专 栏 一 背 景 在 过 去 几 十 年, 中 国 完 成 了 破 纪 录 的 发 展, 从 计 划 经 济 到 市 场 经 济 体 制 的 巨 大 变 化 不 仅 带 来 了 显 著 的 经 济 增 长, 而 且 引 起 了 深 刻 的 制 度 和 社 会 变 迁 中 国 特 殊 的 经 济 增

中 国 的 迁 移 与 健 康 : 解 决 流 动 人 口 医 疗 卫 生 服 务 政 策 目 标 与 现 实 的 差 距 王 健 郑 娟 王 朋 齐 力 摘 要 目 前 仍 有 约 2 亿 流 动 人 口 的 医 疗 需 求 没 有 得 到 有 效 保 障 或 虽 有 制 度 安 排 却 难 以 落 实 论 文 综 述 了 当 前 流 动 人 口 医 疗 保 险 覆 盖 现 状, 比 较 了 16 个 城 镇 中 流 动 人 口 医 疗 保 险 模 式, 归 纳 出 四 种 模 式 的 共 性 优 点 和 缺 点 一 是 以 深 圳 市 为 代 表 的 运 行 上 独 立 于 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 农 民 工 医 疗 保 险 模 式 优 点 是 缴 费 负 担 较 轻, 涵 盖 了 门 诊 和 住 院 医 疗 ; 缺 点 是 并 非 所 有 的 农 民 工 都 能 参 保 医 保 关 系 难 以 转 移 和 接 续 到 其 他 医 疗 和 社 会 保 险 体 系 二 是 上 海 为 代 表 享 受 包 括 医 疗 工 伤 养 老 在 内 的 三 种 保 险 的 综 合 医 疗 保 险 模 式 优 点 是 将 农 民 工 纳 入 到 城 镇 职 工 保 险 体 系 ; 缺 点 是 医 保 关 系 难 以 转 移 和 接 续 到 其 他 医 疗 和 社 会 保 险 体 系 三 是 纳 入 型 模 式, 有 文 献 称 之 为 扩 展 的 医 疗 保 险 模 式, 代 表 城 镇 有 北 京 和 成 都 农 民 工 基 本 上 与 城 镇 职 工 享 受 同 等 医 疗 待 遇 优 点 是 形 成 统 一 的 保 险 体 系 ; 缺 点 是 难 以 在 其 他 地 方 实 施 第 四 种 模 式 以 新 型 农 村 合 作 医 疗 为 基 础, 代 表 城 镇 有 浙 江 嘉 兴 即 使 农 民 工 不 在 家 乡 工 作, 也 能 参 加 新 型 农 村 合 作 医 疗 优 点 是 有 效 地 解 决 农 民 工 流 动 性 大 统 筹 账 户 无 法 随 农 民 工 流 动 而 转 移 等 系 列 问 题 缺 点 是 在 家 乡 以 外 产 生 的 医 疗 费 用 必 须 返 回 家 乡 才 能 报 销 本 文 的 结 论 是 建 立 满 足 流 动 人 口 需 要 的 负 担 得 起 的 方 便 的 医 疗 保 健 服 务 体 系 是 中 国 的 当 务 之 急 关 键 词 流 动 人 口 医 疗 保 险 模 式 优 缺 点 中 图 分 类 号 C913 7 文 献 标 识 码 A 文 章 编 号 1674-2486 (2014)04-0029 - 17 王 健, 山 东 大 学 公 共 卫 生 学 院, 教 授 ; 郑 娟, 山 东 大 学 公 共 卫 生 学 院, 博 士 研 究 生, 王 朋, 中 山 大 学 流 动 人 口 卫 生 政 策 研 究 中 心, 硕 士 通 讯 作 者 : 齐 力 (lqi@ agnesscott edu), 艾 格 尼 丝 斯 科 特 学 院 经 济 系, 副 教 授 感 谢 匿 名 评 审 人 的 意 见 公 共 行 政 评 论 2014 年 第 4 期 29

专 栏 一 背 景 在 过 去 几 十 年, 中 国 完 成 了 破 纪 录 的 发 展, 从 计 划 经 济 到 市 场 经 济 体 制 的 巨 大 变 化 不 仅 带 来 了 显 著 的 经 济 增 长, 而 且 引 起 了 深 刻 的 制 度 和 社 会 变 迁 中 国 特 殊 的 经 济 增 长 方 式 引 发 了 近 代 史 上 最 为 庞 大 的 人 口 流 动 在 中 国 经 济 改 革 的 最 早 阶 段, 政 府 在 人 口 流 动 上 采 取 了 严 格 的 控 制 手 段 在 旧 的 户 籍 制 度 下, 农 村 居 民 想 迁 入 城 镇 获 得 城 镇 居 民 地 位, 从 而 获 得 仅 提 供 给 城 镇 户 籍 居 民 的 福 利 ( 如 医 疗 保 险 和 养 老 金 等 ), 几 乎 是 不 可 能 的 在 20 世 纪 八 十 年 代 后 期, 第 一 波 大 的 迁 移 浪 潮 随 着 大 量 农 民 到 沿 海 城 镇 打 工 而 开 始, 根 据 中 华 人 民 共 和 国 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 流 动 人 口 司 发 布 的 中 国 流 动 人 口 发 展 报 告 对 流 动 人 口 的 定 义, 流 动 人 口 是 指 离 开 户 口 所 在 地, 跨 乡 ( 镇 街 道 ) 居 住 半 年 以 上 的 人 口, 包 括 农 村 户 籍 流 动 人 口 和 城 镇 户 籍 流 动 人 口 根 据 流 动 人 口 对 城 镇 工 作 的 融 入 程 度, 可 以 进 一 步 将 他 们 分 为 三 类 : 一 准 城 镇 居 民, 他 们 有 稳 定 工 作 和 住 处 除 了 户 籍 种 类 之 外, 这 些 农 民 工 基 本 上 和 城 镇 居 民 无 异 二 季 节 性 工 人, 他 们 大 多 数 人 在 农 村 和 城 镇 间 季 节 性 穿 梭 流 动, 主 要 在 农 闲 时 去 附 近 的 城 镇 寻 找 工 作 机 会 以 上 两 类 流 动 人 口 很 少 改 变 他 们 实 际 的 长 期 居 住 地 三 流 动 人 口 农 民 工 ( 以 下 统 称 农 民 工 ), 这 是 本 研 究 关 注 的 核 心, 是 指 相 对 于 季 节 性 工 人, 那 些 离 开 家 乡 到 城 镇 工 作 较 长 时 间 的 人 这 个 群 体 构 成 了 中 国 流 动 人 口 的 大 多 数 他 们 在 劳 动 密 集 型 产 业 寻 找 工 作, 就 工 作 和 收 入 来 说, 面 临 着 很 大 的 不 确 定 性, 因 此 流 动 更 加 频 繁 许 多 公 共 政 策 将 这 类 弱 势 群 体 作 为 关 注 对 象 2011 年 中 国 的 城 镇 有 2 3 亿 流 动 人 口, 这 个 数 目 还 将 继 续 增 加, 到 2050 年 预 计 有 3 5 亿 农 村 居 民 迁 移 到 城 镇 ( 国 家 人 口 和 计 划 生 育 委 员 会 流 动 人 口 服 务 管 理 司,2010) 农 民 工 是 整 个 流 动 人 口 的 主 要 部 分 凌 莉 和 岳 经 纶 等 (2011) 指 出 中 国 流 动 人 口 这 一 弱 势 群 体 通 常 不 具 备 城 镇 户 籍, 在 医 疗 服 务 和 医 疗 保 险 使 用 方 面 面 临 着 相 当 大 的 阻 碍 30 公 共 行 政 评 论 2014 年 第 4 期

