訓練

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1 附錄一 台灣高速鐵路股份有限公司 Taiwan High Speed Rail Corporation 危害告知單 Hazard Notification Form 合約名稱 (Name of the Contract): 承包商 (Name of the Contractor): 作業地點 (Location of the Workplace: 日期 (Date): 年 (Y) 月 (M) 日 (D) 作業項目 Types of Work 產生危害 Potential Hazard 應採取之防護措施 Precaution Methods 相關法規 Related Laws and Regulations 備考 Reference 業主代表 (Employer s Representative): 承包商代表 (Contractor s Representative): 9

2 可能危害因素 (Potential Hazards) 作業項目 (Nature of Work) 台灣高速鐵路股份有限公司附錄二 Taiwan High Speed Rail Corporation 工具箱安全會議 Tool Box Talk 單位名稱 : Contractor/Unit: 作業項目 : Nature of Work: 使用工具 (Special Equipment required): 日期 (Date): 年 (Y) 月 (M) 日 (D) 作業位置 : Location of Work: 作業人數 : Number of Worker: 電焊機 (Welding Machine) 堆高機 (Folk-lift Machine) 發電機 (Generator) 施工架 (Scaffold) 吊車 (Lifting Truck) 起重機 (Crane) 吊具 (Lifting Apparatus) 高空作業車 (Aerolift/Lifting Truck) 氧氣乙炔切割器 (Oxy-Acetylene Cutting Machine) 宣導重點 (Points to Note): 其他 (Others) 1. 活線作業 (Live-line Electrical Work) 1. 墜落 (fall from height) 7. 火災 (outbreak of fire) 2. 動火作業 (Flame Operation) 2. 感電 (electric shock) 8. 爆炸 (explosion) 3. 清潔作業 (Cleaning Work) 3. 倒塌 (fall) 9. 缺氧 (oxygen depletion) 4. 高架作業 (Work at Height) 4. 崩塌 (collapse) 10. 灼傷 (burn) 5 維修保養作業 (Maintenance Work) 5. 物體飛落 (falling object) 11. 切 割傷 (laceration) 6. 其他 (Other) 6. 中毒 (poisonous) 12. 其他損傷 (other injuries) 危害防止對策 (Hazard Prevention Methods) (specify as required) 參加人員簽名 (Attendee s Signatures): 準備之防護設備 (Protective Equipment): 1. 反光背心. 安全帽. 安全鞋 (Hi-Vi Vest, Safety Helmet, Safety Shoes) 2. 安全帶 (Safety Harness) 3. 工作架. 施工架 (Work Platform, Scaffold) 4. 隔離 / 警示帶 (Barricade / Warning Tapes) 5. 滅火器 (Fire Extinguisher) 6. 手部防護具 (Protection Equipment for Hands) 7. 眼部防護具 (Protection Equipment for Eyes) 8. 臉部防護具 (Protection Equipment for Face) 9. 其他 (Others) 現場作業主管 (Workplace Supervisor): 10

3 台灣高速鐵路股份有限公司附錄三 Taiwan High Speed Rail Corporation 工具及材料進出場確認單 Tool & Material I/O Confirm Sheet 材料或工具 Materials & Tools 數量 Quantity 進場攜入 ( 確認 ) Check In 出場攜出 ( 確認 ) Check Out 備註 Remarks 應注意事項 Notice: 清點項目應含特殊作業之 PPE( 如安全帶 ) 工具 ( 含袋 ) 材料 ( 含包裝 ) 飲水食物及其他私人物品 衣物 ( 不計連身服 ) 等 Checked items shall include PPE for special works (e.g. safety harness); tools (including bags); materials (including packings); food and beverage and other personal items, and clothings (excluding coveralls). 如有人員於作業中途進出場, 應由 WPS 先行清點 For anyone who leaves the workplace before the work is finish, the items shall be checked by WPS before leaving. 如材料安裝於現場, 應於備註欄加註位置及數量 If materials need to be installed on site, remarks shall be added by including the location and the quantity. 如材料設備故障或損壞拆除, 亦應填入清單 Materials or tools become defective or being damaged and has to be dismantled, shall be specified on the confirm sheet. 作業小組出場時應主動與 WSS 或 OCC FC 回報淨空, 並填入表單以示負責 WPS shall notify WSS or OCC FC for line clear when leaving the workplace, and shall complete the confirm sheet for confirmation. 作業小組如有使用工程列車, 應於出發前整理車輛, 移除垃圾及非固定物, 以免車輛行進時飛散 並於出車前 離開作業地點時 返回駐車後各清點一次 If work train is required, WPS shall ensure the rubbish has been removed and no loose materials is on the wagons. It shall be inspected before departing the stabling place, before leaving the workplace and after arriving the place where it stabled. 進場清點人 : (Person for check in) 時間 : (Time) 退場清點人 : 回報時間 :. 受報人 : (WSS / FC) (Person for check out) (Report Time) (Report to) 日期 (Date): 年 (Y) 月 (M) 日 (D) 11

4 一 : 申請事項 Application Description 台灣高速鐵路股份有限公司附錄四 Taiwan High Speed Rail Corporation 工作申請暨許可單 Work Application and Permission Form 申請編號 Application No: 申請日期 Application date: 年 (y) 月 (m) 日 (d) 預定施工日期 Schedule working date: 年 (y) 月 (m) 日 (d) 預定完成日期 Schedule completion date: 年 (y) 月 (m) 日 (d) 預定施工時間 : 作業人數 : 人 Schedule working time period: Number of Workers: 預定施工地點 : Schedule construction location/rooms: 施工項目及使用機具 : Construction items & Equipment: 可能影響範圍 : Possible impact area: 主承攬商 : Main Contractor: 施工廠商 : Subcontractor: ( 用印或授權代表人簽章 ) (Chop or Delegate s Signature) 施工負責人 : Site supervisor: 行動電話 : Mobile Phone: 經授權主承攬商安全經理 : Authorized main contractor Safety manager: 經授權主承攬商專案經理 : Authorized main contractor representative: 二 應注意事項 Attention items 1. 經合約管理單位及業務單位人員 (BS) 核章後, 請送至安全衛生管理單位 Upon approval by contract management unit and business section(bs), this form shall be delivered to the OSHR. 2. 承攬商進入各基地或車站後, 應遵守本公司職業安全衛生相關規定 Main contractors and subcontractors entering each Depot or WMS must follow THSRC safety and health rules and regulations. 3. 施工範圍應依規定設置警告標示及隔離措施 The working area shall be provided with warning signs and blockades as required. 4. 承攬商於施工範圍內應遵守自訂之安全衛生規範, 並對職業安全衛生負完全責任 Main contractors and subcontractors must follow their own safety and health regulations, and take full responsibility for the whole construction areas. 5. 危險性作業如動火 局限空間 活線 高架等作業, 另須申請施工許可單 The dangerous operation, e.g. Flame Operation, Confined Space, Work on Live Wires and Work at Height etc. must be submitted Permit to Work. 6. 一次施工申請工作期間最長七天 The longest working days for one application are seven days. 7. 本申請須要於前週五中午前完成合約管理單位及業務單位人員 (BS) 核章, 送交至安全衛生管理單位製作週工作申請許可彙整表, 送權責單位主管 ( 各基地主管 車站站長 ) 許可後, 完成申請手續 The application form needs to be sent to Contract management and Business unit for approval, and submitted to OSHR to maintain weekly work application register and submitted to head of section in charge (Depot manager Station Master) for their approval. 8. 完成申請之週工作申請許可彙整表及申請表單, 由安全衛生管理單位送保全單位據依辦理換證及作業許可結案欄簽章, 並存檔保存 ( 一年 ) 備查 After fulfilled weekly work application register and application form, OSHR shall forward to security to handle ID card exchange and signature on Completion column, the related records need to be kept for 1 year. 三 許可 Permission 合約管理單位及業務單位 : Contract management and Business unit: 職業安全衛生管理單位 : OS&H Unit: 12

