啶 (5-FU) 天 花 粉 及 平 阳 霉 素 等 药 物 治 疗 的 剂 量 使 用 途 径 和 疗 程 基 本 采 用 常 见 部 位 异 位 妊 娠 的 治 疗 方 案, 且 多 采 用 多 种 药 物 联 合 使 用 的 治 疗 策 略 为 降 低 药 物 治 疗 过 程 中 大 出 血

剖 宫 产 瘢 痕 妊 娠 的 治 疗 策 略 抉 择 梁 志 清 第 三 军 医 大 学 第 一 附 属 医 院 妇 产 科 世 界 卫 生 组 织 (World Health Organization,WHO) 已 将 中 国 认 定 为 世 界 上 剖 宫 产 率 最 高 的 国 家 之 一 近 年 来, 剖 宫 产 瘢 痕 妊 娠 ( cesarean scar pregnancy,csp) 的 发 生 率 显 著 增 加 CSP 发 生 时, 胚 胎 着 床 于 前 次 子 宫 切 口 瘢 痕 处, 绒 毛 与 子 宫 瘢 痕 部 位 粘 连 植 入, 严 重 者 可 穿 透 子 宫 瘢 痕 造 成 子 宫 破 裂 大 出 血 而 导 致 子 宫 切 除, 危 及 患 者 生 命 ; 若 术 前 未 能 有 效 甄 别 而 误 行 刮 宫 时, 手 术 操 作 也 可 导 致 大 出 血 危 及 患 者 生 命 因 此 早 期 正 确 诊 断, 合 理 有 效 治 疗 对 于 及 时 终 止 妊 娠, 减 少 严 重 并 发 症 的 发 生 至 关 重 要 [1] 至 今 学 术 界 尚 未 达 成 CSP 统 一 规 范 的 治 疗 共 识 公 认 的 治 疗 原 则 是 : 保 障 患 者 生 命 安 全, 减 少 出 血 清 除 妊 娠 病 灶, 尽 可 能 保 留 患 者 生 育 功 能 停 经 时 间 胚 胎 是 否 存 活 血 β-hcg 值, 孕 囊 与 子 宫 浆 膜 和 内 膜 的 距 离 阴 道 流 血 或 腹 痛 等 临 床 表 现 都 影 响 着 治 疗 策 略 的 选 择 根 据 治 疗 方 式,CSP 的 治 疗 策 略 包 括 : 期 待 治 疗, 保 守 治 疗 和 手 术 治 疗 期 待 治 疗 Vial 等 提 出 剖 宫 产 瘢 痕 妊 娠 有 两 种 不 同 形 式 [2] 一 种 是 绒 毛 植 入 瘢 痕 裂 隙, 孕 囊 在 子 宫 肌 层 内 生 长 突 向 浆 膜 层, 孕 早 期 即 发 生 出 血 甚 至 子 宫 破 裂, 这 种 类 型 称 为 外 生 型 ; 另 一 种 是 孕 囊 向 宫 腔 生 长, 有 继 续 妊 娠 至 中 晚 期 的 可 能, 但 存 在 着 胎 盘 植 入 导 致 妊 娠 中 晚 期 子 宫 破 裂 及 大 出 血 的 危 险, 此 种 类 型 为 内 生 型 对 于 内 生 型 CSP, 当 患 者 具 有 强 烈 的 生 育 愿 望, 并 愿 承 担 巨 大 风 险 时, 可 谨 慎 尝 试 期 待 治 疗 然 而, 国 内 外 的 文 献 均 显 示 [3] : 期 待 治 疗 的 结 局 要 么 孕 期 保 胎 失 败, 要 么 分 娩 时 子 宫 切 除 风 险 显 著 增 加 因 此, 此 种 治 疗 方 式 不 应 倡 导 药 物 治 疗 目 前 应 用 于 临 床 的 药 物 包 括 : 甲 氨 蝶 呤 (Methotrexate,MTX) 米 非 司 酮 5- 氟 尿 嘧