最 近 的 一 项 研 究 发 现 农 民 工 卫 生 服 务 利 用 率 要 远 低 于 当 地 居 民 在 农 民 工 当 中,11% 的 人 在 生 病 的 时 候 从 来 没 有 寻 求 过 医 疗 服 务,65% 的 人 选 择 自 我 医 疗, 尽 管 有 24% 的 人 选 择 就 医, 但 是 这 其 中 有 48% 的 人 是 到 私 人 诊 所 ( 大 部 分 没 有 执 照 ) 或 基 层 卫 生 组 织 就 医 只 有 在 面 临 严 重 疾 病 时, 这 些 来 自 农 村 的 农 民 工 才 会 被 迫 寻 求 医 疗 服 务, 而 此 时 他 们 主 要 选 择 的 是 相 对 于 其 他 医 疗 机 构 昂 贵 得 多 的 三 级 医 疗 单 位 在 那 些 需 要 住 院 的 农 民 工 中,30% 拒 绝 治 疗,23% 的 人 选 择 回 家 乡 或 其 他 地 方 医 疗, 原 因 是 他 们 支 付 不 起 昂 贵 的 医 疗 费 用 从 1980 年 到 2006 年, 个 人 年 均 医 疗 费 用 从 14 151 元 增 加 到 51 215 元, 远 超 过 流 动 人 口 的 支 付 能 力, 结 果 是 导 致 了 较 差 的 医 疗 服 务 可 及 性 缺 乏 适 当 的 医 疗 保 险 是 限 制 流 动 人 口 医 疗 服 务 利 用 的 主 要 原 因 ( 吴 明,2004) 起 初, 公 共 政 策 就 不 能 系 统 地 为 农 民 工 提 供 社 会 福 利 并 解 决 其 医 疗 保 健 需 求 例 如,2003 年 的 非 典 极 大 地 暴 露 了 中 国 的 卫 生 政 策 在 服 务 这 一 弱 势 群 体 时 存 在 的 缺 陷 最 近, 中 央 和 地 方 两 级 政 府 在 制 定 新 的 政 策 方 面 做 出 了 很 大 努 力, 逐 步 为 农 民 工 提 供 包 括 医 疗 保 险 在 内 的 社 会 保 障 和 福 利 尽 管 在 理 论 上, 这 些 政 策 能 够 实 现 全 面 覆 盖, 但 是 在 当 前 的 卫 生 体 系 中, 流 动 人 口 医 疗 保 险 基 金 的 管 理 医 疗 费 用 的 实 际 报 销 率 以 及 医 疗 卫 生 服 务 的 实 际 利 用 率 依 然 存 在 很 大 的 问 题 本 文 首 先 从 系 统 的 角 度, 对 中 国 当 前 旨 在 满 足 流 动 人 口 医 疗 保 健 需 要 的 政 策 目 标 进 行 概 述 紧 接 着 在 第 二 部 分, 介 绍 一 些 被 地 方 政 府 采 纳 的 具 体 的 典 型 的 流 动 人 口 医 疗 保 健 服 务 模 式 在 文 章 的 第 三 部 分, 我 们 比 较 了 不 同 模 式 的 特 征, 同 时 讨 论 了 不 同 模 式 的 优 缺 点 第 四 部 分 阐 述 了 在 政 策 执 行 过 程 中 的 成 功 之 处 以 及 存 在 的 问 题, 同 时 找 出 了 良 好 的 政 策 愿 景 与 流 动 人 口 实 际 医 疗 服 务 供 给 和 医 疗 服 务 利 用 之 间 存 在 的 差 距 最 后, 我 们 提 出 了 政 策 建 议, 桥 接 政 策 目 标 与 实 际 利 用 中 的 差 距, 从 而 更 好 地 为 流 动 人 口 服 务 二 解 决 流 动 人 口 医 疗 保 健 需 求 的 国 家 政 策 目 标 当 前, 一 方 面 流 动 人 口 在 收 入 上 远 远 少 于 城 镇 本 地 居 民, 另 一 方 面, 大 多 公 共 行 政 评 论 2014 年 第 4 期 31

专 栏 数 卫 生 服 务 设 施 也 主 要 是 为 城 镇 本 地 居 民 服 务, 甚 至 大 部 分 政 府 卫 生 支 出, 同 其 他 社 会 保 障 措 施 一 样, 也 主 要 为 高 收 入 群 体 服 务 在 中 国, 流 动 人 口 的 确 面 临 着 各 种 与 卫 生 相 关 的 问 题 他 们 通 常 在 不 健 康 或 有 害 的 环 境 中 工 作, 具 有 较 高 的 职 业 伤 害 风 险 更 为 糟 糕 的 是, 这 些 流 动 人 口 很 少 有 机 会 参 加 医 疗 保 险, 从 而 造 成 了 卫 生 服 务 利 用 的 巨 大 障 碍 中 国 的 新 医 疗 保 险 体 制 的 目 标 是 利 用 三 大 保 险 制 度 覆 盖 所 有 居 民, 分 别 是 : 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 覆 盖 农 村 居 民 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 制 度 覆 盖 城 镇 未 就 业 人 群 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 制 度 覆 盖 城 镇 就 业 人 群 在 理 论 上, 尽 管 上 述 三 种 保 险 将 会 实 现 全 覆 盖, 但 实 际 上 那 些 来 自 农 村 的 流 动 人 口 在 将 他 们 的 新 农 合 转 变 为 任 意 一 种 城 镇 保 险 类 型 时 都 面 临 巨 大 困 难 研 究 表 明 流 动 人 口 通 常 因 为 没 有 医 疗 保 险 ( 费 用 必 须 自 付 )( 刘 传 江 程 建 林,2008), 结 果 耽 误 了 治 疗 时 机, 导 致 疾 病 恶 化, 造 成 更 差 的 健 康 和 经 济 后 果 伴 随 着 满 足 流 动 人 口 卫 生 和 医 疗 保 健 需 要 的 不 断 努 力, 国 务 院 颁 布 了 一 些 重 要 的 政 策 指 向 性 文 件, 这 些 文 件 成 为 地 方 政 府 卫 生 服 务 模 式 形 成 的 基 础 在 2006 年, 国 务 院 颁 布 了 国 务 院 关 于 解 决 农 民 工 问 题 的 若 干 意 见 5 号 文 件, 将 解 决 农 民 工 社 会 安 全 问 题 作 为 国 家 级 目 标 这 个 文 件 将 医 疗 保 健 和 医 疗 保 险 作 为 流 动 人 口 最 为 急 迫 的 需 要, 并 且 要 求 地 方 政 府 将 解 决 农 民 工 伤 保 险 和 大 病 医 疗 保 险 放 在 优 先 位 置, 进 而 最 终 将 他 们 纳 入 当 地 社 会 保 障 体 系 国 家 政 策 指 导 方 针 考 虑 到 农 民 工 的 低 收 入, 建 议 降 低 他 们 的 保 险 费 用 以 激 发 农 民 工 及 其 雇 主 的 参 保 积 极 性 实 际 上, 国 务 院 的 政 策 目 标 是 基 于 三 大 医 疗 保 险 分 别 设 置 的 首 先, 对 于 工 伤 保 险, 由 雇 主 负 责 参 保 费 和 保 险 费 对 于 那 些 没 有 参 加 工 伤 保 险 的 农 民 工, 他 们 的 雇 主 有 责 任 支 付 工 伤 赔 偿 文 件 特 别 强 调 了 那 些 高 危 行 业 如 建 筑 采 矿 业 的 工 人 参 加 工 伤 保 险 的 重 要 性 第 二, 对 于 医 疗 保 险, 国 务 院 将 大 病 医 疗 保 险 作 为 首 要 的 目 标 文 件 要 求, 地 方 政 府 在 设 置 保 险 费 用 水 平 时, 雇 主 要 承 担 大 部 分 费 用 而 农 民 工 支 付 比 较 小 的 比 例 大 病 医 疗 计 划 的 主 要 目 标 是 保 障 流 动 人 口 在 城 镇 的 住 院 医 疗 同 时 文 件 要 求 应 当 为 那 些 选 择 回 家 乡 治 疗 疾 病 的 农 民 工 报 销 相 应 的 医 疗 费 用 最 后, 除 了 工 伤 保 险 和 大 病 医 疗 保 险, 文 件 同 时 建 议 地 方 政 府 将 那 些 在 城 镇 长 期 稳 定 工 作 的 农 民 工 纳 32 公 共 行 政 评 论 2014 年 第 4 期

