附件 2 特定 ( 单 ) 病种质量管理手冊 4.0 版 增补插页 第十章剖宫产术 (CS) 第一节概述 剖宫产术 (Cesarean section,cs) 是指妊娠 28 周或以上, 经腹切开子宫取出胎儿及其附属物的手术 剖宫产术是解决难产的重要手段, 随着经济发展, 生活水平的不断提高, 人们对生育和医疗的观念也在发生改变, 并且随着孕期母婴监护水平的提高及敏感的医患关系的影响, 使得近年来我国剖宫产率明显升高 我国剖宫产率近年一直居高不下, 如何降低剖宫产率成为医务工作者的当务之急 加强对患者相关医学知识的普及及健康教育, 使患者正确了解剖宫产的利弊, 用科学态度对待分娩方式选择, 不失为有效手段之一 为规范我国剖宫产的临床诊疗行为, 进一步提高医院剖宫产的诊疗水平, 保障医疗质量和医疗安全, 卫生部办公厅卫办医政函 2012 376 号关于印发 第三批单病种质量控制指标的通知 发布 剖宫产质量控制指标, 卫生部 剖宫产临床路径 2009 版, 对剖宫产的临床过程质量进行监控 在 三级综合医院评审标准 (2011 版 ) 二级综合医院评审标准(2012 版 ) 和 三级妇产医院评审标准 (2011 版 ) 及其标准实施细则中, 已将 特定 ( 单 ) 病种质量管理及其监控指标 的相关内容, 纳入医院评审标准的相关章节和第七章质量指标之中 近期, 中华医学会妇产科学分会产科学组制定的 剖宫产手术的专家共识 (2014), 在中华妇产科杂志 2014 年 10 月第 49 卷第 10 期发布 ; 世界卫生组织 2015 年 4 月世界卫生组织 (WHO) 发布了关于剖宫产率的声明
一 剖宫产质量控制指标 CS-1. 剖宫产术前风险评估 第二节质量监测指标 CS-2. 剖宫产指征与手术方式选择. 预防性抗菌药物选择与应用时限 CS-4. 新生儿 Apgar 评分. 出血量评估 CS-6. 剖宫产并发症与再次手术 CS-7. 剖宫产相关的新生儿并发症. 提供母乳喂养与产后康复健康教育 CS-9. 切口 Ⅱ 甲愈合. 住院天数与费用疗效 CS-11. 患者对服务质量的评价. 妊娠合并 HBV 实施母婴阻断 ( 可选 ) 二 适用临床路径 : 剖宫产临床路径, 卫生部 2009 版 引自 : 1. 卫生部卫办医政函 2012 376 号 第三批单病种质量控制指标 2. 卫生部卫医管发 2011 33 号 三级综合医院评审标准 (2011 版 ) 3. 卫生部卫医管发 2012 2 号 二级综合医院评审标准 (2012 版 ) 4. 卫生部卫医管发 2011 78 号 三级妇产医院评审标准 (2011 年版 ) 为核心 ( 问责 ) 质量监控指标 ( 试行 ) 项目, 是从原卫生部发布指标中分出, 单独设列的项目
第三节质量控制指标适用数据元素 一 适用 ICD-9-CM-3: 手术操作名称与编码 引自 国际疾病分类 : 手术与操作 ICD-9-CM-9 2011 版人民军医出版社 ICD-9-CM-3 编码 病种名称 74.0 古典式剖宫产 74.1 低位子宫下段剖宫产 74.2 腹膜外剖宫产 74.4 其他特指类型的剖宫产 74.9 未特指类型的剖宫产 二 适用 ICD-10: 疾病名称与编码 引自 : 卫生部办公厅关于印发 疾病分类与代码 ( 修订版 ) 的通知, 卫办综发 2011 166 号,2012-02-02 卫生部办公厅印发 关于推广应用疾病诊断相关分组 (DRGs) 开展医院评价工作的通知 附件 1- 编码字典库, 卫办医管函 2011 683 号,2011-08- 02 ( 一 ) 出院诊断 : 用于提交剖宫产的唯一依据 ICD.10 四位亚目 病种名称 O82.0 经选择性剖宫产术的分娩 O82.1 经急症剖宫产术的分娩 O82.2 经剖宫产子宫切除术的分娩 O82.8 经其他剖宫产术的单胎分娩 O82.9 经未特指的剖宫产术分娩 ( 二 ) 其他诊断 : 用于提交剖宫产医学指征, 适用的主要 ICD-10 编码与 疾病名称 1. 剖宫产医学指征 :ICD.10 四位亚目与疾病名称 剖宫产医学指征 ICD.10 四位亚目与疾病名称 1. 胎儿窘迫 : 指妊娠 O36.3 为胎儿缺氧体征给予的孕产妇医疗 O68.0 产程和分娩并发胎儿心率异常
晚期因合并症或并发症所致的急 慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者 2. 头盆不称 : 绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者 3. 瘢痕子宫 :2 次及以上剖宫产手术后再次妊娠者 ; 既往子宫肌瘤剔除术穿透官腔者 O68.1 产程和分娩并发在羊水中伴有胎粪 O68.2 产程和分娩并发胎儿心率异常并在羊水中伴有胎粪 O68.3 产程和分娩并发胎儿应激反应的生物化学证据 O68.8 产程和分娩并发胎儿应激反应的其他证据 O68.9 产程和分娩并发胎儿未特指的应激反应 O65.0 变形骨盆引起的梗阻性分娩 O65.1 均小骨盆引起的梗阻性分娩 O65.2 骨盆入口狭窄引起的梗阻性分娩 O65.3 骨盆出口和中腔狭窄引起的梗阻性分娩 O65.4 未特指的胎盆不称引起的梗阻性分娩 O65.5 母体盆腔器官异常引起的梗阻性分娩 O65.8 其他母体骨盆异常引起的梗阻性分娩 O65.9 未特指的母体骨盆异常引起的梗阻性分娩 O33.0 为骨盆骨变形引起的胎盆不称给予的孕产妇医疗 O33.1 为均小骨盆引起的胎盆不称给予的孕产妇医疗 O33.2 为骨盆入口狭窄引起的胎盆不称给予的孕产妇医疗 O33.3 为骨盆出口狭窄引起的胎盆不称给予的孕产妇医疗 O33.4 为母体和胎儿混合性原因的胎盆不称给予的孕产妇医疗 O33.5 为特大胎儿引起的胎盆不称给予的孕产妇医疗 O33.6 为脑积水胎儿引起的胎盆不称给予的孕产妇医疗 O33.7 为其他胎儿变形引起的胎盆不称给予的孕产妇医疗 O33.8 为其他原因的胎盆不称给予的孕产妇医疗 O33.9 为未特指的胎盆不称给予的孕产妇医疗 O66.3 胎儿的其他异常引起的梗阻性分娩 O66.4 未特指的试产失败 O66.5 未特指的真空吸引器和产钳应用失败 O66.8 其他特指的梗阻性分娩 O66.9 未特指的梗阻性分娩 O34.2 为以前的子宫手术瘢痕给予的孕产妇医疗 O32.0 为不稳定产式给予的孕产妇医疗
