臨 床 護 理 指 引 的 發 展 Clinical Practice Guidelines (CPG) 臺 北 醫 學 大 學 萬 芳 醫 院 護 理 部 陳 可 欣 督 導 長 2009.09.26.
實 證 護 理 五 大 步 驟
萬 芳 醫 院 實 證 護 理 推 展 歷 程 簡 圖 循 序 漸 進 多 元 進 行 原 則 全 面 深 耕 期 實 證 護 理 習 慣 化 初 步 接 觸 期 CPG 概 念 萌 芽 期 2001~ 2003~ 2005~ 2006~
2008 * 護 理 CPG ( 國 衛 院 -TWNA) 2006 * 衛 生 署 CPG 計 劃 (2) 國 衛 院 ( 成 大 H. 萬 芳 H.) ) 2003 2005 CPG (1) -10 項 萬 芳 H. TJBCC 2001 衛 生 署 ( 陽 明 U.) 萬 芳 H. 實 證 醫 學 高 醫 H. 2007.08. 中 國 H. 台 灣 實 證 醫 學 示 範 機 構 2006.12. 國 衛 院 學 會 國 衛 院 成 立 (TEBMA) 實 證 臨 床 指 引 平 台 加 入 國 際 指 引 聯 盟 2004 (G-I-N) 2002 長 庚 H. 1996 中 榮 H. 成 大 H. 彰 基 註 1: 建 立 健 保 門 住 急 診 給 付 前 十 大 疾 病 聖 馬 爾 定 H. 馬 偕 H. 臨 床 指 引 計 劃 衛 生 署, 健 保 局 國 泰 H. 註 2: 建 立 以 實 證 為 基 礎 之 臨 床 護 理 措 施 方 案 國 內 實 證 醫 學 及 臨 床 指 引 推 展 簡 圖
建 立 健 保 門 住 急 診 給 付 前 十 大 疾 病 臨 床 指 引 主 持 人 : 邱 文 達 校 長 92-93 年 醫 療 資 源 耗 用 排 序 排 名 各 系 統 下 之 細 分 類 金 額 ( 千 元 ) 佔 率 % 1 呼 吸 系 統 疾 病 259,434,177 31.8% 2 腎 炎 腎 徵 候 群 及 慢 性 腎 衰 竭 121,481,447 14.9% 3 泌 尿 系 統 疾 病 80,633,465 9.9% 4 消 化 系 統 疾 病 74,410,557 9.1% 5 心 臟 疾 病 38,271,902 4.7% 6 腦 中 風 37,317,266 4.6% 7 骨 骼 系 統 疾 病 28,063,852 3.4% 8 高 血 壓 21,195,323 2.6% 9 糖 尿 病 13,420,121 1.6% 10 外 傷 8,053,462 1.0% 資 料 來 源 :92-93 年 全 民 健 保 資 料 庫
國 家 衛 生 研 究 院 NHRI ( 已 評 讀 指 引 ) 肺 炎 臨 床 診 療 指 引 急 性 缺 血 性 腦 中 風 一 般 處 理 原 則 指 引 嚴 重 腦 外 傷 臨 床 診 療 指 引 台 灣 痛 風 與 高 尿 酸 血 症 診 療 指 引 缺 血 性 心 臟 病 -ST 節 段 上 升 急 性 心 肌 梗 塞 治 療 指 引 台 灣 良 性 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 肥 大 症 臨 床 診 療 指 引 台 灣 血 液 透 析 診 療 指 引
中 央 健 保 局 臨 床 指 引 及 實 證 醫 學 入 口 網 站 臨 床 診 療 指 引 (1) 西 醫 臨 床 診 療 指 引 高 血 壓 臨 床 診 療 指 引 糖 尿 病 臨 床 診 療 指 引 肺 癌 臨 床 診 療 指 引 乳 癌 臨 床 診 療 指 引 婦 癌 ( 子 宮 頸 癌 篩 檢 子 宮 頸 癌 子 宮 頸 內 膜 癌 上 皮 性 卵 巢 癌 ) 臨 床 診 療 指 引 氣 喘 臨 床 診 療 指 引
