表 1 结 直 肠 癌 高 危 险 遗 传 综 合 征 综 合 征 基 因 ( 染 色 体 ) MIN No. 常 染 色 体 显 性 遗 传 遗 传 性 非 息 肉 病 结 直 肠 癌 综 合 征 (HNPCC) Lynch 综 合 征 a,b MLH1(3p21-p23), 120435 MSH

遗 传 性 结 直 肠 癌 综 合 征 的 早 期 筛 查 监 测 和 外 科 干 预 廖 代 祥 北 京 市 门 头 沟 区 医 院 普 外 科 约 25% 的 结 直 肠 癌 (Colorectal cancer,crc) 具 有 明 显 的 家 族 聚 集 性 或 遗 传 倾 向 性, 即 具 有 遗 传 性 / 家 族 性 高 风 险 (Genetics/familial high-risk) 然 而 仅 约 5% 的 CRC 病 例 与 明 确 的 家 族 癌 症 综 合 征 (Familial cancer syndromes) 有 关 家 族 癌 症 综 合 征 具 有 高 外 显 癌 变 早 多 部 位 患 癌 的 特 点, 对 其 家 族 成 员 的 早 期 筛 查 (Screening) 严 密 监 测 (Surveillance) 及 早 期 干 预 (Intervention) 对 降 低 CRC 发 病 率 和 死 亡 率 具 有 重 要 的 意 义 目 前 文 献 报 道 的 CRC 遗 传 综 合 征 较 多, 具 有 不 同 的 突 变 基 因 遗 传 方 式 和 临 床 特 点 ( 表 1) 临 床 上 最 多 见 的 是 Lynch 综 合 征 (Lynch syndrome,ls) 家 族 性 腺 瘤 性 息 肉 病 (familial adenomatous polyposis,fap) MUTYH 相 关 性 息 肉 病 (MUTYH-associated polyposis,map) 而 近 年 来 提 出 的 锯 齿 型 腺 瘤 息 肉 病 综 合 征 (Serrated polyposis syndrome,sps), 过 去 称 为 增 生 性 息 肉 病 (Haperplastic polyposis), 也 具 有 家 族 遗 传 特 点, 但 是 遗 传 的 原 因 不 明 确 其 他 遗 传 综 合 征 少 见 或 罕 见

表 1 结 直 肠 癌 高 危 险 遗 传 综 合 征 综 合 征 基 因 ( 染 色 体 ) MIN No. 常 染 色 体 显 性 遗 传 遗 传 性 非 息 肉 病 结 直 肠 癌 综 合 征 (HNPCC) Lynch 综 合 征 a,b MLH1(3p21-p23), 120435 MSH2(2p21), MSH6(2p21), 家 族 遗 传 性 结 直 肠 癌 X 型 PMS2(7p22) 无 未 知 遗 传 性 腺 瘤 息 肉 病 综 合 征 家 族 性 腺 瘤 息 肉 病 (FAP) a APC(5q21-q22) 175100 减 弱 型 FAP(AFAP) Gardner 综 合 征 错 构 瘤 / 混 合 性 / 增 生 性 息 肉 病 综 合 征 P-J 综 合 征 LKB1/STK11(19p13.3) 175200 家 族 性 幼 年 性 息 肉 病 综 合 征 SMAD4(18q21.1) 174900 BMPR1A(10q22.3) 遗 传 性 出 血 性 毛 细 血 管 扩 张 症 综 合 征 c ENG(3q33-q34.1) 187300 ACVRL1(12q11-q14) 遗 传 性 混 合 性 息 肉 病 综 合 征 (HMPS)c CRAC1(15q13-q21) 601228 PTEN 错 构 瘤 综 合 征 (Cowden 综 合 征 / PTEN(10q23) 158350/15

