临床生物化学检测是实验诊断学的 重要组成部分. 为临床诊断 鉴别诊断 病情观察 预后判断和指导治疗提供重要依据.

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1 肝功能和生化检测 上海长征医院王爱华

2 临床生物化学检测是实验诊断学的 重要组成部分. 为临床诊断 鉴别诊断 病情观察 预后判断和指导治疗提供重要依据.

3 生化检测主要包括 : 肝功能 肾功能 血脂 电介质 血糖 心肌酶谱

4 第一部分肝功能检测 肝脏的基本功能是物质代谢功能 在体内蛋白质 氨基酸 糖 脂类 维生素 激素等物质代谢中起着重要作用

5 肝功能检测常用的实验室项目 蛋白 ( 总 白 球蛋白 ) 胆红素 ( 总 直 间接胆红素) 酶类 胆汁酸 (ALT AST LDH GGT ALP)

6 1. 总蛋白 ( 由肝脏合成 ) 减低 : 血液稀释 营养不良 慢性消耗性疾病 合成功能障碍 丢失过多 增高 : 血液浓缩 合成增加

7 2. 白蛋白 ( 由肝脏合成 ) 减低 : 摄入不足合成不足消耗增多丢失增多血液稀释 增高 : 血液浓缩 Addison 病

8 3. 球蛋白 ( 由 B 淋巴细胞及浆细胞产生 ) 球蛋白为血清总蛋白去除白蛋白 以外的物质, 亦称总球蛋白 球蛋白 = 总蛋白 - 白蛋白

9 球蛋白 增高 : 慢性肝脏疾病 M 蛋白血症自身免疫性疾病 减低 : 免疫功能抑制先天性低 γ- 球蛋白血症 慢性炎症和慢性 感染

10 白蛋白 / 球蛋白比值 (A/G) 参考范围 : 成人 临床意义 : 减低或倒置 严重肝功能损害 M 蛋白血症

11 4. 血清蛋白电泳 原理 碱性环境中, 血清蛋白带负 电荷, 在电场中向阳极泳动

12 参考值 白蛋白 : α 1 球蛋白 α 2 球蛋白 β 球蛋白 : γ 球蛋白 :

13 5. 胆红素检测 血清总胆红素 (STB) 非结合胆红素 (UCB) 间接胆红素 结合胆红素 (CB) 直接胆红素

14 胆红素的来源 衰老红细胞 (75~80%) 血红素蛋白 (20~25%) P450, 细胞色素, 过氧化物酶 未成熟红细胞

15 胆红素测定临床意义 发现隐性黄疸 了解黄疸的发展和转化 鉴别黄疸种类

16 胆红素增高伴非结合胆红素 胆红素增高伴结合胆红素 三者均增高 溶血性黄疸 胆汁淤积性黄疸 肝细胞性黄疸

17 6. 胆汁酸的生理功能 促进脂类的消化吸收 调节胆固醇的代谢 促进胆汁分泌

18 胆汁酸测定的临床意义 胆汁酸合成缺陷 肝胆疾病 胆道梗阻 : 胆汁淤积, 胆汁反流和门脉分流总胆汁酸水平上升 肠道疾病 胆汁酸的肠肝循环受阻总胆汁酸水平下降

19 肝脏疾病常用血清酶检测 转氨酶测定 ( 谷丙 谷草 ) 乳酸脱氢酶及其同工酶 α-l- 岩藻糖苷酶测定 碱性磷酸酶及其同工酶 γ- 谷氨酰基转移酶及其同工酶 胆碱酯酶测定 谷氨酸脱氢酶测定

20 诊断肝胆疾病常用酶的分类 肝细胞实质性损害 :AST ALT LDH 胆道疾患 :ALP GGT 肝脏实质纤维化 :MAO 肝脏肿瘤 AFU

21 转氨酶 转氨酶或称氨基转移酶是一组催化氨基 酸与 α- 酮酸间转移的酶类 丙氨酸氨基转移酶 天冬氨酸氨基转移酶 ALT GPT AST GOT

22 转氨酶测定的临床意义 1 急性肝炎 : 早期诊断, 预后 (ALT) ALT/AST 比值 : 正常人 1 肝硬化代偿期 1.5±0.7 失代偿期 1.8 ± 0.7 急性病毒性肝炎早期或轻型肝炎时, 0.56(<1) 至恢复期比值逐渐上升 肝癌半数病例 >3.0

23 转氨酶测定的临床意义 2 ALT 与黄疸分离 : 重症肝炎 酶胆分离 ALT 与 AFP 关系 : 肝炎 :AFP, ALT 肝硬化 :AFP 低水平升高 肝癌 :AFP 进行性升高 ALT 逐渐下降, 胆红素进行性上升

