本 册 由 以 下 人 员 友 情 参 与 编 写 : Martin CHALUMEAU 教 授, 医 学 博 士 圣 文 森 特 德 保 罗 医 院 儿 科, 法 国, 巴 黎 Carles LUACES CUBELLS 医 生, 医 学 博 士 圣 琼 德 医 院 儿 科 急 诊 室, 西 班

定 量 降 钙 素 原 儿 科 中 治 疗 严 重 细 菌 感 染 的 一 种 有 效 生 物 标 志 物 儿 科 医 生 的 经 验 和 案 例 研 究

本 册 由 以 下 人 员 友 情 参 与 编 写 : Martin CHALUMEAU 教 授, 医 学 博 士 圣 文 森 特 德 保 罗 医 院 儿 科, 法 国, 巴 黎 Carles LUACES CUBELLS 医 生, 医 学 博 士 圣 琼 德 医 院 儿 科 急 诊 室, 西 班 牙, 巴 塞 罗 那 祝 益 民 教 授, 医 学 博 士 湖 南 儿 童 医 院, 中 国, 湖 南 邵 轩 夏 教 授, 医 学 博 士 长 庚 儿 童 医 院 儿 科 重 症 监 护 和 急 诊 医 学 部, 台 湾, 台 北 Metin KARABÖCÜOGLU 教 授, 医 学 博 士 伊 斯 坦 布 尔 大 学 儿 童 健 康 研 究 所 儿 科 重 症 监 护 病 房, 土 耳 其, 伊 斯 坦 布 尔 Bartosz KORCZOWSKI 教 授, 医 学 博 士 热 舒 夫 大 学 医 学 院 州 立 医 院 儿 科 部 的, 波 兰, 热 舒 夫 Corsino REY 教 授, 医 学 博 士, 科 研 博 士 儿 科 重 症 监 护 室, 德 阿 斯 图 里 亚 斯 中 心 大 学 医 院, 西 班 牙, 奥 维 耶 多 我 们 由 衷 地 感 谢 他 们 对 于 PCT 在 儿 科 急 诊 科 (ED) 和 重 症 监 护 病 房 (ICU) 应 用 中 的 关 键 贡 献 和 有 价 值 的 讨 论 所 使 用 的 缩 略 语 列 表, 参 考 小 册 子 的 结 尾 处 声 明 : 此 文 件 提 供 了 临 床 医 师 有 关 PCT 治 疗 的 使 用 经 验 及 实 际 案 例 研 究 和 在 儿 科 急 诊 和 重 症 监 护 病 房 实 际 使 用 结 果 的 阐 释 但 是, 临 床 医 生 仍 然 应 该 基 于 他 们 的 临 床 知 识 来 验 证 实 验 室 结 果 的 表 述, 从 而 评 估 每 个 病 人 的 临 床 状 况 以 确 定 适 当 的 治 疗 BioMérieux 公 司 或 参 与 编 写 的 临 床 医 生 对 由 所 公 布 的 信 息 而 造 成 的 任 何 人 员 的 伤 害 和 / 或 损 害 不 负 有 任 何 责 任 由 于 使 用 提 供 的 信 息 而 引 起 的 损 害 的 责 任 索 赔, 包 括 任 何 资 料 不 完 整 或 不 正 确, 将 被 拒 绝

降 钙 素 原 在 20 世 纪 90 年 代 初 最 早 被 认 为 是 一 种 细 菌 感 染 的 标 志 物, 并 且 这 些 研 究 是 在 儿 科 中 进 行 的 发 现 在 脓 毒 血 症 和 细 菌 感 染 的 患 者 血 清 中 PCT 水 平 很 高 的 第 一 篇 论 文 发 表 在 1993 年 的 柳 叶 刀 杂 志 上, 由 Gustave Roussy 研 究 所 生 化 室 的 Claude Bohuon 教 授 和 法 国 巴 黎 的 圣 文 森 特 德 保 罗 医 院 儿 科 的 Dominique Gendrel 教 授 率 领 的 一 个 研 究 小 组 进 行 了 之 后 的 研 究 工 作 1 在 20 世 纪 90 年 代 末, 圣 文 森 特 德 保 罗 医 院 的 首 批 研 究 表 明 血 清 PCT 是 区 分 小 儿 病 毒 性 和 细 菌 性 感 染 中 最 好 的 标 志 物, 主 要 是 在 脑 膜 炎 中, 其 性 能 优 于 C - 反 应 蛋 白,α- 干 扰 素 或 白 细 胞 介 素 6 2,3 从 那 时 起, 超 过 1000 篇 论 文 已 被 发 表 并 显 示 出 这 个 生 物 标 记 物 在 细 菌 感 染 的 诊 断, 预 后 和 治 疗 监 测 方 面 的 临 床 效 益 几 个 主 要 的 介 入 性 研 究 已 证 实 了 PCT 的 效 益, 特 别 是 在 成 人 下 呼 吸 道 感 染 (LRTI) 的 诊 断 和 治 疗 上 4,5 在 几 个 欧 洲 关 于 儿 科 PCT 应 用 的 研 究 后, 现 在 已 很 清 楚 PCT 能 够 区 分 诊 断 急 诊 的 细 菌 和 病 毒 性 脑 膜 炎 它 也 是 儿 童 尿 路 感 染 后 的 疤 痕 肾 的 最 好 的 标 志 物 之 一, 以 及 膀 胱 输 尿 返 流 的 一 个 很 好 的 预 测 因 子 6 在 新 生 儿 感 染 小 儿 下 呼 吸 道 感 染 和 其 它 婴 幼 儿 或 儿 童 细 菌 感 染 领 域 中 PCT 能 获 得 令 人 充 满 希 望 的 结 果 这 本 小 册 子 选 择 性 提 供 了 一 些 证 明 性 研 究 和 临 床 案 例 的 研 究, 是 由 日 常 诊 疗 中 实 际 使 用 PCT 的 世 界 各 地 的 临 床 儿 科 医 生 所 提 供 的 他 们 的 经 验 说 明 了 PCT 在 临 床 决 策 中 具 有 辅 助 价 值 包 括 其 有 助 于 早 期 诊 断, 预 后 评 估, 治 疗 处 理 和 在 小 儿 严 重 细 菌 感 染 的 治 疗 中 添 加 抗 生 素 的 临 床 决 策 的 制 定 Dominique Gendrel 教 授, 医 学 博 士 儿 科 内 克 - 圣 文 森 特 德 保 罗 医 院 法 国, 巴 黎