啶 (5-FU) 天 花 粉 及 平 阳 霉 素 等 药 物 治 疗 的 剂 量 使 用 途 径 和 疗 程 基 本 采 用 常 见 部 位 异 位 妊 娠 的 治 疗 方 案, 且 多 采 用 多 种 药 物 联 合 使 用 的 治 疗 策 略 为 降 低 药 物 治 疗 过 程 中 大 出 血 及 子 宫 破 裂 的 发 生 率, 应 严 格 掌 握 药 物 治 疗 的 适 应 证 [4] :1 内 生 型 CSP( 住 院 患 者 使 用 药 物 治 疗 预 处 理 除 外 );2 患 者 生 命 体 征 平 稳, 无 阴 道 流 血 及 腹 痛 ;3 孕 周 在 7 周 以 内 ;4β-HCG <5000IU/L;5 孕 囊 直 径 <4cm;6 无 胎 血 管 搏 动 ;7 无 盆 腹 腔 积 血 MTX 是 临 床 治 疗 CSP 时 最 常 使 用 的 药 物, 其 可 采 用 肌 内 注 射 静 脉 注 射 或 直 接 胚 囊 内 注 射 的 方 式 给 药 有 学 者 将 MTX 与 子 宫 动 脉 栓 塞 相 结 合 治 疗 CSP, 取 得 良 好 效 果 作 为 孕 激 素 受 体 拮 抗 剂, 米 非 司 酮 用 于 宫 内 早 孕 流 产 效 果 满 意, 但 治 疗 CSP 时 大 多 失 败, 故 而 多 采 用 米 非 司 酮 + MTX 联 合 用 药 以 提 高 治 疗 成 功 率 近 年 来, 天 花 粉 5-FU 及 平 阳 霉 素 等 化 疗 药 物 也 逐 渐 应 用 于 临 床 治 疗 CSP, 取 得 一 定 的 治 疗 效 果 3. 子 宫 动 脉 栓 塞 治 疗 (Uterine Artery Embolisation,UAE) 虽 然 公 认 UAE 可 作 为 大 量 阴 道 出 血 的 重 要 抢 救 手 段, 但 当 CSP 未 出 现 显 著 阴 道 流 血 等 合 [5] 并 症 时, 是 否 将 其 作 为 一 线 治 疗 手 段 仍 存 有 争 议 目 前 临 床 上 更 多 采 用 UAE 作 为 CSP 联 合 治 疗 策 略 的 预 处 理, 包 括 UAE+ 清 宫 术,UAE+ 局 部 化 疗 药 物 灌 注,UAE+ 妊 娠 病 灶 清 除 术 + 子 宫 整 形 术 等 需 要 注 意 的 是, 在 选 择 动 脉 栓 塞 时, 由 于 妊 娠 物 多 位 于 子 宫 动 脉 上 行 支 供 血 的 子 宫 峡 部 瘢 痕 处, 因 此 应 将 子 宫 动 脉 上 行 支 作 为 栓 塞 点, 既 可 达 到 治 疗 目 的, 又 可 降 低 副 损 伤 及 并 发 症 的 发 生 4. 手 术 治 疗 4.1 清 宫 术 瘢 痕 妊 娠 孕 囊 种 植 部 位 的 特 殊 性, 导 致 直 接 清 宫 时 极 可 能 出 现 大 出 血 子 宫 穿 孔 和 邻 近 脏 器 损 伤 等 严 重 并 发 症, 甚 至 需 切 除 子 宫 从 而 导 致 生 育 功 能 丧 失, 因 而 不 作 为 [6] CSP 首 选 的 治 疗 方 法 临 床 数 据 表 明 : 对 于 内 生 型 CSP, 经 MTX 等 药 物 和 ( 或 )UAE 预 处 理 后, 可 谨 慎 在 超 声 引 导 下 行 清 宫 手 术, 但 应 做 好 紧 急 手 术 的 准 备 随 着 腹 腔 镜 手 术 的 广 泛 开

