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1 慢性腎臟病完整照護計畫介入可延緩腎功能惡化 陳瑞忻陳思嘉 * 陳秋月周明謹 ** 麥秀琴黃麗利 *** 李素珠 **** 張哲銘 ***** 摘要 慢性腎臟病為全世界逐漸增加的公共健康議題, 並成為財務上沉重的負擔 這個研究的目的主要是探討是否慢性腎臟病照護計畫可延緩慢性腎臟病病患腎功能的惡化 我們從 93 年 2 月至 94 年 7 月收集了一間區域醫院慢性腎臟病第三期至第五期病人, 共 242 個病人 使用簡易 MDRD 公式推估腎絲球過濾率並根據 2002 年美國腎臟基金會 (NKF) 發展之腎臟疾病療效品質指引 [NKF-K/DOQI] 來設定慢性腎臟病分級 慢性腎臟病照護介入前其腎絲球過濾率下降速率為每年下降 4.2 ± 0.4ml/min/ 1.73m 2, 而在慢性腎臟病照護介入後其腎絲球過濾率下降速率為每年下降 2.8 ± 0.3ml/min /1.73m 2, 有明顯的下降 (p = 0.005) 且病患在腎臟病照護介入後其血壓 血糖和血脂肪獲得較佳的控制 另外病患在腎臟病照護介入後也較多使用血管收縮素轉化抑制劑, 血管收縮素 II 接受器阻斷劑及 statin 類的藥物 慢性腎臟病照護計畫的介入的確可延緩慢性腎臟病病患腎功能的惡化 為了降低台灣末期腎臟疾病的發生率和盛行率, 應加強及推廣慢性腎臟病照護計畫 關鍵詞 : 慢性腎臟病 慢性腎臟病照護計畫慢性腎臟病照護計畫 腎絲球過濾率腎絲球過濾率 前言 慢性腎臟病為全世界逐漸增加的公共健康議題, 且合併高罹病率及死亡率 進展至末期腎臟病及發生心血管疾病是慢性腎臟病的兩大不幸結果 (Johnson et al., 2004 ) 隨著醫療水準的進步, 近年來各國透析病患人數逐年增加 末期腎臟病患者每年龐大的透析醫療費用已成為財務上沉重的負擔, 失去健康亦影響生活品質 高雄市立小港醫院護理師 *** 高雄市立小港醫院護理長 ***** 高雄市立小港醫院內科主任 * 高雄市立小港醫院腎臟科主治醫師 **** 高雄醫學大學附設中和紀念醫院技術員 受文日期 :98 年 2 月 18 日修改日期 :98 年 6 月 15 日接受刊載 :98 年 11 月 9 日 通訊作者地址 : 張哲銘 電話 :(07) 轉 3440 電子信箱 :jemich@kmu.edu.tw ** 高雄市立小港醫院專科護理師

