所 有 的 医 生 都 可 能 会 遇 到 肝 病 的 患 者, 但 全 世 界 没 有 那 么 多 的 胃 肠 科 或 肝 病 专 科 医 生 来 对 所 有 的 肝 病 患 者 进 行 诊 治 因 此, 合 作 诊 治 的 概 念 显 得 尤 为 重 要

谢 谢 Tony.

所 有 的 医 生 都 可 能 会 遇 到 肝 病 的 患 者, 但 全 世 界 没 有 那 么 多 的 胃 肠 科 或 肝 病 专 科 医 生 来 对 所 有 的 肝 病 患 者 进 行 诊 治 因 此, 合 作 诊 治 的 概 念 显 得 尤 为 重 要

本 次 讨 论 无 法 覆 盖 门 脉 高 压 症 的 各 个 方 面, 主 要 讲 一 下 静 脉 曲 张 出 血 需 要 注 意 的 是, 肝 硬 化 的 表 现 多 种 多 样, 有 的 和 肝 功 能 不 全 有 关, 肝 细 胞 数 目 的 相 对 不 足 导 致 无 法 维 系 正 常 功 能, 但 也 有 一 些 表 现 与 门 脉 高 压 有 关 门 脉 高 压 症 的 表 现 通 常 为 静 脉 曲 张 出 血 腹 水 以 及 在 一 定 程 度 上 与 肝 功 能 不 全 也 有 关 联 的 肝 性 脑 病 这 些 表 现 都 是 相 互 交 叉 关 联 的 本 次 讲 座 的 重 点 是 针 对 静 脉 曲 张 出 血 处 理 的 一 些 新 的 认 识, 同 时 讲 一 点 关 于 美 国 肝 病 研 究 学 会 (AASLD) 对 于 门 脉 高 压 和 静 脉 曲 张 出 血 以 及 腹 水 的 重 要 报 告

大 家 知 道, 肝 硬 化 患 者 可 以 出 现 食 管 静 脉 曲 张 有 研 究 表 明, 肝 硬 化 患 者 出 现 食 管 静 脉 曲 张 的 年 发 生 率 约 为 8%, 但 这 种 情 况 一 般 不 会 发 生 在 门 脉 压 力 稍 高 却 低 于 10mmHg 的 患 者 因 此, 食 管 静 脉 曲 张 的 出 现 需 要 肝 静 脉 楔 压 (WHVP) 梯 度 高 于 10mmHg, 小 的 静 脉 曲 张 可 以 保 持 不 变 但 也 可 以 进 展 变 大 出 血 的 风 险 与 静 脉 曲 张 的 大 小 有 关, 大 的 静 脉 曲 张 相 对 小 的 更 容 易 出 血 出 血 风 险 跟 肝 功 能 不 全 的 程 度 也 有 重 要 关 系,Childs 评 分 为 B 或 C 级 的 进 展 期 肝 病 患 者, 以 及 内 镜 下 有 红 色 征 者, 食 管 静 脉 曲 张 出 血 的 风 险 较 高 最 后 一 点 是, Childs A 级 的 代 偿 期 肝 硬 化 患 者 对 出 血 的 耐 受 性 相 当 好, 而 进 展 期 肝 病 患 者 对 食 管 静 脉 曲 张 出 血 的 耐 受 性 较 差

幻 灯 左 边 的 图 是 胃 镜 下 的 食 管, 可 以 看 到 粗 大 扭 曲 的 食 管 静 脉 曲 张, 右 边 的 图 是 正 在 出 血 的 胃 底 曲 张 静 脉, 这 正 是 我 们 所 要 尽 量 避 免 发 生 的

关 于 这 些 有 几 个 实 践 指 南, 其 中 一 个 于 2007 年 发 表 并 且 同 时 被 AASLD 和 美 国 胃 肠 病 学 会 所 认 同 该 指 南 发 表 于 2007 年, 其 数 据 资 料 均 来 自 于 2006 年 以 前, 在 这 一 点 上 来 讲 有 一 些 过 时, 或 许 需 要 更 新

建 议 大 家 在 网 络 上 下 载 这 个 指 南 并 了 解 一 下 大 体 的 内 容 该 指 南 可 被 分 为 三 个 部 分, 这 张 幻 灯 是 关 于 如 何 处 理 从 未 出 血 的 食 管 静 脉 曲 张 患 者, 重 点 是 要 进 行 筛 查, 除 了 小 的 静 脉 曲 张 之 外 的 情 况 应 当 考 虑 应 用 β 受 体 阻 滞 剂 或 套 扎 治 疗 应 当 使 用 非 心 脏 选 择 性 β 受 体 阻 滞 剂, 且 必 须 调 整 用 药 剂 量 这 一 点 上 很 多 医 生 都 没 能 遵 从 实 践 指 南 的 建 议 仅 给 予 一 次 剂 量 的 β 受 体 阻 滞 剂 是 不 够 的, 其 用 量 应 当 逐 渐 调 整 至 患 者 能 够 耐 受 的 最 大 量