Bannayan-Ruvalcaba-Riley 综 合 征 )c 3480 Birt-Hogg-Dube 综 合 征 c FLCN(17p11.2) 135150 常 染 色 体 隐 性 遗 传 腺 瘤 性, 锯 齿 型 腺 瘤 和 增 生 性 息 肉 MUTYH- 相 关 性 息 肉 病 MUTYH(1p34.1) 608456 a Turcot 综 合 征 (MINNo. 276300) 是 Lynch 或 FAP 综 合 征 伴 发 脑 瘤 的 变 异 类 型 bmuir-torre 综 合 征 (MINNo.158320) 是 Lynch 或 MAP 综 合 征 伴 发 皮 脂 腺 肿 瘤 的 变 异 类 型 c 尚 不 明 确 的 结 直 肠 高 危 因 子 一 遗 传 性 非 息 肉 病 综 合 征 遗 传 性 非 息 肉 病 结 直 肠 癌 综 合 征 (hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome, HNPCC) 是 一 类 具 有 典 型 的 家 族 遗 传 特 征 的 癌 症 综 合 征, 估 计 约 占 全 部 结 直 肠 癌 的 2%~4% 基 于 个 人 史 和 家 族 史, 要 把 HNPCC 准 确 的 鉴 别 出 来 仍 然 很 困 难 美 国 NIH 对 HNPCC 重 新 进 行 了 分 类 : 其 中 有 错 配 修 复 基 因 (MMR) 遗 传 性 缺 陷 的 HNPCC, 定 义 为 Lynch 综 合 征 (Lynch syndrome,ls)( 现 在 多 数 文 献 把 HNPCC 和 LS 作 为 同 义 名 词 混 合 使 用 ), 所 以 LS 是 有 明 确 遗 传 基 因 缺 陷 的 HNPCC; 而 其 他 约 50% 没 有 MMR 基 因 遗 传 缺 陷 证 据 遗 传 基 础 不 明 确 者, 统 一 定 义 为 家 族 性 结 直 肠 癌 X 型 ( Familial colorectal cancer type X) LS 主 要 是 由 于 4 个 DNA MMR 基 因 (MLH1 MSH2 MSH6 PMS2) 中 的 任 何 一 个 发 生 了 有 害 的 胚 系 突 变 (Germline mutation) 所 导 致 的 近 来 研 究 发 现,EPCAM(TACSTD1) 基 因 3 端 的 外 显 子 胚 系 缺 失 导 致 MSH2 基 因 启 动 子 的 甲 基 化 而 致 MSH2 基 因 表 达 沉 默, 以 及 胚 系 的 MLH1 基 因 启 动 子 的 甲 基 化, 都 是 导 致 LS 的 重 要 原 因

( 一 ) 筛 查 (Screening) 按 照 基 于 个 人 史 和 家 族 史 的 Amsterdam 标 准 (Ⅰ/Ⅱ), 筛 查 的 敏 感 性 (Sensitivity) 和 特 异 性 (Specificity) 均 较 低, 约 50% 满 足 Amsterdam 标 准 的 患 者 可 以 查 出 MMR 基 因 遗 传 缺 陷 ( 属 于 LS), 但 是 高 达 68% 的 LS 患 者 却 不 满 足 Amsterdam 标 准 后 来 美 国 NCI 提 供 了 一 个 更 为 宽 泛 的 Bethesda 标 准 ( 修 订 版 ), 要 求 对 满 足 条 件 患 者 的 肿 瘤 组 织 进 行 微 卫 星 不 稳 定 (MSI) 检 测, 大 大 提 高 了 筛 查 的 敏 感 性 现 在 一 些 基 于 个 人 史 和 家 族 史 的 在 线 计 算 机 评 估 模 型 逐 渐 建 立, 有 助 于 LS 的 筛 查, 比 如 PREMM1,2,6 MMRpredict MMRpro LS 的 常 规 筛 查 策 略 需 要 经 历 3 个 阶 段 :1 怀 疑 