雙線以上由發包單位填寫 召開工作場所環境危害因素告知會議 國立臺灣體育運動大學承攬作業危害告知單 ( 第一類 ) 一 承攬作業名稱 : 二 承攬作業期間 : 年月日至年月日 三 承攬作業地點 : 四 會議時間 : 年月日時 本會議之召開應於承攬商 ( 人 ) 得標後, 由發包單位立即辦理 五 會議地點 : 六 主席 : 記錄 : 七 參加單位 : 八 會議報告事項及議案 : 詳見會議紀錄 承攬商 公司統一編號 雙線以下由承攬商填寫 現場主管 勾選作業項目 ( 簽章 ) 負責人 ( 簽章 ) 緊急連絡電話 / 手機 1. 高架作業 (2 公尺以上 ) 7. 電氣 帶電作業 13. 物料搬運作業 2. 吊裝 吊掛作業 8. 設備裝修 拆除作業 14. 其他 : 3. 動火作業 9. 環境美化 園藝作業 4. 局限空間作業 10. 環境清潔 消毒作業 5. 營造工程 11. 油漆 粉刷 打蠟作業 6. 建物修繕作業 12. 廢棄物清運作業 勾選可能危害 1. 墜落 8. 火災 爆炸 14. 交通事故 2. 被撞 9. 感電 15. 肌肉骨骼傷害 ( 人因工程 ) 3. 倒塌 崩塌 10. 溺水 16. 生物危害 ( 蚊蟲咬傷 ) 4. 物料掉落 11. 缺氧 17. 其他 : 5. 夾 捲 切 割 擦傷 12. 接觸有害物質 6. 踏穿樓板 踩踏尖銳物 13. 接觸高低溫 輻射 噪音 震動 異常氣壓 7. 跌倒 本校 ( 業主 ) 將作業環境危害因素作一整體性告知承攬商 ( 原事業單位 ), 承攬商至各單位 場館作業前, 應先向作業區域之工作場所管理人要求提供平面圖 物料存放 空間配置等細節資訊, 評估各項細部作業之可能危害, 採取相應預防 保護措施, 對所屬人員實施法定教育訓練與危害告知, 並指派專人於現場指揮監督 第 1 頁 / 共 6 頁
國立臺灣體育運動大學承攬作業安全衛生承諾書 ( 第一類 ) 本公司 ( 人 ) 承攬貴校 案 作業場所位於 一 國立臺灣體育運動大學 ( 以下簡稱貴校 ) 已告知本公司 ( 人 ) 有關工作場所環境危害因素, 本公司 ( 人 ) 應妥善規劃以避免災害發生, 所屬人員進行作業時, 全程使用符合作業性質之防護具, 人員身體狀況是否適合作業, 由本公司 ( 人 ) 負責認定及調整, 並於作業期間指派專人於現場指揮監督, 作業產生廢棄物之堆放應取得該場所管理人同意, 作業結束後, 即盡速清理復原作業區域 二 本公司 ( 人 ) 以承攬之全部或部分內容交付再承攬時, 本公司 ( 人 ) 應負起 職業安全衛生法 所定雇主之責任, 若與其他事業單位共同承攬時, 應互推一人為代表人, 負雇主防止職業災害之責任, 並以書面告知貴校發包單位 三 本公司 ( 人 ) 承諾遵守職業安全衛生相關法令, 依法設置職業安全衛生管理人員, 於作業開始前評估各項細部作業之可能危害, 採取相應防護措施, 對所屬人員實施法定教育訓練與危害告知, 若貴校要求查證, 本公司 ( 人 ) 有提供人員教育訓練證明之義務 四 本公司 ( 人 ) 如向貴校借用機械 設備或器具, 由貴校原借出單位實施定期檢查, 本公司 ( 人 ) 應負責作業檢查及作業前檢點, 確認安全無虞後方可使用, 如有損壞或遺失, 願照價賠償 五 作業期間如遇颱風 大雨等預報時, 本公司 ( 人 ) 應提前採取預防措施 天然災害過後, 