衝 破 自 我 的 界 限 : 自 閉 症 兒 童 的 心 智 解 讀 引 言 臨 床 心 理 學 家 羅 澤 全 / 實 習 臨 床 心 理 學 家 鄒 凱 詩 根 據 美 國 精 神 醫 學 會 精 神 疾 病 診 斷 與 統 計 手 冊 (DSM-IV-TR)(APA, 2000), 自 閉 症 兒 童 在 社 交 溝 通 及 行 為 方 面, 表 現 均 與 同 齡 兒 童 的 不 同 在 社 交 和 與 人 溝 通 方 面, 他 們 經 常 與 人 缺 乏 眼 神 接 觸, 常 常 獨 自 玩 耍 孤 立 自 己 和 不 理 睬 人 在 與 人 交 往 時, 他 們 經 常 很 冷 淡, 少 對 別 人 的 感 受 給 予 回 應, 因 此 往 往 難 以 與 人 建 立 親 密 的 關 係 雖 然 家 長 曾 努 力 嘗 試 引 導 孩 子 分 享 本 身 的 思 想 世 界, 可 是 往 往 不 得 要 領 隨 着 孩 子 一 天 一 天 長 大, 家 長 日 益 擔 心 孩 子 能 否 融 入 社 羣 與 此 同 時, 老 師 也 為 如 何 使 他 們 遵 守 課 室 秩 序 投 入 課 堂 活 動 以 及 與 其 他 學 童 建 立 友 誼 而 感 到 苦 惱 對 於 自 閉 症 兒 童 的 社 交 及 溝 通 困 難 的 成 因, 學 者 說 法 各 有 不 同 他 們 一 般 相 信 這 可 能 與 兒 童 其 他 思 覺 能 力 欠 佳 有 關, 例 如 模 仿 及 想 像 能 力 較 弱 等 近 年 部 分 學 者 甚 至 指 出, 問 題 的 根 源 可 能 是 這 些 孩 子 欠 缺 心 智 解 讀 的 能 力 (Theory of mind, 簡 稱 ToM) 本 文 將 會 簡 述 有 關 這 項 能 力 的 基 本 概 念 及 有 關 評 估 訓 練 的 方 法 心 智 解 讀 心 智 解 讀 是 推 斷 別 人 的 想 法 信 念 願 望 或 意 圖 的 過 程 透 過 心 智 解 讀, 我 們 可 理 解 及 預 測 別 人 的 行 為 心 智 解 讀 在 人 際 關 係 方 面 擔 當 着 重 要 的 角 色 事 實 上, 要 建 立 良 好 的 社 交 關 係, 我 們 必 須 對 別 人 的 心 理 狀 態 ( 如 信 念 動 機 感 情 幻 想 慾 望 等 ) 有 一 定 程 度 的 認 識 及 理 解, 才 能 作 出 適 當 的 回 應 因 此, 心 智 解 讀 的 能 力 是 發 展 良 好 社 交 行 為 的 先 決 條 件 (Wellman, 1990) 在 日 常 生 活 中, 我 們 其 實 經 常 不 自 覺 地 運 用 這 種 能 力, 例 如 在 玩 猜 包 剪 鎚 遊 戲 時, 我 們 會 先 推 斷 別 人 的 想 法, 然 後 決 定 自 己 作 出 的 行 為 反 應 跟 其 他 發 展 項 目 類 似, 心 智 解 讀 是 按 特 定 的 歷 程 發 展 的, 一 般 來 說,18 至 30 個 月 大 的 嬰 兒 初 步 有 表 現 情 緒, 以 及 形 成 了 思 想 和 信 念 的 雛 形, 這 些 能 力 成 為 日 後 繼 續 發 展 心 智 解 讀 的 基 礎 3 至 4 歲 兒 童 已 發 展 第 一 層 次 的 心 智 解 讀, 能 明 白 不 同 人 對 同 一 處 境 可 能 有 不 同 的 想 法, 以 及 理 解 自 己 的 信 念 或 會 有 錯 此 外, 他 們 也 明 白 看 見 所 以 知 道 的 道 理, 例 如 : 只 有 看 到 瓶 子 內 的 人 才 知 道 裏 面 裝 了 些 什 麼, 如 果 只 觸 摸 過 瓶 子, 便 不 會 知 道 瓶 子 裏 的 東 西 是 什 麼 兒 童 掌 握 了 第 一 層 次 的 心 智 解 讀 後, 便 能 夠 推 斷 別 人 的 想 法, 例 如 能 夠 推 斷 美 美 以 為 小 明 在 生 氣 這 類 處 境 六 歲 以 後, 兒 童 會 發 展 更 高 層 次 的 心 智 解 讀, 明 白 說 話 中 幽 默 及 諷 刺 的 內 容 1
