女 性 压 力 性 尿 失 禁 诊 断 方 法 及 其 评 价 ( 之 一 ) 罗 新 国 际 尿 控 协 会 (International Continence Society, ICS) 将 尿 失 禁 这 一 常 见 的 中 老 年 人 疾 病 视 为 一 种 国 际 性 疾 病 加 以 研 究 并 认 为 它 构 成 了 社 会 和 卫 生 问 题 为 此 国 际 妇 科 泌 尿 学 会 早 已 成 立, 已 经 举 办 了 35 届 年 会 据 调 查,50% 以 上 的 妇 女 有 尿 失 禁 或 盆 底 功 能 障 碍,50~65 岁 的 妇 女 25% 患 有 尿 失 禁, 可 以 想 象, 随 着 人 类 寿 命 的 延 长, 妇 科 泌 尿 问 题 也 会 越 来 越 多 的 影 响 到 女 性 的 生 活 质 量 女 性 尿 失 禁 的 患 者 中, 绝 大 部 分 是 压 力 性 尿 失 禁 (stress urinary incontinence, SUI), 其 发 病 率 在 40% 左 右 尿 失 禁 的 类 型 具 有 种 族 特 性, 即 在 美 国 的 白 人 妇 女 西 班 牙 裔 妇 女 及 亚 裔 妇 女 多 患 压 力 性 尿 失 禁, 非 洲 美 洲 的 妇 女 易 患 急 迫 性 尿 失 禁 从 整 体 上 讲 白 种 人 发 病 率 高 于 黑 种 人 和 黄 种 人 至 今 为 止, 中 国 无 确 切 发 病 数 字 1 症 状 与 体 征 的 辨 别 膀 胱 内 尿 液 经 尿 道 溢 出 者, 称 为 尿 道 内 尿 失 禁, 即 传 统 观 念 上 的 尿 失 禁 ; 尿 液 经 异 常 通 道 溢 出 者, 称 为 尿 道 外 尿 失 禁, 即 尿 漏 1926 年 Howard 首 先 将 咳 嗽 大 笑 喷 嚏 及 运 动 时 发 生 的 尿 道 内 尿 失 禁 称 为 压 力 性 尿 失 禁 国 际 尿 控 协 会 明 确 规 定, 在 腹 压 增 加 时 出 现 不 自 主 的 尿 道 内 尿 失 禁 称 为 压 力 性 尿 失 禁 并 且 给 予 了 一 个 冗 长 的 定 义, 即 一 个 症 状 : 是 指 患 者 述 说 在 用 力 时 ( 泛 指 喷 嚏 咳 嗽 大 笑 抬 重 物 等 十 幅 内 压 突 然 增 高 的 诸 种 情 况 ) 时 发 生 不 自 主 漏 尿 ; 一 项 体 征 : 是 指 在 增 加 腹 内 压 时 立 即 可 以 看 到 尿 道 内 有 尿 液 漏 出 ; 一 个 条 件 : 是 指 在 膀 胱 内 压 超 过 最 大 尿 道 压 时 出 现 不 自 主 漏 尿, 而 且 逼 尿 肌 并 无 收 缩 这 是 由 于 括 约 机 机 能 不 全 所 致 除 了 结 缔 组 织 薄 弱, 其 它 病 因 还 包 括 可 能 与 多 次 分 娩 后 子 宫 脱 垂 有 关 的 骨 盆 底 部 和 括 约 肌 的 解 剖 结 构 改 变 1.1 临 床 分 度 根 据 临 床 症 状 的 轻 重 可 将 SUI 分 为 四 度 :І 度, 仅 在 咳 嗽 打 喷 嚏 大 笑 时 偶 有 尿 溢 出 ;II 度, 在 日 常 活 动 ( 爬 梯 走 路 性 交 ) 时 常 有 尿 溢 出 ;III 度, 直 立 活 动 时 即 有 尿 溢 出 ;IV 度, 无 论 直 立 或 卧 床, 均 有 尿 溢 出 Mario 等 在 临 床 症 状 的 基 础 上, 结 合 尿 失 禁 频 率 和 尿 溢 出 量 的 情 况 综 合 评 分, 即 在 临 床 症 状 上, 如 尿 失 禁 发 生 在 咳 嗽 打 喷 嚏 举 重 物 跑 步 时 评 1 分, 发 生 在 爬 梯 行 走 性 交 大 笑 时 评 2 分 ; 在 尿 失 禁 频 率 上, 若 每 周 发 生 评 1 分, 每 日 发 生 评 2 分 ; 在 尿 溢 出 量 上, 如 每 日 少 于 一 条 卫 生 巾 评 1 分, 每 日 多 于 2 条 卫 生 巾 评 2 分 将 SUI 分 为 轻 (1 3 分 ) 中 (4 7 分 ) 重 (8 分 以 上 ) 三 度 1.2 临 床 分 型 临 床 上 根 据 膀 胱 尿 道 造 影 的 结 果 将 SUI 分 为 两 型 :I 型, 尿 道 后 角 完 全 消 失 但 尿 道 倾 斜 角 正 常 (10-30 度 ) 或 小 于 45 度 ;II 型, 尿 道 后 角 完 全 消 失, 尿 道 倾 斜 角 大 于 45 度 以 上 为 统 称 为 解 剖 性 SUI 如 同 时 存 在 尿 道 内 括 约 肌 紊 乱, 则 为 III 型 SUI
根 据 有 无 生 殖 器 官 的 膨 出 与 脱 垂, 又 可 将 SUI 分 单 纯 型 和 合 并 膨 出 与 脱 垂 型 2 SUI 鉴 别 诊 断 的 要 点 液 体 流 动 的 规 律 是 从 高 压 出 向 低 压 处 流 动, 自 然 界 水 往 低 处 流 是 因 为 存 在 压 差, 尿 失 禁 的 发 生 与 之 极 为 相 似, 正 常 排 尿 是 由 于 膀 胱 压 力 大 于 尿 道 内 压, 各 种 尿 失 禁 的 共 同 特 征 都 是 由 于 膀 胱 压 力 大 于 尿 道 压 力 所 致 据 此, 尿 失 禁 的 流 体 力 学 原 因 可 分 为 三 种 :1 储 尿 期 膀 胱 内 压 力 过 高, 如 不 稳 定 膀 胱 低 顺 应 性 膀 胱 逼 尿 肌 反 射 亢 进 ;2 储 尿 期 尿 道 压 力 过 低, 如 膀 胱 颈 关 闭 功 能 不 全 尿 道 外 括 约 肌 关 闭 不 全 尿 道 支 托 组 织 功 能 不 全 冰 冻 尿 道 及 尿 道 粘 膜 萎 缩 等 ;3 膀 胱 压 力 过 高 合 并 尿 道 压 力 过 低, 如 真 性 压 力 性 尿 失 禁 不 稳 定 膀 胱 合 并 不 稳 定 尿 道 在 临 床 工 作 中 区 分 压 力 性 尿 失 禁 和 急 迫 性 尿 失 禁 十 分 重 要, 因 为 它 们 的 治 疗 方 法 不 同 急 迫 性 尿 失 禁 能 成 功 地 用 抗 胆 能 药 物 治 疗 而 压 力 性 尿 失 禁, 除 了 轻 度 可 以 通 过 骨 盆 底 部 肌 肉 锻 炼 或 理 疗 得 以 改 善 外, 通 常 需 要 外 科 手 术 ( 见 表 1) 表 1 急 迫 性 尿 失 禁 和 压 力 性 尿 失 禁 鉴 别 要 点 压 力 性 尿 失 禁 急 迫 性 尿 失 禁 定 义 在 物 理 压 力 下 不 自 主 漏 尿, 不 伴 尿 急 不 自 主 漏 尿 伴 尿 急 症 状 和 体 征 在 咳 嗽 大 笑 打 喷 嚏 或 机 体 用 力 时 不 自 主 漏 尿 漏 尿 伴 随 强 烈 的 尿 急 尿 频 和 夜 尿 症 病 因 括 约 机 机 能 不 全, 如 : 多 次 分 娩 结 缔 组 织 薄 弱 特 发 的 或 大 脑 退 化, 泌 尿 道 炎 症 或 肿 瘤 尿 道 学 逼 尿 肌 稳 定, 但 是 受 刺 激 时 尿 道 内 部 闭 合 压 力 不 足 运 动 型 急 迫 性 尿 失 禁 : 逼 尿 肌 不 稳 定 收 缩 感 觉 型 急 迫 性 尿 失 禁 : 膀 胱 容 量 下 降 对 充 盈 过 度 敏 感 治 疗 轻 度 以 骨 盆 底 部 肌 肉 锻 炼 为 主 轻 中 度 还 可 辅 以 生 物 反 馈 和 电 刺 激 治 疗 ; 老 年 妇 女 也 可 用 雌 激 素 替 代 治 药 物 治 疗 ( 抗 胆 碱 能 药 ) 雌 激 素 替 代 疗 法 骶 骨 神 经 阻 滞 疗 中 重 度 须 手 术 治 疗 3 SUI 常 用 特 殊 检 查 的 诊 断 方 法 3.1 咳 嗽 - 漏 尿 试 验 (cough stress test) 又 称 压 力 性 试 验 (stress testing), 检 查 前 嘱 患 者 不 要 排 尿 主 观 感 觉 使 膀 胱 充 盈 的 情 况 下 或 超 声 扫 描 后 确 定 膀 胱 充 盈 或 是 向 膀 胱 内 灌 注 无 菌 等 渗 盐 水 300~350ml 后 进 行 试 验 常 取 仰 卧 截 石 位 下, 嘱 患 者 用 力 连 续 咳 嗽 10 次 左 右, 在 咳 嗽 的 同 时 注 意 观 察 从 尿 道 外 口 有 无 流 尿 及 喷 尿 现 象 若 有, 则 压 力 性 试 验 为 阳 性 若 为 阴 性, 还 须 进 一 步 检 查, 用 无 菌 等 渗 盐 水 充 满 膀 胱, 在 分 别 于 截 石
位 / 坐 位 及 站 立 位 条 件 下 继 续 进 行 压 力 性 尿 失 禁 试 验, 任 何 一 种 体 位 发 现 尿 失 禁 均 为 阳 性 3.2 指 压 试 验 (marshall-bonney test) cough stress test 阳 性 时, 应 行 Mashall-Marchett 试 验, 即 marshall-bonney test, 又 称 膀 胱 颈 抬 高 试 验 以 中 指 及 示 指 伸 入 阴 道, 分 开 两 指 置 于 后 尿 道 两 侧, 注 意 勿 将 两 指 压 在 尿 道 上 将 膀 胱 颈 向 前 上 推 顶, 尿 道 旁 组 织 向 耻 骨 的 方 向 托 起, 尿 道 随 之 上 升, 从 而 恢 复 尿 道 与 膀 胱 的 正 常 角 度 试 验 前, 患 者 用 力 咳 嗽 见 有 溢 尿, 试 验 时, 再 嘱 病 人 连 续 用 力 咳 嗽, 观 察 尿 道 口 不 再 溢 尿 如 此 试 验 前 咳 嗽 时 流 尿, 试 验 时 咳 嗽 不 流 尿, 则 marshall-bonney test 为 阳 性, 提 示 压 力 性 尿 失 禁 可 能 性 大 3.3 残 余 尿 及 尿 常 规 检 查 让 患 者 排 空 膀 胱, 以 导 尿 的 方 式 或 膀 胱 超 声 扫 描 (bladder scan) 仪 测 定 或 计 算 膀 胱 内 残 余 尿 量, 正 常 的 膀 胱 内 残 余 尿 量 应 在 50ml 以 下 3.4 护 垫 试 验 (pad test) 在 咳 嗽 - 漏 尿 试 验 无 遗 尿 时 进 行, 患 者 带 一 事 先 称 重 的 无 菌 尿 垫 进 行 爬 楼 梯 等 活 动, 然 后 再 称 重 得 出 遗 尿 护 垫 试 验 基 本 上 有 两 种 : 短 时 间 医 生 办 公 室 试 验 (short-term office test) 和 长 时 间 家 庭 试 验 (long-term home test), 阈 值 随 试 验 类 型 的 不 同 而 不 同 前 者 包 括 1 小 时 护 垫 试 验 2 小 时 护 垫 试 验, 最 短 的 有 20min 护 垫 试 验 ; 后 者 包 括 24 小 时 护 垫 试 验 和 48 小 时 护 垫 试 验 护 垫 试 验 可 与 尿 量 记 录 同 时 进 行 最 常 用 的 是 1 小 时 护 垫 试 验 和 24 小 时 护 垫 试 验 ICS 在 1983 年 推 荐 1 小 时 pad test, 其 条 件 和 程 序 :1 患 者 在 无 排 尿 情 况 下 试 验 ;2 试 验 开 始 时 记 录 护 垫 重 量 ;3 受 试 者 在 15min 内 饮 用 500ml 不 含 盐 液 体, 然 后 坐 位 休 息 ; 4 前 半 小 时 做 如 下 活 动 : 行 走 爬 梯 ( 相 当 于 1 层 楼 上 下 的 活 动 量 );5 后 半 小 时 做 如 下 活 动 : 反 复 站 立 坐 下,10 次 ; 咳 嗽,10 次 ; 原 地 跑 动,1 分 钟 ; 拾 物 5 次 ; 流 动 水 冲 洗 手 1 分 钟 ;61 小 时 后 收 集 尿 垫 称 重 并 记 录 尿 量 ;7 询 问 患 者 是 否 认 为 此 次 试 验 有 代 表 性, 如 果 有 代 表 性 则 记 录, 否 则 重 做 3.5 尿 常 规 或 尿 液 分 析 了 解 尿 路 有 无 感 染 存 在, 必 要 时 作 尿 培 养, 以 便 区 别 急 迫 性 尿 失 禁 3.6 妇 科 阴 道 检 查 注 意 有 无 子 宫 脱 垂 膀 胱 和 尿 道 膨 出 用 食 中 二 指 放 入 患 者 阴 道 内 约 3~ 4cm 处, 并 嘱 患 者 收 紧 阴 道, 如 提 肛 肌 耻 骨 肌 张 力 正 常, 可 感 觉 阴 道 壁 有 紧 压 检 查 两 指 的 环 抱 力 3.6 局 部 神 经 刺 激 试 验 用 针 刺 会 阴 部 皮 肤, 如 发 现 该 处 感 觉 迟 钝 甚 至 消 失, 且 肛 门 括 约 肌 松 弛, 则 提 示 局 部 神 经 有 损 害 再 用 手 指 轻 触 患 者 阴 蒂 头, 注 意 球 海 锦 体 肌 肛 门 括 约 肌 有 无 收 紧 现 象, 若 无 则 提 示 脊 髓 下 段 之 骶 2 3 4 神 经 有 损 害