4. 胎位异常 : 胎儿横位, 初产足月单胎臀位 ( 估计胎儿出生体质量 >3500g 者 ) 及足先露 5. 前置胎盘及前置血管 : 胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者 6. 双胎或多胎妊娠 : 第 1 个胎儿为非头位 ; 复杂性双胎妊娠 ; 连体双胎 三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术 7. 脐带脱垂 : 胎儿有存活可能, 评估结果认为不能迅速经阴道分娩, 应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿 O32.1 为臀先露给予的孕产妇医疗 O32.2 为横产式和斜产式给予的孕产妇医疗 O32.3 为面先露 额先露和颏先露给予的孕产妇医疗 O32.4 为足月头高给予的孕产妇医疗 O32.5 为多胎妊娠伴有一个或多个胎儿先露异常给予的孕产妇医疗 O32.6 为复合先露给予的孕产妇医疗 O32.8 为胎儿其他先露异常给予的孕产妇医疗 O32.9 为胎儿先露异常给予的未特指的孕产妇医疗 O64.0 胎头旋转不全引起的梗阻性分娩 O64.1 臀先露引起的梗阻性分娩 O64.2 面先露引起的梗阻性分娩 O64.3 额先露引起的梗阻性分娩 O64.4 肩先霜引起的梗阻性分娩 O64.5 复合先露引起的梗阻性分娩 O64.8 其他胎位不正和先露异常引起的梗阻性分娩 O64.9 未特指的胎位不正和先露异常引起的梗阻性分娩 O44.0 前置胎盘特指为不伴有出血 O44.1 前置胎盘伴有出血 O69.4 产程和分娩并发前置血管 O30.0 双胎妊娠 O30.1 三胎妊娠 O30.2 四胎妊娠 O30.8 其他多胎妊娠 O30.9 未特指的多胎妊娠 O31.8 特发于多胎妊娠的其他并发症 O33.7 为其他胎儿变形引起的胎盆不称给予的孕产妇医疗 O63.2 多胎妊娠中的第二个及以上胎儿的延迟分娩 O66.1 双胎交锁引起的梗阻性分娩 O69.0 产程和分娩并发脐带脱垂 O69.1 产程和分娩并发脐带绕颈并伴有受压 O69.2 产程和分娩并发其他脐带缠绕 O69.3 产程和分娩并发脐带过短 O69.4 产程和分娩并发前置血管 O69.5 产程和分娩并发脐带的血管损害 O69.8 产程和分娩并发其他的脐带并发症 O69.9 产程和分娩并发未特指的脐带并发症
8. 胎盘早剥 : 胎儿有 O45.0 胎盘早期剥离伴有凝血缺陷存活可能, 应监测胎 O45.8 其他的胎盘早期剥离心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出 O45.9 未特指的胎盘早期剥离胎儿 重度胎盘早剥, 胎儿已死亡, 也应行急诊剖宫产手术 9. 孕妇存在严重合 O14.0 中度先兆子痫并症和并发症 : 如合 O14.1 重度先兆子痫并心脏病 呼吸系统 O14.9 未特指的先兆子痫疾病 重度子痫前期 O15.0 妊娠期子痫或子痫 急性妊娠期 O15.1 分娩期子痫脂肪肝 血小板减少 O15.9 时间阶段未特指的子痫及重型妊娠期肝内注 : 以下指征, 需要双编码表达, 如妊娠合并风湿性二尖胆汁淤积症等, 不能瓣狭窄, 需另编码 I05.1 风湿性二尖瓣关闭不全, 才是剖承受阴道分娩者 宫产指征, 即不是所有的 O99.4 的编码都是剖宫产指征 O26.6 妊娠 分娩和产褥期的肝疾患 D69.6 未特指的血小板减少 O99.0 贫血并发于妊娠 分娩和产褥期 O99.1 血液和造血器官的其他疾病及涉及免疫机制的某些疾患并发于妊娠 分娩和产褥期 O99.2 内分泌 营养和代谢疾病并发于妊娠 分娩和产褥期 O99.3 精神障碍和神经系统疾病并发于妊娠 分娩和产褥期 O99.4 循环系统疾病并发于妊娠 分娩和产褥期 O99.5 呼吸系统疾病并发于妊娠 分娩和产褥期 O99.6 消化系统疾病并发于妊娠 分娩和产褥期 O99.7 皮肤和皮下组织的疾病并发于妊娠 分娩和产褥期 O99.8 其他特指的疾病和情况并发于妊娠 分娩和产褥期 10. 妊娠巨大儿者 : O66.2 特大胎儿引起的梗阻性分娩妊娠期糖尿病孕妇 O33.5 为特大胎儿引起的胎盆不称给予的孕产妇医疗估计胎儿出生体质量 >4250 g 者 11. 产道畸形 : 如高 O34.0 为子宫先天性畸形给予的孕产妇医疗位阴道完全性横膈 O34.3 为宫颈机能不全给予的孕产妇医疗 O34.4 为宫颈其他异常给予的孕产妇医疗
人工阴道成形术后 等 12. 外阴疾病 : 如外 阴或阴道发生严重 静脉曲张者 13. 生殖道严重的感 染性疾病 : 如严重的 淋病 尖锐湿疣等 14. 妊娠合并肿瘤 : 如妊娠合并子宫颈 癌 巨大的子宫颈肌 瘤 子宫下段肌瘤 等 15. 剖宫产 + 绝育手 术 : 剖宫产和绝育手 术同一次实施 16. 其它病理状态 : 专家共识未提及的 指征, 但临床实施中 妇产科常使用的剖 宫产指征 O34.5 为妊娠子宫其他异常给予的孕产妇医疗 O34.7 为外阴和会阴异常给予的孕产妇医疗 O34.8 为盆腔器官其他异常给予的孕产妇医疗 O34.9 为盆腔器官未特指的异常给予的孕产妇医疗 O22.1 妊娠期生殖器静脉曲张 O98.2 淋病并发于妊娠 分娩和产褥期 ( 需要编码 A54.0, A54.1 共同表达 ) O98.3 主要为性传播模式的其他感染并发于妊娠 分娩和产褥期 ( 应根据 A55-64 中的设计生殖道感染编码共同判断 ) O34.1 为子宫体肿瘤给予的孕产妇医疗 C53.9 未特指的宫颈恶性肿瘤 ( 需要先编码 O99.8, 再联合编 C51-58 共同表达 ) 详見以下附表 3 或者 4 O61.0 医疗性引产失败 O61.1 器械引产失败 O61.8 其他的引产失败 O61.9 未特指的引产失败 O62.0 原发性宫缩乏力 O62.1 继发性宫缩乏力 O62.2 其他的宫缩乏力 O62.4 高张性 不协调和延长的子宫收缩 O62.8 其他的产力异常 O62.9 未特指的产力异常 O63.0 第一期 ( 产程 ) 延长 O63.1 第二期 ( 产程 ) 延长 O63.9 未特指的滞产 2. 或者, 符合医学指征的 DRGs 编码及名称包括
