化 疗 病 人 : 保 护 血 管, 从 输 液 说 起 作 者 : 辛 明 珠 ( 中 山 大 学 肿 瘤 防 治 中 心 护 理 部 副 主 任 广 东 省 静 脉 输 液 委 员 会 委 员 广 东 省 抗 癌 协 会 肿 瘤 护 理 专 业 委 员 会 委 员 ) 化 疗 日 记 ( 注 意 : 化 疗 药 物 原 则 上 是 禁 止 在 乳 腺 手 术 侧 手 臂 静 脉 和 下 肢 静 脉 输 注 的, 因 为 这 些 静 脉 的 血 液 循 环 比 较 差, 人 员 造 成 药 物 的 堆 积 和 渗 漏, 一 旦 渗 漏 了 后 果 会 比 较 严 重! 所 以 我 把 它 改 过 来 了 ) 日 记 里 描 述 的 情 形, 也 是 许 多 接 受 过 化 疗 的 肿 瘤 病 人 会 遇 到 的 问 题 在 住 院 期 间, 肿 瘤 病 人 可 能 都 看 到 过 一 些 因 输 液 渗 漏 后 所 产 生 的 局 部 肿 胀 溃 烂 甚 至 坏 死 现 象 这 些, 正 是 化 疗 药 物 渗 漏 引 起 的 血 管 损 伤 血 管, 被 喻 为 人 体 的 生 命 通 道, 更 是 肿 瘤 患 者 接 受 化 疗 的 救 命 通 道, 足 见 它 的 重 要 性 一 认 识 篇 人 体 的 生 命 通 道 血 管 将 血 管 比 作 生 命 通 道, 一 点 也 不 为 过 它 是 循 环 系 统 重 要 的 组 成 部 分, 为 全 身 各 脏 器 源 源 不 断 地 运 输 氧 气 和 营 养 ; 犹 如 一 条 条 四 通 八 达 的 高 速 公 路, 为 身 体 运 送 赖 以 生 存 的 粮 草 生 病 时, 血 管 更 是 运 输 药 物, 治 疗 疾 病 的 重 要 途 径! 正 常 人 体 的 血 管 内 膜 非 常 光 滑, 便 于 血 液 在 其 中 流 动 但 当 治 疗 需 要 反 复 穿 刺 血 管 ( 如 输 液 和 抽 血 ), 会 破 坏 血 管 内 膜 的 完 整 性 ; 当 经 静 脉 输 注 某 些 药 物 ( 如 强 酸 性 强 碱 性 一 些 化 疗 药 物 等 ) 时, 这 些 药 物 对 会 血 管 壁 产 生 不 良 的 刺 激, 造 成 血 管 内 膜 损 害, 两 种 因 素 叠 加, 结 果 是 血 细 胞 容 易 发 生 凝 集, 形 成 血 栓 血 栓 形 成 会 有 什 么 危 害 呢? 危 害 一 : 器 官 组 织 缺 血, 得 不 到 充 足 的 养 分 供 应 这 种 情 况 就 像 我 们 的 高 速 公 路 受 到 破 坏 后, 会 导 致 车 速 减 慢 堵 车 一 样, 交 通 的 不 畅 顺 就 会 出 现 物 资 输 送 不 及 时 能 量 供 应 不 足 危 害 二 : 血 管 栓 塞 血 栓 形 成 后, 在 血 流 的 冲 刷 下, 可 能 会 发 生 栓 子 的 脱 落, 梗 塞 在 某 条 血 管, 造 成 相 应 的 功 能 障 碍 : 如 梗 塞 发 生 在 大 脑, 就 会 出 现 偏 瘫 失 语 等 中 风 的 表 现 ; 如 梗 塞 发 生 在 心 脏, 会 造 成 心 肌 梗 塞 等 等 种 种 危 害, 不 可 小 视 配 图 1/4
