赵 亮 等 结直肠癌转移机制研究进展 结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一 我国的结直肠癌发病率呈逐年上升的趋势 且患者具有发病年龄轻 分化程度低 恶性程度高及晚期患者多见等特点 近些年来 虽然诊疗新技术和化疗药物不断更新 极大地改善了结直肠癌患者的治疗效果 但患者的总生存率并没有显著提高 这主要原因是多数

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1 浙江大学学报 医学版 年 月 '#9 % +,---)&'.!#($)'*' /* 0 /)"( 综 述 结直肠癌转移机制研究进展 赵 亮 丁彦青南方医科大学基础医学院病理学系 广东广州 000 摘 要 结直肠癌的发病率高居全球各种恶性肿瘤第三位 近年来 我国结直肠癌发病率亦逐年增加 侵袭和转移是导致患者死亡的主要原因 肿瘤转移是一个多步骤 多阶段 多基因的复杂过程 包括从肿瘤的原发部位脱离 进入周围的基质 进入循环或淋巴系统 粘附在内皮细胞壁并向血管外迁移及在远处浸润 血管增生 形成新的转移灶 本文从结直肠癌转移相关基因 微 ( 上皮 间质转化 肿瘤干细胞和肿瘤微环境等几个方面介绍国内外的研究进展 关键词 结直肠肿瘤 肿瘤干细胞 肿瘤转移 间质细胞 上皮细胞 微 ( 生物转化 综述 中图分类号 0 文献标志码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收稿日期 接受日期 基金项目 国家自然科学基金 4 广东省自然科学基金 110 作者简介 赵 亮 男 博士 副教授 硕士生导师 从事病理学研究!"# #"!('!"#& 通讯作者 丁彦青 0 男 硕士 教授 博士生导师 从事病理学研究!"# *9:" '&

2 赵 亮 等 结直肠癌转移机制研究进展 结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一 我国的结直肠癌发病率呈逐年上升的趋势 且患者具有发病年龄轻 分化程度低 恶性程度高及晚期患者多见等特点 近些年来 虽然诊疗新技术和化疗药物不断更新 极大地改善了结直肠癌患者的治疗效果 但患者的总生存率并没有显著提高 这主要原因是多数结直肠癌患者在行根治性手术前已经出现微转移 而结直肠癌高转移率正是导致我国结直肠癌晚期患者多 治愈率低 病死率高的主要原因 因此肿瘤转移也成为结直肠癌防治的关键环节 但对结直肠癌的转移机制缺乏深入了解 阻碍了及时采取有效措施防治肿瘤侵袭和转移 最近有关肿瘤转移机制的研究取得了令人鼓舞的进展 并由此探索新的防治策略 肿瘤的转移是一个多步骤 多基因参与的复杂过程 传统的理论认为肿瘤转移过程受以下几个因素调控 在转移启动初期 上皮钙黏着蛋白!*%." 免疫球蛋白 超家族 选择素 整合素等参与肿瘤细胞间的脱离以及肿瘤细胞与胞外基质的粘附 肿瘤细胞或间质细胞分泌的蛋白水解酶及其抑制剂在降解胞外基质和血管的基底膜过程中发挥重要作用 在运动因子 生长因子 归巢因子等作用下 肿瘤细胞迁移到转移靶器官 血管内皮生长因子 7 碱性成纤维细胞生长因子 ;7 白细胞介素 血小板衍生因子 7 等血管增生因子促进新生血管形成 伴随着肿瘤细胞的增殖 形成新的转移灶 完成转移过程 近些年来 微 ( ".