LS(Suspected LS): 满 足 基 于 家 族 史 和 年 龄 的 Amsterdam 标 准 (Ⅰ/Ⅱ) 或 Bethesda 标 准 ;2 可 能 是 LS(Probable LS): 检 测 肿 瘤 组 织 内 某 一 种 MMR 基 因 的 蛋 白 表 达 缺 失 (IHC) 和 / 或 检 测 微 卫 星 不 稳 性 属 于 MSI-H; 3 确 诊 LS(Definitive LS): 通 过 基 因 测 序 (Sequencing) 等 手 段 确 定 MMR 基 因 (MLH1 MSH2 MSH6 PMS2) 和 EPCAM 基 因 胚 系 的 有 害 突 变, 或 者 证 实 胚 系 的 MLH1 启 动 子 甲 基 化 ( 表 2) 表 2 非 息 肉 病 遗 传 性 结 直 肠 癌 综 合 征 的 判 断 标 准 术 语 临 床 标 准 分 子 遗 传 分 析 遗 传 性 非 息 肉 病 结 Amsterdam 标 准 (Ⅰ 仅 仅 根 据 临 床 标 准 定 义 直 肠 癌 (HNPCC) /Ⅱ) 家 族 性 结 肠 癌 X 型 Amsterdam 标 准 遗 传 基 础 不 清 楚, 即 没 有 DNA 错 配 修 复 基 (Ⅰ) 因 a 遗 传 缺 陷 证 据 LS 家 族 聚 集 性 结 直 肠 病 理 性 的 DNA 错 配 修 复 基 因 胚 系 突 变 ; 癌 和 胚 系 的 MLH1 基 因 启 动 子 甲 基 化 ; / 或 其 他 相 关 性 肿 瘤 b EPCAM(TACSTD1) 基 因 3 端 的 外 显 子 胚

系 缺 失 导 致 MSH2 基 因 失 活 LS 可 能 家 族 聚 集 性 结 直 肠 肿 瘤 组 织 内 微 卫 星 不 稳 定 (MSI) 及 DNA 错 (probable) 癌 配 修 复 基 因 蛋 白 表 达 缺 乏, 而 且 排 除 了 MLH1 启 和 / 或 其 他 相 关 性 肿 动 子 甲 基 化 瘤 b 怀 疑 LS Bethesda 标 准 ( 修 订 ) 仅 仅 根 据 临 床 标 准 定 义 (suspected) Amsterdam 标 准 (Ⅰ /Ⅱ) adna 错 配 修 复 基 因 (MMR):MLH1, MSH2,MSH6,PMS2 blynch 综 合 征 相 关 性 肿 瘤 包 括 结 直 肠 子 宫 内 膜 卵 巢 胃 与 小 肠 胰 腺 泌 尿 道 乳 房 肝 胆 管 脑 等 部 位 的 肿 瘤, 其 他 还 有 皮 脂 腺 瘤 角 化 棘 皮 等 目 前 有 各 种 各 样 的 筛 查 策 略 正 在 进 行 研 究, 旨 在 提 高 筛 查 的 敏 感 性 和 特 特 异 性 一 项 研 究 表 明, 对 年 龄 <70 岁 的 所 有 患 者 及 年 龄 >70 岁 并 符 合 Bethesda 标 准 的 患 者 进 行 IHC 或 MSI 检 测, 敏 感 性 达 95.1%, 特 异 性 达 95.5% 对 有 条 件 的 机 构, 为 了 提 高 LS 的 检 出 率, 可 以 对 所 有 患 者 的 肿 瘤 组 织 直 接 进 行 MMR 基 因 蛋 白 (IHC) 或 / 和 MSI 检 测, 而 不 管 年 龄 和 家 族 史 NCCN 指 南 (Version 2.2014) 建 议 满 足 如 下 条 件 之 一 的 都 应 该 进 行 LS 的 筛 查 检 测 :1 符 合 Bethesda 标 准 ( 修 订 ) 或 Amsterdam 标 准 ;2 年 龄 <50 岁 的 子 宫 内 膜 癌 ;3 有 LS 家 族 史 一 旦 LS 被 确 诊, 建 议 对 其 家 系 成 员 进 行 全 面 的 临 床 筛 查, 尤 其 是 要 对 处 于 高 危 的 一 级 亲 属 进 行 家 系 遗 传 突 变 的 检 测, 筛 查 出 亲 属 内 的 携 带 者 或 患 病 者, 并 按 照 LS 的 随 访 流 程 进

