外科系申報編碼作業-ok

外科系申報編碼作業與實際操作 高雄長庚紀念醫院醫療事務處病歷課疾病分類組黃靚音 2005/08/18 高雄 2005/08/25 台中

大 綱 疾病分類編碼原則 注意事項 相對應 MDC 之 DRG 實務編碼介紹 常見疾病實例分析 疾病分類審查問題與討論 相關因應配合事項

疾病分類編碼原則 注意事項 頭部外傷 (Head Injury) 消化系統疾病 (Diseases of the Digestive System) 生殖泌尿系統疾病 (Diseases of the Genitourinary System)

頭部外傷 (Head Injury) 顱骨骨折 (Fracture of skull) 是指顱底骨折或穹窿骨折 顱底 (base) 骨折 : 篩骨 (Ethmoid bone) 枕骨 (Occiput bone) 蝶骨 (Sphenoid bone) 顳骨 (Temporal bone)

穹窿 (Vault) 骨折 : 額骨 (Frontal bone) 頂骨 (Parietal bone) 編碼時必須注意是 顱骨之顱底 (Base) 骨折或 顱骨之穹窿 (Vault) 骨折

頭部外傷 (851~854) 及顱骨骨折 (800~801,803~804) 可由第五位代碼來辨識病人於發生意外當時的意識狀況 : 0 Unspecified state of consciousness 沒有明示意識狀況 1 With no loss of consciousness 合併沒有意識喪失 2 With brief (less than one hour) loss of consciousness 暫時性 (1 小時以內 ) 意識喪失 3 With moderate (1 24 hours) loss of consciousness 中等時間的 (1 24 小時 ) 意識喪失

4 With prolonged (more than 24 hours) loss of consciousness and return to pre-existing conscious level 長時間的 ( 超過 24 小時 ) 意識喪失 ; 但能回復到以前意識階段 5 With prolonged (more than 24 hours) loss of consciousness without return to pre-existing conscious level 長時間的 ( 超過 24 小時 ) 意識喪失 ; 且不能回復到以前意識階段 如 : 死亡或植物人 6 With loss of consciousness of unspecified duration 有意識喪失 ; 但未明示時間長短 9 With concussion,unspecified 合併有腦震盪

診斷出現腦震盪合併腦撕裂傷或挫傷時, 不需單獨編寫腦震盪代碼, 可以編合併碼 851.xx 診斷出現腦震盪合併顱內出血時, 亦不需單獨編寫腦震盪代碼 ; 編碼為 852 ~ 853 頭部外傷病患 ILOC 之有無需明示 頭部外傷 (Head injury) 是極粗略的診斷, 應詳細查閱病歷內容, 深入瞭解患者頭部受傷狀況, 避免直接編寫 959.01 的代碼

常見手術方式 顱骨切開術 (Craniotomy) 指將顱骨切開後, 處理出血或血塊, 再將切開的顱骨放回原處 ; 如為進行顱內其他手術, 則顱骨切開術可省略編碼 例 head injury with epidural hemorrhage 852.4+E-code Op:craniotomy with removal hematoma 01.24

消化系統疾病 (Diseases of the Digestive System) 531-534 為消化道潰瘍之代碼, 說明如下 : 胃潰瘍 (Gastric ulcer):531.xx 十二指腸潰瘍 (Duodenal ulcer):532.xx 消化性潰瘍 (Peptic ulcer):533.xx 當診斷為消化性潰瘍時, 應再查閱病歷記錄確認潰瘍的部位, 編出更明確之病灶部位代碼 胃空腸潰瘍 (Gastrojejunal ulcer):534.xx

531-534 為消化道潰瘍之代碼, 說明如下 : 第四位碼 : 急慢性或未明示 有無出血及穿孔 第五位碼 : 是否合併阻塞, 第五位碼 0 表示無阻 塞, 1 表示合併有阻塞 Gastric ulcer 或 Duodenal ulcer 未註明 acute or chronic, 則編未明示代碼分別為 531.90 或 532.90 字母索引主要字可由 ulcer 開始, 再依序查閱可得知不同代碼, 以呈現出不同的部位 病況

