傳 染 會 造 成 疹 子 癢 發 燒 和 疲 倦 可 能 會 導 致 嚴 重 的 皮 膚 感 染 疤 痕 肺 炎 腦 受 損 或 死 亡 感 染 水 痘 的 人 幾 年 後 可 能 會 有 很 痛 的 疹 子, 稱 為 帶 狀 皰 疹 白 喉 是 由 細 菌 產 生 的 疾 病 此 疾 病 會 導 致 喉 嚨 後 方 有 厚 厚 的 一 層 覆 蓋 物 ; 會 導 致 嚴 重 呼 吸 問 題 癱 瘓 心 臟 衰 竭 甚 至 於 死 亡 這 類 細 菌 可 能 透 過 近 距 離 接 觸 在 人 體 間 傳 播 B 型 流 感 嗜 血 杆 菌 混 合 (Hib) 疾 病 是 由 細 菌 導 致 的 嚴 重 疾 病 此 疾 病 會 讓 未 滿 5 歲 的 孩 童 嚴 重 生 病 可 能 會 導 致 髓 膜 炎 ( 在 腦 和 脊 髓 周 圍 感 染 ) 肺 炎 和 可 能 會 造 成 窒 息 的 嚴 重 喉 嚨 感 染 可 能 透 過 近 距 離 接 觸 在 人 體 間 傳 播 A 型 肝 炎 是 一 種 病 毒, 會 造 成 黃 疸 疲 倦 胃 痛 失 去 食 慾 嘔 吐 下 痢 和 發 燒 A 型 肝 炎 是 透 過 食 入 受 到 A 型 肝 炎 感 染 者 的 糞 便 污 染 的 食 物, 在 人 體 間 傳 染 B 型 肝 炎 是 嚴 重 的 疾 病, 由 攻 擊 肝 臟 的 病 毒 造 成 此 病 毒 稱 為 B 型 肝 炎 病 毒 (HBV), 可 能 會 導 致 終 身 傳 染 肝 臟 損 傷 肝 癌 肝 衰 竭 和 死 亡 此 疾 病 可 能 導 致 黃 疸 ( 黃 色 的 皮 膚 或 眼 睛 ) 嘔 吐 失 去 食 慾 關 節 疼 痛 疲 倦 和 胃 痛 此 病 毒 可 能 透 過 患 病 者 的 血 液 或 體 液 傳 染 18 歲 以 下 的 所 有 人 都 應 該 施 打 疫 苗 預 防 此 疾 病 流 行 性 感 冒 (Flu) 是 由 病 毒 造 成, 從 受 感 染 者 傳 染 到 他 們 的 鼻 子 或 喉 嚨 而 傳 染 流 行 性 感 冒 會 導 致 發 燒 喉 嚨 痛 寒 冷 咳 嗽 頭 痛 和 肌 肉 疼 痛 可 能 會 更 嚴 重, 並 且 需 要 住 院 建 議 具 有 高 風 險 情 況 如 心 臟 病 哮 喘 糖 尿 病 的 6 歲 以 上 兒 童, 每 年 施 打 一 次 也 建 議 6-23 個 月 的 健 康 兒 童 和 他 們 的 照 顧 者 每 年 一 次 施 打 流 感 疫 苗, 年 紀 更 大 的 孩 子 也 可 能 適 用 關 於 您 的 孩 子 施 打 疫 苗 的 需 求, 請 和 您 的 醫 生 討 論 麻 疹 病 毒 會 導 致 發 燒 疹 子 咳 嗽 流 鼻 水 和 流 眼 淚 也 可 能 導 致 耳 朵 感 染 和 肺 炎 麻 疹 也 可 能 會 造 成 更 嚴 重 的 問 題, 如 腦 部 受 損 癲 癇 甚 至 於 死 亡 病 毒 可 以 藉 由 空 氣 在 人 體 間 傳 染 髓 膜 炎 是 嚴 重 的 大 腦 周 圍 液 體 感 染, 可 能 會 導 致 嚴 重 的 殘 障 或 死 亡 施 打 髓 膜 炎 疫 苗 有 助 於 達 到 90% 的 預 防 感 染 由 於 此 疾 病 特 別 常 見 於 青 少 年 和 年 輕 人, 目 前 建 議 11 到 12 歲 的 孩 童 在 例 行 檢 查 中 施 打 疫 苗, 並 且 任 何 沒 有 施 打 過 的 青 少 年 都 應 該 在 下 一 次 檢 查 時 施 打 腮 腺 炎 病 毒 會 導 致 發 燒 頭 痛 和 腺 體 腫 大 可 能 會 導 致 耳 聾 髓 膜 炎 睾 丸 或 卵 巢 的 紅 腫 疼 痛, 很 少 情 況 下 可 能 會 死 亡 病 毒 可 以 藉 由 空 氣 在 人 體 間 傳 染 百 日 咳 會 嚴 重 咳 嗽, 讓 嬰 兒 無 法 進 食 喝 水 或 呼 吸 此 嚴 重 的 咳 嗽 症 狀 會 延 續 達 數 週 這 可 能 導 致 肺 炎 痙 攣 ( 抽 搐 神 智 恍 惚 ) 腦 受 損 和 死 亡 此 細 菌 可 以 在 人 體 間 傳 播 青 少 年 和 成 年 人 也 可 能 因 為 百 日 咳 造 成 嚴 重 的 肺 部 問 題 2010 年, 加 州 發 生 嚴 重 的 百 日 咳 爆 發, 導 致 十 名 健 康 的 嬰 兒 死 亡 另 一 個 原 因 是 為 何 年 紀 更 大 的 孩 子 和 成 人 需 要 施 打 百 日 咳 疫 苗 ; 以 確 保 他 們 不 會 得 到 此 疾 病 並 且 傳 染 給 太 小 無 法 施 打 疫 苗 的 嬰 兒 肺 炎 鏈 球 菌 感 染 會 對 五 歲 以 下 的 孩 童 造 成 嚴 重 的 疾 病, 包 含 髓 膜 炎 血 液 感 染 與 耳 朵 感 染 這 可 能 會 導 致 其 他 健 康 問 題, 包 含 肺 炎 耳 聾 與 腦 損 傷 兩 歲 以 下 的 孩 童 是 此 嚴 重 疾 病 的 高 風 險 群 此 細 菌 可 能 透 過 近 距 離 接 觸 在 人 體 間 傳 播 受 到 此 疾 病 的 細 菌 的 感 染 會 導 致 嚴 重 生 病 和 死 亡 這 是 兒 童 細 菌 性 髓 膜 炎 的 主 要 原 因 髓 膜 炎 是 大 腦 和 脊 髓 上 的 感 染 第 6 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 33

肺 炎 是 肺 部 的 感 染, 會 導 致 呼 吸 問 題 最 常 導 致 孩 童 肺 炎 的 細 菌 也 會 導 致 耳 朵 感 染 血 液 感 染 等 其 他 疾 病 兩 歲 以 下 孩 童 風 險 較 大 肺 炎 疫 苗 有 助 於 預 防 這 些 嚴 重 問 題 這 是 孩 童 需 要 注 射 此 疫 苗 的 原 因 建 議 在 嬰 兒 兩 個 月 四 個 月 六 個 月 的 檢 查, 以 及 12-15 個 月 看 診 時 施 打 如 果 年 紀 更 大 的 孩 童 從 沒 有 施 打 過 此 疫 苗, 他 們 也 能 施 打 以 預 防 此 疾 病 脊 髓 灰 質 炎 是 由 病 毒 造 成 的 疾 病 會 透 過 嘴 巴 進 入 人 體 這 會 導 致 癱 瘓 ( 無 法 移 動 手 臂 或 腿 ) 此 疾 病 會 因 為 癱 瘓 協 助 呼 吸 的 肌 肉 而 導 致 死 亡 德 國 麻 疹 病 毒 會 導 致 疹 子 輕 度 發 燒, 並 在 頸 部 的 腺 體 腫 脹 德 國 麻 疹 也 會 導 致 腦 腫 脹 或 流 血 問 題 若 懷 孕 婦 女 感 染 德 國 麻 疹, 她 可 能 會 流 產 或 嬰 兒 出 生 時 可 能 會 有 嚴 重 缺 陷 病 毒 可 以 藉 由 空 氣 在 人 體 間 傳 染 破 傷 風 是 嚴 重 的 疾 病, 由 細 菌 透 過 皮 膚 的 開 口 ( 如 切 傷 或 受 傷 ) 進 入 人 體 孩 童 可 能 在 嚴 重 燒 傷 耳 朵 感 染 牙 齒 感 染 或 動 物 咬 傷 後 得 到 此 疾 病 破 傷 風 會 導 致 所 有 的 肌 肉 嚴 重 痙 攣, 並 且 可 能 會 讓 下 巴 鎖 住, 使 得 病 患 無 法 張 開 嘴 巴 或 吞 嚥 Tdap 疫 苗 : 在 過 去, 孩 童 在 進 入 幼 稚 園 或 一 年 級 前 會 施 打 最 後 一 劑 疫 苗, 包 含 百 日 咳 預 防 ( 一 種 嚴 重 的 肺 部 傳 染 ) 在 那 以 後, 若 孩 童 或 青 少 年 需 要 施 打 破 傷 風, 他 們 會 施 打 不 含 百 日 咳 的 疫 苗, 因 為 以 前 的 看 法 是 年 紀 較 大 的 孩 子 青 少 年 或 成 人 較 不 會 得 此 疾 病 然 而, 我 們 現 在 知 道,5 歲 以 上 的 兒 童 或 大 人 可 能 會 因 得 到 百 日 咳 而 嚴 重 生 病 因 此 現 在 破 傷 風 疫 苗 都 會 包 含 抗 百 日 咳 的 成 分 除 了 Td 疫 苗, 年 紀 較 大 的 孩 童 青 少 年 以 及 成 人 都 應 該 施 打 Tdap 疫 苗, 如 此 將 有 助 抵 抗 這 類 嚴 重 的 感 染 建 議 每 10 年 施 打 一 次 ( 關 於 百 日 咳 請 參 見 上 文 ) 34 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 6 節

醫 師 服 務 說 明 : 醫 療 上 必 須 的 服 務, 並 且 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 醫 生 提 供 住 院 服 務 說 明 : 一 般 住 院 服 務 含 配 備 標 準 傢 俱 和 設 備 餐 點 ( 包 括 有 醫 療 必 要 性 的 特 別 飲 食 ) 以 及 一 般 療 養 護 理 包 含 所 有 醫 療 必 要 性 的 輔 助 服 務, 例 如 : 手 術 室 和 相 關 設 施 的 使 用 加 護 病 房 和 服 務 藥 物 和 生 物 製 劑 麻 醉 和 氧 氣 診 斷 化 驗 室 和 X 光 服 務 有 醫 療 需 要 的 特 勤 看 護 物 理 職 能 和 口 語 治 療 ( 受 到 物 理 職 能 和 口 語 治 療 福 利 的 限 制 ) 呼 吸 治 療 血 液 和 血 液 產 品 管 理 自 願 戒 毒 服 務 其 他 必 要 的 診 斷 治 療 和 復 健 服 務 協 調 出 院 計 劃, 包 含 可 能 所 需 的 此 類 持 續 護 理 計 劃 這 也 包 含 住 院 醫 院 服 務 一 般 麻 醉 和 相 關 設 施 收 費 因 醫 療 狀 況 或 臨 床 情 況, 或 者 是 嚴 重 的 牙 科 手 術 而 必 須 住 院 時 的 牙 科 手 術 牙 醫 或 口 腔 手 術 的 服 務 不 屬 於 牙 科 手 術 這 也 包 含 住 院 醫 院 服 務 生 命 受 威 脅 的 情 況 下 一 般 麻 醉 和 相 關 設 施 收 費, 包 含 但 不 受 限 於 整 形 手 術 造 成 的 情 況 不 承 保 服 務 : 個 人 或 舒 緩 物 品 或 醫 院 內 的 單 人 房, 除 非 有 醫 療 必 要 性 牙 醫 或 口 腔 外 科 醫 生 的 服 務 ( 除 了 針 對 病 況 影 響 上 下 顎 或 相 連 骨 頭 關 節 的 醫 療 上 必 須 的 外 科 手 術 ) 門 診 康 復 治 療 服 務 說 明 : y 醫 療 上 必 須 的 物 理 語 言 職 能 和 呼 吸 治 療 可 以 採 用 流 動 方 式 合 理 提 供 的 住 院 與 這 些 服 務 關 連 的 相 關 服 務 和 用 品, 包 含 在 您 待 在 機 構 時, 由 醫 院 或 機 構 使 用 的 手 術 房 治 療 房 輔 助 服 務 以 及 藥 物 不 承 保 服 務 : 牙 醫 或 口 腔 外 科 醫 生 的 牙 科 服 務 ( 除 了 針 對 病 況 影 響 上 下 顎 或 相 連 骨 頭 關 節 的 醫 療 上 必 須 的 外 科 手 術 ) 第 6 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 35

