泌尿系统疾病 Diseases of of urinary system 董辰方 Prof.,M.D.,Ph.D. 浙江大学基础医学院肿瘤研究中心浙江大学病理学和病理生理学系 Email: chenfangdong@zju.edu.cn Personal page:http://mypage.zju.edu.cn/chenfangdong
Kidney Functions Excretion of the waste products of metabolism Regulation of body s water and salt Maintenance of appropriate acid balance of plasma Secretion of a variety of hormones and autacoids: Erythropoietin Renin Prostaglandins
Nephron Renal Corpuscle Glomerulus Renal Capsule (Bowman s Capsule) Bowman s Space Renal Tubule
Schematic representation of a glomerular lobe
系膜 Mesangium A supporting structure in the center of the lobe Consisting of mesangial cells & mesangial matrix Functions: Being contractile Being phagocytic Being capable of proliferation Synthesize both matrix & collagen Secreting a number of biologically active mediators
滤过膜 Filtering membrane consisting of A thin layer of fenestrated endothelial cells A glomerular basement membrane (GBM) The visceral epithelial cells (podocyte) Filtering depended on Volume Charge
肾球囊 Bowman s capsule & Bowman s space Bowman s capsule: Visceral epithelium Parietal epithelium Bowman s space (the urinary space) A cavity in which plasma filtrate first collects
肾小球肾炎 (Glomerulonephritis,GN) 是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病 是引起肾衰竭最常见的原因 Primary Glomerular Diseases Secondary to Systemic Diseases Hereditary Disorders
Primary GN Acute diffuse proliferative glomerulonephritis Rapidly progressive (crescentic) glomerulonephritis Membranous glomerulopathy Minimal change disease Focal segmental glomerulosclerosis Membranoproliferative glomerulonephritis Mesangioproliferative glomerulonephritis IgA nephropathy Chronic glomerulonephritis
Secondary GN Systemic lupus erythematosus Diabetes mellitus Amyloidosis Goodpasture syndrome Microscopic polyarteritis/polyangiitis Wegener granulomatosis Bacterial endocarditis Hereditary Disorders Alport syndrome Thin basement membrane disease Fabry disease
肾炎的发病机理 Antibody-Mediated Injury In Situ Immune Complex Circulating Immune Complex Deposition 主要是抗原 内源性抗原 外源性抗原 肾小球性抗原 如 : 基底膜抗原 足突抗原 细胞膜抗原 非肾小球性抗原如 DNA 细胞核 免疫球蛋白 肿瘤抗原各种细菌 病毒 寄生虫 异种血清蛋白, 以及重金属 ( 如金 汞等 ) 制剂等
Antibody-mediated glomerular injury can result either from the deposition of circulating immune complexes (A) or, more commonly, from in situ formation of complexes exemplified by anti-gbm disease (B) or Heymann nephritis (C)