入 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 该 文 件 指 出 为 农 民 工 设 计 社 会 保 障 体 系 的 重 要 性 尽 管 这 并 不 是 当 前 最 紧 迫 的 问 题, 政 府 仍 将 继 续 探 索 为 流 动 人 口 提 供 费 用 低 便 携 性 好 的 社 会 保 障 的 可 能 性 第 二 个 重 要 的 文 件 是 国 务 院 2009 年 颁 布 的 关 于 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 的 意 见 这 个 文 件 比 2006 年 的 文 件 更 加 细 致 在 随 后 颁 布 的 2009 2011 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 实 施 方 案 中, 国 务 院 明 确 了 总 体 改 革 目 标, 即 建 立 覆 盖 全 体 农 村 和 城 镇 居 民 的 基 本 医 疗 卫 生 体 系, 提 供 安 全 有 效 方 便 的 并 且 可 支 付 的 医 疗 服 务 文 件 指 出, 与 雇 主 签 订 劳 动 合 同 并 且 建 立 了 稳 定 的 劳 动 关 系 的 农 民 工 应 当 被 纳 入 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 雇 主 应 该 在 医 疗 保 险 费 用 上 作 出 实 质 性 的 贡 献 没 有 被 纳 入 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 农 民 工 可 以 参 加 户 籍 所 在 地 的 新 农 合 或 工 作 所 在 地 的 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 文 件 进 一 步 规 定 地 方 政 府 对 新 农 合 和 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 每 人 每 年 的 财 政 补 贴 提 高 到 120 元 文 件 要 求 三 大 医 疗 保 险 在 住 院 报 销 比 例 要 逐 渐 提 高, 由 此 提 高 保 险 的 福 利 水 平 另 外, 最 高 支 付 限 额 也 有 所 提 高, 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 和 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 最 高 支 付 限 额 分 别 提 高 到 本 地 职 工 和 居 民 年 均 收 入 的 6 倍, 同 时 新 农 合 的 最 高 支 付 限 额 提 高 到 当 地 农 民 年 均 收 入 的 6 倍 就 保 险 基 金 管 理 而 言, 文 件 要 求 保 险 基 金 的 结 余 应 维 持 在 合 理 水 平 具 体 来 说, 新 农 合 基 金 在 当 年 的 结 余 率 不 应 该 超 过 15%, 累 计 结 余 率 应 该 不 超 过 当 年 所 筹 集 基 金 额 的 25% 基 金 相 应 的 管 理 机 构 每 年 应 该 发 布 基 金 使 用 情 况 以 提 高 公 共 透 明 度 以 上 文 件 都 表 明 政 府 在 解 决 农 民 工 社 会 保 障 和 医 疗 保 健 问 题 方 面 的 决 心 表 1 给 出 了 国 务 院 总 结 的 2006 年 5 号 文 件 和 2009 年 医 改 文 件 在 政 策 框 架 方 面 的 主 要 不 同 点 可 以 明 显 看 出, 到 2009 年, 政 府 在 逐 步 将 农 民 工 整 合 进 统 一 的 卫 生 体 系 框 架 中 ( 即 新 农 合 城 镇 职 工 和 城 镇 居 民 医 疗 保 险 ), 而 不 是 制 定 临 时 的 具 体 的 规 则 或 为 流 动 人 口 设 置 单 独 的 医 保 政 策 ( 如 2006 年 文 件 中 提 出 的 具 体 的 工 伤 保 险 政 策 ) 公 共 行 政 评 论 2014 年 第 4 期 33

专 栏 表 1 国 务 院 5 号 文 件 与 新 医 改 方 案 中 农 民 工 社 会 保 障 政 策 比 较 国 务 院 5 号 文 件 (2006 年 ) 新 医 改 方 案 (2009 年 ) 政 策 差 异 保 障 范 围 优 先 解 决 工 伤 和 大 病 医 疗 建 立 覆 盖 城 乡 全 体 居 民 的 到 2009 年, 新 的 政 策 保 障, 逐 步 解 决 养 老 基 本 医 疗 保 障 体 系 ( 实 现 将 把 农 民 工 纳 入 统 一 保 险 基 本 医 疗 保 险 全 覆 盖 ) 的 医 疗 保 险 体 系, 不 再 单 独 制 定 农 民 工 的 医 疗 保 障 政 策 筹 资 水 平 总 原 则 是 低 标 准 进 入, 渐 农 民 工 根 据 就 业 稳 定 情 况 到 2009 年, 筹 资 机 制 进 式 过 渡 工 伤 保 险 由 用 选 择 参 加 城 镇 职 工 城 镇 根 据 三 种 基 本 的 保 险 人 单 位 缴 纳, 大 病 医 疗 保 居 民 户 籍 所 在 地 新 农 合 种 类 而 定, 不 再 区 分 障 主 要 由 用 人 单 位 缴 纳 中 的 一 种 筹 资 方 式 按 具 农 民 工 养 老 保 险 力 求 低 费 率 广 体 参 保 种 类 确 定 覆 盖 便 转 移 补 偿 内 容 重 点 解 决 农 民 工 住 院 医 疗 逐 步 提 高 住 院 报 销 比 例 ; 到 2009 年, 门 诊 费 用 和 范 围 保 障 问 题 逐 步 扩 大 门 诊 范 围 和 比 也 加 入 基 金 支 付 范 围, 例 ; 增 加 最 高 支 付 限 额 门 诊 和 住 院 的 报 销 比 例 将 增 加 基 金 使 用 无 具 体 内 容 医 保 基 金 以 收 定 支 收 支 平 衡 略 有 结 余, 提 高 保 险 待 遇 资 料 来 源 : 作 者 自 制 国 务 院 的 这 些 文 件 为 地 方 政 府 建 立 自 己 的 农 民 工 医 疗 保 险 政 策 打 下 了 基 础 我 们 将 在 第 三 部 分 介 绍 这 些 地 方 模 式 三 各 地 流 动 人 口 医 疗 保 险 模 式 在 中 央 政 府 政 策 的 指 引 下, 各 地 纷 纷 探 索 和 创 新 了 各 种 农 民 工 医 疗 保 险 模 式, 我 们 对 十 六 个 城 市 的 农 民 工 医 疗 保 险 政 策 进 行 调 研 表 2 从 缴 费 机 制 保 险 待 遇 和 基 金 管 理 方 面 列 举 了 每 个 城 市 的 医 疗 保 险 特 征 在 每 个 城 市 名 称 的 下 面, 我 们 还 提 供 了 该 城 市 一 些 基 本 的 经 济 和 社 会 信 息, 如 2011 年 流 动 人 口 占 总 34 公 共 行 政 评 论 2014 年 第 4 期

人 口 的 比 例 (M / P) 以 及 2011 年 的 人 均 收 入 GDP 我 们 在 表 1 2 中 将 这 些 政 策 总 结 为 四 种 模 式 表 2 各 地 流 动 人 口 医 疗 保 险 模 式 城 市 缴 费 机 制 补 偿 待 遇 纳 入 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 模 式 北 京 用 人 单 位 按 全 部 职 工 缴 费 工 统 筹 基 金 报 销 比 例 在 80% 到 97% 之 间 M / P:50% 资 基 数 之 和 的 9% 缴 纳 基 本 取 决 于 医 疗 机 构 类 型 和 产 生 的 医 疗 费 用 收 入 :80 394 元 医 疗 保 险 费 职 工 按 本 人 上 的 数 目 一 年 月 平 均 工 资 的 2% 缴 纳 基 本 医 疗 保 险 费 南 京 M / P:35% 收 入 :75 802 元 武 汉 M / P:30% 收 入 :6 600 元 用 人 单 位 按 在 职 工 资 总 额 的 9% 缴 纳 ; 在 职 工 按 本 人 工 资 收 入 的 2% 缴 纳 每 人 每 月 4 元 大 病 互 助 保 险 费 根 据 费 用 分 段 计 算 基 金 支 付 比 例 (50% - 80%), 封 顶 线 以 上 由 大 病 互 助 基 金 给 予 定 额 补 助 用 人 单 位 按 本 单 位 职 工 缴 费 一 级 二 级 三 级 医 疗 机 构 统 筹 基 金 报 基 数 之 和 的 8% 缴 纳 ; 职 工 销 比 例 分 别 为 88% 85% 82% 按 本 人 上 年 度 月 平 均 工 资 的 2% 缴 纳 成 都 单 位 按 全 部 职 工 资 总 额 的 M / P:21% 7 5% 缴 纳 ; 职 工 按 本 人 上 收 入 :48 511 元 月 工 资 的 2% 缴 纳 重 庆 用 人 单 位 按 职 工 资 总 额 的 M / P:35% 收 入 :34 500 元 三 级 医 院 二 级 医 院 一 级 医 院 社 区 卫 生 服 务 中 心 报 销 比 例 分 别 为 85% 90% 92% 95% 1 起 付 标 准 以 上 至 5 000 元 :45 岁 以 下 8% 缴 纳, 职 工 个 人 按 本 人 在 职 工 支 付 70%, 45 岁 以 上 支 付 缴 费 工 资 的 2% 缴 纳 基 本 医 75%, 退 休 人 员 支 付 85% 疗 保 险 费 2 5 000 至 10 000 元 : 分 别 是 75% 80% 90% 310 000 元 至 支 付 限 额 : 分 别 是 80% 85% 95% 1 数 据 来 源 于 密 歇 根 大 学 中 国 数 据 中 心 (http: chinadatacenter. org / default. aspx) 以 及 各 个 城 镇 的 官 方 网 站 公 共 行 政 评 论 2014 年 第 4 期 35