行 严 密 的 监 测 和 干 预 排 除 的 家 系 成 员 可 以 按 照 普 通 人 群 或 具 有 一 般 家 族 遗 传 易 感 性 的 人 群 进 行 随 访 ( 二 ) 监 测 (Surveillance) LS 具 有 特 殊 的 生 物 行 为 和 临 床 特 点, 应 针 对 突 变 基 因 携 带 者 患 病 者 不 同 的 部 位 不 同 的 突 变 基 因 等 因 素 采 取 不 同 的 随 访 监 测 策 略 LS 发 生 癌 变 风 险 最 高 的 部 位 是 结 肠 子 宫 内 膜 和 卵 巢 LS 携 带 者 一 生 中 发 生 结 肠 癌 的 风 险 可 高 达 80% 发 生 子 宫 内 膜 癌 的 风 险 约 60% 发 生 卵 巢 癌 的 风 险 约 24%, 其 他 部 位 发 生 癌 症 的 风 险 都 在 10% 以 下, 所 以 随 访 监 测 的 建 议 主 要 针 对 结 肠 和 子 宫 内 膜, 并 有 较 强 的 证 据 支 持, 而 没 有 证 据 支 持 对 其 他 部 位 进 行 常 规 的 筛 查 MMR 不 同 的 基 因 突 变, 患 癌 的 风 险 差 异 较 大, 比 如 到 70 岁 时,MLH1/MSH2/EPCAM 突 变 携 带 者 患 结 肠 癌 的 风 险 为 40%~80% 患 子 宫 内 膜 癌 的 风 险 25%~60%, 而 MSH6/PMS2 突 变 携 带 者 患 结 肠 癌 的 风 险 为 10%~22% 患 子 宫 内 膜 癌 的 风 险 为 16%~26% 所 以 对 MLH1/MSH2/EPCAM 突 变 携 带 者 的 监 测 随 访 更 为 严 格 1. 大 多 数 (60%~70%)LS 的 CRC 发 生 于 右 半 结 肠, 监 测 手 段 应 该 选 择 全 结 肠 镜, 而 不 应 选 择 乙 状 结 肠 镜 2.MLH1/MSH2/EPCAM 突 变 携 带 者, 诊 断 腺 瘤 的 中 位 年 龄 为 43.3 岁 (23~63.2 岁 ), 诊 断 腺 癌 的 中 位 年 龄 为 45.8 岁 (25.2~57.6 岁 ), 建 议 从 20~25 岁 开 始 监 测, 每 1~2 年 检 查 1 次 肠 镜 3.MSH6/PMS2 突 变 携 带 者 的 发 病 年 龄 比 MLH1/MSH2/EPCAM 突 变 携 带 者 要 迟, 建 议 MSH6 突 变 携 带 者 从 30~35 岁 开 始 监 测,40 岁 之 前 2~3 年 检 查 1 次 肠 镜,40 岁 之 后 1~2 年 检 查 1 次 肠 镜 ; 而 PMS2 突 变 携 带 者 从 35~40 岁 开 始 监 测,50 岁 之 前 2~3 年 检 查 1 次 肠 镜,50 岁 之 后 1~2 年 检 查 1 次 肠 镜 4. 无 论 任 何 基 因 突 变 的 携 带 者, 至 少 应 该 比 家 系 中 最 年 轻 的 患 者 提 前 5 年 开 始 检 查

肠 镜 5. 女 性 子 宫 内 膜 和 卵 巢 的 监 测, 可 以 根 据 每 个 临 床 医 生 的 经 验 选 择 监 测 的 手 段 和 方 法, 尤 其 要 重 视 功 能 性 子 宫 出 血, 但 是 对 于 MLH1/MSH2/EPCAM 突 变 携 带 者, 生 育 以 后 每 年 应 该 进 行 1 次 子 宫 内 膜 的 活 检, 没 有 足 够 的 证 据 支 持 经 阴 道 超 声 和 血 清 CA125 可 作 为 常 规 的 筛 查 手 段 ( 三 ) 干 预 (Interventions) 由 于 LS 的 癌 变 率 高, 尤 其 是 结 肠 和 子 宫 内 膜 部 位, 严 密 监 测 和 早 期 干 预 可 以 降 低 癌 变 率 和 死 亡 率 1. 