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1 敏感 的现代人 ( 上 ) 复旦大学上海医学院 邵红霞

2 何谓敏感? 英文 :sensitive; susceptible 感觉敏锐 ; 对外界事物反应很快 ( 高级汉语词典 ) 敏感在性格上分析 : 在性格上可认为是过度的在意细 节带来的感受和变动并善于将之放大, 然后做出相应的反应 敏感在药学上的定义 : 某种疾病对药物治疗的效果好

3 敏感 & 过敏 什么是过敏? 机体受到某种对多数人无害的物质 刺激后出现的异乎寻常的强烈反应 免疫机制 ( 包括体液或是细胞免疫 ) 介导的异常或病理性的免疫反应 变态反应 allergy ( 过敏反应 ) IgE 介导的过敏反应 非 IgE 介导的过敏反应 淋巴细胞介导的过敏反应

4 内容提要 过敏性疾病的概况 见花如触电, 美食成鸩毒, 变应原在灰尘和小强中静静潜伏! 现代生活我们呼吸着污浊, 戴上口罩健康也难能稳妥 对症下药或者综合治疗, 对抗过敏仍然路远迢迢 --- 郭飞 引起过敏的物质有哪些? 过敏性疾病的诊断方法 过敏性疾病的发生机制探讨

5 变态反应性疾病 由来已久 淮南子. 修务训 中记载 : 神农尝百草, 一日而遇七十毒 埃及法老米尼兹 (Menes, BC) 古罗马哲学家卢克莱修 (Lucretius, 99~55 BC) 吾之美食, 汝之鸩毒 What is food to one, is to others bitter poison!

6 变态反应性疾病 由来已久 花粉收集器 英国医师 John Bostock 最早描述 (1819) 并提出 Hay fever, 又称 summer catarrh (1828) 英国医师 Charles Harrison Blackley 变应原皮肤划痕试验 粘膜激发试验

7 Allergy ( 变态反应 ) 1906 年首次合成 Allergy( 变态反应 ) 一词 ( 来源于希腊语 allos 和 ergos) 他观察到有部分再次接受马血清注射治疗白喉的患者出现强烈的反应, 严重者甚至会死亡, 他将这种反应称作变态反应并推断是人体对特定的外源性蛋白质敏感而产生 变态反应学鼻祖奥地利儿科医师 Clemens von Pirquet 的保护性或危害性免疫反应

8 变态反应性疾病 全球性公共卫生问题 变态反应性疾病包括过敏性哮喘 鼻炎 过敏性休克 食物过敏 药物过敏 昆虫叮咬过敏 湿疹 荨麻疹和血管神经性水肿等 最近几十年来, 变态反应性疾病持续上升 ( 特别是儿童 ), 并将继续呈上升趋势 全球 30~40% 的人群存在一种或多种过敏性疾病多重过敏或多器官受累的过敏性疾病呈上升趋势空气污染, 气温上升是过敏性疾病发生的促发因素之一

9 变态反应性疾病的主要社会经济影响 直接影响 住院治疗 门诊服务 实验诊断 急诊服务 医学咨询服务 药物及研发 影响儿童正常学习和成长 间接影响 降低成人的工作效率 家庭照料支出 各种降低变应原, 改造环境措施的支出

10 过敏性休克 anaphylaxis shock 由药物引起的过敏性休克占 20% 与给药途径有关 青霉素过敏 : 发生率 1~5% 过敏性休克 0.2% 死亡 0.02% 急救药物 : 肾上腺素注射液

11 哪些物质可引起过敏? 吸入性变应原 食入性变应原 昆虫叮咬相关变应原 ( 经注射 ) 接触性变应原

12 1. 吸入变应原 (Allergens that you breathe in from) 尘螨 House dust mites 蟑螂 Cockroaches 花粉 Pollens from trees, grasses and weeds 霉菌孢子 Mold spores 宠物 Pets 灰尘烟雾 Dusts and fumes at work

13 2. 经口食入的变应原 Allergens that you ingest: 药物 Medications ( 包括生物制剂 ) 药物的不良反应发生率占 10%, 住院病人可达 20%, 其中至少 10% 是由不可预测的过敏反应引起 以抗生素引起的居多 常过度诊断或诊断不足 可以很严重甚至致命 食物 Foods 人体对食物中抗原物质 ( 即食物变应原 ) 产生的 由免疫介导的可重复发生的不良反应, 称为食物 过敏

