要保書

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1 備查文號 : 民國 107 年 09 月 14 日遠壽字第 號函 遠雄人壽利率變動型年金保險要保書 ( 農金保經專用 ) 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 投保後解約可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 並把握保單條碼區契約撤銷之時效 ( 收到保單翌日起算十日內 ) 本保險為不分紅保單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 本商品非存款商品, 不受存款保險之保障 本商品為保險商品, 依保險法及其他相關規定, 受保險安定基金之保障 人壽保險之死亡給付及年金保險之確定年金給付於被保險人死亡後給付於指定受益人者, 依保險法第一百十二條規定不得作為被保險人之遺產, 惟如涉有規避遺產稅等稅捐情事者, 稽徵機關仍得依據有關稅法規定或稅捐稽徵法第十二條之一所定實質課稅原則辦理 若欲查閱公司資訊公開說明文件請至本公司網站 : 消費者亦可親至本公司總公司或分支機構查閱, 及索取書面資訊公開說明文件 遠雄人壽免費服務電話 : 一 要保人基本資料 : 要保人姓名 未婚 已婚 男 女 出生日期民國年月日歲 與被保險人關係 電 話 被保險人之 公 - 宅 - 行動電話 : 身分證字號國籍 1. 中華民國 2. 其他 : 住所 本人 配偶 子女 父母 其他 * 若為多重國籍者, 請同時填寫其他國籍名稱 收費地址 同要保人住所 其他如右 : 本公司以書面為各項通知之方式, 若需依您所填 提供相關電子單據服務, 請另填電子單據服務專用申請書, 其項 E - mail 目可至本公司網站查閱 數字 0 可以 Ø 註明, 英文 I 可以 i 註明, 英文 l 可以 L 註明, 英文 Z 可以 職 業 內 服務單位容 營業內容 職位 詳細工作內容 兼 ( 副 ) 業 身 心 障 礙 及 監 護 宣 告 要保人與被保險人為同一人者, 請填寫本欄位 1. 是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明? 是 ( 請提供手冊或證明 ) 否 2. 目前是否受有監護宣告? 是 ( 請提供相關證明文件 ) 否 二 被保險人基本資料 :( 被保險人與要保人為同一人者, 可免填以下紅色粗框欄位 ) 被保險人姓名 未婚 已婚 男 女 出生日期民國年月日歲 電 話 公 - 宅 - 行動電話 : 身分證字號國籍 1. 中華民國 2. 其他 : * 若為多重國籍者, 請同時填寫其他國籍名稱 住所 同要保人住所 同要保人收費地址 其他如右 : 服務單位營業內容職位詳細工作內容兼 ( 副 ) 業職業內容 要保書填寫如有塗改, 請要保人於塗改處簽名 身心障礙及 1. 是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明? 是 ( 請提供手冊或證明 ) 否監護宣告 2. 目前是否受有監護宣告? 是 ( 請提供相關證明文件 ) 否 三 要保內容 : 職業代碼 第 類 ( 由保險公司填寫 ) 險種名稱 / 代號 有利 HIGH 利率變動型年金保險 ( 甲型 )/NIXS00 躉 繳 保 費 萬元 四 年金給付方式 : 年金給付開始日 1. 被保險人保險年齡歲之保單週年日 2. 民國年月日 年金給付方式 1. 一次給付 2. 分期給付 ( 年給付 ) 保證期間 ( 選擇分期給付者, 請務必擇一勾選 ) 年 年 本險之年金累積期間不得低於六年 年金給付開始日為第六保單週年日屆滿後之一特定日, 但不得超過保險年齡達八十六歲之保單週年日 要保人不做給付開始日的選擇時, 本公司以被保險人保險年齡達七十歲之保單週年日做為年金給付開始日 保單價值及其他各項通知方式之選擇 1. 信函 2. 電子郵件 ( 務必填寫要保人之 欄位 ) 1 ( 共 2 頁 ) E0006

2 五 年金受益人 :( 被保險人生存期間之年金給付受益人為被保險人本人 ) 請填寫下列被保險人帳戶資料 ( 若未填寫或填寫不完整, 則以支票方式給付 ) 戶名銀行名稱分行名稱帳號 被保險人本人 六 未支領年金餘額之身故受益人 : 1. 受益人有兩人以上時, 依序號決定受益順位, 未記載序號時, 視為同一順位, 其保險金給付方式為均分 2. 身故保險金受益人如係身分別之指定及要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話之情形, 則以要保人最後所留之聯絡方式, 作為日後受益人 之通知依據 3. 若年金給付方式選擇一次給付者, 雖填寫未支領年金餘額之身故受益人仍不生效力 受益人姓名 / 與被保險人關係 順位 / 比例 (%) 國 籍 受益人與要保人非同一人時須填寫 要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話 ( 詳上述第 2 點 ) 身分證字號 (ID)/ 出生日期地址電話 姓名 : ID: 給付方式 同要保人住所地址 ( 要保人住所地址與收費 同要保人 ( 要 / 被保險人同一 1. 中華民國 均分 同收費地址地址相同時請擇一勾選 ) 同被保險人人時請擇一勾選 ) 關係 : 2. 其他 : 出生日期 : 其他如下 : 其他如下 : 順位 * 若為多重國籍者, 請同時填寫其他國籍名稱 比例 (%) 姓名 : ID: 同要保人住所地址 ( 要保人住所地址與收費 同要保人 ( 要 / 被保險人同一 1. 中華民國 同收費地址地址相同時請擇一勾選 ) 同被保險人人時請擇一勾選 ) 2. 其他 : 關係 : 出生日期 : 其他如下 : 其他如下 : 七 聲明事項 : * 若為多重國籍者, 請同時填寫其他國籍名稱 一 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意遠雄人壽保險事業股份有限公司 ( 以下簡稱遠雄人壽 ) 將本要保書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電 腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標 準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 二 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意遠雄人壽就本人之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 一 要保書填寫時, 是否已收訖 保單條款樣本 ( 影本 ) 商品特性摘要說明 及已審閱 投保人須知 要保書填寫說明, 且招攬人員已出示合 格銷售資格證件?... 是 二 業務員已清楚向要 被保險人說明 履行個人資料保護法告知義務內容 之相關權利?... 是 要保人親簽被保險人親簽法定代理人 / 監護人親簽 保單號碼 : 與要保人 / 被保險人關係 : 未滿七足歲者, 由法定代理人代為簽名 ; 七足歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 由本人及法定代理人簽名 ( 要保人 / 被保險人未滿二十足歲時, 需其法定代理人親簽確認 ; 若被保險人目前為受有監護宣告之人, 需由其監護人親簽確認 ) 申請日期 : 年 月 日 保經 / 保代公司作業欄 農漁會本會 / 分部名稱本會 : 本會 農漁會本會 / 分部代碼 業務員親簽登錄證字號 / 員編保經 / 保代簽署人章 分部 : 分部 契約受理編號或其他備註 : 保單寄送 要保人收費地址 分行 ( 如未勾選, 一律寄送予要保人 ) 首期保費匯款帳戶 : 全國農業金庫營業部帳號 : 戶名 : 遠雄人壽保險事業股份有限公司 保險公司作業欄 通路受理日 契約部受理日 版 2 ( 共 2 頁 )