緊 急 健 康 護 理 服 務 說 明 : y 造 成 劇 烈 疼 痛 或 嚴 重 疾 病 或 傷 害 醫 療 狀 況 的 二 十 四 (24) 小 時 急 診 護 理 若 疾 病 或 傷 害 有 以 下 情 況 則 是 緊 急 醫 療 狀 況 : 會 使 您 的 健 康 ( 若 懷 孕 ) 婦 女 或 未 出 生 嬰 兒 的 健 康 處 於 嚴 重 危 險 其 包 含 活 躍 階 段 分 娩, 就 是 在 生 產 前 沒 有 足 夠 時 間 讓 會 員 安 全 轉 院 的 分 娩, 或 者 將 會 員 轉 院 可 能 會 對 會 員 或 未 出 生 的 嬰 兒 造 成 健 康 或 安 全 上 的 威 脅 會 對 您 的 身 體 功 能 造 成 嚴 重 危 害, 或 者 對 任 何 身 體 器 官 或 部 分 造 成 嚴 重 損 害 y 在 美 國 無 論 是 在 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 服 務 提 供 者 網 絡 內 或 外, 緊 急 承 保 都 是 一 項 福 利 緊 急 服 務 無 需 事 先 授 權 糖 尿 病 自 我 管 理 說 明 : 醫 療 必 須 的 用 來 管 理 和 治 療 需 要 注 射 胰 島 素 不 需 注 射 胰 島 素 及 懷 孕 期 間 的 醫 療 上 必 須 的 設 備 和 用 品 血 糖 監 視 器 和 血 糖 檢 驗 條 為 協 助 視 力 障 礙 者 設 計 的 血 糖 監 視 器 胰 島 素 泵 及 所 有 相 關 用 品 尿 糖 測 試 片 刺 血 針 和 刺 血 針 裝 置 施 用 胰 島 素 的 筆 型 輸 送 系 統 預 防 或 治 療 與 糖 尿 病 併 發 症 相 關 的 足 部 裝 置 視 力 輔 助 ( 不 包 括 眼 鏡 ) 以 協 助 視 力 障 礙 者 採 用 正 確 的 胰 島 素 劑 量 處 方 藥 計 劃 說 明 : 為 承 保 注 射 型 藥 物 施 藥 時 所 需 的 注 射 用 藥 物 針 頭 和 針 筒 胰 島 素 施 藥 時 所 用 的 胰 島 素 昇 糖 素 針 頭 針 筒 和 筆 型 輸 送 系 統 需 處 方 的 孕 婦 維 他 命, 以 及 隨 維 他 命 使 用 或 個 別 使 用 的 氟 化 物 補 充 品 當 您 是 休 養 中 心 療 養 院 康 復 醫 院 或 類 似 醫 療 院 所 的 病 患 或 住 客 時, 由 健 康 計 劃 的 醫 生 為 您 的 承 保 服 務 開 立 的 醫 療 上 必 須 藥 物, 且 該 藥 物 是 透 過 聖 馬 刁 健 康 計 劃 藥 房 取 得, 並 在 該 院 所 中 施 藥 14 週 的 戒 煙 治 療 藥 物 可 獲 承 保 避 孕 措 施 經 美 國 食 品 及 藥 物 管 理 局 (FDA) 批 准 的 所 有 口 服 和 注 射 避 孕 藥 物 皆 獲 承 保, 包 括 Norplant 等 植 入 式 避 孕 器 治 療 危 及 生 命 之 併 發 症 的 醫 療 上 必 須 的 藥 物 可 獲 承 保, 包 括 但 不 限 於 整 形 手 術 併 發 症 聖 馬 刁 健 康 計 劃 承 保 非 專 利 藥 物 您 在 某 些 特 定 情 況 下 可 獲 得 專 利 藥 詳 情 請 參 閱 第 22 頁 36 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 6 節

排 除 項 目 ( 聖 馬 刁 健 康 計 劃 不 承 保 的 藥 物 ): 實 驗 或 研 究 型 藥 物 某 些 特 定 情 況 除 外 ( 關 於 如 何 要 求 獨 立 審 查 被 拒 絕 承 保 的 實 驗 或 研 究 型 服 務, 請 參 閱 第 57 頁 ) 美 容 用 的 藥 物 非 處 方 藥 通 常 不 需 要 處 方 的 藥 物 ( 不 在 聖 馬 刁 健 康 計 劃 藥 方 集 上 ) 食 慾 抑 制 劑 或 其 他 節 食 藥 物 ( 用 於 治 療 病 態 肥 胖 的 醫 療 上 必 須 藥 物 除 外 ) 飲 食 補 充 品 ( 用 於 治 療 苯 酮 尿 症 (PKU) 的 配 方 或 特 殊 食 品 除 外 ) 特 殊 精 神 健 康 服 務 說 明 : 特 殊 精 神 健 康 服 務 適 用 於 具 有 嚴 重 精 神 疾 病 的 客 戶 這 些 服 務 是 由 聖 馬 刁 縣 行 為 健 康 和 康 復 服 務 機 構 提 供, 並 且 包 含 門 診 服 務 和 住 院 服 務 門 診 服 務 包 含 藥 物 管 理 治 療 個 案 管 理 和 實 驗 室 化 驗 若 您 需 要 特 殊 精 神 健 康 服 務, 請 致 電 行 為 健 康 和 康 復 服 務 機 構 資 源 團 隊 電 話 中 心 : 1-800-686-0101 他 們 會 依 照 個 人 需 求 授 權 服 務 您 可 以 致 電 資 源 團 隊 電 話 中 心, 瞭 解 更 多 關 於 特 殊 精 神 健 康 服 務 的 資 訊 特 殊 精 神 健 康 福 利 提 供 給 所 有 年 齡 的 客 戶, 並 且 與 和 其 他 疾 病 一 樣 的 基 礎 提 供 撥 打 以 下 電 話 號 碼, 瞭 解 行 為 健 康 和 康 復 服 務 機 構 如 何 因 應 您 的 精 神 健 康 護 理 需 求 行 為 健 康 和 康 復 服 務 機 構 資 源 團 隊 電 話 中 心 1-800-686-0101 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五 上 午 8:00 至 下 午 5:00 TDD:1-800-943-2833 精 神 緊 急 服 務 若 發 生 精 神 方 面 的 緊 急 情 況, 請 撥 打 9-1-1 或 直 接 到 最 近 的 急 診 室 尋 求 協 助 精 神 健 康 服 務 病 人 權 利 促 進 會 (Mental Health Services Patient Rights Advocate) 1-800-497-1889 或 650-341-1889 門 診 精 神 健 康 服 務 承 保 服 務 說 明 : 門 診 精 神 健 康 服 務 現 在 由 聖 馬 刁 縣 健 康 計 劃 承 保 您 可 以 致 電 聖 馬 刁 縣 行 為 健 康 和 康 復 服 務 (BHRS) 資 源 團 隊 電 話 中 心 ( 電 話 是 1-800-686-0101), 或 詢 問 您 的 主 治 醫 生 (PCP), 以 取 得 行 為 健 康 和 康 復 服 務 機 構 精 神 健 康 服 務 提 供 者 名 稱 這 些 服 務 用 於 治 療 輕 微 到 中 度 的 精 神 健 康 狀 況, 包 含 *: y 個 人 和 團 體 精 神 健 康 測 試 和 治 療 ( 心 理 療 法 ); y 評 估 精 神 健 康 結 果 的 心 理 測 試 ; y 門 診 服 務, 包 含 實 驗 室 化 驗 藥 物 和 用 品 y 門 診 服 務, 用 來 監 測 藥 物 治 療 ; 以 及 y 精 神 諮 詢 您 也 可 以 從 聖 馬 刁 縣 行 為 健 康 和 康 復 服 務 機 構 取 得 特 殊 精 神 健 康 服 務 第 6 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 37

不 在 承 保 範 圍 內 : y 關 係 問 題 的 精 神 健 康 服 務 不 在 承 保 範 圍 內 這 包 含 為 有 關 係 問 題 狀 況 的 伴 侶 或 家 庭 提 供 諮 商 * * 精 神 疾 病 診 斷 與 統 計 手 冊 第 四 版 ( 內 容 修 訂 版,DSM- IV) 中 的 定 義 自 閉 症 類 疾 患 的 行 為 健 康 治 療 說 明 : 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 現 在 承 保 自 閉 症 類 疾 患 (ASD) 的 行 為 健 康 治 療 (BHT) 此 治 療 包 含 應 用 行 為 分 析 和 其 他 循 證 的 服 務 這 表 示 該 服 務 經 過 審 核 並 且 顯 示 有 效 這 些 服 務 必 須 盡 可 能 開 發 或 恢 復 具 有 自 閉 症 類 疾 患 會 員 的 日 常 活 動 能 力 行 為 健 康 治 療 服 務 必 須 : y 有 醫 療 必 要 性 ; 而 且 y 由 有 執 照 醫 生 或 有 執 照 心 理 學 家 開 立 ; 且 y 由 計 劃 批 准 ; 且 y 遵 照 會 員 的 計 劃 批 准 治 療 計 劃 的 方 式 提 供 您 若 有 以 下 情 形, 則 具 有 行 為 健 康 治 療 的 服 務 的 資 格 : y 您 未 滿 21 歲 ; 且 y 經 診 斷 有 自 閉 症 類 疾 患 ; 且 y 行 為 會 干 擾 家 庭 和 社 區 生 活 一 些 例 子 包 含 憤 怒 暴 力 自 殘 離 家 或 在 生 活 遊 玩 和 / 或 溝 通 上 有 困 難 您 若 有 以 下 情 形, 則 不 具 有 行 為 健 康 治 療 的 服 務 的 資 格 : y 醫 療 上 不 穩 定 ; 或 y 需 要 24 小 時 醫 療 或 護 理 服 務 ; 或 y 具 有 智 能 殘 障 (ICF/ID) 並 且 需 要 在 醫 院 或 中 間 護 理 機 構 完 成 手 術 如 果 您 目 前 透 過 區 域 中 心 接 受 行 為 健 康 治 療 服 務, 該 區 域 中 心 會 持 續 提 供 這 些 服 務, 直 到 計 劃 完 成 轉 移 屆 時 將 會 有 更 多 資 訊 如 果 您 有 任 何 問 題 或 要 求 您 的 主 治 醫 生 提 供 自 閉 症 類 疾 患 的 篩 檢 診 斷 與 治 療, 您 可 以 致 電 聖 馬 刁 健 康 計 劃, 電 話 為 1-800-750-4776 您 也 可 以 透 過 致 電 行 為 健 康 和 康 復 服 務 機 構 資 源 團 隊 電 話 中 心, 取 得 關 於 行 為 健 康 治 療 的 額 外 資 訊, 電 話 為 1-800-686-0101 會 員 費 用 : y 會 員 無 需 支 付 此 類 服 務 的 費 用 藥 物 濫 用 失 調 預 防 性 服 務 承 保 服 務 說 明 : 聖 馬 刁 縣 健 康 計 劃 現 在 為 18 歲 以 上 的 會 員 承 保 酒 精 濫 用 篩 檢 服 務 的 福 利 酒 精 濫 用 的 服 務 為 **: y 每 年 一 次 的 危 險 酒 精 使 用 延 伸 篩 檢 y 每 年 三 次 15 分 鐘 的 簡 短 介 入 課 程, 說 明 危 險 的 酒 精 使 用 38 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 6 節

不 在 承 保 範 圍 內 : 嚴 重 酒 精 問 題 的 治 療 您 可 能 由 您 的 主 治 醫 生 (PHP) 轉 介 到 聖 馬 刁 縣 行 為 健 康 和 康 復 服 務 機 構 ** 篩 檢 短 暫 介 入 和 轉 介 到 治 療 (SBIRT) 家 庭 計 劃 服 務 說 明 : 您 選 擇 的 家 庭 計 劃 服 務 可 獲 承 保, 包 括 : 家 庭 計 劃 門 診 驗 孕 州 與 聯 邦 法 律 允 許 的 結 紮 諮 商 和 手 術 女 用 避 孕 藥 物 裝 置 和 產 品, 包 括 由 您 的 醫 生 開 立 且 經 FDA 批 准 的 所 有 非 處 方 避 孕 藥 物 裝 置 和 產 品 ( 避 孕 措 施 ), 例 如 植 入 或 移 除 IUD 和 Norplant 子 宮 帽 或 其 他 經 FDA 批 准 的 避 孕 措 施 化 驗 和 X 光 照 射 治 療 因 家 庭 計 劃 護 理 措 施 而 造 成 的 問 題 選 擇 性 懷 孕 終 止 ( 人 工 流 產 ) 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 藥 劑 師 或 非 聖 馬 刁 健 康 計 劃 藥 劑 師 提 供 的 緊 急 避 孕 藥 針 對 愛 滋 病 毒 (HIV) 檢 驗 和 性 傳 染 病 (STD) 治 療 所 做 的 篩 檢 測 試 和 諮 商 與 您 所 接 受 的 其 他 福 利 不 同, 家 庭 計 劃 服 務 可 能 可 以 從 任 何 合 格 的 網 絡 或 網 絡 外 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 提 供 者 處 取 得 您 的 醫 生 不 用 轉 介 您 或 授 權 服 務 家 庭 計 劃 服 務 是 由 主 治 醫 生 參 與 家 庭 計 劃 機 構 婦 產 科 或 任 何 提 供 這 些 服 務 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 提 供 者 提 供 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 服 務 部 代 理 人 可 以 提 供 給 您 家 庭 計 劃 服 務 提 供 者 的 清 單, 或 您 可 以 聯 絡 加 州 健 康 局 (California Department of Health Care Services) 家 庭 計 劃 辦 事 處 的 資 訊 和 轉 介 服 務, 免 費 電 話 為 1-800-942-1054 我 們 可 以 協 助 您 找 到 提 供 懷 孕 選 項 的 醫 生, 包 含 人 工 流 產 服 務 其 中 包 含 提 供 適 當 的 諮 商 教 育 資 訊 和 轉 介 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 服 務 部 代 理 人 可 以 提 供 給 您 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者 的 清 單, 或 您 可 以 聯 絡 加 州 健 康 局 (California Department of Health Care Services) 家 庭 計 劃 辦 事 處 的 資 訊 和 轉 介 服 務, 免 費 電 話 為 1-800-942-1054 未 成 年 人 許 可 服 務 說 明 : 依 據 加 州 法 律, 未 成 年 人 (18 歲 以 下 孩 童 ), 可 以 在 沒 有 父 母 的 同 意 下 取 得 以 下 服 務 : 與 性 侵 害 相 關 的 服 務, 包 含 強 暴 懷 孕 和 懷 孕 相 關 服 務 家 庭 計 劃 服 務 性 傳 染 病 (STD) 測 試 和 治 療 戒 毒 和 戒 酒 服 務 門 診 心 理 健 康 服 務 第 6 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 39

