安聯人壽超優勢變額年金保險 (104) 專屬要保書 文號 :104.05.01 安總字第 1040273 號函備查 107.09.14 安總字第 10706109 號函修訂備查 ( 請參照 重要事項告知書 及要保書填寫說明 ) 壹 基本資料及要保事項 ( 請以正楷填寫 ) 要保人 ( 續填被保險人欄 ) 要保人暨被保險人被保險人與要保人關係 姓 名 出生日期民國 年 月 日 民國 年 月 日 身分證字號 同要保人 聯絡地址 戶籍地址 同上 同要保人 同上 聯絡電話 ( 公 ) ( 宅 ) ( 公 ) ( 宅 ) ( 行動電話 ) ( 行動電話 ) 1. 被保險人 ( 包括投保豁免保險費健康保險附約之要保人 ) 是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明? 否, 是 ( 如勾選是者, 請提供 ) 一般詢問事項 2. 被保險人 ( 包括投保豁免保險費健康保險附約之要保人 ) 目前是否受有監護宣告? 否, 是 ( 如勾選是者, 請提供相關證明文件 ) 本契約如有應退還 返還或應給付予要保人之款項, 除已另有約定給付方式外, 本公司將該款項匯入下列要保人新臺幣帳戶 要保人匯款帳戶銀行分行, 帳號 : 電子郵件信箱 保單帳戶價值及年金金額調整係數通知方式 : 郵寄信函 電子郵件 ( 請務必填寫電子郵件信箱 ) 繳費方法 躉繳 ( 所搭配之附約限年繳 ) 年繳 半年繳 季繳 月繳 ( 首期保險費應繳付 2 個月 ) 主契約保險費保險費 元 首期追加繳付 元 第保單週年日開始給付 ( 不得低於第十保單週年日, 且不得高於 80 歲 ) 年金給付開始日 * 要保人不做給付開始日的選擇時, 本公司以被保險人保險年齡達七十歲之保單週年日做為年金給付開始日 1. 一次領回年金累積期間屆滿日之保單帳戶價值年金累積期間 2. 年金給付, 年金給付方式之選擇 : 年給付 半年給付 季給付 月給付屆滿之選擇保證期間 : 年 ( 不得低於十年, 且不得高於 110 歲 ) 姓名 出生日期與被保險受益順位聯絡地址聯絡電話身分證字號人關係或比例 本人 ( 要保人 ) 不同意填寫身故受益人或喪葬費用保險金受益人之聯絡地址及電話 同要保人聯絡地址 同被保險人聯絡地址 民國 年 月 日 指定地址 : 身故受益人或喪葬費用保險金受益人 民國年月日 民國年月日 同要保人聯絡地址 同被保險人聯絡地址 指定地址 : 同要保人聯絡地址 同被保險人聯絡地址 指定地址 : 受益人如超過一人而未指定受益順位或比例, 以均分辦理 被保險人生存期間之年金受益人為被保險人本人 受益人經指定為法定繼承人者, 其順序及應得比例適用民法繼承編相關規定 注意事項 :1. 本保險為不分紅保單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 2. 上述商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 上述商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 3. 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 4. 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 並把握保單契約撤銷之時效 ( 收到保單翌日起算十日內 ) 5. 健康保險契約之被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時 ( 除保險契約已使用脫退率計價者外 ), 本公司將依各該契約條款之約定給付解約金或退還未到期保險費予要保人 6. 要保人可透過上網方式查閱本公司資訊公開說明文件 ( 本公司網址 http://www.allianz.com.tw), 亦可親至本公司總公司或各分支機構查閱下載, 或來電本公司查詢 ( 本公司免費服務 ( 申訴 ) 電話 :0800-007668) 7. 身故受益人或喪葬費用保險金受益人如指定法定繼承人或要保人不同意填寫該受益人之聯絡地址及電話, 則以要保人最後所留之聯絡方式, 作為身故受益人或喪葬費用保險金受益人之通知依據 N10700030565 流水編號 :N10700030565 ( 本要保書不得影印使用 ) VAS(107.09 版 ) 第 1 頁 / 共 6 頁
投資標的選擇 投資標的之詳細資料, 請參閱 商品說明書 投資標的首期單次分配比例名稱或代碼指定金額 ( 首期乃扣除單次保單管理費指定金額之後扣除順序 ) 一年期附約 投資標的名稱或代碼 首期單次分配比例指定金額 ( 首期乃扣除單次保單管理費指定金額之後扣除順序 ) 附加契約附加契約險種繳費年期保險金額身故保險金或喪葬費用保險金 / 失能保險金 (ADDR) - 萬元意外傷害每次傷害醫療使用全民健保型 (AMRS) - 萬元保險保險金限額不使用全民健保型 (AMRN) - 萬元附約傷害醫療保險金日額 (AHIR) - 元 金平安傷害保險附約 (PAAR) - 萬元 骨力強傷害保險附約 (FIR) - 元 享健康健康保險附約 (YHB) - 元 一年定期住院醫療費用保險附約 (HMR) - 元 一年定期住院醫療日額健康保險附約 (YHR) - 元 一年定期手術醫療健康保險附約 (YSR) - 元 寶術安健康保險附約 (YSS) - 元 一年定期癌症醫療健康保險附約 (CHR) - 元 新失能給付健康保險附約 (DR2) - 萬元 享安心失能照護健康保險附約 (NDR) - 萬元 重大燒燙傷傷害保險附約 (MBR) - 萬元 新一年定期癌症健康保險附約 (CR2) - 萬元 一年定期重大疾病暨特定傷病健康保險附約 (DDR) - 萬元 安心寶重大疾病暨特定傷病健康保險附約 (DDAR) - 萬元 新一年定期重大疾病健康保險附約 ( 乙型 ) (DDNR) - 萬元 豁免保險費附約險種約定豁免期滿日豁免保險費新安心豁免保險費健康保險附約 (WPD) 附加自生效日起算年附約新安逸豁免保險費健康保險附約 (WPS) 附加自生效日起算年 附加契約保險費合計新臺幣元 保險費總計新臺幣元 貳 被保險人告知事項若附加附約者, 請填寫本告知事項 ( 如有塗改, 請 被保險人 於塗改處簽名確認 ) 保險契約是最大誠信契約, 故要保人及被保險人於投保時應親自填寫 被保險人告知事項 並善盡告知義務 如因違反告知義務, 而影響保險公司之危險評估者, 保險公司可依保險法第 64 條之規定解除該保險契約並且不負任何賠償責任 A. 被保險人之職業及兼業 : 職業等級 : 公司名稱 : 營業內容 : 工作內容 : 級 ( 由業務員輔助填寫 ) VAS(107.09 版 ) 第 2 頁 / 共 6 頁