3.8 棉 签 试 验 (Q-tip testing,or cotton sweb test) 此 法 Crystle 等, 于 1971 年 首 先 应 用 其 测 量 尿 道 轴 与 水 平 面 的 关 系 患 者 取 膀 胱 截 石 位, 将 尿 道 外 口 周 围 消 毒 后, 用 蘸 有 局 麻 药 的 细 棉 签 一 根, 轻 轻 插 入 患 者 尿 道 内, 深 约 4 厘 米 让 患 者 向 下 屏 气 用 腹 压, 仔 细 观 察 露 于 尿 道 外 的 棉 签 游 离 端 上 升 时 与 水 平 线 的 角 度 3.9 游 离 棒 测 量 Pelos 等 于 1975 年 在 Crystle 方 法 的 基 础 上 改 用 角 度 尺 试 验 角 度 尺 是 用 一 根 长 13 厘 米 的 轻 塑 料 棒, 插 入 尿 道 的 一 端 稍 细, 在 距 离 插 入 头 端 4 厘 米 处 系 上 一 根 丝 线, 在 此 棒 的 尾 端, 嵌 入 连 接 另 一 根 长 9 厘 米 有 角 度 数 字 的 塑 料 棒, 使 用 棒 之 间 嵌 好 后 成 90 角 测 量 时 将 棒 的 细 端 插 入 尿 道 至 细 线 结 扎 处, 术 者 将 丝 线 向 与 尿 道 长 轴 相 吻 合 的 水 平 线 拉 紧, 然 后 让 患 者 屏 气 用 腹 压, 观 察 插 入 尿 道 的 游 离 端 向 上 提 升 与 术 者 所 牵 拉 的 丝 线 形 成 的 角 度, 角 度 的 大 小 在 刻 度 上 立 即 显 示 出 来 正 常 时 插 入 尿 道 的 游 离 棒 端, 屏 气 用 腹 压 时 仍 维 持 在 水 平 线, 游 离 端 越 上 升 角 度 越 大, 提 示 尿 道 下 垂 的 程 度 越 严 重 3.10 膀 胱 内 压 测 量 采 用 此 测 量 的 目 的, 是 了 解 膀 胱 容 积 初 感 尿 意 与 不 能 忍 耐 排 尿 感 与 膀 胱 内 压 的 关 系 及 尿 道 关 闭 压 的 情 况, 为 诊 断 尿 失 禁 的 原 因 提 供 评 定 依 据 1 膀 胱 挛 缩 容 积 小, 基 础 静 止 压 偏 高, 多 发 生 神 经 功 能 失 调 或 膀 胱 有 病 变 的 患 者 2 膀 胱 容 积 大, 基 础 静 止 压 偏 低, 仅 1~2 厘 米 水 柱 左 右, 此 与 神 经 功 能 失 调 有 关 3 膀 胱 容 积 和 基 础 静 止 压 均 正 常, 有 溢 尿 者, 为 尿 道 病 变 所 引 起 3.11 金 属 珠 链 检 查 将 软 性 导 尿 管 中 植 入 细 小 金 属 串 珠 插 入 尿 道 内, 柔 软 的 金 属 串 珠 随 尿 道 的 解 剖 位 置 而 变, 通 过 X 线 前 后 及 侧 位 摄 片, 可 了 解 膀 胱 与 尿 道 之 间 的 关 系, 以 及 二 者 与 耻 骨 联 合 的 关 系, 尿 道 内 外 口 之 间 关 系, 迸 气 后 尿 道 位 置 的 改 变 等, 正 确 评 估 尿 道 的 活 动 度 ; 尿 道 功 能 长 度 正 常 的 功 能 性 尿 道 长 约 为 2.5~3cm, 压 力 性 尿 失 禁 者 则 仅 为 1.5cm 由 于 尿 道 活 动 度 过 大 或 功 能 性 尿 道 长 度 缩 短, 减 小 了 尿 道 的 阻 力, 以 致 发 生 压 力 性 尿 失 禁 3.12 尿 道 膀 胱 镜 检 查 以 便 了 解 尿 道 的 长 度 与 张 力, 有 无 憩 室 膀 胱 有 无 炎 症 肿 瘤 尿 瘘 以 及 异 位 的 输 卵 管 开 口 等 3.13 下 尿 路 的 形 态 及 动 力 学 检 查 真 正 揭 示 压 力 性 尿 失 禁 精 确 解 剖 缺 陷 的 诊 断 方 法 不 多 在 有 条 件 地 区 还 可 采 用 尿 流 动 力 学 阴 道 B 超 检 查 磁 共 振 试 验 (MRI) 等 技 术 来 协 助 诊 断 ( 本 继 教 园 地 将 专 题 论 述, 前 12 项 特 殊 检 查 已 能 帮 助 妇 科 医 师 正 确 判 断 SUI) 问 答 题 之 一 ( 待 续 )
1. SUI 临 床 分 型 和 临 床 分 度 如 何? 2. SUI 常 用 的 检 查 方 法 有 那 些? 女 性 压 力 性 尿 失 禁 诊 断 的 方 法 及 其 评 价 ( 之 二 ) 罗 新 4 女 性 压 力 性 尿 失 禁 诊 断 方 法 的 简 要 评 价 女 性 压 力 性 尿 失 禁 诊 断 方 法 有 症 状 和 病 史 体 检 膀 胱 颈 抬 高 试 验 咳 嗽 - 漏 尿 试 验 护 垫 试 验 棉 签 试 验 残 余 尿 量 测 定 尿 分 析 和 尿 培 养 尿 路 造 影 尿 动 力 学 各 种 检 查 诊 断 的 方 法 临 床 意 义 影 响 因 素 及 其 简 要 评 价 见 表 2 表 2 压 力 性 尿 失 禁 的 常 用 诊 断 与 鉴 别 诊 断 方 法 及 其 简 要 评 价 检 查 名 称 内 容 结 果 判 定 和 意 影 响 因 素 简 要 评 价 义 症 状 和 病 史 通 过 系 列 问 卷 调 查, 了 解 现 病 史 过 去 尿 失 禁 病 因 DIAPPERS 记 忆 法 ; 系 列 病 史 采 集 的 全 面 正 确 与 否, 系 列 问 卷 症 状 和 病 史 并 不 能 准 确 诊 断 尿 失 禁 和 认 定 尿 失 禁 原 因, 仅 作 临 床 参 考 史 药 物 史 社 会 史 等 方 面 资 料 问 卷 有 各 自 评 分 规 定 设 计 的 合 理 性 准 确 性 体 检 球 海 绵 体 肌 反 射 膀 胱 - 尿 道 / 肛 门 反 射 肛 门 括 约 肌 反 射 盆 腔 器 官 脱 垂 POP-Q 分 度 膀 胱 颈 抬 高 试 验 注 入 膀 胱 内 250ml 无 若 试 验 前 咳 嗽 时 流 尿, 实 验 必 须 指 出, 进 行 该 检 查 时, 过 去 认 为 试 验 阳 性 者, 则 为 真 性 压 力 性 尿 失 菌 的 等 渗 盐 时 咳 嗽 不 流 检 查 者 的 手 禁, 并 作 为 水, 取 截 石 位, 右 手 中 指 及 示 指 插 入 阴 道 前 壁, 分 别 置 于 尿 道 尿, 则 膀 胱 颈 抬 高 试 验 为 阳 性 指 用 力 方 向 应 是 使 膀 胱 颈 抬 高, 而 不 是 压 迫 尿 道 否 则 无 法 准 Marshall-Marchett-Krantz 手 术 的 指 征 但 现 在 认 为 单 纯 的 膀 胱 颈 抬 高 试 验 阳 性 不 能 作 为 诊 断 真 性 压 力 性 尿 失 禁 的 根 据, 也 之 两 侧, 将 膀 确 判 断 其 结 不 能 作 为 选 择 胱 颈 向 前 上 推 顶, 嘱 病 人 连 续 用 力 咳 嗽, 观 察 尿 道 口 是 否 流 尿 果 Marshall-Marchett-Krantz 手 术 的 指 征, 仅 可 作 为 参 考 咳 嗽 - 漏 尿 试 在 膀 胱 充 盈 SUI 常 有 较 少 逼 尿 肌 的 稳 假 阳 性 和 假 阴 性 问 题 ; 不
验 ( Cough 的 情 况 下, 取 漏 尿 者, 大 量 定 性 ; 试 验 前 能 很 好 鉴 别 压 力 性 尿 失 Stress Test) 仰 卧 位, 必 要 漏 尿 常 与 急 迫 膀 胱 相 对 排 禁 与 急 迫 性 尿 失 禁 ; 不 能 时 取 站 立 位, 性 尿 失 禁 有 空 的 状 态 与 定 量, 判 断 尿 失 禁 严 重 程 用 力 咳 嗽, 有 关 否 ; 尿 道 括 约 度 尿 液 从 尿 道 肌 张 力 流 出 为 阳 性 护 垫 试 验 (Pad 20min 试 验 : 增 重 2g 以 上 有 阴 道 分 泌 物 可 量 化 漏 尿 量 Test) 一 次 性 饮 水 意 义 轻 度 SUI 汗 液 干 扰 ; 500ml 或 逆 行 者 可 有 数 块 潮 12h 24h 长 充 盈 膀 胱 至 湿 的 尿 垫, 急 时 间 试 验 者, 自 觉 胀 满 后, 迫 性 患 者 常 有 受 患 者 依 从 佩 戴 预 先 称 1~2 块 湿 透 的 性 的 干 扰, 常 重 的 干 无 菌 尿 垫 需 加 排 尿 日 尿 垫, 进 行 系 记 列 活 动, 再 称 护 垫 增 重 情 况 ;12h 24h 长 时 间 试 验 程 序 基 本 相 同, 但 需 加 编 号 储 存 袋, 密 封 后 冰 冻 保 存 棉 签 试 验 患 者 取 膀 胱 夹 角 <15 说 合 并 生 殖 道 棉 签 试 验 并 不 能 用 于 诊 (Q-Tip Test) 截 石 位, 将 一 明 有 良 好 的 解 脱 垂 膀 胱 充 断 SUI, 但 对 SUI 手 术 方 个 特 制 消 毒 剖 学 支 盈 的 情 况 膀 式 的 选 择 很 重 要 ; 润 滑 的 棉 签 持 ;>30 或 上 胱 尿 道 交 接 插 入 尿 道, 使 行 2~3cm 说 点 的 过 度 活 棉 签 处 于 膀 明 解 剖 学 支 持 动 程 度 孕 产 胱 与 尿 道 交 薄 弱, 膀 胱 颈 次 界 处, 分 别 测 膀 胱 尿 道 交 接 量 患 者 在 静 点 的 过 度 活 息 时 和 屏 气 动 ;15~30 时 棉 签 棒 与 时 结 果 不 能 确 水 平 线 之 间 定 的 夹 角 残 余 尿 量 测 定 (Post-Void Residual Volume, PVR) 尿 分 析 尿 培 尿 常 规 检 查, 有 尿 急 尿 频 及 运 动 紧 迫 养 中 段 尿 细 菌 性 尿 失 禁 者 尤 为 重 要 不 定 量 培 养, 均 能 从 略 应 常 规 进 行