展 和 手 术 技 能 的 快 速 提 高, 内 生 型 CSP 在 腹 腔 镜 直 视 监 视 下 行 清 宫 术, 或 结 合 宫 腔 镜 行 妊 娠 病 灶 完 整 清 除 术 的 治 疗 成 功 率 明 显 上 升 4.2 宫 腔 镜 下 妊 娠 病 灶 清 除 术 : 虽 然 宫 腔 镜 已 广 泛 应 用 于 宫 腔 粘 连 宫 内 膜 息 肉 及 子 宫 黏 膜 下 肌 瘤 等 宫 腔 良 性 病 变 的 治 疗, 但 使 用 宫 腔 镜 治 疗 CSP 目 前 尚 未 见 大 样 本 数 据 报 告 理 论 上, 宫 腔 镜 下 可 清 楚 辨 认 剖 宫 产 瘢 痕 处 的 妊 娠 组 织 及 其 种 植 部 位 的 血 管 分 布, 准 确 地 自 宫 壁 分 离 及 切 除 妊 娠 组 织, 并 可 采 用 电 极 凝 固 子 宫 下 段 开 放 性 血 管 充 分 止 血, 获 取 良 好 的 治 [7] 疗 效 果 在 实 际 手 术 操 作 中, 可 将 腹 腔 镜 和 ( 或 ) 超 声 与 宫 腔 镜 相 结 合 指 导 手 术 进 行, 防 止 漏 切 和 子 宫 穿 孔 对 于 妊 娠 病 灶 凸 向 宫 腔 者, 直 接 完 全 切 除 ; 对 于 妊 娠 病 灶 侵 蚀 较 深 者, 不 强 求 一 次 切 除 干 净, 可 在 一 次 手 术 后 给 予 促 宫 缩 止 血 等 治 疗, 待 血 β-hcg 下 降 后 再 次 手 术 若 腹 腔 镜 探 查 或 影 像 学 提 示 妊 娠 病 灶 向 膀 胱 方 向 生 长, 则 应 选 用 腹 腔 镜 下 行 妊 娠 病 灶 清 除 + 子 宫 整 形 尽 管 使 用 宫 腔 镜 治 疗 CSP 为 临 床 提 供 了 新 的 治 疗 思 路, 但 是 否 应 作 为 治 疗 首 选, 以 及 病 例 的 适 用 原 则, 均 需 扩 大 样 本 量 分 析 总 结 4.3 妊 娠 病 灶 清 除 + 子 宫 整 形 术 : 在 治 疗 CSP 时, 当 肿 块 或 子 宫 破 裂 处 较 小 患 者 有 强 烈 生 育 要 求 时, 切 除 瘢 痕 部 位 妊 娠 病 灶, 同 时 缝 合 子 宫 是 目 前 最 好 的 办 法 [8] 尤 其 对 于 外 生 型 CSP, 妊 娠 病 灶 切 除 既 可 避 免 妊 娠 组 织 残 留, 又 能 切 除 存 在 明 显 缺 陷 的 瘢 痕 组 织, 有 效 去 除 瘢 痕 部 位 的 微 小 腔 隙, 对 于 恢 复 正 常 月 经, 避 免 CSP 再 次 发 生 具 有 重 要 的 意 义 经 腹 经 阴 道 或 腹 腔 镜 均 可 完 成 该 手 术 治 疗 采 用 何 种 手 术 途 径, 应 强 调 个 体 化 治 疗 : 既 考 虑 到 患 者 疾 病 的 紧 急 程 度, 也 要 考 虑 到 手 术 的 难 易 程 度, 还 应 该 考 虑 手 术 者 对 于 不 同 手 术 方 式 的 掌 握 程 度 一 般 而 言, 对 于 大 出 血 生 命 体 征 不 平 稳 者 需 行 急 诊 剖 腹 探 查 术 ; 或 医 疗 条 件 不 允 许, 膀 胱 位 置 过 高 腹 腔 镜 操 作 困 难 时 可 首 选 经 腹 手 术 对 于 病 情 较 稳 定, 或 考 虑 子 宫 瘢 痕 位 置 较 低 者 可 试 行 经 阴 道 手 术, 但 当 患 者 曾 行 盆 腹 腔 手 术 可 能 存 在 粘 连 导 致 子 宫 位 置 过 高 等 因 素 时, 不 推 荐 经 阴 道 手 术 近 年 来, 腹 腔 镜 手 术 得 到 极 大 推 广, 腹 腔 镜 手 术 技

