446 ChinJPharmacoepidemiol2016,Vol.25,No.7 细菌对抗菌药的耐药率显著增加, 已成为一个严重的公共卫生问题 在日益严峻的多重耐药环境下, 限制和减缓细菌的耐药性已成为当务之急 [1] 细菌的耐药性发展不仅取决于药物自身的特点, 还与某种或某类药物的用量有关 [

药物流行病学杂志 ５ 年第 ５卷第 ７期 抗菌药使用强度对远期医院获得 性金黄色葡萄球菌耐药率的影响 郭德芳 ① 摘 要 程昌会 ① 付春静 ① 曹哲伟 ② 席祖莲 ③ ＡＵ 耐药率的 目的 探讨抗菌药使用强度 ＡＵＤ 对远期 下一季度 医院获得性金黄色葡萄球菌 ＨＡ 年第 季度 ５年第 季度 ＡＵＤ及 年第 季度 ５年第 季度 ＨＡ ＡＵ对 种 统计 影响 方法 年第 季度 ５年第 季度 ＡＵＤ 抗菌药的耐药率 采用相关分析和多重线性回归 分析两者的相关性 结果 ９降至５ ８ 年第 季度 ５年第 季度 ＡＵ ９ ５株 其中 ＨＡ ＡＵ ５ 株 从 共分离金黄色葡萄球菌 ７ Ａ 总分离率和社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ＣＡ ＭＲ Ａ 分 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ＭＲ ＭＲ Ａ 分离率呈下降趋势 未检出对万古霉素和利奈 离率呈上升趋势 医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ＨＡ ＡＵ ＨＡ ＡＵ耐药率普遍高于 ＣＡ ＡＵ ＡＵ仅对左氧氟沙星的耐药率上升 对其他 ９种抗菌药 唑胺耐药的 但 ＨＡ ＣＡ ＡＵ对苯唑西林 环丙沙星 克林霉素 青霉素和庆大霉素等 ５种抗菌药的耐药率上升 对其他 ５ 的耐药率下降 ＡＵ对大环内酯类药物的耐药率与庆大霉素的 ＡＵＤ 对苯唑西林的耐药率与阿莫西 种抗菌药的耐药率下降 ＨＡ 克拉维酸钾的 ＡＵＤ 对氯霉素的耐药率与青霉素和头孢他啶的 ＡＵＤ 对青霉素的耐药率与左氧氟沙星的 ＡＵＤ均 林 ＡＵ的耐药率 呈正相关 结论 降低 ＡＵＤ 有助于减轻远期 ＨＡ 关键词 抗菌药 使用强度 医院获得性金黄色葡萄球菌 社区获得性金黄色葡萄球菌 耐甲氧西林金黄色葡 萄球菌 耐药率 ７ ８ 中图分类号 Ｒ 文献标识码 Ａ ５ ９ ８ ７ ５ 文章编号 Ｅ Ａ Ｕ Ｄ Ｄ Ｒ Ｒ Ｈ Ｇ Ｄ Ｃ Ｃ ＦＣ ｊ Ｃ Ｚ ｗ ＸＺ Ｄ ｍ Ｈ Ｉ Ｍ ｍ Ｄ ｍ Ｃ Ｐ ｍ Ａ ｍ Ｏ Ｙ Ｙ Ｈ Ｙ Ｈ Ｃ ＡＢＴＲＡＣＴ Ｏｊ Ｔ ＡＵＤ ｍ ＨＡ ＡＵ Ｍ ＡＵＤ ｍ ５ ＨＡ ＡＵ ｋ ｍ ５ｗ ｍ ｗ Ｆ ｍ ５ ＡＵＤ ｚ ｗ ｍ Ｒ ５ ８ ｍ ９ Ｆ ｍ ５ ９ ５ ＡＵ ｗ ｗ ５ ｗ ＨＡ ＡＵ ７ Ｔ ｍ ＭＲ Ａ ｍｍ ｍ ＣＡ ＭＲ Ａ ｍ ＨＡ ＭＲ Ａ Ｎ ＡＵ ｍ ｚ ｗ Ｔ ＨＡ ＡＵ ＨＡ ＡＵｗ ＣＡ ＡＵ Ｅ ｍ Ｔ ＣＡ ＡＵ ｍ ｍ Ｔ ＨＡ ＡＵ ｍ ｗ ｗ ＡＵＤ ｍ ｗ ｍ Ｔ ｗ ｗ ＡＵＤ ｍ ｍ Ａ ｗ ｗ ｍ ＡＵＤ ｚ ｍ Ｔ ｗ ｗ ＡＵＤ Ｃ Ｄ ＡＵＤ ｍ ｗ ｍ ＨＡ ＡＵ ＫＥＹＷＯＲＤ Ａ Ｈ Ｃ ｍｍ Ｍ Ｄ 基金项目 宜昌市夷陵区 年指导性科技计划项目 编号 ８ 宜昌市夷陵医院①感染管理科 ②临床药学室 ③医院办公室 湖 北宜昌

446 ChinJPharmacoepidemiol2016,Vol.25,No.7 细菌对抗菌药的耐药率显著增加, 已成为一个严重的公共卫生问题 在日益严峻的多重耐药环境下, 限制和减缓细菌的耐药性已成为当务之急 [1] 细菌的耐药性发展不仅取决于药物自身的特点, 还与某种或某类药物的用量有关 [2] 我国从 2011 年开始进行抗菌药临床应用专项整治, 希望通过规范抗菌药使用, 来延缓细菌耐药的发展 抗菌药使用强度 (antibioticsusedensity,aud) 是监测抗菌药使用情况的最重要指标, 它提供了一种与药品价格和成本无关的计量单位, 能更准确地反映抗菌药的消耗情况, 可实现不同群体和医疗机构, 甚至不同国家之间使用水平的比较 [3] 本文统计 分析 AUD 与远期 ( 下一季度 ) 医院获得性金黄色葡萄球菌 (hospi tal acquiredstaphylococusaureus,ha SAU) 耐药率的相关性, 以探讨 AUD 对远期 HA SAU 耐药率的影响 1 资料与方法 1.1 抗菌药相关资料以季度为单位, 统计 