中 央 健 保 局 臨 床 指 引 及 實 證 醫 學 入 口 網 站 臨 床 診 療 指 引 (2) 中 醫 臨 床 診 療 指 引 ( 待 續 ) 針 灸 臨 床 診 療 作 業 指 引 傷 科 臨 床 診 療 作 業 診 引 婦 科 臨 床 診 療 作 業 指 引 內 科 臨 床 診 療 作 業 指 引 中 醫 針 灸 臨 床 處 方 之 適 應 症 與 適 當 性 規 範 中 醫 骨 傷 臨 床 處 方 之 適 應 症 與 適 當 性 規 範 牙 醫 臨 床 診 療 指 引 全 民 健 保 牙 醫 門 診 總 額 臨 床 治 療 指 引.. 特 殊 藥 品 臨 床 診 療 指 引 苯 二 氮 平 類 (Benzodiazepines) 藥 品 用 於 鎮 靜 安 眠 之 使 用 指 引 (96.10.31 新 增 )
建 置 中 的 實 證 臨 床 照 護 指 引 ( 萬 芳 醫 院 護 理 部 ) 第 一 年 期 (970301 (97.03.01.-98.02.28.) 98 02 28 成 人 住 院 病 人 跌 倒 預 防 臨 床 照 護 指 引 長 期 留 置 導 尿 管 病 人 泌 尿 道 感 染 預 防 臨 床 照 護 指 引 小 兒 發 燒 處 置 臨 床 照 護 指 引 第 二 年 期 (980301 (98.03.01.-99.02.28.) 99 02 28 老 人 排 泄 處 置 臨 床 照 護 指 引 呼 吸 道 功 能 維 護 臨 床 照 護 指 引 急 重 症 病 人 腸 道 灌 食 臨 床 照 護 指 引
從 實 證 護 理 到 臨 床 照 護 準 則 從 EBP 到 CPG
臨 床 診 療 指 引 Clinical Practice Guidelines (CPG) 以 系 統 性 的 陳 述 來 協 助 醫 師 及 病 人, 在 面 臨 特 殊 的 臨 床 狀 況 時, 能 作 出 適 當 的 醫 療 抉 擇 為 病 人 照 護 提 供 醫 療 決 策 過 程 的 建 議 How to write a guideline from start to finish ( 林 菁 華 蔡 伶 觀 等 編 譯 ),2008
臨 床 照 護 指 引 病 人 個 別 性 價 值 觀 特 殊 性 現 實 狀 況 較 診 療 指 引 複 雜 許 多 實 證 證 據 來 源? 臨 床 護 理 人 員 想 要 看 到 的 CPG 是 已 經 有 高 人 " 驗 證 過, 具 實 證 基 礎 淺 顯 易 懂
Health Guideline?
真 的 需 要 臨 床 診 療 指 引 嗎? 利 他 觀 點 以 證 據 為 基 礎 的 指 引, 應 能 提 昇 健 康 照 護 水 準 ( 對 病 人 健 康 照 護 提 供 者 醫 院 醫 療 體 系 ) 財 務 觀 點 節 省 成 本, 又 能 維 持 醫 療 品 質 增 加 成 本, 但 能 提 供 較 佳 的 醫 療 結 果 訴 訟 觀 點 減 少 醫 療 糾 紛 及 求 償 成 功 的 機 會 政 治 觀 點 建 立 標 準 依 循 標 準 衡 量 標 準 改 進 標 準 讓 健 康 照 護 人 員 對 其 行 為 負 責, 提 昇 照 護 品 質 教 育 觀 點 作 為 教 育 訓 練 的 教 材
如 何 做?