5 基 于 病 史 和 症 状 的 诊 断 方 法 评 价 肥 胖 丧 偶 吸 烟 饮 酒 药 物 ( 利 尿 剂 肾 上 腺 素 ) 绝 经 盆 腔 手 术 是 尿 失 禁 发 生 的 高 危 因 素 症 状 和 病 史 是 发 现 尿 失 禁 的 首 要 因 素, 也 是 患 者 来 就 诊 的 最 常 见 原 因 但 症 状 和 病 史 并 不 能 准 确 诊 断 尿 失 禁 和 认 定 尿 失 禁 原 因, 仅 作 临 床 参 考 针 对 这 一 情 况, 各 种 问 卷 评 分 量 表 被 应 用 以 提 高 症 状 和 病 史 的 诊 断 效 率 Chaliha 在 一 项 系 统 评 价 中 已 指 出 : 症 状 和 病 史 并 无 特 异 性, 且 症 状 与 尿 流 动 力 学 无 相 关 性, 不 能 诊 断 尿 失 禁 其 原 因, 可 能 有 以 下 几 个 方 面 5.1 症 状 和 病 史 的 复 杂 性 尿 失 禁 可 具 体 分 为 压 力 性 急 迫 性 充 溢 性 混 合 性 各 种 症 状 可 交 叉 出 现, 由 此 构 成 症 状 和 病 史 的 复 杂 性 Weidner 统 计, 极 少 患 者 表 现 为 单 纯 的 压 力 性 或 急 迫 性 症 状,30%~50% 两 种 症 状 混 合 部 分 单 纯 压 力 性 尿 失 禁 患 者 尿 动 力 学 显 示 不 稳 定 膀 胱 ; 除 临 床 表 现 外, 人 种 和 年 龄 也 是 尿 失 禁 的 高 危 因 素,Weidne 研 究 表 明, 美 国 白 种 人 尿 失 禁 发 生 率 是 平 均 美 国 人 的 2.3 倍 60 岁 以 上 不 稳 定 膀 胱 的 发 生 率 明 显 高 于 60 岁 以 下 者 合 并 盆 腔 脏 器 脱 垂 可 影 响 临 床 症 状, 尿 失 禁 可 能 不 是 主 诉 中 最 重 要 症 状. 在 现 代 盆 底 解 剖 学 中, 将 尿 失 禁 与 盆 腔 器 官 脱 垂 性 功 能 障 碍 大 便 失 禁 等 归 为 盆 底 支 持 组 织 缺 陷 病 (pelvic floor dysfunction,pfd) 尿 失 禁 常 合 并 这 些 疾 病, 由 于 盆 底 解 剖 结 构 改 变, 可 能 掩 盖 尿 失 禁 症 状, 导 致 主 诉 中 最 重 要 症 状 可 能 不 是 尿 失 禁, 而 可 能 是 盆 腔 器 官 脱 垂 性 功 能 障 碍 大 便 失 禁 疼 痛 甚 至 精 神 障 碍 等 5.2 尿 失 禁 患 者 并 非 都 主 诉 漏 尿 5.2.1 排 尿 习 惯 有 些 患 者 可 能 有 意 识 地 改 变 了 一 些 排 尿 习 惯, 或 频 繁 排 尿 而 避 免 了 尿 失 禁 症 状 的 出 现 有 学 者 对 132 例 因 逼 尿 肌 功 能 亢 进 而 导 致 尿 频 的 患 者 观 察, 发 现 63% 患 者 有 尿 频 尿 急 而 无 尿 失 禁, 但 在 做 尿 流 动 力 学 检 查 时 出 现 不 随 意 的 逼 尿 肌 收 缩 而 产 生 了 尿 失 禁, 表 明 些 患 者 在 日 常 生 活 中 可 能 无 意 识 地 改 变 了 一 些 排 尿 习 惯, 或 频 繁 排 尿 而 避 免 了 尿 失 禁 症 状 的 出 现 以 上 提 示 必 须 了 解 症 状 的 特 点 和 性 质, 例 如 尿 频, 应 明 确 是 真 正 的 尿 频 还 是 尿 失 禁 引 起 的 无 意 识 频 繁 排 尿 而 避 免 了 尿 失 禁 5.2.2 潜 在 性 尿 失 禁 (occult urinary incontinence) 合 并 盆 腔 脱 垂 患 者, 由 于 盆 底 解 剖 结 构 改 变, 可 能 不 出 现 尿 失 禁 症 状 ( 包 括 咳 嗽 试 验 ) 但 在 人 为 纠 正 脱 垂 恢 复 解 剖 结 构 后, 可 以 表 现 尿 失 禁 因 此 对 合 并 盆 腔 脱 垂 患 者 的 尿 失 禁 诊 断 要 谨 慎 子 宫 脱 垂 患 者 上 子 宫 托 检 查 检 查 时 用 窥 阴 器 后 叶 压 住 膨 出 的 阴 道 后 壁 等 一 些 恢 复 解 剖 结 构 的 方 法 能 提 高 潜 在 性 尿 失 禁 的 诊 断 率
5.3 鉴 于 单 一 症 状 和 病 史 诊 断 率 低 的 对 策 筛 选 出 能 预 测 尿 失 禁 发 生 的 因 素, 综 合 尿 失 禁 的 多 种 病 因 和 症 状 体 征 以 问 卷 评 分 等 形 式 综 合 评 价, 是 提 高 诊 断 率 的 基 本 思 路 5.3.1 尿 失 禁 病 因 DIAPPERS 记 忆 法 肥 胖 丧 偶 吸 烟 饮 酒 药 物 ( 利 尿 剂 肾 上 腺 素 ) 绝 经 盆 腔 手 术 是 尿 失 禁 发 生 的 高 危 因 素 Resnick 归 纳 了 几 种 最 常 见 可 逆 的 病 因, 称 其 为 DIAPPERS 记 忆 法, 即 由 谵 妄 (delirium), 感 染 (infection), 萎 缩 性 阴 道 炎 (atrophic vaginitis), 药 物 (pharmaceuticals), 心 理 因 素 (psychological problem), 排 尿 过 多 (excess urine output), 活 动 受 限 (restrictied mobility), 大 便 嵌 塞 (stool impaction) 的 头 一 个 英 文 字 母 组 成 5.3.2 症 状 问 卷 评 分 法 针 对 尿 失 禁 症 状 的 复 杂 性, 设 计 症 状 问 卷 评 分 法 是 临 床 综 合 评 价 方 法 的 应 用 最 有 代 表 性 的 是 Gaudenzs 尿 失 禁 症 状 问 卷 评 分 表 该 表 针 对 尿 失 禁 症 状, 选 取 了 有 针 对 性 的 15 个 问 题 问 卷, 分 别 进 行 压 力 性 症 状 评 分 和 急 迫 性 症 状 评 分, 然 后 在 以 急 迫 性 症 状 评 分 为 横 轴, 以 压 力 性 症 状 评 分 为 纵 轴 的 16 格 表 坐 标 系 中 定 位 诊 断 在 无 尿 流 动 力 学 检 查 条 件 的 情 况 下, 是 一 种 简 单 快 捷 综 合 利 用 症 状 和 病 史 诊 断 与 鉴 别 诊 断 尿 失 禁 的 方 法 表 3 Gaudenzs 尿 失 禁 症 状 问 卷 评 分 表 序 号 问 题 及 选 择 答 案 压 力 性 症 状 评 分 (stress score) 急 迫 性 症 状 评 分 (urge score) 1 您 经 历 尿 失 禁 的 频 率 1 很 少, 几 乎 没 有 1 2 有 时 1 3 每 天 经 历 或 1 天 多 次 经 历 1 4 很 频 繁 1 2 您 在 什 麽 情 况 下 经 历 尿 失 禁 1 当 咳 嗽 或 打 喷 嚏 1 2 当 坐 位 或 躺 下 时 1 3 每 次 尿 失 禁 漏 多 少 尿? 1 几 滴 或 很 少 1 2 量 很 可 观 1 4 您 每 天 上 厕 所 的 间 隔 时 间 1 间 隔 3~6h 3 2 间 隔 1~2h 2 5 晚 上 入 睡 后 上 厕 所 的 次 数 1 没 有, 或 每 晚 1 次 3 2 多 于 每 晚 1 次 或 更 多 3 6 晚 上 入 睡 后 发 生 漏 尿 吗? 1 从 不 漏 尿 1 2 经 常 漏 尿 1
7 当 感 到 尿 急 时, 您 能 控 制 住 不 漏 尿 吗? 1 可 以 控 制 住, 不 漏 尿 3 2 如 果 不 在 10~20 分 钟 内 上 厕 所, 就 2 会 漏 尿 3 不 能 控 制, 漏 尿 3 8 在 上 厕 所 的 途 中 漏 尿 吗? 1 从 不, 或 很 少 3 2 经 常 3 9 曾 感 到 强 烈 尿 意 然 后 漏 尿 吗? 1 从 不 3 2 有 时 或 经 常 3 10 在 排 尿 过 程 中 能 自 主 停 止 和 再 开 始 排 尿 吗? 1 能 1 2 不 能 2 11 排 完 尿 后, 有 尿 未 排 完 的 感 觉 吗? 1 没 有 1 2 有 1 12 经 常 感 到 尿 意 而 必 须 马 上 上 厕 所 吗? 1 从 不 3 2 是, 有 过 3 3 是, 常 有 2 13 生 过 孩 子 吗? 1 是 2 否 1 14 感 到 尿 失 禁 对 生 活 影 响 程 度 如 何? 1 有 时 影 响, 或 影 响 不 大 1 2 影 响 很 大 1 15 您 的 体 重 情 况 1 小 于 65kg 2 大 于 65kg 1 5.3.3 十 六 格 坐 标 系 记 录 方 法 以 急 迫 性 尿 失 禁 症 状 评 分 (urge score) 为 横 座 标, 以 压 力 性 尿 失 禁 症 状 评 分 (stress score) 为 纵 坐 标 建 立 坐 标 系 进 行 分 区 定 位 将 座 标 轴 共 分 为 16 区, 用 10 个 字 母 表 示, 具 体 图 示 如 图 1
图 1 尿 失 禁 评 分 示 意 图 Gaudenz 发 现,sifj 区 97% 为 压 力 性 尿 失 禁 ; 78.5% 急 迫 性 尿 失 禁 分 布 在 dfji; ab 区 87% 为 压 力 性 尿 失 禁 ;abc 区 100% 为 压 力 性 尿 失 禁 Ishiko 经 过 修 正, 定 义 Abcf 为 压 力 性 尿 失 禁 症 状 区 ; gij 为 急 迫 性 尿 失 禁 症 状 区 ; deh 为 混 合 性 尿 失 禁 症 状 区 Ishiko 论 证, 该 表 诊 断 压 力 性 尿 失 禁 敏 感 度 83.2%; 诊 断 急 迫 性 尿 失 禁 敏 感 度 86.2%; 诊 断 混 合 性 尿 失 禁 敏 感 度 61.0%; 且 该 表 有 指 导 预 后 价 值 : 在 压 力 性 尿 失 禁 急 迫 性 尿 失 禁 治 疗 前 后, 评 分 有 显 著 变 化 (P<0.010) 问 答 题 之 二 1. 为 什 么 尿 失 禁 患 者 并 非 都 主 诉 漏 尿? 2. 尿 失 禁 患 者 症 状 和 病 史 的 复 杂 性 表 现 在 那 些 方 面? ( 待 续 )
女 性 压 力 性 尿 失 禁 诊 断 方 法 及 其 评 价 ( 之 三 ) 罗 新 6 基 于 盆 腔 检 查 的 诊 断 方 法 评 价 压 力 性 尿 失 禁 的 盆 腔 临 床 检 查 包 括 各 种 神 经 反 射 ( 球 海 绵 体 肌 反 射 膀 胱 - 尿 道 / 肛 门 反 射 肛 门 括 约 肌 反 射 ) 的 检 查 盆 腔 器 官 脱 垂 检 查 (POP-Q 分 度 ) 盆 腔 检 查 可 从 整 体 上 反 映 整 个 骨 盆 底 的 解 剖 功 能 情 况, 是 诊 断 压 力 性 尿 失 禁 的 重 要 方 式 之 一 6.1 神 经 反 射 检 查 6.1.1 基 本 原 理 及 基 本 方 法 当 骶 神 经 支 配 区 的 皮 肤 或 组 织 器 官 受 到 刺 激 后, 经 相 应 的 神 经 传 入 S 2 ~S 4 脊 髓 节 段, 经 中 间 神 经 元 换 元 整 合 后, 发 出 冲 动 信 号 至 传 出 神 经, 产 生 效 应 器 ( 横 纹 肌 ) 反 应 ( 收 缩 ) 6.1.2 神 经 反 射 检 查 的 主 要 目 的 1 确 定 支 配 尿 道 外 括 约 肌 的 骶 神 经 反 向 弧 的 完 整 性 ; 2 确 定 大 脑 皮 层 到 骶 髓 排 尿 中 枢 的 神 经 通 路 的 完 整 性 主 要 内 容 包 括 : 球 海 绵 体 肌 反 射 (bulbocavernosus reflexes) 会 阴 - 肛 门 反 射 ( pudendo-anal reflexes) 膀 胱 肛 门 反 射 (vesico-anal reflexes ) 和 肛 门 反 射 (anal reflexes), 由 于 以 上 反 射 的 完 整 主 要 依 靠 S 2 ~S 4 及 其 相 应 的 传 出 和 传 入 神 经 的 完 整 性, 故 通 称 骶 反 射 检 查 (sacral reflexes) 6.1.3 两 类 主 要 检 查 方 法 1 临 床 体 检 : 用 机 械 的 方 法 刺 激 会 阴 部 皮 肤 或 阴 蒂 观 察 肛 门 括 约 肌 有 否 收 缩 反 应 