2012 年第 2 季度 ~2015 年第 2 季度本院抗菌药消耗量, 参照 WHO 制定的限定日剂量值及国家卫计委最新公布的 抗菌药临床应用监测网药品字典及 DDD 值 确定各药物的限定日剂量 (DDD) 用药频度(DDDs)= 某抗菌药住院部年消耗量 / 该药的 DDD 值 AUD=(DDDs/ 用药总人天数 ) 100 统计药物 30 种, 包括阿米卡星 阿莫西林 阿莫西林 / 克拉维酸钾 阿奇霉素 苯唑西林 多西环素 氟康唑 环丙沙星 甲硝唑 克拉霉素 克林霉素 氯霉素 美洛西林 哌拉西林 / 他唑巴坦 青霉素 庆大霉素 去甲万古霉素 替硝唑 头孢氨苄 头孢吡肟 头孢呋辛 头孢克肟 头孢硫脒 头孢哌酮 / 舒巴坦 头孢曲松 头孢他啶 头孢唑林 亚胺培南 / 西司他丁 伊曲康唑和左氧氟沙星 有缺失值的抗菌药未纳入统计 1.2 细菌耐药资料 1.2.1 细菌鉴定与药敏试验微生物实验室收集临床送检的感染部位分泌物 痰液 血液 无菌体液和尿液等标本, 采用法国梅里埃 ATB 微生物鉴定分析系统和 API 板条进行菌株鉴定 按照 全国临床检验操作规程 [4] 规定的方法进行药敏试验, 药敏结果按美国临床和实验室标准化协会 (CLSI)2012 ~2015 年 K B 法标准判断 血琼脂平板 巧克力平板为郑州安图生物有限公司产品, 质控菌株为金黄 色葡萄球菌 (ATCC25923) 1.2.2 资料整理以季度为单位, 统计 2012 年第 3 季度 ~2015 年第 3 季度 HA SAU( 从入院 48h 之后发生感染患者分离到的 SAU) 对阿奇霉素 苯唑西林 复方磺胺甲噁唑 红霉素 环丙沙星 克林霉素 氯霉素 青霉素 庆大霉素和左氧氟沙星等 10 种抗菌药的耐药率 ( 不包括中介 ) 1.3 统计方法应用 SAS9.3 统计软件, 将前一季度 AUD 与下一季度 HA SAU 耐药率进行 Pearson 相关和 Spearman 相关分析 ; 以耐药率为因变量, 以相关分析中有统计学意义的 AUD 为自变量进行多元线性回归分析,P<0.05 为差异有统计学意义 耐药率无变化的实验药物 ( 如万古霉素和利奈唑胺的耐药率始终为 0) 未进行分析 2 结果 2.1 抗菌药使用强度 (AUD) 2012 年第 2 季度 ~2015 年第 2 季度,30 种抗菌药总 AUD 由 122.69 下降至 58.30, 除阿米卡星 头孢硫脒 哌拉西林 / 他唑巴坦和亚胺培南 / 西司他丁的 AUD 略有上升外, 其他 AUD 均明显下降 阿莫西林 头孢呋辛 左氧氟沙星 头孢曲松 头孢他啶 美洛西林 阿莫西林 / 克拉维酸钾和头孢哌酮 / 舒巴坦的使用强度始终较高 见表 1( 按 2012 年第 2 季度 AUD 值降序排列 ) 2.2 SAU 分离数及 MRSA 分离率 2012 年第 3 季度 ~2015 年第 3 季度, 共分离 SAU935 株, 其中 HA SAU154 株 (16.47%), 社区获得性金黄色葡萄球菌 (community acquiredstaphylo cocusaureus,ca SAU, 从入院 48h 以内感染患者标本中分离出的 SAU)781 株 (83.53%) 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (methicilin resistantstaphylococus aureus,mrsa) 总分离率和社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (community acquiredmethicilin re sistantstaphylococusaureus,ca MRSA) 分离率呈上升趋势, 医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (hospital acquired methicilin resistantstaphylococus aureus,ha MRSA) 分离率呈下降趋势 见表 2 2.3 HA SAU 与 CA SAU 对抗菌药耐药率 2012 年第 3 季度 ~2015 年第 3 季度,SAU 对克林霉素 阿奇霉素 红霉素和青霉素的耐药率较高, 平均耐药率为 43.26% ~97.37%, 对其他实验药物的耐药率为 5.10% ~26.62%; 未检出对万古霉素和