虽 然 有 研 究 表 明,LS 患 者 每 天 口 服 阿 司 匹 林 600mg 至 少 2 年 可 使 结 肠 癌 的 发 病 风 险 降 低 59%, 但 是 没 有 很 强 的 证 据 支 持 该 方 法 可 作 为 标 准 方 法 推 荐 运 用 2. 筛 查 和 随 访 中 发 现 有 结 肠 腺 瘤 息 肉 后, 可 以 在 内 镜 下 作 息 肉 切 除, 然 后 每 1~2 年 检 查 1 次 结 肠 镜 3. 如 果 突 变 携 带 者 不 能 定 期 进 行 肠 镜 监 测, 或 者 发 现 有 镜 下 不 能 切 除 的 腺 瘤 息 肉, 可 以 经 腹 行 全 结 肠 切 除 回 肠 与 直 肠 吻 合 手 术, 术 后 每 1~2 年 检 查 1 次 直 肠 镜 4. 如 果 绝 经 后 或 者 完 成 生 育 要 求 的 女 性, 并 且 是 MLH1/MSH2/MSH6 突 变 携 带 者, 可 以 行 预 防 性 的 子 宫 / 双 侧 附 件 切 除, 可 以 降 低 患 癌 风 险 二 遗 传 性 腺 瘤 息 肉 病 综 合 征 遗 传 性 腺 瘤 息 肉 病 综 合 征, 结 肠 内 可 生 长 几 个 几 十 个 到 成 千 上 万 个 腺 瘤 性 息 肉, 息 肉 的 负 担 越 重, 癌 变 的 风 险 越 高, 约 占 总 的 结 直 肠 癌 的 1% 常 见 的 是 家 族 腺 瘤 性 息 肉 病 (familial adenomatous polyposis,fap), 其 次 是 MUTYH 相 关 性 息 肉 病 (MUTYH-associated polyposis, MAP) FAP 是 APC 基 因 病 理 性 胚 系 突 变 所 导 致 的 常 染 色 体 显 性 遗 传 病, 特 征 性 的 表 型 就 是

结 直 肠 多 发 的 腺 瘤 性 息 肉 根 据 结 肠 息 肉 数 目 的 多 少, 分 为 两 种 类 型 : 息 肉 100 个 的 称 为 经 典 型 (classical FAP,CFAP); 息 肉 数 目 <100 个 ( 通 常 在 10~100 之 间 ) 的 称 为 弱 化 型 (attenuated FAP,AFAP) 消 化 道 息 肉 表 型 还 常 见 于 胃 底 十 二 指 肠 乳 头 周 围, 少 数 患 者 有 小 肠 食 道 等 上 消 化 道 息 肉 把 伴 有 消 化 道 以 外 表 型 的 FAP 称 为 Gardner 综 合 征 Gardner 综 合 征 的 常 见 肠 外 表 型 有 : 表 皮 样 囊 肿 硬 纤 维 瘤 肠 系 膜 纤 维 瘤 病 下 颌 骨 瘤 牙 槽 畸 形 先 天 性 视 网 膜 色 素 上 皮 细 胞 肥 大 (CHRPE) 等 但 是 把 伴 有 脑 瘤 ( 髓 母 细 胞 瘤 ) 的 类 型 单 独 列 出, 称 为 Turcot 综 合 征 MAP 是 由 MUTYH 基 因 突 变 引 起 的 常 染 色 体 隐 性 遗 传 病, 其 结 直 肠 息 肉 的 典 型 表 现 与 AFAP 基 本 相 同, 息 肉 数 目 <100 个 在 没 有 检 测 出 APC 基 因 突 变 的 腺 瘤 性 结 肠 息 肉 患 者 中, 约 40% 的 患 者 有 MUTYH 基 因 的 双 等 位 突 变 APC 基 因 和 MUTYH 基 因 遗 传 突 变 所 导 致 的 结 直 肠 腺 瘤 息 肉 综 合 征, 在 息 肉 数 目 上 有 重 叠 15% 的 CFAP 发 生 结 直 肠 息 肉 在 10 岁 以 后 的 青 春 期,20~30 岁 约 占 