B. 人壽保險及健康保險被保險人健康告知事項 : 1. 目前之身高公分, 體重公斤是否 2. 過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?( 亦可提供檢查報告代替回答 ) 3. 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療 診療或用藥? 4. 過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 5. 過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? (1) 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 以上 ) 狹心症 心肌梗塞 心肌肥厚 心內膜炎 風濕性心臟病 先天性心臟病 主動脈血管瘤 (2) 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 ) 腦瘤 腦動脈血管瘤 腦動脈硬化症 癲癇 肌肉萎縮症 重症肌無力 智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 巴金森氏症 精神病 (3) 肺氣腫 支氣管擴張症 塵肺症 肺結核 (4) 肝炎 肝內結石 肝硬化 肝功能異常 (GPT GOT 檢驗值有異常情形者 ) (5) 腎臟炎 腎病症候群 腎機能不全 尿毒 腎囊胞 (6) 視網膜剝離或出血 視神經病變 (7) 癌症 ( 惡性腫瘤 ) (8) 血友病 白血病 貧血 ( 再生不良性貧血 地中海型貧血 ) 紫斑症 (9) 糖尿病 類風濕性關節炎 肢端肥大症 腦下垂體機能亢進或低下 甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下 (10) 紅斑性狼瘡 膠原症 (11) 愛滋病或愛滋病帶原 6. 過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? (1) 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 (2) 食道 胃 十二指腸潰瘍或出血 潰瘍性大腸炎 胰臟炎 (3) 肝炎病毒帶原 肝膿瘍 黃疸 (4) 慢性支氣管炎 氣喘 肺膿瘍 肺栓塞 (5) 痛風 高血脂症 (6) 青光眼 白內障 7. 目前身體機能是否有失明 聾啞及言語 咀嚼 四肢機能障害? 8. 現在是否患有下列疾病?( 投保健康保險者請回答 ) 胸廓畸形 脊柱彎曲 脊椎關節炎 椎間盤凸出 關節炎 痛風性關節炎 中耳炎 膽脂瘤 鼻竇炎 心雜音 靜脈曲張 膽石症 膽囊炎 慢性胃炎 腎結石 輸尿管結石 前列腺肥大 疝氣 甲狀腺肥大 缺鐵性貧血 惡性貧血 神經痛 女性被保險人, 請續填下欄 9. 過去一年內是否曾因患有乳腺炎 乳漏症 子宮內膜異位症 陰道異常出血而接受醫師治療 診療或用藥? 10. 是否已確知懷孕? 如是, 已經週? C. 傷害保險被保險人健康告知事項 : 1. 過去二年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? (1) 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 以上 ) 狹心症 心肌梗塞 先天性心臟病 主動脈血管瘤 (2) 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 ) 腦瘤 癲癇 智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 精神病 巴金森氏症 (3) 癌症 ( 惡性腫瘤 ) 肝硬化 尿毒 血友病 (4) 糖尿病 (5) 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 (6) 視網膜出血或剝離 視神經病變 2. 目前身體機能是否有下列障害 : (1) 失明 (2) 是否曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療 診療或用藥, 且一目視力經矯正後, 最佳矯正視力在萬國視力表. 三以下 (3) 聾 (4) 是否曾因耳部疾病或傷害接受耳鼻喉科專科醫師治療 診療或用藥, 且單耳聽力喪失程度在五十分貝 (db) 以上 (5) 啞 (6) 咀嚼 吞嚥或言語機能障害 (7) 四肢 ( 含手指 足趾 ) 缺損或畸形 D. 投保新安心豁免保險費健康保險附約時, 因要保人為該附約之被保險人, 故要保人需加填下列事項 : 1. 職業及兼業 : 公司名稱 : 營業內容 : 工作內容 : 職業等級 : 2. 目前之身高公分, 體重公斤 3. 是否有第 B. 項第 2 點至第 10 點之情事? 是, 第 點 否 上述事項答覆為 是 時, 請詳填下列資料 : 1. 病名 ( 外傷者含受傷部位 ) 2. 就診醫院 3. 就診大約起訖時間 4. 診療過程 ( 門診 住院 或手術名稱 ) 5. 