药物流行病学杂志 2016 年第 25 卷第 7 期 447 表 1 2012 年第 2 季度 ~2015 年第 2 季度抗菌药 AUD(DDD/100 人 /d) 药品名称 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2 季度 3 季度 4 季度 1 季度 2 季度 3 季度 4 季度 1 季度 2 季度 3 季度 4 季度 1 季度 2 季度 阿莫西林 27.11 25.31 15.91 20.28 13.45 23.36 23.35 10.17 11.69 13.49 17.01 11.82 9.91 头孢呋辛 13.69 12.36 8.72 10.39 8.33 8.64 5.36 5.84 4.29 3.02 1.87 2.32 1.91 左氧氟沙星 12.46 11.63 8.75 9.02 7.80 8.07 6.07 8.38 6.79 7.01 5.27 6.26 6.67 头孢曲松 9.21 8.79 6.27 9.01 6.29 10.52 6.35 9.28 4.92 5.74 6.31 6.25 6.69 头孢他啶 8.09 7.57 7.29 7.90 6.42 5.73 7.59 9.82 7.79 7.62 6.79 7.03 7.17 美洛西林 7.35 5.82 5.25 6.69 5.83 5.92 5.87 5.32 4.71 5.19 4.03 5.82 5.02 阿莫西林 / 克拉维酸 6.34 5.11 6.44 5.89 4.70 1.25 0.98 5.83 3.17 2.35 1.98 2.12 2.79 阿奇霉素 5.86 6.01 5.49 7.15 3.67 3.72 3.03 2.03 1.04 1.10 1.02 1.16 0.99 头孢哌酮 / 舒巴坦 4.63 3.90 2.99 2.50 1.62 1.12 1.47 3.73 3.77 2.83 2.82 2.81 3.10 苯唑西林 3.38 1.34 0.50 0.40 0.72 0.65 0.42 0.95 0.47 0.52 0.59 0.77 1.05 替硝唑 2.80 2.12 2.11 2.07 1.41 1.77 1.35 1.83 2.01 1.88 1.63 1.51 1.30 多西环素 2.67 2.00 3.95 2.90 2.35 1.41 2.62 2.58 1.27 0.56 1.68 2.01 1.92 克林霉素 2.46 2.34 2.03 1.95 1.44 1.35 1.11 1.33 1.79 1.89 1.51 1.56 1.29 哌拉西林 / 他唑巴坦 1.49 1.56 1.50 1.55 1.31 1.56 2.00 2.19 1.74 1.91 1.95 2.00 1.81 庆大霉素 1.36 1.06 1.04 0.83 1.07 0.88 0.71 0.44 0.42 0.37 0.40 0.35 0.44 头孢硫脒 1.35 1.07 1.80 1.29 1.12 1.33 1.47 1.63 1.26 1.31 1.92 2.01 1.78 青霉素 1.35 1.17 1.07 1.12 1.10 0.74 0.62 1.00 0.67 0.64 0.54 0.64 0.68 头孢唑林 1.09 0.64 0.50 0.77 0.38 0.09 0.22 0.05 0.09 0.04 0.07 0.03 0.03 克拉霉素 0.83 1.24 1.78 2.08 1.04 0.96 1.17 0.75 0.70 0.56 0.62 0.54 0.34 头孢氨苄 0.72 0.56 0.48 0.15 0.28 0.02 0.08 0.16 0.13 0.07 0.11 0.15 0.12 阿米卡星 0.64 0.51 0.25 0.50 0.50 0.88 0.54 0.90 1.02 1.17 1.30 1.43 1.27 氟康唑 0.60 0.65 0.47 0.74 0.49 0.78 0.55 0.74 0.34 0.60 0.41 0.43 0.55 头孢克肟 0.50 0.44 0.36 0.23 0.13 0.29 0.28 0.56 0.49 0.44 0.41 0.97 0.46 甲硝唑 0.45 0.26 0.26 0.43 0.54 0.45 0.51 0.58 0.40 0.45 0.39 0.40 0.32 头孢吡肟 0.14 0.21 0.15 0.06 0.10 0.36 0.23 0.24 