防疫學苑系列 009

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1 防 疫 學 苑 系 列 032 結 核 病 診 治 指 引 Taiwan Guidelines for TB Diagnosis & Treatment 第 五 版 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 編 主 編 陸 坤 泰 編 輯 委 員 群 ( 依 姓 氏 筆 畫 排 序 ) 王 振 源 王 貴 鳳 江 振 源 余 明 治 李 仁 智 李 秉 穎 李 品 慧 林 錫 勳 姜 義 新 洪 健 清 索 任 詹 珮 君 蘇 維 鈞 共 同 著 作 臺 灣 家 庭 醫 學 醫 學 會 臺 灣 兒 科 醫 學 會 臺 灣 感 染 症 醫 學 會 臺 灣 胸 腔 暨 重 症 加 護 醫 學 會 臺 灣 內 科 醫 學 會 臺 灣 結 核 病 醫 學 會 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 出 版 2013 年 月

2 序 結 核 病 至 今 仍 是 台 灣 最 嚴 重 的 傳 染 病 之 一 我 國 自 2006 年 開 始 執 行 結 核 病 十 年 減 半 全 民 動 員 計 畫, 在 許 多 防 疫 夥 伴 不 斷 地 努 力 之 下, 結 核 病 的 發 生 數 已 逐 年 下 降, 發 生 率 自 2005 年 每 十 萬 人 口 72.5 人 降 低 至 2012 年 每 十 萬 人 口 53 人, 降 幅 達 27%, 但 目 前 一 年 仍 有 約 一 萬 二 千 名 的 新 發 病 個 案 產 生, 顯 示 防 治 工 作 仍 有 努 力 改 善 之 處 所 以 為 確 保 國 民 健 康, 免 於 結 核 病 的 威 脅, 我 們 持 續 採 取 主 動 積 極 的 防 治 策 略, 尋 求 突 破 各 種 防 治 困 境 的 方 案, 期 能 順 利 達 成 控 制 結 核 病 的 目 標 為 了 提 升 臨 床 醫 師 對 結 核 病 的 診 療 水 準, 正 確 使 用 抗 結 核 用 藥, 本 局 於 2004 年 即 邀 請 結 核 病 診 治 專 家, 參 考 世 界 公 認 的 標 準 規 範, 編 纂 我 國 第 一 版 的 結 核 病 診 治 指 引, 並 於 2006 年 2008 年 及 2011 年 陸 續 增 修 第 二 版 第 三 版 及 第 四 版, 獲 得 醫 界 諸 多 迴 響 為 使 我 國 結 核 病 臨 床 治 療 能 力 跟 隨 國 際 最 新 發 展, 本 局 再 度 委 請 陸 坤 泰 教 授 擔 任 主 編, 邀 集 王 振 源 醫 師 江 振 源 醫 師 余 明 治 醫 師 李 仁 智 主 任 李 秉 穎 醫 師 林 錫 勳 醫 師 姜 義 新 醫 師 洪 健 清 醫 師 索 任 醫 師 蘇 維 鈞 醫 師 本 局 防 疫 醫 師 詹 珮 君 醫 師 李 品 慧 醫 師 及 王 貴 鳳 簡 任 技 正, 與 臺 灣 內 科 醫 學 會 臺 灣 胸 腔 暨 重 症 加 護 醫 學 會 臺 灣 感 染 症 醫 學 會 臺 灣 兒 科 醫 學 會 臺 灣 家 庭 醫 學 醫 學 會 及 臺 灣 結 核 病 醫 學 會 等 共 同 主 筆, 就 原 有 內 容 補 充 及 更 新, 出 版 第 五 版 指 引 衷 心 感 謝 所 有 參 與 編 輯 醫 師 人 員 的 辛 勞, 希 望 藉 由 這 本 臨 床 結 核 病 診 療 指 引 的 修 訂, 提 供 臨 床 照 顧 結 核 病 患 之 工 作 夥 伴 們, 更 完 善 且 實 用 的 標 準 作 業 原 則 相 信 我 國 的 結 核 病 防 治, 在 各 界 的 共 同 努 力 下, 定 能 展 現 更 精 進 的 成 果, 保 障 民 眾 的 健 康, 提 昇 我 國 的 競 爭 力 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 局 長 謹 識 2013 年 月 I

3 編 後 語 首 先 感 謝 諸 位 編 輯 委 員 疾 管 局 第 三 組 同 仁 的 辛 勞 和 努 力 以 及 各 相 關 醫 學 會 的 支 持 和 鼓 勵, 第 五 版 結 核 病 指 引 終 於 附 梓, 與 讀 者 見 面, 至 感 喜 悅 與 欣 慰 結 核 病 至 今 仍 是 世 界 上 流 行 嚴 重 的 傳 染 病 之 一, 台 灣 也 不 例 外 在 落 後 國 家, 結 核 病 仍 然 是 單 一 病 菌 感 染 每 年 發 生 數 及 死 亡 數 最 多 的 傳 染 病, 而 在 已 開 發 國 家, 也 需 面 對 抗 藥 性 結 核 免 疫 受 損 病 人 感 染 結 核 的 挑 戰, 全 球 各 地 都 不 斷 地 為 撲 滅 結 核 而 努 力 回 顧 2001 年 7 月, 台 灣 的 防 癆 工 作 改 由 衛 生 署 疾 病 管 制 局 接 管, 防 癆 結 構 有 了 極 大 改 變 一 般 醫 院 診 所 的 醫 師 也 要 診 治 結 核 病 由 於 醫 師 養 成 的 過 程 不 同, 有 些 醫 師 對 結 核 病 的 診 治 並 不 熟 悉, 以 致 診 治 過 程 及 效 果 並 不 十 分 理 想, 於 是 疾 管 局 邀 請 對 診 治 結 核 病 經 驗 豐 富 的 醫 師 們, 參 考 世 界 衛 生 組 織 國 際 抗 癆 聯 盟 美 國 及 其 他 各 國 的 出 版 的 診 治 指 引 以 及 其 他 文 獻, 共 同 執 筆, 編 纂 適 用 於 一 般 醫 師 的 台 灣 結 核 病 診 治 指 引 第 一 版 於 2004 年 出 版, 得 到 讀 者 的 迴 響 和 寶 貴 的 建 議 其 後 陸 續 修 訂 第 二 版 及 第 三 版 不 過 由 於 結 核 病 的 診 治 看 似 簡 單, 但 實 際 上 相 當 複 雜 雖 然 這 幾 年 來 不 適 當 處 方 已 大 幅 減 少, 但 由 於 病 患 背 景 的 改 變, 如 病 患 高 齡 化 常 有 共 存 疾 患 等 等, 致 使 診 療 過 程 的 不 確 定 性 及 困 難 度 增 加 加 上 新 政 策 的 推 行, 例 如 結 核 病 十 年 減 半 全 民 動 員 計 畫 結 核 病 都 治 計 畫 多 重 抗 藥 結 核 照 護 體 系 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療 等 等, 致 使 臨 床 醫 護 及 公 衛 工 作 人 員, 有 時 意 見 不 一 致, 目 前 每 月 在 各 地 舉 行 的 病 例 審 查 討 論 會 上, 都 還 有 不 少 案 例 因 此 理 想 的 結 核 病 診 治 指 引, 應 該 不 只 適 用 於 臨 床 醫 護 人 員, 也 要 顧 及 公 衛 端 工 作 人 員, 但 何 其 容 易? 第 四 版 於 2011 年 3 月 出 版, 為 響 應 讀 者 的 建 議 以 及 配 合 政 策 的 推 行, 更 換 了 部 分 委 員 以 及 增 加 幾 位 委 員, 也 增 加 不 少 章 節 自 2012 年 年 初 就 收 到 許 多 讀 者 的 反 應 於 是 2012 年 7 月 即 著 手 修 訂 新 版 新 版 的 章 節 及 結 構 大 致 維 II

4 持 第 四 版 的 方 式, 但 內 容 及 用 詞 諸 多 修 改, 以 增 加 參 考 時 解 讀 的 彈 性 第 二 章 結 核 病 的 分 類 與 定 義, 通 報 項, 有 部 分 修 改 第 四 章 結 核 病 的 治 療, 修 正 固 定 成 分 藥,EMB 使 用 方 法 低 濃 度 INH 抗 藥 時 是 否 續 用 INH, 接 受 器 官 移 植 服 用 抗 排 斥 藥 時 的 結 核 病 人 的 治 療 方 法, 治 療 期 間 考 慮 延 長 等 等 本 章 一 直 有 不 少 不 同 意 見, 請 讀 者 先 仔 細 詳 讀 本 章 最 初 的 說 明 第 五 章 治 療 期 間 之 監 測 與 副 作 用, 修 正 監 測 治 療 反 應 之 病 毒 學 檢 查 血 液 學 及 生 化 檢 查, 以 及 視 力 的 治 療 中 之 監 測, 修 正 痛 風 患 者 發 作 時 及 高 尿 酸 血 症 之 處 理 第 六 張 結 核 病 的 藥 物 及 藥 物 交 互 作 用 主 要 修 正 Streptomycin 為 第 二 線 抗 結 核 藥 及 其 藥 物 之 交 互 作 用, 增 修 四 合 一 劑 型 (AKuriT-4 ) 及 三 合 一 劑 型 (AKuriT-3), 變 更 二 線 藥 申 請 流 程 及 申 請 對 象 第 七 章 肺 外 結 核 修 正 治 療 期 間 第 八 章 兒 童 結 核 診 治 指 引, 增 修 所 謂 兒 童 乃 未 滿 18 歲 者, 修 正 病 理 檢 體 之 檢 驗 包 括 卡 介 苗 鑑 定, 修 正 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療 目 的 及 對 象 新 生 兒 之 隔 離 等 第 九 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 之 結 核 診 治, 對 何 時 使 用 抗 結 核 藥, 如 何 調 整 用 藥 等, 幾 乎 都 是 重 寫 第 十 章 接 觸 者 檢 查 及 潛 伏 感 染 之 治 療 期 間, 主 要 修 正 潛 伏 結 核 感 染 治 療 的 指 標 個 案 接 觸 者 接 檢 對 象 第 十 一 章 都 治 策 略, 修 正 關 懷 員 之 配 置 及 訓 練, 直 接 觀 察 治 療 最 低 之 執 行 標 準 其 他 上 面 未 提 及 的 各 章 節, 內 容 也 有 多 處 修 改 期 望 新 版, 會 更 實 用 III 陸 坤 泰 謹 識 2013 年 元 月

5 第 五 版 與 第 四 版 前 後 修 正 對 照 表 章 節 頁 碼 第 四 版 第 五 版 目 錄 i - 更 改 頁 數 表 目 錄 ii 1. 更 改 頁 數 圖 目 錄 iii - 1. 更 改 頁 數 及 2. 新 增 表 7-1 肺 外 結 核 的 治 療 期 間 二 8 單 一 抗 藥 (mono- resistance) 多 種 抗 藥 (poly-resistance) 單 一 抗 藥 (Mono resistance) 多 種 抗 藥 (Poly resistance) 二 8 超 級 多 重 抗 藥 (Extensive drug-resistance, XDR) 廣 泛 多 重 抗 藥 (Extensive drug resistance, XDR) 二 8 對 isoniazid rifampin 抗 藥 者, 應 另 外 通 報 為 多 重 抗 藥 結 核 病 對 isoniazid rifampin 抗 藥 者, 應 另 外 通 報 為 多 重 抗 藥 結 核 病 且 需 將 菌 株 送 至 疾 病 管 制 局 確 認 MDR 治 療 失 敗 或 治 療 過 程 中 有 檢 驗 結 果 顯 示 為 XDR-TB, 同 套 檢 體 應 送 經 疾 病 管 制 局 再 次 確 認 二 8 醫 師 診 斷 為 潛 伏 結 核 感 染 (latent tuberculous infection) 而 施 予 預 防 治 療 (preventive therapy) 者, 不 需 通 報 二 9 關 於 通 報 之 病 例 定 義, 請 見 疾 病 管 制 局 全 球 資 訊 網 / 防 疫 專 區 / 傳 染 病 病 例 定 義 ( 二 9 復 發 (Relapse): 曾 接 受 一 個 完 整 療 程 之 抗 結 核 藥 治 療 並 經 醫 師 宣 告 治 癒 而 再 次 痰 塗 片 或 培 養 陽 性 之 病 人 醫 師 診 斷 為 潛 伏 結 核 感 染 (latent tuberculosis infection) 而 施 予 潛 伏 結 核 感 染 治 療 者, 不 需 通 報 關 於 通 報 之 病 例 定 義, 請 見 疾 病 管 制 局 全 球 資 訊 網 / 防 疫 專 區 / 傳 染 病 病 例 定 義 ( CtUnit=1404&BaseDSD=7&mp=1) 復 發 (Relapse): 曾 接 受 一 個 完 整 療 程 之 抗 結 核 藥 治 療, 並 經 醫 師 宣 告 治 癒 或 完 成 治 療 而 再 次 痰 塗 片 或 培 養 陽 性 之 病 人 失 敗 再 治 (Treatment after failure): 治 療 四 個 月 後 仍 培 養 陽 性 第 五 個 月 後 依 然 痰 塗 片 陽 性 的 病 人, 或 者 治 療 前 痰 陰 性 治 療 二 個 月 後 變 成 痰 塗 片 或 培 養 陽 性 的 病 人 i 失 敗 再 治 (Treatment after failure): 治 療 第 五 個 月 及 以 後 依 然 痰 塗 片 陽 性 或 培 養 陽 性, 或 者 治 療 前 痰 陰 性 治 療 二 個 月 後 變 成 痰 塗 片 或 培 養 陽 性 的 病 人 多 重 抗 藥 病 人 (Multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB): 病 人 之 痰 或 其 他 臨 床

6 多 重 抗 藥 病 人 (Multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB): 病 人 之 痰 或 其 他 臨 床 檢 體 分 離 菌 之 藥 敏 試 驗 顯 示 至 少 對 isoniazid 及 rifampin 抗 藥 二 9- 治 癒 (cured) 10 完 治 (treatment completed) 失 敗 (failed) 三 14 為 瞭 解 抗 藥 性 變 化 情 形, 病 人 接 受 4 個 月 治 療 後 仍 結 核 菌 培 養 陽 性 第 5 個 月 時 依 然 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性 或 陰 轉 後 再 度 培 養 陽 性 的 結 核 病 人, 其 菌 株 也 必 須 進 行 藥 物 感 受 性 試 驗 四 治 療 不 曾 治 療 過 的 病 人 22 第 4 點 推 薦 固 定 成 分 複 方 藥 :INH + RMP + PZA 可 用 Rifater 取 代 ;INH + RMP 可 用 Rifinah 取 代 檢 體 分 離 菌 之 藥 敏 試 驗 顯 示 至 少 對 isoniazid 及 rifampin 抗 藥 或 塗 片 抗 酸 菌 染 色 檢 查 陽 性 之 痰 檢 體, 經 分 子 檢 驗, 例 如 :line probe assay 等, 顯 示 至 少 同 時 對 Isoniazid 及 Rifampicin 具 抗 藥 性 治 癒 (Cured) 完 治 (Treatment completed) 失 敗 (Failed) 為 瞭 解 抗 藥 性 變 化 情 形, 病 人 接 受 治 療 第 五 個 月 及 以 後 依 然 痰 塗 片 陽 性 或 培 養 陽 性, 或 陰 轉 後 再 度 培 養 陽 性 的 結 核 病 人, 其 菌 株 也 必 須 進 行 藥 物 感 受 性 試 驗 推 薦 固 定 成 分 複 方 藥 :INH + RMP + PZA 可 用 Rifater 取 代 ;INH + RMP 可 用 Rifinah 取 代 ;INH + RMP + PZA + EMB 可 用 AKuriT-4 取 代 ;INH + RMP +EMB 可 用 AKuriT-3 取 代 新 增 第 9 點 建 議 視 臨 床 的 整 體 狀 況 決 定 ethambutol 是 否 全 程 使 用 即 使 藥 敏 試 驗 結 果 為 isoniazid rifampin 有 效 的 病 人, 主 治 醫 師 仍 可 根 據 病 人 的 治 療 情 形 決 定 不 停 ethambutol 對 於 病 灶 輕 微, 認 真 查 痰 都 是 陰 性, 菌 量 不 多 的 病 人, 如 果 治 療 的 反 應 很 好, 雖 然 沒 有 藥 敏 試 驗 的 結 果, 也 可 以 考 慮 停 用 ethambutol 新 增 第 10 點 為 確 保 治 療 效 果 縮 短 治 療 時 間, 治 療 接 受 器 官 移 植 服 用 抗 排 斥 藥 的 結 核 病 人 時, 建 議 不 要 刻 意 避 開 rifampicin/rifabutin 不 用 至 於 這 類 藥 會 與 抗 排 斥 藥 發 生 交 互 作 用 的 問 題, ii

7 可 考 慮 依 抗 排 斥 藥 的 血 清 濃 度 來 調 整 劑 量 建 議 器 官 移 植 的 專 家 能 與 疾 病 管 制 局 推 薦 的 專 家 討 論 決 定 處 方 四 從 別 的 醫 院 轉 來 的 病 人 -- 如 何 評 估 病 人 的 補 充 說 明 補 充 說 明 新 增 第 4 點 遇 到 治 療 滿 兩 個 月, 痰 塗 片 仍 然 陽 性 的 病 人, 意 謂 著 許 多 可 能 : 死 菌 ( 培 養 會 是 陰 性 的 ) 或 結 核 藥 仍 然 有 效 的 活 菌 ( 只 是 對 治 療 的 反 應 較 差 ) 或 抗 藥 性 等 等, 因 此 無 法 定 出 單 一 的 治 療 原 則 建 議 主 治 醫 師 仔 細 彙 整 病 人 的 所 有 資 料 ( 如 胸 部 Ⅹ 光 變 化 情 形 臨 床 症 狀 過 去 治 療 史 接 觸 史 等 其 他 病 史 ), 綜 合 研 判 出 最 適 合 病 人 的 處 方 ( 或 延 長 治 療 時 間 ), 同 時 也 多 查 痰, 必 要 時 縮 短 胸 部 Ⅹ 光 的 追 蹤 間 隔, 隨 時 調 整 處 方 四 對 1 種 一 線 藥 抗 藥 補 充 說 明 : 2. 建 議 處 方 1 可 視 病 情 決 定 是 否 繼 續 使 用 isoniazid 補 充 說 明 修 正 : 2.Isoniazid 抗 藥 的 病 人, 其 isoniazid 血 清 濃 度 遠 高 於 藥 敏 試 驗 的 關 鍵 濃 度 (critical concentration) 這 類 病 人 如 果 使 用 isoniazid 沒 有 副 作 用, 可 以 考 慮 不 要 停 藥 四 對 2 種 以 上 一 線 藥 抗 藥 D. Rifampicin + ethambutol 抗 藥 建 議 處 方 : INH + PZA + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月, 再 INH + PZA + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 G. Rifampicin + pyrazinamide 抗 藥 建 議 處 方 : INH + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月, 再 INH + EMB + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 D.Rifampicin + ethambutol 抗 藥 建 議 處 方 : INH + PZA + FQ + TBN + KM 2 至 6 個 月 且 痰 陰 轉, 再 INH + PZA + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 G. Rifampicin + pyrazinamide 抗 藥 建 議 處 方 : INH + EMB + FQ + TBN + KM 2 至 6 個 月 且 痰 陰 轉, 再 INH + EMB + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 18 個 月 為 止 四 已 知 藥 敏 試 驗 結 果 :2 種 以 上 一 線 D. Rifampicin + ethambutol 副 作 用 / 抗 藥 : iii

8 藥 副 作 用 / 抗 藥 D. Rifampicin + ethambutol 副 作 用 / 抗 藥 : 建 議 處 方 : INH + PZA + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月, 再 INH + PZA + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 四 已 知 藥 敏 試 驗 結 果 :2 種 以 上 一 線 藥 副 作 用 / 抗 藥 四 Child A/B 的 慢 性 肝 炎 或 肝 硬 化 病 人 四 初 次 治 療 時 程 的 延 長 2. 初 次 治 療 的 HIV 病 人, 請 一 律 延 長 4.1 的 建 議 處 方 3 個 月 ( 請 看 第 九 章 ) 四 50 表 4-1 各 類 結 核 病 人 的 治 療 處 方 建 議 建 議 處 方 : INH + PZA + FQ + TBN + KM 2 至 6 個 月 且 痰 陰 轉, 再 INH + PZA + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 新 增 H 點 : H. Isoniazid + ethambutol + pyrazinamide 副 作 用 / 抗 藥 : 建 議 處 方 : RMP + FQ + TBN + KM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉, 再 RMP + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 全 程 至 少 滿 9 個 月 補 充 說 明 : Isoniazid 抗 藥 的 病 人 如 果 使 用 isoniazid 沒 有 副 作 用, 可 以 考 慮 不 要 停 isoniazid Child A/B 的 慢 性 肝 炎 或 肝 硬 化 病 人 (Child 分 類 請 看 附 錄 4-3) 新 增 第 2 點 ; 修 正 第 3 點 2. 治 療 免 疫 力 不 好 ( 如 糖 尿 病 腎 功 能 不 全 接 受 抑 制 免 疫 力 藥 物 治 療 等 等 ) 胸 部 Ⅹ 光 病 灶 嚴 重 或 痰 陰 轉 較 慢 的 病 人, 主 治 醫 師 可 依 據 病 人 的 臨 床 狀 況, 考 慮 延 長 治 療 的 時 間 新 增 第 3 點 3. 初 次 治 療 的 病 人, 如 果 合 併 HIV 感 染, 請 一 律 延 長 4.1 的 建 議 處 方 3 個 月 ( 請 看 第 九 章 ) 新 增 第 8 點 8. INH + EMB + PZA:RMP + FQ + TBN + KM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉 /RMP + FQ + TBN 到 全 程 至 少 滿 9 個 月 iv

9 四 55 附 錄 五 監 測 治 療 的 反 應 4. 病 毒 學 檢 查 : 所 有 結 核 病 人 在 治 療 前, 如 果 不 確 定 是 否 有 B C 型 肝 炎 以 及 愛 滋 病 毒 感 染, 應 該 為 病 人 開 立 相 關 檢 查 建 議 初 次 檢 驗 項 目 為 HBsAg Anti-HCV Ab 和 Anti-HIV Ab 5. 血 液 及 生 化 檢 查 : 結 核 病 人 在 治 療 前 以 及 開 始 治 療 後 的 第 週, 均 應 安 排 CBC 白 血 球 分 類 計 數 AST ALT bilirubin uric acid BUN creatinine 等 檢 查 若 病 人 有 B C 型 肝 炎 或 愛 滋 病, 同 時 治 療 前 各 種 血 液 及 生 化 指 數 異 常, 則 返 診 的 頻 率 以 及 血 液 及 生 化 檢 查 應 更 為 密 集 除 此 之 外, 治 療 前 應 檢 查 飯 前 血 糖 或 糖 化 血 色 素 以 了 解 病 人 是 否 同 時 罹 患 糖 尿 病 6. 視 力 : 使 用 ethambutol 之 病 人, 應 每 月 檢 查 視 力 及 辨 色 力 若 確 定 為 藥 物 全 敏 感 之 結 核 病, 應 考 慮 停 止 使 用 ethambutol 五 副 作 用 處 理 原 則 須 立 即 停 藥 : 發 生 此 類 副 作 用 時, 若 非 常 確 定 該 副 作 用 是 由 某 一 特 定 結 核 藥 物 所 致 ( 如 高 血 清 尿 酸 之 於 pyrazinamide) (4) 嚴 重 無 法 緩 解 之 痛 風 症 狀 或 血 清 尿 酸 值 高 於 13 mg/dl 無 法 改 善 或 高 血 清 尿 酸 症 併 急 性 腎 功 能 惡 化 (5) 嚴 重 無 法 緩 解 之 皮 疹 搔 癢 或 併 發 v 新 增 附 錄 4-3. Child-Pughs Classification 新 增 附 錄 4-4. Grading of hepatic encephalopathy 4. 病 毒 學 檢 查 : 由 於 B 型 C 型 肝 炎 或 愛 滋 病 毒 感 染 者, 於 結 核 病 治 療 過 程 中, 發 生 肝 炎 的 機 會 較 高, 治 療 結 核 病 前, 如 果 不 確 定 是 否 有 B C 型 肝 炎 以 及 愛 滋 病 毒 感 染, 建 議 為 病 人 開 立 相 關 檢 查, 例 如 HBsAg 和 anti-hcv Ab 若 病 人 未 拒 絕, 建 議 同 時 檢 測 anti-hiv Ab 5. 血 液 及 生 化 檢 查 : 結 核 病 人 在 治 療 前 以 及 開 始 治 療 後 的 第 週, 應 考 慮 安 排 CBC 白 血 球 分 類 計 數 AST ALT bilirubin uric acid BUN creatinine 等 檢 查 若 病 人 有 B C 型 肝 炎 或 愛 滋 病, 同 時 治 療 前 各 種 血 液 及 生 化 指 數 異 常, 則 返 診 的 頻 率 以 及 血 液 及 生 化 檢 查 應 更 為 密 集 除 此 之 外, 建 議 治 療 前 可 檢 查 飯 前 血 糖 或 糖 化 血 色 素 以 了 解 病 人 是 否 同 時 罹 患 糖 尿 病 ; 若 病 人 同 時 有 糖 尿 病, 治 療 過 程 中 建 議 持 續 追 蹤 血 糖 控 制 狀 況 並 調 整 糖 尿 病 相 關 用 藥 6. 視 力 : 使 用 ethambutol 之 病 人, 應 每 月 檢 查 視 力 及 辨 色 力 若 病 人 有 較 高 的 風 險 發 生 視 神 經 炎, 在 確 定 為 藥 物 全 敏 感 之 結 核 病 後, 可 考 慮 停 止 使 用 ethambutol 須 立 即 停 藥 : 發 生 此 類 副 作 用 時, 若 非 常 確 定 該 副 作 用 是 由 某 一 特 定 結 核 藥 物 所 致 ( 如 pyrazinamide 所 引 發 之 高 尿 酸 血 症 ) (4) 嚴 重 無 法 緩 解 之 痛 風 症 狀 或 血 清 尿 酸 值 高 於 13 mg/dl 無 法 改 善 或 高 尿 酸 血 症 併 急 性 腎 功 能 惡 化 (5) 嚴 重 無 法 緩 解 之 皮 疹 搔 癢 或 併 發 toxic epidermal necrolysis Stevens-Johnson