&( 肿瘤干细胞 肿瘤微环境领域的研究飞速发展 为传统的理论注入了许多新鲜元素 也为最终阐明结直肠癌转移的分子机制带来了新的希望 本文就上述相关研究进展作一综述 结直肠癌转移相关分子目前关于结直肠癌转移相关分子的研究成果很多 据报道已有数百种基因参与结直肠癌转移调控过程 而且数目仍在继续增加 随着基因芯片 蛋白质组学技术的发展 人们可以从全基因 蛋白质 组水平研究基因 蛋白 表达谱的变化 应用这一强有力的工具大规模筛选 发现了不少与疾病发生有关的新基因 并对部分已知基因的未知功能进行了重新注释 应用这一工具可以从整体上认识基因 蛋白 表达与肿瘤转移的关系 早在 年我国便有自行研制的肿瘤转移相关基因 芯片用于筛选与结直肠癌转移密切相关的基因 淋巴瘤侵袭转移诱导因子 5 是一种.! 特异性的鸟嘌呤交换因子 7 属于 %&7 家族 通过.!( 结合域与激活的.!( 结合 以 依赖的方式产生.!7 直接调节.!( 激活.! 在结直肠癌细胞中导入 5 能调节细胞粘附 迁移和凋亡能力 促进结直肠癌的体内增殖和转移能力 0 越来越多的研究也证实 5 与各种肿瘤侵袭转移密切相关 是目前公认的肿瘤转移相关基因之一 肿瘤转移的研究通常采用同一亲本来源的细胞亚系作为研究对象 1= 和 1= 是由同一患者原发灶和淋巴结转移灶建立的细胞系 被广泛用于结直肠癌相关研究 但两种细胞系的生物 学特性尚存在一些争议 张艳飞等通过多次循环的结肠原位移植 肝转移灶原代培养建立了高转移潜能的细胞亚系 50 与亲本细胞相比 该细胞的成瘤能力 自发转移和腹膜种植转移能力明显增强 是结直肠癌转移研究的理想模型 在此基础上筛选出特异 序列结合蛋白 1 其在高转移潜能的 50 细胞中表达下调 其低表达与患者不良预后及临床分期密切相关 有望作为独立预测指标用于临床患者的预后判断 1 包括 1 和 1 两种家族成员 均能特异地与 序列结合 调控核基因表达 已有报道 1 能通过重新编程的方式调控基因表达并在乳腺癌转移中发挥关键作用 而 1 能拮抗 1 的表达 两者共同在肿瘤转移过程中发挥重要的调控作用 同样以 1= 为亲本细胞 2!& 等应用有限稀释克隆筛选方法建立单细胞源性子代细胞亚系 16( 通过比较细胞生物学特性的改变 亚系裸鼠皮下成瘤实验及成瘤组织裸鼠原位移植实验 筛选出具有高 低转移能力的细胞亚株 应用全基因组表达谱芯片检测 筛选出结直肠癌潜在相关基因 个 在此基础上初步确定了由 5165 及 五个分子组成的分子标签 能高度特异 敏感地预测结直肠癌的转移 具有较好的临床应用前景 蛋白质组学策略是筛选肿瘤转移相关蛋白的强有力工具 在结直肠癌不同发生 发展阶段的蛋白质表达谱分析能为全面了解疾病进展提供线

3 浙江大学学报 医学版 &'.!#&:%)"!4"<.("+95*"!#1"( 0 索 %!