DRGs 编码 ( 北京版 ) OB21 OB23 名称 剖宫产, 伴重要合并症与伴隨病 剖宫产, 伴合并症与伴隨病 3. 剖宫产 + 绝育手术 ICD-9 编码 附加手名称术操作 66.31001 双侧输卵管结扎和挤压术 66.32001 双侧输卵管结扎和切断术 66.39001 输卵管绝育术 66.39002 双侧输卵管抽芯包埋术 66.39003 双侧输卵管挤压术 66.39004 双侧输卵管结扎术 66.39005 双侧输卵管套环绝育术 66.39006 双侧输卵管粘堵术 66.40001 单侧输卵管切除术 66.51002 双侧输卵管切除术 66.52001 残留输卵管切除术 4. 或者,DRGs 编码 ( 北京版 ) DRGs 编码 ( 北京版 ) OB19 剖宫产, 伴绝育手术 名称 ( 三 ) 适用特殊感染名称与 ICD-10 编码 引自 : 卫生部办公厅关于印发 疾病分类与代码 ( 修订版 ) 的通知, 卫办综发 2011 166 号,2012-02-02 卫生部办公厅印发 关于推广应用疾病诊断相关分组 (DRGs) 开展医院评价工作的通知 附件 1- 编码字典库, 卫办医管函 2011 683 号,2011-08- 02 6 位扩展代码病种名称 O98.4 病毒性肝炎并发于妊娠 分娩和产褥期或,O98.401 妊娠合并乙型病毒性肝炎
或,O98.402 妊娠合并肝炎 或,O98.403 妊娠合并丙型肝炎 或,O98.404 妊娠合并甲型肝炎 或,O98.405 妊娠合并戊型肝炎 Z22.5 病毒性肝炎病原携带者 或,Z22.502 乙肝表面抗原携带者 或,Z22.503 乙型肝炎大三阳 或,Z22.504 乙型肝炎小三阳 ( 四 ) 适用剖宫产并发症 ( 产程和分娩期间并发症 ) 名称与 ICD- 10 编码 引自 : 卫生部办公厅关于印发 疾病分类与代码 ( 修订版 ) 的通知, 卫办综发 2011 166 号,2012-02-02 卫生部办公厅印发 关于推广应用疾病诊断相关分组 (DRGs) 开展医院评价工作的通知 附件 1- 编码字典库, 卫办医管函 2011 683 号,2011-08- 02 四位亚目码 病种名称 O22.3 妊娠期深静脉血栓形成 O70.0 分娩时 Ⅰ 度会阴裂伤 O70.1 分娩时 Ⅱ 度会阴裂伤 O70.2 分娩时 Ⅲ 度会阴裂伤 O70.3 分娩时 Ⅳ 度会阴裂伤 O70.9 分娩时未特指的会阴裂伤 O71.0 产程开始前子宫破裂 O71.1 产程中子宫破裂 O71.2 产后子宫内翻 O71.3 宫颈的产科裂伤 O71.4 仅产科高位阴道裂伤 O71.5 伤及盆腔器官的其他产科损伤 O71.6 伤及骨盆关节和韧带的产科损害 O71.7 盆腔的产科血肿 O71.8 其他特指的产科创伤 O71.9 未特指的产科创伤 O72.0 第三产程出血 O72.1 其他的即刻产后出血 O72.2 延迟性和继发性产后出血
O72.3 产后凝血缺陷 O73.0 胎盘滞留不伴有出血 O73.1 部分胎盘和胎膜滞留不伴有出血 O74.0 产程和分娩期间麻醉引起的吸入性肺炎 O74.1 产程和分娩期间麻醉的其他肺部并发症 O74.2 产程和分娩期间麻醉的心脏并发症 O74.3 产程和分娩期间麻醉的中枢神经系统并发症 O74.4 产程和分娩期间局部麻醉的毒性反应 O74.5 产程和分娩期间脊髓和硬膜外麻醉诱发的头痛 O74.6 产程和分娩期间脊髓和硬膜外麻醉的其他并发症 O74.7 产程和分娩期间插管失败或困难 O74.8 产程和分娩期间麻醉的其他并发症 O74.9 产程和分娩期间麻醉未特指的并发症 O75.0 产程和分娩期间母体窘迫 O75.1 产程和分娩期间或以后休克 O75.2 产程期间发热, 不可归类在他处者 O75.3 产程期间其他的感染 O75.4 产科手术和操作的其他并发症 O75.5 人工破膜后分娩延迟 O75.6 自发或未特指的破膜后分娩延迟 O75.7 以前剖宫产术后的阴道分娩 O75.8 产程和分娩的其他特指并发症 O75.9 产程和分娩未特指的并发症 O86.0 产科手术伤口的感染 O88.2 产科血凝块栓塞 O90.0 剖宫产术的伤口破裂 O90.1 会阴产科的伤口破裂 O90.2 会阴产科的伤口血肿 ( 五 ) 适用新生儿产伤的 ICD-10 及诊断名称 4 位亚目码 病种名称 P10.0 产伤引起的硬膜下出血 P10.1 产伤引起的大脑出血 P10.2 产伤引起的脑室内出血 P10.3 产伤引起的蛛网膜下腔出血 P10.4 产伤引起的脑幕撕裂 P10.8 产伤引起的其他颅内撕裂和出血
P10.9 产伤引起的未特指的颅内撕裂和出血 P11.0 产伤引起的脑水肿 P11.1 产伤引起的其他特指的脑损害 P11.2 产伤引起的未特指的脑损害 P11.3 面神经产伤 P11.4 其他脑神经的产伤 P11.5 脊柱和脊髓的产伤 P11.9 未特指的中枢神经系统的产伤 P12.0 产伤引起的头颅血肿 P12.1 产伤引起的热带毛孢子菌病 P12.2 产伤引起的颅骨腱膜下出血 P12.3 产伤引起的头皮挫伤 P12.4 新生儿头皮监测性损伤 P12.8 其他的头皮产伤 P12.9 未特指的头皮产伤 P13.0 产伤引起的颅骨骨折 P13.1 颅骨的其他产伤 P13.2 股骨产伤 P13.3 其他长骨的产伤 P13.4 产伤引起的锁骨骨折 P13.8 骨骼其他部位的产伤 P13.9 未特指的骨骼产伤 P14.0 产伤引起的埃尔布麻痹 P14.1 产伤引起的克隆普克麻痹 P14.2 产伤引起的膈神经麻痹 P14.3 其他臂丛神经的产伤 P14.8 周围神经系统其他部位的产伤 P14.9 未特指的周围神经系统的产伤 P15.0 肝的产伤 P15.1 脾的产伤 P15.2 产伤引起的胸骨乳突损伤 P15.3 眼的产伤 P15.4 面部产伤 P15.5 外生殖器产伤 P15.6 产伤引起的皮下脂肪坏死 P15.8 其他特指的产伤 P15.9 未特指的产伤