10 Steven-Johnson syndrome syndrome 五 58 醫 生 密 切 注 意 病 人 臨 床 症 狀, 並 追 蹤 各 項 必 要 的 血 液 及 生 化 檢 查, 對 發 生 的 副 作 用 予 以 及 時 有 效 的 處 理, 以 確 保 完 成 醫 生 應 密 切 注 意 病 人 臨 床 症 狀, 並 追 蹤 各 項 必 要 的 血 液 及 生 化 檢 查, 及 時 有 效 得 處 理 副 作 用, 以 確 保 完 成 治 療, 達 到 治 癒 的 目 的 治 療, 達 到 治 癒 的 目 的 五 59 肝 炎 的 定 義 : 治 療 前 肝 功 能 正 常 者 : 無 肝 炎 臨 床 症 狀 者, 其 肝 功 能 超 過 正 常 值 的 五 倍 有 肝 炎 臨 床 症 狀 者, 其 肝 功 能 超 過 正 常 值 的 三 倍 或 total bilirubin 超 過 2 mg/dl 肝 炎 的 定 義 : 治 療 前 肝 功 能 正 常 者 : 無 肝 炎 臨 床 症 狀 者, 其 肝 功 能 超 過 正 常 值 的 五 倍 有 肝 炎 臨 床 症 狀 者, 其 肝 功 能 超 過 正 常 值 的 三 倍 或 total bilirubin 超 過 3 mg/dl 五 61 血 球 細 胞 減 少 : 最 常 見 的 引 發 藥 物 為 RMP, 但 偶 而 INH 也 會 產 生 hemolytic anemia agranulocytosis 等 副 作 用,EMB 和 PZA 也 有 導 致 貧 血 的 個 案 報 告, 因 此, 當 病 人 發 生 嚴 重 的 血 球 細 胞 減 少 時, 應 立 即 停 止 所 有 抗 結 核 藥 物, 待 血 球 恢 復 後, 依 INH EMB PZA 的 順 序, 進 行 漸 進 式 給 藥 試 驗, 逐 一 加 入 其 血 球 細 胞 減 少 : 最 常 見 的 引 發 藥 物 為 rifabutin 和 RMP, 但 偶 而 INH 也 會 產 生 hemolytic anemia agranulocytosis 等 副 作 用,EMB 和 PZA 也 有 導 致 貧 血 的 個 案 報 告, 因 此, 當 病 人 發 生 嚴 重 的 血 球 細 胞 減 少 時, 應 立 即 停 止 所 有 抗 結 核 藥 物, 待 血 球 恢 復 後, 依 INH EMB PZA 的 順 序, 進 行 漸 進 式 給 藥 試 驗, 逐 一 加 入 其 他 一 線 藥 物 他 一 線 藥 物 五 63 參 考 文 獻 參 考 文 獻 新 增 第 7 及 第 8 7.Tan WC, Ong CK, Lo Kang SC, et al. Two years review of cutaneous adverse drug reaction from first line anti-tuberculous drugs. Med J Mlaysia 2007;;62: Wang JY, Liu CH, Hu FC, et al. Risk factors of hepatitis during anti-tuberculous treatment and implications of hepatitis virus load. J Infect 六 * Pyrazinamide (PZA) 高 尿 酸 血 症 :PZA 會 干 擾 尿 酸 代 謝 而 導 致 高 尿 酸 血 症, 一 般 人 血 清 尿 酸 濃 度 小 2011;62: 高 尿 酸 血 症 :PZA 會 干 擾 尿 酸 代 謝 而 導 致 高 尿 酸 血 症, 一 般 人 血 清 尿 酸 濃 度 小 於 13 mg/dl 時, 無 症 狀 時 通 常 不 需 要 藥 物 治 療, 也 vi

11 於 13 mg/dl 時, 無 症 狀 時 通 常 不 需 要 藥 物 治 療, 也 不 需 停 止 PZA 使 用 痛 風 患 者 需 注 意 痛 風 發 作 情 形, 或 給 予 allopurinol 不 需 停 止 PZA 使 用 痛 風 患 者 需 注 意 痛 風 發 作 情 形, 或 暫 時 停 用 PZA 若 需 長 期 使 用 PZA, 可 考 慮 採 用 降 尿 酸 藥 Benzbromarone 類 藥 物 ( 如 Urinorm) 治 療 高 尿 酸 血 症 六 Ethambutol (EMB) 故 應 預 囑 患 者 一 旦 發 現 視 力 有 任 何 改 變, 須 立 即 告 知 其 主 治 醫 師 警 語 : 依 據 藥 害 救 濟 法 第 13 條 第 9 款 之 規 定, 當 故 應 預 囑 患 者 一 旦 發 現 視 力 有 任 何 改 變, 須 立 即 告 知 其 主 治 醫 師 請 臨 床 醫 師 依 據 該 病 人 實 際 情 況 評 估 劑 量, 謹 慎 使 用 刪 除 警 語 EMB 使 用 劑 量 大 於 15 mg/kg 時, 不 得 申 請 藥 害 救 濟 請 臨 床 醫 師 依 據 該 病 人 實 際 情 況 評 估 劑 量, 謹 慎 使 用 六 固 定 成 分 複 方 製 劑 新 增 四 合 一 劑 型 AKuriT-4 (AKT-4) 新 增 三 合 一 劑 型 AKuriT-3 (AKT-3) 71 六 Streptomycin (SM) (1). 成 人 每 日 劑 量 15(15-20)mg/kg, 最 大 劑 量 1000 mg, 可 採 肌 肉 注 射 或 靜 脈 注 射 給 予, 累 積 總 劑 量 建 議 應 小 於 120 gm 修 正 SM 成 第 二 線 抗 結 核 藥 物 (1). 成 人 每 日 劑 量 15(15-20)mg/kg, 最 大 劑 量 1000 mg, 可 採 肌 肉 注 射 或 靜 脈 注 射 給 予, 累 積 總 劑 量 建 議 應 小 於 120 gm 但 多 重 抗 藥 結 核 (MDR-TB) 個 案 因 療 程 較 長, 請 轉 至 MDR-TB 專 責 團 隊 醫 院, 由 結 核 病 專 家 依 個 別 需 要 調 整 使 用 劑 量 六 Streptomycin (SM) SM: 藥 物 交 互 作 用 :SM 與 其 他 藥 物 無 明 顯 交 互 作 用 增 加 Streptomycin 的 藥 物 交 互 作 用 (1) 與 loop diuretics 利 尿 劑 合 併 使 用 時, 可 能 增 加 其 耳 毒 性 (2) 與 non-depolarizing muscle relaxants 併 用 時 可 能 造 成 呼 吸 抑 制, 需 謹 慎 小 心 (3) 與 amphotericin B foscarnet cidofovir 等 合 併 使 用 時, 需 密 切 監 測 腎 功 能 六 Rifabutin (RFB) 治 療 劑 量 第 3 點 : (3) 腎 功 能 不 全 者, 不 需 調 整 劑 量 修 正 成 (3) 輕 中 度 腎 功 能 不 全 者, 不 需 調 整 劑 量 嚴 重 腎 功 能 不 全 ( 肌 酸 酐 清 除 率 Ccr<30 ml/min), 劑 量 須 減 半 六 MDR 專 案 新 藥 申 請 須 知 專 案 新 藥 共 計 三 種, 分 別 為 capreomycin 1 vii

12 專 案 新 藥 共 計 四 種, 分 別 為 PAS granule 4 gm/pack capreomycin 1 g/vial g/vial terizidone 250 mg/cap clofazimine 100 mg/cap, 目 前 僅 限 於 團 隊 醫 院 使 用 terizidone 250 mg/cap clofazimine 100 mg/cap, 目 前 僅 限 於 團 隊 醫 院 使 用 六 79 表 6-1 結 核 病 藥 物 分 類 刪 除 rifabutin (RFB) a 第 一 線 口 服 劑 型 rifabutin (RFB) a 六 81 表 6-2 第 一 線 抗 結 核 藥 物 新 增 四 合 一 劑 型 AKuriT-4 (AKT-4) 新 增 三 合 一 劑 型 AKuriT-3 (AKT-3) 移 除 SM 至 第 二 線 抗 結 核 藥 物 六 82 表 6-3 第 二 線 抗 結 核 藥 物 之 kanamycin 修 正 成 (KM) 及 amikacin (AMK) 毒 性 / 副 作 用 : 表 6-3 第 二 線 抗 結 核 藥 物 之 kanamycin (KM) 耳 毒 性 腎 毒 性 暈 眩 或 聽 力 障 礙 注 射 處 疼 痛 及 amikacin (AMK) 毒 性 / 副 作 用 : 耳 毒 性 腎 毒 性 暈 眩 或 聽 力 障 礙 六 86 P-aminosalicylic acid PAS 500 mg 修 正 成 PAS Calcium Granules 5g 六 87 免 費 藥 建 議 劑 量 及 用 法 註 二 :Rifabutin 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 的 使 用 建 議 修 正 註 二 :Rifabutin 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 的 使 用 建 議 請 參 考 疾 管 局 結 核 病 診 治 指 引 第 九 章 表 9-2 新 增 註 三 : 本 免 費 藥 僅 供 應 MDR-TB 醫 療 照 護 體 系 及 加 入 都 治 計 畫 病 患 使 用 六 88 附 件 6-2 結 核 病 個 案 治 療 記 錄 卡 Levofloxacin 500 mg/avelox 400 mg 修 正 成 Levofloxacin 500 mg/moxifloxacin 400 mg 六 89- 申 請 免 費 抗 結 核 藥 物 流 程 變 更 申 請 免 費 抗 結 核 藥 物 流 程 增 列 注 意 事 項 92 七 97 - 新 增 表 7-1 肺 外 結 核 的 治 療 期 間 八 兒 童 結 核 病 概 說 新 增 第 3 點 本 指 引 所 謂 兒 童 意 指 未 滿 18 歲 者 八 100 未 滿 6 歲 通 報 肺 外 結 核 之 病 理 檢 體, 無 論 是 否 培 養 出 分 枝 桿 菌, 均 應 將 所 有 相 關 檢 體 與 檢 體 報 告, 送 至 疾 病 管 制 局 昆 陽 辦 公 室 研 究 檢 驗 中 心 分 枝 結 核 桿 菌 實 驗 室 進 行 卡 介 苗 鑑 定 2010~2011 年 期 間, 未 滿 15 歲 之 肺 外 結 核 檢 體 均 應 做 上 述 處 理 未 滿 5 歲 通 報 結 核 病 之 病 理 檢 體 應 施 行 耐 酸 性 染 色 及 結 核 菌 培 養, 個 案 之 培 養 陽 性 菌 株 或 無 法 培 養 出 菌 株 之 病 理 檢 體 ( 如 有 病 理 檢 體 報 告 請 一 併 檢 附 ) 及 組 織, 送 至 疾 病 管 制 局 昆 陽 辦 公 室 研 究 檢 驗 中 心 分 枝 結 核 桿 菌 實 驗 室 進 行 卡 介 苗 鑑 定 viii

13 八 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療 (Treatment of latent tuberculosis infection)( 圖 8-1) 8.5 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療 (Treatment of latent tuberculosis infection)( 圖 8-1~8-3) 預 防 性 治 療 目 的 : 降 低 未 滿 13 歲 兒 童 初 次 感 染 結 核 菌 以 後 發 病 的 機 率 潛 伏 結 核 感 染 治 療 目 的 : 降 低 兒 童 初 次 感 染 結 核 菌 以 後 發 病 的 機 率 預 防 性 治 療 對 象 : 未 滿 13 歲, 結 核 菌 素 皮 膚 測 驗 陽 性, 胸 部 X 光 等 檢 查 並 無 發 病 徵 候, 且 最 近 接 觸 具 傳 染 性 之 結 核 病 患 或 有 結 核 病 家 族 史 潛 伏 結 核 感 染 治 療 對 象 : 結 核 菌 素 皮 膚 測 驗 陽 性, 胸 部 X 光 等 檢 查 並 無 發 病 徵 候, 且 最 近 接 觸 具 傳 染 性 之 結 核 病 患 或 有 結 核 病 家 族 史 具 傳 染 性 的 定 義, 為 痰 液 或 胃 液 檢 體 的 聚 合 酶 鏈 反 應 或 結 核 分 枝 桿 菌 培 養 為 陽 性 預 防 性 治 療 因 故 中 斷 時, 以 完 成 9 個 月 療 程 為 原 則, 不 計 中 斷 治 療 的 時 間 潛 伏 結 核 感 染 治 療 因 故 中 斷 時, 以 完 成 9 個 月 (270 天 ) 療 程 為 原 則, 不 計 中 斷 治 療 的 時 間 預 防 性 治 療 之 始 必 須 檢 查 胸 部 X 光 片, 結 束 後 不 須 馬 上 追 蹤 胸 部 X 光 片 八 因 為 兒 童 無 法 監 測 ethambutol 可 能 引 起 的 視 覺 副 作 用, 故 不 建 議 用 於 4 歲 以 下 兒 童 八 抗 結 核 藥 物 建 議 療 程 抗 結 核 藥 物 建 議 劑 量 八 兒 童 與 具 傳 染 性 結 核 病 患 者 親 密 接 105 觸 且 無 結 核 發 病 徵 候 之 處 理 剛 出 生 之 新 生 兒, 由 於 免 疫 力 較 差, 易 於 短 期 內 發 病, 不 論 結 核 菌 素 測 驗 是 否 陽 性, 皆 應 即 時 開 始 並 完 成 九 個 月 之 預 防 性 治 療, 以 避 免 嚴 重 結 核 病 的 發 生 若 至 少 三 個 月 大 之 後 所 做 的 結 核 菌 素 測 驗 為 陰 性, 則 在 九 個 月 完 整 治 療 潛 伏 結 核 感 染 治 療 之 始 必 須 檢 查 胸 部 X 光 片, 結 束 後 不 須 馬 上 追 蹤 胸 部 X 光 片, 治 療 結 束 6 個 月 後 可 考 慮 追 蹤 胸 部 X 光 因 為 兒 童 無 法 監 測 ethambutol 可 能 引 起 的 視 覺 副 作 用, 故 不 建 議 用 於 未 滿 4 歲 兒 童 修 定 抗 結 核 藥 物 建 議 療 程 修 定 抗 結 核 藥 物 建 議 劑 量 8.7 兒 童 與 具 傳 染 性 結 核 病 患 者 親 密 接 觸 且 無 結 核 發 病 徵 候 之 處 理 剛 出 生 之 新 生 兒, 由 於 免 疫 力 較 差, 易 於 短 期 內 發 病, 無 須 接 受 結 核 菌 素 測 驗, 皆 應 即 時 開 始 並 完 成 9 個 月 之 預 防 性 治 療, 以 避 免 發 生 嚴 重 結 核 病 建 議 3-9 個 月 時 做 一 次 結 核 菌 素 試 驗, 若 為 陰 性, 則 在 9 個 月 完 成 治 療 後 接 受 一 劑 卡 介 苗 ; 若 結 核 菌 素 測 驗 為 陽 ix

14 後, 必 須 注 射 一 劑 卡 介 苗 ; 若 至 少 三 個 月 大 之 後 所 做 的 結 核 菌 素 測 驗 為 陽 性, 則 不 必 接 種 卡 介 苗 十 二 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 ( 新 生 兒 除 外 ): 接 受 結 核 菌 素 測 驗 與 胸 部 X 光 等 臨 床 評 估 1. 結 核 菌 素 測 驗 陽 性 : 接 受 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療 2. 結 核 菌 素 測 驗 陰 性 : 開 始 預 防 性 治 療, 三 個 月 後 再 度 檢 驗 結 核 菌 素 測 驗, 如 為 陰 性 則 停 止 預 防 性 治 療, 且 若 先 前 未 曾 接 種 卡 介 苗, 於 此 時 接 種 一 劑 卡 介 苗 ; 若 結 核 菌 素 測 驗 陽 性, 則 繼 續 療 程 至 完 成 十 三 歲 以 上 兒 童 : 接 受 胸 部 X 光 等 臨 床 評 估 性, 則 不 必 接 種 卡 介 苗 新 生 兒 除 外 之 健 康 兒 童 : 接 受 結 核 菌 素 測 驗 與 胸 部 X 光 等 臨 床 評 估 ( 附 件 8-2, 8-3) 1. 結 核 菌 素 測 驗 陽 性 : 接 受 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療 2. 結 核 菌 素 測 驗 陰 性 : 可 依 風 險 決 定 是 否 開 始 預 防 性 治 療, 第 三 個 月 再 度 檢 驗 結 核 菌 素 測 驗, 如 為 陰 性 則 停 止 預 防 性 治 療, 且 若 先 前 未 曾 接 種 卡 介 苗, 於 此 時 接 種 一 劑 卡 介 苗 ; 若 結 核 菌 素 測 驗 陽 性, 則 繼 續 療 程 至 完 成 3. 衛 教 單 張 如 附 件 8-1, 新 生 兒 除 外 之 免 疫 功 能 低 下 兒 童 : 人 類 免 疫 不 全 病 毒 感 染 癌 症 器 官 移 植 血 液 幹 細 胞 移 植 與 其 他 免 疫 功 能 不 全 病 患, 其 結 核 菌 素 測 驗 可 能 因 為 細 胞 性 免 疫 低 下 而 呈 偽 陰 性 於 接 觸 傳 染 性 病 患 後, 無 論 其 結 核 菌 素 測 驗 結 果, 可 開 始 並 完 成 九 個 月 之 預 防 性 治 療, 以 避 免 發 生 嚴 重 結 核 病 母 親 或 家 中 接 觸 者 結 核 菌 素 測 驗 陽 性, 胸 部 X 光 片 呈 肺 結 核 典 型 變 化 : 必 須 隔 離 新 生 兒, 直 至 母 親 或 家 中 接 觸 者 經 過 評 估 且 接 受 適 當 抗 結 核 治 療 至 少 2 週 有 開 洞 現 象 之 肺 結 核 患 者, 需 連 續 三 次 痰 檢 驗 均 呈 陰 性 結 果 才 解 除 隔 離 八 106 參 考 文 獻 6.Chien S, Wellis TG, Blumer JL, et al. Levofloxacin pharmacokinetics in children. J Clin Pharmacol 2005;45; x 母 親 於 懷 孕 期 間 或 產 後 診 斷 為 結 核 病 人, 不 論 母 親 是 否 具 傳 染 性, 考 慮 該 嬰 兒 在 週 產 期 可 能 已 經 透 過 胎 盤 感 染, 建 議 於 排 除 先 天 性 結 核 病 (congenital tuberculosis) 後, 依 具 傳 染 性 結 核 病 人 之 新 生 兒 接 觸 者 進 行 完 整 之 預 防 性 投 藥 參 考 文 獻 刪 除 第 6 參 考 文 獻 修 正 第 8 8.Anonymous. Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplant recipients. Recommendations of CDC, the Infectious

15 八 八 Disease Society of America, and the American Society of Blood and Marrow Transplantation. MMWR 2000;49(RR10): 參 考 文 獻 新 增 第 9 9.World Health Organization.Treatment of tuberculosis in children.2010, Geneva. WHO/HTM/ TB/ 圖 8-1: 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療 (Treatment 修 正 圖 8-1 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療 (Treatment of of LTBI) 流 程 ( 診 療 醫 師 使 用 ) LTBI) 流 程 ( 診 療 醫 師 使 用 ) 新 增 圖 8-2 潛 伏 結 核 感 染 (LTBI) 之 治 療 流 程 ( 接 觸 者 為 未 滿 13 歲 ) 新 增 圖 8-3 潛 伏 結 核 感 染 (LTBI) 之 治 療 流 程 ( 接 觸 者 為 滿 13 歲 ( 含 ) 至 民 國 75 年 1 月 1 日 ( 含 ) 以 後 ) - 新 增 附 件 8-1 結 核 病 接 觸 者 及 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 衛 教 單 張 新 增 附 件 8-2 潛 伏 結 核 感 染 治 療 衛 教 單 張 九 前 言 增 修 IRIS 說 明 九 113 造 成 判 斷 困 擾 造 成 病 情 判 斷 困 擾 九 113 結 核 病 的 防 治 與 愛 滋 病 的 防 治 有 不 可 分 割 的 關 係 結 核 病 的 防 治 與 愛 滋 病 毒 感 染 的 防 治 有 不 可 分 割 的 關 係 九 114 我 們 必 須 將 rifabutin 的 藥 物 劑 量 降 低 為 原 劑 量 的 1/4, 亦 即 150 mg 一 週 三 次 我 們 必 須 將 rifabutin 的 藥 物 劑 量 降 低 為 原 劑 量 的 1/4, 亦 即 150 mg 隔 日 服 用 一 次 九 114 因 此, 根 據 結 核 病 治 療 病 史, 治 療 藥 物 的 選 擇, 請 參 看 針 對 非 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 治 療 指 引, 原 則 上, 仍 以 含 rifampin 或 rifabutin 為 主 但 是,rifampin 和 rifabutin 與 國 內 現 有 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 種 類 中 的 蛋 白 酶 抑 制 劑 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 和 嵌 入 酶 抑 制 劑, 會 發 生 不 等 程 度 的 藥 物 交 互 作 用 ( 表 9-1) Rifampin 或 rifabutin 會 刺 激 肝 臟 cytochrome P450 酵 素 的 活 性 ( 特 別 是 3A4) 因 此, 對 於 抗 結 核 藥 物 的 選 擇, 根 據 愛 滋 病 毒 感 染 者 結 核 病 治 療 病 史, 我 們 建 議 參 看 針 對 非 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 治 療 指 引 原 則 上, 仍 以 含 rifampin 或 rifabutin 為 主 但 是,rifampin 和 rifabutin 與 國 內 現 有 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 種 類 中 的 蛋 白 酶 抑 制 劑 (protease inhibitor) 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 (non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor) 和 嵌 入 酶 抑 制 劑 (integrase inhibitor), 會 發 生 不 等 程 度 的 藥 物 交 互 作 用 ( 表 9-1) Rifampin 或 rifabutin 會 刺 激 肝 臟 cytochrome P450 (CYP 450) 酵 素 的 活 性 xi

16 九 115 同 時 nevirapine( 每 日 劑 量,400 mg) 的 血 中 濃 度 會 被 rifampin 降 低 40-50%, 必 需 謹 慎 九 抗 結 核 病 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 併 用 的 117 時 機 因 此, 根 據 臨 床 試 驗 的 結 果, 專 家 建 議, 在 免 疫 功 能 還 不 錯 的 人, 例 如 :CD4 淋 巴 球 數 在 350 cells/μl 以 上, 可 以 暫 緩 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 使 用 ;CD4 淋 巴 球 數 在 cells/μl 以 上, 可 以 在 使 用 抗 結 核 藥 物 後 的 八 星 期 後 再 開 始 加 上 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 ;CD4 淋 巴 球 數 介 於 cells/μl 之 間 的 感 染 者, 可 以 在 使 用 抗 結 核 藥 物 後 的 四 到 八 星 期 後 再 開 始 加 上 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 ; 如 果 CD4 淋 巴 球 數 低 於 100 cells/ mm 3, 為 了 減 少 藥 物 副 作 用 發 生 之 際 判 斷 的 困 擾, 可 以 先 開 始 抗 結 核 藥 物 二 到 四 星 期 後 再 開 始 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 這 樣 的 好 處 在 於 初 期 使 用 抗 結 核 藥 物 時, 可 以 只 留 意 抗 結 核 藥 物 的 副 作 ( 特 別 是 3A4), 降 低 前 述 這 些 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 血 中 濃 度, 因 此 可 能 影 響 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 療 效 如 果 病 患 無 法 耐 受 efavirenz 或 nevirapine 發 生 嚴 重 副 作 用, 或 者 病 毒 複 製 的 控 制 不 理 想 時 ( 定 義 為 : 在 使 用 前 述 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 規 則 服 用 四 週 後, 血 中 愛 滋 病 毒 量 並 未 下 降 超 過 10 倍 以 上 ; 或 者, 在 併 用 藥 物 組 合 達 六 個 月, 但 是 病 毒 量 依 然 檢 測 得 到 [ 高 於 copies/ml]), 而 必 須 將 含 efavirenz 或 nevirapine 的 抗 病 毒 藥 物 組 合 更 換 為 以 蛋 白 酶 抑 制 劑 為 主 的 藥 物 組 合 時, 此 時 rifampin 必 須 隨 同 更 換 為 rifabutin 關 於 rifabutin 的 劑 量 請 參 考 表 二 大 幅 修 正 : 近 期 有 三 個 針 對 併 有 結 核 病 與 愛 滋 病 毒 感 染 的 病 患 中 進 行 的 大 規 模 臨 床 試 驗, 評 估 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 時 機 配 合 這 些 研 究 結 果 加 上 專 家 意 見, 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 開 始 使 用 的 時 機, 依 據 結 核 病 診 斷 時 病 患 的 身 體 營 養 狀 況 和 CD4 淋 巴 球 數 值, 可 以 粗 分 為 三 個 時 機 : ( 一 ) CD4 低 於 50 cells/μl 的 患 者, 在 抗 結 核 藥 物 開 始 的 二 星 期 左 右 即 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 研 究 顯 示 二 星 期 左 右 即 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 可 以 降 低 死 亡 率 ( 二 ) 如 果 病 患 的 CD4 數 值 高 於 50 cells/μl, 但 是 病 患 並 有 的 體 質 耗 弱 貧 血 營 養 狀 況 不 佳 或 患 有 全 身 性 結 核 (disseminated tuberculosis) 時, 專 家 建 議 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 也 應 該 在 抗 結 核 藥 物 使 用 後 的 二 到 四 星 期 時 開 始 使 用 ( 三 ) 如 果 病 患 CD4 數 值 50 cells/μl, 但 身 體 營 養 等 xii