& 等采用基于双向凝胶电泳的研究策略 分别比较转移及非转移结直肠癌患者血清 高低转移潜能的结直肠癌细胞系和不同发展阶段的结直肠癌组织 筛选出一批结直肠癌转移相关蛋白 其中 5 和 12 蛋白 1 是一种肌动蛋白结合蛋白 含有 5 和 12 两个重要的功能结构域 能通过蛋白质相互作用发挥生物学功能 该蛋白在结直肠癌组织中表达上调 与患者的临床不良预后密切相关 1 过表达能明显改变细胞的生物学特性 影响细胞的侵袭性表型 诱导体内肿瘤生长和转移 这种作用是通过对细胞内许多关键的蛋白和信号分子的调控作为而实现的 近几年不断有研究证实其在乳腺癌 卵巢癌 膀胱癌 肝癌等的演进过程中发挥重要调控作用 是一种新的肿瘤转移相关蛋白 * 微 1( 与结直肠癌转移 微 ( 是一组长度 核苷酸的非编码序列 ( 参与细胞的分化 细胞周期调节 应激过程及凋亡等诸多重要细胞程序过程的表达调控 微 ( 调控几乎参与了生物生命活动的各种生物学过程 且与恶性肿瘤的发生 转移及进展相关 一个微 ( 可以调节数百个基因的表达 这些微 ( 通过碱基的不完全配对与特定的目标 结合 在转录后水平通过促进靶 的降解和 或 抑制翻译过程而发挥负调控基因表达的过程 从而发挥相应的生物学功能 因此 因调节的靶点不同 微 ( 在不同肿瘤发生发展过程中的作用具有很强的特异性 近年来已有大量研究证实微 ( 在结直肠癌转移中的关键作用 "! 在结直肠癌组织和细胞中低表达 能抑制结直肠癌细胞的侵袭性表型 使丝裂原活化蛋白激酶 5 信号通路失活 体内成瘤能力和转移能力均明显下降 其直接作用靶点便是结直肠癌转移相关蛋白 1 靶向 1 的 4 区域抑制 1 的表达 正常组织中 "! 能负性调控 1 的表达 使 1 维持正常表达水平 而癌变过程中发生表观遗传学改变 通过 甲基化机制下调 "! 的表达 并且这种甲基化与结直肠癌的演进过程相关 最终导致 1 表达失调 发 生结直肠癌转移 甲基化沉默 " 表达作为结直肠癌变的早期事件发挥关键调控作用 在腺瘤发生阶段即可检测到 " 启动子区域的高甲基化 而同样情况几乎出现在所有的结直肠癌细胞系 高迁移率蛋白家族 257 也能特异性地结合 " 的启动子区域 抑制基因的转录 上述两种机制共同导致结直肠癌中 " 低表达 失去对 6* 0 5 &." #" 和,!8"#" 等靶基因的调控 抑制 5 和 信号通路 下调基质金属蛋白酶 5555 和 7 的表达 诱导肿瘤的侵袭和转移 5 等的研究表明 在结直肠癌中存在 " 的杂合性丢失和高甲基化状态共同抑制其表达水平 在富于侵袭性及预后不良的患者中下调尤为明显 " 能明显抑制细胞的侵袭 迁移能力及体内肝 肺转移能力 锰超氧化物歧化酶 513 是 " 的直接作用靶点 513 能诱导结直肠癌细胞发生上皮 间质转化,"+%#"!#(%9!#+.!("+"& 5 而 " 能明显消减 513 的作用 从而抑制结直肠癌的侵袭和转移 除了对癌基因的调控作用外 对于抑癌基因的直接调控作用也是肿瘤转移过程中的关键环节 " 是结直肠癌转移抑制基因 1 的上游调控微 在结直肠癌中表达水平增高 能促进肿瘤细胞的增殖 迁移和侵袭能力 另一方面 " 在锯齿状腺瘤中表达高于传统腺瘤及增生性息肉 其高表达与 和 1 突变有关 是一种新的结直肠癌诊断及治疗靶点 除了 1 " 还能靶向调控!(, 蛋白活化子!(,,.&+"!+"<!+&. 1 和 %& 相关结构域 蛋白质 %& 的表达 表明 " 调控!( 信号通路在结直肠癌演进过程中发挥重要作用,0 与结直肠癌转移 5 以上皮表型缺失和间质表型获得为主要特征 最早被发育生物学家用来描述胚胎发育过程中某些特定部位的上皮细胞所发生的形态学改变 这种基本的生理病理现象参与胚胎的形成 发育和肿瘤的侵袭转移 在此过程中 不仅细