14 食物过敏与食物变应原 全球 million 超过 170 种食品与变态性反应有密切关系 引起食物过敏的主要是蛋白质 (90%) 食物过敏严重影响生活质量, 并可影响儿童的生长发育 缺少足够的流行病学调查资料, 特别是不太发达的地方 吾之美食, 汝之鸩毒 全球很多地方的食品成分标记缺少立法

15 致敏食品种类 8 种常见 : 蛋 鱼 贝类 奶 花生 大豆 坚果 小麦占全部食物过敏的 90% 16 种较常见 : 猪肉 牛肉 鸡 玉米 番茄 胡箩卜 芹菜 蘑菇 大蒜 橘子 波箩 芥末 甜辣椒等 国际食品法典委员会 23 次会议 (1999) 食品添加剂 : 防腐剂 色素 抗氧化剂 香料 乳化剂 稳定剂 松软剂 保湿剂等

16 牛奶 milk 3 岁以下儿童,2.5% 牛奶过敏 85% 可 outgrow, 多发生在 1 年后 牛奶可被隐藏起来, 要学会识别? 非乳制品也可含有酪蛋白 1. 羊奶可代替牛奶吗? 2. 豆浆可替代牛奶吗? 3. 乳酸钙 可可油等成分安全吗?

17 蛋类 eggs 1.5% 儿童蛋类过敏 85% 可 outgrow 寻找隐藏起来的蛋 你知道吗? 流感疫苗含有 egg protein 疫苗接种与过敏 总体是安全的 建议使用灭活流感疫苗, 不选择减毒活疫苗 疫苗引起的过敏更多是对疫苗中添加的辅助材料 ( 如明胶 卵白蛋白 ) 过敏

18 花生 peanut 花生过敏的人数在上升中花生过敏可引发严重的过敏反应你知道吗? 1. 至少 20% 对花生过敏的人会 outgrow 2. 大多数人可安全使用花生油 3. 可能同时对坚果过敏

19 3. 昆虫叮咬相关变应原 Allergens from insect stings and bites: 50% 发生严重过敏反应的患者 并无发生全身过敏反应的既往史 可采用毒液特异的免疫治疗 具有职业倾向性

20 4. 接触性变应原 Allergens that you put on the skin: 化妆品 Cosmetics 洗发剂和护发素 Shampoos and conditioners 橡胶产品 Rubber products 金属首饰 Metals such as jewelry Allergic contact dermatitis 接触性皮炎

21 今天, 你过敏了吗? 打喷嚏, 流清涕, 鼻痒, 鼻塞, 嗅觉迟钝 ; 咳嗽, 喘息, 呼吸急促, 胸闷 ; 眼结膜红肿, 痒, 流泪 ; 皮疹, 红斑, 瘙痒 ; 口唇红肿, 喉头水肿 ( 致命 )

22 过敏原皮肤点刺试验 局限性 : 1. 大面积皮损 2. 近期服用抗组胺药 3. 极度敏感易诱发过敏反应者

23 变应原特异性 IgE 的检测 -HRP HRP 标记 - 抗 IgE 抗体 U /////////// U 病人血清 变应原

24 Food elimination diet 排除饮食法 检测食物过敏 确保饮食中不含一种或几种可能导致过敏的食物或其成分 严格坚持这样的饮食数周, 并进行记录和观察 持续期间未发生相关过敏症状有助于食物过敏的诊断 Oral food challenge test 食物激发试验 进食递增量的某种食物, 观察是否出现相关过敏症状以双盲 安慰剂对照的形式最可靠需要在正规医院, 严格监控下进行

25 Patch Test 斑贴试验 将浸润有过敏原的棉花 亚麻布或纸片 贴于患者皮肤,48~72h 后观察局部反 应, 判断患者是否对该过敏原过敏 测定皮肤过敏 ( 尤其是接触过敏反应 ) 的试验

26 变态反应性疾病的发生机制探讨 遗传因素 Genetic predisposition 复杂的多基因遗传性疾病 过敏性疾病的发生及其严重程度, 对治疗的反应和 自然病程都和基因存在一定的关系 One allergic parent Two allergic parents ~ 30% chance > 50% chance

27 环境因素 Environmental factors Are we allergic to modern life? 现代生活使变应原更有 攻击性 (aggressive) 室内活动时间延长, 接触各种变应原的机会增加室内外空气污染, 成为多种变应原的触发剂 (triggers) 压力和应激下更易触发致敏

