生 長 遲 緩 趙 鎮 民 1 蔡 悅 琪 2 前 言 隨 著 出 生 率 的 不 斷 下 降, 少 子 化 已 成 趨 勢, 身 為 父 母 常 常 會 擔 憂 自 己 的 小 孩 會 不 會 體 重 太 輕 或 太 矮 小, 所 以 會 不 會 太 瘦 小 成 長 會 不 會 太 慢, 是 基 層 醫 師 在 門 診 中 最 常 被 家 長 問 到 的 問 題 小 兒 生 長 遲 緩 (Failure to t h r i v e) 有 較 高 的 比 率 會 導 致 身 材 矮 小 (Short stature) 認 知 疾 患 (Cognitive d i s o r d e r ) 行 為 異 常 ( B e h a v i o r d i s o r d e r ) 語 言 障 礙 ( L a n g u a g e d i s o r d e r ) 焦 慮 憂 鬱 人 格 違 常 (Personality disorder) 等 問 題, 所 以, 早 期 診 斷 並 及 早 矯 治 是 基 層 醫 師 的 一 大 挑 戰 定 義 生 長 遲 緩 是 一 種 症 狀, 不 是 一 種 疾 病 最 早 於 二 十 世 紀 初 被 提 出, 用 來 描 述 在 收 容 機 構 裡 的 小 孩 營 養 不 良 的 情 形 一 般 用 來 評 估 生 長 速 率 的 生 長 曲 線 圖 ( G r o w t h c h a r t ) 有 體 重 年 齡 比 照 ( W e i g h t - f o r - a g e ) 身 高 年 齡 比 照 (Height-for-age) 頭 圍 年 齡 比 照 (Head 1 台 北 馬 偕 紀 念 醫 院 家 庭 醫 學 科 總 醫 師 2 台 北 馬 偕 紀 念 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 治 醫 師 關 鍵 字 failure to thrive, malnutrition, growth chart, circumference-for-age) 等 等 因 為 生 長 速 率 被 影 響 的 順 序 依 序 為 體 重 身 高 頭 圍, 因 此 體 重 年 齡 比 照 的 生 長 曲 線 圖 是 評 估 生 長 遲 緩 最 簡 單 也 是 最 適 當 的 指 標 目 前 生 長 遲 緩 的 定 義 為 : 體 重 的 生 長 曲 線 低 於 第 三 百 分 位 以 下 ; 或 體 重 在 六 個 月 內 下 降 了 兩 個 百 分 線 ( 如 由 第 75 百 分 位 下 降 至 第 25 百 分 位 ) 有 學 者 認 為 failure to thrive 這 個 詞 的 專 一 性 不 夠, 建 議 使 用 更 專 一 性 的 名 詞, 如 : growth failure, growth deficiency, u n d e r n o u r i s h m e n t o r p e d i a t r i c undernutrition 值 得 注 意 的 是, 臨 床 上 發 現 有 25% 的 小 孩 在 兩 歲 以 前 體 重 或 身 高 可 能 下 移 超 過 25 百 分 位 ( 一 個 百 分 線 ), 然 後 維 持 穩 定 速 率 成 長, 因 為 並 沒 有 超 過 兩 個 百 分 線, 所 以 不 能 稱 為 生 長 遲 緩 盛 行 率 生 長 遲 緩 以 2-3 歲 以 下 的 男 童 較 多, 沒 有 確 切 的 盛 行 率 統 計 原 因 影 響 生 長 遲 緩 的 層 面 非 常 的 廣, 包 含 醫 學 (Medica1) 行 為 (Behaviora1) 精 神 基 層 醫 學 第 二 十 一 卷 第 十 二 期 359