17 用 ; 同 時 也 可 以 降 低 因 為 併 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 與 抗 結 核 藥 物 的 初 期 引 起 的 免 疫 重 建 症 候 群 的 風 險 狀 況 不 差, 專 家 建 議 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 也 可 以 考 慮 在 抗 結 核 藥 物 使 用 的 二 到 四 星 期 時 開 始 使 用 ; 但 是, 如 果 評 估 後 決 定 晚 一 些 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合, 兩 類 藥 物 治 療 開 始 間 隔 時 間 最 好 不 要 超 過 八 到 十 二 星 期 兩 類 藥 物 治 療 開 始 間 隔 二 到 四 星 期 的 好 處 在 於, 初 期 二 到 四 星 期 中, 病 患 只 有 使 用 抗 結 核 藥 物 時, 我 們 只 要 留 意 抗 結 核 藥 物 的 副 作 用 不 過, 在 抗 結 核 藥 物 開 始 的 二 星 期 左 右 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 方 式, 免 疫 重 建 症 候 群 發 生 的 機 會 相 較 於 在 八 週 左 右 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 患 者 來 得 高 很 多 間 隔 較 長 的 時 間 才 開 始 抗 愛 滋 病 毒 藥 物, 可 以 降 低 因 為 併 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 與 抗 結 核 藥 物 的 初 期 117 矛 盾 反 應 發 生 的 時 間, 通 常 是 在 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 和 抗 結 核 藥 物 併 用 後 的 四 到 六 週 內 發 生, 時 序 上 似 乎 和 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 有 關 因 此, 如 前 所 討 論, 如 非 急 迫 的 需 要, 應 先 治 療 結 核 病 九 119 參 考 文 獻 5.Chamie G, Charlebois ED, Srikantiah P, et al. Mycobacterium tuberculosis microbiologic and clinical treatment outcomes in a randomized trial of immediate versus CD4(+)-initiated antiretroviral therapy in HIV-infected adults with a high CD4(+) cell count. Clin 引 起 的 免 疫 重 建 症 候 群 的 風 險 修 正 成 : 免 疫 重 建 症 候 群 發 生 的 時 間, 通 常 是 在 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 和 抗 結 核 藥 物 併 用 後 的 四 到 六 週 內 發 生, 時 序 上 似 乎 和 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 有 關 因 此, 如 前 所 討 論, 如 非 急 迫 的 需 要, 例 如,CD4 高 於 350 cells/μl 時, 專 家 建 議 應 先 治 療 結 核 病 參 考 文 獻 新 增 第 4 點 4.Nahid P, Gonzalez LC, Rudoy I, et al. Treatment outcomes of patients with HIV and tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2007;175: 參 考 文 獻 刪 除 第 5 點 參 考 文 獻 新 增 第 6-8 點 6.Abdool Karim SS, Naidoo K, Grobler A, et xiii

18 Infect Dis 2010;51: al. Integration of antiretroviral therapy with tuberculosis treatment. N Engl J Med 2011;365: Blanc FX, Sok T, Laureillard D, et al. Earlier versus later start of antiretroviral therapy in HIV-infected adults with tuberculosis. N Engl J Med 2011; Havlir DV, Kendall MA, Ive P, et al. Timing of antiretroviral therapy for HIV-1 infection and 九 120 表 9-1 國 內 現 有 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 與 rifamycin 類 之 交 互 作 用 Rifabutin 150 mg 每 日 一 次, 併 用 atazanavir with or without ritonavir 時, 和 單 用 rifabutin 300 mg 相 比,rifabutin AUC 110%;rifabutin 代 謝 物 AUC 2101% 因 此,rifabutin 劑 量 為 150 mg 一 週 三 次 併 用 darunavir/ritonavir, 和 單 用 rifabutin 300 mg 相 比,rifabutin 和 rifabutin 代 謝 物 AUC 55% 九 122 表 9-2 抗 結 核 病 藥 物 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 的 使 用 建 議 十 治 療 藥 物 及 治 療 期 間 在 2008 年 4 月 以 來, 皮 膚 結 核 菌 素 測 試 陽 性 之 接 觸 者 兒 童, 接 受 九 個 月 潛 伏 性 感 染 治 療 及 沒 有 接 受 治 療, 追 蹤 約 半 年 到 一 年 半 不 等 之 後, 已 減 少 73% 皮 膚 結 核 菌 素 測 試 陽 性 之 兒 童 接 觸 者 的 發 病 風 險 依 國 外 治 療 相 關 研 究 顯 示, 觀 察 時 間 越 久, 保 護 效 果 越 大 tuberculosis. N Engl J Med 2011;365: 內 容 修 正 : 併 用 Rifabutin (300 mg) with ritonavir (100 mg) 時, 和 單 用 rifabutin 300 mg 相 比,rifabutin AUC 110%;rifabutin 代 謝 物 AUC 2101% 因 此,rifabutin 劑 量 為 150 mg, 隔 日 服 用 一 次 併 用 darunavir/ritonavir, 和 單 用 rifabutin 300 mg 相 比,rifabutin 和 rifabutin 代 謝 物 AUC 55% Rifabutin 150 mg, 隔 日 服 用 一 次 修 正 抗 愛 滋 病 毒 藥 物, 詳 如 附 件 在 2008 年 4 月 以 來, 皮 膚 結 核 菌 素 測 試 陽 性 之 接 觸 者 兒 童, 接 受 九 個 月 潛 伏 性 感 染 治 療 及 沒 有 接 受 治 療, 追 蹤 約 半 年 到 一 年 半 不 等 之 後, 發 病 率 為 0 及 812/100,000 (relative risk: 0.04[ ]), 已 減 少 96% 皮 膚 結 核 菌 素 測 試 陽 性 之 兒 童 接 觸 者 的 發 病 風 險 xiv

19 十 128 國 內 累 計 治 療 的 兒 童 接 觸 者 超 過 3000 人, 臨 床 因 副 作 用 導 致 停 藥 有 39 人, 約 佔 1.2% 十 128 符 合 ATS guidelines 之 肝 炎, 目 前 觀 察 到 0.95/1000 十 128 如 果 35 歲 以 上 的 病 人, 有 以 下 狀 況 : 肝 硬 化 慢 性 肝 炎 酒 癮 靜 脈 毒 癮 者 HIV 陽 性 病 人 產 後 的 婦 女, 在 治 療 前 先 抽 血 檢 查 肝 功 能, 決 定 是 否 開 始 治 療 ; 治 療 期 間 監 測 肝 功 能 的 頻 率 在 前 兩 個 月 建 議 每 月 一 次, 並 衛 教 病 人 肝 炎 的 症 狀 及 徵 候 發 生 時, 應 停 藥 並 立 刻 回 診 一 般 病 人 若 在 用 藥 前 肝 功 能 正 常, 則 用 藥 期 間 不 需 常 規 檢 驗 肝 功 能, 應 每 月 回 診, 若 臨 床 上 有 肝 炎 的 症 狀 及 徵 候, 應 停 藥 並 進 行 肝 功 能 的 追 蹤 十 129 若 病 人 罹 患 活 動 性 結 核 病, 只 給 潛 伏 結 核 感 染 的 治 療 將 造 成 結 核 菌 的 抗 藥 性, 應 給 予 標 準 2HERZ/4HER 抗 結 核 治 療 ( 請 參 照 第 四 章 結 核 病 的 治 療 ) 十 130 本 指 引 依 上 述 考 量, 建 議 對 以 下 族 群 第 一 優 先 給 予 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療, 且 投 予 INH 9 個 月 的 治 療 : 1. 新 近 感 染 ( 接 觸 者 ) (1)13 歲 以 下 (2) 醫 護 人 員 (Health care workers) 國 內 累 計 治 療 的 兒 童 接 觸 者 超 過 3000 人, 臨 床 因 副 作 用 導 致 停 藥 有 34 人, 約 佔 10.7/1000 符 合 美 國 胸 腔 科 學 會 指 引 之 肝 炎, 目 前 觀 察 到 1.3/1000 故 依 美 國 胸 腔 科 學 會 指 引 的 建 議,35 歲 以 上 的 病 人 若 在 用 藥 前 肝 功 能 正 常, 則 用 藥 期 間 不 需 常 規 檢 驗 肝 功 能, 每 月 回 診 仍 然 是 必 要 的, 若 臨 床 上 有 肝 炎 的 症 狀 及 徵 候, 應 停 藥 並 進 行 肝 功 能 的 追 蹤 如 果 病 人 有 以 下 狀 況 : 肝 硬 化 慢 性 肝 炎 酒 癮 靜 脈 毒 癮 者 HIV 陽 性 病 人 產 後 的 婦 女, 在 治 療 前 先 抽 血 檢 查 肝 功 能, 決 定 是 否 開 始 治 療 ; 上 述 狀 況 的 病 人, 治 療 期 間 監 測 肝 功 能 的 頻 率 在 前 兩 個 月 建 議 每 月 一 次, 並 衛 教 病 人 肝 炎 的 症 狀 及 徵 候 發 生 時, 應 停 藥 並 立 刻 回 診 若 在 治 療 前 若 不 清 楚 病 人 的 肝 炎 病 史 或 風 險, 建 議 可 為 病 人 開 立 相 關 檢 查 以 了 解 病 人 是 否 有 B C 型 肝 炎 治 療 期 間 每 月 的 回 診 評 估 是 需 要 的, 醫 師 可 依 病 人 的 臨 床 狀 況 決 定 肝 功 能 的 追 蹤 頻 率 臨 床 診 療 步 驟 及 注 意 事 項, 請 參 考 圖 8-1 若 病 人 罹 患 活 動 性 結 核 病, 只 給 潛 伏 結 核 感 染 的 治 療 將 造 成 結 核 菌 的 抗 藥 性, 應 給 予 標 準 2HERZ/4HER 抗 結 核 治 療 ( 請 參 照 第 四 章 結 核 病 的 治 療 ) 修 正 如 下 : 潛 伏 結 核 感 染 治 療 的 對 象, 將 隨 著 全 國 結 核 病 發 生 率 下 降 的 情 形, 同 時 考 量 公 衛 能 量 及 醫 療 資 源 分 配, 進 行 逐 步 地 推 展 指 標 個 案 本 指 引 依 上 述 考 量, 建 議 對 以 下 族 群 第 一 優 先 給 予 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療, 且 投 予 INH 9 xv

20 個 月 的 治 療 : 新 近 感 染 ( 接 觸 者 ) 1. 指 標 個 案 為 痰 塗 片 或 培 養 陽 性 或 胸 部 X 光 有 空 洞 確 診 肺 結 核 病 個 案 之 13 歲 以 下 接 觸 者 2. 指 標 個 案 為 塗 片 陽 性 且 痰 培 養 為 結 核 菌 之 13 歲 至 1986 年 1 月 1 日 以 後 出 生 的 共 同 居 住, 校 園 或 密 集 機 構 之 接 觸 者 3. 醫 護 人 員 (Health care workers) 十 治 療 對 象 : 1.13 歲 以 下 兒 童, 曾 與 無 INH 抗 藥 性 證 據 的 傳 染 性 結 核 病 人 密 切 接 觸, 無 論 BCG 疤 痕 有 無,TST 反 應 (PPD RT23+Tween 80 2 TU/0.1 ml Mantoux test 72 小 時 後 判 讀 反 應 硬 結 ) 10 mm, 且 無 臨 床 結 核 病 證 據 [ 請 參 照 第 八 章 兒 童 結 核 病 診 療 指 引 ] 治 療 對 象 ( 修 正 原 第 1 點, 新 增 第 2 點 ) 1.3 歲 以 下 兒 童, 曾 與 無 INH 抗 藥 性 證 據 的 傳 染 性 結 核 病 人 ( 痰 塗 片 或 培 養 陽 性 或 胸 部 X 光 有 空 洞 ) 密 切 接 觸, 無 論 BCG 疤 痕 有 無,TST 反 應 10 mm, 且 無 臨 床 結 核 病 證 據 [ 請 參 照 第 八 章 兒 童 結 核 病 診 療 指 引 ] ( 公 衛 轉 介 流 程 請 參 考 圖 8-2) 2.13 歲 至 1986 年 1 月 1 日 以 後 出 生 的 世 代, 曾 與 無 INH 抗 藥 性 證 據 的 確 診 塗 片 陽 性 且 培 養 為 結 核 菌 的 指 標 個 案 接 觸, 且 接 觸 者 為 共 同 居 住, 校 園 或 密 集 機 構 之 接 觸 狀 況, 無 論 BCG 疤 痕 有 無,TST 反 應 10 mm, 且 無 臨 床 結 核 病 證 據 ( 公 衛 轉 介 流 程 請 參 考 圖 8-3) 十 新 增 提 醒 事 項 1. 開 始 LTBI 治 療 之 前, 須 先 謹 慎 排 除 結 核 病 2. 以 INH 治 療 潛 伏 結 核 感 染 時, 須 留 意 INH 的 副 作 用, 治 療 期 間 每 月 的 回 診 評 估 是 需 要 的 在 治 療 前 及 治 療 期 間 可 視 情 況 作 適 當 的 檢 查, 以 供 臨 床 決 定 監 測 副 作 用 頻 率 之 參 考 十 132 參 考 文 獻 參 考 文 獻 新 增 31 及 Chiou MY, Chan PC, Lu BY, et al. The Efficacy of Latent TB Infection Treatment in children. Thoracic Med 2010; 25(Suppl): FD05. xvi

21 32.Chan PC, Wang KF, Lu BY, et al. Safety of 6 Month Isoniazid Regimen for Latent TB Infection Treatment in adults. Thoracic Med 2010; 25(Suppl): FD03. 十 136 表 10-1 結 核 病 接 觸 者 檢 查 時 間 及 方 式 修 正 表 10-1 結 核 病 接 觸 者 檢 查 時 間 及 方 式 十 137 附 件 10-1TB 接 觸 者 就 醫 轉 介 單 修 正 附 件 10-1TB 接 觸 者 就 醫 轉 介 單 十 一 關 懷 員 之 配 置 及 訓 練 原 則 上 每 10 位 一 般 類 病 人 配 置 乙 名 都 治 關 懷 員 ; 每 5 位 特 殊 類 病 人 ( 包 括 山 地 鄉 離 島 地 區 個 案 以 及 一 般 鄉 鎮 巿 區 之 街 友 不 合 作 個 案 原 住 民 籍 等 ) 配 原 則 上 每 位 一 般 類 病 人 配 置 乙 名 都 治 關 懷 員 ; 每 5-10 位 特 殊 類 病 人 ( 包 括 山 地 鄉 離 島 地 區 個 案 以 及 一 般 鄉 鎮 巿 區 之 街 友 不 合 作 個 案 原 住 民 籍 等 ) 配 置 乙 名 都 治 關 懷 員 置 乙 名 都 治 關 懷 員 十 一 141 聘 用 後 需 經 至 少 16 小 時 ( 含 ) 以 上 之 職 前 訓 練, 及 每 年 二 次 每 次 至 少 6 小 時 ( 含 ) 以 上 之 在 職 訓 練 聘 用 後 需 經 至 少 16 小 時 ( 含 ) 以 上 之 職 前 訓 練, 及 每 年 至 少 8 小 時 ( 含 ) 以 上 之 在 職 訓 練 十 一 142 衛 生 所 都 治 站 每 週 一 次 病 例 討 論 縣 級 單 位 每 月 一 次 行 政 聯 繫 及 困 難 個 案 討 論 並 實 地 訪 視 抽 查 10% 都 治 個 案 執 行 況 狀, 本 局 各 分 局 實 地 訪 視 稽 核 3% 衛 生 所 都 治 站 每 週 一 次 病 例 討 論 縣 級 單 位 每 月 一 次 行 政 聯 繫 及 困 難 個 案 討 論 並 實 地 訪 視 抽 查 5% 都 治 個 案 執 行 況 狀, 本 局 各 分 局 實 地 訪 視 稽 核 2% xvii

22 目 錄 序. I 編 後 語. II 修 正 對 照 表. i 目 錄. xviii 表 目 錄. xix 圖 目 錄. xx 第 一 章 結 核 病 的 基 礎 知 識. 1 第 二 章 結 核 病 的 分 類 與 定 義. 7 第 三 章 結 核 病 的 診 斷. 11 第 四 章 結 核 病 的 治 療. 21 第 五 章 治 療 期 間 之 監 測 與 副 作 用 之 處 理. 56 第 六 章 結 核 病 的 藥 物 及 藥 物 交 互 作 用 ( 含 免 費 藥 物 申 ).. 67 第 七 章 肺 外 結 核. 94 第 八 章 兒 童 結 核 病 診 療 指 引. 100 第 九 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 結 核 病 的 診 治. 113 第 十 章 接 觸 者 檢 查 及 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療. 123 第 十 一 章 都 治 策 略. 138 附 錄 International Standard for Tuberculosis Care 索 引 xviii

23 表 目 錄 表 3-1 核 酸 增 幅 檢 驗 (nucleic acid amplification test). 19 表 4-1 各 類 結 核 病 人 的 治 療 處 方 建 議 47 表 5-1 藥 物 性 肝 炎 小 量 漸 進 式 給 藥 試 驗 流 程 64 表 5-2 皮 疹 反 應 的 處 理 方 法 65 表 6-1 結 核 病 藥 物 分 類 79 表 6-2 第 一 線 抗 結 核 藥 物 81 表 6-3 第 二 線 抗 結 核 藥 物 82 表 6-4 藥 物 交 互 作 用 84 表 7-1 肺 外 結 核 的 治 療 期 間 表 9-1 國 內 現 有 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 與 rifamycin 類 之 交 互 作 用 120 表 9-2 抗 結 核 病 藥 物 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 的 使 用 建 議 122 表 10-1 結 核 病 接 觸 者 檢 查 時 間 及 方 式 xix

24 圖 3-1 圖 4-1 圖 4-2 圖 4-3 圖 4-4 圖 目 錄 疑 似 肺 結 核 病 人 之 診 斷 步 驟. 病 人 分 類 的 流 程. 再 次 發 病 的 治 療 流 程. 中 斷 病 人 的 治 療 流 程. 對 治 療 反 應 不 佳 的 治 療 流 程. 圖 4-5 肝 不 好 病 人 的 試 藥 流 45 程. 圖 5-1 抗 結 核 藥 物 肝 毒 性 處 置 流 66 程. 圖 8-1 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療 (Treatment of LTBI) 流 程. 107 圖 8-2 潛 伏 結 核 感 染 (LTBI) 之 治 療 流 程 ( 接 觸 者 為 未 滿 13 歲 ) 108 圖 8-3 潛 伏 結 核 感 染 (LTBI) 之 治 療 流 程 ( 接 觸 者 為 滿 13 歲 ( 含 ) 至 民 國 75 年 1 月 1 日 ( 含 ) 以 後 ) xx

25 1.1 病 原 菌 第 一 章 結 核 病 的 基 礎 知 識 人 的 結 核 病 通 常 由 結 核 菌 (Mycobacterium tuberculosis) 引 起 牛 型 結 核 菌 (Mycobacterium bovis) 曾 經 在 歐 美 引 起 許 多 家 畜 的 結 核 病, 一 部 分 患 者 係 因 飲 用 來 自 病 牛 的 牛 奶 而 得 腸 結 核, 再 擴 散 至 身 體 其 他 器 官 由 於 積 極 撲 殺 病 牛 以 及 牛 奶 消 毒 普 遍 化, 目 前 此 菌 引 起 人 的 結 核 病 非 常 罕 見 非 洲 型 結 核 菌 (Mycobacterium africanum) 在 西 非 較 常 見, 此 菌 與 結 核 菌 重 大 區 別 在 於 對 thiacetazone 有 抗 藥 性 上 述 三 種 細 菌 都 屬 於 分 枝 桿 菌 屬 (Genus Mycobacterium), 同 為 發 育 緩 慢 分 枝 桿 菌 中 之 結 核 菌 綜 合 群 (Mycobacterium tuberculosis Complex) 卡 介 苗 (Bacille Calmette-Guerin, BCG) 是 將 原 本 強 毒 的 牛 型 結 核 菌, 接 種 在 含 有 牛 膽 汁 及 甘 油 glycerine 之 馬 鈴 薯 培 養 基, 經 13 年 間, 繼 代 培 養 230 代 後 作 成 弱 毒 菌 株 結 核 菌 是 長 1~10 μm, 寬 0.2~0.7 μm 而 略 為 彎 曲 的 細 長 桿 菌, 無 鞭 毛 無 芽 胞 無 莢 膜, 有 時 呈 現 多 形 性, 如 近 乎 球 形 或 長 鏈 狀 其 細 胞 壁 富 於 脂 質 而 會 妨 礙 色 素 的 通 過, 因 而 不 易 染 色 染 色 時 要 以 添 加 媒 染 劑 之 色 素 溶 液, 加 溫 染 色 結 核 菌 的 染 色 一 般 推 薦 Ziehl-Neelsen 法, 染 色 標 本 中 常 可 見 到 濃 染 的 顆 粒 若 增 加 染 劑 之 色 素 濃 度, 不 必 加 溫 也 可 染 菌, 如 Kinyoun 法 分 枝 桿 菌 一 旦 染 色, 不 易 被 強 酸 脫 色, 故 又 稱 耐 酸 菌 (acid-fast bacilli) 結 核 菌 屬 於 偏 性 好 氣 菌 (strict aerobes), 發 育 最 宜 溫 度 為 37 C, 最 宜 酸 鹼 度 ph 為 6.4~7.0 自 臨 床 檢 體 培 養 結 核 菌, 一 般 常 使 用 以 全 卵 為 基 礎 的 固 態 培 養 基, 如 : Löwenstein-Jensen (LJ) 培 養 基 結 核 菌 的 分 裂 速 度 很 慢, 大 約 每 20 小 時 分 裂 一 次 痰 中 結 核 菌 在 此 培 養 基 中 孵 養 發 育, 經 3~8 週 形 成 R 型 菌 落 近 年 來 液 態 培 養 基 不 含 蛋 基 的 瓊 脂 平 板 培 養 基 也 常 用 來 檢 出 結 核 菌 構 成 結 核 菌 性 狀 特 徵 的 成 分 是 脂 質, 佔 乾 燥 菌 體 重 量 之 40% 細 胞 壁 成 分 呈 示 具 增 強 免 疫 反 應 能 力 特 性 等 生 物 活 性, 脂 質 佔 其 60% 結 核 菌 素 活 性 物 質 是 蛋 白 質 結 核 菌 對 外 界 抵 抗 力 甚 強, 在 陰 暗 處 結 核 菌 可 生 存 2~3 個 月 不 死 1.2 傳 染 途 徑 結 核 病 的 傳 染 方 式 過 去 曾 有 飛 沬 傳 染 (droplet) 塵 埃 (dust) 及 飛 沫 核 (droplet nuclei) 傳 染 等 學 說, 而 以 飛 沫 核 傳 染 論 最 為 人 所 接 受 帶 菌 的 結 核 病 患 者 常 在 吐 痰 或 藉 在 公 共 1

26 場 所 講 話 咳 嗽 唱 歌 或 大 笑 時 產 生 的 飛 沫 排 出 結 核 菌 這 些 飛 沫 在 塵 埃 中, 乾 燥 後 飛 沫 殘 核 飛 揚 飄 浮 在 空 中, 直 徑 小 於 5 μ 的 飛 沫 殘 核 便 可 經 由 呼 吸 道 到 達 正 常 的 肺 胞, 造 成 感 染 近 年 來 常 常 使 用 空 氣 傳 染 (air-borne infection) 一 詞, 強 調 即 使 離 開 感 染 源 甚 遠, 也 可 能 受 到 感 染, 不 能 掉 以 輕 心 然 而 結 核 病 感 染 的 另 一 特 徵 是 感 染 很 難 發 生, 因 為 結 核 菌 很 不 容 易 到 達 肺 的 末 梢 部 位 流 行 感 冒 或 麻 疹 病 毒 一 旦 附 著 在 呼 吸 道 上 皮 就 會 發 生 感 染, 但 結 核 菌 並 非 如 此 傳 染 最 常 發 生 在 較 親 密 的 接 觸 者, 常 常 發 生 在 親 近 的 人, 或 居 住 在 同 房 屋 者 結 核 病 通 常 不 會 經 由 衣 服 或 食 器 傳 染 直 接 吸 入 病 人 咳 出 的 飛 沫 也 是 傳 染 途 徑 之 一 飲 用 未 經 適 當 消 毒 之 牛 奶 亦 可 能 得 到 腸 結 核, 再 擴 散 至 身 體 其 他 器 官, 但 目 前 幾 乎 沒 有 這 種 情 況 發 生 1.3 結 核 病 的 自 然 史 瞭 解 結 核 病 的 自 然 史, 對 臨 床 診 斷 及 治 療 評 估 很 有 幫 助 感 染 與 發 病 結 核 菌 感 染 者 只 有 10~20% 會 發 病, 其 餘 的 人 都 平 安 無 事 渡 過 一 生, 因 此 感 染 與 發 病 不 同 這 是 向 來 的 常 識 但 是 嚴 密 思 考 怎 樣 才 算 發 病 這 問 題, 並 不 容 易 下 定 義 習 慣 上 大 都 以 臨 床 上 或 胸 部 影 像 可 以 診 斷 或 胸 部 影 像 異 常 而 臨 床 上 有 活 動 性 為 發 病 的 定 義 然 而 由 於 耐 酸 菌 檢 查 影 像 診 斷 技 術 的 進 步, 例 如 以 前 傳 統 胸 部 X 光 未 能 發 現 的 微 小 異 常 變 化, 若 以 電 腦 斷 層 檢 查 會 呈 現 可 能 需 要 治 療 的 病 灶 與 以 前 相 比, 感 染 與 發 病 的 間 距 已 較 狹 小 近 年 WHO 認 為 胸 部 X 光 診 斷 的 信 賴 度 不 高, 因 而 將 結 核 個 案 定 義 如 下 : 一 疑 似 結 核 個 案 呈 現 暗 示 結 核 病 症 狀 與 病 徵 之 任 何 人, 尤 其 是 長 期 咳 嗽 ( 超 過 三 週 ); 二 結 核 病 個 案 細 菌 學 證 實 或 由 醫 師 診 斷 之 病 人 ( 任 何 給 藥 治 療 的 病 人 都 要 記 錄 為 個 案, 用 藥 試 試 看 絕 不 可 作 為 診 斷 的 方 法 ); 三 確 診 結 核 個 案 結 核 菌 培 養 陽 性 之 病 人 ( 在 不 能 例 行 培 養 結 核 菌 之 國 家, 痰 塗 片 耐 酸 菌 染 色 結 果 兩 次 陽 性 者, 亦 可 考 慮 為 確 診 個 案 ) 雖 然 感 染 後 不 易 發 病, 但 是 有 些 人 發 病 的 危 險 性 較 高 例 如 乳 幼 兒 青 春 期 男 女 罹 患 糖 尿 病 矽 肺 症 慢 性 腎 衰 竭 進 行 洗 腎 者 接 受 胃 切 除 腸 改 道 手 術 器 官 移 植 者 吸 毒 成 癮 者 愛 滋 病 人 長 期 使 用 類 固 醇 抗 癌 藥 免 疫 抑 制 劑 或 接 受 放 射 線 治 療 者 有 精 神 壓 力 多 量 吸 菸 者 感 染 後 一 年 之 內, 被 多 量 排 菌 者 傳 染 者 因 密 切 接 觸 而 感 染 者, 以 及 胸 部 X 光 片 上 有 纖 維 鈣 化 病 灶 者, 發 病 的 危 險 性 較 高 2