自 閉 症 兒 童 的 心 智 解 讀 有 關 研 究 指 出, 自 閉 症 兒 童 的 心 智 解 讀 能 力 會 較 一 般 兒 童 弱, 而 約 八 成 以 上 的 自 閉 症 兒 童 未 能 準 確 預 測 別 人 的 行 為, 測 試 表 現 甚 至 遜 於 智 能 較 低 的 兒 童 由 於 心 智 解 讀 是 推 斷 他 人 的 心 理 狀 態 及 行 為 所 必 需 的 認 知 機 制, 這 方 面 的 缺 憾 或 許 與 自 閉 症 兒 童 的 社 交 及 溝 通 困 難 有 密 切 的 關 係 (Baron-Cohen, Leslie and Frith, 1985 & 1986; Frith, 1989) 缺 乏 心 智 解 讀 的 能 力 的 自 閉 症 兒 童 會 有 以 下 的 思 考 特 性 : 1. 未 能 推 斷 別 人 的 想 法 2. 不 懂 猜 測 別 人 行 為 的 動 機 3. 不 懂 鑑 貌 辨 色 4. 不 懂 根 據 別 人 的 眼 神 猜 測 其 想 法 5. 不 能 分 辨 想 像 和 真 實 的 世 界 6. 不 明 白 虛 擬 遊 戲 的 理 念 7. 不 明 白 說 話 的 弦 外 之 音 比 喻 反 問 美 麗 的 謊 言 及 諷 刺 等 表 達 方 法 8. 難 以 理 解 別 人 的 情 緒 以 及 預 計 他 們 的 行 為, 未 能 感 同 身 受 心 智 解 讀 的 評 估 及 訓 練 一 直 以 來, 很 多 學 者 都 曾 提 出 針 對 着 自 閉 症 兒 童 的 社 交 及 溝 通 困 難 的 各 種 訓 練 方 法, 但 一 般 的 訓 練 設 計 並 不 是 集 中 提 高 他 們 對 社 交 情 況 的 認 識, 所 以 兒 童 在 接 受 訓 練 後, 往 往 未 能 在 日 常 生 活 中 靈 活 運 用 所 學 到 的 技 巧, 而 且 語 言 及 非 語 言 溝 通 技 巧 ( 例 如 眼 神 接 觸 笑 容 及 身 體 語 言 ) 等 方 面 亦 未 有 顯 著 的 進 步 自 閉 症 兒 童 的 社 交 理 解 能 力 通 常 較 弱, 以 致 不 容 易 將 所 學 到 的 技 巧 應 用 到 不 同 的 環 境 訓 練 時 如 能 提 高 他 們 對 社 交 情 境 的 理 解, 便 能 使 他 們 更 有 效 改 善 日 常 的 社 交 行 為 近 年 很 多 研 究 先 後 指 出, 心 智 解 讀 能 力 是 社 交 理 解 中 很 重 要 的 環 節, 這 方 面 的 訓 練 能 幫 助 自 閉 症 兒 童 克 服 社 交 及 溝 通 方 面 的 困 難 他 們 不 僅 在 訓 練 項 目 的 表 現 有 進 步, 甚 至 未 受 過 訓 練 項 目 的 表 現 也 有 一 定 程 度 的 改 善 心 智 解 讀 的 訓 練 較 適 用 於 正 常 智 能 的 自 閉 症 兒 童, 但 他 們 的 語 言 理 解 及 表 達 能 力 必 需 達 致 四 歲 左 右 的 水 平 他 們 需 在 訓 練 前 接 受 有 關 的 評 估, 其 作 