現在狀況 無須追蹤治療 繼續追蹤治療最近一次就診年月 級 ( 由業務員輔助填寫 ) 自年月至年月 參 聲明事項 ( 一 ) 本人 ( 被保險人 ) 同意 ( 安聯人壽保險公司 ) 得蒐集 處理及利用本人相關之健康檢查 醫療及病歷個人資料 ( 二 ) 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意 ( 安聯人壽保險公司 ) 將本要保書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 ( 三 ) 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意 ( 安聯人壽保險公司 ) 就本人之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 肆 簽名欄 ( 簽名處不可塗改 ) 本人 ( 要保人 ) 於填寫要保書時, 業務員已出示合格銷售資格證件, 並提供 本保險單條款樣張 要保書填寫說明 投保人須知 重要事項告知書 及 商品說明書 供本人參閱 是 要保人 ( 請親自簽名 ) 被保險人 ( 請親自簽名 ) 法定代理人 ( 與要保人 / 被保險人關係 : ) 簽名 : 簽名 : 簽名 : 申請日期 : 年月日 ( 要保人與被保險人為同一人者本欄無須簽名 ) ( 要 被保險人如未滿 20 足歲時, 須法定代理人一併簽名 但已婚者, 不在此限 ) 經攬單位專用欄 安聯人壽專用欄 保險業務員 / 經紀人 / 代理人簽名業務員登錄字號 / 執業證號 員工編號 保代 / 保經簽署人 經攬單位代號 收件人 分行代號 / 代收區號 受理案號 VAS(107.09 版 ) 第 3 頁 / 共 6 頁
安聯人壽超優勢變額年金保險 (104)--- 重要事項告知書 如果您對於下列規定與契約內容已完全了解, 請親自於下方空白處簽名確認 本人已完全了解下列警語 本險部分投資標的不保證最低收益, 故投資標的價值可能因投資標的價值的變動而導致本金損益, 安聯人壽保險公司 ( 以下簡稱本公司 ) 除善盡善良管理人之注意義務外, 不負投資盈虧之責, 要保人在投保前應審慎評估 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 稅法相關規定之改變可能會影響本險之投資報酬及給付金額 本公司及相關之投資標的管理機構以往之績效 表現並不代表未來 要保人了解本公司為防制洗錢交易 短線交易及相關法規所規定之投資標的交易應遵循事項, 得就主管機關或投資標的發行公司之要求提供要保人之個人資料 要保人選擇投資標的時, 應注意其投資風險 各投資標的之投資風險揭露請參閱 商品說明書 基金的配息可能由基金的收益或本金中支付 任何涉及由本金支出的部分, 可能導致原始投資金額減損 基金的配息組成項目請至證券投資信託事業或總代理人之公司網站查詢, 詳細網址請參閱商品說明書 本人已完全了解雙方之權利與義務 本險部分投資標的之價格將受匯率之影響, 要保人需自行承擔該部分之風險, 匯率計算方式請參閱條款樣張第十條 投資標的如有收益分配時, 本公司將依比例分配給要保人, 且該分配以再投入投資標的為原則 ( 請參閱條款樣張第十二條 ) 保單帳戶價值之計算方式 ( 請參閱條款樣張第二條 ) 年金金額之計算 :( 請參閱條款樣張第十八條 ) 在年金給付開始日時, 其給付期間第一年度可以領取年金金額係以年金累積期間屆滿日之保單帳戶價值 ( 如有保險單借款應扣除保險單借款及其應付利息後 ), 依據當時預定利率及年金生命表計算 給付期間第二年度開始每年可領取之年金金額係以前一年度可領取之年金金額乘以當年度 調整係數 而得之, 調整係數 等於 (1+ 前一年金給付週年日當月宣告利率 ) 除以 (1+ 預定利率 ) 要保人得於年金累積期間屆滿前, 選擇一次領回年金累積期間屆滿日為基準日之保單帳戶價值 ( 請參閱條款樣張第二十四條 ) 要保人須於契約復效時繳足本公司規定之保險費 ( 請參閱條款樣張第七條 ) 本險於年金給付期間不得終止契約 本保險為不分紅保單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 年金給付開始日前, 要保人得向本公司申請保險單借款, 其可借金額上限為借款當日保單帳戶價值之六十 % ( 請參閱條款樣張第二十八條 ) 本人已完全了解應繳之費用 ( 請參閱條款樣張之 附表一 ) 費用項目說明 一 保費費用保費費用為保險費乘以下述比例 : 單筆保險費 ( 單位 : 新臺幣 ) 比例 ( 不分年度 ) 小於兩百萬 ( 不含 ) 3.00% 大於兩百萬 ( 含 ) 小於五百萬 ( 不含 ) 大於五百萬 ( 含 ) 小於八百萬 ( 不含 ) 大於八百萬 ( 含 ) 小於一千兩百萬 ( 不含 ) 大於一千兩百萬 ( 含 ) 小於兩千萬 ( 不含 ) 大於兩千萬 ( 含 ) 小於三千萬 ( 不含 ) 2.75% 2.50% 2.25% 2.00% 1.75% 大於三千萬 ( 含 ) 1.50% 但每次所繳保險費大於三千萬者, 每超過一倍時, 該筆保險費之保費費用率將再降低 0.2%, 但降低後保費費用率不得低於 0.9% 舉例說明 : 1. 假設單筆保險費為新臺幣 4,500 萬元時, 因超過新臺幣 3,000 萬元之部分未達新臺幣 3,000 萬元, 故保費費用率為 1.5% 2. 假設單筆保險費為新臺幣 7,500 萬元時, 因超過新臺幣 3,000 萬元之部分達一個新臺幣 3,000 萬元, 故保費費用為 1.5% 減去一個 0.2% 為 1.3% 二 保單管理費於年金累積期間內每月收取, 其金額為新臺幣 100 元, 註但符合 高保費優惠 者, 免收當月保單管理費 年金給付期間無保單管理費 本公司得視經營狀況調整該費用, 並應於三個月前通知要保人 ; 但對要保人有利之費用調降, 則不在此限 本公司每次費用調整之幅度, 不超過行政院主計處公告之消費者物價指數於前次費用調整之月份至本次評估費用調整之月份間之變動幅度 三 投資相關費用 ( 本公司如依約定新增其他類別之投資標的時, 將配合新增其投資相關費用, 並公布於本公司網站 ) 1. 