27 初 次 感 染 病 灶 (Primary focus) 首 次 受 到 結 核 菌 感 染 就 叫 初 次 感 染 通 常 含 結 核 菌 的 飛 沫 核 被 吸 入 後, 經 氣 道 到 達 肺 末 梢 部 位 在 胸 膜 直 下 之 肺 胞 定 著 而 成 立 感 染 結 核 菌 在 感 染 部 位 被 嗜 中 性 球 及 肺 胞 巨 噬 細 胞 吞 噬 而 造 成 滲 出 性 病 灶, 就 是 初 次 感 染 病 灶 滲 出 性 病 灶 的 中 心 部 分 迅 即 發 生 乾 酪 性 壞 死, 病 灶 周 邊 的 巨 噬 細 胞 受 結 核 菌 細 胞 壁 成 分 的 抗 原 之 非 特 異 性 刺 激, 分 化 成 類 上 皮 細 胞 及 Langhans 氏 巨 細 胞 而 形 成 肉 芽 組 織, 即 所 謂 結 核 結 節 死 菌 亦 會 形 成 結 核 結 節, 結 節 內 被 感 染 的 巨 噬 細 胞 死 滅 後, 其 周 圍 纖 維 化, 中 心 部 可 見 乾 酪 化 這 是 宿 主 受 到 結 核 菌 感 染 後 初 期 的 抗 菌 活 動 結 核 菌 在 沒 有 空 氣 的 乾 酪 組 織 中 不 會 增 殖, 但 繼 續 生 存 肉 芽 組 織 最 後 轉 化 為 膠 原 纖 維, 病 灶 被 膜 包 住, 即 所 謂 增 殖 性 反 應 初 次 感 染 原 發 病 灶 在 數 月 後, 開 始 有 鈣 質 沈 著 乾 酪 物 質 次 第 失 去 水 分 成 白 堊 狀, 數 年 後 成 石 狀 大 部 分 的 病 人 幾 乎 沒 有 或 只 有 很 輕 微 的 症 狀 結 核 免 疫, 結 核 菌 素 過 敏 反 應 結 核 免 疫 包 括 非 特 異 性 自 然 抵 抗 及 感 染 後 之 特 異 獲 得 性 免 疫 參 與 免 疫 反 應 的 細 胞 非 常 複 雜, 包 括 對 結 核 菌 具 特 異 性 反 應 之 T 淋 巴 細 胞, 及 作 用 功 能 非 特 異 性 之 細 胞, 例 如 自 然 殺 手 細 胞 巨 噬 細 胞 γ/δ T 細 胞 等 自 然 抵 抗 藉 助 於 吞 噬 細 胞 之 吞 噬 體 液 的 分 解 酶 炎 症 作 用, 因 人 種 性 別 年 齡 而 有 差 異, 與 發 生 獲 得 免 疫 之 能 力 亦 有 關 連 獲 得 免 疫 之 機 轉 甚 為 複 雜 先 是 來 自 結 核 菌 BCG 或 已 吞 噬 結 核 菌 的 巨 噬 細 胞 之 抗 原 情 報, 傳 達 至 T 淋 巴 球, 致 敏 T 細 胞 成 記 憶 細 胞, 在 淋 巴 結 旁 皮 質 領 域 待 機, 若 再 遭 遇 結 核 菌 則 活 性 化 增 殖 釋 放 各 種 細 胞 動 素, 將 巨 噬 細 胞 集 積 活 化 活 化 巨 噬 細 胞 可 增 強 阻 止 增 殖 或 殺 菌 的 能 力 初 次 感 染 引 起 之 獲 得 免 疫 通 常 伴 隨 致 敏 T 淋 巴 球 引 起 的 遲 延 型 結 核 菌 素 過 敏 症, 兩 者 皆 持 續 多 年 初 次 感 染 結 核 病 的 進 展 初 次 感 染 時 在 胸 膜 直 下 的 初 次 感 染 原 發 病 灶 會 形 成 滲 出 性 病 變, 但 在 免 疫 成 立 前 比 較 早 期, 含 結 核 菌 之 一 部 分 巨 噬 細 胞 會 沿 著 淋 巴 管 移 行 至 肺 門 淋 巴 結, 於 此 亦 發 生 病 變, 即 初 感 染 淋 巴 結 (primary lymphnode) 初 次 感 染 病 灶 和 初 感 染 淋 巴 結 合 稱 為 初 感 染 變 化 群 (primary complex) 初 感 染 變 化 群 之 病 灶, 一 般 經 由 包 被 化 鈣 化 等 過 程 而 治 癒 3

28 大 部 分 的 人 沒 有 發 病 而 平 安 渡 過 一 生 一 部 分 的 結 核 菌 經 淋 巴 管 或 血 流 到 達 易 受 攻 擊 的 肺 尖 部 在 此 部 位, 有 些 結 核 菌 也 會 避 過 宿 主 細 胞 性 免 疫 而 繼 續 生 存 初 次 感 染 結 核, 有 些 人 在 初 次 感 染 肺 原 發 病 灶 肺 門 淋 巴 結 或 兩 者, 會 繼 續 造 成 進 行 性 病 變 (progressive primary tuberculosis) 通 常 在 感 染 兩 個 月 後 而 結 核 菌 素 反 應 陽 轉 起 五 個 月 後 發 生 以 下 臨 床 病 況 : 1. 初 感 染 變 化 群 之 一, 或 兩 者 都 比 較 顯 著, 在 臨 床 上 可 以 診 斷, 例 如 肺 門 淋 巴 結 腫 脹, 雙 極 性 浸 潤 等 2. 初 感 染 原 發 病 灶 本 身 嚴 重 崩 毀, 發 生 支 氣 管 內 散 播, 形 成 滲 透 性 很 強 的 空 洞 性 結 核, 叫 作 原 發 肺 癆 (primary pthisis) 3. 淋 巴 結 腫 得 很 大, 壓 迫 或 破 壞 支 氣 管 壁, 造 成 肺 塌 陷, 或 阻 塞 性 肺 氣 腫 或 阻 塞 性 肺 炎 或 經 支 氣 管 而 散 播 至 其 他 肺 野, 這 種 現 象 稱 為 上 結 核 (epituberculosis), 胸 部 X 光 影 像 可 見 淋 巴 結 腫 大 以 及 肺 浸 潤 或 類 似 大 葉 性 肺 炎 的 陰 影 臨 床 上 有 時 可 見 頸 部 淋 巴 結 腫 大 4. 延 續 初 次 感 染 病 灶, 肺 末 梢 部 位 小 病 灶 有 時 會 引 發 胸 膜 炎 及 胸 腔 積 液 5. 淋 巴 結 病 灶 持 續 進 展, 結 核 菌 進 入 血 流 中 而 發 生 粟 粒 結 核 6. 同 樣 以 血 行 性 散 播 至 肺 外 器 官, 如 骨 髓 肝 腎 脾 及 中 樞 神 經 系, 形 成 肺 外 結 核 後 初 次 感 染 (Post-primary infection) 人 體 在 感 染 後 4~8 週, 由 於 結 核 菌 成 分 之 致 敏 而 成 立 免 疫 因 此 發 生 初 次 感 染 之 後, 外 來 性 的 感 染 極 為 稀 少 但 是 結 核 菌 可 能 不 會 自 宿 主 完 全 根 除 少 數 結 核 菌 常 常 隱 伏 著, 沒 有 被 殺 死, 也 不 會 增 殖 或 引 起 活 動 性 結 核 病 部 分 病 人 還 是 有 可 能 發 展 臨 床 上 活 動 性 結 核 病 某 些 病 人 由 於 結 核 菌 及 宿 主 防 禦 機 轉 之 間 微 妙 的 平 衡 終 於 打 破, 常 常 在 多 年 以 後, 隱 伏 性 病 灶 會 變 成 活 動 性 在 初 次 感 染 後 隔 一 段 時 間 病 灶 再 活 動 起 來 的 病 人, 稱 為 得 到 再 活 動 性 結 核 (reactivation tuberculosis) 後 初 次 感 染 結 核 由 於 免 疫 學 反 應 與 初 次 感 染 結 核 不 同, 因 而 病 程 頗 不 相 同 大 體 說 來, 初 次 感 染 者 因 結 核 菌 進 入 人 體 時, 人 體 毫 不 設 防, 因 此 發 生 的 病 理 變 化 波 及 全 身 的 機 會 較 多 而 後 初 次 感 染 ( 再 活 動 性 結 核 ) 由 於 細 胞 介 性 免 疫 機 轉 運 作, 病 變 較 常 侷 限 於 肺, 發 生 淋 巴 性 或 血 行 性 播 散 的 情 況 較 少 肺 局 部 病 變 也 不 太 相 同, 成 人 型 慢 性 結 核 病, 4

29 基 本 上 是 初 次 感 染 時 即 隱 伏 冬 眠 在 體 內 的 菌 之 發 病 意 即 殘 存 的 結 核 菌 醒 過 來 開 始 增, 這 些 病 變 向 支 氣 管 內 由 上 或 向 下 進 展 之 結 果 通 常, 自 肺 尖 部 (S¹,S²) 或 下 肺 葉 的 上 肺 段 (S6) 進 展 者 多 宿 主 免 疫 功 能 正 常 時, 以 結 核 菌 體 蛋 白 為 抗 原 之 遲 延 型 過 敏 反 應 的 結 果, 導 致 組 織 的 乾 酪 性 壞 死 這 些 乾 酪 物 質 液 化 後 從 所 屬 誘 導 支 氣 管 排 出, 而 形 成 空 洞 結 核 菌 在 開 放 性 空 洞 內 非 常 容 易 增 殖 由 於 大 量 排 菌, 因 此 不 但 會 傳 染 別 人, 也 是 自 身 健 康 組 織 受 到 感 染 的 重 要 來 源 肺 內 活 動 性 病 灶 經 支 氣 管 以 階 梯 式 向 健 常 肺 組 織 進 展 在 肺 部, 一 般 自 背 側 上 方 向 前 下 方, 自 一 側 向 對 側 擴 展, 逐 漸 嚴 重 喉 頭 結 核 支 氣 管 結 核 腸 結 核 也 都 是 支 氣 管 播 散 所 致 又 成 人 的 粟 粒 結 核 是 疾 病 晚 期 蔓 延, 經 血 流 散 布 所 致 初 次 感 染 後 隨 即 發 病 的 初 次 感 染 結 核, 以 及 因 內 因 性 再 燃 所 致 之 後 初 感 染 結 核, 並 不 是 本 質 上 不 同, 而 是 時 間 相 差 局 部 之 菌 量 或 菌 之 毒 力, 與 人 體 細 胞 性 免 疫 能 力 之 間 的 平 衡 不 同 接 種 卡 介 苗 後, 可 以 阻 止 初 次 感 染 變 化 群 之 後 的 淋 巴 管 及 血 行 性 進 展, 尤 其 是 阻 止 胸 膜 炎 粟 粒 結 核 腦 膜 炎 等 人 的 結 核 病 因 外 來 再 感 染 (reinfection) 的 機 會 過 去 都 認 為 很 低, 但 是 如 果 菌 曝 露 量 很 多 或 免 疫 功 能 顯 著 受 抑 制 時, 如 HIV 感 染 者, 也 可 重 新 得 另 一 次 感 染 而 再 發 病 近 幾 年 由 於 分 子 生 物 學 的 發 達, 已 有 不 少 報 告 証 實 再 感 染 並 不 是 像 以 前 所 想 的 那 樣 稀 少 結 核 病 灶 治 癒 過 程 形 態 學 變 化 結 核 病 的 治 癒 過 程 中, 其 形 態 變 化 包 括 消 退 纖 維 化 包 被 化 及 鈣 化 等 四 種 方 式 通 常 這 種 方 式 都 混 合 進 行 空 洞 性 結 核, 如 果 其 引 流 支 氣 管 閉 鎖, 而 壞 死 物 質 殘 留 著, 嗣 後 乾 酪 病 灶 被 包 被, 即 為 閉 鎖 性 治 癒 若 壞 死 物 質 完 全 排 出 之 後, 空 洞 壁 只 剩 下 膠 原 纖 維 但 空 洞 仍 在 者 稱 為 開 放 性 治 癒 (open negative) 有 些 空 洞 閉 鎖 後 成 為 結 締 組 織 塊, 即 是 瘢 痕 性 治 癒 不 過, 以 上 所 述 皆 只 是 形 態 學 上 的 治 癒 過 程, 若 沒 有 給 予 殺 菌 性 抗 結 核 藥 物 治 療, 在 治 癒 病 灶 內 部 之 結 核 菌 仍 然 可 以 繼 續 生 存, 伺 機 再 發 病 孩 童 結 核 病 的 時 序 表 感 染 後 2 至 8 週, 主 要 的 病 像 是 初 感 染 結 核 複 合 群 結 核 菌 素 反 應 陽 轉 及 結 節 性 紅 斑 3 個 月 時, 血 行 性 散 播 發 生 粟 粒 性 結 核 結 核 性 腦 膜 炎 3 至 6 個 月, 發 生 肋 膜 炎 及 肋 膜 腔 積 液 3 至 9 個 月, 自 腫 大 的 淋 巴 結 直 接 散 播 引 發 支 氣 管 內 結 核 導 致 肺 5

30 分 葉 萎 陷 1 至 3 年 初 感 染 群 消 散, 發 生 骨 關 節 結 核 及 肺 部 後 初 感 染 病 灶 5 至 7 年, 腎 結 核 發 生 其 後 因 再 活 動 或 新 感 染 而 發 生 肺 部 後 初 感 染 病 灶 1.4 結 語 結 核 病 是 可 治 癒 的 疾 病, 然 而 這 古 老 的 疾 病 仍 然 危 害 人 類 防 癆 工 作 最 重 要 的 是 找 出 病 人 徹 底 治 療 要 達 到 目 標 有 許 多 措 施, 但 看 診 醫 師 及 其 他 醫 療 工 作 者, 若 能 對 結 核 病 有 充 分 的 了 解, 對 診 斷 與 治 療 定 有 幫 助 參 考 文 獻 1. Wayne LG. Kubica GP. The mycobacteria. In: Sneath PHA, et al., eds. Bergey s Manual of Systemic Bacteriology. Baltimore: Williams and Wilkins; p Nardell EA. Piessens WF. Transmission of Tuberculosis. In: Reichman LB., Hershfield ES. Eds. Tuberculosis: a Comprehensive International Approach. 2nd ed. New York: Marcel Decker, Inc; p Grange JM. Immunophysiology and Immunopathology. In: Davis PDO, ed. Clinical Tuberculosis, 3 rd ed. London: Arnold; p Wallgren A. The time table of the tuberculosis. Tubercle 1948;29: Davies PDO. Respiratory Tuberculosis. In Davies PDO, ed. Clinical Tuberculosis, 3 rd ed. London; Arnold; 2003, p

31 第 二 章 結 核 病 的 分 類 與 定 義 為 結 核 病 的 個 案 下 定 義 之 目 的 包 括 :(1) 病 人 的 登 記 (Registration) 與 通 報 (Notification);(2) 評 估 結 核 疫 情 之 演 變, 尤 其 是 痰 塗 片 陽 性 病 人 之 流 行 趨 勢 ;(3) 以 標 準 化 之 處 方 治 療 病 人 ;(4) 針 對 治 療 結 果 進 行 世 代 分 析 (Cohort analysis) 以 評 估 結 核 病 控 制 成 效 2.1 個 案 定 義 1. 疑 似 個 案 : 有 疑 似 結 核 病 症 狀 或 徵 候 之 病 人, 尤 其 是 咳 嗽 三 週 以 上 者 2. 結 核 個 案 : 細 菌 學 確 診 病 人, 或 非 細 菌 學 確 診 病 人 但 醫 師 診 斷 為 結 核 病 並 決 定 施 予 一 完 整 療 程 之 抗 結 核 藥 物 治 療 3. 細 菌 學 確 診 之 結 核 個 案 : 痰 或 其 他 臨 床 檢 體 結 核 菌 群 (Mycobacterium tuberculosis complex) 培 養 陽 性 之 結 核 個 案 2.2 結 核 部 位 (Site of tuberculosis disease): 肺 結 核 與 肺 外 結 核 一 般 而 言, 肺 結 核 與 肺 外 結 核 之 治 療 處 方 是 一 樣 的 區 別 肺 結 核 與 肺 外 結 核 之 主 要 目 的 之 一 是 為 了 登 記 與 通 報 肺 結 核 意 指 肺 之 結 核 粟 粒 性 結 核 有 肺 之 病 灶 歸 類 為 肺 結 核 肺 外 結 核 包 括 結 核 性 腦 膜 炎 心 包 膜 結 核 腹 膜 結 核 脊 椎 結 核 脊 椎 以 外 之 骨 與 關 節 結 核 腸 結 核 生 殖 泌 尿 系 統 結 核, 淋 巴 結 核 皮 膚 結 核 ; 胸 腔 內 之 肺 門 或 縱 膈 腔 淋 巴 結 核 或 單 純 之 結 核 肋 膜 積 液 屬 肺 外 結 核 肺 外 結 核 應 盡 可 能 進 行 細 菌 學 及 病 理 檢 查 一 個 同 時 罹 患 肺 結 核 與 肺 外 結 核 之 病 人 應 歸 類 為 肺 結 核 個 案 一 個 同 時 罹 患 多 部 位 肺 外 結 核 之 病 人 其 歸 類 以 其 最 嚴 重 者 為 主 2.3 細 菌 學 懷 疑 患 有 肺 結 核 之 病 人, 皆 應 於 通 過 外 部 品 質 評 估 (external quality assessment) 之 合 格 實 驗 室 進 行 耐 酸 菌 (acid fast bacilli) 痰 塗 片 及 結 核 菌 痰 培 養 未 通 過 外 部 品 質 評 估 之 實 驗 室 易 有 偽 陽 性 或 偽 陰 性 之 檢 驗 結 果 痰 塗 片 陽 性 肺 結 核 : 1. 至 少 一 次 痰 塗 片 顯 微 鏡 檢 陽 性 且 經 醫 師 判 定 胸 部 X 光 之 病 灶 符 合 肺 結 核 之 變 化 決 定 施 予 一 完 整 療 程 之 抗 結 核 藥 物 治 療 ; 或 2. 至 少 一 次 痰 塗 片 顯 微 鏡 檢 陽 性 且 該 檢 體 結 核 菌 培 養 陽 性 痰 塗 片 陰 性 肺 結 核 定 義 一 : 7

32 1. 至 少 三 套 痰 檢 體 塗 片 顯 微 鏡 檢 結 果 皆 為 陰 性 ; 且 2. 胸 部 X 光 之 病 灶 符 合 活 動 性 肺 結 核 之 變 化, 且 3. 臨 床 上 對 一 週 之 廣 效 抗 生 素 治 療 無 反 應 ( 不 宜 使 用 抗 結 核 藥 fluoroquinolones 或 aminoglycosides); 且 4. 醫 師 決 定 施 予 一 完 整 療 程 之 抗 結 核 藥 物 治 療 定 義 二 : 1. 痰 塗 片 顯 微 鏡 檢 陰 性 但 痰 培 養 陽 性 之 病 人 2. 醫 師 決 定 施 予 一 完 整 療 程 之 抗 結 核 藥 物 治 療 培 養 陽 性 之 檢 體, 皆 應 進 行 菌 種 鑑 定 其 結 果 為 結 核 菌 群 (Mycobacterium tuberculosis complex) 者, 皆 應 於 通 過 藥 物 敏 感 試 驗 (Drug susceptibility testing) 能 力 試 驗 (proficiency testing) 之 實 驗 室, 進 行 藥 物 敏 感 試 驗 未 通 過 能 力 試 驗 之 實 驗 室 易 有 偽 抗 藥 或 偽 敏 感 之 藥 物 敏 感 試 驗 結 果 藥 物 敏 感 試 驗 結 果 : 1. 單 一 抗 藥 (Mono resistance): 對 一 種 抗 結 核 藥 抗 藥 2. 多 種 抗 藥 (Poly resistance): 對 兩 種 或 兩 種 以 上 抗 結 核 藥 抗 藥, 但 非 同 時 對 isoniazid 及 rifampin 抗 藥 3. 多 重 抗 藥 (Multidrug resistance, MDR): 至 少 對 isoniazid 及 rifampin 抗 藥 4. 廣 泛 多 重 抗 藥 (Extensive drug resistance, XDR): 多 重 抗 藥 且 對 任 一 fluoroquinolone, 及 任 一 種 二 線 針 劑 (kanamycin, amikacin, capreomycin) 抗 藥 2.4 通 報 1. 所 有 接 受 抗 結 核 藥 物 治 療 之 結 核 病 人 皆 應 通 報, 包 括 細 菌 學 確 診 或 非 細 菌 學 確 診 但 醫 師 診 斷 為 結 核 病 並 決 定 施 予 一 完 整 療 程 之 抗 結 核 治 療 之 病 人 2. 細 菌 學 確 診 之 病 人 即 使 確 診 前 死 亡 而 未 接 受 抗 結 核 藥 物 治 療 亦 應 通 報 3. 所 有 耐 酸 菌 塗 片 陽 性 及 結 核 菌 培 養 陽 性 之 病 人, 皆 應 通 報 4. 對 isoniazid rifampin 抗 藥 者, 應 另 外 通 報 為 多 重 抗 藥 結 核 病 且 需 將 菌 株 送 至 疾 病 管 制 局 確 認 MDR 治 療 失 敗 或 治 療 過 程 中 有 檢 驗 結 果 顯 示 為 XDR-TB, 同 套 檢 體 應 送 經 疾 病 管 制 局 再 次 確 認 註 解 : 1. 醫 師 診 斷 為 潛 伏 結 核 感 染 (latent tuberculosis infection) 而 施 予 潛 伏 結 核 感 染 治 療 者, 不 需 通 報 8

33 2. 非 結 核 分 枝 桿 菌 感 染 者, 不 需 通 報, 已 通 報 者 應 排 除 診 斷 3. 關 於 通 報 之 病 例 定 義, 請 見 疾 病 管 制 局 全 球 資 訊 網 / 防 疫 專 區 / 傳 染 病 病 例 定 義 ( 治 療 及 通 報 結 核 病 人 時, 應 詳 問 病 人 之 過 去 治 療 史 曾 經 接 受 抗 結 核 藥 物 治 療 的 病 人, 藥 物 敏 感 試 驗 顯 示 抗 藥 結 核 之 比 例 大 於 未 曾 接 受 治 療 者 正 確 的 過 去 治 療 史 對 治 療 與 通 報 非 常 重 要 結 核 個 案 通 報 之 類 別 : 1. 新 病 人 (New case): 不 曾 接 受 抗 結 核 藥 治 療 或 曾 接 受 少 於 四 週 抗 結 核 藥 治 療 之 病 人 2. 再 治 病 人 (Retreatment case) (1). 復 發 (Relapse): 曾 接 受 一 個 完 整 療 程 之 抗 結 核 藥 治 療, 並 經 醫 師 宣 告 治 癒 或 完 成 治 療 而 再 次 痰 塗 片 或 培 養 陽 性 之 病 人 (2). 失 落 再 治 (Treatment after default): 中 斷 治 療 兩 個 月 以 上 而 再 次 痰 塗 片 或 培 養 陽 性 之 病 人 (3). 失 敗 再 治 (Treatment after failure): 治 療 第 五 個 月 及 以 後 依 然 痰 塗 片 陽 性 或 培 養 陽 性, 或 者 治 療 前 痰 陰 性 治 療 二 個 月 後 變 成 痰 塗 片 或 培 養 陽 性 的 病 人 3. 多 重 抗 藥 病 人 (Multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB): 病 人 之 痰 或 其 他 臨 床 檢 體 分 離 菌 之 藥 敏 試 驗 顯 示 至 少 對 isoniazid 及 rifampin 抗 藥 或 塗 片 抗 酸 菌 染 色 檢 查 陽 性 之 痰 檢 體, 經 分 子 檢 驗, 例 如 :line probe assay 等, 顯 示 至 少 同 時 對 Isoniazid 及 Rifampicin 具 抗 藥 性 4. 慢 性 病 人 (Chronic case): 多 重 抗 藥 病 人 在 監 督 下 接 受 完 整 之 二 線 藥 物 治 療 後 依 然 痰 細 菌 學 陽 性 的 病 人 ; 或 對 大 多 數 一 線 二 線 藥 物 抗 藥, 致 無 法 選 用 足 夠 有 效 藥 物 治 療 的 結 核 病 人 ; 或 因 嚴 重 藥 物 副 作 用 無 法 接 受 治 療 的 病 人 2.5 結 核 個 案 發 現 結 核 防 治 之 負 責 機 構 應 於 每 一 季 結 束 後 整 理 並 公 告 該 季 通 報 之 新 病 人 及 復 發 病 人 數 2.6 治 療 結 果 結 核 防 治 之 負 責 機 構 應 於 每 一 季 結 束 後 12 個 月, 依 以 下 分 類 整 理 並 公 告 該 季 通 報 之 新 病 人 及 再 治 病 人 之 治 療 結 果 1. 治 癒 (Cured): 痰 陽 病 人 於 治 療 過 程 中 至 少 一 次 痰 陰 性 且 最 後 一 個 月 之 治 療 時 痰 陰 性 9

34 2. 完 治 (Treatment completed): 病 人 已 完 成 治 療 但 其 痰 檢 驗 無 法 歸 類 為 治 癒 或 治 療 失 敗 3. 失 敗 (Failed): 治 療 第 五 個 月 及 以 後 依 然 痰 塗 片 或 培 養 陽 性, 或 者 治 療 前 痰 陰 性 治 療 二 個 月 後 變 成 痰 塗 片 或 培 養 陽 性 的 病 人 4. 死 亡 (Died): 病 人 於 治 療 過 程 中 因 任 何 死 因 死 亡 5. 失 落 (Defaulted): 連 續 中 斷 治 療 兩 個 月 以 上 6. 未 評 估 (Not evaluated): 在 評 估 治 療 結 果 時 仍 在 治 療 中 [ 登 記 季 (Quarter) 後 12 個 月 ] 7. 轉 出 (Transferred out): 病 人 轉 到 其 他 單 位 治 療 且 其 治 療 結 果 不 詳 註 解 : 治 療 成 功 (Treatment success): 治 癒 病 人 數 加 上 完 治 病 人 數 即 為 治 療 成 功 之 病 人 數 參 考 文 獻 1. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. Fourth edition. World Health Organization Document 2010;WHO/HTM/TB/ : Ait-Khaled N, Alarcon E, Armengol R, et al. Management of Tubeculosis. A Guide to the Essentials of Good Practice, 6th ed. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Emergency update World Health Organization Document 2008;WHO/HTM/TB/ :

