慢性腎臟病個案管理 台北榮民總醫院護理部 個案管理師 : 王友仁
課程內容大綱 目前國內 CKD 概況 慢性腎臟病 (CKD( CKD) ) 整體照護計劃 慢性腎臟疾病 (CKD) 個案收案 追蹤 照護 結案 慢性腎病個案管理照護策略 臨床個案照護經驗分享 結論
台灣目前慢性腎臟病現況
台灣的世界第一 台灣便利商店密度為世界第一, 全台已有 9000 多家便利商店 台灣摩托車密度為世界第一, 台灣有 2300 萬人口, 摩托車的數量竟超過 1400 萬輛 台灣有六座國家公園, 國家公園密度, 世界第一 健保藥費支出世界第一高 台灣人的腎臟病發生率高居 世界第一
台灣目前慢性腎臟病現況 近年來台灣地區之透析病患逐年大幅增加, 由 2000 年時的 27937 人激增至 2008 年的 58726 人 (NKF, ROC 2009/05/26) 健保局公佈 97 年門診花費統計, 洗腎首度擠下牙科門診躍居第一, 健保一年支出就高達 338 億元 ( 衛生署,2009/5/26),
尿毒病患是冰山一角, 慢性腎臟病者知多少? 第五期 n = 58726 第四期 第三期 第二期? 第一期
All-cause mortality attributable to chronic kidney disease: A prospective cohort study based on 462,293 adults in Taiwan CKD population: 2.5 million Awareness rate: 3.5% Wen CP et al. Lancet 2008
什麼是慢性腎臟病 (CKD( CKD)? 慢性腎臟病的定義是當腎臟損害持續超過 3 個月, 不論腎絲球過濾率 (GFR( GFR) ) 是否下降, 只要有腎臟病理的異常或是血液 尿液及放射線檢查的異常都算 另一方面, 當腎絲球過濾率每分鐘小於 60 ml/1.73 m2 持續超過 3 個月, 不論是否有腎臟損害的證據, 也算是慢性腎臟病
Estimation of GFR Cockcroft-Gault MDRD-GFR (140-Age) Bwt = x 1.73 x 0.85 (if female) 72 Cr BSA = 170 Scr -0.999 Age -0.176 0.762 (if female) x 1.180 (if black patient) x S BUN -0.170 x A1b +0.318 MDRD-Simplified-GFR = 186 Scr -1.154 x Age -0.203 x 0.742 (if female) x 1.212 (if black patient) MDRD: Study on Modification of Diet in Renal Disease
台灣腎臟醫療主要問題與利基 ESRD 人口不斷增加 ( 中老年人 糖尿病 ) 側重透析醫療而輕忽腎臟移植 透析醫療費用對健保財務之衝擊 一般民眾對腎臟疾病治療之誤解 國家級的腎臟保健計劃已開始 CKD 觀念更廣泛地建立與行動的開始
為何慢性腎臟病 (CKD( CKD) 值得重視 國人的健康受到威脅 健保資源之負擔
慢性腎臟病 (CKD( CKD) 整體照護計劃
慢性腎臟病 (CKD( CKD) ) 整體照護計劃 91 年開始衛生署與健保局積極推動腎臟疾病保健防治政策, 增設 腎臟病健康促進機構 腎臟病健康促進機構 計畫 95 年健保局提撥 門診透析總額經費, 推動 Pre-ESRD 預防治計畫, 提供個案管理整體照護的給付與獎勵金制度, 提昇院所更加重視慢性腎病照護的工作 98 年已有 89 家醫療院所參與腎臟病健康促進計劃
慢性腎臟病患者慢性腎臟病患者慢性腎臟病患者慢性腎臟病患者慢性腎臟病患者慢性腎臟病患者慢性腎臟病患者慢性腎臟病患者 (CKD) (CKD) (CKD) (CKD) (CKD) (CKD) (CKD) (CKD) 階段性階段性階段性階段性階段性階段性階段性階段性整體照護計劃整體照護計劃整體照護計劃整體照護計劃整體照護計劃整體照護計劃整體照護計劃整體照護計劃無症狀及正常腎功能時期以周全的準備在適當的時機經順利的以周全的準備在適當的時機經順利的以周全的準備在適當的時機經順利的以周全的準備在適當的時機經順利的過程安全地進入透析醫療過程安全地進入透析醫療過程安全地進入透析醫療過程安全地進入透析醫療優質醫療獨立自主回歸社會優質醫療獨立自主回歸社會優質醫療獨立自主回歸社會優質醫療獨立自主回歸社會發掘潛在疾病群發掘潛在疾病群發掘潛在疾病群發掘潛在疾病群 積極介入治療積極介入治療積極介入治療積極介入治療阻緩腎功能的惡化阻緩腎功能的惡化阻緩腎功能的惡化阻緩腎功能的惡化 避免不當藥物的避免不當藥物的避免不當藥物的避免不當藥物的傷害傷害傷害傷害 預防併發症發生預防併發症發生預防併發症發生預防併發症發生慢性腎衰竭時期 Pre-ESRD 時期末期腎臟疾病
