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侍容
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1 CHEST 中文版论著睡眠医学 C- 反应蛋白独立于腹型肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停相关 Macy Mei-sze Lui, MBBS; Jamie Chung-mei Lam, MBBS, FCCP; Henry Ka- Fung Mak, MD; Aimin Xu, PhD; Clara Ooi, MD; David Chi-leung Lam, PhD, FCCP; Judith Choi-wo Mak, PhD; Pek Lan Khong, MD; and Mary Sau-Man Ip, MBBS, MD, FCCP 背景和目的阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA) 与心血管合并症相关 C- 反应蛋白 (CRP) 可预测动脉粥样硬化的存在本研究在排除包括腹型肥胖在内的已知混杂因素之后探讨 OSA 是否与 CRP 水平增高相关方法无慢性内科疾病或规律用药, 或近 4wk 内无任何疾病的男性患者纳入本研究病态肥胖的患者若新近检测到高血压或空腹血糖增高者亦被排除所有受试者均行多导睡眠图监测和腹部 MRI 以定量分析腹部脂肪的体积, 同时测量高敏 CRP 的水平结果研究评价了 111 例平均体重指数 (BMI) 为 (26.3±3.8) kg / m 2 的男性患者在校正了年龄吸烟 BMI 腰围及睡眠效率后, CRP 与呼吸暂停低通气指数 (AHI) (r =0.35, P < 0.001), 氧饱和度 < 90% 的持续时间 (r = 0.29, P = 0.002) 以及觉醒指数 (r =0.32, P = 0.001) 呈正相关, 与最低血氧饱和度呈负相关 (r = -0.29,P = 0.002) 当对 MRI 测量的腹部脂肪体积替代腰围进行校正时, 上述相关性是一致的在回归模型中, CRP 的重要预测因子包括 AHI 腰围及甘油三酯 ( 校正后的 R 2 =0.33, 分别为 P =0.001 P =0.002 P = 0.018) 111 例患者中, 32 例无或仅有轻度 OSA (AHI 15 次 /h) 的患者与 32 例中重度 OSA (AHI 15 次 /h) 患者在 MRI 测量的腹部脂肪体积方面是匹配的与无或仅有轻度 OSA 的患者 ( 中位数为 0.54, 范围为 0.25 ~ 0.89 mg / L, P = 0.001) 相比, 中重度 OSA 患者 ( 中位数为 1.32, 范围为 0.45 ~ 2.34 mg / L) 的 CRP 更高结论对于健康的中年男性, CRP 升高独立于腹型肥胖, 与 OSA 相关关键词动脉粥样硬化 (atherosclerosis); C- 反应蛋白 (C-reactive protein); 肥胖 (obesity); 阻塞性睡眠呼吸暂停 (obstructive sleep apnea); 内脏脂肪 (visceral fat) CHEST 中文版 2009 年 9 月第 6 卷第 5 期 313

2 缩略语 AHI = apnea-hypopnea index; BMI = body mass index; CRP = C-reactive protein; ESS = Epworth sleepiness scale; LDL = low-density lipoprotein; OSA = obstructive sleep apnea; PSG = polysomnography; VAT = visceral adipose tissue 阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA) 是高血压的独立危险因素, 并与心血管事件的发生相关睡眠心脏健康研究显示即使在呼吸暂停 - 低通气指数 (AHI) 轻 [1] 度升高的患者中心血管疾病的发病率也是增高的炎症机制在动脉斑块形成破裂及血栓形成过 [2] 程中起重要作用在过去 10 y 里, C- 反应蛋白 (CRP) 这个敏感的炎症标记物, 