75%,30 岁 时 达 90% 未 行 手 术 切 除 的 CFAP 患 者, 绝 大 多 数 在 30~40 岁 期 间 会 癌 变, 到 50 岁 左 右 100% 会 发 生 结 肠 癌, 多 数 发 生 在 左 半 结 肠 结 直 肠 息 肉 的 发 生 和 癌 变,AFAP 及 MAP 比 CFAP 要 延 迟 10~25 年 左 右, 到 80 岁 的 时 候 70% 会 发 生 结 肠 癌, 多 倾 向 于 右 半 结 肠 FAP 患 者 可 同 时 或 异 时 罹 患 十 二 指 肠 乳 头 周 围 癌 胃 底 肿 瘤 内 分 泌 器 官 ( 甲 状 腺 乳 腺 子 宫 内 膜 肾 上 腺 等 ) 肿 瘤 肝 母 细 胞 瘤 胆 道 肿 瘤 等 ( 一 ) 筛 查 (Screening) 筛 查 的 主 要 目 的 是 明 确 遗 传 性 结 肠 腺 瘤 息 肉 病 家 系 的 突 变 基 因, 对 家 系 成 员 的 携 带 者 进 行 严 密 的 监 测 和 早 期 干 预 一 项 对 7225 名 结 肠 多 发 息 肉 患 者 的 横 断 面 研 究 表 明, 结 肠 上 超 过 10 个 息 肉 的 患 者, 约 有 28% 能 够 检 测 出 APC 基 因 的 有 害 的 遗 传 胚 系 突 变 或 者 MUTYH 基 因 双 等 位 遗 传 胚 系 突 变 ; 息 肉 数 目 越 多 APC 基 因 的 遗 传 突 变 率 越 高 (10~19 个 息 肉 者 基 因

突 变 率 为 5%;20~99 个 息 肉 者 基 因 突 变 率 为 10%;100~999 个 息 肉 者 基 因 突 变 率 为 56%; >1000 个 息 肉 者 基 因 突 变 率 为 80%), 而 MUTYH 基 因 双 等 位 遗 传 突 变 率 大 约 在 2%~7% (10~19 个 息 肉 者 基 因 突 变 率 为 4%;20~99 个 息 肉 者 基 因 突 变 率 为 7%;100~999 个 息 肉 者 基 因 突 变 率 为 7%;>1000 个 息 肉 者 基 因 突 变 率 为 2%) 由 于 有 30% 的 患 者 为 新 发 病 例, 并 没 有 明 确 的 个 人 或 家 族 病 史 临 床 上 发 现 结 直 肠 上 有 多 个 腺 瘤 息 肉 的 患 者, 尤 其 超 过 10 个 者, 都 应 该 考 虑 到 腺 瘤 息 肉 病 的 可 能, 建 议 进 行 APC 基 因 和 MUTYH 基 因 的 遗 传 筛 查 需 要 进 行 APC 遗 传 筛 查 的 人 群 有 :1 结 肠 腺 瘤 数 目 >10 个 ;2 有 硬 纤 维 瘤 的 个 人 史 ;3APC 基 因 有 害 突 变 的 遗 传 家 系 成 员 需 要 进 行 MUTYH 基 因 遗 传 筛 查 的 人 群 有 :1 结 肠 腺 瘤 数 目 >10 个 ;2 符 合 锯 齿 型 息 肉 病 诊 断 标 准 但 病 理 检 查 息 肉 有 腺 瘤 变 者 ;3 有 MUTYH 基 因 双 等 位 突 变 的 遗 传 家 系 成 员 ( 二 ) 监 测 (Surveillance) 对 以 下 人 群 需 要 进 行 严 密 的 监 测 :1 有 APC 基 因 有 害 突 变 和 MUTYH 基 因 双 等 位 突 变 的 携 带 者 ;2 结 直 肠 上 腺 瘤 息 肉 数 目 >10 个 但 没 有 进 行 基 因 遗 传 检 测 的 患 病 者 ;3 没 有 做 遗 传 筛 查 的 家 系 成 员, 尤 其 是 一 级 亲 属 对 于 腺 瘤 息 肉 病 的 监 测, 要 根 据 基 因 型 表 现 型 和 每 个 人 的 不 同 情 况, 做 到 个 体 化 选 择, 间 隔 时 间 也 需 要 根 据 息 肉 的 负 担 进 行 调 整 1. 