专 栏 ( 续 上 表 ) 城 市 缴 费 机 制 补 偿 待 遇 杭 州 单 位 按 当 月 全 部 职 工 资 总 1 起 付 标 准 至 2 万 元 ( 含 ): 三 级 二 M / P:20% 额 的 11 5% 缴 纳 ; 在 职 级 其 他 社 区 医 疗 机 构, 退 休 前 和 退 收 入 :8 000 元 工 按 本 人 上 年 度 月 平 均 工 资 休 后 分 别 是 76% 82%;80% 85%; 的 2% 缴 纳 84% 88%;86% 92% 22 万 元 以 上 至 4 万 元 ( 含 ): 三 级 二 级 其 他 社 区 医 疗 机 构, 退 休 前 和 退 休 后 分 别 是 82% 88%;85% 90%; 88% 92%;90% 94% 34 万 元 以 上 至 18 万 元 ( 含 ): 三 级 二 级 其 他 社 区 医 疗 机 构, 退 休 前 和 退 休 后 分 别 是 88% 94%;90% 95%;92% 96%;92% 96% 蚌 埠 M / P:N / A 收 入 :22 219 元 无 锡 M / P:24% 收 入 :82 560 元 综 合 保 险 模 式 上 海 用 人 单 位 按 本 单 位 上 年 度 全 部 在 职 职 工 工 资 总 额 的 8% 缴 纳 ; 职 工 个 人 按 本 人 上 年 度 月 平 均 工 资 的 2% 缴 纳 起 付 标 准 至 1 万 元 ( 含 1 万 元 ): 三 级 二 级 一 级 医 疗 机 构, 在 职 和 退 休 人 员 报 销 比 例 分 别 是 85% 88%; 88% 90%;93% 95% 1 万 元 以 上 : 三 级 二 级 其 他 社 区 医 疗 机 构, 退 休 前 和 退 休 后 分 别 是 90% 92%; 94% 95%;98% 98 5% 用 人 单 位 按 在 职 工 上 月 缴 参 保 人 员 住 院 医 疗 费 用 按 分 段 计 算 费 工 资 总 额 的 8% 缴 纳 ; 职 累 加 支 付 的 办 法 支 付 5 000 元 以 下 工 个 人 按 本 人 上 月 缴 费 工 资 ( 含 5 000 元 ) 统 筹 基 金 支 付 80%;5 的 2% 缴 纳 M / P:35% 收 入 :82 560 元 险 费, 基 数 以 农 民 工 的 总 人 数 乘 以 上 年 度 全 市 职 工 月 平 均 工 资 的 60% 计 算 001 元 至 1 万 元 ( 含 1 万 元 ) 统 筹 基 金 支 付 84%, 1 万 元 以 上 统 筹 基 金 支 付 88% 退 休 人 员 在 统 筹 段 个 人 自 理 部 分 按 在 职 职 工 自 理 部 分 的 50% 计 算 由 用 人 单 位 承 担, 以 保 险 基 起 付 线 以 上 封 顶 线 以 下 : 综 合 保 险 基 金 数 12 5% 的 比 例 缴 纳 综 合 保 承 担 80%, 个 人 承 担 20% 36 公 共 行 政 评 论 2014 年 第 4 期

( 续 上 表 ) 城 市 缴 费 机 制 补 偿 待 遇 宁 波 用 人 单 位 承 担 其 中 大 病 医 1 全 市 上 年 职 工 社 会 平 均 工 资 2 倍 以 下 M / P:62% 疗 保 险 缴 费 基 数 为 统 筹 地 上 ( 含 2 倍 ) 部 分, 统 筹 基 金 支 付 80% 收 入 :85 478 元 年 度 在 岗 职 工 月 平 均 工 资 的 2 全 市 上 年 职 工 社 会 平 均 工 资 2 倍 以 上 60%, 缴 费 比 例 由 统 筹 地 政 至 4 倍 以 下 ( 含 4 倍 ) 部 分, 统 筹 基 金 府 确 定, 最 高 不 超 过 3%, 支 付 85% 其 中 市 级 统 筹 区 域 缴 费 比 例 3 年 度 内 特 殊 病 种 门 诊 1 为 2 5% 每 人 每 月 5 元 重 医 疗 费 累 计 在 1600 元 以 上 部 分, 统 筹 基 大 疾 病 医 疗 救 助 金 金 支 付 80% 农 民 工 医 疗 保 险 模 式 深 圳 保 险 费 12 元, 单 位 缴 纳 8 市 内 一 二 三 级 医 院 统 筹 基 金 支 付 比 M / P:80% 元, 个 人 缴 纳 4 元 例 分 别 为 95% 90% 80%, 市 外 医 收 入 :11 502 元 院 70% 郑 州 用 人 单 位 负 担, 每 人 每 年 缴 统 筹 基 金 支 付 比 例 为 : 一 类 定 点 医 疗 机 人 口 :N / A 费 标 准 为 本 市 上 年 度 在 岗 职 构 80%, 二 类 定 点 医 疗 机 构 75%, 三 类 收 入 :56 086 元 工 年 平 均 工 资 的 0 8% 定 点 医 疗 机 构 70% 广 州 用 人 单 位 按 上 年 度 本 市 单 位 统 筹 基 金 的 支 付 比 例 为 城 镇 职 工 基 本 医 M / P:38% 职 工 月 平 均 工 资 的 1 2% 缴 疗 保 险 相 应 标 准 的 80% ( 城 镇 职 工 : 一 收 入 :96 860 元 纳 保 险 费, 个 人 不 缴 纳 级 医 院 为 90%; 二 级 医 院 为 85%; 三 级 医 院 为 80%) 东 莞 缴 费 基 数 为 上 年 度 全 市 职 工 1 住 院 费 : 基 金 按 95% 核 付 M / P:63% 月 平 均 工 资 住 院 部 分 单 位 2 特 定 门 诊 医 疗 费 : 按 60% 核 付 收 入 :72 000 元 缴 费 率 2%, 门 诊 部 分 3 门 诊 待 遇 标 准 : 参 保 人 发 生 符 合 医 保 0 3%, 个 人 0 5%, 财 政 补 门 诊 药 品 目 录 诊 疗 项 目 医 疗 服 务 设 贴 0 2% 施 范 围 及 支 付 标 准 等 规 定 的 基 本 医 疗 费, 基 金 按 60% 核 付 洛 阳 M / P:NA 收 入 :36 000 元 医 疗 保 险 费 由 用 人 单 位, 按 1 起 付 标 准 至 5 000 元 : 职 工 和 退 休 人 员, 照 当 地 上 年 度 在 岗 职 工 统 筹 基 金 支 付 比 例 分 别 80% 和 85% ( 年 月 ) 平 均 工 资 的 2% 左 右 缴 纳 25 000 元 以 上 至 1 万 元 : 职 工 和 退 休 人 员, 统 筹 基 金 支 付 比 例 分 别 是 85% 和 90% 31 万 元 以 上 至 最 高 支 付 限 额 : 职 工 和 退 休 人 员, 统 筹 基 金 支 付 比 例 分 别 是 90% 和 92% 1 门 诊 特 殊 病 种 包 括 : 恶 性 肿 瘤 放 化 疗 慢 性 肾 功 能 不 全 ( 失 代 偿 期 ) 透 析 治 疗 异 体 器 官 移 植 抗 排 异 治 疗 等 公 共 行 政 评 论 2014 年 第 4 期 37