應實施檢查確認安全無虞後始可復工 六 貴校若發現本公司 ( 人 ) 進行作業時, 有危及貴校教職員工生安全健康之情形, 依據貴校開立之矯正與預防措施要求單通知進行改善 七 逾期未完成上述改善或再違反, 貴校得依合約進行罰款, 合約未敘明者, 貴校得開立承攬作業違反規定罰款通知單, 罰款金額按缺失數量每項 500 元計算, 罰款得於應付價金中抵扣 八 本公司 ( 人 ) 如違反職業安全衛生等相關法令 造成災害或導致貴校損失, 本公司 ( 人 ) 願負起賠償責任 此致國立臺灣體育運動大學 事業名稱 : ( 蓋章 ) 地址 : 統一編號 : 負責人 ( 代理負責人 ): ( 簽章 ) 中華民國年月日 第 2 頁 / 共 6 頁
附錄 可能危害及對應防護措施 ( 僅供參考 ) 0 一般事項 1 墜落 0.1 作業區出入口設置施工告示牌, 危險區域設置警告標示及安全圍籬, 以警告或防止與作業無關人員進入 0.2 作業人員應依作業特性, 配戴必要之個人防護具 0.3 依照職業安全衛生管理辦法進行定期檢查, 每日作業前, 實施作業檢查及作業前檢點 0.4 作業場所嚴禁吸菸 喝酒及嚼檳榔 0.5 危險性機械設備操作人員, 應受訓取得執照, 始可操作 0.6 禁止使用 2 公尺以上合梯, 合梯兩腳間應以金屬繫條扣牢, 底部應具有防滑動功能 0.7 夏季高溫時, 室外施工人員應注意適當補充水分, 留意健康狀況 0.8 夜間或天色昏暗時進行作業, 作業區應設置警告燈號, 施工人員應穿著反光背心 0.9 作業期間, 應設置防止揚塵或空氣汙染等措施 0.10 本校對於作業設施或作業方法認為有危及本校教職員工生之安全健康之虞時, 得隨時令其改善, 至危害消除為止 0.11 如發生職業安全衛生法第 37 條重大職業災害時, 除必要之搶救 急救, 不得破壞現場, 並於 8 小時內通報勞動檢查機構 1.1 從事高架 高空作業, 依 職業安全衛生設施規則 高架作業勞工保護措施標準 及其他相關法令辦理 1.2 高度差超過 1.5 公尺之場所, 應設置能使人員安全上下之設備 1.3 高度 2 公尺以上之作業不得使用合梯, 應使用材質符合國家安全標準之作業台或施工架 1.4 施工架平台應舖滿密接之踏板, 板料間之縫隙不得大於 3 公分, 板料間應使用扣鎖以防脫落, 設置防墜之護欄 交叉拉桿, 並於適當之垂直 水平距離處以壁連桿與構造物妥實連接, 各構件連接部分應以插鞘連接固定, 底部之立架應使用可調型基腳座板, 基礎地面應平整且夯實緊密, 並襯以適當之墊材 1.5 懸吊式施工架 懸臂式施工架及高度 5 公尺以上施工架之組配及拆除作業, 應指派施工架組配作業主管, 並應依結構力學原理妥為設計, 置備施工圖說, 指派所僱專任工程人員簽章確認強度計算書及施工圖說, 並建立按施工圖說施作之查驗機制 1.6 於屋頂或開口部分作業應設護欄 護蓋或安全網等防護設備 1.7 高架作業或以搭乘設備乘載之人員, 應確實穿戴安全帶 安全帽 ; 使用安全帶時, 應設置足夠強度之必要裝置或安全母索, 供安全帶鉤掛 1.8 使用起重機 升降機 吊籠等機具應依起重升降機具安全規則辦理, 不得掛載超過荷重 1.9 應選用受訓合格者擔任作業主管, 在場指揮監督, 設置警告標示, 禁止與作業無關之人員進入 ; 如遭遇惡劣氣候作業, 有導致危險之虞時應立即停止作業 第 3 頁 / 共 6 頁