若 骶 反 射 弧 中 断 则 肛 门 括 约 肌 不 出 现 收 缩 反 应 这 种 方 法 是 临 床 上 对 可 疑 有 神 经 病 变 患 者 的 常 规 检 查 项 目 之 一, 但 因 有 较 大 的 主 观 性 并 且 有 较 多 的 假 阳 性 和 假 阴 性, 因 此 主 要 作 为 粗 略 的 筛 选 检 查 内 容 ;2 用 特 殊 的 仪 器 产 生 特 定 的 电 流, 刺 激 骶 神 经 支 配 区 的 组 织 或 器 官, 记 录 骶 神 经 支 配 的 横 纹 肌 的 肌 电 图, 通 过 计 算 从 电 刺 激 到 出 现 肌 肉 收 缩 的 时 间 ( 称 为 潜 伏 期 ) 和 波 型 判 断 骶 神 经 反 射 弧 的 完 整 性 当 骶 反 射 弧 的 任 一 环 节 出 现 病 变 或 损 害 时, 电 刺 激 不 能 诱 导 产 生 肌 肉 电 位 变 化 或 电 位 变 化 出 现 的 时 间 延 迟 6.1.4 球 海 绵 体 肌 反 射 基 本 方 法 为 是 应 用 电 刺 激 阴 茎 背 神 经, 记 录 从 电 刺 激 到 出 现 球 海 绵 体 肌 电 位 变 化 及 时 间 正 常 人 电 刺 激 后 将 出 现 两 个 肌 电 反 应, 第 一 个 反 应 出 现 在 刺 激 后 24~45ms, 第 二 个 反 应 出 现 于 60~70ms( 图 12-5) 该 检 查 的 神 经 反 射 通 路 为 : 传 入 神 经 为 阴 部 神 经, 神 经 中 枢 为 S 2 ~S 4, 传 出 神 经 也 是 阴 部 神 经 6.1.5 膀 胱 - 尿 道 和 ( 或 ) 肛 门 反 射 常 用 检 查 方 法 是 用 置 于 尿 管 表 面 的 电 极 刺 激 膀 胱 或 尿 道 粘 膜, 用 肛 门 栓 电 极 记 录 肛 门 括 约 肌 的 肌 电 活 动 正 常 人 从 电 刺 激 到 出 现 肛 门 括 约 肌 收 缩 约 需 50ms 的 潜 伏 期, 稍 长 于 球 海 绵 体 肌 反 射, 其 原 因 为 神 经 传 导 时 间 不 同, 本 检 查 的 传
入 神 经 为 有 髓 鞘 的 细 纤 维 和 无 髓 鞘 的 神 经 纤 维 且 其 中 间 还 需 经 过 多 个 神 经 突 触, 而 刺 激 阴 部 背 神 经 时 的 传 入 神 经 为 有 髓 鞘 的 粗 纤 维 6.1.6 肛 门 括 约 肌 反 射 常 用 检 查 方 法 是 用 电 刺 激 会 阴 部 皮 肤, 用 针 电 极 记 录 肛 门 括 约 肌 肌 电 活 动 正 常 人 可 获 得 三 个 肛 门 括 约 肌 电 活 动 改 变, 早 期 (5ms), 中 期 (15ms) 和 后 期 (50ms), 前 两 种 电 活 动 被 认 为 系 电 刺 激 直 接 扩 散 引 起 肌 肉 收 缩, 后 期 电 活 动 为 电 刺 激 经 多 突 触 脊 反 射 引 起 有 关 神 经 反 射 检 查 的 研 究 较 多, 但 方 法 及 正 常 值 标 准 不 统 一, 在 使 用 时 应 与 从 事 肌 电 研 究 的 专 科 医 生 进 行 协 商, 拟 定 出 适 当 的 方 法 和 评 价 标 准 6.2 膀 胱 颈 抬 高 试 验 即 Mashall-Marchett 试 验, 又 称 指 压 试 验 (marshall-bonney testing) 压 力 性 试 验 阳 性 时 作 该 项 检 查 方 法 是 取 截 石 位, 向 膀 胱 内 注 入 250ml 无 菌 的 等 渗 盐 水, 右 手 中 指 及 示 指 插 入 阴 道, 分 别 置 于 尿 道 之 两 侧, 将 膀 胱 颈 向 前 上 推 顶, 嘱 病 人 连 续 用 力 咳 嗽, 观 察 尿 道 口 是 否 流 尿, 若 试 验 前 咳 嗽 时 流 尿, 实 验 时 咳 嗽 不 流 尿, 则 膀 胱 颈 抬 高 试 验 为 阳 性 过 去 认 为 试 验 阳 性 者, 则 为 真 性 压 力 性 尿 失 禁, 并 作 为 Marshall-Marchett-Krantz 手 术 的 指 征 必 须 指 出, 进 行 该 检 查 时, 检 查 者 的 手 指 用 力 方 向 应 是 使 膀 胱 颈 抬 高, 而 不 是 压 迫 尿 道 否 则 无 法 准 确 判 断 其 结 果 因 此, 单 纯 的 膀 胱 颈 抬 高 试 验 阳 性 不 能 作 为 诊 断 真 性 压 力 性 尿 失 禁 的 根 据, 也 不 能 作 为 选 择 Marshall-Marchett-Krantz 手 术 的 指 征 仅 可 作 为 参 考 7 咳 嗽 - 漏 尿 试 验 (cough stress test) 诊 断 方 法 的 评 价 cough stress test 是 SUI 初 筛 试 验, 其 结 果 受 逼 尿 肌 的 稳 定 与 否 试 验 前 膀 胱 相 对 排 空 的 状 态 与 否 及 尿 道 括 约 肌 张 力 的 影 响, 因 而 存 在 假 阳 性 和 假 阴 性 问 题 ; 不 能 很 好 鉴 别 压 力 性 尿 失 禁 与 急 迫 性 尿 失 禁 ; 也 不 能 定 量 及 判 断 尿 失 禁 严 重 程 度 它 虽 是 一 个 简 单 可 靠 的 诊 断 手 段, 可 作 为 压 力 性 尿 失 禁 的 筛 查 试 验, 但 仅 凭 该 试 验 并 不 能 确 诊 或 排 除 SUI 7.1 cough stress test 假 阳 性 和 假 阴 性 单 独 用 咳 嗽 - 漏 尿 试 验 诊 断 压 力 性 尿 失 禁 的 敏 感 度 特 异 度 都 很 低 假 阳 性 情 况 的 出 现 并 不 少 见 假 阳 性 原 因 :1 合 并 严 重 的 逼 尿 肌 不 稳 定 (detrusor instability), 咳 嗽 可 能 诱 导 的 逼 尿 肌 收 缩 而 引 起 尿 失 禁, 即 使 在 膀 胱 容 量 很 小 时 也 会 漏 ;2 试 验 前 膀 胱 并 不 是 相 对 排 空 的 对 多 尿 和 糖 尿 病 等 患 者, 残 余 尿 量 往 往 超 过 300ml. 有 报 道 一 位 患 者 在 初 次 导 尿 后 20 分 钟 内 再 次 导 尿, 仍 发 现 645ml 残 余 尿 量 ; 在 这 种 情 况 下 咳 嗽 - 漏 尿 试 验 为 假 阳 性 ; 3cough stress test 阳 性 时, 必 须 分 清 漏 尿 是 由 腹 压 升 高 引 起 ( 压 力 性 尿 失 禁 ), 还 是 咳 嗽 诱 导 的 逼 尿 肌 收 缩 ( 运 动 性 急 迫 性 尿 失 禁 ) 引 起 的, 后 者 漏 尿 往 往 延 迟, 在 咳 嗽 几 秒 钟 后 发 生, 停 止 咳 嗽 后 漏 尿 也 不 停 止 但 存 在 压 力 性 尿 失 禁 时 并 不 能 排 除 运 动 性 急 迫 性 尿 失 禁,40% 患 者 两 种 尿 失 禁 并 存 而 且 很 多 情 况 下, 压 力 性 尿 失 禁 本 身
可 导 致 急 迫 性 尿 失 禁 发 生 因 此 cough stress test 阳 性 并 不 能 排 除 急 迫 性 尿 失 禁, 且 该 试 验 不 能 很 好 鉴 别 压 力 性 尿 失 禁 与 急 迫 性 尿 失 禁 临 床 上 有 5%~10% 压 力 性 尿 失 禁 患 者 咳 嗽 时 不 见 漏 尿, 原 因 可 能 是 尿 道 括 约 肌 张 力 异 常 增 高 故 cough stress test 阴 性 不 能 排 除 压 力 性 尿 失 禁 ; 对 阴 性 无 漏 尿 者 应 进 一 步 行 护 垫 试 验 (Pad Test) 7.2 单 用 cough stress test 的 敏 感 性 特 异 性 和 诊 断 价 值 单 用 cough stress test 对 压 力 性 尿 失 禁 的 诊 断 缺 乏 较 好 的 敏 感 性 和 特 异 性, 诊 断 价 值 有 待 确 定 现 在 多 用 人 为 地 向 膀 胱 灌 注 生 理 盐 水 以 充 盈 膀 胱 的 方 法, 可 以 提 高 压 力 性 尿 失 禁 的 诊 断 效 率 但 是, 如 果 不 与 膀 胱 测 压 法 (cystometry) 联 用, 仍 然 不 能 准 确 诊 断 压 力 性 尿 失 禁 与 cystometry 联 用 时, cough stress test 阳 性 诊 断 真 性 压 力 性 尿 失 禁 的 敏 感 性 为 91%, 特 异 性 为 100% 从 而 认 为 单 用 cough stress test 对 压 力 性 尿 失 禁 的 诊 断 缺 乏 较 好 的 敏 感 性 特 异 性, 须 联 用 其 它 实 验 但 Swift 对 59 例 尿 失 禁 患 者 进 行 回 顾 性 研 究, 所 有 患 者 行 cough stress test 膀 胱 测 压 图 (cystometrogram) 和 盆 腔 检 查, 且 cough stress test 均 是 在 站 立, 膀 胱 尿 量 300ml 或 最 大 膀 胱 容 量 (maximum cystometric capacity) 时 检 查, 所 有 患 者 1~4 周 后 复 查 cough stress test 结 果 两 次 cough stress test 结 果 相 符 率 为 90%;cystometrogram 诊 断 有 单 纯 真 性 尿 失 禁 者 两 次 cough stress test 均 为 阳 性 ; 诊 断 有 混 合 性 尿 失 禁 者,80% 两 次 cough stress test 为 阳 性 ; 诊 断 有 急 迫 性 尿 失 禁 或 逼 尿 肌 不 稳 定 者,86% 两 次 cough stress test 均 为 阴 性 因 而 认 为,cough stress test 是 诊 断 尿 失 禁 的 可 靠 试 验, 重 复 性 好, 特 别 对 单 纯 真 性 尿 失 禁 诊 断 可 靠 7.3 cough stress test 阳 性 和 阴 性 结 果 的 意 义 Weidener 等 对 950 例 压 力 性 尿 失 禁 ( 排 除 II III 度 盆 腔 脱 垂 ) 者 进 行 观 察, 以 尿 流 动 力 学 为 诊 断 金 标 准, 发 现 单 用 cough stress test 诊 断 压 力 性 尿 失 禁 阳 性 预 测 值 为 68.7%, 阴 性 预 测 值 为 88.6%, 提 示 cough stress test 阴 性 排 除 压 力 性 尿 失 禁 可 能 性 比 阳 性 诊 断 压 力 性 尿 失 禁 的 价 值 大 8 护 垫 试 验 (pad test) 诊 断 方 法 的 评 价 在 cough stress test 无 遗 尿 时 需 进 行 pad test 患 者 带 一 事 先 称 重 的 无 菌 尿 垫 进 行 爬 楼 梯 等 活 动, 然 后 再 称 重 得 出 遗 尿 护 垫 试 验 基 本 上 有 两 种 : 短 时 间 医 生 办 公 室 试 验 (short -term office test) 和 长 时 间 家 庭 试 验 (long-term home test), 阈 值 随 试 验 类 型 的 不 同 而 不 同 前 者 包 括 1 小 时 护 垫 试 验 2 小 时 护 垫 试 验, 最 短 的 有 20min 护 垫 试 验 ; 后 者 包 括 24 小 时 护 垫 试 验 和 48 小 时 护 垫 试 验 护 垫 试 验 可 与 尿 量 记 录 同 时 进 行 最 常 用 的 是 1 小 时 护