5 台灣高速鐵路股份有限公司 Taiwan High Speed Rail Corporation 每日作業管制單 Daily Work Monitoring 申請日期 : 年 月 日 編號 : Application Date (yyyy/mm/dd): No. 申請單位 : 作業名稱 : Applicant Unit: Work Item: 申請 Application ( 由申請單位填寫 ) 附錄四 本人對於從事本作業必要之安全措施已予妥善考量及充分準備, 並將於作業過程善盡監督之責 : For this work, I have taken account of its safety measure and made preparations, and I shall take the responsibility for supervising the whole work. 作業地點及範圍 : Working Site and Area a. 開始時間 Start at: b. 結束時間 End at: c. 作業內容 Work Descriptions:: d. 作業人員 Workers: e. 潛在危害及防護措施 Potential Hazards and Precautions: 核可 Approve ( 由業務單位填寫 ) 接受許可 Accept the Permit ( 由申請單位填寫 ) 清場 Clearing ( 由申請單位填寫 ) 結案 Completion ( 由業務單位填寫 ) 姓名 : 簽章 : 日期 : 時間 : Name Sign Date Time 本人已對作業人員職能 防護實施查核 I have check and verify the workers competence and protective measures. 同意作業 Approve the work 不同意作業 Disapprove the work 理由或須加強項目 : Reason or Improvable Items 姓名 : 簽章 : 日期 : 時間 : Name Sign Date Time 本人同意擔負實施本作業之責任 I accept the responsibility for the work. 姓名 : 簽章 : 日期 : 時間 : Name Sign Date Time 本作業已於許可時間內完成, 相關人員機具已撤離, 本許可核定作業以外之安全事宜, 與本人無涉 This work has been completed by the allowable time, and the related workers and equipment have been withdrawn. The safety affairs beyond this work permit are irrelevant to me. 姓名 : 簽章 : 日期 : 時間 : Name Sign Date Time 茲確認本作業許可及副本因作業結束失效 Now I confirm that this work permit and its copy is invalid due to the work completion. 姓名 : 簽章 : 日期 : 時間 : Name Sign Date Time 13

6 台灣高鐵 ( 單位名稱 ) 工作申請許可單人員清冊 THSRC (Unit name) Work Application and Permission Form Workers Name List 申請單位 (Applicant Unit): 附錄四 員工編號 ( 換證編號 ) Staff ID No. 職稱 Job Title 姓名 Name 行動電話 Cell-Phone No. 已有勞保 ( 是 / 否 ) Labor Insurace (Yes/No) 受過安全教育訓練 ( 是 / 否 ) Safety Training has completed (Yes/No) 已經瞭解高鐵安全作業規定 / 已接受作業危害告知 Understood the related job regulations / being notified the potential hazards 已告知作業前 中禁止飲用酒精飲料 Being notified that no alcoholic beverage before and during the work 雇主已提供個人安全防護裝備 PPE have been provided by the employer 14

7 台灣高速鐵路股份有限公司 Taiwan High Speed Rail Corporation 動火作業許可 Flame Operation Permission 附錄五 a 申請日期 Application Date: 年 y 月 m 日 d 編號 No.: 申請單位 ( 承包商 ): 作業日期 : 作業許可名稱 : 動火作業許可 Applicant Unit(Contractor): Working Date: Work Permission Item: Flame Operation 本人對於從事本作業必要之安全措施已予妥善考量及充分準備, 並將於作業過程善盡鑰匙所有人名字 : 監督之責 : Key holder Name: For this work, I have taken account of its safety measure and made preparations, and I shall 電話號碼 : take the responsibility for supervising the whole work. Phone No: a. 作業地點 Location: b. 開始時間 Start at: c. 結束時間 End at: d. 作業項目 Work Item: 焊接 Welding 切割 Cutting 研磨 Grinding 其它 other e. 作業內容 Work Descriptions 申請 f. 作業人員 Workers: Application meters 2. 滅火器 Fire extinguisher g. 潛在危害及防護措施 Potential Hazards and Precautions: Yes No NA 承攬商安全衛生人員 : 1. 易燃物 / 可燃物 /( 保持 6 公尺距離外 )Flammables/combustibles without 6 3. 要能維持足夠空氣流通 Adequate ventilation /Fans etc 4. 防焰毯或其它的防護檔板 Welding Blanket or shields Contractor OSHR: 姓名 Name: 簽章 Sign: 時間 Time: 5. 個人防護用具 Flame Operation Personal Protective Equipment 在動火作業之前, 現場監督 6. 放置警告標誌 Warning signs posted 人員必需再次確認 7. 使用焊接 / 切割設備有定期檢查 Welding / cutting equipment inspected 8. 合格電焊人員 Certified Welder 9. 其它 other Before work, Supervising Personnel have to check again 姓名 Name: 簽章 Sign: 姓名 Name: 簽章 Sign: 日期 Date: 時間 時間 Time: Time: 接受許可 本人同意擔負實施本作業之責任 I accept the responsibility for the work. Accept the Permit 合約管理單 位 / 業務單位 核可 Approve by Contract management section/ Business 清場 Clearing 本人已對作業人員職能 防護實施查核 I have check and verify the workers competence and protective measures. 單位 Unit 同意作業 Approve the work 不同意作業 Disapprove the work 理由或須加強項目 : Reason or Improvable Items 借出鑰匙時間 Key out time: Yes No NA 本作業已於許可時間內完成, 相關人員機具已撤離, 本許可核定作業以外之安全事宜, 與本人無涉 This work has been completed by the allowable time, and the related workers and equipment have been withdrawn. The safety affairs beyond this work permit are irrelevant to me. 茲確認本作業許可及副本因作業結束失效 結案 Now I confirm that this work permission and its copy is invalid due to the work completion. Completion 歸還鑰匙時間 Key return time: 15

