第 1 頁, 共 9 頁 嚴 重 性 異 位 性 皮 膚 炎 (Severe atopic dermatitis) 陳 旺 全 摘 要 異 位 性 皮 膚 炎 是 以 多 形 性 皮 疹 劇 烈 搔 癢 病 程 漫 長, 伴 有 哮 喘 等 過 敏 現 象 為 主 要 臨 床 特 徵 的 皮 膚 疾 病 西 醫 認 為 其 發 病 的 主 要 原 因 是 遺 傳 和 過 敏 兩 大 因 素 此 類 患 者 一 般 具 有 先 天 性 過 敏 性 基 因, 然 後 吸 入 或 食 入 過 敏 原 而 發 生 嬰 兒 期 和 兒 童 期 以 食 入 過 敏 原, 如 牛 奶 雞 蛋 魚 蝦 等 蛋 白 質 為 多 見, 其 次 是 羊 毛 衣 物 灰 塵 花 粉 寒 冷 等 外 界 刺 激 而 成 年 期 則 以 外 界 刺 激 皮 膚 乾 燥 精 神 因 素 等 為 重 要 致 敏 因 素 中 醫 學 認 為 本 病 屬 於 濕 疹 的 範 疇, 稱 為 奶 癬 浸 淫 瘡 血 風 瘡 四 彎 風 等 病 證 均 涉 及 本 病 治 療 的 基 本 原 則 是 健 脾 清 化, 疏 風 養 血, 用 中 醫 藥 治 療 有 特 殊 療 效 關 鍵 詞 異 位 性 皮 膚 炎 中 醫 藥 1
第 2 頁, 共 9 頁 病 例 介 紹 一 位 14 歲 女 孩 因 為 全 身 皮 疹 合 併 雙 側 鼠 蹊 部 的 淋 巴 腺 腫 大 已 經 有 2 星 期 之 久 目 前 使 用 局 部 類 固 醇 局 部 抗 生 素 口 服 環 孢 靈 (cyclosporin) 與 抗 組 織 胺 在 這 2 星 期 以 來 他 全 身 皮 膚 開 始 出 現 紅 色 突 起 的 丘 疹 並 陸 續 脫 屑 搔 癢 全 身 上 下 佈 滿 了 因 為 搔 抓 而 造 成 的 大 大 小 小 的 傷 口 觸 診 發 現 紅 色 丘 疹 的 皮 膚 處 感 覺 十 分 粗 糙, 而 且 非 常 乾 燥 身 體 檢 查 發 現 全 身 皮 膚 發 紅 脫 屑, 有 明 顯 裂 痕, 皮 疹 主 要 出 現 在 四 肢 的 屈 側 病 人 抽 血 檢 查 發 現 血 中 過 敏 性 免 疫 球 蛋 白 增 加 (IgE>5000mg/L), 其 他 的 報 告 包 括 了 發 炎 反 應 蛋 白 血 色 素 白 血 球 以 及 血 小 板 數 目 都 在 正 常 範 圍 內 皮 膚 的 膿 液 培 養 長 出 抗 藥 性 金 黃 色 葡 萄 球 菌 (MRSA), 血 液 培 養 沒 有 長 出 細 菌, 服 用 抗 生 素 治 療 後 的 淋 巴 腺 腫 得 到 改 善 (1) 另 外 給 予 口 服 長 效 抗 組 織 胺 (Zyrtec) 一 天 一 次, 她 的 皮 膚 病 灶 處 在 局 部 擦 拭 TCI(topical calcineurin inhibitors) Fucidin Mupirocin 之 後 便 使 用 中 藥 治 療, 病 情 大 幅 進 步, 皮 疹 和 皮 膚 脫 屑 逐 漸 退 去 2
第 3 頁, 共 9 頁 討 論 異 位 性 皮 膚 炎 是 一 種 慢 性 發 炎 且 容 易 反 覆 發 作 的 皮 膚 病, 病 患 有 明 顯 的 搔 癢 與 及 典 型 的 皮 疹 大 部 分 的 病 童 都 有 過 敏 性 體 質, 在 美 國 兒 童 異 位 性 皮 膚 炎 的 盛 行 率 約 為 17%, 大 多 數 的 病 人 約 有 40-60% 在 五 歲 時 會 自 然 痊 癒 (2) 大 致 上 異 位 性 皮 膚 炎 可 分 為 兩 大 類, 其 中 IgE 媒 介 致 敏 (IgE mediated sensitization) 佔 了 70-80%, 另 外 一 類 為 非 IgE 媒 介 致 敏 (non mediated sensitization) 佔 了 20-30% 以 上 兩 型 病 人 周 邊 血 液 皆 可 發 現 嗜 血 性 白 血 球 的 增 加 在 急 性 發 作 時 這 些 病 人 血 液 與 Th2 免 疫 反 應 有 關 的 細 胞 激 素 包 括 IL-13 IL-4 增 加, 然 而 Th1 相 關 的 IFN-r 量 卻 是 降 低 的 除 此 之 外 異 位 性 皮 膚 炎 和 遺 傳 因 子 也 有 相 關, 最 近 有 研 究 顯 示 病 人 的 fillagrin 表 現 量 異 常 這 可 能 會 影 響 到 皮 膚 角 質 層 的 構 造 和 功 能, 使 得 皮 膚 保 護 層 功 能 降 低, 導 致 皮 膚 不 易 保 留 水 分 使 得 皮 膚 顯 得 乾 燥 因 為 皮 膚 的 屏 障 受 損, 所 以 這 些 病 人 受 到 抗 藥 性 金 黃 色 葡 萄 球 菌 (MRSA) 病 毒 和 黴 菌 感 染 的 機 會 增 加 (3) 由 於 異 位 性 皮 膚 炎 常 反 覆 發 作, 甚 至 於 影 響 到 日 常 生 活 品 質, 目 前 有 許 多 研 究 著 重 於 預 防 除 了 找 出 並 避 免 誘 發 或 刺 激 因 子 之 外, 在 食 物 控 制 方 面 也 有 許 多 的 報 告 陸 續 被 提 出 近 期 文 獻 指 稱, 延 遲 固 態 食 物 的 給 予 對 於 異 位 性 皮 膚 炎 並 沒 有 保 護 力, 但 是 一 些 較 常 引 起 過 敏 的 食 物 : 花 生 可 可 大 豆 等, 可 嘗 試 至 六 個 月 大 時 再 給 予 除 此 之 外, 服 用 益 生 菌 對 於 異 位 性 皮 膚 炎 3
也 具 有 預 防 的 效 果 T&D 飛 訊 第 94 期 發 行 日 期 :99 年 5 月 1 日 第 4 頁, 共 9 頁 在 病 程 嚴 重 度 與 病 人 的 預 後 方 面 常 和 一 些 預 後 因 子 有 關, 一 些 不 好 的 預 後 因 子 包 括 病 人 本 身 有 合 併 氣 喘 以 及 過 敏 性 鼻 炎 家 族 中 有 異 位 性 皮 膚 炎 的 家 族 史 很 早 發 病 臨 床 上 病 程 比 較 嚴 重 血 清 中 有 很 高 的 血 漿 免 疫 球 蛋 白 IgE 值 等 都 值 得 注 意 異 位 性 皮 膚 炎 是 會 常 反 覆 發 作 而 且 不 容 易 根 除 的 疾 病, 因 此 需 要 積 極 治 療 傳 統 治 療 包 括 避 免 接 觸 過 敏 原 口 服 抗 組 織 胺 外 用 類 固 醇 保 濕 劑 及 一 些 外 用 免 疫 抑 制 劑 但 是 臨 床 上 有 些 嚴 重 的 病 人 往 往 對 以 上 傳 統 的 治 療 效 果 不 佳, 需 要 更 進 一 步 的 治 療, 包 括 全 身 系 統 性 類 固 醇 免 疫 抑 制 菌 (cyclosporin,mycophenolate mofetil,mmf) 紫 外 光 療 法 保 濕 包 裹 (wet wrap treatment,wwt) 等 (4) 雖 然 全 身 系 統 性 類 固 醇 可 以 用 來 治 療 嚴 重 異 位 性 皮 膚 炎, 但 是 它 常 有 一 些 副 作 用 如 : 干 擾 生 長 骨 質 疏 鬆 白 內 障 等 有 些 人 對 於 一 般 傳 統 治 療 的 反 應 不 好, 然 而 我 們 擔 心 全 身 系 統 性 類 固 醇 會 對 她 的 身 體 造 成 不 良 的 影 響, 所 以 我 們 以 中 藥 來 治 療 在 一 些 文 獻 報 導 使 用 中 藥 來 治 療 兒 童 嚴 重 的 異 位 性 皮 膚 炎, 無 論 是 多 次 短 期 或 是 長 期 使 用 ( 一 年 ), 病 人 的 疾 病 嚴 重 度 和 生 活 品 質 都 可 以 得 到 改 善 大 4