投資標的申購手續費 (1) 貨幣帳戶 : 無 (2) 共同基金 : 無 (3) 指數股票型基金 : 國內指數股票型基金 :0.5% 海外指數股票型基金 :1% 本人已充分瞭解本商品之重要事法定代理人簽名處 : 項, 並願意承擔本商品之投資風險 本人已同意投保 費用項目說明 2. 投資標的經理費 3. 投資標的保管費 4. 投資標的管理費 5. 投資標的贖回費用 6. 投資標的轉換費用 要保人簽名處 : 保險業務員 / 經紀人 / 代理人簽名處 : (1) 貨幣帳戶 : 無 (2) 共同基金 : 投資機構收取, 並反應於投資標的單位淨值中, 不另外收取 (3) 指數股票型基金 : 國內指數股票型基金 : 投資機構收取, 並反應於投資標的單位淨值中, 不另外收取 海外指數股票型基金 : 投資機構收取, 並反應於投資標的單位淨值中, 不另外收取 (1) 貨幣帳戶 : 無 (2) 共同基金 : 投資機構收取, 並反應於投資標的單位淨值中, 不另外收取 (3) 指數股票型基金 : 國內指數股票型基金 : 每年 0.05%, 並反應於投資標的單位淨值中, 不另外收取 海外指數股票型基金 : 每年 0.1%, 並反應於投資標的單位淨值中, 不另外收取 (1) 貨幣帳戶 : 每年 0.3%, 並反應於公布之計息利率, 不另外收取 (2) 共同基金 : 無 (3) 指數股票型基金 : 國內指數股票型基金 : 每年 0.7%, 並反應於投資標的單位淨值中, 不另外收取 海外指數股票型基金 : 每年 1.2%, 並反應於投資標的單位淨值中, 不另外收取 (1) 貨幣帳戶 : 無 (2) 共同基金 : 依投資標的規定收取 若投資標的有收取贖回費用時, 該贖回費用將反應於贖回時投資標的之單位淨值, 不另外收取 (3) 指數股票型基金 : 國內指數股票型基金 : 無 海外指數股票型基金 : 無 每一保單年度內四次免費, 超過四次起每次收取新臺幣 註 500 元, 但符合 高保費優惠 者, 年金累積期間內每一保單年度內提高為六次免費 7. 其他費用指數股票型基金之行政成本 交易費用及其他費用 : 投資機構收取, 並反應於投資標的單位淨值中, 不另外收取 四 解約及部分提領費用 1. 解約費用無 2. 部分提領費用每一保單年度內四次免費, 超過四次起每次收取新臺幣 1,000 元 五 其他費用 1. 短線交易費用由投資標的所屬公司收取, 本公司未另外收取 註 : 符合 高保費優惠 者, 係指費用計算當時本契約 累積所繳保險費 扣除 累積部分提領保單帳戶價值 後之餘額達新臺幣 300 萬元者 本人年齡已達 70 歲且已充分瞭解並願意承擔本商品之投資風險 被保險人簽名處 : ( 被保險人年齡未達 70 歲, 或與要保人同一人者免簽章 ) VAS(107.09 版 ) 第 4 頁 / 共 6 頁
投保人須知 一 投保時, 業務員會主動出示登錄證, 並告知其授權範圍 ; 如未主動出示或告知, 應要保人申請復效時的手續及應補繳的金額會於保險單條款詳細訂明, 可以參閱 要求其出示並詳細告知 ( 四 ) 要保人未申請復效, 於停效期間屆滿時, 保險契約之效力即行終止 說明 : 六 年金給付開始日前, 要保人得向保險公司申請保單借款 保險業務員管理規則第六條規定 : 業務員於招攬保險時, 應出示登錄證, 並告知授權範說明 : 圍 如業務員未主動出示或告知, 要保人應向其提出要求以確保本身之權益 ( 一 ) 年金給付開始日前要保人可以在保單帳戶價值範圍內, 向保險公司申請保險單借款 二 告知義務 : 要保人及被保險人應誠實告知, 否則保險公司得解除契約 ; 保險事故發但年金給付期間, 要保人不得以保險契約為質, 向保險公司借款 生後亦同 ( 二 ) 要保人可以借款的額度會於保險單條款詳細訂明, 可以參閱 要保人不是可以借得所說明 : 有的保單帳戶價值或已繳的全額保險費 ( 一 ) 保險法第六十四條規定 : 訂立契約時要保人對於保險人之書面詢問, 應據實說明 又 ( 三 ) 當未償還之借款本息, 超過保險契約保單帳戶價值之八十 % 時, 保險公司應以書面或 要保人故意隱匿, 或因過失遺漏, 或為不實之說明, 足以變更或減少保險人對於危其他約定方式通知要保人 ; 如未償還之借款本息超過保險契約保單帳戶價值之九十 % 險之估計者, 保險人得解除契約 ; 其危險發生後亦同 但要保人證明危險之發生未基時, 保險公司應再以書面通知要保人償還借款本息, 要保人如未於通知到達翌日起算於其說明或未說明之事實時, 不在此限 二日內償還時, 保險公司將以保單帳戶價值扣抵之 但若要保人尚未償還借款本息, 前項解除契約權, 自保險人知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或契約而保險契約累積的未償還之借款本息已超過保單帳戶價值時, 保險公司將立即扣抵並訂立後經過二年, 即有可以解除之原因, 亦不得解除契約 以書面通知要保人, 要保人如未於通知到達翌日起算三十日內償還不足扣抵之借款本 ( 二 ) 因保險契約是最大誠信契約, 所以要保人及被保險人在要保時應將要保書及體檢表內息時, 保險契約自該三十日之次日起停止效力 各項, 以及保險公司指定醫師檢查健康狀況時之詢問事項, 都需要實實在在詳詳細細七 投保時, 要保書應親自填寫及簽章, 如本人不能書寫, 得授權由家屬為之, 但應註的說明或填寫清楚, 不能有過失遺漏 故意隱瞞或告知不實情事 ( 例如 : 被保險人過明其經過 ; 業務員及保險公司會主動提供保險單條款, 並於要保人交付保險費後, 去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 應據實告知 ) 否則, 保險公司在契約出具正式收據 為知道你投保的內容, 及維護你的權益, 如業務員及保險公司未主訂定後二年內可以解除契約 ( 不過, 保險公司須在知有解除原因後一個月內行使 ); 即使動提供時, 請務必要求其提供 事故發生後亦不負賠償責任, 除非要保人 ( 或被保險人 ) 能證明保險事故發生原因與未告八 契約撤銷權 : 知事項無關 且因未盡告知義務解除契約時, 被解除之契約其已繳的保險費不須退還, 要保人於保險單送達的翌日起算十日內, 