这 张 幻 灯 是 关 于 食 管 静 脉 曲 张 活 动 性 出 血 的 处 理 策 略 再 次 建 议 大 家 到 网 络 上 下 载 相 关 内 容 一 方 面 不 建 议 为 活 动 性 出 血 的 患 者 过 度 输 血, 另 一 方 面 需 要 强 调 的 是, 这 类 患 者 应 当 使 用 抗 生 素 这 一 点 是 有 循 证 依 据 的 血 管 活 性 药 物 治 疗 也 是 需 要 的, 后 面 还 会 重 点 强 调, 其 他 方 面 就 不 在 这 里 重 点 讲 了

一 旦 患 者 被 复 苏 成 功 且 不 再 出 血, 下 一 步 治 疗 应 侧 重 于 降 低 二 次 出 血 的 风 险 下 一 张 幻 灯 就 是 关 于 预 防 再 出 血 的 建 议, 再 一 次 强 调 联 合 套 扎 治 疗 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 和 剂 量 调 整

这 里 是 大 家 需 要 了 解 的 背 景 知 识,Childs Pugh 评 分 和 Meld 评 分, 是 两 个 不 同 的 评 估 基 础 肝 病 严 重 程 度 的 方 法 要 知 道, 有 相 当 一 部 分 肝 硬 化 患 者 自 我 感 觉 很 好, 甚 至 不 知 道 自 己 患 病, 而 且 这 类 患 者 的 数 目 相 当 可 观 有 些 患 者 是 碰 巧 在 检 查 时 发 现 有 肝 硬 化 并 被 确 诊, 如 何 判 断 这 些 患 者 的 病 情 轻 重 呢? 自 从 1950 s 以 来 我 们 一 直 沿 用 Childs Pugh 评 分 标 准 来 判 断, 近 10 年 来 Meld 评 分 也 开 始 广 为 应 用 这 两 种 评 分 都 有 各 自 的 用 途, 文 献 和 科 研 都 以 此 作 为 依 据 大 家 如 果 不 知 道 如 何 计 算 Childs Pugh 评 分 和 Meld 评 分, 可 以 到 网 络 上 下 载 计 算 器, 这 张 幻 灯 上 有 下 载 网 址

下 面 我 们 重 点 讲 一 下 急 性 静 脉 曲 张 出 血

复 苏 是 必 须 要 做 的, 包 括 静 脉 补 液, 应 用 血 管 活 性 药, 还 有 就 是 抗 生 素 在 这 里 必 须 要 强 调 的 就 是 抗 生 素 的 使 用, 因 为 大 家 很 多 人 都 不 会 去 用 我 们 做 过 自 己 国 家 的 调 查, 做 过 俄 亥 俄 州 北 部 的 调 查, 结 果 发 现 按 照 要 求 使 用 抗 生 素 的 比 例 相 当 的 低 因 此, 我 们 应 当 改 变 这 种 情 况 对 于 出 血 患 者 的 处 理, 其 他 方 面 都 不 消 多 说

这 是 2011 年 的 Digestive Disease Week 上 面 的 一 篇 摘 要, 可 以 看 到 静 脉 曲 张 出 血 患 者 的 抗 生 素 使 用 率 仅 有 20% 这 篇 摘 要 是 关 于 在 某 种 程 度 上 自 动 遵 循 规 则 进 行 治 疗 的, 遇 到 出 血 的 患 者 应 当 怎 么 做? 阅 读 治 疗 规 范 并 遵 循 所 有 的 说 明 进 行 处 理, 这 表 明 你 可 以 在 各 个 方 面 提 高 执 行 率, 但 在 急 性 静 脉 曲 张 出 血 的 治 疗 中 唯 一 可 以 由 此 获 得 统 计 学 意 义 上 的 提 高 的 一 项 就 是 抗 生 素 的 应 用 所 以, 不 管 是 否 使 用 治 疗 规 范, 一 定 不 要 忘 记 使 用 抗 生 素

抗 生 素 的 给 药 方 法 是 否 重 要? 口 服 和 静 脉 用 看 起 来 并 无 差 别 有 一 些 随 机 对 照 试 验 证 实 很 多 不 同 种 类 的 抗 生 素 相 对 于 安 慰 剂 都 可 以 使 患 者 获 益 其 好 处 不 仅 可 以 降 低 再 出 血 的 风 险, 而 且 可 以 提 高 存 活 率 用 药 疗 程 需 要 多 久? 这 里 列 出 了 不 同 随 机 性 研 究 的 用 药 周 期, 大 约 是 一 周 左 右, 有 多 种 不 同 的 抗 生 素 可 以 选 择

下 面 需 要 重 点 强 调 一 下 的 是 在 诸 多 血 管 活 性 药 物 中, 选 择 哪 一 种 药 物 到 底 有 没 有 差 别?