若 您 是 18 歲 以 下 會 員, 您 不 需 要 父 母 的 同 意 即 可 取 得 懷 孕 相 關 的 服 務, 包 含 家 庭 計 劃 服 務 若 您 是 12 歲 以 上 的 會 員, 您 不 需 要 父 母 的 同 意 即 可 取 得 性 傳 染 病 測 試 和 治 療 州 法 律 也 提 供 未 成 年 人 無 需 父 母 同 意 取 得 人 工 流 產 服 務 若 您 需 要 尋 求 提 供 未 成 年 自 主 服 務 的 服 務 提 供 者, 請 聯 絡 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 服 務 部, 並 且 要 求 與 會 員 服 務 部 代 理 人 討 論 產 科 / 懷 孕 護 理 說 明 : 有 醫 療 需 要 的 產 科 護 理 相 關 專 業 和 醫 院 服 務, 包 括 : 產 前 和 產 後 護 理 及 妊 娠 併 發 症 新 生 兒 檢 驗 和 母 親 生 育 後 住 院 時 的 育 嬰 護 理 診 斷 和 基 因 測 驗 營 養 諮 商 健 康 教 育 和 社 交 支 援 需 求 分 娩 和 生 產 護 理, 包 含 助 產 士 服 務 參 與 加 州 健 康 服 務 部 所 主 辦 的 全 州 產 前 檢 查 計 劃 高 風 險 懷 孕 轉 介 到 適 當 的 專 科 醫 生 在 自 然 生 產 後 48 小 時 或 剖 腹 生 產 後 96 小 時 內, 會 員 無 需 離 開 醫 院, 除 非 會 員 和 醫 生 共 同 決 定 若 會 員 在 48 或 96 小 時 內 離 開 醫 院, 醫 生 可 能 會 開 立 出 院 後 48 小 時 內 的 複 診 單 複 診 服 務 包 含 父 母 教 育 協 助 和 培 訓 母 乳 或 奶 瓶 餵 奶, 以 及 其 他 必 要 的 母 親 或 嬰 兒 健 康 檢 查 評 估 母 親 和 醫 生 必 須 共 同 決 定 是 否 要 在 家 中 醫 院 或 是 醫 生 診 所 進 行 複 診, 以 哪 種 方 式 對 家 庭 最 有 利 來 決 定 y 懷 孕 護 理 聖 馬 刁 縣 健 康 計 劃 非 常 鼓 勵 懷 孕 婦 女 取 得 早 期 產 前 護 理 ( 在 懷 孕 的 首 三 個 月 ) 定 期 會 見 您 的 醫 生 或 持 證 助 產 護 士 (CNM), 並 且 遵 照 他 / 她 的 指 示 行 事, 如 此 做 有 助 您 和 您 的 寶 寶 維 持 健 康 若 您 需 要 尋 找 一 位 產 科 醫 師 (OB) 或 持 證 助 產 護 士 (CNM) 提 供 孕 期 護 理, 您 可 以 致 電 健 康 促 進 專 業 人 員 (Health Promotion Specialist), 取 得 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者 的 清 單, 電 話 是 1-800-750-4776 或 650-616-2133 若 聖 馬 刁 健 康 計 劃 不 提 供 持 證 助 產 護 士 的 服 務, 會 員 有 權 利 從 計 劃 外 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 提 供 者 取 得 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 與 會 員 和 服 務 提 供 者 合 作, 協 助 懷 孕 會 員 在 申 請 後 兩 週 內 取 得 第 一 次 產 前 就 診 在 產 前 護 理 服 務 中, 您 可 向 醫 生 詢 問 綜 合 圍 產 期 服 務 計 劃 (CPSP); 您 可 從 該 計 劃 獲 得 額 外 產 前 教 育 諮 商 和 營 養 資 訊 您 也 可 以 從 婦 幼 糧 食 補 助 計 劃 (WIC) 取 得 免 費 食 物 和 營 養 教 育 詢 問 您 的 醫 生 關 於 婦 幼 糧 食 補 助 計 劃 或 致 電 會 員 服 務 部 取 得 更 多 資 訊 y 產 前 護 理 計 劃 另 一 項 您 可 用 的 服 務 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 產 前 護 理 計 劃 若 您 撥 打 1-800-750-4776 或 650-616-2173, 健 康 促 進 專 員 (Health Promotion Specialist) 可 以 在 10 到 15 分 鐘 內 幫 您 註 冊 登 記 健 康 促 進 專 員 可 以 協 助 您 選 擇 醫 生, 幫 您 轉 介 到 社 區 機 構, 並 且 協 助 您 選 擇 生 產 課 程 在 懷 孕 12 週 內 首 次 接 受 產 前 檢 查 後, 您 將 會 得 到 $15 的 Target 禮 卡 三 個 月 的 確 認 產 前 訪 視 後, 您 將 獲 得 What to do When You are Having a Baby 一 書 六 個 月 的 確 認 產 前 訪 視 後, 將 會 得 到 $50 的 Target 禮 卡 在 生 產 後 三 到 八 週 內 的 產 後 訪 視, 您 將 得 到 $40 的 Safeway 禮 卡 我 們 會 將 懷 孕 的 重 要 教 育 資 料 附 在 禮 卡 送 給 您 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 懷 孕 會 員 可 免 費 使 用 此 計 劃, 但 您 必 須 在 孩 子 出 生 前 註 冊 登 記 40 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 6 節

X 光 診 斷 和 化 驗 室 服 務 說 明 : 必 要 的 化 驗 室 診 斷 服 務 放 射 線 的 診 斷 和 治 療 服 務, 以 便 評 估 診 斷 治 療 和 追 蹤 會 員 的 護 理 情 況 這 包 括 但 不 限 於 : 用 於 篩 檢 或 診 斷 目 的 之 乳 房 X 光 攝 影 所 有 食 品 藥 物 管 理 局 批 准 的 技 術, 包 含 骨 頭 質 量 檢 測 技 術, 用 來 在 醫 療 上 合 理 診 斷 治 療 或 處 理 骨 質 疏 鬆 症 耐 用 醫 療 設 備 說 明 : 耐 用 醫 療 設 備 是 由 您 的 醫 生 指 定 在 家 中 使 用 的 特 定 醫 療 設 備 如 果 是 醫 療 上 必 須 以 維 持 身 體 重 要 功 能 因 應 日 常 生 活 活 動, 或 者 用 以 預 防 重 大 生 理 殘 障 由 有 執 照 的 醫 療 執 業 人 員 開 立 的 耐 用 醫 療 設 備 (DME), 則 可 獲 得 承 保 包 括 但 不 限 於 : 氧 氣 和 氧 氣 設 備 血 糖 監 測 器 呼 吸 監 視 器 哮 喘 相 關 的 設 備 : 噴 霧 器 機 器 插 管 和 相 關 用 品 以 及 定 量 噴 霧 劑 的 分 隔 器 造 口 袋 尿 道 導 管 和 用 品 胰 島 素 泵 和 所 有 相 關 用 品 其 他 具 有 醫 療 上 必 須 性 的 糖 尿 病 自 我 管 理 用 品 不 承 保 服 務 : 舒 緩 和 便 利 項 目 實 驗 性 或 研 究 性 設 備 無 醫 療 性 質 的 裝 置, 包 含 居 家 或 汽 車 改 裝, 或 主 要 用 於 參 與 社 區 而 非 用 於 日 常 生 活 活 動 中 的 項 目 提 供 相 同 功 能 的 一 個 以 上 的 設 備, 除 非 為 醫 療 上 必 須 矯 形 器 和 義 製 人 體 器 官 說 明 : 矯 形 器 是 醫 療 用 品, 用 來 支 撐 骨 頭 和 關 節 義 肢 修 復 是 醫 療 用 品, 用 於 替 換 身 體 部 分 矯 形 器 和 義 肢 修 復 會 受 承 保, 前 提 是 此 類 用 品 是 用 於 恢 復 身 體 功 能 或 替 換 身 體 部 分 的 必 需 品 承 保 項 目 必 須 由 醫 生 或 足 科 醫 生 開 立, 且 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 授 權 並 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者 提 供 聖 馬 刁 縣 健 康 計 劃 可 以 決 定 要 替 換 或 修 復 該 項 目 醫 療 交 通 服 務 說 明 : 緊 急 醫 療 交 通 緊 急 醫 療 交 通 就 是 發 生 緊 急 狀 況 時, 緊 急 救 護 車 將 會 員 送 至 醫 院 的 服 務 如 果 您 認 為 您 出 現 了 緊 急 狀 況, 請 撥 打 9-1-1 或 前 往 就 近 醫 院 緊 急 交 通 承 保 範 圍 為 產 生 劇 烈 疼 痛, 出 現 嚴 重 疾 病 或 損 傷, 或 具 有 精 神 病 急 癥 的 緊 急 醫 療 狀 況, 第 6 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 41

此 緊 急 狀 況 根 據 以 下 判 定, 謹 慎 的 普 通 人 ( 謹 慎 或 小 心 的 非 醫 療 人 員 ) 認 為 是 需 要 救 護 車 運 送 服 務 的 緊 急 狀 況 ( 即 使 後 來 確 定 並 不 是 緊 急 狀 況 ) 如 果 您 無 法 確 定, 您 的 身 體 狀 況 是 否 緊 急, 請 致 電 您 的 主 治 醫 生 或 Nurse Advice Line, 電 話 1-866-535-6977 緊 急 醫 療 交 通 無 需 獲 得 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 提 前 批 准 非 緊 急 醫 療 交 通 當 您 無 法 透 過 乘 坐 汽 車, 公 共 汽 車 或 計 程 車 赴 約 就 診 時, 您 可 以 使 用 非 緊 急 醫 療 交 通, 該 計 劃 將 根 據 您 的 醫 療 和 身 體 狀 況 為 您 支 付 費 用 非 緊 急 醫 療 交 通 為 救 護 車 救 護 蓬 車 及 輪 椅 用 廂 式 車 非 緊 急 醫 療 交 通 不 是 汽 車 公 共 汽 車 或 計 程 車 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 會 提 供 在 您 就 診 時 符 合 會 員 需 求 的 最 低 花 費 的 非 緊 急 醫 療 交 通 服 務 這 表 示, 舉 例 而 言, 若 輪 椅 用 廂 型 車 運 輸 適 用 於 您, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 將 不 會 支 付 救 護 車 交 通 可 在 以 下 時 候 使 用 非 緊 急 醫 療 交 通 : y 醫 療 上 需 要 ; y 會 員 無 法 乘 坐 汽 車 公 共 汽 車 計 程 車 或 廂 式 車 就 診 ; y 聖 馬 刁 健 康 計 劃 提 供 者 要 求 以 及 y 事 先 得 到 聖 馬 刁 健 康 計 劃 批 准 想 要 獲 取 非 緊 急 醫 療 交 通, 請 撥 打 以 下 醫 療 交 通 非 緊 急 醫 療 中 醫 療 的 提 供 者 目 錄 中 所 列 出 的 簽 約 非 緊 急 醫 療 交 通 提 供 商, 請 至 少 在 就 診 前 五 (5) 個 工 作 日 ( 週 一 至 週 五 ) 申 請 或 者 在 您 需 要 緊 急 就 診 時, 請 儘 快 打 電 話 當 您 打 電 話 時, 請 准 備 好 您 的 會 員 識 別 卡 非 緊 急 醫 療 救 助 的 限 制 : 如 符 合 以 上 條 件, 則 無 任 何 限 制 什 麽 不 適 用? 乘 坐 汽 車 公 共 汽 車 計 程 車 或 飛 機 就 診 若 聖 馬 刁 健 康 計 劃 不 承 保 該 服 務, 則 不 會 提 供 交 通 會 員 手 冊 中 有 承 保 服 務 列 表 ( 也 稱 承 保 範 圍 說 明 或 者 EOC) 會 員 花 費 : 如 果 聖 馬 刁 健 康 計 劃 批 准 此 交 通, 則 無 花 費 早 期 及 定 期 篩 檢, 診 斷 和 治 療 (EPSDT) 計 劃 的 非 醫 療 交 通 當 您 所 就 診 的 篩 查 和 / 或 所 需 的 醫 療 服 務 屬 於 早 期 及 定 期 篩 檢, 診 斷 和 治 療 (EPSDT) 計 劃 的 覆 蓋 範 圍 時, 您 可 以 使 用 非 醫 療 交 通 (NMT) [1] HPSM 允 許 您 乘 坐 汽 車 計 程 車 公 共 汽 車 或 其 他 公 共 / 私 人 交 通 工 具 從 非 醫 保 提 供 者 處 針 對 該 [1] 21 歲 以 下 的 會 員 可 以 透 過 早 期 及 定 期 篩 檢, 診 斷 和 治 療 (EPSDT) 這 一 國 家 計 劃 獲 取 更 多 服 務 這 包 括 醫 生 執 業 護 士 和 醫 院 服 務 這 還 包 括 物 理 治 療 言 語 治 療 職 業 治 療 和 家 庭 健 康 服 務 其 他 承 保 服 務 包 括 醫 療 設 備 物 資 和 器 械 ; 對 心 理 健 康 和 藥 物 使 用 的 治 療 以 及 眼 部 耳 部 和 口 腔 問 題 的 治 療 如 果 您 對 早 期 及 定 期 篩 檢, 診 斷 和 治 療 (EPSDT) 計 劃 存 在 任 何 疑 問, 請 致 電 HPSM 會 員 服 務 部 42 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 6 節