Two patterns of deposition of immune complexes as seen by immunofluorescence microscopy: granular, characteristic of circulating immune complex nephritis and linear, characteristic of in situ immune complex nephritis
肾小球损伤的机制 抗体介导的免疫损伤 : 主要通过补体和白细胞介导的途径发挥作用 大多数抗体介导的肾炎由循环免疫复合物沉积引起, 免疫荧光呈颗粒状 抗 GBM 成分的自身抗体可引起抗 GBM 性肾炎, 免疫荧光呈线性分布 抗体可与植入肾小球的抗原发生反应, 形成原位免疫复合物, 免疫荧光呈颗粒状
Basic Histologic Alteration 肾活检 : 1. 光镜 特殊染色 : 过碘酸 -Schiff(PAS) 染色 : 糖原和糖蛋白染成红色, 可显示基膜和系膜基质 过碘酸六胺银 (PASM) 染色 : 基膜 系膜基质及 IV 型胶原显黑色, 可更好地显示基膜等结构 Masson 三色染色 : 基膜和胶原显蓝色或绿色, 免疫复合物 血浆和纤维素显红色, 可显示特殊蛋白性物质 胶原纤维等 Fibrin 染色 : 显示血栓和纤维素样坏死 2. 免疫荧光 : 显示免疫球蛋白和补体成分沉积 3. 透射电镜 : 超微结构改变和免疫复合物沉积状况及部位
Basic Histologic Alteration 细胞增生 Hypercellularity: 系膜细胞和内皮细胞 炎症细胞 壁层上皮细胞 基膜增厚断裂 Basement Membrane Thickening and Rupture 炎性渗出和坏死 Inflammatory Exudate and Necrosis: 中性粒 细胞和纤维素渗出, 纤维素样坏死, 血栓形成 玻璃样变和硬化 Hyalinization and Sclerosis: 玻璃样变 : 均质的嗜酸性物质沉积, 成分为沉积的血浆蛋白 增厚的基膜 和增多的系膜基质 硬化 : 系膜区和 ( 或 ) 毛细血管袢细胞外胶原数量增多 肾小管和间质的改变 : 肾小管上皮细胞变性, 管腔内出现管型 萎缩和消失 间质充血 水肿和炎细胞浸润 纤维化
Clinical Manifestations 急性肾炎综合征 血尿 蛋白尿 水肿和高血压 快速进行性肾炎综合征 起病急, 进展快, 出现水肿 血尿 蛋白尿后, 迅速发生少尿 无尿伴氮质血症, 并发生急性肾衰竭 肾病综合症 大量蛋白尿 明显水肿 高脂血症和低蛋白血症 无症状性血尿和蛋白尿 持续或复发性肉眼或镜下血尿等 慢性肾炎综合征 多尿 夜尿低比重尿 高血压 贫血及氮质血症等
Major Primary GN Acute proliferative GN Rapidly Progressive GN Membranous Nephropathy Minimal-change GN Membranoproliferative GN IgA Nephropathy Chronic GN
急性弥漫性增生性肾小球肾炎 (acute diffuse proliferative glomerulonephritis),
Acute diffuse proliferative glomerulonephritis 急性弥漫性增生性肾小球肾炎, 病变特点是以毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生为主, 伴中性粒细胞和巨噬细胞浸润 大多发生在链球菌感染后, 故又称感染后肾炎 多见于儿童, 预后良好
Morphology Enlarged kidneys slightly with scattered petechial hemorrhages 大红肾 蚤咬肾
Hypercellularity: proliferation of Mesangial cells Endothelial cells Enlarged glomeruli-diffuse Infiltrated by WBC s (neutrophils and monocytes) Compression of glomerular capillary lumina
正常肾小球和细胞增生的肾小球
Post-streptococcal glomerulonephritis is immunologically mediated, and the immune deposits are distributed in the capillary loops in a granular, bumpy pattern because of the focal nature of the deposition process.
By electron microscopy, the electron dense immune deposits of poststreptococcal glomerulonephritis are predominantly subepithelial, as seen here with a large subepithelial "hump" at the right of the basement membrane (BM). The capillary lumen is filled with a PMN whose nuclear lobes and cytoplasmic granules are visible.