什么是降钙素原 结构与合成 降钙素原(PCT)是降钙素(CT)的前体并由11号染色体上的 CALC- 1基因表达 Downloaded from www.biomerieux.com.cn. All rights reserved @2016 图1: 改编自Moullec等人的PCT结构7 降钙素分泌完全由甲状腺C细胞受到激素刺激后而产生 的 而PCT则是由众多类型的细胞和器官在炎症刺激后 特别 是由细菌感染引起的炎症刺激后产生的 在健康个体中 PCT水平低于0.05 ng/ml 而在严重脓毒 血症或感染性休克的患者中则可以增高到1000 ng/ml

PCT水平的增加可在感染后3至6小时内被检测到且随着感 染的严重程度而增高 从而使PCT可以作为严重的全身性细菌 感染和脓毒血症的一个早期和高特异性的标志物9,10 Downloaded from www.biomerieux.com.cn. All rights reserved @2016 图2: 改编自Meisner等人8 图3: 改编自Meisner等人11 当严重的细菌感染被治疗后时PCT会降回<0.05ng/mL的正 常值且半衰期为24小时11 03

Prof. Martin CHALUMEAU, M.D. Department of Pediatrics Saint Vincent de Paul Hospital, APHP Paris Descartes University Paris, France PCT 可 用 于 早 期 鉴 别 病 毒 性 和 细 菌 性 感 染, 并 于 第 一 次 发 热 性 泌 尿 道 感 染 时 预 测 膀 胱 输 尿 管 反 流 你 在 日 常 工 作 中 如 何 应 用 PCT? 我 对 所 有 疑 似 细 菌 性 感 染 的 病 例 都 使 用 PCT( 降 钙 素 原 )( 少 数 罕 见 情 况 除 外, 见 以 下 所 述 ) 主 要 目 的 是 早 期 鉴 别 病 毒 与 细 菌 感 染 并 第 一 时 间 迅 速 给 予 抗 生 素 治 疗, 监 控 PCT 避 免 用 不 必 要 的 抗 生 素 使 用 PCT 也 用 于 抗 生 素 治 疗 时 对 严 重 细 菌 感 染 ( 脑 膜 炎, 脓 胸, 严 重 脓 毒 血 症 ) 的 检 测 PCT 也 可 以 用 于 预 测 在 第 一 次 发 热 性 泌 尿 道 感 染 (UTI) 时 预 测 膀 胱 输 尿 管 反 流 (VUR), 可 安 全 的 免 除 排 泌 尿 系 统 造 影, 或 预 测 早 期 的 肾 实 质 感 染 或 晚 期 肾 疤 痕 新 生 儿 是 否 有 所 不 同? 是, 因 为 新 生 儿 ( 指 患 者 小 于 28 天 ) 在 急 诊 室 发 热, 无 论 初 步 的 血 液 试 验 结 果 如 何, 包 括 PCT, 应 高 度 考 虑 细 菌 感 染 你 是 否 使 用 计 分 或 结 合 PCT 作 为 临 床 决 策? 这 根 据 临 床 情 况 而 定 对 于 病 毒 性 ( 无 菌 性 ) 和 细 菌 性 脑 膜 炎 早 期 鉴 别 可 单 独 使 用 PCT, 它 的 性 能 和 细 菌 性 脑 膜 炎 评 分 标 准 Bacterial Meningitis Score( 敏 感 度 99% 和 特 异 性 >60%) 具 同 样 成 效 如 果 临 床 医 生 欲 寻 求 更 高 敏 感 度, 可 使 用 PCT 加 上 脑 脊 液 蛋 白 形 成 临 床 决 策, 称 为 Meningitest( 脑 膜 炎 试 验 )( 见 表 1) 6 对 预 测 膀 胱 输 尿 管 反 流 (VUR),PCT 可 被 单 独 使 用, 也 可 以 结 合 肾 脏 超 声 检 查 作 出 临 床 决 策, 称 为 膀 胱 输 尿 管 反 流 评 分 12,13 PCT 累 计 积 分 对 于 其 它 情 况 未 见 有 效 应 用 目 的 是 什 么? 诊 断? 预 后? 主 要 用 于 诊 断 临 床 对 于 除 入 住 ICU( 危 症 监 护 ) 以 外 的 儿 科 病 人 中 PCT 对 预 后 的 预 测 价 值 缺 乏 数 据, 而 且 不 严 重 的 细 菌 感 染 患 者 有 很 高 的 PCT 值 (>10ng/ml) 也 非 少 见 例 如 肺 炎

在普通儿科中PCT唯一可预测的是对发热性泌尿道感染(UTI) 的预测 这标记已证实是后期肾疤痕形成的最佳预测指标 14 你在这些情况应用时 PCT的临界值是什么 降钙素原检测如何提高你的诊断准确性 很清楚 已确实证明在诊断儿科细菌性感染方面PCT提高 了诊断的准确性 优于C反应蛋白 白细胞计数 嗜中性粒细 胞计数 血沉 15 是否有一些临床情况不受益于PCT试验 首先 当细菌感染的临床症状已十分明显时(严重脓毒血 症 紫癜) 医生应迅速进行抗生素治疗 不等候化验结果 其次 迄今为止 PCT已证实对细菌性关节炎或骨髓炎没 有价值 表1.细菌性脑膜炎计分(Bacterial Meningitis Score)和脑膜炎试验(Meningitest) 的说明及其成效 摘自Dubos F.et al(16) Downloaded from www.biomerieux.com.cn. All rights reserved @2016 应用于病毒性(无菌性)和细菌性脑膜炎早期鉴别时 PCT 的临界值定为0.5 ng/ml 单独使用或结合和其它临床及生物学 证据使用 (见表1) 预测膀胱输尿管反流(VUR)严重程度时 PCT以0.6ng/ml为 阈值 单独使用或结合超声下是否有尿路扩张 BMS,BacterialMeningitisScore CI 可信限 CSF 脑脊液 a 排除证据 已知神经外科疾病 已知免疫低下者 CSF红细胞计数 10000ml 患者48小时内接受过抗生素治疗 脓毒血症休克 BMS出现紫癜 b 中毒表现 烦躁 昏睡 毛细血管充盈不良 c 规则的敏感性取决于至少存在一个证据和其独特性不存在缺失 05