3 投保人須知 遠雄人壽有利 HIGH 利率變動型年金保險 ( 甲型 ) 投保人須知暨商品特性摘要說明 一 投保時, 本公司之業務員主動出示登錄證, 並告知其授權範圍 ; 如業務員未主動出示或告知, 應要求其出示並詳細告知 二 保險責任始期 : ( 一 ) 本公司應自同意承保且收取躉繳保險費後負保險責任, 並應發給保險單作為承保的憑證 ( 二 ) 本公司如於同意承保前, 預收相當於躉繳保險費之金額時, 其應負之保險責任, 以同意承保時溯自預收相當於躉繳保險費金額時開始 但本公司同意承保前而被保險人身故時, 本公司無息退還要保人所繳保險費 三 契約終止及其限制 : ( 一 ) 要保人得於年金給付開始日前終止本契約, 本公司應於接到通知後一個月內償付解約金, 逾期本公司應按年利一分加計利息給付 ( 二 ) 前項解約金為該被保險人年金保單價值準備金扣除解約費用, 其解約費用率係按本公司報主管機關核定方式計算 ( 三 ) 本契約的終止, 自本公司收到要保人書面通知時, 開始生效, 終止日當日之利息需計算於年金保單價值準備金內 ( 四 ) 年金給付期間, 要保人不得終止本契約或申請保單借款 但保證期間年金部分, 在被保險人身故後, 受益人得申請提前給付, 本契約效力即行終止, 其計算之貼現利率為提前給付申請當時預定利率 四 投保時, 要保書應親自填寫及簽章, 如本人不能書寫, 得授權由家屬為之, 唯應註明其經過 ; 業務員及保險公司會主動提供保險單條款, 並於要保人交付保險費後, 出具正式收據 為了解保障內容及維護個人權益, 如業務員及保險公司未主動提供時, 請務必要求提供 五 契約撤銷權 : ( 一 ) 要保人於保險單送達的翌日起算十日內, 得以書面或其他約定方式檢同保險單向本公司撤銷本契約 ( 二 ) 要保人依前項規定行使本契約撤銷權者, 撤銷的效力應自要保人書面或其他約定方式之意思表示到達翌日零時起生效, 本契約自始無效, 本公司應無息退還要保人所繳保險費 商品特性摘要說明 一 繳費方式及繳費金額的限制 : ( 一 ) 繳費方式 : 躉繳 ( 二 ) 繳費金額限制 : 最低 10 萬元, 最高如下 : 投保年齡 0~65 歲 66 歲 ~80 歲保險費 6000 萬 3000 萬二 宣告利率 : 本公司於本契約生效日或各保單週年日當月宣告, 並用以計算該年度年金保單價值準備金之利率 ( 該利率係依本險可運用資金之投資組合淨收益, 及參照市場利率而定, 且不得為負數 宣告利率每月月初 ( 第一個營業日 ) 公佈於總公司 全省各服務中心及公司網頁 三 年金保單價值準備金之計算方式 : 第一保單年度 : ( 一 ) 已繳保險費扣除附加費用 ( 二 ) 扣除要保人申請減少之金額 ( 三 ) 每日依前二目之淨額加計按宣告利率以單利法計算之金額 第二保單年度及以後 : ( 一 ) 保單年度初之年金保單價值準備金 ( 二 ) 扣除要保人申請減少之金額 ( 三 ) 每日依前二目之淨額加計按宣告利率以單利法計算之金額 四 年金給付的開始 : ( 一 ) 要保人投保時可選擇於第六保單週年日屆滿後之一特定日做為年金給付開始日, 但不得超過保險年齡達八十六歲之保單週年日 ; 要保人不做給付開始日的選擇時, 本公司以被保險人保險年齡達七十歲之保單週年日做為年金給付開始日 ( 二 ) 要保人亦得於年金給付開始日的三十日前以書面或其他約定方式通知本公司變更年金給付開始日 ; 變更後的年金給付開始日須在申請日三十日之後, 且須符合前項給付日之規定 ( 三 ) 本公司應於年金給付開始日的三十日前通知要保人年金給付內容 五 年金金額的計算 : ( 一 ) 年金給付金額按年金給付開始日之年金保單價值準備金 預定利率及年金生命表而定 詳細年金金額的計算方式請參閱保單條款說明 ( 二 ) 每年領取之年金金額若低於新台幣一萬元時, 本公司改依年金保單價值準備金於年金給付開始日一次給付受益人, 本契約即行終止 六 預定利率 : 本公司於年金給付開始日用以計算年金金額之利率 七 附加費用率 : 附加費用率為 3.2% 八 年金保險保單價值準備金減少之規定 : ( 一 ) 年金給付開始日前, 要保人得申請減少其年金保單價值準備金, 每次減少之年金保單價值準備金不得低於新台幣一萬元且減額後的年金保單價值準備金不得低於新台幣五萬元 ( 二 ) 減少部份之年金保單價值準備金, 視為契約之部份終止, 其解約金的計算方式請參閱保單條款說明 九 保險單借款 : ( 一 ) 年金開始給付前, 要保人得向本公司申請保險單借款, 其可借金額上限為借款當日年金保單價值準備金之 85%, 未償還之借款本息, 超過其年金保單價值準備金時, 本契約效力即行停止 但本公司應於效力停止日之三十日前以書面通知要保人 ( 二 ) 年金給付期間, 要保人不得以保險契約為質, 向保險人借款 十 本契約各保單年度之解約費用率如下 : 保單年度第 1 年第 2 年第 3 年第 4 年第 5 年第 6 年第 7 年起 解約費用率 2.5% 1.5% 1.0% 1.0% 1.0% 1.0% 0% 十一 本契約為不分紅保險單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 要保人親簽 : 法定代理人 / 監護人親簽 : ( 要保人 / 被保險人未滿二十足歲時, 需其法定代理人親簽確認 ; 若被保險人目前為受有監護宣告之人, 需由其監護人親簽確認 ) 被保險人親簽 : ( 與要保人 / 被保險人關係 : ) 未滿七足歲者, 由法定代理人代為簽名 七足歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 由本人及法定代理人簽名 中華民國年月日 版 (C27)

4 客戶投保權益確認書 親愛的客戶您好, 感謝您投保本公司保險商品, 為鑑別客戶保險商品適合度及維護您的投保權益, 請您就以下事項進行確認 : 客戶投保權益詢問事項 一共同問項 : 是否 1. 業務同仁於銷售時, 是否出示合格登錄證? 並向您解說本保單所繳交之保險費係用以購買保險商品, 且保險費支出是在您可負擔的經濟範圍內 ( 含本次及未來分期需繳交的保險費 )? 2. 業務同仁向您解說本保單內容 ( 含保險種類 保險金額 給付項目 除外責任及保險費支出等 ), 您是否已充分瞭解保單內容且與您的投保目的與實際需求相當? 3. 業務同仁是否有核對您與被保險人 法定代理人之個人身分證明文件, 並確認其身分 關係及地址與要保書填寫內容正確無誤? 4. 本次投保填寫之要保書及各項書面文件, 確實係由您與被保險人 法定代理人 ( 未成年者須有法定代理人親簽確認 ) 分別親簽同意投保, 且受益人之指定確實已經被保險人同意 二投保 以外幣收付之保險商品 時, 請加填本問項 :( 倘未購買此商品仍勾選時, 其勾選不生效力 ) 1. 您已確實瞭解購買本外幣商品須自行承受匯率風險, 且自身可承受本外幣商品之匯率風險 三投保 投資型保險商品 時, 請加填本問項 :( 倘未購買此商品仍勾選時, 其勾選不生效力 ) 1. 您已瞭解自身投資屬性及風險承受能力, 且充分瞭解投資損益及匯率風險係由您自行承擔 2. 您已確實瞭解購買本投資型保險之商品內容及各項費用與收取方式 ( 如保費費用 保險成本 贖回費用等 ), 且本商品符合您自身財力狀況及實際需求 四投保 利率變動型保險商品 萬能保險商品 時, 請加填本問項 :( 倘未購買此商品仍勾選時, 其勾選不生效力 ) 1. 您已確實瞭解購買本利率變動型 萬能保險商品之 宣告利率 會隨保險公司定期宣告而改變, 本公司不 負最低宣告利率保證的責任 上述各詢問事項內容, 本人均已充分瞭解並親自確認無誤 要保人親簽 : 法定代理人 / 監護人親簽 : ( 要保人 / 被保險人未滿二十足歲時, 需其法定代理人親簽確認 ; 若被保險人目前為受有監護宣告之人, 需由其監護人親簽確認 ) 被保險人親簽 : ( 與要保人 / 被保險人關係 : ) 未滿七足歲者, 由法定代理人代為簽名七足歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 由本人及法定代理人簽名 日期 : 民國年月日 版 (C05) - 1 / 1 -

5 FATCA 及 CRS 客戶自我聲明書暨個人資料同意書 ( 個人專用 ) FATCA and CRS Individual Self-Certification & Personal information Form 註 : * 為必填欄位 Note: * mandatory blanks 保單號碼 : 第一部分 : 稅籍 Part I: Tax Residence(s) * 本人僅為臺灣之稅務居民 ( 填寫第二部分及聲明後結束 ) I am only a Taiwan tax resident. (End of certification after filling Part II and the self-certification) 本人不是或不僅是臺灣稅務居民 ( 請以英文填寫以下聲明書, 並請填寫 稅籍列表 註明本人之所有稅籍 ( 包含臺灣 ), 如無法提供稅籍編號者, 請選填原因 A B 或 C ) I am not or not only a Taiwan tax resident. (Indicate all my country(ies) of tax residence (including Taiwan) in Tax Residence List in English. If a TIN is unavailable please provide the appropriate reason A, B or C where appropriate.) 第二部分 : 帳戶持有人基本資料 Part II: Account Holder Information.A. 姓名 Full Name *( 英文姓名請以護照 / 居留證姓名為準 Please fill in the name in passport / resident certificate) B. 