0.15 0.07 0.03 0.02 0.05 去甲万古霉素 0.12 0.05 0.06 0.07 0.06 0.07 0.02 0.07 0.07 0.07 0.13 0.09 0.11 亚胺培南 / 西司他丁 0.07 0.20 0.08 0.30 0.21 0.15 0.25 0.65 0.31 0.52 0.22 0.42 0.41 伊曲康唑 0.05 0.04 0.07 0.18 0.02 0.11 0.09 0.11 0.07 0.04 0.01 0.03 0.05 环丙沙星 0.04 0.01 0.04 0.22 0.18 0.40 0.32 0.16 0.21 0.11 0.05 0.06 0.01 氯霉素 0.03 0.02 0.02 0.01 0.03 0.03 0.02 0.02 0.01 0.03 0.05 0.02 0.01 总 AUD 122.69 108.47 88.49 98.56 73.18 82.70 74.71 77.41 61.90 61.61 61.16 61.14 58.33 表 2 2012 年第 3 季度 ~2015 年第 3 季度 SAU 分离株数及 MRSA 分离率 (%) 时间 SAU(n=935) CA SAU(n=781) HA SAU(n=154) 总数 MRSA 分离率 (%) 总数 MRSA 分离率 (%) 总数 MRSA 分离率 (%) 2012 年 3 季度 90 10 11.11 80 7 8.75 10 3 30.00 4 季度 40 4 10.00 34 2 5.88 6 2 33.33 2013 年 1 季度 85 15 17.65 66 7 10.61 19 8 42.11 2 季度 74 16 21.62 62 13 20.97 12 3 25.00 3 季度 67 7 10.45 53 3 5.66 14 4 28.57 4 季度 58 8 13.79 51 8 15.69 7 0 0.00 2014 年 1 季度 93 8 8.60 75 3 4.00 18 5 27.78 2 季度 59 9 15.25 50 6 12.00 9 3 33.33 3 季度 63 15 23.81 46 11 23.91 17 4 23.53 4 季度 89 18 20.23 78 15 19.23 11 3 27.27 2015 年 1 季度 83 8 9.64 81 8 9.88 2 0 0.00 2 季度 51 8 15.69 40 7 17.50 11 1 9.09 3 季度 83 14 16.87 65 10 15.38 18 4 22.22 合计 935 140 14.97 781 100 12.80 154 40 25.98 利奈唑胺耐药的 SAU HA SAU 对抗菌药的耐药率普遍高于 CA SAU, 但除对左氧氟沙星的耐药率呈上升趋势外, 对其他抗菌药的耐药率均呈下降趋势 见表 3 表 4( 不包括耐药率无变化的万古霉素和利奈唑胺 ) 2.4 HA SAU 耐药率与 AUD 相关性分析 将 2012 年第 2 季度 ~2015 年第 2 季度 AUD 与 2012 年第 3 季度 ~2015 年第 3 季度 HA SAU 对抗 菌药的耐药率进行相关分析, 结果显示,HA SAU 对阿奇霉素 苯唑西林 红霉素 环丙沙星 克林霉素 氯霉素 青霉素和庆大霉素的耐药率与多种药物的 AUD 存在相关性 (P<0.05), 见表 5; 对青霉素和庆大霉素的耐药率还与总 AUD 具有相关性 (P< 0.05); 对复方磺胺甲噁唑和左氧氟沙星的耐药率与 AUD 无相关性

448 ChinJPharmacoepidemiol2016,Vol.25,No.7 时间 表 3 2012 年第 3 季度 ~2015 年第 3 季度 HA SAU 对抗菌药的耐药率 (%) 阿奇霉素苯唑西林 (n=148) (n=154) 复方磺胺甲噁唑 (n=152) 红霉素环丙沙星克林霉素 (n=154) (n=153) (n=154) 氯霉素 (n=154) 青霉素庆大霉素左氧氟沙星 (n=152) (n=154) (n=88) 2012 年 3 季度 87.50 30.00 20.00 90.00 30.00 70.00 20.00 100.00 40.00 16.67 4 季度 80.00 33.33 0.00 83.33 33.33 50.00 16.67 100.00 50.00 0.00 2013 年 1 季度 76.47 