栓 子 脱 落, 进 入 血 液 循 环 血 管 破 损, 血 细 胞 凝 集 成 血 栓 化 疗 药 物 亦 正 亦 邪 的 双 刃 剑 让 我 们 共 同 来 认 识 化 疗 及 其 药 物 与 手 术 放 射 治 疗 ( 放 疗 ) 这 些 局 部 治 疗 方 法 不 同, 化 学 治 疗 ( 化 疗 ) 是 一 种 全 身 性 的 治 疗 手 段 对 于 全 身 性 恶 性 肿 瘤 ( 如 血 液 病 淋 巴 瘤 ) 和 一 些 有 远 处 转 移 或 局 部 晚 期 癌 症, 化 疗 是 有 效 治 疗 手 段 之 一 近 年 来, 随 着 新 抗 肿 瘤 药 物 的 不 断 问 世, 支 持 治 疗 水 平 的 提 高 以 及 大 剂 量 化 疗 药 物 的 应 用, 化 疗 在 癌 症 治 疗 中 起 着 越 来 越 大 的 作 用 传 统 的 抗 肿 瘤 药 物, 俗 称 化 疗 药, 其 作 用 就 像 一 把 双 刃 剑 它 对 正 常 细 胞 和 肿 瘤 细 胞 缺 乏 识 别 力, 在 杀 死 肿 瘤 细 胞 的 同 时, 也 会 对 正 常 的 组 织 细 胞 带 来 伤 害, 表 现 出 一 些 近 期 的 或 远 期 的 毒 性 反 应 主 要 的 近 期 毒 性 主 要 有 : 骨 髓 抑 制 胃 肠 道 反 应 肝 肾 肺 心 脏 神 经 功 能 损 害 过 敏 反 应 脱 发 皮 肤 色 素 沉 着 局 部 皮 肤 组 织 毒 性 等 ; 而 远 期 毒 性 表 现 为 致 癌 致 畸 等 化 疗 药 的 给 药 途 径 有 很 多 种 : 静 脉 给 药 ; 肌 肉 或 皮 下 注 射 ; 口 服 ; 腔 内 化 疗 ; 鞘 内 化 疗 ; 动 脉 灌 注 ; 膀 胱 灌 注 ; 局 部 涂 抹 等 其 中, 静 脉 给 药 ( 即 我 们 常 说 的 输 液 ) 是 化 疗 的 主 要 途 径 许 多 化 疗 药 物 在 输 注 时, 由 于 各 种 原 因 会 导 致 皮 肤 色 素 沉 着 局 部 皮 肤 毒 性 反 应 这 些 不 良 反 应 占 化 疗 药 物 所 致 不 良 反 应 的 2%~5%, 是 肿 瘤 化 疗 中 令 病 人 痛 苦 的 并 发 症 之 一 临 床 上, 我 们 根 据 化 疗 药 对 组 织 的 损 伤 程 度, 将 其 分 为 两 大 类 : 发 疱 性 化 疗 药 该 类 药 物 一 旦 发 生 外 渗, 可 引 起 局 部 组 织 坏 死 如 丝 裂 霉 素 阿 霉 素 诺 维 本 等 非 发 疱 性 化 疗 药 这 类 药 物 外 渗 后 最 多 引 起 轻 度 灼 伤 或 炎 症, 而 不 会 导 致 坏 死 按 损 害 程 度 的 轻 重, 该 类 药 物 又 再 分 为 刺 激 性 药 物 ( 如 铂 类 米 托 蒽 醌 紫 衫 醇 环 磷 酰 胺 氟 尿 嘧 啶 等 ) 和 非 刺 激 性 药 物 ( 如 阿 糖 胞 苷 素 等 ) 二 探 因 篇 在 住 院 期 间, 许 多 肿 瘤 病 人 可 能 都 看 到 过 一 些 因 输 液 渗 漏 所 导 致 的 局 部 肿 胀 溃 烂 甚 至 坏 死 的 现 象, 看 着 这 些 现 象 您 是 不 是 感 到 害 怕? 知 道 这 是 什 么 原 因 吗? 静 脉 化 疗, 血 管 损 害 知 多 少? 2/4