身分證字號 / 統一證號 ID/Uniform ID Numbers * C. 居住地址 ( 戶籍地址 )( 請勿留存郵政信箱或送達代收地址 )Current Residence Address (Do not use a P.O. box or an in-care-of address) * 同本次申請文件之地址 ( 此選項限僅具台灣稅籍之帳戶持有人 ) Same as the address in this application form (Only applicable for Taiwan residents that are opening new account.) 非上述情況, 請填寫以下欄位 : Please fill in the following fields if the above situation is not applicable. ( 國家 Country) ( 地址 Address) D. 出生日期 Date of Birth: 同本次申請文件之出生日期 Same as the date of birth in this application form E. 出生地 Place of Birth * 城市 City: 國家 Country: 稅籍列表 Tax Residence List 註 : 若有美國稅籍, 稅籍編號為必填 Note: For Specific U.S. person, TIN is mandatory. 稅籍國家稅籍編號 Country of tax Tax Identification residence Number 無法提供 TIN 者, 請勾填原因 A B( 含原因 ) 或 C If no TIN available, please enter Reason A, B (with explanation) or C A 本人所屬的稅務國家並無發給稅籍編號予其稅務居民 The jurisdiction where I am the resident does not issue TINs to its residents. B 本人無法取得稅籍編號或類似編號 ( 若選填此項者, 請解釋無法取得稅籍編號之原因 )I am otherwise unable to obtain a TIN or equivalent number. (Please explain why you are unable to obtain a TIN in the below table if you have selected this reason) 原因 reason : C 本人無需提供稅籍編號 ( 僅針對所填寫之稅籍國家規定無需揭露稅籍編號時, 才能選填此項 )No TIN is required. (Note. Only select this reason if the authorities of the jurisdiction entered below do not require the TIN to be disclosed) A 本人所屬的稅務國家並無發給稅籍編號予其稅務居民 The jurisdiction where I am the resident does not issue TINs to its residents. B 本人無法取得稅籍編號或類似編號 ( 若選填此項者, 請解釋無法取得稅籍編號之原因 )I am otherwise unable to obtain a TIN or equivalent number. (Please explain why you are unable to obtain a TIN in the below table if you have selected this reason) 原因 reason : C 本人無需提供稅籍編號 ( 僅針對所填寫之稅籍國家規定無需揭露稅籍編號時, 才能選填此項 )No TIN is required. (Note. Only select this reason if the authorities of the jurisdiction entered below do not require the TIN to be disclosed) A 本人所屬的稅務國家並無發給稅籍編號予其稅務居民 The jurisdiction where I am the resident does not issue TINs to its residents. B 本人無法取得稅籍編號或類似編號 ( 若選填此項者, 請解釋無法取得稅籍編號之原因 )I am otherwise unable to obtain a TIN or equivalent number. (Please explain why you are unable to obtain a TIN in the below table if you have selected this reason) 原因 reason : C 本人無需提供稅籍編號 ( 僅針對所填寫之稅籍國家規定無需揭露稅籍編號時, 才能選填此項 )No TIN is required. (Note. Only select this reason if the authorities of the jurisdiction entered below do not require the TIN to be disclosed) 第 1 頁 ( 共 4 頁 )

6 聲明及簽署 Declarations and Signature 本人知悉且同意, 本表所含資訊 相關帳戶持有人及任何應申報帳戶資訊, 將可能提供並申報予美國或中華民國稅捐稽徵機關, 針對非美國稅務居住者之資訊, 再經由政府間協定進行稅務目的金融帳戶資訊交換, 提供帳戶持有人為稅務居住者之國家 / 地區稅捐稽徵機關 I acknowledge and agree that the information contained in this form and information regarding the Account Holder and any Reportable Account(s) may be provided or reported to the tax authorities of the ROC or the USA and exchanged with tax authorities of another country(ies)/jurisdiction(s) in which the Account Holder may be a tax resident pursuant to intergovernmental agreements to exchange financial account information for tax purposes. 本人證明, 與本表相關之所有帳戶, 本人為帳戶持有人 ( 或本人業經帳戶持有人授權簽署本表 ) I certify that I am the Account Holder (or I am authorized to sign for the Account Holder) of all the account(s) to which this form relates. 本人聲明, 就本人所知所信, 於本自我證明所為之陳述均為正確且完整 I declare that all statements made in this declaration are, to the best of my knowledge and belief, correct and complete. 本人承諾, 如狀態變動致影響本表第一部分所述之個人稅務居住者身分, 或所載資料不正確或不完整, 本人會通知遠雄人壽保險股份有限公司, 並在狀態變動後 90 日內提供遠雄人壽保險股份有限公司一份經適當更新之自我證明表 I undertake to advise Far Glory Life Insurance Co., Ltd. of any change in circumstances which affects the tax residency status of the individual identified in Part 1 of this form or causes the information contained herein to become incorrect or incomplete, and to provide Far Glory Life Insurance Co., Ltd. with a suitably updated self-certification form within 90 days of such change in circumstances. 此致遠雄人壽保險股份有限公司 To: Far Glory Life Insurance Co., Ltd. 立同意書人親簽 : 法定代理人 / 監護人 / 輔助人親簽 : ( 立同意書人為未成年或目前受有監護宣告或輔助宣告之人 ) 與立同意書人關係 : 中華民國年月日 第 2 頁 ( 共 4 頁 )