病例研究 Prof. Martin CHALUMEAU, M.D. PCT 病毒(无菌性)和细菌性脑膜炎的早期鉴别诊断 入院时 全面仔细的体格检查用此排除紫癜和严重脓毒血症 已经出现紫癜和严重脓毒血症的病童 不需要PCT来辅助临床 使用抗生素的决定 血液检查和腰穿显示 3 白细胞计数15000/mm (55%嗜中性粒细胞) C反应蛋白(CRP): 45mg/L PCT: 0.4 ng/ml 脑脊液 革兰氏染色阴性 3 红细胞 3/mm 蛋白质: 0.40 g/l 3 白细胞200/mm (25%嗜中性粒细胞) 葡萄糖: 3 mmol/l 即使血中性白细胞很高 极低的PCT水平支持患者患细菌性脑 膜炎机率很低 在告知父母需监测症状后 患者被送回家 48-72小时后 CSF细菌培养 阴性 CSF 肠病毒PCR(核酸扩增) 阳性 患者按病毒性(无菌性)脑膜炎处理 顺利恢复 结论 低PCT水平利于定向诊断为病毒所致 脑脊液PCR肯定诊断 Downloaded from www.biomerieux.com.cn. All rights reserved @2016 5岁儿童 已接受疫苗接种 以往健康 前24小时有过高热和脑膜刺激症(头痛和呕吐) 无抽搐 最近未用抗生素

Dr. Carles Luaces Cubells PCT 对细菌感染的预测早于其它生物标记 2岁婴儿 出现高热(39.5 )8小时 一般状况良好 CBC,WBC和CRP:正常 胸部X线检查 正常 血培养 进行中 体格检查正常 PCT值 0.9ng/ml 尿分析 正常 鉴于高温 病程短 PCT呈病理值 患者送往急诊 怀疑隐性菌血症开始抗生素治疗 24小时后 血培养示肺炎链球菌 静脉输入抗生素持续5天 PCT值 0.1ng/ml 病人顺利恢复出院 Downloaded from www.biomerieux.com.cn. All rights reserved @2016 入院时 结论 此例显示PCT能预测有扩散危害的疾病(隐性菌血症)即使在极 早期其它的一般生物标记还处于正常时 07

Dr. Carles LUACES CUBELLS Head of Pediatric Emergency Department Sant Joan de Deu Hospital Department Esplugues de LLobregat (Barcelona), Spain PCT 有 助 于 预 防 住 院 附 加 诊 断 试 验 和 抗 生 素 使 用 过 度 您 在 日 常 实 践 中 是 如 何 使 用 PCT 的? 在 急 诊 科, 我 们 经 常 在 有 不 明 来 源 发 热 且 发 热 时 间 不 到 12 小 时 的 3 岁 以 下 婴 儿 中 使 用 PCT 在 这 些 病 例 中, 我 们 观 察 到 PCT 是 最 能 预 测 侵 袭 性 疾 病 的 标 志 物 我 们 也 在 尿 路 感 染 中 使 用 PCT 来 帮 助 对 上 下 尿 路 感 染 的 诊 断 进 行 评 价 在 下 呼 吸 道 感 染 中, 我 们 用 PCT 来 界 定 病 毒 或 细 菌 病 因 的 可 能 性 对 新 生 儿 不 同 吗? PCT 对 新 生 儿 的 使 用 较 小, 这 是 因 为, 考 虑 到 风 险 较 高, 对 这 些 患 者 始 终 使 用 更 为 积 极 的 诊 断 和 治 疗 程 序 您 使 用 整 合 有 PCT 的 评 分 吗? 我 们 已 经 在 医 院 中 设 计 了 一 个 整 合 传 统 感 染 生 物 标 志 物 (WBC,CRP 等 等 ) 以 及 PCT 的 评 分 应 用 领 域 有 哪 些? 诊 断, 预 测? PCT 主 要 应 用 于 优 化 诊 断, 因 为 借 助 PCT 能 检 测 侵 袭 性 细 菌 感 染, 这 样 我 们 就 可 以 开 始 为 患 者 使 用 更 为 合 理 的 抗 生 素 治 疗 PCT 值 减 少 对 我 们 也 有 用, 因 为 这 提 示 患 者 的 病 情 正 在 好 转 用 于 这 些 领 域 时 的 临 界 值 为 多 少? 我 们 已 经 研 发 了 自 己 的 指 南 数 值 >0.7ng/mL 很 可 能 是 由 细 菌 感 染 引 起, 在 数 值 <0.3ng/mL 时 则 有 可 能 排 除 细 菌 感 染

PCT 如 何 提 高 诊 断 准 确 度? 使 用 PCT 时, 我 们 可 以 限 制 抗 生 素 使 用 过 多 同 时, 也 可 以 减 少 其 它 辅 助 试 验,PCT 能 明 显 有 助 于 减 少 不 适 当 住 院 的 数 量 PCT 如 何 比 其 它 炎 性 生 物 标 志 物 更 好? PCT 的 主 要 优 势 在 于, 它 比 其 它 常 规 使 用 的 生 物 标 志 物 能 更 早 更 有 选 择 性 地 检 测 侵 入 性 细 菌 疾 病 此 外, PCT 似 乎 还 能 提 供 一 些 有 关 患 者 结 果 的 预 测 信 息 有 没 有 PCT 试 验 不 能 带 来 益 处 的 临 床 情 况? PCT 测 定 始 终 是 有 用 的 然 而, 在 不 明 来 源 发 热 病 例 中, 如 果 患 者 年 龄 在 3 岁 以 上, 并 且 临 床 演 变 超 过 12-14 小 时, 那 么 PCT 的 诊 断 性 能 就 与 其 它 生 物 标 志 物 ( 例 如 CRP) 相 似 09

