复旦学报 医学版 变应性鼻炎 患者尘螨变应原皮下免疫治疗 6 和舌下免疫治疗 6 的对照研究 王 鹏 谢晓凤 罗雪梅 沈 纳 戚 颖 黄新生 王建中 复旦大学附属中山医院耳鼻咽喉科 上海 摘要 目的 比较变应性鼻炎 $' $%,! 患者接受标准化尘螨变应原疫苗皮下免疫治疗 %#%# $&"1* 和舌下免疫治疗 %' # $&)1* 的疗效及对患者生活质量的改善程度 方法 例尘螨过敏的中重度持续性,! 患者纳入本研究 分别采用 "1* 和 )1* 方案 完成 年的特异性免疫治疗 其中 "1* 组 例 )1* 组 例 比较两组治疗前后症状评分 8, 评分 药物用量评分以及疾病专用量表鼻结膜炎生存质量调查问卷 $ # #+ %9 #/ / 9 % #$!7)7 评分 评价各组的疗效和对患者生活质量的改善程度 并观察两组的不良反应发生率 结果 治疗 年后 "1* 组和 )1* 组患者的喷嚏 流涕 鼻塞和鼻痒症状以及鼻部症状总评分 8, 评分 药物用量评分均明显下降 "1* 治疗对减少药物使用的效果较显著 同 )1* 组比较 差异有统计学意义 * 治疗后两组患者的!7)7 评分均有下降 尤其在鼻部症状和实际问题这 个维度评分下降明显 与其他维度相比 差异有统计学意义 * 结论 尘螨过敏的中重度持续性,! 患者采用 "1* 或 )1* 进行为期 年的特异性免疫治疗均能获得良好效果 改善患者生活质量的程度未见明显差异 但是 "1* 治疗能减少药物的使用 关键词 变应性鼻炎,! 免疫治疗 尘螨属变应原 治疗结果 生活质量 中图分类号! 文献标志码 -+ %% # $$"$##" 6 #!&!"6$ & # "# # #(!& # 3,. '1 #/ ' ) 2..71:' 2,. %'3,. ( #'!, "&"&! "# $%&' # '% *# # &$ / #/%#%# $& "1* %' # $&)1* % $( % $/#$$' $%,! # &# 9 #/ / #/& % #. % & %# $ # %$ & $%%,! % % ' # & "1*#$ )1*$ '/#$$%$ $#%% * "1* '$#& #%%#/ & %)1* '$#& #%%#/ & % * % %& # % #$ % 8, # % #$ % % % % "#$$ %&#'#$ #/ '(% #%& %
王 鹏 等 变应性鼻炎,! 患者尘螨变应原皮下免疫治疗 "1* 和舌下免疫治疗 )1* 的对照研究 $ # #+ %9 #/ / 9 % #$!7)7% #$ $ %# /	 #/ / #/ % & % *$ ##/ $%% % %## % $ #! #-# "1* )1*%'/$ %& # % #$ 8, #/% #'%( $ #$$% * #% %& # % #$ %8, $'% % #$ % $ % $ /$ % #& $# * / #/ "1*$'$'% % #$ %'/ #/)1*'$#& *,/$ # $&#/& %;!7)7 % #$ $ $ %%&% %& # %&$%% % % %# % #$ % $ % %'/ # &$ # $%# % #$ *! ##,/$ $ $# "1* )1*#% $ &$#& %% % (#% # $ #%$ & $%%,!"1* $$ # $'%' 2# $ $%#%'// $# $/ 9 #/ / '$#&% "( # $' $%,!# $&$#& '# %$'$ ##9 #/ / 近年来变应性鼻炎 $' $%,! 的患病率显著上升 目前国内中心城市发病率已达 4,! 是已确定的哮喘发病风险因素之一,! 患者中患哮喘的比例高达 4 该病除引起鼻部各种不适外 还可引起一系列并发症 给患者 生活质量造成严重影响 年.## 和 $ 首次用花粉浸液对花粉症患者进行变应原特异性免疫治疗 近百年来该治疗方法被证明对,! 