35 第 三 章 結 核 病 的 診 斷 結 核 病 的 臨 床 表 現 千 變 萬 化, 初 發 病 時 往 往 沒 有 明 顯 或 特 異 性 的 症 狀, 且 症 狀 過 程 緩 慢, 時 好 時 壞, 甚 至 於 侵 犯 之 器 官 不 限 於 肺 部, 而 使 診 斷 更 加 困 難 所 以 要 診 斷 結 核 病 必 須 綜 合 臨 床 表 現, 加 上 放 射 線 學 之 變 化, 最 後 再 以 實 驗 室 檢 驗 加 以 證 實, 才 算 完 整 由 於 台 灣 早 年 結 核 病 盛 行 率 高,50 年 前 的 20 歲 以 上 成 人 已 有 80% 的 結 核 菌 素 皮 膚 試 驗 陽 性 率 ( 表 示 已 感 染 者 ), 現 今 年 齡 愈 大, 結 核 菌 素 皮 膚 試 驗 對 結 核 病 的 診 斷 幫 助 愈 小 ( 詳 見 本 指 引 第 十 章 ) 3.1 臨 床 表 現 呼 吸 道 症 狀 : 咳 嗽 是 最 常 見 之 呼 吸 道 症 狀, 特 別 是 3 星 期 以 上 的 慢 性 咳 嗽 初 期 通 常 並 未 伴 隨 咳 痰, 但 隨 著 病 程 的 發 展, 逐 漸 開 始 有 痰 以 咳 血 為 肺 結 核 的 初 始 表 現 並 不 常 見, 而 且, 咳 血 也 並 不 表 示 一 定 是 活 動 性 肺 結 核, 反 而 常 常 是 由 於 過 去 的 肺 結 核 導 致 支 氣 管 擴 張 殘 存 的 空 洞 內 細 菌 或 黴 菌 感 染 ( 特 別 是 麴 菌 Aspergillus 所 形 成 的 黴 菌 球 mycetoma) 及 鈣 化 的 支 氣 管 結 石 (broncholithiasis) 磨 損 侵 入 支 氣 管 而 導 致 咳 血 此 外, 當 病 灶 接 近 肋 膜 時, 可 引 起 胸 痛 呼 吸 困 難 雖 不 常 見, 但 可 見 於 廣 泛 性 的 肺 結 核 ; 嚴 重 時, 甚 至 可 引 致 呼 吸 衰 竭 然 而, 這 些 症 狀 皆 非 特 異 性, 於 其 他 肺 部 疾 病 及 腫 瘤 亦 可 見 理 學 檢 查 通 常 幫 助 不 大, 早 期 時 可 完 全 正 常 ; 晚 期 時, 則 偶 可 聽 到 囉 音 及 支 氣 管 音 全 身 性 症 狀 : 最 常 見 之 全 身 性 症 狀 為 發 燒, 發 生 率 達 37% 至 80% 不 等, 且 發 燒 之 病 人 開 始 接 受 抗 結 核 藥 物 治 療 後,34% 之 病 人 於 1 星 期 內 退 燒,64% 於 2 星 期 內 退 燒, 其 發 燒 時 間 之 中 位 值 為 10 天 ( 最 短 1 天, 最 長 109 天 ) 其 他 的 全 身 性 症 狀 還 包 括 食 慾 不 振 體 重 減 輕 倦 怠 及 夜 間 盜 汗 等 最 常 見 之 血 像 變 化 為 末 梢 血 液 之 白 血 球 數 增 加 及 貧 血, 發 生 率 約 10% 通 常 白 血 球 增 加 為 輕 度, 但 偶 見 類 白 血 病 反 應 (leukemoid reaction) 或 白 血 球 減 少, 亦 可 見 末 梢 血 液 單 核 球 及 嗜 伊 紅 白 血 球 增 加 貧 血 常 見 於 散 播 性 (disseminated) 結 核 病, 但 某 些 病 人 由 於 結 核 病 直 接 侵 犯 骨 髓, 也 可 引 起 貧 血 及 全 血 球 減 少 血 鈉 過 低 亦 可 見 於 結 核 病, 比 率 可 達 11%, 通 常 是 因 肺 部 產 生 類 似 抗 利 尿 激 素 物 質 (anti-diuretic hormone-like substance) 所 引 起 由 於 許 多 結 核 病 人 常 伴 有 其 他 疾 病, 像 糖 尿 病 慢 性 阻 塞 性 肺 病 慢 性 腎 衰 竭 11

36 愛 滋 病 酗 酒 癌 症 及 藥 癮 ( 包 括 類 固 醇 及 成 份 不 明 的 中 藥 ) 等, 因 此, 結 核 病 之 診 斷 必 須 與 這 些 疾 病 之 徵 象 及 其 合 併 症 作 鑑 別 診 斷, 否 則 很 容 易 造 成 診 斷 錯 誤 與 延 誤 肺 外 症 狀 ( 詳 見 本 指 引 第 七 章 ) 3.2 放 射 線 影 像 變 化 ( 小 兒 科 及 合 併 愛 滋 病 請 分 別 詳 見 本 指 引 第 八 九 章 ) 胸 部 X 光 檢 查 重 要 性 除 了 支 氣 管 內 結 核 外, 幾 乎 所 有 肺 結 核, 皆 有 不 正 常 之 胸 部 X 光 影 像 因 此, 胸 部 X 光 檢 查 在 肺 結 核 的 診 斷 上 有 極 重 要 的 角 色 ; 故 每 位 肺 結 核 病 人 均 須 作 正 面 胸 部 X 光 檢 查 孕 婦 被 懷 疑 有 活 動 性 肺 結 核 時, 即 使 是 在 妊 娠 前 期, 也 應 接 受 胸 部 X 光 檢 查 ( 胎 兒 部 位 應 作 適 當 保 護 ); 而 肺 外 結 核 的 病 人, 也 應 於 初 診 斷 時 進 行 胸 部 X 光 檢 查 影 像 變 化 進 行 性 初 發 結 核 病 的 胸 部 X 光 通 常 於 肺 部 中 葉 或 下 葉 產 生 浸 潤 性 病 灶, 且 常 合 併 同 側 肺 門 淋 巴 病 變 由 於 淋 巴 結 的 變 大, 常 會 壓 迫 臨 近 的 支 氣 管 而 導 致 肺 葉 的 膨 脹 不 全 (atelectasis) 當 疾 病 持 續 進 行 時, 肺 部 的 浸 潤 性 病 灶 即 易 產 生 空 洞 潛 伏 結 核 感 染 之 再 復 發 時, 容 易 在 病 人 的 胸 部 X 光 產 生 典 型 的 濃 淡 不 均 且 邊 緣 不 清 楚 的 肺 實 質 病 變, 常 為 多 發 性 病 灶, 且 容 易 產 生 空 洞 通 常 好 發 於 單 側 或 雙 側 的 上 肺 野, 特 別 是 肺 上 葉 (upper lobe) 的 頂 段 及 後 段 (apical and posterior segments) 及 肺 下 葉 (lower lobe) 的 上 段 ( superior segment) 當 肺 結 核 繼 續 惡 化 時, 結 核 菌 可 經 由 支 氣 管 散 佈 至 其 他 部 份 之 肺 部 而 在 胸 部 X 光 呈 現 支 氣 管 性 肺 炎 ; 當 結 核 菌 入 侵 血 管 或 淋 巴 管 時, 則 可 將 結 核 菌 散 播 至 其 他 器 官, 並 在 胸 部 X 光 形 成 粟 粒 狀 病 變 若 隨 著 肺 結 核 病 灶 的 逐 漸 癒 合, 肺 部 的 病 變 會 因 為 結 疤, 而 在 胸 部 X 光 表 現 出 纖 維 化 病 灶 且 合 併 肺 體 積 縮 小 及 鈣 化 點 然 而, 肺 結 核 的 胸 部 X 光 影 像 也 常 會 表 現 出 非 典 型 的 變 化, 如 侵 犯 部 位 在 肺 下 葉 支 氣 管 或 氣 管 侵 犯 而 造 成 肺 葉 膨 脹 不 全 合 併 肋 膜 積 水 及 形 成 需 與 肺 癌 進 行 鑑 別 診 斷 的 結 核 瘤 (tuberculoma) 等 活 動 性 判 定 胸 部 X 光 影 像 可 用 來 幫 助 判 斷 肺 結 核 是 否 屬 於 活 動 性 肺 結 核, 但 仍 存 有 相 當 的 不 確 定 性 一 般 而 言, 活 動 性 肺 結 核 可 見 濃 淡 不 均 且 邊 緣 不 清 楚 的 肺 實 質 病 變 壁 較 厚 的 空 洞 性 病 灶 支 氣 管 性 肺 炎 粟 粒 狀 病 變 肋 膜 積 水 及 與 舊 片 比 較, 有 肺 實 質 病 灶 之 新 變 化 但 若 屬 肺 結 核 痊 癒 後 所 遺 留 的 陳 舊 性 非 活 動 性 肺 結 核, 則 胸 部 X 光 影 像, 常 見 密 集 的 硬 結 伴 隨 鈣 化 點, 這 些 小 硬 結 也 常 伴 隨 不 同 程 度 之 纖 維 化 結 疤 病 灶 分 12

37 佈 於 肺 上 葉, 同 時 亦 可 見 肋 膜 變 厚 限 制 雖 然 胸 部 X 光 檢 查 在 肺 結 核 的 診 斷 上 有 極 重 要 的 角 色, 但 由 於 肺 結 核 影 像 變 化 的 多 樣 性, 因 此, 在 肺 結 核 的 診 斷 上 仍 有 其 限 制 特 別 是 老 年 人 ( 台 灣 地 區 民 國 97 年 的 結 核 病 人 中 大 於 65 歲 者 高 達 52%) 伴 隨 多 種 慢 性 疾 病 時, 常 導 致 較 不 典 型 的 胸 部 X 光 影 像 表 現, 如 中 下 肺 葉 的 浸 潤 病 灶 肺 炎 般 的 病 灶 而 需 與 肺 炎 進 行 鑑 別 診 斷 或 如 腫 瘤 般 的 影 像 而 需 與 肺 癌 進 行 鑑 別 診 斷 等 因 此, 臨 床 醫 師 必 須 隨 時 提 高 警 覺, 對 於 任 一 胸 部 X 光 影 像 皆 應 考 慮 肺 結 核 存 在 的 可 能 性, 並 進 行 適 當 之 診 治 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 比 傳 統 胸 部 X 光 敏 感, 因 此, 對 於 肺 結 核 的 診 斷, 特 別 是 偵 測 空 洞, 胸 腔 內 淋 巴 病 變, 粟 粒 狀 病 變, 支 氣 管 擴 張, 支 氣 管 堵 塞 及 肋 膜 疾 病 等 有 其 重 要 價 值 高 解 析 電 腦 斷 層 掃 描 (High resolution computed tomography, HRCT) 對 於 偵 測 是 否 有 胸 部 X 光 不 易 發 現 的 tree-in-bud 及 micronodules 等 病 變, 更 是 能 提 供 有 用 的 診 斷 資 訊, 幫 助 判 定 是 否 為 活 動 性 肺 結 核 雖 然 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 是 非 常 有 價 值 的 診 斷 工 具, 然 而, 並 非 所 有 肺 結 核 病 人 皆 需 進 行 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 目 前 僅 建 議 對 於 胸 部 X 光 變 化 不 明 顯 或 診 斷 不 明 確 且 會 影 響 處 置 時, 如 懷 疑 為 活 動 性 肺 結 核 但 胸 部 X 光 變 化 不 明 顯 或 多 重 抗 藥 性 肺 結 核 是 否 存 在 空 洞 而 必 須 考 慮 開 刀 等, 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 有 其 不 可 或 缺 的 診 斷 價 值 胸 部 核 磁 共 振 掃 描 至 目 前 為 止, 在 診 斷 肺 結 核 方 面, 仍 無 特 殊 角 色 3.3 實 驗 室 檢 查 所 有 檢 驗 必 須 在 有 品 質 保 證 的 實 驗 室 (quality-assured laboratory) 內 進 行 檢 體 之 採 集 及 運 送 請 參 考 疾 病 管 制 局 全 球 資 訊 網, 檢 驗 資 訊 內 容 : 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 發 現 耐 酸 性 細 菌, 是 臨 床 醫 師 診 斷 肺 結 核 之 第 一 步 ; 方 法 簡 單 又 快 速, 並 可 提 供 第 一 線 醫 師 診 斷 與 治 療 之 有 力 依 據 我 們 建 議 : 所 有 懷 疑 罹 患 肺 結 核 的 病 人 必 須 送 痰 檢 體 檢 驗 至 少 2 次, 最 佳 為 3 次, 並 且 至 少 有 1 次 為 清 晨 之 痰 檢 體 塗 片 染 色 必 須 每 ml 標 本 有 5000 至 隻 細 菌 方 能 檢 測 出 ; 因 此, 塗 片 鏡 檢 13

38 陰 性 並 不 能 排 除 結 核 病 而 部 分 病 人 的 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 為 陽 性 但 培 養 呈 陰 性, 此 可 能 是 肺 結 核 病 人 已 接 受 抗 結 核 藥 物 治 療 或 其 他 原 因 如 : 實 驗 室 檢 驗 人 員 判 讀 錯 誤 過 度 的 去 污 染 及 過 短 的 培 養 時 間 等 此 外, 在 台 灣 日 益 增 多 的 非 結 核 分 枝 桿 菌 (nontuberculous mycobacteria,ntm) 也 會 呈 現 耐 酸 性 染 色 陽 性 故 並 非 所 有 的 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性, 即 代 表 罹 患 肺 結 核 分 枝 桿 菌 培 養 所 有 懷 疑 結 核 病 人 之 檢 體 除 塗 片 耐 酸 性 染 色 檢 驗 外, 也 必 須 同 時 進 行 分 枝 桿 菌 培 養, 其 理 由 為 :1) 培 養 比 鏡 檢 更 敏 感, 每 ml 標 本 10 至 100 隻 細 菌 即 可 偵 測 到 ; 2) 分 離 之 分 枝 桿 菌 需 作 菌 株 之 鑑 定 ; 3) 培 養 之 結 核 菌 可 提 供 藥 物 感 受 性 試 驗 ; 4) 培 養 之 結 核 菌 可 提 供 基 因 之 分 析, 以 作 為 流 行 病 學 及 院 內 感 染 實 驗 室 交 叉 污 染 之 比 對 一 般 而 言, 培 養 之 敏 感 度 為 80% 至 85%, 而 特 異 度 為 98%, 傳 統 採 用 Lowenstein-Jensen 培 養 基 或 Middlebrook 7H10 或 7H11 等 固 體 培 養 基 約 需 4 至 8 週 才 有 結 果 ; 而 自 動 化 液 體 培 養 基 系 統 BACTEC MGIT 960 利 用 Middlebrook 7H9 液 體 培 養 基, 可 在 檢 體 培 養 2 週 左 右 即 可 知 道 是 否 陽 性 目 前, 疾 病 管 制 局 已 全 面 要 求 檢 體 同 步 使 用 固 體 及 液 體 培 養 基 進 行 培 養 分 枝 桿 菌 鑑 定 由 於 台 灣 的 實 驗 室 所 分 離 之 分 枝 桿 菌 菌 株 中, 非 結 核 分 枝 桿 菌 所 佔 的 比 率 日 益 增 多, 故 每 套 分 離 之 分 枝 桿 菌 皆 應 進 行 菌 株 鑑 定, 以 確 認 為 結 核 菌 或 非 結 核 分 枝 桿 菌 菌 株 鑑 定 的 方 式, 除 依 傳 統 之 生 化 鑑 定 外, 也 可 以 分 子 生 物 方 法 進 行 鑑 定 其 中, 以 核 酸 探 針 (probe) 利 用 核 酸 雜 交 法 原 理 來 鑑 定 分 枝 桿 菌 ( 含 結 核 菌 群 及 非 結 核 分 枝 桿 菌 ), 已 有 商 品 上 巿, 且 可 在 數 小 時 內 完 成, 其 敏 感 度 及 特 異 度 接 近 100%, 並 可 適 用 於 臨 床 檢 體 及 培 養 分 離 菌 株 之 鑑 定 藥 物 感 受 性 試 驗 為 了 要 確 認 結 核 病 人 接 受 有 效 之 抗 結 核 藥 物 治 療, 所 有 病 人 第 一 次 培 養 陽 性 的 結 核 菌 株 必 須 進 行 第 一 線 抗 結 核 藥 物 的 感 受 性 試 驗 另 外, 為 瞭 解 抗 藥 性 變 化 情 形, 病 人 接 受 治 療 第 五 個 月 及 以 後 依 然 痰 塗 片 陽 性 或 培 養 陽 性, 或 陰 轉 後 再 度 培 養 陽 性 的 結 核 病 人, 其 菌 株 也 必 須 進 行 藥 物 感 受 性 試 驗 藥 物 感 受 性 試 驗 之 結 果 必 須 儘 快 報 告, 其 內 容 包 括 : 方 法 藥 物 濃 度 及 敏 感 (susceptible) 或 抗 藥 (resistant) 最 好 直 接 通 知 其 主 治 醫 師, 並 且, 一 旦 報 告 有 抗 藥 性 結 核 菌, 無 診 治 此 類 病 人 經 驗 之 醫 師 應 儘 快 將 病 人 轉 介 至 結 核 病 專 家 或 通 報 至 衛 生 主 管 機 關 進 行 轉 介 分 子 生 物 技 術 14

39 應 用 價 值 利 用 分 子 生 物 技 術 作 為 結 核 菌 之 快 速 偵 測 分 型 抗 藥 性 檢 測 及 基 因 突 變 測 定, 是 不 可 阻 擋 之 趨 勢, 但 現 階 段 仍 無 法 完 全 取 代 傳 統 之 耐 酸 菌 塗 片 鏡 檢 培 養 及 藥 物 感 受 性 試 驗 可 選 擇 符 合 體 外 檢 測 試 劑 規 範 的 試 劑 組 並 在 適 當 的 生 物 安 全 規 範 操 作 條 件 下, 執 行 結 核 菌 核 酸 增 幅 檢 驗 (nucleic acid amplification test, NAA test) 利 用 聚 合 酶 連 鎖 反 應 (polymerase chain reaction, PCR) 可 偵 測 臨 床 標 本 之 結 核 菌 低 至 10 隻 細 菌, 且 於 幾 小 時 內 完 成 若 檢 體 為 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性, 其 敏 感 度 達 92% 至 100%, 特 異 度 大 於 95%; 若 檢 體 為 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陰 性 但 培 養 陽 性 時, 其 敏 感 度 下 降 至 40% 至 93%, 但 特 異 度 仍 維 持 在 大 於 95% 因 此, 臨 床 醫 師 在 決 定 是 否 要 以 核 酸 增 幅 檢 驗 作 診 斷 時, 必 須 按 病 人 之 臨 床 表 現 而 定, 並 且 仍 無 法 完 全 取 代 傳 統 之 培 養 核 酸 增 幅 檢 驗 的 適 應 症 由 於 (1) 非 結 核 分 枝 桿 菌 所 佔 的 比 率 日 益 增 多, 且 NAA 檢 驗 可 較 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 有 較 高 的 陽 性 預 測 值 (>95%),(2) 可 提 早 數 星 期 於 約 50% 80% 的 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陰 性 而 培 養 陽 性 的 檢 體 快 速 偵 測 到 結 核 菌 故 對 於 任 一 位 臨 床 高 度 懷 疑 肺 結 核 但 尚 未 被 確 認 或 檢 驗 結 果 可 能 會 改 變 處 置 的 疑 似 病 人, 必 須 考 慮 進 行 NAA 檢 驗 然 而, 對 於 低 度 懷 疑 肺 結 核 之 病 人, 則 並 不 建 議 進 行 常 規 的 NAA 檢 驗 核 酸 增 幅 檢 驗 的 判 讀 由 於 分 子 生 物 技 術 敏 感 度 高, 申 請 此 項 檢 測 者 必 須 提 供 充 分 的 臨 床 資 料, 再 配 合 實 驗 室 細 菌 學 檢 查 的 結 果, 才 能 作 最 後 的 判 斷 一 般 會 收 集 三 個 不 同 採 集 日 期 檢 體, 並 分 別 做 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 及 結 核 菌 培 養 通 常 會 取 第 一 個 塗 片 鏡 檢 陽 性 的 檢 體 進 行 NAA 檢 驗 ; 如 果 有 需 要, 則 再 收 集 另 一 套 檢 體 做 確 認 如 果 第 一 套 檢 體 塗 片 鏡 檢 及 NAA 檢 驗 皆 呈 陽 性, 則 可 推 斷 為 罹 患 結 核 病 若 塗 片 染 色 呈 現 陽 性, 但 是 NAA 檢 驗 呈 陰 性, 則 必 須 檢 查 是 否 因 PCR 反 應 中 含 有 核 酸 複 製 的 抑 制 物 所 致 若 無 抑 制 物 的 影 響, 且 重 複 另 一 套 檢 體 的 結 果 亦 呈 陰 性, 則 可 推 測 病 人 之 痰 中 存 在 有 非 結 核 分 枝 桿 菌 若 塗 片 染 色 呈 陰 性, 但 NAA 檢 查 呈 陽 性, 則 可 考 慮 再 進 行 另 一 套 檢 體, 如 果 得 到 相 同 結 果, 則 可 推 論 此 病 人 可 能 得 到 結 核 病 最 後, 如 果 兩 者 皆 為 陰 性, 則 表 示 這 個 病 人 可 能 並 沒 有 罹 患 結 核 病 然 而, 單 靠 NAA 檢 驗 結 果 並 不 能 將 病 人 為 活 動 性 結 核 的 可 能 性 完 全 排 除, 最 後 的 診 斷 仍 需 要 綜 合 臨 床 資 料, 再 配 合 實 驗 室 檢 查 的 結 果, 才 能 作 最 後 的 判 斷 而 非 僅 靠 NAA 檢 驗 結 果 抗 藥 性 分 子 檢 測 抗 藥 性 菌 株 之 分 子 生 物 檢 測 方 面, 世 界 衛 生 組 織 已 於 2008 年 6 月 發 布 新 檢 驗 政 策, 推 薦 一 項 line probe assay, 可 同 時 判 定 結 核 菌 群 及 檢 測 rifampin 及 isoniazid 抗 15

40 藥 基 因 並 已 能 成 功 的 應 用 於 多 重 抗 藥 性 結 核 菌 及 疑 似 個 案 之 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性 檢 體 之 檢 測 因 此, 為 加 速 多 重 抗 藥 性 結 核 個 案 的 確 診 並 提 早 進 行 防 治 措 施, 民 國 99 年 起, 凡 發 現 的 結 核 病 個 案 屬 治 療 失 落 失 敗 復 發 或 多 重 抗 藥 性 結 核 個 案 的 接 觸 者, 應 將 其 已 消 化 及 去 污 染 的 痰 檢 體 直 接 送 至 疾 病 管 制 局 進 行 快 速 分 子 檢 測 血 清 學 檢 驗 依 2008 年 世 界 衛 生 組 織 發 布 評 估 報 告 顯 示 : 此 項 檢 測 無 價 值, 目 前 尚 不 建 議 用 於 常 規 之 結 核 病 診 斷 3.4 肺 結 核 的 診 斷 重 點 及 流 程 診 斷 重 點 要 診 斷 肺 結 核 病, 必 須 綜 合 臨 床 表 現, 加 上 放 射 線 學 之 變 化, 再 以 實 驗 室 檢 驗 加 以 證 實 ; 必 要 時, 甚 至 必 須 佐 以 病 理 的 變 化 及 組 織 的 培 養 才 算 完 整 因 此, 我 們 必 須 特 別 強 調 : 1. 對 任 何 疑 似 肺 結 核 病 人, 臨 床 醫 師 必 須 儘 可 能 取 得 細 菌 學 檢 查 陽 性 的 證 據 2. 對 於 細 菌 學 檢 查 陰 性 的 疑 似 肺 結 核 病 人, 並 不 能 完 全 排 除 肺 結 核 的 可 能 性 如 台 灣 於 民 國 97 年 確 診 的 肺 結 核 病 人 中, 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性 者 僅 為 41% 而 培 養 檢 查 陽 性 者 也 僅 為 76% 因 此, 若 病 人 有 典 型 的 肺 結 核 臨 床 表 現 及 胸 部 X 光 變 化, 經 完 整 的 檢 查 與 評 估 後, 再 投 予 抗 結 核 藥 物 治 療 ; 即 使 是 痰 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 及 培 養 均 為 陰 性, 觀 察 其 治 療 後 之 臨 床 及 胸 部 X 光 反 應, 仍 應 足 夠 作 為 診 斷 之 依 據 3. 由 於 非 結 核 分 枝 桿 菌 所 佔 的 比 率 日 益 增 多, 因 此, 若 檢 驗 室 能 提 供 檢 驗 品 質 良 好 的 NAA 檢 驗, 我 們 建 議 對 於 胸 部 X 光 檢 查 並 不 符 合 肺 結 核 典 型 變 化 但 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 為 陽 性 者, 務 必 進 行 NAA 檢 驗, 儘 速 鑑 別 診 斷 是 否 為 非 結 核 分 枝 桿 菌, 而 非 貿 然 下 診 斷 為 肺 結 核 診 斷 流 程 我 們 建 議 肺 結 核 的 診 斷 流 程 ( 圖 3-1) 如 下 : 對 疑 似 肺 結 核 的 病 人, 如 咳 嗽 2~3 星 期 等, 或 健 檢 而 進 行 胸 部 X 光 檢 查 時 : 1. 如 果 胸 部 X 光 檢 查 正 常, 則 可 能 為 其 他 診 斷 而 非 肺 結 核 ; 但 必 要 時, 如 支 氣 管 內 結 核 無 法 排 除 時, 仍 可 進 一 步 進 行 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 及 培 養 2. 如 果 胸 部 X 光 檢 查 發 現 異 常 時, 應 儘 可 能 與 過 去 的 胸 部 X 光 進 行 比 較 如 果 : (1). 胸 部 X 光 檢 查 符 合 肺 結 核 的 典 型 變 化 : 應 立 即 給 予 進 行 2~3 次 的 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 及 培 養 檢 查 若 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性, 則 臨 床 醫 師 可 直 16

41 接 下 診 斷 為 肺 結 核 或 考 慮 進 行 NAA 檢 驗 ( 表 3-1) 來 確 認 為 結 核 菌 或 非 結 核 分 枝 桿 菌 若 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陰 性, 則 可 給 予 抗 生 素 (fluoroquinolones 及 aminoglycosides 類 抗 生 素 除 外 ) 治 療 1 星 期, 再 進 行 胸 部 X 光 檢 查 並 比 較 如 果 胸 部 X 光 檢 查 有 明 顯 改 善, 可 能 為 肺 炎 等 其 他 診 斷 而 非 肺 結 核 ; 如 果 胸 部 X 光 檢 查 未 有 明 顯 改 善, 則 臨 床 醫 師 應 審 慎 評 估 是 否 為 肺 結 核 的 可 能 性 (2). 胸 部 X 光 檢 查 不 符 合 肺 結 核 的 典 型 變 化, 但 卻 無 法 完 全 排 除 者 : 臨 床 醫 師 可 視 狀 況 進 行 2~3 次 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 及 培 養 檢 查 若 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性, 則 臨 床 醫 師 必 須 要 求 檢 驗 室 進 行 NAA 檢 驗 ( 表 3-1) 來 確 認 是 否 為 結 核 菌 或 非 結 核 分 枝 桿 菌 若 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陰 性, 則 可 考 慮 給 予 抗 生 素 (fluoroquinolones 及 aminoglycosides 類 抗 生 素 除 外 ) 治 療 1 星 期, 再 進 行 胸 部 X 光 檢 查 並 比 較 如 果 胸 部 X 光 檢 查 有 明 顯 改 善, 可 能 為 肺 炎 等 其 他 診 斷 而 非 肺 結 核 ; 如 果 胸 部 X 光 檢 查 未 有 明 顯 改 善, 則 臨 床 醫 師 應 審 慎 評 估 是 否 為 肺 結 核 (3). 胸 部 X 光 檢 查 不 符 合 肺 結 核 的 典 型 變 化, 且 明 顯 較 像 肺 腫 瘤 或 其 他 胸 腔 疾 病 : 依 病 情 進 行 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 或 支 氣 管 鏡 等 檢 查 若 未 能 得 到 正 確 的 診 斷 或 仍 有 必 要 時, 臨 床 醫 師 可 視 狀 況 進 行 2~3 次 的 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 及 培 養 檢 查 其 後 續 流 程 如 (2) 17