Dr Yimin Zhu Dr Yimin Zhu Head of Hunan Children s Hospital Hunan Children s Hospital Hunan, China PCT 能 早 期 鉴 别 诊 断 细 菌 与 病 毒 感 染, 并 动 态 监 测 感 染 的 预 后 在 贵 医 院 的 小 儿 科 里 有 哪 些 疾 病 会 使 用 到 PCT 检 测? 临 床 效 果 如 何? 在 我 们 的 日 常 医 疗 工 作 中, 我 们 会 常 规 对 怀 疑 为 细 菌 感 染 的 患 儿 进 行 PCT 的 检 测 儿 童 的 疾 病 发 展 速 度 较 成 人 的 速 度 加 快 很 多, 且 加 上 儿 童 的 自 身 免 疫 防 御 系 统 未 完 全 发 育 完 成 感 染 性 疾 病 对 其 造 成 的 危 害 性 较 大, 非 常 需 要 一 些 生 物 指 标 来 第 一 时 间 正 确 指 导 抗 生 素 治 疗, 而 我 们 发 现 PCT 则 是 这 样 一 个 非 常 有 效 的 生 物 检 测 指 标, 并 且 根 据 PCT 的 数 值 大 小 亦 能 判 断 感 染 的 严 重 程 度, 对 诊 断 和 治 疗 的 评 估 都 有 很 好 的 帮 助 PCT 在 使 用 于 新 生 儿 上 有 何 异 于 大 龄 儿 童? 新 生 儿 指 出 生 28 天 以 内 的 儿 童, 其 身 体 各 系 统 都 异 于 大 龄 儿 童, 故 其 PCT 的 检 测 临 界 值 也 与 儿 童 成 人 的 检 测 值 不 同 新 生 儿 的 脓 毒 血 症 患 者 中 PCT 的 升 高 水 平 通 常 是 生 理 范 围 的 数 倍 以 上 一 般 结 合 临 床 症 状 的 判 断, 血 常 规 PCT 等 的 指 标 出 现 异 常, 均 应 考 虑 为 细 菌 感 染, 尽 早 进 行 干 预 怎 样 分 析 解 释 PCT 的 数 值 在 临 床 中 不 同 疾 病 的 价 值? 健 康 人 群 : PCT < 0.05 ng/ml 局 部 感 染 : PCT < 0.5 ng/ml 脓 毒 症 : PCT=0.5-2 ng/ml- 6-24hrs 后 重 检 > 2.0 ng/ml - 高 度 怀 疑 感 染 及 全 身 炎 症 反 应 > 10.0 ng/ml- 严 重 脓 毒 症 脓 毒 性 休 克, 有 时 可 达 200 ng/ml 以 上

贵 医 院 儿 科 医 生 对 于 PCT 的 临 床 效 果 评 价, 其 对 临 床 工 作 有 何 帮 助? 在 我 院 临 床 开 展 PCT 的 应 用 后, 其 对 于 儿 科 细 菌 感 染 疾 病 的 诊 断 及 鉴 别 诊 断 表 现 出 了 良 好 的 有 效 性, 便 于 临 床 应 用, 为 一 线 医 生 的 临 床 工 作 带 来 了 福 音 另 也 有 许 多 国 内 外 文 献 报 道 了 PCT 应 用 中 提 高 诊 断 准 确 率 的 具 体 数 值 在 儿 童 疾 病 中, 与 临 床 常 用 的 其 他 标 志 物 ( 如 CRP 等 ) 的 临 床 价 值 比 较? 与 其 他 一 些 常 用 标 志 物, 例 如 WBC 计 数 CRP ESR 等 相 比,PCT 能 更 加 早 期 的 判 断 细 菌 感 染, 并 且 随 着 疾 病 的 变 化 和 治 疗 的 有 效 性 呈 现 线 性 的 改 变, 整 个 过 程 中 其 敏 感 度 特 异 性 都 相 对 较 高 儿 童 通 常 受 病 毒 的 感 染 可 能 性 较 大, 此 时 的 WBC 计 数 及 CRP 均 可 肺 特 异 性 异 常 增 高, 亦 或 者 于 自 身 免 疫 性 疾 病 白 血 病 等 多 种 疾 病 中 显 示 异 常, 而 PCT 在 检 测 时 却 不 会 因 为 上 述 疾 病 造 成 数 据 异 常 临 床 用 PCT 来 检 测 感 染 的 患 儿 是 否 会 给 患 儿 家 庭 造 成 较 大 的 经 济 负 担? PCT 结 合 临 床 症 状 能 够 很 好 的 鉴 别 患 儿 是 否 为 细 菌 感 染 从 而 指 导 抗 生 素 的 应 用 与 否, 避 免 了 因 诊 断 错 误 导 致 的 不 必 要 抗 生 素 使 用 ; 并 且 在 目 前 的 国 内 外 临 床 研 究 中,PCT 的 连 续 监 测 可 以 减 少 全 部 疗 程 的 抗 生 素 用 量 减 短 住 院 天 数 从 整 体 疗 程 疗 效 来 观, 增 加 PCT 的 检 测 费 用 并 不 会 给 患 儿 家 庭 造 成 较 大 的 经 济 负 担 11

病例研究 Dr Yimin Zhu 使用PCT快速诊断脓毒血症 9个月大的男婴 主诉 腹泻 气喘两天 活动力减退 体格检查 BT:37.6 HR:128/min RR:40/min 手臂见一红肿 丘疹 辅助检查 血常规 WBC1250 /mm3(偏低),血小板85,000/ mm3(偏低) CRP 120 mg/l(偏高) 尿分析 腹部超声图 腰椎穿刺: 正常 初步诊断: 严重肠胃炎 疑似细菌性感染 检送粪便 血液检体培养 疾病发展 从急诊部转入感染科之前情况迅速恶化 血压: 65/60 mmhg(非常低) 心率: 184/mn(高) PCT数值:108 ng/ml(非常高) 确认细菌感染 开始使用抗生素及液体复苏治疗 立即转入重症护理部并将诊断改为重度脓毒症 三天后 血培养 铜绿假单胞菌 结论 PCT指导诊断由细菌感染导致的各种临床症状 明确诊断并 给予抗生素及维持治疗 Downloaded from www.biomerieux.com.cn. All rights reserved @2016 入院时

使用PCT快速诊断脓毒血症 12岁女童 主诉 腹痛 关节痛 呼吸急促 全身红疹 既往史 三天前确诊水痘 治疗后发烧未改善 初步诊断: 水痘并发蜂窝组织炎 PCT数值:4.33 ng/ml(提示细菌感染 需立即抗生素治疗) 疾病发展 从急诊部转入感染科住院治疗 血培养2套 静脉抗生素治疗 疑似感染型休克并多器官功能衰竭 Downloaded from www.biomerieux.com.cn. All rights reserved @2016 入院时 体格检查 BT 38.2, HR97/min, RR 26/min, BP 90/60 mmhg 辅助检查 血常规 WBC 19830 /mm3, 中性粒细胞49%, 淋巴 细胞11%, Hb 9.2 g/dl, 血小板30,000 /mm3 肝功能 GOT 266 u/l, GPT 107 u/l 肾功能 BUN / CRE 57 / 1.8 mg/dl PT 72s, APTT >300s CK 14504 units/l 血氨 352 µg/dl CRP 307 mg/l 治疗过程 血培养结果 A型链球菌(2套均生长) 入院后即开始发热 并持续3天 期间还出现血压过低 休克等临床状态 PCT数值<0.05 ng/ml 住院19天后出院 结论 PCT数值能预测疾病感染严重程度 指导正确治疗改善预后 13

