屏障作用達數月之久, 其完全分解及吸收的時間約一至兩年 8 在操作上, 此類再生膜使用前需先修剪至適當的尺寸 ( 圖 1a), 然後浸入可塑劑 (plasticizer) 液體中約秒 ( 圖 1b), 使原本堅硬的材質軟化後 ( 圖 1c), 即可利用其可塑性來貼附於骨缺損區, 並且當

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斌雪梁
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1 21: , June 2010 以具空間維持再生膜閉合長期之口竇相通病例報告及文獻回顧以具空間維持再生膜閉合長期之口竇相通病例報告及文獻回顧 * 郭芳志許博智陳元武張燕清夏毅然李曉屏三軍總醫院口腔顎面外科 * 國軍松山總醫院牙科部摘要臨床上, 許多口腔手術或病理狀況會造成上顎竇穿通, 導致顎骨組織缺損, 形成口竇瘻管重建此類缺損的方式可施行皮瓣修補及移植手術, 然而在上顎後區的骨移植預後較不易掌控, 黏膜軟組織生長也常因其下無完整的覆蓋骨骼支持或張力過大, 而導致癒合失敗經改良後的生物可吸收性再生膜, 其具有良好的機械強度及操作便利性, 合併黏膜皮瓣手術覆蓋於口竇較大之骨缺損區, 可隔離口腔及鼻竇區, 阻絕軟組織的生長及陷入, 具有不錯的屏障功能與部分骨引導效果本文提出於三軍總醫院口腔顎面外科, 使用具空間維持之生物可吸收性再生膜來閉合長期口竇相通的病例報告, 以作為臨床經驗之分享關鍵詞 : 口竇相通, 生物可吸收性再生膜, 引導組織再生, 骨缺損前言上顎竇穿通導致形成口竇瘻管 (oroantral communications), 在臨床上是偶爾可見的狀況引起口腔及鼻竇相通主要的原因為上顎後牙拔除手術及其他病理因素通常直徑小於三毫米的瘻管, 可能有機會自發性的閉合, 若是口竇有較大的缺損, 則可利用局部皮瓣手術 (local flaps), 如頰側皮瓣 (buccal flaps) 腭側皮瓣 (palatal flaps) 1 或是頰側及腭側合併皮瓣修補 2 另外, 遠端皮瓣 (distant flaps) 包括舌皮瓣 (tongue flaps) 或是鼻唇皮瓣 (nasolabial flaps) 亦可使用來自骨骼塑膠金屬氫氧磷灰石塊 (block of hydroxyapatite) 3 4 和組織再生膜等材料的移植體 (grafts), 用於修補口竇的缺損, 也扮演了重要的角色, 例如過去常使用貼合在齒槽骨與覆蓋黏膜皮瓣之間的金屬箔板 (metallic foils) 5 或是生物可吸收性再生膜 6, 在骨缺損處提供了物理性的屏障, 並且成為支持黏膜皮瓣穩定的平台 (platform) 新一代具空間維持之生物可吸收性再生膜 (space-maintained INION GTRTM biodegradable membrane system), 兼具有良好的屏障功能 (barrier function) 機械性強度(mechanical strength) 生物相容性(biocompatibility) 操作便利性 (ease of handling) 等優點 7 可配合使用不同黏膜皮瓣修補口竇瘻管前, 作為覆蓋於複雜骨缺損區的再生膜, 並持續提供組織隔絕及

2 屏障作用達數月之久, 其完全分解及吸收的時間約一至兩年 8 在操作上, 此類再生膜使用前需先修剪至適當的尺寸 ( 圖 1a), 然後浸入可塑劑 (plasticizer) 液體中約秒 ( 圖 1b), 使原本堅硬的材質軟化後 ( 圖 1c), 即可利用其可塑性來貼附於骨缺損區, 並且當再生膜接觸到手術區內的血水或唾液時會逐漸硬化固定此類可吸收性再生膜主要有兩種方法, 其一是使用可吸收性骨釘 (biodegradable tacks), 另一種方法是使用縫線固定, 兩者皆可獲得良好的預期效果 9, 並且固定物及再生膜皆無須施行第二次手術來移除以下提出於三軍總醫院口腔顎面外科, 使用具空間維持之生物可吸收性再生膜來閉合長期口竇相通的兩例病例, 以作為臨床經驗之分享病例一 54 歲之男性病患, 六年前因舌癌接受過廣泛性切除手術及放射線治療 2008 年 8 月至本院口腔顎面外科求診, 主訴於求診兩個月前在外院接受右側上顎後牙拔牙手術, 術後因說話鼻音甚重, 拔牙傷口癒合不良, 同時產生頭痛鼻涕倒流等類似鼻竇炎症狀, 故經由本院耳鼻喉科轉診至本科處理經臨床理學檢查及環口 