P20.0 在产程开始前首先察觉到的子宫内低氧症 P20.1 在产程和分娩中首先察觉到的子宫内低氧症 P20.9 未特指的子宫内低氧症 P21.0 严重的出生窒息 P21.1 轻度和中度出生窒息 P21.9 未特指的出生窒息 三 监测指标适用基本数据元素 基本数据元素 医院代码入院日期 - 年 月 日到达急诊科 - 年 月 日 时 分院内转入科日期 - 年 月 日 时 分转外院日期 - 年 月 日 时 分患者出生日期 - 年 月 日出院日期 - 年 月 日第一诊断 ICD-10 代码与适用的病种名称其它诊断 : 剖宫产医学指征 ICD-10 代码与适用的医学指征病种名称其它诊断 : 特殊感染 ICD-10 代码与适用的特殊感染病种名称其它诊断 : 产伤诊断 ICD-10 代码与适用的产伤病种名称其它诊断 : 新生儿产伤的 ICD-10 代码与适用的新生儿产伤病种名称其它诊断 : 并发症诊断 ICD-10 代码与适用的病种名称第一手术与操作 ICD-9-CM-3 代码适用的手术与操作名称其他手术与操作 ICD-9-CM-3 代码适用的手术与操作名称预产期 : 年 月 日孕期 : 费用支付方式 收集路径 住病历首页所有病历记录急诊入院病历记录院内转入科病历记录转外院病历记录所有病历记录所有病历记录所有病历记录所有病历记录所有病历记录所有病历记录所有病历记录所有病历记录所有病历记录所有病历记录所有病历记录所有病历记录所有病历记录所有病历记录所有病历记录所有病历记录所有病历记录所有病历记录所有病历记录所有病历记录所有病历记录
收入入院途径到院交通工具患者住院号码患者住地邮政编码 所有病历记录所有病历记录所有病历记录所有病历记录 四 监测指标适用主要数据元素 主要数据元素 适用指标名称 五顼产科基本特征 :Robson 分类法 (WHO 统一剖宫产分类 ) 1. 产次 初产 经产有剖宮产史无剖宮产史 2. 临产方式 自然临产 诱导临产临产前剖宫产 3. 孕周 早产 足月 4. 胎位 头位 臀位 横位 5. 胎儿数量 单胎 多胎 Robson 的十组分类 (WHO 统一剖宫产分类 ) 一组 : 足月, 头位, 初产, 自然临产 二组 : 足月, 头位, 初产, 诱导临产 or 临产前剖宫产 三组 : 足月, 头位, 经产 ( 无剖宮产史 ), 自然临产 四组 : 足月, 头位, 经产 ( 无剖宮产史 ), 诱导临产 or 临产前 剖宫产 五组 : 足月, 头位, 经产, 有剖宮产史 六组 : 所有臀位, 初产 七组 : 所有臀位, 经产 ( 包括有剖宮产史 ) 八组 : 所有多胎妊娠 ( 包括有剖宮产史 )
九组 : 所有异常胎位 ( 包括有剖宮产史 ) 十组 : 所有孕 36 周, 单胎 ( 包括有剖宮产史 ) 术前风险评估 CS-1 1. 术前风险评估的检查项目 ( 至少应选择其中 6 项 ) CS-1.1 a 血 尿常规 ( 依据为检验报告单 ) b 凝血功能 ( 依据为检验报告单 ) c 特殊感染性疾病筛查 ( 依据为检验报告单 ) d 生化检查 ( 依据为检验报告单 ) e 心电图检查 ( 依据为心电图报告单 ) f 胎儿超声检查 ( 依据为胎儿超声检查报告单讨 G 头位分娩评分 CS-1.1 (1) 评分法 CS-1.1 〇 A. 骨盆评分 (1~6 分 ) CS-1.1 〇 B. 胎儿体重评分 (1~4 分 ) CS-1.1 〇 C. 胎头位置评分 (0~3 分 ) CS-1.1 〇 D. 产力评分 (1~3 分 ) CS-1.1 (2) 评分值 CS-1.1 〇 A. 第一次评分值 : 分 ( 临产前, 头盆评分 ) CS-1.1. 〇 B. 第二次评分值 : 分 CS-1.1 〇 C. 第三次评分值 : 分 CS-1.1 2. 手术前知情告知 ( 住院病历有相关的记录 手术知情同 CS-1.2 意书, 至少应选择 a-e 其中 4 项,a 为必选项 ) a 告知孕妇及家属剖宫产手术的指征和必要性, 签署手 CS-1.2 术知情同意书 b 告知手术对母体的影响 CS-1.2 1 术后切口持续不适感 ; 2 切口感染 裂开, 脂肪液化, 皮下血肿, 切口延期不 愈等 ; 3 产后出血, 休克,DIC; 4 子宫切除 ; 5 羊水栓塞 ; 6 术后血栓栓塞性疾病 ; 7 输尿管 膀胱等周围脏器损伤 ; 8 孕产妇死亡 ; 9 由于孕妇合并症及并发症不同, 有针对性地说明相 关的发生风险, 如重度子痫前期孕妇在手术中 手术后 可能发生子痫 心肝肾的功能衰竭等并发症, 合并心脏 病的孕妇在手术中可能会出现心脏骤停等
c 告知手术对新生儿的影响 CS-1.2 1 新生儿呼吸窘迫综合征 ; 2 新生儿低血糖症 败血症 新生儿住院超过 Sd 的风险增加 ; 3 发生新生儿产伤 d 告知剖宫产对再次妊娠和生育的影响 CS-1.2 1 新生儿呼吸窘迫综合征 ; 2 新生儿低血糖症 败血症 新生儿住院超过 Sd 的风险 增加 ; 3 发生新生儿产伤 e 告知远期并发症 ( 有子宫内膜异位症以及子宫憩室 CS-1.2 等 ) 3. 麻醉前评估 ( 住院病历有相关的记录 麻醉知情同意书, CS-1.3 应选 a-e 5 项 ) a. 与孕妇及家属的麻醉前谈话 CS-1.3 b. 麻醉前 6 8 h 禁食水 CS-1.3 c. 麻醉前的生命体征监护 : CS-1.3 d. 签署麻醉知情同意书 : 经主管医师签字后, 夫妻双方签 CS-1.3 字 e 麻醉方式选择 CS-1.3 椎管内麻醉 全身麻醉 局部浸润麻醉 4. 伴有特殊感染疾病名称与 ICD.10 编码 ( 可选 ) CS-1.4, 剖宫产指征符合医学指征 ( 出院诊断中有对应诊断名称与 CS-2.1 ICD-10 编码 ) 1. 胎儿窘迫 : 指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急 慢 CS-2.1 性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分 娩者 2. 头盆不称 : 绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试 CS-2.1 产失败者 3. 瘢痕子宫 :2 次及以上剖宫产手术后再次妊娠者 ; 既往 CS-2.1 子宫肌瘤剔除术穿透官腔者 4. 胎位异常 : 胎儿横位, 初产足月单胎臀位 ( 估计胎儿出 CS-2.1 生体质量 >3 500g 者 ) 及足先露 5. 前置胎盘及前置血管 : 胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者 CS-2.1 及前置血管者 6. 双胎或多胎妊娠 : 第 1 个胎儿为非头位 ; 复杂性双胎妊 CS-2.1 娠 ; 连体双胎 三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术