Prof. Shao-Hsuan HSIA, M.D. Director, Pediatric Critical Care and Emergency Medicine, Chang Gung Children s Hospital Taipei, Taiwan 诊 断 细 菌 感 染 的 降 钙 素 原 生 物 标 志 物 为 患 者 带 来 了 希 望 您 在 日 常 实 践 中 是 如 何 使 用 PCT 的? 在 PCT 水 平 升 高 时, 应 警 惕 严 重 细 菌 感 染 PCT 水 平 越 高, 严 重 细 菌 感 染 的 风 险 越 大, 患 者 也 需 要 更 多 的 强 力 治 疗 经 过 一 段 时 间 的 治 疗 后, 如 果 在 治 疗 过 程 中 PCT 水 平 持 续 升 高, 则 提 示 治 疗 失 败 相 反,PCT 水 平 快 速 下 降 则 表 明 抗 生 素 治 疗 有 效 您 使 用 整 合 评 分 的 PCT 吗? 我 们 在 儿 科 ER 的 日 常 实 践 中 使 用 耶 鲁 观 察 量 表 17 临 床 症 状 和 患 者 既 往 史 一 直 都 是 儿 科 医 生 最 为 重 要 的 决 定 性 因 素 然 而, 在 临 床 症 状 不 能 清 晰 鉴 别 未 宣 布 的 严 重 细 菌 感 染 时, 实 验 室 检 验 结 果 会 提 供 帮 助 在 这 些 情 况 下,PCT 是 最 重 要 的 实 验 室 工 具 之 一 您 使 用 的 临 界 值 为 多 少? 18 我 们 使 用 Lee 等 人 的 刊 物 中 推 荐 的 临 界 值 当 一 名 儿 童 到 达 ER 时 出 现 低 风 险 临 床 观 察 结 果 且 PCT 数 值 <0.2 ng/ml 时, 我 们 将 可 以 放 心 地 安 排 患 者 离 开 ER 相 反, 在 PCT 数 值 升 高 > 1.0ng/ ml 时 可 能 会 怀 疑 严 重 感 染

病例研究 PCT 诊断内脏器官穿孔合并腹膜炎 入院时 体温 36 心率 180/min 呼吸速率 30/min 血压 110/80mmHg 格拉斯哥昏迷量表(GCS): E4V5M6 白细胞 5,700/uL 血清CRP: 21 mg/l 血清PCT: > 200 ng/ml 气管内插管和机械通气 插入中心静脉导管 动脉管路和导尿管 鼻胃管 腹部CT扫描显示腹腔内有游离气体存在 在儿外科医生会诊后 执行剖腹术 观察到胃穿孔(裂开5cm)和大量浑浊腹水合并 多发性腹腔脓肿 开始给予抗生素治疗(氟氧头孢) Downloaded from www.biomerieux.com.cn. All rights reserved @2016 16个月大的婴儿 因为多发性青肿(怀疑是由儿童虐待引起)而住进 儿科重症监护病房(PICU) 手术后第4天 白细胞 6,900/uL 血清CRP: 172 mg/l 血清PCT: 8.6 ng/ml 腹水培养结果阳性,大肠杆菌 草绿色链球菌和B组链球菌 结论 PCT水平高支持严重细菌感染的诊断 此时建议行积极检查 和干预 即使没有得到WBC和CRP的结果 15

Prof. Metin KARABOCUOGLU, M.D. Pediatric Intensive Unit, Institute of Child Health, Istanbul University, Istanbul, Turkey PCT 预 测 全 身 脑 膜 炎 球 菌 性 疾 病 (SMD), 且 敏 感 性 和 特 异 性 都 很 高 您 在 日 常 实 践 中 是 如 何 使 用 PCT 的? 我 们 在 ER 实 践 中 使 用 PCT 来 诊 断 严 重 细 菌 感 染, 例 如 儿 科 患 者 的 脓 毒 血 症 下 呼 吸 道 感 染 (LRTI) 和 脑 膜 炎 我 们 相 信 PCT 是 早 期 诊 断 脓 毒 血 症 的 最 佳 参 数 之 一 在 我 们 实 践 中 应 用 PCT 的 另 一 重 要 领 域 是 全 身 脑 膜 炎 球 菌 性 疾 病 (SMD) SMD 可 能 表 现 出 许 多 临 床 症 状 区 别 于 自 限 性 良 性 脑 膜 炎 球 菌 血 症, 例 如 严 重 脑 膜 炎 球 菌 性 脓 毒 血 症 (SMS) 合 并 感 染 性 休 克 多 器 官 功 能 衰 竭 和 死 亡 我 们 的 经 验 表 明, 高 PCT 数 值 是 儿 科 重 症 监 护 病 房 (PICU) 中 SMD 严 重 程 度 的 一 种 可 靠 而 重 要 的 标 志 物 我 们 也 在 PICU 实 践 中 使 用 PCT 来 随 访 患 有 感 染 和 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 的 重 症 患 者 我 们 在 基 础 PCT 测 量 之 后 开 始 给 予 抗 生 素 治 疗, 并 于 1-2 天 后 的 重 复 测 量 在 脓 毒 性 感 染 消 退 期 间, PCT 水 平 也 从 起 始 数 值 开 始 下 降 您 使 用 整 合 评 分 的 PCT 吗? 我 们 还 没 有 整 合 PCT 的 一 个 正 式 评 分 系 统, 但 是 我 们 强 烈 建 议 应 用 PCT 结 合 临 床 症 状 来 诊 断 严 重 细 菌 感 染, 例 如 儿 科 患 者 的 脓 毒 血 症 下 呼 吸 道 感 染 (LRTI) 和 脑 膜 炎, 以 及 用 于 PICU 中 的 感 染 追 踪 应 用 领 域 有 哪 些? 诊 断, 预 测? 我 们 用 PCT 同 时 作 为 诊 断 和 预 测 我 们 在 PICU 中 使 用 PCT 来 监 测 严 重 细 菌 感 染 (SBI) 和 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 (VAP) 的 病 程 和 预 后 当 PCT 数 值 恢 复 到 0.5 ng/ml 时, 我 们 认 为 治 疗 有 效, 患 者 病 情 正 在 好 转