28 环境因素 Environmental factors Are we allergic to modern life? 现代生活使变态反应更具复杂性 (complex) 致敏一种以上变应原很常见多种变态反应性疾病可同时发生季节性过敏向常年性过敏转变增多 城市和乡村 ( 发达国家和落后地区 ), 哪里生活更安全? 城市人群更易罹患过敏性哮喘和鼻炎城市儿童, 对室内外各种变应原的应答均强于乡村儿童

29 环境因素 Environmental factors 出生时 Th2 为主 刺激 Th1 维持 Th2 不易过敏 易过敏 From Nature review

30 感谢您的聆听

31 敏感 的现代人 ( 下 ) 复旦大学上海医学院 邵红霞

32 内容提要 呼吸道过敏性疾病的概况 吸入性过敏原及其控制措施 呼吸道过敏性疾病的防治 变态反应性疾病的前景展望

33 过敏性哮喘 全球性公共卫生问题 目前 3 亿哮喘患者 中国大陆 2.1% World Map of Prevalence of Clinical Asthma

34 过敏性哮喘 Treat ALLERGY at the Disease Source

35 过敏性鼻炎 过敏性鼻炎和过敏性哮喘密切相关 10-30% 成人,40% 儿童人群受累, 并呈上升趋势 伴发疾病 : 鼻窦炎 鼻息肉 结膜炎 中耳炎 上呼吸道感染 One Airway One Disease 张口呼吸 睡眠障碍

36 过敏性鼻炎对患者的影响 睡眠质量下降 57% 成人和 88% 的儿童伴有不同程度的睡眠问题, 直接导致患者白天精神萎靡 嗜睡 认知能力下降等成人影响工作效率和生产能力, 儿童影响学习 ( 注意力下降 ) 和生长发育 社会活动受限 生活活动受限或减少, 走亲访友 踏青郊游机会减少反复揉鼻子, 打喷嚏等影响正常交往

37 吸入变应原 尘螨 1921 年 (Kern),1922 年 (Cooke), 提出灰尘里有特殊的抗原物质, 是引起哮喘和过敏性疾病的重要病因 1928 年 (Dekker) 报导在一个哮喘患者的座椅软垫内找到大量的螨 ( 在里面发育 繁殖和死亡 ), 当患者离开该环境, 哮喘缓解, 认为尘螨是过敏原 1964 年 (Voorhorst) 报道尘螨代谢产物是屋尘中主要过敏原 以尘螨浸液对哮喘患者进行免疫治疗, 取得良好效果

38 尘螨的生物学 尘螨 ~300 μm 尘螨变应原 : 最常见的室内变应原 易孳生尘螨的地方

39 HDM 尘螨主要变应原 90% 的变应原来自尘螨代谢排泄物 10~40 μm

40 如何控制尘螨和变应原 热力 干热 : 电熨斗, 电热毯等 湿热 : 热水浸泡 ( 至少超过 60 ) 日光照 : 需一定时间 冷冻 不如热力作用, 需要低于零下的温度和较长时间 可以有效杀灭尘螨或抑制尘螨的增殖以减少尘螨密度但对变应原效果不佳

41 吸尘器使用 可降低变应原密度 可清除部分活尘螨

42

43 洗涤 可降低变应原密度达 90% 提高温度 55~60 杀灭活尘螨 洗涤剂的使用可提高效果 建议 2 周洗涤一次

44 抗螨材料包裹 降低室内湿度 特殊交织的纤维, 孔径 6μm 可有效阻断变应原 保持室内相对湿度在 50% 以下 改善通风

45 吸入变应原 蜚蠊 美洲大蠊 黑胸大蠊 以灭蟑饵剂清除室内蟑螂 填塞地板和天花板上的裂缝 及时清理家中生活垃圾 以清洁去污剂擦洗地板 食物包裹后贮存 德国小蠊

46 吸入变应原 霉菌 保持室内空气湿度小于 50% 保证室内通风 如果浴室或其他地方有污染, 使用 5% 氨水溶液 以地板或地砖代替地毯, 以涂料代替墙纸 及时清除室内水渍

47 吸入变应原 宠物 动物毛发 皮屑是引起过 敏的主要过敏原 ( 变应原 ) 尽可能避免养宠物 尽可能避免宠物进入室内特别是卧室 经常真空吸尘 每周 2 次给宠物洗澡 接触宠物后需更换衣服上班或上学以避免使他人致敏