42.11 15.79 78.95 31.58 63.16 10.53 100.00 36.84 33.33 2 季度 41.67 25.00 8.33 41.67 16.67 33.33 25.00 100.00 33.33 14.29 3 季度 92.86 28.57 28.57 92.86 35.71 50.00 21.43 100.00 42.86 33.33 4 季度 71.43 0.00 0.00 71.43 28.57 42.86 0.00 100.00 0.00-2014 年 1 季度 70.59 27.78 17.65 72.22 22.22 50.00 11.11 100.00 33.33-2 季度 44.44 33.33 11.11 44.44 11.11 44.44 33.33 100.00 11.11 0.00 3 季度 47.06 23.53 5.88 47.06 35.29 41.18 5.88 100.00 17.65 35.29 4 季度 54.55 27.27 9.09 54.55 18.18 45.45 18.18 100.00 18.18 10.00 2015 年 1 季度 50.00 0.00 0.00 50.00 0.00 50.00 0.00 50.00 0.00 0.00 2 季度 54.55 9.09 10.00 54.55 10.00 45.45 0.00 81.82 18.18 18.18 3 季度 61.11 22.22 0.00 66.67 22.22 66.67 11.11 94.44 16.67 22.22 平均值 (%) 64.19 25.97 11.18 66.23 24.84 51.30 13.64 97.37 26.62 21.59 时间 表 4 2012 年第 3 季度 ~2015 年第 3 季度 CA SAU 对抗菌药的耐药率 (%) 阿奇霉素苯唑西林 (n=762) (n=781) 复方磺胺甲噁唑 (n=765) 红霉素环丙沙星克林霉素 (n=781) (n=762) (n=779) 氯霉素 (n=777) 青霉素庆大霉素 (n=773) (n=777) 左氧氟沙星 (n=356) 2012 3 季度 72.97 8.75 6.25 71.25 6.49 35.00 8.86 96.20 8.86 12.50 4 季度 45.16 6.06 0.00 47.06 2.94 23.53 2.94 94.12 8.82 0.00 2013 1 季度 54.55 10.61 7.58 54.55 1.52 34.85 6.15 95.38 7.58 20.00 2 季度 69.35 20.97 8.62 69.35 1.64 45.16 16.13 95.00 9.68 14.29 3 季度 52.94 5.66 5.66 50.94 5.66 35.85 3.77 98.11 3.77 10.00 4 季度 56.86 15.69 4.00 56.86 5.88 41.18 11.76 100.00 3.92 0.00 2014 1 季度 56.52 4.00 6.94 54.67 5.33 44.59 2.70 95.95 10.81 25.00 2 季度 46.00 12.00 10.00 48.00 8.00 36.00 10.00 98.00 12.00 0.00 3 季度 56.52 23.91 4.35 56.52 6.82 45.65 13.33 93.48 8.70 6.67 4 季度 65.38 19.23 3.85 65.38 1.32 52.56 3.85 100.00 3.90 2.70 2015 1 季度 56.79 9.88 1.32 55.56 2.70 51.25 2.47 97.50 12.35 2.50 2 季度 55.26 17.50 0.00 55.00 8.33 47.50 2.50 87.50 5.00 7.50 3 季度 64.62 15.38 4.69 63.08 12.31 56.92 1.54 96.88 21.88 10.77 平均值 (%) 59.19 12.82 5.10 58.64 5.12 43.26 6.44 96.38 9.27 6.46 表 5 2012 年第 2 季度 ~2015 年第 2 季度 AUD 与 2012 年第 3 季度 ~2015 年第 3 季度 HA SAU 耐药率的相关系数 抗菌药 AUD 阿奇霉素 苯唑西林 红霉素 环丙沙星 