研 究 和 报 告 中 最 常 提 到 的 特 利 加 压 素, 在 美 国 没 有 上 市, 生 长 抑 素 在 美 国 也 不 能 使 用, 但 奥 曲 肽 到 处 都 有 而 且 应 用 方 便 这 三 种 药 的 效 果 有 差 别 吗? 有 报 道 说 特 利 加 压 素 可 以 提 高 累 积 生 存 率, 所 以 在 更 新 的 研 究 中 明 确 这 种 效 果 非 常 重 要, 真 是 如 此 吗? 这 是 在 2011 年 欧 洲 肝 病 研 究 学 会 (EASL) 上 来 自 韩 国 的 一 个 研 究, 通 过 随 机 对 照 试 验 对 这 三 种 药 物 进 行 了 对 比, 结 果 发 现 根 本 没 有 差 别 止 血 率 88%,5 天 再 出 血 率 4.2%, 以 及 不 良 事 件 发 生 率 均 无 差 别 这 个 随 机 对 照 试 验 的 样 本 量 相 当 大,780 例 患 者, 结 果 看 来 选 择 哪 一 种 药 物 没 有 差 别

这 里 还 有 一 个 来 自 印 度 的 相 对 小 型 的 研 究, 是 今 年 AASLD 会 议 上 的 第 199 号 摘 要 该 研 究 对 急 性 静 脉 曲 张 出 血 时 应 用 特 利 加 压 素 生 长 抑 素 奥 曲 肽 进 行 了 对 比, 从 268 例 患 者 中 入 组 了 210 例 进 行 了 前 瞻 性 的 随 机 对 照 研 究,

可 以 看 到 每 一 个 随 机 对 照 组 的 样 本 量 和 非 常 常 规 化 的 用 药 方 案

大 家 看 这 是 入 组 标 准, 排 除 标 准, 没 有 什 么 不 妥 也 没 有 发 现 不 当 的 评 论, 我 认 为 这 是 一 个 很 标 准 的 研 究

进 一 步 看 三 个 随 机 化 的 治 疗 组 的 患 者 对 比, 其 基 础 特 征 并 无 差 别 最 后 重 点 是 作 者 / 调 查 者 发 现 三 种 药 物 的 治 疗 效 果 并 无 差 别

在 活 动 性 出 血 的 急 性 期, 三 组 药 物 的 止 血 效 果 是 相 同 的 再 进 一 步 看 止 血 失 败 情 况 6 周 死 亡 率 或 者 6 周 再 出 血 率, 三 组 之 间 仍 然 没 有 太 大 差 别 值 得 一 提 的 是, 虽 然 没 有 统 计 学 差 异, 奥 曲 肽 组 发 生 止 血 失 败 和 不 良 事 件 的 情 况 较 多, 这 是 我 们 需 要 注 意 的

通 过 多 因 素 分 析, 该 研 究 还 发 现 肌 酐 的 水 平 输 血 的 单 位 数 以 及 门 脉 高 压 性 胃 病 的 存 在 与 止 血 治 疗 失 败 有 着 重 要 的 关 系

Childs Pugh 评 分 及 低 钠 血 症 与 6 周 内 再 出 血 有 关, 但 和 包 括 选 择 哪 一 种 血 管 活 性 药 物 在 内 的 其 他 因 素 都 无 关

关 于 6 周 内 死 亡 的 影 响 因 素, 和 急 性 出 血 时 的 内 镜 治 疗 酒 精 性 肝 硬 化 的 病 因 有 着 重 要 关 联, 但 与 选 择 哪 一 种 血 管 活 性 药 物 无 关

因 此, 作 者 得 出 的 结 论 是, 生 长 抑 素 特 利 加 压 素 奥 曲 肽 治 疗 急 性 静 脉 曲 张 出 血 的 效 果 是 相 当 的, 对 6 周 内 再 出 血 死 亡 率 以 及 住 院 时 间 等 的 影 响 也 没 有 差 别 虽 然 该 研 究 没 有 设 计 安 慰 剂 对 照, 但 其 的 确 证 实 了 我 前 面 提 到 的 韩 国 研 究 和 认 为 这 些 药 物 疗 效 没 有 差 别 的 其 他 研 究 即 便 是 这 些 药 物 的 疗 效 真 的 存 在 差 别 也 会 非 常 小 但 是, 再 一 次 说 明 奥 曲 肽 组 从 数 字 上 看 确 实 不 太 好, 或 许 是 由 于 二 类 错 误 的 缘 故, 样 本 量 太 小 而 不 能 揭 示 其 真 实 的 差 别

