5A s 原則之住院戒菸應用 - 以台灣南部某醫學中心為例 成大醫院家庭醫學部陳全裕醫師
一 前言 (1) 吸菸者住院機會比非吸菸者高 - National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion(U.S.) Office on Smoking and Health. The Health Consequences of Smoking 50 Years of Progress: A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, 2014. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/nbk179276/ Accessed June 10, 2015. - Gorina Y, Pratt LA, Kramarow EA, Elgaddal N. Hospitalization, readmission, and death experience of noninstitutionalized Medicare fee-for-service beneficiaries aged 65 and over. Natl Health Stat Rep. 2015:(84):1 24. 住院的疾病其導致的健康危害是一個非常有力 ( 利 ), 能增進吸菸病人戒菸的動機 - Twardella D, Loew M, Rothenbacher D, Stegmaier C, Ziegler H, Brenner H. The diagnosis of a smoking-related disease is a prominent trigger for smoking cessation in a retrospective cohort study. J Clin Epidemiol. 2006;59(1):82 89. http://dx.doi.org/10.1016/j.jclinepi.2005.05.003. - Falba T. Health events and the smoking cessation of middle aged Americans. J Behav Med. 2005;28(1):21 33. 2
一 前言 (2) 吸菸病人住院期間雖然吸菸量驟減, 但是絕大部分出院後又回到住院前的吸菸狀態 - Griebel B, Wewers ME, Baker CA. The effectiveness of a nursemanaged minimal smoking-cessation intervention among hospitalized patients with cancer. Oncol Nurs Forum. 1998;25(5):897 902. - Sundblad B-M, Larsson K, Nathell L. High rate of smoking abstinence in COPD patients: smoking cessation by hospitalization. Nicotine Tob Res Off J Soc Res Nicotine Tob. 2008;10(5):883 890. 戒菸衛教合併戒菸用藥的成功率最高 - Stead, L. F., Koilpillai, P., & Lancaster, T. (2015). Additional behavioural support as an adjunct to pharmacotherapy for smoking cessation. The Cochrane Library. - Stead, L. F., Koilpillai, P., Fanshawe, T. R., & Lancaster, T. (2016). Combined pharmacotherapy and behavioural interventions for smoking cessation. The Cochrane Library. - McAfee, T., Babb, S., McNabb, S., & Fiore, M. C. (2015). Helping smokers quit opportunities created by the Affordable Care Act. New England Journal of Medicine, 372(1), 5-7. 3
一 前言 (3) 針對住院的吸菸病人提供戒菸諮詢及出院後大於一個月的追蹤有效增加六個月成功率 - Rigotti, N. A., Munafo, M. R., & Stead, L. F. (2008). Smoking cessation interventions for hospitalized smokers: a systematic review. Archives of internal medicine, 168(18), 1950-1960. 戒菸服務絕大部分在門診進行, 較少針對吸菸病人在住院期間的戒菸介入 在台灣, 住院戒菸服務著重在戒菸衛教諮詢, 較少同時合併戒菸藥物治療 4
Mortality (%) 降低冠狀動脈疾病死亡率的介入 0 Aspirin 1 Statins 2 -blockers 3 ACE-I 4 Stop smoking 5 10 20 30 40 住院戒菸諮詢對心臟疾病人戒菸有效 1. Weisman SM, et al. Arch Intern Med 2002;162:2197 202; 2. LaRosa JC, et al. JAMA 1999;282:2340 6 3. Freemantle N, et al. BMJ 1999;318:1730 7; 4. Flather 5 MD, et al. Lancet 2000;355:1575 81 5. Critchley JA and Capewell S. JAMA 2003;290:86 7
