一 位 口 咽 癌 術 後 緊 急 行 氣 管 內 管 切 開 於 加 護 病 房 之 照 護 經 驗 摘 要 本 文 描 述 一 位 44 歲 男 性, 罹 患 口 咽 癌 接 受 口 顎 皮 瓣 重 建 手 術 後 因 呼 吸 衰 竭 緊 急 行 氣 管 內 管 切 開 之 加 護 經 驗 護 理 期 間 於 2014 年 6 月 30 日 至 2014 年 7 月 12 日 間, 筆 者 運 用 觀 察 筆 談 身 體 評 估 直 接 照 護 等 方 式 收 集 資 料, 運 用 Gordon 十 一 項 健 康 功 能 型 態 為 評 估 架 構, 確 立 主 要 健 康 問 題 有 : 急 性 疼 痛 / 與 手 術 後 傷 口 有 關 低 效 型 呼 吸 型 態 / 與 手 術 後 咽 喉 部 組 織 腫 脹 及 移 植 皮 瓣 水 腫 組 織 完 整 性 受 損 / 與 手 術 後 有 關 無 力 感 / 與 罹 患 癌 症 及 缺 乏 控 制 感 有 關 護 理 期 間 針 對 個 案 提 供 個 別 性 護 理, 依 據 生 命 徵 象 給 予 正 確 的 給 藥 間 隔 (by the clock) 及 視 覺 評 估 量 表 之 專 業 評 估 藥 物 反 應 預 防 因 疼 痛 造 成 血 管 扭 曲 壓 迫 致 皮 瓣 血 流 不 足 ; 維 持 呼 吸 通 暢 及 訂 立 呼 吸 訓 練 計 畫 改 善 低 效 型 呼 吸 型 態, 密 切 監 測 口 內 皮 瓣 功 能 及 加 強 口 腔 清 潔 以 確 保 術 後 組 織 血 循 的 完 整 性, 教 導 個 案 正 視 自 己 的 負 向 感 受, 並 傾 聽 鼓 勵 表 達, 增 加 自 我 控 制 降 低 無 力 感 期 望 藉 此 個 案 照 護 經 驗 能 提 供 未 來 對 於 加 護 病 房 口 腔 癌 術 後 患 者 脫 離 呼 吸 器 前 後 能 審 慎 評 估 再 次 插 管 可 能 性, 密 集 監 測 呼 吸 型 態 血 氧 飽 和 濃 度, 避 免 因 緊 急 置 入 氣 管 內 管 影 響 皮 瓣 存 活, 造 成 家 屬 額 外 負 擔, 期 能 提 供 護 理 同 仁, 增 進 護 理 專 業 中 在 醫 療 照 護 上 的 獨 特 性 關 鍵 詞 : 加 護 病 房 低 效 性 呼 吸 型 態 組 織 完 整 性 受 損 無 力 感 1
前 言 根 據 行 政 院 衛 生 署 福 利 部 2013 年 統 計 資 料, 國 人 十 大 死 因 以 惡 性 腫 瘤 續 居 首 位, 其 中 口 腔 癌 ( 含 口 咽 癌 ) 居 十 大 癌 症 死 亡 原 因 第 五 位, 與 抽 菸 飲 酒 及 嚼 檳 榔 密 不 可 分, 以 25-44 歲 青 壯 年 最 常 見, 相 較 於 10 年 前 成 長 了 13.2%, 平 均 死 亡 率 高 於 鄰 近 國 家, 由 此 可 見 台 灣 男 性 口 腔 癌 的 嚴 重 性 ( 衛 生 福 利 部,2014) 台 灣 地 區 口 腔 癌 中, 口 咽 癌 發 生 比 率 佔 10%, 此 類 病 患 常 因 手 術 後 咽 喉 部 組 織 向 內 腫 脹 及 軟 組 織 塌 陷, 導 致 上 呼 吸 道 阻 塞, 如 果 未 執 行 完 整 的 術 前 術 後 評 估, 一 旦 成 功 脫 離 呼 吸 器 後, 易 造 成 氣 道 阻 塞 引 發 呼 吸 衰 竭 再 次 插 管 ( 蘇 楊 江, 2010), 氣 切 造 口 是 有 效 維 持 呼 吸 道 暢 通 降 低 不 良 傷 害 的 常 見 措 施 之 一 (Langerman, Patel, Cohen, Blair, & Stenson, 2012) 本 文 個 案 為 44 歲 成 年 中 期, 因 口 咽 癌 疾 病 接 受 腫 瘤 廣 泛 性 切 除 及 皮 瓣 移 植 手 術, 照 護 期 間 發 現, 個 案 除 面 臨 罹 癌 惡 耗 及 接 受 頭 頸 大 範 圍 手 術 導 致 急 性 疼 痛 及 傷 口 照 護 問 題 之 外, 拔 管 後 8 小 時 內, 咽 喉 部 組 織 及 移 植 皮 瓣 腫 脹 聚 積 痰 液 血 水, 以 致 術 後 移 除 氣 管 內 管 後 引 發 呼 吸 困 難, 緊 急 行 床 邊 氣 管 切 開 維 持 呼 吸 道 通 暢, 同 時 也 加 重 了 個 案 害 怕 及 無 力 感 引 發 筆 者 之 探 討 動 機, 此 時 除 醫 療 及 適 切 的 護 理 措 施 外, 最 需 要 家 屬 陪 伴 與 支 持 以 增 加 信 心, 來 面 對 人 生 中 的 重 大 挑 戰, 期 待 順 利 度 過 疾 病 過 程, 回 歸 正 常 生 活 藉 此 個 案 之 分 享, 提 供 護 理 人 員 照 顧 此 個 案 之 參 考 2
文 獻 查 證 一 口 咽 癌 其 相 關 治 療 : 衛 福 部 定 義 的 口 腔 癌 包 含 口 腔 癌 口 咽 癌 和 下 咽 癌 口 咽 部 分 包 括 口 咽 中 的 舌 根 扁 桃 腺 軟 顎 咽 喉, 扁 桃 腺 癌 是 口 咽 部 最 常 見 的 惡 性 腫 瘤, 最 常 發 生 在 顎 扁 桃 體, 以 鱗 狀 上 皮 癌 最 多, 多 發 於 40 歲 以 上, 男 性 死 亡 率 大 於 女 性 14.3 倍, 其 致 病 原 因 包 括 吸 菸 嚼 檳 榔 及 過 度 飲 酒 對 黏 膜 刺 激 有 關 由 於 早 期 症 狀 不 明 顯, 當 腫 瘤 隨 著 病 情 進 展 侵 犯 扁 桃 體 咽 側 壁, 侵 襲 至 鼻 咽 部 至 咬 肌 或 翼 肌 時, 會 有 吞 嚥 困 難 呼 吸 困 難 等 ( 王 等,2009), 常 被 誤 診 為 扁 桃 腺 發 炎 等 一 般 感 冒 徵 狀 臨 床 診 斷 包 括 理 學 及 實 驗 檢 查 電 腦 斷 層 及 切 片 組 織 等 檢 查 確 診, 多 數 患 者 於 診 斷 時 已 為 晚 期 病 患 目 前 治 療 以 徹 底 手 術 切 除, 包 括 腫 瘤 廣 泛 性 切 除 (tumor wide excision) 頸 部 淋 巴 廓 清 術 (neck dissection) 依 腫 瘤 侵 犯 之 範 圍, 予 以 切 除 部 分 或 全 部 之 上 下 顎 骨, 合 併 術 後 放 射 線 治 療 有 較 好 療 效 ( 林 厲 廖 林, 2013), 上 述 治 療 方 式 仍 需 依 據 臨 床 徵 狀 和 病 人 期 望 而 有 所 不 同 治 療 方 式 二 口 咽 癌 急 性 期 於 加 護 病 房 護 理 : 在 護 理 過 程 中, 個 案 常 會 出 現 的 護 理 問 題 有 : 急 性 疼 痛 低 效 性 呼 吸 型 態 組 織 完 整 性 受 損 及 無 力 感 等, 針 對 護 理 問 題 敘 述 如 下 說 明 : ( 一 ) 急 性 疼 痛 與 護 理 措 施 : 口 咽 癌 患 者 行 病 灶 根 除 術 及 皮 瓣 重 建 手 術 後 傷 口 範 圍 廣 大, 因 此 個 案 只 能 用 筆 述 或 肢 體 和 非 肢 體 語 言 表 示 傷 口 疼 痛, 主 動 評 估 傷 口 疼 痛 原 因, 避 免 因 疼 痛 造 成 血 管 收 縮 引 發 皮 瓣 栓 3