心 理 ( P s y c h o l o g i c a l ) 以 及 環 境 (Environmental) 等 以 往, 習 慣 上 將 原 因 分 為 器 質 性 (Organic cause) 非 器 質 性 (Non-organic cause) 以 及 混 合 性 (Mixed cause) 三 類, 以 混 合 型 居 多 ( 表 一 ) 若 依 醫 學 層 面 的 病 態 生 理 學 (Pathophysiology) 來 分 類, 可 分 成 以 下 四 種 :(1) 熱 量 攝 取 不 足 (Inadequate caloric intake)(2) 吸 收 不 良 (Inadequate a b s o r p t i o n ) ( 3 ) 新 陳 代 謝 的 增 加 (Increased metabolism)(4) 營 養 利 用 的 缺 陷 (Defective utilization)( 表 二 ) 診 斷 要 點 觀 察 親 子 互 動 因 為 精 神 社 會 因 素 會 影 響 親 子 間 的 關 係, 進 而 造 成 孩 童 的 生 長 遲 緩, 所 以 觀 察 親 子 間 的 互 動 更 顯 重 要 醫 師 除 了 表 一 生 長 遲 緩 的 原 因 器 質 性 非 器 質 性 周 產 期 併 發 症 小 孩 父 母 的 脾 氣 個 性 輕 微 先 天 性 異 常 不 完 善 的 支 持 網 絡 藥 物 酒 精 或 其 他 毒 物 暴 露 拒 絕 協 助 的 應 對 方 式 子 宮 內 生 長 遲 緩 強 勢 作 風 的 母 親 慢 性 疾 病 缺 乏 父 愛 ( 情 感 上 的 或 是 單 親 家 庭 ) 先 天 性 異 常 餵 食 困 難 基 因 異 常 唐 氏 症 性 腺 發 育 不 良 等 社 經 壓 力 貧 困 心 肺 方 面 夫 妻 間 的 壓 力 先 天 性 心 臟 病 氣 喘 囊 性 纖 維 化 症 (cystic fibrosis) 扁 最 近 家 人 過 世 桃 腺 及 腺 樣 體 慢 性 發 炎 等 失 去 其 他 親 人 消 化 道 方 面 慢 性 疾 病 胃 食 道 逆 流 幽 門 狹 窄 消 化 道 結 構 異 常 腸 胃 過 敏 肝 沒 有 規 劃 的 生 活 膽 疾 病 等 無 計 畫 的 懷 孕 腎 臟 方 面 腎 小 管 酸 中 毒 慢 性 腎 功 能 不 全 等 內 分 泌 代 謝 方 面 先 天 性 代 謝 異 常 甲 狀 腺 低 下 症 糖 尿 病 腦 下 垂 體 病 變 等 神 經 學 方 面 腦 性 麻 痺 發 展 障 礙 等 免 疫 方 面 免 疫 不 全 反 覆 感 染 慢 性 泌 尿 道 感 染 或 腎 盂 炎 結 核 病 等 其 他 鉛 中 毒 惡 性 腫 瘤 風 濕 性 疾 病 等 參 考 資 料 來 源 1. Kane M: Pediatric failure to thrive. Clin Fam Pract 2003; 5; 293-311. 2. 陳 偉 濤 : 營 養 性 疾 病 - 生 長 遲 緩 與 肥 胖 黃 富 源 李 宏 昌 等 編, 臨 床 兒 科 學 第 六 版 台 北 市 : 嘉 洲 出 版 社,2001:47-51 360 基 層 醫 學 第 二 十 一 卷 第 十 二 期
