鴻運年年團體利率變動型年金保險 ( 甲型 ) 要保書 (GEISARP) (B 版 ) 2018 年 12 月版 107.12.3(107) 南壽核字第 207 號函備查 一 基本資料 要保人 ( 要保單位 ) 統一編號 SSP NO. Project code 南山人壽使用欄 : GEISA 受理日期 : 年月日 地址 ( ) 郵遞區號電話 / 傳真 / E-mail 承辦 / 聯絡人 要保人匯款帳號 金融機構名稱 : 分行 : 帳號 : 本契約如有應付予要保人之款項, 除已另有約定給付方式外, 本公司將款項匯入上述指定匯款帳號 二 投保內容 基本保費 / 增額保費依據 鴻運年年團體利率 險 種 名 變動型年金保險 ( 甲型 ) 投保稱南山人壽鴻運年年團體利率變動型年金保險 ( 甲型 ) 年金給付開始日申請書 (GEISARP)(B 版 ) 年金給付方式之約定辦理 三 身故受益人 ( 以被保險人的家屬或其法定繼承人為限 ): 依據 鴻運年年團體利率變動型年金保險 ( 甲型 ) 投保申請書 (GEISARP)(B 版 ) 之約定辦理 四 保單帳戶價值通知方式 要保人保單帳戶價值與各被保險人所屬未歸帳戶 已歸帳戶與自費帳戶之帳戶價值通知 被保險人所屬個人帳戶 ( 含個人保留帳戶 ) 之帳戶價值通知 於被保險人負擔保險費部分範圍內, 逕依各該被保險人約定之個人帳戶 ( 含個人保留帳戶 ) 之帳戶價值通知方式, 通知各該被保險人 依據 鴻運年年團體利率變動型年金保險 ( 甲型 ) 投保申請書 (GEISARP)(B 版 ) 之約定辦理 五 要保人依保險法所享有之本契約相關權利, 要保人同意於被保險人負擔保險費部分範圍內, 讓與各該被保險人行使 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 並把握保單契約撤銷之時效 ( 收到保單翌日起算十日內 ) 本保險為不分紅保險單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 本公司財務及業務等公開資訊, 歡迎至本公司網站 (http://www.nanshanlife.com.tw/) 查閱, 或電洽 0800-020-060 詢問, 或至本公司各分支機構洽詢索取 總公司 : 台北市信義區莊敬路 168 號 < 二頁之一 >
保險商品特性摘要說明 一 繳費方法 : 1. 基本保費 : 分年繳 半年繳 季繳及月繳四種 2. 增額保費 : 要保人以書面申請並經本公司同意後始得繳交 二 繳費金額限制 : 每人最低發單 ( 基本保費 + 增額保費 ) 年繳 ( 基本保費 ) 半年繳 ( 基本保費 ) 季繳 ( 基本保費 ) 月繳 ( 基本保費 ) 增額保費 ( 註 ) 每人最高累計保費 8,000 萬元單筆保費 150,000 元 60,000 元 30,000 元 15,000 元 5,000 元 10,000 元 ( 基本保費 + 增額保費 ) 註 : 倘要保人尚未繳足當期應繳 基本保費, 本公司將先扣除當期應繳 基本保費, 再以扣除後之餘額計入 增額保費 要保人每次繳交之 增額保費 ( 係指扣除前述所指當期應繳 基本保費 後之餘額 ), 不得低於繳費當時本公司所定 增額保費 繳交金額之下限 三 名詞定義 :( 詳細內容請參閱條款 ) 1. 保證期間 : 係指依本契約約定, 於年金給付開始日後, 不論被保險人生存與否, 本公司保證給付年金之期間 要保人於投保時應指定以十年 十五年或二十年為保證期間 2. 保證金額 : 係指依本契約約定, 於年金給付開始日後, 不論被保險人生存與否, 本公司保證給付年金之總額 3. 宣告利率 : 係指本公司於本契約生效日或各保單週年日當月宣告並用以計算該年度各帳戶價值之利率 該利率係根據本公司運用此類商品所累積資產的實際狀況, 並參考市場利率所訂定, 且不得為負數 4. 宣告利率之宣告時間 方式及適用期間 : 本公司於每月第一個營業日宣告, 並公佈於本公司網頁 (http://www.nanshanlife.com.tw) 同一保單年度內均適用該保單年度首月之宣告利率 5. 預定利率 : 係指本公司於年金給付開始日用以計算年金金額之利率 6. 