垫 试 验 和 24 小 时 护 垫 试 验 8.1 pad test 的 优 缺 点 8.1.1 pad test 优 点 护 垫 试 验 可 定 量 反 应 漏 尿 程 度, 较 各 种 主 观 评 价 ( 如 cough stress test) 更 准 确 cough stress test 阴 性 时, 不 能 盲 目 排 除 压 力 性 尿 失 禁, 须 进 一 步 做 pad test 8.1.2 pad test 缺 点 确 定 阈 值 有 争 议 ICS 在 1983 年 推 荐 1 小 时 护 垫 试 验 认 为,<1g 为 无 漏 尿 ; 否 则 为 漏 尿 但 这 未 考 虑 到 流 汗 阴 道 分 泌 物 增 重 的 影 响 以 后 有 研 究 发 现,1 小 时 护 垫 试 验 阈 值 应 为 1~1.4g(99% 可 信 区 间 ) 24 小 时 护 垫 试 验 阈 值 为 8g, 以 后 有 研 究 发 现,24 小 时 护 垫 试 验 阈 值 应 为 5.5~8g(99% 可 信 区 间 ) 8.2 pad test 假 阳 性 假 阴 性 问 题 护 垫 重 量 增 加 可 以 是 漏 尿, 也 可 由 阴 道 分 泌 物 汗 液 等 等 因 素 引 起, 对 怀 疑 由 非 漏 尿 因 素 引 起 的 湿 润 结 果, 必 要 时 要 辅 助 其 它 检 查 予 以 鉴 别 另 一 方 面, 液 体 蒸 发 可 导 致 重 量 减 轻, 将 实 验 限 制 在 72 小 时 内 可 将 由 于 蒸 发 导 致 的 减 重 降 至 最 低 8.3 1h pad test 和 24h pad test 比 较 最 大 样 本 的 研 究 是 2004 年 Matharu 对 341 例 的 研 究, 对 比 1h pad test 和 24h pad test, 观 察 它 们 与 尿 流 动 力 学 主 观 症 状 和 漏 尿 量 之 间 的 关 系 结 果 是 : 在 尿 流 动 力 学 方 面, 漏 尿 量 在 1h pad test 和 24h pad test 组 间 有 很 大 差 异, 两 种 pad test 与 尿 流 动 力 学 没 有 相 关 性 ;132 例 尿 流 动 力 学 确 诊 为 真 性 压 力 性 尿 失 禁 者, 护 垫 显 示 湿 者 在 1h pad test 和 24h pad test 组 分 别 为 67.4% 和 82.6%, 差 异 有 显 著 性 ; 83 例 尿 流 动 力 学 确 诊 为 逼 尿 肌 不 稳 定 者 者, 护 垫 显 示 湿 者 在 1h pad test 和 24h pad test 组 分 别 为 56.6% 和 49.4%, 差 异 有 显 著 性 ;79 例 尿 流 动 力 学 确 诊 为 混 合 性 尿 失 禁 者, 护 垫 显 示 湿 者 在 1h pad test 和 24h pad test 组 分 别 为 63.3% 和 69.6%, 差 异 有 显 著 性 ;47 例 尿 流 动 力 学 确 诊 为 无 尿 失 禁 者, 护 垫 显 示 干 者 在 1h pad test 和 24h pad test 组 分 别 为 63.8% 和 50.6%, 差 异 有 显 著 性 ; 漏 尿 量 方 面, 漏 尿 量 与 两 种 pad test 呈 正 相 关 ; 与 主 观 症 状, 两 种 护 垫 实 验 均 与 临 床 分 度 相 关 作 者 认 为, 虽 然 两 种 pad test 与 尿 流 动 力 学 结 果 无 相 关, 但 24h pad test 对 每 日 时 间 之 间 的 连 续 性 更 有 代 表 性, 因 此 与 症 状 有 更 好 相 关 性, 临 床 用 途 更 大 作 者 将 24h pad test 与 问 卷 表 (questionnaire) 排 尿 日 记 (voiding diary) 一 起, 列 为 尿 失 禁 的 最 基 本 评 估 资 料 (minimum data set) 之 一 另 外 研 究 显 示 同 样 结 果, 24h pad test 较 1h pad test 更 可 靠, 但 指 出 这 是 以 牺 牲 患 者 依 从 性 (compliance) 为 代 价 的 因 为 试 验 时 间 长, 在 家 中 施 行, 患 者 依 从 性 不 易 掌 握 Ryhammer 综 述 了 两 种 护 垫 试 验 情 况, 认 为 短 期 pad test 优 点 在 于 简 便 易 行 迅 速 地
提 供 信 息, 在 医 院 现 场 施 行, 因 而 能 保 证 患 者 严 格 按 照 护 垫 试 验 要 求 操 作, 患 者 的 依 从 性 很 好 可 以 得 到 监 测, 同 时 由 于 测 试 时 间 短 而 能 最 大 限 度 减 少 液 体 蒸 发 造 成 的 干 扰 缺 点 是 不 能 反 应 出 动 态 变 化 和 每 天 的 漏 尿 情 况, 并 且 其 可 靠 性 可 重 复 性 有 待 进 一 步 证 实 长 期 pad test 优 点 在 于 能 反 应 出 动 态 变 化 和 每 天 的 漏 尿 情 况, 与 漏 尿 的 严 重 程 度 相 关 性 好, 在 家 庭 实 施 而 避 免 陌 生 环 境 带 来 的 紧 张 和 不 适 的 干 扰, 缺 点 是 时 间 长, 临 床 操 作 依 从 性 差, 有 时 不 能 按 护 垫 试 验 要 求 操 作 Ryhammer 认 为, 护 垫 试 验 应 该 更 重 视 操 作 过 程 (complimentary) 而 不 是 结 果 (outcome measure) 具 体 操 作 情 况 依 从 性 等 均 应 与 患 者 说 明 8.4 pad test 与 临 床 症 状 相 关 性 英 国 最 近 一 项 立 足 于 调 查 尿 失 禁 研 究 人 员 的 调 查 显 示, 患 者 主 观 症 状 的 改 善 和 生 活 质 量 的 提 高 是 尿 失 禁 治 疗 的 最 主 要 评 价 标 准 而 大 量 研 究 显 示 护 垫 试 验 与 临 床 症 状 相 关 性 差, 所 以 最 近 一 项 向 PFD 研 究 者 推 荐 研 究 方 法 的 文 章 没 有 将 pad test 纳 入 最 基 本 的 研 究 方 法 之 一, 同 时 指 出 pad test 在 与 临 床 症 状 相 关 性 方 面 的 作 用 有 待 进 一 步 研 究 (further research is needed to clarify the role of pad tests in quantifying symptom sever) 该 文 认 为, 与 临 床 症 状 相 关 性 差, 限 制 了 护 垫 试 验 在 临 床 进 一 步 应 用 8.6 无 症 状 尿 失 禁 者 24h pad test 诊 断 标 准 可 能 要 重 新 制 定 Karantanis 等 发 现 围 绝 经 期 和 绝 经 后 期 的 无 症 状 尿 失 禁 者 24h pad test 尿 垫 增 重 平 均 为 0.3mg(0.1mg~1.2mg), 远 远 小 于 规 定 的 8g 如 果 大 样 本 研 究 得 出 同 样 结 果, 那 麽 无 症 状 尿 失 禁 者 24h pad test 诊 断 标 准 可 能 要 重 新 修 定 8.7 1h pad test 的 重 复 性 和 参 考 意 义 有 研 究 显 示 1h pad test 的 可 重 复 性 差, 即 使 在 检 查 前 将 膀 胱 容 量 标 准 化 后 重 复 性 仍 不 满 意 Lose 报 道 两 次 1h pad test 差 别 可 在 24mg Simons 观 察 了 54 例 间 隔 1 周 的 1h pad test 结 果, 发 现 差 别 为 -44~+66mg,20% 患 者 第 一 次 1h pad test 为 阳 性 而 第 二 次 1h pad test 为 阴 性 ; 从 患 者 角 度 来 看,30% 患 者 认 为 1h pad test 没 有 反 映 出 自 己 平 时 的 漏 尿 情 况 1h pad test 的 可 重 复 性 差 导 致 了 以 下 问 题 的 出 现 : 术 前 pad test 结 果 的 变 化 对 治 疗 的 指 导 意 义 如 何? 究 竟 以 哪 一 次 pad test 结 果 为 准? 因 此, 目 前 认 为 pad test 结 果 在 1 周 以 上 有 较 大 差 异, 间 隔 1 周 以 上 的 pad test 结 果 不 适 合 作 为 手 术 前 的 参 考 资 料 最 近 有 研 究 表 明, 用 问 卷 量 表 由 患 者 自 己 作 出 评 价, 与 1h pad test 结 果 相 当, 且 与 生 活 质 量 量 表 相 关, 操 作 却 较 1h pad test 简 便, 故 有 学 者 提 出 以 问 卷 量 表 代 替 1h pad test 8.8 pad test 应 用 有 待 规 范 化 Soroka 检 索 了 1988 年 ~2002 年 Medline 中 有 关 护 垫 试 验 应 用 的 文 献, 做 了 相 关 系 统 综 述, 发 现 75 篇 论 著 研 究 中, 只 有 25 篇 论 著 所 用 的 方 法 与 1988 年 ICS 颁 布 的 1h pad test 临 床 指 导 严 格 一 致, 由 此 Soroka 认 为 目 前 应 用 的 护 垫 试 验 应 用 很 不 规 范, 有 待 加 强 存 在 的 具 体 问 题 如 下 : 试 验 时 间 长 短 不 一 从 Soroka 检 索 到 的 研 究 看,
目 前 应 用 的 护 垫 试 验 总 体 上 有 两 种 : 短 时 间 医 生 办 公 室 试 验 (short-term office test) 和 长 时 间 家 庭 试 验 (long-term home test) 短 时 间 护 垫 试 验 在 医 生 办 公 室 进 行, 时 间 为 20min 至 1 小 时 ; 长 时 间 护 垫 试 验 在 家 庭 进 行, 时 间 1.5 小 时 至 48 小 时 而 1988 年 ICS 颁 布 的 护 垫 试 验 临 床 指 导 只 是 1h pad test 很 多 研 究 改 动 了 试 验 时 间, 同 时 目 套 用 了 1h pad test 的 临 床 操 作 指 导 因 此,pad test 的 应 用 有 待 规 范 化, 不 能 随 意 延 长 或 缩 短 时 间, 或 更 改 试 验 条 件 9 棉 签 试 验 (Q-tip test,or cotton sweb test) 诊 断 方 法 的 评 价 患 者 取 膀 胱 截 石 位, 将 一 个 特 制 消 毒 润 滑 的 细 棉 签 插 入 尿 道, 使 棉 签 前 端 处 于 膀 胱 与 尿 道 交 界 处, 分 别 测 量 患 者 在 静 息 时 和 屏 气 时 棉 签 棒 与 水 平 线 之 间 的 夹 角 如 该 角 度 <15 说 明 有 良 好 的 解 剖 学 支 持 ;>30 或 上 行 2~3cm 说 明 解 剖 学 支 持 薄 弱 ;15~30 时 结 果 不 能 确 定 解 剖 学 支 持 的 程 度 对 <30 而 有 压 力 性 尿 失 禁 者 应 进 一 步 做 尿 动 力 学 实 验 棉 签 试 验 结 果 可 受 合 并 生 殖 道 脱 垂 膀 胱 充 盈 的 情 况 膀 胱 尿 道 交 接 点 的 过 度 活 动 程 度 患 者 孕 产 次 的 影 响, 故 棉 签 试 验 并 不 能 用 于 诊 断 SUI, 但 因 其 能 反 映 膀 胱 尿 道 交 接 点 活 动 度, 故 对 SUI 手 术 方 式 的 选 择 很 重 要 Q-tip test 仅 表 明 膀 胱 尿 道 交 接 点 的 过 度 活 动 (urethrovesical junction hypermobility) 和 指 导 这 一 类 手 术 的 预 后, 但 研 究 显 示, 膀 胱 尿 道 交 接 点 的 过 度 活 动 这 一 现 象 本 身 对 尿 失 禁 并 不 具 有 诊 断 或 预 后 的 指 导 意 义. 