我 的 结 论 是 不 同 的 血 管 活 性 药 物 治 疗 急 性 曲 张 静 脉 出 血 的 效 果 可 能 并 无 差 别, 在 一 定 程 度 上 讲 我 们 国 家 仅 有 奥 曲 肽 可 用 还 是 一 件 好 事

下 面 讲 一 下 关 于 抑 酸 治 疗 在 静 脉 曲 张 出 血 中 的 作 用 指 南 中 对 抑 酸 治 疗 避 而 不 谈, 但 我 们 或 许 还 是 应 当 考 虑 使 用

幻 灯 上 的 这 张 图 片 可 以 看 到 在 食 管 静 脉 曲 张 的 基 底 部 做 了 套 扎, 另 一 张 图 片 所 见 是 10 天 之 后 套 扎 的 带 子 仍 在 但 形 成 了 一 个 很 大 的 溃 疡 这 是 另 外 一 个 患 者 的 图 片, 有 两 个 溃 疡 众 所 周 知, 这 些 食 管 溃 疡 是 继 发 于 套 扎 治 疗 之 后 的

这 是 来 自 台 湾 的 一 个 研 究, 第 200 号 摘 要, 这 个 对 照 试 验 提 出, 或 许 我 们 并 不 需 要 使 用 血 管 活 性 药 物, 使 用 PPI 可 能 就 够 了

随 机 对 照 试 验 分 为 两 组, 血 管 活 性 药 物 治 疗 组 和 PPI 组, 没 有 设 计 两 种 药 物 同 时 使 用 的 组 别 这 里 是 入 组 和 排 除 标 准, 看 起 来 很 直 接

血 管 活 性 药 物 组 随 机 使 用 生 长 抑 素 或 特 利 加 压 素, 另 一 组 使 用 PPI, 两 组 均 接 受 出 血 的 其 他 临 床 标 准 治 疗

这 张 幻 灯 是 关 于 主 要 研 究 终 点 的

共 有 118 例 患 者 入 组, 两 组 的 基 础 特 征 相 近

结 果 发 现, 两 组 间 在 治 疗 失 败 止 血 失 败 5 天 内 超 早 期 再 出 血 以 及 6-42 天 再 出 血 输 血 单 位 住 院 时 间 42 天 死 亡 率 等 各 个 方 面 均 无 差 别 这 个 研 究 的 结 果 非 常 有 趣

研 究 发 现 未 使 用 PPI 的 血 管 活 性 药 物 组 发 生 食 管 溃 疡 的 例 数 较 多, 但 没 有 统 计 学 差 异, 而 发 生 大 的 食 管 溃 疡 和 不 良 事 件 的 几 率 则 显 著 升 高

结 论 是 经 套 扎 治 疗 出 血 停 止 后,PPI 和 血 管 活 性 药 治 疗 在 初 期 止 血 和 超 早 期 再 出 血 方 面 的 效 果 相 当, 而 PPI 则 有 助 于 治 疗 或 促 进 套 扎 诱 发 的 溃 疡 的 愈 合, 并 减 少 不 良 事 件 的 发 生 在 此 我 再 次 重 申 指 南 中 确 实 没 有 提 及 PPI 的 使 用, 但 在 场 的 大 多 数 人 却 都 在 使 用, 这 个 研 究 也 恰 恰 证 实 了 我 们 的 观 点 下 一 步 我 们 需 要 把 单 用 PPI 和 同 时 使 用 PPI 与 血 管 活 性 药 者 进 行 对 照, 但 这 需 要 很 大 的 样 本 量

我 的 结 论 是,PPI 在 食 管 静 脉 曲 张 出 血 的 治 疗 中 可 能 还 是 有 效 的, 而 且 我 们 大 家 都 已 经 在 这 样 用 了

最 后 一 点 要 讲 的, 是 关 于 肝 病 医 师 乐 于 使 用 的 β 受 体 阻 滞 剂 的 注 意 事 项 不 管 是 在 静 脉 曲 张 的 一 级 预 防 还 是 二 级 预 防 中, 非 心 脏 选 择 性 的 β 受 体 阻 滞 剂 都 是 有 用 的, 但 其 也 有 局 限 性 肝 硬 化 程 度 越 重, 患 者 对 β 受 体 阻 滞 剂 的 耐 受 性 越 差 还 有 我 之 前 强 调 的 一 点, 就 是 β 受 体 阻 滞 剂 的 剂 量 需 要 滴 定 调 整 尽 管 我 们 大 家 都 忙 得 没 有 时 间 按 照 常 规 原 则 调 整 用 量, 但 这 样 做 还 是 必 须 的 β 受 体 阻 滞 剂 的 长 期 血 流 动 力 学 影 响 可 能 会 逐 渐 消 失 近 期 有 人 提 出 难 治 性 腹 水 的 肝 硬 化 患 者 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 可 能 会 造 成 潜 在 的 致 死 性,