附加費用率 : 每次所繳保險費之扣除比例如下表 ( 以 2.75% 為上限 ), 本公司得於評估實際費用後調整此保費費用並於三個月前通知要保人與被保險人 ; 但對於要保人與被保險人有利之費用調降, 不在此限 基本保費或增額保費費用率基本保費或增額保費小於新臺幣 200 萬元者自所繳之基本保費或增額保費扣除其金額之 2.75% 作為保費費用 基本保費或增額保費大於或等於新臺幣 200 萬元者自所繳之基本保費或增額保費扣除其金額之 2.6% 作為保費費用 7. 解約費用率 : 公共帳戶解約費用為依解約之公共帳戶價值, 乘上本契約所約定各保單年度之解約費用率 ; 個人帳戶解約費用則為依個人帳戶價值, 乘上本契約所約定被保險人參加保險年度 ( 加保日起算 ) 之解約費用率 各保單年度及參加保險年度之解約費用率如下表 : 保單年度 / 參加保險年度一二三四五六第七年及以後解約費用率 5.0% 4.0% 2.5% 1.3% 1.0% 1.0% 0% 四 年金保單價值準備金之計算 :( 詳細內容請參閱條款 ) 帳戶價值係指依被保險人參加保險年度按下列順序計算所得之金額 : 第一年度 : 一 已繳基本保費及增額保費扣除保費費用後, 依繳納清冊及所約定之讓與比例, 分配至各帳戶 二 扣除依條款規定申請減少之金額 三 扣除轉出之金額或加計轉入之金額 四 每日依前三款之淨額加計按宣告利率以單利法計算之利息 第二年度及以後 : 一 年度初之各帳戶價值與當年度已繳基本保費及增額保費扣除保費費用並依繳納清冊及所約定之讓與比例, 分配至各該帳戶後之和 二 扣除依條款規定申請減少之金額 三 扣除轉出之金額或加計轉入之金額 四 每日依前三款之淨額加計按宣告利率以單利法計算之利息 五 有關年金給付開始之規定 :( 詳細內容請參閱條款 ) 要保人 ( 或被保險人 ) 得選擇於年金累積期間達六年後之一特定日做為年金給付開始日, 但不得超過保險年齡達八十六歲之保單週年日 ; 要保人 ( 或被保險人 ) 不做年金給付開始日的選擇時, 本公司以被保險人保險年齡達七十歲之保單週年日做為年金給付開始日 要保人 ( 或被保險人 ) 得於年金給付開始日的三十日前以書面或其他約定方式通知本公司變更年金給付開始日 ; 變更後的年金給付開始日須在申請日三十日之後, 且須符合前項給付日之約定 本公司應於被保險人年金給付開始日的三十日前通知要保人及該被保險人年金給付內容 六 年金金額之計算方式 :( 詳細內容請參閱條款 ) 在年金給付開始日時, 本公司以當時被保險人之已歸帳戶及自費帳戶價值合計數 ( 自費帳戶如有帳戶借款應扣除借款本金及其應付利息 ), 依據當時預定利率 年金生命表及保證期間 ( 如有 ) 計算每期給付年金金額 前項每期領取之年金金額若低於下列金額時, 本公司改依其已歸帳戶及自費帳戶價值合計數 ( 自費帳戶如有帳戶借款應扣除借款本金及其應付利息 ) 於年金給付開始日一次給付年金受益人, 該被保險人部分之契約效力即行終止 1. 按月給付者 : 新臺幣三千元 2. 按年給付者 : 新臺幣三萬六千元 如年金給付開始日之已歸帳戶及自費帳戶價值合計數已逾年領年金金額新臺幣一百二十萬元所需之年金保單帳戶價值準備金, 其超出的部份之已歸帳戶及自費帳戶價值返還予年金受益人 七 年金保單價值準備金的減少 :( 詳細內容請參閱條款 ) 要保人得在本契約公共帳戶之帳戶價值範圍內, 申請減少公共帳戶價值 ; 被保險人於年金給付開始日前, 得在其自費帳戶價值範圍內申請減少其自費帳戶價值, 每次減少之帳戶價值不得低於新臺幣一萬元, 且減額後的帳戶價值不得低於新臺幣一萬元 前項減少部分之帳戶價值, 視為契約之部分終止, 其解約金額計算, 依條款規定辦理 八 保險單借款 :( 詳細內容請參閱條款 ) 年金開始給付前, 被保險人得向本公司申請自費帳戶借款, 可借金額上限為借款當日其自費帳戶價值之 90%, 未償還之借款本息, 超過其自費帳戶價值且其已歸帳戶及未歸帳戶價值皆為零時, 該被保險人部分之契約效力即行停止 但本公司應於效力停止日之三十日前以書面通知要保人及該被保險人 本公司未依前項約定為通知時, 於本公司以書面通知要保人及該被保險人返還借款本息之日起三十日內未返還者, 該被保險人部分之契約效力自該三十日之次日起停止 