塞 ; 鴉 片 類 藥 物 是 癌 症 病 患 使 用 最 有 效 的 止 痛 藥 物, 如 Morphine 常 被 用 在 中 重 度 及 急 性 和 持 續 性 疼 痛 的 治 療, 每 四 小 時 5~10mg 開 始, 口 腔 癌 術 後 前 三 天 病 患 常 因 鎮 靜 劑 持 續 使 用 無 法 表 達 疼 痛, 護 理 人 員 可 以 依 據 生 命 徵 象 給 予 正 確 的 給 藥 間 隔 (by the clock) 維 持 血 中 濃 度, 期 能 達 到 疼 痛 前 給 藥, 或 以 視 覺 類 比 量 表 (Visual Analogue Scale: VAS) 疼 痛 評 估 表 10 分 法 評 估, 並 監 測 藥 物 反 應 ( 胡 等,2011) 非 藥 物 方 式 包 括 保 持 頭 頸 部 置 中 預 防 血 管 扭 曲 壓 迫 造 成 皮 瓣 血 流 不 足 進 而 紅 腫 疼 痛, 教 導 肌 肉 按 摩 放 鬆 技 巧, 降 低 疼 痛 不 適 感 ( 二 ) 低 效 型 呼 吸 型 態 與 護 理 措 施 : 口 顎 重 建 手 術 後, 氣 道 阻 塞 是 早 期 需 要 再 插 管 之 常 見 因 素, 喉 咽 水 腫 通 常 在 拔 管 後 24 小 時 內, 發 生 延 遲 性 再 插 管 與 手 術 類 型 有 關, 尤 以 頭 頸 部 手 術 常 見, 原 因 在 於 頸 部 淋 巴 結 擴 清 術 後, 淋 巴 引 流 受 損 導 致 喉 咽 氣 道 水 腫 軟 組 織 塌 陷 阻 塞 呼 吸 道, 也 有 可 能 因 持 久 的 鎮 靜 和 肌 肉 鬆 弛 劑 使 用 導 致 (Cavallone, & Vannucci, 2013), 臨 床 上 病 患 常 主 訴 有 呼 吸 困 難 或 呼 吸 喘 情 形 ( 陳 葉,2009) 醫 護 人 員 對 於 此 類 病 患 若 缺 乏 評 估 呼 吸 道 能 力 無 法 及 時 偵 測 呼 吸 道 阻 塞 及 困 難 插 管 應 變 處 理, 往 往 引 起 呼 吸 窘 迫 甚 至 心 肺 停 止, 除 了 緊 急 給 予 經 鼻 道 氣 管 內 管 插 管, 氣 切 造 口 術 也 可 迅 速 維 持 呼 吸 道 通 暢 降 低 不 良 反 應 及 傷 害 ((Langerman, Patel, Cohen, Blair, & Stenson, 2012; 蘇 楊 江,2010) 護 理 措 施 包 括 : 拔 管 後 密 切 監 測 呼 吸 型 態 呼 吸 音 及 血 氧 濃 度 變 化 加 強 肺 部 護 理 促 進 痰 液 排 4
除, 維 持 舒 適 臥 位, 改 善 肺 部 通 氣 及 氣 體 交 換, 與 醫 師 及 呼 吸 治 療 師 共 同 建 立 呼 吸 照 護 計 畫, 以 期 順 利 脫 離 呼 吸 器 ( 陳 葉,2010) ( 三 ) 組 織 完 整 性 受 損 護 理 措 施 : 口 腔 癌 病 患 執 行 皮 瓣 移 植 手 術 後 前 三 天, 護 理 人 員 需 具 備 高 度 敏 感 度, 評 估 重 點 包 括 移 植 皮 瓣 顏 色 微 血 管 充 盈 反 應 溫 度 彈 性 飽 滿 度, 每 小 時 使 用 Doppler 監 測 動 靜 脈 血 流 強 度 等 ; 取 皮 區 傷 口 肢 體 需 抬 高 以 利 靜 脈 血 液 回 流, 減 少 水 腫 發 生, 石 膏 固 定 ; 頭 頸 部 保 持 平 直, 避 免 靜 脈 壓 迫 造 成 血 液 回 流 不 良 引 發 腫 脹, 影 響 到 皮 瓣 存 活 ( 林 厲 廖 林, 2013) ( 四 ) 無 力 感 護 理 措 施 : 初 次 罹 患 口 腔 癌, 並 面 臨 大 範 圍 皮 瓣 重 建 手 術, 除 了 身 體 構 造 及 功 能 改 變 之 外, 過 程 中 可 能 有 部 分 功 能 恢 復 或 病 情 加 重 的 機 會, 環 境 限 制 及 無 法 預 測 的 預 後 常 會 引 發 病 人 情 緒 上 的 困 擾 及 受 到 操 控, 如 : 被 動 無 助 溝 通 障 礙 害 怕 與 照 顧 者 疏 遠 等, 引 發 不 同 程 度 的 無 力 感 ( 葉 馬,2002; 王 李,2013) 護 理 人 員 常 是 發 現 問 題 的 第 一 線, 但 常 會 因 忙 碌 而 忽 略 病 患 的 心 理 需 求, 導 致 無 力 感 加 重, 故 提 供 適 當 護 理 措 施, 例 如 : 主 動 關 懷 傾 聽 使 用 簡 單 語 卡 減 少 溝 通 障 礙, 並 發 展 信 任 關 係 ; 協 助 個 案 面 對 身 體 改 變 參 與 疾 病 決 策, 針 對 病 人 需 求 即 刻 處 理, 必 要 時 由 家 人 陪 伴 滿 足 安 全 感, 也 可 藉 由 平 日 喜 愛 音 樂 調 整 室 內 燈 光 及 空 調, 降 低 孤 單 及 無 力 感 ( 葉 馬, 2002; 林 厲 廖 林, 2013) 護 理 評 估 5