用 主 要 有 三 :( 一 ) 分 辨 兒 童 心 智 解 讀 能 力 是 否 足 夠 ;( 二 ) 確 定 兒 童 心 智 解 讀 的 能 力 的 發 展 程 度, 從 而 釐 訂 訓 練 課 程 的 內 容 ; ( 三 ) 在 受 訓 之 前 及 之 後 作 出 評 估, 以 便 了 解 訓 練 課 程 的 成 效 評 估 項 目 均 環 繞 不 同 層 次 的 心 智 解 讀 設 計, 以 不 同 的 故 事 作 背 景 並 配 以 圖 畫 及 道 具, 讓 兒 童 能 更 清 楚 掌 握 評 估 的 題 目 個 案 研 究 當 事 人 是 一 名 六 歲 男 孩 傑 傑 他 三 歲 時 被 兒 童 體 能 智 力 測 驗 中 心 評 估 為 有 2
自 閉 症 傾 向, 其 智 能 評 估 結 果 屬 正 常 水 平 傑 傑 現 時 就 讀 幼 稚 園, 並 於 早 期 教 育 及 訓 練 中 心 接 受 訓 練 他 是 家 中 獨 子, 與 家 人 關 係 融 洽 傑 傑 在 校 內 及 家 裏 都 有 明 顯 的 偏 執 行 為 及 社 交 問 題 他 在 學 校 大 組 課 堂 活 動 時 十 分 專 注, 能 在 座 位 上 安 靜 而 沒 有 滋 擾 或 不 合 作 的 表 現, 但 較 少 舉 手 作 答 或 主 動 發 問 對 於 老 師 的 提 問, 他 間 中 會 答 非 所 問 儘 管 他 與 同 學 的 關 係 大 致 和 諧, 但 在 小 組 活 動 時, 他 偶 然 會 與 其 他 同 學 衝 突 而 令 人 不 滿 例 如 有 一 次 他 在 娃 娃 角 拜 年 的 活 動 中 扮 演 主 人, 但 卻 與 扮 演 客 人 的 同 學 爭 座 位, 並 拒 絕 把 食 物 分 給 他 們 另 外, 當 傑 傑 不 喜 歡 某 個 人 或 某 些 事, 他 會 即 時 直 接 指 出 而 不 理 會 別 人 的 感 受 及 反 應 在 早 期 教 育 及 訓 練 中 心 的 個 別 訓 練 時 間, 傑 傑 表 現 合 作, 並 能 專 注 及 投 入 活 動, 但 有 時 候 缺 乏 眼 神 接 觸 與 工 作 員 傾 談 時, 他 間 中 會 有 不 相 關 的 回 應 他 在 小 組 活 動 時 也 有 社 交 技 巧 不 足 的 表 現, 如 未 能 明 白 和 遵 守 集 體 遊 戲 的 規 則, 當 眾 人 投 票 決 定 一 起 玩 他 不 喜 愛 的 玩 具 時, 他 會 頓 時 面 露 不 悅 用 說 話 表 達 抗 議 及 不 斷 說 服 別 人 玩 自 己 想 玩 的 遊 戲 另 外, 他 多 次 堅 持 由 自 己 決 定 讓 誰 參 與 遊 戲, 亦 經 常 執 着 對 事 物 的 稱 呼 或 看 法, 而 不 接 受 工 作 員 及 父 母 糾 正, 這 些 表 現 使 人 覺 得 他 很 自 我 中 心 和 幼 稚 心 智 解 讀 評 估 及 分 析 心 理 學 家 對 傑 傑 的 社 交 困 難 及 對 別 人 感 受 的 理 解 不 足 的 問 題, 進 行 了 心 智 解 讀 的 評 估, 以 釐 訂 適 合 的 訓 練 課 程 評 估 結 果 顯 示 學 童 能 了 解 別 人 的 情 緒 反 應, 也 能 掌 握 故 事 主 角 的 一 般 情 緒 表 現 不 過, 在 測 試 及 課 堂 觀 察 中, 傑 傑 仍 未 能 完 全 理 解 驚 慌 及 尷 尬 等 較 複 雜 的 感 情, 表 現 明 顯 較 同 齡 兒 童 遜 色 為 了 評 估 學 童 能 否 了 解 別 人 的 想 法, 心 