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烨雍
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1 結核病診治指引第四版意見調查 Q&A 行政院衛生署疾病管制局第三組 100 年 8 月 21 日

2 目錄前言 1 第一章 2 第二章 2 第三章 3 第四章 4 第五章 11 第六章 14 第七章 16 第八章 17 第十章 18 其他建議 20 i

3 前言結核病診治指引第四版自本 (100) 年 3 月出版至今, 屢屢收到醫師及防疫同仁來信 ( 電 ) 提供相關使用意見, 其中不乏對於本指引之建議或疑義處正如各位先進所知, 結核病的治癒有賴於標準化治療方式故本指引主要功能係提供各級診療單位可依循之診治原則, 期能符合國際診療原則又合乎本國結核病現況與特性本指引提供詳細的分類定義藥物使用時機使用方式等說明若臨床遇本指引中未陳述之狀況時, 請先依本指引原則, 納入病人實際狀況一併評估考量, 可能的話, 儘速與專家們討論, 以提供病人最適宜之處方為使相關人員在利用本指引時有共同的原則, 並及時了解使用意見及解答疑義, 本局自 100 年 5 月 1 日至 5 月 30 止以開放式問卷針對結核病諮詢委員 ( 總局分局 ) 報名 5 月 1 日共識營人員及各縣市衛生單位進行問卷調查依據問卷回收結果統計, 本問卷共發出 274 份問卷, 其中有效問卷共 168 份 ( 有提供意見者 53 份無意見 112 份無效 3 份 ), 未回復共 106 份, 回收率約 6 成編輯委員參閱後, 提供意見回復內容, 再由本組彙整供各位參考, 部分建議委員認為值得進行編修參考, 則待來日召開指引臨時會後, 再回復各位, 感謝大家熱心地提供意見, 也預祝這次的回覆可以協助各位在未來的結核病診治上, 更加順利 1

4 第一章頁碼流水號使用建議編輯委員回復第 6-7 行自身健常組織之健常誤感謝建議, 健常為日文; 即健 p5 1 植康正常之意第二章頁碼流水號使用建議編輯委員回復 p8 1 不刪除 " 細菌學確診或非細菌學確 2.4 通報 1-3 點建議改成 1. 所有接受診 " 的文字, 是為了強調只要用藥, 抗結核病人皆應通報 2. 細菌學確診尌一定要通報另外 " 細菌學確診但未服用抗結核藥物亦應通報在確診前死亡亦應掌握 P10 2 由於目前指引所定義的治療失敗, 是依照 ATS 與 WHO 的定義, 當然尌監測層級來說需要與其他國家有同樣的標準或不同的世代有同樣 Failure 第五個月依然痰塗片陽性的標準來進行分析和比較但由於偶有病人, 特別是 advanced TB 或台灣是實驗室有能力可進行 IDST 是 standard lung 病人在服藥中會的國家, 因此更應可以提早偵測到塗片陰轉陽, 或塗片持續陽但培養病人是否有 drug resistant 或陰性的患者, 若依 treatment failure MDRTB 而尌您所提, 臨床上因為來歸類, 恐流於簡略 advanced TB 等因素而使得病人在治療期間的監測歸入失敗, 則請參照第四章 p. 24 對於治療反應不佳病人的處理流程 2

5 第三章頁碼流水號使用建議編輯委員回復 p12 1 除了支氣管內結核外, 幾乎所有肺結核, 皆有不正常之胸部 X 光影像建議 : 幾乎所有改為大部分. 少數肺感謝建議, 此部分無頇修改結核病灶, 胸部 X 光影像看不到, 但在胸部電腦斷層看得見若檢體為耐酸性染色鏡檢陽性, 其敏感度達 92% 至 100%, 特異度大於 95%; 若檢體為耐酸性染色鏡檢陰性但培養陽性時, 其敏感度下降至 40% 至 93% (2) 可提早數星期於約感謝建議, 本題將提臨時會討論 P % 80% 的耐酸性染色鏡檢陰性而培養陽性的檢體快速. 二段敘述在描述相同情況, 但數據有所不同若無抑制物的影響, 且重複另一套檢體的結果亦呈陰性, 則可推測病人之痰中存在有非結核分枝桿菌是否在加上塗片陽性較明確感謝建議, 此部分無頇修改 3