X 光片攝影發現, 病患右側上顎第二大臼齒區齒槽骨嚴重凹陷, 並留有一直徑約 0.8 公分寬的未癒合傷口 ( 圖 2a,2b) 在副鼻竇部位的電腦斷層攝影中可發現, 右側上顎竇內膜明顯增厚, 同側上顎竇底部有嚴重之骨缺損 ( 圖 2c) 安排病患住院並給予抗生素治療後, 於全身麻醉下, 由口內經翻瓣手術移除口竇瘻管及上顎竇發炎組織, 發現右側後上顎有一 1 公分 1.5 公分範圍大小的骨缺損區 ( 圖 3a) 經清創傷口及止血後, 我們使用具空間維持之生物可吸收性再生膜, 覆蓋在上顎骨的頰側面及腭側面, 向後並延伸至上顎粗隆處, 同時以六支可吸收性骨釘加以固定 ( 圖 3b), 最後再以同側腭區的旋轉皮瓣 (palatal rotation flap) 來修補軟組織缺損處 ( 圖 3c) 手術後定期追蹤顯示, 病患右側後上顎區及腭側取皮瓣區傷口已完全癒合 ( 圖 4a), 鼻竇炎症狀消除, 並於術後一年的環口 X 光片上, 可見到右側上顎竇下方新形成的放射線不通透區, 已佔據部份原先右側上顎臼齒骨缺損區 ( 圖 4b) 電腦斷層下發現口竇相通範圍縮小, 上顎竇黏膜增厚現象已有改善 ( 圖 4c) 病例二 58 歲之男性病患, 無系統性疾病史, 有抽菸之習慣 ( 一天一包半, 超過十年 ) 於 2009 年 3 月至本院口腔顎面外科求診, 主訴於求診三個月前, 在診所接受右側上顎第二大臼齒拔牙手術, 手術後發現傷口有膿水流出及傷口不癒之現象, 因症狀持續無改善, 於拔牙數週後由診所牙醫師安排於局部麻醉下實施傷口清創及皮瓣縫合手術, 然經前後兩次的清創及縫合手術, 傷口仍舊無法完全癒合, 故轉診至本院治療經臨床理學檢查發現, 其右側上顎後牙區有一直徑約 0.5 公分的傷口 ( 圖 5a), 環口 X 光片及電腦斷層攝影皆可見到右側上顎後牙區有口竇相通及骨缺損 ( 圖 5b 及 5c), 但並未見到上顎竇內蓄膿及明顯發炎的現象我們安排病患住院並接受抗生素治療後, 在全身麻醉下施行右側後上顎口竇修補手術手術中發現此處的骨缺損範圍大小約為 1.5 公分 1.5 公分 ( 圖 6a), 經使用具空間維持之生物可吸收性再生膜完全貼蓋此缺陷區, 並以四支可吸收骨釘加以固定後 ( 圖 6b), 以頰前進皮瓣 (buccal advancement flap) 修補並縫合傷口 ( 圖 6c) 術後至今傷口癒合良好, 上顎骨及齒槽骨外型無明顯塌陷, 惟頰側前庭高度降低 ( 圖 7a) 環口 X 光片以及電腦斷層攝影顯示, 原右側上顎骨缺損區可見到放射線不通透現象, 原口竇相通範圍亦較原骨缺損範圍縮小 ( 圖 7b,7c) 討論口竇相通是拔除上顎後牙常見的併發症, 會造成病患咀嚼進食及發音功能的影響最

3 以具空間維持再生膜閉合長期之口竇相通病例報告及文獻回顧 1a 1a 1b 1c 1c 圖 1a 選用合適之再生膜模板, 再依模板裁剪至適當形狀圖 1b 浸入可塑劑液體中約秒圖 1c 待堅硬的再生膜材質軟化後, 即可貼附於手術區主要形成的原因除拔牙手術外, 其他原因包括病理因素, 如走馬疳 (noma) 梅毒腫 (syphilitic g u m m a s ) 痲瘋 ( l e p r o s y ) 利什曼原蟲症 (leishmaniasis), 或是放射治療的後遺症 (sequel of radiation therapy) 外傷顎骨囊腫或腫瘤切 10 除手術及人工植牙的併發症等若是口竇相通未及時處理, 約有 50% 的病例會造成上顎竇黏膜產生炎症變化 (inflammatory change), 而其中 90% 的病例會於兩週內進展為上顎竇炎 11 通常口竇相通於 48 小時內予以處理, 則閉合的成功率約為 90-95%, 若是超過 48 小時而傷口產生次級癒合, 則成功率將降低至 67% 12,13 較小的口竇瘻管 ( 直徑小於 3 毫米 ) 通常可以自行癒合, 但若是範圍較大, 則須以手術修補治療 14, 甚至必需終身配戴閉塞器 (obturator), 以維持口腔功能最常用於修補口竇瘻管的手術方法為使用局部皮瓣及遠端皮瓣, 通常仍以頰側皮瓣及腭側皮瓣為主頰側皮瓣的優點為具有寬廣的基底供給處可立即縫合疼痛度較小等, 但其缺點為會降低頰側前庭高度, 並且其皮瓣較薄角化黏膜少, 易導致皮瓣裂開而失敗腭側皮瓣的優點為血液供應佳不會影響前庭高度角化黏膜較多 15, 缺點則為所需的癒合時間較長, 疼痛度較高 