8 申請 Application 台灣高速鐵路股份有限公司附錄五 b Taiwan High Speed Rail Corporation 高處作業許可 Work at Height Permission 申請日期 Application Date: 年 y 月 m 日 d 編號 No.: 申請單位 ( 承包商 ): 作業日期 : 作業名稱 : 高架作業 Applicant Unit(Contractor): Working Date: Work Permission Item: Work at Height 鑰匙所有人名字 : Key holder Name: 本人對於從事本作業必要之安全措施已予妥善考量及充分準備, 並將於作業過程善盡監督之責 : For this work, I have taken account of its safety measure and made preparations, and I shall take the responsibility for supervising the whole work. 電話號碼 : Phone No: a. 作業地點 Location: b. 開始時間 Start at: c. 結束時間 End at: d. 作業項目 Work Item: 確認是否有相關作業 Check if working Involves 屋頂作業 Roof Work 動火作業 Flame Operation 電力系統 Electrical Systems 送電室 Energizes Rooms 重物吊掛或吊具 Heavy Lifting or Rigging 侷限空間 Confined Space Entry 電梯作業 Elevated work 高空作業車 Cherry picker 梯子或施工架 Ladders/Scaffolds 防火系統檢查 Fire Systems Check 其它 other e. 作業內容 Work Descriptions: f. 作業人員 Workers: g. 潛在危害及防護措施 Potential Hazards and Precautions: 承攬商安全衛生人員 : 本次申請依 THSRC 安全衛生規定及職業安全衛生法規之規定辦理 Contractor OSHR: 接受許可 Accept the Permit 本人同意擔負實施本作業之責任 I accept the responsibility for the work. 本人已對作業人員職能 防護實施查核 借出鑰匙時間 I have check and verify the workers competence and protective measures.key out time: 合約管理單位 / 業務 單位 Unit 單位核可 Approve by 同意作業 Approve the work 不同意作業 Disapprove the work Contract 理由或須加強項目 : Reason or Improvable Items management section / Business 清場 Clearing 結案 Completion 本作業已於許可時間內完成, 相關人員機具已撤離, 本許可核定作業以外之安全事宜, 與本人無涉 This work has been completed by the allowable time, and the related workers and equipment have been withdrawn. The safety affairs beyond this work permit are irrelevant to me. 茲確認本作業許可及副本因作業結束失效 Now I confirm that this work permission and its copy is invalid due to the work completion. 歸還鑰匙時間 Key return time: 16

9 台灣高速鐵路股份有限公司附錄五 c Taiwan High Speed Rail Corporation 活線作業許可 Work on Live Wires Permission 申請日期 Application Date: 年 y 月 m 日 d 編號 No.: 申請單位 ( 承包商 ): 作業日期: 作業許可名稱 : 活線作業許可 Applicant Unit(Contractor): Working Date: Work Permission Item: Work on Live Wires 申請 Application 本人對於從事本作業必要之安全措施已予妥善考量及充分準備, 並將於作業過程善盡監督之責 : For this work, I have taken account of its safety measure and made preparations, and I shall take the responsibility for supervising the whole work. 作業地點 ( 建築物名稱編號 / 名稱 / 房間編號 ):Location(Bldg. Number/Name/Room Number) 設備編號 / 名稱 Equipment Number /Name: 系統描述 : System Description: 鑰匙所有人名字 : Key holder Name: 電話號碼 : Phone No: a. 作業日期 Working Date: b. 開始時間 Start at: c. 結束時間 End at: d. 作業項目 Work Item: 檢查 inspection 維修 maintenance 測試工作 T&C 修改 Modification 其它 other e. 作業內容 Work Descriptions f. 作業人員 Workers: g. 潛在危害及防護措施 : Potential Hazards and Precautions 安全防護措施 Safety Precaution 1. 安全訓練 Safety training 2. 警告標誌或標語 Warning Sign 3. 上鎖 / 掛牌 Tag out / Lock out (THSRC-CN ) 4. 斷電申請 Shot down power permit 5. 防火 Fire prevention 6. 作業檢查表 Working Checklist 承攬商安全本次申請依 THSRC 安全衛生規定及職業安全衛生法規之規定辦理 衛生人員 : Contractor OSHR: 接受許可 本人同意擔負實施本作業之責任 I accept the responsibility for the work. Accept the Permit 本人已對作業人員職能 防護實施查核 I have check and verify the workers competence and protective measures. 合約管理單位 / 業務單位核可 Approve by Contract manageme nt section / Business 單位 Unit 同意作業 Approve the work 不同意作業 Disapprove the work 理由或須加強項目 : Reason or Improvable Items 借出鑰匙時間 Key out time: 上鎖 / 掛牌編號 LO/TO Tag No: 上鎖 / 掛牌核發日期 : LO/TO Tag Issued Date: 姓名 Name: 簽章 Sign: 日期 Date: 時間 Time: 姓名 Name: 簽章 Sign: 日期 Date: 時間 Time: 清場 Clearing 結案 本作業已於許可時間內完成, 相關人員機具已撤離, 本許可核定作業以外之安全事宜, 與本人無涉 This work has been completed by the allowable time, and the related workers and equipment have been withdrawn. The safety affairs beyond this work permit are irrelevant to me. 茲確認本作業許可及副本因作業結束失效 Now I confirm that this work permission and its copy is invalid due to the work completion. Completion 歸還鑰匙時間 Key return time: 17

10 台灣高速鐵路股份有限公司附錄五 d Taiwan High Speed Rail Corporation 局限空間作業許可 Confine Space Permission Part A 申請 Issue 工作地點 :Location of work 工作種類 :Nature of work 工作時間 :Time and Duration of work 作業安全防護措施 :Safety Precautions Taken (e.g. cleaning, purging, mechanical ventilation) 氣體偵測結果 :Result of Gas Test 本人證明並親自針對上述局限空間環境測試, 施工人員可以安全進入局限空間執行上述工作種類之作業 I certify that I have personally tested the Confined Spaces as detailed above. The Confined Spaces are safe for entry for the work as specified under Nature of Work. 現場作業主管完成安全防護包括 :Other Safety Precautions to be carried out by the Maintenance Supervisor include: 作業完成日期 / 時間 :Date / Time of expiry of this PTW 缺氧作業主管簽名 :Name / Staff Number of Qualified Person (Confined Spaces) Signature 日期 / 時間 :Date/Time 18