长 期 静 脉 使 用 化 疗 药 物, 对 血 管 的 影 响 有 多 大? 化 疗 药 对 局 部 组 织 造 成 的 伤 害, 主 要 表 现 在 以 下 几 方 面 化 疗 药 对 局 部 组 织 的 损 害 1 静 脉 炎 : 细 胞 毒 性 药 物 刺 激 静 脉 内 壁, 造 成 静 脉 炎 具 体 表 现 为 : 血 管 肿 胀 及 急 性 烧 灼 样 疼 痛, 过 后 血 管 色 素 沉 着, 变 得 象 树 枝 样 配 图 2 化 学 性 蜂 窝 组 织 炎 : 化 疗 药 物 由 血 管 渗 出, 在 注 射 部 位 聚 集 形 成 硬 结, 然 后 扩 散 至 周 围 组 织, 严 重 者 可 出 现 簇 疱 疹 及 大 水 疱, 随 后 出 现 溃 疡 或 大 斑 块, 导 致 局 部 炎 症 反 应 配 图 3 组 织 局 部 坏 死 : 局 部 炎 症 进 一 步 发 展, 斑 块 或 溃 疡 部 位 最 终 出 现 坚 硬 的 黑 色 焦 痂, 而 且 外 面 的 红 斑 肿 胀 持 续 数 周, 最 终 造 成 组 织 局 部 坏 死 ( 称 作 渗 出 性 坏 死 ) 配 图 另 外 如 果 药 液 渗 漏 发 生 在 关 节 部 位, 由 于 皮 下 组 织 受 累, 可 出 现 肌 腱 外 露 关 节 僵 硬 活 动 受 限 神 经 病 变 好 端 端 的 血 管, 为 何 会 发 生 渗 漏? 简 单 来 说, 有 两 方 面 的 原 因 : 3/4
反 复 的 血 管 穿 刺 + 化 疗 药 物 的 不 良 刺 激 血 管 渗 漏 每 一 次 的 穿 刺, 对 血 管 损 伤 都 是 不 可 逆 的 损 伤 刚 开 始, 血 管 是 有 一 定 缓 冲 能 力 的, 损 伤 的 表 现 可 能 不 明 显 但 对 于 化 疗 中 的 肿 瘤 病 人 而 言, 承 受 的 就 不 单 单 是 多 次 扎 针 的 疼 痛 了 因 为 化 疗 是 一 个 较 长 时 间 的 反 复 多 次 的 治 疗 过 程, 随 着 化 疗 次 数 的 增 加, 反 复 穿 刺 血 管 ( 比 如 抽 血 或 输 液 ), 血 管 壁 的 伤 疤 越 来 越 多, 渐 渐 变 得 千 疮 百 孔 血 管 内 膜 的 损 伤 累 积, 发 生 质 变, 渐 渐 地 血 管 变 细 变 硬 变 脆 ; 加 上 化 疗 药 物 的 不 良 刺 激, 很 容 易 导 致 化 学 性 静 脉 炎 药 物 渗 漏, 血 管 发 生 纤 维 化 消 失, 甚 至 引 起 外 周 组 织 溃 烂 和 坏 死 到 最 后, 一 些 病 人 甚 至 出 现 外 周 血 管 硬 化 或 消 失, 再 也 找 不 到 能 扎 针 的 地 方 的 情 形, 静 脉 穿 刺 困 难, 护 士 头 痛 病 人 遭 罪, 影 响 后 续 的 化 疗 三 实 战 篇 肿 瘤 病 人 可 能 会 抱 怨 : 上 天 为 什 么 对 我 这 么 不 公 平? 我 得 了 癌 症 已 经 非 常 不 幸 了, 治 疗 必 须 化 疗, 但 输 注 化 疗 药 物 一 旦 外 渗 又 这 么 可 怕, 我 该 如 何 既 能 顺 利 完 成 化 疗, 又 能 很 好 地 保 护 血 管 呢? 其 实, 在 医 护 人 员 的 指 导 下, 合 理 选 择 静 脉 输 液 工 具 可 以 有 效 地 保 护 血 管 这 点 非 常 重 要! 保 护 血 管, 从 留 置 PICC 做 起 不 就 是 打 个 针 吗? 是 护 士 都 应 该 懂! 不 错, 打 个 针 很 容 易, 但 是, 如 何 打 好 这 个 针, 保 证 它 既 能 有 效 地 给 药, 又 不 对 病 人 造 成 伤 害, 尤 其 是 对 于 肿 瘤 病 人, 这 里 头 的 学 问 可 大 着 呢! 