消化性潰瘍常見手術方式 Partial gastrectomy 43.89 Gastroenterostomy 44.39 43.6:Billroth I operation 與 Duodenum 吻合 43.7:Billroth II operation 與 Jejunum 吻合 43.99:Total gastrectomy

腹腔疝氣 (Hernia of abdominal cavity) 代碼為 550-553 其索引關鍵字可由疝氣 (Hernia) 開始, 再依序查閱部位 形態 疝氣如合併有 Obstruction Incarceration 或 Gangrene, 須特別注意要使用合併代碼而不分開編碼

Inguinal hernia 及 Femoral hernia, 在編碼時要注意單雙側及是否為復發, 這些情況以第五位碼表示, 說明如下 : 0 單側 (Unilateral) 1 單側, 復發性 (Unilateral,recurrent) 2 雙側 (Bilateral) 3 雙側, 復發性 (Bilateral,recurrent)

疝氣處置編碼 依部位外還須注意是否使用 Graft 或 Prosthesis Inguinal hernia 及 femoral hernia 編處置代碼時, 仍要區分單, 雙側之手術 Inguinal hernia 分 Direct 及 Indirect, 它不影響疾病診斷代碼, 但會影響處置代碼 Coder 在編碼時須特別注意閱讀手術記錄

急性闌尾炎 Acute Appendicitis Acute appendicitis with perforation or peritonitis:540.0 Acute appendicitis with peritoneal abscess:540.1 Acute appendicitis:540.9

闌尾炎常見手術方式 : 47.01:Laparoscopic appendectomy 47.09:Appendectomy 47.1x: 附帶性闌尾切除術 (Incidental appendectomy) 是指在施行其他腹腔手術時附帶做闌尾切除術

肝膽疾病與手術分類 膽石病 (Cholelithiasis) 代碼 574.xx 描述膽囊 及肝膽道之結石 : 第四位碼為膽囊或 / 及膽管結石是否併 Cholecystitis, 分類人員可由手術記錄或病理報告得知 第五位碼為是否合併阻塞 0 without mention of obstruction 1 with mention of obstruction

若同時合併急性與慢性膽囊炎, 則兩者皆須編碼, 且以合併急性膽囊炎之碼置於前 膽囊及膽管結石 (Calculus of Gallbladder and bile duct) 疾病分類代碼為 574.6x~574.9x, 第四位碼用以區分為膽囊或膽管結石是否合併膽囊炎或因膽囊炎之形態而有不同之編碼

泌尿道結石 (Calculus of urinary tract) 腎結石 (Renal stone) 包括 UP-Junction Staghorn stone, 代碼 592.0 手術 : 55.01 Nephrolithotomy 腎結石取石術由腎臟切 進去, 將石頭取出, 為傳統之方法 55.03 PCN 由內視鏡經體外到腎臟將石頭夾出 55.04 PCNL 利用超音波或電擊先將石頭擊碎再夾出

泌尿道結石 (Calculus of urinary tract) 輸尿管結石 (Ureteral stone) 包括 U-V Junction 代碼 592.1 處置 : 56.0 Transurethral removal of ureteral stone 經由尿道移除輸尿管節石 98.51 ESWL (Extracorporeal shock wave lithotripsy)

泌尿道結石 (Calculus of urinary tract) 膀胱結石 Bladder stone, 代碼 594.1 處置 : 57.0 Vesicolithotripsy;EHL 水電波碎石術

相對應 MDC 之 DRG 實務編碼介紹

M ajor D iagnostic C ategory 1 D iseases and D isorders of the N ervous S ystem Surgical P artitioning D R G 0 02 0 1 P rincipal D iagnosis T raum a C om plication C om orbidity N o 00 2 0 2 0 0 1 0 1 N o C om plication C om orbidity N o 0 0 1 0 2 O R P rocedure C raniotom y A ge > 1 7 N o C om plication C om orbidity N o 00 3 0 1 00 3 0 2 1 S pinal C om plication C om orbidity N o 00 4 0 1 00 4 0 2 E xtracranial V ascular C om plication C om orbidity N o 0 0 5 0 1 0 0 5 0 2 C arpal T unnel R elease C om plication C om orbidity N o 00 6 0 1 00 60 2