6w-3M CPG 發 展 流 程 組 成 指 引 發 展 小 組 3-4M 提 出 主 題 主 題 選 取 及 範 圍 界 定 進 行 系 統 性 文 獻 回 顧 1-2M 2-3M 臨 床 建 議 撰 擬 2-3M 及 執 定 行 期 成 更 效 新 評 估 2-6M 外 部 審 核 執 行 應 用 公 告 宣 傳 定 稿
指 引 發 展 專 家 群 住 院 病 人 跌 倒 預 防 臨 床 照 護 指 引 呼 吸 道 功 能 維 護 臨 床 照 護 指 引 小 兒 發 燒 處 置 臨 床 照 護 指 引 急 重 症 病 人 腸 道 灌 食 臨 床 照 護 指 引 長 期 留 置 導 尿 管 病 人 泌 尿 道 感 染 預 防 臨 床 照 護 指 引 老 人 排 泄 處 置 臨 床 照 護 指 引
6w-3M CPG 發 展 流 程 組 成 指 引 發 展 小 組 3-4M 提 出 主 題 主 題 選 取 及 範 圍 界 定 進 行 系 統 性 文 獻 回 顧 1-2M 2-3M 臨 床 建 議 撰 擬 2-3M 及 執 定 行 期 成 更 效 新 評 估 2-6M 外 部 審 核 執 行 應 用 公 告 宣 傳 定 稿
主 題 的 選 定 什 麼 是 我 們 真 正 想 要 知 道 的? 也 就 是 我 們 這 份 Guideline 要 回 答 讀 者 的 問 題 跟 主 題 有 關 的 治 療 護 理 衛 教 都 可 以 可 以 想 想 臨 床 常 見 的 情 境, 或 是 病 人 及 家 屬 常 問 的 問 題 相 關 研 究 證 據 較 充 足 的 項 目 有 顯 著 的 健 康 利 益 (outcome, effectiveness, benefit) 與 醫 療 品 質 資 源 分 配 政 策 發 展 法 律 及 爭 議 相 關 議 題 醫 療 照 護 品 質 有 待 改 善 ( 尤 其 是 已 有 實 證 基 礎 者 ) 對 醫 療 資 源 有 顯 著 衝 擊 與 現 行 的 新 科 技 審 查 評 估 具 互 補 功 能 與 國 家 重 點 施 政 目 標 相 關 有 助 於 改 進 醫 療 照 護 之 公 平 性 臨 床 行 為 上 有 極 大 差 異 或 爭 議 的 項 目
定 義 範 圍 大 的 範 圍 (Broad remit) 臨 床 照 護 路 徑 (Pathway of care) 如 : 診 斷 治 療 追 蹤 如 : 感 染 防 護 臨 床 照 護 指 引 小 的 範 圍 (Narrow remit) 如 : 單 一 手 術 種 類 如 : 留 置 導 尿 管 病 人 Foley care 方 式
關 鍵 問 題 (Key queations) 指 的 是 : 指 引 中 真 正 想 回 答 的 問 題 如 果 沒 有 提 問 的 問 題, 指 引 中 就 不 會 有 答 案 關 鍵 問 題 應 清 楚 明 確 問 題 將 與 後 續 的 文 獻 搜 尋 策 略 相 關 將 每 個 關 鍵 問 題, 拆 成 幾 個 小 問 題 依 循 PICO 模 式 問 題 本 身 引 導 指 引 建 議 之 書 寫
前 景 問 題 -PICO Question P 病 人 Population, Patients, Participants I 治 療 Indicator, Intervention C 比 較 療 法 Comparator O 結 果 Outcome
病 人 族 群
介 入 / 暴 露
介 入
對 照
結 果
不 確 定 的 問 題
一 個 好 的 CPG, 其 PICO 問 題 不 要 超 過 20 個
