報告醫師 : 黃聖富 指導醫師 : 廖麗蘭 臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中西醫整合病例報告主題 : 不孕症 一 基本資料姓名 : 賴 00 性別 : 女出生日期 :71 年 00 月 00 日年齡 :33 歲病例號碼 : 婚姻 : 職業 : 中醫初診日期 :104 年 5 月 28 日 二 主訴 婚後超過一年正常性生活無避孕措施未懷孕 三 現病史此 33 歲女性患者於 2012 結婚, 結婚超過一年正常性生活無避孕措施仍未懷孕 2013/5/27 於台北馬偕 H 進行不孕症檢查, 發現右側卵巢有 5.7cm 水瘤, 之後持續於馬偕 H 追蹤 2014/4/28 發現水瘤縮小至 3.2cm, 同時 AMH 檢驗數值 0.92ng/ml, 並發現卵巢較正常小, 診斷為卵巢早衰 後於 2014 年 7 月經期始進行試管療程, 取 4 顆卵子,2 顆成功植入胚胎, 但是無著床 發育, 之後當月之月經晚至, 並且排出手掌大小血塊 2014 年 10 月於馬偕 H 檢查發現右側卵巢有新水瘤, 大約 1-2cm, 於 2014 年 10 月底開刀拿除新舊水瘤共兩顆, 患者之輸卵管 子宮體及內膜生長皆正常 之後患者 2015/5/28 始於本院中西醫合併就診, 西醫於 5 月及 7 月間隔性進行黃體素投藥及排卵藥治療 四 過去病史 2013/05/27 馬偕 : 右側卵巢水瘤 5.7cm 2014/04/28 馬偕 :AMH :0.92ng/ml, 西醫診斷卵巢衰退 2014/06/24 馬偕 : 右側卵巢水瘤縮小至 2.9cm 2014/10/29 馬偕 : 右側卵巢發現新水瘤約 1cm, 手術將兩水瘤拿除 2015/05/28 本院 : FSH :14.1 卵巢衰退跡象 Prolactin :23.9 過高 個人史 : 無食物藥物過敏 1
不抽菸 不喝酒 不嚼檳榔 臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中西醫整合病例報告主題 : 不孕症 飲食 : 無偏好, 食用乳製品豆容易脹氣 運動 : 無固定運動習慣 過敏史 : 無過敏紀錄史 旅遊史 : 近日無出國紀錄 家族史 : 無家族婦科病史 五 中醫四診望診 : 神色 : 氣色可 精神可型態 : 步態可 體稍寬胖面色 : 偏白指甲 : 紅潤無瘀紫皮膚 : 無異狀毛髮 : 無異狀口唇 : 厚紅稍黯舌診 :: 舌色紅邊紫暗 舌尖有朱點苔白稍膩中根厚舌下絡脈 : 稍怒張, 色青紫 聞診 : 聲音 : 語聲正常, 音頻適中語調 : 速度適中, 口條清晰氣味 : 無特殊口氣或體味問診 : 寒熱 : 無異常寒熱感睡眠 : 較婚前晚睡 眠差 偶失眠情志 : 婚後工作 家庭壓力大頭項 : 天氣變化大則頭痛發作, 晚上和疲勞時頻且程度加重腹部 : 納差, 易噯氣 脹氣二便 : 大便偏軟偶黏膩, 小便正常, 夜尿無經產 :LMP:5/17-21,PMP:4/22 3/27 2/28,D/I:5/28, 月經來前頭痛甚, 經行腰痠 無經痛 色紅量平 有明顯血塊, 些為黃色分泌物切診 : 2
脈診 : 脈弦細澀 雙側關尺沉弱不足 觸診 : 腹部脹氣感 六 現代醫學身體診察 臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中西醫整合病例報告主題 : 不孕症 整體狀況 :comfortable, no sign of distress, well-nourished. 意識狀況 :conscious alert 生命徵象 :BP:106/68 BT:36.6 血液灌流情況 :well perfusion 氧合狀態 :normal 實驗室檢查 : 七 整體回顧 此 33 歲女性患者於 2012 結婚, 婚後工作 家庭壓力大, 結婚超過一年正常性 3