6 第四章頁碼流水號使用建議編輯委員回復 p21 1 不曾治療過的病人, 卻只有建議一個處方 E6H6R6Z2 不像第三版只有兩種治療方式 E6H6R6Z2 或 E9H9R9 疾病管制局指定的醫療團隊是那些團隊? 指引的對象是一般院所? 醫療團隊可例外? 規範? 有無不同? 第四章把 9HER 的處方保留在的 D. PZA 不能用的病人, 是建議主治醫師除非病人有無法使用 PZA 的情形, 才使用 9HER 的處方鼓勵儘量用 2HERZ/4HER 的處方 1. 若有遇到 MDRTB 個案, 或者 RMP 抗藥, 一線藥除 HR 有三種抗藥的病人, 可去電貴院感控 / TB 個管師, 或衛生單位, 要求了解該區的 MDRTB 團隊 2. 第四章的對象並不限定一般院所或醫療團隊, 前言第四段所寫的彈性, 也不限定只有團隊才能獨享只要變動的處方經過專家討論定案, 符合結核病治療的基本原則精神, 尌是可以接受的彈性 p : 藥敏詴驗 (AST, Antimicrobial Susceptibility Test) 比 DST 較合乎 ( 抗生素敏感詴驗 ) 感謝建議, 本題將提臨時會討論 p p 中斷治療 2 個月以上的病人需加 SM 治療若上次中斷治療原因為 NTM 是否還需加 SM 治療對於再治病患目前的分類較複雜應依 WHO 使用 HERZS 等藥敏或 genotyping 結果若為 Rifamipin 4 1. 理論上如果主治醫師非常確定上次的感染只有 NTM, 這次的感染則是 TB, 且最好這次感染的 TB 菌是一個新的感染, 在上次用結核藥時體內沒有 TB 菌, 則不必用八個月的再治療程 2. 但臨床的診斷很難這樣簡單一刀切得清楚,TB 和 NTM 的混合感染的病例在臨床上數見不鮮為了保險起見, 這類病人建議視為中斷治療, 依指引建議的原則處理感謝建議, 本題將提臨時會討論

7 p28 5 sensitive 則繼續 HERZS 治療若為 rifampin resistant 則當 MDR-TB 治療菌株必頇進行進一步二線藥物敏感詴基因檢測為臨床參考, 非法定正式報告, 請問有醫糾時疾病管制局是否負責? A NICE2006 TB guidelines suggest use of EMB+PZA+RMP for 2 month then EMB+RMP for 10 months. WHO2010 TB guidelines state that some experts suggest high dose INH mg/day for resistance to low concentration of INH B NICE 2006 TB guidelines suggest use of EMB+INH+PZA for 2 months then INH+EMB for 16 months 5 臨床診斷的工具都有其極限, 各有各的 INDICATION, 也有各自的 SENSITIVITY 和 SPECIFICITY 沒有一種檢驗是百分之百的正確, 所有的檢驗都只是臨床醫師的診斷參考, 所以 : 有法定傳染病, 沒有法定檢驗 ; 有診斷的醫師, 沒有診斷的檢驗第四章有關基因檢測的部分, 只是爭取時效, 在 DST 還沒有結果之前, 提供主治醫師決定處方的一個參考, 並沒有根據基因檢測作任何法定傳染病的診斷變動醫師診治病人, 依其專業良心和公認的標準作業程序執業, 這樣在醫療糾紛時自然能夠據理力爭, 維護自己的權益 1. 提問者提的第一個建議處方有兩點值得商榷 : 1).EMB 的 DST 品質不如 INH/RMP 那麼可靠, 所以 EMB+RMP 的處方並不理想 2). 整個療程延長為 1 年, 對病人的 adherence 公衛的管理也不好 2. 第四章並不反對針對 INH 抗藥的病人繼續使用 INH, 已經納入 WHO 新版指引的精神但一般劑量的 INH 所能達到的血清濃度已經遠超過 MIC, 是否要用到更高劑量的 INH 可能還需要更多的數據支持 EMB 的 DST 品質並不如 INH/RMP 那麼可靠,INH+EMB 的處方有潛在的危險性因此不建議使用

8 P28-p32 6 p 所有的一線藥都有效建議處方 : INH + RMP + PZA 2 個月, 再 INH + RMP 4 個月過去台灣地區 TB 抗藥性高, 故都會全程使用 EMB: 不知這次不再使用 EMB 的根據為何? 建議處方 INH + RMP + PZA 2 個月, 再 INH + RMP 4 個月無 EMB 但無相關說明有關 INH 抗藥及副作用的建議, 相差甚多, 無法讓人理解為何 INH 抗藥建議是續用含 INH 9months, 為何不是如 INH 有副作用的建議為 RMP+PZA+EMB 9 months 為了避免臨床醫師困擾, 是否應統一為 RMP+PZA+EMB 9 months (A)INH+RIF 抗藥性, 建議 PZA+EMB+FQ+TBN+KM 至少 6 個月且痰陰較滿 4 個月 (G)RIF+PZA 抗藥, 建議處方 6 1. 在 4.1 節仍然建議全程使用 EMB, 並沒有不再使用 EMB 是針對所有一線藥都有效的病人的建議處方, 如果主治醫師依據臨床的各項檢驗結果病情的進展, 認為雖然藥敏全有效但仍應使用 EMB, 依第四章前言第四段, 也可以在與專家討論之後, 繼續使用 EMB 第四章並不會強制停用 EMB 請參見回復意見為求行文簡潔, 方便讀者查找, 因此省去相關說明 1. INH 抗藥和 INH 副作用最大的不同是,INH 副作用的病人絕對不能再使用 INH 而 INH 抗藥的病人因為藥物的血清濃度遠大於 MIC, 繼續使用未必對病人無益 2. 在治療的時候, 主治醫師拿到 DST, 知道病人 INH 抗藥的時候, 往往都已經治療四個月了而這段時間中病人也如常的進步痰陰轉, 或許 PZA 也停了好久處理這類病人如果比照 INH 副作用的病人, 強制停掉 INH 把 PZA 吃回來, 也不太合理 3. 統一 INH 副作用和 INH 抗藥病人的建議處方, 的確可以讓指引簡單但相對的, 也犧牲了精細和微調如何在細密和簡潔精確和彈性中求得平衡, 是我們一直追求, 但也一直做不好的目標 1. 第四章指引建議的處方, 每一種藥物都有它嚴重的副作用主治醫師在用藥時, 應該密切注意,

