老 年 人 的 腎 臟 保 健 與 用 藥 安 全 嘉 義 基 督 教 醫 院 腎 臟 內 科 徐 約 翰 MD, MPH 嘉 義 市 藥 師 公 會 98/4/9 徐 生 明 明 天 開 始 洗 腎 93-09-09 徐 生 明 腹 膜 植 管 93-09-03 終 生 得 洗 腎 徐 生 明 哭 了 93-09-02 徐 生 明 腎 功 能 只 剩 百 分 之 十 93-09-01 別 讓 痛 風 變 成 尿 毒 症 93-09-09 林 杰 樑 ( 林 口 長 庚 醫 院 腎 臟 科 醫 師 ) 中 華 棒 球 隊 教 練 徐 生 明 因 長 年 痛 風 引 起 尿 毒 症, 日 後 須 以 腹 膜 透 析 洗 腎 維 持 健 康 事 實 上, 痛 風 本 身 是 不 會 引 起 尿 毒 症 的 在 醫 學 研 究 上 發 現, 痛 風 的 病 患 常 合 併 有 高 量 鉛 暴 露 高 血 壓 或 不 適 當 的 長 期 消 炎 止 痛 劑 濫 用 等 致 病 因 素, 才 可 能 導 致 尿 毒 症 的 發 生 因 此 罹 患 痛 風 的 人, 尤 其 是 每 個 月 痛 風 發 作 超 過 一 次 以 上 者, 應 固 定 每 天 服 用 降 尿 酸 藥 物, 以 維 持 血 中 尿 酸 在 正 常 值 或 更 低, 以 預 防 痛 風 發 作, 減 少 關 節 及 腎 臟 尿 酸 結 晶 的 傷 害 1
腎 臟 的 構 造 與 功 能 大 綱 慢 性 腎 臟 病 定 義 與 診 斷 標 準 與 影 響 慢 性 腎 臟 病 現 況 慢 性 腎 臟 病 症 狀 慢 性 腎 臟 病 危 險 因 子 腎 臟 保 健 的 重 要 性 如 何 保 養 我 們 的 腎 臟? 腎 臟 病 保 健 推 廣 機 構 在 作 什 麼? 用 藥 安 全 腎 臟 的 構 造 與 功 能 2
位 於 腰 背 部 兩 邊 左 右 各 一 蠶 豆 狀 長 約 十 至 十 二 公 分 重 約 110 公 克 腎 臟 的 構 造 排 除 含 氮 廢 物 腎 臟 的 三 大 功 能 指 標 腎 絲 球 濾 過 率 (GFR) vs. 血 清 肌 酸 酐 (Scr) 維 持 水 分, 電 解 質 和 酸 鹼 的 恒 定 腎 小 管 的 功 能 荷 爾 蒙 內 分 泌 功 能 紅 血 球 生 成 素 腎 素 前 列 腺 素 維 他 命 丁 3
排 除 含 氮 廢 物 過 濾 體 內 蛋 白 質 代 謝 後 的 產 物, 如 尿 素 氮, 尿 酸, 肌 酸 酐 腎 絲 球 濾 過 率 下 降 到 原 來 的 百 分 之 五 十 以 下 時, 某 些 廢 物 的 排 泄 便 開 始 發 生 障 礙 血 清 尿 素 氮, 肌 酸 酐 上 升 噁 心, 嘔 吐 尿 酸 上 升 續 發 性 痛 風 維 持 水 分 的 恒 定 一 分 鐘 約 有 一 毫 升 的 尿 液 每 天 尿 量 不 到 500 毫 升 時 為 少 尿 症 下 肢 水 腫 臉 部 浮 腫 充 血 性 心 臟 衰 竭 肺 水 腫 4
維 持 電 解 質 和 酸 鹼 的 恒 定 低 鈉 血 症 低 鈣 血 症 高 鉀 血 症 高 磷 血 症 代 謝 性 酸 中 毒 耶 和 華 是 我 的 牧 者 ; 我 必 不 至 缺 乏 5
名 稱 慢 性 腎 臟 病 末 期 腎 臟 病 尿 毒 症 CKD Stage X ESRD Uremia 慢 性 腎 臟 病 的 定 義 與 問 題 傳 統 的 定 義 標 準 : 血 清 肌 酸 酐 男 性 >1.5 mg/dl 女 性 >1.3 mg/dl 分 期 的 客 觀 標 準? 名 稱 分 期 慢 性 腎 病 Chronic renal disease 慢 性 腎 功 能 不 全 Chronic renal insufficiency 慢 性 腎 衰 竭 Chronic renal failure 其 他 敏 感 度 特 異 度 有 效 性? 6