生活無避孕措施仍未懷孕 臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中西醫整合病例報告主題 : 不孕症 2013/5/27 於台北馬偕 H 進行不孕症檢查, 發現右側卵巢有 5.7cm 水瘤, 之後 持續於馬偕 H 追蹤 2014/4/28 發現水瘤縮小至 3.2cm, 同時 AMH 檢驗數值 0.92ng/ml, 並發現卵巢較正常小, 診斷為卵巢早衰 2014 年 7 月經期始進行試管療程, 取 4 顆卵子,2 顆成功植入胚胎, 但是無著 床 發育 同年 10 月於馬偕 H 檢查發現右側卵巢有新水瘤, 大約 1-2cm, 月底 開刀拿除新舊水瘤共兩顆, 患者之輸卵管 子宮體及內膜生長皆正常 之後患者 2015/5/28 始於本院中西醫合併就診, 西醫於 5 月及 7 月間隔性進 行黃體素投藥及排卵藥治療 平日頭痛 倦怠, 大便偏軟偶黏膩, 納差 噯氣 脹氣, 面色偏白, 經行腰痠 經前頭痛 有明顯血塊 些微黃色分泌物 舌色紅, 邊紫暗 舌下絡脈稍張 舌 尖有朱點 苔白稍膩中根厚 脈弦細 雙側關尺沉弱不足 八 時序圖 4
臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中西醫整合病例報告主題 : 不孕症 九 辨證分析 - 病因 病位 病性 病勢 病因 : 外因 : 無內因 : 壓力大 情志不暢 先天稟賦不足不內外因 : 無 病位 : 中醫 : 肝 脾 腎 衝脈 任脈 女子胞 西醫 : 卵巢 病性 : 主證 : 不孕 卵巢機能衰退 舌色紅, 邊紫暗 舌下絡脈稍張 舌尖有朱點 苔白稍膩中根厚 脈弦細 雙側關尺沉弱不足次證 : 平日頭痛 倦怠, 大便偏軟偶黏膩 納差 噯氣 脹氣 面色偏白 卵巢水瘤 些微黃色分泌物 經行腰痠 經前頭痛 有明顯血塊 唇厚紅稍黯 病勢 : 患者自進入婚姻後, 因需同時兼顧工作與家庭, 壓力大, 時有眠少眠淺眠差之情形, 而後逐漸產生食量少 容易脹氣 噯氣, 排便偏軟 有時黏膩感 苔白膩中根厚, 可知因情志不暢而鬱怒傷肝, 肝失調達 橫乘脾土, 最終肝鬱脾虛 中焦濕滯 患者 AMH 低下, 可知其卵巢機能差, 為先天稟賦 腎氣不足 腎為先天之本, 主藏精, 精能生髓, 髓能化血 ; 脾為後天之本, 為氣血生化之源 5
臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中西醫整合病例報告主題 : 不孕症 脾腎虛損皆能影響氣血生化, 患者腎氣不足 脾氣虛弱, 其生血功能差, 故其長 久以來血虛 肝主疏泄, 藏血主筋, 開竅於目 腎藏精, 主生殖, 開竅於前后二陰 二者血能 生精, 精能化血 主要是精與血的關係, 在女性生殖中直接影響卵巢機能和月經 週期 患者先天腎氣不足, 又因脾腎氣虛而生血不足 鬱怒傷肝則肝鬱血虛, 因 此也有肝血虛情形, 兩者相互影響, 肝腎不足, 因此可見其卵巢機能衰退 (AMH:0.92) 虛勞 頭痛 脈弦細 雙側關尺沉弱不足等現象 患者在氣血皆偏虛的情況之下, 推動血行的能力不足, 因此有瘀象可見, 為氣血 虛之血瘀, 同時並有情志引起的肝鬱氣滯, 氣滯血瘀, 血瘀之下, 可見如其卵巢 水瘤 經行明顯血塊 舌色紅邊紫暗 舌下絡脈稍張 脈象可見弦澀 病因病機圖 : 十 診斷西醫診斷 : 不孕 卵巢機能早衰中醫診斷 : 不孕 全不產 無子 年未老經水斷證型 : 肝腎不足 脾虛濕滯 肝鬱氣滯 十一 論治 治則 : 補養肝腎 健脾利濕 疏肝調經 指導醫師處方 : 6
臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中西醫整合病例報告主題 : 不孕症 苓桂朮甘湯 : 茯苓健脾滲淡利濕 ; 桂枝溫陽降逆, 並助茯苓氣化以行水 ; 白朮健脾燥濕, 使中焦健運, 則水濕自除 ; 炙甘草, 健脾補中, 調和諸藥四物湯 : 熟地滋陰補血, 當歸補血和血, 二藥重在補血 ; 白芍柔肝養血, 川芎行氣活血, 為輔助藥, 綜合四藥作用, 地 芍是血中之血藥, 歸 芎是血中之氣藥, 兩相配合, 可使補而不滯, 營血調和藿香正氣散 : 方中藿香能芳香化濁, 且兼升清降濁 ; 蘇葉 白芷辛香發散助藿香藥性, 兼可芳香化濁 ; 半夏 陳皮燥濕和胃, 降逆止嘔 ; 白朮 茯苓健脾運濕, 和中止瀉 ; 厚朴 腹皮行氣化濕, 