計 劃 承 保 的 醫 療 服 務 進 行 就 診 HPSM 可 以 根 據 您 的 醫 療 需 要, 在 您 就 診 時 為 您 提 供 最 低 花 費 的 非 醫 療 交 通 類 型 要 獲 得 非 醫 療 交 通 服 務, 請 至 少 在 就 診 前 兩 個 工 作 日 前 ( 週 一 至 週 五 ), 致 電 HPSM contracted vendor, American Logistics (ALC), 電 話 1-877-356-1080 或 者 在 您 需 要 緊 急 就 診 時, 請 儘 快 撥 打 電 話 當 您 打 電 話 時, 請 准 備 好 您 的 會 員 識 別 卡 非 醫 療 交 通 限 制 : 在 EPSDT 計 劃 下 的 去 就 診 或 就 診 后 離 開 的 乘 車 無 限 制 什 麽 不 適 用? 非 醫 療 交 通 不 適 用 於 : 1) 獲 取 承 保 醫 療 服 務 時, 在 醫 療 上 所 需 要 的 救 護 車 救 護 蓬 車 及 輪 椅 用 廂 式 車, 或 其 他 形 式 的 非 緊 急 醫 療 交 通 2) HPSM 不 承 保 的 服 務 會 員 手 冊 中 具 有 承 保 服 務 列 表 ( 又 稱 EOC) 會 員 花 費 : HPSM 所 允 許 的 服 務 無 花 費 家 居 保 健 護 理 服 務 說 明 : 居 家 健 康 服 務 是 醫 療 上 必 須 的 服 務, 由 醫 生 開 立 並 且 由 健 康 護 理 人 員 提 供, 如 護 士 和 居 家 健 康 助 理, 並 且 包 含 物 理 治 療 職 能 治 療 語 言 治 療 呼 吸 治 療 和 社 交 治 療 如 果 在 一 項 以 上 醫 療 合 適 的 環 境 中 可 以 提 供 基 本 健 康 服 務, 則 將 由 主 治 醫 師 或 其 他 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 指 定 的 適 當 單 位 判 定 選 擇 適 合 的 環 境 提 供 護 理 此 計 劃 施 行 謹 慎 的 醫 療 情 形 管 理, 確 保 在 適 當 的 環 境 中 提 供 適 當 的 護 理 不 承 保 服 務 : 看 護 照 顧 和 服 務 並 非 醫 療 上 必 須 托 護 服 務 是 由 無 專 業 技 能 的 個 人 護 理 服 務, 例 如 提 供 日 常 生 活 活 動 的 協 助, 如 洗 澡 穿 衣 進 食 上 下 床 椅 四 處 走 動 和 上 廁 所 等 也 可 能 包 括 多 數 人 能 自 理 的 護 理, 如 點 眼 藥 水 社 區 型 成 人 服 務 (CBAS) 如 果 您 因 為 健 康 問 題 而 無 法 照 顧 自 己, 並 且 需 要 額 外 協 助, 即 可 能 有 資 格 獲 得 社 區 型 成 人 服 務 如 果 您 符 合 社 區 型 成 人 服 務 資 格, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 (HPSM) 將 送 您 去 一 家 最 適 合 您 需 求 的 中 心 如 果 在 聖 馬 刁 縣 沒 有 中 心, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 確 保 您 從 其 他 服 務 提 供 者 獲 得 所 需 的 服 務 在 社 區 型 成 人 服 務 您 可 以 獲 得 不 同 的 服 務 這 些 包 括 : 專 業 護 理 服 務 社 會 服 務 餐 點 物 理 治 療 語 言 治 療 第 6 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 43

職 能 治 療 社 區 型 成 人 服 務 中 心 也 為 您 的 家 人 和 / 或 照 顧 者 提 供 培 訓 和 支 援 您 若 有 以 下 情 形, 則 可 能 符 合 社 區 型 成 人 服 務 的 資 格 : 您 曾 經 從 成 人 日 間 健 康 護 理 (ADHC) 中 心 獲 得 服 務, 且 您 曾 經 核 可 取 得 社 區 型 成 人 服 務 您 的 主 要 護 理 醫 生 轉 介 您 給 社 區 型 成 人 服 務, 並 且 您 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 批 准 取 得 社 區 型 成 人 服 務 您 由 醫 院 專 業 護 理 機 構 轉 介 給 社 區 型 成 人 服 務, 並 且 您 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 批 准 取 得 社 區 型 成 人 服 務 專 業 護 理 設 施 護 理 或 SNF 護 理 ( 亞 急 性 / 中 介 機 構 護 理 ) 聖 馬 刁 健 康 計 劃 承 保 專 業 護 理 機 構 (SNF) 服 務 您 可 能 可 以 使 用 專 業 護 理 機 構 服 務, 前 提 是 您 的 生 理 或 心 理 病 況 需 短 期 復 健 專 業 護 理 機 構 服 務 必 須 由 計 劃 醫 生 或 合 格 執 業 護 士 開 立, 並 且 在 有 執 照 的 專 業 看 護 設 施 中 (SNF) 提 供 承 保 服 務 包 含 : 每 天 24 小 時 的 專 業 技 能 護 理 食 宿 ( 每 日 餐 點 ) 個 案 管 理 X 光 和 化 驗 室 程 序 物 理 語 言 和 職 能 治 療 也 請 參 閱 物 理 和 職 能 治 療 ( 第 44 頁 ) 和 語 言 治 療 ( 第 43 頁 ) 開 立 藥 物 專 業 護 理 機 構 一 般 具 備 的 醫 療 用 品 用 具 和 設 備 重 要 事 項 : 如 果 您 認 為 您 需 要 任 何 以 上 的 服 務, 或 者 希 望 取 得 關 於 您 針 對 這 些 服 務 資 格 的 詳 細 資 訊, 請 聯 絡 您 的 主 治 醫 生 或 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 服 務 部 眼 科 說 明 : 眼 科 服 務 為 21 歲 生 日 前 的 兒 童 及 青 少 年 承 保 針 對 在 護 理 機 構 或 中 介 護 理 接 受 長 期 護 理 服 務 的 成 人, 以 及 病 況 可 能 影 響 懷 孕 的 孕 婦, 將 會 承 保 這 些 服 務 符 合 此 服 務 資 格 的 會 員 將 取 得 檢 驗, 並 且 在 每 年 直 接 到 驗 光 師 處 看 診 兩 次 請 注 意, 您 必 須 選 擇 屬 於 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者 的 服 務 提 供 者 會 員 有 每 兩 年 提 供 一 副 眼 鏡 框 和 鏡 片 的 資 格 可 以 替 換 遺 失 被 竊 取 或 壞 掉 的 眼 鏡 針 對 其 他 更 嚴 重 的 眼 睛 病 況, 會 員 應 該 向 其 主 治 醫 生 看 診 或 轉 介 到 專 科 醫 生 所 有 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 會 員 均 有 眼 科 醫 生 提 供 的 視 力 服 務 承 保 也 承 保 義 眼 服 務 ( 為 外 傷 或 疾 病 失 去 眼 睛 的 人 士 製 造 和 裝 置 義 眼 的 專 科 醫 生 ) 不 承 保 服 務 : 除 了 以 上 所 列, 不 承 保 其 他 成 人 視 力 服 務 這 表 示 眼 鏡 不 受 承 保 每 位 會 員 每 個 月 ( 日 曆 月 ) 最 多 可 從 後 述 服 務 中 選 擇 兩 (2) 次 免 費 服 務 : 針 灸 脊 椎 治 療 服 務 祈 禱 或 心 靈 醫 治 服 務 職 能 治 療 語 言 治 療 足 科 及 / 或 聽 覺 服 務 請 注 意, 您 必 須 選 擇 屬 於 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者 的 服 務 提 供 者 44 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 6 節

針 灸 說 明 : 聖 馬 刁 健 康 計 劃 為 21 歲 及 以 下 的 兒 童 及 青 少 年 承 保 針 灸 服 務 對 於 在 護 理 機 構 或 中 介 護 理 接 受 長 期 護 理 服 務 的 成 人 在 醫 院 門 診 部 或 成 人 日 間 健 康 護 理 接 受 這 些 服 務 的 成 人, 以 及 病 況 可 能 影 響 懷 孕 的 孕 婦, 這 些 服 務 會 獲 得 承 保 這 些 服 務 屬 於 自 我 轉 診 福 利, 不 需 由 主 治 醫 生 其 他 醫 生 或 醫 護 人 員 轉 診, 但 必 須 由 HPSM 服 務 提 供 者 提 供 不 承 保 服 務 : 除 了 以 上 所 列, 不 承 保 其 他 成 人 針 灸 服 務 脊 椎 治 療 服 務 說 明 : 聖 馬 刁 健 康 計 劃 為 21 歲 生 日 前 的 兒 童 及 青 少 年 承 保 脊 椎 治 療 服 務 對 於 在 護 理 機 構 或 中 介 護 理 接 受 長 期 護 理 服 務 的 成 人 在 醫 院 門 診 部 或 成 人 日 間 健 康 護 理 接 受 這 些 服 務 的 成 人, 以 及 病 況 可 能 影 響 懷 孕 的 孕 婦, 這 些 服 務 會 獲 得 承 保 這 些 服 務 屬 於 自 我 轉 診 福 利, 不 需 由 主 治 醫 生 其 他 醫 生 或 醫 護 人 員 轉 診, 但 必 須 由 HPSM 服 務 提 供 者 提 供 不 承 保 服 務 : 除 了 以 上 所 列, 不 承 保 其 他 成 人 脊 椎 治 療 服 務 祈 禱 或 心 靈 醫 治 服 務 說 明 : 基 督 科 學 執 業 人 員 的 服 務 職 能 和 物 理 治 療 說 明 : 可 能 在 醫 療 辦 公 室 或 其 他 適 當 的 門 診 環 境 醫 院 專 業 護 理 機 構 或 家 中 提 供 治 療 服 務 提 供 者 必 須 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者 語 言 治 療 說 明 語 言 服 務 為 21 歲 生 日 前 的 兒 童 及 青 少 年 承 保 可 能 在 醫 療 辦 公 室 或 其 他 適 當 的 門 診 環 境 醫 院 專 業 護 理 機 構 或 家 中 提 供 治 療 對 於 在 護 理 機 構 或 中 介 護 理 接 受 長 期 護 理 服 務 的 成 人 在 醫 院 門 診 部 或 成 人 日 間 健 康 護 理 接 受 這 些 服 務 的 成 人, 以 及 病 況 可 能 影 響 懷 孕 的 孕 婦, 這 些 服 務 會 獲 得 承 保 服 務 提 供 者 必 須 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者 不 承 保 服 務 : 除 了 以 上 所 列, 不 承 保 其 他 成 人 語 言 治 療 服 務 足 科 醫 療 服 務 說 明 : 門 診 足 科 看 診 屬 於 自 我 轉 診 福 利, 不 需 由 主 治 醫 生 其 他 醫 生 或 醫 護 人 員 轉 診 額 外 服 務 可 能 需 批 准 為 醫 療 上 必 須, 需 事 先 授 權 服 務 提 供 者 必 須 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者 第 6 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 45

聽 覺 矯 治 ( 聽 力 ) 說 明 : 聖 馬 刁 健 康 計 劃 為 21 歲 生 日 前 的 兒 童 及 青 少 年 承 保 篩 檢 和 檢 驗 對 於 在 護 理 機 構 或 中 介 護 理 接 受 長 期 護 理 服 務 的 成 人 在 醫 院 門 診 部 或 成 人 日 間 健 康 護 理 接 受 這 些 服 務 的 成 人, 以 及 病 況 可 能 影 響 懷 孕 的 孕 婦, 這 些 服 務 會 獲 得 承 保 服 務 提 供 者 必 須 是 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 會 員 的 助 聽 器 為 醫 療 上 必 需, 並 且 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 助 聽 器 服 務 提 供 者 提 供, 則 可 獲 承 保 此 福 利 依 據 本 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 方 針, 可 能 會 有 改 變 若 此 福 利 有 修 改, 會 員 會 收 到 通 知 不 承 保 服 務 : 除 了 以 上 所 列, 不 承 保 其 他 成 人 篩 檢 和 檢 驗 若 助 聽 器 的 費 用 高 於 開 立 的 聽 力 損 傷 修 正 費 用, 則 不 會 承 保 呼 吸 治 療 說 明 : 可 能 在 醫 療 辦 公 室 或 其 他 適 當 的 門 診 環 境 醫 院 專 業 護 理 機 構 或 家 中 提 供 治 療 血 液 和 血 液 產 品 說 明 : y 住 院 處 和 門 診 處 的 血 液 和 血 液 產 品 之 處 理 保 存 和 管 理 y 包 括 有 醫 療 需 要 的 自 體 血 液 ( 您 的 血 液 ) 抽 取 和 保 存 健 康 教 育 說 明 : y 聖 馬 刁 健 康 計 劃 健 康 教 育 人 員 會 提 供 給 您 關 於 維 持 健 康 預 防 疾 病 和 處 理 健 康 問 題 方 式 的 資 訊 請 致 電 健 康 教 育 工 作 人 員, 取 得 以 下 服 務 : 社 區 健 康 計 劃 糖 尿 病 分 娩 戒 煙 血 和 膽 固 醇 壓 哮 喘 y 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 刊 關 於 您 的 健 康 和 如 何 護 理 您 和 您 的 家 人 的 文 章 提 供 給 您 機 會, 讓 您 告 訴 我 們 關 於 您 在 未 來 的 文 章 中 最 想 要 看 到 的 主 題 y 健 康 主 題 和 資 源 的 資 訊 關 於 健 康 問 題 營 養 等 的 疑 問 社 區 資 源 和 可 用 機 構 免 費 或 低 費 用 的 運 動 設 施 和 計 劃 46 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 6 節

請 致 電 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 健 康 教 育 人 員, 取 得 更 多 資 訊 :650-616-2165 安 寧 療 護 說 明 : 安 寧 服 務 是 指 由 健 康 護 理 團 隊 提 供 的 護 理, 用 來 提 供 給 有 需 求 的 會 員, 這 些 會 員 被 診 斷 患 有 絕 症 和 六 個 月 以 下 的 生 命, 並 且 選 擇 採 用 安 寧 服 務 護 理 而 非 一 般 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 承 保 的 醫 療 服 務 安 寧 服 務 可 於 任 何 時 候 取 消 安 寧 服 務 護 理 用 來 減 輕 疼 痛 和 痛 苦, 並 且 處 理 症 狀 而 非 治 療 疾 病 安 寧 服 務 護 理 和 服 務 由 有 執 照 或 合 格 的 服 務 提 供 者 在 家 中 提 供 安 寧 服 務 福 利 包 括 : 護 理 服 務 居 家 健 康 助 理 喪 親 服 務 社 會 服 務 / 諮 商 服 務 飲 食 諮 詢 醫 師 服 務 短 期 住 院 護 理 ( 暫 息 照 顧 ) 針 對 症 狀 控 制 或 維 持 日 常 生 活 活 動 的 物 理 治 療 職 能 治 療 和 言 語 治 療 配 藥 醫 療 設 備 和 用 品 在 合 理 且 必 要 範 圍 內 緩 解 和 管 理 絕 症 器 官 和 骨 髓 移 植 說 明 : y 聖 馬 刁 健 康 計 劃 依 據 本 州 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 病 患 選 擇 要 素, 進 行 器 官 和 骨 髓 移 植 所 有 的 移 植 只 能 由 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 卓 越 中 心 批 准 若 可 能, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 在 屬 於 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 卓 越 中 心 授 權 計 劃 護 理 若 針 對 您 的 特 定 病 況 的 卓 越 中 心 並 非 聖 馬 刁 健 康 計 劃 服 務 提 供 者, 您 的 醫 生 需 要 聯 絡 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 醫 療 工 作 人 員, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 才 能 在 此 非 合 約 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 卓 越 中 心 為 您 安 排 護 理 y 如 果 會 員 符 合 資 格, 則 移 植 服 務 可 能 由 加 州 兒 童 服 務 (CCS) 計 劃 承 保 ( 若 未 滿 21 歲 ) 聖 馬 刁 健 康 計 劃 將 會 與 加 州 兒 童 服 務 計 劃 合 作, 或 與 針 對 有 特 定 病 況 的 成 人 會 員 的 基 因 殘 障 人 士 計 劃 GHPP 合 作, 由 雙 方 共 同 協 調 這 些 服 務 ( 參 閱 第 49 和 50 頁 ) y 聖 馬 刁 健 康 計 劃 也 承 保 : 捐 贈 者 或 被 指 定 為 可 能 捐 贈 者 的 合 理 醫 療 和 醫 院 費 用, 這 些 費 用 必 須 與 會 員 移 植 有 直 接 關 係 經 由 正 式 捐 贈 者 登 記 機 構 進 行 非 親 屬 類 骨 髓 捐 贈 者 的 研 究 和 檢 驗 相 關 費 用 經 由 正 式 捐 贈 者 器 官 摘 取 機 構 摘 取 捐 贈 者 器 官 的 相 關 費 用, 但 必 須 是 與 會 員 預 計 移 植 器 官 有 直 接 關 係 的 費 用 乳 房 切 除 術 和 淋 巴 結 清 掃 手 術 說 明 : y 與 乳 房 切 除 術 和 淋 巴 結 清 掃 手 術 相 關 的 住 院 天 數 由 主 治 醫 師 和 外 科 醫 生 與 會 員 討 論 y 承 保 包 含 所 有 來 自 於 乳 房 切 除 術 的 併 發 症 第 6 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 47