表 二 生 長 遲 緩 病 因 - 依 病 態 生 理 學 分 類 熱 量 攝 取 不 足 (Inadequate caloric intake) 不 正 確 的 沖 泡 奶 粉 ( 太 稀 或 太 濃 ) 不 適 合 的 餵 食 習 慣 ( 過 多 的 果 汁 ) 貧 困 或 食 物 來 源 缺 乏 影 響 進 食 的 行 為 問 題 忽 視 親 子 關 係 的 不 和 諧 餵 食 操 作 上 的 困 難 ( 進 食 障 礙 先 天 性 異 常 中 樞 神 經 損 傷 嚴 重 的 食 道 逆 流 ) 吸 收 不 良 (Inadequate absorption) 腹 腔 疾 病 (Celiac disease 指 的 是 麩 質 敏 感 性 疾 病 (Gluten-sensitive enteropathy)) 囊 性 纖 維 化 症 (Cystic fibrosis) 奶 蛋 白 過 敏 維 他 命 或 礦 物 質 的 缺 乏 ( 鋅 缺 乏 造 成 的 腸 病 變 性 )( 肢 端 皮 膚 炎 (Acrodermatitis enteropathica) 維 他 命 C 缺 乏 造 成 的 壞 血 病 (Scurvy) 膽 道 閉 鎖 或 肝 臟 病 變 壞 死 性 腸 炎 (Necrotizing enterocolitis) 或 短 腸 症 (Short-gut syndrome) 新 陳 代 謝 的 增 加 (Increased metabolism) 甲 狀 腺 機 能 亢 進 慢 性 感 染 症 ( 免 疫 不 全 症 人 類 免 疫 不 全 病 毒 惡 性 疾 病 腎 臟 病 變 ) 血 氧 不 足 ( 先 天 性 心 臟 缺 損 慢 性 肺 病 變 ) 營 養 利 用 的 缺 陷 (Defective utilization) 基 因 上 的 異 常 ( 唐 氏 症 trisomies 21 艾 德 華 氏 症 trisomies 18 巴 陶 氏 症 trisomies 13) 先 天 的 感 染 ( 如 TORCH 感 染 ) 代 謝 性 疾 病 ( 肝 醣 貯 積 症 胺 基 酸 代 謝 疾 病 ) 參 考 資 料 :Krugman SD. Dubowitz H.: Failure to thrive. Am Fam Physician 2003; 68: 879-84. 留 意 小 孩 是 否 能 清 楚 的 表 達 需 求 照 顧 者 是 否 能 了 解 小 孩 的 表 達 外, 應 允 許 照 顧 者 在 診 間 餵 食 孩 童, 從 餵 食 的 過 程 看 照 顧 者 對 小 孩 的 回 應 是 否 適 當 等 期 能 發 掘 導 致 生 長 遲 緩 的 精 神 社 會 因 素 病 史 詳 細 的 問 診, 包 含 有 : 出 生 史 過 去 及 現 在 病 史, 餵 食 史 ( 飲 食 內 容 餵 食 方 法 及 進 食 行 為 ), 家 族 史 等 ( 表 三 ) 詳 細 的 問 診 約 可 找 出 75% 的 病 因 熱 量 攝 取 不 足 是 造 成 生 長 遲 緩 的 最 大 原 因 對 於 生 長 遲 緩 的 孩 童 一 定 要 做 熱 量 的 評 估 (1) 三 日 飲 食 日 記 : 可 以 先 請 父 母 詳 細 紀 錄 三 天 小 孩 的 飲 食 日 記, 內 容 包 含 所 有 吃 進 去 的 食 物 ( 餵 食 種 類 餵 食 次 數 及 餵 食 總 量 ) 這 三 天 可 以 不 必 連 續, 但 最 好 能 包 含 週 末 或 假 日 儘 量 用 定 量 的 方 法 來 紀 錄, 例 如 : 固 體 食 物 可 用 幾 碗 或 幾 茶 匙 來 表 示 ; 而 流 質 食 物 則 用 有 刻 度 的 奶 瓶 杯 子 或 量 杯 紀 錄 ; 外 購 的 食 品 需 留 基 層 醫 學 第 二 十 一 卷 第 十 二 期 361