得以書面檢同保險單向保險公司撤銷保險契約 這一點要保人或被保險人請特別注意以免遭受損失 要保人依前項約定行使保險契約撤銷權者, 撤銷的效力應自要保人書面之意思表示到達翌三 要保人終止契約時, 保險公司於接到通知後, 十日內償付解約金 日零時起生效, 保險契約自始無效, 保險公司並應無息退還要保人所繳保險費 說明 : 九 被保險人為未滿十五足歲之未成年人, 或受監護宣告尚未撤銷者, 其身故保險金給 ( 一 ) 解約金係以保單帳戶價值扣除解約費用之金額為基礎 保險單條款通常都有詳細訂明付之限制 解約費用之扣除金額, 可以參閱 有些商品可能不會有解約費用 說明 : ( 二 ) 保險公司沒有在十日內償付解約金時, 會加計利息給付 利息的計算方式會於保險單 ( 一 ) 訂立保險契約時, 以未滿十五足歲之未成年人為被保險人, 其身故保險金之給付於被條款詳細訂明, 可以參閱 保險人滿十五足歲之日起發生效力 ( 三 ) 保險契約的終止, 自保險公司收到要保人書面通知開始生效 ( 二 ) 訂立保險契約時, 以受監護宣告尚未撤銷者為被保險人, 其喪葬費用保險金額總和 ( 不四 除外責任 限本公司 ), 不得超過訂立保險契約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費用扣說明 : 除額之半數, 其超過部分保險公司不負給付責任, 保險公司並應無息退還該超過部分 ( 一 ) 保險公司依照保險法規定, 對某些原因或事故, 可以不負賠償責任 之已繳保險費 ( 二 ) 在保險單條款通常都有詳細訂明各種除外責任之範圍, 可以參閱 ( 三 ) 前開內容在保單條款都有詳細規定, 可以參閱 五 保險責任始期及契約效力的停止與恢復十 本保險商品受保險安定基金之保障 說明 : 說明 : ( 一 ) 保險公司的保險責任, 是自保險公司同意承保且要保人交付第一期保險費或首筆保險保險安定基金之保障適用於依我國法律設立許可之本 ( 外 ) 國人壽保險業在我國境內銷售之費時開始, 保險公司並應發給保險單作為承保的憑證 有效保險契約, 但不包括下列契約 : 若在保險公司簽發保險單前已先行交付相當於第一期 ( 或首筆 ) 的保險費而發生應予給 ( 一 ) 未經我國法令許可之保險業在國內所銷售之保險契約 付的保險事故時, 保險公司仍負保險責任 ( 二 ) 國內壽險業之國外 ( 總 ) 分支機構在國外銷售之保險契約 ( 二 ) 保險契約年金累積期間內, 若保單帳戶價值扣除保險單借款本息後之餘額不足以支付 ( 三 ) 保險商品之專設帳簿部分 當月應扣繳之金額時, 保險公司按日數比例扣除至保單帳戶價值為零, 並應於前述保 ( 四 ) 依據勞工退休金條例年金保險實施辦法規定銷售之勞退企業年金保險契約及勞退個人單帳戶價值為零之當日催告要保人交付保險費, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期年金保險契約 間 十一 因投保契約所生紛爭之處理方式及申訴之管道 : 逾寬限期間仍未交付者, 保險契約自寬限期間終了翌日起停止效力 如在寬限期間內說明 : 發生保險事故時, 保險公司應負保險責任, 要保人並應按日數比例支付寬限期間內應要保人 被保險人或受益人因保險契約發生爭議時, 可依金融消費者保護法規定先向保扣繳之金額 停效期間內發生保險事故時, 保險公司不負保險責任 每月應扣繳之金險業提出申訴, 保險業應於收受申訴之日起三十日內為適當之處理, 並將處理結果回覆額會於保險單條款詳細訂明, 可以參閱 申訴人 ; 申訴人不接受處理結果者或保險業逾上述期限不為處理者, 申訴人得於收受處 ( 三 ) 停效 之保險契約, 自停效日起二年內, 要保人得申請復效 但年金累積期間屆滿理結果或期限屆滿之日起六十日內, 向爭議處理機構申請評議 後不得申請復效 要保書填寫說明 一 業務員登錄證? 十一 什麼是 主契約 或 主約? 業務員登錄證係業務員所屬之保險公司依財政部公佈之 保險業務員管理規則 核發, 為要保人可向保險公司單獨購買之保險商品, 該商品通稱為主契約或主約 具有招攬保險之資格證件, 業務員招攬保險時, 應出示登錄證, 並詳細告知授權範圍 十二 什麼是 附加契約 或 附約? 二 什麼是要保書? 附加契約係指附加在主契約, 用以保障特定事故的保險商品, 一般稱 附約 附約 要保書是指要保人向保險公司申請投保時所填寫的書面文件 主要內容包括 : 要保人與被是不單獨販賣的 保險人之姓名 出生年月日 職業 地址 電話 身分證字號 ; 受益人姓名 ; 要保事項 ; 要保人 被保險人告知及聲明事項 要保人與被保險人簽章等 十三 保險費繳付的方式有幾種? 保險費之交付方式, 分一次交付及分期交付二種 採用一次交付方式繳交總保費者為 躉三 誰來填寫要保書? 繳 ; 而採用分期交付方式者分年繳 半年繳 季繳 月繳, 保戶可視個人之經濟狀況要保書應由要保人及被保險人本人就有關內容親自填寫並簽章, 未經契約當事人同意或授及需要作選擇, 事後仍可申請變更 權, 保險經紀人 代理人及業務員均不得代填寫或簽章 若要保人或被保險人為未成年人, 每一個保險商品提供的保險費交付方式並不一定會相同, 其實際交付方式以要保書提供需經其法定代理人的同意, 並於要保書上簽章 要保人選擇之方式為準 四 什麼是 要保人? 十四 什麼是 保險費自動墊繳? 要保人是指對保險標的具有保險利益, 向保險人申請訂立保險契約, 並負有交付保險費義依保單條款規定, 要保人若未依規定繳納保險費時, 保險公司在取得要保人同意後, 得務之人, 其權利及義務為 : 以該保險單所有之現金價值墊繳應繳保險費的制度, 即為保險費自動墊繳制度 ( 一 ) 權利 :1. 指定各類保險金之受益人 2. 申請契約變更 3. 申請保單貸款 4. 終止契約 ( 二 ) 義務 :1. 繳納保險費 2. 被保險人職業或職務變更及保險事故發生之通知 3. 告知義務 十五 什麼是 告知事項? 告知事項主要為要保書中有關被保險人身體狀況等之詢問事項 應據實說明, 如有故意五 什麼是 被保險人? 