比较不同种类的 DPP-4 酶抑制剂对接受透析治疗的 2 型糖尿病患 者各项代谢参数的影响 2017-02-16 本文导读 Article summary 目的 : 对于接受透析治疗的 2 型糖尿病 (T2DM) 患者, 高血糖会导致并发症发生率和 死亡率升高 尽管 DPP-4 酶抑制剂在伴有终末期肾病 (ESRD) 的 T2DM 患者中广泛应用, 但目前相关的疗效研究报道还很少 因此, 本研究旨在伴有 ESRD 的 T2DM 患者中比较 3 种 DPP-4 酶抑制剂对各项代谢参数的影响 方法 : 对 200 名服用 DPP-4 酶抑制剂 ( 西格列汀 维格列汀或利格列汀 ) 治疗 3 个月 以上的伴有 ESRD 的 T2DM 患者进行回顾性分析, 在 DDP-4 酶抑制剂治疗前和治疗后 3
个月, 分别评估糖化血红蛋白 (HbA1c) 空腹血糖 (FPG) 和血脂水平的变化, 并分为血液透 析 (HD) 组和腹膜透析 (PD) 组进一步做亚组分析 结果 :3 种 DPP-4 酶抑制剂在 HbA1c 的降幅上未见明显差异 ( 分别为 -0.74±1.57, - 0.39±1.45 和 -0.08±1.40, P=0.076), 空腹血糖和血脂水平的变化也未见明显差异 亚组 分析中,HD 组 (n=115)3 种 DPP-4 酶抑制剂在 HbA1c 的降幅上未见明显差异, 但在 PD 组中 (n=85), 治疗 3 个月后西格列汀组 HbA1c 的降幅显著大于维格列汀组或利格列汀组 ( 分别为 -1.58±0.95, -0.46±0.98, -0.04±1.22,P=0.001) 结论 : 在伴有 ESRD 的 T2DM 患者中,3 种 DPP-4 酶抑制剂降低 HbA1c 的幅度无 显著性差异, 但其中接受 PD 治疗的患者, 西格列汀组降低 HbA1c 的幅度比其他 2 种 DPP-4 酶抑制剂更显著 1. 引言 2 型糖尿病 (T2DM) 已经上升为全世界范围内终末期肾病 (ESRD) 的首要病因 对于接受 透析治疗的 T2DM 患者, 单靠良好的血糖控制不一定能阻止肾功能的恶化, 但良好的血糖 控制可以减少微血管和大血管并发症以及提高生存率 根据 KDOQI 指南,T2DM 患者 HbA1c 的目标值与是否伴有慢性肾病 (CKD) 无关, 但 由于伴有 CKD 尤其是伴有 ESRD 的患者在降糖药物的选择方面存在多种限制, 因此更难达 到 HbA1c 的目标值 目前针对该类患者临床治疗现状如下 :
那么, 对于伴有 ESRD 的 T2DM 患者, 目前有没有有效且安全性良好的口服降血糖药 物呢?DPP-4 酶抑制剂在全面控制血糖的同时几乎没有诱发低血糖的风险, 也没有其他明 显的副作用 西格列汀 维格列汀和利格列汀是其中的 3 种药物 西格列汀是 2006 年第一 个获批上市的 DPP-4 酶抑制剂, 对于接受透析治疗的患者, 建议剂量如下 : 2. 方法 2.1 研究对象 对 2008 年 1 月至 2015 年 8 月期间在韩国的三大医疗机构 (Severance Hospital, NationalHealth Insurance Service Ilsan Hospital and Hallym University Sacred HeartHospital) 接受透析治疗并服用西格列汀 维格列汀或利格列汀 3 个月以上的 T2DM
患者进行回顾性分析 在接受这些药物治疗的 1137 名 ESRD 患者中,937 名患者因用药时 间不足或不明确 缺乏可信的血糖监测数据 服药期间进行肾移植手术 持续的重度感染 肝功能损害晚期 近期重要的腹部手术等均被一一排除, 最后符合标准的 200 名患者被纳 入本项研究 我们根据患者服用的药物将患者分入西格列汀组 维格列汀组和利格列汀组, 再根据患者的透析方式进一步分为两个亚组 血液透析组 (HD) 和腹膜透析组 (PD) 2.2 代谢参数 在基线和治疗 12 周后测定 FPG 和 HbA1c, 作为血糖控制参数 同时, 评价总胆固醇 (TC) 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 和甘油三酯 (TG) 的水平 3. 结果 3.1 基线特征 经过统计学分析,3 组患者的基线特征 ( 包含年龄 性别 FPG HbA1c 透析方式 血 压 身高 体重 BMI 冠状动脉闭塞性疾病 外周动脉闭塞性疾病 卒中 肝病 他汀类 应用 T2DM 的持续时间 TC HDL-C LDL-C TG 和血红蛋白 ) 均匹配, 差异均无统计 学意义 (P 值均 >0.05) 3.2 治疗 12 周后各项代谢参数的变化