首 选 是 输 液 工 具 的 选 择 输 液 的 工 具 有 多 种, 我 们 在 医 院 最 常 见 的 是 头 皮 针, 现 在 很 多 病 人 可 能 也 都 知 道 了 留 置 针 PICC 和 输 液 港 化 疗 的 肿 瘤 病 人 该 如 何 选 输 液 工 具 呢? 头 皮 针 是 一 种 钢 针, 在 输 液 的 过 程 中 病 人 稍 有 活 动, 它 就 会 把 血 管 刺 穿, 不 但 要 拔 掉 重 穿, 要 是 用 的 药 物 有 损 伤 性 的, 渗 漏 后 还 更 遭 罪, 所 以 病 人 扎 了 头 皮 针, 整 个 输 液 过 程 会 很 受 约 束 头 皮 钢 针 穿 刺 血 管 壁 造 成 血 管 内 膜 损 伤 套 管 针 是 较 理 想 的 短 期 输 液 工 具 ; 而 PICC 输 液 港 是 最 理 想 的 长 期 输 液 工 具 什 么 是 套 管 针 和 PICC 呢? 套 管 针 即 我 们 住 院 常 见 到 的 静 脉 留 置 针, 一 种 将 一 小 段 软 管 留 置 在 血 管 内 的 输 液 工 具 套 管 针 的 导 管 具 有 卓 越 的 软 化 性 能, 在 血 液 中 软 管 呈 漂 浮 状 态, 提 高 了 输 液 过 程 中 的 舒 适 度, 不 用 担 心 在 输 液 过 程 中 因 为 活 动 而 使 血 管 被 针 头 刺 破 4/4 套 管 针 一 般 可 保 留 在 血 管 3~4 天, 减 少 了 每 天 反 复 扎 针 的 痛 苦, 方 便 活 动 但 是, 经 它 输 入 的 化 疗 药 物 仍 需 流 经 外 周 静 脉, 所 以 套 管 针 仍 不 是 化 疗 输 液 理 想 的 输 液 工 具
留 置 针 留 置 针 的 套 管 在 血 流 中 呈 漂 浮 状 态 PICC 的 全 名 叫 经 外 周 静 脉 置 入 的 中 心 静 脉 导 管 护 士 在 病 人 的 外 周 大 血 管 ( 比 如 肘 部 的 静 脉 ) 扎 针 穿 刺, 将 一 条 细 长 而 柔 软 的 导 管 放 入 到 血 管 里, 这 条 长 长 的 导 管 顺 着 静 脉 的 走 向, 一 直 延 伸 至 心 脏 附 近 大 血 管 处 ( 如 图 示 ) 这 样 就 可 以 使 化 疗 药 物 直 接 输 注 在 血 流 速 度 快 管 径 大 的 中 心 大 静 脉 内, 从 而 减 少 化 疗 药 物 对 外 周 小 血 管 的 刺 激 和 损 伤, 保 护 血 管 PICC 的 材 质 柔 软 易 曲 耐 用, 并 且 不 会 引 起 血 栓 形 成, 适 合 长 时 间 使 用 它 可 以 在 血 管 内 保 留 很 长 时 间 ( 半 年 以 上 ) 因 此, 留 置 PICC 可 以 真 正 实 现 输 液 全 程 的 一 针 治 疗 穿 刺 置 管 成 功, 一 劳 永 逸! 如 果 说 血 管 是 人 体 的 生 命 通 道, 那 么 PICC 导 管 则 可 以 比 作 是 化 疗 患 者 的 生 命 通 道! 5/4