理 學 家 向 他 講 述 一 些 生 活 情 境, 例 如 媽 媽 悄 悄 將 一 些 鉛 筆 放 入 百 力 滋 盒 內, 然 後 請 明 仔 猜 猜 盒 內 有 什 麼 東 西 在 一 通 常 情 況 下, 五 歲 兒 童 已 能 明 白 除 非 明 仔 看 見 媽 媽 將 鉛 筆 放 入 盒 內, 否 則 他 不 會 容 易 猜 中 盒 內 的 東 西 但 由 於 傑 傑 未 能 分 辨 自 己 與 別 人 想 法 的 差 異, 所 以 堅 持 明 仔 應 該 知 道 盒 內 的 東 西 是 鉛 筆 從 類 似 的 實 驗 中, 心 理 學 家 發 現 傑 傑 未 能 理 解, 不 同 人 在 同 一 處 境 可 以 有 不 同 的 想 法, 而 且 未 能 了 解 我 們 的 看 法 有 可 能 是 錯, 以 及 看 見 所 以 知 道 的 道 理 此 外 他 亦 未 能 理 解 說 話 所 含 的 幽 默 及 諷 刺 意 思 整 體 而 言, 傑 傑 的 心 智 解 讀 能 力 低 於 同 齡 兒 童, 未 能 理 解 及 預 測 別 人 對 自 己 的 行 為 及 說 話 的 情 緒 反 應 由 於 他 未 能 掌 握 社 交 遊 戲 中 應 守 的 規 則 及 其 他 人 的 看 法, 因 此 經 常 堅 持 己 見 和 與 人 產 生 衝 突, 以 致 可 能 會 在 融 入 羣 體 生 活 時 遇 到 一 些 困 難 介 入 策 略 3
綜 合 傑 傑 心 智 解 讀 的 評 估 結 果, 中 心 訓 練 課 程 可 加 強 他 對 情 緒 的 認 識 和 加 入 理 解 信 念 的 元 素 傑 傑 雖 明 白 別 人 有 不 同 的 情 緒, 但 仍 未 能 理 解 情 緒 與 行 為 的 關 係 和 較 複 雜 的 情 緒, 故 可 在 訓 練 方 面 運 用 處 境 情 緒 故 事 來 加 強 他 對 不 同 情 緒 的 理 解 此 外, 訓 練 員 亦 可 加 入 有 關 社 交 衝 突 的 故 事, 如 爭 玩 具 及 不 遵 守 遊 戲 規 則, 並 輔 以 不 同 的 表 情 面 孔, 讓 傑 傑 明 白 本 身 的 行 為 會 怎 樣 影 響 別 人 的 情 緒 當 他 不 遵 守 規 則 時, 訓 練 員 也 可 以 藉 透 過 面 部 表 情 來 表 達 對 傑 傑 的 反 應, 從 而 幫 助 孩 子 直 接 感 受 本 身 的 說 話 及 行 為 會 怎 樣 影 響 其 他 人 的 情 緒 和 反 應 傑 傑 理 解 信 念 的 能 力 較 弱, 因 此 可 從 最 基 礎 開 始 信 念 訓 練, 然 後 逐 步 提 升 訓 練 員 可 在 卡 紙 背 面 畫 上 不 同 物 件, 再 把 圖 片 豎 起 來, 放 在 自 己 與 學 童 之 間 的 位 置, 讓 他 猜 猜 訓 練 員 能 夠 看 見 或 不 能 看 見 的 東 西 最 後, 訓 練 員 可 教 導 孩 子, 他 所 看 見 的 東 西 會 與 別 人 不 同, 而 他 所 看 見 的 事 物 是 視 乎 他 當 時 身 處 的 位 置 除 了 心 智 解 讀 的 訓 練 外, 在 兒 童 學 習 遵 守 集 體 遊 戲 規 則 方 面, 訓 練 員 可 在 進 行 訓 練 前 與 傑 傑 約 法 三 章, 以 圖 畫 或 文 字 方 式 表 達 規 則, 並 可 與 他 簽 訂 行 為 合 約 工 作 員 可 設 計 配 合 學 童 的 興 趣 的 積 分 表 以 鼓 勵 學 童 遵 守 規 則, 而 在 社 交 方 面, 可 透 過 小 組 活 動, 讓 傑 