监 测 CFAP (1) 对 于 APC 突 变 阳 性 携 带 者, 从 10~15 岁 开 始 行 乙 状 结 肠 镜 或 结 肠 镜 检 查, 每 年 1 次 (2) 没 有 明 确 APC 突 变 的 家 系 成 员, 从 10~15 岁 开 始 行 乙 状 结 肠 镜 或 结 肠 镜 检 查 : 每 年 1 次 直 到 24 岁, 每 2 年 1 次 直 到 34 岁, 每 3 年 1 次 直 到 44 岁, 然 后 每 3~5 年 1 次 ; 如 果 考 虑 属 于 AFAP, 可 以 从 20 岁 开 始 每 3~5 年 行 1 次 结 肠 镜 检 查 ; 如 果 发 现 结 肠 息 肉,

每 年 行 1 次 结 肠 镜 检 查 (3) 已 经 行 结 肠 切 除 保 留 了 直 肠 的 患 者, 每 6~12 个 月 需 要 做 直 肠 镜 检 查 评 估 ; 行 直 肠 和 结 肠 全 切 除 回 肠 储 袋 与 肛 门 吻 合 或 者 回 肠 造 口 的 患 者, 每 1~3 年 需 要 对 储 代 和 造 口 进 行 内 镜 检 查 评 估 ; 对 发 现 有 巨 大 息 肉 有 绒 毛 或 高 度 不 典 型 性 增 生 的 扁 平 息 肉 者, 需 要 每 6 个 月 检 查 1 次 (4) 如 果 发 现 了 结 肠 息 肉 或 者 做 了 结 肠 预 防 性 切 除 以 后, 需 对 结 肠 外 可 能 发 生 病 变 的 地 方 进 行 筛 查 监 测, 特 别 是 十 二 指 肠 乳 头 部 位 和 胃 底, 间 隔 时 间 可 以 根 据 具 体 情 况 酌 情 决 定, 可 每 1~3 年 行 1 次 上 消 化 道 内 镜 检 查 2. 监 测 AFAP (1) 对 于 AFP 突 变 携 带 者 突 变 没 有 明 确 的 家 系 成 员, 从 18~20 岁 开 始, 每 2~3 年 检 查 1 次 结 肠 镜 (2) 已 经 行 结 肠 切 除 保 留 了 直 肠 的 患 者, 每 6~12 个 月 需 要 做 直 肠 镜 检 查 评 估 (3) 结 肠 息 肉 被 诊 断 或 者 做 了 结 肠 预 防 性 切 除 以 后, 每 年 要 进 行 体 检 和 甲 状 腺 检 查, 25~30 岁 以 后 每 年 检 查 1 次 上 消 化 道 内 镜 3. 监 测 MAP (1) 对 于 MUTYH 双 等 位 突 变 携 带 者 突 变 没 有 明 确 的 家 系 成 员, 从 25~30 岁 开 始, 每 2~3 年 检 查 1 次 结 肠 镜 (2) 如 果 在 25 岁 以 前 发 现 结 直 肠 的 腺 瘤 息 肉, 每 1~2 年 检 查 一 次 结 肠 镜 (3) 已 经 行 结 肠 切 除 保 留 了 直 肠 的 患 者, 每 6~12 个 月 需 要 做 直 肠 镜 检 查 评 估 (4) 结 肠 息 肉 被 诊 断 或 者 做 了 结 肠 预 防 性 切 除 以 后, 每 年 要 进 行 体 检,30~35 岁 以 后 每 年 查 一 次 上 消 化 道 内 镜 4. 监 测 十 二 指 肠 息 肉

(1) 没 有 发 现 有 息 肉 者, 每 4 年 检 查 1 次 十 二 指 肠 镜 (2) 如 果 发 现 有 1~4 个 管 状 腺 瘤, 大 小 在 1~4mm, 则 2~3 年 复 查 1 次 十 二 指 肠 镜 (3) 如 果 发 现 5~19 个 管 状 腺 瘤, 大 小 在 5~9mm, 则 1~3 年 复 查 1 次 十 二 指 肠 镜 (4) 息 肉 20 个, 大 小 1cm, 每 6~12 个 月 复 查 1 次 十 二 指 肠 镜 (5) 弥 漫 性 息 肉 并 有 不 典 型 增 生 者, 每 3~6 个 月 监 测 一 