24 碱性磷酸酶 Alkaline phosphatase,alp AKP 磷酸单酯磷酸水解酶 膜结合糖蛋白 : 含锌的糖蛋白 肝 骨 肾 肠 胎盘 胆汁 白细胞

25 血清 ALP 增高的常见原因 肝胆疾病骨骼疾病其它 阻塞性黄疸 胆汁性肝硬化 肝内胆汁淤滞 占位性病变 ( 肉芽肿 脓肿 转移癌 ) 传染性单核细胞增多症 病毒性肝炎 酒精性肝硬化 变形性骨炎 骨肉瘤 骨软化症 骨转移癌 佝偻病 甲状旁腺功能 亢进骨折愈合 妊娠后期儿童生长期

26 有助于黄疸的鉴别 80% 的阻塞性黄疸 ALP 升高,ALT 仅轻度升高 肝细胞性黄疸 ALT 很高,ALP 正常或稍高 肝内局限性胆道阻塞时,ALP 明显升高,ALT 无明显增加, 胆红素不高

27 γ - 谷氨酰基转移酶 Glutamyltransferase γ-gt GGT γ- 谷氨酰转肽酶

28 -GT 临床意义 肝胆阻塞性疾病 病毒性肝炎和肝硬化 酒精性和药物活动性肝炎 其他

29 γ-gt 与 ALP 联合测定 当 ALP 增高时, 可用于鉴 别增高的 ALP 是来源于肝 还是骨

30 第二部分 脂类 电介质 糖类检测

31 一. 脂类 脂质代谢异常 与动脉粥样硬化的发生有密切联系 血脂异常 是心 脑血管疾病的重要危险因素

32 血浆脂质的组成十分复杂 1. 消化道吸收而来 2. 体内合成 3. 体内组织中转运而来 4. 饮食 环境和机体生理状态等影响

33 血脂检测的主要目的 发现高血脂评价患 CHD 的危险度监测饮食或药物疗效

34 目前临床常做的血脂检测项目 总胆固醇甘油三酯高密度脂蛋白低密度脂蛋白载脂蛋白 A 载脂蛋白 B 脂蛋白 (a) TC TG HDL-C LDL-C APO-AI APO-B Lp(a)

35 总胆固醇 (TC) 包括 : 游离胆固醇 (FC 约占 30%) 胆固醇酯 (CE 约占 70%) 水平并非取决于饮食中摄取的脂质量, 主要为体内自身合成 高 TC 与 AS 有更直接的关系

36 高密度脂蛋白 (HDL-C) 是血清中颗粒最小, 密度最大的一组脂蛋白 在胆固醇由末梢组织向肝脏的逆转运中起重要作用 有抗 AS 作用, 被称为好 胆固醇, 在脂蛋白代谢中起重要作用

37 低密度脂蛋白 (LDL-C) 是富含胆固醇的脂蛋白其蛋白成分为 APO-B100 是 AS 发生 发展的主要脂类危险因素来源 : VLDL 异化代谢转变而来肝脏合成直接分泌入血降介 : 是通过 LDL 受体途径进行, 当 LDL 受体缺陷时, 会导致血浆中 LDL 水平升高

38 脂蛋白 (a)lp(a) 是不同于其它脂蛋白的一种独立的脂蛋白 和 LDL 一样携带大量的胆固醇结合于血管壁 不仅促进 AS 形成, 且障碍血管内凝块溶解 Lp(a) 水平高低主要由遗传因素决定

39 载脂蛋白 AI (APO-AI) 存在于脂蛋白中 直接反应 HDL-C 水平 颗粒的多少 与 AS 和 CHD 关系密切 ( 下降 )

40 载脂蛋白 B (APO-B) 存在于脂蛋白中 直接反应 LDL-C 水平 颗粒的多少 与 AS 和 CHD 关系密切 ( 升高 )

41 二. 电介质 人体体液中无机物与部分以电介质形式存在的有机物统称为电介质. 它们参与体液渗透压和酸碱平衡, 维持神经肌肉的正常兴奋性, 其在血液中浓度的稳定有利于人体各种生化反应的进行.

42 血清中重要的电介质有 : 钾 (K + ) 钠 (Na + ) 氯 (CI - ) 碳酸氢盐 (HCO 3 ) 磷 (P 2- ) 等. 它们是机体不可缺少的组成部分

43 钾 (potassium) 是细胞内液的主要阳离子. 98% 的钾离子分布于细胞内液, 少量存在 于细胞外液, 血钾实际反应了细胞外液钾 离子的浓度变化.