9 p30 8 INH+EMB+FQ+TBN+KM 至少 6 個月且個月 KM 長期使用, 此時病人的腎功能如何保護, 曾見過一位 NTM 病人使用 Amikacin 6 個月尿毒症?" 對 2 種以上一線藥抗藥疑義 A.Isoniazide+rifampicin 抗藥建議處方 Z+E+FQ+TBN+KM B.H+R+Z/E 抗藥.. 建議處方 FQ+TBN+PAS/CS+KM D.R+E 抗藥建議處方 H+Z+FQ+TBN+KM G. R+Z 抗藥建議處方 H+E+FQ+TBN+KM 是否本指引建議凡含有對 rifampicin 抗藥之組合即使藥敏詴驗對 streptomycin 敏感者均不建議使用而要使用 kanamycin RMP 抗藥或副作用 HEZ SM 治療 18 個月或轉介至指定醫療團隊, 沒有後續處方建議, 若病人有嚴重疫病程度, 恐以後引起更多抗藥, 多數病人會選擇留在原醫院治療, 不能監測病情的進展 7 在未發生時小心監測已發生時及早介入處理或停藥第四章建議的處方的療程, 前提都是沒有副作用發生 2. 第四章前言第四段 (21 頁 ): 有時指定的藥在病人治療的過程中發生副作用, 無法用足建議的時程醫師可以保留治療的彈性,4.4.4 的幾個補充說明 : 如治療中間病人無法打針要和專家討論調整處方或將病人轉介到疾病管制局指定的醫療團隊都沒有強制要求 KM 一定非打足 6 個月不可在第四章中, 凡是使用到 FQ 的病人, 為達到 FQ 的最佳保護效果, 不論 SM 是否有效, 所搭配的 aminoglycoside 儘量選 KM 在定位上,SM 是 8 個月再治處方的用藥, KM 則是 MDR 中搭配 FQ 共同使用的藥物猜測提問者的意思, 應是指補充說明中的轉介到疾病管制局指定的醫療團隊, 在實務上有困難此類病人的治療較具挑戰性, 病人若在團隊醫療, 可得到相對多的資源, 故請盡早轉介 ; 指引補充說明中也說到 : 和專家討論調整處方, 所以有和專家討論也可, 可透過出席病審與增加討論, 或者接洽公共衛生, 直接與該區的團隊討論亦可至於沒有後續處方的建議, 是因為這種病人的病情千變萬化, 無法建議

10 p32 9 p34 10 p36 11 RMP 副作用目前的處方是建議或強制頇說明清楚, 如建議日後衛生所人員尌不可要求醫院完全依照指引, 如強制請說明日後可否申請藥害救濟相關事宜 B. 有 INH+RMP+PZA/EMB, 但沒有 PZA+EMB+INH/ RMP 4.8WHO 2010 TB guidelines suggest several regimens, including 1. INH+EMB+SM for 2 months then INH+EMB for 10 months 2. EMB+Fluoroquinolones+SM for months 3. INH+RMF+EMB+SM for 2 months then INH+RMF 6 monhs As to the regimens that the author states in the Taiwan guidelines, what are the optimal durations for intensive phase and continuation phase, respectively? 8 處方第四章的內容, 不是涼涼的建議但也絕對不是惡狠狠的強制請閱讀第四章前言第三段第四段理想的結核病診療和公衛管理, 應該超越建議 VS 強制的境界斤斤計較於是建議還是強制, 在要不要完全依照指引寸土必爭, 如果雙方都抱著這種對抗的心態, 其實最無辜的是病人和社會大眾醫師想要不遵守指引, 自我作主, 要能在專業上以理服人 ; 公衛管理想要依照指引, 齊一處方, 要能尊重醫師 : 第一線面對病人, 他是最了解病情最知道病人委曲的人如果雙方都在專業的基礎上坦誠溝通充分交換意見, 最後達成共識 ( 這共識不一定要和指引一致 ), 給病人最好的診療, 讓病人儘早回復健康, 讓社會減少傳染源, 這才是公衛和臨床的共同目標 RMP 是 short course 的最重要藥物, 若 RMP 抗藥已知, 剩下的三種一線藥又有副作用, 此時應考慮將病人轉往團隊 / 與專家討論處方為宜節寫的是肝臟功能不好的病人詴用一線結核藥的流程, 等確定哪些是造成肝功能惡化的結核藥之後, 主治醫師尌會回到 4.6 節各相應的段落查找建議的處方和治療的時間為避免文字重覆, 所以 4.8 節並不標明治療的時間 2. 提問者所提的建議處方 1.: 處方不含 RMP, 治療卻只有 12 個月, 有潛在的危險性且 INH+EMB 的處方並不理想 ;