重 建 整 形 外 科 手 術 說 明 : y 重 建 整 形 外 科 手 術 用 來 恢 復 和 達 到 對 稱 性, 以 及 用 來 修 正 或 修 復 由 於 先 天 性 缺 陷 發 育 異 常 外 傷 感 染 或 疾 病 造 成 的 異 常 身 體 結 構, 以 達 到 以 下 效 果 : 改 善 功 能 若 您 在 21 歲 以 下, 盡 量 打 造 正 常 外 觀 y 重 建 整 形 外 科 手 術 用 來 恢 復 和 達 到 對 稱 性 的 承 保 適 用 於 任 何 年 紀 進 行 乳 房 切 除 術 的 婦 女 不 承 保 服 務 : 為 改 善 外 觀 而 改 變 或 重 塑 身 體 原 有 結 構 所 實 施 的 整 容 手 術 臨 床 癌 症 試 驗 說 明 : 您 的 醫 師 建 議 加 入 癌 症 試 驗 且 您 符 合 某 些 條 件 時, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 將 會 承 保 會 員 參 加 試 驗 ( 第 一 期 至 第 四 期 ) 您 必 須 診 斷 有 癌 症 您 必 須 被 接 受 加 入 第 一 期 第 二 期 第 三 期 或 第 四 期 的 癌 症 臨 床 試 驗 提 供 承 保 服 務 的 治 療 醫 生 必 須 在 認 定 參 與 試 驗 會 對 您 的 情 況 可 能 有 益 之 後, 建 議 您 參 與 臨 床 試 驗, 並 且 此 試 驗 必 須 符 合 以 下 要 求 : 這 些 試 驗 必 須 以 治 療 為 目 的, 並 且 由 治 療 的 醫 生 提 供 文 件 試 驗 必 須 以 下 其 中 一 個 機 構 批 准 :1) 國 家 健 康 研 究 所 食 品 藥 物 管 理 局 美 國 國 防 部 或 美 國 退 伍 軍 人 管 理 局, 或 2) 涉 及 的 藥 物 免 受 聯 邦 新 藥 申 請 法 規 的 限 制 如 果 符 合 資 格 的 會 員 在 21 歲 以 下, 這 些 服 務 可 能 由 加 州 兒 童 服 務 (CCS) 計 劃 承 保 聖 馬 刁 健 康 計 劃 將 會 與 加 州 兒 童 服 務 計 劃 合 作, 協 調 這 些 服 務 ( 參 閱 第 49 頁 ) 會 員 的 常 規 病 患 護 理 費 用 將 受 到 承 保 這 些 費 用 與 健 康 護 理 服 務 條 款 相 關, 包 含 藥 物 物 品 裝 置 和 服 務, 若 沒 有 和 批 准 的 臨 床 試 驗 計 劃 有 關, 將 會 受 到 承 保 癌 症 臨 床 試 驗 的 常 規 病 患 費 用 包 含 : 研 究 性 藥 物 用 品 裝 置 或 服 務 條 款 所 需 的 健 康 護 理 服 務 研 究 性 藥 物 用 品 裝 置 或 服 務 在 臨 床 上 適 當 監 測 所 需 的 健 康 護 理 服 務 研 究 性 藥 物 用 品 裝 置 或 服 務 條 款 針 對 預 防 併 發 症 所 需 的 健 康 護 理 服 務 研 究 性 藥 物 用 品 裝 置 或 服 務 條 款 所 需 合 理 且 必 要 的 健 康 護 理 服 務, 包 含 診 斷 或 治 療 併 發 症 您 可 以 針 對 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 承 保 決 定 要 求 獨 立 醫 療 審 查 (IMR) 要 求 獨 立 醫 療 審 查 的 資 訊 在 第 56 頁 不 承 保 服 務 : y 用 於 此 試 驗 但 非 FDA 批 准 藥 物 或 裝 置 條 款 y 健 康 護 理 服 務 之 外 的 服 務, 包 含 旅 行 居 住 等 您 因 參 與 試 驗 可 以 取 得 項 目 的 非 臨 床 費 用 y 任 何 僅 用 於 收 集 數 據 和 分 析 需 求 的 項 目 或 服 務, 且 並 未 用 在 病 患 臨 床 管 理 y 並 非 福 利 的 健 康 護 理 服 務 48 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 6 節

y 由 研 究 主 辦 者 免 費 提 供 給 試 驗 參 與 者 的 健 康 護 理 服 務 y 臨 床 試 驗 承 保 限 制 於 加 州 的 參 與 醫 院 和 醫 生, 除 非 試 驗 草 案 不 在 加 州 提 供 苯 酮 尿 症 (PKU) 說 明 : 苯 酮 尿 症 的 檢 驗 及 治 療 受 承 保 此 外, 配 方 如 下 所 述, 且 特 定 如 下 所 述 之 特 殊 食 物 產 品, 若 用 於 治 療 苯 酮 尿 症 所 開 立 則 將 受 承 保 配 方 和 特 殊 食 物 產 品 受 到 承 保, 前 提 是 該 會 員 在 此 類 項 目 的 花 費 超 過 一 般 飲 食 此 配 方 和 / 或 特 殊 服 務 產 品 必 須 由 醫 生 或 執 業 護 理 師 開 立, 或 者 由 註 冊 的 營 養 師 透 過 由 計 劃 內 提 供 者 轉 介 提 出 申 請, 且 該 提 供 者 無 授 權 開 立 苯 酮 尿 症 的 醫 療 上 必 須 的 飲 食 補 充 品 配 方 指 用 於 家 中 的 腸 道 產 品 特 殊 食 物 產 品 指 以 下 條 件 的 食 物 產 品 : 由 醫 生 或 執 業 護 理 師 開 立 用 來 治 療 苯 酮 尿 症, 並 且 與 合 格 的 苯 酮 尿 症 治 療 與 護 理 健 康 專 業 人 員 的 建 議 和 最 佳 方 式 一 致 這 不 包 含 自 然 中 低 蛋 白 質 的 食 物, 但 可 能 包 含 特 殊 配 方 的 食 物, 其 每 份 量 具 有 低 於 一 克 的 蛋 白 質, 且 用 來 取 代 正 常 食 物 產 品 正 常 食 物 是 指 能 在 零 售 店 找 到, 並 且 一 般 大 眾 使 用 的 食 物 其 他 計 劃 連 結 兒 童 健 康 和 預 防 殘 障 (CHDP) 計 劃 您 的 孩 子 的 主 治 醫 生 可 能 也 是 兒 童 健 康 和 預 防 殘 障 的 醫 生 他 或 她 會 為 您 的 孩 子 提 供 檢 查 和 防 疫 注 射 請 記 得, 透 過 定 期 帶 您 的 孩 子 給 主 治 醫 生 接 受 防 疫 注 射 和 檢 查, 您 能 夠 讓 您 的 孩 子 保 持 健 康 並 且 避 免 孩 童 時 期 的 疾 病 這 包 含 您 的 孩 子 直 到 21 歲 前 的 健 康 照 護 早 期 定 期 篩 檢 和 診 斷 治 療 (EPSDT) 計 劃 早 期 和 定 期 篩 檢 診 斷 和 治 療 服 務 是 額 外 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 您 可 以 在 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 服 務 之 外 取 得 您 必 須 在 21 歲 以 下, 並 且 具 有 完 整 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 才 能 取 得 這 些 服 務 早 期 定 期 篩 檢 和 診 斷 治 療 服 務 修 正 會 改 善 您 的 醫 生 或 其 他 健 康 護 理 提 供 者 發 現 的 醫 療 問 題, 即 使 此 健 康 問 題 不 會 完 整 解 決 請 教 您 的 醫 生 關 於 早 期 定 期 篩 檢 和 診 斷 治 療 服 務 若 您 和 您 的 醫 生 或 其 他 健 康 服 務 提 供 者 診 所 或 縣 精 神 健 康 部 門 認 為 這 是 醫 療 上 必 須 且 您 有 此 需 求, 並 且 傳 送 一 份 服 務 要 求 給 聖 馬 刁 健 康 計 劃 審 核, 則 您 可 能 可 以 取 得 這 些 服 務 加 州 兒 童 服 務 計 劃 (CCS) 2013 年 四 月, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 協 同 加 州 健 康 局 的 支 持, 在 健 康 護 理 服 務 開 啟 新 的 計 劃 21 歲 以 下 具 有 特 定 重 大 健 康 問 題 基 因 疾 病 慢 性 或 會 延 續 至 少 十 二 (12) 個 月 嚴 重 疾 病 的 兒 童, 可 能 可 以 符 合 此 特 殊 健 康 護 理 計 劃 的 資 格, 此 計 劃 稱 為 加 州 兒 童 服 務 (CCS) 示 範 計 劃 此 計 劃 將 會 測 試 新 的 方 式 去 協 調 具 有 特 殊 健 康 護 理 需 求 兒 童 的 健 康 護 理 服 務 此 計 劃 的 目 標 是 要 提 升 護 理 協 調 提 升 健 康 成 果 和 增 加 病 患 和 服 務 提 供 者 的 滿 意 度 此 計 劃 提 供 所 有 健 康 護 理 需 求 的 協 調, 包 含 社 區 轉 介 和 教 養 教 育 和 情 緒 支 援 的 資 源 您 的 孩 子 將 會 繼 續 註 冊 登 記 在 聖 馬 刁 健 康 計 劃 之 下, 並 且 會 繼 續 接 受 透 過 聖 馬 刁 健 康 計 劃 提 供 的 其 他 服 務 您 的 孩 子 可 能 獲 得 加 州 兒 童 服 務 示 範 計 劃 的 福 利, 前 提 是 您 的 孩 子 居 住 在 聖 馬 刁 縣, 並 已 註 冊 登 記 聖 馬 刁 健 康 計 劃, 具 備 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格, 且 : 第 6 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 49

1. 2013 年 4 月 1 日 當 時 有 符 合 加 州 兒 童 服 務 計 劃 的 情 況 您 的 孩 子 將 會 自 動 註 冊 登 記 入 加 州 兒 童 服 務 示 範 計 劃, 而 不 會 中 斷 服 務 2. 以 前 未 經 確 認 有 資 格 參 加 加 州 兒 童 服 務 計 劃, 但 您 或 聖 馬 刁 健 康 計 劃 或 孩 子 的 主 治 醫 生 認 為 您 的 孩 子 應 該 符 合 加 州 兒 童 服 務 計 劃 的 資 格 如 要 申 請 參 加 加 州 兒 童 服 務 計 劃, 請 聯 絡 聖 馬 刁 縣 健 康 部 門 此 計 劃 的 目 的 在 於 提 升 您 接 受 的 護 理 協 調 服 務 若 您 的 孩 子 已 經 在 加 州 兒 童 服 務 計 劃 中, 註 冊 登 記 此 計 劃 並 不 會 減 少 他 或 她 的 服 務 或 承 保 關 於 更 多 聖 馬 刁 縣 加 州 兒 童 服 務 計 劃, 您 可 以 聯 絡 聖 馬 刁 縣 健 康 部 門, 電 話 是 650-616-2500, 或 瀏 覽 網 站 :http://smchealth.org/ccs 基 因 檢 驗 和 諮 商 基 因 檢 驗 和 諮 商 屬 於 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 特 定 服 務 是 由 認 證 可 提 供 基 因 諮 商 的 醫 生 提 供 這 是 針 對 有 需 求 的 孩 童 和 成 人 提 供 的 有 限 服 務 基 因 疾 病 治 療 基 因 障 礙 人 士 計 劃 (GHPP) 患 有 特 定 基 因 病 況 的 成 人 可 能 有 資 格 獲 得 加 州 健 康 服 局 (State of California Department of Health) 其 中 一 項 區 域 服 務 計 劃 的 特 殊 諮 商 和 治 療 這 些 病 況 範 例 如 血 友 病 囊 性 纖 維 化 鐮 狀 細 胞 性 貧 血 ; 神 經 系 統 疾 病, 如 亨 廷 頓 病 約 瑟 夫 病 和 馮 共 濟 失 調 ; 代 謝 性 疾 病, 如 苯 丙 酮 尿 症, 半 乳 糖 血 症 和 威 爾 遜 氏 病 欲 了 解 詳 情, 請 聯 絡 基 因 殘 障 人 士 計 劃, 電 話 為 1-800-639-0597 聖 馬 刁 健 康 計 劃 不 承 保 的 其 他 可 獲 得 的 福 利 和 計 劃 聖 馬 刁 健 康 計 劃 不 承 保 您 的 所 有 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 聖 馬 刁 健 康 計 劃 不 承 保 以 下 服 務, 但 會 由 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 提 供 給 聖 馬 刁 縣 的 會 員 : 婦 女 嬰 兒 及 孩 童 (WIC) 650-573-2168 金 門 區 域 中 心 ( 針 對 發 育 性 殘 障 ) 650-574-9232 牙 科 服 務 (Denti-Cal) 1-800-322-6384 藥 物 濫 用 1-800-686-0101 成 人 特 殊 服 務 大 多 數 年 長 者 和 殘 障 的 成 人 可 以 繼 續 居 住 在 家 中, 即 使 他 們 有 慢 性 醫 療 狀 況 有 許 多 機 構 和 計 劃 可 以 協 助 您 增 加 您 在 家 的 獨 立 性 和 品 質, 舉 例 而 言 : y 成 人 日 間 健 康 護 理 y 綜 合 式 耆 老 服 務 方 案 : y 居 家 支 援 服 務 (IHSS) 若 您 參 與 這 些 計 劃 並 且 居 住 在 家 中, 您 的 主 治 醫 生 會 持 續 負 責 您 的 醫 療 護 理 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 致 電 聖 馬 刁 縣 老 人 及 成 人 服 務 資 訊 協 助 專 線 1-800-675-8437 或 650-573-3900 長 期 服 務 及 支 援 (LTSS) 說 明 : 聖 馬 刁 健 康 計 劃 為 所 有 在 2014 年 符 合 資 格 的 會 員 承 保 一 些 長 期 服 務 及 支 援 福 利 聯 絡 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 服 務 決 定 您 的 資 格 和 生 效 日 期 50 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 6 節