多 數 的 病 人 在 服 用 藥 物 之 後 並 不 會 出 現 高 血 壓 與 腎 臟 功 能 惡 化 (5) 第 5 頁, 共 9 頁 異 位 性 皮 膚 炎 的 傳 統 治 療, 主 要 是 針 對 皮 膚 發 炎 的 外 用 藥 物, 以 及 抗 組 織 胺 本 病 例 經 過 西 醫 治 療 效 果 不 盡 理 想, 在 使 用 中 藥 之 後 病 情 顯 著 改 善 中 醫 論 治 一 論 治 要 點 中 醫 治 療 本 病 主 要 因 其 多 為 先 天 不 足, 食 入 或 吸 入 過 敏 物 質, 濕 熱 鬱 於 肌 膚, 或 血 虛 生 風, 肌 膚 失 養 所 致, 故 以 健 脾 清 化, 疏 風 養 血 為 基 本 治 則 如 果 臨 床 出 現 脾 腎 兩 虧, 則 以 培 補 脾 腎 為 大 法 二 分 證 施 治 1. 濕 熱 內 蘊 症 狀 : 皮 疹 潮 紅, 腫 脹, 滲 液, 糜 爛, 結 痂, 煩 躁 不 安, 尿 赤, 大 便 乾 結 舌 紅, 苔 黃, 脈 數 本 證 多 見 於 嬰 兒 其 滲 出 型 治 則 : 疏 風 清 熱 利 濕 方 藥 : 消 風 散 去 當 歸 蒼 术 牛 蒡 子 石 膏 加 桑 葉 車 前 仁 皮 損 焮 紅 灼 熱 者, 加 赤 芍 丹 皮 以 涼 血 活 血 ; 伴 有 膿 疱 者, 去 胡 麻 荊 芥, 加 蒲 公 英 紫 花 地 丁 以 清 熱 解 毒 ; 搔 癢 甚 者, 加 白 蘚 皮 地 膚 子 以 袪 風 止 癢 ; 皮 疹 油 膩 者, 加 山 楂 榖 芽 地 骨 皮 以 調 中 助 化 ; 流 水 多 者, 加 5
第 6 頁, 共 9 頁 黃 柏 雲 茯 苓 以 加 強 袪 濕 清 熱 之 功 2. 脾 虛 濕 停 症 狀 : 皮 疹 水 疱 融 合 成 片, 滋 水 浸 淫, 皮 膚 色 暗, 納 榖 減 少, 大 便 溏 薄, 面 色 萎 黃 舌 淡, 苔 白 膩, 脈 濡 滑 本 證 多 見 於 兒 童 期 濕 疹 型 和 部 分 成 年 期 治 則 : 健 脾 利 濕 方 藥 : 平 胃 散 去 厚 朴, 加 白 术 茯 苓 澤 瀉 薏 苡 仁 劇 癢 滋 水 過 多 者, 加 滑 石 苦 參 以 除 濕 止 癢 ; 納 呆 胸 悶 者, 加 藿 香 佩 蘭 枳 殼 以 芳 香 宣 化 3. 血 虛 風 燥 症 狀 : 皮 膚 乾 燥 肥 厚, 呈 苔 癬 樣 變, 起 鱗 屑 或 有 色 素 沉 著, 劇 癢, 病 程 纏 綿, 反 覆 發 作, 消 瘦 舌 淡, 苔 薄, 脈 細 本 證 多 見 於 兒 童 期 癢 疹 型 和 成 年 期 治 則 : 養 血 袪 風 潤 燥 方 藥 : 四 物 消 風 湯 ( 生 地 黃 15 克, 當 歸 9 克, 荊 芥 防 風 各 6 克, 赤 芍 12 克, 川 芎 6 克, 薏 苡 仁 18 克, 白 蘚 皮 15 克 ) 加 蟬 蛻 薄 荷 各 9 克, 獨 活 柴 胡 各 10 克, 紅 棗 2 枚 瘙 癢 不 能 入 眠 者, 去 柴 胡, 加 珍 珠 母 生 牡 蠣 夜 交 藤 酸 棗 仁 以 熄 風 安 神 ; 痞 損 粗 糙, 肥 厚 嚴 重 者, 加 丹 參 雞 血 藤 乾 地 龍 或 烏 梢 蛇 3 克 ( 研 粉 分 兩 次 吞 ) 以 活 血 散 結 ; 口 渴 咽 乾 6