2 依據行政院衛生署 97 年十大死亡原因公告, 慢性腎臟病 ( 包括腎炎 腎病徵候群及腎病變 ) 是目前台灣十大死因的第十位, 其每十萬人口的死亡率由民國 75 年的 11% 逐年上升至 96 年的 22.2% 根據國家衛生研究院許志成副研究員的研究發現, 台灣地區二十歲以上民眾罹患第三至五期慢性腎臟病者約有 6.9%( 約一百五十萬人 )(Hsu et al., 2006) 根據 2005 年美國腎臟資料庫 (United States Renal Data System, USRDS) 的國際比較資料, 台灣 2004 年底末期腎臟疾病 (End stage renal disease, ESRD) 盛行率在全世界的排名上僅次於日本, 位居第二位 台灣每年新增約有 6,000 名病患需進行透析治療, 目前共計有五萬多名透析病患, 其盛行率佔 0.15%( 每百萬人口約 1,500 人 ), 近十年間攀升三倍, 在全民健保預算方面, 健保每年花費大約 250 億新台幣在透析治療的部份, 約佔健保總預算的 7.21%, 為健保單一給付金額最高的疾病 美國腎臟病資料庫系統資料中顯示及學者指出, 若再加上每年照顧透析病患之間接花費, 則慢性腎臟病對於國家經濟更是一大負擔 (Hsu et al., 2006) 面對台灣末期腎臟病逐漸增加的盛行率, 早期發現慢性腎臟病及介入來延緩慢性腎臟病病患腎功能的惡化是很重要的 (Jones, Roderick, Harris, & Rogerson, 2006) 等人報導過在 726 位慢性腎臟病第三期到第五期的病人, 發現每年的腎絲球過濾率在腎臟科轉介之後其下降速率減緩 另外我們最近亦研究 213 位慢性腎臟病第三期到第五期的病人, 同樣發現在轉至腎臟科後其腎臟功能進展速度較之前緩慢 (Chen et al., 2008) 而延緩慢性腎臟疾病病人的腎功能惡化為慢性腎臟病照護重要目標之 一 (Chen, Scott, Mattern, Mohini, & Nissenson, 2006) 為了降低末期腎臟病的發生率及對慢性腎臟病病患提供更好的照護, 有必要發展及實施一些策略來避免慢性腎臟病病患腎功能的惡化 因此國民健康局與台灣腎臟醫學會於 92 年開始推動腎臟保健推廣機構之成立, 來執行慢性腎臟病個案管理, 推動慢性腎臟病整體性照護 在早期慢性腎臟病其症狀並不明顯, 因此發掘無症狀的初期潛在腎臟疾病病人很重要 血清肌酸酐數值是現在常用來評估腎功能的一個指標, 但在老人家及女性, 它並不是一個適當的指標 (Swedko, Clark, Paramsothy, & Akbari, 2003) 為了增加準確性, 一些簡單的公式 ( 例如 : 簡易 (Modification of Diet in Renal Disease, MDRD)study 公式或 Cockroft-Gault [C-G] 公式 (Cockcroft & Gault, 1976) 常用來預估腎絲球過濾率 曾有報告指出若使用 C-G 公式, 慢性腎臟病的盛行率會被高估, 尤其是在腎功能不全的病人 (Gerchman et al., 2006) 簡易 MDRD 公式較適用於診斷出慢性腎臟病患者, 因此本篇我們使用簡易 MDRD 公式 至今鮮少文章探討慢性腎臟病照護計畫是否能有效延緩腎功能惡化 本篇研究的目的是利用腎絲球過濾率每年下降速率的變化來探討是否慢性腎臟病照護計畫能有效延緩慢性腎臟病第三期至第五期病人的腎功能惡化