九 其他涉及保險公司與要保人, 被保險人間之權利義務之相關說明 : 本公司應自同意承保且收取第一期基本保費後負保險責任, 並應發給保險單作為承保的憑證 本公司如於同意承保前, 預收相當於第一期基本保費之金額時, 其應負之保險責任, 以同意承保時溯自預收相當於第一期基本保費金額時開始 但本公司同意承保前而被保險人身故時, 本公司應將由要保人為被保險人之利益所繳付之保險費無息退還予要保人, 而被保險人自行負擔之保險費則無息退還予其身故受益人或其他應得之人 本公司自預收相當於第一期基本保費之金額後十五日內不為同意承保與否之意思表示者, 視為同意承保 要保人向南山人壽保險公司聲明同意下列事項 : 1. 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意貴公司將本要保書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 2. 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意貴公司就本人之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 本要保人茲收到貴公司 要保書填寫說明 保單契約條款樣本 投保人須知 及 壽險業履行個人資料保護法告知義務內容 各乙份 是 否 針對以上填寫內容, 本要保單位已充分了解並確認內容正確後簽章 申請日期 : 年月日 業務員簽名 : 業務員代號 / 通訊處 : 業務員登錄字號 : / 要保人 ( 要保單位 ) 及負責人簽章 (2018 年 12 月版 ) < 二頁之二 >
保戶權益確認書非常感謝您的支持與愛護投保南山人壽 ( 以下簡稱本公司 ), 為讓您更瞭解本次投保相關內容及權益, 請您配合確認下列事項, 謝謝您 請填寫下列問項是否 1. 業務員蒐集個人資料前, 已依個人資料保護法 ( 下稱個資法 ) 規定, 向代表您之個資當事人明確告知個資法所定應告知事項, 且於銷售時已出示 人身保險業務員登錄證? 2. 業務員已向您解釋並說明 投保人須知 / 保單條款 內容? 3. 您已確實瞭解所繳交保險費係用以購買保險商品? 4. 業務員已向您解說本保單之投保內容 保險種類 保險金額 給付項目及保險費等, 您已充份了解並符合您的投保目的及與您的實際需求相當? 5. 業務員已向您解說且您已同意本保單之保險費係由 被保險人 全額負擔? 6. 業務員已確認您與被保險人投保時, 已確認所提供之相關基本資料 ( 包括合格登記證照 代表人之合法證明文件 地址及聯絡電話 ), 與要保書及要保文件上所載一致? 7. 您與被保險人投保時, 確實係由您與被保險人檢視要保書及相關之要保文件之內容後, 親自簽署所有文件, 且受益人之指定確經被保險人同意, 並同意投保? 8. 您與被保險人投保時, 已確認本保單之被保險人係由您所屬成員或該成員之眷屬組成, 且由被保險人自行全額負擔保險費 9. 您的聯絡電話 / 住所地址是本公司與您聯繫的重要管道, 業務員已說明 正確電話 / 住所地址 之重要性, 倘日後有變更時應即時通知本公司, 以維護您的權益? 其他應注意事項 人壽保險之死亡給付及年金保險之確定年金給付於被保險人死亡後給付於指定受益人者, 依保險法第一百十二條規定不得作為被保險人 之遺產, 惟如涉有規避遺產稅等稅捐情事者, 稽徵機關仍得依據有關稅法規定或稅捐稽徵法第十二條之一所定實質課稅原則辦理 針對以上填寫內容, 本要保單位已充分了解並確認內容正確後簽章 另為保障您的權益, 如有必要, 本公司將會派員以電話或至貴公司拜訪方式與您聯繫確認 此致南山人壽保險股份有限公司 要保人及其負責人簽章 : 日期 : 年月日 業務員確認欄 確認本文件內容要保人已充分瞭解, 且需簽名之欄位, 已由簽名欄所稱之當事人親自簽名 業務員簽名 : 日期 : 年月日 壽險業履行個人資料保護法告知義務內容南山人壽保險股份有限公司 ( 下稱本公司 ) 因訂立團體保險契約 ( 以下稱本契約 ), 基於契約投保所需, 將對台端所提供之個人資料進行蒐集 處理 利用, 謹依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 