14, 並且使用上有時會受到解剖上的限制傳統的修補方法在一般情況下可以解決口竇相通的問題, 然因皮瓣的強度常常不足以支撐組織缺損處, 在合併骨缺損較大的區域, 往往會造成局部組織的塌陷, 影響牙嵴外型, 因而增加了後續贋復重建的難度針對長期之口竇相通較大範圍的骨缺損處, 以及為避免修復後局部組織的塌陷, 有許多輔助改善的手術方法可以提供缺損區新生組織較好的再生環境, 如使用金屬箔板合併皮瓣修補, 或使用氫氧磷灰石塊來修補口竇瘻管, 用以支撐皮瓣以及促進新骨生成隨著引導組織再生 (guided tissue regeneration, GTR) 廣泛使用在牙周及植牙合併骨缺損手術的高成功率, 具有屏障功能及骨引導效果的再生膜也開始應用在口竇瘻管的修補 6 引導組織再生是利用組織工程技術來應用在臨床組織缺損的方法, 目前多以片狀的再生膜來引導組織生成在皮瓣和骨缺損區間置放的再生膜經過固定和縫合後, 可以防止牙齦上皮組織或是結締組織長入, 覆蓋於組織缺損區其下提供了一個穩定的空間, 讓血塊凝集於缺損區內, 以利生成新的骨組織 16 因此使用再生膜的目的, 是在缺損的傷口癒合過程中, 提供一個理想的環境以獲得最佳的生長能力 17, 並且經過篩選細胞群來導引新組織的生成, 例如牙周組織牙堊質和骨組織等在口腔手術後外傷或是感染發炎後造成的組織缺損, 使用再生膜可以引導組織再生, 不論是否合併

4 2a 2b 2c 2d 2e 2f 2g 2h 2i 圖 2a 於口內見病患右側上顎臼齒區齒槽骨嚴重凹陷, 並留一直徑約 0.8 公分寬的未癒合傷口圖 2b 環口 X 光片可見右側上顎區嚴重齒槽骨吸收圖 2c 電腦斷層攝影中可發現, 右側上顎竇內膜明顯增厚, 在同側上顎竇底部有嚴重之骨缺損 ( 箭頭處 ) 圖 2d 口內翻瓣手術移除口竇瘻管及上顎竇發炎組織, 發現右側後上顎有一 1 公分 1.5 公分範圍大小的骨缺損區圖 2e 使用具空間維持之生物可吸收性膜 ( 箭頭處 ), 覆蓋在上顎骨的頰側面及腭側面, 同時以可吸收性骨釘加以固定圖 2f 缺損區再以腭區旋轉皮瓣來覆蓋並縫合傷口圖 2g 手術後定期追蹤顯示, 病患右側後上顎及腭區傷口已完全癒合圖 2h 於術後一年的環口 X 光片上, 可見到右側上顎竇下方新形成的放射線不通透區, 部份已佔據原先右側上顎臼齒骨缺損區圖 2i 於電腦斷層發現右側上顎之口竇相通範圍較原骨缺損範圍縮小, 且上顎竇黏膜增厚發炎的現象也已明顯改善 ( 箭頭處 )

5 以具空間維持再生膜閉合長期之口竇相通病例報告及文獻回顧 3a 3b 3c 3d 3e 3f 3g 3h 3i 圖 3a 病患右側上顎後牙區有一直徑約 0.5 公分的不癒傷口圖 3b 環口 X 光片可見右側上顎骨有骨缺損 ( 箭頭處 ) 圖 3c 電腦斷層攝影可見到右側上顎有口竇相通 ( 箭頭處 ), 但並無明顯上顎竇炎的現象圖 3d 手術中發現此處的骨缺損範圍約為 1.5 公分 1.5 公分大小圖 3e 使用具空間維持之生物可吸收性膜完全貼蓋此骨缺損區, 並以可吸收性骨釘加以固定圖 3f 以頰前進皮瓣修補並縫合傷口圖 3g 術後一年追蹤, 右側上顎骨及齒槽骨外型無明顯塌陷圖 3h 於環口 X 光片發現右側上顎骨缺損區呈現放射線不通透影像圖 3i 於電腦斷層發現右側上顎之口竇相通範圍較原骨缺損範圍縮小 ( 箭頭處 ) 骨移植材料 18,19 再生膜依材料性質, 主要可分為可吸收性和不可吸收性不可吸收性再生膜的缺點, 主要可能會引發異物反應, 其生物相容性較差, 以及需要再次手術將其移除 20 可吸收性再生膜的缺點, 則是當縫合後的皮瓣有裂隙時, 材料暴露於口腔環境中, 容易造成細菌孳長而導致感染發炎由於可吸收性再生膜具有不可吸收性再生膜的功用, 同時可經酵素裂解或是水解而吸收, 生物相容性佳, 較不易干