用 于 这 些 领 域 时 的 临 界 值 为 多 少? PCT 绝 对 值 <0.5ng/mL: 可 能 没 有 感 染 或 可 能 为 局 部 细 菌 感 染 一 般 不 开 始 使 用 抗 生 素 PCT 数 值 为 0.5-2.0ng/mL: 有 可 能 发 生 感 染 此 时 我 们 开 始 使 用 抗 生 素 治 疗, 或 者 在 6-24 小 时 内 重 新 测 量 PCT 数 值 PCT 数 值 >2.0ng/mL: 更 有 可 能 发 生 感 染 此 时 开 始 给 予 抗 生 素 治 疗, 并 每 天 追 踪 PCT 水 平 PCT 数 值 >5.0ng/mL: 更 有 可 能 发 生 SBI 或 脓 毒 血 症 开 始 给 予 抗 生 素 注 射, 并 密 切 追 踪 PCT 如 何 提 高 诊 断 准 确 度? PCT 数 值 增 加 能 最 好 地 预 测 严 重 感 染 和 器 官 功 能 障 碍 因 为 在 临 床 PCT 的 测 量 在 仅 仅 30 分 钟 内 就 能 完 成, 所 以 我 们 使 用 PCT 作 为 临 床 急 诊 情 况 的 参 考 决 定, 这 能 帮 助 ( 在 夜 间 ) 提 供 有 效 治 疗 手 段, 从 而 节 省 重 症 患 者 的 时 间 PCT 如 何 比 其 它 炎 性 生 物 标 志 物 更 好? 我 们 研 究 了 在 PICU 中 PCT 用 作 SMD 严 重 程 度 的 标 志 物 时 的 有 效 性, 并 将 其 与 之 前 报 告 的 炎 症 性 标 志 物 ( 例 如 CRP 和 WBC 19 ) 进 行 比 较 结 果 显 示,SMS 组 和 SMD 组 的 年 龄 WBC 计 数 ESR CRP 和 HCO 3 差 异 在 统 计 学 上 不 具 有 显 著 性 描 述 为 SMS 的 患 者 的 血 小 板 计 数 显 著 更 低, 血 浆 PCT 水 平 显 著 更 高 我 们 的 研 究 结 果 还 表 明, 根 据 血 浆 PCT 水 平 能 预 测 入 院 时 的 儿 童 SMD 严 重 程 度, 并 且 具 有 较 高 的 敏 感 性 特 异 性 阳 性 和 阴 性 预 测 值 有 没 有 PCT 试 验 不 能 带 来 益 处 的 临 床 情 况? 从 根 本 上 来 说, 没 有 这 种 情 况 不 过 可 能 会 有 一 些 类 型 的 免 疫 缺 陷 和 恶 性 肿 瘤 除 外, 但 是 我 们 在 这 些 领 域 还 没 有 积 累 任 何 经 验 17

Prof. Metin KARABOCUOGLU, M.D. Head of Pediatric Department State Hospital, Medical College University of Rzeszow, Rzeszow Poland 降 钙 素 原 试 验 应 该 是 每 家 医 院 拥 有 的 基 本 实 验 室 检 验 您 在 日 常 实 践 中 是 如 何 使 用 PCT 的? 我 们 医 院 的 降 钙 素 原 浓 度 测 定 已 经 使 用 了 许 多 年, 可 在 白 天 或 夜 间 的 任 何 时 间 实 行 实 际 上, 每 名 患 有 发 热 或 怀 疑 严 重 感 染 的 儿 童 都 应 测 定 PCT 浓 度 在 脓 毒 血 症 和 细 菌 性 脑 膜 炎 病 例 中 观 察 到 PCT 的 浓 度 最 高 发 生 不 明 来 源 发 热 以 及 呼 吸 道 或 泌 尿 系 统 感 染 症 状 的 儿 童 的 PCT 浓 度 较 高 是 一 警 告 信 号, 提 示 有 可 能 发 生 全 身 感 染 事 实 上,PCT 试 验 能 在 得 到 微 生 物 学 试 验 结 果 前 的 3-4 天 提 醒 潜 在 的 脓 毒 血 症 风 险 PCT 浓 度 较 高 时, 要 求 使 用 广 谱 抗 生 素 治 疗, 并 提 示 需 要 更 集 中 地 查 找 感 染 部 位 反 过 来,PCT 水 平 较 低 时 则 会 否 定 严 重 细 菌 感 染, 并 引 起 我 们 考 虑 是 否 需 要 使 用 抗 生 素 治 疗 对 新 生 儿 不 同 吗? 在 婴 儿 出 生 后 的 第 一 个 3-4 天 内, 某 些 健 康 新 生 儿 的 PCT 水 平 升 高 可 能 会 为 PCT 试 验 结 果 的 解 释 增 加 难 题 因 此, 为 了 在 健 康 新 生 儿 中 避 免 不 必 要 的 抗 生 素 治 疗, 必 须 参 照 新 生 儿 的 正 常 范 围 来 解 释 出 生 后 第 一 个 3-4 天 开 展 的 PCT 试 验 结 果 在 出 生 第 5 天 后, 正 常 范 围 与 年 长 儿 童 和 成 人 的 范 围 相 似 您 使 用 整 合 评 分 的 PCT 吗? 在 日 常 的 儿 科 实 践 中, 我 们 很 少 使 用 感 染 评 估 量 表 临 床 症 状 和 患 者 病 史 一 直 都 是 最 为 重 要 的 决 定 性 因 素 实 验 室 检 查 结 果 也 能 提 供 帮 助, 其 中 PCT 试 验 是 最 为 重 要 的 实 验 室 检 查 之 一 应 用 领 域 有 哪 些? 诊 断, 预 后? PCT 浓 度 对 于 诊 断 预 测 和 治 疗 监 测 都 很 重 要 在 PCT 浓 度 升 高 时, 应 警 惕 严 重 细 菌 感 染 起 始 PCT 水 平 越 高, 严 重 感 染 的 风 险 越 大 如 果 在 几 小 时 或 几 天 内 观 察 到 PCT 水 平 升 高, 则 可 以 提 示 感 染 发 展 或 治 疗 失 败 相 反, 血 中 PCT 水 平 快 速 下 降 则 证 明 抗 生 素 治 疗 有 效