11 台灣高速鐵路股份有限公司附錄五 d Taiwan High Speed Rail Corporation 局限空間作業許可 Confine Space Permission Part B 接受許可 Receipt 本人同意依本作業許可擔負本項作業之安全責任 I hereby declare that I accept responsibility for carrying out the work as detailed on this PTW in accordance with the conditions in it. 下列機具設備已被隔離 :The following equipment has been isolated: 進入局限空間工作人員名單 :Name of Working Party Members work in the Confined Spaces 作業監視人員 :Name / Staff Number of Person Taking Monitoring Role 現場作業主管 :Name / Staff Number of Maintenance Supervisor 簽名 Signature 日期 / 時間 Date/Time Part C 清場 Clearance 本作業已於許可時間內完成, 相關人員機具已撤離 I hereby declare that the work for which this PTW was issued is now completed and all persons under my supervision have been withdrawn and warned that the Confined Spaces is no longer safe to work on. 現場作業主管 :Name / Staff Number of Maintenance Supervisor 簽名 Signature 日期 / 時間 Date/Time Part D 撤銷許可 Cancellation 確認本作業許可因作業結束而撤銷 I hereby declare that this PTW and all copies are cancelled. 缺氧作業主管 Name / Staff Number of Qualified Person (Confined Spaces) 日期 / 時間 Date/Time 簽名 Signature 19

12 申請 Application 台灣高速鐵路股份有限公司附錄五 e Taiwan High Speed Rail Corporation 吊掛作業許可 Lifting Operation Permission 申請日期 Application Date: 年 y 月 m 日 d 編號 No.: 申請單位 ( 承包商 ): 作業日期 : 作業名稱 : 吊掛作業 Applicant Unit(Contractor): Working Date: Work Permission Item: Lifting Operation 本人對於從事本作業必要之安全措施已予妥善考量及充分準備, 鑰匙所有人名字 : 並將於作業過程善盡監督之責 : Key holder Name: For this work, I have taken account of its safety measure and made preparations, and I shall take the responsibility for supervising the 電話號碼 : whole work. Phone No: 承攬商安全衛生人員 : Contractor OSHR: 接受許可 Accept the Permit 合約管理單位 / 業務單位核可 Approve by Contract management section / Business a. 作業地點 Location: b. 開始時間 Start at: c. 結束時間 End at: d. 作業項目 Work Item: 屋頂作業 Roof Work 土木設施檢查 Civil Inspection 重物吊掛或吊裝 Heavy Lifting or Rigging 高空作業車 Cherry picker 其它 other e. 作業內容 Work Descriptions: f. 作業人員 Workers: g. 潛在危害及防護措施 Potential Hazards and Precautions: 起重機具之作業, 應規定一定之運轉指揮信號, 並指派專人負責辦理 車輛進出應指派交通指揮人員 起重機具應標示最高負荷, 並規定使用時不得超過此項限制 吊車需有合格一機三證 起重機具之吊鉤或吊具應有防止吊舉中所吊物體脫落之裝置 起重機具應有過捲預防裝置 ; 並應於鋼索上作顯著標示或設警報裝置, 防止過度捲揚所引起之損傷 起重機具運轉時採取防止吊掛物通過人員上方及人員進入吊掛物下方之設備或措施 從事前項起重機具運轉作業時, 為防止吊掛物掉落, 應依下列規定辦理 : - 吊掛物使用吊耳時, 吊耳設置位置及數量, 應能確保吊掛物之平衡 - 吊耳與吊掛物之結合方式, 應能承受所吊物體之整體重量, 使其不致脫落 - 使用吊索 ( 繩 ) 吊籃等吊掛用具或載具時, 應有足夠強度 本次申請依 THSRC 安全衛生規定及職業安全衛生法規之規定辦理 This application is in conformant with THSRC safety rule/regulations and Occupational Safety and Health Laws. 本人同意擔負實施本作業之責任 I accept the responsibility for the work. 本人已對作業人員職能 防護實施查核 借出鑰匙時間 I have check and verify the workers competence and protective measures.key out time: 單位 Unit 同意作業 Approve the work 不同意作業 Disapprove the work 理由或須加強項目 : Reason or Improvable Items 清場 Clearing 結案 Completion 本作業已於許可時間內完成, 相關人員機具已撤離, 本許可核定作業以外之安全事宜, 與本人無涉 This work has been completed by the allowable time, and the related workers and equipment have been withdrawn. The safety affairs beyond this work permit are irrelevant to me. 茲確認本作業許可及副本因作業結束失效 Now I confirm that this work permission and its copy is invalid due to the work completion. 歸還鑰匙時間 Key return time: 20

13 附錄六 XX 股份有限公司 XX Company 職業安全衛生自動檢查缺失改善管制單 Labor Safety & Health Self-inspection Noncompliance Correction Control Notification 時間 (Date): 年 (Y) 月 (M) 日 (D) 地點 (Location): 項次 Item 所見事實 Findings 改善建議 Recommended Corrective Actions 編號 (No.): 改善期限 Time frame for Corrective Actions 單位主管 Unit Supervisor 地區工作據點安全衛生業務主管 Area Safety Staff 檢查人員 Inspector 複檢紀錄 Re-Inspection Record 時間 Date 會檢人員 Accompanied by 檢 查結果 Findings 備考 Remarks 21

14 XX 股份有限公司職業災害事故通報單 XX Company Occupational Incident and Accident Notification Form 附錄七 職災對象 Injured: 公司員工 Employee 再承攬廠商 Sub-Contractor ( 公司 ) 案件編號 (No.): 報告時間 年 月 日 時 分 Time of Report YY MM DD HR MIN 墜落 滾落 Fall form Height 跌倒 Fall Down 衝撞 Crash 物體飛落 Falling Objects 物體倒塌 崩塌 Collapse 被撞 Collide with 被夾 被捲 Trapped by 災害類別 Category of Incident 被切 割 擦傷 Cut, Scrape 踩踏 Stamp on 溺斃 Drown 與高低溫之接觸 High or Low Temperature Touch 與有害物等之接觸 Harmful Material 感電 Electric Shock 爆炸 Explosion 物體破裂 Object Rupture 火災 Fire 中毒 Intoxication/Asphyxiation 交通事故 Traffic Accident 其他 Others 發生時間 年 月 日 時 分 Date YY MM DD HR MIN 發生地點 工作場所內 : 工作場所外 : Location Within Workplace Outside Workplace 事件概述 Summary of the Incident 罹災姓名 Name of Injured 出生年月日 Date of Birth 身份證 / 護照號碼 ID Number 國 籍 Nationality 單位 Unit 電話 Tel.No. 傷害現況 Current Condition 死亡失能 Fatal Disability 醫院名稱 醫院電話 Name of Hospital Hospital Telephone 1. 是否通報勞動檢查機構 : 救治情況 Current Conditions of Injured Person 其他 Others Report to the Authorities 是 Yes 否 No 2. 是否停止作業 : Suspension of Works 是 Yes 否 No 主 管 Supervisor 報告人 Reported by 失能 : 需送醫診治或預估損失工作日達一日以上 Disability:need to go to hospital for cure or estimate more than 1 working day charged. 22