7. 脐带脱垂 : 胎儿有存活可能, 评估结果认为不能迅速经 CS-2.1 阴道分娩, 应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿 8. 胎盘早剥 : 胎儿有存活可能, 应监测胎心率并尽快实行 CS-2.1 急诊剖宫产手术娩出胎儿 重度胎盘早剥, 胎儿已死亡, 也应行急诊剖宫产手术 9. 孕妇存在严重合并症和并发症 : 如合并心脏病 呼吸系 CS-2.1 统疾病 重度子痫前期或子痫 急性妊娠期脂肪肝 血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等, 不能承受阴道分娩者 10. 妊娠巨大儿者 : 妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质 CS-2.1 量 >4250 g 者 11. 产道畸形 : 如高位阴道完全性横膈 人工阴道成形术后 CS-2.1 等 12. 外阴疾病 : 如外阴或阴道发生严重静脉曲张者 CS-2.1 13. 生殖道严重的感染性疾病 : 如严重的淋病 尖锐湿疣 CS-2.1 等 14. 妊娠合并肿瘤 : 如妊娠合并子宫颈癌 巨大的子宫颈肌 CS-2.1 瘤 子宫下段肌瘤等 15. 剖宫产, 伴绝育手术 CS-2.1 16. 其它病理状态 CS-2.1 或者, 孕妇及家属要求剖宫产 ( 在签署知情同意书与病程 CS-2.2 记录中均获得证实 ) a 孕妇个人要求 ( 有其他特殊原因, 不作为剖宫产手术 CS-2.2 指征, 如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录 ) b 当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产 ( 应详细告 CS-2.2 知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险, 并记录 ) c 孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛 ( 而要求剖宫产手术, 应提 CS-2.2 供心理咨询, 帮助减轻其恐惧 ; 产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛, 并缩短产程 ) d 没有明确临床指征, 尊重孕妇要求 ( 临床医师有权拒绝 CS-2.2 没有明确指征的剖宫产分娩的要求, 但孕妇的要求应该得到尊重, 并提供次选的建议 ) 手术方式的选择 CS-2 A. 择期手术 CS-2 B. 急诊手术 CS-2 麻醉方式选择 CS-2
〇 A. 硬膜外腔阻滞 CS-2 B. 蛛网膜下腔阻滞 CS-2 C. 蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞 (CSE) CS-2 〇 D. 局部麻醉 CS-2 〇 E. 全身麻醉 CS-2 手术相关信息 CS-2 (1) 麻醉开始时间 : 时 (0~23) 分(0~59) CS-2 (2) 手术切皮时间 : 时 (0~23) 分(0~59) CS-2 (3) 胎儿娩出时间 : 时 (0~23) 分(0~59) CS-2 (4) 手术结束时间 : 时 (0~23) 分(0~59) CS-2 预防性抗菌药物选择 〇 A. 青霉素类 ( 青霉素 阿莫西林等 ) 〇 B. 多西环素 ( 强力霉素 ) 〇 C. 大环内酯类 〇 D. 第一代或第二代头孢菌素 ( 头孢呋辛 头孢丙烯 头孢克罗等 ) 〇 E. 喹诺酮类 ( 如左氧氟沙星 莫西沙星等 ) 〇 F.β- 内酰胺类 /β- 内酰胺酶抑制剂 ( 如阿莫西林 / 克拉维酸 氨苄西林 / 舒巴坦 〇 G. 围手术期未使用预防性抗菌药物 〇 H. 其他类抗菌药物 ( 需注明抗菌药名称 ) 选用其他类抗菌药物的因素 〇 A. 在病历中的主要诊断与次要诊断为感染者 〇 B. 有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感 染的进程之中 〇 C. 临床医师认为有使用抗菌药物治疗的禁忌症者 〇 D. 甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构, 可选用去甲 万古霉素预防感染 〇 E. 其他 ( 请用不超过十个字的说明 ) 首剂预防性抗菌药物使用时间 : 时 (0~23) 分 (0~59) 用药途径 〇 A. 肌肉注射 〇 B. 静脉注射 〇 C. 静脉滴注 〇 D. 口服 术中应当对患者追加合理剂量抗菌药物的选择 A. 若手术时间超过 3 小时
B. 或者失血量大于 1500 毫升的 C. 或者抗菌药物的有效覆盖时间应包括手术过程和术 后 4h 术中追加合理剂量的抗菌药物 术中未追加抗菌药物 停止使用抗菌药物时间 : 月 日 时 (0~23) 术后 48 小时之后继续使用的原因 〇 A. 在主要或次要诊断中术前有感染 或具备潜在高危感染因素的患者 〇 B. 术前 24~48 小时内已经接受抗菌药物治疗的患者, 术后仍需继续使用 〇 C. 在手术两天后, 被确诊为感染者并行治疗的患者 〇 D. 临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗的适应症的患者, 并经上级医师认定 手术野皮肤准备方式 〇 A. 手工削刀刮毛 〇 B. 电动削刀 〇 C. 清洁 〇 D. 脱毛剂 〇 E. 清洁 + 刮毛 〇 F. 其他方式 ( 用文字说明原因 ) 〇 G. 不做手术野皮肤准备 新生儿 Apgar 评分值 : CS-4 皮肤颜色 Appearance CS-4 青紫或苍白 +0 CS-4 躯干红四肢青紫 +1 CS-4 全身红 +2 CS-4 心率 ( 次 / 分 )Pulse CS-4 无 +0 CS-4 心率 <100 次 / 分 +1 CS-4 心率 >100 次 / 分 +2 CS-4 刺激反应 Grimace CS-4 无 +0 CS-4 皱眉, 有些动作 +1 CS-4 咳嗽哭, 喷嚏 +2 CS-4 肌张力 Activity CS-4 松弛 +0 CS-4