成为深入研究的焦 [3] 点 CRP 被认为是动脉粥样硬化发生过程中低度 [4,5] 炎症的副产品和媒介几项大规模的前瞻性研究显示 CRP 水平是心肌梗死脑卒中周围血管疾 [6~11] 病和血管闭塞危险的独立预测因子, 从而成为 [12~16] 心血管危险分层的有用指标年龄吸烟肥胖 / 腹型肥胖胰岛素抵抗 [3,17~20] 和高血压与 CRP 水平升高有关肥胖, 特别是腹型肥胖是分析 CRP 与 OSA 间关系的一个主要 [21~23] 混杂因素腹部脂肪细胞产生大量细胞因子, 且比皮下脂肪的代谢活性更强因此腹部肥胖与心 From the Departments of Medicine (Drs. Lui, D. Lam, J. Lam, and J. Mak), and Diagnostic Radiology (Drs. Khong, H. Mak, and Ooi), and Research Centre of Heart, Brain, Hormone and Healthy Aging (Drs. Xu and Ip), Queen Mary Hospital, The University of Hong Kong, Hong Kong Special Administrative Region, People s Republic of China. This study is supported by a grant from Lee Wing Tat Cardiorespiratory Fund ( ) and Hong Kong Research Grants Council grant award (HKU 7582/06M). Correspondence to: Mary Sau-Man Ip, MBBS, MD, FCCP, Department of Medicine, Queen Mary Hospital, The University of Hong Kong, Pokfulam, Hong Kong SAR, People s Republic of China; msmip@hkucc.hku.hk [24~26] 血管疾病和代谢综合征的相关性最为紧密诸 [27~33] 多研究证实了 OSA 与 CRP 升高的独立相关, 但 [34~39] 是这一关系在几个研究中并不一致但前述诸多研究存在如下局限, 如样本量相对较小纳入合并心血管疾病的患者混杂因素未能充分控制或是使用了不灵敏的 CRP 检测方法本研究评估了 OSA 与 CRP 水平的关系, 并慎重地排除了任何可能影响 CRP 水平的合并症为使肥胖的混杂影响最小化, 研究也排除了体重指数 (BMI) > 35 kg / m 2 的重度肥胖者, 并且采用腹部 MRI 对腹部脂肪进行精确定量分析材料和方法受试者和方案自 2002 年 10 月起 ( 除睡眠实验室暂停工作的 2003 年 3 至 9 月 ) 连续在中国香港 Queen Mary 医院内科睡眠实验室行整夜多导睡眠图监测 (PSG) 的男性患者 ( 年龄 18 岁 ) 纳入本研究, 前瞻性研究与 OSA 有关的各种心脏代谢方面的问题 (OSACMS 队列 ) 在本项针对 CRP 的研究部分, 在 2002 年 10 月至 2007 年 4 月招募受试者排除标准包括正在服药的高血压糖尿病或高脂血症粥样硬化性血管疾病及其他慢性内科疾病患者 ; 初发的高血压, 收缩压 > 160 mm Hg, 舒张压 >95 mm Hg; 空腹血糖 7.0 mmol / L; 规律服药 ; 入选前 4wk 的急性病史以及 BMI > 35 kg / m 2 者所有受试者均完成了一份标准化问卷, 包括 Epworth 嗜睡量表 (ESS) 人口学资料及临床病史行 PSG 后的晨间取空腹血标本化验血糖和血脂, 并离心分离血浆 - 70 保存以备今后成批化验高敏 314 论著