一 個 案 簡 介 : 楊 先 生,44 歲, 高 中 畢 業, 已 婚, 育 有 一 雙 子 女 就 讀 高 中, 國 台 語 溝 通, 信 奉 道 教, 與 妻 子 兒 女 同 住, 為 家 中 經 濟 來 源, 並 與 妻 子 為 共 同 決 策 者 本 身 為 警 察, 自 述 高 中 畢 業 後 隨 即 志 願 性 投 入 警 察 行 列 至 今 約 30 年 與 妻 子 及 子 女 互 動 和 諧 二 過 去 病 史 及 求 醫 過 程 : 個 案 於 高 中 時 即 開 始 抽 菸 喝 酒 嚼 檳 榔 約 30 年,5 年 前 確 診 有 酒 精 性 肝 硬 化 高 血 脂, 規 則 門 診 就 醫, 規 律 藥 物 控 制 ; 無 重 大 疾 病 及 住 院 開 刀 經 驗 5~6 月 時 因 左 頸 疼 痛 至 耳 鼻 喉 科 就 診 診 斷 為 扁 桃 腺 發 炎 後, 規 則 服 藥 有 改 善 情 形, 相 隔 1 個 月, 右 頸 疼 痛 就 醫 一 直 無 法 改 善, 於 2014/6/30 至 本 院 求 診, 經 電 腦 斷 層 及 臨 床 理 學 檢 查 發 現, 右 頸 扁 桃 腺 上 有 紅 斑 且 白 的 腫 塊 約 34 x 11 x 52 mm, 臨 床 分 期 為 ct4an2b( 術 前 ),6/30 入 院 執 行 右 頸 扁 桃 腺 惡 性 腫 瘤 廣 泛 性 切 除 頸 部 淋 巴 廓 清 術 及 左 饒 側 自 由 游 離 皮 瓣 重 建 手 術, 術 後 留 置 經 鼻 氣 管 內 管 入 外 科 加 護 病 房, 於 7/3 評 估 呼 吸 器 脫 離 指 數 通 過 後, 於 13 點 40 分 移 除 氣 管 內 管, 並 吐 了 一 口 約 10c.c 鮮 血, 予 以 抽 吸 後 可 維 持 血 氧 98~99%, 當 天 晚 上 21 點 35 分 主 訴 吸 不 到 氣 冒 冷 汗 呼 吸 淺 快, 生 命 徵 象 : 血 壓 163/73mmHg 心 跳 86 次 / 分 呼 吸 28 次 / 分 血 氧 89~90%, 電 聯 麻 醉 科 醫 師 緊 急 床 邊 執 行 經 鼻 內 視 鏡 插 管, 因 血 液 和 痰 液 過 多, 兩 次 失 敗, 隨 即 由 醫 師 緊 急 執 行 床 邊 氣 管 內 管 切 開 手 術, 於 21 點 55 分 完 成 並 接 上 呼 吸 器 使 用, 生 命 徵 象 : 血 壓 148/68mmHg 心 跳 124 次 / 分 呼 吸 12 次 / 分 血 氧 100% 7/11 6
成 功 脫 離 呼 吸 器 24 小 時, 於 7/12 轉 病 房 持 續 治 療 中 三 護 理 評 估 : 筆 者 於 2014/6/30 至 2014/7/12 照 護 期 間, 採 Gordon 十 一 項 健 康 功 能 評 估 進 行 資 料 收 集, 以 觀 察 筆 談 身 體 評 估 直 接 照 護 方 式 收 集 資 料, 加 以 整 理 歸 納 分 析, 確 立 其 護 理 問 題 ( 一 ) 對 健 康 的 理 解 及 處 理 型 態 : 個 案 平 時 抽 菸 喝 酒 吃 檳 榔 約 30 年, 直 到 今 年 5 月 因 為 喉 嚨 痛 一 直 沒 有 改 善, 才 開 始 減 少 碰 觸 酒 和 檳 榔 自 5 年 前 健 康 檢 查 發 現 有 酒 精 性 肝 硬 化 高 血 脂 症 即 開 始 固 定 在 門 診 服 藥 追 蹤, 平 時 也 會 吃 B 群 和 吃 蜆 精 保 養, 平 時 自 覺 健 康 很 重 要 7/5 太 太 訴 : 端 午 節 後 他 又 開 始 喉 嚨 痛, 吞 嚥 困 難, 以 為 又 是 扁 桃 腺 發 炎, 結 果 吃 藥 都 不 會 好 越 來 越 嚴 重, 入 院 檢 查 才 發 現 是 口 咽 癌 需 開 刀 處 理 住 院 期 間 由 太 太 決 定 醫 療 處 置, 個 案 顯 淡 漠, 眼 神 常 常 放 空 ( 二 ) 營 養 代 謝 型 態 : 個 案 身 高 165 公 分, 體 重 79.6 公 斤 ( 理 想 體 重 53.9-65.9 公 斤 ), 身 體 質 量 指 數 (BMI):29.06 kg/m2 為 體 重 過 重 範 圍, 基 礎 能 量 消 耗 BEE(basal energy expenditure;bee): 1497.5 Kcal/day 總 能 量 (thermic Effect of Exercise;TEE):2156 Kcal/day (BEE* 活 動 因 子 1.2* 癌 症 因 子 1.2 ), 平 日 不 挑 食 6 月 30 日 手 術 後 傷 口 : 口 腔 內 右 頦 下 植 皮 處 約 2*2cm, 傷 口 呈 膚 色, 左 右 側 頸 部 ( 人 字 形 狀 ) 縫 線 約 40 公 分, 左 前 臂 取 皮 區 傷 口 約 7*3cm 石 膏 固 定 左 大 腿 取 皮 區 9*5cm 彈 繃 包 紮, 取 皮 處 末 梢 溫 暖 皮 膚 無 蒼 白 末 梢 感 覺 正 常 脈 搏 兩 價, 頸 部 三 條 引 流 液 呈 淡 紅 血 水 約 120-150ml/ 天 毛 髮 顏 色 黑 灰 色 光 澤 及 質 7
地 正 常, 雙 手 水 腫 約 1~2 價, 白 蛋 白 :2.7g/dl 總 白 蛋 白 6.5g/dl BUN: 10mg/dl Creatinine:0.82mg/dl Na:140.9mmol/L K:4.2mmol/L, 術 後 鼻 胃 管 留 置,7/2 開 始 進 食, 由 營 養 師 調 配 愛 美 力 牛 奶 50-250ml 6 餐 / 天 及 Amiofluid 1000ml IVD QD, 總 熱 量 約 1920Kcal/day ( 三 ) 排 泄 型 態 : 個 案 住 院 前 大 小 便 正 常, 無 便 秘 情 形 術 後 因 Morphine 5mg IVP prnq4h 及 Propoful 20mg/ml by pump 持 續 使 用, 視 診 腹 部 突 出 腸 音 約 3~5 次 / 分 腹 部 無 硬 塊 及 瘀 青 叩 診 為 鼓 音 手 術 後 存 留 導 尿 管, 尿 液 呈 淡 黃 清 色, 尿 量 約 為 1800ml-2200ml/ 天,7/5 解 黃 軟 便 約 150g,7/11 移 除 尿 管, 尿 液 自 解 順 暢 ( 四 ) 運 動 活 動 型 態 : 個 案 平 日 沒 有 固 定 運 動 習 慣 6/30 手 術 後 氣 管 內 管 留 置,propoful 20mg/ml IV pump5~10ml/hr 使 用 3 天,RASS-2~3 分, 偶 爾 扭 動 身 軀 想 爬 起, 雙 手 保 護 性 約 束 7/3 呼 吸 器 脫 離 指 數 : 呼 吸 淺 快 指 數 :102 最 大 吸 氣 壓 :-20cmH 2 O 最 大 呼 氣 壓 :+22cmH 2 O 7/3 移 除 氣 管 內 管 後 氧 氣 面 罩 + 潮 濕 瓶 35% 8L/min 使 用, 血 氧 濃 度 95%, 心 跳 86 次 / 分, 呼 吸 28 次 / 分, 血 壓 163/73 mmhg 血 氧 濃 度 :99~100% 床 上 翻 身 時 因 咳 嗽 引 起 傷 口 疼 痛, 呼 吸 淺 快, 需 護 理 人 員 協 助 呼 吸 道 抽 吸 ; 床 上 活 動, 左 手 取 皮 傷 口 副 木 固 定, 四 肢 肌 力 約 4 分 ( 五 ) 睡 眠 休 息 型 態 :7/1 晚 上 會 客 時 間 案 妻 表 示 : 他 平 常 睡 眠 時 間 約 4~5 小 時, 工 作 關 係 需 輪 班, 睡 眠 品 質 較 差, 現 在 看 他 睡 的 這 麼 好, 就 讓 他 睡 不 要 吵 醒 他 7/3 氣 切 留 置, 夜 晚 常 因 咳 嗽 傷 口 疼 痛 中 斷 8