2 被撞 1.10 有酒醉 身體虛弱 情緒不穩定等狀況之人員, 不得從事高架 高空作業, 由承攬商認定及調整 2.1 應妥善規劃作業空間, 避免施工人員於狹窄空間作業 2.2 作業人員進入場所開始作業前應先熟悉施工環境 2.3 起重機作業吊舉物件時, 應謹慎操作避免搖晃以防撞擊 3 倒塌 崩塌 3.1 露天開挖深度 1.5 公尺以上有崩塌之虞者, 應設置檔土牆護圍 護欄, 開挖之土方不得堆置於臨開挖之上方 3.2 露天開挖作業區域應設立警告標示及安全圍籬, 並管制人員進出 3.3 進行開挖地面應先與相關單位確認地下管線位置, 並先以鑽深 試挖或其他適當方法進行調查, 以避免挖斷管線 造成建物損壞等 3.4 模板支撐應依模板形狀 預期之荷重及混凝土澆置方法等妥為設計, 支撐材料有明顯損傷 變形或腐蝕者, 不得使用 3.5 模板支柱 斜撐 水平繫條 墊木等應依規定構築牢固, 以免澆置混凝土時發生坍塌 3.6 施工架與結構體間應連接牢固以防倒塌 3.7 模板 施工架及鋼架上不可放置過重物件以防崩塌 3.8 應選用受訓合格者擔任作業主管 4 物料掉落 4.1 應選用受訓合格者從事吊掛作業, 並指派專人監督, 吊車應具有合格證與檢查紀錄 4.2 作業場所有物料掉落之虞, 應設置防止物體飛落之設備, 人員應戴安全帽 4.3 應隨時注意作業用料 零件 工具是否妥善固定 4.4 投下物體時, 應設置適當之滑槽或承接設備 4.5 吊掛作業進行中, 吊舉物下方危險區域應淨空並設警告標示與安全圍籬 4.6 強風 大雨或其他惡劣天氣而有危險之虞, 應停止作業 5 夾 捲 切 割 擦傷 5.1 衝壓機械 剪斷機械, 應設置安全護圍 安全裝置等 ; 手推刨床應設置刃部接觸預防裝置等 ; 圓盤鋸應設置反撥預防裝置 鋸齒接觸預防裝置等 5.2 機械如有傳動帶 傳動輪 齒輪 轉軸等, 使人員有被夾 捲入之虞, 應設防護罩或護欄 6 踏穿樓板 踩踏尖銳物 7 跌倒 6.1 從事屋頂作業時, 應指派專人監督 ; 於易踏穿材料之屋頂作業時, 應指派屋頂作業主管於現場監督 管理 6.2 作業材料應堆置整齊穩固, 隨時保持作業區地面整齊淨空 6.3 作業結束或當日收工後, 應整理 復原工作場所 第 4 頁 / 共 6 頁
7.1 地面應儘量維持平坦, 階梯或地形落差處應設置警告標示 7.2 濕滑地面應置警告標示 7.3 依照 職業安全衛生設施規則 改善照明 7.4 作業材料應堆置整齊穩固, 不可妨礙作業及通行 7.5 作業結束或當日收工後, 應整理 復原工作場所 8 火災 爆炸 9 感電 10 溺水 11 缺氧 8.1 存放易燃物品 可燃性氣體殘餘或產生粉塵之場所嚴禁煙火 8.2 動火作業現場應準備滅火器及防火毯 8.3 進行油漆 噴漆 塗膠等有機溶劑作業時嚴禁煙火, 於作業中維持通風換氣, 避免可燃性氣體濃度達到爆炸下限之 30%, 若採機械通風, 應防止電氣火花成為引火源 8.4 氣體容器與空容器應直立固定 分區放置, 可燃性氣體及氧氣瓶應分開儲存, 氣瓶非使用中應蓋上金屬護蓋 8.5 焊接 研磨或切割等易引起火花之作業, 應謹慎留意火花噴濺 8.6 作業中有妨礙火警警報系統之運作或造成火警警報鳴響, 應事先通知本校消防相關單位 9.1 依據 職業安全衛生設施規則 第十章電氣危害之防止辦理 