隱匿 或過失遺漏, 或為不實之說明, 足以變更或減少保險人對危險之估計者, 保險人所謂被保險人, 指保險事故發生時, 遭受損害, 享有賠償請求權之人 得解除契約 ; 其危險發生後亦同 另依保險法第一百零七條規定, 以十五足歲以下之未成年人為被保險人, 其身故保險金之給付於被保險人滿十五足歲之日起發生效力 ; 被保險人滿十五足歲前死亡者, 本公司得加十六 要保書中對健康狀況的告知義務年期或期間 ( 過去兩年 最近兩個月 過去計利息退還所繳保險費或返還投資型保險之保單帳戶價值 以受監護宣告尚未撤銷者為被五年 等期間 ) 如何認定? 保險人之喪葬費用保險金額總和 ( 不限本公司 ), 不得超過訂立本契約時遺產及贈與稅法以要保人填寫要保書所載之申請日期起回溯計算兩個月 兩年 五年稱之 第十七條有關遺產稅喪葬費用扣除額之半數 十七 什麼是 健康檢查有異常情形? 六 要保人 與 被保險人 之間必須有什麼關係? ( 一 ) 健康檢查結果異於檢查標準的正常值或參考值者 要保人對於被保險人須有保險利益, 才可以訂立保險契約, 而依保險法第十六條之規定, ( 二 ) 醫師要求或建議作進一步追蹤 檢查或治療者 要保人對於下列各人之生命或身體, 有保險利益 十八 什麼是 治療 診療或用藥? ( 一 ) 本人或其家屬 ( 一 ) 治療 : 針對疾病 傷害等異常現象直接加以手術 用藥或物理治療 心理治療等 ( 二 ) 生活費或教育費所仰給之人 ( 二 ) 診療 : 對於身體狀況有異常之問診 檢查或治療 ( 三 ) 債務人 ( 三 ) 用藥 : 服用 施打或外敷藥品 ( 四 ) 為本人管理財產或利益之人 十九 住院七日以上 怎麼認定? 七 什麼是 受益人? ( 一 ) 自辦理住院手續當日至辦理出院手續當日止 ( 一 ) 所謂 受益人 係指被保險人或要保人約定享有賠償請求權之人 ( 二 ) 前述計算方式, 中間如遇有轉院等中斷住院之情形時, 需連續計算在內 ( 二 ) 受益人通常除有請求保險金之權利外, 並可基於利害關係人之身分代繳保險費 二十 對要保書中告知事項所列疾病名稱有疑問時, 該怎麼辦? ( 三 ) 受益人之義務則應於知悉保險事故發生後通知保險公司 ( 一 ) 詢問診斷醫師 八 受益人怎麼指定? ( 二 ) 請洽本公司免費服務 ( 申訴 ) 電話詢問 電話號碼為 :(0800)007-668 受益人由要保人指定, 人數無限制, 中途得以變更, 次數亦無限制 二十一 要保書還有什麼附件? 九 要保書上要填寫什麼 地址? 有何重要性? 除了要保書本身之外, 尚有投保人須知 要保書填寫說明及保險單條款樣張或影本, 要保書上要填寫的 地址 係指要保書上指定保險公司寄送相關文件的地址 地址如有變另外投資型保險商品還有重要事項告知書及商品說明書等附件, 提供給要保人及被更, 應立即通知保險公司, 以免影響要保人或受益人權益 保險人於填寫要保書參考 十 要保書上的 年齡 如何計算? 二十二 什麼時候需要法定代理人簽章? 被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但未滿一歲的零數超過六個月的加算一歲, 要保人在未滿二十足歲之要保人或被保險人訂立保險契約時, 須經其法定代理人簽章同意 申請投保時, 應將被保險人的真實出生年月日, 在要保書填明 但已婚者, 不在此限 附註 : 本填寫說明僅供填寫參考, 有關之權利義務, 仍請詳閱契約條款之約定 VA(107.06 版 ) 第 5 頁 / 共 6 頁
壽險業履行個人資料保護法告知書 安聯人壽保險公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 00 一人身保險 ( 二 ) 一八一其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 二 蒐集之個人資料類別 : ( 一 ) 識別類 ( 例如姓名 性別 出生年月日 本籍 住址 電話 身分證統一編號 ) ( 二 ) 特徵類 ( 例如家庭情形 教育程度 職業 財務狀況 健康情況 ) ( 三 ) 病歷 醫療 健康檢查 ( 四 ) 保險契約所需填載及保險契約變更申請所需填載之其他必要事項 三 個人資料之來源 ( 一 ) 要保人 被保險人 ( 二 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 三 ) 各醫療院所 ( 四 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人金融消費評議中心 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 書面 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 契約變更 遲延或無法辦理契約變更 註 : 本公司履行上開告知義務, 不限取得當事人簽名, 縱無簽署亦不影響告知效力, 本公司應採下列方式之一保全履行告知義務之證明 : 一 電話行銷之電話錄音檔 二 當事人表明已受告知之書面文件或註明當事人已收受告知書之保單 契約變更或理賠等簽收回條 三 將告知書內容與要保書或保險契約相關申請文件合併列印 (106.01 版 ) 第 6 頁 / 共 6 頁