6 擾組織新生, 也無需行第二次手術移除, 所以逐漸廣為接受使用然而早期可吸收性再生膜產品之機械強度不足, 是臨床醫師常常會面臨到的問題 21, 尤其是遇到缺陷較大的區域時, 再生膜容易塌陷而無法提供足夠的屏障空間 22 過去研究發現, 使用不可吸收性再生膜 (e-polytetrafluoroethylene, e-ptfe) 較聚乳酸 (polylactic acid) 可吸收性再生膜效果為佳 23, 其可能原因主要為可吸收性材料強度不足, 並且當再生膜吸收後, 空間維持的作用也就隨之消失隨著材料的進步, 更能符合需求的可吸收性材料逐漸發展, 特別在提高其機械性強度具有較好的生物相容性及操作便利性上, 有很大的進展雖然目前仍無完美的再生膜, 足以滿足各種不同的臨床需求, 不同設計的再生膜也各具其優點及缺點 24,25, 臨床醫師使用再生膜時, 仍然必須先行了解各種生物材料的優缺點以及適應症, 選擇適合操作及固定再生膜的輔助材料, 以及是否需合併骨移植材料等 26,27 在本文提出長期口竇相通及經初期皮瓣縫合失敗的病例中, 我們所使用的具空間維持之生物性可吸收性再生膜, 除了可塑性佳, 吸收時間亦較長 ( 約 1 至 2 年 ), 其具有較佳的機械強度, 配合可吸收性骨釘的使用, 可讓空間維持性效果更佳, 合併黏膜皮瓣來修補口竇瘻管, 除了可以給予組織良好的再生環境, 也能提供支撐作為穩定的平台, 避免組織塌陷一般而言, 針對較小的骨組織缺損區域, 覆蓋此類生物可吸收性再生膜有良好的引導骨新生效果, 在較大的缺損區則通常可選擇合併骨移植手術, 並覆蓋以移植體材料而自體骨移植應用在上顎臼齒區, 特別是在口竇相通處, 有其可能的風險及代價, 如傷口感染傷口裂開和在解剖形態的考量不易塑形及固定, 以及取骨區的限制等 28 我們提出的兩例病例皆屬顎骨手術後, 具有較大的口竇瘻管合併局部骨缺損, 除了覆蓋具空間維持之生物可吸收性再生膜並以可吸收性骨釘固定外, 並無施行骨移植手術, 術後追蹤觀察齒槽嵴的軟組織獲得支撐並無嚴重塌陷, 骨缺損處並有部分的骨新生形成在後續的贋復治療, 病患得以免除配戴腭側閉塞器, 而手術區域即使不考量植牙重建手術, 經由局部或全口活動假牙的方式, 仍保有較佳的固持力以維持口腔的功能具空間維持之生物可吸收性再生膜材料是屬於人工合成的乳酸 (lactic acid) 和甘醇酸 (glycolic acid) 的共聚物聚乳酸聚甘醇酸 (poly lactic-co-glycolic acid, PLGA) 29, 對人體並無毒性, 亦無其他移植體材料可能有病毒傳染的問題 PLGA 於體內的代謝一開始為水解反應, 水分子打斷了 PLGA 的化學鍵並分解為乳酸及甘醇酸等分子, 當長鏈的 PLGA 被打斷之後, 便開始第二階段的代謝反應, 此時體內的巨噬細胞 (macrophages) 和巨細胞 (giant cells) 會將單體的乳酸或是甘醇酸進一步分解為二氧化碳及水分子, 隨即將之排出體外 30,31 但如果分解過程的速度太快, 可能會產生較不易吸收的結晶物, 對於局部的傷口會引發慢性的發炎反應, 甚至可能產生異物反應學者們的研究指出, 不同比例的聚乳酸和聚甘醇酸所聚合而成的 PLGA, 於水解時會有不同的代謝速率, 通常其代謝時間可達 100 天以上而當 PLA 比例較高時, 其所需代謝時間較久, 分解則較慢 32, 因此依據臨床上不同的狀況, 可生產不同比例的材質以提供手術不同需求的選擇來作使用而用於固定生物材料的可吸收性骨釘, 通常可提供足夠強度的固定效果, 然而若是缺損區鄰近的骨頭厚度小於 1 毫米, 固定的效果不佳, 則不建議使用 8, 可以縫線替代固定我們所使用的再生膜, 除了能達到一般再生膜所提供的功能外, 另外用以浸泡再生膜所使用的可塑劑, 其成分為 N- 甲基咯烷酮 (N-methyl-2-pyrrolidone, NMP), 在三十秒內便可使再生膜逐漸變軟, 方便塑形剪裁等操作, 當貼附於缺損區域時, 再生膜接觸到血水或唾液後材質會逐漸變硬, 一分鐘後強度將增加為兩倍, 三十分鐘後其硬化之強度最高有學者認為可塑劑的成分中有活化骨骼型態發生蛋白 (bone morphogenetic protein,

7 以具空間維持再生膜閉合長期之口竇相通病例報告及文獻回顧 BMP) 的作用, 將可以促進新骨的生成 33,34 然而在一些文獻回顧中發現, 有研究發現 NMP 在活體外的實驗中, 達一定濃度後則具有細胞毒性 (cytotoxicity) 及變異性 (mutagenicity) 35,36 也有學者研究指出, 在活體內的實驗中, 並未發現基因的突變 37 而這些可能的細胞毒性及變異性可能是我們使用上必須考量的臨床上常因各種不同原因, 造成口腔中許多軟硬組織缺損的狀況, 現今有許多不同的治療方式及材料可供選擇過去我們在植牙區域骨缺損及口鼻相通 (oronasal communications) 的手術應用上, 使用具空間維持的再生膜, 獲得良好的結果, 對於在長期口竇相通合併複雜骨缺損的狀況, 使用此類再生膜材料, 