3 表 1 不同 OSA 严重程度的患者特征特征 AHI 0~5 (n = 35) AHI 15~< 30 (n = 32) AHI 30 (n =44) AHI (2) / 次 h (0.7~6) 18.5 (16.2~23.4) 57.0 (42.6~71.5) 年龄 / 岁 41.7 (9.3) 46.1 (10.5) 45.1 (8.9) BMI (2) /kg m (3.9) 25.7 (3.1) 27.9 (3.6) (2) 腰围 / cm 90.0 (9.8) 90.2 (7.3) 96.3 (8.8) (2) MRI 腹部脂肪体积 / μl ( ) ( ) ( ) 总胆固醇 /mmol L (0.7) 5.2 (0.9) 5.3 (0.9) 甘油三酯 /mmol L (0.8) 1.8 (0.5) 2.0 (1.0) LDL / mmol L (0.7) 3.2 (0.9) 3.3 (0.8) HDL / mmol L (1.0~1.4) 1.1 (1.0~1.4) 1.0 (1.0~1.3) SBP (2) / mm Hg (11.4) (12.5) (11.4) DBP (2) / mm Hg 68.0 (10.1) 73.5 (9.4) 78.1 (9.6) 空腹血糖 /mmol L (0.5) 5.1 (0.5) 5.2 (0.6) ESS 评分 11 (6) 10 (5) 12 (5) 睡眠效率 / % 87 (79~91) 85 (82~91) 83 (78~90) CRP (2) /mg L (0.24~0.86) 0.60 (0.33~1.39) 1.23 (0.56~1.88) 根据数据的分布, 表中数值以均数 ( 标准差 ) 或中位数 (IQR) 表示 HDL 为高密度脂蛋白 ;SBP 为收缩压 ;DBP 为舒张压组间比较采用单因素方差分析 (2) P < [40] CRP 在 PSG 后 2wk 内行腹部 MRI 检查本研究经中国香港大学机构审查委员会及香港医院当局批准所有受试者签署知情同意书方法空腹状态下行体格检查采用体重 ( 单位为 kg) 除以身高 ( 单位为 m) 的平方计算 BMI 在肋弓下缘与髂嵴间的中点水平测量腰围亦测量血压 (Dinamap; Critikon Inc; Tampa, FL) 休息 1h 后, 每例受试者均测量 3 次血压, 每次间隔 1min, 计算 3 次读数的平均值 PSG 对所有受试者均行 16 导联的整夜 PSG (Alice 3 / 5 Diagnostics System; Respironics; Murrysville, PA) 监测, 持续记录 EEG 眼动图肌电图 ECG 经鼻压力传感器测量鼻气流的热敏电阻胸和腹阻抗带脉搏血氧测定气管麦克风测量鼾声以及腿和睡眠体位的传感器如前所述, PSG [41] 记录由一位注册的技术员手动分析气流完全停止至少 10 s 定义为呼吸暂停 ; 伴有血氧饱和度下降至少 4% 的气流减低定义为低通气 AHI 5 次 /h 定义为 OSA 高敏 CRP 测定血浆高敏 CRP 水平采用先前描述的基于单克隆 [42] 抗体的一步免疫分析法测定测定前按 1 : 200 稀释血浆取 100 μl 稀释好的血浆定标液及质控样品点样于涂有人类 CRP 特异的单克隆抗体的 96 孔的微孔滴定板上多次洗涤后, 待测的捕捉抗原与连接有辣根过氧化物酶的单克隆检测抗体一起温育 30 min, 接着与四甲基联苯胺反应 10 min 在每一孔中加入 100 μl 浓度 2mol/L H 2 SO 4 停止反应, 并测定 450 nm 处吸光度组内分析变异和组间分析变异分别为 2.7% ~ 4.8% 和 3.6% ~ 5.5% 腹部脂肪的 MRI 空腹至少 4h 后的早晨应用磁场强度为 1.5 T 的 CHEST 中文版 2009 年 9 月第 6 卷第 5 期 315

4 MRI (Signa Horizon LX; General Electric Medical Systems; Milwaukee, WI) [40] 检测腹部脂肪为了定位腰椎骨完成 4 个层面的旁矢状位定位扫描, 从 8 P = L1 终板下方至 L5 终板下方行轴自旋 - 回波扫描 (TR / TE 350 / 12 ms; 层厚 10 mm) 为了解腹部脂肪组织 (VAT) 皮下脂肪组织及总的脂肪组织每例患者都要获取 15 ~ 19 个连续的层面假如成像区域内高灰度的变量代表脂肪组织和其他组织, 那么每例 hscrp / mg L -1 4 患者必须单独确定一个合适的脂肪信号强度临界值接着图像被分段, VAT 的兴趣区被创建, 它们各 0 AHI < 15 AHI 15 自的区域采用合适的软件来测量 (Analyze 7.0;Biomedical Imaging Resource; Mayo Clinic; Rochester, MN) 腹部和斜肌壁层肌肉组织最里面的腹腔内以及椎图 