HbA1c: 西格列汀 维格列汀和利格列汀组平均 HbA1c 的降幅分别是 0.74% 0.39% 和 0.08%, 虽然从数值来看, 西格列汀组降幅最大, 但 3 组降幅差异的比较尚未达到统计学差 异 (P=0.076); 血脂谱 :TC LDL-C 和 TG 水平在数值上均较基线有所减低, 但都未达到统计学差异 HDL- C 的水平在数值上均较基线有所升高, 西格列汀组和利格列汀组与基线相比有显著性升高 (P=0.027 和 P=0.002); 维格列汀组升高幅度与基线相比无统计学差异, 但 3 组间 HDL- C 的升高幅度比较无统计学差异 3.3 达到血糖控制目标的患者比例 西格列汀组 维格列汀组和利格列汀组达到 HbA1c 小于 7% 的目标值的患者比例分别 为 61%(23 名 ) 71%(46 名 ) 和 61%(45 名 ), 差异无统计学意义 (P=0.38) 3 组间 HbA1c 水平自基线降幅大于 1% 的比例分别为 42% 37% 和 25%, 差异也无统 计学意义 (P=0.123) 3.4 亚组分析 在接受 HD 治疗的患者中,3 组间血糖和血脂的变化值均无统计学差异
图 2. 12 周治疗后 PD 治疗组 HbA1c 的改变 西格列汀组 HbA1c 下降更多 ( P=0.012, P<0.001) 在接受 PD 的患者中, 西格列汀组相比维格列汀组 (P=0.012) 或利格列汀组 (P < 0.001) 更显著降低 HbA1c 的水平 ( 图 2) 4. 讨论 本研究旨在接受透析治疗的 T2DM 患者中比较 3 种常用的 DPP-4 酶抑制剂对血糖和 血脂的影响 既往的研究提示这 3 种 DPP-4 酶抑制剂在 CKD 患者中降低 HbA1c 的水平相 近, 但没有头对头的研究报道 本研究提示, 西格列汀 维格列汀和利格列汀组平均 HbA1c 的降幅分别是 0.74% 0.39% 和 0.08% 一项 54 周随机试验显示, 接受透析治疗的 ESRD 患者中, 西格列汀治疗后 HbA1c 相对于基线水平的平均降幅为 0.72%, 这与我们的研究结果相吻合 一项日本人的研究报 道维格列汀在接受透析治疗的 ESRD 患者中应用 24 周后, 平均 HbA1c 从基线时的 6.7% 减
少至 6.1% 治疗 12 周后, 在研究的中期,HbA1c 变化值约为 0.4% 另一项研究也报道了 类似的结果 本研究中西格列汀和维格列汀组 HbA1c 的降幅与以往的研究结果基本一致, 但利格列 汀组的降幅小于预期, 这可能与利格列汀组基线时的平均 HbA1c 水平相对较低有关 DPP-4 酶抑制剂是否需要在 CKD 患者中减量与它的清除方式有关 利格列汀由于主要通过粪便排出, 不会在 ESRD 患者中发生明显的药物蓄积, 因此不 需要减量 西格列汀 80% 左右都通过尿液排出, 在 ESRD 患者中血药浓度 - 时间曲线下面 积 (AUC) 可以增大 4-5 倍, 所以剂量减为常规剂量的 1/4 维格列汀大约有 20%-25% 通过 尿液排出, 在严重的肾功能损害的患者 ( 肌酐清除率 <30ml/ 分钟 ) 中 AUC 大约翻一倍, 因 此建议剂量减为常规剂量的一半 DPP-4 酶抑制剂是否需要在 CKD 患者中减量与它的安全性无关 之前有研究报道, 持续 10 天 600mg/ 日剂量的西格列汀在健康男性志愿者中没有导 致任何不良反应 另一项研究则表明,200mg/ 日剂量西格列汀治疗 6 个月后, 没有因过 量产生任何明显的副作用 本研究中, 部分西格列汀组的患者刚开始服用的是 50mg/ 日或 100mg/ 日的超大剂量, 没有发现任何特殊的副作用 虽然维格列汀 400mg 或 600mg/ 日剂量会引起一些不良反应, 如外周水肿 感觉异 常和天冬氨酸转氨酶血清浓度升高, 但既往 2 项研究 ( 每日 200mg) 和本研究中, 偏高剂量 (50 mg bid) 维格列汀的应用均未见明显副作用 本研究中,3 种 DPP-4 酶抑制剂对血脂水平均产生有益的影响, 这与一些既往在肾功 能正常的患者中进行的研究所得出的结论相似 本研究显示,3 种 DPP-4 酶抑制剂对 TC
LDL-C 和 TG 水平的影响较小, 无统计学意义 治疗 12 周后 HDL-C 水平升高, 尤其是在 西格列汀组和利格列汀组中 总结 summary 综上所述, 本研究提示, 在接受透析治疗的 T2DM 患者中,3 种 DPP-4 酶抑制剂在降 糖方面无显著性差异, 但其中接受 PD 治疗的患者, 西格列汀组降低 HbA1c 的幅度比其他 2 种 DPP-4 酶抑制剂更显著 3 种 DPP-4 酶抑制剂对血脂水平均产生有益的影响, 且均未见 明显副作用 这一结论还有待进一步的前瞻性 大规模的随机对照试验证实 备注 : 1.3 种 DPP-4 酶抑制剂在本研究期间均未出现明显的副作用 2. 本文没有公开的经费支持和利益冲突 文献来源 :Se Hee Park, MD, et al. Efficacy of different dipeptidyl peptidase- 4(DPP-4) inhibitors on metabolic parameters in patients with type 2 diabetesunder- going dialysis. Medicine, 2016, 95: 32. 编辑 : 孟萌 校对 : 左星
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