承 保 服 務 : y 綜 合 式 耆 老 服 務 方 案 (MSSP) 若 您 在 65 歲 以 上 且 殘 障 並 且 有 護 理 機 構 安 置 的 資 格, 但 希 望 能 住 在 家 裡, 則 您 可 能 符 合 綜 合 式 耆 老 服 務 方 案 的 資 格 綜 合 式 耆 老 服 務 方 案 讓 您 能 安 全 的 在 家 中, 用 以 替 代 護 理 機 構 安 置 綜 合 式 耆 老 服 務 方 案 提 供 的 服 務 可 能 包 含 : 成 人 日 間 照 護 / 支 援 中 心 居 家 協 助 家 務 和 個 人 護 理 協 助 保 護 督 導 照 護 管 理 臨 時 照 顧 交 通 餐 飲 服 務 社 會 服 務 通 訊 服 務 y 居 家 支 援 服 務 (IHSS) 如 果 您 屬 於 殘 障 人 士 盲 人 或 滿 65 歲 且 沒 有 協 助 即 無 法 住 在 家 中, 您 可 能 符 合 居 家 支 援 服 務 福 利 的 資 格 居 家 支 援 服 務 讓 您 能 安 全 地 居 住 家 中 如 果 您 居 住 在 安 養 院 或 社 區 護 理 機 構, 則 不 符 合 資 格 居 家 支 援 服 務 福 利 可 能 包 含 下 列 服 務 : 準 備 膳 食 和 清 理 洗 衣 個 人 護 理 服 務 ( 如 腸 道 和 膀 胱 護 理 沐 浴 梳 理 以 及 醫 務 輔 助 服 務 ) 雜 貨 採 買 或 外 出 辦 事 醫 療 預 約 交 通 居 家 和 庭 院 打 掃 陪 伴 醫 療 看 診 保 護 督 導 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 致 電 聖 馬 刁 縣 老 人 及 成 人 服 務 資 訊 協 助 專 線 1-800-675-8437 或 650-573-3900 第 6 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 51

本 頁 特 意 留 白

第 7 節. 福 利 不 含 的 服 務 和 限 制 一 般 不 承 保 服 務 和 限 制 不 承 保 不 從 聖 馬 刁 健 康 計 劃 或 您 的 主 治 醫 生 取 得 轉 介 或 授 權 的 服 務, 除 非 是 特 定 不 需 要 轉 介 的 承 保 服 務 您 應 該 閱 讀 本 手 冊 以 及 附 件 中 所 有 關 於 承 保 服 務 和 福 利 的 解 釋, 取 得 您 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 的 承 保 和 非 承 保 福 利 的 完 整 詳 情 只 有 醫 療 上 必 要 的 服 務 才 會 承 保 特 定 不 承 保 服 務 和 限 制 聖 馬 刁 健 康 計 劃 不 承 保 下 列 服 務 和 用 品 ; 額 外 不 承 保 服 務 僅 適 用 於 特 定 服 務, 此 類 服 務 的 說 明 列 於 福 利 一 節 中 然 而, 一 些 服 務 可 能 透 過 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 按 服 務 收 費 計 劃 取 得 每 個 透 過 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 按 服 務 收 費 計 劃 承 保 的 服 務 在 服 務 旁 邊 有 標 上 星 星 (*) 記 號 1. 非 醫 療 上 必 須 的 服 務 用 品 項 目 程 序 和 設 備 依 照 州 和 聯 邦 法 律, 排 除 於 承 保 之 外 2. 這 些 醫 療 手 術 ( 包 含 植 入 ) 或 其 他 健 康 護 理 程 序 服 務 產 品 藥 物 或 裝 置 屬 於 實 驗 性 或 研 究 性, 除 非 符 合 以 下 狀 況 : 您 有 會 對 生 命 造 成 威 脅 或 嚴 重 的 衰 弱 病 況, 並 且 標 準 的 治 療 一 直 無 效 或 不 適 用, 或 者, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 無 法 提 供 比 建 議 的 治 療 更 有 用 的 承 保 治 療 服 務 若 實 驗 性 或 研 究 性 治 療 有 延 遲 被 拒 絕 或 經 過 修 正, 您 也 可 以 申 請 獨 立 醫 療 審 查 (IMR) 請 參 閱 第 56 頁, 查 看 如 何 申 請 獨 立 醫 療 審 查 3. 非 緊 急 病 況 的 緊 急 機 構 服 務, 除 非 您 認 為 有 緊 急 狀 況, 即 使 之 後 決 定 此 緊 急 狀 況 不 存 在 4. 診 斷 和 治 療 不 孕, 除 非 與 承 保 的 婦 女 服 務 一 同 提 供 不 包 含 生 殖 系 統 醫 療 狀 況 的 治 療 5. 符 合 後 述 資 格 的 服 務 : 可 獲 得 保 險 償 付 享 有 工 傷 賠 償 福 利 計 劃 或 可 獲 得 任 何 其 他 保 險 或 健 康 護 理 服 務 計 劃 的 承 保 聖 馬 刁 健 康 計 劃 必 須 在 需 要 時 提 供 服 務, 且 會 員 必 須 合 作 以 確 保 聖 馬 刁 健 康 計 劃 可 獲 得 這 類 福 利 的 償 付 款 項 6. 個 人 或 舒 緩 項 目, 如 電 話 電 視 賓 客 托 盤 個 人 衛 生 項 目 可 拋 試 用 品 ( 除 了 造 口 袋 或 尿 液 導 管 ), 以 及 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 計 劃 指 南 中 不 承 保 的 其 他 用 品 7. 由 牙 醫 或 口 腔 外 科 醫 生 執 行 的 牙 科 口 腔 外 科 服 務 由 非 醫 生 牙 醫 口 腔 外 科 醫 生 執 行 的 牙 科 口 腔 外 科 服 務 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 將 不 承 保 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 承 保 所 有 由 醫 生 口 腔 外 科 醫 生 執 行 的 所 有 外 科 手 術 在 醫 院 或 手 術 中 心 的 牙 科 程 序 的 一 般 麻 醉 和 相 關 設 施 費 用 亦 受 福 利 承 保, 前 提 是 對 會 員 而 言 一 般 麻 醉 為 醫 療 上 必 須 會 員 的 臨 床 狀 況 或 根 本 的 醫 療 狀 況 在 牙 科 程 序 上 需 要 一 般 麻 醉, 此 程 序 平 常 不 會 採 用 一 般 麻 醉 致 電 1-800-322-6384 向 Denti- Cal 諮 詢 其 他 的 承 保 項 目 請 特 別 注 意, 除 了 有 限 的 緊 急 程 序, 牙 科 護 理 不 再 是 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 滿 21 歲 受 益 人 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) (Denti-Cal) 福 利, 但 需 要 治 療 牙 科 狀 況 的 懷 孕 婦 女 ( 此 狀 況 可 能 會 影 響 懷 孕 ), 以 及 在 護 理 機 構 取 得 長 期 護 理 的 會 員 除 外 8. 美 容 用 途 藥 物 9. 僅 為 改 善 外 觀 而 改 變 或 重 塑 身 體 原 有 結 構 所 實 施 的 整 容 手 術 或 任 何 旨 在 提 升 外 觀 的 手 術 而 並 非 用 來 提 升 功 能 或 醫 療 上 必 須 第 7 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 53

10. 運 動 和 衛 生 設 備 ; 實 驗 或 研 究 設 備 ; 非 基 於 醫 療 的 裝 置, 如 桑 拿 浴 和 電 梯, 或 居 家 或 汽 車 的 改 裝 ; 豪 華 設 備 ; 提 供 相 同 功 能 的 一 個 以 上 的 設 備, 除 非 為 醫 療 上 必 須 11. 矯 正 鞋 和 足 弓 墊,( 但 糖 尿 病 患 所 需 的 治 療 用 鞋 類 和 鞋 墊 除 外 ); 非 硬 性 裝 置, 如 彈 性 護 膝 束 腹 彈 性 襪 與 吊 襪 腰 帶 ; 牙 科 用 具, 電 子 語 音 製 造 機 ; 除 非 為 醫 療 上 必 須 12. 非 EPSDT 服 務 的 客 車 計 程 車 或 其 他 形 式 的 公 共 交 通 工 具 的 交 通 承 保 範 圍 13. 非 醫 療 上 必 須 的 居 家 健 康 看 護 照 顧 和 物 理 治 療 和 復 原 14. 安 寧 服 務 包 含 提 供 針 對 與 絕 症 相 關 痛 苦 和 其 他 症 狀 的 緩 和 醫 學 治 療, 但 不 提 供 方 法 治 癒 疾 病 選 擇 安 寧 服 務 護 理 的 會 員 無 法 獲 得 其 他 治 療 絕 症 的 福 利 然 而, 會 員 隨 時 可 以 選 擇 撤 銷 所 選 的 安 寧 服 務 未 滿 21 歲 的 會 員 可 能 同 時 得 安 寧 服 務, 以 及 為 安 寧 服 務 相 關 的 診 斷 接 受 治 療 服 務 54 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 7 節

第 8 節. 會 員 投 訴 及 上 訴 申 訴 和 上 訴 聖 馬 刁 健 康 計 劃 有 投 訴 ( 申 訴 ) 程 序, 可 協 助 您 解 決 關 於 醫 療 護 理 和 / 或 服 務 的 問 題 您 可 以 針 對 您 接 受 護 理 的 品 質 或 您 在 服 務 提 供 者 辦 公 室 取 得 的 客 戶 服 務 提 出 投 訴 或 申 訴 若 您 不 滿 意 我 們 針 對 您 的 福 利 和 承 保 的 決 定, 您 可 就 此 決 定 提 出 上 訴 若 您 需 要 協 助 解 決 問 題 或 要 求 翻 譯 服 務, 請 透 過 所 列 地 址 和 電 話 號 碼 致 電 會 員 服 務 部, 提 出 投 訴 或 上 訴 :1-800-750-4776 您 亦 可 直 接 致 電 申 訴 和 上 訴 專 員 :1-888-576-7227 若 您 不 同 意 聖 馬 刁 健 康 計 劃 或 其 服 務 提 供 者 所 做 的 決 定, 或 您 對 接 受 的 服 務 不 滿 意, 您 有 權 利 提 出 投 訴 或 上 訴 若 發 生 令 您 不 滿 意 的 事 件 或 行 動, 您 必 須 立 刻 在 180 天 ( 日 曆 日 ) 內 提 出 投 訴 或 上 訴 若 您 決 定 提 出 投 訴 或 上 訴, 您 可 以 透 過 電 話 寫 信 或 親 臨 我 們 的 辦 公 室 進 行 ; 地 址 和 電 話 號 碼 資 訊 如 下 如 果 您 的 主 治 醫 生 屬 於 Kaiser Foundation 健 康 計 劃, 您 必 須 向 Kaiser 提 出 申 訴 或 上 訴 若 要 瞭 解 Kaiser 的 申 訴 解 決 程 序, 請 聯 絡 Kaiser Foundation 健 康 計 劃 的 會 員 服 務 代 理 人, 或 撥 打 Kaiser 的 會 員 服 務 電 話 中 心 :1-800-464-4000 或 1-800-777-1370 (TTY) 提 出 投 訴 和 上 訴 下 一 節 將 解 釋 如 何 向 聖 馬 刁 健 康 計 劃 提 出 申 訴 資 訊 只 適 用 於 任 何 服 務, 但 您 透 過 Kaiser Permanente Redwood City 醫 療 中 心 接 受 的 產 前 護 理 或 小 兒 科 護 理 除 外 您 可 以 隨 時 向 聖 馬 刁 健 康 計 劃 提 出 投 訴 或 上 訴 會 員 可 以 撥 打 1-800-750-4776 或 650-616-2133 向 會 員 服 務 代 理 人 提 出 投 訴 或 上 訴 ; 或 可 與 申 訴 及 上 訴 專 員 聯 絡 :1-888-576-7227 或 650-616-2850 您 可 以 撥 打 我 們 的 會 員 服 務 電 話 ( 列 於 上 段 內 容 ), 取 得 聖 馬 刁 健 康 計 劃 申 訴 和 上 訴 政 策 和 程 序 的 副 本 若 要 展 開 投 訴 程 序 或 提 出 上 訴, 您 可 以 撥 打 電 話 寄 信 或 傳 真 給 計 劃 : 申 訴 及 上 訴 專 員 Health Plan of San Mateo 801 Gateway Boulevard, Suite 100 South San Francisco, CA 94080 電 話 為 1-888-576-7227 或 650-616-2850 傳 真 為 650-829-2002 www.hpsm.org 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 在 收 到 您 的 投 訴 或 上 訴 的 五 (5) 天 內 知 會 您, 並 且 會 在 三 十 (30) 天 內 解 決 您 的 申 訴 或 上 訴 您 將 會 收 到 我 們 所 寄 信 函, 告 知 有 關 我 們 所 做 的 決 定 任 何 授 權 的 服 務 將 會 持 續 提 供, 直 到 您 的 投 訴 或 上 訴 已 經 解 決 若 您 的 投 訴 會 即 刻 和 嚴 重 危 及 您 健 康, 包 括 但 不 限 於 劇 烈 疼 痛 可 能 喪 失 性 命 肢 體 或 主 要 身 體 機 能, 您 或 您 的 服 務 提 供 者 可 以 要 求 聖 馬 刁 健 康 計 劃 加 速 審 核 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 評 估 您 加 速 審 核 的 要 求, 如 果 您 的 上 訴 案 件 符 合 緊 急 上 訴 條 件, 我 們 就 會 在 收 到 您 要 求 起 的 三 (3) 天 內 做 出 決 議 若 是 加 急 審 查, 則 在 向 聖 馬 刁 健 康 計 劃 提 出 投 訴 前, 您 無 需 先 要 求 健 康 護 理 管 理 部 審 核 您 的 情 形 若 您 決 定 向 聖 馬 刁 健 康 計 劃 提 出 投 訴, 並 要 求 加 急 審 查, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 立 即 以 書 面 形 式 通 知 您 : 1. 您 有 權 利 通 知 健 康 護 理 管 理 部 關 於 立 即 會 嚴 重 危 及 您 健 康 的 申 訴, 且 2. 我 們 會 在 收 到 您 要 求 快 速 審 核 申 訴 的 72 小 時 內, 以 書 面 聲 明 回 應 您 和 健 康 護 理 管 理 部 有 關 待 處 理 狀 態 或 對 申 訴 的 處 理 第 8 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 55