我 们 建 议 : 如 果 是 非 发 疱 性 或 非 强 刺 激 性 化 疗 药 物,3 天 以 内 的 静 脉 治 疗 可 选 用 套 管 针 ; 5 天 以 上 的 静 脉 治 疗 即 可 以 考 虑 使 用 PICC 对 于 需 要 频 繁 输 注 刺 激 性 或 发 疱 性 药 物 的 肿 瘤 病 人, 我 们 更 建 议 : 在 治 疗 初 期 即 应 该 考 虑 使 用 PICC, 以 最 大 限 度 地 保 护 外 周 血 管, 提 高 化 疗 期 间 的 生 活 质 量 输 液 过 程 中 发 生 了 外 渗, 怎 么 办? 如 果 肿 瘤 病 人 刚 开 始 时 没 有 选 择 留 置 PICC, 而 又 不 幸 在 输 注 过 程 中 发 生 了 渗 漏, 有 补 救 的 方 法 吗? 答 案 是 有 的 常 用 的 处 理 方 法 包 括 : (1) 局 部 冷 敷 或 热 敷 : 可 使 局 部 血 管 收 缩, 减 轻 水 肿, 减 少 药 物 扩 散, 从 而 减 轻 局 部 组 织 的 炎 性 反 应 但 要 特 别 提 醒 注 意 的 是 : 必 须 在 护 士 的 指 导 下, 根 据 渗 漏 药 物 的 性 质 恰 当 地 选 择! 这 是 因 为, 象 植 物 碱 类 ( 如 长 春 新 碱 等 ) 以 及 奥 沙 利 铂 ( 草 酸 铂 ) 等 有 神 经 毒 性 的 化 疗 药 物 发 生 外 渗 后 严 禁 冰 敷 ; 而 蒽 环 类 化 疗 药 物 ( 如 阿 霉 素 柔 红 霉 素 ) 外 渗 时 则 是 禁 止 热 敷 的 敷 的 频 率 是 一 天 四 次, 每 次 15 分 钟 肿 胀 的 部 位 要 避 免 按 揉 ; 可 抬 高 肿 胀 肢 体, 以 促 进 血 液 循 环 配 图 抬 高 肿 胀 部 位 冰 敷 热 敷 注 意 : 渗 出 早 期 不 能 对 肿 胀 部 位 搓 揉 或 施 压 冷 敷 或 热 敷 时 都 不 能 直 接 将 冰 袋 或 热 水 袋 放 在 肿 胀 部 位, 而 应 用 毛 巾 包 裹 着 敷 (2) 植 物 外 敷 : 具 有 使 局 部 细 胞 活 性 增 加, 消 肿 止 痛 改 善 血 液 循 环 的 作 用 临 床 上 推 荐 使 用 的 植 物 是 芦 荟 马 铃 薯 和 湿 海 带, 取 材 方 便, 经 济 又 实 惠 用 法 : 芦 荟 马 铃 薯 分 别 去 皮 切 成 薄 片 ; 干 海 带 则 选 取 肉 质 厚 的 部 分 浸 泡, 轻 轻 清 洗 一 下 表 面 的 脏 物 ( 但 要 避 免 过 度 搓 揉, 否 则 会 使 海 带 表 面 结 晶 的 甘 露 醇 和 营 养 物 质 丢 失 ), 剪 成 小 片, 沿 静 脉 走 向 敷 贴, 上 面 覆 盖 保 鲜 膜 保 存 水 分, 定 时 更 换 ( 这 个 图 暂 时 没 有, 过 后 补 吧 ) 配 图 (3) 药 物 外 敷 : 可 直 接 经 皮 肤 吸 收 至 皮 下, 具 有 解 除 血 管 痉 挛 改 善 微 循 环 碱 化 消 除 局 部 炎 症 等 作 用 临 床 上 常 用 50% 的 硫 酸 镁 碳 酸 氢 钠 呋 喃 西 林 75% 酒 精 等 湿 敷 云 南 白 药 + 酒 精 调 成 的 药 糊 等 对 静 脉 炎 的 效 果 较 佳 喜 疗 妥 霜 剂 对 防 治 化 疗 药 物 外 渗 亦 有 良 6/4