慢 性 腎 臟 病 (CKD( CKD) ) 的 新 定 義 美 國 國 家 腎 臟 基 金 會 慢 性 腎 臟 病 的 定 義 腎 絲 球 濾 過 率 (GFR): >60 ml/min + 腎 臟 實 質 傷 害 ( 微 蛋 白 尿 血 尿 影 像 學 證 據 病 理 學 證 據 ) 腎 絲 球 濾 過 率 : <60 ml/min 大 於 三 個 月 腎 絲 球 濾 過 率 的 測 定 : MDRD-Simplified equation: GFR (ml/min/1.73m²) =186 x Scr -1.154 x Age -0.203 x 0.742 (if female) x 1.212 (if black) 2002 US-NKF 腎 絲 球 濾 過 率 GFR 每 分 鐘 有 多 少 水 分 經 由 腎 絲 球 過 濾 美 國 國 家 腎 臟 病 基 金 會 : 評 估 腎 功 能 的 最 佳 指 標 腎 臟 醫 學 會 目 前 建 議 以 MDRD 簡 易 公 式 計 算 一 般 而 言, 每 分 鐘 在 60cc 以 上 時, 才 算 正 常 台 灣 腎 臟 醫 學 會 也 已 經 在 網 站 上 設 置 換 算 公 式, 民 眾 可 多 多 上 網 利 用, 將 自 己 的 血 清 肌 酸 酐 值 輸 入 即 可 得 知 7
腎 絲 球 濾 過 率 (GFR) vs. 血 清 肌 酸 酐 (Scr) 60 歲 女 性, Scr: 1.2 mg/dl egfr=48.7 l/min/1.73m2 GFR 與 S.Cr 並 非 呈 直 線 關 係, 而 是 曲 線 S.Cr 由 0.5mg/dl 上 升 至 1.5mg/dl 時,GFR 可 由 100 降 至 50 ml/min 雖 已 喪 失 50% 腎 功 能, 但 不 論 病 患 或 醫 療 人 員 皆 不 知 道 以 egfr 取 代 Creatinine(Scr) 作 為 評 估 腎 功 能 主 要 方 法 的 必 要 血 清 肌 酸 酐 值 Cr 無 法 正 確 反 映 出 GFR 老 人 女 性 Scr 小 於 1.3 mg/dl 但 GFR 已 相 當 低 Scr 與 GFR 的 非 直 線 關 係 造 成 醫 師 誤 判 每 位 醫 師 對 Scr 的 感 受 性 不 同 判 讀 可 能 產 生 差 異 收 集 24 小 時 尿 液 測 定 尿 液 肌 酸 酐 所 計 算 之 Ccr 仍 然 有 相 當 大 的 變 動 性 8
如 何 檢 驗 出 腎 臟 實 質 傷 害 或 功 能 障 礙? # 傳 統 組 合 - 基 層 院 所 以 尿 液 常 規 檢 查 測 蛋 白 尿 血 尿 等 血 清 肌 酸 酐 值 # 新 的 建 議 組 合 - 中 大 型 醫 院 CKD 健 康 促 進 機 構 傳 統 組 合 加 上 以 下 : 將 血 清 肌 酸 酐 值 轉 化 成 腎 絲 球 濾 過 率 (ml/min/1.73m2) 測 量 Urine albumin to creatinine ratio (UACR ACR) Microalbuminuria: : UACRU > 30 mg/gm 測 量 Urine total protein to creatinine ratio (UPCR PCR), ( 如 果 已 是 明 顯 蛋 白 尿 時 ) UPCR > 200 mg/gm 慢 性 腎 臟 疾 病 (CKD) 之 分 期 GFR 120 ml/min/1.73m 2 90 60 30 15 0 { 必 須 加 上 蛋 白 尿 等 腎 臟 實 質 傷 害 } { 只 看 egfr 不 管 有 無 蛋 白 尿 } Mortality, Cardiovascular Events Progressive renal failure 9