2 无或轻度 OSA 患者 (AHI < 15 次 /h) 与中重度 OSA 患者 (AHI 15 次 /h) 的 hscrp 两组间 MRI 腹部脂肪体积是匹配的箱子代表四分位数间距, 柄代表数据的范围, 箱子上的横线代表中位数体前方的所有脂肪组织像点被认为是 VAT 来源于含脂肪的肠内容物的高强度非脂肪像点被消除, 或尽可能手动消除这些区域面积乘以层厚, 结果的总和即得出脂肪组织的体积 ( 最低血氧饱和度 ) 而成为正态分布, 然后使用参数检验进行分析单因素方差分析用于评价不同严重程度的 OSA 组间差异 Pearson 相关用于评价没有校正的连续变量和校正了年龄 BMI 向心性肥胖统计分析对非正态分布的变量采用对数转换 [CRP, 氧饱和度 < 90% 的持续时间, 觉醒指数, 高密度脂蛋白 (LDL)] 和平方根转换 (AHI) 或对数单位转换指数 ( 腰围和 MRI 腹部脂肪体积 ) 睡眠效率及吸烟状态后的变量间的线性关系用 CRP 作为因变量完成逐步多元回归分析自变量包括年龄腰围 BMI MRI 腹部脂肪体积吸烟状态睡眠效率 AHI 觉醒指数氧饱和度 < 90% 的持续时间最低血氧饱和度总胆固醇 LDL 高密度脂蛋白及甘油三酯水平为了行病例对照分析, 根据 CRP 的对数转换 OSA 严重程度将受试者分成两组 : 无或轻度 OSA 组 (AHI < 15 次 /h) 及中重度 OSA 组 (AHI 15 次 / h) 每例无或轻度 OSA 患者与中重度 OSA 患者在 MRI 腹部脂肪 ± 10% 相匹配对于连续变量, 两组间的比较采用 Student s t 检验, 对于分类变量, AHI 的平方根 R =0.125 采用 χ 2 检验 ; P <0.05 示有统计学意义上的显著差异使用商业统计软件包 (SPSS, version15; SPSS; Chicago, IL) 完成统计学分析图 1 经对数转换的 CRP 与平方根转换的 AHI 已对年龄 BMI 腰围吸烟及睡眠效率进行校正结果 316 论著

5 招募的 129 例男性符合入选标准, 其中 18 例在进一步分析时被排除 : 甘油三酯过高 (n =1), PSG 记录时总睡眠时间 <240 min (n =3), 还有 14 例未行 MRI 测量腹部脂肪最终 111 例男性纳入分析表 1 显示不同 OSA 严重程度患者的特征平均年龄为 44.3 岁 (s 为 9.6 岁 ), 平均 BMI 为 26.3 (s 为 3.8) 腰围以及 MRI 腹部脂肪体积作为向心性肥胖的指标根据 Pearson 相关分析, CRP 与腰围 (r =0.47, P <0.001) 和 BMI (r =0.38, P <0.001) 及 MRI 腹部脂肪体积 (r =0.32, P = 0.001) 呈正相关经校正年龄吸烟睡眠效率 BMI 以及腰围后, CRP 与 AHI (r =0.35, P <0.001) ( 图 1) 和血氧饱和度 <90% 的持续时间 (r =0.29,P = 0.002) 以及觉醒指数 (r =0.32, P = 0.001) 呈正相关, 与最低血氧饱和度呈负相关 (r = -0.28,P = 0.003) 当将 MRI 腹部脂肪体积代替腰围作为混杂因素进行校正后, CRP 与 PSG 参数的显著相关性仍是相似的 : CRP 与 AHI (r =0.35, P <0.001) 和血氧饱和度 <90% 的持续时间 (r =0.30, P = 0.001) 及觉醒指数 (r =0.28, P =0.003) 呈正相关, 与最低血氧饱和度呈负相关 (r = -0.29, P = 0.002) 表 2 CRP 的逐步多元回归模型校正的 R 2 = 32.9% (n = 111) 变量校正的 R 2 估计值 (SE) P 值 AHI 21.4% (0.016) 腰围 8.5% (0.004) 甘油三酯 3% (0.046) 纳入分析的独立变量 : 年龄腰围 BMI MRI 腹部脂肪体积 MRI 总的脂肪体积吸烟状态睡眠效率 ( 分析前行对数单位转换 ) AHI ( 分析前行平方根转换 ) 觉醒指数 ( 分析前行对数转换 ) 氧饱和度 < 90% 的持续时间 ( 分析前行对数转换 ) 最低血氧饱和度 ( 分析前行对数单位转换 ) 总胆固醇, LDL 高密度脂蛋白 ( 分析前行对数转换 ) 甘油三酯水平在逐步多元回归分析中,CRP 