具有良好的疗效和安全性 不仅可以预防 哮喘 还能避免发生新的变应原致敏 一项对 例,! 患者变应原分布的研究显示 上海地区引起,! 最常见的变应原是屋尘螨和粉 尘螨 标准化的尘螨变应原疫苗已在国内临床应用了 余年 主要有皮下免疫疗法 %#% # $&"1* 和舌下免疫疗法 %' # $&)1* 两种 其对,! 的疗效受到普遍肯定 而评估改善患者生活质量的研究国内报道较少 本研究对尘螨过敏的中重度持续性,! 患者分别采用 "1* 或 )1* 进行治疗 在评价两种治疗疗效的同时 比较治疗前后患者生活质量的改善程度 资料和方法 临床资料 研究对象为自 年 月至 年 月在复旦大学附属中山医院耳鼻咽喉科诊断并接受特异性免疫治疗的,! 患者 应用常见吸入性变应原行皮肤点刺试验 % &$% * 对患 者进行体外变态反应检测 结合查体及病史采集 在知情同意的基础上 患者自愿选择 "1* 或 )1* 治疗方案 完成 年治疗并纳入统计者共计 例 其中 "1* 组 例 男 例 女 例 年龄 岁 平均年龄 岁 年龄 岁者 例 )1* 组 例 男 例 女 例 年龄 岁 平均年龄 岁 年龄 岁者 例 两组患者的性别和年龄差异均无统计学意义 性别 年龄 * 均 且入组条件相同 两组具有均衡性和可比性 本研究患者纳入标准 符合中重度持续性,! 诊断标准和特异性免疫治疗原则 尘螨变应原 * 且血清 %1' 级 入组前 个月内无哮喘发作史 入组前 周内未使用过糖皮质激素及白三烯受体拮抗剂 抗组胺药等抗过敏药物 无变应原特异性免疫治疗禁忌证 治疗方案 "1* 组采用标准化屋尘螨变应原制剂 丹麦,)5 公司 在上臂远端 处行皮下注射 分为两个阶段进行 即剂量累加阶段和剂量维持阶段 剂量累加阶段每周来院注射 次 从 7 开始 依次递增 7 共计 周 剂量维持阶段从第 周开始 采用维持剂量 7 注射 次 隔 周再注射 次 随后每隔 周注射 次 直至疗程结束 每次注射后 患者留院观察至少 )1* 组使用标准化粉尘螨变应原滴剂 国药
复旦学报 医学版 年 月 准字 % 浙江我武生物科技股份有限公司 舌下含服 亦分为剂量累加和维持两个阶段 周岁以上患者的累加阶段治疗方案为第 周分别使用滴剂 号 蛋白浓度 ' ) 号 蛋白浓度 ' ) 号 蛋白浓度 ' ) 第 天均按 滴顺序服用 随后使用滴剂 号 蛋白浓度 ' ) 每次 滴 自第 周起开始维持剂量治疗 即使用滴剂 号 蛋白浓度 ' ) 每次 滴 直至治疗结束 未满 周岁的患儿 累加阶段使用 号滴剂 第 周起进入维持阶段使用 号滴剂 用法用量同前 直至疗程结束 以上治疗患者均在家中进行 每日 次 于相对固定时间将变应原滴剂滴于舌下 含 后将其咽下 服药后 内勿饮水进食 两组患者在治疗过程中若出现局部或全身不良反应 需及时到医院就诊进行对症治疗 并按产品说明书调整变应原疫苗的剂量 疗效评估 在特异性免疫治疗 %&/ ## $&1* 开始前和疗程满 年结束时 采用鼻部症状的视觉模拟量表 %#' % 8, 对患者的鼻部症状 喷嚏 流涕 鼻塞 鼻痒 进行评分 分法 用药物评分对患者的药物治疗进行评分 评分标准 患者记录相关药物使用情况 使用抗组胺药记 分 抗白三烯药记 分 局部糖皮质激素记 分 口服糖皮质激素记 分 累计总分即为药物总评分 # # % #$ % 合并哮喘者 如使用 受体激动剂 在以 上药物总评分基础上增加 分 患者生活质量改善评估 采用变应性鼻结膜炎相关的生活质量量表 $ # #+ %9 #/ / 9 % #$!7)7 对患者的生活质量改善情况进行评价 我们将从活动 睡眠 非鼻 眼症状 实际问题 鼻部症状 眼部症状和情感这 个方面对患者的生活质量改善情况进行评价 由于儿童生活质量评价内容与成人不同 故本研究只对年龄 岁的成人患者在 1* 开始前和疗程满 年结束时进行!7)7 评价 不良反应观察 接受 "1* 治疗的患者在注射前后 内填写调查问卷 记录每次注射时的局部反应和全身反应 % %$ #%! "1* 局部反应主要表现为注射部位红斑 瘙痒 肿胀 )1* 的局部反应主要是口咽部瘙痒和 或肿胀 一 般来说轻微的局部反应不需特殊处理! 