专 栏 ( 续 上 表 ) 城 市 缴 费 机 制 补 偿 待 遇 合 肥 用 人 单 位 为 农 民 工 缴 纳 医 疗 一 级 及 以 下 二 级 三 级 医 疗 机 构 统 筹 M / P:32% 保 险 费 基 数 为 合 肥 地 区 上 年 基 金 支 付 比 例 分 别 是 94% 92% 收 入 :48 768 元 度 职 工 月 平 均 工 资, 缴 费 比 90% 例 为 2% 资 料 来 源 : 样 本 地 区 地 方 政 府 官 方 网 站 政 策 信 息 下 面 我 们 不 分 析 这 些 城 市 医 疗 保 险 政 策 的 细 节 内 容, 而 是 以 每 种 模 式 的 代 表 城 市 为 例 详 细 地 讨 论 四 种 模 式 第 一 种 模 式 是 农 民 工 医 疗 保 险 模 式, 代 表 城 市 是 广 东 省 深 圳 市 深 圳 市 从 2003 年 3 月 起 开 始 实 施 深 圳 社 会 医 疗 保 险 政 策 深 圳 市 居 民 可 以 参 加 四 种 类 型 的 医 疗 保 险 ( 各 种 保 险 统 筹 基 金 分 开 管 理 ), 即 : 综 合 医 疗 保 险 住 院 医 疗 保 险 农 民 工 医 疗 保 险 和 少 年 儿 童 住 院 及 大 病 门 诊 医 疗 保 险 农 民 工 参 加 农 民 工 医 疗 保 险, 同 时 也 被 鼓 励 参 加 综 合 医 疗 保 险 和 住 院 医 疗 保 险 ( 肖 瑶 潘 华 峰 等,2010) 从 2005 年 3 月 到 12 月, 约 124 万 农 民 工 参 加 了 医 疗 保 险 ( 凌 莉 岳 经 纶 等,2011) 该 市 医 疗 保 险 缴 费 机 制 比 较 简 单 : 保 险 费 为 每 月 12 元, 其 中 用 人 单 位 缴 纳 8 元, 剩 余 4 元 由 农 民 工 个 人 缴 纳 这 项 保 险 政 策 不 仅 包 括 住 院 医 疗 也 包 括 门 诊 医 疗 在 市 内 一 级 二 级 和 三 级 医 疗 机 构 住 院 的 起 付 标 准 为 100 元 200 元 和 300 元 市 外 支 付 400 元 市 内 一 级 二 级 和 三 级 医 疗 机 构 住 院 最 高 报 销 比 例 分 别 是 95% 90% 和 80%, 市 外 为 70% 第 二 种 模 式 是 综 合 医 疗 保 险 模 式, 代 表 城 市 为 上 海 市 根 据 上 海 市 外 来 从 业 人 员 综 合 保 险 暂 行 办 法, 保 险 类 别 包 括 工 伤 ( 或 者 意 外 伤 害 ) 住 院 医 疗 和 老 年 补 贴 等 三 种 保 险 费 用 全 部 由 用 人 单 位 承 担 用 人 单 位 按 照 缴 费 基 数 12 5% 的 比 例 缴 纳 综 合 保 险 费 用 人 单 位 缴 纳 综 合 保 险 费 的 基 数 是 其 使 用 外 来 从 业 人 员 的 总 人 数 乘 以 上 年 度 全 市 职 工 月 平 均 工 资 的 60% 无 单 位 的 外 来 从 业 人 员 独 自 承 担 保 险 费 用 保 险 待 遇 包 括 每 月 20 元 的 医 药 补 贴 住 院 医 疗 费 用 的 起 付 标 准 为 上 年 度 全 市 职 工 年 平 均 工 资 的 10% 连 续 缴 费 满 一 年 以 上 的, 享 受 住 院 医 疗 待 遇 的 最 高 额 为 上 年 度 全 市 职 工 年 平 均 工 资 的 4 倍 起 付 标 准 以 上 的 部 分, 综 合 保 险 基 金 承 担 80%, 外 来 从 业 人 员 承 担 20% 38 公 共 行 政 评 论 2014 年 第 4 期

第 三 种 模 式 是 纳 入 型 模 式, 有 文 献 称 之 为 扩 展 的 医 疗 保 险 模 式 ( 凌 莉 岳 经 纶,2011), 代 表 城 市 有 北 京 市 和 成 都 市 其 他 农 民 工 较 多 的 省 份 如 广 东 省 浙 江 省 和 江 苏 省 也 采 取 这 种 模 式 这 种 模 式 的 根 本 在 于 将 农 民 工 纳 入 到 城 镇 职 工 医 疗 保 障 体 系, 这 意 味 着 农 民 工 在 工 伤 保 险 住 院 保 险 等 方 面 基 本 上 与 城 镇 职 工 享 受 同 等 医 疗 待 遇 在 成 都 市, 职 工 以 本 人 上 月 工 资 的 2% 缴 纳 保 险 费, 用 人 单 位 以 全 部 职 工 资 总 额 的 7 5% 缴 纳 保 险 费, 对 于 用 人 单 位 来 讲 这 个 比 例 每 年 将 会 增 加 一 个 百 分 点, 到 2014 年 达 到 7 5% 住 院 起 付 标 准 在 社 区 卫 生 服 务 中 心 一 级 医 院 二 级 医 院 和 三 级 医 院 分 别 是 160 元 200 元 400 元 和 800 元 最 高 支 付 限 额 为 成 都 市 上 年 职 工 年 平 均 工 资 的 4 倍 住 院 支 付 比 例 在 社 区 卫 生 服 务 中 心 一 级 医 院 二 级 医 院 和 三 级 医 院 分 别 是 95% 92% 90% 和 85% 第 四 种 模 式 以 新 型 农 村 合 作 医 疗 为 基 础, 代 表 城 市 有 浙 江 省 嘉 兴 市 自 从 所 有 的 农 村 居 民 自 动 加 入 新 型 农 村 合 作 医 疗 以 来, 这 种 模 式 利 用 现 有 的 保 险 计 划 覆 盖 了 农 民 工 在 工 作 地 产 生 的 医 疗 费 用 ( 不 含 门 诊 医 疗 ) 患 大 病 的 农 民 工 如 果 回 户 籍 所 在 地 继 续 治 疗, 则 可 以 报 销 其 在 工 作 地 发 生 的 医 疗 费 用, 但 报 销 率 非 常 低, 因 为 这 些 医 疗 费 用 不 是 在 户 籍 所 在 地 产 生 大 多 数 患 有 大 病 的 农 民 工 选 择 回 家 乡 治 疗, 结 果 这 种 模 式 多 覆 盖 那 些 不 再 迁 移 的 农 民 工 每 一 种 模 式 在 解 决 农 民 工 医 疗 保 险 需 求 的 同 时 也 都 显 示 出 了 自 己 的 优 点 和 缺 点 这 些 我 们 将 在 下 面 的 部 分 中 讨 论 四 各 地 医 疗 保 险 模 式 的 比 较 我 们 总 结 的 几 种 医 疗 保 险 模 式 都 不 是 完 美 的, 每 一 种 模 式 都 有 自 己 的 优 点 和 缺 点 例 如 上 海 模 式 缴 纳 的 医 疗 保 险 费 较 高, 但 也 提 供 了 高 水 平 的 保 险 待 遇 此 外, 这 种 模 式 提 供 了 多 种 类 型 的 社 会 保 险, 包 括 医 疗 保 险 工 伤 保 险 和 养 老 保 险, 这 样 就 为 农 民 工 提 供 了 全 面 的 综 合 的 社 会 保 障 另 一 方 面, 用 人 单 位 缴 纳 全 部 的 保 险 费 用, 增 加 了 额 外 的 雇 用 成 本, 这 使 得 用 人 单 位 没 有 动 力 为 职 工 参 保, 反 过 来 影 响 了 保 险 费 用 的 筹 集 ( 徐 真 真 蒋 虹 丽 等,2011) 表 3 从 费 用 缴 纳 保 险 待 遇 和 参 保 率 等 方 面 比 较 了 四 种 典 型 的 医 疗 保 险 模 式 公 共 行 政 评 论 2014 年 第 4 期 39