4 赵 亮 等 结直肠癌转移机制研究进展 胞表型发生了变化 而且细胞标志物也发生了变化 上皮标志物如!*%." 角蛋白等表达降低 同时波形蛋白 纤维连接素 钙黏蛋白 平滑肌肌动蛋白 15 等间质标志物表达增加 以及 1!"#1#'-"(+ 等诱导 5 的细胞因子和转录因子表达上调 这些转化使得肿瘤细胞摆脱细胞间粘附 从而表现得更具侵袭能力 近年来 5 在肿瘤方面的研究越来越多 成为结直肠癌研究的又一热点 5 概念的提出是对结直肠癌侵袭 转移机制的深一步了解 5 是芯片筛选出的结直肠癌转移相关基因 在结直肠癌中高表达 与淋巴结转移呈正相关 5 能促进结直肠癌细胞体外增殖 运动 侵袭能力 其发挥功能的可能机制如下 5 参与 诱导活化 %&/36 信号通路 使其下游效应分子如,56,5 和,&:"#" 活化 从而调控肌动蛋白丝的装配及稳定肌动蛋白丝的结构 反过来 5 本身作为活化 %& 的下游效应分子 与 %& 之间组成了一个正反馈通路 将信号调控的细胞效应如肿瘤细胞的运动 侵袭进一步扩大增强 5 的表达与 5 标志物相关 敲除 5 导致细胞向上皮样形态转化 伴随!*%."!+" 等的表达上调及 <"+"(!"#(#' 的表达下调 并且能明显抑制转化生长因子 7 诱导的 5 及癌细胞的侵袭能力 这一过程通过 5/5 信号通路介导 0 上述两种机制共同导致结直肠癌细胞发生侵袭和转移 属于蛋白质酪氨酸磷酸酶家族 是结直肠癌转移重要基因 近年来 作为肿瘤转移研究中的 魅力 基因受到广泛关注 是 / 信号通路的负性调节因子 而 能下调 的表达 间接激活 信号通路 能入核 与组蛋白去甲基转移酶 5/5 相互结合 通过影响 5/ 5 的活性调控组蛋白甲基化 发挥基因表达调控的功能 还能与钙黏着蛋白家族成员 62 发生相互作用 并上调 6 的表达 增加细胞内钙离子浓度 激活钙离子相关下游信号通路 如 71 介导 (!"# 表达上调!*%." 表达下调 从而诱导结直肠癌细胞 5 的发生 1#"+ 家族能结合 &;& 受体介导细胞的迁徙 在结直肠癌细胞能恢复泛素连接酶 2!!" 的表达 从而介导泛素和溶酶体途径的!*%." 降解 细胞 5 肿瘤生长和肝转移的发生 当敲除 2!!" 的表达则能逆转上述过程 表明 1#"+&;& 信号能通过 2!!" 介导的!*%." 降解诱导结直肠癌细胞恶性转化 - 肿瘤干细胞与结直肠癌转移 肿瘤干细胞学说认为肿瘤的恶性发展源于肿瘤中很少的特殊细胞 即肿瘤干细胞 这些细胞具有自我更新能力和分化为其他肿瘤细胞的能力 并显示出干细胞样特性及持续维持致瘤的能力 肿瘤干细胞的概念首次提出是在恶性白血病中 近年来在绝大多数实体瘤中也发现了肿瘤干细胞的证据 在结直肠癌的治疗方面 能否有效地杀伤对肿瘤生长和维护起重要作用的肿瘤干细胞是目前国内外研究的热点 6 是一种广泛表达的表面抗原 正常情况下主要表达于与胎儿造血功能有关的部 而在肿瘤组织中 6 是第一个发现而且在大部分 肿瘤中表达的肿瘤干细胞标志物 " 等通过有限稀释法筛选结直肠癌单细胞源性克隆 16( 并从中筛选 6 阳性和 6 阴性克隆 结果 6 阳性 16( 具有较强的成瘤能力且肿瘤生长迅速 并出现不同程度的肠壁浸润 淋巴结及肝转移 表现出较强的细胞增殖和侵袭能力 出现 5 且表达转移相关的干细胞标志物 如 6 和 66 表明 6 阳性细胞是高侵袭和高转移的细胞亚群 赋予一定的肿瘤干细胞特性 6 淋巴细胞表面的归巢因子 是一种细胞表面黏附因子 可促进肿瘤的浸润 侵袭以及转移 也是一种结直肠癌干细胞的常用标志物 ' 等研究发现细胞型朊蛋白.6 与结直肠癌的转移相关. 