3 研究方法 自 93 年 2 月至 94 年 7 月共有 505 位慢性腎臟病病患加入南台灣的一間區域醫院慢性腎臟病照護計畫 使用簡易 MDRD 公式推估腎絲球過濾率並根據 2002 年美國腎臟基金會 (National Kidney Foundation, NKF) 倡議發展臨床上對慢性腎臟疾病的治療上的一個準則 ( 腎臟疾病療效品質指引 (NKF-K/DOQI) 來設定慢性腎臟病分級 (Levey et al., 1999) 根據美國國家腎臟基金會針對慢性腎臟疾病有二項診斷標準 : ( 一 ) 腎臟結構或功能性損傷超過 3 個月, 但腎絲球過濾率 (glomerular filtration rate, GFR) 可能沒有降低, 主要依據異常病理組織或血液或尿液或影像學檢查異常來判斷 ( 二 )GFR 小於 60ml/min/1.73 m2, 並無腎功能損傷情形且歷時三個月以上 美國國家腎臟基金會依 GFR 下降程度將慢性腎臟疾病分為五期 (StPeter, Schoolwerth, McGowan, & McCellan, 2003) 第一期 :GFR 大於或等於 90ml/min/1.73 m2, 並有微量蛋白尿 ; 第二期 :GFR 介於 ml/min/1.73 m2 ; 第三期 :GFR 介於 ml/min/1.73 m2 ; 第四期 :GFR 介於 ml/min/1.73 m2及第五期 :GFR 小於 15 ml/min/1.73 m2 於第五期時, 當患者出現尿毒症症狀及實驗室診斷數據異常時, 通常須接受透析治療或腎臟移植 本院於 93 年 2 月開始執行慢性腎臟病照護收案, 並於同年 7 月通過行政院衛生署國民健康局 腎臟保健推廣機構設置, 持續推動慢性腎臟病整體性照護 根據慢性腎臟疾病個案管理收案流程 ( 參考圖一 ), 個案管理的步驟為.. 1 個案轉介( 收案 )2 個案評估 3 個案衛教 4 個案追蹤 5 個案結案, 將原本門診看診之慢性腎臟病病患納入個案管理, 然後依據慢性腎臟疾病分級給予不同的照護目標及不同的衛教內容 ( 參考表一 ), 其中慢性腎臟病第三期至第五期病患則依病情需要, 予以轉介營養師, 並且給予定期的營養評估與追蹤 若病人符合以下三個條件將選錄至本篇研究 : 一 加入時腎絲球過濾率小於 60 ml/min/1.73 m 2 二 已追蹤超過一年 三 在腎臟病照護介入前及介入後至少有三個肌酸酐數值 若病人在參加慢性腎臟病照護計畫後一年內急性腎衰竭或需要透析治療將不納入研究 最後共 242 位病人符合並納入研究 一些人口學資料及抽血檢驗數值, 包括年齡 性別 慢性腎臟病分級及相關病史來自病人的醫療記錄及與病人的會談 另外亦從病人的醫療記錄提供用藥記錄包括血管收縮素轉化抑制劑 血管收縮素 II 接受器阻斷劑 statin 及非類固醇類消炎藥 ( 至少使用三個月 ) 使用儀器 COBAS Integra 400(Roche Diagnostics GmbH, Manheim, Germany) 來測量空腹血液樣本 使用尿液試紙檢驗 (Hema-Combistix, Bayer Diagnostics, Germany) 來半定量蛋白尿 : 若尿蛋白 1+ 將視為有蛋白尿

4 圖一 慢性腎臟疾病 (CKD) 個案收案流程

5 表一 慢性腎臟疾病 (CKD) 照護各階段之衛教內容

6 使用簡易 MDRD 公式來推估腎絲球過濾率, 並將至少三個腎絲球過濾率配合時間做出迴歸線, 來比較介入前及介入後的每年腎絲球過濾率變化 將介入前及介入後的平均收縮壓及舒張壓 ( 至少一次至五次 ) 分別記錄下來, 取其平均值來表示 收集血清糖化血色素 三酸甘油脂及膽固醇介入前及介入後的數據, 取其平均值來表示 使用 Windows SPSS 12.0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 來進行統計分析 數據使用數字 百分比或平均值加減標準差來表示 介入前及介入後的不同使用 McNemar test 來做類別變異的測定, 或是使用 paired t-test 來做連續變異測試 當 p 值小於 0.05 時代表有顯著的差異 研究結果 病患的臨床基本資料呈現於表二 病患平均年齡為 64.3 ± 11.3 歲 男性的百分比為 148 人 (61.2%) 兩個最常見的慢性腎臟病原發性疾病為糖尿病腎病變 131 人 (54.1%) 和慢性腎絲球病變 74 人 (30.6 %) 表三則比較慢性腎臟病照護計畫介入前及後的項目 慢性腎臟病照護介入前其腎絲球過濾率下降速率為每年下降 4.2 ± 0.4 ml/min/1.73 m 2, 而在慢性腎臟病照護介入後其腎絲球過濾率下降速率為每年下降 2.8 ± 0.3 ml/min/1.73 m 2, 有明顯的下降 (p = 0.005) 在慢性腎臟病照護介入後其收縮壓及平均血壓皆有顯著下降 (p < 0.001, p = 0.002) 另外血清糖化血色素 三酸甘油脂及膽固醇亦於慢性腎臟病照護介入後顯著 下降 而在使用藥物方面, 在慢性腎臟病照護介入後也較多使用血管收縮素轉化抑制劑, 血管收縮素 II 接受器阻斷劑及 statin 類的藥物 在慢性腎臟病照護介入後亦較少使用非類固醇類消炎藥, 但未達統計意義 (10.7% vs. 7.0%, p = 0.163) 討論 在本篇文章, 我們研究 242 位慢性腎臟病患者接受慢性腎臟病照護計畫介入前及介入後的腎絲球過濾率下降變化, 發現慢性腎臟病照護計畫可延緩慢性腎臟病病患腎功能惡化且介入後其血壓 血糖和血脂肪得到更佳的控制 血壓及血脂肪控制的好也許和較常使用血管收縮素轉化抑制劑, 血管收縮素 II 接受器阻斷劑及 statin 類的藥物有關 但是因為並沒有這些藥物的使用劑量及頻率以及缺乏對照組, 故很難界定是否真是因為這些藥物的影響 猜測有可能是多重因素來延緩腎功能惡化, 包括積極的控制血壓 血糖和血脂肪, 以及使用血管收縮素轉化抑制劑, 血管收縮素 II 接受器阻斷劑及 statin 都可能是重要因素 早期腎臟科轉介能有效幫助慢性腎臟病病患, 包括評估慢性腎臟病的併發症及併發症的處置, 例如.. ( 一 ) 貧血的處理, 是否加強鐵劑的補充或紅血球生成素的補充 ( 二 ) 鈣磷的平衡 ( 三 ) 腎臟病營養及飲食的衛教 ( 四 ) 心血管疾病 周邊動脈疾病的治療與預防