小 兒 發 燒 處 置 臨 床 照 護 指 引 撰 寫 大 綱 舉 例 第 一 章 簡 介 第 二 章 方 法 學 第 三 章 發 燒 的 原 理 及 定 義 第 四 章 發 燒 病 童 之 護 理 評 估 第 一 節 體 溫 測 量 方 式 第 二 節 身 體 檢 查 第 五 章 物 理 處 置 第 一 節 冰 枕 第 二 節 退 熱 貼 第 三 節 溫 水 拭 浴 第 四 節 室 溫 調 節 及 減 少 覆 蓋 第 五 節 其 他 第 六 章 藥 物 治 療 第 七 章 輸 液 之 原 則 第 八 章 營 養 建 議 第 九 章 主 要 照 顧 者 之 衛 教 指 導 第 十 章 參 考 資 料 及 其 他 補 充 資 料 英 文 縮 寫 對 照 表 指 引 發 展 團 隊 列 表 * 本 指 引 提 供 給 各 層 級 醫 療 院 所 之 健 康 照 護 專 業 人 員 學 校 護 士 及 兒 童 的 主 要 照 顧 者 使 用 照 護 成 果 的 重 要 指 標 各 項 退 燒 處 置 對 降 低 體 溫 之 效 果 病 童 舒 適 程 度 主 要 照 顧 者 及 醫 護 人 員 對 措 施 執 行 之 滿 意 度
專 家 會 議 - 確 立 各 章 節 書 寫 格 式 章 節 名 稱 定 義 建 議 前 言 User fi friendly 文 獻 回 顧 結 論 證 據 等 級 列 表 參 考 文 獻 共 識 小 組 名 單
6w-3M CPG 發 展 流 程 組 成 指 引 發 展 小 組 3-4M 提 出 主 題 主 題 選 取 及 範 圍 界 定 進 行 系 統 性 文 獻 回 顧 1-2M 2-3M 臨 床 建 議 撰 擬 2-3M 及 執 定 行 期 成 更 效 新 評 估 2-6M 外 部 審 核 執 行 應 用 公 告 宣 傳 定 稿
什 麼? 還 要 查 資 料?
快 速 進 行 證 據 搜 尋 The Cochrane Library ( 針 對 系 統 性 檢 閱 ) DARE-Database of Abstracts of Reviews of Effects ( 針 對 系 統 性 檢 閱 ) www.thecochranelibrary.com Clinical Evidence ( 針 對 某 些 主 題 的 組 織 性 實 證 資 料 檢 閱 ) www.clinicalevidence.com TRIP-Turning Research Into Practice( 針 對 某 些 主 題 的 組 織 性 實 證 資 料 檢 閱 ) www.tripdatabase.com Bandolier( 針 對 特 定 主 題 的 證 據 評 估 ) www.jr2.ox.ac.uk/bandolier
國 際 臨 床 指 引 資 料 庫 CMA Infobase http://www.ctfphc.org/methods.htm h / h h eguidelines http://www.eguidelines.co.uk/ GAC (Guideline Advisory Committee) http://gacguidelines.ca/ G-I-N http://www.g-i-n.net/index.cfm?fuseaction=homepage Minds http://minds.jcqhc.or.jp/to/index.aspx NGC http://www.guidelines.gov/ / NICE http://www.nice.org.uk/ NZGG http://www.nzgg.org.nz/index.cfm?screensize=1024& ScreenResSet=yes&CFTOKEN SIGN http://www.sign.ac.uk/
國 內 臨 床 指 引 資 料 庫 中 央 健 保 局 臨 床 指 引 及 實 證 醫 學 入 口 網 http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.as tw/webdata/webdata as p?menu=1&menu_id=7&webdata_id=374 國 家 衛 生 研 究 院 實 證 臨 床 指 引 http://ebpg.nhri.org.tw/ h t /
文 獻 搜 尋 策 略 舉 例 關 鍵 字 - 小 兒 發 燒 處 置 臨 床 照 護 指 引 - Child, Fever, Feverish, child and fever Nursing assessment, Ice pillow, Warm water bath, Tepid sponging, Alcohol bath, Anti-pyretic drug, Nutrition, Diet, Education 兒 童, 發 燒, 冰 枕, 溫 水 拭 浴, 酒 精 拭 浴, 輸 液, 營 養 年 代 1998-2008