亦可達到成功閉合及支持齒槽嵴的功能理想閉合口竇相通的治療方式, 必需提供組織癒合良好的環境與條件, 特別是在已形成長期口竇相通的缺損使用新一代具空間維持效果的生物可吸收性再生膜, 它具有良好的機械性強度生物相容性及操作便利性等優點, 搭配局部皮瓣來修補口竇瘻管, 可以隔離口腔及鼻竇區, 給予局部組織良好的再生環境, 並提供支持作為穩定的平台, 避免組織塌陷, 具有不錯的屏障功能, 與部份骨引導效果相信未來引導組織再生的技術, 在口腔顎面外科手術的臨床應用上, 將具有相當的潛力及更好的發展, 有更大的使用範疇及更多的適應症參考文獻 1. Lee JJ, KOK SH, Chang HH, Yang PJ, Hahn LJ, Kuo YS. Repair of oroantral communications in the third molar region by random palatal flap. Int J Oral Maxillofac Surg 2002; 31: Stajcic Z, Todorovic L, Pecic V, Obradovic O, Petrovic V. Tissucol, gold plate, the buccal fat pad and the submucosal palatal island flap in closure of oroantral communication. Dtsch Zahnarztl Z 1988; 43: Zide MF, Karas ND. Hydroxylapatite block closure of oroantral fistulas: report of cases. J Oral Maxillofac Surg 1992; 50: Ogunsalu C. A new surgical management for oro-antral communication: The resorbable guided tissue regeneration membrane Bone substitute sandwich technique. W Ind Med J 2005; 54: Steiner M, Gould AR, Madion DC, Abraham MS, Loeser JG. Metal plates and foils for closure of oroantral fistulae. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66: Waldrop TC, Semba SE. Closure of oroantral communication using guided tissue regeneration and an absorbable gelatin membrane. J Periodontol 1993; 64: Nieminen T, Kallela I, Keränen J, et al. In vivo and in vitro degradation of a novel bioactive guided tissue regeneration membrane. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006; 35: Dieter Bilk. A new bioresorbable membrane in augmentation surgery, Germany Implants 2006; Hermann JS, Buser D. Guided bone regeneration for dental implants. Curr Opinn Periodontol 1996; 3: Haanaes HR, Pedersen KN. Treatment of oroantral communication. Int J Oral Surg 1974; 3: Marković A, Čolić S, Dražić R, Stojčev L, Gačić B. Closure of large oroantral fistula with resorbable collagen membrane Case report. Serbian Dent J 2009; 56: Eppley B, Scfaroff A. Oro-nasal fistula secondary to maxillary argumentation. Int Oral Surg 1984; 13: Stajcic Z. The buccal fat pad in the closure of oro-antral communications - A study of