州 聽 證 會 州 聽 證 會 是 您 不 同 意 聖 馬 刁 健 康 計 劃 針 對 您 的 健 康 護 理 服 務 ( 包 含 終 止 或 減 少 服 務 ) 所 做 的 決 定 而 提 出 的 一 種 上 訴 這 並 非 法 庭 聽 證 會 此 聽 證 會 將 由 您 和 加 州 社 會 服 務 部 行 政 法 官 以 及 一 名 聖 馬 刁 健 康 計 劃 代 理 人 參 加 您 也 可 以 授 權 代 理 人 在 聽 證 會 代 表 您 若 您 需 要 語 言 協 助, 您 可 以 告 知 州 聽 證 會 部 門 若 您 申 請 口 譯 員, 則 將 會 有 一 名 州 批 准 的 口 譯 員 在 場 協 助 您 在 申 訴 程 序 中, 您 隨 時 可 以 要 求 舉 行 州 聽 證 會 您 在 收 到 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 決 定 之 後, 若 不 同 意, 可 以 在 90 天 內 要 求 召 開 聽 證 會 對 於 服 務 的 終 止 或 減 少, 若 您 在 10 天 內 傳 送 您 的 要 求 或 收 到 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 終 止 或 減 少 服 務 通 知, 或 在 服 務 被 終 止 之 前 ( 以 先 發 生 者 為 準 ), 聖 馬 刁 健 康 計 劃 可 能 會 繼 續 支 付 有 爭 議 的 健 康 護 理 服 務, 直 到 聽 證 會 做 出 決 定 為 止 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 申 訴 及 上 訴 專 員 將 在 州 聽 證 會 協 助 您 請 撥 打 以 下 免 費 電 話, 要 求 召 開 州 級 聽 證 會 : 公 共 查 詢 和 回 應 或 寫 信 到 : 免 費 電 話 1-800-952-5253 ( 電 傳 打 字 機 (TTY) 專 線 1-800-952-8349 State Department of Social Services State Hearings Division Post Office Box 944243 Mail Station 19-37 Sacramento, Ca 94244-2430 傳 真 為 916-229-4110 快 速 州 府 公 平 聽 證 快 速 州 聽 證 會 指 會 更 快 速 地 審 核 您 的 上 訴 若 您 不 同 意 聖 馬 刁 健 康 計 劃 針 對 健 康 護 理 服 務 的 決 定, 並 且 進 行 申 訴 或 州 聽 證 會 會 讓 您 的 生 命 或 健 康 遭 受 危 險, 則 您 可 以 要 求 快 速 州 聽 證 會 您 可 以 在 快 速 州 聽 證 會 代 表 您 自 己 或 可 以 指 定 一 位 代 理 人 若 您 申 請 快 速 州 聽 證 會, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 將 在 兩 (2) 個 工 作 日 內 向 州 政 府 提 供 資 料 若 您 申 請 的 快 速 州 聽 證 獲 同 意, 州 政 府 必 須 在 三 (3) 個 工 作 天 內 解 決 您 的 個 案 對 於 服 務 的 終 止 或 減 少, 若 您 在 10 天 內 傳 送 您 的 要 求 或 收 到 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 終 止 或 減 少 服 務 通 知, 或 在 服 務 被 終 止 之 前 ( 以 先 發 生 者 為 準 ), 聖 馬 刁 健 康 計 劃 可 能 會 繼 續 支 付 有 爭 議 的 健 康 護 理 服 務, 直 到 聽 證 會 做 出 決 定 為 止 若 要 了 解 快 速 州 聽 證 會 的 一 般 資 訊, 您 可 致 電 加 州 健 康 局 調 查 專 員, 電 話 為 1-888-452-8609; 或 可 聯 絡 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 申 訴 及 上 訴 專 員, 電 話 為 1-800-750-4776 或 650-616-2133 所 有 的 快 速 州 聽 證 會 申 請 應 寄 至 : 快 速 聽 證 小 組 State Hearings Division 744 P Street,MS 19-65 Sacramento,CA 95814 傳 真 : 916-229-4267 獨 立 醫 療 審 查 若 聖 馬 刁 健 康 計 劃 或 計 劃 服 務 提 供 者 否 決 延 緩 或 變 更 您 要 求 的 醫 療 護 理, 您 可 能 有 資 格 要 求 進 行 獨 立 醫 療 審 查 (IMR) 若 您 的 個 案 符 合 資 格, 並 且 您 向 健 康 護 理 管 理 部 (Department of Managed Health Care, 簡 稱 DMHC) 提 交 獨 立 醫 療 審 查 要 求, 您 的 個 案 資 料 將 被 送 交 醫 療 專 家 進 行 審 查, 並 就 您 的 個 案 作 出 獨 立 裁 定 您 將 收 到 裁 決 書 副 本 若 獨 立 醫 療 審 查 專 員 做 出 該 決 定, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 將 會 承 保 該 健 康 護 理 服 務 以 下 情 況 可 進 行 獨 立 醫 療 審 查 : 1. (a) 您 的 服 務 提 供 者 建 議 醫 療 上 必 須 的 護 理 服 務, 或 (b) 您 接 受 服 務 提 供 者 認 定 是 醫 療 上 必 須 的 緊 急 護 理 或 緊 急 服 務, 或 (c) 計 劃 服 務 提 供 者 已 就 您 尋 求 獨 立 審 查 的 醫 療 狀 況 為 您 提 供 診 斷 或 治 療 ; 及 2. 聖 馬 刁 健 康 計 劃 根 據 該 健 康 護 理 服 務 無 醫 療 必 要 性 的 全 部 或 部 份 決 定, 拒 絕 變 更 或 延 緩 提 供 有 爭 議 的 健 康 護 理 服 務 ; 及 56 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 8 節

3. 您 已 向 聖 馬 刁 健 康 計 劃 提 出 申 訴, 且 有 爭 議 的 決 定 仍 維 持 原 判, 或 在 30 天 ( 日 曆 日 ) 後 申 訴 仍 未 得 到 解 決 若 您 的 申 訴 符 合 進 行 快 速 或 加 急 審 查 的 資 格, 您 無 需 在 申 請 獨 立 醫 療 審 查 前 向 聖 馬 刁 健 康 計 劃 提 出 申 訴 另 外, 在 非 正 常 和 緊 急 的 情 況 下, 健 康 護 理 管 理 部 可 能 免 除 您 必 須 遵 循 聖 馬 刁 健 康 計 劃 申 訴 程 序 的 規 定 對 於 不 緊 急 的 個 案,DMHC 指 定 的 獨 立 醫 療 審 查 機 構 將 在 收 到 您 的 申 請 書 及 支 援 文 件 後 三 十 (30) 天 內 提 供 裁 定 對 於 涉 及 即 刻 和 嚴 重 危 及 您 健 康 的 緊 急 個 案, 包 括 但 不 限 於 劇 烈 疼 痛 可 能 喪 失 性 命 肢 體 或 主 要 身 體 機 能 ; 獨 立 醫 療 審 查 機 構 將 在 三 (3) 個 工 作 日 內 作 出 裁 定 為 因 應 專 家 的 要 求, 若 收 集 所 有 必 要 文 件 上 有 所 延 誤, 最 後 期 限 可 能 最 多 再 延 三 (3) 天 獨 立 醫 療 審 查 程 序 是 對 您 可 採 用 的 任 何 其 他 程 序 或 補 救 措 施 的 額 外 服 務 如 果 您 決 定 不 參 與 獨 立 醫 療 審 查 程 序, 則 關 於 您 要 求 的 護 理 服 務, 您 可 能 會 喪 失 對 本 計 劃 採 取 法 律 行 動 的 某 些 法 律 權 利 您 無 需 為 獨 立 醫 療 審 查 支 付 申 請 或 受 理 費 用 您 有 權 提 供 資 料 以 證 明 您 的 獨 立 醫 療 審 查 要 求 如 欲 獲 得 有 關 獨 立 醫 療 審 查 程 序 的 更 多 資 料 或 索 取 申 請 表, 請 致 電 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 會 員 服 務 部 : 1-800-750-4776 或 650-616-2133; 或 可 聯 絡 申 訴 或 上 訴 協 調 員 :1-888-576-7227 或 650-616-2850 有 聽 力 或 語 言 障 礙 的 會 員 可 使 用 加 州 聽 力 及 語 言 障 礙 傳 譯 服 務 (CRS) 的 TTY 專 線 1-800-735-2929 或 撥 打 7-1-1 對 否 決 實 驗 性 / 研 究 性 療 法 的 獨 立 醫 療 審 查 若 我 們 否 決 我 們 認 定 為 實 驗 性 或 研 究 性 治 療 的 承 保, 您 也 有 權 透 過 健 康 護 理 管 理 部 (Department of Managed Health Care) 要 求 進 行 獨 立 醫 療 審 查 y 我 們 將 以 書 面 告 知 您 有 機 會 在 否 決 承 保 的 決 定 作 出 後 五 (5) 個 工 作 日 內, 要 求 對 否 決 實 驗 性 / 研 究 性 療 法 的 決 定 進 行 獨 立 醫 療 審 查 y 在 您 就 我 們 否 決 承 保 實 驗 性 / 研 究 性 療 法 的 決 定 尋 求 獨 立 醫 療 審 查 前, 您 不 必 進 行 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 申 訴 程 序 y 若 醫 師 表 示 如 不 立 即 實 施 擬 定 的 治 療 法, 療 效 將 大 幅 減 低, 則 獨 立 醫 療 審 查 決 定 必 須 在 加 急 審 查 要 求 完 全 提 出 後 的 七 (7) 天 內 作 出 健 康 護 理 管 理 部 的 審 查 加 州 健 康 護 理 管 理 部 (California Department of Managed Health Care) 負 責 管 理 健 康 護 理 服 務 計 劃 若 要 針 對 聖 馬 刁 健 康 計 劃 提 出 申 訴, 請 在 聯 絡 該 部 門 前 先 致 電 聖 馬 刁 健 康 計 劃 : 1-888-576-7227 或 650-616-2850, 並 採 用 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 申 訴 程 序 聽 力 或 語 言 障 礙 會 員 可 使 用 加 州 聽 力 及 語 言 障 礙 傳 譯 服 務 (CRS), 電 話 為 1-800-735-2929 或 撥 打 7-1-1 採 用 該 申 訴 程 序 不 會 損 及 您 可 能 可 獲 得 的 任 何 法 律 權 利 或 補 償 如 果 您 有 關 於 急 診 的 投 訴 需 要 協 助, 而 聖 馬 刁 健 康 計 劃 未 能 圓 滿 解 決 您 投 訴 的 問 題, 或 投 訴 超 過 30 天 仍 未 得 到 解 決, 您 可 以 致 電 該 部 門 要 求 協 助 您 也 可 能 有 資 格 申 請 獨 立 醫 療 審 查 (Independent Medical Review,IMR) 如 果 您 有 資 格 申 請 獨 立 醫 療 審 查, 獨 立 醫 療 審 查 程 序 將 對 健 康 計 劃 就 後 述 事 項 所 作 的 醫 療 決 定 提 出 客 觀 的 意 見 : 提 議 的 服 務 或 治 療 的 醫 療 必 要 性 實 驗 或 研 究 性 治 療 的 承 保 決 定 急 診 和 緊 急 醫 療 服 務 的 付 款 爭 議 加 州 健 康 護 理 管 理 部 的 免 費 電 話 號 碼 為 1-888-HMO-2219, 可 接 受 關 於 健 康 計 劃 的 投 訴 聽 力 或 語 言 障 礙 會 員 可 使 用 該 部 門 的 TDD 專 線 (1-877-688-9891) 號 碼, 與 該 部 門 聯 絡 本 部 門 網 站 (http://www.hmohelp.ca.gov) 會 提 供 投 訴 表 格 獨 立 醫 療 審 查 申 請 表 和 線 上 說 明 除 了 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 申 訴 程 序 和 健 康 護 理 管 理 部 的 投 訴 審 核 程 序 外, 您 還 可 能 採 取 其 他 爭 議 解 決 程 序 ; 但 是, 若 未 使 用 這 些 程 序 並 不 會 阻 止 您 採 用 法 律 規 定 的 任 何 其 他 補 救 措 施 第 8 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 57

調 解 您 或 您 的 授 權 代 理 人 可 以 向 聖 馬 刁 健 康 計 劃 要 求 自 願 調 解 參 與 調 解 程 序 不 需 要 超 過 三 十 (30) 天, 即 可 向 健 康 護 理 管 理 部 提 出 申 訴 調 解 程 序 完 成 後, 您 仍 可 以 向 該 部 門 遞 交 申 訴 您 和 聖 馬 刁 健 康 計 劃 將 會 分 攤 調 解 的 費 用 DHCS 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 管 理 式 護 理 調 查 專 員 若 您 對 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 管 理 式 護 理 有 任 何 疑 問, 或 想 要 協 助 解 決 與 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 問 題, 您 可 以 致 電 加 州 健 康 局 辦 公 室 或 調 查 專 員, 電 話 為 1-888-452-8609 58 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 8 節