文 獻 搜 尋 - 小 兒 發 燒 處 置 臨 床 照 護 指 引 - The Cochrane Library -DARE Pubmed, MEDLINE, HINT Clinical Evidence e-guidelines G-I-N NGC, NICE, NZGG, SIGN SUMsearch 中 文 電 子 期 刊 CEPS 中 央 健 保 局 臨 床 指 引 及 實 證 醫 學 入 口 網 國 家 衛 生 研 究 院 實 證 臨 床 指 引 舉 例
文 獻 回 顧 ( 節 錄 1) - 小 兒 發 燒 處 置 臨 床 照 護 指 引 - 舉 例 Aksoylar 等 人 (1997) 與 Agbolosu 等 人 (1997) 的 研 究 皆 為 比 較 溫 水 拭 浴 與 口 服 退 燒 藥 之 降 溫 效 果, 研 究 結 果 顯 示 開 始 治 療 後 的 30 分 鐘, 溫 水 拭 浴 比 口 服 退 燒 藥 降 溫 效 果 較 好 但 在 治 療 後 的 2-3 小 時, 口 服 退 燒 藥 的 降 溫 效 果 比 溫 水 拭 浴 佳, 平 均 降 溫 幅 度 為 1.5-3 C 退 燒 藥 的 降 溫 效 果 較 慢 產 生, 約 在 服 藥 後 1 小 時 以 後, 但 降 溫 效 果 可 以 維 持 比 較 久 的 時 間 若 單 獨 使 用 溫 水 拭 浴 來 降 低 體 溫, 其 治 療 後 的 30 分 鐘 效 果 最 好, 因 此 在 發 燒 期 間 使 用 溫 水 拭 浴 可 以 達 到 快 速 且 短 暫 的 降 溫 效 果
文 獻 回 顧 ( 節 錄 2) - 小 兒 發 燒 處 置 臨 床 照 護 指 引 - 舉 例 Mahar 等 人 (1994) 的 研 究 發 現 溫 水 拭 浴 合 併 退 燒 藥 的 降 溫 效 果 比 單 獨 使 用 退 燒 藥 效 果 好, 但 其 引 起 病 人 哭 泣 寒 顫 等 不 適 症 狀 卻 高 過 於 單 獨 使 用 退 燒 藥 於 Alves 及 Almeida 等 人 (2008) 的 研 究 發 現, 退 燒 藥 合 併 溫 水 拭 浴 組 有 52% 的 病 人 觀 察 到 有 哭 泣 的 行 為, 有 36% 的 病 人 觀 察 到 有 躁 動 躁 欠 安 的 情 形, 退 燒 藥 組 卻 沒 有 觀 察 到 有 哭 泣 的 行 為, 且 只 有 二 位 有 躁 動 躁 欠 安 的 情 形
證 據 等 級 (Levels of Evidence) 等 級 實 證 類 別 1 ++ 高 品 質 之 統 合 分 析 (meta analysis), 系 統 性 文 獻 回 顧 (systematic reviews) 之 隨 機 控 制 試 驗 (RCTs), 或 該 隨 機 控 制 試 驗 之 設 計 誤 差 (bias) 極 低 1 + 執 行 良 好 之 統 合 分 析, 系 統 性 文 獻 回 顧 之 隨 機 對 照 試 驗, 或 該 隨 機 對 照 試 驗 之 設 計 誤 差 極 低 1 - 統 合 分 析 系 統 性 文 獻 回 顧 之 隨 機 對 照 試 驗, 或 該 隨 機 對 照 試 驗 之 設 計 誤 差 偏 高 2 + + 1. 經 過 病 例 對 照 研 究 (case-control study) 或 世 代 研 究 (cohort study) 之 高 品 質 系 統 性 文 獻 回 顧 2. 高 品 質 的 病 例 對 照 研 究 法 及 世 代 研 究 法 可 降 低 干 擾 誤 差 及 機 率, 並 且 具 有 高 度 的 因 果 相 關 2 + 經 過 病 例 對 照 研 究 或 世 代 研 究 之 設 計 良 好 的 系 統 性 文 獻 回 顧 2 - 研 究 設 計 誤 差 較 高 之 病 例 對 照 研 究 或 世 代 研 究 3 非 分 析 性 之 研 究, 例 如 : 個 案 報 告 4 專 家 意 見