这 里 是 那 篇 相 关 的 参 考 文 献 发 表 在 2010 年 的 Journal of Hepatology 上, 对 151 例 患 者 进 行 观 察 分 析, 对 于 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 和 不 使 用 的 患 者, 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 的 难 治 性 腹 水 患 者 死 亡 的 风 险 比 为 2.6, 而 且 有 统 计 学 差 异 由 此 认 为 在 这 一 类 患 者 身 上 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 需 要 慎 重 所 以 说 这 一 点 非 常 值 得 关 注

这 里 还 有 来 自 耶 鲁 的 一 个 新 的 大 型 研 究, 第 203 号 摘 要, 从 不 同 的 角 度 来 看 待 这 个 问 题

该 研 究 的 前 提 是 认 为 Serste 的 研 究 结 论 是 错 误 的, 因 为 其 中 所 有 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 的 患 者 都 有 食 管 静 脉 曲 张, 而 未 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 的 患 者 仅 有 4% 存 在 食 管 静 脉 曲 张 因 此, 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 的 患 者 从 一 开 始 病 情 就 比 较 重, 死 亡 率 自 然 就 比 较 高 该 研 究 的 目 的 是 观 察 肝 硬 化 和 腹 水 患 者 中 静 脉 曲 张 和 是 否 应 用 β 受 体 阻 滞 剂 对 预 后 的 影 响 价 值

这 是 入 组 标 准, 这 个 研 究 的 一 个 优 势 在 于 对 纽 黑 文 地 区 的 患 者 都 进 行 了 肝 静 脉 楔 压 梯 度 测 定, 但 我 个 人 认 为 测 定 的 范 围 应 该 更 大 一 些 就 更 好 了

这 个 研 究 较 前 有 所 不 同, 样 本 量 相 对 较 大,194 例 患 者 入 组,

这 是 各 组 的 基 础 特 征, 分 为 无 静 脉 曲 张 小 静 脉 曲 张 和 大 静 脉 曲 张 三 组 文 章 并 没 有 给 出 P 值, 看 起 来 这 三 组 之 前 确 实 存 在 差 异, 但 并 不 足 为 道

在 此 解 读 一 下 该 研 究 的 精 算 生 存 曲 线 无 静 脉 曲 张 组 的 存 活 率 相 对 较 高, 12 个 月 的 存 活 率 为 78%, 而 大 的 静 脉 曲 张 组 的 存 活 率 仅 为 45%,25 个 月 的 存 活 率 也 有 这 种 趋 势 使 用 或 不 用 β 受 体 阻 滞 剂 的 患 者 的 精 算 存 活 率 是 相 同 的,

只 有 Childs Pugh 评 分 和 存 在 大 的 静 脉 曲 张 与 患 者 存 活 率 相 关

作 者 的 结 论 是 静 脉 曲 张 与 存 活 时 间 短 有 关, 是 死 亡 的 独 立 危 险 因 素, 而 在 腹 水 的 患 者 应 用 β 受 体 阻 滞 剂 治 疗 与 预 后 差 无 关, 其 他 的 结 论 大 家 可 以 自 己 去 看 我 个 人 非 常 认 同 这 个 结 论, 但 我 还 是 要 再 次 强 调 很 多 患 者 对 β 受 体 阻 滞 剂 耐 受 性 并 不 好

总 之, 我 认 为 肝 硬 化 静 脉 曲 张 患 者 的 分 层 处 理 非 常 重 要, 注 意 做 好 筛 查 和 处 理, 既 要 注 意 遵 照 指 南, 又 要 认 识 到 现 在 指 南 有 一 点 过 时 了 急 性 静 脉 曲 张 出 血 的 处 理, 除 了 前 面 提 到 的 所 有 措 施 外, 特 别 要 注 意 抗 生 素 的 使 用 在 取 得 确 切 的 依 据 之 前, 抑 酸 治 疗 需 要 多 加 考 虑 即 便 是 在 严 重 腹 水 的 患 者,β 受 体 阻 滞 剂 仍 然 是 有 用 的 谢 谢!