第 7 頁, 共 9 頁 者, 加 麥 冬 玄 參 石 斛 以 生 津 止 渴 4. 脾 腎 兩 虛 症 狀 : 皮 損 局 限, 皮 膚 乾 燥, 丘 疹 融 合, 質 硬 色 褐, 浸 潤 肥 厚, 上 起 灰 白 鱗 屑, 色 素 沉 著, 腰 痠 膝 軟, 神 疲 乏 力, 便 溏 舌 淡, 苔 薄, 脈 弱 本 證 多 見 於 成 年 期 治 則 : 培 補 脾 腎 方 藥 : 四 君 子 湯 加 六 味 地 黃 丸 皮 膚 肥 厚, 質 硬 色 褐 甚 者, 加 當 歸 地 龍 以 活 血 通 絡 ; 頭 昏 腰 痠, 發 育 不 良 者, 加 菟 絲 子 益 母 草 仙 靈 脾 以 益 腎 壯 骨 (6) 針 灸 療 法 主 穴 : 合 谷 足 三 里 三 陰 交 腎 俞 配 穴 : 曲 池 血 海 風 市 長 強 等 針 刺, 隔 日 1 次,10 次 為 一 療 程, 療 程 間 休 息 5~10 天 中 醫 方 藥 思 維 本 例 患 者 經 辨 証 論 治, 採 取, 養 血 袪 風 潤 燥 之 治 則, 選 擇 四 物 湯 消 風 散, 依 病 情 加 減 治 療 並 配 合 針 灸 治 療, 歷 經 六 週, 病 情 完 全 康 復 7
第 8 頁, 共 9 頁 結 論 盡 量 避 免 一 切 外 來 的 刺 激, 如 穿 著 的 衣 服 要 輕 軟 寬 鬆, 患 者 的 衣 被 應 避 免 用 毛 紡 品 或 化 纖 品, 尤 其 是 嬰 兒 和 兒 童 患 者 更 應 避 免 穿 戴 含 有 這 些 成 分 的 衣 服 帽 子 圍 巾 及 毯 子 等 不 要 用 力 搔 抓 和 摩 擦 各 類 症 候 均 忌 用 熱 水 燙 洗, 尤 其 是 消 毒 藥 水 燙 洗 忌 用 鹼 類 及 肥 皂 衣 服 床 單 枕 巾 尿 布 等 要 勤 洗 換 溫 度 適 宜, 室 內 溫 度 不 要 過 高, 並 避 免 強 烈 日 光 照 射, 天 氣 乾 燥 可 外 塗 潤 膚 霜 保 護 皮 膚 ( 本 文 作 者 為 行 政 院 衛 生 署 中 醫 藥 委 員 會 委 員 / 中 醫 師 公 會 全 聯 會 常 務 理 事 / 台 北 市 立 聯 合 醫 院 中 醫 醫 療 部 主 任 醫 師 ) 8
第 9 頁, 共 9 頁 參 考 文 獻 1. Berth-Jones J:Cyclosporine in severe childhood atopic dermatitis:a multicenter study.j Am Acad Dermatol 34:1016,1996. 2. Harper JI:Cyclosporin for atopic dermatitis in children.dermatology203:3,2001. 3. Murray ML:Mycophenolate mofetil therapy for moderate to severe atopic dermatitis.clin Exp Dermatol 32:23,2007. 4. Williams HC:Clinical practice Atopic dermatitis.n Engl J Med352:2314,2005. 5. 江 伯 倫 等 : 兒 科 免 疫 風 濕 病 例 討 論 台 北, 藝 軒,( 初 版 );17 頁,2006 6. 炎 症 的 中 醫 辨 治, 中 國 醫 藥 科 技 出 版 社, 台 北,P514-P521,1992, 王 鳳 岐 孫 光 榮 9