睡 眠, 睡 前 Alprazolam(Xanax) 1# HS 使 用 可 持 續 5 小 時 睡 眠 ( 六 ) 認 知 感 受 型 態 : 個 案 意 識 清 醒, 無 聽 視 覺 障 礙 6/30 術 後 縫 線 傷 口 交 接 處 滲 血, 右 臉 頰 紅 腫, 頭 頸 部 常 偏 向 右 側 無 法 保 持 平 直,7/2 個 案 皺 眉 四 肢 用 力 欲 爬 起, 筆 訴 : 我 要 打 針! 很 痛!, 心 跳 :105 次 / 分 呼 吸 :30 次 / 分 血 壓 166/96mmHg,VAS:6~7 分, 一 天 需 打 4~5 次 止 痛 針 劑 ( 七 ) 自 我 感 受 與 自 我 概 念 型 態 : 個 案 筆 訴 : 5 月 開 始 自 覺 喉 嚨 痛 時, 開 始 減 少 菸 酒 檳 榔, 沒 想 到 還 是 生 病 了 住 院 期 間 可 配 合 醫 護 照 護 及 護 理 措 施,7/3-7/5 但 有 時 個 案 會 靜 靜 的 看 天 花 板, 時 而 顯 得 淡 漠, 眼 神 游 移, 有 時 候 還 會 皺 眉 的 搖 頭, 顯 得 無 力 感 重 重, 護 理 人 員 詢 問 才 會 回 應 7/3 晚 上 會 客 後 主 訴 : 我 吸 不 到 氣!, 表 情 痛 苦 全 身 冒 冷 汗 嘴 唇 發 紫, 緊 急 置 入 氣 切 後, 主 訴 表 達 : 喉 嚨 痛 很 久 了, 結 果 是 癌 症! 還 讓 我 連 話 都 不 能 說 話, 老 天 爺 為 什 麼 這 樣 折 磨 我 7/4 換 藥 時 換 藥 幹 嘛? 反 正 也 快 死 了 我 覺 得 自 己 像 廢 人 一 樣 為 什 麼 都 沒 有 人 在 身 邊 陪 我, 我 是 不 是 沒 有 救 了 住 院 期 間 談 及 疾 病 感 受, 態 度 消 極, 情 緒 較 負 向 ( 八 ) 角 色 關 係 型 態 : 目 前 有 丈 夫 父 親 及 警 察 病 人, 根 據 Erikson 人 類 發 展 階 段 個 案 目 前 處 於 生 產 與 停 滯 角 色, 平 時 家 中 重 擔 由 個 案 一 肩 扛 起, 住 院 期 間 因 疾 病 因 素 及 角 色 改 變 顯 得 孤 單 害 怕 觀 察 太 太 每 天 會 客 時 間 必 準 時 出 現, 個 案 與 之 互 動 像 小 孩, 顯 依 賴, 會 9
客 結 束 後 即 會 開 始 生 氣 沉 默, 不 太 搭 理 護 理 人 員 ( 九 ) 性 生 殖 功 能 型 態 : 個 案 生 殖 器 外 觀 正 常, 無 皮 膚 破 損 及 紅 腫 熱 痛 個 案 表 示 與 妻 子 感 情 融 洽, 育 有 一 雙 兒 女, 女 兒 因 為 早 產 兒 併 發 腦 性 痲 痺, 經 由 長 期 復 健 後 已 可 以 正 常 走 路, 目 前 無 再 生 育 之 打 算 ( 十 ) 壓 力 應 付 與 耐 受 型 態 : 個 案 自 覺 把 工 作 與 家 庭 分 配 良 好, 平 時 心 情 不 好 會 找 家 人 或 朋 友 喝 酒 紓 解 壓 力 ; 住 院 期 間 常 因 傷 口 疼 痛 多 重 管 路 留 置 以 及 無 法 言 語 表 達 顯 得 情 緒 低 落 7/6 會 客 結 束, 個 案 太 太 準 備 離 開 時, 個 案 突 然 皺 眉 並 拉 扯 身 上 的 衣 服 引 起 注 意, 覺 得 自 己 無 法 工 作 無 法 說 話 活 動 自 如 顯 得 沮 喪, 對 於 疾 病 治 療 預 後 開 始 感 到 擔 憂 ( 十 一 ) 價 值 信 仰 型 態 : 個 案 信 奉 道 教, 平 時 家 中 固 定 每 個 月 初 一 十 五 燒 香 拜 拜 妻 子 放 置 平 安 符 於 病 床 上 祈 求 開 刀 住 院 期 間 順 利 平 安 7 月 10 日 表 示 : 我 很 害 怕 自 己 沒 辦 法 在 為 這 個 家 做 什 麼, 但 有 家 人 的 陪 伴, 我 相 信 會 平 安 度 過 的 問 題 確 立 及 護 理 計 畫 從 Gordon 十 一 項 健 康 功 能 型 態 進 行 資 料 收 集 及 分 析, 確 立 個 案 之 護 理 問 題 包 含 : 一 急 性 疼 痛 / 與 手 術 後 傷 口 有 關 ; 二 低 效 性 呼 吸 型 態 / 手 術 後 咽 喉 部 組 織 腫 脹 及 移 植 皮 瓣 水 腫 ; 三 皮 膚 完 整 性 受 損 / 與 手 術 後 有 關 ; 四 無 力 感 / 與 罹 患 癌 症 及 缺 乏 控 制 感 有 關, 茲 訂 定 護 理 計 畫 並 提 供 適 當 的 護 理 措 施 如 下 : 一 急 性 疼 痛 / 與 手 術 後 傷 口 有 關 (2014/06/30~07/12) 10
主 觀 7/2 個 案 皺 眉 四 肢 用 力 欲 爬 起, 筆 訴 : 我 要 打 針! 很 痛! 資 料 客 觀 6/30 手 術 後 氣 管 內 管 留 置, 鎮 靜 劑 使 用 3 天, 鎮 靜 指 數 RASS-2~3 分, 喚 醒 資 料 時 會 扭 動 身 軀 欲 爬 起, 拉 扯 呼 吸 器,VAS:5~6 分 6/30 開 刀 傷 口 集 中 在 頭 頸 部 共 40 公 分 左 前 臂 供 皮 區 縫 線 傷 口 約 7x3cm 左 大 腿 供 皮 區 9x5cm 6/30 侵 入 性 管 路 有 氣 管 內 管 中 心 靜 脈 導 管 動 脈 導 管 頸 部 引 流 管 3 條 左 手 1 條 導 尿 管 7/1 個 案 臉 部 明 顯 有 皺 眉 試 圖 掙 脫 約 束, 雙 眼 緊 閉 雙 手 握 拳 及 四 肢 用 力 情 形 體 溫 :37, 心 跳 :105 次 / 分, 呼 吸 :30 次 / 分, 血 壓 166/96mmHg,VAS:6~7 分, 止 痛 針 一 天 3~4 次 7/3 緊 急 7.0# soft 氣 切 留 置, 夜 晚 常 因 咳 嗽 傷 口 疼 痛 中 斷 睡 眠 護 理 1. 住 院 期 間 給 予 止 痛 針 後 30 分 鐘 能 表 示 疼 痛 緩 解 VAS<2 分 目 標 2. 住 院 期 間 個 案 施 打 止 痛 針 次 數 由 1 天 3 次 降 到 1 天 1 次 護 理 1. 