克林霉素 氯霉素 青霉素 庆大霉素 阿米卡星 -0.546-0.654 b -0.537-0.601 b -0.109-0.443-0.732 ac -0.743 c 阿莫西林 / 克拉维酸钾 0.206 0.703 c 0.214 0.297 0.238 0.692 c 0.409 a 0.585 b 阿奇霉素 0.366 a 0.521 a 0.355 a 0.330 a -0.033 a 0.404 a 0.621 ab 0.651 ab 环丙沙星 -0.062-0.273-0.110 0.162-0.558 b -0.079 0.405 a -0.249 克拉霉素 0.129 0.411 0.117 0.269-0.215 0.296 0.654 ab 0.531 克林霉素 0.259 0.409 0.267 0.355 0.230 0.213 0.260 a 0.556 b 美洛西林 0.425 0.259 0.415 0.331 0.100 0.393 0.450 a 0.558 b 哌拉西林 / 他唑巴坦 -0.667 b -0.221-0.655 b -0.734 c -0.209-0.066-0.450 a -0.571 b 青霉素 0.503 0.606 b 0.503 0.471 0.264 0.645 b 0.520 a 0.715 c 庆大霉素 0.806 c 0.395 0.799 c 0.640 b 0.392 0.266 0.554 ab 0.701 c 去甲万古霉素 -0.226-0.466-0.204-0.496 0.354-0.244-0.643 ab -0.441 头孢氨苄 0.377 a 0.727 ac 0.388 a 0.391 a 0.379 a 0.470 a 0.249 a 0.709 ac 头孢吡肟 0.287 0.055 0.270 0.411-0.107 0.054 0.732 ac -0.045 头孢呋辛 0.572 b 0.426 0.563 b 0.570 b 0.146 0.421 0.732 ac 0.667 b 头孢硫脒 -0.363-0.322-0.339-0.675 b 0.262-0.417-0.691 ac -0.493 头孢他啶 -0.390 0.573 b -0.372-0.197-0.034 0.712 c 0.450 a 0.135 头孢唑林 0.388 a 0.523 a 0.399 a 0.509 a 0.123 a 0.362 a 0.598 ab 0.701 ac 亚胺培南 / 西司他丁 -0.671 b 0.017-0.665 b -0.506-0.379 0.353-0.260 a -0.397 伊曲康唑 -0.383 0.157-0.388 0.001-0.474 0.389 0.568 ab -0.004 左氧氟沙星 0.496 0.497 0.507 0.499 0.302 0.488 0.650 ab 0.628 b 注 : a 为 Spearman 相关系数, 其他均为 Pearson 相关系数 ; b P<0.05, c P<0.01

药物流行病学杂志 2016 年第 25 卷第 7 期 449 表 6 HA SAU 耐药率与 AUD 的多元线性回归分析 因变量 自变量 偏回归系数 标准化偏回归系数 t P 决定系数 阿奇霉素 庆大霉素 91.3966 1.8425 5.71 0.0002 0.6499 头孢呋辛 -4.7644-1.1253-3.49 0.0058 0.1922 苯唑西林 阿莫西林 / 克拉维酸钾 4.4641 0.7031 3.28 0.0073 0.4944 红霉素 庆大霉素 95.7286 1.8477 5.60 0.0002 0.6377 头孢呋辛 -5.0374-1.1391-3.45 0.0062 0.1970 环丙沙星 哌拉西林 / 他唑巴坦 -30.9996-0.7344-3.59 0.0043 0.5393 克林霉素 环丙沙星 -47.5862-0.5582-2.23 0.0474 0.3116 氯霉素 青霉素 18.2815 0.4731 2.65 0.0242 0.2034 头孢他啶 6.1288 0.5697 3.19 0.0096 0.5073 青霉素 去甲万古霉素 -304.2184-0.6325-3.32 0.0077 0.4343 左氧氟沙星 3.0665 0.4529 2.38 0.0387 0.2044 庆大霉素 阿米卡星 -31.6128-0.7427-3.68 0.0036 0.5516 2.5 HA SAU 耐药率与 AUD 多元线性回归分析以耐药率为因变量, 以相关分析中有统计学意义的 AUD 为自变量进行多元线性回归分析 结果显示,HA SAU 对大环内酯类抗菌药的耐药率与庆大霉素呈正相关, 与头孢呋辛呈负相关 ; 对苯唑西林的耐药率与阿莫西林 / 克拉维酸钾呈正相关 ; 对环丙沙星的耐药率与哌拉西林 / 他唑巴坦呈负相关 ; 对克林霉素的耐药率与环丙沙星呈负相关 ; 对氯霉素的耐药率与青霉素 头孢他啶呈正相关 ; 对青霉素的耐药率与去甲万古霉素呈负相关, 与左氧氟沙星呈正相关 ; 对庆大霉素的耐药率与阿米卡星呈负相关 见表 6 3 讨论为了遏制细菌对抗菌药的耐药性, 国内外学者做了许多有益的探索 [3,5~9] 限制抗菌药用量以降低选择性压力, 依然是目前公认的策略, 但是多数研究显示仅在耐药菌医院感染暴发时有效, 而非普遍有效 [10] 本研究结果从侧面诠释了这一观点, 即随着 AUD 的大幅下降,HA SAU 对除左氧氟沙星外的所有实验药物的耐药率均显著下降,HA MRSA 检出率从 30.00% 下降至 22.22% 而同期 CA SAU 对多种抗菌药的耐药率上升,CA MRSA 检出率也从 8.75% 上升至 15.38% 社区获得性和医院获得性 SAU 耐药率和 MRSA 检出率的不同趋势, 与医疗机构 AUD 明显降低, 而遍布坊间的社区药房仍可以十分便捷地购买抗菌药, 以及食源性养殖行业的抗菌药广泛应用仍未得到有效遏制有关 因为医疗机构抗菌药的消耗量不是同一时期细菌耐药性产生的原因, 而是当时病原菌感染和耐药的结果 如果说抗菌药的应用诱导了细菌耐药率的增加, 那么这种结 [11] 果应是在使用抗菌药之后 崔俊昌等研究证实, 应用利福平 (RFP) 或 RFP+ 链霉素 (SM) 治疗结核 4 周后, 有 5 例 (13%) 患者鼻腔携带的金黄色葡萄 [12] 球菌获得了 RFP 耐药 Paulina 等持续 7 年的研究显示, 芬兰 19 个地区中心医院 ( 覆盖芬兰 98% 的人口 ) 复方磺胺甲噁唑的消耗量与下 1 年肺炎链球菌对其耐药性呈正相关 多元线性回归分析显示, 影响 SAU 耐药率的并非都是使用强度最大的抗菌药, 说明抗菌药与细菌耐药性的关系复杂多样 即有些是量效关系 ( 如头孢他啶 左氧氟沙星 阿莫西林 / 克拉维酸钾 头孢呋辛和哌拉西林 / 他唑巴坦 AUD 始终较强 ) 而有些与品种有关, 如庆大霉素 阿米卡星 环丙沙星 青霉素和去甲万古霉素, 即使目前使用强度很低, 但由于投入临床早 应用广泛, 其对细菌耐药性的影响仍 [13] 然具有统计学意义 这一结果和于勇等的研究结果相似 调查期间阿奇霉素和红霉素的耐药率虽有下降 ( 分别从 87.50% 和 90.00% 降至 61.11% 和 66.67%), 但一直处于很高水平而且波动较大 多元线性回归分析显示,HA SAU 对两者的耐药率与庆大霉素的 AUD 呈正相关, 与头孢呋辛 AUD 呈负相关, 显示 SAU 对大环内酯类药物耐药率影响因素相同 研究显示, 阿莫西林 / 克拉维酸钾的 AUD 减少与 HA SAU 对苯唑西林的耐药率 ( 即 MRSA 分离率 ) 下降呈正相关, 表明减少含酶抑制剂的 β 内酰胺类抗菌药用量, 可以降低 HA MRSA 的构成比, 这 [9] 一结果与 Westh 等研究结果相同 调查期间,HA SAU 对庆大霉素的耐药率从 40.00% 降至 16.67%, 多重线性回归分析显示, 其与

450 ChinJPharmacoepidemiol2016,Vol.25,No.7 阿米卡星 AUD 呈负相关 阿米卡星对氨基糖苷钝化酶稳定, 对庆大霉素耐药的 SAU 仍具有抗菌活性, 因此阿米卡星使用强度增加 ( 从 0.64 上升到 1.28), 使产氨基糖苷钝化酶的 SAU 生长和传播受到抑制, 对庆大霉素敏感的 SAU 被筛选出来 喹诺酮类抗菌药的不规范使用可加重 MRSA 发生率诱导葡萄球菌的耐药率 本研究结果显示, HA MRSA 的分离率和青霉素的耐药率下降与左氧氟沙星 AUD 呈正相关 左氧氟沙星是本研究中 HA SAU 耐药率唯一呈上升趋势的药物, 相关分析未显示其与 AUD 相关 可能与左氧氟沙星临床应用时间长 本院应用非常广泛, 而且喹诺酮类药物耐药菌的来源通常有医源性 动物源性和食源性, 其耐药性可藉质粒 转座子在细菌之间传播, 耐药菌又可 [14] 