保戶 FATCA 身分辨識聲明暨同意書 ( 個人 ) 要保人姓名 : 保單號碼 : 您同意配合安聯人壽 ( 本公司 ) 因應美國外國帳戶稅收遵從法 (FATCA) 規定而填寫此份文件 ; 您了解並同意此份文件內容 ( 含以下 FATCA 條款和條件說明 ), 並提供相關文件證明, 以協助保險契約審核作業 聲明內容 1. 出生地 ( 國 ) ( 請填寫國家 ) 中華民國其他 : 註 2. 您具美國納稅義務人身分 否 是 註 係指 (1) 美國公民, 即具有美國國籍者 ( 持有美國護照 ) 或 (2) 美國綠卡持有者 或 (3) 美國長期居民者 美國長期居民係指非美國公民, 但停留美國境內天數符合下列條件 : 當年度在美國境內停留天數 31 天, 且 ( 當年在美國境內停留天數 *1 + 去年在美國境內停留天數 *1/3 + 前年在美國境內停留天數 *1/6 ) 183 天 FATCA 條款和條件說明 您了解本公司有義務遵守美國政府所定之外國帳戶稅收遵從法 (Foreign Account Tax Compliance Act, FATCA) 相關規定並同意提供本公司必要之協助, 其中包括但不限於 : 您同意於本公司所訂之期限內, 提供本公司基於遵循 FATCA 法案所需, 向您要求之個人資料與相關資訊 您同意本公司基於遵循 FATCA 法案或相關國內法規要求下, 可能需將您的特定資料 ( 包含您於本公司留存之個人身分與保單資訊相關資料 ) 傳送至 主管機關 ( 係指美國與本國政府承辦 FATCA 事務之單位 ) 此等傳送得透過本公司或任何其他關係企業進行, 且該等資料傳送目的地可能位於台灣境外 您同意日後若您先前提供本公司之個人資料有任何變更時 ( 例如 : 國籍 稅務身份 稅籍等 ), 需於變更後 30 日內通知本公司 您同意配合本公司其他日後依 主管機關 所要求之 FATCA 遵循事項 您已確認依本公司之書面或電子文件 ( 含錄音 ) 提供 / 告知本公司有關 FATCA 身分確認資料之正確性, 如有不實告知, 概由您自行負擔相關責任 您了解若您不同意上述內容, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保或無法如期提供本公司其它服務, 並可能將您列為不合作客戶向 主管機關 進行通報 要保人簽名 : 法定代理人簽名 : 保險業務員 / 經紀人 / 代理人簽名 : 中華民國年月日 經攬單位專用本人 ( 業務員 ) 確認保戶所提供之身分證明文件與上述聲明內容相符 ; 另依保戶聲明內容及提供資料檢視美國指標, 確認保戶身分如符合下表者, 並請其協助提供應檢附文件, 特此聲明 保戶身分說明應檢附文件 美國納稅義務人 非美國納稅義務人但具有右述任一項美國指標者 1. 出生地為美國 ( 含屬地 ) 2. 美國公民 3. 美國永久居民 ( 持有綠卡 )/ 美國長期居民 1. 具美國住址或聯絡地址 ( 含郵政信箱 ) 2. 具美國電話號碼 3. 持續指示將資金轉入位於美國的帳戶 4. 轉信地址或代存郵件地址為客戶唯一的地址 1. 出生地為美國 ( 含屬地 ) 但已放棄美國國籍 2. 曾經是美國公民但已放棄美國國籍 註 美國屬地 : 美屬薩摩亞 關島 北馬里亞納群島 波多黎各 美國邊疆小島 美屬維京群島 (1) W-9 表單 (1) W-8BEN 表單 (2) 非美國籍之身分證件影本 (1) W-8BEN 表單 (2) 非美國籍之身分證件影本 (3) 美國棄籍證明 個人 105.12 版
安聯人壽要保人委託壽險業者辦理結匯授權書 立授權書人 ( 要保人, 即本人 ) 茲依中央銀行外匯局台央外伍字第 O 九一 OO 三四二四 O 號函規定, 授權安聯人壽保險股份有限公司依本人所簽訂之保險合約約定代理本人以下列方式辦理各項結匯相關事宜 : 一 透過金融機構辦理 指定用途信託資金投資國外有價證券 業務方式, 向央行申請核准, 辦理結匯 二 以本人每年結匯額度辦理結匯 安聯人壽保險股份有限公司代理要保人辦理幣別間轉換, 均依該保險合約約定之匯率給予要保人 本人瞭解並同意承受市場匯率變動所帶來之投資風險 在收到本人之書面通知終止本授權書前, 本授權書永久有效 此致 安聯人壽保險股份有限公司 立授權書人 ( 要保人 ) 簽名 : 法定代理人簽名 : 保險業務員 / 經紀人 / 代理人簽名 : 要保人適用資格 : 要保人需年滿 20 足歲 ( 依中央銀行及管理外匯條例規定 ) 惟如要保人未年滿 20 足歲但每次結匯之金額低於新台幣 50 萬元時, 則不受年滿 20 足歲之 限制 ( 依銀行業輔導客戶申報外匯收支或交易應注意事項規定 ) 中華民國年月日 106.01 版
保戶資料暨投資風險屬性評估表 ( 投資標的為非結構型債券者適用 ) 保戶基本資料 : 要保人姓名 : 保單號碼 ( 新投保件免填 ): 投保目的及財務現況 :( 請務必填寫 ) 1. 投保目的 : 保障 子女教育經費 退休規劃 其他 2. 要保人個人年收入 ( 含工作與其他 ): 萬 ( 若同時檢附財務狀況告知書者, 請注意填寫內容相符 ) 要保人為非中華民國之國民者, 請說明台端是否為中華民國境內居住之個人 ( 註 1) 是 否註一 : 中華民國境內居住之個人係指符合下列條件之一者 :1 在中華民國境內有住所, 並經常居住中華民國境內 ; 或 2 在中華民國境內無住所, 而於一課稅年度內在中華民國境內居留合計滿 183 天者 註二 : 如於契約有效期間, 台端已非中華民國境內居住之個人時, 請洽保戶服務部辦理變更事宜 ; 或請洽詢本公司客服人員 (0800-007-668) 下列各項問題係為協助本公司瞭解保戶之財務目標與風險容忍度, 據以分析其需求與評估購買商品之適合度 1. 您 ( 要保人 ) 的年齡為 5. 投資商品如下跌或虧損超過 15% 以上, 對財務的影響程度 A.66 歲 ( 含 ) 以上 5 分 A. 高 0 分 B.41 歲 ~65 歲 10 分 B. 中 5 分 C.40 歲 ( 含 ) 以下 15 分 C. 低 10 分 2. 風險承擔能力 ( 負年報酬率 )( 含價格與匯率波動 ) 6. 自認具備金融專業能力 A. 不能接受 0 分 A. 不瞭解或僅初步了解部分金融商品 0 分 B.-(0% ~ 10%) 5 分 B. 普通, 已有基本金融商品專業知識 5 分 C.-(11% ~ 20%) 10 分 C. 充分了解, 主動掌握金融趨勢並進行投資組合規劃 10 分 3. 投資因市場波動使得有所虧損時, 可能採取哪ㄧ項處理方式 7. 投資經驗 (1)( 可複選, 但以分數較高者計分 ) A. 虧損未達 6 個月時就考慮賣掉 0 分 A. 沒有任何經驗 存款 傳統型保險商品 ( 不須回答第 8 題 ) 0 分 B. 虧損已經 6 個月以上才考慮進行調整 5 分 B. 債券 基金 投資型保險商品 5 分 C. 持有 1 年以上, 因長期投資才是致勝關鍵 10 分 C. 