四肢稍屈曲 +1 CS-4 四肢活动佳 +2 CS-4 呼吸 Respiration CS-4 无 +0 CS-4 浅 慢 不规则 哭声弱 +1 CS-4 正常, 哭声响 +2 CS-4 首次新生儿 Apgar 评分 值 CS-4 未次新生儿 Apgar 评分 值 CS-4 新生儿出生体重 A. 出生体重 750 克 B. 出生体重 751-1000 克 C. 出生体重 1001-1800 克 D. 出生体重 1801 克 术中 术后 24 小时内出血量 〇 A. 小于 500 ml 〇 B. 大于 500 ml( 实际量 ml) 术中 术后 24 小时内输血量 〇 A. 小于 400 ml 〇 B. 大于 400 ml( 实际量 ml) 〇 C. 术中 术后未输血 止血措施的选择 ( 可选 ) 〇 A. 子宫动脉上行支结扎 〇 B. 宫腔填纱条 〇 C. 子宫卵巢动脉吻合支结扎 〇 D.Cho 四边形缝合术 〇 E.B-Lynch 缝合 〇 F. 其他止血措施 剖宫产并发症 ( 产程和分娩期间并发症 ): 出院诊断中有对 CS-6 应诊断名称与 ICD-10 编码 A. 产后出血 ( 有对应诊断名称与 ICD-10 编码 ) CS-6 B. 产褥期感染 ( 有对应诊断名称与 ICD-10 编码 ) CS-6 C. 羊水栓塞 ( 有对应诊断名称与 ICD-10 编码 ) CS-6 D. 栓塞病 ( 有对应诊断名称与 ICD-10 编码 ) CS-6 E. 子宫内膜异位症 ( 有对应诊断名称与 ICD-10 编码 ) CS-6 F. 腹部切口感染 ( 有对应诊断名称与 ICD-10 编码 ) CS-6 G. 子宫切口裂开 ( 有对应诊断名称与 ICD-10 编码 ) CS-6 H. 其他并发症 ( 有对应诊断名称与 ICD-10 编码 ) CS-6
重返手术室手术时间 : 年 月 日 时 (0~23) 分 (0~ 59) 新生近期儿并发症 A. 新生儿损伤 ( 有对应诊断名称与 ICD-10 编码 ) B. 医源性早产 ( 有对应诊断名称与 ICD-10 编码 ) C. 新生儿黄疸 ( 有对应诊断名称与 ICD-10 编码 ) D. 肺透明膜病变 ( 有对应诊断名称与 ICD-10 编码 ) E. 新生儿败血症或菌血症 ( 有对应诊断名称与 ICD-10 编码 ) F. 其他并发症 ( 有对应诊断名称与 ICD-10 编码 ) G. 新生儿无并发症母乳喂养禁忌症的选择〇 A. 母亲患有活动性传染病, 如结核病 肝炎等〇 B. 母亲为 HIV 病毒 CMV 病毒 梅毒螺旋体感染或携带者〇 C. 乳房单纯性疱疹病毒感染 ( 另一侧无感染乳房可继续喂养 ) 〇 D. 母亲正在接受同位素诊疗或曾暴露于放射线物质下〇 E. 母亲正在接受抗代谢药物及其化疗药物治疗, 或对婴儿有影响的药物治疗 ( 直至完全清除之前 ) 〇 F. 母亲正在吸毒 酗酒〇 G. 怀疑或明确诊断为遗传代谢性疾病, 如半乳糖血症 苯丙酮尿症等的婴儿〇 H. 在母亲患有感染性疾病期间, 应接受适当的控制感染的治疗〇 I. 医师认定有不适宜母乳喂养的其他疾病实施母乳喂养 ( 住院期间全母乳喂养 ) 〇 A. 是〇 B. 否, 〇 C. 或部分母乳喂养提供产后康复健康教育〇 A. 出院康复指导〇 B. 预防压疮〇 C. 预防尿路感染〇 D. 预防肠粘连及下肢静脉血栓〇 E. 预防呼吸道及肺部感染手术切口愈合的选择〇 A. 甲级愈合 CS-6 CS-7 CS-7 CS-7 CS-7 CS-7 CS-7 CS-7 CS-7 CS-9 CS-9
〇 B. 乙级愈合 CS-9 〇 C. 丙级愈合 CS-9 D. 切口感染 CS-9 住院天数 (1~120 天 ) 离院方式 〇 A. 医嘱离院 〇 B. 医嘱转院 〇 C. 医嘱转社区卫生服务机构 / 乡镇卫生院 〇 D. 非医嘱离院 〇 E. 死亡 〇 F. 其他 新生儿 〇 A. 活产 〇 B. 死亡 a. 出生体重 750 克的新生儿死亡 b. 出生体重 751-1000 克的新生儿死亡 c. 出生体重 1001-1800 克的新生儿死亡 d. 出生体重 1801 克的新生儿死亡 住院费用 ( 元 ) 1. 住院总费用 : 2. 药类费用 : (1) 西药费 : (2) 中药费 : (3) 血液和血液制品类 : 3. 手术治疗费 : 4. 手术用一次性医用材料费 : 孕妇体内乙肝病毒含量风险评估 :( 可选项 ) 〇 A. 高风险 :HBV-DNA>1*10 6 copeis/ml 〇 B. 低风险 :HBV-DNA>1*10 3-4 copeis/ml 〇 C. 极低风险 :HBV-DNA<1*10 3-4 copeis/ml 高风险孕妇孕期使用核苷类抗病毒药物的选择 ( 有适应 症, 无禁忌症 )( 可选项 ) 〇 A. 拉米夫定 ( 贺普丁 ) 〇 B. 阿德福韦 ( 贺维力 ) 〇 C. 恩替卡韦 ( 博路定 ) 〇 D. 替比夫定 ( 素比伏 ) 〇 E. 未使用核苷类抗病毒药物
降低传播的措施到位 ( 住院病历相关记录有体现 )( 可选项 ) 〇 A. 避免和降低胎儿宫内窘迫的发生 〇 B. 减少阴道操作, 尽量避免困难的阴道助产, 预防胎儿头皮损伤 〇 C. 胎儿娩出后更换无菌手套或有另一人实施新生儿处理 〇 D. 吸粘液时动作轻柔, 避免过度吸引造成粘膜损伤 〇 E. 断脐前用干净的纱布清除断脐部位的粘液和羊水 〇 F. 断脐后用无菌纱布覆盖脐带断端 〇 G. 注射前彻底清洁局部皮肤的血液和羊水, 无菌纱布覆盖注射 HBsAg 阳性母亲的新生儿出生后 24 小时内注射乙肝免疫球蛋白 (HBIG) ( 可选项 ) 〇 A.12 小时内注射乙肝免疫球蛋白 (HBIG) 〇 B.24 小时内注射乙肝免疫球蛋白 (HBIG) 主要参考资料 1. 三级妇产医院评审标准, 卫医管发 2011 79 号 2. 三级妇产医院评审标准实施细则, 卫为医管发 2012 57 号 3. 联合委员会国家质量核心的技术规格手册 v2015a,jcaho,2014 年 4. 产科麻醉临床指南 中国麻醉学指南与专家共识(2014 版 ) 5. 剖宫产手术的专家共识(2014) 中华医学会妇产科学分会产科学组, 中华妇产科杂志 2014 年 10 月第 49 卷第 10 期 6. WHO 关于剖宫产率的声明 WHO 2015 年 4 月 10 日日内瓦