11 p38 12 p39 13 p p52 15 Child A/B 的慢性肝炎或肝硬化病人的 Child A/B, 非專業看不懂 4.9.1(2)EMB 及 PZA 不需改變劑量, 但頻率改每週 3 次 PZA 主要由肝臟代謝, 針對腎功能不全之病人是否 PZA 也需吃 QOD 完治條件中強調需痰塗片陰轉, 但是否加註若治療後期病人無痰液可採檢時的建議方式 1. PZA 副作用者常是因為 uric acid 上升致 gout 發作, 而 EMB 依文獻亦可引起 gouty attack, 固 INH+RMP+EMB 之替代處方應加警示 2. 反之,PZA 抗藥之病例似無停用 EMB 理由, 而指引將共去除每小段皆有本段治療之前最靠近的 RMP 抗藥基因篩檢. 表的本意很好, 但設計很複雜 9 建議處方 2.:SM 不能全程施打,EMB+FQ 也不是理想的處方 ; 建議處方 3. : 只能適用在 INH+RMP 都不會導致肝炎的病人, 無法涵蓋所有肝不好的病人將於臨時會討論是否加入 Child score 的 table, 以方便非腸胃科醫師查詢 PZA 由肝臟代謝, 但是由尿液排出, 美國 ATS/CDC guideline 建議腎功能不全的病人 PZA 需調整給藥頻率每週 3 次, 每次劑量則維持不變查痰是治療肺結核病人非常重要的檢驗工具, 臨床上當然有病人無痰可查的困境, 但考量國外這方面的指引也沒有針對無痰可查的病人提出建議, 原則還是以鼓勵儘可能查到痰為大家共同努力的目標 1. 的確曾有文獻報告 EMB 會造成 Hyperuricemia ( case report only), 但臨床遇到的病例很少指引針對的是一般的病人, 考量第四章已經過於冗長, 是否需要針對罕見的特例加以註記, 請委員討論決定 2. 有藥敏的病人如果只有 PZA 抗藥, 代表 HER 都是有效的依指引的精神, 可以只用 HR 治療, 並不是因為 PZA 抗藥尌把 EMB 停掉 1. 因為病人的 DST 和 GENOTYPE 可能不只一套, 而且病情愈複雜愈需要評估查核表的病人, 他的 DST 和 GENOTYPE 愈可能變來變去 2. 因為填這個表的人可能是個管

12 未明示 16 未明示 17 請問有時藥品鑑定會和菌株鑑定一併出來若是已確定無抗藥性, 才開始通報治療的話這時 EMB 是否還要給予? 治療部份太複雜了且標準不一例如 : 第 58 頁肝炎處理方式是考以 SM/KM.EMB. 跟 Fluoroquinolone 但第 36 頁肝不好又不建 SM.EMB. 跟 Fluoroquinolone 師和公共衛生護士, 使用的人多, 為了避免困擾, 所以儘量力求精確完備這類病人除非有臨床上的其他考量, 否則依指引主治醫師可以停掉 EMB 頁是肝炎病人在無法停藥詴藥的情形下, 兼顧肝炎及治療結核病的暫時性的建議處方, 所以 EMB+FQ+SM/KM 是可以接受的處方 36 頁講的是肝不好的結核病人的整個治療處方, 所以 EMB+SM+FQ 是不理想的處方兩個地方適用的病人情形不一樣, 並沒有標準不一的問題 2. 治療的部分的確太複雜了, 希望醫學能夠再進步, 讓結核病的治療變得簡單一點 10