小 小 調 查 一 下 在 座 有 誰 的 家 人 或 親 戚 有 在 洗 腎 或 已 換 腎 的? 請 舉 手 10
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糖 尿 病 與 老 年 人 為 台 灣 末 期 腎 臟 疾 病 兩 大 原 因 與 族 群 DM CGN HT TIN 年 齡 Data of 2005, TSN 2006 台 灣 的 透 析 醫 療 - Summary 1. 高 發 生 率 與 高 盛 行 率 2. 糖 尿 病 與 老 年 人 為 透 析 主 要 疾 病 與 族 群 3. 全 民 健 保 實 施 促 成 透 析 病 人 的 大 幅 增 加 4. 平 均 餘 命 延 長 與 老 人 人 口 增 加 5. 慢 性 疾 病 治 療 進 步 死 亡 率 降 低, 但 增 加 腎 臟 受 損 與 失 去 功 能 的 機 會 6. 全 民 健 保 重 大 傷 病 提 供 免 部 分 負 擔 醫 療, 減 少 進 入 透 析 醫 療 的 障 礙 7. 增 加 醫 療 支 付 造 成 保 險 財 政 負 擔 12
臺 灣 的 慢 性 腎 臟 病 與 末 期 腎 臟 病 臺 灣 的 末 期 腎 臟 病 患 者 的 發 生 率 與 盛 行 率 都 高 居 世 界 第 一 在 臺 灣 各 縣 市 中, 洗 腎 患 者 最 多 的 前 三 名 是 台 南 市, 嘉 義 市, 高 雄 縣 以 區 域 來 看, 雲 嘉 南 地 區 屬 於 高 危 險 地 區 13
(n=2,434, CAD 18.9%) 14
Severity of CKD is an independent risk for all cause and CVD mortality in elderly - Health Examination for Elderly in Kaohsiung City (n=35,529) Hazard Ratio 4 3 2 1 All-Cause Mortlaity ** ** ** Hazard Ratio 8 6 4 2 Cardiovascular diseases ** ** * 0 60 45-59 30-44 15-29 <15 egfr ml/min/1.73m 2 0 60 45-59 30-44 15-29 <15 egfr ml/min/1.73m 2 Adjusted for age, sex, and existence metabolic syndrome components Hwang SJ et al, NDT, 23:3192-98, 2008 尿 毒 病 患 是 冰 山 一 角, 慢 性 腎 臟 病 者 知 多 少? ESRD n = 53,000 CKD? 15
台 灣 地 區 慢 性 腎 臟 病 與 末 期 腎 臟 病 可 能 原 因 a. 原 發 性 腎 臟 疾 病 b. 老 化 因 素 c. 慢 性 疾 病 因 素 糖 尿 病 高 血 壓 等 d. 中 草 藥 因 素 e. 西 藥 因 素 f. 環 境 毒 物 因 素 g. 慢 性 感 染 因 素 h. 保 險 制 度 因 素 i. 治 療 與 照 護 因 素 台 灣 地 區 慢 性 腎 臟 病 與 末 期 腎 臟 病 可 能 原 因 慢 性 疾 病, 如 : 糖 尿 病 環 境 毒 物 等 等, 每 年 新 增 的 洗 腎 病 患, 有 4 成 都 是 糖 尿 病 引 起 的 國 人 用 藥 習 性 不 好, 如 : 中 藥 馬 兜 鈴 酸 已 被 證 實 可 能 導 致 腎 間 質 纖 維 化, 衛 生 署 已 禁 用 某 些 含 馬 兜 鈴 酸 的 中 藥 長 期 濫 用 西 藥, 例 如 : 有 婦 女 食 用 某 減 肥 藥 3 個 月, 導 致 腎 間 質 纖 維 化 16