一人身保險 ( 二 ) 六九契約 類似契約或其他法律關係事務 ( 三 ) 九 消費者 客戶管理與服務 ( 四 ) 一八一其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務二 蒐集之個人資料類別 : 姓名 身分證統一編號 ( 或護照號碼或居留證號 ) 聯絡方式 工作職稱 ( 職級 ) 等個人資料, 詳如相關要保文件內容 三 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 中華民國人壽保險商業同業公會 中華民國產物保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人金融消費評議中心 台灣票據交換所 招攬本契約之保險經紀人或保險代理人 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 四 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 請求補充或更正 3. 請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 書面 五 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 遲延或無法提供台端相關服務 倘您不願意收到本公司寄送之相關行銷訊息, 請於簽收保單後, 電洽本公司電話客服中心 :0800-020-060
方便電話訪問時間為了確保要保人 / 被保險人已知悉投保本保單之商品特性與相關權益, 本公司將於近日指派服務專人以電話向要保人 / 被保險人進行電話訪問 ( 來電顯示碼為 :02-77456600 或 07-9720810) 請填寫要保人方便電訪之時段 : ~ ( 請填 9-21 時段 ) 業務員招攬報告書填寫注意事項 : 業務員於招攬保單時, 應確認要保人與被保險人 被保險人與受益人之關係, 並了解要保人與被保險人之投保目的 需求及財務狀況, 進而考量保單適合度, 保險費 保險金額與保障需求間之適當性, 並不得以理財 節稅作為招攬之主要訴求 一 招攬經過 : 1. 本保件之招攬來源? 請勾填 (SN1) 客戶介紹 保戶的公司 以前服務的公司 其他 2. 已確認要保人係基於規劃員工退休照顧考量, 投保利率變動型年金保險? 是 否, 請說明 : 3. 請說明保費來源 二 被保險人資料 : 1. 被保險人名單 ( 投保申請書 ) 中, 是否有招攬本保單的業務員或其配偶 子女 父母 兄弟姊妹 配偶之父母 配偶之兄弟姊妹為主被保險人? 是, 請說明如下 : 姓名關係姓名關係姓名關係姓名關係姓名關係 2. 被保險人 ( 平均 ) 工作年收入 ( 含薪資 公司紅利等 ) 新臺幣萬元 / 年 投保公費件時始需填寫 三 要保人資料 : 1. 要保人主要營業 / 營運項目 : 2. 要保人營業 / 營運狀況 : 正常營業 / 營運中且營業 / 營運項目與上述內容相符 ; 其他, 請說明 3. 要保人年收入 : 營利團體, 年收入新臺幣萬元 / 年 ( 請填寫年營業額或資本額 ); 非營利團體 ( 如政府機構 學校 協會 基金會等 ) 四 要保人身分確認 : 1. 過去一年內要保人是否居住於中華民國境外超過半年以上? 是, 請說明居住國家 ( 地區 ): 否 2. 要保人或被保險人是否是現任 ( 或曾任 ) 國內外政府或國際組織之重要政治性職務人士 ( 如 : 中央或地方民意代表 公務機關首長 )? 是, 請說明 : 否 3. 要保人購買保險商品時, 是否對於保障內容或給付項目完全不關心, 抑或對於具高保單價值準備金或具高現金價值或躉繳保費之保險商品, 僅關注保單借款 解約或變更受益人等程序? 是 否 業務員聲明 1. 本人了解 要保人 需符合南山人壽團體保險保單條款所載明 團體 之定義, 本契約始生效力 ; 若以不符保單條款規定之團體訂定本契約, 則本契約自始不生效力 2. 本人了解 被保險人 ( 含保單生效後之加保人員 ) 需符合南山人壽團體保險保單條款所載明之被保險成員 / 被保險人資格, 其加保始生效力 ; 若以不符保單條款資格之人員加保, 則其加保自始不生效力 3. 