表 三 生 長 遲 緩 評 估 : 病 史 病 史 詢 問 意 義 過 去 與 現 病 史 出 生 史 : 子 宮 內 生 長 遲 緩? 早 產? 併 發 症? 鑑 別 生 長 遲 緩 與 出 生 體 重 不 足 (small-for-gestational-age) 最 近 有 無 感 染 症 : 中 耳 炎 腸 胃 炎 或 反 覆 的 病 毒 感 染 若 有, 生 長 速 度 會 在 短 時 間 趕 上, 但 需 要 密 切 的 追 蹤 慢 性 疾 病 : 貧 血 氣 喘 先 天 性 心 臟 病 為 生 長 遲 緩 的 器 質 性 病 因 過 去 住 院 記 錄 外 傷 或 意 外 評 估 是 否 有 受 虐 或 被 忽 視 情 形 排 除 吸 收 不 良 疾 病 (cystic fibrosis, celiac disease) 感 染 大 便 型 態 : 頻 率 硬 度 顏 色 血 便 黏 液 等 或 過 敏 嘔 吐 逆 流 或 任 何 腸 胃 道 症 狀 評 估 奶 蛋 白 過 敏 胃 食 道 逆 流 疾 病 及 感 染 家 族 史 家 族 病 史 或 是 兄 弟 姐 妹 有 生 長 遲 緩 的 病 史 可 能 是 器 質 性 或 是 遺 傳 性 的 病 因 導 致 生 長 遲 緩 鑑 別 未 達 預 期 身 高 與 生 長 遲 緩 以 父 母 的 身 高 平 均 值 來 預 測 小 孩 的 身 高 (midparental height 家 族 成 員 是 否 有 身 材 矮 小 的 問 題 formula), 約 在 第 50-75 百 分 位 間 女 生 預 期 身 高 =( 父 親 身 高 cm+ 母 親 身 高 cm-13) 2 男 生 預 期 身 高 =( 父 親 身 高 cm+ 母 親 身 高 cm+13) 2 家 族 成 員 是 否 有 心 智 或 精 神 方 面 的 疾 病 若 照 顧 者 有 這 樣 的 問 題 則 無 法 照 顧 小 孩 飲 食 史 詳 細 紀 錄 所 攝 取 的 飲 食 內 容 及 總 量 ( 包 括 食 物 奶 粉 飲 料 ) 評 估 所 攝 取 的 卡 路 里 濃 度 太 稀 導 致 熱 量 攝 取 不 足 ; 太 濃 則 令 嬰 兒 覺 得 不 舒 服 而 拒 奶 粉 的 沖 泡 法 食 攝 取 食 物 的 種 類 評 估 營 養 是 否 均 衡 飲 料 的 攝 取 : 特 殊 配 方 奶 果 汁 蘇 打 或 水 過 多 的 果 汁 攝 取 是 造 成 生 長 遲 緩 的 原 因 之 ㄧ 餵 食 史 何 時 進 食? 在 何 處? 跟 誰 一 起 進 食? 進 食 時 間 環 境 是 否 會 讓 小 孩 感 到 不 舒 服 如 何 進 食 : 自 己 吃 ; 用 湯 匙 或 其 他 器 具? 坐 姿 如 何? 是 否 沒 有 針 對 小 孩 目 前 的 發 展 階 段 使 用 適 當 的 餵 食 方 法 餵 食 時 跟 小 孩 間 是 否 像 打 戰 一 樣 是 否 小 孩 抗 拒 某 些 食 物 或 餵 食 方 法 錯 誤 點 心 : 吃 什 麼? 什 麼 時 候 吃? 