尿 失 禁 者 也 并 非 都 有 尿 道 过 度 活 动, 膀 胱 尿 道 交 接 点 的 过 度 活 动 和. 尿 失 禁 两 者 不 能 简 单 等 同 9.1 合 并 生 殖 道 脱 垂 和 膀 胱 充 盈 对 Q-tip test 的 影 响 尿 道 过 度 活 动 常 与 脱 垂 并 存 95% 的 II 和 100% 的 III 度 的 膨 出 伴 有 尿 道 过 度 活 动 脱 垂 分 度 越 高, 发 生 尿 道 过 度 活 动 的 可 能 性 越 大 Pollak JT 等 对 26 例 合 并 生 殖 道 脱 垂 者 研 究 纠 正 脱 垂 之 前 和 之 后 排 空 膀 胱 和 充 盈 膀 胱 前 后 Q-tip 结 果 的 一 致 性 该 试 验 以 Wilcoxon signed rank test 测 量 尿 道 倾 斜 角, 用 Graves 窥 阴 器 后 页 纠 正 脱 垂 结 果 是 在 排 空 膀 胱 的 条 件 下, 纠 正 脱 垂 组 的 尿 道 倾 斜 角 度 显 著 小 于 未 纠 正 脱 垂 组, 分 别 为 53 度 和 68 度 (P <0.001 ); 在 充 盈 膀 胱 的 条 件 下, 纠 正 脱 垂 组 的 尿 道 倾 斜 角 度 显 著 小 于 未 纠 正 脱 垂 组, 分 别 为 33 度 和 48 度 (P <0.001 ); 在 纠 正 脱 垂 的 条 件 下, 充 盈 膀 胱 组 的 尿 道 倾 斜 角 度 显 著 小 于 排 空 膀 胱 组, 分 别 为 53 度 和 33 度 (P <0.001 ); 在 未 纠 正 脱 垂 的 条 件 下, 充 盈 膀 胱 组 的 尿 道 倾 斜 角 度 显 著 小 于 排 空 膀 胱 组, 分 别 为 48 度 和 68 度 (P <0.001 ); 由 此 作 者 认 为 合 并 生 殖 道 脱 垂 和 膀 胱 充 盈 情 况 对 Q-tip test 结 果 影 响 大, 在 不 纠 正 生 殖 道 脱 垂 和 膀 胱 充 盈 条 件 下 测 定 的 尿 道 倾 斜 角 度 偏 小, 故 有 必 要 规 范 Q-tip 测 定 时 的 具 体 条 件
9.2 Q-tip test 对 低 度 尿 道 活 动 者 的 诊 断 率 不 及 高 度 尿 道 活 动 者 意 大 利 Cinzia 等 研 究 了 Q-tip 诊 断 尿 道 活 动 的 效 率 对 73 例 患 者, 行 Q-tip 后 再 行 临 床 分 度 和 直 肠 B 超 (transrectal ultrasound) 分 度, 将 尿 道 过 度 活 动 (urethrel hypermobility) 定 义 为 Q-tip test>30 0, 临 床 检 查 尿 道 膨 出 >1cm 和 直 肠 B 超 见 膀 胱 颈 高 出 耻 骨 联 合 平 面 <5mm, 对 比 以 上 三 者 结 果 发 现 临 床 检 查 和 B 超 检 查 组 与 Q-tip 组 结 果 不 一 致 共 占 24.6%, 不 符 合 率 在 I 度 尿 道 膨 出 组 II 度 尿 道 膨 出 组 和 III 度 尿 道 膨 出 组 分 别 为 65% 11.4% 和 0.05% 如 以 Q-tip test>30 0 为 尿 道 活 动 正 常 的 分 界 点, 则 在 所 有 病 例 中 有 41.6% 患 者 被 漏 诊 ; 如 以 Q-tip test>30 0 为 尿 道 活 动 异 常 的 分 界 点, 则 有 21.3% 患 者 被 误 诊 作 者 认 为 Q-tip test 对 分 度 较 高 的 尿 道 活 动 (II~III) 度 有 较 好 的 诊 断 意 义, 但 对 低 度 尿 道 活 动 ( 分 度 <I) 的 诊 断 效 率 不 及 高 度 尿 道 活 动 9.3 患 者 体 位 对 Q-tip test 的 影 响 对 64 例 有 泌 尿 症 状 者 分 别 在 在 仰 卧 位 (supine position) 和 站 立 位 (standing position) 条 件 下 测 Q-tip 角, 发 现 仰 卧 位 Q-tip 角 高 于 站 立 位 (P <0.01); 以 加 腹 压 Q-tip>30 度 为 尿 道 活 动 异 常 的 分 界 点, 仰 卧 位 组 阳 性 率 74%, 站 立 位 组 71% 从 而 认 为 患 者 体 位 对 棉 签 试 验 结 果 有 影 响 9.4 Q-tip test 的 取 值 标 准 Nakamura 等 研 究 发 现, 经 产 妇 棉 签 试 验 结 果 高 于 初 产 妇, 以 妊 娠 2 月 ~5 月 和 10 月 最 为 明 显 提 示 Q-tip test 结 果 在 非 妊 娠 妇 女 初 产 妇 经 产 妇 的 诊 断 标 准 可 能 不 一 致, 在 初 产 妇 和 经 产 妇 尿 失 禁 非 妊 娠 期 和 妊 娠 期 尿 失 禁 应 设 立 不 同 的 诊 断 标 准 取 值 9.5 Q-tip test 与 POP-Q 中 Aa 点 无 很 好 的 相 关 性 Cogan 等 对 POP-Q 对 尿 道 活 动 度 的 评 价 能 力 上 作 了 研 究 选 择 274 例 病 例, 术 前 进 行 Q-tip test 反 映 尿 道 活 动 度, 定 义 加 腹 压 时 倾 斜 角 大 于 30 0 为 尿 道 过 度 活 动, 对 应 以 POP-Q 中 Aa 点 位 置 反 映 尿 道 膀 胱 交 界 处 功 能 ; Ba 点 反 映 阴 道 前 壁 膨 出 情 况, 分 析 POP-Q 和 Q-tip test 之 间 的 相 关 性 结 果 是 Aa 点 位 置 与 Q-tip test 倾 斜 角 中 度 相 关 (P<0.001,r=0.47) 既 往 有 手 术 史 者 和 无 手 术 史 者 的 相 关 系 数 分 别 为 r=0.57 r=0.41, 但 两 者 无 显 著 差 异 Ba 点 位 置 与 Q-tip test 倾 斜 角 的 相 关 性 差 (P<0.001,r=0.32) 以 Q-tip test 结 果 为 金 标 准, 用 Aa 点 位 置 诊 断 尿 道 过 度 活 动 的 情 况, 即 以 距 处 女 膜 3cm 为 临 界 点, 特 异 性 100%, 但 敏 感 性 仅 为 28%; 若 以 距 处 女 膜 2cm 为 临 界 点, 则 敏 感 性 91%, 但 特 异 性 仅 为 44%, 找 不 出 兼 顾 敏 感 性 和 特 异 性 的 临 界 点 值 作 者 的 结 论 是 虽 然 Q-tip test 结 果 与 POP-Q 中 Aa 点 的 位 置 中 度 相 关, 但 是 仍 然 不 能 用 Aa 点 代 替 Q-tip test 诊 断 尿 道 过 度 活 动 POP-Q 检 查 中 怀 疑 尿 道 活 动 度 异 常 者 还 要 做 其 它 相 关 检 查 以 上 在 一 定 程 度 上 限 制 了 Q-tip 与 POP-Q 的 接 轨
9.6 咳 嗽 对 Q-tip test 的 影 响 Miller 等 在 会 阴 B 超 下 观 察 咳 嗽 时 盆 底 肌 肉 收 缩 对 膀 胱 颈 活 动 度 的 影 响, 发 现 可 加 大 远 端 尿 道 支 持 性 提 示 咳 嗽 时 盆 底 肌 肉 收 缩 可 能 降 低 膀 胱 颈 活 动 度 进 而 影 响 Q-tip test 结 果 问 答 题 之 三 1.1h pad test 和 24h pad test 比 较 各 有 那 些 优 缺 点? 2. 对 Q-tip test 的 影 响 因 素 有 那 些? ( 待 续 )
女 性 压 力 性 尿 失 禁 诊 断 方 法 及 其 评 价 ( 之 四 ) 罗 新 10 尿 动 力 学 检 查 方 法 的 评 价 尿 动 力 学 检 查 包 括 膀 胱 测 压 (cystometrogram,cmg) 尿 道 闭 合 压 测 定 漏 尿 点 压 测 定 (Valsalva Leak Point Pressure, VLLP or Cough Leak Point Pressure, CLLP) 尿 流 率 测 定 (Uroflowmetry) 尿 道 压 力 描 记 (Urethral Pressure Profile, UPP) 残 余 尿 量 测 定 (Post-Void Residual Volume, PVR) 尿 道 括 约 肌 肌 电 图 分 析 (Electromyography) 影 像 尿 动 力 学 (videourodynamics) 和 移 动 尿 动 力 学 (ambulatory urodynamics) 其 主 要 检 查 的 内 容 及 简 要 评 价 见 表 4 表 4 尿 动 力 学 检 查 的 主 要 内 容 及 简 要 评 价 尿 动 力 学 检 查 内 容 结 果 判 定 和 意 义 影 响 因 素 简 要 评 价 膀 胱 测 压 (CMG) 单 腔 管 法 ( 目 测 法 尿 动 力 学 ): 将 60ml 注 射 器 连 接 在 引 流 膀 目 测 法 尿 动 力 学 : 正 常 膀 胱 容 量 在 300ml 以 上 开 始 感 觉 尿 异 常 腹 压 变 化, 非 自 然 逼 尿 肌 和 尿 道 外 括 约 肌 收 缩, 胱 的 导 管 上, 液 意 在 50 ~ 零 点 校 正 和 灌 平 保 持 在 耻 骨 联 合 上 15cm, 150ml, 充 盈 300 ~ 500ml 尿 注 介 质 的 速 度 以 每 次 50ml 分 意 明 显, 最 大 容 次 充 盈 膀 胱 量 500 ~ 腹 压 尿 道 压 膀 胱 压 三 联 法 : 站 立, 用 咳 嗽 洗 手 等 刺 激, 一 旦 逼 尿 肌 收 缩 即 嘱 患 者 抑 制 计 算 真 逼 尿 肌 压 1000ml; 腹 压 未 增 高 而 液 面 升 高 可 能 是 不 稳 定 膀 胱 三 联 法 : 压 力 升 高 >15 cmh 2 O 或 <15 cmh 2 O 但 亦 有 尿 急 漏 尿 尿 道 压 下 降, 有 临 床 意 义 尿 道 闭 合 压 尿 道 和 膀 胱 同 时 引 出 的 导 管 所 测 得 的 尿 道 压 与 膀 胱 压 之 间 的 差 坐 位 正 常 值 : 自 觉 膀 胱 胀 满 时 >20cmH 2 O, <20 cmh 2 O 可 能 是 SUI 手 术 失 败 或 尿 道 括 约 肌 薄 弱 咳 嗽 时 为 0, 为 SUI 特 征 同 上