的预测因子包括 AHI (P = 0.001) 腰围(P = 0.002) 和甘油三酯 (P = 0.018, 校正后 R 2 = 0.33) ( 表 2) 在匹配的对照分析中, 32 对 MRI 腹部脂肪体积匹配的患者被分析除了腹部脂肪体积外, 两组间年龄 BMI 腰围及吸烟状态都没有显著差异, AHI 15 次 /h 组的 CRP 明显更高 (P = 0.001) ( 图 2, 表 3) 讨论本研究证实中重度男性 OSA 患者 CRP 升高, 且独立于已知的混杂因素 CRP 水平与按呼吸暂停 / 低通气发生频率觉醒以及氧减饱和度指标判定的 OSA 严重度呈线性相关 ; AHI 腰围和甘油三酯是 CRP 水平的独立预测因子现有证据显示动脉粥样硬化是一个慢性炎症过 [2,3,43] 程尽管大部分患者的 CRP 水平波动于很低的范围 (< 1mg/L), 但是与其他炎症性疾病一样, [13] 动脉粥样硬化患者的 CRP 水平是升高的在例没有临床疾病证据的中年男性人群中, 高敏 CRP 基线水平在上四分位数 (0.38 ~ 1.5 mg / dl) 的人群发生脑卒中或外周血管疾病的风险增加 2 倍, 发 [9,44] 生心肌梗死的风险增加 3 倍除了可作为心血管疾病的预测指标外, 还认为 CRP 在促进动脉粥样硬 [4,5] 化进程以及内皮功能紊乱方面还有直接作用众所周知, CRP 水平受许多因素影响如年龄吸烟性别以及动脉粥样硬化性疾病和其他危险因 [3,17~20] 素脂肪组织产生的白介素 -6 刺激肝产生 CRP [21~26] 腹部脂肪细胞产生许多细胞因子对血管系统产生有害效应因此腹型肥胖与心血管疾病和 [24~26] 代谢综合征最紧密相关 OSA 患者的向心性肥胖常见, 腹型肥胖就成为分析 OSA 与 CRP 之间独立关系的重要混杂因素通过 MRI 定量检测腹部脂肪体积将是一元化测定腰围的补充, 并能针对肥胖对 CRP 的影响进行更充分的校正 CHEST 中文版 2009 年 9 月第 6 卷第 5 期 317

6 表 3 AHI 15 和 AHI < 15 的两组配对比较变量中重度 OSA (n =32) 无或轻度 OSA (n =32) P 值 (2) 年龄 / 岁 45.0 (9) 42.5 (9) 目前吸烟人数 7 7 BMI / kg m (3.2) 25.1 (3.8) 腰围 / cm 92.3 (9.4) 89.8 (9.5) MRI 腹部脂肪体积 / μl ( ) ( ) 总胆固醇 /mmol L (0.8) 5.0 (0.6) 甘油三酯 /mmol L (0.9) 1.8 (0.8) LDL / mmol L (0.9) 3.0 (0.7) HDL (3) / mmol L (1.0~1.4) 1.2 (1.0~1.4) ESS 评分 12 (5) 11 (6) (4) 睡眠效率 / % 83 (7) 83 (11) AHI (5) / 次 h (21.9~60.9) 2.8 (0.8~7.2) < T90 (3) / min 37.9 (14.4~150.4) 0.85 (0~3.8) < (2) 觉醒指数 / 次 h (23.0~55.8) 12.6 (8.3~21.0) < (3) 最低血氧饱和度 / % 69 (14) 87 (6) < CRP (2) /mg L (0.45~2.34) 0.54 (0.25~0.89) 表中数值以均数 ( 标准差 ) 或中位数 (IQR) 表示 ;T90 为血氧饱和度 < 90% 的持续时间未列缩略语参见表 1 (2) 组间比较用 t 检验 (3) 分析前进行对数转换 (4) 分析前进行对数单位转换 (5) 分析前进行平方根转换关于 OSA 患者 CRP 水平的文献是有争议的 [34~39] 仔细阅读文献可以发现许多研究都纳入了可能导致 CRP 水平升高的合并症患者, 并且对肥胖的状 [34] 态没有足够的量化一项横断面研究招募了来自社区的 200 多名受试者, 在校正了肥胖 (BMI) 因素后没有发现 CRP 与 OSA 严重程度之间有任何关系, 但 CRP 测量范围从 1 ~ 120 mg / L, 并且未对吸烟或高血压进行校正另一项没有校正高血压或吸烟 [35] 的研究报道 CRP 与 AHI 呈正相关, 但校正了 BMI 后上述相关性并不显著一项每组约 30 例患者的病 [38] 例对照研究发现尽管 CRP 水平与 AHI 