因 為 點 心 造 成 飽 足 感 而 影 響 正 餐 社 交 史 與 誰 一 起 住 誰 是 主 要 照 顧 者 確 認 照 顧 者 評 估 照 顧 者 的 能 力 誰 是 家 中 經 濟 支 柱 評 估 食 物 的 來 源 是 否 充 裕 小 孩 的 脾 氣 如 何 神 經 質 的 容 易 腹 絞 痛 的 小 孩 較 易 有 餵 食 上 的 困 擾 可 能 導 致 食 物 困 乏 父 母 情 緒 憂 鬱, 可 能 因 此 忽 略 孩 子 的 照 任 何 重 要 的 壓 力 : 經 濟 上 家 人 間 生 活 重 大 事 件 顧 是 否 有 任 何 一 位 家 中 成 員 有 酒 精 或 藥 物 濫 用 的 問 題 容 易 忽 略 孩 子 的 照 顧 是 否 曾 經 有 因 生 長 遲 緩 被 忽 視 而 被 社 福 單 位 提 報 過 評 估 被 忽 視 的 可 能 性 參 考 資 料 :Krugman SD. Dubowitz H: Failure to thrive. Am Fam Physician 2003; 68: 879-84. 下 食 物 標 籤 或 營 養 成 分 標 示, 以 利 計 算 熱 量 是 否 足 夠 三 日 飲 食 日 記 裏 要 包 括 果 汁 的 攝 取 量, 因 為 果 汁 雖 然 提 供 了 少 量 的 碳 水 化 合 物, 但 卻 會 降 低 孩 童 進 食 其 他 食 物 的 意 願, 結 果 導 致 熱 量 攝 取 不 足 362 基 層 醫 學 第 二 十 一 卷 第 十 二 期
(2) 孩 童 的 適 當 體 重 : 可 以 直 接 對 照 生 長 曲 線 表, 或 以 下 面 的 方 式 簡 單 的 估 算 : 嬰 兒 4 個 月 大 時, 體 重 約 為 出 生 體 重 的 2 倍 1 歲 時 約 為 出 生 體 重 的 3 倍 3 歲 時 約 為 出 生 體 重 的 4~5 倍 5 歲 時 約 為 出 生 體 重 的 6 倍 10 歲 時 約 為 出 生 體 重 的 10 倍 (3) 孩 童 的 熱 量 攝 取 : 不 同 體 重, 所 需 熱 量 的 簡 易 計 算 方 式 如 下 : 以 該 年 齡 應 該 有 的 預 期 體 重 來 計 算, 第 0-10 公 斤, 每 公 斤 每 日 需 100 大 卡 熱 量 ; 第 10-20 公 斤, 每 公 斤 每 日 需 50 大 卡 熱 量 ; 超 過 20 公 斤 的 部 分, 每 公 斤 每 日 需 20 大 卡 熱 量 例 如 : 一 個 正 常 生 長 12 公 斤 的 小 孩, 每 日 所 需 熱 量 約 為 100 ( 大 卡 / 公 斤 ) x 10 ( 公 斤 ) + 50 ( 大 卡 / 公 斤 ) x 2 ( 公 斤 )= 1100 ( 大 卡 ) (4) 嬰 兒 的 餵 奶 次 數 : 不 論 母 奶 或 配 方 奶 哺 育, 餵 奶 的 次 數 如 下 : 出 生 一 個 月 內 約 3~4 小 時 餵 一 次 ( 出 生 體 重 較 輕 者, 3 小 時 餵 食 一 次 ) 1~2 月 大 時 每 4 小 時 餵 一 次, 一 天 約 5~6 次, 若 半 夜 寶 寶 熟 睡 無 吵 鬧 則 無 須 餵 食 2~4 個 月 大 時, 一 天 餵 食 5 次 ;4~6 個 月 大 時, 一 天 餵 食 約 4 次 (5) 嬰 兒 的 餵 奶 量 : 嬰 兒 配 方 奶 粉 若 依 照 奶 粉 罐 上 的 標 示 來 沖 泡, 則 每 毫 升 的 配 方 奶 約 0.67 卡 ( 即 30 毫 升 約 20 卡 ) 先 依 體 重 每 天 所 需 的 熱 量 ( 卡 數 ) 換 算 成 每 天 所 需 要 的 總 奶 量, 然 後 依 餵 奶 的 次 數 平 均 分 配, 即 為 一 次 的 餵 食 量 完 全 餵 母 奶 的 嬰 兒 可 以 依 據 每 日 尿 布 的 更 換 次 數 來 評 估 餵 奶 總 量 是 否 足 夠, 一 般 而 言, 每 天 更 換 六 ~ 七 次 的 濕 透 尿 布 即 屬 足 夠 若 是 仍 擔 心, 可 嚐 試 將 母 奶 擠 出 以 奶 瓶 餵 食 每 天 餵 奶 的 總 量 不 要 超 