WHEATON FRANCISCAN HEALTHCARE 经济援助政策 2017 年 4 月 1 日 政策 / 原则 这是一项 Wheaton Franciscan Healthcare 及其所有关联医院的政策, 这些医院包括 Wheaton Franciscan, Inc., Wheaton Franciscan Healthcare All Saints, Inc., Wheaton Franciscan Healthcare Franklin, Inc., Wheaton Franciscan Healthcare St. Francis, Inc. 和 Midwest Orthopedic Specialty Hospital, LLC( 总称为 组织 ), 以确保在组织的设施内以社会公正的原则提供紧急或其他医学必要护理 这项政策是专门设计用来判断需要经济援助且获得组织护理的患者是否有资格获得经济援助 1. 所有经济援助都将反映我们对个人尊严和公共利益的承诺和尊重, 对生活在贫困之中的群体和其他弱势群体的特别关注和休戚与共, 以及我们对公平分配和管理工作的承诺 2. 这项政策适用于组织提供的所有急救和其他医学必要服务, 包括雇用医生服务和行为健康 这项政策不适用于针对选择性程序或其他非急救护理或医学必要护理的支付协议 3. 经济援助政策涵盖的提供商列表 提供了一份在组织设施内提供护理的所有服务提供商列表, 并指定经济援助政策涵盖哪些服务提供商, 不涵盖哪些服务提供商 定义 针对本政策的目的, 下列定义适用 : 501(r) 是指 国内税收法 的第 501 项第 (r) 款, 以及根据该法案颁布的条例 通常计费金额 或 AGB 是指针对急救或其他医学必要护理, 通常向拥有承保此类护理保险的个人所计费的金额 社区 一般指威斯康星州东南部的地理区域, 包括但不限于以下 7 县 : 密尔沃基 (Milwaukee) 沃基肖 (Waukesha) 奥札克 (Ozaukee) 华盛顿 (Washington) 拉辛 (Racine) 基诺沙 (Kenosha) 和杰弗逊 (Jefferson) 急救 是指对治疗显示出有足够严重性 ( 例如严重疼痛 ) 的急性症状的医疗病症提供的护理, 如果不立即进行医疗救治, 则该病症可能对身体造成严重损害 对任何身体器官或部位造成严重功能紊乱, 或者将患者的健康置于严重的危险之中 医学必要护理 是指由持照医疗提供者在判定其临床价值后, 决定为医学上必要的护理 如果本政策涵盖的患者所要求的护理被一名审核医师决定为不是医学必要护理, 该决定也必须由入院医师或转诊医师确认 程序 : 针对有需要群体的经济援助
组织 是指 Wheaton Franciscan Healthcare 以及其所有关联医院, 包括 Wheaton Franciscan, Inc., Wheaton Franciscan Healthcare All Saints, In c., Wheaton Franciscan Healthcare Franklin, Inc., Wheaton Franciscan Healt hcare St. Francis, Inc. 和 Midwest Orthopedic Specialty Hospital, LLC 患者 是指在组织接受急救或医学必要护理的患者, 以及负责支付患者护理费用的人员 所提供的经济援助 1. 收入低于或等于联邦贫困线 ( FPL )250% 的患者, 将有资格享有慈善医疗福利, 即保险公司付款以后, 由患者负责的服务费用部分 ( 如有 ) 享受 100% 勾销 2. 对于收入超过 FPL 250% 但未超过 FPL 400% 的患者, 其在保险公司付款后应享受自身承担的服务费用部分 ( 如果有的话 ) 按浮动计算的折扣 对于符合资格获得浮动计算折扣的患者, 向其收取的费用将不会超过所计算的 AGB 费用 浮动计算折扣如下所示 : 家庭人口数 2017 年指标 未投保的 250% FPL (100% 折扣 ) 未投保的 300% FPL (90% 折扣 ) 未投保的 350% FPL (80% 折扣 ) 未投保的 400% FPL (64% 折扣 ) 1 $12,060 $30,150 $36,180 $42,210 $48,240 2 $16,240 $40,600 $48,720 $56,840 $64,960 3 $20,420 $51,050 $61,260 $71,470 $81,680 4 $24,600 $61,500 $73,800 $86,100 $98,400 5 $28,780 $71,950 $86,340 $100,730 $115,120 6 $32,960 $82,400 $98,880 $115,360 $131,840 7 $37,140 $92,850 $111,420 $129,990 $148,560 8 $41,320 $103,330 $123,960 $144,620 $165,280 每额外增加 一名 $4,180 $10,450 $12,540 $14,630 $16,720 3. 对于收入高于 FPL 的 400%, 但已证实有经济需要的患者, 可能有资格进行 经济情况调查, 以根据其支付能力的实质性评估, 从组织获取某些服务费用的折扣 如果患者在 Wheaton Franciscan Healthcare 接受的医疗护理的患者责任费用超过了其家庭总收入的 20%, 那么该患者不用负责支付超过了其家庭总收入 20% 的金额 这项折扣被称为 医疗贫困折扣 要符合享有这项折扣的资格, 在 WFH 接受的服务必须具有 医学必要性, 且患者必须诚信地配合申请流程, 包括但不限于准确 及时地填写要求的证明文件 对于符合资格获得 经济情况调查 折扣的患者, 向其收取的费用将不会超过所计算的 AGB 费用 程序 : 针对有需要群体的经济援助第 2 页, 共 8 页