7 ( 五 ) 提早建立動靜脈廔管, 平順進入透析 另外, 早期腎臟科轉介亦證實可延緩腎功能惡化及減少透析患者的罹病率及死亡率 (Chan, Dall, Fletcher, Lu, & Trivedi, 2007;Chen et al., 2008;Lorenzo et al., 2004) 在執行慢性腎臟病整體照護計畫以來, 自 93 年 2 月至 97 年 11 月 30 日止總計有 1130 人加入慢性腎臟疾病整體照護, 目前仍持續定期追蹤個案有 843 人, 統計至 97 年 11 月 30 日止共有 192 人因為進入腎臟替代療法 ( 血液透析 腹膜透析 腎臟移植 ) 結案, 然而進入腎臟替代療法之成效如下 : 一 進入透析前已使用紅血球生成素治療比率由 65.2% 提升至 80.6%, 平均血比容值也由 25% 提升至 27.2% 二 進入透析前已備好血管之比例由 35.7 % 提升至 45.2% 三 進入透析使用動靜脈廔管的比率由 40 % 到 35.5% 持續維持 3-4 成之比率 四 門診接受透析治療者的比率由 32.1% 到 51.6%, 相較結果雖然進入透析前備好血管及使用動靜脈廔管的比率仍然偏低, 但門診接受透析不經住院者比率有增加, 根據學者研究建議病患於進入末期腎臟病時, 應在適當時機選擇建立血管通路, 在心理與身體都做好準備下, 順利由門診進入血液透析治療, 以期降低醫療資源浪費及確保末期腎臟病患者之透析品質 ( 吳, 2006), 這是我們仍然需要努力的 月可以直接在腎臟科診間用電腦看到以簡易 MDRD 公式計算出的腎絲球過濾率及慢性腎臟病分期 若各科診間都可以看到, 應可以讓第一線醫師早期發現慢性腎臟病, 早期轉介腎臟科作進一步審視與衛教 這一點是我們需繼續加強及改善的 在我們的研究中有一些限制 首先, 一些影響腎臟功能惡化的因子 ( 如 : 抽煙 飲食 有無中藥使用等等 ) 的資料缺乏 其次, 缺乏對照組 結論 我們的研究顯示慢性腎臟病照護計畫的介入可延緩慢性腎臟病病患腎功能惡化及其血壓 血糖和血脂肪獲得較好的控制 故本院設立腎臟病保健推廣機構, 其推廣方式依據衛教師之工作內容為.. 1 門診追蹤 2 諮詢服務 3 衛教活動 4 病友活動, 內容包含..在院內個管個案定期追蹤外 針對高危險群病患家屬篩檢 門診候診區之電視, 開放每天固定時間播放腎臟保健相關衛教, 護理人員定期於病房交誼廳及門診後診區舉辦宣導腎臟防治團體衛教 ; 院外則每年參與世界腎臟日活動設立宣導攤位 及與社區營造中心配合舉辦對民眾慢性腎臟病宣導及免費檢測血壓血糖及驗尿 等 為了降低台灣末期腎臟疾病的發生率和盛行率, 應持續加強及推廣慢性腎臟病教育計畫 在台灣這個高末期腎臟病及高慢性腎臟病盛行率的地方, 建立一個自動用公式計算腎絲球過濾率的系統有助於我們診斷慢性腎臟病患者 在我們醫院自 94 年 12