暢中除滿 ; 并佐以桔梗宣肺利膈菟絲子 : 補腎固精, 藥性論 : 治男女虛冷, 添精益髓桑寄生 : 補肝腎 養血, 固衝任自擬方 : 十二 病例追蹤 2015/6/4 近日排卵期, 伴隨些許淡黃色分泌物, 經前頭痛緩解, 泌乳激素過高 (5/18 檢驗 ), LMP:5/17-21,D/I:5/28 舌診 : 舌色暗紅, 舌尖朱點, 苔薄白舌中偏厚脈診 : 脈弦細 關尺沉弱處方科學中藥 :TIDPC x 7, 續服前方 2015/06/11 近日食後容易脹氣, 排便黏不順暢, 豆漿牛奶加重, 自覺消化較差, 胃口減少, LMP:5/17-21,D/I:5/28 7
舌診 : 舌色暗紅, 苔厚白 脈診 : 脈弦細 關滑 處方科學中藥 :TIDPC x 7 臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中西醫整合病例報告主題 : 不孕症 香砂六君子湯 5.0g 小柴胡湯 3.0g 四物湯 3.0g 菟絲子 1.0g 桑寄生 1.0g 2015/06/18 BBT:36.63,LMP:06/17,PMP:5/17-21,D/I:5/31, 經前頭痛腰痠減輕但仍有, 無經痛,D1-D2 量多色紅, 血塊減少, 疲倦感甚, 胃口改善, 服用豆製品 乳製品易脹氣依舊舌診 : 舌暗紅苔薄白, 中微厚白脈診 : 脈細滑處方科學中藥 :TIDPC x 7 半夏天麻白朮湯 3.0 g 桂枝茯苓丸 4.0g 四物湯 3.0g 菟絲子 1.0g 桑寄生 1.0g 2015/06/25 BBT:36.27, 服藥後頭痛 胃口 脹氣感皆有改善, 吃油膩食物壓力大仍有脹氣, 排便黏改善舌診 : 舌紅舌邊瘀暗, 苔薄白脈診 : 脈弦細 尺弱處方科學中藥 :TIDPC x 7 四物湯 3.0 g 香砂六君子湯 5.0g 右歸丸 3.0g 浮小麥 1.0gg 枸杞子 1.0g 2015/07/02 BBT:36.64, 近日排卵期, 分泌物色白偏多不癢 雙側下腹緊感伴隨疼痛, 腰背酸, 胃口可,LMP:6/17,D/I:5/31 舌診 : 舌色暗紅苔薄白脈診 : 脈弦細澀處方科學中藥 :TIDPC x 7 四物湯 3g 桂枝茯苓丸 4g 右歸丸 4g 乾薑 1g 枳殼 1g 紅花 1g 2015/07/09 BBT:36.73, 疲勞頭暈感甚, 發熱 怕熱, 偶而胃脹氣納差,LMP:6/17,D/I: 5/31 舌診 : 舌暗紅苔薄白, 中微厚白脈診 : 脈沉細數處方科學中藥 :TIDPCx7 四物湯 3g 補中益氣湯 4g 右歸丸 4g 枳殼 1g 乾薑 1g 8
臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中西醫整合病例報告主題 : 不孕症 2015/07/16 BBT:36.38,LMP:7/14 PMP:6/17,D/I:5/27 疲累改善怕熱發熱減輕, 行經期頭暈, 經血排出順暢,D1-D2 量可, 經量少改善, 有血塊, 無經痛, 經前頭痛腰痠改善但仍有, 預計 7/16 開始服用排卵藥, 西醫檢查 Prolactin:9.7, 便量少 黏膩感舌診 : 舌淡紅舌邊偏暗, 苔厚白脈診 : 脈弦細滑處方科學中藥 :TIDPC x 7 四物湯 3g 苓桂朮甘湯 5g 胃苓湯 3g 菟絲子 1g 益母草 1g 2015/07/30 BBT:36.67, 近日排卵期, 建議於 7/26 7/28 7/29 等日同房, 並於 7/29 始服用黃體素, 前次頭暈明顯改善, 排便不順暢改善, 偶仍發生,LMP:7/14,PMP:6/17, D/I:5/27 舌診 : 舌淡紅, 苔微厚白脈診 : 沉細滑處方科學中藥 :TIDPC x 7 四物湯 3g 苓桂朮甘湯 5g 藿香正氣散 3g 菟絲子 1g 桑寄生 1g 2015/08/06 BBT:36.92, 頭痛於服用黃體素數日後復發, 伴隨噁心, 乳頭脹痛,LMP:7/14, PMP:6/17 D/I:5/27 舌診 : 舌淡紅舌邊微瘀暗, 苔薄白脈診 : 脈細數處方科學中藥 :TIDPC x 7 四物湯 3g 