4. 如果患者参与了某些组织认为是 网络外 的保险计划, 那么组织可能减少或拒绝根据患者保险信息审查和其他相关事实与情况可能向患者提供的经济援助 5. 获得经济援助的资格可以在收入周期内的任何时间点进行判定, 并且可能在申请人未能完成经济援助申请 ( FAP 申请 ) 的情况下, 使用推定评分来确定资格 6. 获得经济援助的资格必须根据有经济需要的患者应负责的任何欠款余额来决定 7. 患者和家人针对组织有关经济援助资格决定的上诉程序如下所示 : a. 如果经济援助被拒绝, 那么可以在收到拒绝通知后的 14 个日历日内提交上诉书 上诉书请寄至 : Office of the Vice President of Revenue Cycle, Att n: 100% Charity Care and Financial Assistance Appeals Committee, Whe a t o n F r a n c i s c a n Healthcare Corporate Services Office, 801 S. 60th Street, Suite 150, West Allis, WI 53214, 您需要说明为什么需要重新考虑申请, 并提供任何额外的证明信息 b. Wheaton Franciscan Healthcare 的 100% 慈善医疗福利和经济援助上诉委员会将审查所有的上诉, 且委员会的决定将以书面形式传达给提出上诉的患者或家人 为无资格获得经济援助的患者提供的其他援助 如上所述, 没有资格获得经济援助的患者, 仍可能有资格获得该组织提供的其他类型的援助 出于完整性考虑, 在这里列示了这些其他类型的援助, 虽然这些援助并非是按需提供的援助, 且并非在第 501 项第 (r) 款规定之下, 但是在这里列出以便为接受 Wheaton Franciscan Healthcare 服务的社区提供方便 1. 未投保且不符合获得经济援助资格的患者, 将根据为该组织支付最高金额的付款人享受的折扣来付款 最高金额付款人必须至少占组织总人数的 3%( 根据营业额或患者收入总额进行计算 ) 如果某个付款人未计入这个最低营业额水平, 那么应该对多个付款人合约进行平均计算, 以便参与平均计算的付款项目至少占该年度组织营业额的 3% 2. 不符合经济援助资格的未投保和有保险的患者可以享受即时支付折扣 即时支付折扣可能作为紧挨上段所述的无保险折扣的补充而提供 对符合获得经济援助资格的患者的收费限制 对于符合获得经济援助资格的患者, 针对其获得的急救及其他医学必要护理, 将不会向其个人收取超过 AGB 的费用, 并且不会超过所有其他医疗护理的总费用 组织将使用 回溯 方法计算一个或多个 AGB 百分比, 包括 Medicare 医疗费和向组织支付索赔的所有私人医疗保险公司, 全部依照第 501 项第 (r) 款 程序 : 针对有需要群体的经济援助第 3 页, 共 8 页
申请经济援助和其他援助 患者通过推定评分资格, 或者提交完成的 FAP 申请来申请经济援助, 可能符合获得经济援助资格 如果患者在 FAP 申请中或在推定评分资格过程中提供虚假信息, 则患者可能被拒绝经济援助 可通过下列方式获得 FAP 申请表和 FAP 申请表说明 : 1) 在线 :www.mywheaton.org/billing 2) 邮寄 : 将申请发送至 Customer Service Supervisor, Wheaton Franciscan Healthcare Corporate Services Office, 801 S. 60 th Street, Suite 150, West Allis, WI 53214 3) 亲自 : 前往所有 WFH 医院 门诊中心 诊所和营业办公室的登记处 出纳处或财务支持中心 4) 打电话 : 拨打客户服务电话 (877) 304-6332 若有关于申请的问题或需要协助, 请拨打客户服务电话 (877) 304-6332, 或者 : 1) 关于在 Wheaton Franciscan Elmbrook Memorial St. Joseph, Midwes t Spine and Orthopedic Hospital, Wisconsin Heart Hospital, Wauwato sa, Brown Deer Campus 和 Wheaton Franciscan Medical Group 在这些区域的办公室的服务, 请拨打 262-785-2140 或 1-866-972-4687 2) 关于在 Wheaton Franciscan Healthcare St. Francis,Franklin, Midwest Orthopedic Specialty Hospital, Reiman Center 和周围 WFMG 办公室的服务, 请拨打 414-389-2911 或 1-866-972-4687 3) 关于在 Wheaton Franciscan Healthcare All Saints 和周围 WFMG 的办公室的服务, 请拨打 262-687-2700 或 1-866-972-4687 计费与收款 在发生拒付时, 组织可能采取的行动在单独的计费和收款政策中有所描述 可以通过下列方法获得计费与收款政策的免费副本 : 1) 在线 :www.mywheaton.org/billing 程序 : 针对有需要群体的经济援助第 4 页, 共 8 页
2) 邮寄 : 将申请发送至 Customer Service Supervisor, Wheaton Franciscan Healthcare Corporate Services Office, 801 S. 60th Street, Suite 15 0, West Allis, WI 53214 3) 亲自 : 前往所有 WFH 医院 门诊中心 诊所和营业办公室的登记处 出纳处或财务支持中心 4) 打电话 : 拨打客户服务电话 (877) 304-6332 解释 除非另有说明, 本政策遵循第 501 项第 (r) 款 除非另有说明, 此政策与所有适用的程序将遵循第 501 项第 (r) 款进行解释和应用 程序 : 针对有需要群体的经济援助第 5 页, 共 8 页