是指注射后远离注射部位出现的症状 如全身性荨麻疹 喷嚏 流涕 眼痒或眼红 鼻痒 哮喘 血压下降 休克和意识丧失 本研究观察并记录两组! 的发生情况! 评级采用中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组 年制订的 "1* 的! 评级系 统 )1* 的! 分级方法与此相似 本研究中 "1* 组! 发生情况以例次计数 )1* 组以例计数 统计学分析 应用 软件对数据进行处理 8, 评分及!7)7 评分属于计量资料 采用方差分析 组内比较采用配对 检验 组间比较采用独立样本 检验 药物总评分为连续性资料 采用 3# # 符号秩检验进行统计学分析 * 为差异有统计学意义 * 为差异有显著统计学意义 结 果 两组患者均按特异性免疫治疗标准化进程完成 年的治疗 治疗前两组间鼻部症状 用药情况及!7)7 评分在基线水平的差异均无统计学意义 特异性免疫治疗前后鼻部症状评分的比较 分别对 "1* 组和 )1* 组患者治疗前后的鼻部症状 8, 评分进行组内比较 表 各项评分均明显下降 与治疗前差异有统计学意义 * 特异性免疫治疗前后鼻部症状评分差值的比较对 "1* 组和 )1* 组 表 患者治疗 年后的喷嚏 流涕 鼻塞和鼻痒症状评分以及鼻部症状总评分 8, 评分 与治疗前相应各项评分的差值进行组间比较 结果显示 治疗 年后两组鼻部症状以及症状整体改善程度相似 差异无统计学意义 * 特异性免疫治疗前后用药评分的比较 对 "1* 组和 )1* 组患者治疗 年后的用药评分与治疗前进行组间比较 结果显示 治疗前 "1* 组用药评分为 )1* 组为 两组间差异无统计学意义 * 治疗 年后 "1* 组用药评分为 )1* 组为 两组间差异无统计学意义 * 治疗 年后 "1* 组患者用药评分下降明显
王 鹏 等 变应性鼻炎,! 患者尘螨变应原皮下免疫治疗 "1* 和舌下免疫治疗 )1* 的对照研究 表 0 6 与 6 在治疗前及治疗 年后鼻部症状 = 评分的比较 0# $=##$ #!#"#$ $"#$ 66 ) $#& 8, % #$ %#/% %& # %.% #'.% (! #$$ *#% #$ "1* - /#$$,/$ $ * )1* - /#$$,/$ $ * 表 6 与 6 在治疗前及治疗 年后鼻部症状 = 评分差值的比较 # $ $# =##$ #!#"$ $"#$ 66 ) $#& 8, % #$ / $ #/% %& #.% #'.% (! #$$ *#% #$ "1* )1* * 特异性免疫治疗前后患者 :: 评分及 :: 评分差值的比较 比较 "1* 组和 )1* 组 表 患者治疗前与治疗 年后的!7)7 评分 对各项评分进行组内比较 对治疗前 后相应各项评分的差值进行组间比较 表 结果显示 治疗 年后 两组患者!7)7 各维度均有改善 其中鼻部症状及实际问题改善明显 与其他维度改善相比 差异有统计学意义 * 生活质量整体改善程度相似 差异无统计学意义 * 表, 6 与 6 在治疗前及治疗 年后 :: 评分的比较,# $::#$ $"#$ 66 )!7)7&$#+ "1*'$#& )1*'$#& - /#$$,/$ $ * - /#$$,/$ $ *, &'.#%%& # $ &$#%.% %& # %& # # # *#% #$