巧 也 得 以 飞 速 发 展 由 于 腹 腔 镜 手 术 视 野 清 晰, 创 面 暴 露 充 分, 术 中 出 血 少, 对 于 外 生 型 CSP, 腹 腔 镜 可 明 确 定 位 妊 娠 病 灶 的 部 位 大 小, 及 其 与 周 围 脏 器 的 关 系 因 此, 对 于 腹 腔 镜 手 术 技 能 熟 练 的 术 者, 采 用 该 手 术 途 径 完 成 妊 娠 病 灶 清 除 + 子 宫 整 形 术 更 具 优 势 4.4 次 全 / 全 子 宫 切 除 手 术 : 虽 然 CSP 的 治 疗 原 则 是 尽 可 能 保 留 子 宫, 保 护 生 育 功 能, 但 由 于 CSP 的 特 殊 性, 前 述 治 疗 方 法 均 有 可 能 失 败 当 出 现 子 宫 瘢 痕 处 妊 娠 肿 块 过 大 导 致 肌 层 缺 损 过 多 或 子 宫 破 损 严 重 大 出 血 难 以 控 制, 或 出 现 不 能 控 制 的 感 染, 或 患 者 合 并 有 子 [9] 宫 肌 瘤 子 宫 腺 肌 病 宫 颈 癌 等 疾 病 且 无 生 育 要 求 者, 可 考 虑 次 全 / 子 宫 切 除 手 术 治 疗 由 于 CSP 发 病 机 制 不 清 疾 病 部 位 的 特 殊 性 以 及 治 疗 结 果 中 的 不 确 定 性, 当 前 CSP 并 无 统 一 规 范 的 诊 疗 策 略 临 床 更 多 采 取 综 合 治 疗 策 略 以 获 取 满 意 治 疗 结 局, 包 括 药 物 治 疗 后 选 择 清 宫 术, 介 入 治 疗 + 化 疗 药 物 注 射 后 进 行 清 宫 术, 药 物 治 疗 后 行 腹 腔 镜 监 视 下 清 宫 术 ; 也 有 尝 试 直 接 清 宫 术 发 生 大 出 血, 需 行 腹 腔 镜 下 妊 娠 病 灶 清 除 + 子 宫 成 形 术 的 文 献 报 道, 此 种 方 法 多 为 术 前 评 估 不 仔 细 或 不 彻 底 所 导 致 具 体 综 合 哪 几 种 治 疗 方 法 治 疗 CSP, 应 根 据 患 者 病 情 医 疗 结 构 硬 件 配 置 以 及 主 治 医 师 的 专 业 技 能 选 用 合 适 的 治 疗 策 略, 做 到 个 体 化 微 创 化 治 疗 虽 然 目 前 尚 无 CSP 治 疗 策 略 的 大 样 本 meta 分 析 结 论, 但 已 有 的 文 献 表 明 [10] : 对 于 内 生 型 CSP, 可 采 用 药 物 流 产 / 介 入 化 疗 药 物 + 超 声 / 腹 腔 镜 监 视 下 清 宫 术 获 得 满 意 治 疗 结 局 ; 对 于 外 生 型 CSP, 采 用 药 物 流 产 / 介 入 化 疗 药 物 + 腹 腔 镜 / 阴 式 / 开 腹 妊 娠 病 灶 清 除 + 子 宫 成 形 术 应 更 为 合 理 有 效, 必 要 时 术 后 再 根 据 β-hcg 下 降 情 况 适 时 补 充 化 疗 药 物 治 疗 因 此, 术 前 的 超 声 及 MRI 影 像 检 查 综 合 评 估 CSP 孕 囊 的 生 长 情 况 就 显 得 尤 为 重 要 参 考 文 献 [1]Meaghan Marie Mackesy, Jeffrey Forris Beecham Chick, NikunjRashmikant Chauhan.Cesarean Section Scar Ectopic Pregnancy. The Journal of Emergency Medicine, 2014;46(5): 685 686. [2]Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in acesarean scar. Ultrasound Obstet Gyneco.2000;16: 592-593. [3]SangeetaDevarajan, ShreelataDatta.arean scar ectopic pregnancy. Obstetrics, Gynaecology& Reproductive Medicine, 2014; 24(5):153.