用 于 这 些 领 域 时 的 临 界 值 为 多 少? 几 年 来, 我 们 认 识 到 数 值 0.5ng/mL 是 未 疑 有 细 菌 感 染 的 儿 童 的 高 临 界 值 当 然, 结 果 <0.1ng/mL 时 会 更 为 可 靠 而 0.5 ng/ml 到 1.0 ng/ml 的 范 围 给 出 的 信 息 最 少 可 在 不 同 临 床 情 况 ( 脓 毒 血 症 局 部 细 菌 感 染 的 初 始 阶 段, ) 下 观 察 到 这 种 PCT 浓 度 值 根 据 结 果 1ng/mL, 特 别 是 >10ng/mL, 可 以 诊 断 为 严 重 细 菌 感 染 降 钙 素 原 如 何 提 高 诊 断 准 确 度? 降 钙 素 原 能 帮 助 做 出 开 始 或 继 续 使 用 抗 生 素 治 疗 的 正 确 决 定 借 助 较 高 的 PCT 水 平 能 快 速 诊 断 最 严 重 的 危 及 生 命 的 感 染 同 样 重 要 的 是, 在 其 临 床 状 态 表 明 发 生 了 炎 症 过 程 的 患 者 中, 低 水 平 的 PCT 可 提 示 非 细 菌 性 感 染, 从 而 帮 助 我 们 决 定 不 开 始 抗 生 素 治 疗 PCT 如 何 比 其 它 炎 性 生 物 标 志 物 更 好? PCT 有 许 多 优 势 因 为 血 中 的 PCT 浓 度 在 早 期 随 着 严 重 细 菌 感 染 而 升 高, 所 以,PCT 增 高 通 常 在 出 现 致 命 临 床 症 状 前 出 现 这 是 一 种 比 医 院 中 通 常 使 用 的 C 反 应 蛋 白 (CRP) 试 验 更 为 灵 活 的 参 数 该 参 数 能 在 感 染 出 现 时 更 早 增 加, 并 且 在 开 始 给 予 有 效 治 疗 后 更 快 下 降 与 CRP 相 比,PCT 对 于 细 菌 感 染 病 例 更 具 有 特 异 性, 在 非 细 菌 性 炎 症 病 例 中 很 少 会 增 加 就 个 人 而 言, 我 想 在 日 常 实 践 中 同 时 测 量 PCT 和 CRP 参 数 的 数 值 CRP 能 告 诉 我 正 在 发 生 的 炎 症 病 情 ( 提 供 很 少 炎 症 病 因 信 息 ),PCT 可 以 证 明 或 者 排 除 细 菌 感 染 有 没 有 PCT 试 验 不 能 带 来 益 处 的 临 床 情 况? 在 细 菌 感 染 ( 例 如, 由 肠 炎 沙 门 菌 引 起 ) 儿 童 的 血 液 中 观 察 到 较 高 的 PCT 浓 度 这 可 能 会 提 醒 医 生 给 予 抗 生 素 这 对 肠 道 感 染 病 例 没 有 好 处 类 似 地,PCT 水 平 升 高 也 可 见 于 由 接 种 后 不 良 反 应 引 起 的 发 热 儿 童 中, 这 种 病 例 不 需 要 使 用 抗 生 素 治 疗 另 一 方 面, 在 有 些 情 况 下,PCT 水 平 很 低, 可 以 适 当 使 用 抗 生 素 例 如, 局 部 细 菌 性 泌 尿 道 感 染 局 部 皮 肤 感 染 或 幽 门 螺 杆 菌 引 起 的 胃 炎 19

病例研究 Prof.Bartosz KORCZOWSKI PCT 在细菌性脑膜炎病例中指导早期开始抗生素 治疗 入院时 3 CRP 4.5 mg/dl(略微升高) PCT数值 63.5 ng/ml(很高) 白细胞 37/mm 葡萄糖 77 mg/dl 蛋白质 15 mg/dl 高水平PCT是强化抗生素治疗的主要的必要条件 在24小时内 观察到特征性瘀血 第二次腰椎穿刺 显示化脓性脑脊液(CSF) 3 白细胞 3500/mm 葡萄糖 0 mg/dl 蛋白质 65 mg/dl CRP 21 mg/dl PCT数值 61.3 ng/ml 三天后 CSF结果确诊脑膜炎奈瑟球菌所致的细菌性脑膜炎 儿童康复 治疗10天后出院 结论 血中高浓度的PCT是化脓性脑膜炎儿童早期开始应用抗生素 治疗的决定性因素 在化脓性脑膜炎病例中 PCT浓度可以很早就增加 甚至在 观察到脑脊液的任何变化之前就已经增加 Downloaded from www.biomerieux.com.cn. All rights reserved @2016 8个月大的婴儿 过去12个月内出现惊厥 高热(39.5 ) 并疑有脑膜炎

PCT 在病毒性脑膜炎病例中指导避免抗生素治疗 11岁的男孩 出现发热(38.9 ) 头痛 腹痛和落枕 CRP 3.6 mg/dl(略微升高) PCT数值: <0.1 ng/ml(测不到) 脑膜炎奈瑟菌 肺炎链球菌 大肠杆菌和流感嗜血杆菌的快速 血清学试验阴性 给予静脉输液疗法和扑热息痛 两天后 观察到下颌腺痛性肿胀 表现腮腺炎特征 Downloaded from www.biomerieux.com.cn. All rights reserved @2016 入院时 腰椎穿刺显示 3 白细胞 950/mm 葡萄糖 56 mg/dl 蛋白质 39 mg/dl 被诊断患有腮腺炎引起的病毒性脑膜炎 结论 低水平PCT能否决为病毒性脑膜炎儿童开始给予 抗生素治疗 21

Prof. Metin KARABOCUOGLU, M.D. Pediatric Intensive Unit, Institute of Child Health, Istanbul University, Istanbul, Turkey 优化小儿脓毒血症 诊断和减少抗生素应用的 有用生物标志物 在儿科重症监护病房中 如果临床上怀疑有感染 全身 炎症反应综合症(SIRS) 脓毒血症或感染性休克 我们将使用 PCT 我们每24小时会测定一次PCT 以此追踪患者的临床演变 情况 应用领域有哪些 优化感染 脓毒血症和感染性休克的诊断 决定是否开始抗生素治疗 如果PCT水平持续升高 决定更改治疗 帮助决定停止抗生素治疗 您在儿科ICU中使用的PCT临界值为多少 临界值范围显然要取决于患者的临床情况 然而 在对PCT 进行几年的研究之后 我们已经研发了自己的指南表1和表2以 及 显示了我们在儿科ICU中如何同时使用绝对和动态PCT数值 在非感染性全身炎症反应综合征中 PCT水平可能会升高(参见下列疾病) 脚注 (1) PCT升高的其它疾病包括 严重创伤 应用OKT3抗体治疗 主要的手术治疗 侵袭性真菌感染 长期心源性休克 恶性疟原虫 (疟疾) 重度烧伤 长期严重的器官灌注异常 刺激促炎细胞因子释放的药物 小细胞肺癌 甲状腺的C细胞髓样癌 Downloaded from www.biomerieux.com.cn. All rights reserved @2016 您在日常实践中是如何使用PCT的