7 遠雄人壽保險股份有限公司 遵循 FATCA 及金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法 蒐集 處理及利用個人資料告知事項 ( 個人客戶 ) FAR GLORY LIFE INSURANCE CO., LTD. Notice for the Collection, Processing and Use of Personal Information for FATCA Compliance (Individual Client) 緣遠雄人壽保險股份有限公司 ( 下簡稱 本公司 ) 因參與遵循美國海外帳戶稅收遵從法案 (Foreign Account Tax Compliance Act, 下簡稱 FATCA 法案 ), 及駐美國台北經濟文化代表處與美國在台協會合作促進外國帳戶稅收遵從法執行協定 ( 下稱 IGA 協議 ), 而負辨識美國帳戶之義務, 現因台端於本公司開立帳戶及進行交易, 為符合個人資料保護法下個人資料之合理使用, 本公司茲請求台端協力遵循 FATCA 法案及 IGA 協議 之相關規定, 特告知下列事項 : In compliance with the U.S. Foreign Account Tax Compliance Act (hereinafter referred to as FATCA ) and Agreement between the American institute in Taiwan and Taipei Economic and Cultural Representative Office in the United States (hereinafter referred to as the Agreement ), Far Glory Life Insurance Co., Ltd. (hereinafter referred to as the Company ) has the obligation to identify US accounts. In order to comply with the proper use of personal information in accordance with the Personal Information Protection Act for accounts you establish and transactions you proceed with the Company, the Company hereby requests your cooperation with the compliance of FATCA and the relevant provisions under the Agreement, with notice as follows: 一 個人資料蒐集 處理及利用之目的及類別 Purpose and Type of Collection, Processing and Use of Personal Information 為辨識本公司內所有帳戶持有者之身分, 並於必要時申報具有美國帳戶之持有者資訊予美國國稅局及中華民國權責主管機關, 經台端提供之相關 個人資料及留存於本公司之一切交易資訊, 包括但不限於姓名 出生地及出生日期 國籍 戶籍地址 住址及工作地址 電話號碼 美國稅籍編 號 帳戶帳號及帳戶餘額 帳戶總收益金額與交易明細等, 將因本公司遵循 FATCA 法案及 IGA 協議之需要, 由本公司蒐集 處理及利用 In order to identify the account holders of the Company and to report accounts held by U.S. persons to the IRS and the competent authority in Taiwan R.O.C., all personal information provided by you and all transaction information kept by the Company, including but not limited to name, place of birth, date of birth, nationality, domicile address, residence address and work location, telephone number, US tax identifying number (TIN), account number and account balance, the gross proceeds and statement of the account shall be collected, processed and used by the Company for the purpose of FATCA compliance and as required by the Agreement. 二 個人資料利用之期間及方式 The Period and Method of Using Personal information 為遵循 FATCA 法案及 IGA 協議之必要年限內, 本公司所蒐集之台端個人資料將由本公司為保存及利用, 並於特定目的之範圍內, 以書面 電子 文件 電磁紀錄 簡訊 電話 傳真 電子或人工檢索等方式為處理 利用與國際傳輸 In compliance with the period required by FATCA and the Agreement, the personal information collected by the Company will be kept and used by the Company and processed, used and transmitted internationally in writing, via , electromagnetic record, text message, telephone, fax, electronic or manual search within the scope of the said specified purpose. 三 個人資料利用之地區 Geographical Limitation for Use of Personal Information 為履行 FATCA 法案及 IGA 協議下之相關義務, 台端個人資料將於中華民國及美國地區受利用 In order to fulfill the obligations under FATCA and the Agreement, your personal information will be used in both Taiwan R.O.C. and United States. 四 個人資料利用之對象 Parties Using the Personal Information 為履行 FATCA 法案及 IGA 協議下之相關義務, 台端個人資料將由本公司 遠雄集團 中華民國權責主管機關及美國國稅局所利用 In order to fulfill the obligations under FATCA and the Agreement, your personal information will be used by the Company, Farglory group, the competent authority in Taiwan R.O.C. and the IRS. 五 個人資料之權利行使及其方式 Exercise of the Rights Regarding Personal Information 台端就本公司所蒐集 處理及利用之個人資料, 得隨時向本公司請求查詢 閱覽 製給複製本 補充或更正 停止蒐集處理及利用或刪除 台 端如欲行使前述權利, 有關如何行使之方式, 得向本公司服務專線 及各分公司臨櫃查詢 With regard to the personal information collected, processed and used by the Company, you may request to search, review, make duplications, supplement or correct the personal information or to discontinue the collection, processing, and use of the personal information, or request to delete the personal information. If you would use abovementioned rights, please dial or find a counter-service in every branch for understanding how to use your rights. 