Clinical Manifestation Acute Nephritic Syndrome 血尿 :30% 肉眼血尿, 红细胞管型 水肿 : 肾小球滤过率降低, 水 钠潴留 高血压 : 轻 - 中度, 水 钠潴留, 血容量增加 > 95% of children completely recover 30-50% of adults suffer progressive renal disease
快速进行性肾小球肾炎 (rapidly progressive glomerulonephritis,rpgn) 快速进行性肾小球肾炎, 为一组病情急速发展的肾小球肾炎, 临床主要表现为快速进行性肾小球肾炎综合征 其病变特征为肾小球球囊壁层上皮细胞增生形成新月体 (crsent), 故又称新月体性肾小球肾炎 (cresentic glomerulonephritis)
Type I RPGN (Anti-GBM Antibody) Idiopathic Goodpasture syndrome ( 肺出血 - 肾炎综合征 ) Type II RPGN (Immune Complex) Idiopathic Postinfectious Systemic lupus erythematosus Henoch-Schönlein purpura (IgA) Others Type III RPGN (Pauci-Immune) ANCA associated Idiopathic Wegener granulomatosis Microscopic polyarteritis
Morphology 双肾对称性肿大, 苍白, 表面及切面出血点 The kidneys are enlarged and pale, often with petechial hemorrhages on the cortical surfaces
Morphology 肾小球内形成新月体 ( 由球囊壁层上皮细胞和渗出的单核细胞形成 淋巴 c 中 c), 环状体, 早期 细胞性新月体, 后期 纤维性新月体 新月体形成 囊壁增厚 毛细血管受压 粘连 囊腔狭窄或闭塞 毛细血管丛萎缩 纤维化及玻璃样变性 肾小球功能丧失 Crescent formation by proliferation of parietal cells and infiltration of WBC s & fibrin deposition in Bowman s space EM reveals focal disruptions in the GBM
cellular crescent fibrous crescent fibrinoid necrosis in the wall of capillary
Clinical Manifestation 发病时类似急性肾炎综合征, 表现血尿及蛋白尿 ( 系肾小球 BM 缺损使 RBC 和血浆蛋白漏出所致 ), 随后迅速出现少尿 无尿 ( 系弥漫性新月体形成使肾球囊腔闭塞和肾小球纤维化而肾小球滤过面积迅速减少所致 ), 此外患者常有不同程度高血压和水肿 少尿 无尿 氮质血症 ( 血中尿素 肌酐等排出障碍而造成非蛋白氮浓度增高 ) 肾衰 数周或数月死于尿毒症 预后较差, 与新月体形成数量和比例有关, 出现新月体的肾小球比例小于 80% 者预后较好
肾病综合征相关肾炎 肾小球毛细血管壁损伤 蛋白尿 ( 3.5 g/day) 选择性蛋白尿 ( 主要为低分子量的白蛋白和转铁蛋白 ) 非选择性蛋白尿 ( 严重时大分子量蛋白也滤过 ) 低蛋白血症 (< 3 g/dl) 血浆胶体渗透压降低 血容量下降, 醛固酮和抗利尿激素分泌增加, 水钠潴留 水肿 刺激肝脏合成脂蛋白脂质颗粒运送障碍外周脂蛋白分解障碍高脂血症脂尿
Membranous Nephropathy
膜性肾小球肾炎 (membranous glomerulonephritis) 是引起成人肾病综合征最常见的原因, 因肾小球炎性病变不明显, 故又称膜性肾病 (membranous nephropathy) 病变特点是弥漫性毛细血管壁增厚 膜性肾病被认为是由抗肾内自身抗原引起的自身免疫性疾病, 通过补体介导损伤基膜
原发型与 Heymann 肾炎相似, 是由抗肾小球上皮细胞膜抗体引起的 自身免疫病 ; 继发型与慢性乙肝 SLE 肺癌及肠癌 金属或汞中毒等有关 Primary membranous GN (85% of cases) Secondary membranous GN Drugs (e.g., penicillamine, NSAIDs) Malignancies (esp. carcinoma of lung & colon, melanoma) SLE Infections (e.g. hepatitis B & C, syphilis) Hashimoto thyroiditis
肉眼 : 双肾肿大, 色苍白 大白肾 ; 晚期双肾缩小, 表面细颗粒状
光镜 : 肾小球毛细血管壁 BM 弥漫性增厚 ( 通透性 ); 晚期血管腔狭窄 闭塞, 导致肾小球纤维化 玻璃样变 ; 银染色可见基底膜外侧形成钉突 梳齿 BM 高度增厚 + 通透性 ; 免疫检查可见 IgG C3 沿肾小球血管壁呈弥漫性颗粒荧光 ; 肾小管上皮细胞水肿 脂变 萎缩 Spikes can be seen by silver stains Diffuse thickening of glomerular capillary wall
Granular deposits of Ig s & complements
By electron microscopy in membranous glomerulonephritis, the darker electron dense immune deposits are seen scattered within the thickened basement membrane. The "spikes" seen with the silver stain represent the intervening matrix of basement membrane between the deposits.