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10 Closure of Long-standing Oroantral Communications with Space-maintained Biodegradable Membrane Cases Report and Literatures Review Fang-Chih Kuo *, Po-Chih Hsu, Yuan-Wu Chen, Yan-Chin Chang, Yi-Jan Shia, Shiao-Pieng Lee Division of Oral and Maxillofacial Surgery, Department of Dentistry, Tri-Service General Hospital, Taipei, Taiwan, R.O.C. * Department of Dentistry, SongShan Armed Forces Hospital, Taipei, Taiwan, R.O.C. Abstract The sequel of oral surgery or pathologic entities may cause perforation of the maxillary sinus leading to formation of an oroantral fistula and osseous defect. Flaps or grafts can be used to close the oroantral communications, however, the failure will occur if an attempted primary closure with excess tension or without supporting by intact bone. The new modified biodegradable membrane with better barrier function, mechanical strength and ease of handling, which close oroantral communications combined with mucoflaps to isolate the oral cavity from maxillary sinus, prevent soft tissue ingrowth into defect, and enhancing osseous healing. Here we presented our experience in two cases at Tri- Service General Hospital with space-maintained biodegradable membrane to close the longstanding oroantral communications. Key words: Oroantral communications, biodegradable membrane, guided tissue regeneration, osseous defect. Received: March 24, 2010 Accepted: May 30, 2010 Reprint requests to: Dr. Shiao-Pieng Lee, Division of Oral and Maxillofacial Surgery, Department of Dentistry, Tri-Service General Hospital, Taipei, Taiwan, R.O.C. [email protected]

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