六 不提供對其權益之影響 The Effect of Refusal to Provide Personal Information 台端若拒絕提供本公司為遵循 FATCA 法案及 IGA 協議所需之個人資料 或嗣後撤回 撤銷同意, 本公司仍可能須將關於台端之帳戶資訊申報予 美國國稅局及中華民國權責主管機關 In the event that you refuse to provide the personal information as required for the compliance of FATCA and the Agreement, or withdraw or revoke your consent thereof, the Company may still report your account information to the competent authority in Taiwan R.O.C. and the IRS. 台端已充分詳讀前揭告知事項, 瞭解此一告知事項符合個人資料保護法及相關法規之要求 You have read carefully and fully understand all that is stated above and understand that this notice is in accordance with the Personal Information Protection Act and the relevant laws and regulations. 第 3 頁 ( 共 4 頁 )

8 填表說明 Instruction 1. 金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法 ( 下稱本辦法 ) 規定, 金融機構應蒐集及申報有關帳戶持有人稅務居住者身分之特定資訊 本辦法係依稅捐稽徵法第 5 條之 1 第 6 項訂定, 其內容參考經濟合作暨發展組織發布之共同申報及盡職審查準則 ( 下稱共同申報準則 ) Under the Regulations Governing the Implementation of the Common Standard on Reporting and Due Diligence for Financial Institutions ( Regulations ), Financial Institutions ( FIs ) are required to collect and report certain information about the Account Holder s tax residency status. The Regulations are enacted pursuant to Paragraph 6, Article 5-1 of the Tax Collection Act and are drafted in reference to the Common Standard on Reporting and Due Diligence for Financial Account Information (CRS) developed by the Organization for Economic Cooperation and Development (OECD). 2. 金融機構依本辦法規定取得帳戶持有人之自我證明文件, 以辨識帳戶持有人為稅務居住者之國家 / 地區 金融機構依法可能將本同意書及該帳戶其他資訊提供中華民國稅捐稽徵機關, 經由政府間協定進行稅務目的金融帳戶資訊交換, 提供他方國家 / 地區稅捐稽徵機關 Under the Regulations, FIs obtain a self-certification form from the Account Holder to determine the country(ies)/jurisdiction(s) in which the Account Holder is a tax resident. The FIs may be legally obliged to pass on the information in this form and other financial information with respect to the account to the tax authorities of the Republic of China (Taiwan) ( ROC ) and they may exchange this information with tax authorities of another country(ies)/jurisdiction(s) pursuant to intergovernmental agreements to exchange financial account information for tax purposes. 3. 根據美國外國帳戶稅務遵從法 ( FATCA ) 及臺灣金融機構執行共同申報及盡職調查作業辦法之規定, 遠雄人壽應收集及申報有關帳戶持有人稅籍與特定相關資料 每個稅籍國家均按其本身的規則釐定稅籍的定義 一般來說, 個人稅籍係為個人居住的國家 若干特別情況可能會導致個人成為其他國家的居民, 或同時成為超過一個國家的居民 ( 多重居住地 ) 若個人為美國公民或具有美國稅務居民身分, 亦需將美國稅籍身分於此聲明書中列示 相關稅籍詳情, 請諮詢您的稅務顧問或瀏覽下列有關 FATCA 或 CRS 網頁的資料 或 exchange/crs implementation and assistance/ Regulations based on the Foreign Account Tax Compliance Act ( FATCA ) and Taiwan Common Reporting and Due Diligence rules to collect and report an account holder s tax residence and certain information. Each jurisdiction has its own rules for defining tax residence. In general, you will find that tax residence is the country in which you live. Special circumstances may cause you to be resident elsewhere or resident in more than one country at the same time (dual residency). If you are a U.S. citizen or tax resident under U.S. law, you should indicate that you are a U.S. tax resident on this form. For more information on tax residence, please consult your tax adviser or the information for FATCA and CRS at or exchange/crs implementation and assistance/. 4. 若您 ( 或帳戶持有人 ) 的稅籍非屬臺灣, 遠雄人壽在法律上有責任把此聲明書內的資料及有關金融帳戶之其他金融資訊, 申報予美國國稅局或臺灣稅務機關, 除具有美國公民或美國稅籍居民身分外, 臺灣稅務機關會將該資訊交換予與本國簽訂跨國協定之其他稅籍國家 If your (or the account holder s) tax residence is located outside Taiwan, FAR GLORY LIFE INSURANCE CO., LTD. may be legally obliged to pass on the information in this form and other financial information with respect to your financial accounts to the IRS or Taiwan tax authority. Except U.S citizen or U.S tax resident, Taiwan tax authority may exchange this information with tax authorities of jurisdictions pursuant to intergovernmental agreements to exchange financial account information. 