過 1 0 0 0 毫 升, 不 夠 的 熱 量 則 可 以 開 始 加 入 副 食 品 (6) 添 加 副 食 品 的 時 機 : (a) 當 嬰 兒 4~6 個 月 大 後 (b) 每 天 奶 量 超 過 1000 毫 升 時 (c) 體 重 為 出 生 體 重 兩 倍 以 上 時 一 般 而 言, 以 上 三 個 時 機 是 一 致 的, 若 非 一 致, 則 以 嬰 兒 4~6 個 月 以 上 為 主 要 的 準 則 理 學 檢 查 有 系 統 且 完 整 的 身 體 理 學 檢 查 是 必 須 且 必 要 的, 除 了 正 確 測 量 並 記 錄 體 重 身 高 及 頭 圍 外, 還 要 注 意 下 列 四 點 : (1) 是 否 有 遺 傳 疾 病 的 症 狀 及 徵 兆 : 是 否 有 外 觀 上 的 異 常, 例 如 : 唐 氏 症 的 寬 眼 距 ; 特 娜 氏 症 ( T u r n e r syndrome) 的 腳 背 淋 巴 水 腫 及 蹼 狀 頸 ; 易 碎 X 染 色 體 症 候 群 (Fragile X syndrome) 的 巨 頭 畸 形 等 等 (2) 是 否 有 潛 在 疾 病 的 症 狀 及 徵 兆 : 是 否 有 吞 嚥 障 礙 是 否 有 打 鼾 或 張 口 呼 吸 是 否 有 腺 樣 體 或 扁 桃 腺 肥 大 是 否 有 反 覆 性 的 扁 桃 腺 炎 是 否 有 心 雜 音 是 否 有 喘 鳴 音 等 等 基 層 醫 學 第 二 十 一 卷 第 十 二 期 363
(3) 是 否 有 身 體 上 或 精 神 上 的 受 虐 症 狀 及 徵 兆 : 身 上 是 否 有 不 明 原 因 或 是 特 殊 形 式 的 瘀 傷 或 燙 傷 ; 孩 童 是 否 曾 多 次 因 外 傷 求 診 ; 是 否 有 異 常 的 情 緒 反 應 如 過 度 驚 恐 極 度 憂 慮 易 怒 沉 默 退 縮 等 ; 比 較 會 表 達 的 孩 童 是 否 有 欲 言 又 止 的 情 形 ; 另 外 父 母 對 於 孩 童 的 表 現 是 否 漠 不 關 心 或 是 對 於 受 傷 一 事 習 以 為 常 等 等 (4) 評 估 營 養 不 良 (malnutrition) 的 嚴 重 度 : 以 生 長 曲 線 圖 第 五 十 百 分 線 對 照 的 體 重 數 值 當 標 準 值 若 實 際 體 重 為 該 標 準 值 的 90% 以 上, 稱 為 Grade 0, normal m a l n u t r i t i o n; 若 介 於 標 準 值 的 75-90 %, 為 Grade 1, mild malnutrition ( 輕 度 營 養 不 良 ); 介 於 標 準 值 的 60-74%, 為 Grade 2, moderate malnutrition( 中 度 營 養 不 良 ); 小 於 60%, 為 Grade 4, severe malnutrition( 重 度 營 養 不 良 ) 實 驗 室 檢 查 針 對 病 史 及 身 體 理 學 檢 查 發 現 的 問 題, 再 安 排 必 要 的 檢 查 常 見 的 實 驗 室 檢 查 有 以 下 幾 種 : (1) 全 血 檢 查 : 可 排 除 是 否 有 營 養 不 良 慢 性 失 血 慢 性 疾 病 造 成 的 貧 血 是 否 有 感 染 性 疾 病 或 白 血 病 等 (2) 尿 液 檢 驗 : 可 排 除 腎 臟 疾 病 (3) 大 便 檢 查 : 可 排 除 寄 生 蟲 感 染 吸 收 不 良 的 情 形 (4) 生 化 檢 查 : 包 含 血 糖 電 解 質 鈣 血 尿 素 氮 血 肌 