除 了 含 馬 兜 鈴 酸 之 中 藥 材 之 外 還 有 其 他 的 藥 物 或 重 金 屬 或 污 染 物? 重 金 屬 : 鉛 鎘 汞 滿 榮 醫 護 基 金 會 曾 針 對 雲 嘉 南 地 區 四 十 歲 以 上 民 眾 進 行 抽 驗, 發 現 他 們 體 內 汞 砷 鉛 三 種 重 金 屬 平 均 含 量, 都 高 出 其 他 地 區 二 倍 污 染 物 : 黴 菌 細 菌 化 學 物 藥 物? 林 口 長 庚 醫 院 腎 臟 科 教 授 林 杰 樑 表 示, 鉛 暴 露 食 物 中 的 赭 麴 毒 素 濫 用 止 痛 藥 劑 與 偏 方 也 是 重 要 成 因 慢 性 腎 臟 病 的 症 狀 泡 水 高 倦 貧 泡 小 便 起 泡 泡 水 水 腫 高 高 血 壓 倦 容 易 疲 倦 貧 貧 血 17
慢 性 腎 臟 病 的 危 險 因 子 -- 誰 容 易 會 有 慢 性 腎 臟 病? 每 個 人 都 有 罹 患 慢 性 腎 臟 病 的 機 會 都 面 臨 老 化 的 壓 力 八 大 危 險 族 群 : 人 人 有 機 會 各 個 沒 把 握 高 血 壓 高 血 脂 高 血 糖 痛 風 與 尿 蛋 白 患 者 65 歲 以 上 成 年 人 藥 物 濫 用 者 有 腎 臟 病 家 族 史 者 抽 菸 者 腎 臟 保 健 的 重 要 性 為 甚 麼 要 強 調 腎 臟 保 健? 正 常 人 的 生 理 狀 態 : 從 35-40 歲 以 後, 腎 功 能 隨 著 年 齡 的 增 長 而 衰 退 許 多 腎 功 能 的 惡 化 / 傷 害 是 可 以 避 免 的 預 防 勝 於 治 療 腎 功 能 惡 化 發 生 後, 常 常 沒 有 明 顯 的 症 狀, 因 而 不 易 被 發 現 腎 功 能 惡 化 一 旦 發 生, 常 常 是 無 法 完 全 恢 復 的 18
腎 臟 保 健 的 重 要 性 為 甚 麼 要 強 調 腎 臟 保 健? 要 確 認 有 無 腎 臟 的 傷 害 並 不 難 驗 尿, 驗 腎 功 能, 量 血 壓 發 現 腎 臟 受 損, 儘 快 找 腎 臟 專 科 醫 師 就 診 定 期 追 蹤 來 預 防 與 改 善 慢 性 腎 臟 病 -- 是 有 效 的 傷 害 腎 臟 之 道 19
如 何 保 養 我 們 的 腎 臟? 三 從 四 不 得 四 不 一 沒 有 三 避 三 控 三 少 三 從 四 不 得 三 從 : 腎 臟 功 能 受 損 的 病 患 要 遵 從 四 低 飲 食 : 低 蛋 白 低 鉀 低 磷 低 鹽 護 腎 三 三 : 有 長 期 服 用 藥 物 的 民 眾 屬 慢 性 腎 臟 病 的 危 險 族 群, 每 3 個 月 作 3 項 腎 臟 功 能 定 期 檢 查 : 驗 尿, 驗 血, 量 血 壓 遵 從 醫 師 指 示 20
三 從 四 不 得 四 不 得 危 險 飲 食 高 磷 鹽 鉀 蛋 白 食 物 要 不 得 高 血 壓 血 糖 血 脂 尿 酸 要 不 得 濫 用 藥 物 要 不 得 暴 飲 暴 食 的 行 為 要 不 得 四 不 一 沒 有 : 不 抽 菸 不 用 偏 方 草 藥 不 用 非 處 方 葯 物 不 憋 尿 沒 有 鮪 魚 肚 三 避 三 控 : 避 免 感 冒 避 免 過 度 勞 累 避 免 傷 害 腎 臟 的 藥 物 與 檢 查 控 制 血 壓 控 制 蛋 白 尿 控 制 血 糖 三 少 : 少 油 少 鹽 少 糖 多 喝 水, 不 要 憋 尿, 不 要 吃 來 路 不 明 的 藥 物, 止 痛 藥 吃 多 了 也 會 傷 腎 21
健 康 是 需 要 經 營 的 祂 使 我 躺 臥 在 青 草 地 上, 領 我 在 可 安 歇 的 水 邊 祂 使 我 的 魂 甦 醒, 為 自 己 的 名 引 導 我 走 義 路 22