漏 尿 点 压 测 定 取 坐 位, 膀 胱 内 正 常 导 管 直 径 充 (Valsalva Leak 充 盈 液 体 值 >100cmH 2 O, 盈 液 体 的 容 量 Point Pressure, 150 ~ 200ml, <60H 2 O 为 异 常, 和 速 度 激 发 VLLP or Cough Leak 置 入 标 准 导 管 常 见 于 内 括 约 肌 方 法 ( 是 屏 气 Point Pressure, (7~10F) 嘱 患 缺 陷 ( ISD ) VLPP 还 是 咳 CLLP) 者 持 续 屏 气 用 60~100H 2 O 需 嗽 CLPP) 患 力 但 不 要 引 起 作 其 它 检 查 者 体 位 逼 尿 肌 收 缩, 直 至 有 尿 液 流 出, 记 录 此 时 膀 胱 压, 减 去 静 止 期 膀 胱 内 压 尿 流 率 测 定 正 常 值 :20 秒 内 对 尿 失 禁 诊 (Uroflowmetry) 排 尿 200ml, 残 断 无 帮 助 ; 如 留 尿 量 小 于 不 同 时 检 查 100ml 逼 尿 肌 功 能, 不 能 区 分 梗 阻 和 逼 尿 肌 薄 弱 影 像 尿 动 力 学 借 助 造 影 超 静 止 期 膀 胱 颈 张 直 观 反 应 膀 (videourodynamics) 声 电 视 等 手 开, 为 三 型 SUI 胱 尿 道 解 剖 段, 对 排 尿 期 和 特 有 成 像 和 功 能, 静 止 期 的 膀 胱 有 助 查 出 复 尿 道 解 剖 成 像, 杂 尿 失 禁 原 了 解 解 剖 和 功 因 ; 能 确 定 膀 能 情 况 胱 颈 稳 定 性, 为 术 前 必 须 ; 造 影 可 同 时 查 处 憩 室 梗 阻 反 流 等 移 动 尿 动 力 学 ambulatory urodynamics) 10.1 影 响 尿 动 力 学 检 查 结 果 的 因 素 在 尿 动 力 学 运 用 中, 认 识 和 排 除 非 真 实 的 图 像, 对 正 确 分 析 和 解 释 结 果 非 常 重 要 产 生 非 真 实 图 像 的 可 能 来 源 有 三 大 类, 即 受 检 者 检 查 者 仪 器 设 备 10.1.1 受 检 者 的 影 响 因 素 1 异 常 的 腹 压 变 化 : 在 储 尿 期 检 查 膀 胱 或 尿 道 功 能 时 患 者 增 加 腹 压 ( 如 说 话 哭 闹 等 ) 收 缩 肛 门 或 尿 道, 可 能 产 生 膀 胱 压 力 增 加 尿 道 压 力 不 规 则 逼 尿 肌 压 为 负 值 等 腹 压 管 道 系 统 渗 漏 时 腹 压 逐 渐 下 降, 逼 尿 肌 压 随 之 而 升 高 ; 不 规 则 的 异
常 腹 压 增 加 时 膀 胱 压 力 与 腹 压 可 不 呈 比 例 变 化, 使 逼 尿 肌 压 结 果 难 以 解 释 2 非 自 然 的 逼 尿 肌 收 缩 : 有 排 尿 期 检 查 时 不 能 真 实 的 启 动 逼 尿 肌 收 缩, 可 出 现 逼 尿 肌 收 缩 无 力 尿 流 率 低, 甚 至 完 全 不 能 排 出 尿 液 3 非 自 然 的 尿 道 外 括 约 肌 收 缩 : 检 查 中 有 意 或 无 意 的 收 缩 盆 底 肌 肉, 在 储 尿 期 可 产 生 不 规 则 的 腹 压 增 加, 伴 同 步 逼 尿 肌 压 下 降, 膀 胱 压 可 无 明 显 变 化 ; 排 尿 期 可 出 现 与 逼 尿 肌 尿 道 外 括 约 肌 协 同 失 调 相 似 的 表 现 人 类 膀 胱 尿 道 活 动 控 制 远 较 胃 肠 和 心 血 管 系 统 复 杂, 除 受 神 经 支 配 外, 心 理 及 行 为 因 素 有 着 极 其 重 要 的 作 用, 如 人 类 可 在 一 定 程 度 上 随 意 的 启 动 和 延 迟 排 尿, 可 在 一 定 程 度 上 随 意 收 缩 尿 道 括 约 肌 以 中 断 排 尿 等 检 查 中 患 者 可 能 因 恐 惧 害 羞 等 而 有 意 或 无 意 的 产 生 合 作 不 佳, 从 而 不 能 真 实 地 反 映 膀 胱 尿 道 功 能 状 况 因 此 检 查 前 应 仔 细 介 绍 检 查 及 其 要 求, 消 除 恐 惧, 最 大 限 度 地 使 受 检 者 能 按 要 求 配 合 检 查 ; 检 查 中 操 作 轻 柔 ; 严 肃 认 真, 减 少 疼 痛 等 不 良 刺 激 ; 改 善 检 查 环 境 使 患 者 能 在 较 自 然 的 状 况 下 完 成 检 查 等, 均 有 助 于 获 取 真 实 的 膀 胱 尿 道 功 能 状 态 10.1.2 检 查 者 的 影 响 因 素 1 检 查 时 零 点 参 考 位 置 的 确 定 方 法 : 尿 动 力 学 检 查 中 所 有 涉 及 压 力 的 参 数 都 是 以 大 气 压 为 零 点 的 相 对 压 力, 因 此 零 点 的 确 定 是 获 得 正 确 参 数 的 前 提, 否 则 将 出 现 测 量 值 高 于 或 低 于 实 际 值 的 结 果 一 般 膀 胱 压 力 测 定 的 零 点 参 考 位 置 为 测 压 管 孔 位 于 膀 胱 颈 上 约 1cm 处, 于 立 位 检 查 时 相 当 于 耻 骨 联 合 上 缘, 卧 位 时 相 当 于 球 部 尿 道 平 面 ; 行 上 尿 路 尿 动 力 学 检 查 时 以 肾 盂 平 面 为 零 点 的 参 考 位 置 传 感 器 应 与 测 压 管 孔 位 于 同 一 水 平 零 点 标 定 应 在 体 外 完 成, 在 获 取 零 点 后 才 置 入 测 压 管 并 完 成 后 续 检 查 2 测 定 尿 道 压 力 图 应 注 意 介 质 灌 注 速 度 和 牵 引 速 度 : 尿 道 测 压 时 尿 道 压 力 值 与 灌 注 速 度 呈 正 比, 灌 注 速 度 越 慢 尿 道 压 力 值 越 低 ; 尿 道 牵 引 速 度 与 尿 道 压 力 值 呈 反 比, 牵 引 速 度 快 尿 道 压 力 低 但 到 目 前 为 止, 测 定 尿 道 压 力 图 的 方 法 和 各 参 数 的 正 常 值 都 尚 无 统 一 的 规 定 因 此 建 议 检 查 者 根 据 仪 器 生 产 厂 家 提 供 的 灌 注 和 牵 引 速 度 参 数, 或 引 用 其 他 作 者 使 用 同 类 仪 器 设 定 的 灌 注 速 度 和 牵 引 速 度 等 参 数 实 施, 同 时 要 应 用 在 引 用 上 述 灌 注 和 牵 引 速 度 参 数 时 相 应 的 正 常 值, 如 果 要 改 变 灌 注 或 牵 引 参 数 则 应 重 新 测 定 出 相 应 的 正 常 值 3 注 意 测 定 膀 胱 压 力 时 介 质 灌 注 速 度 : 一 般 多 应 用 中 速 灌 注, 根 据 检 查 目 的 不 同 也 可 用 快 速 和 慢 速 灌 注 但 应 注 意 在 慢 速 灌 注 时 可 能 漏 诊 低 顺 应 性 膀 胱 和 逼 尿 肌 不 稳 定 ; 在 高 速 灌 注 时 则 相 反 可 能 将 正 常 者 误 诊 为 低 顺 应 性 膀 胱 和 逼 尿 肌 不 稳 定 除 此 之 外, 不 同 的 灌 注 介 质 和 灌 注 液 温 度 对 结 果 也 有 较 大 的 影 响 4 参 数 定 义 及 其 标 定 的 有 限 性 : 现 代 尿 动 力 仪 是 由 电 脑 控 制, 电 脑 依 据 预 先 设 定 的 程 序 控 制 检 查, 并 通 过 数 学 模 型 对 尿 动 力 学 参 数 作 出 判 断, 也 就 是 说 仪 器 是 严 格 地 机 械 地 按 软 件 设 计 条 件 进 行 工 作, 如 依 据 典 型 曲 线 上 的 最 大 值 获 得 最 大 尿 流 率 最 大 尿 道 压 最 大 尿 流 率 时 逼
尿 肌 压 等 如 检 查 者 标 定 的 检 测 范 围 或 直 接 标 定 了 检 查 点, 即 在 给 予 了 某 些 附 加 条 件 后 作 出 判 断, 如 逼 尿 肌 稳 定 性 膀 胱 顺 应 性 等 这 种 机 械 性 的 工 作 可 能 带 来 两 大 类 错 误, 一 是 仪 器 不 能 分 辨 图 像 的 真 伪, 也 不 能 辩 认 某 些 非 典 型 性 曲 线, 此 时 仪 器 可 能 将 伪 象 作 为 结 果 报 告 ; 二 是 检 查 者 标 记 错 误 或 标 记 不 完 整 致 使 仪 器 报 告 结 果 错 误 因 此, 检 查 者 应 准 确 掌 握 尿 动 力 学 检 查 各 参 数 的 数 学 定 义 及 完 整 准 确 的 提 供 给 仪 器 作 出 判 断 所 需 的 附 加 条 件 ( 仪 器 使 用 说 明 书 上 均 有 介 绍 ), 不 能 机 械 的 依 据 仪 器 显 示 结 果 作 出 判 断, 尤 其 是 非 典 型 曲 线 或 有 人 为 因 素 影 响 时 对 仪 器 判 断 错 误 者 可 根 据 参 数 定 义 移 动 光 标 到 相 应 点 显 示 和 记 录 正 确 的 结 果, 对 结 果 可 疑 者 应 重 新 标 定, 对 无 法 解 释 的 结 果 应 寻 找 原 因, 必 要 时 重 作 检 查 10.1.3 仪 器 设 备 的 影 响 因 素 1 易 损 件 及 传 感 器 的 影 响 : 尿 动 力 仪 器 中 有 一 些 零 部 件 是 易 损 件 或 消 耗 品, 压 力 传 感 器 存 在 着 零 点 飘 移 现 象, 应 根 据 仪 器 使 用 说 明 书 定 期 更 换 和 定 期 校 正 尿 流 率 计 一 般 半 个 月 校 正 一 次, 其 他 设 备 1 个 月 应 校 正 一 次 2 测 压 管 道 系 统 的 影 响 : 测 压 导 管 系 统 渗 漏 液 体 介 质 的 管 道 系 统 内 积 存 气 泡 管 道 系 统 阻 塞 等 均 可 影 响 检 查 结 果 10.2 正 确 选 择 尿 动 力 学 检 查 方 法 从 本 质 上 说, 尿 动 力 学 是 一 种 方 法 学, 它 具 有 所 有 方 法 学 所 共 有 的 特 点, 即 1 有 适 应 证 和 禁 忌 证 ;2 按 对 临 床 诊 断 的 价 值 大 小 可 能 有 直 接 确 定 诊 断 辅 助 诊 断 和 无 诊 断 价 值 三 种 ; 3 存 在 不 同 程 度 的 影 响 因 素 10.2.1 掌 握 各 项 检 查 的 意 义, 选 择 能 提 供 重 要 诊 断 价 值 的 检 查 项 目 充 盈 性 膀 胱 测 压 通 过 测 量 储 尿 期 膀 胱 容 量 感 觉 和 压 力 间 的 相 互 关 系 和 排 尿 期 逼 尿 肌 收 缩, 反 映 储 尿 期 和 排 尿 期 的 膀 胱 功 能, 是 目 前 评 估 储 尿 期 膀 胱 功 能 的 最 重 要 的 指 标 尿 流 率 检 测 单 位 时 间 的 排 尿 量, 是 确 定 排 尿 状 况 最 有 价 值 的 指 标 压 力 / 流 率 检 查 排 尿 压 力 和 尿 流 率 的 关 系, 是 确 定 排 尿 困 难 原 因 的 最 有 价 值 的 检 查 项 目, 检 查 所 示 的 高 压 低 流 结 果 是 诊 断 膀 胱 出 口 梗 阻 的 金 标 准 ; 低 压 低 流 是 确 定 逼 尿 肌 无 力 的 重 要 依 据 腹 压 漏 尿 点 测 定 是 量 化 评 估 尿 道 关 闭 功 能 的 最 常 用 方 法, 也 是 真 性 压 力 性 尿 失 禁 分 型 的 重 要 依 据 膀 胱 漏 尿 点 压 测 定 除 能 确 定 膀 胱 源 性 尿 失 禁 诊 断 外, 还 能 预 测 上 尿 路 损 害 的 发 生 尿 道 外 括 约 肌 肌 电 图 检 查 常 与 膀 胱 压 力 或 尿 流 率 同 步 进 行, 以 确 定 排 尿 期 尿 道 外 括 约 肌 的 舒 缩 情 况, 该 检 查 是 确 定 逼 尿 肌 尿 道 外 括 约 肌 协 同 失 调 的 最 常 用 的 指 标 ; 尿 道 外 括 约 肌