本人聲明並確認 : 要保人符合南山人壽團體險保單條款所訂之 團體 定義, 並確實正常營運中 本聲明若有虛偽不實, 本人願負相關責任 4. 本人已核對要保人現時有效之法人合格登記資格證照 其代表人之合法證明文件 地址及聯絡電話, 並已確認要保人已核對被保險人身分證明文件 ( 包括姓名 性別 出生年月日 身分證統一編號等 ) 及聯絡方式, 且經確認被保險人為此要保人所屬成員或其成員之眷屬, 就其身分 職業 工作內容及婚姻狀況與要保書 投保申請書及業務員招攬報告書填載內容無誤, 同時已確認要保人與被保險人關係 受益人身分及受益人與被保險人之關係無誤, 並已詳實填載於要保書或投保申請書 5. 本人已瞭解並評估要保人與被保險人保險需求及適合度 : (1) 確認要保人已確實瞭解其所繳交保險費係用以購買保險商品 (2) 充分評估要保人與被保險人投保險種 保險金額及保險費支出與其保障需求間已具相當性, 並已確認其保單適合度 6. 要保書 投保申請書係要保人 / 被保險人 / 法定代理人親筆簽名及填寫無誤 7. 本人於招攬時已主動出示登錄證, 並告知公司授權範圍, 同時確認要保書 投保申請書及業務員招攬報告書上填載之業務員姓名 登錄字號與出示之登錄證內容一致 8. 上述全部之投保須知, 本人已向要保人解說清楚, 特此聲明 9. 本人已核對並已確認要保人提供之營業登記資料文件註冊地為 非美國 美國 10. 本人了解保戶之戶籍 / 聯絡地址 住所 / 聯絡地址電話 行動電話 E-MAIL 不可授權為他人地址 電話及 E-MAIL, 並同時確認保戶之戶籍 / 聯絡地址 住所 / 聯絡地址電話 行動電話及 E-MAIL 皆真實正確且不得為本人住家 戶籍地址 住所 / 聯絡地址電話 行動電話 E-MAIL 或通訊處地址 電話 如有下列狀況則為除外, 並請勾選下列原因, 倘無下列狀況, 則無須勾選 (SN1) 要保人為本人之親人所依法設立, 負責人為本人之 配偶 子女 父母 同一戶籍親友, 故要保書填寫之要保人地址 電話及 E-MAIL 為本人住家 戶籍地址 住所 / 聯絡地址電話 行動電話 E-MAIL( 勾選此項至少須檢附要保人合法登記證明文件, 倘勾選同一戶籍親友請同時檢附 身分證明文件影本 ) 業務員簽名 : 業務員登錄字號 : 行動電話 : 日期 : 業務員已確實審視 業務員招攬報告書 業務員聲明 及要保書 投保申請書上各項問題之填寫, 填寫內容詳實正確, 業務員並確實具有招攬資格, 且與公司所簽之業務員合約現時仍然有效 UW383A(12-2018)
遵循洗錢防制法之客戶身分辨識表 ( 法人適用 ) 依 洗錢防制法 之相關規定, 投保時, 針對洗錢及資恐風險應進行辨識 評估及管理, 為遵循此確認義務, 請填寫本辨識表辨識及驗證法人及其實際受益人, 感謝您的協助與配合 保單號碼 : SSP NO.( 第三通路及團體年金保單專用 ) : 一 法人 ( 即非自然人 ) 資料 要保人 受益人 法人名稱 : 代表人之基本資料姓名身分證號碼或護照號碼出生年月日國籍 法人統一編號 : 法人註冊設立日期 : 註冊登記之辦公室地址 : 主要營業處所地址 : 同註冊登記地址 其他 二 法人 ( 即非自然人 ) 是否具下列身分? 是 否, 請續填第三項至第五項問項 (1) 我國政府機關 (2) 我國公營事業機構 (3) 外國政府機關 (4) 我國公開發行公司或其子公司 (5) 於國外掛牌並依掛牌所在地規定, 應揭露其主要股東之股票上市 上櫃公司及其子公司 (6) 受我國監理之金融機構及其管理之投資工具 (7) 設立於我國境外, 且所受監理規範與防制洗錢金融行動工作組織 (FATF) 所定防制洗錢及打擊資恐標準一致之金融機構, 及該金融機構管理之投資工具 如屬前開金融機構及投資工具, 請提供相關文件證明 ( 如金融機構防制洗錢作業規章 金融機構聲明書等 ) 予南山人壽留存 (8) 我國政府機關管理之基金 (9) 員工持股信託 員工福利儲蓄信託 三 法人 ( 即非自然人 ) 是否可發行無記名股票? 是 否 ( 選填此項者無須填覆第四項問項 ) 四 法人 ( 即非自然人 ) 是否已發行無記名股票? 是 否 1 共 2 頁