好 疗 效 配 图 喜 疗 妥 霜 剂 沿 静 脉 走 向 涂 搽 (4) 化 学 疗 法 : 针 对 不 同 的 化 疗 药 物, 有 经 验 的 护 士 会 采 用 不 同 的 解 毒 剂, 从 静 脉 或 肿 胀 部 位 的 四 周 皮 下 注 射 做 局 部 封 闭, 可 阻 止 药 物 与 组 织 细 胞 结 合, 减 轻 毒 性 常 用 作 封 闭 的 药 物 有 0.25%~1% 普 鲁 卡 因 地 塞 米 松 等 (5) 中 药 治 疗 : 将 清 热 解 毒 活 血 化 淤 消 炎 止 痛 的 中 药 ( 如 大 黄 冰 片 黄 柏 等 ) 煎 水 外 敷 或 制 成 膏 剂 涂 抹, 对 各 种 药 物 渗 漏 引 起 的 水 肿 淤 血 及 疼 痛 疗 效 确 切 一 些 成 药 如 六 神 丸 黄 金 散 等, 加 以 适 量 蜂 蜜 调 成 糊 状 外 敷, 对 化 疗 性 静 脉 炎 疗 效 也 较 好 (6) 对 于 迟 发 的 外 渗 现 象, 局 部 已 出 现 了 红 肿 热 痛 的 轻 度 静 脉 炎 表 现 的, 可 用 一 些 激 素 软 膏 ( 如 氢 化 可 的 松 软 膏 喜 疗 妥 霜 剂 ) 和 中 药 制 剂 脉 炎 平 局 部 涂 搽 ; 也 可 进 行 局 部 物 理 治 疗 ( 磁 疗 局 部 照 射 超 短 波 红 外 线 等 ) 如 果 发 生 重 度 的 静 脉 炎 ( 局 部 出 现 水 疱 甚 至 溃 烂 的 ), 应 尽 早 请 造 口 师 进 行 专 业 处 理 爱 护 血 管, 防 患 于 未 然 预 防 是 最 好 的 处 理 方 法 如 果 能 做 足 预 防 措 施, 避 免 血 管 损 伤 的 发 生, 无 疑 是 最 理 想 的 作 为 病 人, 该 如 何 预 防 化 疗 药 渗 漏 性 损 伤 呢? 首 先, 在 医 护 人 员 的 指 导 下 选 择 合 理 的 输 液 工 具 : 所 有 化 疗 药 如 果 经 外 周 静 脉 输 注 的, 建 议 至 少 要 使 用 套 管 针, 不 要 使 用 钢 针 或 头 皮 针 ; 当 然 最 好 使 用 PICC 或 输 液 港, 尤 其 是 使 用 发 疱 性 和 强 刺 激 性 化 疗 药 时, 是 禁 止 经 外 周 静 脉 输 注 的 其 次, 经 外 周 静 脉 输 注 化 疗 药 物 期 间, 尽 量 减 少 穿 刺 部 位 的 活 动, 妥 善 固 定 针 头, 以 免 针 头 自 静 脉 内 滑 出 同 时 密 切 观 察 穿 刺 点 部 位 有 无 发 生 肿 胀 疼 痛 等 不 适 一 旦 发 生, 及 时 报 告 护 士 不 要 擅 自 热 敷 或 冷 敷 输 液 部 位 拔 针 后, 要 适 当 地 延 长 按 压 时 间 ( 不 要 按 揉, 防 止 针 眼 局 部 淤 斑 ), 同 时 抬 高 穿 刺 侧 的 肢 体, 促 进 血 液 回 流 平 时 应 保 持 皮 肤 干 燥 清 洁 避 免 使 用 刺 激 性 强 的 化 妆 品 所 穿 衣 物 以 旧 棉 织 物 为 好, 减 少 对 局 部 皮 肤 的 摩 擦 外 出 时 尽 量 避 免 阳 光 直 射 建 议 在 每 次 化 疗 输 液 期 间 或 结 束 后, 可 沿 静 脉 的 走 向 敷 贴 一 些 马 铃 薯 片 芦 荟 片 或 湿 海 带 片 ; 有 条 件 的 病 人 可 使 用 一 些 特 殊 外 敷 水 胶 体 敷 料, 有 助 于 预 防 静 脉 炎 的 发 生 结 语 爱 惜 血 管, 像 爱 惜 我 们 的 眼 睛 一 样 保 护 人 体 的 生 命 通 道, 提 高 化 疗 期 间 生 活 质 量, 7/4
从 留 置 PICC 做 起! 8/4