傑 學 習 與 其 他 兒 童 輪 流 作 出 決 定 以 及 與 人 分 享 家 居 訓 練 方 面, 童 父 母 可 於 日 常 生 活 中 盡 量 引 導 傑 傑 思 考 別 人 不 同 的 角 度 及 情 緒, 使 孩 子 能 夠 把 學 到 的 心 智 解 讀 知 識 及 技 巧 應 用 在 日 常 生 活 中 結 論 有 關 心 智 解 讀 的 理 論 及 應 用 仍 在 發 展 階 段 隨 着 更 多 學 術 研 究 結 果 及 實 務 經 驗 不 斷 累 積, 工 作 員 將 可 更 準 確 評 估 個 別 自 閉 症 兒 童 的 學 習 及 發 展 特 性, 處 理 自 閉 症 兒 童 的 問 題 時 不 再 停 留 在 行 為 的 層 面, 而 是 進 一 步 了 解 他 們 的 思 想 特 性 和 給 予 協 助, 即 使 未 能 完 全 改 變 兒 童 的 思 考 模 式, 亦 可 增 進 照 顧 者 對 他 們 的 接 納 及 了 解 在 撰 寫 本 文 時, 個 案 中 的 學 童 在 理 解 別 人 感 受 以 及 控 制 自 己 行 為 方 面 已 有 很 大 的 進 步 訓 練 的 成 效 得 到 確 定, 除 了 歸 功 於 照 顧 者 的 努 力 外, 我 們 亦 不 可 忽 略 學 童 的 潛 質, 筆 者 盼 望 本 文 可 讓 前 線 同 工 對 自 閉 症 兒 童 的 訓 練 抱 有 更 積 極 的 展 望 參 考 書 目 American Psychiatric Association.(2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-IV-TR. Baron-Cohen, S., Leslie, A. M., & Frith, U. (1985). Does the autistic child have a theory of mind? Cognition, 21, 37-46. Baron-Cohen, S., Leslie, A. M., & Frith, U. (1986). Mechanical, behavioral and intentional understanding of picture stories in autistic children. British Journal of Developmental 4
Psychology, 4, 113-125. Frith, U. (1989). Autism: Explaining the enigma. Oxford: Blackwell. Howlin, P., Baron-Cohen, S., & Hadwin, J. (1999). Teaching children with autism to mind-read: a practical guide. Chichester: John Wiley & Sons. Hogen, T., & van Dongen, L. (1999). The TOM Test: a new instrument for assessing theory of mind in normal children and children with pervasive developmental disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 29, 67-80. - 全 文 完 - 社 會 福 利 署 中 央 輔 助 心 理 服 務 自 閉 症 兒 童 的 心 智 解 讀 第 5 頁