专 栏 表 3 农 民 工 四 种 医 疗 保 险 模 式 的 比 较 分 析 模 式 类 型 代 表 城 市 特 征 优 点 缺 点 农 民 工 深 圳 该 模 式 在 运 行 上 缴 费 负 担 相 对 较 轻, 保 与 城 镇 职 工 医 疗 保 险 相 医 疗 保 独 立 于 城 镇 职 工 险 待 遇 相 对 较 高, 包 括 比 保 险 待 遇 水 平 不 高, 险 模 式 基 本 医 疗 保 险 门 诊 和 住 院 医 疗 不 是 所 有 的 农 民 工 都 能 参 保 参 保 人 员 一 旦 工 作 关 系 结 束, 医 保 关 系 难 以 转 移 和 接 续 到 其 他 医 疗 和 社 会 保 险 体 系 综 合 保 险 模 式 纳 入 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 模 式 纳 入 新 型 农 村 合 作 医 疗 模 式 上 海 农 民 工 享 受 三 种 解 决 了 农 民 工 包 括 医 疗 仅 覆 盖 从 业 人 员, 参 保 人 保 险, 包 括 医 保 险 问 题 在 内 的 全 部 的 员 一 旦 工 作 关 系 结 束, 医 疗 工 伤 养 老 社 会 保 障 问 题, 因 此 有 保 关 系 难 以 转 移 和 接 续 到 保 险 等 利 于 将 农 民 工 纳 入 到 城 其 他 医 疗 和 社 会 保 险 体 系 镇 职 工 保 险 体 系 农 民 ( 龚 文 海,2009) 基 金 工 缴 纳 较 低 的 保 险 费 用 更 加 适 合 在 当 地 统 筹, 或 不 缴 纳 保 险 费 用 由 难 以 扩 展 到 其 他 领 域 商 业 保 险 公 司 管 理 基 金, 较 高 的 起 付 线 和 较 低 的 提 高 了 效 率 减 少 了 政 府 支 付 比 例 的 管 理 成 本 成 都 农 民 工 基 本 上 与 体 现 了 农 民 工 和 城 镇 职 缴 费 负 担 相 对 较 重, 难 城 镇 职 工 享 受 同 工 利 益 的 公 平 性 便 于 以 在 其 他 地 方 实 施 等 医 疗 待 遇 形 成 统 一 的 保 险 体 系 嘉 兴 农 民 工 参 加 新 型 低 费 率, 广 覆 盖 可 以 不 在 家 乡 发 生 的 医 疗 费 农 村 合 作 医 疗 制 有 效 地 解 决 农 民 工 流 动 用 报 销 率 低 报 销 流 程 度, 即 使 他 们 不 性 大 统 筹 账 户 无 法 随 复 杂 ( 必 须 返 回 家 乡 才 在 家 乡 工 作 农 民 工 流 动 而 转 移 等 系 能 报 销 ) 列 问 题 资 料 来 源 : 作 者 自 制 五 不 同 农 民 工 医 疗 保 险 模 式 的 成 功 之 处 和 问 题 总 结 上 面 的 政 策, 我 们 可 以 看 出 地 方 政 府 在 中 央 政 府 的 指 导 下 为 农 民 工 医 疗 保 险 的 落 实 作 出 了 很 大 的 努 力 这 些 政 策 针 对 流 动 人 口 医 疗 保 健 需 求, 在 一 40 公 共 行 政 评 论 2014 年 第 4 期

定 程 度 上 解 决 了 存 在 于 农 民 工 和 本 地 户 籍 工 人 之 间 的 不 平 等 问 题 中 国 的 三 种 基 本 医 疗 保 险 制 度 基 本 上 覆 盖 了 全 体 居 民 在 中 国 历 史 上 从 农 村 到 城 市 的 大 规 模 人 口 流 动 中, 许 多 障 碍 剥 夺 了 流 动 人 口 享 受 公 共 服 务 的 机 会 新 的 医 疗 保 险 政 策 致 力 于 消 除 这 些 障 碍, 有 利 于 把 流 动 人 口 系 统 地 纳 入 城 镇 医 疗 保 险 体 系 以 及 其 他 社 会 保 障 和 福 利 体 系 中 据 报 道, 一 些 地 方 的 参 保 率 在 不 断 上 升 ( 北 京 日 报,2012) 1 然 而, 理 论 上 医 疗 保 险 的 完 全 覆 盖 并 不 一 定 变 成 现 实 尽 管 流 动 人 口 公 共 服 务 和 社 会 保 障 方 面 有 了 很 大 进 展, 但 当 前 的 政 策 还 需 要 很 大 的 改 进 首 先, 参 保 率 仍 比 较 低 2, 流 动 人 口 随 后 选 择 退 出 这 些 保 险 计 划 的 比 率 较 高 这 个 现 象 可 以 用 一 些 原 因 来 解 释 大 多 数 强 制 的 医 疗 保 险 计 划 要 求 农 民 工 与 雇 主 签 订 正 式 的 劳 动 合 同 例 如, 深 圳 市 和 成 都 市 的 政 策 都 要 求 加 入 医 疗 保 险 计 划 的 农 民 工 同 雇 主 建 立 正 式 的 劳 动 关 系 实 际 上, 许 多 农 民 工 并 没 有 签 订 劳 动 合 同, 也 不 是 在 正 规 经 济 部 门 工 作 ( 王 春 林,2011) 另 外, 尽 管 国 家 和 地 方 政 府 考 虑 到 了 农 民 工 的 低 收 入, 当 前 的 保 险 费 用 对 许 多 农 民 工 来 说 还 是 过 高 研 究 表 明 就 收 入 而 言,70% 工 人 缴 纳 的 保 险 费 用 过 高 ( 于 垲,2010) 进 一 步 来 说, 不 但 农 民 工 觉 得 当 前 的 保 险 费 用 过 高, 而 且 当 前 大 多 数 保 险 政 策 模 式 都 要 求 雇 主 支 付 保 险 费 用 的 大 部 分, 因 此 雇 主 也 不 愿 意 为 农 民 工 登 记 参 保 第 二, 即 使 医 疗 保 险 比 较 实 惠, 当 前 的 保 险 收 益 同 流 动 人 口 的 医 疗 需 要 也 不 匹 配 医 疗 保 险 报 销 比 例 还 是 比 较 低 大 多 数 医 疗 保 险 计 划 的 共 同 特 征 是 保 大 病, 保 工 作 期 间 也 就 是 说, 医 疗 保 险 没 有 覆 盖 门 诊 医 疗, 也 没 有 覆 盖 工 作 关 系 结 束 后 的 时 间 由 于 农 民 工 大 部 分 是 青 壮 年, 对 门 诊 医 疗 的 需 要 大 超 过 大 病 住 院 医 疗, 而 当 前 只 有 深 圳 模 式 覆 盖 了 门 诊 医 疗 很 多 农 民 工 不 能 认 识 到 大 病 医 疗 保 险 的 重 要 性, 尤 其 是 他 们 收 入 不 高 还 要 支 付 部 分 保 险 费 用 的 情 形 下, 会 感 到 参 加 这 些 保 险 的 潜 在 收 益 比 付 出 的 要 少 除 了 保 险 费 用 和 保 险 收 1 资 料 来 源 : 北 京 日 报,2012 年 1 月 12 日 http: zhengwu. beijing. gov. cnbmfubmts / t1212920. htm 最 后 访 问 :2012 年 3 月 13 日 2 资 料 来 源 :http: www. gov. cnjrzg2009-03 / 31 / content_1273755. htm 安 徽 日 报,2010 年 10 月 14 日 http: news. xinhuanet. com / politics / 2010-10 / 14 / c _12658671. htm. 最 后 访 问 : 2012 年 3 月 13 日 公 共 行 政 评 论 2014 年 第 4 期 41