Medical Partitioning Major Diagnostic Category 1 Diseases and Disorders of the Nervous System 3 Complication Comorbidity Yes No 01401 01402 Yes 01403 Principal Diagnosis Specific Cerebrovascular Disorders except TIA Complication Comorbidity No 01404 Yes 01405 4 Complication Comorbidity No 01406

M ajor D iagnostic C ategory 1 D iseases and D isorders of the N ervous S ystem M edical P artitioning ( con't) D R G 01 5 0 1 C om plication C om orbidity N o 01 5 0 2 01 5 0 3 4 T ransient ischem ic A ttack and P recerebral O cclusions C om plication C om orbidity N o 01 5 0 4 01 5 0 5 P rincipal D iagnosis C om plication C om orbidity N o 01 5 0 6 01 6 0 1 01 6 0 2 5 N onspecific C erebrovascular D iseases C om plication C om orbidity 01 7 0 1 N o 0 1 7 0 2 C ranial and Peripheral N erve D isorders C om plication C om orbidity N o 0 1 8 0 1 9

M ajo r D iag n o stic C ateg o ry 6 D iseases an d D iso rd ers o f th e D ig estiv e S y stem S u rg ical P artitio n in g D R G 154 01 154 02 154 03 O R P ro ced u re S to m ach, E so ph ag us an d D u o den u m Y es A g e > 1 7 N o Y es C o m p licatio n an d /o r C om o rb id ity N o 154 04 155 01 Y es 155 02 155 03 1 155 04 C om p licatio n an d /or C om o rbid ity N o 156 01 156 02 C om p licatio n an d /or C om o rbid ity N o 156 03 156 04 C om p licatio n an d /or C om o rbid ity N o 1 5 6 05 156 06 C om p licatio n an d /or C om o rbid ity N o 156 07 156 08

M ajor D iagnostic C ategory 6 D iseases and D isorders of the D igestive System Surgical Partitioning (con't) D R G 2 P eritoneal A dhesiolysis C om plication C om orbidity N o 150 151 O R P rocedure A ppendectom y C om plicated Principal D iagnosis N o C om plication C om orbidity C om plication C om orbidity N o N o 164 165 166 167 3 M inor Sm all and L arge B ow el C om plication C om orbidity N o 152 153 15701 15702 A nal and S tom al C om plication C om orbidity N o 158 01 15802

MajorDiagnostic Category 6 Diseasesand DisordersoftheDigestive System SurgicalPartitioning (con't) DRG 3 OR Procedure Yes Hernia Age > 17 Yes No Inguinal or Femoral Yes No Complication Comorbidity Complication Comorbidity Yes No Yes No Yes 161 162 159 160 16301 Yes Complication Comorbidity No 16302 4 OtherDigestive System OR Procedures Complication Comorbidity Yes 170 No 171

Major Diagnostic Category 7 Diseases and Disorders of the Hepatobiliary System and Pancreas Surgical Partitioning DRG Pancreas, Liver and Shunt Procedures Complication Comorbidity Yes No 191 192 OR Procedure Yes Yes Biliary Tract Yes Only Cholecystectomy with or without Common Duct Exploration No Yes Common Bile Duct Exploration No Laparoscopic No Yes Complication Comorbidity Complication Comorbidity Complication Comorbidity Yes No Yes No Yes No 195 196 197 198 493 494 Complication Comorbidity Yes No 193 194 1 Hepatobiliary Procedures Diagnostic Principal Diagnosis Malignancy Yes No Complication Comorbidity Yes 199 20001 No 20002

M ajo r D iag n o stic C ateg o ry 1 1 D iseases an d D iso rd ers of the K idn ey an d U rin ary T ract S u rgical P artition ing D R G K id n e y, U re te r a n d M a jo r Y e s P D X N eo p la sm B la d d e r P ro c e d u re s N o Y e s 304 C o m p lic a tio n a n d /o r Y e s C o m o rb id ity N o 305 O R P ro c e d u re Y e s 308 C o m p lic a tio n Y e s M in o r B la d d e r P ro c e d u re s a n d /o r C o m o rb id ity N o 309 1 Y e s 306 P ro sta te c to m y C o m p lic a tio n a n d /o r C o m o rb id ity N o 307 T ra n su re th ra l C o m p lic a tio n a n d /o r Y es 310 C o m o rb id ity N o 311 P D X = P rin cip al D iagn osis