相關名詞解釋請詳名詞解釋 Please refer to the Definitions for definitions. 除依據 FATCA 之規定或立同意書人之稅籍出現變動外, 此聲明書屬永久有效 Except the rule of FATCA or a change in circumstances relating to information of account holder s tax status, this form will remain valid. 若為聯名帳戶持有人, 請每位聯名帳戶持有人分別填寫一份聲明書 For joint or multiple account holders, complete a separate form for each individual account holder. 若帳戶持有人為未達法定年齡之未成年人, 需由法定代理人完成此聲明書 A legal guardian should complete the form on behalf of an account holder who is a minor. 遠雄人壽作為一家金融機構, 依法不得提供稅務或法律意見 As a financial institution, we are not allowed to give tax advice. 若您對此聲明書內容或所屬稅籍定義具有疑問, 請聯絡您的稅務顧問或參照當地稅務機關發布之相關資訊 If you have any questions then please contact your tax advisor or refer to related information published by domestic tax authority. 名詞解釋 Definitions 注意 : 以下名詞解釋係協助您填寫此聲明書使用 若您對於下述名詞定義上有疑問, 請與您的稅務顧問聯繫 Note: The following selected definitions are provided to assist you with the completion of this form. If you have any questions about these definitions or require further detail, please contact your tax adviser. 1. 帳戶持有人 Account Holder 帳戶持有人 指由具現金價值保險契約或年金保險契約之帳戶持有人, 為有權使用現金價值或變更受益人之人, 如無有權使用現金價值或變更受益人之人, 為該契約之要保人及受益人 具現金價值保險契約或年金保險契約到期時, 帳戶持有人為有權依該契約領取給付之人 The term Account Holder means in the case of a Cash Value Insurance Contract or an Annuity Contract, the Account Holder is any person entitled to access the Cash Value or change the beneficiary of the contract. If no person can access the Cash Value or change the beneficiary, the Account Holder is any person named as the owner in the contract and any person with a vested entitlement to payment under the terms of the contract. Upon the maturity of a Cash Value Insurance Contract or an Annuity Contract, each person entitled to receive a payment under the contract is treated as an Account Holder. 2. 稅籍編號 ( 包括具有同等功能的辨識編號 )TIN (including functional equivalent ) 稅籍編號 係指外國基於執行稅法之目的, 辨識個人或實體之編號或具相當功能之辨識碼 稅籍編號是稅籍國家向個人或法人分配獨有的字母與數字組合, 用於識別個人或法人的身分, 以便實施該稅籍國家的稅務法律 有關可接受的稅務編號的更多詳細資訊刊載於經濟合作與發展組織的自動交換資料網站 某些稅籍國家不發出稅務編號 但是, 這些稅籍國家通常使用具有等同辨識功能的其他完整號碼 ( 具有等同功能的辨識號碼 ) 此類號碼的例子包括, 就個人而言, 社會安全號碼 / 保險號碼 公民 / 個人身份 / 服務代碼 / 號碼, 以及居民登記號碼 The term TIN means a taxpayer identifying number issued by the authorities which can identify individuals or entities. A TIN is a unique combination of letters or numbers assigned by a jurisdiction to an individual or an Entity and used to identify the individual or Entity for the purposes of administering the tax laws of such jurisdiction. Further details of acceptable TINs can be found at the OECD automatic exchange of information portal. Some jurisdictions do not issue a TIN. However, these jurisdictions often utilize some other high integrity number with an equivalent level of identification (a functional equivalent ). Examples of that type of number include, for individuals, a social security/insurance number, citizen/personal identification/service code/number, and resident registration number. 如帳戶持有人為中華民國稅務居住者, 填列稅籍編號如下 : 1. 具身分證字號者為身分證字號 (10 碼, 由內政部戶政司編配 ) 2. 具統一證號者為統一證號 (10 碼, 由內政部移民署編配 ) 3. 個人無身分證字號或統一證號者, 以現行稅籍編號 ( 大陸地區人民為 9+ 西元出生年後 2 碼及出生月日 4 碼 ; 其餘情形為西元出生年月日 8 碼 + 護照顯示英文姓名前 2 字母 2 碼 ) 方式編配 If the Account Holder is a tax resident of the ROC, his or her Tax Identification Number (TIN) is as follows: 1. National ID Card Number (a 10-digit code issued by the Department of Household Registration, Ministry of the Interior) 2. Uniform ID Number (a 10-digit code issued by the National Immigration Agency, Ministry of the Interior) 3. The current Taxpayer Code Number for those who have neither National ID Card Number nor Uniform ID Number is assigned as follows: Mainland China citizens are coded as 9+yy+mm+dd (for example born on October 25, 1985, the code would be ); for other foreigners, yyyy+mm+dd + the first two letters of his or her English name in order printed on his or her passport. (for example, the code for David Caruso born on October 25, 1985, would be DA) 第 4 頁 ( 共 4 頁 )