遵循洗錢防制法之客戶身分辨識表 ( 法人適用 ) 五 請依如下順位填寫對法人具控制權之最終自然人或擔任高階管理職位之自然人基本資料, 如所填為順位一者, 請確認所列人員已含持有 25% 以上股票 ( 含無記名及有記名 ) 之股東 具控制權之自然人 如無順位一者, 填寫順位二, 以此類推 姓名 身分證號碼 / 護照號碼 外籍人士請註明國籍 出生年月日 ( 順位一 ) 持有股份或資本超過 25% 之自然 人 ( 順位二 ) 透過其他方式對要保人行使控制 權之自然人 ( 順位三 ) 高階管理職位之自然人 ( 如負責 人 ) 法人聲明事項 : 一 法人已提供其及代理人之合法證明 ( 如 : 合格登記資格證照 營業執照或其他設立登記證照 規範及約束法人或信託之章程或類似之權力文件等 ) 供南山人壽辨別 驗證並予留存 ; 及提供控制法人之實際受益人身分文件 資料或資訊, 供南山人壽業務員辨別及驗證, 並予以記錄 二 法人已詳細審閱檢視本表內所載訊息, 極盡瞭解後據信詳實正確無誤, 如有不實願負一切法律責任, 必要時並同意應南山人壽之請求提供必要相關文件以資佐證 三 法人未來修改公司章程而得發行無記名股票或擬發行無記名股票, 或上述填覆內容有任何變動者同意於 60 日內以書面通知南山人壽, 並配合南山人壽之要求提供相關文件 法人 ( 大 / 小章 ): 簽署 / 聲明日期 : 民國年月日 ---------------------------------------------------------------------------- 業務員聲明事項 : 本人 ( 業務員 ) 已要求法人提供其及代理人之合法證明 ( 如 : 合格登記資格證照 營業執照或其他設立登 記證照 規範及約束法人或信託之章程或類似權力文件等 ) 與控制法人之實際受益人身分文件 資料或 資訊, 並確認與要保書及本辨識表填載之內容無不符之情事 業務員簽名 : 保經代章 / 保經代簽署人章 : 填寫日期 : 民國年月日 107 年 08 月版 2 共 2 頁
要保單位編號 (SSP NO.)S 團體年金保險集體投保彙繳保件 申請書 幣別 ( 請擇一勾選 ): 台幣 美金 投保類別 ( 請擇一勾選 ): 標準公費件 標準自費件 相對提撥專案要保人 ( 要保單位 ) 名稱 : 統一編號 : ( 登記證 / 許可證字號或營利事業統一編號, 請二擇一填寫 ) 聯絡地址 : 聯絡電話 : 送件人數 : 首次送件人 ; 加保送件人, 提供首次投保完成之保單號碼 : 注意事項..一 要保人首次投保南山人壽團體年金保險, 被保險人須達 5 人以上 二 本申請書所載被保險人之投保申請, 經南山人壽同意承保後其保險始生效力 三 被保險成員應具備之條件 ( 如有疑義時, 南山人壽得請求提供相關資料證明 ): ( 一 ) 要保人所屬員工 : 於要保單位服務之正式受薪者 ( 含聘僱 委任 ) ( 二 ) 要保人所屬成員 : 協會 團體之員工及須具有特定身份或從事特定職業始能加入該協會 團體者 ( 如律師公會 會計師公會 等 ) 四 本申請書所載全體被保險人, 須為具備上述被保險成員應具備條件或為要保人所屬人員之家屬 請要保人於確認下述事項後, 於本申請書 要保人 ( 要保單位 ) 及負責人簽章 欄位簽章 : 1. 本申請書所載全體被保險人均符合上述注意事項第四項, 且下列彙繳名單資料均正確無誤 2. 本次申請倘為加保送件, 要保人 ( 法人 ) 於首次送件時提供其及代理人之合法證明 ( 如 : 合格登記資格證照 營業執照或其他設立登記證照 規範及約束法人或信託之章程或類似之權力文件等 ) 及提供控制法人之實際受益人身分文件 資料或資訊予南山人壽後, 相關資料後續是否有任何變動? 是, 請同時檢附相關變動資料 / 資訊 / 文件予南山人壽 ; 否 要保人 ( 要保單位 ) 及負責人簽章 : 日期 : 民國年月日 業務員簽名 : 業務員代號 : 通訊處 : 請留意 : 首次送件請以傳真方式向所屬地區核保單位索取要保單位編號 彙繳名單 基本保費合計 增額保費合計 編號 1 被保險人姓名 公費件 自費件 保單號碼基本保費 ( 當期 ) 增額保費保單號碼基本保費 ( 當期 ) 增額保費 2 3 4 5 (2018 年 1 月版 )