临床表现主要为肾病综合征 : 肾小球毛细血管壁 BM 增厚 通透性 滤过大量蛋白尿 ( 非选择性蛋白尿 ) 出球动脉低蛋白血症 ( 血浆胶体渗透压降低 + 组织间液增多继发血容量减少, 刺激醛固酮和抗利尿素 ) 高度水肿 刺激肝脏合成白蛋白 + 脂蛋白 高脂血症结局 : 本病是一种慢性进行性疾病, 病程较长,40% 患者常出现慢性肾功能衰竭 ; 部分患者预后较好, 症状可缓解
轻微病变性肾小球肾炎 (minimal change glomerulonephritis) 因光镜下肾小球病变不明显, 而肾小管上皮细胞内有大量脂质沉积, 故又称脂性肾病 (lipoid nephrosis) 是引起儿童肾病综合征的最常见原因 病因和发病机制 : 肾小球内无免疫复合物沉积, 实验研究显示肾小球滤过膜阴离子丧失 电荷依 赖性屏障功能的丧失可能与蛋白尿的形成有关
肉眼观, 肾肿胀, 色苍白, 切面有黄白色条纹光镜下, 肾小管上皮细胞内大量脂质沉积 玻璃样小滴电镜下, 足细胞 ( 上皮 ) 足突消失, 胞体扁平 含空泡 临床表现 : 为肾病综合征, 选择性蛋白尿
IgA 肾病 (IgA nephropathy) IgA 肾病以肾小球系膜区 IgA 沉积为特征 发病率较高, 多见于儿童和青年, 常于呼吸道 消化道或泌尿道感染后发病 IgA 肾病是引起反复发作的镜下或肉眼血尿的最常见原因 病人血清中 IgA 含量高, 部分病人循环中出现含 IgA 的免疫复合物, 部分与遗传因素有关
病变 : 最常见系膜增宽 ( 细胞 基质增生 ), 也可局灶节段性增生及硬化, 偶见新月体, 电镜下主要为系膜区电子致密物沉积 免疫检查系膜区 IgA 颗粒状沉积为主, 常伴 C3 沉积 临床 : 主要为反复发作性血尿, 或伴蛋白尿少数出现肾病综合征
系膜增生 IgA 肾病
IgA 肾病 : 免疫荧光呈块状分布于系膜区
慢性肾小球肾炎 (chronic glomerulonephritis) 为不同类型肾小球肾炎发展的终末阶段 病变特点为大量肾小球发生玻璃样变和硬化又称慢性硬化性肾小球肾炎 多见于成人, 常引起慢性肾衰竭, 预后差
发病 : 可由链球菌感染后肾炎 新月体性肾炎 膜性肾炎 系膜增生性肾炎 膜性增生性肾炎 IgA 肾病等发展而来 临床 : 主要表现慢性肾炎综合征, 常引起慢性肾功能衰竭
肉眼 : 双肾对称性缩小, 色苍白, 质硬, 表面弥漫性细颗粒状 ( 继发性颗粒性固缩肾 ), 切面皮 髓质分界不清, 肾盂周围脂肪增多 ;
肾小球 小动脉玻璃样变
临床病理联系 早期 : 食欲差 贫血 呕吐 乏力等 多尿 夜尿和低比重尿 : 残留肾单位滤过增加但重吸收有限 高血压 : 肾素分泌增多 贫血 : 促红细胞生成素分泌减少 氮质血症和尿毒症 : 晚期患者常因尿毒症 心力衰竭 脑出血或继发感染而死亡
肾盂肾炎 (pyelonephritis) 是由细菌感染引起的化脓性炎症, 病变主要累及肾 盂 肾间质和肾小管, 是肾脏的常见病变 可分为急性和慢性两种