每 小 時 除 使 用 VAS 評 估 紀 錄 疼 痛 部 位 頻 律 性 質 及 持 續 時 間, 衛 教 措 施 目 前 使 用 的 止 痛 藥 不 要 擔 心 藥 物 上 癮 等 問 題, 鼓 勵 表 達 疼 痛 2. 依 醫 囑 予 定 時 止 痛 劑 (Morphine 5mg IVP q4h+fentanyl 2.5mg 1piece Q3D, 給 藥 後 30 分 鐘 以 VAS 評 值 結 果 並 監 測 藥 物 副 作 用 3. 傷 口 換 藥 時 動 作 輕 柔, 避 免 拉 扯 到 引 流 管 及 呼 吸 器 管 路 4. 告 知 案 妻 可 使 用 乳 液 或 薄 荷 油 按 摩 個 案 肩 膀 背 部 右 側 肢 體 ( 非 取 皮 側 ), 達 到 身 體 放 鬆 減 少 其 肌 肉 緊 繃 感, 並 於 會 客 時 一 同 協 助 按 摩 5. 協 助 個 案 頭 頸 部 至 於 正 中, 避 免 壓 迫 頸 部 血 管, 影 響 回 流, 左 側 患 肢 以 棉 被 捲 起 抬 高 超 過 心 臟 處, 減 少 腫 脹 引 發 疼 痛 情 形 6. 執 行 抽 痰 或 協 助 移 動 時 能 動 作 輕 柔, 並 使 用 氣 切 棉 帶 繩 固 定, 避 免 呼 吸 器 管 路 拉 扯 氣 切 傷 口 7. 執 行 護 理 照 護 前 告 訴 個 案 即 將 進 行 更 換 頸 部 傷 口 或 取 皮 傷 口, 使 其 有 心 理 準 備, 並 採 舒 適 臥 位 及 集 中 於 白 班 早 上 9 點 更 換 8. 夜 間 睡 前 使 用 止 痛 劑 鎮 靜 安 眠 藥 物 :Alprazolam(Xanax) 1# HS, 並 協 助 舒 適 臥 位, 使 個 案 得 到 足 夠 舒 適 不 中 斷 睡 眠 護 理 7/1~3 給 予 morphine 5mg ivp prn 使 用, 約 5 分 鐘 表 情 放 鬆,VAS:1~2 分 評 值 7/3 止 痛 劑 使 用 30 分 鐘 後 個 案 臉 部 表 情 及 四 肢 呈 現 放 鬆 休 息 姿 勢 生 命 徵 象 為 體 溫 :36.9, 心 跳 :72 次 / 分, 呼 吸 :16 次 / 分, 血 壓 135/70mmHg 7/3 個 案 使 用 止 痛 針 後 有 疼 痛 緩 解 並 口 述 疼 痛 指 數 可 降 至 0-1 分 7/10 換 藥 前 詢 問 個 案 是 否 打 止 痛 針, 其 表 示 沒 那 麼 痛 了, 表 情 無 皺 眉 不 適, 四 肢 自 然 擺 放,VAS:1 分, 止 痛 針 約 一 天 施 打 一 次 7/12 轉 出 加 護 病 房,7/18 後 續 於 病 房 追 蹤 頸 部 引 流 管 已 移 除, 傷 口 部 分 已 結 痂, 氣 切 仍 存, 個 案 主 訴 已 可 適 應, 止 痛 針 約 2~3 天 使 用 1 次 二 低 效 性 呼 吸 型 態 / 手 術 後 咽 喉 部 組 織 腫 脹 及 移 植 皮 瓣 水 腫 (2014/07/03~07/12) 主 觀 7/3 筆 訴 : 我 吸 不 到 氣! 資 料 7/3 右 手 多 次 指 口 腔 示 意 要 抽 痰 11
客 觀 6/30 手 術 後 propoful 使 用 持 續 至 7/3 給 予 至 早 上 10 點 DC,GCS:E3V2M6 資 料 7/3 手 術 後 病 理 切 片 腫 瘤 分 級 為 PT4aN2bMx, 拔 完 管 後 吐 了 一 口 10c.c 鮮 血 7/3 夜 間 會 客 後, 個 案 表 情 皺 眉 不 適, 冒 冷 汗, 嘴 唇 發 紫, 呼 吸 型 態 淺 快 聽 診 雙 側 頸 部 有 喘 鳴 聲, 並 使 用 呼 吸 輔 助 肌 7/3 體 溫 :37.3, 心 跳 86 次 / 分, 呼 吸 28 次 / 分 血 壓 163/73 mmhg SAT 95% 7/3 晚 上 09:35 使 用 氧 氣 面 罩 8L~15L/min,SAT:89-90% 7/3 動 脈 氣 體 分 析 值 :PH:7.34 PCO2:47.6mmHg PO2 70.1mmHg HCO3:27.6mmol/L ABE:-2.2mmol/O2 SAT 89% 7/3 病 床 邊 執 行 置 入 經 鼻 腔 氣 管 內, 因 咽 喉 腫 脹 及 痰 血 液 大 量 湧 出,2 次 失 敗, 緊 急 行 氣 管 內 管 切 開 護 理 1. 個 案 自 主 呼 吸 時 能 將 痰 液 咳 出, 維 持 呼 吸 道 通 暢, 血 氧 飽 和 濃 度 >95% 目 標 2. 可 配 合 呼 吸 訓 練 計 劃 >24 小 時, 轉 出 前 能 脫 離 呼 吸 器 護 理 1. 每 小 時 監 測 意 識 狀 況 生 命 徵 象 血 氧 飽 和 濃 度 呼 吸 型 態 有 無 使 用 措 施 呼 吸 輔 助 肌 情 形, 必 要 時 給 與 solu-cortef 50mg IVP Q6h 或 者 支 氣 管 擴 張 劑 使 用, 觀 察 藥 物 反 應, 並 隨 時 與 醫 師 或 呼 吸 治 療 師 討 論 給 予 適 切 護 理 2. 維 持 舒 適 臥 位, 抬 高 床 頭 30~45 度, 以 利 肺 部 擴 張 3. 每 天 09-14-17 執 行 體 外 高 頻 震 動 拍 痰, 一 次 15 分 鐘, 結 束 後 以 無 菌 技 術 抽 痰, 並 於 抽 痰 前 給 予 100% 氧 氣, 並 觀 察 痰 液 顏 色 量 性 質 ; 訓 練 自 主 呼 吸 時, 協 助 個 案 學 習 有 效 咳 痰 技 巧 : 先 做 深 呼 吸 雙 手 將 小 枕 頭 置 於 腹 部 固 定 後 憋 氣 用 力 呼 氣 將 痰 液 咳 出, 每 日 2 次 ; 呼 吸 器 移 除 後, 每 日 3 次 4. 預 防 呼 吸 器 相 關 性 肺 炎 措 施 包 括 : 依 醫 囑 術 後 3 天 開 始, 抬 高 床 頭 30 度 促 進 肺 擴 張 及 預 防 胃 部 液 體 逆 流 每 次 翻 身 前 給 予 抽 痰 集 水 杯 以 無 菌 蒸 餾 水 清 洗 每 班 交 接 班 08-16-00 執 行 口 腔 護 理 5. 與 醫 師 和 呼 吸 治 療 師 共 同 討 論 個 案 呼 吸 訓 練 時 機 及 計 畫, 於 09-16 各 別 訓 練 自 主 呼 吸 2-4 小 時, 晚 上 接 回 呼 吸 器 使 個 案 維 持 足 夠 睡 眠 及 體 力 日 期 呼 吸 器 模 式 時 間 7/8 PS 14:00 7/9 T-Mask 3L/min 09:55( 開 始 )-11:55 16:00-18:00( 共 4 小 時 ) 7/10 T-Mask 3L/min 7/10 08:00-12:00 7/10 16:00-20:00( 共 8 小 時 ) 7/11 T-Mask 3L/min 7/11 08:00-7/12 08:00 ( 共 24 小 時 ) 6. 