M ajo r D ia g n o stic C ate g o ry 1 1 D is e a s e s a n d D iso rd e rs o f th e K id n e y a n d U rin a ry T ra c t M e d ic a l P a rtitio n in g D R G 2 Yes Complication Comorbidity Yes No 320 321 Infection Age> 17 PrincipalDiagnosis No Complication Comorbidity Yes No 32201 32202 3 UrinaryStones Complication Comorbidity ESWL Yes No 323 324 corporealshockwavelithotripsy E S W L = E x tra

DRG 之認定順序 1 各 DRG 認定次序 (1)PRE MDC (2)MDC24 MDC25 (3)MDC1-MDC23 2 MDC24 各部位外傷診斷碼如附表三 3 合併症或併發症診斷碼如附表二 4 同時符合二個以上 DRG 規範時, 以權重高低為認定次序

常見疾病實例分析 MDC1 神經系統之疾病與疾患 MDC6 消化系統之疾病與疾患 MDC7 肝 膽系統或胰臟之疾病與疾患 MDC12 男性生殖系統之疾病與疾患

MDC1 常見 DRG 實務編碼介紹 ICD-9 碼英文名稱 變項因素 手術 代碼 MDC DRG RW' 去 2.5%97.5% 431 ICH 01.39 1 00102 3.5985 431 ICH CC+Age 01.39 1 00101 4.4955 431 ICH CC+Age 01.39 1 00301 4.3348 431 ICH tracheostomy+cc 01.39 PRE 48301 5.6377 中文名稱顱骨切開術, 創傷除外, 年齡大於等於 18 歲顱骨切開術, 創傷除外, 年齡大於等於 18 歲, 有合併症或併發症顱骨切開術, 年齡 0~17 歲, 有合併症或併發症除臉 口腔及頸部以外疾患之氣管造口術, 有合併症或併發症

MDC1 常見 DRG 實務編碼介 紹 手術 ICD-9 碼英文名稱變項因素 MDC DRG 代碼 RW' 去 2.5%97.5 % 853000 Traumatic ICH 01.39 1 00202 3.1334 853000 Traumatic ICH CC 01.39 1 00201 4.2034 853000 Traumatic ICH CC 01.39 1 00301 4.3348 853000 Traumatic ICH MDC24+CC 01.39 1 48401 5.7845 853000 Traumatic ICH tracheostomy+cc 01.39 PRE 48301 5.6377 中文名稱顱骨切開術, 含有創傷, 年齡大於等於 18 歲, 無合併症或併發症顱骨切開術, 含有創傷, 年齡大於等於 18 歲, 有合併症或併發症顱骨切開術, 年齡 0~17 歲, 有合併症或併發症多發性外傷之顱骨切除術, 有合併症與併發症除臉 口腔及頸部以外疾患之氣管造口術, 有合併症或併發症

MDC1 常見 DRG 實務編碼介 紹 ICD-9 碼英文名稱 變項因素 手術 代碼 MDC DRG RW' 去 2.5%97. 中文名稱 Traumatic ICH 創傷性木殭及昏迷, 昏迷超過 1 小時 85303~6 CC 1 02701 1.0904 (COMA >1 HR ), 有合併症或併發症 Traumatic ICH 創傷性木殭及昏迷, 昏迷超過 1 小時 85303~6 1 02702 0.5907 (COMA >1 HR ), 無合併症或併發症