G bacilli (E coli) Pathways: 上行性感染 Ascending infection: 主要感染途径, 下尿路感染 ( 尿道炎 膀胱炎 ) 时, 细菌沿输尿管和周围淋巴管上行至肾盂和肾间质引起病变 当有膀胱输尿管尿液返流时, 更容易发生上行性感染 病原菌大多为大肠杆菌 由于女性尿道短, 特别是当各种原因引起机体抵抗力降低时, 易发生肾盂肾炎 血源性 ( 下行性 ) 感染 Hematogenous infection: 败血症或感染性心内膜炎时, 细菌随血到达肾, 栓塞肾小球或肾小管周围毛细血管, 引起化脓性炎症 多为金葡菌引起
诱发因素 尿路阻塞 : 如泌尿道结石 瘢痕狭窄 前列腺肥大 妊娠子宫或肿瘤压迫等 ; 医源性因素 : 膀胱镜检查 导尿术 泌尿道手术等引起的尿路粘膜损伤 尿液返流 : 正常输尿管斜行穿过膀胱壁, 可防止膀胱充盈或压力过高时尿液返流到输尿管
急性肾盂肾炎 (acute pyelonephritis) 是细菌感染引起的肾盂 肾间质和肾小管的急性化脓性炎症, 是尿路感染的重要部分 与膀胱炎 前列腺炎和尿道炎有密切关系
镜下 : 肾间质灶状化脓性炎或脓肿形成 肾小管腔内中性粒细胞聚集和肾小管坏死
Acute pyelonephritis marked by an acute neutrophilic exudate within tubules and the renal substance
并发症 肾乳头坏死 (papillary necrosis) 可发生急性肾衰 Papillary necrosis. Areas of pale gray necrosis are limited to the papillae( 常见于伴有糖尿病或尿路阻塞患者 )
肾盂积脓当患者有严重的尿路阻塞, 特别是高位完全性尿路阻塞时, 脓性渗出物不能排出而积聚在肾盂肾盏中 严重者肾组织受压萎缩变薄, 整个肾成为充满脓液的囊 肾周围脓肿由肾组织内的化脓性炎症穿透肾包膜扩展到周围组织所致
临床病理联系 起病急 发热 寒战 白细胞增多 腰部酸痛 肾区叩击痛 尿道刺激症 : 尿频 尿急和尿痛 尿检 : 脓尿 蛋白尿 管型尿和菌尿 可有血尿 白细胞管型一般无高血压 氮质血症和肾功能障碍
慢性肾盂肾炎 (chronic pyelonephritis) 肾小管 - 间质慢性炎症 病理特征慢性间质性炎症 纤维化和瘢痕形成 常伴肾盂和肾盏的纤维化和变形 是慢性肾衰的常见原因之一
发病机制 反流性肾病 (reflux nephropathy) chronic reflux-associated pyelonephritis 多于儿童期发病, 单侧或双侧 膀胱输尿管反流或肾内反流 慢性阻塞性肾盂肾炎 (chronic obstructive pyelonephritis) 双侧或单侧 尿液潴留使反复发作, 形成大量瘢痕
病理变化 一侧或双侧肾体积缩小, 出现不规则瘢痕 切面皮髓质分界不清, 肾乳头萎缩, 肾盏肾盂变形, 黏膜粗糙
肾小管和肾间质的慢性非特异性炎 局灶淋巴细胞 浆细胞浸润, 间质纤维化 肾小管萎缩 / 扩张, 可出现胶样管型 肾内细动脉因高血压玻璃样变 硬化 后期肾小球可纤维化 玻璃样变, 肾球囊周纤维化
临床病理联系 常缓慢起病, 可反复急性发作 多尿和夜尿 : 肾小管尿浓缩功能下降和丧失 低钠 低钾 代谢性酸中毒 : 钠 钾和重碳酸盐丧失 高血压 : 肾素分泌增加 氮质血症 尿毒症 : 晚期