呼 吸 訓 練 依 照 個 案 呼 吸 型 態 及 耐 受 力 進 行, 一 旦 有 心 跳 加 快 超 過 20 下 / 分 呼 吸 淺 快 費 力 及 使 用 呼 吸 肌 輔 助 肌 情 形, 須 停 止 呼 吸 訓 練 護 理 7/3 個 案 氣 切 置 入 後 經 由 呼 吸 道 抽 吸, 血 壓 148/68mmHg 心 跳 124 次 / 分 評 值 呼 吸 12 次 / 分 血 氧 濃 度 可 達 100% 7/4 個 案 清 醒 後, 經 由 醫 師 及 呼 吸 治 療 師 講 解 氣 切 目 的 後, 個 案 可 配 合 日 後 呼 吸 訓 練 計 畫 7/9 個 案 早 上 09:55 開 始 脫 離 呼 吸 器, 使 用 T-mask 3L/min 可 自 行 呼 吸 2 小 時, 自 咳 能 力 佳, 痰 量 中 微 白 稠, 生 命 徵 象 : 心 跳 76 次 / 分, 呼 吸 18~20 次 / 分, 血 壓 135/60 mmhg 血 氧 濃 度 :99~100% 7/9 醫 師 與 呼 吸 治 療 師 護 理 師 討 論 下, 評 估 脫 離 呼 吸 器 指 數 達 正 常 範 圍, 開 始 進 行 4-8-24 小 時 自 行 呼 吸 訓 練,7/11-12 可 成 功 脫 離 呼 吸 器 24 小 時, 無 呼 吸 喘 急 不 適 情 形, 血 氧 濃 度 :98~100% 7/10 胸 部 X 光 呈 現 兩 側 肺 部 已 擴 張, 肺 浸 潤 情 形 有 改 善 12
7/18 下 午 5 點 病 房 探 視 已 拔 除 氣 管 內 管, 鼻 導 管 2~3L/min 使 用, 血 氧 濃 度 100%, 個 案 太 太 欣 慰 的 表 示 個 案 可 以 一 小 時 坐 著 玩 i-pad 遊 戲, 精 神 佳, 無 呼 吸 喘 及 不 適 情 形 ; 針 對 此 個 案 護 理 問 題 的 後 續 照 護 持 續 評 估 低 效 性 呼 吸 型 態 情 形 三 組 織 完 整 性 受 損 / 與 手 術 後 有 關 (2014/06/30~07/12) 主 觀 6/30 術 後 太 太 訴 : 個 案 5 月 開 始 自 覺 喉 嚨 痛 時, 開 始 減 少 菸 酒 檳 榔, 沒 想 資 料 到 還 是 生 病 了 客 觀 6/30 因 口 咽 癌 手 術 行 1. 廣 泛 性 惡 性 腫 瘤 切 除 2. 右 頸 根 除 性 淋 巴 廓 清 術 3. 資 料 左 饒 側 自 由 游 離 皮 瓣 重 建 手 術 6/30 口 腔 內 右 頦 下 皮 瓣 約 2*2cm, 傷 口 呈 膚 色, 腫 脹 存, 頭 頸 部 傷 口 : 以 下 嘴 唇 為 起 點 往 下 延 伸 至 左 右 兩 側 頸 部 ( 呈 人 字 形 狀 ) 縫 線 約 40 公 分, 近 皺 褶 處 縫 線 傷 口 有 少 許 滲 血 情 形, 左 前 臂 供 皮 區 傷 口 約 7*3cm 左 大 腿 供 皮 區 9*5cm, 紗 布 覆 蓋 彈 繃 包 紮, 左 手 以 石 膏 固 定 頸 部 引 流 管 3 條, 左 前 臂 1 條, 引 流 均 為 深 紅 血 水,120~150ml/Day 6/30 口 咽 處 皮 瓣 顏 色 偏 膚 色,Doppler 監 測 血 循 正 常, 右 側 頸 部 沿 著 縫 線 中 斷 處 三 個 點,Doppler 監 測 動 脈 血 循 為 2 價, 臉 頰 至 下 頷 處 紅 腫 6/30 實 驗 室 數 據 WBC:12.89*THSD/ul Hb:13.9g/dl CRP:3.5mg/dl Albumin:2.7g/dl T/P:6.5g/dl HbA1C:3.2 7/1 口 腔 內 皮 瓣 處 和 牙 齦 齒 槽 常 聚 積 血 水 口 水 及 乾 掉 的 痰 塊, 舌 頭 大 且 乾 燥, 牙 齦 腫 脹 7/2 白 班 幫 個 案 清 潔 口 腔 時 發 現 舌 下 約 1*1 潰 瘍 7/2 術 後 病 理 分 期 為 PT4aN2bMx 護 理 1. 口 腔 皮 瓣 功 能 無 缺 損 目 標 2. 術 後 傷 口 無 續 發 性 感 染 發 生 護 理 1. 口 腔 皮 瓣 區 傷 口 護 理 措 施 (1) 接 觸 病 人 前 後 洗 手, 戴 清 潔 手 套 (2) 術 後 前 三 天 每 小 時 觀 察 皮 瓣 顏 色 有 無 瘀 青 出 血 或 紫 斑 情 形, 隨 時 評 估 口 腔 黏 膜 有 無 發 紅 破 損, 記 錄 在 脈 動 評 估 表 單 上 (3) 術 後 3 天 每 2 小 時 使 用 2%cholohexdine 及 海 棉 軟 刷 清 洗, 執 行 口 腔 清 潔, 潰 瘍 破 皮 處 以 口 內 膏 擦 拭 每 班 觀 察 口 腔 分 泌 物 味 道 顏 色 及 性 質, 並 使 用 50mmHg 左 右 抽 吸 口 腔 分 泌 物 (4) 以 凡 士 林 保 持 嘴 唇 潤 滑 若 有 舌 苔 可 使 用 溫 水 以 紗 布 或 軟 毛 海 棉 清 除, 若 有 異 味 可 使 用 檸 檬 水 促 進 傷 口 癒 合 降 低 異 味, 個 案 舌 頭 較 大, 使 用 濕 紗 閣 覺 牙 齒 與 舌 頭 摩 擦, 預 防 破 皮, 保 持 舌 頭 濕 潤 有 彈 性 2. 頭 頸 部 縫 線 傷 口 照 護 (1) 每 小 時 以 Doppler 監 測 右 側 頸 部 沿 著 縫 線 中 段 三 個 點 處 測 量 動 脈 搏 動 大 小, 並 做 紀 錄, 若 脈 搏 微 弱 或 消 失 需 緊 急 告 知 主 治 醫 師 (2) 白 班 換 藥 時 將 縫 線 上 血 滯 擦 拭 乾 淨, 較 難 清 理 處 使 用 小 棉 棒 或 ENT 棉 籤 清 除, 易 滲 血 處 抗 生 素 藥 布 使 用, 未 滲 血 處 以 Neomycin 厚 塗 後 以 紗 布 覆 蓋 3. 取 皮 區 傷 口 照 護 (1) 取 皮 區 傷 口 會 以 彈 紗 和 石 膏 固 定, 須 以 軟 枕 抬 高, 促 進 靜 脈 回 流 (2) 取 皮 區 的 傷 口 不 需 要 每 天 換 藥, 但 須 每 天 拆 開 彈 繃 觀 察 有 無 滲 液 水 泡 瘀 青 及 異 味 保 持 乾 燥 及 周 圍 皮 膚 的 清 潔 (2) 手 術 後 約 7 天 左 右 取 皮 區 的 傷 口 會 逐 漸 癒 合 乾 燥, 此 部 位 的 新 生 皮 膚 13