酸 酐 血 清 蛋 白 及 白 蛋 白 濃 度 可 了 解 病 童 的 營 養 狀 況 及 是 否 有 腎 臟 消 化 或 內 分 泌 疾 病 (5) 血 液 氣 體 分 析 : 可 排 除 先 天 性 代 謝 異 常 腎 小 管 酸 中 毒 等 (6)X 光 骨 齡 檢 查 (Bone age): 評 估 骨 齡 與 實 際 年 齡 是 否 吻 合 (7) 其 他 : 甲 狀 腺 功 能 鉛 濃 度 等 等 處 置 第 一 步 需 先 確 定 造 成 生 長 遲 緩 的 原 因, 再 依 不 同 的 病 因 治 療 如 果 評 估 的 結 果, 發 現 生 長 遲 緩 是 因 為 熱 量 攝 取 不 足 引 起 時, 可 以 採 取 下 列 的 方 法 來 矯 治 : (1) 高 熱 量 飲 食 的 介 入 生 長 遲 緩 的 小 孩, 除 了 每 天 應 攝 取 依 適 當 的 體 重 所 需 的 熱 量 以 外, 還 需 額 外 增 加 50%~100% 卡 的 熱 量, 來 趕 上 成 長 的 進 度 額 外 的 熱 量 可 以 選 用 高 卡 路 里 的 奶 類 來 做 補 充, 例 如 小 安 素, 每 毫 升 約 可 提 供 1 大 卡 的 熱 量 嬰 兒 也 可 以 利 用 加 入 米 粉 或 麥 粉 ; 幼 童 可 以 在 其 食 物 中 加 入 其 喜 愛 吃 的 脂 肪, 例 如 起 司 奶 油 花 生 醬 等, 來 達 到 熱 量 供 給 的 增 加 要 注 意 的 是, 熱 量 或 食 量 的 增 加 應 循 序 漸 進, 通 常 約 需 7~10 天 來 達 到 預 設 364 基 層 醫 學 第 二 十 一 卷 第 十 二 期
的 目 標, 以 避 免 副 作 用 的 產 生, 如 : 營 養 恢 復 症 候 群 (Refeeding syndrome) 電 解 質 不 平 衡 水 腫 等 (2) 餵 食 及 進 食 行 為 的 改 變 父 母 對 孩 童 生 長 遲 緩 的 焦 慮 可 以 因 為 醫 師 的 保 證 而 得 到 緩 解, 醫 師 應 進 一 步 教 導 父 母 餵 食 的 技 巧 : (a) 父 母 應 以 鼓 勵 的 方 式 引 導 孩 童 進 食, 若 父 母 與 孩 童 同 桌 進 食 可 增 加 效 果 (b) 孩 童 進 食 時 坐 姿 應 良 好 ( 如 使 用 高 腳 餐 椅 ), 應 保 持 愉 悅 而 不 急 躁 (c) 剛 開 始 以 少 量 多 餐 的 方 式 來 增 加 進 食 量 (d) 儘 可 能 準 備 孩 童 喜 歡 的 食 物 來 吸 引 他 們 (e) 需 要 注 意 食 物 的 變 化 性, 力 求 營 養 均 衡 (f) 先 進 食 固 體 食 物 再 進 食 流 質 食 物 點 心 飲 料 則 在 餐 與 餐 間 進 食 而 非 靠 近 正 餐 時, 以 免 影 響 食 慾 (g) 一 天 的 果 汁 量 不 要 超 過 8 盎 司 ( 約 240 毫 升 ) (3) 密 切 追 蹤 : 至 少 每 月 回 診 追 蹤 一 次, 直 到 趕 上 成 長 進 度 並 可 以 維 持 適 當 的 生 長 曲 線 為 止 (4) 藥 物 C y p r o h e p t a d i n e, 是 一 種 抗 組 織 胺, 可 以 用 來 刺 激 食 慾, 增 加 進 食 來 達 到 體 重 的 增 加 亦 可 補 充 綜 合 維 他 命 (Multivitamin) 如 果 是 因 為 吸 收 不 良 新 陳 代 謝 的 增 加 營 養 利 用 的 缺 陷 等 因 素 引 起 的 生 長 遲 緩, 則 需 進 