专 栏 益 的 不 相 匹 配 之 外, 许 多 保 险 计 划 提 供 的 收 益 要 比 城 镇 职 工 医 疗 保 险 的 差 例 如, 社 会 保 障 基 金 对 农 民 工 的 医 疗 费 用 报 销 比 例 只 有 本 地 工 人 的 80% 这 种 不 协 调 和 低 水 平 收 益 导 致 了 低 质 量 的 医 疗 农 民 工 可 能 会 延 迟 看 门 诊 ( 费 用 须 自 付 ), 拖 延 到 疾 病 恶 化, 这 导 致 一 些 严 重 的 健 康 和 经 济 后 果 第 三, 对 于 农 民 工 来 说, 医 疗 和 社 会 保 障 的 可 转 移 性 和 便 携 性 较 差 在 中 国 除 了 三 大 基 本 医 疗 保 险 之 外, 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 允 许 退 休 人 员 在 不 再 交 保 费 的 情 况 下 继 续 享 受 相 关 医 疗 待 遇, 条 件 是 至 少 参 加 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 达 10 年 然 而, 许 多 农 民 工 受 雇 佣 方 式 所 限, 不 会 在 同 一 个 地 方 停 留 很 长 时 间 因 此, 长 远 来 说, 这 些 农 民 工 在 退 休 之 后 要 参 加 新 农 合 或 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 那 些 吸 纳 退 休 的 农 民 工 的 地 区 将 会 不 可 避 免 地 面 临 保 险 费 用 支 出 的 高 负 担, 但 是 在 这 些 人 群 还 是 劳 动 力 的 时 候 筹 集 的 保 险 费 用 又 和 这 些 地 区 无 关, 这 导 致 了 不 同 地 区 社 会 保 障 责 任 的 不 平 衡 短 期 来 说, 当 前 的 保 险 计 划 让 农 民 工 一 旦 迁 移 后 就 不 再 流 动 当 农 民 工 在 不 同 保 险 模 式 的 城 市 间 流 动 时 就 产 生 了 特 定 的 问 题 地 方 政 府 有 权 制 定 自 己 的 具 体 政 策, 但 这 就 可 能 跟 其 他 地 方 不 协 调 结 果 是 一 个 省 份 一 种 模 式, 很 难 复 制 和 推 广 到 其 他 地 区 进 一 步 来 说, 因 为 几 乎 没 有 任 何 政 策 为 农 民 工 的 医 疗 保 险 设 置 个 人 账 户, 他 们 不 能 将 自 己 的 保 险 基 金 带 到 其 他 任 何 地 方 ( 龚 文 海,2009) 这 个 问 题 对 农 民 工 来 说 是 极 为 沮 丧 的, 因 为 他 们 本 来 就 流 动 频 繁 这 些 问 题 的 根 源 不 仅 是 当 前 社 会 保 障 和 医 疗 保 险 政 策 的 不 完 善, 历 史 上 的 户 籍 制 度 将 中 国 人 为 地 划 分 为 两 个 世 界 农 村 和 城 市, 依 然 给 劳 动 力 流 动 带 来 问 题 如 果 不 改 革 户 籍 登 记 系 统, 为 农 民 工 提 供 持 续 的 便 携 的 广 覆 盖 的 社 会 保 障 和 医 疗 保 险 几 乎 是 不 可 能 的 第 四, 农 民 工 的 医 疗 保 险 基 金 同 其 他 基 本 医 疗 保 险 基 金 分 离 这 种 分 离 意 味 着 收 益 的 提 供 保 险 比 例 和 自 付 比 例 方 案 会 存 在 差 异 这 种 分 离 导 致 了 中 国 不 同 人 群 中 医 疗 保 险 缴 费 和 基 金 管 理 的 分 割 这 种 分 割 不 利 于 实 现 医 疗 保 险 全 面 覆 盖 的 政 策 目 标 六 结 论 及 政 策 建 议 自 从 市 场 化 的 改 革 在 中 国 开 始 后, 从 农 村 到 城 市 的 人 口 流 动 就 成 为 促 使 中 42 公 共 行 政 评 论 2014 年 第 4 期

国 经 济 和 社 会 转 型 的 一 个 关 键 要 素 中 国 经 济 的 发 展 很 大 程 度 上 依 靠 的 是 外 资 投 资 和 充 满 活 力 的 私 人 企 业 的 涌 现, 而 这 些 成 功 都 离 不 开 中 国 相 对 廉 价 而 丰 富 的 劳 动 力 供 应 农 民 工 对 中 国 经 济 繁 荣 的 贡 献 是 巨 大 的 不 幸 的 是, 长 期 以 来 公 共 政 策 并 不 能 充 分 地 满 足 这 类 弱 势 人 群 的 保 健 需 要 直 到 目 前, 新 的 医 疗 保 险 计 划 才 致 力 于 为 流 动 人 口 提 供 更 好 的 医 疗 福 利 本 文 介 绍 了 地 方 采 用 的 主 要 的 流 动 人 口 医 疗 保 险 模 式 我 们 分 析 了 不 同 模 式 的 优 势 和 不 足 之 处, 从 而 帮 助 我 们 为 中 国 政 府 改 善 流 动 人 口 公 共 服 务 提 出 以 下 政 策 建 议 首 先, 中 国 必 须 建 立 一 个 能 够 满 足 农 民 工 需 要 的 他 们 负 担 得 起 的 方 便 的 医 疗 保 健 服 务 体 系 降 低 保 险 参 保 费 用 有 助 于 改 善 农 民 工 卫 生 服 务 的 使 用 情 况, 但 这 还 不 够 由 保 险 计 划 提 供 的 医 疗 福 利 以 及 医 疗 服 务 的 供 给 体 系 等 都 需 要 进 行 深 层 次 的 改 革 当 前 的 保 险 仅 保 大 病, 这 跟 流 动 人 口 的 需 要 不 完 全 相 符 住 院 医 疗 应 当 纳 入 其 中 而 且, 传 统 的 城 市 医 疗 卫 生 设 施 和 城 市 卫 生 保 险 供 给 体 系 主 要 是 为 当 地 居 民 服 务 建 立 的, 因 此, 初 级 和 二 级 水 平 医 院 的 医 疗 费 用 对 农 民 工 来 说 难 以 负 担 未 来 政 策 应 该 致 力 于 建 立 一 个 可 供 替 代 的 为 农 民 工 提 供 方 便 的 可 支 付 的 初 级 保 健 服 务 平 台 实 际 上, 地 方 政 府 已 经 在 社 区 卫 生 服 务 中 心 的 政 策 实 践 中 取 得 了 一 些 成 功 例 如, 在 一 些 地 区, 严 重 的 慢 性 疾 病 在 社 区 卫 生 服 务 中 心 治 疗 比 在 医 院 治 疗 获 得 的 保 险 报 销 比 例 要 高 得 多 在 慢 性 病 ( 如 高 血 压 ) 的 长 期 治 疗 和 服 药 过 程 中 也 有 类 似 的 激 励 机 制 一 般 来 说, 社 区 卫 生 服 务 中 心 已 经 比 医 院 收 费 低 很 多 ( 甚 至 取 消 某 些 费 用 ), 目 的 是 降 低 病 人 的 负 担 而 且, 到 社 区 卫 生 服 务 中 心 的 交 通 费 用 明 显 比 去 大 医 院 的 费 用 要 低 根 据 青 岛 医 保 管 理 局 的 估 计, 某 些 在 社 区 的 特 殊 门 诊 医 疗 ( 例 如 化 疗 放 疗 透 析 器 官 移 植 等 ), 全 部 医 疗 费 用 支 出 每 年 可 以 降 低 20 万 元 这 种 节 省 不 仅 对 患 者 个 人 有 益, 而 且 降 低 了 保 险 基 金 的 支 出 发 展 社 区 卫 生 服 务 中 心 的 优 势 也 体 现 在 它 们 的 其 他 职 能, 如 预 防 保 健 康 复 治 疗 健 康 教 育 食 品 卫 生 传 染 病 防 治 计 划 免 疫 妇 幼 保 健 职 业 健 康 等 将 来, 这 些 中 心 可 以 进 行 潜 在 的 健 康 干 预, 覆 盖 更 多 的 人 群 而 不 仅 是 患 者 个 人 这 些 改 变 不 仅 为 患 者 和 家 庭 带 来 充 足 的 医 疗 服 务, 改 善 健 康 并 降 低 伤 病 带 来 的 经 济 损 失, 同 时 也 通 过 提 供 健 康 的 劳 动 力 使 整 个 社 会 受 益 公 共 行 政 评 论 2014 年 第 4 期 43