股票 期貨或其他衍生性金融商品 10 分 4. 財務目標 8. 投資經驗 (2)( 第 7 題回答 A 者, 本題不計分 ) A. 避免資產損失 0 分 A.3 個月以內 5 分 B. 資產穩定成長 5 分 B.3 個月 ~ 3 年 10 分 C. 資產迅速成長 10 分 C.3 年以上 15 分 趕快把所有的計分加起來 : 總分分, 就可以在下面結果分析裡, 找到保戶的投資能力與風險承受度屬性! 上述第 2 項問項之回答如果為 A. 不能接受 則不論總分為何, 一律屬於下表之 保守型保戶 總 分 財務目標暨投資風險屬性與商品之適合度及說明 25 分 ( 含 ) 以下 保守型保戶 保戶對投資的態度較為保守, 無法承擔投資風險或可承擔投資風險很低, 其投資組合僅適合經本公司評估風險等級為 RR1 之投資標的 26 分 ~ 54 分 穩健型保戶 保戶對投資的態度較為穩健, 可承擔部份程度的投資風險, 其投資組合僅適合經本公司評估風險等級為 RR1 RR2 RR3 之投資標的 55 分 ( 含 ) 以上 積極型保戶 保戶對投資的態度較為積極, 願意承擔較高的投資風險以換取較大的報酬, 其投資組合僅適合經本公司評估風險等級為 RR1 RR2 RR3 RR4 RR5 之投資標的 本人已確實提供個人資料, 另就是否為中華民國境內居住之個人, 已勾選聲明如上 ; 並透過現況與需求分析, 詳細評估後, 認為本人適合購買本商品 本人已瞭解投資具風險, 此一風險可能使投資金額發生虧損, 且最大可能損失為其原投資金額全部無法回收 有關本人所選定的境外基金之公開說明書中譯本及投資人須知之交付, 確認並勾選如下 : 已取得並充分審閱及了解其相關風險 已自行上網閱讀或由安聯人壽官方網站或境外基金資訊觀測站或各基金公司網站中下載取得 其他 有關投資型保險商品說明書之交付, 本人確認並勾選 說明如下 : 於中華民國 年 月 日同意採用電子文件方式交付, 亦即逕由安聯人壽官方網站或其連結中瀏覽或下載 請以紙本方式交付 本人已由安聯人壽提供之投資型保險商品說明書或官方網站中閱讀及了解基金通路報酬揭露相關內容 是 否 其他 要保人簽名 : 保險業務員 / 經紀人 / 代理人簽名 : 法定代理人簽名 : 日期 : 中華民國年月日 106.01 版
業務員報告書 要保人姓名 : 被保險人姓名 : 1. 招攬經過 : (1) 你與要保人 / 被保險人的關係? 認識多久? 年 月 親戚 朋友 / 保戶介紹 陌生拜訪 保戶主動投保 其他 : (2) 要保人之職業 ( 如於要保書已填寫, 可免填 ): 公司名稱 : 工作內容 : (3) 要保人與被保險人投保目的及需求 :( 可複選 ) 保障 子女教育經費 退休規劃 其他 ( 請說明 ): 2. 要保人與被保險人財務狀況 :( 新臺幣萬元為單位, 以阿拉伯數字填寫 ) 被保險人要保人 ( 與被保險人同一人無頇填寫 ) 個人年收入 ( 含工作與其他 ) 新臺幣約萬元新臺幣約萬元 家庭年收入 ( 含工作與其他 ) 新臺幣約萬元新臺幣約萬元 資產 ( 含動產與不動產 ) 新臺幣約 萬元 新臺幣約 萬元 * 本保單保費來源 : 1 薪資收入 2 遺產饋贈 3 投資收入 4 租金收入 5 退休金 6 儲蓄 7 其他 : * 若要保人 / 被保險人為已婚者, 請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方年收入總和 ( 請敘明配偶之工作內容 : ) * 若要保人 / 被保險人為未成年人 學生時, 請於家庭年收入欄位填寫其父母或法定代理人年收入總和 ( 請敘明父母或法定代理人之工作內容 : ) 3. 家中主要經濟來源者 : 要保人 被保險人 其他 ( 請說明 ): 4. 要保人及被保險人是否投保其他商業保險? 是 否 5. 本保單之規劃, 要保人與被保險人是否已確實瞭解投保目的 保險需求, 綜合考量財務狀況以及付費能力, 分析與評估保險費 保額及保障需求間之相當性 ( 適合度及符合投保之條件 )? 是 否 6. 招攬時, 是否已確認要保人與被保險人所提供之身分證明文件 ( 身分證 護照 駕照, 或其他足資證明其身份之文件等 ) 與要保書填載之內容相符? 是否確認要保人與被保險人, 及被保險人與受益人之關係及身分? 是 否 7. 招攬時, 是否已向要保人說明本次購買保險商品內容 繳納保費方式且係用以購買保險商品 繳費年期 領取各種給付項目與解約金內容? 是 否 8. 是否於招攬時已親晤要 / 被保險人 / 法定代理人, 並確認此文件係由要 / 被保險人 / 法定代理人親簽無誤? 是 否 9. 身故受益人是否指定為配偶 直系親屬, 或指定為法定繼承人, 且順位及應得比例適用民法繼承編相關規定? 是 否, 若否, 請說明關係及原因? 當受益人非為直系親屬或配偶時, 將視情況進一步做查證 ( 如 : 電訪或生調 等等 ) 10. 其他有利於核保之資訊? 否 是, 若是, 請說明 : 11. 已完成體檢件請回答 : 體檢日期年月日, 體檢醫院 人壽保險業辨識及確認客戶身分措施之問項 1. 過去一年內要保人是否居住於中華民國境外超過半年以上? 若是, 請說明居住國家 ( 地區 ) 否 是, 若是, 請說明居住國家 ( 地區 ): 2. 要保人 被保險人或受益人是否是現任 ( 或曾任 ) 國內外政府或國際組織之重要政治性職務人士 ( 如 : 中央或地方民意代表 公務機關首長 )? 否 是, 若是, 請說明 : 要保人, 請說明 : 被保險人, 請說明 : 受益人, 請說明 : 3. 要保人購買保險商品時, 是否對於保障內容或給付項目完全不關心, 抑或對於具高保單價值準備金或具高現金價值或躉繳保費之保險商品, 僅關注保單借款 解約或變更受益人等程序? 否 是, 若是, 請說明 : 本人確認要保書各欄及詢問事項, 經本人當面向要 被保險人說明, 並由要 被保險人親自填寫無誤, 本報告書各欄均屬確實, 特此聲明 保險業務員 / 經紀人 / 代理人簽名 業務員登錄字號 / 執業證號 行政人員專用欄 : 保代 / 保經簽署人章 : / / 中華民國年月日 106.09 版