一 步 檢 查 或 轉 介 治 療 其 潛 在 的 疾 病 併 發 症 小 兒 生 長 遲 緩 若 不 適 時 處 理, 有 較 高 的 比 率 會 有 發 展 遲 緩 身 材 矮 小 認 知 疾 患 行 為 異 常 語 言 障 礙 焦 慮 憂 鬱 人 格 違 常 等 問 題 造 成 這 些 併 發 症 的 原 因 常 常 因 諸 多 精 神 社 會 因 素 醫 療 因 素 引 起, 需 由 醫 師 護 士 營 養 師 心 理 師 社 工 師 等 通 力 合 作 轉 介 及 住 院 多 數 的 生 長 遲 緩 可 以 在 門 診 處 理 而 獲 得 改 善, 但 若 是 嚴 重 的 生 長 遲 緩 危 及 生 命 診 斷 不 確 定 有 遺 傳 疾 病 的 症 狀 及 徵 兆 有 潛 在 疾 病 的 症 狀 及 徵 兆 有 孩 童 安 全 之 虞 ( 需 遠 離 家 暴 或 受 虐 ) 經 過 門 診 高 熱 量 攝 取 介 入 後 仍 無 法 趕 上 成 長 的 進 度 等 情 況, 則 需 轉 介 至 各 專 科 進 一 步 檢 查 或 住 院 治 療 結 語 生 長 遲 緩, 若 不 適 時 處 理, 可 能 產 生 併 發 症, 造 成 終 生 的 遺 憾, 身 為 全 家 人 健 康 守 護 者 的 家 庭 醫 師 面 對 這 個 問 題 除 了 細 心 觀 察 親 子 間 的 互 動 詳 細 詢 問 病 史 完 整 的 理 學 檢 查 外, 對 社 經 地 位 較 低 家 庭 壓 力 較 大, 以 及 年 紀 過 輕 或 不 適 任 的 父 母 親 更 應 提 高 警 覺, 及 時 的 基 層 醫 學 第 二 十 一 卷 第 十 二 期 365
診 斷 與 治 療, 必 要 時 轉 介 給 小 兒 專 科 營 養 師 心 理 師 社 工 師 等, 發 揮 周 全 性 負 責 性 協 調 性 的 基 層 保 健 醫 療 特 質 參 考 資 料 1. Krugman SD. Dubowitz H: Failure to thrive. Am Fam Physician 2003; 68: 879-84; 886. 2. Kane M: Pediatric failure to thrive. Clin Fam Pract 2003; 5: 293-311. 3. Boswinkel J. Mamula P: Failure to thrive. Pediatric Case Reviews 2003; 3:20-9. 4. Behrman: Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed., Philadelphia: Elsevier Science (USA), 2004: 59; 133-4. 5. 陳 偉 濤 營 養 性 疾 病 - 生 長 遲 緩 與 肥 胖 黃 富 源 李 宏 昌 等 編, 臨 床 兒 科 學 第 六 版 台 北 市 嘉 洲 出 版 社,2001 47-51 本 會 會 員 限 定! 本 (95) 年 度 過 期 基 層 醫 學 歡 迎 索 閱! 本 學 會 出 版 之 基 層 醫 學 尚 有 第 二 十 一 卷 過 期 存 書, 歡 迎 會 員 來 函 索 閱 來 函 請 依 下 表 檢 附 郵 資 ( 請 勿 用 劃 撥 ), 以 利 郵 寄 作 業, 敬 請 配 合 過 期 庫 存 為 第 二 十 一 卷 第 一 期 至 第 十 一 期 索 閱 本 數 1 至 3 本 4 至 6 本 6 本 以 上 郵 資 10 元 20 元 35 元 366 基 層 醫 學 第 二 十 一 卷 第 十 二 期