42 圖 3-1: 疑 似 肺 結 核 病 人 之 診 斷 步 驟 疑 似 肺 結 核 病 人 ( 如 咳 嗽 2~3 星 期 ) 健 檢 或 其 他 原 因 胸 部 X 光 檢 查 1 異 常 正 常 2 符 合 肺 結 核 典 型 變 化 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 3,4 及 培 養 不 符 合 肺 結 核 典 型 變 化 ( 但 無 法 完 全 排 除 ) 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 2,3,4 及 培 養 腫 瘤 或 其 他 胸 腔 疾 病 電 腦 斷 層 支 氣 管 鏡 或 其 他 檢 查 鏡 檢 陽 性 5 鏡 檢 陰 性 鏡 檢 陽 性 6 未 能 得 到 正 確 2 診 斷 ) 得 到 正 確 診 斷 ( 非 肺 結 核 ) 抗 生 素 ( 不 含 fluoroquinolone 及 aminoglycoside 7 類 ) 治 療 1 星 期 未 改 善 改 善 非 肺 結 核 ( 考 慮 其 他 診 斷 ) 註 1: 必 要 時, 包 括 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 註 2: 醫 師 得 視 病 情, 決 定 是 否 進 行 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 及 培 養 註 3: 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 及 培 養, 必 須 同 時 進 行, 且 最 少 2~3 次 註 4: 培 養 陽 性 檢 體 經 鑑 定 為 結 核 菌, 即 可 確 診 為 肺 結 核 註 5: 臨 床 醫 師 得 視 病 情, 決 定 是 否 輔 以 核 酸 增 幅 檢 驗 註 6: 臨 床 醫 師 應 儘 可 能 進 行 核 酸 增 幅 檢 驗 註 7: 抗 生 素 治 療 可 在 得 知 痰 鏡 檢 陰 性 或 痰 檢 驗 的 同 時 投 予 肺 結 核 審 慎 評 估 是 否 為 肺 結 核 非 肺 結 核 審 慎 評 估 18 是 否 為 肺 結 核

43 表 3-1: 核 酸 增 幅 檢 驗 (nucleic acid amplification test) 1. 重 要 性 合 理 的 診 斷 肺 結 核 步 驟 (Reasonable approach) 1 2. 檢 驗 時 機 (1) 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性, 但 無 法 區 分 為 結 核 菌 或 非 結 核 分 枝 桿 菌 (2) 懷 疑 罹 患 肺 結 核 2, 但 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陰 性 3 3. 判 讀 原 則 (1) AFB(+) 且 NAA(+): 結 核 菌 (2) AFB(+) 但 NAA (-): 審 慎 評 估 是 否 為 非 結 核 分 枝 桿 菌 (3) AFB(-) 但 NAA(+): 審 慎 評 估 是 否 為 結 核 菌 (4) AFB(-) 且 NAA(-): 審 慎 評 估 是 否 無 結 核 菌 註 1. 美 國 CDC 在 2009 年 的 指 引 認 為 核 酸 增 幅 檢 驗 在 美 國 應 是 肺 結 核 的 標 準 診 斷 步 驟 (standard practice) 而 非 僅 是 過 去 所 認 為 的 合 理 診 斷 步 驟 (reasonable approach) 註 2. 對 於 罹 患 肺 結 核 可 能 性 低 的 病 人 並 不 建 議 進 行 NAA 檢 驗 註 3. 判 讀 原 則 詳 見 文 中 分 子 生 物 技 術 描 述 註 4. AFB: acid-fast bacilli, NAA test: nucleic acid amplification test 19

44 參 考 文 獻 1. American Thoracic Society and the Centers for Disease Control and Prevention. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000;161: Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. International standards for tuberculosis care. 2nd edition, Burrill J. Williams CJ. Bain G, et al. Tuberculosis: a radiologic review. RadioGraphics 2007; 27: Schaaf HS, Collins A, Bekker A, et al. Tuberculosis at extremes of age. Respirology 2010; 15: Andreu J, Cáceres J, Pallisa E, et al. Radiological manifestations of pulmonary tuberculosis. Eur J Radiology 2004; 51: Jeong YJ, Lee KS. Pulmonary tuberculosis: up-to-date imaging and management. AJR 2008; 191: Lee JJ, Chong PY, Lin CB, et al. High resolution chest CT in patients with pulmonary tuberculosis: characteristic findings before and after antituberculous therapy. Eur J Radiology 2008; 67: Lee JJ, Suo J, Lin CB, et al. Comparative evaluation of the BACTEC MGIT960 system with solid medium for isolation of mycobacteria. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7: Palomino JC. Nonconventional and new methods in the diagnosis of tuberculosis: feasibility and applicability in the field. Eur Respir J 2005; 26: Centers for Disease Control and Prevention. Controlling tuberculosis in the United States. Recommendations from the American Thoracic Society, CDC, and the Infectious Diseases Society of America. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54:No. RR Centers for Disease Control and Prevention. Updated guidelines for the use of nucleic acid amplification tests in the diagnosis of tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009; 58:

45 第 四 章 結 核 病 的 治 療 為 方 便 閱 讀, 本 章 的 結 核 藥 使 用 全 名 ; 在 建 議 處 方 的 地 方 則 用 縮 寫 以 避 免 冗 長 各 縮 寫 的 對 照 如 下 : INH:isoniazid RMP:rifampicin PZA:pyrazinamide EMB:ethambutol FQ: fluoroquinolone SM:streptomycin KM:kanamycin TBN:prothionamide PAS: para-aminosalicylic acid CS:cycloserine 病 人 在 治 療 結 核 病 的 過 程 中, 體 內 細 菌 的 數 量 細 菌 對 藥 物 的 反 應, 在 治 療 前 開 始 吃 藥 後 到 完 治 前 是 處 於 變 動 的 狀 態 不 同 的 時 間 點 發 生 治 療 的 問 題 中 斷 吃 藥, 面 對 的 往 往 就 是 完 全 不 同 的 結 果, 因 此 治 療 病 人 要 從 世 代 (cohort) 的 角 度 來 整 體 評 估 在 寫 法 上, 本 章 選 擇 針 對 臨 床 可 能 遇 到 的 狀 況, 提 出 明 確 的 建 議 處 方 這 樣 雖 然 方 便 應 用, 但 也 犧 牲 了 不 可 或 缺 的 彈 性 此 外, 臨 床 實 務 的 牽 連 很 多, 不 能 每 種 情 況 都 找 到 實 證 的 處 方, 部 分 建 議 只 能 算 是 專 家 的 意 見 因 此 本 章 建 議 的 處 方 及 治 療 時 程, 應 該 解 讀 為 一 般 情 況 下 的 較 佳 選 擇, 而 不 是 絕 對 不 可 改 變 的 唯 一 選 擇 有 時 指 定 的 藥 在 病 人 治 療 的 過 程 中 發 生 副 作 用, 無 法 用 足 建 議 的 時 程 ; 有 時 因 為 病 情 特 殊 無 法 使 用 指 定 的 藥 或 換 成 別 的 藥 將 更 適 合 病 人 ; 有 時 考 慮 病 情 的 輕 重 不 一, 在 這 些 不 同 的 情 況 下, 醫 師 可 以 為 病 人 量 身 設 計 處 方, 保 留 治 療 的 彈 性 但 是 這 種 調 整, 請 務 必 和 疾 病 管 制 局 推 薦 的 專 家 共 同 討 論 決 定, 不 要 造 成 抗 藥 性 的 細 菌 ; 最 好 能 將 這 類 無 法 使 用 建 議 處 方 的 病 人 轉 介 到 疾 病 管 制 局 指 定 的 醫 療 團 隊 本 章 附 流 程 圖 5 張, 是 為 方 便 實 務 上 遇 到 問 題 時 可 以 快 速 查 考 ; 也 是 為 了 要 補 足 文 字 敘 述 中 邏 輯 無 法 周 密 的 疏 漏 但 它 的 內 容 過 於 瑣 細, 較 不 適 合 拿 來 掌 握 整 體 的 概 念 4.1 治 療 不 曾 治 療 過 的 病 人 適 用 的 條 件 : 這 次 的 治 療 以 前 不 曾 吃 過 結 核 藥 ; 或 曾 吃 過 但 時 間 小 於 4 週 建 議 處 方 : INH + RMP + PZA + EMB 2 個 月, 再 INH + RMP + EMB 4 個 月 補 充 說 明 : 1. 分 類 病 人 有 時 會 發 生 疑 問, 請 利 用 圖 4-1 的 流 程 或 填 寫 附 錄 4-1 的 問 卷, 得 到 正 確 的 分 類 2. 一 個 月 以 30 天 計 算 3. 藥 的 劑 量 請 查 第 六 章 表 6-2 表 推 薦 固 定 成 分 複 方 藥 :INH + RMP + PZA 可 用 Rifater 取 代 ;INH + RMP 可 用 Rifinah 取 代 ;INH + RMP + PZA + EMB 可 用 AKuriT-4 取 代 ;INH + RMP +EMB 可 21

46 用 AKuriT-3 取 代 5. 指 示 病 人 一 天 吃 1 次 藥 為 配 合 病 人 作 息 方 便 DOT(Directly Observed Treatment) 避 免 某 些 副 作 用, 可 以 選 擇 在 一 天 的 任 何 時 間 吃 藥, 不 必 強 調 空 腹, 但 時 間 最 好 能 固 定 絕 對 不 可 以 建 議 病 人 把 同 一 種 藥 打 散 在 一 天 的 不 同 時 間 吃 6. 除 下 列 10 種 情 形 外, 不 需 要 給 病 人 吃 pyridoxine(vitamin B6): 糖 尿 病 腎 功 能 不 全 營 養 不 良 慢 性 肝 病 酗 酒 感 染 HIV 末 梢 神 經 炎 懷 孕 哺 乳 使 用 cycloserine/ 高 劑 量 isoniazid(16-20 mg/kg/day) 治 療 7. 不 建 議 高 劑 量 間 歇 性 療 法 (high-dose intermittent therapy, HDIT) 8. Rifabutin 比 rifampicin 容 易 引 起 嚴 重 的 白 血 球 低 下 症 (leukopenia,2%), 且 和 rifampicin 出 現 交 叉 抗 藥 的 可 能 性 極 高 (cross resistance,87%), 建 議 只 用 在 下 列 3 種 情 形 : 8-1. 使 用 蛋 白 酶 抑 制 劑 非 核 苷 反 錄 酶 抑 制 劑 的 HIV 陽 性 病 人 ( 請 看 第 9 章 ); 8-2. 病 人 發 生 rifampicin 的 副 作 用, 且 測 試 後 確 認 rifabutin 可 以 避 免 這 個 副 作 用 ; 8-3. 細 菌 對 rifampicin 抗 藥, 且 藥 敏 試 驗 (Drug sensitivity test, DST) 證 實 rifabutin 對 它 有 效 9. 建 議 視 臨 床 的 整 體 狀 況 決 定 ethambutol 是 否 全 程 使 用 即 使 藥 敏 試 驗 結 果 為 isoniazid rifampin 有 效 的 病 人, 主 治 醫 師 仍 可 根 據 病 人 的 治 療 情 形 決 定 不 停 ethambutol 對 於 病 灶 輕 微, 認 真 查 痰 都 是 陰 性, 菌 量 不 多 的 病 人, 如 果 治 療 的 反 應 很 好, 雖 然 沒 有 藥 敏 試 驗 的 結 果, 也 可 以 考 慮 停 用 ethambutol 10. 為 確 保 治 療 效 果 縮 短 治 療 時 間, 治 療 接 受 器 官 移 植 服 用 抗 排 斥 藥 的 結 核 病 人 時, 建 議 不 要 刻 意 避 開 rifampicin/rifabutin 不 用 至 於 這 類 藥 會 與 抗 排 斥 藥 發 生 交 互 作 用 的 問 題, 可 考 慮 依 抗 排 斥 藥 的 血 清 濃 度 來 調 整 劑 量 建 議 器 官 移 植 的 專 家 能 與 疾 病 管 制 局 推 薦 的 專 家 討 論 決 定 處 方 4.2 治 療 曾 經 治 療 過 的 病 人 適 用 的 條 件 : 這 次 的 治 療 以 前, 曾 吃 過 4 週 以 上 的 結 核 藥 補 充 說 明 : 1. 診 治 曾 經 治 療 過 的 病 人 可 能 抗 藥 的 病 人 ( 如 抗 藥 病 人 的 接 觸 者 ), 除 了 查 痰 安 排 傳 統 的 藥 敏 試 驗 外, 請 務 必 把 他 的 痰 送 到 疾 病 管 制 局, 進 行 rifampicin 抗 藥 基 因 (rpob gene mutation) 的 快 速 檢 測 2. Rifampicin 抗 藥 的 基 因 檢 測 雖 然 和 傳 統 藥 敏 試 驗 的 關 連 性 高, 但 不 能 取 代 傳 統 的 藥 敏 試 驗 只 要 發 現 治 療 反 應 不 如 預 期, 或 拿 到 結 果 不 同 的 傳 統 藥 敏 試 驗 報 告, 請 趕 快 調 22

47 整 處 方 3. Isoniazid 抗 藥 基 因 的 快 速 檢 測 和 傳 統 藥 敏 試 驗 的 關 連 性 較 低, 不 根 據 它 的 結 果 調 整 處 方 曾 經 治 療 過 的 病 人 如 果 沒 有 傳 統 藥 敏 試 驗 的 報 告, 建 議 對 isoniazid 的 療 效 採 保 守 的 態 度 但 仍 應 使 用 再 次 發 病 的 病 人 適 用 的 條 件 : 曾 經 完 整 的 治 療 經 醫 師 宣 布 完 治, 現 在 又 再 度 發 病 決 定 要 重 新 治 療 建 議 處 方 ( 參 考 圖 4-2 流 程 ): 1. 再 次 發 病 的 病 人, 如 果 在 等 基 因 檢 測 報 告 或 痰 陰 性 無 法 安 排 基 因 檢 測, 先 以 下 列 處 方 治 療 : INH + RMP + PZA + EMB + SM 2. 如 基 因 檢 測 的 結 果 是 rifampicin 抗 藥, 改 下 列 處 方 治 療 : INH + PZA + EMB + FQ + TBN + KM 3. 如 基 因 檢 測 的 結 果 是 rifampicin 有 效, 改 下 列 處 方 治 療 : INH + RMP + PZA + EMB 4. 有 了 傳 統 的 藥 敏 報 告 後, 請 按 4.4 的 說 明, 調 整 處 方 5. 如 果 一 直 沒 有 傳 統 藥 敏 試 驗 報 告, 建 議 全 程 處 方 如 下 : 5-1. 無 基 因 檢 測 報 告 INH + RMP + PZA + EMB + SM 2 個 月, 再 INH + RMP + PZA + EMB 1 個 月, 再 INH + RMP + EMB 5 個 月 5-2. 基 因 檢 測 為 rifampicin 抗 藥 INH + PZA + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月, 再 INH + PZA + EMB + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 性 滿 18 個 月 為 止 5-3. 基 因 檢 測 為 rifampicin 有 效 INH + RMP + PZA + EMB 6-9 個 月 中 斷 治 療 的 病 人 處 理 中 斷 治 療 的 病 人, 重 點 在 幫 忙 他 解 決 中 斷 吃 藥 的 原 因 適 用 的 條 件 : 中 斷 治 療 2 個 月 以 上 的 病 人 補 充 說 明 : 中 斷 治 療 少 於 2 個 月 的 病 人, 繼 續 原 處 方 ; 治 療 的 時 間 根 據 下 列 4 點 決 定 : 1. 停 藥 的 時 間 點 ; 23

48 2. 中 斷 的 天 數 ; 3. 疾 病 的 嚴 重 程 度 ( 查 痰 結 果 胸 部 Ⅹ 光 表 現 ); 4. 重 啟 治 療 後 對 治 療 的 反 應 建 議 處 方 ( 參 考 圖 4-3 流 程 ): 1. 中 斷 治 療 的 病 人, 如 果 在 等 基 因 檢 測 的 報 告 或 痰 陰 性 無 法 安 排 基 因 檢 測, 先 以 下 列 處 方 治 療 : INH + RMP + PZA + EMB + SM 2. 如 基 因 檢 測 的 結 果 是 rifampicin 抗 藥, 改 下 列 處 方 治 療 : INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS + KM 3. 如 果 基 因 檢 測 的 結 果 是 rifampicin 有 效, 繼 續 下 列 處 方 治 療 : INH + RMP + PZA + EMB + SM 4. 有 了 傳 統 的 藥 敏 報 告 後, 請 依 4.4 的 說 明, 調 整 處 方 5. 如 果 一 直 沒 有 傳 統 藥 敏 試 驗 報 告, 建 議 全 程 處 方 如 下 : 5-1. 基 因 檢 測 為 rifampicin 有 效 或 無 基 因 檢 測 報 告 INH + RMP + PZA + EMB + SM 2 個 月, 再 INH + RMP + PZA + EMB 1 個 月, 再 INH + RMP + EMB 5 個 月 5-2. 基 因 檢 測 為 rifampicin 抗 藥 INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月, 再 INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 性 滿 18 個 月 為 止 對 治 療 反 應 不 佳 的 病 人 適 用 條 件 : 1. 治 療 第 五 個 月 及 以 後 依 然 痰 塗 片 陽 性 或 培 養 陽 性, 或 2. 治 療 前 痰 塗 片 培 養 都 陰 性 治 療 2 個 月 後 變 成 痰 塗 片 或 培 養 陽 性 ; 或 3. 依 其 他 臨 床 資 料 判 斷 治 療 無 效, 決 定 要 改 藥 補 充 說 明 : 限 指 臨 床 發 現 治 療 反 應 不 佳 且 沒 有 藥 敏 試 驗 報 告 的 病 人 ; 已 經 藥 敏 試 驗 證 實 為 抗 藥 的 病 人, 請 看 4.4 的 說 明 2. 適 用 條 件 1 的 塗 片 陽 性 可 能 是 死 菌 (non-viable bacteria, NVB) 培 養 陽 性 可 能 是 非 結 核 分 枝 桿 菌 (Non-tuberculous Mycobacteria, NTM); 條 件 2 的 治 療 前 痰 陰 性 可 能 是 病 人 不 會 咳 痰 ; 條 件 3 的 惡 化, 可 能 是 免 疫 重 建 症 候 群 (immune reconstruction inflammatory syndrome, IRIS) 前 面 的 舉 例 都 不 是 治 療 無 效, 建 議 : 2-1. 塗 片 陽 性 要 比 對 培 養 的 結 果 ; 24

49 2-2. 培 養 陽 性 要 計 算 花 費 的 時 間 (turnaround time); 2-3. 追 蹤 菌 株 鑑 定 的 結 果 ; 2-4. 除 Ⅹ 光 的 惡 化 外, 多 找 其 他 惡 化 的 臨 床 證 據 3. 依 適 用 條 件 3 改 藥 (empirical treatment) 的 病 人, 如 經 多 次 查 痰, 塗 片 培 養 一 直 陰 性 沒 有 藥 敏 試 驗 報 告 時, 應 評 估 病 人 使 用 新 處 方 後 的 進 步 情 形 及 診 斷 的 依 據, 不 進 步 或 診 斷 不 明 的 病 人 建 議 停 止 新 處 方 建 議 處 方 ( 參 考 圖 4-4 流 程 ): 1. 對 治 療 反 應 不 佳 的 病 人, 如 果 在 等 基 因 檢 測 的 報 告 或 痰 陰 性 無 法 安 排 基 因 檢 測, 先 以 下 列 處 方 治 療 : INH + RMP + PZA + EMB + FQ + TBN + CS + KM 2. 如 基 因 檢 測 的 結 果 是 rifampicin 有 效, 改 下 列 處 方 治 療 : INH + RMP + PZA + EMB + SM 3. 如 基 因 檢 測 的 結 果 是 rifampicin 抗 藥, 改 下 列 處 方 治 療 : INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS + KM 4. 有 了 傳 統 的 藥 敏 報 告 後, 請 依 4.4 的 說 明, 調 整 處 方 5. 如 果 一 直 沒 有 傳 統 藥 敏 試 驗 報 告 但 治 療 後 病 情 改 善, 建 議 全 程 處 方 如 下 : 5-1. 無 基 因 檢 測 的 報 告 INH + RMP + PZA + EMB + FQ + TBN + CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 後 4 個 月, 再 INH + RMP + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 性 滿 18 個 月 為 止 5-2. 基 因 檢 測 為 rifampicin 抗 藥 INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 後 4 個 月, 再 INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 性 滿 18 個 月 為 止 5-3. 基 因 檢 測 為 rifampicin 有 效 INH + RMP + PZA + EMB + SM 2 個 月, 再 INH + RMP + PZA + EMB 1 個 月, 再 INH + RMP + EMB 5 個 月 4.3 從 別 的 醫 院 轉 來 的 病 人 -- 如 何 評 估 病 人 接 手 轉 介 來 的 病 人 時, 請 回 答 下 列 問 題 ; 自 己 的 病 人 在 治 療 期 間, 如 果 發 現 治 療 反 應 不 如 預 期, 也 請 回 答 下 列 問 題 1. 診 斷 病 人 是 根 據 什 麼 證 據 診 斷 的? 痰 塗 片? 培 養? 病 理 切 片? 胸 部 Ⅹ 光 臨 床 診 斷? 25

50 如 果 塗 片 陽 性 而 沒 有 培 養 的 確 認, 有 沒 有 可 能 是 NTM? 如 果 是 用 胸 部 Ⅹ 光 診 斷 的 病 人, 治 療 後 可 有 進 步? 病 人 需 要 送 rifampicin 抗 藥 基 因 檢 測 嗎? 結 果 是 什 麼? 痰 培 養 陽 性 的 病 人, 藥 敏 試 驗 做 了 嗎? 結 果 是 什 麼? 這 個 結 果 和 病 人 的 用 藥 史 接 觸 史 以 及 當 地 細 菌 的 抗 藥 情 形 是 否 相 合? 2. 分 類 病 人 目 前 的 治 療, 是 屬 於 那 一 類 病 人? 新 病 人? 再 次 發 病 的 病 人? 中 斷 治 療 的 病 人? 對 治 療 反 應 不 佳 的 病 人? 3. 處 方 病 人 曾 經 用 過 那 些 處 方 治 療? 現 在 正 吃 著 什 麼 處 方? 分 別 治 療 了 多 久? 拿 他 的 處 方 來 和 我 們 的 分 類 藥 敏 試 驗 的 報 告 比 對, 是 否 符 合 指 引 建 議 的 處 方? 如 果 不 符 合, 這 個 處 方 安 全 嗎? 如 果 不 安 全, 病 人 接 受 這 種 不 安 全 的 處 方 多 久 了? 4. 對 治 療 的 反 應 病 人 經 過 治 療 之 後, 痰 陰 轉 了 沒 有? 胸 部 Ⅹ 光 進 步 了 沒 有? 如 果 痰 沒 有 陰 轉 或 陰 性 後 轉 陽 或 Ⅹ 光 惡 化, 是 什 麼 原 因? 是 治 療 時 間 還 不 夠? 病 人 沒 有 規 則 吃 藥? 病 人 曾 接 觸 抗 藥 的 個 案? 病 人 的 分 類 不 對 處 方 不 對? 這 個 塗 片 陽 性 是 死 菌? 這 個 培 養 陽 性 是 NTM? 之 前 的 陰 性 是 因 為 病 人 不 會 咳 痰?Ⅹ 光 惡 化 是 免 疫 重 建 症 候 群? 5. 症 狀 與 副 作 用 病 人 治 療 後, 症 狀 是 否 改 善? 燒 退 了 嗎? 胃 口 改 善 了 嗎? 體 重 增 加 了 嗎? 咳 嗽 或 氣 喘 變 好 了 嗎? 病 人 吃 藥 有 沒 有 副 作 用? 之 前 是 如 何 處 理 這 些 副 作 用? 有 效 嗎? 這 些 副 作 用 需 要 處 理 嗎? 這 些 副 作 用 讓 病 人 不 能 規 則 吃 藥 嗎? 6. 服 藥 順 從 性 (adherence) 病 人 是 否 規 則 吃 藥? 是 否 接 受 DOT? 病 人 如 果 中 斷 治 療, 是 發 生 在 治 療 的 什 麼 階 段? 他 的 中 斷 情 形 是 藕 斷 絲 連 型 有 一 天 沒 一 天 的 吃? 還 是 壯 士 斷 腕 型 一 停 就 再 也 沒 吃? 補 充 說 明 : 1. 醫 師 應 經 常 評 估 病 人, 檢 討 治 療 的 效 果 列 出 這 些 問 題 是 希 望 能 幫 助 醫 師 在 病 人 的 動 態 變 化 中 作 出 正 確 的 分 類, 定 位 病 人 是 屬 於 那 一 個 cohort 的 什 麼 階 段, 分 類 抓 準 了, 後 續 的 處 理 原 則 才 會 清 楚 2. 正 確 的 診 斷, 是 治 療 的 根 本 ; 病 人 如 果 診 斷 還 不 明 確, 就 要 想 辦 法 趕 緊 確 定 診 斷 3. 病 人 從 開 始 治 療 到 我 們 重 新 評 估 的 時 候, 他 的 分 類 可 能 會 變 來 變 去 例 如 : 從 新 病 人 26