苓桂朮甘湯 5g 藿香正氣散 3g 菟絲子 1g 菊花 1g 2015/08/20 BBT: 36.96,8/17 於本院 pregnancy test 為陽性, 乳頭脹痛, 排便兩日一行 質硬, 噁心感 胃口差,LMP:7/14,D/I:5/27 舌診 : 舌淡紅舌邊微瘀暗, 苔薄白脈診 : 脈細數, 關滑處方科學中藥 :TIDPC x 7 四物湯 3g 苓桂朮甘湯 5g 藿香正氣散 3g 菟絲子 1g 山楂 1g 2015/08/27 患者 :8/24 本院檢查 pregnancy 6wks r/o blighted ouvm, 建議患者於馬偕照超 9
臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中西醫整合病例報告主題 : 不孕症 音波確認胎兒, 乳頭脹痛, 排便兩日一行 質軟, 噁心感 胃口差稍改善,LMP: 7/14,D/I:5/27 舌診 : 舌淡紅舌邊微瘀暗, 苔薄白 脈診 : 脈細滑 處方科學中藥 :TIDPC x 7 四物湯 3g 苓桂朮甘湯 5g 藿香正氣散 3g 菟絲子 1g 牡丹皮 1g 2015/09/03 患者 : 預計 9/4 於馬偕進行超音波胎兒檢查, 早上起床反胃想吐, 食用豆製乳製品加重, 排便改善,LMP:7/14,D/I:5/27 舌診 : 舌淡紅舌邊微瘀暗, 苔薄白脈診 : 脈細數, 關滑處方科學中藥 :TIDPC x 7 四物湯 3g 苓桂朮甘湯 5g 半夏瀉心湯 3g 菟絲子 1g 牡丹皮 1g 2015/09/10 患者 :9/4 馬偕 :IUP,Fetal size= 8weeks,FHB(+), 懷孕 9 周, 晨起反胃想吐改善, 偶而排便不暢,LMP:7/14,D/I:5/27 舌診 : 舌淡紅舌邊微瘀暗, 苔薄白脈診 : 脈弦細滑處方科學中藥 :TIDPC x 7 四物湯 3g 苓桂朮甘湯 5g 半夏瀉心湯 3g 杜仲 ( 炒 )1g 牡丹皮 1g 10
臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中西醫整合病例報告主題 : 不孕症 十三 討論本病例之治療原則不同於其他單純使用中藥人工周期療法, 或是單純補脾腎養肝等傳統, 或是單純補脾腎養肝等傳統治療不孕症手段 因為患者雖然 AMH 低下, 西醫診斷有卵巢機能早衰之可能, 但其尚有月經, 尚無明顯之似更年期徵狀, 而以較多脾虛濕滯 氣滯血瘀肝腎不足等多種證型之症狀表現, 於本案例中多方向治療較單一式為合適 因此於治療上, 以治療其主要症狀 西藥副作用為首要目的, 並施以滋補肝腎及血調經之藥物, 處理卵巢機能表現另外再依據調療法於適當時給予活血化瘀 溫補腎陽等藥物介入 治療中使用排卵藥物和荷爾蒙常見之副作如子宮內膜變薄, 可以滋補肝腎陰並佐以活血化瘀增加子宮灌流循環, 有助內膜生情形 ; 消不暢 脹氣大便黏膩等情形則屬脾虛濕滯證型, 可用健燥搭配理氣和中之藥物處 等情形則屬脾虛濕滯證型, 可用健燥搭配理氣和中之藥物處 等情形則屬脾虛濕滯證型, 可用健燥搭配理氣和中之藥物處 針對患者之 AMH 低下則是於療程中持續給予滋補肝腎氣之藥物, 另外接近排卵期時加強助陽, 右歸丸推動卵巢機能及提升子品質 最後於患者可能懷孕之後使用理氣藥物順機, 並搭配補腎安胎中藥, 如菟絲子及桑寄生, 以增加著床穩定性 十四 參考資料陳立德, 中醫婦科學, 弘祥出版社 11
鄧鐵濤, 中醫診斷學, 知音出版社 臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區中西醫整合病例報告主題 : 不孕症 陳榮洲," 薛己張介賓調經理論治療不孕症綜述." 中醫藥雜誌 1.2 (1991): 45-57. 張尹人 蘇珊玉," 運用中醫月經週期療法治療不孕症之病例報告 " 中醫婦科學雜 誌 19 (2015): 24-36. 王錫貞," 基礎體溫與中醫的科學性." 浙江中醫學院學報 25.4 (2001): 10-11. 桑海莉," 中醫綜合療法促排卵的臨床研究." 湖北中醫雜誌 20.4 (1998): 17 12