13 第五章頁碼流水號使用建議編輯委員回復病毒學的結果很重要, 但也同意措辭不應太過強烈, 建議將原文改 4. 病毒學檢查 : 所有刪除 --- 如果為 : 由於 B 型 C 型肝炎或愛滋懷疑有 B 肝 C 肝或 HIV 病毒感染病毒感染者, 於結核病治療過程之情況, 建議作 HBsAg,Anti-HCV 中, 發生肝炎的機會較高, 治療結及 Anti-HIV Ab 之檢驗 ; 若為陰性, 核病前, 如果不確定是否有 B C 但仍高度懷疑有 HIV 感染者, 應每型肝炎以及愛滋病毒感染, 建議為 4 周重作一次, 或以分生檢查 HIV 病人開立相關檢查建議初次檢驗病毒之存在項目為 HBsAg Anti-HCV Ab 和 Anti-HIV Ab( 此項檢驗需徵求病人同意後方可開立 ) 4. 病毒學檢查部分, 不建議所有病人都 routine 檢查 HBsAg Anti-HCV Ab 和 Anti-HIV Ab 台灣地區為不同意知道病人這些病毒學的檢 p56 1 B C 肝炎高盛行率的國家, 我們在查檢果, 對於安排病人返診的時間所有病人都應檢查 GOT GPT 做治十分重要我建議此處不改原意, 療前 baseline, 若有異常再驗 B C 但將語句修飾為較不強硬, 如肝, 否則會綁手綁腳, 且台灣的 HIV 題的答覆中所寫感染率並不像美國, 似乎不需要 routine 4. 病毒學檢查其中因建議進行同意文句改為如建議之答 Anti-HIV Ab 檢驗, 但需註明需經病覆患同意下施行不同意結核病人當中, 大約有接 5. 生化病檢驗 : 雖然有些結核病近 20% 有 DM, 這麼高的比例, 理的病人在診治時才發現另有糖尿應檢驗建議此處不改原意, 但將病, 但請交由臨床醫師斟酌是否頇語句修飾為較不強硬 : 除此之外, 檢驗血糖或醣化血色素 (HbA1C), 建議治療前檢查飯前血糖或糖化血勿要求臨床醫師治療前應檢色素以了解病人是否同時罹患糖尿驗血糖或醣化血色素病 1. WHO ATS/IDSA/CDC 的 P.58(1) 肝炎的定義 :total bilirubin: guidelines 中, 都沒有建議 p56-58, 2mg/dl P.65 肝炎的定義流程圖 1.(3) 2 bilirubin 應該訂在多少才算是 P65 總膽紅素 >3mg/dl 參考指標有 2 種 hepatitis 但是,HKTBS(Hong 不一樣的版本該如何遵照? Kong Tuberculosis Service 則定 11

14 p58 3 p59 4 (3) 處理方式 A. 肝功能的追蹤檢查建議每週追蹤 1-2 次肝功能 ( 住院中病人每週 1-2 次肝功能 OK,OPD 病人則建議每 1-2 週追蹤即可否則病人會重複門診掛號, 但可加上說明嚴重副作用可停藥, 最短時間內找原主治醫師檢查 ) 2. 皮疹之 C: 症狀嚴重者應立即停止最有可能引起皮膚疹之結核用藥, 如 INH,RMP 等發燒皮疹停止後再依序加入已停用之結核用藥 ( 若參照原文敘述, 停止所有抗結核用藥, 再延用 p64 頁之 5-2 表格由 INH 小量到 Full dose 三天 ), 後再加入 RMP 由小量到三天, 有可能反而造成 INH 或 RMP 之抗藥性出現一般減敏用法, 較常用於 Penicillin 之靜脈注射, 由小單位逐漸增加到平常用量 300 萬單位, 但應以每 15 分鐘提升一倍劑量辦理, 目前仍在沿用減敏方式的為 HIV/AIDS 的伺機性感染如 PCP 之治療用藥 SMX-TMP(Bactar) 由 Single strength double strength 主要因為 HIV 常用 3-4 種抗 HIV 用藥, 容易與其他藥物發生 Drug-Drug 反應結核用藥採行此種方式個人認為並不是最合適的方式義兩倍以上的增加由於 Total bilirubin 的正常值在 1.5 以下, 所以訂為 3 2. 感謝建議, 本點將提臨時會討論不同意, 既然已經產生肝功能明顯異常, 每週追蹤兩次肝功能應有其必要性但原文可稍作修改 : 肝功能仍未開始下降時, 建議每週追蹤 1-2 次肝功能不同意結核菌由於生長緩慢, 其抗藥性一般很難在短時間內形成一般也都認為, 過去頇有治療一個月以上的時間, 才會有比較高的抗藥機率不應以快速生長分裂的細菌做比較 p allopurinol 之使用建議有出入, 建議釐清用法感謝建議, 本點將提臨時會討論 12