慢性腎臟病個案整體照護 支付方式 點值 名稱 P3402C 1200 新收案管理照護費 P3403C 600 複診衛教照護費 P3404C 600 年度評估費 P3405C 600 結案資料處理費 條件 必要項目 :Hct Alb BUN Creatinine UA Ca P Na K Cholesterol TG Sugar[AC] HbA1c up/ucr 必要項目 :Hct Alb BUN Creatinine Ca P Sugar[AC] HbA1c 需於兩年內完成 4 次複診衛教及照護費方可申報 必要項目 :Hct Alb BUN Creatinine Ca P Na K UA Cholesterol TG Sugar[AC] HbA1c 需附檢驗資料, 必要項目有 1 項未執行, 則整筆費用不得申報 必要項目 Hct Alb BUN Creatinine UA Ca P Na K Cholesterol TG Sugar[AC] HbA1c
慢性腎臟病個案整體照護 支付方式 點值 名稱 P3406C 1500 照護獎勵費 條件 收案時 egfr 15-45 ml/min/1.73m 2, 給予照護一年後,eGFR 下降少於每年 4 ml/min/1.73m 2 P3407C 3000 照護獎勵費 收案時 egfr 15 ml/min/1.73m 2, 給予照護一年後, 未進入透析且 egfr 下降少於每年 6 ml/min/1.73m 2 P3408C 1000 蛋白尿照護獎勵費 以蛋白尿為收案條件之患者, 蛋白尿達完全緩解者 (Upcr < 200 mg/gm) 之照護獎勵費 : 符合鼓勵條件者, 每人限申報 1 次
17
慢性腎臟疾病 (CKD) 照護 ( 個案收案 追蹤 照護 結案 )
台北榮總慢性腎臟疾病 (CKD) 個案收案流程 他科醫師轉介到腎臟科門診追蹤 腎臟科醫師評估收案填寫轉介單 @ 慢性腎臟病衛教室 執行 CKD 整體照護衛教及適時轉介營養師 資料建檔及複診追蹤
CKD 第一期護理指導內容 Stage I: 腎功能正常微量蛋白尿 GFR: 90 ml/min/1.73 m 2 目標 複述腎臟的構造與功能 認識腎臟疾病常見的症狀 認識腎臟常見之檢查 認識腎臟之檢驗值. 認識腎臟穿刺之必要性 說出服用類固醇之注意事項 能說出如何預防腎臟疾病 願意配合定期門診追蹤 願意接受定期護理指導計劃方案 護理指導項目 1. 認識腎臟的基本構造與功能 2. 簡介腎臟疾病常見症狀 3. 腎臟病常見檢查之介紹 4. 腎臟病常見檢驗值之介紹 5. 腎臟穿刺切片檢查之介紹 6. 類固醇藥物之護理指導 7. 腎臟病日常生活保健與預防 8. 教導定期追蹤之重要性
CKD 第二期護理指導內容 Stage II: 輕度慢性腎衰竭 GFR:60~89 ml/min/1.73 m 2 目標 瞭解腎臟疾病分期及進展 能辨別異常檢驗值 認識造成腎臟疾病之危險因子 判別高血脂高血壓糖尿病與腎臟病之相關性 能選擇正確之治療方式 護理指導項目 1. 腎臟疾病分期介紹及注意事項 2. 腎臟疾病異常臨床檢驗值及處理 3. 簡介腎臟病之危險因子 4. 簡介高血壓及其併發症 5. 簡介高血脂及其併發症 6. 簡介糖尿病及其併發症
CKD 第三期護理指導內容 Stage III: 中度慢性腎衰竭 GFR:30~59 ml/min/1.73 m 2 目標護理指導項目 認識慢性腎衰竭 說出慢性腎衰竭及常見之併發症與處理 認清腎臟替代療法之必要性 認識腎臟替代療法 瞭解正確透析時機 能參與討論腎衰竭之治療計劃 1. 簡介慢性腎衰竭 2. 慢性腎衰竭常見症狀與處理 3. 影響腎功能惡化的因子 4. 血液透析治療介紹 5. 腹膜透析治療介紹 6. 正確透析時機介紹