能促进 6 阳性肿瘤干细胞的转移能力 分选. 阳性 6 阳性结直肠癌肿瘤干细胞表现出高肝转移潜能. 通过 信号通路促进 5 发生 而通过. 的单克隆抗体处理能明显抑制移植瘤的成瘤及转移能力 表明. 在 5 调控和肿瘤干细胞方面的作用. 有望作为转移性结直肠癌的治疗靶点 迁移肿瘤干细胞 ".!+"!.(+ #( 5616( 的概念是 0 年由.!;#+$ 等提出

5 浙江大学学报 医学版 &'.!#&:%)"!4"<.("+95*"!#1"( 他认为 5616( 是肿瘤转移的根本原因 这将为肿 0 瘤的演进过程提供合理的解释 7!& 等建立结直肠癌肝 肺转移模型 经过反复筛选获得器官特异性的 5616( 研究发现 6 和 66 是肝 肺转移性 5616( 的表面标志物 血小板反应蛋白能趋化 6 阳性的肿瘤干细胞 提高其自我更新能力 促进肝转移的形成 而 66 则能促进结直肠癌细胞向肺血管内皮细胞粘附 诱导肺转移的发生 因此 6 阳性和 66 阳性的肿瘤干细胞能介导器官特异的转移 有望用于临床患者术后辅助治疗方案的选择. 肿瘤微环境与结直肠癌转移 肿瘤微环境即肿瘤细胞产生和生活的内环境 其中不仅包括了肿瘤本身 还有其周围的成纤维细胞 免疫和炎症细胞等各种细胞 同时也包括附近区域内的细胞间质 微血管以及浸润在其中的生物分子 早在 世纪!+ 基于乳腺癌的器官特异性转移中的临床观察 提出了著名的 种子与土壤 学说 然而这一假说当时并未受到重视 很长一段时间 肿瘤治疗的思路局限在肿瘤细胞本身 导致人类抗击肿瘤的步伐缓慢 近来越来越多的学者呼吁肿瘤和微环境是一个不可分割的整体 微环境作为一个微生态 与其中的肿瘤细胞有着密切的联系 是肿瘤演进过程必不可少的要素 肿瘤细胞代谢旺盛 生长迅速 繁殖能力强的特点决定了其对能量需求高 随着肿瘤本身体积增大 肿瘤组织相对供血不足导致微环境缺氧 在许多恶性肿瘤中都存在这种情况 由于缺氧区域内常常坏死 更容易诱发肿瘤的扩散和转移 目前研究公认的一种缺氧诱导因子即 2 %9,&8"!"*'";#:!+&. 在肿瘤组织中处于高表达状态 在肿瘤侵袭 转移和血管生成方面扮演着重要角色 如 2 能诱导 5 的表达通过表观遗传学机制介导结直肠癌细胞的恶性表型 肿瘤微环境内成分复杂 包含很多种重要的调控因子 包括核因子 诱生型一氧化氮合酶 "31 环氧化酶 63 肿瘤坏死因子 信号转导和转录激活因子 1 等 它们是联系微环境与肿瘤细胞的关键靶点 如 7 信号通路在肿瘤发展过程中异常激活 在高危复发结直肠癌患者肿瘤微环境 中存在 7 诱导的促转移编程过程 间质细胞 7 的激活增强结直肠癌器官转移灶的形成 7 刺激肿瘤相关成纤维细胞所分泌的 能启动肿瘤细胞 1 信号通路 从而促进肿瘤的转移发生 微环境中另一种重要的调节因子 属于前炎症转录因子 它能调控多种涉及细胞增殖 69#" 血管生成 7 63 和转移 55 的靶基因 从而诱导细胞的侵袭 转移 愈来愈多的研究表明肿瘤的炎症微环境在肿瘤的发生 