15 XX 股份有限公司職業災害事故檢討報告書附錄八 XX Company Occupational Incident and Accident Review Report 報告時間 (Reporting Time): 職業災害事故檢討報告 - 案情摘要 發生日期 年 月 日 星期 發生時間 午 時 分 事故地點 當時 天候 傷亡情況受傷 人 ; 死亡 人 ; 失蹤 人 ; 通報人員 姓名 : 單位 / 職稱 : 相關人員 相關承商 ( 含目擊者 ) ( 合約號碼 ) 現場處理單位 現場主管人員 調查年月日調查進行地點日期案情概述 ( 案發及急救經過 後續處理情形 ): 電話 : 傳真 : 姓名 : 職稱 : 職業災害事故檢討報告 - 職業災害受害人基本資料 姓名性別國籍 身分證字號 / 護照號碼 出生年 月日 單位職稱 受災情形 死亡 重傷仍住院治療中 殘廢 已出院 輕傷 說明 : 住址連絡電話 連絡人關係連絡電話 註 : 罹災 1 人以上者請自行加頁 第頁共頁 23

16 傷害程度意外類別危害因素媒介物不安全行為管理因素其他 XX 股份有限公司職業災害事故檢討報告書附錄八 XX Company Occupational Incident and Accident Review Report 報告時間 (Reporting Time): 職業災害事故檢討報告 - 原因分析 是否有人在本次事故中死亡? 是 否 本案是否造成三人 ( 或以上 ) 須住院治療? 是 否 意外事故是否 ( 可能 ) 造成受災者永久殘廢? 是 否 造成之工時損失估計 ( 合計 ) 約 撞傷 ( 固定物 ) 掉落物 被夾 用力過猛, 失衡 撞擊 ( 活動物, 車輛 ) 接觸腐蝕性化學物 跌倒 感電 滑倒 墜落 其他 : 防護設施不當 通風不良 未穿著安全服 工具 / 機具損壞 / 維護不良 光線不足 其他 : 灼傷 作業安排不當 設計不當 不安全結構 現場整理整頓不良 機具 工作梯或施工架 手工具 有害物或危險物 電氣設施 建築物構件 地表落差或障礙物 車輛 吊車或吊升設備 鍋爐 高壓氣體設備 其他 : 未經授權進行作業 超速 作業區凌亂 嬉戲 未佩戴安全防護具 其他 : 不正確指令 監督不週 專業知識不足 技術不夠熟練 其他 : 樓梯 斜坡 不安全吊掛或搬運作業 工具或機具使用不當 手工具 / 機具未事先檢查 機械運轉中進行調整或修護 未發現不安全行為 未遵守安全規定 缺乏訓練 個人不安全行為 疲勞 / 壓力 發生職災之工作場所最近是否發生過類似意外事故? 過去 10 日內 是 否 過去 6 個月內 是 否 過去 1 年內 是 否 勞檢機構是否對本案進行調查? 是 否 其他資料 : 第頁共頁 24

17 XX 股份有限公司職業災害事故檢討報告書附錄八 XX Company Occupational Incident and Accident Review Report 報告時間 (Reporting Time): 職業災害事故檢討報告 - 總結 事故發生時已採取的管理作為或防護措施 : 檢 事故發生後已立即採取的補救措施 : 討 未來應加強之管理作為或防護措施 : 分 析 請求支援事項 : 結 論 與 建 議 提報單位 : 報告日期 :yyyy/mm/dd 提報單位主管 ( 簽章 ): 提報人員 ( 簽章 ): 第頁共頁 25

18 附錄九 承包商違反工作安全規定扣罰款基準表 違反下列 重大違規項目 每人或每次處新台幣 5,000 元至 10,000 元 A01. 於高度在二公尺以上之工作場所邊緣及開口部份, 勞工有遭受墜落危險之虞者, 未設有適當強度之圍欄 握把 覆蓋等防護措施 前項措施顯有困難, 或作業之需要臨時將圍欄等拆除, 未採取使勞工使用安全帶等防止因墜落而致勞工遭受危險之措施 墜落危險 A02. 於高差二公尺以上之處所進行作業時, 未使用高空工作車, 或未以架設施工架等方法設置工作台 ; 設置工作台有困難時, 未採取張掛安全網或佩掛安全帶之設施 A03. 於石綿板 鐵皮板 瓦 木板 茅草 塑膠等易踏穿材料構築之屋頂從事作業時, 未於屋架上設置防止踏穿及寬度三十公分以上之踏板 裝設安全網或佩掛安全帶 A04. 於高差超過一 五公尺以上之場所作業, 未設置符合規定之安全上下設備 A05. 高差超過二層樓或七 五公尺以上之鋼構建築, 未張設安全網, 且其下方未具有足夠淨空及工作面與安全網間具有障礙物 A06. 使用移動式起重機吊掛平台從事貨物 機械等之吊升, 鋼索於負荷狀態且非不得已情形下, 使人員進入高度二公尺以上平台運搬貨物或駕駛車輛機械, 平台未採取設置圍欄 人員未使用安全母索 安全帶等足以防止墜落之設施 A07. 對電氣機具之帶電部分, 於作業進行中或通行時, 有因接觸 ( 含經由導電體而接觸者 ) 或接近致發生感電之虞者, 未設防止感電之護圍或絕緣被覆 感電危險 A08. 使用對地電壓在一百五十伏特以上移動式或攜帶式電動機具, 或於含水或被其他導電度高之液體濕潤之潮濕場所 金屬板上或鋼架上等導電性良好場所使用移動式或攜帶式電動機具, 未於各該電動機具之連接電路上設置適合其規格, 具有高敏感度 高速型, 能確實動作之防止感電用漏電斷路器 A09. 於良導體機器設備內之狹小空間, 或於鋼架等有觸及高導電性接地物之虞之場所, 作業時所使用之交流電焊機 ( 不含自動式焊接者 ), 未裝設自動電擊防止裝置 A10. 於架空電線或電氣機具電路之接近場所從事工作物之裝設 解體 檢查 修理 油漆等作業及其附屬性作業或使用車輛系營建機械 移動式起重機 高空工作車及其他有關作業時, 該作業使用之機械 車輛或勞工於作業中或通行之際, 有因接觸或接近該電路引起感電之虞者, 未使勞工與帶電體保持規定之接近界線距離, 未設置護圍或於該電路四周裝置絕緣用防護裝備或採取移開該電路之措施 A11. 從事電路之檢查 修理等活線作業時, 未使該作業勞工戴用絕緣用防護具, 或未使用活線作業用器具或其他類似之器具, 對高壓電路未使用絕緣工作台及其他裝備, 或使勞工之身體 其使用中之工具 材料等導電體接觸或接近有使勞工感電之虞之電路或帶電體 A12. 施工架之垂直方向五 五公尺 水平方向七 五公尺內, 未與穩定構造物妥實連接 倒塌崩塌危險 A13. 露天開挖場所開挖深度在一 五公尺以上, 或有地面崩塌 土石飛落之虞時, 未設擋土支撐 反循環樁 連續壁 邊坡保護或張設防護網之設施 A14. 隧道 坑道作業有落磐或土石崩塌之虞, 未設置支撐 岩栓或噴凝土之支持構造及未清除浮石 ; 隧道 坑道進出口附近表土有崩塌或土石飛落, 未設置擋土支撐 張設防護網 清除浮石或邊坡保護之措施, 進出口之地質惡劣時, 未採鋼筋混凝土從事洞口之防護 A15. 模板支撐支柱基礎之周邊易積水, 導致地盤軟弱, 或軟弱地盤未強化承載力 26