MDC1 常見 DRG 實務編碼介 紹 ICD-9 碼英文名稱變項因素 Traumatic ICH 85302 (COMA <1 HR ) Traumatic ICH 85302 (COMA <1 HR ) Traumatic ICH 85300~1 (no loss of consciousness ) Traumatic ICH 85300~1 (no loss of consciousness ) Traumatic ICH 85309 (with concussion ) Traumatic ICH 85309 (with concussion ) 手術 代碼 MDC DRG RW' 去 2.5%97.5% CC+age 1 02801 0.57174972 1 02901 0.32459224 CC+age 1 02802 0.69063368 1 02902 0.40906762 CC+age 1 02803 0.40143473 同以上原則若年齡為 0~17 歲則 DRG 為 03001~03006 1 02903 0.29681562 中文名稱 創傷性木殭及昏迷, 昏迷少於 1 小時, 年齡大於等於 18 歲, 有合併症或併發症 創傷性木殭及昏迷, 昏迷少於 1 小時, 年齡大於等於 18 歲, 無合併症或併發症 創傷性木殭及昏迷, 昏迷少於 1 小時, 年齡大於等於 18 歲, 有合併症或併發症 創傷性木殭及昏迷, 昏迷少於 1 小時, 年齡大於等於 18 歲, 無合併症或併發症 創傷性木殭及昏迷, 昏迷少於 1 小時, 年齡大於等於 18 歲, 有合併症或併發症 創傷性木殭及昏迷, 昏迷少於 1 小時, 年齡大於等於 18 歲, 無合併症或併發症

ICD-9 碼英文名稱 MDC1 常見 DRG 實務編碼介紹 變項因素 手術 代碼 MDC DRG RW' 去 2.5%97.5% 431 ICH CC 1 01401 1.6296 431 ICH 1 01402 1.1223 434.91 Cerebral artery infarction CC 1 01405 1.1830 434.91 Cerebral artery infarction 1 01406 0.8545 中文名稱 特定性腦血管疾患, 暫時性腦部缺氧除外, 有合併症或併發症特定性腦血管疾患, 暫時性腦部缺氧除外, 無合併症或併發症特定性腦血管疾患, 暫時性腦部缺氧除外, 有合併症或併發症特定性腦血管疾患, 暫時性腦部缺氧除外, 無合併症或併發症

紹 ICD-9 碼英文名稱 MDC1 常見 DRG 實務編碼介 變項因素 手術 代碼 MDC DRG RW' 去 2.5%97.5% 433.00 Basilar artery stenosis CC 1 01501 1.2427 433.00 Basilar artery stenosis 1 01502 1.1121 435.9 TIA CC 1 01505 0.5920 435.9 TIA 1 01506 0.5054 中文名稱 暫時性腦部缺氧之發作及腦前動脈阻塞, 有合併症或併發症暫時性腦部缺氧之發作及腦前動脈阻塞, 無合併症或併發症暫時性腦部缺氧之發作及腦前動脈阻塞, 有合併症或併發症暫時性腦部缺氧之發作及腦前動脈阻塞, 無合併症或併發症

MDC6 常見 DRG 實務編碼介紹 ICD-9 碼英文名稱變項因素手術代碼 MDC DRG RW' 去 2.5%97.5% 中文名稱 53140 53140 53140 53140 Gastric ulcer with hemorrhage Gastric ulcer with hemorrhage Gastric ulcer with hemorrhage Gastric ulcer with hemorrhage CC 診斷除了變成 CC-DRG 外也能改變 DRG 落點 437(BⅡ ) 6 15502 3.3360 CC+age 437(BⅡ ) 6 15403 4.2490 437(BⅡ ) 6 15604 3.3462 CC+age 437(BⅡ ) 6 15603 5.6964 胃 食道及十二指腸手術, 年齡大於等於 18 歲, 無合併症或併發症胃 食道及十二指腸手術, 年齡大於等於 18 歲, 有合併症或併發症胃 食道及十二指腸手術, 年齡 0-17 歲, 無合併症或併發症胃 食道及十二指腸手術, 年齡 0-17 歲, 有合併症或併發症

MDC6 常見 DRG 實務編碼介 紹 ICD-9 碼英文名稱變項因素手術代碼 MDC DRG 53140 53140 Gastric ulcer with hemorrhage Gastric ulcer with hemorrhage RW' 去 2.5%97.5% 4429(Pyloroplasty) 6 15504 2.3381 CC 4429(Pyloroplasty) 6 15404 3.3324 中文名稱 胃 食道及十二指腸手術, 年齡大於等於 18 歲, 無合 併症或併發症 胃 食道及十二指腸手術, 年齡大於等於 18 歲, 有合 併症或併發症