證 據 等 級 列 表 舉 例 (Continue )
建 議 強 度 之 評 等 (Grades of Recommendation) 評 等 內 容 A 1. 至 少 有 一 項 整 合 分 析 系 統 性 文 獻 回 顧 或 隨 機 對 照 試 驗 之 實 證 等 級 為 1 ++, 且 該 研 究 可 直 接 應 用 於 目 標 群 體 (target g population) ; 或 2. 系 統 性 文 獻 回 顧 (systematic reviews) 之 隨 機 對 照 試 驗 (RCTs ) 或 大 部 份 的 證 據 主 體 由 實 證 等 級 為 1 + 之 研 究 構 成, 可 直 接 應 用 於 目 標 群 體, 或 所 有 的 證 據 都 有 一 致 性 的 結 果 B 1. 證 據 主 體 由 實 證 等 級 為 2 ++ 之 研 究 構 成, 可 直 接 應 用 於 目 標 群 體, 或 所 有 的 證 據 都 有 一 致 性 的 結 果 ; 或 2. 從 研 究 所 推 算 的 證 據 等 級 為 1 ++ 或 1 + C 1. 證 據 主 體 由 實 證 等 級 為 2 + 之 研 究 構 成, 可 直 接 應 用 於 目 標 群 體, 或 所 有 的 證 據 都 有 一 致 性 的 結 果 ; 或 2. 從 研 究 所 推 算 的 證 據 等 級 為 2 ++ D 1. 證 據 等 級 為 3 或 4; 或 2. 從 研 究 所 推 算 的 證 據 等 級 為 2 +
RECOMMENDATION FORMING - 小 兒 發 燒 處 置 臨 床 照 護 指 引 - 舉 例 物 理 性 體 溫 調 節 處 置 D 不 建 議 使 用 傳 導 退 熱 方 法 ( 冰 枕 ) 來 降 低 因 感 染 而 發 燒 之 兒 童 的 體 溫 B 使 用 退 燒 藥 搭 配 溫 水 拭 浴, 可 有 效 降 低 體 溫 且 時 間 較 持 久 D 不 建 議 單 獨 使 用 溫 水 拭 浴 的 方 式 降 低 體 溫, 其 降 溫 效 果 較 差 且 無 法 持 久 C 不 建 議 使 用 酒 精 或 冰 水 拭 浴 來 降 低 體 溫, 容 易 造 成 病 童 寒 顫 不 適
依 PICO 架 構 提 出 臨 床 問 題 發 展 實 證 臨 床 照 護 指 引 選 取 之 指 引 主 題 PICO 臨 床 問 題 1 臨 床 問 題 2 臨 床 問 題 3 etc. 運 用 定 義 好 之 搜 尋 策 略 找 出 證 據 針 對 現 有 之 系 統 性 文 獻 meta-analysis 資 料 etc. etc. 進 行 搜 尋 運 用 定 義 好 之 包 含 / 排 除 標 準 選 取 證 據 過 濾 研 究 摘 要, 選 出 符 合 研 究 類 別 及 臨 床 標 準 之 研 究 報 告 文 獻 搜 尋 範 圍 擴 大 至 含 括 隨 機 對 照 臨 床 試 驗 (RCT) 文 獻 搜 尋 範 圍 擴 大 至 包 含 觀 察 性 研 究 ( observational studies) 運 用 方 法 學 標 準 評 估 證 據 使 用 品 質 評 估 工 具 評 估 所 選 文 獻 之 品 質 etc. 證 據 等 級 = 研 究 類 別 + 品 質 評 核 整 合 出 研 究 證 據 等 級 表 如 證 據 不 足 確 認 所 發 現 之 證 據 是 否 足 以 支 持 需 回 答 的 問 題 夠 或 需 更 新 如 證 據 仍 不 足 夠 形 成 指 引 建 議
6w-3M CPG 發 展 流 程 組 成 指 引 發 展 小 組 3-4M 提 出 主 題 主 題 選 取 及 範 圍 界 定 進 行 系 統 性 文 獻 回 顧 1-2M 2-3M 臨 床 建 議 撰 擬 2-3M 及 執 定 行 期 成 更 效 新 評 估 2-6M 外 部 審 核 執 行 應 用 公 告 宣 傳 定 稿
臨 床 指 引 的 評 估 工 具 (AGREE) http://www.agreecollaboration.org/