9 履行個人資料保護法告知義務內容 遠雄人壽保險事業股份有限公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項及第九條第一項規定, 向台端告知下列事項, 敬請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : 人身保險 (001) 金融服務業依法令規定及金融監理需要, 所為之蒐集處理及利用 (059) 金融爭議處理 (060) 金融監督 管理與檢查(061) 保險監理(066) 旅外國人急難救助(085) 消費者 客戶管理與服務 (090) 其他經營合於營業登記目的或組織章程所定之業務(181) 等合理關連之特定目的 二 蒐集之個人資料類別 : 以台端與本公司往來之業務及契約書 授權書及申請書等所列, 包括姓名 身分證統一編號 聯絡方式 病歷 醫療 健康檢查等必要個人資料類別為限 三 個人資料之來源 : ( 一 ) 要保人 ( 二 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 三 ) 各醫療院所 ( 四 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本 ( 分 ) 公司 中華民國人壽保險商業同業公會 中華民國產物保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人保險安定基金 財團法人金融消費評議中心 財團法人金融聯合徵信中心 財團法人聯合信用卡中心 台灣票據交換所 財金資訊公司 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之再保險公司 依法有調查權機關或金融監理單位 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 :1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 台端得至本公司各服務中心或透過免費客戶服務專線 ( ) 行使權利 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 遲延或無法提供台端相關服務或給付 版 (C12) - 1 / 1 -

10 瞭解要保人及被保險人之需求及適合度分析評估暨業務員報告書 ( 人身 ) 要保人 : 被保險人 : 保單號碼 : 1. 要保人與被保險人是否主動投保 : 否 是, 其來源為 臨櫃 網路 其他 2. 業務員與被保險人之關係 : 血親或親戚 ( 關係 ) 朋友 ( 認識 年 ) 既有客戶 在行銷前互不認識 其他 3. 要保人與被保險人投保目的及需求 :( 可複選 ) 保障 子女教育經費 退休規劃 房屋貸款 其他 4. 要保人與被保險人財務狀況 :( 新臺幣萬元為單位, 以阿拉伯數字填寫 ) 被保險人要保人 ( 與要保人同一人無須填寫 ) 個人年薪資收入 ( 含紅利獎金 ) 新臺幣約 萬元 新臺幣約 萬元 其他年收入 ( 房租 利息等 ) 新臺幣約 萬元 新臺幣約 萬元 家庭年收入 新臺幣約萬元新臺幣約萬元 資產 ( 含動產與不動產 ) 新臺幣約 萬元 新臺幣約 萬元 * 家中主要經濟來源者 : 要保人 被保險人 父母 子女 配偶 其他 : ( 可複選 ) * 若要保人 / 被保險人為已婚者, 請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方年收入總和 ( 請敘明配偶之工作內容 ) * 若要保人 / 被保險人為未成年人 學生時, 請於家庭年收入欄位填寫其父母或法定代理人年收入總和 ( 請敘明父母或法定代理人之工作內容 ) * 若累計同業保費支出超過被保險人年收入 30%, 或累計同業投保金額超過被保險人家庭年收入 20 倍或保費負擔 保障需求有顯不相當之情形, 請說明原因及保費來源 : 5. 要保人及被保險人是否投保其他商業保險 :( 倘與壽險公會通報有差異時, 本公司將以公會通報為主 ) 要保人 否 ; 是, 保險公司名稱 : 險種 / 保額 : / 元 被保險人 否 ; 是, 保險公司名稱 : 險種 / 保額 : / 元 6. 是否已清楚向要保人說明其所繳交保險費係用以購買保險商品? 是 否 7. 本保單之規劃, 要保人與被保險人是否已確實瞭解投保目的 保險需求, 綜合考量財務狀況以及付費能力, 分析與評 是 否估保費 保額及保障需求間之適當性 ( 適合度 )? 8. 招攬時, 是否向要保人或被保險人確認要保人與被保險人, 及被保險人與受益人之關係及身分? 是 否 9. 身故受益人是否指定配偶 子女等直系親屬或法定繼承人? 若否, 指定原因為 : 感情深厚 父母年邁 同住一起 無其他親人 其他, 請說明 是 否 10. 招攬時, 是否已確認要保人 被保險人及受益人身分? 有關要保人與被保險人所提供之身分證明文件 ( 身份證 護照 是 否駕照, 或其他足資證明其身份之文件等 ) 是否與要保書填載之內容相符? 11. 招攬時, 是否已向要保人說明本次購買保險商品內容 繳納保費方式 繳費年期 領取各種給付項目與解約金內容? 是 否 12. 是否於招攬時已親晤要 / 被保險人 / 法定代理人, 並確認要保文件係由要 / 被保險人 / 法定代理人親簽無誤? 是 否 13. 要保書或保險相關文件所記載要保人及被保險人之住所或居所 ( 聯絡地址 ), 是否非為招攬業務員本人之住所或居所 ( 聯絡地址 ) 或所屬保險代理人 保險經紀人 銀行及其分支機構之營業處所? 是 否 14. (1) 過去一年內要保人是否居住於中華民國境外超過半年以上? 否 是, 請說明居住國家 ( 地區 ): (2) 要保人或被保險人是否是現任 ( 或曾任 ) 國內外政府或國際組織之重要政治性職務人士 ( 如 : 中央或地方民意代表 公務機關首長 )? 否 是, 請說明 : (3) 要保人購買保險商品時, 是否對於保障內容或給付項目完全不關心, 抑或對於具高保單價值準備金或具高現金價值或躉繳保費之保險 商品, 僅關注保單借款 解約或變更受益人等程序? 否 是, 原因 : 15. 配合相關法令規範, 確認要保人及被保險人瞭解商品內要保人 早上 : 點 ~ 點, 下午 : 點 ~ 點 容及投保意願, 本公司將視需要電話訪問本保單之要保被保險人人 / 被保險人 / 法定代理人 / 監護人, 請分別註明適合 早上 : 點 ~ 點, 下午 : 點 ~ 點 電訪之時間 :( 請填早上 9:00~ 下午 5:30 時段 ) 法定代理人 / 監護人早上 : 點 ~ 點, 下午 : 點 ~ 點 ( 要保人 / 被保險人未滿二十足歲時, 或被保險人目前為受有監護宣告之人請填寫下列法定代理人 / 監護人資料 ) 16. 法定代理人 / 監護人姓名 : 國籍 : 出生日期 : 身分證字號 : FATCA CRS 辨識及 投保 符合 FATCA 及 CRS 法案之商品 者, 請加填本問項 : 一 檢視文件類型 : 身分證 駕照 健保卡 戶口名簿 護照 居留證 其他 : 二 業務人員確認客戶提供之聲明書與其稅籍或其 FATCA 及 CRS 身分是否相符? 是 否 備註欄 : 招攬單位 : 業務員親簽 : ( 如為共同招攬件, 共同招攬之業務員均須簽名 ) 註 : 執業之保險經紀人或保險代理人為業務招攬時, 請於業務員欄簽名 中華民國年月日 下欄為保險公司作業欄 通路受理章 契約部受理章 保經 / 保代簽署人簽章 ( 多元 )(C07)