48 吸入变应原 花粉 花粉季节注意关窗 佩戴眼镜出门以避免花粉进入眼睛 佩戴特殊防护口罩以防吸入 可爱的花粉 致命的威胁 有可能在车上安装花粉 过滤膜

49 灰尘烟雾 本身可作为变应原刺激呼吸道 还可作为尘螨等变应原的触发剂 常见触发剂 (triggers) 烟雾汽车尾气空气污染室内外温度湿度压力和应激

50 变态反应性疾病的预防 变态反应性疾病的早期预防非常困难 诱导耐受是防治变态反应性疾病的核心 有效避免接触变应原可改善患者症状在家 学校和工作场所持续接触多种变应原, 致使变应原避免接触变得非常困难单一的干预措施效果不明显, 需采用全面综合的环境干预策略

51 变态反应性疾病的治疗 化学药物治疗抗组胺类药物糖皮质激素受体激动剂等 免疫治疗 变应原特异的免疫治疗 抗 IgE 抗体治疗

52 Histamine 组胺和抗组胺药 化学药物治疗 除哮喘外常规用药 新药的副反应极低 占欧洲过敏性疾病治疗处方药的 30% 市场 英国生理学家 Henry Dale 明确组胺 (Histamine) 在过敏反应中的作用 获 1936 年的诺贝尔生理学或医学奖 意大利药理学家 Daniel Bouvet 合成第一个抗组胺药 (1937) 获 1957 年的诺贝尔生理学或医学奖 第一代抗组胺药, 镇静型抗组胺药 : 酮替芬等 第二代抗组胺药, 又称为非镇静型抗组胺药

53 过敏性哮喘的一线治疗药物 类固醇激素 化学药物治疗 美国医师 Philp Hench 1948 年化学家 Edward Kendall 可有效控制症状, 改善生活质量 可用于过敏性鼻炎的治疗 ( 滴鼻或喷鼻 ) 可制成乳剂用于特应性皮炎的治疗 与瑞典化学家 Tadeus Reichstein 获 1950 年的诺贝尔生理学或医学奖

54 变应原特异性免疫治疗 免疫治疗 皮下注射免疫治疗法 SCIT(1911 年 ) 舌下含服免疫治疗法 SLIT(1986 年 ) 英国医师 Leonard Noon John Freeman 1911~1914 年,Noon 在 柳叶刀 (The Lancet) 上介绍了皮下注射花粉浸出液的免疫治疗方法, 开创了变态反应性疾病的免疫治疗方法 唯一针对病因的治疗方法 可用于呼吸道过敏和蜂毒 引起的过敏

55 变应原特异的免 疫治疗的历史 可改变疾病的自然进程, 防止过敏性鼻炎患者出现哮喘并可进一 步防止新的致敏发生 治疗效果维持较久, 即使中断治疗仍有效

56 人源化抗 IgE 单抗的治疗 免疫治疗 IgE 美国学者 Kimishige Ishzaka 和 Teruko Ishzaka 瑞典医师 HansBennich 和 SGO Johansson 分别于 1966 和 1967 年发现 血清中的 IgE 人源化抗 IgE 单抗 rhumab-e25 (omalizumab) FDA 2003 年批准上市

57 变应原特异的 IgG Fab 片段若应用于后代有发生变应性疾病倾向的孕妇 Fab 片段 与母体内变应原结合, 阻断变应原致敏胎儿 间接进入胎儿, 降低其特应性 IgG

58 变态反应性疾病可以 Outgrow 吗? Allergic March

59 变态反应性疾病的前景展望 变态反应性疾病的医疗服务 研究 教育尚待进一步发 展完善 医疗服务 缺少专业的过敏性疾病防治专家和医疗机构 过敏性疾病发生机制探讨, 特别是与环境因素 科学研究 教育 的关系 过敏性疾病的流行病学 过敏性疾病诊治的新方法研究 专业医生培养 基层医生和相关人员培训 民众认识和预防知识的提高

60 主要参考资料和图片来源 : Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States(NIAID,2010) 3. EU report on allergic diseases 4. WAO white book on allergy(who,2011)

61 感谢您的聆听

2015 变应原免疫治疗国际共识 International consensus on allergy immunotherapy 自 1900 年 AIT 已被广泛用于过敏性疾病的治疗, 尽管大量的临床实验和 Meta 分析证明了 AIT 的有效性, 但 AIT 仍就未得到充分的利用, 全世界过敏性鼻炎和过敏性哮喘患者进行 AIT 的比例不到 10% 另外, 不同区域开展的使用率差异明显, 不仅仅由经济条件所决定

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