9.2 進行接電作業前應先通知本校相關單位, 非專業技術人員不得進入變電站, 嚴禁使用損壞與絕緣不良之電器用品 9.3 人員身體 衣物及其他可能接觸電器之物品嚴禁潮濕 9.4 進行電氣設備或線路檢修 維修等活線作業時, 人員應穿戴絕緣用防護具, 並裝置絕緣用防護設備 9.5 電線應充分絕緣, 不得裸露 置於潮濕處 懸掛物品或散亂擺放影響通道安全 9.6 作業區域周邊如有電線, 於吊舉物件 搬運長形物件時, 應有專人指揮, 避免觸碰 9.7 電焊機應裝設自動電擊防止裝置 移動電線應予以架高等措施, 作業人員應穿戴絕緣手套絕緣鞋防護面罩等防護具 13.1 鄰近水邊作業區域應設置警告標示及圍籬, 避免人員不慎掉落 13.2 人員於水上作業, 應穿著救生衣, 並指派專人於現場指揮監督 11.1 從事缺氧危險作業時, 應遵守 缺氧症預防規則, 選用受訓合格者擔任缺氧作業主管於現場進行管理準備適當之換氣裝置 測定儀器 空氣呼吸器等呼吸防護具 安全帶等及其他防止罹患缺氧症之器具或設備之狀況, 並採取必要措施 11.2 從事局限空間作業前, 應按 局限空間作業危害預防要點 辦理, 作業前應先進行空氣監測, 達安全標準才可使人員進入場所, 作業中應持續進行空氣監測 12 接觸有害物質 第 5 頁 / 共 6 頁
12.1 從事有機溶劑 鉛 四烷基鉛 特定化學物質 粉塵作業, 應選用受訓合格者擔任作業主管, 並依 有機溶劑中毒預防規則 鉛中毒預防規則 四烷基鉛中毒預防規則 及 特定化學物質危害預防標準 及 粉塵危害預防標準 辦理, 並提供合適之防護具 12.2 上述作業進行時, 應依照法規進行通風換氣 12.3 所使用之危害性化學品應具備標示 安全資料表, 如需使用毒性化學物質, 應先報備本校相關單位核准方得使用 13 接觸高低溫 輻射 噪音 震動 異常氣壓 13.1 應指派受訓合格者擔任主管於現場進行指揮監督 13.2 從事高溫作業人員之作息時間應依 高溫作業勞工作息時間標準 辦理 並提供合適之防護具 13.3 人員於低溫場所作業時, 應提供保暖衣物及合適之防護具 13.4 不得攜帶可發生游離輻射設備進入校區, 若執行確有需要, 應知會本校輻射防護人員, 確實遵照本校輻射防護相關規定辦理 13.5 可發生游離輻射設備及操作人員均需具備合格證照 13.6 人員暴露於噪音 震動等環境, 應依據職業安全衛生設施規則給予合適之防護具以及休息時間 13.7 人員從事異常氣壓場所作業時, 應依異常氣壓危害預防標準辦理 14 交通事故 : 14.1 車輛行駛中, 禁止人員攀附於車頂或車廂外 14.2 車輛臨停時, 應避免影響交通, 有導致交通事故之虞之工作場所, 應設置適當交通號誌 標示 柵欄或設置交通引導人員 14.3 機械車輛應裝設倒車或旋轉警示燈 蜂鳴器, 以警示周遭人員 14.4 車輛於校區內應按規定速限 20km/h 行駛 14.5 人員於校區行走時, 應避免跑步, 留意行駛之車輛 15 肌肉骨骼傷害 ( 人因工程 ): 15.1 應依據人因性危害預防計畫及指引, 進行作業規劃與工程改善 15.2 從事重體力勞動作業之人員, 應依規定給予適當休息時間 16 生物危害 ( 蚊蟲咬傷 ): 16.1 室外作業應穿著長袖 長褲 手套等, 慎防蚊蟲 蛇類等生物咬傷, 應準備防護器材及急救藥品 第 6 頁 / 共 6 頁