谢 谢 Tony, 并 再 次 感 谢 Pierre 和 Bill 邀 请 我 来 讲 这 个 不 寻 常 的 题 目 : 令 人 发 疯 的 脑 病 有 趣 的 是 关 于 肝 性 脑 病 的 分 会 是 有 些 不 幸 的, 因 为 我 们 在 西 海 岸 总 是 被 安 排 成 整 个 会 议 最 后 的 摘 要 议 题, 大 家 在 这 个 时 候 都 已 经 手 握 机 票 准 备 出 门 了 因 此 在 海 报 前 与 作 者 进 行 讨 论 非 常 的 困 难, 但 我 已 经 顺 利 的 和 部 分 作 者 进 行 了 交 流, 并 且 也 跟 其 他 的 作 者 取 得 了 联 系

我 要 讲 的 第 一 个 摘 要 实 际 上 跟 我 是 有 利 益 冲 突 的 我 参 与 了 这 项 研 究, 这 是 Cleveland Clinic 和 Metro 共 同 合 作 的 项 目,Dr. Periyalwar 是 该 项 目 的 主 要 负 责 人 该 研 究 表 明 肝 硬 化 患 者 肌 量 减 少 会 加 重 肝 性 脑 病 的 严 重 程 度 和 发 作 频 率 肌 量 减 少 是 一 个 特 殊 的 名 词, 意 思 是 瘦 体 重 和 肌 肉 质 量 的 减 少

由 于 肝 病 的 原 因 机 体 丧 失 了 产 生 尿 素 的 能 力, 肝 内 瘢 痕 的 形 成 使 得 肝 周 出 现 很 多 血 液 分 流, 所 以 大 量 的 氨 无 法 按 照 常 规 的 途 径 代 谢, 从 而 导 致 了 血 氨 升 高 在 这 种 情 况 下, 肌 肉 成 了 非 常 重 要 的 摄 取 氨 的 器 官, 以 减 轻 氨 的 毒 性

该 研 究 的 构 想 是 骨 骼 肌 质 量 的 减 少 可 能 会 加 重 肝 性 脑 病 发 作 的 频 率 和 严 重 程 度 截 至 投 稿 时 共 有 101 例 肝 硬 化 患 者,46 例 非 肝 硬 化 的 肝 病 对 照 和 32 例 正 常 对 照 入 组 对 所 有 的 患 者 均 进 行 了 前 瞻 性 的 肌 肉 质 量 检 测, 包 括 握 力 生 物 电 阻 抗, 后 者 是 一 种 检 测 身 体 成 分 的 方 法, 通 过 总 体 评 定 量 表 进 行 评 估 我 们 将 减 轻 20% 或 以 上 的 瘦 体 重 定 义 为 肌 量 减 少, 分 析 肌 量 减 少 的 患 者 相 对 于 无 肌 量 减 少 者 的 肝 性 脑 病 的 严 重 程 度 肝 性 脑 病 通 过 常 用 的 纽 黑 文 量 表 进 行 评 估, 还 有 心 理 量 表 评 估 隐 性 肝 性 脑 病, 实 际 上 是 轻 微 型 肝 性 脑 病 的 一 种 类 型

研 究 结 果 发 现, 肝 硬 化 患 者 中 有 55 例 无 肝 性 脑 病,30 例 有 隐 性 肝 性 脑 病,16 例 有 显 性 肝 性 脑 病 肌 量 减 少 的 肝 硬 化 患 者 具 有 以 下 特 征 : 肝 性 脑 病 的 发 作 更 为 严 重, 部 分 达 到 四 级, 肝 性 脑 病 的 发 病 率 更 高, 住 院 率 更 高, 功 能 障 碍 更 多 这 些 统 计 结 果 非 常 有 价 值, 透 过 该 前 瞻 性 研 究 我 们 第 一 次 阐 明 了 瘦 体 重 和 肝 性 脑 病 发 展 倾 向 的 关 系, 肌 量 减 少 者 更 倾 向 于 发 作 严 重 的 肝 性 脑 病

关 于 LOLA 的 研 究 有 很 多,LOLA 即 L- 鸟 氨 酸 -L- 门 冬 氨 酸, 主 要 在 欧 洲 地 区 应 用, 这 是 我 们 首 次 在 AASLD 会 议 上 收 到 LOLA 治 疗 肝 性 脑 病 的 摘 要 该 研 究 是 关 于 静 脉 使 用 LOLA 与 乳 果 糖 灌 肠 的 疗 效 的 对 照, 是 通 过 一 个 随 机 双 盲 双 模 拟 的 非 劣 性 临 床 试 验 得 出 的 结 论 要 知 道, 试 验 设 计 要 使 用 类 固 醇 或 乳 果 糖 灌 肠, 要 使 得 本 来 无 需 依 赖 乳 果 糖 的 患 者 接 受 这 一 方 案 是 需 要 下 很 大 的 功 夫 的 我 很 希 望 能 够 听 到 关 于 这 个 问 题 的 讨 论 但 不 管 怎 样, 所 有 的 试 验 组 患 者 均 接 受 了 灌 肠, 同 时 接 受 灌 肠 和 静 脉 使 用 LOLA