44 增高 : 高钾饮食 急性肾衰少尿期 某些药物 组织损伤和血细胞破坏等. 减低 : 低钾饮食 肾衰多尿期 钾的细胞内转移.

45 钠 (sodium) 是细胞外液的主要阳离子. 44% 存在于细胞外液,9% 存在于细胞内液, 其余分别在骨胳中. 血清钠多以氯化钠的形式存在.

46 增高 : 高钠饮食且伴有肾功能不全 体内水分摄入不足或丢失过多等. 减低 : 低盐饮食或丢失过多 水钠储留但水多于钠 酸中毒 ( 钠从细胞外液转移到内液 ) 等.

47 氯 (chloride) 是细胞外液的主要阴离子. 在细胞内外均有分部. 是血浆 胃 小肠及大肠分泌液中最丰富的离子. 血氯的调节是被动的, 与钠的水平有关.

48 增高 : 过量补充含氯液体 肾功不全少尿期 换气过度所致呼吸性碱中毒等. 减低 : 低盐饮食或丢失过多 水钠储留但水多于钠 酸中毒 ( 钠从细胞外液转移到内液 ) 等

49 磷 (phosphorus) 70%-80% 的磷以磷酸钙的形式沉积于骨胳中, 只有少部分存在于体液中. 血液中的磷有无机磷和有机磷两种形式, 临床所检测的为无机磷.

50 增高 : 甲减 肾功能不全所致磷酸盐排出障碍 摄入过多的维生素 D 促进钙 磷吸收. 减低 : 吸收障碍 呕吐 腹泻等.

51 三. 糖类检测 本节介绍糖代谢的主要实验室检查及其临床应用包括 : 血糖 糖耐量 糖化血红蛋白 糖化血清蛋白.

52 1. 空腹血糖 是诊断糖代谢紊乱的最常用和最重要的指标. 是目前诊断糖尿病的主要依据.

53 糖尿病 诊断标准 : 三多一少 血糖浓度升高 空腹血糖 7.0mmol/L 或随机血糖 11.1mmol/L

54 临床意义 增高 1. 糖尿病 2. 内分泌疾病 3. 应激性高血糖 4. 药物影响 5. 肝源性高血糖 6. 生理性升高 减低 1. 胰岛素过多 2. 对抗胰岛素的激素分泌不足 3. 肝糖原贮存缺乏 4. 生理性低血糖

55 2. 葡萄糖耐量试验 是检测葡萄糖代谢功能的试验. 正常人服用一定量葡萄糖后, 血糖浓度暂时升高,, 由于刺激了胰岛分泌胰岛素增多, 促使大量葡萄糖合成肝糖原

56 临床意义 糖尿病 糖耐量减低 2 型糖尿病 痛风 肥胖病 糖耐量曲线低平 胰岛 β 细胞瘤 腺垂体功能减退症 低血糖 肝源性低血糖 功能性低血糖

57 3. 糖化血红蛋白 Glycosylated homoglobin,ghb 血红蛋白 A 1 (HbA 1 ) 中的 HbA 1C, 是血红蛋白生成后以其 β 链末端氨基酸与葡萄糖类进行缩合反应形成的 HbA 1C 酮氨化合物 生成速度取决于血糖浓度及血糖与 Hb 的接触时间 不受短时间内血糖水平波动的影响

58 临床意义 糖尿病诊断和监测的重要指标 鉴别糖尿病性高血糖及应激性高血糖

59 4. 糖化血清蛋白 Glycocylated serum protein,gsp 血清中葡萄糖与白蛋白及其他蛋白分子 N 末端发生非酶促糖化反应生成的酮胺结构蛋白质

60 临床意义 反映患者过去 1-2 周内平均血糖水平 糖尿病诊断和近期控制水平的指标

61 第三部分心肌酶谱 心肌蛋白 ( 包括同工酶检查 )

62 心肌内含有多种酶, 当心肌损伤时这些酶 可由损伤的心肌释放入血, 使血内相应酶的 活性增高 了解有否心肌损伤及损伤的程度 对心肌病变进行诊断

63 临床常用心肌酶及其同工酶 肌酸激酶及其同工酶 (CK 同工酶 ) 门冬氨酸氨基转移酶及其同工酶 (AST 同工酶 ) 乳酸脱氢酶及其同工酶 (LDH 同工酶 )

64 同工酶的定义 1 同工酶是以多种分子形式存在于机体的酶 2 催化功能相同 3 分子结构不同

65 同工酶检测的目的 1 检测同工酶活力比单测定酶的总活力更具有脏器特异性和高灵敏性等优点, 因而提高了临床诊断价值 2 早期诊断某些疾病, 阳性率高, 特异性强 3 可以估计病情严重性和判断预后