CKD 第四期護理指導內容 Stage IV: 重度慢性腎衰竭 GFR:15~29 ml/min/1.73 m 2 目標護理指導項目 持續影響腎功能惡化的因子 瞭解預防感冒及感染之重要性 認識貧血治療 持續認識慢性腎衰竭之併發症 持續認識腎臟替代療法 認識透析治療通路 1. 感染對腎臟衰竭之影響 2. 貧血治療 : 使用 EPO 與鐵劑治療 3. 慢性腎衰竭併發症之介紹與預防 4. 持續介紹透析治療 (HD PD 換腎) 5. 介紹透析治療通路 ( 動靜脈廔管 雙腔透析導管腹膜透析導管 )
CKD 第五期護理指導內容 Stag V: 末期腎臟病變 GFR:< :<15 ml/min/1.73 m 2 目標 瞭解緊急就醫黃金時段 能說出血管通路種類與自我照護 認識透析治療合併症 能參與透析治療之選擇 衛教指導項目 1. 把握緊急就醫黃金時段 2. 血管通路的照護 3. 腹膜透析導管的照護 4. 透析治療合併症介紹 ( 血液透析 腹膜透析 ) 5. 換腎準備須知介紹
以病人為中心的 CKD 照護內容 體重的控制 三高的控制 腎臟保健及預防 各項護理指導與知識訊息的傳授 危險及惡化因子的發現與管理 飲食的指導 定期追蹤之重要性 慢性合併症之預防與管理 服務的方便性 轉介服務 心理支持與陪伴
CKD 結案 定期追蹤 CKD 個案動態情形與結案 每六個月追蹤一年未回診個案, 以電訪追蹤, 再予結案 定期追蹤 stage5 個案透析前植管情形與結案登錄 每三個月追蹤, 以電訪追蹤, 了解個案狀況, 再予結案
慢性腎病個案管理照護策略
個案管理 個案管理是一個評估 計畫 執行 評 值的過程 ; 透過溝通和有效的資源運用, 選擇和提供個別性之健康需求服務, 以達到促進照護品質及符合成本效益之 結果 ( 美國護理學會,1989, 年 ) 結果
慢性腎臟病照護與管理趨勢 照護工作因為疾病而開始, 雖然健康照護人員是疾病知識的專家, 但是病患卻是與疾病共存的專家 (Funnell & Anderson, 2003), 病患才是疾病日常照護的主要決策者, (Anderson, Funnell, Barr, Dedrick, &Davis, 1991)
慢性腎病照護策略 -- 策略的介入 --Empowerment 策略的介入 L (learn) 學習慢性腎病相關的知識, 及慢性腎病帶來的影響 I (Identify) 確認照護慢性腎病基本原則 角色 (role) 決定自己參與自我照護計畫的積極度 彈性 (flexibility) 照護計畫與方式要具有彈性, 依據個人的狀況靈活調整 目標 (targets) 協助病患設定短期 ( 三個月 ) 預期達到的目標 F (formulate) 規畫個人的自我照護計畫 E (experiment) 執行與評值照護計畫 美國密西根大學糖尿病研究中心所發展 LIFE 計畫 (2009)
慢性腎病照護策略 對沒有動機的人至少應讓他們知道醫護人員會在他們感到有需要時隨時協助他們 個別衛教 團體衛教 電訪 網路資訊
慢性腎病照護之溝通技巧 衛教處方不急下 傾聽 對話 反思 行動 建立良好的護病關係 微笑親切的態度記住病患的姓名 以鼓勵代替責備 傾聽最重要
慢性腎病照護之溝通技巧 活潑化 生活化的舉例 使用病人聽懂的表達方法和語言 ; 避免使用專業術語 找重要他人或介紹成功病友 一次一招建立永續觀 Do with NOT Do for
安適與有能力適應安適與有能力適應安適與有能力適應安適與有能力適應信任親密關係與信賴感親密關係與信賴感親密關係與信賴感親密關係與信賴感共同的行動共同的行動共同的行動共同的行動共同的目標共同的目標共同的目標共同的目標健康照護專家健康照護專家健康照護專家健康照護專家知識知識知識知識溝通協調溝通協調溝通協調溝通協調忠誠的態度忠誠的態度忠誠的態度忠誠的態度對個案得支持與指導對個案得支持與指導對個案得支持與指導對個案得支持與指導個案家庭社區個案家庭社區個案家庭社區個案家庭社區需求需求需求需求資源資源資源資源生活型態生活型態生活型態生活型態對安適的主觀感受對安適的主觀感受對安適的主觀感受對安適的主觀感受
CKD NOT ESRD What we can do?
臨床個案照護經驗分享
結論 從 CKD 個案管理師的工作中學習與成長 做中學 學中做, 做著成長! CKD 個案管理已逐漸起步, 必須整個照護團隊與個案及家屬建立良好關係, 才能有效實施 相信在多專科合作的努力下, 能達到有效延緩慢性腎病之惡化, 增加病患與其家人的健康生活品質, 並將有限的健保資源達到最佳之運用
謝謝您的參與