[4]BotrosRizk, CandiceP.Holliday, SheriOwens. Cervical and Cesarean scar ectopic pregnancies: Diagnosis and management. Middle East Fertility Society Journal.2013;68:67-73. [5]Shen L, Tan A, Zhu H, et al. Bilateral uterine artery chemoembolization with methotrexate for cesarean scar pregnancy. Am J Obstet Gynecol.2012;207:386.e1-6. [6]Tao Jiang, Guipeng Liu, Ling Huang. Methotrexate therapy followed by suction curettage followed by Foleytamponade for caesarean scar pregnancy. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2011;156:209-211. [7]Antonio Mollo, Alessandro Conforti, Carlo Alviggi. Successful direct bipolar resection of 6th week cesarean scarpregnancy: case report and literature review. European Journal of Obstetrics & Gynecology andreproductive Biology.2014;179:229-231. [8]Guangwei Wang,,aXiaofei Liu, b Fangfang Bi. Evaluation of the efficacy oflaparoscopic resection for themanagement of exogenous cesareanscar pregnancy.fertilsteril. 2014;101:1501 7. [9] 蔡 美 玲, 祝 亚 平, 万 小 平. 子 宫 下 段 剖 宫 产 切 口 瘢 痕 处 妊 娠 诊 治 进 展. 现 代 妇 产 科 进 展.2009;18(3):232-234 [10]Xiaohui Ong, ManishaMathur, Cynthia Kew. Surgical management of cesarean scar pregnancies-a single tertiaryexperience. Gynecology and Minimally Invasive Therapy 2014;xxx :1-7. 典 型 病 例 患 者 34 岁, 孕 6 产 2, 先 后 于 2008 年 2014 年 行 剖 宫 产 2 次 因 停 经 53 天, 药 物 流 产 治 疗 后 阴 道 流 血 3 天 入 院 患 者 既 往 月 经 规 律, 周 期 27~28 天, 经 期 3~4 天 末 次 月 经 :2014 年 08 月 20 日, 同 房 未 避 孕 10 月 4 日 因 停 经 40 + 天, 于 当 地 医 院 查 尿 HCG 阳 性,B 超 检 查 提 示 : 宫 内 妊 娠 ( 未 明 确 孕 囊 与 子 宫 切 口 瘢 痕 的 关 系 ) 无 生 育 计 划, 遂 行 药 物 流 产 于 10 月 6 日 至 8 日 连 续 口 服 米 非 司 酮 片 ;10 月 9 日 早 晨 口 服 米 索 前 列 醇 片 后 ( 均 具 体 剂 量 不 详 ), 开 始 出 现 阴 道 少 量 流 血, 不 伴 有 腹 痛, 无 血 凝 块 及 组 织 物 排 出, 无 肛 门 坠 胀, 无 尿 频 尿 急 遂 于 2014 年 10 月 10 日 就 诊 于 当 地 医 院, 行 清 宫 术, 清 宫 术 中 探 查 宫 腔 时 即 有 大 量 鲜 血 流 出, 患 者 感 头 昏 全 身 乏 力, 立 即 终 止 手 术, 予 以 缩 宫 素 对 症 处 理 并 转 诊 至 当 地 中 心 医 院 诊 治, 其 间 阴 道 流 血 减 少,B 超 检 查 考 虑 剖 宫 产 瘢 痕 切 口 妊 娠 遂 建 议 转 诊 至 我 院 进 一 步 诊 治 我 院 超 声 检 查 显 示 子 宫 下 段 瘢 痕 处 探 及 范 围 约 60mm 45mm 45mm 的 孕 囊 回 声, 其 内 可 见 胚 