WHEATON FRANCISCAN HEALTHCARE 经济援助政策涵盖的提供商列表 2017 年 4 月 1 日 根据条例第 1.504(r)-4(b)(1)(iii)(F) 款和通知 2015-46, 这份列表详细说明了在医院设施中提供紧急和医学必要护理的哪些提供商涵盖在经济援助政策 (FAP) 中 对于任何提供商,FAP 不涵盖选择性治疗和其他非紧急护理或非医疗必要护理 FAP 所涵盖的提供商 FAP 未涵盖的提供商 Wheaton Franciscan Medical Group, Inc. 所有提供商 / 服务 / 地点麻醉服务 Anesthetix Management, LLC & Racine Anesthesia Services, PLLC Wheaton Franciscan Healthcare - All Saints Great Lakes Anesthesia and Pain Specialists, S.C. Midwest Orthopedic Specialty Hospital Infinity-Wheaton Anesthesia, S.C. Wheaton Franciscan: St. Joseph, Elmbrook Memorial 和 Wauwatosa Campuses Wheaton Franciscan Healthcare - Franklin & Wheaton Franciscan Healthcare - St. Francis 心胸外科 Froedtert & The Medical College of Wisconsin Community Physicians, Inc. Wheaton Franciscan: St. Joseph 和 Elmbrook Memorial Campuses Wheaton Franciscan Healthcare - Franklin & Wheaton Franciscan Healthcare - St. Francis ( 属于 社区医师 财务援助计划, 但患者可以在 WFH FAP 申请表上申请 ) Cardiothoracic & Vascular Surgical Associates, S.C. Wheaton Franciscan Healthcare - All Sai nts ( 该集团会考虑, 但没有义务遵守我们的政策 ) 急诊服务 Emergency Medicine of Racine, S.C. (TeamHealth) 程序 : 针对有需要群体的经济援助第 6 页, 共 8 页
Wheaton Franciscan Healthcare - All Saints Emergency Medicine Specialists, S.C. Wheaton Franciscan: St. Joseph ( 急诊部 / 观察科 ), Elmbrook Memorial 和 Wauwatosa Campuses Wheaton Franciscan Healthcare - Franklin & Wheaton Franciscan Healthcare - St. Francis 重症监护服务 Wheaton Franciscan Medical Group Wheaton Franciscan Healthcare - All Saints 新生儿服务 Newborn Care Physicians of SE Wisconsin Wheaton Franciscan: St. Joseph & Elmbrook Memorial Campuses Wheaton Franciscan Healthcare - St. Francis Pulmonary & Critical Care Associates Wheaton Franciscan Healthcare - Franklin ( 该集团会考虑, 但没有义务遵守我们的政策 ) Advocate Medical Group Wheaton Franciscan Healthcare - All Saints ( 该集团会考虑, 但没有义务遵守我们的政策 ) 病理服务 Ameripath Milwaukee, S.C. Wheaton Franciscan: St. Joseph & Elmbrook Memorial Campuses Wheaton Franciscan Healthcare - St. Francis 和 Wheaton Franciscan Laboratories Racine County Pathology Associates, S.C. Wheaton Franciscan Healthcare - All Saints, Wheaton Franciscan Healthcare - Franklin & Midwest Orthopedic Specialty Hospital 围产期服务 Wheaton Franciscan Medical Group Wheaton Franciscan Healthcare All Saints, Wheaton Franciscan Healthcare St. Francis, Wheaton Franciscan: St. Joseph & Elmbrook Memorial Campuses 放射科服务 Milwaukee Radiologists, Ltd. S.C. Wheaton Franciscan: St. Joseph, Elmbrook Memorial, Wauwatosa & Brown Deer Campuses, Wheaton Franciscan Healthcare All Sai nts, Wheaton Franciscan Healthcare 程序 : 针对有需要群体的经济援助第 7 页, 共 8 页
其他 Franklin, Wheaton Franciscan Healthcare - St. Francis & Wheaton Franciscan Medical Group Metro Clinics www.mywheaton.org/billing 程序 : 针对有需要群体的经济援助第 8 页, 共 8 页