Why AGREE? International Journal for Quality in Health Care 2005; Volume 17, Number 3: pp. 235 242. Advance Access Publication: 2 March 2005
工 具 的 發 展 與 確 認 Development and validation of the instrument 接 受 度 高 (Acceptability was high) 95% 的 指 引 評 估 員 認 為,AGREE 工 具 對 於 指 引 的 品 質 評 估 很 有 幫 助, 可 廣 泛 應 用 信 度 令 人 滿 意 Cronbach`s alpha 不 同 評 估 者 之 信 度 (inter-rater reliability):0.64-0.88 相 同 評 估 者 之 信 度 (intra-rater reliability):0.57-0.91 國 內 研 究 Cronbach`s alpha:0.875 --The AGREE Collaboration. APPRAISAL OF GUIDELINES FOR RESEARCH & EVALUATION INSTRUMENT Training Manual. Jan. 2003
AGREE 的 8 個 使 用 前 說 明 ( 一 ) (1) 評 估 工 具 的 結 構 及 內 容 6 個 領 域 及 其 23 個 關 鍵 項 目 (2) 文 件 評 估 者 在 評 估 之 前, 應 先 確 認 臨 床 指 引 發 展 過 程 的 相 關 資 訊 ( 文 件 中 的 建 議 技 術 性 報 告 的 總 結, 已 發 表 的 論 文, 或 是 政 策 報 告 的 文 件 ) 來 源 (3) 評 估 者 的 數 目 每 個 指 引 至 少 有 二 位 評 估 者, 而 最 好 為 四 位 評 估 者, 這 將 可 以 提 升 評 估 的 可 靠 性 (4) 評 估 等 級 每 個 項 目, 都 是 依 照 四 個 等 級 的 量 表 來 分 級, 從 4" 完 全 同 意 " 到 1" 完 全 不 同 意 ", 中 間 有 3" 同 意 " 2" 不 同 意 " --The AGREE Collaboration. APPRAISAL OF GUIDELINES FOR RESEARCH & EVALUATION INSTRUMENT. Sep. 2001
AGREE 的 8 個 使 用 前 說 明 ( 二 ) (5) 使 用 者 指 引 : 每 一 個 項 目, 提 供 指 引 使 用 者 附 加 資 料 ( 可 幫 助 您 了 解 每 個 項 目 的 問 題 和 概 念 ) (6) 評 論 : 每 個 項 目 都 有 一 個 評 論 的 欄 位 您 可 以 使 用 這 個 欄 位, 來 說 明 您 選 項 的 原 因 (7) 計 算 該 領 域 得 分 : 計 算 該 領 域 得 分, 是 由 各 獨 立 項 目 的 分 數 加 總, 再 經 過 標 準 化 而 得 來 注 意 :6 個 領 域 為 獨 立 的 分 數, 不 應 該 加 總 成 一 個 品 質 分 數 (8) 整 體 評 估 : 在 評 估 工 具 的 最 後, 有 整 體 綜 合 評 價 這 包 括 強 烈 建 議 ", 建 議 ( 有 但 書 或 需 修 改 ), 不 建 議 " 和 不 確 定 " 等 整 體 的 評 估 --The AGREE Collaboration. APPRAISAL OF GUIDELINES FOR RESEARCH & EVALUATION INSTRUMENT. Sep. 2001