芽 大 小 约 20mm 10mm, 未 见 胎 血 管 搏 动 ( 图 1); 超 声 多 切 面 扫 查 : 子 宫 下 段 瘢 痕 区 孕 囊 包 膜 凸 向 膀 胱, 肌 层 缺 失, 考 虑 III 级 瘢 痕 妊 娠 可 能 立 即 急 诊 收 治 入 院 入 院 查 体 : 脉 搏 83 次 / 分, 呼 吸 20 次 / 分, 血 压 91/60mmHg 步 入 病 房, 自 动 体 位, 神 志 清 楚, 急 性 病 容, 查 体 合 作 耻 骨 联 合 上 见 一 长 约 100mm 横 向 手 术 瘢 痕, 全 腹 软, 下 腹 轻 压 痛, 无 反 跳 痛 及 肌 紧 张, 腹 部 移 动 性 浊 音 阴 性 妇 科 查 体 : 阴 道 通 畅, 其 内 见 少 许 血 性 分 泌 物, 血 来 自 宫 腔 宫 颈 光 滑, 无 举 痛 及 摇 摆 痛 ; 宫 体 增 大 饱 满, 约 50 + 天 孕 大 小, 活 动 好,

轻 压 痛 ; 双 附 件 区 未 扪 及 包 块, 无 压 痛 三 合 诊 未 扪 及 触 痛 结 节, 指 套 退 出 无 血 染 结 合 患 者 病 史 及 多 次 影 像 学 检 查 结 果, 诊 断 剖 宫 产 瘢 痕 妊 娠 因 超 声 提 示 孕 囊 突 向 膀 胱, 且 瘢 痕 部 位 肌 层 缺 失, 此 前 已 使 用 米 非 司 酮 药 物 治 疗 并 试 图 行 清 宫 术 失 败, 故 选 择 腹 腔 镜 下 妊 娠 病 灶 清 除 + 子 宫 整 形 术 手 术 采 用 静 脉 复 合 全 身 麻 醉 成 功 后, 患 者 取 膀 胱 截 石 体 位, 建 立 气 腹 后 行 腹 腔 镜 探 查 腹 腔 镜 下 见 盆 腹 腔 无 积 血, 子 宫 前 壁 与 腹 壁 呈 带 状 粘 连, 双 侧 卵 巢 及 输 卵 管 形 态 无 异 常 超 声 刀 分 离 子 宫 前 壁 与 腹 壁 之 间 粘 连 带, 打 开 膀 胱 腹 膜 反 折 并 向 下 推 离 膀 胱, 充 分 暴 露 子 宫 切 口 瘢 痕 ; 见 子 宫 切 口 瘢 痕 处 向 外 隆 起 约 20mm 20mm, 肌 层 菲 薄, 呈 紫 蓝 色, 局 部 似 有 突 破 感 ( 图 2) 切 开 子 宫 切 口 瘢 痕 最 薄 弱 处, 见 大 量 鲜 血 汹 涌 流 出, 快 速 清 除 瘢 痕 处 的 妊 娠 肌 化 坏 死 组 织 及 凝 血 块, 量 约 100g; 快 速 以 2/0 可 吸 收 线 间 断 全 层 缝 合 切 口 双 侧 端 头 ; 出 血 量 明 显 减 少, 清 理 创 面 后, 见 子 宫 切 口 下 缘 菲 薄, 肌 层 缺 如, 遂 以 分 离 钳 夹 持 子 宫 颈 肌 层 组 织 并 尽 量 向 上 提 拉 后, 与 切 口 上 缘 贯 穿 间 断 缝 合 全 层 切 口 ( 图 3) 缝 合 完 毕 后 冲 洗 创 面, 无 活 动 性 出 血 ; 再 以 2/0 可 吸 收 线 间 断 8 字 缝 合 全 层 切 口 2 针 加 固 ( 图 4), 关 闭 膀 胱 腹 膜 反 折 根 据 术 中 情 况 及 患 方 意 见 术 中 同 时 行 双 侧 输 卵 管 结 扎 术 术 毕 于 宫 腔 内 放 置 双 腔 导 尿 管, 并 注 入 14ml 水 囊 压 迫 宫 腔 止 血 手 术 耗 时 30min, 术 中 出 血 量 约 1000ml, 输 注 红 细 胞 悬 液 400ml, 普 通 冰 冻 血 浆 260ml 手 术 24h 后, 逐 次 放 出 压 迫 宫 腔 的 水 囊, 至 48h 完 全 放 尽 后 取 出 宫 腔 气 囊 压 迫, 放 液 过 程 中 静 脉 滴 注 催 产 素, 阴 道 流 血 少 术 后 动 态 随 访 血 β-hcg, 术 后 24h 值 为 49631.00IU/L,48h 值 为 29635.00IU/L 术 后 第 3 天, 病 理 结 果 回 报 为 剖 宫 产 瘢 痕 妊 娠 ; 患 者 恢 复 可, 遂 安 排 出 院 出 院 后 每 周 复 查 血 β-hcg, 随 访 至 今 下 降 趋 势 良 好, 未 诉 阴 道 流 血 及 腹 痛 等 不 适 图 1. 剖 宫 产 瘢 痕 妊 娠 超 声 影 像 学 表 现 图 2. 腹 腔 镜 下 剖 宫 产 瘢 痕 妊 娠 表 现 箭 头 所 指 为 孕 囊 箭 头 所 指 为 妊 娠 病 灶

图 3. 取 出 妊 娠 病 灶 后, 提 拉 宫 颈 肌 层 图 4. 全 层 缝 合 并 8 字 加 固 缝 合 子 宫 切 口 组 织, 全 层 缝 合 子 宫 切 口