本院 103-105 年戒菸服務量 ( 人數 ) 年度 門診衛教住院衛教門診用藥住院用藥 103 842 296 260 18 104 981 1417 523 6 105 937 1027 533 9 103-105 年住院用藥平均 11 人
二 方法 成大醫院推動 無菸醫院, 自 2012 年成立 無菸政策推動小組 - 召集人 : 副院長 - 副召集人 : 家庭醫學部部主任 - 執行秘書 : 家庭醫學部主治醫師 戒菸友善服務 - 家庭醫學部醫師 - 護理部護理師 - 家庭醫學部專任高階戒菸衛教師二位 7
家庭醫學科門診戒菸諮詢處 專任戒菸衛教師提供戒菸諮詢 8
戒菸照護 ( 架構 )/ 戒菸諮詢 ( 個人 ) 5A Ask( 詢問 ) 主動詢問吸菸狀態 Advise( 忠告 ) 強烈督促建議戒菸 Assess( 評估 ) 評估戒菸意願 Assist( 協助 ) 提供戒菸協助 Arrange( 安排 ) 追蹤聯絡 9 9
住院戒菸服務 - 對象及轉介 (1) 住院的吸菸病人 1A 3A 護理部設置 住院病人戒菸照護 準則並以 護理焦點 方式執行 - 主護 :1A 3A 登錄於住院醫令系統 - 主護或專科護理師 : 透過照會系統開立照會單 - 即使病人沒有明顯表示戒菸意願, 只要病人答 應接受衛教師的床邊戒菸諮詢也可開立照會單, 告知病人或家屬會有戒菸衛教師來到病床邊 提供戒菸諮詢 10
住院戒菸服務 - 對象及轉介 (2) 1A 3A 照會單開立即自動列印至戒菸諮詢處, 通知衛教師, 也同時經手機簡訊通知戒菸專責主治醫師 衛教師每天不定時在住院醫令系統尋找被登錄有吸菸的住院病人, 主動出擊, 提供病人床邊戒菸諮詢 11
住院戒菸服務 - 戒菸協助 4A 衛教師提供病人床邊戒菸諮詢 衛教師評估病人戒菸用藥需求及意願 家醫科醫師 ( 具有戒菸治療資格 ) 偕同衛教師提供床邊戒菸用藥諮詢並開立處方 吸菸病人住院期間開始接受戒菸藥物治療, 由主護發藥 衛教師加強接受戒菸用藥的病人住院期間床邊衛教頻率 12
13 本院戒菸輔助藥品齊全 1. 尼古丁製劑 : 尼古丁貼片 尼古丁口嚼錠 尼古丁吸入劑 2. 非尼古丁製劑 Varenicline Bupropion
住院戒菸服務 - 追蹤聯絡 5A 出院前例行性預約掛號家醫科戒菸門診 出院後未特別提供電話追蹤訪視的介入 診別星期一星期二星期三星期四星期五上午 V V V V V 下午 V V V V V 夜間 V 14
病房戒菸照護流程與準則 15
16 三 結果 - 服務量與三個月點成功率 106 年 1-3 月衛教人數用藥人數 戒菸衛教點成功率 戒菸用藥點成功率 住院戒菸 417 114 36.0% 38.4% 用藥比例 27.3% - - 門診住院 - - 29.8% 28.2%
17 三 結果 - 戒菸衛教 ( 含用藥 ) 病人 (1) 變項 平均數 範圍 年齡 50.3 ± 14.6 17-92 開始吸菸年齡 18.3 ± 5.2 7-50 菸齡 31.9 ± 14.1 2-75 平均一天菸量 22.2 ± 13.8 1-80 尼古丁成癮度 5.7 ± 2.2 0-10
三 結果 - 戒菸衛教 ( 含用藥 ) 病人 (2) 變項個數 ( 比例 ) 變項個數 ( 比例 ) 性別 婚姻 男性 : 365(88.2%) 女性 : 49(11.8%) 已婚 : 258(62.3%) 未婚 : 112(27.1%) 其他 : 44(10.6%) 教育程度 國小 : 78(18.8%) 國 ( 初 ) 中 : 93(22.5%) 高中 ( 職 ): 163(39.4%) 專科 : 52(12.6%) 大學 : 22(5.3%) 研究所 : 6(1.4%) 18
三 結果 - 戒菸衛教 ( 含用藥 ) 病人 (3) 變項個數 ( 比例 ) 變項個數 ( 比例 ) 喝酒習慣 嚼檳榔習慣 無 :252(60.9%) 有 :161(38.9%) 已戒 :1(0.2%) 無 :270(65.2%) 有 :56(13.5%) 已戒 :88(24.0%) 尼古丁成癮程度 低度成癮 (0-3 分 ): 55(13.3%) 中度成癮 (4-6 分 ): 206(49.8%) 重度成癮 (7-10 分 ): 153(36.9%) 平均一天菸量 10 支以上 : 377(91.1%) 21 支以上 : 125(30.2%) 20 支 : 135(32.6%) 過去是否戒過菸 是 :101(24.4%) 否 :312(75.4%) 19
20 三 結果 - 戒菸衛教 ( 含用藥 ) 病人 (4) 變項個數 ( 比例 ) 尼古丁成癮評估 : 起床後多久抽第一支菸? 尼古丁成癮評估 : 當你嚴重生病, 幾乎整天臥床時還吸菸嗎? 5 分鐘內 :235(56.8%) 5-30 分鐘 :108(26.1%) 31-60 分鐘 :36(8.7%) 60 分鐘後 :33(8.0%) 是 :151(36.5%) 否 :263(63.5%)
21 四 結論 針對住院吸菸病人若能積極提供床邊戒菸衛教或床邊戒菸用藥, 出院後輔以戒菸門診追蹤, 戒菸成效良好, 住院戒菸三個月追蹤點戒菸成功率近乎四成 發現問題, 找出解決辦法不難, 難在如何貫徹執行
五 展望 住院病人主護或專科護理師或主治醫師照會轉介有意願戒菸的住院吸菸病人 家醫科醫師提供床邊戒菸諮詢及治療 家醫科以外醫師提供床邊戒菸諮詢及治療 主治醫師提供自己的住院吸菸病人予戒菸諮詢及治療 結合出院準備服務 出院後電話訪視追蹤, 促進戒菸病人回診 22
本院 10301-10607 戒菸服務量 ( 人數 ) 年度 門診衛教住院衛教門診用藥住院用藥 103 842 296 260 18 104 981 1417 523 6 105 937 1027 533 9 106 07 718 997 423 240
本院 10601-06 住院吸菸病人 辨識及轉介結果 18 歲以上住院病人數 住院病人吸菸狀態登錄 17366 100% 辨識出的住院吸菸病人個數 ( 比例 ) 3044 (17.5%) 住院吸菸病人轉介比例 住院吸菸病人接受戒菸衛教人數 (VPN 系統 ) 11% 938 24
本院 10601-07 住院吸菸病人住院期間 接受戒菸衛教或藥物出院後回診情形 戒菸衛教 戒菸用藥 住院戒菸病人回診率 9.7% 26.0% 出院後一週及一月電話追蹤並鼓勵回診 25