复旦学报 医学版 年 月 表 6 与 6 在治疗前及治疗 年后 :: 评分差值的比较 # $ $# ::##$ $"#$ 66 )!7)7% #$ / $ /#$ /$ $ $#&, &'.#% %& # $ &$#.% %& # %& # # # *#% #$ "1* )1* * 不良反应的观察 比较 "1* 和 )1* 治疗过程中! 发生率及! 评级情况 "1* 组 例患者共注射变应原 次 共 例患者发生! 例次 级 例次 级 例次 其中 例次出现在剂量累加阶段 例次出现在剂量维持阶段 级! 中咳嗽 例 荨麻疹 例 哮鸣 例 气促 例 胃肠道不适 例! 发生率为 4 )1* 组的 例! 出现在剂量累加阶段 级 级各 例 级! 为胃肠道不适! 发生率为 4 所有出现! 均为轻 中度 经药物治疗后症状均得到缓解 因考虑两种治疗给药途径和剂型均不同 故未对两者! 的发生率做统计学评估 讨 论,! 的发病率在世界范围内逐年增高 不仅对患者的生活造成了严重的影响 还因此产生了十分 可观的直接医疗费用 年在美国这一数字高达 亿美元 而由疾病导致的生产力损失 学习能力缺失等引起的间接经济损失达到 亿美元 由此可见,! 对患者本人和社会都带来了严重的不良影响 因此如何积极有效的治疗,! 成为目前研究的热点 患者担心传统的药物治疗存在疗效不佳 潜在不良反应及长期用药的缺点 且症状易迁延反复 故越来越多的临床医师开始选择特异性免疫治疗这种对因治疗方法 并取得了良好的疗效 患者接受特异性免疫治疗与传统的药物治疗相比 其 经济负担明显低于药物治疗 近年来 国内外大量研究证实 无论 "1* 还是 )1* 对儿童及成人,! 伴或不伴哮喘 均有良好的治疗效果 涉及的变应原种类主要为花粉和尘螨 本研究按照我 国现行的,! 诊疗指南 对尘螨过敏的中重度持续性,! 患者分别采用 "1* 或 )1* 进行为期 年的治疗 结果表明 治疗 年后 "1* 组和 )1* 组患者的喷嚏 流涕 鼻塞和鼻痒症状评分以及鼻部症状总评分 8, 药物用量评分均明显下降 本研究采用疾病专用量表!7)7 通过问卷调查的形式对,! 患者接受 1* 治疗前后的生活质量进行评估 发现治疗前!7)7 量表各项维度评分均显示,! 患者生活质量受到不同程度的影响 这与 黄子真等的报道相符 经 1* 治疗后,! 患者生活质量在鼻部症状和实际问题方面明显改善 在活动 睡眠 非鼻 眼症状 眼部症状和情感方面亦有不同程度的改善 由此可见 1* 治疗对,! 患者总体生活质量有较好的改善作用 关于 1* 治疗改善,! 患者生活质量的研究在国内报道中尚不多见 由于 1* 是目前唯一有可能通过免疫调节作用而改变疾病自然进程的治疗措施 临床主要用于 治疗,! 哮喘以及昆虫蛰咬过敏 除了疗 效 其安全性也备受关注 - $% 等报道每 次注射有 例! 发生 发生率在 4 并且这些全身不良反应中轻中度占 4 而重度仅占 4 尽管 "1* 和 )1* 的安全性总体上相似 但发生严重过敏反应的潜在风险已经成为 "1* 的主要缺点 )1* 这一新型治疗方式通常是患者在家中自我管理的 具有安全 方便使用及依从性好等优点 年 32 提出 )1* 是,! 哮喘等 型变态反应疾病的主要治疗方法之一 一项汇集 例患者的 )1* 荟萃分析报道 在 万余次的含服次数中未发生严重不良事件 仅有 例口腔轻度不适和 例困倦 因此近年来临床上越 来越多地应用 )1* 这一新的治疗方式 目前国内尚未建立一个普遍接受的评价 1* 疗效的标准 常用的一些疗效评估方法尚不完善 在国外的临床指南中 一般采用症状药物联合评分 # %& # #% #$ 进行疗效