结 果 表 明, 两 组 患 者 症 状 改 善 的 程 度 并 无 差 别, 但 该 研 究 中 每 一 种 治 疗 肝 性 脑 病 的 方 法 都 是 显 著 有 效 的 因 此, 可 以 认 为 静 脉 使 用 LOLA 和 使 用 乳 果 糖 灌 肠 对 改 善 显 性 或 更 为 严 重 的 肝 性 脑 病 患 者 的 症 状 的 效 果 是 相 似 的 虽 然 该 研 究 的 逻 辑 性 值 得 商 榷, 但 我 仍 然 相 信 数 据 问 题 在 于 没 有 安 慰 剂 乳 果 糖 本 身 就 是 一 个 非 常 有 效 的 药 物, 我 们 在 此 基 础 上 又 提 到 了 疗 效 相 当 另 一 种 药 物, 治 疗 肝 性 脑 病 同 样 有 效 多 数 三 级 到 四 级 的 脑 病 患 者 被 改 善 到 了 一 级, 有 理 由 相 信 该 研 究 的 两 组 治 疗 都 显 著 有 效 静 脉 使 用 LOLA 能 否 成 为 一 种 有 效 的 治 疗 手 段 还 有 待 大 家 进 一 步 的 认 识

这 里 还 有 另 外 一 个 研 究 是 关 于 口 服 LOLA 治 疗 轻 微 脑 病 的 这 是 被 称 作 Porto Algre 研 究 的 最 终 结 果,

口 服 LOLA 5mg TID 或 安 慰 剂 疗 程 60 天, 治 疗 轻 微 脑 病 或 隐 性 脑 病, 共 有 64 例 患 者 被 随 机 分 组, 每 组 大 约 32 人, 通 过 多 种 方 法 检 测 肝 性 脑 病, 最 终 没 有 发 现 治 疗 有 效, 结 果 很 令 人 失 望

这 是 一 项 来 自 于 Cleveland Clinic 的 研 究, 是 关 于 门 脉 血 栓 患 者 的 自 发 性 脾 肾 静 脉 分 流 的 研 究

有 研 究 发 现, 肝 硬 化 门 脉 高 压 症 患 者 经 常 会 出 现 脾 肾 静 脉 分 流, 有 的 伴 发 门 脉 血 栓, 有 的 则 不 然 这 项 研 究 的 想 法 是 要 证 实 脾 肾 静 脉 分 流 是 否 会 更 常 见 于 有 门 脉 血 栓 的 患 者, 也 就 是 说 门 脉 血 栓 是 否 会 导 致 脾 肾 静 脉 旁 路 的 开 放? 这 是 一 项 有 240 例 患 者 入 组 的 大 型 研 究, 每 6 个 月 通 过 多 普 勒 超 声 或 其 他 影 像 学 方 法 随 访 这 些 患 者 的 腹 部 血 管 结 构 结 果 并 没 有 发 现 有 差 别, 也 就 是 说, 有 门 脉 血 栓 的 患 者 并 不 会 更 易 于 出 现 脾 肾 旁 路 分 流, 有 脾 肾 旁 路 静 脉 的 患 者 也 不 会 更 容 易 出 现 门 脉 血 栓 但 是, 对 于 我 这 样 一 个 研 究 脑 病 的 人 而 言, 有 意 义 的 是 发 现 同 时 具 有 门 脉 血 栓 和 脾 肾 静 脉 分 流 的 患 者 发 生 肝 性 脑 病 的 几 率 明 显 升 高

下 面 这 个 研 究 的 结 论 大 家 可 能 早 已 知 晓, 但 其 样 本 量 在 同 类 研 究 中 却 是 比 较 大 的 有 难 治 性 肝 性 脑 病 的 肝 硬 化 患 者 如 果 存 在 较 大 的 门 体 静 脉 分 流, 这 些 患 者 如 果 对 乳 果 糖 或 其 他 的 针 对 脑 病 的 治 疗 反 应 很 差, 而 且 脑 病 已 经 持 续 了 数 周 或 数 月 之 久, 应 当 如 何 处 理? 文 献 报 道 的 一 个 单 中 心 研 究 表 明, 寻 找 并 关 闭 这 些 难 治 性 脑 病 患 者 的 门 体 分 流 静 脉 可 以 获 得 满 意 的 效 果