19 附錄九 A16. 對於有危險物或有油類 可燃性粉塵等其他危險物存在之配管 儲槽 油桶等容器, 從事熔接 熔斷或使用明火之作業或有發生火花之虞之作業, 未事先清除該等物質, 並確認安全無虞 火災爆炸危險 A17. 對於存有易燃液體之蒸氣或有可燃性氣體滯留, 而有火災 爆炸之作業場所, 未於作業前測定前述蒸氣 氣體之濃度 ; 或其濃度爆炸下限值之百分之三十以上時, 未即刻使勞工退避至安全場所, 並停止使用煙火及其他點火源之機具 A18. 對於存有易燃液體之蒸氣 可燃性氣體或可燃性粉塵, 致有引起火災 爆炸之工作場所, 未有通風 換氣 除塵 去除靜電等必要設施 A19. 於存有危險物 油類 引火性液體之蒸氣 可燃性氣體或可燃性粉塵, 致有引起火災 爆炸之工作場所吸菸者 A20. 局限空間作業場所未使用通風設備充分換氣 中毒缺氧危險 A21. 於曾裝儲有機溶劑或其混合物之儲槽內部 通風不充分之室內作業場所, 或在未設有密閉設備 局部排氣裝置或整體換氣裝置之儲槽等之作業場所, 未供給作業勞工輸氣管面罩, 並使其確實佩帶使用 A22. 在人孔 下水道 溝渠 污 ( 蓄 ) 水池 坑道 隧道 水井 集水 ( 液 ) 井 沈箱 儲槽 生 ( 消 ) 化槽 逆打工法之地下層 筏基坑 及其他自然換氣不充分之工作場所有下列情形之一時 : A221. 空氣中氧氣濃度未滿百分之十八 硫化氫濃度超過十 PPM 或一氧化碳濃度超過三十五 PPM 時, 未確實佩戴空氣呼吸器等呼吸防護具 安全帶及安全索 A222. 未確實佩戴空氣呼吸器等呼吸防護具時, 未置備通風設備予以適當換氣, 或未置備空氣中氧氣 硫化氫 一氧化碳濃度之測定儀器, 並未隨時測定保持氧氣濃度在百分之十八以上 硫化氫濃度在十 PPM 以下及一氧化碳濃度在三十五 PPM 以下 A23. 須活線作業或活線接近作業, 未確實作好必要之安全防護措施即擅自作業者 A24. 未經斷電以水沖洗地面型燈具者 其 他 A25. 起重作業未設指揮人員或作業半徑內未依規定設置安全措施者 A26. 高架 ( 處 ) 作業時, 隨意將物體拋落或收工後將工具或材料置於施工架上, 有安全之虞者 A27. 其他與前述情節相符或危害程度相當者 A28. 對本公司契約管理相關人員或查核或勞安人員, 施以暴力或言語恐嚇者 27