第四节质量监测指标解读与计算公式 剖宫产术质量控制指标 -0 指标代码 : 指标名称 : 五顼产科基本特征 Robson 分类法 (WHO 统一剖宫产分类 ) 标准类型 : 过程质量表达方式 : 比率提高设置理由 : 世卫组织建议采用罗布森分类作为国际适用的剖宫产手术分级制度 罗布森系统根据易于识别的特点, 如以前的妊娠次数 胎儿是否为头位 胎龄 先前的子宫疤痕 婴儿数目以及分娩如何开始, 将所有入院分娩的妇女分入 10 组 使用这一系统将有助于比较和分析不同设施内和不同设施间的剖宫产率, 以及各国和各地区的剖宫产率 对象选择 : 同期全部行剖宫产术住院产妇信息采集 : 从产妇住院病历记录相关记录文件中收集以下五项信息 : 1. 产次 ( 初产, 经产, 有剖宮产史, 无剖宮产史 ) 2. 临产方式 ( 自然临产, 诱导临产, 临产前剖宫产 ) 3. 孕周 ( 早产, 足月 ) 4. 胎位 ( 头位, 臀位, 横位 ) 5. 胎儿数量 ( 单胎, 多胎 ) 分子 : 实施五顼产科基本特征评估例数除外病例 : 无分母 : 同期全部行剖宫产术住院产妇的例数除外病例本次住院时间 >120 天临床试验病历记录孕期 <28 周 或不明的
附 :Robson 的十组分类 (WHO 统一剖宫产分类 ) 一组 : 足月, 头位, 初产, 自然临产二组 : 足月, 头位, 初产, 诱导临产 or 临产前剖宫产三组 : 足月, 头位, 经产 ( 无剖宮产史 ), 自然临产四组 : 足月, 头位, 经产 ( 无剖宮产史 ), 诱导临产 or 临产前剖宫产五组 : 足月, 头位, 经产, 有剖宮产史六组 : 所有臀位, 初产七组 : 所有臀位, 经产 ( 包括有剖宮产史 ) 八组 : 所有多胎妊娠 ( 包括有剖宮产史 ) 九组 : 所有异常胎位 ( 包括有剖宮产史 ) 十组 : 所有孕 36 周, 单胎 ( 包括有剖宮产史 )
剖宫产术质量控制指标 -1 指标代码 :CS-1 指标名称 : 剖宫产术前风险评估标准类型 : 过程质量表达方式 : 比率提高设置理由 : 剖宫产术前风险评估应包括全面的体格检查, 必要的辅助检查, 特殊病例的特殊检查 ; 胎儿检查如胎儿大小 成熟度 生物物理评分 ; 胎盘位置 ; 既往手术史及手术疤痕情况 ; 孕妇孕周 体重 腹壁脂肪 ; 产后出血风险评估 ; 麻醉风险评估 ; 头位分娩评分, 以及是否伴有特殊感染疾病等 对象选择 : 同期全部行剖宫产术住院产妇信息采集 : 从剖宫产术产妇住院病历之病程记录 手术前讨论记录 护理记录及相关医技检查报告单等相关记录文件中收集 : 术前风险评估的检查项目 手术前知情告知, 麻醉前评估等信息, 以及其被引证的内容, 主要采集四项信息 : 1. 术前风险评估的检查项目 ( 至少应选择其中 6 项 ) a 血 尿常规 ( 依据为检验报告单 ) b 凝血功能 ( 依据为检验报告单 ) c 特殊感染性疾病筛查 ( 依据为检验报告单 ) d 生化检查 ( 依据为检验报告单 ) e 心电图检查 ( 依据为心电图报告单 ) f 胎儿超声检查 ( 依据为胎儿超声检查报告单讨 g 头盆评分 ( 输入数字 1-20) 2. 手术前知情告知 ( 住院病历有相关的记录 手术知情同意书, 至少应选择其中 4 项,a 为必填项 ) a 告知孕妇及家属剖宫产手术的指征和必要性, 签署手术知情同意书 b 告知手术对母体的影响 1 术后切口持续不适感 ;
2 切口感染 裂开, 脂肪液化, 皮下血肿, 切口延期不愈等 ; 3 产后出血, 休克,DIC; 4 子宫切除 ; 5 羊水栓塞 ; 6 术后血栓栓塞性疾病 ; 7 输尿管 膀胱等周围脏器损伤 ; 8 孕产妇死亡 ; 9 由于孕妇合并症及并发症不同, 有针对性地说明相关的发生风险, 如重度子痫前期孕妇在手术中 手术后可能发生子痫 心肝肾的功能衰竭等并发症, 合并心脏病的孕妇在手术中可能会出现心脏骤停等 c 告知手术对新生儿的影响 1 新生儿呼吸窘迫综合征 ; 2 新生儿低血糖症 败血症 新生儿住院超过 Sd 的风险增加 ; 3 发生新生儿产伤 d 告知剖宫产对再次妊娠和生育的影响 1 新生儿呼吸窘迫综合征 ; 2 新生儿低血糖症 败血症 新生儿住院超过 Sd 的风险增加 ; 3 发生新生儿产伤 e 告知远期并发症 ( 有子宫内膜异位症以及子宫憩室等 ) 3. 麻醉前评估 ( 住院病历有相关的记录 麻醉知情同意书, 应选 a-e 5 项 ) a. 与孕妇及家属的麻醉前谈话 b. 麻醉前 6 8 h 禁食水 c. 麻醉前的生命体征监护 : d. 签署麻醉知情同意书 : 经主管医师签字后, 夫妻双方签字 e. 麻醉方式选择〇硬膜外腔阻滞 蛛网膜下腔阻滞 蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞 (CSE)
〇局部麻醉〇全身麻醉 4. 伴有特殊感染疾病 ( 可选 ): 名称与 ICD.10 编码 O 98.4,Z 22.5, 若选择了此项后. 将直接与 相关, 由原来可选项转为必须填写项 分子 : 1. 实施剖宫产术前风险评估 ( 至少应选择 a-g 中 6 项 ) 的例数 2. 手术前知情告知 ( 至少应选择 a-e 中 4 项 ) 的例数 3. 麻醉前评估 ( 应选 a-e 5 项 ) 除外病例 : 无分母 : 同期全部行剖宫产术住院产妇的例数除外病例 : 本次住院时间 >120 天临床试验病历记录孕期 <28 周 或不明的 附 : 头位分娩评分法 ( 凌罗达头位分娩评分标准 ) 分, 头位分娩评分法是根据骨盆 胎儿大小 胎头位置及产力四项指标进行评 A. 骨盆评分 (1~6 分 ) B. 胎儿体重评分 (1~4 分 ) C. 胎头位置评分 (0~3 分 ) D. 产力评分 (1~3 分 ) 累计总分以 10 分为分界线, 评分大于 10 分着有利于阴道分娩, 小于等于 10 分着不利于阴道分娩 其中以骨盆与胎儿两项评分更为重要 一般头位评分可进行 3 次 第 1 次, 于妊娠 38 周以后至临产前, 此时只有骨盆和胎儿两项指标, 称头盆评分 第 2 次在产程的活跃期进行