虽 然 仅 有 10 例 患 者, 但 其 他 同 类 的 研 究 在 影 像 学 文 献 中 每 年 仅 有 一 例 报 道, 所 以 已 经 算 是 比 较 大 型 的 研 究 了 这 10 例 来 自 比 利 时 Leuven 的 患 者 均 患 有 严 重 的 难 治 性 肝 性 脑 病, 多 数 存 在 脐 旁 静 脉 分 流, 其 次 是 脾 肾 静 脉 分 流 和 一 例 SMV- 卵 巢 静 脉 分 流 我 想 强 调 的 是, 这 些 患 者 的 肝 性 脑 病 在 术 后 几 乎 立 即 就 获 得 了 缓 解 这 些 肝 性 脑 病 患 者 的 肝 功 能 本 身 还 是 好 的, 因 此 他 们 的 脑 病 在 术 后 就 获 得 了 治 愈 由 于 他 们 的 MELD 评 分 并 不 符 合 条 件, 所 以 这 种 情 况 下 不 能 进 行 移 植 另 一 件 有 趣 的 发 现 是 在 栓 塞 了 这 些 分 流 静 脉 后, 并 未 出 现 静 脉 曲 张 出 血 或 腹 水 恶 化 看 起 来 这 种 方 法 治 疗 难 治 性 肝 性 脑 病 还 是 相 当 安 全 的

这 是 另 外 一 个 来 自 Sugimoto 研 究 的 文 献, 题 目 是 无 显 性 肝 性 脑 病 的 肝 硬 化 患 者 大 脑 灰 质 和 白 质 容 量 的 区 域 性 减 少, 这 是 一 个 来 自 日 本 人 群 MRI 结 果 的 非 常 复 杂 的 基 于 体 素 分 析

之 前 有 研 究 表 明 显 性 肝 性 脑 病 患 者 存 在 脑 实 质 的 丢 失, 也 就 是 说 多 次 发 作 显 性 肝 性 脑 病 会 导 致 大 脑 萎 缩 但 是 这 一 研 究 的 结 果 却 令 人 非 常 困 惑 他 们 通 过 MRI 和 基 于 体 素 的 大 脑 形 态 分 析 观 察 大 脑 萎 缩 情 况, 发 现 在 显 性 肝 性 脑 病 发 生 之 前 患 者 就 已 经 存 在 多 个 区 域 的 大 脑 萎 缩 了, 而 且 轻 微 肝 性 脑 病 患 者 和 无 轻 微 脑 病 患 者 之 间 并 无 明 显 差 别 由 此 我 们 会 考 虑 到, 这 种 脑 萎 缩 或 微 小 空 洞 的 形 成 在 肝 硬 化 的 很 早 期 就 已 经 出 现 了, 还 不 清 楚 肝 移 植 术 后 这 种 变 化 会 何 去 何 从 这 项 研 究 的 问 题 在 于, 其 很 难 让 人 相 信 隐 性 肝 性 脑 病 患 者 和 没 有 隐 性 肝 性 脑 病 的 患 者 之 间 不 存 在 差 别

最 后 一 项 研 究 来 自 Chris Record 我 对 这 个 研 究 感 兴 趣 是 因 为 我 8 年 前 曾 经 看 过 这 个 资 助 建 议, 当 时 是 来 自 英 国 的 我 是 这 个 项 目 的 评 审, 最 终 该 研 究 获 得 了 资 助, 现 在 可 以 看 到 一 些 研 究 结 果 了 题 目 是 应 用 核 磁 定 量 脑 含 水 量 和 代 谢 产 物 的 方 法 评 估 肝 硬 化 患 者 的 小 肠 和 大 肠 源 性 高 氨 血 症, 题 目 比 较 长

大 家 可 能 不 太 知 道, 近 期 非 常 强 调 小 肠 主 要 通 过 谷 氨 酰 胺 酶 产 生 氨, 所 以 有 人 认 为 结 肠 并 不 是 重 要 的 产 氨 场 所 在 这 项 研 究 中, 作 者 使 用 结 肠 传 送 设 备 和 毛 圈 包 被 设 备 将 氨 基 酸 和 其 他 复 合 物 传 送 至 结 肠 这 些 复 合 物 不 会 在 小 肠 内 诱 发 与 脑 病 相 关 的 生 化 反 应 而 直 接 被 传 送 入 结 肠, 然 后 通 过 核 磁 共 振 波 谱 法 检 测 脑 病 标 记 物, 发 现 肌 醇 减 少, 而 谷 氨 酰 胺 增 加 了, 同 时 还 有 脑 水 肿 发 生 作 者 让 患 者 口 服 毛 圈 包 被 的 氨 基 酸, 使 其 直 接 到 达 结 肠, 结 果 不 仅 观 察 到 了 上 述 生 化 改 变, 大 脑 部 分 区 域 还 出 现 了 水 肿 因 此, 不 要 忘 记 结 肠 也 是 肝 性 脑 病 综 合 征 的 一 个 重 要 成 员, 通 过 结 肠 产 生 的 氨 可 能 和 小 肠 一 样 重 要