MDC6 常見 DRG 實務編碼介紹 ICD-9 碼英文名稱變項因素手術代碼 MDC DRG 5409 Acute appendictis 4709 (appendectomy) RW' 去 2.5%97.5% 6 167 1.1751 中文名稱 單純性闌尾切除術, 無合併症或併 發症 5409 Acute appendictis CC 4709 (appendectomy) 6 166 1.5127 單純性闌尾切除術, 有合併症或併 發症 5400 (5401) Acute appendictis with peritonitis 4709 (appendectomy) 6 165 1.3206 複雜診斷之闌尾切除術, 無合併症 或併發症 5400 (5401) Acute appendictis with peritonitis CC 4709 (appendectomy) 6 164 1.9535 複雜診斷之闌尾切除術, 有合併症 或併發症 Laparoscopic appendectomy 亦同

MDC6 常見 DRG 實務編碼介紹 ICD-9 碼英文名稱變項因素手術代碼 MDC DRG RW' 去 2.5%97.5% 55320 Ventral hernia 5359 6 160 1.2089 55320 Ventral hernia CC 5359 6 159 1.6537 55090 Inguinal hernia 5302 6 162 0.8966 55090 Inguinal hernia CC 5302 6 161 1.1494 中文名稱疝氣手術, 股及腹股溝疝氣手術除外, 年齡大於等於 18 歲, 無合併症或併發症疝氣手術, 股及腹股溝疝氣手術除外, 年齡大於等於 18 歲, 有合併症或併發症股及腹股溝疝氣手術, 年齡大於等於 18 歲, 無合併症或併發症股及腹股溝疝氣手術, 年齡大於等於 18 歲, 有合併症或併發症

MDC6 常見 DRG 實務編碼介紹 ICD-9 碼英文名稱變項因素手術代碼 MDC DRG 55320 (55090) 55320 (55090) Ventral hernia (Inguinal hernia) Ventral hernia (Inguinal hernia) CC 5359 (5302) 5359 (5302) RW' 去 2.5%97.5% 6 16302 0.9184 6 16301 1.4612 中文名稱疝氣手術, 年齡 0-17 歲, 無合併症或併發症疝氣手術, 年齡 0-17 歲, 有合併症或併發症 備註 : 有無 Graft 或 Prosthesis 或單 雙側皆不影響 DRG

MDC7 常見 DRG 實務編碼介紹 ICD-9 碼英文名稱變項因素手術代碼 MDC DRG RW' 去 2.5%97.5% 57420 GB stone 5123 7 494 1.8948 57420 GB stone CC 5123 7 493 2.1140 57420 GB stone 5122 7 198 1.7757 57420 GB stone CC 5122 7 197 2.6352 中文名稱腹腔鏡膽囊切除術, 無總膽管探查, 無合併症或併發症腹腔鏡膽囊切除術, 無總膽管探查, 有合併症或併發症膽囊切除術, 無總膽管探查, 無合併症或併發症膽囊切除術, 無總膽管探查, 有合併症或併發症

MDC7 常見 DRG 實務編碼介紹 ICD-9 碼英文名稱變項因素手術代碼 MDC DRG 57490 57490 GB and bile duct stone GB and bile duct stone RW' 去 2.5%97.5% 5122(5123)+5141 7 196 3.0895 CC 5122(5123)+5141 7 195 3.4610 中文名稱 膽囊切除術, 有總膽管探查, 無合併症或併發症 膽囊切除術, 有總膽管探查, 有合併症或併發症

MDC11 常見 DRG 實務編碼介紹 ICD-9 碼英文名稱變項因素手術代碼 MDC DRG 5921 5921 5921 Calculus of ureter Calculus of ureter Calculus of ureter RW' 去 2.5%97.5% 560 11 311 0.9833 CC 560 11 310 1.1094 CC 560+5503(PCNL) 11 304 2.2937 中文名稱 經由尿道之手術, 無合併症或併發症 經由尿道之手術, 有合併症或併發症 腎 輸尿管及膀胱非惡性腫瘤手術, 有合併症或併發症