第 3 次为产程发生延缓或停滞, 经处理产程有进展后再作评分 表 1 头位分娩评分标准 骨盆大小评分胎儿体重 (g) 评分 胎头位置评分产力评分 > 正常 6 2500±250 4 枕前位 3 强 3 正常 5 3000±250 3 枕横位 2 中 2 临界狭窄 4 3500±250 2 枕后位 1 弱 1 轻度狭窄 3 4000±250 1 高直前位 0 中度狭窄 2 面位 0 重度狭窄 1 注 : 高直后位 前不均倾位 额位不评分 表 2 骨盆评分与骨盆狭窄的标准 (cm) 骨盆大小评分骶耻外径对角径出口横径 出口横径 + 后矢状径 出口前 后径 > 正常 6 >19.5 >13.5 >9.0 >19.0 >12.0 正常 5 18.5~ 19.5 12.0~ 13.5 8.0~9.0 15.5~19.0 11.0~ 12.0 临界狭窄 4 18 11.5 7.5 15 10.5 轻度狭窄 3 17.5 11 7 14 10 中度狭窄 2 17 10.5 6.5 13 9.5 重度狭窄 1 16.5 10 6.0 12.0 9 注 : 1. 骶耻外径 18cm 应内诊测对角径 ; 2. 出口横径 7.5cm, 应测后矢状径, 出口横径 + 后矢状径为评分标准 ; 3. 肛诊尾骨骶化时, 出口前后径为耻骨联合中点至尾骨尖距离
剖宫产术质量控制指标 -2 指标代码 :CS-2 指标名称 : 剖宫产指征与手术方式选择标准类型 : 过程质量表达方式 : 比率降低设置理由 : 严格掌握剖宫产指征可降低剖宫产率及剖宫产并发症发生率, 参照中华医学会妇产科学分会产科学组 剖宫产手术的专家共识 (2014) 对象选择 : 全部行剖宫产术住院产妇信息采集 : 从剖宫产术产妇住院病历之病程记录 手术前记录 护理记录 麻醉记录等相关记录文件中, 收集剖宫产指征与手术方式选择等信息, 主要采集六项信息 1. 预产期 : 年 月 日 2. 剖宫产医学指征及定义定义 : 指不能经阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态, 应在出院病历首页的次要诊断中有对应的 ICD 四位亚目及名称 ( 详见下表所示 ) a. 胎儿窘迫 : 指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急 慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者 b. 头盆不称 : 绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者 c. 瘢痕子宫 :2 次及以上剖宫产手术后再次妊娠者 ; 既往子宫肌瘤剔除术穿透官腔者 d. 胎位异常 : 胎儿横位, 初产足月单胎臀位 ( 估计胎儿出生体质量 >3 500g 者 ) 及足先露 e. 前置胎盘及前置血管 : 胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者 f. 双胎或多胎妊娠 : 第 1 个胎儿为非头位 ; 复杂性双胎妊娠 ; 连体双胎 三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术 g. 脐带脱垂 : 胎儿有存活可能, 评估结果认为不能迅速经阴道分娩, 应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿 h. 胎盘早剥 : 胎儿有存活可能, 应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿 重度胎盘早剥, 胎儿已死亡, 也应行急诊剖宫产手术
i. 孕妇存在严重合并症和并发症 : 如合并心脏病 呼吸系统疾病 重度子痫前期或子痫 急性妊娠期脂肪肝 血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等, 不能承受阴道分娩者 j. 妊娠巨大儿者 : 妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量 >4250 g 者 k. 产道畸形 : 如高位阴道完全性横膈 人工阴道成形术后等 l. 外阴疾病 : 如外阴或阴道发生严重静脉曲张者 n. 生殖道严重的感染性疾病 : 如严重的淋病 尖锐湿疣等 m. 妊娠合并肿瘤 : 如妊娠合并子宫颈癌 巨大的子宫颈肌瘤 子宫下段肌瘤等 o. 剖宫产, 伴绝育手术 p. 其它病理状态 3. 或者, 孕妇及家属要求剖宫产 ( 在所签署的知情同意书与病程记录中均获得证实 ) 定义 : 为足月单胎 无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产 a 孕妇个人要求 ( 有其他特殊原因, 不作为剖宫产手术指征, 如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录 ) b 当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产 ( 应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险, 并记录 ) c 孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛 ( 而要求剖宫产手术, 应提供心理咨询, 帮助减轻其恐惧 ; 产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛, 并缩短产程 ) d 没有明确临床指征, 尊重孕妇要求 ( 临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求, 但孕妇的要求应该得到尊重, 并提供次选的建议 ) 4. 手术方式的选择 A. 择期手术 B. 急诊手术 5. 麻醉方式选择〇 A. 椎管内麻醉 - 硬膜外腔阻滞 B. 椎管内麻醉 - 蛛网膜下腔阻滞 C. 椎管内麻醉 - 蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞 (CSE)
〇 D. 局部麻醉〇 E. 全身麻醉 6. 手术相关信息 (1) 麻醉开始时间 : 时 (0~23) 分(0~59) (2) 手术切皮时间 : 时 (0~23) 分(0~59) (3) 胎儿娩出时间 : 时 (0~23) 分(0~59) (4) 手术结束时间 : 时 (0~23) 分(0~59) 分子 : 符合剖宫产医学指征 (a-p 项 ) 分娩的病例分母 : 同期全部行剖宫产术住院产妇的例数分子 : 孕妇及家属要求剖宫产分娩的病例分母 : 同期全部行剖宫产术住院产妇的例数除外病例 : 本次住院时间 >120 天临床试验病历记录孕期 <28 周 或不明的