11 財務狀況告知書 本告知書非屬投保必備文件, 應檢附之相關規定, 請詳見 新契約投保規定 - 財務核保審核規範 保單號碼 要保人 被保險人 一 投保目的 : 保障 子女教育經費 退休規劃 房屋貸款 其他二 要 / 被保險人工作狀況 :(* 如要 / 被保險人係為未成年人 / 學生 / 家管 / 無固定收入者, 請填經濟來源者之工作狀況 ) * 經濟來源者項目要保人被保險人 ( 同要保人免填 ) 與被保險人關係 : 1. 公司名稱 / 營業項目 / / / 2. 職位及工作性質 / 年資 / 年 / 年 / 年 3. 是否為股東? 持有股份? / / / 4. 公司營業額及稅前利潤 1 過去 2 年平均營業收入 2 過去 2 年平均稅前利潤 萬元 萬元 萬元 萬元 萬元 萬元 5. 總資產 / 負債總額 萬元 / 萬元 萬元 / 萬元 萬元 / 萬元 三 要 / 被保險人財務狀況 :(* 如要 / 被保險人係為未成年人 / 學生 / 家管 / 無固定收入者, 請填經濟來源者之財務狀況 ) 項目要保人被保險人 ( 同要保人免填 ) * 經濟來源者 1. 年薪資收入 ( 含紅利奬金 ) 萬元萬元萬元 2. 其他年收入 ( 房租 利息等 ) 萬元萬元萬元 3. 資產 4. 負債 1 動產 ( 如存款 定存 股票 基金 其他有價證券等 ) 2 往來銀行名稱 萬元萬元萬元 3 不動產之市價及座落地點萬元 / 萬元 / 萬元 / 借貸種類及負債總額 ( 如銀行借款 / 退票 / 信用卡 / 債務協商還款金額等資訊 ) / 萬元 / 萬元 / 萬元 四 被保險人之居住狀況 : 1. 住所狀況 : 自有 租賃 ; 坪數為 坪 ; 居住現址 年 ; 屋齡 年 2. 住所是否有抵押貸款 無 有 : 萬元 本人 ( 含要保人及被保險人, 以下同 ) 已盡可能的提供完整且真實之資料, 做為貴公司審核本人投保保險契約 的依據 本人保證以上所陳之資料並無隱瞞或不實而足以影響貴公司對此報告書之評估及接受性 遠雄人壽依 個人資料保護法 之相關規定, 對本人之個人資料, 不得透露予不相關之第三人 要保人親簽 : 業務員親簽 : 被保險人親簽 : 未滿七足歲者, 由法定代理人代為簽名七足歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 由本人及法定代理人簽名 法定代理人 / 監護人親簽 : ( 要保人 / 被保險人未滿二十足歲時, 需其法定代理人親簽確認 ; 若被保險人目前為受有監護宣告之人, 需由其監護人親簽確認 ) 與要保人 / 被保險人關係 : 單位 / 代號 : 中華民國年月日 107/09/14(A 版 )(C11)

12 農金保險經紀人股份有限公司 蒐集 處理及利用個人資料告知書 農金保險經紀人股份有限公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第 8 條第 1 項 ( 如為間接蒐集之個人資料則為第 9 條第 1 項 ) 規定, 向台端 ( 含要保人 被保險人 受益人 法定代理人 ) 告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 保險經紀業務 申訴及爭議處理 辦理本公司內部控制及稽核等業務 ( 二 ) 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 二 蒐集之個人資料類別 : ( 一 ) 識別類 ( 例如姓名 性別 出生年月日 本籍 住址 電話 身分證統一編號等 ) ( 二 ) 特徵類 ( 例如家庭情形 教育程度 職業 財務狀況 健康情況等 ) ( 三 ) 保險契約所需填載及保險契約變更或理賠申請所需填載之其他必要事項 三 個人資料之來源 : ( 一 ) 要保人 / 被保險人 ( 二 ) 當事人之法定代理人 輔助人 保費繳納授權人 ( 三 ) 司法警憲機關 委託協助處理理賠之公證人或機構 ( 四 ) 各醫療院所 ( 五 ) 於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 地區 對象 方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 產 壽險公司 財團法人金融消費評議中心 業務委外機構 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第 3 條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料, 得向本公司 ( 客服專線 :(02) ) 行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 本公司請求補充或更正 3. 本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 以書面或其他日後可供證明之方式 六 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此將婉謝 延遲或無法提供相關服務 病歷 醫療及健康檢查等個人資料蒐集 處理及利用同意書 本公司依據個人資料保護法及保險法第 177 條之 1 暨其授權辦法等規定, 關於病歷 醫療及健康檢查等個人資料所為蒐集 處理及利用, 除上述告知書所列告知事項外, 就台端個人病歷 醫療及健康檢查等資料之蒐集 處理及利用, 將於人身 / 財產保險業務之客戶服務 招攬 理賠 契約保全 申訴及爭議處理 公司辦理內部控制及稽核之業務及符合相關法令規範等之目的及範圍內使用 若台端不同意本公司蒐集 處理及利用前述資料, 本公司將可能無法提供台端相關人身 / 財產保險業務之申請及辦理 立同意書人 ( 即被保險人 ), 已瞭解上述說明, 並同意貴公司於符合相關法令規範範圍內, 得為蒐集 處理及利用本人之病歷 醫療及健康檢查等個人資料, 以及將上開資料轉送與貴公司有業務往來之再保險公司辦理再保險核保或理賠業務 立同意書人併此聲明, 此同意書係出於本人意願下所為之意思表示 此致農金保險經紀人股份有限公司 立同意書 ( 即被保險人 ) 簽名 : ( 若有投保要保人豁免保費附約或配偶 / 子女附約者, 要保人或配偶 / 子女亦為被保險人, 請一併簽署同意 ) 法定代理人簽名 : ( 要保人 / 被保險人未滿 20 足歲, 請法定代理人簽名 ) 中華民國年月日 農金保經 106 年 9 月版

13 農金保險經紀人洽訂 壽險公司商品 書面分析報告 R 人身保險 旅行平安保險 壹 基本資料 要保人 被保險人 同要保人免填 姓名或法人名稱 姓名或法人名稱 年齡 / 職業 ( 法人免填 ) 歲, 年齡 / 職業 ( 法人免填 ) 歲, 性別 男 女 性別 男 女 貳 保險需求與風險屬性 本次投保之目的及需求 ( 可複選 ) 保障 子女教育經費 退休規劃 資產累積 醫療給付 其他 欲投保之保險種類 壽險 健康險 ( 含失能扶助 長看 ) 傷害險 年金險 投資型保險 旅行平安險 其他 是否有指定之保險公司 遠雄 新光 中國 台灣 臺銀 三商美邦 宏泰 國泰 第一金 安聯 友邦 南山 其他 欲投保之保險金額 保險金額 : 萬元 是否已有投保其他商業保險之有效保險契約 要保人之風險屬性 (* 僅投資型或外幣保險商品需勾選 ) 參 保險費支出 預估繳交之保險費金額 * 僅繳費 6 年期以上需填寫 肆 業務員建議事項 保險公司名稱及概況 保險商品 / 險種名稱 保險金額 保障範圍 保險費及繳費年期 建議投保保險公司理由 繳交保險費之人預估退休剩餘年期 繳交保險費之來源 拿到保險單時, 請核對內容 否 是, 保守型 穩健型 積極型 約新台幣 : 約新台幣 : 保險公司 萬元 元 1~5 年 6~10 年 11~20 年 21~30 年 31~40 年 40 年以上 已退休 薪資 投資收入 存款 退休金 租金收入 營業收入 其他 遠雄 其他 參考保險公司網站 參考保險公司 DM 其他 壽險 健康險 ( 含失能扶助 長看 ) 傷害險 年金險 投資型保險 旅行平安險 其他 萬元 元 同要保書內容 同保險公司 DM 其他 萬元約新台幣 : 元繳費年期 : 躉繳 分期繳 年 客戶指定 符合客戶需求 其他 要保人簽名 : 註 : 本書面分析報告, 不限取得要保人簽名, 縱無簽名亦不影響本書面分析報告之效力 業務人員簽名 : 保經簽署人章 : 農金保險經紀人股份有限公司 地址 : 台北市中正區館前路 65 號 11 樓 中華民國年月日 版

14 農金保險經紀人股份有限公司客戶洗錢及資恐風險程度辨識表 填表日期 : 年月日受理編號 : 客戶基本資料 姓名 身分證字號 風險辨識項目 類別風險因子說明 地域 風險 客戶 風險 產品 風險 交易 風險 簽約地保險契約在國內簽訂? 國籍客戶為本國人? 職業客戶無從事 ML/FT 高風險職業 ( 註一 )? 來源 客戶無主動要求投保? 客戶為業務員舊識? 交易金額客戶無累計繳納保險費 NT$100 萬元以上? 保單價值 繳費方式 客戶無投保 OIU 保單 投資型保單 年金險保單 外幣保單 萬能利變保單 客戶無躉繳保險費? 客戶非以現金繳付保險費? 交易管道客戶由業務員面對面招攬? 付保費者付保費之人為要 被保險人或受益人? 業務員簽署 辨識是否 業務員簽名 客戶風險等級 ( 請勾選 ) 一般風險 高風險 ( 註二 ) 風險辨識項目 否 有六項以上者為高風險 ; 反之為一般風險 註一 : 高風險職業係指當鋪 金融代辦中心 地下匯兌等提供金融服務之非銀行單位 賭場 賽馬或賭博相關行業 國內外政治人士 軍火商 珠寶 骨董或名畫古玩商 銀樓 不動產買賣商 律師 會計師 貿易商 證券或期貨仲介經紀商等行業 註二 : 依據保險經紀人公司評估洗錢及資恐主義風險及訂定相關防制計畫指引規定 不得向保戶或與執行防制洗錢義務無關者, 透露保戶之風險等級資訊