8 表二 研究對象之基本 (N = 242) 項目 n(%) 年齡 ( 歲 ) 64.3 ± 11.3 男性 (%) 61.20% 蛋白尿 (%) 55.80% 腎絲球過濾率 (ml/min/1.73 m 2 ) 29.1 ± 13.6 慢性腎臟病分級 第三期 46.20% 第四期 33.50% 第五期 20.20% 慢性腎臟病的原發性疾病 糖尿病腎病變 54.10% 高血壓 4.10% 慢性腎絲球病變 30.60% 腎臟多囊性囊泡 2.90% 腎小管間質疾病 7.90% 其他 0.40% 糖尿病 (%) 60.70% 高血壓 (%) 64.00% 註 : 數值使用百分比或平均值加減標準差來表示 表三 比較慢性腎臟病照護計畫介入前及後的項目 項目 介入前 介入後 p 腎絲球過濾率下降速率 4.2 ± ± (ml/min/1.73m 2 ) 收縮壓 (mmhg) ± ± 舒張壓 (mmhg) 79.2 ± ± 9.1 < 平均血壓 (mmhg) 99.2 ± ± 三酸肝油脂 (mg/dl) ± ± 膽固醇 (mg/dl) ± ± 34.9 < 醣化血色素 (%) 8.2 ± ± 使用血管收縮素轉化抑制劑 / 血 69.00% 83.10% < 管收縮素 II 接受器阻斷劑 使用 statin(%) 45.00% 52.90% 使用非類固醇類消炎藥 (%) 10.70% 7.00% 0.163

9 參考文獻 行政院衛生署 (2008 年 10 月 1 日 ) 97 年度死因統計 2009 年 10 月 25 日取自 M2_2.aspx?now_fod_list_no=10238&clas s_no=440&level_no=1 行政院衛生署 (2008 年 10 月 20 日 ) 歷年腎炎 腎徵候群及腎性病變死亡人數 死亡率 2009 年 10 月 25 日取自 M2_2.aspx?now_fod_list_no=10327&clas s_no=440&level_no=4 吳鈴珠 (2006) 血管通路建立時機與形式對新進入血液透析患者醫療資源耗用之影響 碩士論文, 高雄 : 高雄醫學大學醫務管理學研究所 財團法人中華民國腎臟基金會 台灣地區洗腎人口統計圖 2009 年 10 月 25 日取自 Chan, M. R., Dall, A. T., Fletcher, K. E., Lu, N. & Trivedi, H. (2007). Outcomes in patients with chronic kidney disease referred late to nephrologists: A meta-analysis. The American Journal of Medicine, 120(12), Chen, R. A., Scott, S., Mattern, W. D., Mohini, R., & Nissenson, A. R. (2006). The case for disease management in chronic kidney disease. Disease Management, 9(2), Chen, S. C., Chang, J. M., Chou, M. C., Lin, M.Y., Chen, J.U.,Sun, J.H., Guh, J.Y., Hwang, S.J.,Chen, H.H. (2008). Slowing renal function decline in chronic kidney disease patients after nephrology referral. Nephrology (Carlton), 13, Cockcroft, D. W., & Gault, M.H. (1976). Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron, 16 (1), Gerchman, F., Tong, J., Utzschneider, K. M., Hull, R.L., Zraika, S., Udayasankar, J., et al. (2007). Superiority of the Modification of Diet in Renal Disease equation over the Cockcroft-Gault equation in screening for impaired kidney function in Japanese Americans. Diabetes Res Clin Pract. 77(2), Hsu, C, C., Hwang, S. J., Wen, C. P., Chang, H.Y., Chen, T., Shiu R.S., et al. (2006). High prevalence and low awareness of CKD in Taiwan: A study on the relationship between serum creatinine and awareness from a nationally representative survey. American Journal of Kidney Diseases,48(2), Johnson, C. A., Levey, A. S., Coresh, J., Levin A., Lau, J. & Eknoyan, G. (2004). Clinical practice guidelines for chronic kidney disease in adults: Part I. Definition, disease stages, evaluation, treatment, and risk factors. American Academy of Family Physicians, 70(5), Jones, C., Roderick, P., Harris, S., Rogerson, & M. (2006). Decline in kidney function before and after nephrology referral and the effect on survival in