发展过程中发挥关键的作用 众所周知 抑癌基因,0 在结直肠癌腺瘤癌变过程中表达丢失 研究发现在,0 基因特异性缺失的肠上皮细胞动物模型中 仅仅,0 的缺失尚不足以启动肿瘤的发生 但能明显促进癌基因诱导的肿瘤发生 导致肿瘤的侵袭和淋巴结转移 在肿瘤发生的早期阶段,0 调控 的损伤修复 维持肠上皮细胞的更新 在肿瘤的演进过程中,0 缺失参与肠上皮细胞的通透性升高 诱导 依赖的炎性微环境 诱导 5 的发生 为明确炎症细胞在肿瘤演进过程中的作用 0 6&& 等对酪氨酸受体家族成员之一 5. 进行研究 5. 广泛表达于髓系细胞的蛋白 能抑制前炎症因子诱发的吞噬细胞吞噬凋亡细胞 在乳腺癌 黑色素瘤和结肠癌的同系移植动物模型中均观察到 5. / 小鼠的荷瘤生长缓慢且不易发生转移 将 5. / 小鼠的骨髓移植到高转移潜能乳腺癌小鼠中明显抑制肿瘤生长和 肿瘤细胞细胞因子的产生 5. / 白细胞能降低肿瘤细胞诱导的创伤愈合细胞因子 71 促进急性炎性细胞因子 和 的表达 在 5. / 小鼠中 淋巴细胞数量明显增多 淋巴细胞的增殖活性增强 可见肿瘤微环境中白细胞 5. 信号通路可以抑制急性炎症促进创伤愈合 刺激抗肿瘤免疫反应 提高免疫治疗的效果 具有很好的临床应用前景 5 结 语 总之 结直肠癌的转移是一个极其复杂的过程 受到诸多细胞内调控网络及细胞外因素的影响 要全面了解结直肠癌转移的确切分子机制 还需要漫长的过程 如何整合现有研究成果 寻找结直肠癌转移过程中关键的作用节点 从而设计

6 赵 亮 等 结直肠癌转移机制研究进展 有效的阻遏策略转化应用到临床 以期改善晚期结直肠癌患者的诊疗效果 成为当前结直肠癌的转移研究的重点 参考文献 孙 青 丁彦青 高雪芹 等 肿瘤转移相关基因 芯片的制备与应用 第一军医大学学报 147 7!" 73 '" +!# <#&, +!*!,,#"!+"& &: ".&!.!9&: +' &. +!(+!("(!(&"!+* ( /! 30" 0 62" " 6%"( 黄仲曦 孙 青 丁彦青 等 用文献轮廓挖掘大肠癌转移芯片表达谱 第一军医大学学报 0 247%&8" !" +!# 5"" ".&!.!9 8,.("& *!+! &: +!(+!+"&#&.+!#!.;9#"+.!+'.,.&:"#" /! 3 0" 0 62" 0" 6%"( = +!#"! *"!+(!(!+"<!+"& &:!;9! "*,*+ %!"( ( ) "!.'#!+(#!*%("& ".!+"&!*!,&,+&("(" &#& +' &.#( !#%'!"'#&+"*8%!:!+&."! ".!((&#&!."&!.&-+%!+ +!(+!+"("+("! &.+%&+&,"'* &'( &*# !# +"<".'( *"!+* ("#"&:"! ":#'( '#+",# :'+"&(&:!%'! &#&.+!#!.##" ( 张艳飞 刘 莉 丁彦青 具有相同遗传背景的人结肠癌细胞系生物学特性的鉴定 临床与实验病理学杂志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

7 浙江大学学报 医学版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