有相关性, 但是无 OSA 组轻中度 OSA 组以及重度 OSA 组间 CRP 水平没有显著差异阴性结果可能归因于样本 [39] 量不够大在印度进行的前瞻性定群研究也没有考虑将向心性肥胖纳入分析 [27~33] 既往许多研究都证实了 OSA 与 CRP 增高之间有独立的关系, 其中包括数项采用配对病例对照分析的研究一项包括 22 例 CRP 水平显著增高但其他方面健康的 OSA 患者与 20 例年龄和 BMI 与之匹配 [31] 的健康对照者的比较研究首次报道了阳性结果 [32] 一项研究比较了 OSA 患者和肥胖对照组, 结果发现 OSA 患者 CRP 和白介素 -6 水平升高, 经持续气道正压通气治疗后均降低该研究中, 轻度 OSA 和中重度 OSA 的患者与同样肥胖的对照组进行比较, 但是高血压糖尿病和心血管疾病患者的入选 [27] 使结果的解释变得复杂最近另一项阳性研究招募了没有全身性疾病的一组男性受试者采用严谨的统计学处理, 校正包括年龄 BMI 腰围体脂百分比及总睡眠时间在内的混杂因素的影响该研究的主要不足在于入选了相对肥胖的患者 ( 平均 BMI 为 31.2 kg / m 2, 范围为 20.3 ~ 51.9 kg / m 2 ), 并缺乏对腹部脂肪的精确量化, 这些都可能使对肥胖带来的混杂影响校正不完全我们的研究排除了过度肥胖的患者 (BMI >35 kg / m 2 ), 并且在分析中采用 MRI 对腹型肥胖进行准确的量化 318 论著

7 针对儿科患者中 CRP 与 OSA 的关系已有相关的 [45] 研究, 这里合并的肥胖问题较少一项研究发现不打鼾的儿童没有 OSA 的打鼾儿童及有不同程 [46] 度 OSA 的儿童间 CRP 没有差异另一研究招募了多名社区儿童, 结果显示 OSA 患儿的 CRP 水平升高, 并与神经认知缺陷有关最近一项前 [47] 瞻性队列研究证实患有 OSA 的肥胖和不肥胖的青春期儿童在腺样体摘除术后 CRP 水平均有降低然而, 争论仍在继续, 因为儿童 CRP 水平可能受普遍存在的扁桃腺炎症所干扰由于本研究受到横断面研究性质的限制, 不能得出 OSA 与 CRP 水平升高间的潜在因果关系少数 [33,40,48,49] 开放试验探讨了 OSA 治疗对 CRP 水平的影响, 但结果是不一致的 2007 年的一项随机对照 [50] 试验证实持续气道正压通气治疗 4mo 后动脉粥样硬化的体征包括 CRP 得到改善有效治疗 OSA 后 CRP 水平降低的证据巩固了 OSA 对 CRP 水平升高有促进作用的认识, 但结果并不总是一致的, 因为由 OSA 引发的心血管并发症的可逆性是不完全的 [13] 本研究结果不适用于女性以前的研究显示性别会影响 CRP 与人体测量学变量间的关系美国的一项大规模流行病学调查报道, 男性与女性比较, 同样的 CRP 水平可以转变为心血管疾病发病的相对危险度是不同的本研究仅仅纳入男性患者简化了结果的解释, 在一定程度上可能不适用于女性本研究发现, 表面看似健康的 OSA 患者 CRP 水平的升高可能提示发生心血管疾病的危险或存在亚临床动脉粥样硬化的可能, 这些患者可以从及时有效的治疗 OSA 中获益临床上应用 CRP 测定作为 OSA 患者心血管危险分层, 进而指导 OSA 的治疗, 这是一个重要的领域需要进一步慎密的研究 ( 张静译陈宝元校 ) 参考文献 1 Nieto FJ, et al. JAMA 2000;28: Ross R. N Engl J Med 1999;340: Russell P. Circulation 1998;97: Szmitko PE, et al. Circulation 2003;108: Pasceri V, et al. Circulation 2000;102: Kuller LH, et al. Am J Epidemiol 1996;144: Koenig W, et al. Circulation 1999;99: Mendall MA, et al. Eur Heart J 2000;21: Ridker PM, et al. Circulation 1998;97: Haverkate F, et al. Lancet 1997;349: Ridker PM, et al. JAMA 2001;285: Ridker PM, et al. N Engl J Med 2002;347: Ridker