20 附錄九 預防事故查核 違反下列 主要違規項目 每人或每次處新台幣 3,000 元至 5,000 元 B01. 於施工構台及高度五公尺以上施工架之構築, 未由專任工程人員或指定專人事先以預期施工時之最大荷重, 依結構力學原理妥為設計 B02. 對於施工構台與懸吊式施工架 懸臂或突樑式施工架及高度五公尺以上施工架之組配及拆除作業, 未指定施工架及施工構台組配 ( 以下簡稱施工架組配 ) 作業主管於作業現場負責監督 指揮施工 確認安全設備及措施等, 或所選任之作業主管未接受施工架組配作業主管安全衛生教育訓練 B03. 於施工架上使用梯子 合梯或踏凳等從事作業者 B04. 於高度二公尺以上施工架上從事作業時, 未依下列規定辦理 :1. 應有足夠強度之工作台 2. 工作台寬度應於四十公分以上並舖以密接之板料, 其支撐點至少應有兩處以上, 並應綁結固定, 無脫落或位移之虞, 板料與施工架間縫隙不得大於三公分 3. 工作台應低於施工架立柱頂點一公尺以上 B05. 於裝有腳輪之二公尺以上移動式施工架, 工作人員作業時其腳部未以有效方法固定之 ; 或工作人員於其上作業時移動施工架 B06. 實施活線作業 動火作業 高架作業 吊掛作業及局限空間作業等特殊危害作業時, 未依規定申請許可 ; 或未隨身攜帶 特殊危害作業申請書暨作業許可 於施工現場 B07. 進行可能造成灰塵 火光 有機溶劑 煙霧 熱蒸氣或其他可能異常觸發消防系統設備之施工, 未依規定申請消防系統暫時隔離 B08. 特殊危害作業施作前, 未實施作業安全檢點 B09. 特殊危害作業施作前, 未實施必要之危害告知 B10. 動火作業未於工作現場備置消防滅火器材 B11. 氧氣 乙炔或其他高壓氣體鋼瓶未以專用之手推車或鍊條 繩索等固定 B12. 使用中的鋼瓶未裝壓力錶或壓力錶故障 B13. 使用中的鋼瓶管線有氣體洩露之虞 B14. 電焊 氣焊或切割時, 下方未設焊渣擋板或防火布, 作業中未戴防護面罩者 B15. 氧氣 乙炔高壓氣體鋼瓶未設置防止逆火裝置 B16. 停電作業, 未依上鎖 / 掛籤程序執行 B17. 未經監工單位許可擅自接用電源或拆移 破壞臨時用電設施者 B18. 檢修電氣 線路或在接近電氣線路作業前, 未經事先申請並切斷電源且未掛警告標示, 即進行作業者 B19. 踩踏本公司重要設備 電線 電纜或護蓋者 B20. 橫越通路或車輛出入場所之電氣配線或移動式電線, 未依規定設置安全防護措施者 B21. 擅自更換開關保險絲, 以超出額定負載量之保險絲或銅 鐵線等金屬代用者 B22. 逕將電源導線 ( 裸線 ) 插入插座或勾掛於開關保險絲上接用電源者 B23. 同一分路之電源或臨時電源 ( 如發電機 ) 須設有 過載保護開關 B24. 擅自更換用電容量大或加接其他用電器具者 B25. 電源開關箱及電器線路週圍堆放易燃物品或其他物品者 B26. 每日收工前或暫停工作時, 未將電源開關及開關盤門關閉, 或未拔除插頭 B27. 每日收工或遇下雨天時, 未將用電器具等設施覆蓋或移入不被雨淋場所者 B28. 電焊機 發電機或各項用電機具外殼未接地者 B29. 作業完畢未將自備之電線 電纜及用電器具等拆除或動用本公司之供電用開關 插座 護蓋等未予復原者 B30. 未接受本公司承商安全訓練取得合格證, 即於工作現場作業者 B31. 作業期間及區域未做好必要之安全防護致傷及他人者 B32. 攜帶含酒精性飲料進入工作場所或在工作場所飲用含酒精性飲料 B33. 使用研磨機 ( 含砂輪機 ) 切割機未裝設防護罩或操作者未戴護目鏡者 B34. 工作場所隨意堆放工具或材料, 有危害本公司系統正常運作或人員逃生 救災之虞者 B35. 危險性機械或設備無檢查合格或合格證過期未報備停止使用者 B36. 從事危險性 特殊性機械設備操作人員未具備合格有效證照者 B37. 作業期間未經申請, 擅自拆除 隔離或以其他方式, 致消防安全設備無法正常動作者 B38. 作業前申請暫時隔離或拆除消防系統, 於作業完成後未告知本公司權責人員 / 單位 B39. 其他與前述情節相符或危害程度相當者 28

21 附錄九 違反下列 一般違規項目 每人或每次處新台幣 1,000 元至 3,000 元 其他安全作業規定查核 C01. 承商人員於本公司作業範圍內, 未佩掛廠商證或冒用他人證件者 C02. 工程開工時, 未完成報備職業安全衛生管理人員手續者 C03. 承商派駐之現場工作負責人擅離職守, 未於工作現場實施監督作業者 C04. 每日收工後未將工作現場打掃清潔, 餘廢料整齊排列於指定地點 垃圾及其他廢棄物未清理者 C05. 於本公司廠區內騎乘機車未佩戴安全帽或行車超速者 C06. 在工作場所未依本公司規定穿戴必要之個人防護具, 如 : 安全鞋 反光背心 安全帽 ( 含頤帶未繫扣 ) 護目鏡等 C07. 從事地面清洗工作, 未設置警告標示牌或工作人員未穿著防滑膠鞋或安全鞋 C08. 未實施安全衛生自動檢查或未留存紀錄備查者 C09. 工程 ( 含維修 保養 清潔 ) 施作範圍, 有妨礙人員正常動線, 未加設圍籬及其他警告標示者 C10. 未依職業安全衛生法第三十二條規定接受從事工作及預防災變所必要之安全衛生教育 訓練者 C11. 作業前應申請斷電但未申請斷電 ( 不斷電 ) 工作授權單或申請作業內容 作業項目 現場工作負責人 工作地點 時間與工作授權單不符者 C12. 高壓電纜配設未設拉線滾輪, 逕於地上拖拉者 C13 各項用電器具經檢查不合格者 C14. 在作業場所或非指定地點停車 吸菸 隨地大小便 製造髒亂 喧鬧者 C15. 未依勞工健康保護規則規定備置急救藥品 器材或置適量之合格急救人員辦理有關急救事宜者 C16. 不遵守本公司監工人員或勞安人員之指示者 C17. 站立於 1.5 公尺以上,2 公尺以下之合梯梯頂作業或側立作業, 有墜落之虞者 C18. 使用之合梯, 未符合下列規定 : 一 具有堅固之構造 二 其材質不得有顯著之損傷 腐蝕等 三 梯腳與地面之角度應在七十五度以內, 且兩梯腳間有繫材扣牢 四 有安全之梯面 C19. 未依車站核定路線使用推車 C20. 推車堆疊物品超過視線高度 C21. 營業時間內於月台區域使用推車 C22. 於月台使用無附剎車之推車 C23. 工作產生之污水 氣體或廢料污染環境未予以清除 C24. 其他違反環保法令規定者 C25. 無故未參加職業安全衛生協議組織會議 C26. 其他違反職業安全衛生法或本公司職業安全衛生相關規定者 扣罰款基準表如下 : 違規情形次數 重大違規 主要違規 一般違規 第一次 5,000 元 3,000 元 1,000 元 第二次 8,000 元 4,000 元 2,000 元 第三次以上 10,000 元 5,000 元 3,000 元 備註 : 1. 承商所屬勞工若違反上述條款, 處罰對象以公司為單位 2. 本罰款並不免除承包商之刑事責任 29