MDC11 常見 DRG 實務編碼介紹 ICD-9 碼英文名稱變項因素手術代碼 MDC DRG 6000 6000 Hypertrophy of prostate Hypertrophy of prostate RW' 去 2.5%97.5% 6029 12 337 1.6951 CC 6029 12 336 1.7989 5941(5920) Blater stone 570(9851) 11 324 0.4650 5941(5920) Blater stone CC 570(9851) 11 323 0.9475 5941+6000 Blater stone 570+6029 11 307 1.6861 5941+6000 Blater stone CC 570+6029 11 306 2.1529 中文名稱經尿道攝護腺切除術, 無合併症或併發症經尿道攝護腺切除術, 有合併症或併發症尿道結石, 無合併症或併發症尿道結石, 有或無體外震波碎石術治療, 有合併症或併發症攝護腺切除術, 無合併症或併發症攝護腺切除術, 有合併症或併發症

疾病分類審查問題與討論 問題序 問題說明 建議編碼說明及資訊來源 建議編碼 號 93001 那些處置一定需編碼? 依處置分級? 1.UHDDS 規定, 所有重要處置 (Significant procedures) 皆需編碼 2. 重要處置之定義 : 具外科本質 1. 侵襲性處置均需編碼 ( 如需經人體自然管腔之檢查或穿刺檢 或具麻醉之危險性或具處置之危險性查等 ) 或需外科特殊訓練 (Coding Handbook,with Answers,2002 Revised Edition p47) 2. 其他處置編碼之詳細程度, 可依醫院內部之規定 93002 Head injury with brain concussion 編 854.09 或 850.9? 1.Head injury 為一粗略之診斷, 在 1997 年版後代碼為 959.01 2. 當 HI 有更進一步描述情況為代碼 850-853 時, 不編 HI(Coding Clinic,2Q,1992,p5-6) 850.x 93003 診斷 UGI bleeding, 但在病歷上有提及 tarry stool 是否可編成 578.1? 應依最後診斷 UGI bleeding 編碼 578.9

疾病分類審查問題與討論 問題序號 問題說明 建議編碼說明及資訊來源 建議編碼 93004 URS(ureterorenoscope)+SM (stone manipulation)+d-j insertion 如何編碼? ICD-9CM 工具書已有明示依 key word 56.0 及 59.8 removal calculus ureter without incision 可查到 56.0,D-J insertion 依 index insertion ureter stent 為 59.8 93005 ESWL+D-J insertion,d-j insertion 是否需編碼? 93006 32.hypertension, uremia 編 403.91? 如為手術必經過程, 已含括在此代碼中, 不需另外編碼, 參考 ICD-9-CM 手術代碼 98.51 的說明表列 ESWL+D-J insertion : 98.51, 不必編 59.8 因 98.51 已含 (that with insertion of sten) ICD-9-CM 假定 hypertension 與 renal failure 有因果關係故不論有無明示 due to or hypertensive 均予合併編碼 ( Codig Clinic,3Q,1990,p3) 98.51 403.91

疾病分類審查問題與討論 問題序 問題說明 建議編碼說明及資訊來源 建議編碼 號 93007 DU 或 GU 未註明 acute or chronic, 是否編未明示? 未註明 acute or chronic DU or GU 只給 Du or GU 532.90; 531.90 93008 Contusion wound 如何編碼? Contusion wound 應看是否有開放性傷口, 無 open wound 則 See Contusion, by site, 若有開放性傷口, 則 See Wound, open, by site ( 工具書 Index to Diseases) Contusion (920-924.9) Open wound (870.0-897.7)

疾病分類審查問題與討論 問題序 問題說明 建議編碼說明及資訊來源 建議編碼 號 93008 Crush with open wound, see crush? 但若 crush with amputation 如何編碼? 1.Crush with open wound 在 Wound, open 項下有指引 see Crush 2.Crush with amputation 編 amputation by site 93008 HI with scalp hematoma 如何編碼? HI with scalp hematoma 主要的 trauma 是 scalp hematoma, 建議只編 Scalp hematoma,hi 不編 920

相關因應配合事項 病歷書寫完整性 量 品質 量的審查 找出病歷的不完整 (incomplete) 或不正確 (inaccurate) 之處 質的審查 找出病歷紀錄內容是否有不一致與矛盾之處 Impression: 依據住院當時所記載 (PI,PE,Image & Lab data), 做出的臨床診斷, 以最可能和主訴相關之診斷寫在第一位, 其他有關之診斷依其重要性列後面 加強疾病分類編碼 醫院資訊電腦化 設立單一窗口