會 與 紗 布 緊 密 接 合, 外 表 呈 乾 硬 狀, 請 家 屬 自 備 嬰 兒 油 塗 抹 在 乾 硬 的 紗 布 上, 讓 乾 硬 的 紗 布 與 皮 膚 自 動 分 離, 以 剪 刀 小 心 修 剪 剝 離 的 紗 布 (3) 取 皮 區 所 覆 蓋 之 皮 膚 代 用 敷 料 : 如 Framycin Neomycin, 乾 燥 後 將 慢 慢 脫 落, 請 勿 自 行 勉 強 撕 去, 以 免 造 成 新 生 皮 膚 損 傷 4. 氣 切 傷 口 (1) 密 切 觀 察 氣 切 傷 口 有 無 持 續 滲 血 或 氣 囊 漏 氣 問 題, 保 持 清 潔 乾 燥 (2) 每 天 白 班 更 換 氣 切 傷 口, 使 用 無 菌 生 理 食 鹽 水, 勿 使 用 優 碘 消 毒 以 防 氣 管 瘜 肉 增 生 ; 避 免 使 用 消 毒 藥 膏 或 者 抗 生 素 藥 膏, 前 者 會 導 致 口 水 和 痰 無 法 藉 由 紗 布 毛 細 現 象 吸 收 乾 淨, 後 者 很 容 易 破 壞 正 常 菌 落 導 致 黴 菌 感 染 (3) 使 用 氣 切 棉 繩 增 加 舒 適 感 護 理 7/3 口 咽 處 皮 瓣 顏 色 呈 膚 色, 並 且 有 長 一 根 毛,Doppler 監 測 血 循 脈 動 2 價 評 值 7/3 右 臉 頰 紅 腫 無 漸 散 無 擴 大 情 形, 觸 摸 溫 暖 有 彈 性 7/5 口 腔 無 異 味 情 形, 舌 頭 及 口 腔 黏 膜 紅 潤, 潰 瘍 縮 小 約 0.1*0.1cm 7/10 頸 部 傷 口 引 流 管 血 水 約 50ml/day, 縫 線 處 乾 燥 無 紅 腫 情 形 7/10 左 前 臂 取 皮 處 乾 硬 紗 布 已 移 除, 新 生 皮 已 長 出, 成 粉 膚 色, 柔 軟 有 光 澤 實 驗 室 數 據 WBC:9.89*THSD/ul Hb:14.3g/dl CRP:1.3mg/dl Albumin:2.1g/dl T/P:6.7g/dl 7/12 針 對 此 個 案 護 理 問 題 的 後 續 照 護 持 續 評 估 組 織 完 整 性 受 損 情 形 四 無 力 感 / 與 罹 患 癌 症 及 缺 乏 控 制 感 有 關 (2014/07/3~07/12) 主 觀 7/3 訴 : 主 訴 表 達 : 喉 嚨 痛 很 久 了, 結 果 是 癌 症! 還 讓 我 連 話 都 不 能 說 話, 資 料 老 天 爺 為 什 麼 這 樣 折 磨 我 7/4 換 藥 時 突 然 要 求 紙 筆 訴 : 換 藥 幹 嘛? 反 正 也 快 死 了 我 覺 得 自 己 像 廢 人 一 樣 為 什 麼 都 沒 有 人 在 身 邊 陪 我, 我 是 不 是 沒 有 救 了 喉 嚨 這 個 東 西 什 麼 時 候 可 以 拿 掉, 我 以 後 是 不 是 連 說 話 都 不 行 了? 客 觀 7/3-5 個 案 會 靜 靜 的 看 天 花 板, 時 而 顯 得 淡 漠, 眼 神 游 移, 有 時 候 還 會 皺 眉 資 料 的 搖 頭, 顯 得 無 力 感 重 重 7/6 晚 上 會 客 時 間 結 束, 個 案 太 太 要 準 備 離 開 時, 個 案 突 然 皺 眉 開 始 扯 身 上 的 管 路 和 衣 服 引 起 注 意, 太 太 溝 通 近 30 分 鐘 才 離 去 護 理 1.7/5 病 人 可 正 視 疾 病 進 展 及 治 療 方 向 目 標 2.7/11 轉 出 加 護 病 房 前, 個 案 能 說 出 控 制 感 增 加, 感 到 有 信 心 與 希 望 護 理 1. 與 個 案 建 立 治 療 性 人 際 關 係, 以 開 放 傾 聽 及 誠 懇 關 懷 的 態 度 來 照 護 個 措 施 案, 如 做 任 何 治 療 前 均 先 告 知, 並 利 用 治 療 時 間 陪 伴 聊 天 增 加 信 任 感, 面 對 個 案 的 呼 叫 能 即 刻 處 理 2. 提 供 本 院 口 咽 腫 瘤 手 術 簡 介 及 治 療 單 張 氣 管 切 開 造 口 介 3. 紹, 了 解 疾 病 治 療 過 程 及 加 強 健 康 照 護 知 識 4. 接 納 個 案 情 緒 反 應 行 為, 非 語 言 態 度, 當 個 案 不 想 回 應 仍 適 時 給 予 陪 伴 和 支 持, 床 旁 置 叫 人 鈴, 並 告 知 護 理 人 員 都 在 附 近, 需 要 時 儘 管 搖 鈴 5. 針 對 病 人 常 見 主 訴 製 作 簡 單 口 語 常 用 圖 卡, 如 抽 痰 打 止 痛 針 很 冷 或 很 熱 等, 掛 在 右 邊 床 欄 以 便 取 用, 減 少 溝 通 困 難 引 發 的 焦 慮 及 無 力 感 6. 引 導 個 案 說 出 對 於 疾 病 感 受, 給 予 時 間 抒 發, 並 表 達 同 理 情 緒, 護 理 人 員 應 作 為 溝 通 橋 梁, 除 了 澄 清 錯 誤 觀 念, 也 可 與 醫 療 團 隊 共 同 討 論 病 情 進 展 和 治 療 方 向 7. 衛 教 家 屬 給 予 病 人 正 向 思 考 及 持 續 建 立 希 望, 體 認 生 命 的 意 義 與 價 值, 如 : 提 供 類 似 疾 病 過 程 及 復 原 良 好 的 口 腔 癌 病 友 現 身 交 流 14
8. 鼓 勵 太 太 或 兒 女 於 非 會 客 時 陪 伴, 並 給 予 情 緒 上 支 持, 床 旁 放 置 一 小 白 板 可 隨 時 以 紙 筆 溝 通 9. 提 供 疾 病 相 關 資 訊, 如 : 提 供 東 部 區 域 陽 光 基 金 會 相 關 資 訊, 內 容 包 括 經 濟 協 助 心 理 調 適 支 持 生 理 服 務 就 業 服 務 與 社 會 參 與 等 護 理 7/9 筆 訴 : 我 以 為 我 會 死 在 這 裡, 經 過 醫 師 說 明 我 才 了 解 自 己 不 是 一 直 要 靠 評 值 那 個 很 吵 的 機 器 過 活, 其 實 也 沒 那 麼 糟! 7/9 筆 訴 : 謝 謝 護 士 不 厭 其 煩 的 教 導 我 怎 麼 咳 痰 抽 口 水, 原 來 我 也 可 以 自 己 照 顧 自 己 表 情 顯 愉 悅, 眼 神 堅 定, 精 神 佳 7/10 我 很 害 怕 自 己 沒 辦 法 在 為 這 個 家 做 什 麼, 但 有 家 人 的 陪 伴, 我 相 信 會 平 安 度 過 的 太 太 帶 女 兒 前 來 探 視 給 予 打 氣, 告 知 明 日 轉 病 房 之 訊 息, 露 出 難 得 微 笑, 個 案 全 家 人 感 情 相 處 融 洽 