次 ( 三 ) 干 预 (Interventions) 腺 瘤 息 肉 病 恶 变 率 高, 对 于 高 危 人 群 一 旦 筛 查 发 现 结 直 肠 上 有 息 肉, 除 了 进 行 严 密 的 监 测 以 外, 早 期 干 预 具 有 重 要 的 意 义 1.FAP 癌 变 多 数 在 30 岁 以 后 的 早 期 阶 段, 外 科 手 术 切 除 结 肠 是 预 防 癌 变 的 唯 一 手 段, 所 以 建 议 年 龄 超 过 20 岁 者 或 者 发 现 大 量 腺 瘤 息 肉 且 有 异 型 腺 瘤 时 行 预 防 性 结 肠 切 除 手 术 方 式 有 三 种 :1 全 结 肠 切 除 回 肠 肛 管 吻 合 术 (IPAA), 2 全 结 肠 切 除 回 直 肠 吻 合 术 (IRA), 3 结 直 肠 切 除 回 肠 造 口 术 具 体 手 术 方 式 选 择 根 据 患 者 年 龄 直 肠 息 肉 状 况 生 育 需 求 硬 纤 维 瘤 风 险 APC 基 因 突 变 位 点 等 决 定 2.AFAP 和 MAP 患 者, 腺 瘤 数 目 较 少 直 径 也 比 较 小 者, 可 以 行 结 肠 镜 监 测 随 访 并 做 息 肉 切 除, 每 1 年 复 查 1 次 肠 镜, 如 果 息 肉 不 能 摘 除 或 者 年 龄 超 过 21 岁 者 可 以 做 预 防 性 IRA 手 术, 术 后 每 6~12 个 月 监 测 1 次 直 肠 情 况, 如 果 发 现 直 肠 有 弥 漫 性 息 肉, 建 议 切 除 直 肠 3. 有 研 究 表 明, 口 服 非 甾 体 抗 炎 药 物 (NSAIDS) 和 选 择 性 COX-2 阻 断 剂 能 减 少 FAP 息 肉 的 数 量, 但 有 争 议, 且 对 十 二 指 肠 息 肉 没 有 作 用 目 前 没 有 发 现 有 药 物 可 以 预 防 MAP 三 锯 齿 型 腺 瘤 息 肉 病 综 合 征 (Serrated polyposis syndrome,sps) SPS 是 一 个 结 肠 癌 高 风 险 的 遗 传 综 合 征, 目 前 遗 传 风 险 性 和 遗 传 的 原 因 尚 不 清 楚, 也 没 有 遗 传 基 因 克 隆 出 来 满 足 下 列 标 准 之 一 者 要 考 虑 SPS:1 在 乙 状 结 肠 近 端 至 少 有 5 个 锯 齿 型 息 肉,2 个 以 上 >10mm;2 一 级 亲 属 内 有 患 SPS 者, 乙 状 结 肠 近 端 有 任 何 数 目 的 锯

齿 型 息 肉 ;3 锯 齿 息 肉 数 目 >20 且 分 布 于 整 个 结 肠 SPS 在 任 何 年 龄 都 可 以 发 病, 但 主 要 在 中 老 年 阶 段, 结 肠 上 可 分 布 扁 平 无 蒂 的 息 肉, 直 径 多 <1cm, 常 可 在 近 段 结 肠 发 现 大 的 有 蒂 息 肉, 还 没 有 发 现 结 肠 以 外 或 肠 外 的 表 型 SPS 患 者, 每 1~3 年 复 查 1 次 结 肠 镜, 当 息 肉 5mm 时, 摘 除 息 肉 ; 当 息 肉 有 高 度 异 型 的 时 候, 需 要 外 科 手 术 切 除 对 家 系 成 员 的 遗 传 风 险 现 在 不 明, 但 有 研 究 支 持 对 一 级 亲 属 进 行 早 期 筛 查, 一 般 在 40 岁 左 右 行 结 肠 镜 检 查, 如 果 先 证 者 没 有 CRC, 可 以 和 先 证 者 同 年 龄 段 开 始 肠 镜 检 查, 如 果 先 证 者 有 CRC, 则 一 级 亲 属 提 前 10 年 开 始 行 肠 镜 检 查, 每 5 年 1 次, 一 级 亲 属 一 旦 发 现 有 锯 齿 型 息 肉 或 多 个 息 肉, 则 按 照 SPS 患 者 进 行 检 测