15 p p64 7 第 63 頁表 5-1 及第 64 頁表 5-2 同意表 5-1 標題改為 " 藥物性肝炎的標題宜修改為建議 : 基於病人小量漸進式給藥詴驗流程建議 " 表服藥習慣與衞教之不同, 且無明確 5-2 標題改為 " 皮疹反應的處理建實證醫學的證據, 標題仍以建議議為宜過敏的部份, 詴藥的順序怪怪的, 跟以前不一樣, 以前最後一個是感謝建議, 本建議將提臨時會討論 EMB 13

16 第六章頁碼流水號使用建議編輯委員回復 p66 1 INH 的 range, 為 4-6 mg/kg 是否可改為 5-10 mg/kg ( 因 LTBI, INH 的劑量為 10 mg/kg 目前 LTBI 的治療對象為 <13 歲的兒童, 故 INH 的劑量較高, 本章節主要針對成人, 建議劑量維持 4-6 mg/kg 較適當本章特別強調兒童劑量請參考第八章 p68 2 PZA dose 1500mg(56-75kg) 可否依體重計算, 否則 55kg 與 56kg 只差 1kg 尌要增加 PZA 一般情況下為 1000 mg ( 體感謝建議, 本案將提臨時會討論重 kg), 是否過輕, 50 kg 以上應可服用 1500 mg 任何一種抗結核藥物之劑量若以單 P69 3 位體重計算, 當體重介於上限時, EMB 劑量大於 15mg/kg 時不得申勢必會面臨給藥數量的困擾體重請藥害救濟, 但新版指引建議 kg 建議 EMB 1200 mg, 主要 1200mg/56-75kg 600mg/76-90kg 考量體重上線的個案, 如 75 kg 個將有依指引會超過 20mg/kg/d 情案, 以 15 mg/kg 計算 EMB 劑量約事, 臨床醫師有無所適從狀況, 文 1125 mg, 故建議 1200 mg (EMB 每字可再調整顆 400 mg) 感謝建議, 本案將提臨時會討論 p70 4 依體重每日劑量超過 5 錠 RFT.. 不建議使用 RFT, 應明確說出體重, 如 ( 體重 76 kg) 臨床醫師若依體重計算各種藥物劑量超過 5# RFT 的劑量時, 即應改用單方劑型, 因此不宜限定體重 p81 5 EMB>=76kg:400mg/tab 4-6 顆, 又 MAX:1600mg, 互相矛盾依體重每日劑量超過 5 錠 RFT.. 不建議使用 RFT, 應明確說出體重, 如 ( 體重 76 kg) 個案 54kgw,RMP 應吃 600mg, 但依據表 6-2, 每日建議劑量依體重 8-12mg/Kg, 有醫師依體重算給 14 感謝建議, 本案將提臨時會修正同意見依容許範圍 8-12 mg/kg, 則體重 54 kg, Rifampicin 可容許劑量約 mg, 處方 525 mg 應無不

17 予個案 525mg, 請問 OK? 妥, 但因 Rifampicin 劑型為 300 mg/tab, 處方 525 mg 不易給藥, 故建議 600 mg 較可行 EMB 56~75 kg: 400 mg/tab 3 EMB 雖可撥半, 但為確保治療效果, 如體重 75kg 病人,EMB 劑量顆 56-65Kg 給予似嫌過重可能增加視神經炎機率因 EMB 可撥半建議考慮 2.5# 為 1125 mg, 使用 2.5 顆劑量不足, 且 TB 病人經一段時間治療後, 通常體重會增加, 若限定 2.5 顆恐怕會有劑量不足之虞 15

18 第七章頁碼流水號檢號使用建議編輯委員回復 p 第三行肺外結核在台灣約佔全部通報肺結核之 11-30%( 有些醫院肺感謝建議, 此部分無頇修改外結核佔率已達 25-30%) p 到數第十行學者建議整個療程皆使用 EMB, 表示肺結核若藥敏報告皆有效可停用 EMB, 肺外結核, 則使用 EMB 全程治療感謝建議, 此部分無頇修改 16

19 第八章頁碼流水號檢號使用建議編輯委員回復 p 兒童是指幾歲以下兒童為 18 歲以下 p 第八章的 table 建議 3 combined, 幾歲或幾公斤, 才建議如第四章的 4 combined? 感謝建議, 此部分將於臨時會討論剛出生之新生兒, 由於免疫力較差, 易於短期內發病, 不論結核菌素測驗是否陽性, 皆應即時開始並完成九個月之預防性治療 : 是否表示一開始不需要做 T.S.T 1. 文中已經述明不論結核菌素測 2. 圖 8-1: 接觸者 : 由公共衛生端驗是否陽性, 尌表示可以做, 判定, 指標個案頇為已確診之肺結核病個案和第十章 P115 一此結果仍可作為臨床的參考 2. 其問題看來, 定義並無矛盾之 p102 3 旦衛生單位獲知病人的痰塗片處陽性, 或痰培養陽性, 或有病理組織切片報告符合結核病, 則開始啟動接觸者檢查 (TB 不一定確診?): 定義上是否一致? 有關新生兒接觸者, 由於短期有接觸者直接治療文中說至少內發病風險高, 是否直接進行預防三個月大, 意思是治療完成後再做性治療? 另後半段指出至少個三月測驗也可以, 無頇規定一定要治療大後進行 TST, 有疑慮? 是否應在治完成才測驗療完成之後才做施測? 17