专 栏 第 二, 中 国 应 该 着 重 解 决 当 前 的 健 康 保 险 管 理 体 系 的 分 割 问 题 迄 今 为 止, 各 个 地 方 政 府 采 用 的 医 疗 保 险 模 式 中 没 有 一 种 能 够 实 现 流 动 人 口 医 疗 保 险 与 城 市 人 口 医 疗 保 险 及 社 会 保 障 体 系 的 无 缝 衔 接 地 方 政 府 制 定 不 同 的 政 策, 针 对 不 同 的 人 群 进 行 集 资 中 国 的 家 庭 人 口 登 记 制 度 导 致 了 城 市 和 农 村 的 二 元 分 割, 给 农 村 户 籍 流 动 人 口 的 医 疗 保 险 整 合 带 来 很 大 的 挑 战 在 此, 我 们 提 出 几 个 过 渡 性 的 步 骤 可 以 作 为 各 种 政 策 的 探 索 首 先, 社 会 资 金 的 统 筹 可 以 在 当 地 区 域 内 进 行 例 如, 政 府 可 以 尝 试 在 省 级 水 平 上 统 筹 城 市 和 农 村 的 社 会 保 险 基 金, 而 不 是 实 现 医 疗 保 险 和 社 会 保 障 的 便 携 性 当 前 社 会 保 障 和 养 老 金 的 筹 资 相 对 来 说 更 加 统 一 ( 至 少 对 于 城 市 职 工 来 说 ), 可 能 从 社 会 保 障 体 系 开 始 更 容 易 消 除 城 乡 二 分 体 制 的 缺 陷, 然 后 扩 展 到 统 一 的 医 疗 保 险 此 外, 应 该 加 强 不 同 医 疗 保 险 之 间 以 及 医 院 之 间 的 网 络 连 接 和 信 息 共 享, 这 对 于 整 合 医 疗 保 险 计 划 是 非 常 重 要 的 整 合 城 乡 医 疗 保 险 和 养 老 金 体 系 需 要 把 所 有 的 管 理 职 责 整 合 到 统 一 的 政 府 机 构 社 会 保 障 体 系 仍 未 涉 及 农 村 人 口, 新 农 合 对 于 农 村 居 民 来 说 仍 然 是 主 要 的 保 险 计 划, 它 是 独 立 于 城 镇 职 工 和 城 镇 居 民 健 康 保 险 的 在 当 前 的 行 政 组 织 下, 两 种 城 市 保 险 由 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 门 来 进 行 管 理, 而 新 农 合 由 卫 生 部 门 进 行 管 理 这 样, 两 个 政 府 机 构 的 政 策 目 标 差 异 以 及 组 织 和 运 作 机 制 的 不 同 都 会 给 医 疗 保 险 体 系 的 整 合 带 来 潜 在 的 障 碍 因 此 短 期 内 实 现 城 乡 居 民 统 一 的 全 民 医 保 和 社 会 保 障 计 划 可 能 是 不 现 实 的 但 是 在 同 一 个 政 府 机 构 管 理 下 整 合 三 种 基 本 医 疗 保 险 ( 新 农 合 城 镇 居 民 医 疗 保 险 城 镇 职 工 医 疗 保 险 ) 可 能 是 迈 向 系 统 一 目 标 的 第 一 步 在 发 展 中 国 家 和 发 达 国 家, 农 村 到 城 市 的 人 口 流 动 已 经 成 为 经 济 增 长 的 重 要 动 力 以 市 场 为 导 向 的 改 革 也 依 赖 于 一 个 整 合 的 并 且 生 产 要 素 可 以 自 由 流 动 的 劳 动 力 市 场 中 国 目 前 已 有 大 量 的 农 村 剩 余 劳 动 力 转 移 到 城 市, 并 且 这 种 现 象 还 会 持 续 传 统 经 济 模 型 预 测 发 现, 人 口 流 动 现 象 的 出 现 源 于 城 乡 之 间 工 资 水 平 的 巨 大 差 距 然 而, 除 了 表 面 上 的 工 资 差 距, 农 村 劳 动 力 也 会 考 虑 其 他 的 一 些 因 素, 例 如, 在 做 出 迁 移 决 定 之 前 会 考 虑 在 城 市 找 到 工 作 的 机 会 潜 在 的 额 外 的 医 疗 保 健 支 出 孩 子 的 教 育 费 用 等 这 种 实 际 预 期 的 城 乡 工 资 差 异 比 表 面 上 的 工 资 差 异 小 很 多 此 外, 当 前 医 疗 福 利 的 低 水 平 以 及 城 乡 医 疗 保 险 市 场 44 公 共 行 政 评 论 2014 年 第 4 期

的 分 割 增 加 了 医 疗 卫 生 支 出 的 不 确 定 性, 这 直 接 影 响 到 农 民 工 对 他 们 迁 移 后 实 际 收 入 增 长 的 预 期, 因 此 会 阻 碍 和 限 制 农 民 工 的 流 动 满 足 农 民 工 的 医 疗 保 险 社 会 保 障 和 其 他 公 共 服 务 的 需 要 不 仅 可 以 改 善 这 类 弱 势 群 体 的 福 利 水 平, 而 且 有 利 于 农 民 工 的 流 动, 从 而 促 进 经 济 的 增 长 参 考 文 献 龚 文 海 (2009). 农 民 工 医 疗 保 险, 模 式 比 较 与 制 度 创 新. 人 口 研 究,4:92-98. 凌 莉 岳 经 纶 (2011). 中 国 流 动 人 口 公 共 卫 生 现 状 报 告. 广 东 : 中 山 大 学 出 版 社. 刘 传 江 程 建 林 (2008). 农 民 工 医 疗 需 求, 供 给 与 制 度 创 新. 江 西 财 经 大 学 学 报,1: 30-35. 王 春 林 (2011). 关 于 我 国 农 民 工 医 疗 保 险 制 度 的 思 考. 南 方 金 融,4:68-69. 吴 明 (2004). 北 京 市 外 来 农 村 流 动 人 口 卫 生 服 务 利 用 状 况 及 其 影 响 因 素 研 究. 北 京 : 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,200-309. 肖 瑶 潘 华 峰 冯 毅 罛 (2010). 基 于 深 圳 市 外 来 农 民 工 医 疗 保 险 模 式 的 研 究. 中 国 卫 生 事 业 管 理,5:333-336. 国 家 人 口 和 计 划 生 育 委 员 会 流 动 人 口 服 务 管 理 司 (2010). 中 国 流 动 人 口 发 展 报 告 2010. 北 京 : 中 国 人 口 出 版 社. 徐 真 真 蒋 虹 丽 胡 敏 (2011). 上 海 市 外 来 就 业 人 员 医 疗 保 障 的 现 况 分 析. 中 国 卫 生 资 源, 4:243-244. 于 垲 (2010). 新 医 改 视 角 下 我 国 医 疗 保 险 的 改 革 与 展 望 关 于 我 国 农 民 工 医 疗 保 险 的 分 析 和 探 索. 湖 北 职 业 技 术 学 院 学 报,1:81-84. 公 共 行 政 评 论 2014 年 第 4 期 45