51 變 成 中 斷 治 療 病 人 再 變 成 治 療 反 應 不 佳 的 病 人 在 這 些 不 同 階 段 病 人 吃 的 藥 和 他 的 分 類 兩 相 搭 配 來 看, 有 安 全 的 有 不 安 全 的 比 對 這 些 資 料, 可 以 在 藥 敏 試 驗 報 告 出 來 前, 先 預 測 病 人 的 抗 藥 情 形, 給 他 比 較 安 全 的 處 方 ; 也 可 以 在 藥 敏 試 驗 結 果 出 來 後, 判 斷 報 告 的 正 確 性, 決 定 要 不 要 採 信 4. 遇 到 治 療 滿 兩 個 月, 痰 塗 片 仍 然 陽 性 的 病 人, 意 謂 著 許 多 可 能 : 死 菌 ( 培 養 會 是 陰 性 的 ) 或 結 核 藥 仍 然 有 效 的 活 菌 ( 只 是 對 治 療 的 反 應 較 差 ) 或 抗 藥 性 等 等, 因 此 無 法 定 出 單 一 的 治 療 原 則 建 議 主 治 醫 師 仔 細 彙 整 病 人 的 所 有 資 料 ( 如 胸 部 Ⅹ 光 變 化 情 形 臨 床 症 狀 過 去 治 療 史 接 觸 史 等 其 他 病 史 ), 綜 合 研 判 出 最 適 合 病 人 的 處 方 ( 或 延 長 治 療 時 間 ), 同 時 也 多 查 痰, 必 要 時 縮 短 胸 部 Ⅹ 光 的 追 蹤 間 隔, 隨 時 調 整 處 方 5. 不 規 則 吃 藥 的 病 人, 多 半 是 因 為 副 作 用 的 關 係 不 要 輕 忽 病 人 的 抱 怨, 小 心 處 理 任 何 不 適 的 反 應 6. 病 人 在 治 療 的 不 同 階 段 中 斷 治 療, 造 成 抗 藥 的 危 險 性 也 不 一 樣 : 身 上 的 細 菌 數 量 愈 多, 愈 容 易 因 為 藥 力 的 接 續 不 上 變 成 抗 藥 病 人 中 斷 的 方 式 不 同, 造 成 抗 藥 的 機 率 也 不 同 : 藕 斷 絲 連 型 的 吃 吃 停 停, 比 說 不 吃 就 不 吃 的 壯 士 斷 腕 型 更 容 易 造 成 抗 藥 性 細 菌 7. DOT 是 醫 師 的 好 幫 手, 它 讓 我 們 的 專 業 心 血 能 精 準 地 在 病 人 的 身 上 發 揮 作 用 ; 萬 一 治 療 效 果 不 如 預 期, 也 可 以 排 除 病 人 沒 有 吃 藥 的 可 能, 減 少 臨 床 判 斷 的 不 確 定 性 8. 附 錄 2 的 查 核 表 把 病 人 的 分 類 藥 敏 試 驗 報 告 RMP 抗 藥 基 因 檢 測 處 方 服 藥 的 規 則 程 度 查 痰 結 果 整 合 在 一 起 分 段 呈 現, 方 便 醫 師 比 對 相 關 的 臨 床 資 料 推 測 病 人 的 抗 藥 情 形 4.4 病 人 的 藥 敏 試 驗 報 告 出 來 了 解 讀 你 手 上 的 這 份 藥 敏 試 驗 報 告 拿 到 藥 敏 試 驗 報 告 時, 先 問 一 問 自 己 : 1. 這 份 報 告 正 確 嗎? 即 使 是 合 乎 國 際 標 準 的 一 線 藥 藥 敏 試 驗, 也 只 有 isoniazid 和 rifampicin 的 敏 感 性 ( sensitivity) 專 一 性 ( specificity) 表 現 較 佳 有 95% 以 上 的 水 準 ;ethambutol 及 streptomycin 比 較 不 穩 定, 二 線 藥 更 不 可 靠 在 抗 藥 機 率 低 的 新 病 人, 藥 敏 試 驗 的 抗 藥 預 測 值 (predictive value of resistance) 較 低 ; 只 有 在 失 敗 再 治 (treatment after failure) 的 病 人,isoniazid 及 rifampicin 才 有 90% 以 上 的 抗 藥 預 測 值 2. 這 份 報 告 過 期 了 嗎? 即 使 是 正 確 的 藥 敏 試 驗 報 告, 也 來 自 3 4 個 月 前 的 痰, 而 我 們 面 對 的 是 現 在 的 細 菌 病 人 現 在 的 藥 敏 狀 況 和 手 上 的 報 告 是 不 是 一 致, 因 人 而 異 : 病 人 27

52 在 把 痰 送 去 檢 驗 之 後, 曾 經 吃 過 那 些 藥? 怎 麼 個 吃 法? 是 不 是 接 受 DOT? 隨 時 注 意 病 人 在 治 療 過 程 中 的 查 痰 結 果 胸 部 Ⅹ 光 和 臨 床 症 狀, 只 要 懷 疑 抗 藥 的 現 況 和 藥 敏 試 驗 的 報 告 不 一 致, 就 該 回 到 4.3 重 新 評 估 病 情 3. 如 何 解 讀? 在 接 受 藥 敏 試 驗 的 報 告 以 前, 請 先 回 答 下 列 問 題 : 3-1. 病 人 是 不 是 屬 於 抗 藥 機 率 較 高 的 再 治 病 人? 3-2. 病 人 是 否 接 觸 過 抗 藥 的 病 人? 3-3. 病 人 曾 經 吃 過 那 些 結 核 藥? 分 別 用 了 多 少 時 間? 3-4. 病 人 是 否 規 則 吃 藥? 是 否 接 受 DOT? 3-5. 當 地 結 核 菌 的 抗 藥 機 率 為 何? 這 5 題 答 案 提 示 的 抗 藥 機 率 越 高, 藥 敏 報 告 中 抗 藥 的 結 果 就 越 可 以 接 受 : 若 是 某 一 種 藥 病 人 已 經 吃 過 相 當 長 的 時 間 又 不 規 則, 現 在 對 治 療 的 反 應 也 不 好, 就 算 藥 敏 試 驗 說 這 個 藥 有 效, 在 規 劃 處 方 時, 也 不 能 太 依 賴 它 相 反 的, 看 到 某 個 二 線 藥 抗 藥, 如 果 病 人 不 曾 用 過, 當 地 這 種 藥 的 抗 藥 機 率 又 很 低, 不 見 得 就 不 可 以 用 所 有 的 一 線 藥 都 有 效 建 議 處 方 : INH + RMP + PZA 2 個 月, 再 INH + RMP 4 個 月 對 1 種 一 線 藥 抗 藥 A. Isoniazid 抗 藥 建 議 處 方 : 1. RMP + PZA + EMB ± INH 6-9 個 月 ; 或 2. INH + RMP + PZA + EMB 2 個 月, 再 INH + RMP + EMB 7 個 月 補 充 說 明 : 1. 知 道 藥 敏 試 驗 結 果 時, 如 果 pyrazinamide 已 經 停 了, 而 臨 床 對 治 療 的 反 應 又 都 符 合 預 期, 可 採 建 議 處 方 2 2. Isoniazid 抗 藥 的 病 人, 其 isoniazid 血 清 濃 度 遠 高 於 藥 敏 試 驗 的 關 鍵 濃 度 (critical concentration) 這 類 病 人 如 果 使 用 isoniazid 沒 有 副 作 用, 可 以 考 慮 不 要 停 藥 B. Rifampicin 抗 藥 建 議 處 方 : INH + PZA + EMB 18 個 月 補 充 說 明 : Ethambutol 的 藥 敏 試 驗 較 不 可 靠, 又 因 為 一 般 不 常 規 作 pyrazinamide 的 藥 敏 試 28

53 驗 不 會 有 報 告, 所 以 在 某 些 情 況 下, 上 述 的 處 方 可 能 存 在 藥 效 不 足 不 安 全 的 問 題 建 議 從 病 人 的 用 藥 史 查 痰 的 結 果 疾 病 的 嚴 重 程 度 來 評 估 處 方 的 品 質 如 有 疑 慮, 請 和 疾 病 管 制 局 推 薦 的 專 家 討 論 調 整, 或 將 病 人 轉 介 到 疾 病 管 制 局 指 定 的 醫 療 團 隊 C. Ethambutol 抗 藥 建 議 處 方 : INH + RMP + PZA 2 個 月, 再 INH + RMP 4 個 月 D. Pyrazinamide 抗 藥 建 議 處 方 : INH + RMP 9 個 月 補 充 說 明 : Pyrazinamide 的 藥 敏 試 驗 因 品 質 不 易 控 制, 應 該 審 慎 解 讀 對 2 種 以 上 一 線 藥 抗 藥 治 療 2 種 一 線 藥 抗 藥 的 病 人 常 會 用 到 二 線 藥, 因 此 要 有 下 列 資 源 到 位 醫 師 如 果 沒 有 這 些 資 源, 應 接 受 衛 生 單 位 的 建 議, 儘 快 把 病 人 轉 診 到 疾 病 管 制 局 指 定 的 醫 療 團 隊 1. 經 驗 豐 富 的 結 核 病 醫 療 團 隊, 包 括 醫 師 個 案 管 理 師 護 理 人 員, 並 搭 配 其 他 相 關 專 業 如 社 會 工 作 人 員 等 2. 能 操 作 高 品 質 藥 敏 試 驗 菌 種 鑑 定 的 結 核 菌 實 驗 室, 且 與 國 家 結 核 菌 參 考 實 驗 室 (Central Reference Lab.) 密 切 合 作, 並 定 期 接 受 外 部 品 管 3. 抗 藥 性 及 慢 性 病 人 如 需 住 院, 應 收 在 設 有 完 善 院 內 感 染 控 制 的 病 房, 防 止 抗 藥 性 結 核 菌 在 醫 院 內 部 散 布 A. Isoniazid + rifampicin 抗 藥 建 議 處 方 : PZA + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月, 再 PZA + EMB + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 B. Isoniazid + rifampicin + pyrazinamide/ethambutol 抗 藥 建 議 處 方 : FQ + TBN + PAS/CS + KM, 加 PZA/EMB 中 可 用 的 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月, 再 FQ + TBN + PAS/CS, 加 PZA/EMB 中 可 用 的, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 C. Isoniazid + ethambutol 抗 藥 建 議 處 方 : RMP + PZA + TBN + SM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉, 再 RMP + PZA + TBN, 繼 續 治 療 29

54 到 全 程 滿 9 個 月 為 止 補 充 說 明 : 建 議 處 方 中 streptomycin 要 打 到 痰 陰 轉 為 止, 請 加 強 查 痰 如 治 療 中 間 病 人 無 法 打 針, 或 發 現 病 情 改 善 不 理 想 時, 要 和 疾 病 管 制 局 推 薦 的 專 家 討 論 調 整 處 方 或 將 病 人 轉 介 到 疾 病 管 制 局 指 定 的 醫 療 團 隊 D. Rifampicin + ethambutol 抗 藥 建 議 處 方 : INH + PZA + FQ + TBN + KM 2 至 6 個 月 且 痰 陰 轉, 再 INH + PZA + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 E. Pyrazinamide + ethambutol 抗 藥 建 議 處 方 : INH + RMP 9 個 月 F. Isoniazid + pyrazinamide 抗 藥 建 議 處 方 : RMP + EMB + SM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉, 再 RMP + EMB, 繼 續 治 療 到 全 程 滿 9 個 月 為 止 補 充 說 明 : 建 議 處 方 中 streptomycin 要 打 到 痰 陰 轉 為 止, 請 加 強 查 痰 如 治 療 中 間 病 人 無 法 打 針, 或 發 現 病 情 改 善 不 理 想 時, 要 和 疾 病 管 制 局 推 薦 的 專 家 討 論 調 整 處 方 或 將 病 人 轉 介 到 疾 病 管 制 局 指 定 的 醫 療 團 隊 G. Rifampicin + pyrazinamide 抗 藥 建 議 處 方 : INH + EMB + FQ + TBN + KM 2 至 6 個 月 且 痰 陰 轉, 再 INH + EMB + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 注 意 事 項 : 1. 多 種 藥 抗 藥 (poly-resistant) 的 病 人 常 伴 有 不 規 則 吃 藥 的 情 形, 因 此 在 決 定 開 始 用 二 線 藥 前, 應 先 確 定 造 成 病 人 不 能 規 則 吃 藥 的 問 題 已 經 解 決 2. 治 療 結 核 病 的 fluoroquinolones, 請 選 擇 levofloxacin 或 moxifloxacin; 病 人 如 果 吃 cycloserine, 請 同 時 給 他 pyridoxine 3. 對 於 isoniazid/ethambutol/pyrazinamide 抗 藥 的 病 人, 如 果 處 方 中 可 選 擇 的 結 核 藥 不 多, 可 以 在 病 情 允 許 無 副 作 用 的 前 提 下, 繼 續 使 用 4. 針 對 符 合 下 列 條 件 的 病 人 安 排 手 術, 合 併 內 科 與 外 科 治 療, 可 提 高 治 療 成 功 的 機 會 : 30

55 4-1. 病 灶 侷 限 在 少 數 幾 個 肺 葉, 主 要 部 分 可 用 手 術 切 除 ; 且 4-2. 仍 有 4 種 以 上 有 效 的 藥 可 用 ; 且 4-3. 肺 功 能 FEV1 大 於 L 4.5 無 法 治 療 的 慢 性 病 人 適 用 的 條 件 : 1. 對 大 多 數 一 線 二 線 藥 抗 藥, 找 不 出 足 夠 的 有 效 藥 ; 或 2. 藥 敏 報 告 雖 有 足 夠 的 有 效 藥, 但 在 DOT 下 規 則 接 受 各 種 可 能 處 方 的 完 整 療 程 後, 查 痰 一 直 陽 性 ; 或 3. 因 副 作 用 或 服 藥 順 從 性 差 而 無 法 完 成 治 療 注 意 事 項 : 1. 慢 性 病 人 的 治 療, 以 療 養 及 有 效 隔 離 為 主 隔 離 這 類 病 人 應 注 意 病 房 的 感 染 控 制 2. 過 去 曾 給 慢 性 病 人 高 劑 量 isoniazid( 每 天 600 mg) 單 一 藥 物 治 療, 以 降 低 傳 染 力, 現 在 不 建 議 這 種 治 療 方 式 3. 處 理 適 用 條 件 2 的 慢 性 病 人, 可 試 著 從 下 面 3 個 問 題 找 出 原 因 : 3-1. 藥 的 劑 量 ; 3-2. 藥 的 品 質 (bioavailability); 3-3. 病 人 吃 藥 的 吸 收 能 力 (absorption) 4.6 病 人 吃 藥 發 生 副 作 用 1. 請 先 到 第 5 章 了 解 病 人 發 生 副 作 用 的 處 理 方 法, 等 副 作 用 告 一 段 落 確 定 可 以 吃 哪 些 一 線 藥 之 後, 再 回 來 4.6 這 裏 繼 續 往 下 2. 副 作 用 的 病 人 如 果 已 有 藥 敏 試 驗 報 告, 請 把 抗 藥 的 藥 和 副 作 用 的 藥 一 齊 列 入, 依 建 議 的 處 方 給 藥 沒 有 藥 敏 試 驗 報 告 的 副 作 用 病 人, 則 依 的 處 方 治 療, 並 加 強 查 痰, 等 拿 到 藥 敏 試 驗 報 告 後, 再 改 依 建 議 的 處 方 調 整 用 藥 3. 經 確 認 是 rifampicin 造 成 副 作 用 的 病 人, 可 考 慮 試 用 rifabutin, 但 應 特 別 小 心 它 白 血 球 低 下 的 副 作 用 4. 二 線 藥 中 的 prothionamide para-aminosalicylic acid 雖 然 也 可 能 造 成 肝 炎, 但 機 率 不 高 肝 功 能 不 好 的 病 人 不 必 刻 意 迴 避, 用 時 也 不 必 先 試 藥 ; 但 在 治 療 過 程 中 要 小 心 追 蹤 肝 功 能 無 藥 敏 試 驗 1 種 一 線 藥 副 作 用 A. Isoniazid 副 作 用 : 31

56 建 議 處 方 : RMP + PZA + EMB 9 個 月 B. Rifampicin 副 作 用 : 建 議 處 方 : INH + PZA + EMB + SM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉, 再 INH + PZA + EMB 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 補 充 說 明 : 建 議 處 方 中 streptomycin 要 打 到 痰 陰 轉 為 止, 請 加 強 查 痰, 並 根 據 病 人 的 用 藥 史 查 痰 的 結 果 疾 病 的 嚴 重 程 度 來 評 估 處 方 的 品 質 如 治 療 中 間 病 人 無 法 打 針, 或 發 現 病 情 改 善 不 理 想 時, 要 和 疾 病 管 制 局 推 薦 的 專 家 討 論 調 整 處 方 或 將 病 人 轉 介 到 疾 病 管 制 局 指 定 的 醫 療 團 隊 C. Ethambutol 副 作 用 : 建 議 處 方 : INH + RMP + PZA 6 個 月 D. Pyrazinamide 副 作 用 : 建 議 處 方 : INH + RMP + EMB 9 個 月 無 藥 敏 試 驗 2 種 以 上 一 線 藥 副 作 用 處 理 既 無 藥 敏 試 驗 又 對 2 種 一 線 藥 有 副 作 用 的 病 人 時, 請 再 三 評 估 病 人 的 診 斷 品 質, 審 慎 判 斷 病 人 是 否 需 要 治 療 A. Isoniazid + rifampicin 副 作 用 : 建 議 處 方 : PZA + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月, 再 PZA + EMB + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 B. Isoniazid + rifampicin + pyrazinamide/ethambutol 副 作 用 : 建 議 處 方 : FQ + TBN + PAS/CS + KM, 加 PZA/EMB 中 可 用 的 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月, 再 FQ + TBN + PAS/CS, 加 PZA/EMB 中 可 用 的, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 C. Isoniazid + ethambutol 副 作 用 : 建 議 處 方 : RMP + PZA + TBN + SM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉, 再 RMP + PZA +TBN 到 全 程 滿 9 個 月 32

57 補 充 說 明 : 建 議 處 方 中 streptomycin 要 打 到 痰 陰 轉 為 止, 請 加 強 查 痰 如 治 療 中 間 病 人 無 法 打 針, 或 發 現 病 情 改 善 不 理 想 時, 要 和 疾 病 管 制 局 推 薦 的 專 家 討 論 調 整 處 方 或 將 病 人 轉 介 到 疾 病 管 制 局 指 定 的 醫 療 團 隊 D. Rifampicin + ethambutol 副 作 用 : 建 議 處 方 : INH + PZA + FQ + TBN + PAS/CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月, 再 INH + PZA + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 E. Ethambutol + pyrazinamide 副 作 用 : 建 議 處 方 : INH + RMP + FQ + TBN + KM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉, 再 INH + RMP + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 全 程 滿 9 個 月 為 止 F. Isoniazid + pyrazinamide 副 作 用 : 建 議 處 方 : RMP + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉, 再 RMP + EMB + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 全 程 滿 9 個 月 為 止 G. Rifampicin + pyrazinamide 副 作 用 : 建 議 處 方 : INH + EMB + FQ + TBN + PAS/CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月, 再 INH + EMB + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 已 知 藥 敏 試 驗 結 果 :1 種 一 線 藥 副 作 用 ± 抗 藥 A. Isoniazid 副 作 用 ± 抗 藥 : 建 議 處 方 : RMP + PZA + EMB 6-9 個 月 B. Rifampicin 副 作 用 ± 抗 藥 : 建 議 處 方 : INH + PZA + EMB 18 個 月 補 充 說 明 : Ethambutol 的 藥 敏 試 驗 較 不 可 靠, 又 因 為 一 般 不 常 規 作 pyrazinamide 的 藥 敏 試 驗 不 會 有 報 告, 所 以 在 某 些 情 況 下, 上 述 的 處 方 可 能 存 在 藥 效 不 足 不 安 全 的 問 題 建 議 從 病 人 的 用 藥 史 查 痰 的 結 果 疾 病 的 嚴 重 程 度 來 評 估 處 方 的 品 質 如 有 疑 慮, 請 和 疾 病 管 制 局 推 薦 的 專 家 討 論 調 整 或 將 病 人 轉 介 到 疾 病 管 制 局 指 定 的 醫 療 團 隊 33

58 C. Ethambutol 副 作 用 ± 抗 藥 : 建 議 處 方 : INH + RMP + PZA 2 個 月, 再 INH + RMP 4 個 月 D. Pyrazinamide 副 作 用 ± 抗 藥 : 建 議 處 方 : INH + RMP 9 個 月 已 知 藥 敏 試 驗 結 果 :2 種 以 上 一 線 藥 副 作 用 / 抗 藥 A. Isoniazid + rifampicin 副 作 用 / 抗 藥 : 建 議 處 方 : PZA + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月, 再 PZA + EMB + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 B. Isoniazid + rifampicin + pyrazinamide/ethambutol 副 作 用 / 抗 藥 : 建 議 處 方 : FQ + TBN + PAS/CS + KM, 加 PZA/EMB 中 可 用 的 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月, 再 FQ + TBN + PAS/CS, 加 PZA/EMB 中 可 用 的, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 C. Isoniazid + ethambutol 副 作 用 / 抗 藥 : 建 議 處 方 : RMP + PZA + TBN + SM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉, 再 RMP + PZA + TBN 到 全 程 滿 9 個 月 D. Rifampicin + ethambutol 副 作 用 / 抗 藥 : 建 議 處 方 : INH + PZA + FQ + TBN + KM 2 至 6 個 月 且 痰 陰 轉, 再 INH + PZA + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 E. Ethambutol + pyrazinamide 副 作 用 / 抗 藥 : 建 議 處 方 : INH + RMP 9 個 月 F. Isoniazid + pyrazinamide 副 作 用 / 抗 藥 : 建 議 處 方 : RMP + EMB + SM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉, 再 RMP + EMB 到 全 程 滿 9 個 月 補 充 說 明 : 建 議 處 方 中 streptomycin 要 打 到 痰 陰 轉 為 止, 請 加 強 查 痰 如 治 療 中 間 病 人 無 法 打 針, 或 發 現 病 情 改 善 不 理 想 時, 要 和 疾 病 管 制 局 推 薦 的 專 家 討 論 調 整 處 方 34

59 或 將 病 人 轉 介 到 疾 病 管 制 局 指 定 的 醫 療 團 隊 G. Rifampicin + pyrazinamide 副 作 用 / 抗 藥 : 建 議 處 方 : INH + EMB + FQ + TBN + KM 2 至 6 個 月 且 痰 陰 轉, 再 INH + EMB + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 H. Isoniazid + ethambutol + pyrazinamide 副 作 用 / 抗 藥 : 建 議 處 方 : RMP + FQ + TBN + KM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉, 再 RMP + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 全 程 至 少 滿 9 個 月 補 充 說 明 : Isoniazid 抗 藥 的 病 人 如 果 使 用 isoniazid 沒 有 副 作 用, 可 以 考 慮 不 要 停 isoniazid 4.7 我 的 病 人 是 女 生 生 育 年 齡 的 婦 女 1. 安 排 胸 部 Ⅹ 光 檢 查 時, 請 先 問 病 人 是 否 懷 孕, 必 要 時 給 她 防 護 2. 開 rifampicin 的 時 候 要 提 醒 病 人 : 如 果 正 在 吃 避 孕 藥 容 易 失 敗, 建 議 改 其 他 方 法 避 孕 或 改 用 高 量 劑 型 (50 μg) 的 避 孕 藥 3. 抗 藥 的 婦 女, 接 受 結 核 治 療 時 要 全 程 避 孕 懷 孕 哺 乳 的 婦 女 1. 孕 婦 可 以 吃 pyrazinamide 如 用 isoniazid, 應 同 時 開 給 她 pyridoxine 2. 抗 藥 的 孕 婦, 如 果 病 情 允 許 病 人 同 意, 可 把 治 療 延 到 懷 孕 的 第 二 個 trimester 再 開 始 原 則 上 避 免 給 aminoglycosides prothionamide; 至 於 其 他 的 二 線 藥, 只 要 臨 床 判 斷 治 療 的 好 處 超 過 對 胎 兒 的 危 險 就 可 以 用 3. 孕 婦 在 治 療 肺 結 核 的 過 程 中, 如 果 已 經 確 定 診 斷, 可 考 慮 不 照 胸 部 Ⅹ 光, 改 用 查 痰 的 結 果 和 症 狀 的 變 化 來 掌 握 治 療 的 進 展 如 照 胸 部 Ⅹ 光, 必 須 防 護 腹 部 4. 吃 著 一 線 藥 的 婦 女 可 以 哺 乳 ; 母 乳 中 藥 的 濃 度 低, 不 會 影 響 小 孩 的 健 康, 也 不 具 治 療 的 效 果 4.8 我 的 病 人 肝 不 好 適 用 的 條 件 : 在 吃 藥 之 前 就 患 有 慢 性 肝 炎 肝 硬 化 的 新 病 人 因 結 核 藥 造 成 肝 炎 的 病 人 在 試 藥 時, 也 可 以 參 考 4.8 的 內 容 35