通过手及物品在人与人之间传播有关, 因此仍然必须强调喹诺酮类药物的合理应用 虽然本研究显示上一季度的 AUD 与下一个季度的 HA MRSA 构成比以及 HA SAU 的耐药率变迁存在相关性, 但调查期间 SAU 和 MRSA 医院感染率略有上升 ( 分别从 0.12 和 0.04 上升至 0.20 和 0.05 ), 说明预防金黄色葡萄球菌医院感染, 仅靠减少 AUD 还不够, 更重要的是提高抗菌药应用的合理性, 如合理选择抗菌药品种 按照抗菌药的 PK/ PD 给药等 同时应加强医务人员手卫生 消毒隔离等组合干预措施的落实, 切断耐药菌的医源性传播 由于 HA SAU 菌株数量较少, 本结果可能存在偏倚 加之由于研究的方法不同, 本研究结果与文献报道不便比较, 也许只有通过前瞻性筛查 + 抗菌药诱导 + 分子生物学检测等方法的综合应用, 才能真正阐明抗菌药应用与金黄色葡萄球菌耐药性之间的量效关系 参考文献 1 卓超. 多重耐药时代经验性治疗的抗菌药物定位 [J]. 中国临床药理学杂志,2013,29(4):280 292 2 蔡惠惠, 王萍, 赵水娣, 等. 我院抗菌药物使用与葡萄球菌耐药率变化的相关性分析 [J]. 药物流行病学杂志,2015, 24(1):28 32 3 章小敏, 叶爱菊, 罗良剑, 等.ICU 细菌耐药性与抗菌药物使用强度的相关性研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2013, 23(10):2442 2444 4 叶应妩, 王毓三, 申子瑜. 全国临床检验操作规程 [M]. 南京 : 东南大学出版社,2006.737 753 5 张耀东, 汪邯郸, 胡金陵. 细菌耐药性与抗菌药物使用的相关性分析 [J]. 中国药师,2012,15(11):1632 1633 6 谢多双, 胡荍, 符湘云, 等. 综合干预措施降低医院感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出率效果评价 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,24(10):2552 2571 7 刘志红, 李月敏. 金黄色葡萄球菌分离率之间宏观量化与 ICU 病区临床用药的关系 [J]. 临床合理用药,2016,9 (1):80 82 8 谢少玲, 李平, 刘永刚, 等. 抗菌药物使用强度与金黄色葡萄球菌耐药率的相关性分析 [J]. 解放军药学学报,2015, 31(2):167 169 9 WesthH,ZinnCS,RosdahlVT,etal.Aninternational, multicenterstudyofantimicrobialconsumptionandresistance instaphylococusaureusisolatesfrom 15hospitalsin14 countries[j].microbdrugresist,2004,10(2):169 176 10 何礼贤. 喹诺酮类抗菌药物的耐药现状 恰当评价和合理使用 [J]. 国外医药抗生素分册,2015,36(6):249 255 11 崔俊昌, 刘又宁, 王睿, 等. 耐利福平金黄色葡萄球菌突变株体内选择的临床研究 [J]. 解放军医学杂志,2006,31 (9):906 908 12 PaulinaK,SoljaTN,MikaB,etal.Connectionbetween Trimethoprim SulfamethoxazoleuseandresistanceinStrepto coccuspneumoniae,haemophilusinfluenzae,andmoraxel lacatarhalis[j].antimicrobagentsch,2008,52(7): 2480 2485 13 于勇, 蒋伟, 朱静, 等. 临床抗菌药物使用强度与病原菌耐药水平关系的研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2013,23 (16):4036 4038 14 梁建生, 王斌, 江元山, 等. 耐喹诺酮类药物金黄色葡萄球菌研究进展 [J]. 中国感染控制杂志,2011(2):154 157 (2016 01 28 收稿 2016 03 24 修回 ) [ 通讯作者 ] 席祖莲,Tel:13487225326,E mail:1507837164@ qq. com