北 中 南 五 家 台 北 榮 總 台 大 中 國 彰 基 高 醫 健 康 局 腎 臟 保 健 推 廣 機 構 掛 牌 儀 式 92-12-30 本 院 於 95-08-01 設 置 跨 領 域 跨 專 業 腎 臟 照 護 醫 療 團 隊 社 工 師 腎 臟 專 科 醫 師 內 分 泌 專 科 醫 師 Progressive CRF 護 理 師 心 臟 專 科 醫 師 Pre-ESRD 營 養 師 心 臟 外 科 醫 師 ESRD/Dialysis 藥 師 23
腎 臟 病 保 健 推 廣 機 構 (CKD Center) 主 要 照 護 對 象 是 慢 性 腎 臟 病 不 是 末 期 腎 臟 病 慢 性 腎 臟 病 患 者 (CKD) 階 段 性 整 體 照 護 計 劃 無 症 狀 及 正 常 腎 功 能 時 期 - 發 掘 潛 在 疾 病 群 積 極 介 入 治 療 慢 性 腎 衰 竭 時 期 - 阻 緩 腎 功 能 的 惡 化 Pre-ESRD 時 期 - 避 免 不 當 藥 物 的 傷 害 預 防 併 發 症 發 生 以 周 全 的 準 備 在 適 當 的 時 機 經 順 利 的 過 程 安 全 地 進 入 透 析 醫 療 末 期 腎 臟 疾 病 - 優 質 醫 療 獨 立 自 主 回 歸 社 會 24
基 層 藥 師 如 何 找 出 潛 在 之 高 危 險 群 病 患? 從 糖 尿 病 高 血 壓 透 析 病 患 家 屬 配 偶 找 起 檢 驗 基 本 之 尿 液 試 紙 蛋 白, 兩 次 大 於 (+) 為 陽 性 在 做 血 液 肌 酸 酐 檢 驗 時 將 肌 酸 酐 值 以 自 動 之 程 式 轉 換 成 egfr (MDRD) 依 egfr 與 Up 結 果 按 NKF-CKD 診 斷 標 準 分 期 DM HT 治 療 原 發 疾 病 持 續 追 蹤 Stage 1,2,3 CKD 病 患 按 Guideline 治 療 並 追 蹤 egfr Stage 4,5 CKD 病 患 轉 診 至 合 作 之 有 Nephrologist 院 所 腎 臟 保 健 的 重 要 性 為 甚 麼 要 強 調 腎 臟 保 健? 正 常 人 從 35-40 歲 以 後, 腎 功 能 隨 著 老 化 而 衰 退 每 一 種 慢 性 病 幾 乎 都 會 扣 一 點 兒 分 數 老 人 家 分 數 已 經 不 多 了 還 有 幾 分 可 以 丟? 到 15 分 就 準 備 洗 腎 25
用 藥 安 全 1 容 易 傷 害 腎 臟 的 藥 物 NSAIDs 唯 一 較 安 全 者 抗 生 素 Sulindac Aminoglycoside 一 定 要 減 量 利 尿 劑 不 同 種 類 產 生 不 同 的 電 解 質 變 化 脫 太 乾 的 問 題 ACEI / ARB 用 藥 安 全 2 護 腎 也 傷 腎 服 用 2 週 後 要 驗 腎 功 能 若 GFR 減 退 50% 或 肌 酸 酐 上 升 30% 就 不 適 合 再 服 用 要 留 意 鉀 離 子 會 上 升 影 像 檢 查 時 注 射 顯 影 劑 的 安 全 性 如 IVU, CT, MRI 非 檢 查 不 可 時 就 作 不 打 藥 減 少 藥 量 檢 查 前 後 多 喝 水 服 用 保 護 的 藥 物 26
用 藥 安 全 3 中 藥 未 必 都 會 傷 腎 但 都 該 當 做 藥 品 看 待 每 一 種 藥 都 有 危 險 之 處 對 策? 提 高 警 覺 多 重 疾 病 時 注 意 對 其 他 器 官 的 傷 害 腸 胃 心 臟 肝 功 能 血 糖 值 只 吃 醫 師 開 給 自 己 的 藥 不 要 分 享 藥 品 避 免 讓 老 人 家 缺 水 / 脫 水 結 語 You are the key persons! 27
我 一 生 一 世 必 有 恩 惠 慈 愛 隨 著 我, 我 且 要 住 在 耶 和 華 的 殿 中, 直 到 永 遠 謝 謝 聆 聽! 28