PCT试验是否改变了您的日常(实践)工作 现在 借助PCT动态测定 我也减少了抗生素用量 并能 更好地控制患者的病情演变 PCT如何提高诊断准确度 PCT能优化对脓毒血症和感染的诊断以及对休克的病原学 诊断 也能改善SIRS分类 PCT如何比其它炎性标志物更好 PCT的动力学监测和阴性预测值都比其它标志物更好 表 2. PCT动态数值 临床解释 持续较高或逐渐增加 演变较差 重新考虑治疗 数值逐渐减少(每天减少一半) 演变良好 维持治疗 Downloaded from www.biomerieux.com.cn. All rights reserved @2016 借助PCT测定 我们有可能对诊断和脓毒血症进行更早 诊断 临界值范围要取决于患者的临床情况 必须做出相应修改 (2)查找感染来源 评估发生器官功能障碍的风险和对治疗的反应 指导抗生素治疗时间 23

病例研究 Prof. Corsino REY, M.D., PHD. 使用动态PCT监测儿科患者的临床演变 进入PICU时(图1) 心动过速 正常血压 外周灌注减少 PCT水平 50 ng/ml CRP水平 50 mg/dl 乳酸盐 5 mmol/l 开始使用第三代头孢菌素 等渗盐水和多巴胺连续灌注 在随后36小时内 PCT水平高于500 ng/ml 无临床演变 开始给予机械通气 连续灌注肾上腺素 胺碘酮和呋塞米 12小时后 PCT水平开始下降 每24小时大约下降一半 CRP水平的变化趋势和PCT相同 但要比PCT晚几个小时 在这个过程中 乳酸盐的水平大约维持在2 mmol/l - 临床演变良好 - 逐渐停止治疗 - 观察到分析逐渐标准化 - 在演变的第二天 从血培养中分离到脑膜炎双球菌 这名婴儿在PICU中待8天后出院 而没有留下任何后遗症 Downloaded from www.biomerieux.com.cn. All rights reserved @2016 1岁男孩 因为高热而去ED就诊 住院接受进一步检查 发生立克次体斑疹 因为怀疑脑膜炎双球菌性脓毒血症 患者被转移 到儿科重症监护病房

图1. 脑膜炎双球菌性感染性休克病例血中降钙素原 (PCT) C反应蛋白(CRP)和乳酸盐的浓度 600 Milrinone Furosemide Mechanical ventilation Adrenaline 500 400 300 200 100 End Adrenaline End Furosemide CP End Milronine End Mechanical ventilation Antibiotic Volume Dopamine 0 0 12 24 36 48 72 96 120 结论 PCT不仅是脓毒血症的有用标志物 也是疾病严重程度的 有用标志物 我们已经证明 根据脓毒血症到感染性休克 的疾病严重程度 PCT水平逐渐升高 20 如果PCT水平正在升高(例如在我们病例的前36小时内) 提示疾病演变加速 脑膜炎双球菌感染已经得到抗生素控制 但是脓毒血症休克 尚未得到控制 PCT水平快速升高 表明必须改变治疗 在优化脓毒血症休克的治疗后 PCT水平逐渐下降 提示 治疗正确 可在发生临床并发症前的几小时或几天内 根据每日PCT 水平的改变开始治疗 21 Downloaded from www.biomerieux.com.cn. All rights reserved @2016 PCT ng/ml ළ໗ჸ/ 10 mmol/l CRP mg/dl 25

参 考 文 献

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缩 略 语 BMS... 细 菌 性 脑 膜 炎 评 分 BP... 血 压 BT... 体 温 CBC... 完 全 血 细 胞 计 数 CI... 置 信 区 间 CRP... C 反 应 蛋 白 CSF... 脑 脊 液 ED... 急 诊 科 ER... 急 诊 室 ESR... 红 细 胞 沉 降 率 GCS... 格 拉 斯 哥 昏 迷 量 表 HCO... 碳 酸 氢 盐 离 子 HR... 心 率 ICU... 重 症 监 护 病 房 IV... 静 脉 给 药 LRTI... 下 呼 吸 道 感 染 PCT... 降 钙 素 原 PICU... 儿 科 重 症 监 护 病 房 RBC... 红 细 胞 计 数 RR... 呼 吸 速 率 SBI... 严 重 细 菌 感 染 SIRS... 严 重 的 炎 症 反 应 综 合 征 SMD... 全 身 脑 膜 炎 球 菌 性 疾 病 SMS... 严 重 的 脑 膜 炎 双 球 菌 性 脓 毒 血 症 UTI... 尿 路 感 染 VAP... 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 VUR... 膀 胱 输 尿 管 回 流 WBC... 白 细 胞 计 数

在严重细菌感染治疗中的临床决策 EMPOWERING CLINICAL DECISIONS 也可见于 教育手册 降钙素原主要适应症的综述 降钙素原在急诊和重症监护病房的使用 Downloaded from www.biomerieux.com.cn. All rights reserved @2016 文件号: CI039B2014 梅里埃公司保留该文件的最终解释权 LOGO及图片均为梅里埃公司版权所有 急诊和重症监护病房降钙素原的使用标尺 www.biomerieux.com.cn www.myvidas.com.cn 梅里埃诊断产品(上海)有限公司 北京分公司 成都分公司 上海市浦东新区康桥工业区 浦三路4633号 电话: (010) 8535 8388 传真: (010) 8535 8333 电话: (028) 8620 2052 传真: (028) 8620 2051 邮编: 201315 广州分公司 生物梅里埃中国有限公司 电话: (021) 6097 8388 电话: (020) 8762 7010 传真: (020) 8762 7015 电话: (852) 2356 7033 传真: (852) 2330 2085 传真: (021) 6097 8399 客户服务热线: 400 630 8137 Email: market@biomerieux.com