AGREE 的 架 構 與 內 容 6 大 領 域 (Six Domains),23 題 適 用 範 圍 與 目 的 (Scope and purpose):items 1-3 關 於 指 引 的 目 的, 具 體 的 臨 床 問 題, 及 目 標 病 患 族 群 權 益 相 關 人 的 參 與 情 形 (Stakeholder involvement):items 4-7 焦 點 在 於 指 引 能 代 表 將 來 使 用 者 的 觀 點 到 何 種 程 度 指 引 發 展 的 嚴 謹 度 (Rigour of development):items 8-14 提 供 證 據 搜 尋 及 匯 整 之 步 驟, 建 議 之 形 成, 及 更 新 的 方 法 指 引 的 明 確 性 和 代 表 性 (Clarity and presentation):items 15-18 關 於 指 引 的 語 言 及 格 式 應 用 性 (Applicability):items 19-21 關 於 指 引 在 組 織 行 為 模 式 及 費 用 的 問 題 編 製 的 公 正 客 觀 及 獨 立 性 (Editorial independence):items 22-23 有 關 推 薦 建 議 的 獨 立 性 --The AGREE Collaboration. APPRAISAL OF GUIDELINES FOR RESEARCH & EVALUATION INSTRUMENT. Sep. 2001
AGREE 審 結 結 果 小 兒 發 燒 處 置 臨 床 照 護 指 引 舉 例 壹. 適 用 範 圍 與 目 的 85 貳. 權 益 相 關 人 的 參 與 情 形 72 參. 指 引 發 展 的 嚴 謹 度 79 肆. 指 引 的 明 確 性 與 代 表 性 61 伍. 應 用 性 63 陸. 編 製 的 公 正 客 觀 及 獨 立 性 94 標 準 化 計 分 1. 建 議 可 以 製 作 處 置 流 程 圖 2. 建 議 在 實 際 應 用 上 有 完 整 配 套 工 具 整 體 評 估 專 家 一 專 家 二 專 家 三 整 體 評 估 專 家 一 專 家 二 專 家 三 [ 建 議 ] [ 建 議 ] [ 建 議 ]
AGREE 審 結 結 果 小 兒 發 燒 處 置 臨 床 照 護 指 引 與 國 際 比 較 舉 例 94 100 小 兒 發 燒 處 置 臨 床 照 護 90 85 84 79 78 指 引 80 72 荷 蘭 17 Pediatric 70 61 63 CPGs 60 54 50 42 40 領 域 一 : 適 用 範 圍 與 目 的 40 30 20 10 0 領 域 1 領 域 2 領 域 3 領 域 4 領 域 5 領 域 6 19 領 域 二 : 權 益 相 關 人 的 參 與 情 形 領 域 三 : 指 引 發 展 的 嚴 謹 度 領 域 四 : 指 引 的 明 確 性 和 代 表 性 領 域 五 : 應 用 性 領 域 六 : 編 製 的 公 正 客 觀 及 獨 立 性
即 將 下 課, 再 撐 一 下!
6w-3M CPG 發 展 流 程 組 成 指 引 發 展 小 組 3-4M 提 出 主 題 主 題 選 取 及 範 圍 界 定 進 行 系 統 性 文 獻 回 顧 1-2M 2-3M 臨 床 建 議 撰 擬 2-3M 及 執 定 行 期 成 更 效 新 評 估 2-6M 外 部 審 核 執 行 應 用 公 告 宣 傳 定 稿
http://www.wanfang.gov.tw/ebm/01_news/news.asp
國 家 衛 生 研 究 院 推 動 實 證 臨 床 指 引 平 台 http://ebpg.nhri.org.tw
國 家 衛 生 研 究 院 2007 年 08 月 01 日 ISBN:9789860107777 作 者 :Richard Bowker, Monica Lakhanpaul, Maria Atkinson, Kate Armon, Roderick MacFaul, Terence Stephenson 總 審 閱 : 郭 耿 南 審 閱 : 王 榮 德 等 譯 者 : 林 菁 華 蔡 伶 觀 出 版 日 期 :2009 年 05 月 18 日 ISBN:9789866538346 Kenneth F. Schulz David A. Grimes 台 灣 總 代 理 : ELSEVIER 出 版 年 : 2008
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