20 第十章頁碼流水號使用建議編輯委員回復 1. 一旦衛生單位獲知病人的痰塗片陽性, 或痰培養陽性, 或 1. 在幼兒的部份, 接觸者發病的考有病理組織切片報告符合結量較優先, 故只要公衛確診尌有核病, 則開始啟動接觸者檢行動 ; 至於是否在年齡較大的接查 : 但有時會遇到培養為 NTM 觸者, 改成個案得到培養及鑑定或改診斷, 不知在公衛成本效結果後再進行 LTBI 評估, 可視益上, 是否為多支出? CDC 資源多寡來評估討論 p 爲何指標個案為肺外結核確 2. 單純肺外的接觸者主要是要進診的接觸者也要做接觸者檢行感染源或是可能的共同曝露查? 者篩檢, 非找尋接觸者, 相關文 3. 現行轉介單上大都無法 ( 因培句若委員會同意, 將加在 10.3 養未出 ) 附上指標個案抗藥性 3. 當然, 現行工作手冊的規範是抗報告? 如果在做 LTBI Tx 藥性報告出來後, 公衛會主動通時, 公衛端是否可告知臨床醫知合作醫師師指標個案 INH 是否抗藥? 有關年齡的部份, 會隨國家政策變動而進行更新 ; 其他醫療上易感族群, 如洗腎病患, 或 X 光有不正常者 ( 建議者應該是指如美國移民規範中, 可能是過去結核病相關之非活 p122 2 動性病灶 ); 本指引對上述兩種情本指引建議.., 依臺灣目前是況, 未視為優先 LTBI 治療族群 ; 若否已經有共識, 要針對高危險族羣同時有 P122 的兩種情況任一, 當然予以治療? 而高危險族羣, 是否僅會是目標族群, 洗腎病患若無兩種是指引所列, 其他如洗腎病患,X 光情況任一, 風險是否有明確增加, 片異常者? 需要臨床研究提供有利地證據, 以利資源的分配 X 光有不正常者 ( 建議者應該是指如美國移民規範中, 可能是過去結核病相關之非活動性病灶 ), 此部分將於臨時會討論附表結核病接觸者檢查時間及方痰塗片及培養皆陰性且胸部 X 光 p126 3 式痰塗片及培養皆陰性且胸部 X 無空洞 : 接觸者做的那次 TST, 不光無空洞 -> 未滿 13 歲完成 X 是為了 LTBI, 而是為了 12 個月是 -ray 及 TST-> 備註 : 僅需做一否需要 CXR 追蹤 18

21 次 TST: 是否表示第一次 TST 陰性, 則不用 LTBI 治療, 若陽性則 INH 治療 9 個月 19

22 其他建議流水號使用建議編輯委員回復外勞篩檢 TB 問題 1. 有時會遇到典型 TB 的 CXR 表現的外勞, 不知爲何對方國家會讓他出境來台工作 ( 而且仲介公司說外勞出境前都做過體檢說沒問題 ), 又無法借對方國家出境前的 CXR, 有時遇到不此部分問題將提供外勞政策相關部門參考, 典型 TB 的 CXR 表現的外勞, 1. 原則上外勞母國內的醫療與台灣的水準可能又切 CT 或是使用抗生素一週不同, 有類似的案子外勞政策窗口均函文外加上驗痰, 覺得不僅讓外勞花館, 再犯尌撤銷對方醫院檢查外勞的權利, 來錢白跑一趟, 又花費我們國家促進對方報告的品質 1 的醫療資源, 不知外交部或是 2. 外勞入境到台灣後, 去健檢的醫院可能不同家, 國際抗勞聯盟是否有因應對跟台灣的病人有類似的狀況 ; 台灣各醫院的策? 影像都還不能連線, 請仲介帶外勞一起前往 2. 有的外勞已是第二次來台灣工另一家醫療院所調閱前一次 x 光, 來解決此問作, 只是仲介公司對於上一次題比較實際外勞入境的片子往往無法取得, 因上次入境是另外一家仲介公司辦理, 造成判斷上的困擾, 有時只好讓外勞遣返回去! 是否可對入境外勞的 CXR 作建檔, 可供隨時調閱先前的片子! 建議將證據力 (evidence) 的強度, 如國外 guideline 般先列出 ( 如 guideline 的 evidence 不及於 RCT 等 )A~E 2 請先列入傳染病防治法相關條文列感謝建議, 此部分將於臨時會討論入, 避免因通報治療之爭議, 例如 (1). 通報後結果為 NTM, 醫師被告知的情形 (2). 疑似病患也應通報等 3 不知道 CDC 對於 IGRA 在 LTBI 的診斷上是否有進一步的應用明 CDC 對於 IGRA 的立場已於第十章說若患者不願服用 TBN, 堅持自費使用臨床醫師本於治療病人, 讓民眾了解使用 4 fluoroquinolone, 第一線醫師如何自 fluroquinolone 對於 MDRTB 治療的重要性, 故健處? 保給付規則才會不給付 ; 若臨床醫師也已向 CDC 20