66 常用心肌酶及同工酶临床意义 一. 肌酸激酶同工酶 (creatine kinase,) 简称 CK. 国际酶学委员会的统一编号为 EC , 系统命名为 ATP; 肌酸磷酸转移酶 )

67 肌酸激酶 (CK) 同工酶的组成 CK 是由 M 和 B 两种亚单位组成的二聚体 CK-MM : 骨骼肌 CK-MB : 心肌 CK-BB : 脑组织

68 CK 同工酶的临床意义 1. 急性心肌梗死 (1) CK 总活性在急性心肌梗塞后的 4 小时便开始升高, 至 小时达高峰,3-5 天后下降至基础水平 此酶为诊断心肌梗死的一个极灵敏指标 4 小时 小时 3-5 天

69 (2)CK-MB 主要存在于心肌细胞内, 急性心肌梗死后先于 CK 总活力 1-2 小时升高,12-20 小时达峰值, 如无并发症 3 天后回复至正常水平, 如果胸痛病人患者在 48 小时内 CK-MB 尚在正常水平活力不足总 CK 的 2%, 即可排除急性心肌梗死的诊断若已下降的 CK-MB 再度上升, 提示可能有新的心肌梗死发生 1-2 小时 小时 3 天后

70 2. 神经肌肉系统疾病 (1) 肌营养不良 骨骼肌中富含 CK, 以 CK-MM 为主, 故各型肌营养不良均可引起 CK 活力升高, 发病年龄越早, 予后也越差 其中半数以上可检出 CK-MB, (CK-MB/CK<5%) 而心电图都无阳性发现, 说明并非心肌受累

71 二. 乳酸脱氢酶同工酶 (Lactate Dehydrogenase), 简称 LDH, LD, EC 组成与分布 LDH 1~5 H, M, MW 140,000. LDH 1,2: 心肌, 肾, 红细胞 LDH 3: 肺, 脾, 胰, 甲状腺, 肾上腺, 淋巴结 LDH 4,5: 骨骼肌, 肝 LDH x: 睾丸, 精子

72 LDH 同工酶的临床意义 1. 急性心肌梗死 总 LDH 活性 : 12~18h 3d 7~14d LDH 1 : 6h 24h LDH 1 /LDH 2 >=1 24h 轻症 : 总 LDH 正常, 同工酶有变化同时有心衰, 心源性休克,LDH 5 %

73 2. 肝病 : 急肝 : LDH 1,2, LDH 5 肝硬化 : LDH 2, LDH 5 3. 肿瘤 : M 100% LDH % LDH % LDH 3 4. 生殖细胞恶性肿瘤和肾胚细胞瘤 : LDH 1, 1 > 2

74 三. 天冬氨酸氨基转移酶同工酶 Aspartate Transaminase, 简称 AST, GOT, EC 组成与分布 线粒体 : ASTm, 细胞质 : ASTs. AST 广泛分布于人体各组织器官, 此酶在 人心, 肝, 肾和骨骼中含量特别丰富.

75 琼脂糖电泳法 参考值 : 正常人不能检出 ASTm 酶带 仅见非深染的 ASTs 酶带. ASTm ASTs

76 AST 同工酶临床评价 1. AMI: 总 AST 6~8h 48~60h 4~5d ASTm : 亚细胞水平损害 晚 5h 3~7d: ASTm/ 总 AST 25.7% 我院 : ASTm: 12h 36h 120h 死亡 : ASTm 84.9 ± 57.8 U/L 存活 : 24.7 ± 16.3 U/L 2. 肝病 : 急 慢性肝炎, 活动性肝硬变 ASTm, 评价预后 3. 肿瘤 : 局灶性肝恶性变 ASTs:ASTm=1:1 4. 肌营养不良

77 心肌肌钙蛋白 T 是肌肉收缩的调节蛋白 6-8% 以游离的形式存在于细胞中, 当心肌细胞损伤时便释放到血清中是诊断急性心肌梗死的确定性标志物

78 治疗药物监测 是利用灵敏 可靠的方法, 检测病人血液或体液中药物及其代谢产物的浓度 目的 : 验证药物是否达到有效的治疗浓度 寻找应用标准药物剂量而未达到预期治疗效果的原因调整药物剂量及给药方案诊断药物过量中毒和观察处理效果

79 实验室检查 肝功能 : 药物在肝脏内代谢或灭活, 受损极易发生药物中毒肾功能 : 药物在肾脏内排泄, 受损排泄减慢, 血药浓度增高心功能 : 心脏受损

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