第 9 節. 福 利 協 調 福 利 協 調 (COB) 適 用 性 若 您 有 其 他 健 康 保 險 和 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ), 您 的 其 他 保 險 將 會 是 您 的 主 要 保 險, 且 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 將 會 是 您 的 次 要 保 險 您 的 主 要 保 險 一 定 會 先 被 要 求 付 款, 然 後 才 是 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 若 您 的 主 要 保 險 規 定 您 去 找 特 定 的 醫 生 診 所 或 醫 院, 您 有 責 任 遵 守 這 些 規 則 如 果 您 不 確 定 要 如 何 取 得 主 要 保 險 的 健 康 護 理 福 利, 請 致 電 向 他 們 詢 問 若 您 沒 有 以 正 確 的 方 式 取 得 主 要 健 康 保 險 的 健 康 護 理 福 利, 您 可 能 需 要 負 責 支 付 帳 單 如 果 您 的 主 要 保 險 有 共 付 金 ( 例 如, 每 次 您 前 往 醫 生 診 所 都 要 支 付 $10 做 為 您 的 共 付 金 ), 若 您 有 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 做 為 您 的 次 要 保 險, 則 您 無 需 支 付 如 果 您 的 醫 生 要 求 您 支 付 共 付 金, 向 他 或 她 解 釋 您 有 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 做 為 您 的 另 一 個 保 險, 並 且 不 用 為 您 的 主 要 保 險 支 付 共 付 金 如 果 您 的 醫 生 對 此 有 疑 問, 請 他 或 她 打 給 我 們 瞭 解 更 多 資 訊 如 果 您 的 醫 生 或 藥 房 要 求 您 支 付 共 付 金, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 如 果 您 的 其 他 健 康 保 險 不 會 支 付 您 的 處 方 藥 物, 請 前 往 與 我 們 有 合 約 的 藥 房 這 些 藥 房 列 在 提 供 者 名 單 中 我 們 沒 辦 法 為 會 員 的 處 方 藥 提 供 償 付, 所 以 如 果 您 已 經 支 付 應 該 有 承 保 的 藥 物, 您 必 須 要 求 藥 房 向 我 們 收 款, 並 且 退 回 您 支 付 的 款 項 若 有 疑 問 或 困 難, 請 致 電 會 員 服 務 部 代 理 人 如 果 您 曾 經 有 其 他 健 康 護 理 承 保, 但 現 在 沒 有 了, 請 儘 早 告 訴 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 分 析 師 :1-800-223-8383; 或 請 聯 絡 社 會 安 全 局 :1-800-772-1213 與 其 他 承 保 的 福 利 協 調 如 果 您 獲 得 一 個 以 上 的 健 康 保 險 計 劃 的 承 保, 您 的 福 利 將 會 依 據 加 州 的 條 例 進 行 協 調 若 您 想 要 知 道 更 多 協 調 福 利 的 資 訊, 請 與 我 們 的 會 員 服 務 部 聯 絡 第 三 方 責 任 的 賠 償 如 果 您 發 生 任 何 需 要 醫 療 護 理 的 意 外, 請 告 知 醫 生 和 / 或 醫 院 您 受 傷 的 情 形 和 位 置 若 您 在 意 外 中 受 傷, 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 承 保 福 利 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 遺 產 索 討 計 劃 當 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 受 益 人 去 世 後, 加 州 政 府 必 須 就 該 受 益 人 55 歲 生 日 當 天 或 以 後 接 受 的 服 務, 從 遺 產 中 索 回 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 福 利 支 出 的 費 用 若 是 註 冊 ( 無 論 自 願 或 強 制 ) 管 理 式 護 理 組 織 的 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 受 益 人, 州 政 府 必 須 就 他 們 加 入 該 管 理 式 護 理 組 織 的 期 間, 追 討 全 額 的 保 費 / 按 人 計 費 付 款 此 外, 若 有 非 管 理 式 護 理 服 務 提 供 者 所 提 供 服 務 的 其 他 付 款, 州 政 府 也 會 從 遺 產 中 追 討 如 果 僅 要 知 道 關 於 遺 產 索 討 計 劃 的 更 多 資 訊, 請 致 電 916-650-0490, 或 尋 求 法 律 意 見 請 勿 打 電 話 給 您 的 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 資 格 審 查 人 員 或 聖 馬 刁 健 康 計 劃 他 / 她 沒 有 這 項 資 訊, 無 法 提 供 協 助 這 表 示 當 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 受 益 人 過 世 之 後, 州 政 府 可 提 出 退 款 要 求 州 政 府 將 向 受 益 人 家 人 或 遺 產 管 理 人 要 求 退 款 他 們 可 以 要 求 償 還 州 政 府 在 受 益 人 年 滿 55 歲 之 後 為 其 服 務 所 支 付 的 款 項 若 受 益 人 生 前 參 加 聖 馬 刁 健 康 計 劃 或 其 他 管 理 式 護 理 計 劃, 則 州 政 府 可 索 討 的 金 額 為 其 支 付 第 9 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 59

給 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 金 額 此 金 額 不 同 於 聖 馬 刁 健 康 計 劃 必 須 支 付 給 服 務 提 供 者 的 金 額 若 您 對 此 有 任 何 疑 問, 請 致 電 加 州 遺 產 索 討 計 劃 :1-916-650-0490 器 官 捐 獻 獲 得 捐 獻 的 器 官 或 組 織 的 個 人 可 以 生 活 得 更 充 實 但 是 需 要 器 官 的 人 要 多 於 器 官 捐 獻 者 請 告 知 您 的 家 人 您 選 擇 捐 獻 器 官, 並 詢 問 您 的 醫 生 您 是 否 可 以 捐 獻 器 官 您 需 要 在 機 動 車 輛 管 理 局 註 冊, 在 您 的 駕 駛 執 照 或 身 份 證 上 添 加 您 的 捐 贈 者 狀 態 您 可 以 造 訪 健 康 与 人 民 服 务 部 網 站 (http://www.organdonor.gov), 獲 取 更 多 關 於 器 官 捐 獻 的 資 訊 您 也 可 以 撥 打 電 話 1-800-355-SHARE (1-800-355-7427) 獲 取 更 多 資 訊 60 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 9 節

第 10 節. 一 般 條 款 全 部 合 約 聖 馬 刁 健 康 計 劃 和 加 州 健 康 服 務 部 門 的 合 約 此 承 保 說 明 以 及 任 何 修 正 將 會 組 成 承 保 的 全 部 合 約 付 款 給 服 務 提 供 者 聖 馬 刁 健 康 計 劃 以 按 服 務 收 費 方 式 支 付 大 多 數 醫 生 和 健 康 護 理 提 供 者 這 表 示 該 醫 生 提 供 健 康 護 理 服 務 給 會 員, 接 著 將 提 供 給 您 的 服 務 帳 單 送 至 聖 馬 刁 健 康 計 劃 聖 馬 刁 健 康 計 劃 支 付 給 簽 約 主 治 醫 生 一 筆 均 攤 款 項 這 表 示 醫 生 每 個 月 會 為 每 名 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 收 到 一 筆 管 理 護 理 的 固 定 金 額 醫 院 和 安 寧 服 務 則 以 日 計 費 醫 生 可 能 獲 得 資 金 獎 勵, 以 便 為 我 們 的 會 員 提 供 高 品 質 健 康 護 理 服 務 您 可 致 電 會 員 服 務 部 代 理 人, 要 求 關 於 這 些 獎 勵 的 資 訊 健 康 護 理 持 久 授 權 書 或 預 立 醫 療 指 示 當 您 接 受 手 術 或 重 病 或 重 傷, 您 可 能 無 法 告 訴 醫 生 您 想 要 的 治 療 為 何 加 州 有 法 律 能 協 助 您 和 您 的 家 人 事 先 作 決 定 您 現 在 可 以 簽 署 一 份 特 殊 的 文 件, 告 訴 您 的 醫 生 和 其 他 的 健 康 護 理 提 供 者 在 您 重 病 或 重 傷 無 法 自 行 做 決 定 時, 您 想 要 怎 麼 執 行 醫 療 當 您 簽 署 這 份 稱 為 持 久 授 權 書 的 文 件 時, 您 可 以 指 明 其 他 人, 一 位 家 庭 成 員 或 朋 友 做 為 您 的 代 理 人, 為 您 做 健 康 護 理 決 定 您 也 可 以 指 定 當 您 無 能 力 時 要 使 用 何 種 健 康 護 理 治 療 無 能 力 意 指 您 暫 時 或 永 久 失 去 為 您 自 己 做 決 定 的 能 力 若 您 有 持 久 授 權 書, 請 與 您 的 家 人 或 醫 生 分 享 請 向 您 的 醫 生 查 詢 有 關 這 項 和 其 他 可 用 選 項 的 詳 細 資 料 如 果 加 州 法 律 對 預 立 醫 療 指 示 規 定 有 所 變 更, 我 們 會 在 生 效 前 90 天 ( 日 曆 日 ) 讓 您 知 道 各 方 之 間 的 關 係 聖 馬 刁 縣 健 康 委 員 會 和 計 劃 內 提 供 者 之 間 的 關 係 是 與 獨 立 承 包 商 的 合 同 關 係 計 劃 內 提 供 者 並 非 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 人 員 或 員 工, 也 不 是 任 何 健 康 計 劃 的 人 員 或 員 工, 也 不 是 任 何 服 務 提 供 者 的 人 員 或 員 工 隱 私 權 保 護 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 保 護 會 員 的 健 康 資 訊 隱 私 合 約 提 供 者 也 被 要 求 保 護 您 的 健 康 資 訊 受 保 護 的 健 康 資 訊 包 含 您 的 姓 名 社 會 安 全 碼 和 其 他 能 揭 露 您 的 身 分 的 資 料 您 有 權 ( 但 有 例 外 ) 查 看 並 且 取 得 聖 馬 刁 健 康 計 劃 為 您 保 存 的 健 康 資 訊 副 本 修 正 或 更 新 您 的 健 康 資 訊, 以 及 要 求 我 們 負 責 揭 露 您 的 特 定 健 康 資 訊 聖 馬 刁 健 康 計 劃 可 能 為 了 特 定 目 的 使 用 或 揭 露 您 的 資 訊, 包 括 為 了 與 加 州 低 收 入 醫 療 保 險 ( 白 卡 ) 行 政 相 關 的 治 療 付 款 和 健 康 護 理 作 業 等 目 的, 包 含 評 估 您 接 受 的 護 理 和 服 務 的 品 質 此 外, 如 果 未 取 得 您 ( 或 您 的 代 理 人 ) 的 書 面 授 權, 我 們 不 會 為 任 何 其 他 目 的 使 用 或 揭 露 您 的 健 康 資 訊, 除 非 隱 私 政 策 實 施 通 知 中 有 特 別 說 明 聖 馬 刁 健 康 計 劃 隱 私 政 策 實 施 通 知 內 容 列 於 承 保 說 明 的 前 面 第 i v 页 中 您 也 可 以 聯 絡 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 會 員 服 務 部 :1-800-750-4776 或 650-616-2133, 或 瀏 覽 聖 馬 刁 健 康 計 劃 網 站 : www.hpsm.org, 取 得 另 一 份 聖 馬 刁 健 康 計 劃 隱 私 政 策 實 施 通 知 副 本 授 權 透 露 資 訊 聖 馬 刁 健 康 計 劃 將 不 會 在 未 取 得 病 患 或 病 患 的 指 定 人 授 權 之 下, 透 露 個 人 可 辨 識 醫 療 或 個 人 資 訊 ; 但 法 律 若 允 許 則 另 當 別 論 聖 馬 刁 健 康 計 劃 可 能 透 露 非 個 人 可 辨 識 的 資 訊 第 10 節 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 61

工 傷 賠 償 計 劃 不 受 影 響 如 果 會 員 要 求 的 服 務 是 全 部 或 部 分 可 獲 支 付 的 福 利, 或 是 可 要 求 由 任 何 工 傷 賠 償 計 劃 或 職 業 疾 病 法 律 提 供 的 服 務, 則 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 為 該 會 員 承 保 服 務 不 准 歧 視 主 治 醫 生 不 應 為 了 性 別 種 族 膚 色 血 統 宗 教 信 仰 國 籍 婚 姻 狀 況 性 取 向 或 身 體 殘 疾 ( 包 括 人 類 免 疫 缺 陷 病 毒 (HIV) 愛 滋 病 (AIDS) 愛 滋 病 相 關 病 症 (ARC) 精 神 殘 障 年 齡 身 體 狀 況 和 精 神 狀 態 ) 而 有 任 何 歧 視 情 形 此 外, 所 有 主 治 醫 生 應 該 確 保 其 員 工 和 求 職 者 不 受 到 歧 視 和 騷 擾 的 評 估 和 對 待 消 費 者 諮 詢 委 員 會 聖 馬 刁 健 康 計 劃 有 消 費 者 諮 詢 委 員 會 (CAC), 代 表 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 提 升 健 康 護 理 服 務 消 費 者 諮 詢 委 員 會 由 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 社 區 倡 導 者 以 及 來 自 與 聖 馬 刁 健 康 計 劃 會 員 合 作 的 機 構 工 作 人 員 消 費 者 諮 詢 委 員 會 為 聖 馬 刁 健 康 計 劃 的 管 理 機 構 聖 馬 刁 健 康 委 員 會 提 供 建 議 消 費 者 諮 詢 委 員 會 會 議 每 一 季 舉 行 一 次 如 果 您 想 要 加 入 消 費 者 諮 詢 委 員 會, 請 致 電 會 員 服 務 部 62 2016 年 會 員 手 冊 及 承 保 說 明 書 第 10 節

讓 人 人 擁 有 健 康 Health Plan of San Mateo 801 Gateway Boulevard, Suite 100 South San Francisco, CA 94080 Tel 650-616-0050 Toll Free 1-800-750-4776 TTY 1-800-735-2929 www.hpsm.org