22 附錄十 等級 丙級 乙級 甲級 承包商違反高速鐵路營運作業規定扣罰款基準表 違反事實 圍籬區內規定 : A01. 進入圍籬區內, 未具備合格有效之高速鐵路營運作業規定 (HSROR) 證件 A02. 進入圍籬區內,WPS 未對工作人員實施工具箱會議並留存紀錄 A03. 進入圍籬區內, 工作人員未於工具箱會議表單簽名 A04. 進入圍籬區內, 未攜帶功能正常之通訊器材, 如 : 行動電話 A05. 於日間未攜帶旗幟號訊 ( 紅 綠旗 ) A06. 於夜間或視訊不良處所, 未攜帶燈光號訊 ( 紅 綠色燈 ) A07. 進入圍籬區內, 未正確穿著個人防護具, 如 : 安全帽 安全鞋及反光背心等 A08. 擅自出借 複製圍籬鑰匙等供他人使用 A09. 未經授權, 擅自進入圍籬區內 A10. 將車輛停放於圍籬門前或圍籬區內 A11. 工作時間飲用含酒精性飲料 A12. 其他明顯事證足以影響軌道行車安全或營運事項 道旁區內規定 : B01. 破壞圍籬 竊剪電線 電纜或破壞設施 設備 B02. 擅自出借 複製緊急逃生口鑰匙供他人使用 B03. 未經核准擅自進入道旁區 ( 含道旁建築物, 如 : 變電站 通訊號誌機房等 ) B04. 工作結束後未將設施 設備復原 B05. 工作時間飲用含酒精性飲料 B06. 攜帶金屬或導電梯子進入道旁區 B07. 於工作期間吸食強力膠 安非他命或 K 他命等毒品 B08. 未經授權擅入道旁區 B09. 未經核准, 將工具 材料等留置道旁區域內 B10. 配戴或使用任何會妨礙自己或他人視覺或聽覺的裝置, 如 : 破損的眼鏡 隨身聽 收音機 B11. 無合格有效證照, 操作或維修道旁設施 設備 B12. 其他明顯事證足以影響軌道行車安全或營運事項 軌道區內規定 : C01. 未經授權擅自進入軌道區或 OCS 區 C02. 於軌道區域作業, 未設置停車標誌或派瞭望員 C03. 未由合格人員進行 OCS 接地作業 C04. 未經授權, 在 OCS 區域內作業 C05. 取得授權斷電, 但未執行驗電及接地在 OCS 區域內作業 C06. 駕駛軌道車輛闖入軌道作業區間 (work site) C07. 無有效合格證照, 操作或維修軌道區設施 設備或車輛 C08. 未經授權, 蓄意操作鐵路設施 設備或車輛 C09. 未依標準作業程序及任務說明書等規範作業 C10. 行走或站立於鋼軌或道岔上 C11. 行走或站立於號誌傳輸器上 C12. 將工具 材料等遺留於軌道區內 C13. 軌道車輛駕駛, 執勤前未進行酒精及血壓量測 C14. 從靜止的軌道車輛聯結處上方跨越或下方穿越軌道 C15. 工作時間飲用含酒精性飲料 C16. 軌道車輛停車時, 未設置阻輪器 C17. 其他明顯事證足以影響軌道行車安全或營運事項 30

23 附錄十 扣罰款基準表如下 : 違反次數 違反等級 違規事實 甲級乙級丙級 備註 : 第一次 50,000 元 10,000 元 3,000 元 第二次 70,000 元 30,000 元 5,000 元 第三次以上 100,000 元 50,000 元 10,000 元 1. 違規次數以同一合約承商為基準 2. 承商所屬勞工若違反上述條款, 處罰對象以公司為單位 3. 若違規情形致發生下列重大事故者, 本公司除依上述條款處以最高罰款外, 將依事故 / 傷害程度予以索賠或其他方式辦理 : (1) 列車出軌 - 高鐵公司將依列車 軌道及其附屬設備損壞程度向承包商索賠 ; (2) 列車延誤 - 高鐵公司將依延誤班次及旅客退票之程度向承包商予以索賠 ; (3) 財物損失 - 依高鐵公司或旅客 大眾等財物損失程度向承包商予以索賠 ; (4) 人員傷害 - 視人員 ( 高鐵員工 旅客及大眾 ) 受傷程度向承包商予以索賠 ; 如造成人員死亡者, 肇事者需負起刑事或民事責任, 該承商將永不錄用 31

24 承包商違反安全規定告發單附錄十一 Contractor s Violation of the Safety Rules Notification 編號 (Reference No.): 填單日期 (Form completion date): 年 (Y) 月 (M) 日 (D) 承包商名稱 (Name of the Contractor) 合約名稱 (Name of the Contract) 違反時間 (Time of the Violation) 違反地點 (Location of the Violation) 違反項目 (Items of the Violation) 年 (Y) 月 (M) 日 (D) 時 (H) 分 (M) 基地 (Depot)/ 總機廠 (Main Workshop) 車站 (Station) 區正線 (Mainline Area) OMC 大樓 (OMC Building) 樓 (Floor) 其他地區 (Other Area) 參考里程 (Chainage for reference) 違反一般區域工作安全規定 扣罰款基準表第項規定 Violation of Article No. of the General Work Safety Rules & Regulations 違反高速鐵路營運作業規定 扣罰款基準表第項規定 Violation of Article No. of the HSR s Operation Rules & Regulations 案號 (Contract No.: ) 違規事實說明 ( 附違規照片及佐證資料 ) Description of the Violation (attached with photos as evidence) 罰款金額新台幣 (NT) $ 元 (Amount for the Penalty) 承攬商作業場所負責人 (Contractor s Person in-charge of the workplace) ( 簽章 ) (Signature/Chop) 備註 (Remarks) 1. 本單一式四份, 正本由簽發告發單之單位留存, 影本發送單位如下 : This form shall have four copies, the original shall be retained by the unit reporting the violation, and: - 一份 ( 影本 ) 通知承包商 ; One photo copy for the Contractor. - 一份 ( 影本 ) 以備忘錄交業主代表做為扣抵罰款之依據 ; One photo copy shall be submitted as the reference for the penalty to the Employer s Representative by memorandum. - 一份 ( 影本 ) 交安全衛生管理單位, 在鐵路營運處範圍內為鐵路營運處營運安全室 ; 在鐵路營運處以外範圍為總公司職業安全衛生室 One photo copy for the OS&H Management Unit, OSO/ROD in the Railway Operation Area and OSH/HQ for any areas other than the Railway Operation Area. 2. 承商員工行為違反 重大違規項目或甲級 或重複違反 主要違規項目或乙級 二次或 一般違規項目或丙級 三次者, 將送業主代表取消其廠商證或識別證, 並重新接受安全訓練 The HSROR ID card of the Contractor s worker involved in the violation of major rules or Category A once, or main rules or Category B twice, or general rules or Category C three times shall be disqualified by the Employer s Representative, and the worker shall be retrained on the Safety Rules. 3. 扣罰款基準表, 請參照本公司 職業安全衛生條款 附件九與十 Please refers to Appendix 9 and 10 of the Taiwan High Speed Rail Corporation Labor Safety and Health Regulation for the details of the Penalties. 4. 本單違規項目係參考勞動部職業安全衛生相關法規及本公司高速鐵路營運作業規範訂定 The item of violation specified in the notification is referring to the laws and regulations related to the labor health and safety issued by the Ministry of Labor and the respective rules and regulations issued by THSRC. 5. 扣款方式, 由業主代表決定 The Employer s Representative shall decide the method of the penalty. 舉發人員單位主管 (Unit Head of the informant) ( 簽章 )(Signature / Chop) 舉發人員 (Informant) ( 簽章 ) (Signature / Chop) 32