或 肛 门 括 约 肌 运 动 单 位 肌 电 图 检 查 能 确 定 是 否 这 些 肌 肉 存 在 着 神 经 支 配 异 常 ; 骶 反 射 检 查 能 确 定 骶 反 射 弧 是 否 完 整 ; 阴 部 神 经 传 导 检 查 能 确 定 阴 部 神 经 传 出 纤 维 是 否 正 常 影 像 尿 动 力 学 检 查 将 尿 动 力 学 功 能 反 映 与 影 像 学 形 态 反 映 这 两 大 优 点 结 合 运 用, 能 同 时 对 尿 路 功 能 和 病 变 部 位 作 出 诊 断, 如 确 定 尿 道 病 变 及 梗 阻 部 位 膀 胱 形 态 输 尿 管 口 抗 反 流 功 能 等 除 上 述 常 用 方 法 外, 还 有 一 些 可 选 的 尿 动 力 学 检 查 项 目, 随 着 尿 动 力 学 的 发 展, 还 不 断 地 涌 现 出 一 些 新 的 检 查 方 法 但 不 同 作 者 对 这 些 检 查 项 目 的 临 床 运 用 价 值 有 不 同 的 看 法 尿 道 压 力 图 检 查 通 过 测 量 储 尿 期 后 尿 道 各 部 位 的 压 力, 对 尿 道 关 闭 功 能 梗 阻 及 梗 阻 的 定 位 诊 断 有 一 定 的 价 值, 但 在 实 际 运 用 中 误 诊 和 漏 诊 率 较 高, 其 最 可 能 的 原 因 是 方 法 不 统 一 ; 排 尿 性 尿 道 压 力 图 检 查 测 量 排 尿 期 尿 道 各 部 压 力, 对 尿 道 梗 阻 及 其 定 位 有 一 定 的 价 值, 但 该 检 查 的 影 响 因 素 较 多, 其 中 检 查 中 保 持 一 定 稳 定 的 尿 流 就 常 难 以 实 现, 其 结 果 是 可 想 而 知 的 ; 尿 道 压 力 传 递 液 桥 试 验 等, 都 因 某 种 原 因 尚 未 广 泛 应 用 10.2.2 依 据 不 同 的 检 查 目 的 选 择 检 查 项 目 主 诉 病 史 及 体 检 所 见 是 拟 定 检 查 目 的 的 主 要 依 据, 妇 科 泌 尿 医 生 应 依 据 检 查 目 的 选 择 检 查 项 目 原 则 上 不 应 对 每 例 患 者 作 全 套 尿 动 力 学 检 查, 国 内 许 多 单 位 将 充 盈 性 膀 胱 测 压 尿 流 率 和 压 力 / 流 率 检 查 作 为 常 规 检 查 项 目 其 作 法 是 首 先 行 自 由 尿 流 率 检 查, 继 后 行 充 盈 性 膀 胱 测 压, 当 达 到 最 大 膀 胱 容 量 后 行 压 力 / 流 率 检 查 对 有 特 殊 检 查 需 要 的 患 者 根 据 情 况 增 加 检 查 项 目 10.3 正 确 分 析 结 果 及 综 合 分 析 处 理 疑 难 图 像 在 经 过 系 统 理 论 学 习 和 培 训 后 分 析 结 果 要 求 达 到 :1 对 典 型 的 正 常 和 异 常 图 像 能 出 具 全 面 正 确 尿 动 力 学 诊 断 ;2 对 非 典 型 或 疑 难 的 图 像 能 提 供 有 参 考 价 值 的 尿 动 力 学 资 料, 必 要 时 提 出 进 一 步 的 诊 断 计 划 10.3.1 非 典 型 和 疑 难 图 像 产 生 的 可 能 原 因 1 结 果 不 真 实, 伪 象 的 产 生 和 处 理 已 在 前 文 进 行 了 全 面 的 介 绍, 这 里 不 再 重 复 ;2 适 应 证 选 择 不 当 或 检 查 项 目 不 全 ;3 检 查 方 法 本 身 的 局 限 性, 如 留 置 测 压 管 后 使 原 已 有 的 尿 道 梗 阻 加 重 不 能 获 得 P-Q 图 等 10.3.2 疑 难 图 像 的 处 理 方 法 从 有 限 的 尿 动 力 学 检 查 资 料 中 获 取 有 价 值 的 信 息 试 举 例 如 下 : 排 尿 困 难 的 鉴 别 诊 断 是 尿 动 力 学 检 查 最 常 见 的 对 象, 从 理 论 上 讲, 产 生 排 尿 困 难 主 要 原 因 有 三 大 类, 即 膀 胱 出 口 梗 阻 副 尿 肌 收 缩 无 力 和 假 性 排 尿 困 难 ( 即 无 梗 阻 也 无 逼 尿 肌 异 常 ) 压 力 / 流 率 检 查 是 最 常 用 的 检 查 项 目, 高 压 低 流 是 确 定 膀 胱 出 口 梗 阻 的 金 标 准, 低 压 低 流 是 确 定 逼 尿 肌 收 缩 无 力 所 致 的 排 尿 困 难 的 重 要 依 据 但 在 临 床 实 际 工 作 中, 有 相 当 一 部 分 患 者 因 不 能 排 出 尿 液, 不 能 直 接 用 P-Q 图 进 行 判 断 此 时 可 从 排 尿 压 力 分 析 入 手, 若 排 尿
压 力 有 明 显 升 高, 首 先 应 考 虑 诊 断 为 膀 胱 出 口 梗 阻, 若 同 时 有 明 显 的 自 由 尿 流 率 降 低 则 诊 断 成 立 ; 若 排 尿 压 力 显 著 降 低 同 时 自 由 尿 流 率 也 明 显 低 于 正 常 则 应 考 虑 诊 断 为 逼 尿 肌 收 缩 无 力 需 要 注 意 的 是, 若 排 尿 压 力 正 常 或 稍 高 于 或 稍 低 于 正 常 范 围 或 自 由 尿 流 率 稍 低 于 正 常, 则 需 要 综 合 其 他 资 料 才 能 做 出 诊 断 10.3.4 尿 动 力 学 诊 断 报 告 的 要 求 现 市 场 上 出 售 的 尿 动 力 仪 均 有 结 果 报 告 单, 其 中 有 各 项 检 查 参 数 值 曲 线 及 空 白 的 尿 动 力 学 诊 断 参 数 及 曲 线 结 果 均 由 仪 器 自 动 报 告, 尿 动 力 学 诊 断 需 要 检 查 者 填 写 在 填 写 诊 断 时 应 避 免 两 个 极 端, 其 一, 诊 断 含 糊 不 清 或 不 完 整 ; 其 二, 主 观 武 断 尿 动 力 学 是 对 尿 路 功 能 状 况 的 评 估 方 法 学, 严 格 地 说, 它 只 能 作 出 有 关 尿 路 的 功 能 状 况 诊 断, 如 尿 道 关 闭 功 能 不 全 膀 胱 出 口 梗 阻 逼 尿 肌 不 稳 定 等, 医 生 根 据 尿 动 力 学 所 示 功 能 障 碍 并 在 结 合 有 关 临 床 资 料 后 做 出 临 床 诊 断 如 尿 动 力 学 诊 断 为 膀 胱 出 口 梗 阻, 在 有 前 列 腺 增 大 证 据 并 排 除 其 他 膀 胱 出 口 梗 阻 ( 尤 其 是 神 经 源 性 病 变 ) 后 才 能 最 终 诊 断 为 BPH, 这 一 点 应 予 注 意 10.4 AHCPR(agency for health care policy and research guideline) 指 南 1996 年 出 版 的 AHCPR(agency for health care policy and research guideline) 指 南 利 用 病 因 症 状 和 体 征 综 合 诊 断 压 力 性 尿 失 禁, 包 括 :1 单 纯 的 压 力 性 尿 失 禁 的 症 状 (stress urinary incontinence as only symptom);2 咳 嗽 试 验 阳 性 结 果 (positive cough stress test);3 尿 道 过 度 活 动 (hypermobility) Q-tip 角 变 化 >20 度 ;4 无 泌 尿 系 统 和 尿 失 禁 手 术 史 (no history of surgery);5 残 余 尿 量 正 常 (normal postvoid residul volume)<100ml;6 排 尿 现 象 正 常 (normal voiding) 排 尿 间 隔 时 间 <2h/ 天 或 每 夜 排 尿 次 数 <14 次 ) Weidner 等 验 证 了 AHCPR 标 准 对 压 力 性 尿 失 禁 的 诊 断 效 率, 并 对 AHCPR 指 南 作 了 评 价 回 顾 研 究 950 例 真 性 压 力 行 尿 失 禁 患 者 ( 排 除 合 并 II/III 度 盆 腔 脱 垂 ), 以 尿 动 力 学 为 诊 断 金 标 准, 记 录 病 例 AHCRP 所 有 的 项 目 病 史 体 检 ( 包 括 尿 道 轴 和 咳 嗽 试 验 等 ) 1 周 排 尿 日 记 和 残 余 尿 量 等, 数 据 进 行 logistical 回 归, 以 预 测 压 力 性 尿 失 禁 的 高 危 预 测 因 素 结 果 是 :AHCRP 所 有 标 准 均 是 高 危 因 素, 证 实 了 AHCRP 标 准 对 压 力 性 尿 失 禁 的 诊 断 效 率 同 时, 发 现 了 另 外 两 个 高 危 预 测 因 素 : 白 种 人 和 年 龄 60 岁 以 下 进 一 步 研 究 发 现 :1AHCPR 诊 断 效 率 为 85.7%,AHCPR 指 南 较 任 何 一 项 单 一 标 准 诊 断 效 率 明 显 升 高 但 AHCPR 条 目 多, 并 非 SUI 者 都 具 有 AHCPR 指 南 列 出 的 所 有 的 因 素, 仅 7.8%SUI 患 者 具 有 AHCPR 指 南 所 有 的 因 素 ;2 将 AHCPR 指 南 中 的 条 目 分 割 成 不 同 模 式, 证 明 包 含 AHCPR 指 南 中 所 有 因 素 的 模 式 (C 模 式 ) 诊 断 效 率 最 高 0.807, 但 因 仅 7.8%SUI 患 者 具 有 AHCRP 所 有 的 因 素, C 模 式 仅 适 用 于 7.8%SUI 患 者 ;3 分 别 加 入 白 种 人 和 年 龄 <60 岁 两 因 素 的 模 式 (G H) 的 诊
断 效 率 升 高, 但 适 用 范 围 更 小 ( 仅 分 别 5.4% 和 7.0%SUI 患 者 具 有 全 部 模 块 G H 因 素 ) 见 表.5 表 5 不 同 AHCRP 模 式 诊 断 压 力 性 尿 失 禁 的 诊 断 效 率 模 式 AHCRP 指 标 附 加 指 标 单 纯 的 压 力 性 尿 失 禁 的 症 状 咳 嗽 试 验 阳 性 结 果 尿 道 过 度 活 动 无 泌 尿 系 统 和 尿 失 禁 手 术 史 残 余 尿 量 正 常 排 尿 现 象 正 常 白 种 人 年 龄 60 岁 以 下 诊 断 效 率 (%) 符 合 所 有 模 式 项 目 患 者 的 比 率 (%) A Y 0.574 33.3 B Y Y 0.703 23.6 C Y Y Y Y Y Y 0.807 7.8 D Y Y Y Y Y Y Y 0.823 7.0 E Y Y Y Y Y Y Y 0.819 6.3 F Y Y Y Y Y 0.833 5.4 G 0.824 13.0 H Y Y Y Y Y 0.829 10.1 Y=yes N=no AHCPR 指 南 推 荐 对 于 单 纯 压 力 性 尿 失 禁 患 者 的 症 状 体 检 排 尿 历 史 提 示 单 纯 压 力 性 尿 失 禁 合 并 尿 道 过 度 活 动 者, 在 以 下 情 况 下 可 不 用 尿 流 动 力 学 检 查 而 直 接 考 虑 手 术 :1 仅 在 增 加 腹 压 (physical exertion) 发 生 漏 尿,2 排 尿 习 惯 正 常 (<8 次 / 昼 或 2 次 / 夜 ),3 无 神 经 系 统 疾 病 和 神 经 系 统 检 查 阴 性,4 无 尿 失 禁 手 术 史 和 广 泛 的 盆 腔 手 术 史,5 盆 腔 检 查 发 现 膀 胱 颈 尿 道 过 度 活 动,6 阴 道 壁 松 弛 (pliable and compliant) 有 足 够 大 的 阴 道 容 积,7 排 尿 后 残 余 尿 量 正 常,8 处 于 非 妊 娠 状 态 问 答 题 之 四 1. 影 响 尿 动 力 学 检 查 结 果 的 因 素 有 那 些? 2. 在 那 些 下 情 况 下 可 不 用 尿 流 动 力 学 检 查 而 直 接 考 虑 手 术? ( 续 完 )