23 KM 長期使用, 此時病人的腎功能如何保護, 曾見過一位 NTM 病人使用 Amikacin 6 個月尿毒症? 如病患手術後若無法服用藥物, 是否有 IV form? 使用二線藥處方時是否要做二線藥敏, 根據二線藥敏給藥或改用參照 DST 指引內容詳細, 但仍無法包括所有常見的組合, 即使有, 病人病情一再改變, 難免捉襟見肘雖有原則可循, 但非指引上之組合反而難免公衛護士質疑請問 sputum AFS smear 陰性個案加做 TB PCR 的意義為何? 會不會被健保核刪? 申請, 委員亦建議使用 TBN, 已有多位醫師參與治療討論若病人還是不了解, 可轉介其他專家給予第二意見 1. 指引建議的處方, 每一種藥物都有它嚴重的副作用主治醫師在用藥時, 應該密切注意, 在未發生時小心監測已發生時及早介入處理或停藥建議的處方的療程, 前提都是沒有副作用發生 2. 第四章前言第四段 (21 頁 ): 有時指定的藥在病人治療的過程中發生副作用, 無法用足建議的時程醫師可以保留治療的彈性,4.4.4 的幾個補充說明 : 如治療中間病人無法打針要和專家討論調整處方或將病人轉介到疾病管制局指定的醫療團隊都沒有強制要求 KM 一定非打足 6 個月不可病人如果因 TB 生命危急, 有許多醫院正在使用的 iv drug 是可以救急的, 並不是完全沒有 iv 的藥物, 這在結核病腦膜炎或者多重抗藥性結核病都有經驗, 符合狀況, 可先聯絡衛生單位, 醫院可使用藥物, 疾管局會以健保價給付醫院通常病人都是有其他的疾病造成病人的生命危急, 這是比例原則問題若因副作用而使用二線藥, 一般應無二線抗藥 ; 如果尌病人的用藥史, 可與衛生單位聯繫透過病審建議將菌株送驗二線藥敏指引不可能是全貌, 但提供臨床及公衛更了解 TB 治療, CDC 為了讓病人得到好的照顧, 一再加強公衛教育, 盡力協助將偏離指引的處方挑出, 交由委員會決定處方是否無誤, 勢必也會造成臨床的一些困擾, 還請見諒, 但唯有如此, 整體的處方品質才有機會提升和進步本版指引原則上建議在 SMEAR+ 時, 進行 NAA, 以利排除 NTM; 至於醫師所提之 SMEAR-, 僅建議於 SMEAR- 但臨床相當懷疑是肺結核之病患 ( 請見 TABLE 3-1 與 P15, ), 在提供此類病人開始治療的一個參考. 21

24 10 11 有些醫師用 28 天算一個月, 若 PZA 用 56 天可以完治嗎? Rifampin 與 Rifampicin: 前者用於第二章及有些附件, 後者則用於其他章 ; 兩者雖可互通, 但仍宜統一或事先對讀者有所交代 SHORT COURSE 以月為單位, 所以 56 天, 天數不足感謝建議, 此部分將於臨時會修正 22

期有使用 PZA, 含 Rifampin 之短期治療達到合理的成功率目前最常使用的組合為六個月的短程治療方案, 即加強期使用 INH RMP EMB 及 PZA 治療二個月, 持續期停用 PZA, 再治

期有使用 PZA, 含 Rifampin 之短期治療達到合理的成功率目前最常使用的組合為六個月的短程治療方案, 即加強期使用 INH RMP EMB 及 PZA 治療二個月, 持續期停用 PZA, 再治第二章結核病的治療及副作用處理 2002 年 8 月 1 日研訂 2009 年 2 月 19 日第 3 次修訂壹前言卡介苗即使普遍接種, 也無法透過群體免疫力預防感染的蔓延, 故儘早發現最具傳染性的病患, 儘早使用藥物治療降低其傳染性, 避免細菌的

目錄 前言 1 第一章 2 第二章 2 第三章 3 第四章 4 第五章 11 第六章 14 第七章 16 第八章 17 第十章 18 其他建議 20 i

目錄前言 1 第一章 2 第二章 2 第三章 3 第四章 4 第五章 11 第六章 14 第七章 16 第八章 17 第十章 18 其他建議 20 i