7/11 筆 述 : 轉 出 加 護 病 房 我 要 為 了 我 的 家 人 努 力 康 復, 我 還 想 要 回 去 當 警 察, 回 家 當 爸 爸, 跟 我 女 兒 好 好 地 " 開 口 " 聊 天, 跟 全 家 人 一 起 吃 飯 7/12 針 對 此 個 案 護 理 問 題 的 後 續 照 護 持 續 評 估 無 力 感 情 形 討 論 與 結 論 : 本 文 描 述 一 位 44 歲 男 性, 罹 患 口 咽 癌 接 受 口 顎 皮 瓣 重 建 手 術 後 因 呼 吸 衰 竭 緊 急 行 氣 管 內 管 切 開 之 加 護 經 驗, 經 護 理 過 程 發 現 個 案 在 術 後 面 臨 傷 口 疼 痛, 利 用 視 覺 類 比 量 表 及 定 時 止 痛 針 劑 降 低 生 理 不 適 ; 維 持 呼 吸 道 通 暢 增 加 肺 部 氧 合, 訂 立 脫 離 呼 吸 器 計 畫 預 防 再 次 呼 吸 衰 竭 發 生 ; 每 小 時 嚴 密 監 測 皮 瓣 功 能 及 取 皮 處 正 確 換 藥 方 式 使 得 皮 膚 正 常 新 生, 因 疾 病 過 程 及 暫 時 失 去 基 本 口 語 溝 通 能 力, 個 案 除 面 臨 重 大 疾 病 噩 耗 及 冗 長 的 手 術 過 程, 還 未 開 始 適 應 疾 病 帶 來 的 身 心 理 改 變 即 刻 面 臨 緊 急 氣 切 手 術, 筆 者 鑒 於 此, 加 強 術 後 溝 通, 如 : 維 持 良 好 信 任 關 係 製 作 文 字 卡 及 簡 單 圖 案 卡 加 強 溝 通, 給 予 正 確 疾 病 訊 息, 以 其 恢 復 自 信 與 希 望 降 低 疾 病 帶 來 無 力 感 本 文 限 制 在 於 本 院 對 口 腔 癌 手 術 的 經 驗 約 3 年,30~40% 病 人 術 後 並 未 行 氣 切 手 術 原 因 在 於 醫 師 判 斷 及 病 人 家 屬 本 人 不 同 意, 觀 察 此 次 個 案 緊 急 氣 切 經 驗, 個 案 在 醫 護 人 員 全 力 搶 救 下 成 功 建 立 呼 吸 道 維 持 適 當 氧 合, 但 過 程 中, 醫 護 人 員 對 於 協 助 氣 切 手 術 不 熟 悉 求 援 機 制 不 明 確, 若 未 15
及 時 建 立 呼 吸 道, 個 案 可 能 持 續 缺 氧 導 致 意 識 喪 失 心 跳 停 止, 建 議 整 合 性 跨 團 隊 ( 重 症 醫 學 麻 醉 科 耳 鼻 喉 科 呼 吸 治 療 護 理 人 員 ) 應 訂 定 困 難 插 管 作 業 標 準 及 應 變 教 育 訓 練, 對 於 術 後 脫 離 呼 吸 器 的 高 危 險 群 ( 如 : 頭 頸 部 手 術 極 度 肥 胖 和 曾 經 困 難 插 管 紀 錄 等 ) 應 由 專 業 人 員 進 行 完 整 的 術 前 術 後 評 估, 建 立 口 腔 癌 術 後 拔 管 指 引 再 者, 根 據 調 查 指 出, 疾 病 特 性 造 成 之 說 話 吞 嚥 呼 吸 的 毀 損, 與 憂 鬱 的 發 生 率 呈 高 度 相 關, 其 中 以 口 咽 癌 (22-57%) 為 最 大 發 生 率 ( 李 陳 李 唐 方,2011), 病 人 轉 至 病 房 及 要 開 始 面 對 化 放 療 等 又 是 一 項 難 關, 容 易 再 次 深 陷 無 力 感 引 發 情 緒 障 礙, 除 運 用 團 隊 照 護 模 式 及 關 懷 小 組 給 與 後 續 相 關 資 源 及 醫 療 照 護 外, 提 供 陽 光 基 金 會 資 訊 將 病 友 們 將 來 會 遇 到 的 難 題 給 予 正 面 的 回 應, 進 而 做 到 全 人 的 醫 療 護 理 關 懷 希 望 藉 由 此 次 成 功 護 理 經 驗, 提 供 護 理 人 員 照 護 之 參 考 參 考 資 料 王 昭 凌 李 佳 倫 (2013). 一 位 口 腔 癌 接 受 氣 管 切 開 術 病 人 的 照 護 經 驗 馬 偕 護 理 雜 誌,7(1), 83-93 王 宏 銘 廖 俊 達 范 綱 行 吳 樹 鏗 詹 勝 傑 閻 紫 宸 (2009) 頭 頸 部 鱗 狀 細 胞 癌 治 療 的 新 進 展 腫 瘤 護 理 雜 誌,9(S)51-67 李 政 洋 陳 虹 汶 李 玉 蟬 唐 婉 如 方 俊 凱 (2011). 癌 症 照 顧 的 自 殺 防 治. 內 科 學 誌,22(5),335-343 16
林 翠 姬 厲 佩 如 廖 玉 美 林 采 蓉 (2013). 照 顧 一 位 口 腔 癌 接 受 口 顎 皮 瓣 重 建 手 術 之 加 護 經 驗. 長 庚 護 理,24(1), 90-98 胡 文 郁 陳 宛 榆 羅 淑 芬 陳 書 毓 黃 翰 心 陳 幼 貴 (2011) 成 人 癌 症 疼 痛 臨 床 照 護 指 引 腫 瘤 護 理 雜 誌,11(S),87-127 陳 夏 蓮 葉 明 珍 (2010). 呼 吸 系 統 疾 病 病 人 之 護 理. 於 胡 月 娟 總 校 閱, 內 外 科 護 理 學 ( 三 版,927-1135 頁 ). 台 北 : 華 杏 葉 月 珍 馬 素 華 (2002). 無 力 感 之 概 念 分 析. 長 庚 護 理,13(2), 146-150 衛 生 福 利 部 統 計 處 (2014,6 月 25 日 ) 102 年 死 因 統 計 結 果 摘 要, 取 自 於 http://www.mohw.gov.tw/cht/dos/statistic.aspx?f_list_no=312& fod_list_no=5012 蘇 崑 山 楊 遠 誠 江 誌 雄 (2010). 頸 部 挫 傷 造 成 的 困 難 插 管 - 個 案 報 告. 若 瑟 醫 護 雜 誌,4(1),65-76 Cavallone, L. F., & Vannucci, A. (2013). Review article: Extubation of the difficult airway and extubation failure. Anesth Analg, 116(2), 368-383. doi: 10.1213/ANE.0b013e31827ab572 Langerman, A., Patel, R.M., Cohen, E.E., Blair, E.A., & Stenson,K.M.(2012).Airway management before chemoradiation for advanced head and neck cancer. Head Neck, 34(2), 254-259. doi: 10.1002/hed.21729. 17