PM. Circulation 2001;103: Danesh J, et al. N Engl J Med 2000;342: Danesh J, et al. N Engl J Med 2004;350(14): Pearson TA, et al. Circulation 2003;107: Lear SA, et al. Metabolism 2003;52: Ford CS. Diabetes Care 1999;22: Meier-Ewert HK, et al. J Am Coll Cardiol 2004;43: Das I. Clin Chim Acta 1985;153: Visser M, et al. JAMA 1999;282: Lemieux I, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21: Forouhi NG, et al. Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25: Bjorntorp P. Arteriosclerosis 1990;10: Ahima RS, et al. Trends Endocrinol Metab 2000;11: Bjorntorp P. Diabetes Care 1991;14: Punjabi NM, et al. Sleep 2007;30: Minoguchi K, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;172: Kokturk O, et al. Int Heart J 2005;46: Can M, et al. Chest 2006;129: Shamsuzzaman AS, et al. Circulation 2002;105: Yokoe T, et al. Circulation 2003;107: Hayashi M, et al. Respirology 2006;11: Guileminault C, et al. Sleep 2004;27: Peled N, et al. Respir Med 2007;101: Saletu M, et al. J Neurol 2006;253: Barcelo A, et al. Am J Med 2004;117: Ryan S, et al. Thorax 2007;62: Sharma SK, et al. Sleep Med 2008;9: Lam JC, et al. Sleep 2008;31: Ip MS, et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;165: Xu A, et al. Circulation 2007;115: Danesh J, et al. BMJ 2000;321: Ridker PM, et al. N Engl J Med 1997;336: CHEST 中文版 2009 年 9 月第 6 卷第 5 期 319

8 4 5 Kaditis AG, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: Gozal D, et al. Am J Respir Crit Care Med 2007;176: Gozal D, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008;177: Akashiba T, et al. Intern Med 2005;44: Steiropoulos P, et al. Chest 2007;132: Drager LF, et al. Am J Respir Crit Care Med 2007;176: 英文原件请参阅 CHEST 2009;135: 论著

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台北好客講堂台北好客講堂健康與運動講師 : 張清泉現職 : 臺北醫學大學教授 2012.09.02 講授大綱ㄧ前言二運動對健康的重要三正確的運動觀念四健康體適能五運動處方六健身運動介紹 ( 一 ) 太極氣功十八式 ( 二 ) 防癌宇宙健身操 ( 三 ) 十巧