王 鹏 等 变应性鼻炎,! 患者尘螨变应原皮下免疫治疗 "1* 和舌下免疫治疗 )1* 的对照研究 评估 我们希望建立一个更为全面的评估系统 目前已有临床试验证明 8, 评分可以反映,! 的严重程度 并且与患者的生活质量评分有良好相关 性 可用于长期疗效的整体评估 能较好反映患 者症状的改变程度 我国现行的,! 诊疗指南也 推荐使用 8, 评分作为疗效评价指标,! 治疗的目标不仅是缓解患者的鼻部症状 更重要的是改善患者的生活质量,! 患者多有疲劳 注意力不集中 睡眠障碍等非特异性症状 严重 影响了患者的日常生活 工作和学习 因此鼻部症状评分和药物评分不能够全面反映疾病对生活质量的影响 生活质量的评估可以在一定程度上客观反映患者接受治疗的疗效 变应性鼻结膜炎相关的生活质量量表!7)7 作为疾病专用量表已通过验证 并被推荐用于临床研究时作为次要检测指 标 因此本研究尝试采用鼻部症状 8, 评分和药物评分对 "1* 和 )1* 的疗效进行评估 同时将!7)7 疾病专用量表纳入对患者生活质量改善情况的评估 这在国内报道中鲜见 我们希望以此对两种方法的疗效进行更加全面的评价 国外报 道联合应用普适性量表 和疾病专用量表!7)7 对,! 患者生活质量进行研究 由此可以对患者生活质量的不同方面进行相互补充 以此更加全面的评价,! 患者的生活质量 但由于本研究样本量不大 观察时间不长 故今后需进一步收集样本 延长观察时间 尽量消除文化背景不同和患者对生活质量要求程度不同对生活质量评价的影响 以对免疫治疗结束后的长期疗效进行研究 期望能够更加客观 全面地评估 1* 的疗效 综上 采用 "1* 或 )1* 对尘螨过敏的中重度持续性,! 患者进行 年的 1* 治疗后 患者鼻部症状和生活质量均得到明显改善 "1* 可能对减少,! 患者的药物用量作用较为显著 但两种治疗的总体疗效和改善患者生活质量的程度无明显差异 1* 治疗对改善症状的作用能否长久持续还有待进一步研究 参 考 文 献 韩德民 张罗 黄丹 等 我国 个城市变应性鼻炎自报患病率调查 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 $$$$ 0)- "!%% & $% /#$/#$ #&' #' &$ /$# # % #'% +"& *#$=5,"2'$"!% $ % $% /#$#%% % &#&# % %# $# %, % 0! $ 黄子真 张革化 赵耕 等 变应性鼻炎患者生活质量研究 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 $$*- $ "-#%9 ", ).,,"1&#' /#$$' %&/ # $& /#$$' $%%+"& "# ).%# 2 )#! ",$' # $& &$&$$$& +"&",, " && % % "# )3 08&/ $' # $& /#$ $' $%%#%%',, " +"&" +, 朱华明 张玉君 张维天 等 变应性鼻炎患者 例变应原特点分析 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组 变应性鼻炎特异性免疫治疗专家共识 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 3 080 ( - $% 01 " * '#%% '#/$%&&$ &$$ +"& ",, " %&& 5-$## ##/%&/ # $&$%%%& #$ #/$' $% $ *,, 3'2) 2# " ", # &# # $#% #/ #% % # $& "% % & % +"& ')3' "2 0 " "# &$% #/ %$ ## # $& % % $#& '# % &$# %%% $ #/ & $%% $' $% + +"&,, " 李祖望 许昱 陶泽璋 等 标准化尘螨变应原疫苗舌下免疫治疗变应性鼻炎的临床研究 中国耳鼻咽喉头颈外科 温赤君 朱明风 任文美 等 舌下粉尘螨滴剂治疗儿童支气管哮喘伴变应性鼻炎的有效性和安全性 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组 变应性鼻炎诊断和治疗指南 年 武夷山 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 下转第 11- 页