10 moderate to advanced chronic kidney disease. Nephrology Dialysis Transplantation, 21, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) clinical practice guidelines for chronic kidney disease. (2002). evaluation, classification, and stratification. American Journal of Kidney Diseases, 39, S Levey, A. S., Bosch, J. P., Lewis, J. B., Greene, T., Rogers, N. & Roth, D. (1999). A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Annals of Internal Medicine,130(6), Lorenzo, V., Martn, M., Rufino, M., Hernandez, D., Torres, A. & Ayus, J. C. (2004). Predialysis nephrologic care and a functioning arteriovenous fistula at entry are associated with better survival in incident hemodialysis patients: An observational cohort study. American Journal of Kidney Diseases,43(6), St Peter, W. L., Schoolwerth, A. C., McGowan, T., & McClellan, W. M. (2003). Chronic kidney disease: Issues and establishing programs and clinics for improved patient outcomes. American Journal of Kidney, 41(5), Swedko, P. J., Clark, H. D., Paramsothy, K. &Akbari, A. (2003). Serum creatinine is an inadequate screening test for renal failure in elderly patients. (Reprinted) Archives of internal medicine, 163(3), United States Renal Data System (2005, March). United State Renal Data System annual data report. Bethesda, MD: The National Institute of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease.

11 Slowing Progression of Chronic Kidney Disease by CKD Integrated Program Jui-Hsin Chen Szu-Chia Chen* Chiu-Yueh Chen Ming-Chin Chou** Shiu-Chin Mai Li-Li Haung*** Su-Chu Lee**** Jer-Ming Chang***** Abstract Background: Chronic kidney disease (CKD) is an increasing worldwide public health problem and global burden. This aim of this study is to evaluate whether the decline in renal function can be slowed down by CKD integrated program. Methods: The study included 242 subjects with CKD stage 3 to 5 in one regional hospital between Feb 2004 and Jul The simplified Modification of Diet in Renal Disease equation was used to define estimated glomerular filtration rate (egfr) and CKD stage according to the criteria of the United States National Kidney Foundation. Results: The rates of egfr declining slowed significantly from -4.2 ± 0.4 before intervention to -2.8 ± 0.3 ml/min/1.73m 2 /year after intervention (mean ± standard error of mean, p = 0.005). Patients had better control of blood pressure, sugar and lipids, and more frequent use of angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor blockers and statins. Conclusions: CKD program intervention slows down the renal function deterioration. To decrease the prevalence and incidence of ESRD in Taiwan, the CKD integrated program should be strengthened and propagated. Key Words:chronic kidney disease, CKD integrated program, estimeated glomerular filtration rate Nurse, Department of Nursing, Kaohsiung Municipal Hsiao-kang Hospital Attending physician, Division of Nephrology, Kaohsiung Municipal Hsiao-kang Hospital * Clinical Nurse Specialist, Department of Nursing, Kaohsiung Municipal Hsiao-kang Hospital ** Head Nurse, Department of Nursing, Kaohsiung Municipal Hsiao-kang Hospital *** Technician, Division of Nephrology, Kaohsiung Municipal University Chung-Ho Memorial Hospital **** Head of the medical department, Kaohsiung Municipal Hsiao-kang Hospital ***** Received:Feb. 18, 2009 Revised:Jun. 15, 2009 Accepted for publication:nov. 9, 2009 Correspondence:Jer-Ming Chang Telephone:(07) ext Jemich@kmu.edu.tw

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