60 補 充 說 明 : 1. 一 線 藥 中 isoniazid rifampicin pyrazinamide 都 可 能 造 成 肝 功 能 的 惡 化, 如 果 完 全 不 用, 肝 不 好 病 人 的 治 療 就 和 多 重 抗 藥 (multi-drug resistance, MDR) 的 病 人 一 樣, 非 常 可 惜 2. 有 些 醫 師 看 到 肝 不 好 的 病 人 就 開 EMB + FQ + SM: 2-1. 處 方 如 果 不 含 INH + RMP, 必 須 要 有 4 種 以 上 的 有 效 藥, 這 個 處 方 中 藥 的 種 類 不 夠 2-2. 這 個 處 方 雖 用 3 種 藥, 但 安 全 性 仍 有 疑 慮 : 即 使 有 藥 敏 試 驗 的 報 告, 也 不 要 完 全 信 賴 ethambutol 和 streptomycin 的 結 果 ; 若 沒 有 藥 敏 試 驗,streptomycin 的 抗 藥 機 率 在 新 病 人 就 高 達 7% 以 上 2-3. Fluoroquinolones 在 多 重 抗 藥 結 核 的 治 療 非 常 重 要, 我 們 有 責 任 保 護 它, 不 讓 它 暴 露 在 不 安 全 的 處 方 中 2-4. Streptomycin 不 能 在 至 少 18 個 月 的 療 程 中 全 程 施 打, 停 掉 以 後, 處 方 中 藥 又 少 了 1 種 2-5. 有 愈 來 愈 多 的 文 獻 報 告,fluoroquinolones 也 會 造 成 嚴 重 的 肝 炎 3. 有 時 結 核 病 人 的 肝 功 能 惡 化, 是 因 為 細 菌 侵 犯 到 肝 臟, 這 時 更 應 積 極 治 療 4. 診 治 肝 不 好 還 沒 開 始 吃 結 核 藥 的 病 人, 醫 師 可 在 評 估 病 情 後, 直 接 開 INH + RMP + EMB 的 處 方 並 小 心 追 蹤 肝 功 能 如 果 沒 有 把 握, 可 在 小 心 追 蹤 肝 功 能 的 前 提 下, 一 次 加 一 種 藥 慢 慢 測 試, 找 出 可 以 用 的 一 線 藥 試 藥 的 程 序 並 不 是 一 定 要 做 的, 藥 的 先 後 順 序 也 不 是 絕 對 不 能 調 動 是 試 藥 程 序 的 舉 例, 文 字 敘 述 比 較 亂 的 地 方, 讀 者 可 以 改 走 圖 4-5 的 流 程 雖 然 瑣 碎, 但 它 的 理 路 比 較 簡 短, 容 易 操 作 流 程 圖 中 附 上 與 對 應 的 分 點 編 號, 以 便 比 對 Child A/B 的 慢 性 肝 炎 或 肝 硬 化 病 人 (Child 分 類 請 看 附 錄 4-3) 如 果 病 情 允 許, 試 藥 過 程 中 可 考 慮 加 上 streptomycin: 1. 以 7-10 天 的 時 間 追 蹤 肝 功 能, 了 解 病 人 吃 藥 前 肝 功 能 的 大 概 情 形 ( 如 果 已 有 這 些 數 據, 可 直 接 跳 到 步 驟 2 ) 2. 如 果 病 人 的 肝 功 能 穩 定, 給 RMP + EMB + SM, 觀 察 7-10 天 3. 在 這 7-10 天 的 觀 察 期 中, 密 集 追 踨 肝 功 能 的 各 項 指 標 : 3-1. 如 肝 功 能 穩 定, 處 方 改 為 INH + RMP + EMB + SM, 再 觀 察 7-10 天 3-2. 如 肝 功 能 有 變, 停 掉 rifampincin, 等 肝 功 能 回 復 4. 對 於 3-1 使 用 INH + RMP + EMB + SM 的 病 人, 密 集 追 蹤 肝 功 能 的 各 項 指 標 : 36

61 4-1. 如 肝 功 能 穩 定, 就 不 試 pyrazinamide, 停 掉 streptomycin, 繼 續 用 INH + RMP + EMB 治 療 4-2. 如 肝 功 能 有 變, 則 停 掉 isoniazid, 等 肝 功 能 回 復 5. 對 於 3-2 使 用 EMB + SM 4-2 使 用 RMP + EMB + SM 的 病 人, 等 到 他 們 的 肝 功 能 回 復 原 來 水 準, 分 別 給 予 INH + EMB + SM(3-2) RMP + PZA + EMB + SM (4-2), 再 觀 察 7-10 天 6. 在 這 7-10 天 的 觀 察 期 中, 密 集 追 踨 肝 功 能 的 各 項 指 標 : 6-1. 如 肝 功 能 穩 定,3-2 使 用 INH + EMB + SM 的 病 人, 處 方 改 為 INH + PZA + EMB + SM;4-2 使 用 RMP + PZA + EMB + SM 的 病 人 則 停 掉 streptomycin, 繼 續 RMP + PZA + EMB 的 治 療, 再 判 斷 是 否 需 要 加 二 線 藥 6-2. 如 肝 功 能 有 變,3-2 使 用 INH + EMB + SM 的 病 人, 停 掉 isoniazid, 直 接 跳 到 步 驟 使 用 RMP + PZA + EMB + SM 的 病 人, 停 掉 pyrazinamide, 等 肝 功 能 回 復 後 再 依 4.6.2( 無 藥 敏 結 果 ) 或 4.6.4( 有 藥 敏 結 果 )isoniazid + pyrazinamide 副 作 用 的 處 方 治 療 7. 對 於 6-1 使 用 INH + PZA + EMB + SM 的 病 人 (3-2): 7-1. 如 肝 功 能 穩 定, 則 依 4.6.1( 無 藥 敏 結 果 ) 或 4.6.3( 有 藥 敏 結 果 )rifampicin 副 作 用 的 處 方 治 療 7-2. 如 肝 功 能 惡 化, 則 依 4.6.2( 無 藥 敏 結 果 ) 或 4.6.4( 有 藥 敏 結 果 )rifampicin + pyrazinamide 不 能 用 的 處 方 治 療 8. 對 於 6-2 使 用 EMB + SM 的 病 人, 可 重 複 步 驟 2 3, 測 試 病 人 是 否 可 以 使 用 pyrazinamide: 8-1. 如 果 沒 有 發 生 肝 炎 等 副 作 用, 則 依 4.6.2( 無 藥 敏 結 果 ) 或 4.6.4( 有 藥 敏 結 果 ) isoniazid + rifampicin 不 能 用 的 處 方 治 療 8-2. 如 果 發 生 副 作 用, 則 依 4.6.2( 無 藥 敏 結 果 ) 或 4.6.4( 有 藥 敏 結 果 )isoniazid + rifampicin + pyrazinamide 不 能 用 的 處 方 治 療 9. 以 上 7 種 情 形 在 處 方 確 定 開 始 治 療 後, 仍 應 密 切 追 蹤 病 人 肝 功 能 的 各 項 指 標 Child C 的 病 人 治 療 Child C 的 病 人, 可 在 評 估 病 情 後, 直 接 開 INH + RMP + EMB 的 處 方 並 小 心 追 蹤 肝 功 能 如 果 沒 有 把 握, 建 議 改 用 下 列 處 方 : EMB + FQ + TBN/PAS + CS + KM 4.9 我 的 病 人 腎 不 好 適 用 的 條 件 : 37

62 病 人 的 Ccr < 30 ml/minute 如 何 調 整 藥 ( 請 參 考 第 六 章 ) A. 一 線 藥 1. Isoniazid 及 rifampicin 不 須 改 變 劑 量 頻 率, 但 吃 isoniazid 的 病 人 應 加 開 pyridoxine 2. Ethambutol 及 pyrazinamide 不 須 改 變 劑 量, 但 頻 率 改 每 週 3 次 3. 病 人 如 接 受 血 液 透 析, 透 析 當 天 的 藥 建 議 於 透 析 後 吃 B. 二 線 藥 1. Cycloserine aminoglycosides levofloxacin: 比 照 ethambutol 調 整 給 藥 的 頻 率 2. Prothionamide para-aminosalicylic acid moxifloxacin: 不 須 改 變 頻 率 劑 量 3. 病 人 如 接 受 血 液 透 析, 透 析 當 天 的 藥 建 議 於 透 析 後 吃 4.10 症 狀 的 處 理 及 類 固 醇 的 使 用 發 燒 病 人 不 一 定 發 燒 ; 若 發 燒, 程 度 也 因 人 而 異, 時 間 則 從 幾 天 到 幾 個 月 都 有 可 能 只 要 診 斷 確 定 為 結 核 病, 可 給 退 燒 藥 咳 血 處 理 大 量 咳 血 時, 要 給 病 人 心 理 支 持, 使 他 不 驚 不 慌 臥 床 休 息, 讓 血 自 然 流 出 氣 道 除 密 切 監 視 生 命 徵 象 給 予 支 持 性 治 療 外, 止 咳 最 重 要 ; 也 可 以 使 用 transamin 類 固 醇 的 使 用 時 機 在 診 斷 確 定, 處 方 確 定 有 效 的 前 提 下, 下 列 2 種 病 人 可 使 用 類 固 醇, 以 避 免 嚴 重 的 後 遺 症 : 1. 結 核 性 腦 膜 炎 ; 2. 結 核 性 心 包 膜 炎 4.11 何 時 停 藥 完 治 的 條 件 1. 藥 物 的 組 合 劑 量 符 合 指 引 的 要 求 或 經 疾 病 管 制 局 推 薦 的 專 家 認 可 ; 且 2. 病 人 規 則 服 藥 ; 且 3. 治 療 的 時 間 滿 足 建 議 的 時 程 ; 且 4. 符 合 下 列 條 件 : 4-1. 開 始 治 療 時 痰 塗 片 陽 性 的 病 人, 在 治 療 過 程 中 至 少 1 次 痰 塗 片 陰 性 且 最 後 1 個 月 痰 塗 片 陰 性 塗 片 無 法 陰 轉 的 病 人 必 須 證 明 是 非 結 核 分 枝 桿 菌 或 死 菌 ; 38

63 4-2. 開 始 治 療 時 痰 培 養 陽 性 的 病 人, 在 治 療 過 程 中 至 少 1 次 痰 培 養 陰 性 培 養 無 法 陰 轉 的 病 人 必 須 鑑 定 是 非 結 核 分 枝 桿 菌 ; 4-3. 治 療 全 程 痰 塗 片 培 養 都 陰 性 的 病 人, 在 治 療 過 程 中 胸 部 Ⅹ 光 進 步 或 穩 定 初 次 治 療 時 程 的 延 長 1. 初 次 治 療 的 病 人 如 果 在 治 療 滿 2 個 月 時 痰 培 養 仍 然 陽 性, 要 特 別 加 強 查 痰, 密 切 注 意 是 否 已 在 治 療 中 變 成 抗 藥 發 現 這 類 病 情 改 善 不 如 預 期 的 情 形, 除 了 排 除 抗 藥 或 服 藥 順 從 性 不 佳 的 問 題 外, 可 考 慮 延 長 4.1 的 建 議 處 方 3 到 6 個 月 2. 治 療 免 疫 力 不 好 ( 如 糖 尿 病 腎 功 能 不 全 接 受 抑 制 免 疫 力 藥 物 治 療 等 等 ) 胸 部 Ⅹ 光 病 灶 嚴 重 或 痰 陰 轉 較 慢 的 病 人, 主 治 醫 師 可 依 據 病 人 的 臨 床 狀 況, 考 慮 延 長 治 療 的 時 間 3. 初 次 治 療 的 病 人, 如 果 合 併 HIV 感 染, 請 一 律 延 長 4.1 的 建 議 處 方 3 個 月 ( 請 看 第 九 章 ) 39

64 參 考 文 獻 1. World Health Organization. Treatment of Tuberculosis: Guidelines -- 4th ed. World Health Organization ;WHO/HTM/TB/ Management of Tubeculosis. A Guide to the Essentials of Good Practice, 6th ed. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, Infectious Disease Society of America. Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167: World Health Organization. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis emergency update World Health Organization ;WHO/HTM/TB/ Chiang C-Y, Schaaf HS. Management of drug-resistant tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2010; 14: Caminero A, Sotgiu G, Zumla A, et al. Best drug treatment for multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis. Lancet Infect Dis 2010;10: Kim SJ. Drug-susceptibility testing in tuberculosis: methods and reliability of results. Eur Respir J 2005; 25:

65 1 圖 4-1 病 人 分 類 的 流 程 分 類 病 人 依 4.3 評 估 病 人 是 轉 介 的 病 人? 否 結 案 密 切 追 蹤 病 人 否 要 治 是 已 有 藥 敏 試 是 依 4.4 決 療? 驗 結 果? 定 處 方 否 對 治 療 反 應 不 佳 的 病 人 (4.2.3) 是 中 斷 治 療 的 病 人 (4.2.2) 否 否 那 次 的 治 療 是 完 治 結 案 的? 是 以 前 曾 治 療 1 個 月 以 上? 否 病 人 目 前 正 在 治 療 中? 是 這 次 的 治 療 符 合 惡 化 3 條 件 2? 那 次 的 治 療 最 後 符 合 惡 化 3 條 件 2? 是 再 次 發 病 的 病 人 (4.2.1) 否 不 曾 治 療 的 病 人 (4.1) 否 是 對 治 療 反 應 不 佳 的 病 人 (4.2.3) 否 是 那 次 的 治 療 是 完 治 結 案 的? 是 這 次 治 療 以 前 曾 治 療 1 個 月 以 上? 否 這 次 的 治 療 已 中 斷? 否 是 不 曾 治 療 的 病 人 (4.1) 中 斷 治 療 的 病 人 (4.2.2) 1 讀 者 也 可 以 藉 由 填 寫 附 錄 1 的 問 卷 得 到 分 類 2 惡 化 3 條 件 : 治 療 的 第 4 個 月 後 痰 培 養 陽 性 或 5 個 月 依 然 痰 塗 片 陽 性 ; 或 治 療 前 原 本 痰 塗 片 培 養 陰 性 治 療 2 個 月 後 變 成 痰 塗 片 培 養 陽 性 ; 或 依 其 他 臨 床 資 料 判 斷 治 療 無 效, 決 定 要 改 藥 治 療 41

66 圖 4-2 再 次 發 病 的 治 療 流 程 再 次 發 病 4.11 看 是 否 完 治 是 RMP 藥 敏 的 基 因 篩 檢? 無 傳 統 藥 敏? 無 處 方 1 治 療 時 間 到? 有 有 無 否 傳 統 藥 敏? 有 依 4.4 調 整 處 方 有 傳 統 藥 敏? 無 RMP 藥 敏 的 基 因 篩 檢? 無 有 無 傳 統 藥 敏? 否 處 方 2 治 療 時 間 到? 是 RMP 抗 藥? 否 處 方 3 治 療 時 間 到? 無 是 4.11 看 是 否 完 治 傳 統 藥 敏? 有 有 是 否 依 4.4 調 整 處 方 4.11 看 是 否 完 治 無 傳 統 藥 敏? 有 依 4.4 調 整 處 方 處 方 1:INH + RMP + PZA + EMB + SM 2 個 月 /INH + RMP + PZA + EMB 1 個 月 /INH + RMP + EMB 5 個 月 處 方 2:INH + PZA + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /INH + PZA + EMB + FQ + TBN 痰 培 養 陰 性 滿 18 個 月 處 方 3:INH + RMP + PZA + EMB 6-9 個 月 42

67 圖 4-3 中 斷 病 人 的 治 療 流 程 中 斷 治 療 續 用 原 處 方, 療 程 依 下 列 4 點 決 定 : 1. 停 藥 的 時 間 點 ; 2. 中 斷 的 天 數 ; 3. 疾 病 的 嚴 重 度 ; 4. 重 啟 治 療 後 病 人 對 治 療 的 反 應 否 中 斷 2 個 月? 是 4.11 看 是 否 完 治 是 RMP 藥 敏 的 基 因 篩 檢? 無 傳 統 藥 敏? 無 處 方 1 治 療 時 間 到? 有 有 無 否 傳 統 藥 敏? 有 依 4-4 調 整 處 方 有 傳 統 藥 敏? 無 RMP 藥 敏 的 基 因 篩 檢? 無 有 無 處 方 2 是 RMP 抗 藥? 無 傳 統 藥 敏? 傳 統 藥 敏? 否 治 療 時 間 到? 否 處 方 3 治 療 時 間 到? 是 4.11 看 是 否 完 治 有 有 是 否 依 4.4 調 整 處 方 4.11 看 是 否 完 治 無 傳 統 藥 敏? 有 依 4.4 調 整 處 方 處 方 1:INH + RMP + PZA + EMB + SM 2 個 月 /INH + RMP + PZA + EMB 1 個 月 /INH + RMP + EMB 5 個 月 處 方 2:INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS 到 痰 培 養 陰 性 滿 18 個 月 處 方 3:INH + RMP + PZA + EMB + SM 2 個 月 /INH + RMP + PZA + EMB 1 個 月 /INH + RMP + EMB 5 個 月 43

68 圖 4-4 對 治 療 反 應 不 佳 的 治 療 流 程 對 治 療 反 應 不 佳 4.11 看 是 否 完 治 是 RMP 藥 敏 的 基 因 篩 檢? 無 傳 統 藥 敏? 無 處 方 1 治 療 時 間 到? 有 有 無 否 傳 統 藥 敏? 有 依 4-4 調 整 處 方 有 傳 統 藥 敏? 無 RMP 藥 敏 的 基 因 篩 檢? 無 有 無 處 方 2 是 RMP 抗 藥? 無 傳 統 藥 敏? 傳 統 藥 敏? 否 治 療 時 間 到? 否 處 方 3 治 療 時 間 到? 是 4.11 看 是 否 完 治 有 有 是 否 依 4.4 調 整 處 方 4.11 看 是 否 完 治 無 傳 統 藥 敏? 有 依 4.4 調 整 處 方 處 方 1:INH + RMP + PZA + EMB + FQ + TBN +CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 後 4 個 月 /INH + RMP + PZA + EMB + FQ + TBN +CS 到 痰 培 養 陰 性 滿 18 個 月 處 方 2:INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS 到 痰 培 養 陰 性 滿 18 個 月 處 方 3:INH + RMP + PZA + EMB + SM 2 個 月 /INH + RMP + PZA + EMB 1 個 月 /INH + RMP + EMB 5 個 月 44

69 圖 4-5 肝 不 好 病 人 的 試 藥 流 程 病 人 慢 性 肝 炎 肝 硬 化 評 估 病 人 是 Child C? 決 定 給 INH+ RMP+EMB? 否 EMB+FQ+ TBN/PAS+ CS+KM 否 1 已 有 病 人 baseline 的 肝 功 能? 否 決 定 先 不 試 藥? 是 是 INH+RMP +EMB 是 追 蹤 肝 功 能 等 5-7 天 肝 功 能 穩 定? 否 2 是 給 RMP+EMB+SM 觀 察 7-10 天 追 蹤 肝 功 能 肝 功 能 穩 定? 是 否 給 INH+RMP+EMB+SM 觀 察 7-10 天 EMB+SM 觀 察 5-7 天 追 蹤 肝 功 能 肝 功 能 穩 定? 等 5-7 天 否 4-1 INH+ RMP+ EMB 1 9 個 月 是 追 蹤 肝 功 能 肝 功 能 穩 定? 否 5 是 給 INH+EMB+SM 觀 察 7-10 天 追 蹤 肝 功 能 45

70 4.11 看 是 否 完 治 6-1 E-1 密 切 觀 察 肝 功 能 是 治 療 時 間 到? 否 藥 敏 出 來? 是 依 4.6.3/4.6.4 調 整 處 方 RMP+PZA+EMB 2 9 個 月 E-1 否 5 RMP+EMB+SM 觀 察 5-7 天 是 肝 功 能 穩 定? 是 否 給 RMP+PZA+EMB+SM 觀 察 7-10 天 追 蹤 肝 功 能 追 蹤 肝 功 能 肝 功 能 穩 定? 否 停 PZA, 依 INH+PZA 副 作 用 3 建 議 處 方 治 療 肝 功 能 穩 定? 處 方 1:INH + RMP + EMB 9 個 月 處 方 2:RMP + PZA + EMB 9 個 月 處 方 3:RMP + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉 /RMP + EMB + FQ + TBN 到 全 程 滿 9 個 月 處 方 4:INH + PZA + EMB + SM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉 /INH + PZA + EMB 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 處 方 5: INH + EMB + FQ + TBN + PAS/CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /INH + EMB + FQ + TBN 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 處 方 6:PZA + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /PZA + EMB + FQ + TBN 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 處 方 7:EMB + FQ + TBN + PAS/CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /EMB + FQ + TBN + PAS/CS 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 ( 流 程 中 附 註 的 數 字 是 與 正 文 對 應 的 分 點 編 號 ) 是 是 否 給 INH+PZA+EMB+SM 觀 察 7-10 天 追 蹤 肝 功 能 肝 功 能 穩 定? 否 依 RMP+PZA 副 作 用 5 建 議 處 方 治 療 EMB+SM 觀 察 5-7 天 依 RMP 副 作 用 4 建 議 處 方 治 療 8-1 E-1 依 INH+RMP 副 作 用 建 議 6 處 方 治 療 E-1 等 5-7 天 8 否 肝 功 能 穩 定? 是 PZA+EMB+SM 觀 察 7-10 天 是 8-2 追 蹤 肝 功 能 追 蹤 肝 功 能 肝 功 能 穩 定? 否 依 INH+RMP+PZA 副 作 用 建 議 處 方 治 療 7 46

71 表 4-1 各 類 結 核 病 人 的 治 療 處 方 建 議 病 人 分 類 不 曾 接 受 治 療 的 病 人 建 議 處 方 INH + RMP + PZA + EMB 2 個 月 /INH + RMP + EMB 4 個 月 再 次 發 病 的 病 人 1. 無 基 因 檢 測 結 果 時 :INH + RMP + PZA + EMB + SM 2 個 月 /INH+ RMP + PZA + EMB 1 個 月 /INH + RMP + EMB 5 個 月 2. 基 因 檢 測 RMP 抗 藥 :INH + PZA + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /INH + PZA + EMB + FQ + TBN 痰 培 養 陰 性 滿 18 個 月 3. 基 因 檢 測 RMP 有 效 :INH + RMP + PZA + EMB 6-9 個 月 4. 傳 統 藥 敏 已 有 報 告 : 請 參 考 抗 藥 病 人 欄 的 建 議 修 改 處 方 中 斷 治 療 ( 2 個 月 ) 的 病 人 1. 無 基 因 檢 測 結 果 時 :INH + RMP + PZA + EMB + SM 2 個 月 /INH + RMP + PZA + EMB 1 個 月 /INH + RMP + EMB 5 個 月 2. 基 因 檢 測 RMP 抗 藥 :INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS 到 痰 培 養 陰 性 滿 18 個 月 3. 基 因 檢 測 RMP 有 效 :INH + RMP + PZA + EMB + SM 2 個 月 /INH + RMP + PZA + EMB 1 個 月 /INH + RMP + EMB 5 個 月 4. 傳 統 藥 敏 已 有 報 告 : 請 參 考 抗 藥 病 人 欄 的 建 議 修 改 處 方 對 治 療 反 應 不 佳 的 病 人 1. 無 基 因 檢 測 結 果 時 :INH + RMP + PZA + EMB + FQ + TBN + CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 後 4 個 月 /INH + RMP + PZA + EMB + FQ + TBN + CS 到 痰 培 養 陰 性 滿 18 個 月 2. 基 因 檢 測 RMP 抗 藥 :INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS 到 痰 培 養 陰 性 滿 18 個 月 3. 基 因 檢 測 RMP 有 效 :INH + RMP + PZA + EMB + SM 2 個 月 /INH + RMP + PZA + EMB 1 個 月 /INH + RMP + EMB 5 個 月 4. 傳 統 藥 敏 已 有 報 告 : 請 參 考 抗 藥 病 人 欄 的 建 議 修 改 處 方 47

72 病 人 分 類 抗 藥 病 人 所 有 的 一 線 藥 都 有 效 : INH + RMP + PZA 2 個 月 /INH + RMP 4 個 月 建 議 處 方 1 種 一 線 藥 抗 藥 1. INH:RMP + PZA + EMB ± INH 6-9 個 月, 或 INH + RMP + PZA + EMB 2 個 月 /INH + RMP + EMB 7 個 月 2. RMP:INH + PZA + EMB 18 個 月 3. EMB:INH + RMP + PZA 2 個 月 /INH + RMP 4 個 月 4. PZA:INH + RMP 9 個 月 2 種 以 上 一 線 藥 抗 藥 1. INH + RMP:PZA + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /PZA + EMB + FQ + TBN 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 2. INH + RMP + PZA/EMB:FQ + TBN + PAS/CS + KM, 加 PZA/EMB 中 可 用 的 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /FQ + TBN + PAS/CS, 加 PZA/EMB 中 可 用 的 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 3. INH + EMB:RMP + PZA + TBN + SM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉 /RMP + PZA + TBN 到 全 程 滿 9 個 月 4. RMP + EMB:INH + PZA + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /INH + PZA + FQ+ TBN 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 5. PZA + EMB:INH + RMP 9 個 月 6. INH + PZA:RMP + EMB + SM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉 /RMP + EMB 到 全 程 滿 9 個 月 7. RMP + PZA:INH + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /INH + EMB + FQ + TBN 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 48

73 病 人 分 類 建 議 處 方 副 作 用 病 人 1 1 種 一 線 藥 副 作 用 : 傳 統 藥 敏 結 果 1. INH:RMP + PZA + EMB 9 個 月 還 不 知 道 2. RMP:INH + PZA + EMB + SM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉 /INH + PZA + EMB 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 3. EMB:INH + RMP + PZA 6 個 月 4. PZA:INH + RMP + EMB 9 個 月 2 種 以 上 一 線 藥 副 作 用 1. INH + RMP:PZA + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /PZA + EMB + FQ + TBN 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 2. INH + RMP + PZA/EMB:FQ + TBN + PAS/CS + KM, 加 PZA/EMB 中 可 用 的 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /FQ + TBN + PAS/CS, 加 PZA/EMB 中 可 用 的 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 3. INH + EMB:RMP + PZA + TBN + SM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉 /RMP + PZA + TBN 到 全 程 滿 9 個 月 4. RMP + EMB:INH + PZA + FQ + TBN + PAS/CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /INH + PZA + FQ + TBN 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 5. EMB + PZA:INH + RMP + FQ + TBN + KM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉 /INH + RMP + FQ + TBN 到 全 程 滿 9 個 月 6. INH + PZA:RMP + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉 /RMP + EMB + FQ + TBN 到 全 程 滿 9 個 月 7. RMP + PZA:INH + EMB + FQ + TBN + PAS/CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /INH + EMB + FQ + TBN 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 49

74 病 人 分 類 副 作 用 病 人 2 : 1 種 一 線 藥 副 作 用 ± 抗 藥 已 知 傳 統 藥 敏 1. INH:RMP + PZA + EMB 6-9 個 月 結 果 2. RMP:INH + PZA + EMB 18 個 月 3. EMB:INH + RMP + PZA 2 個 月 /INH + RMP 4 個 月 4. PZA:INH + RMP 9 個 月 建 議 處 方 2 種 以 上 一 線 藥 副 作 用 / 抗 藥 1. INH + RMP:PZA + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /PZA + EMB + FQ + TBN 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 2. INH + RMP + PZA/EMB:FQ + TBN + PAS/CS + KM, 加 PZA/EMB 中 可 用 的 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /FQ + TBN + PAS/CS, 加 PZA/EMB 中 可 用 的 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 3. INH + EMB:RMP + PZA + TBN + SM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉 /RMP + PZA + TBN 到 全 程 滿 9 個 月 4. RMP + EMB:INH + PZA + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /INH + PZA + FQ + TBN 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 5. EMB + PZA:INH + RMP 9 個 月 6. INH + PZA:RMP + EMB + SM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉 /RMP + EMB 到 全 程 滿 9 個 月 7. RMP + PZA:INH + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /INH + EMB + FQ + TBN 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 8. INH + EMB + PZA:RMP + FQ + TBN + KM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉 /RMP + FQ + TBN 到 全 程 至 少 滿 9 個 月 50

75 附 錄 4-1. 病 人 分 類 的 問 卷 1. 評 估 以 後, 您 決 定 要 治 療 病 人? 是, 請 續 答 第 2 題 ; 否 病 人 不 是 活 動 性 結 核 病, 不 必 通 報 ; 已 通 報 的 要 改 診 斷, 並 追 蹤 病 人 2. 病 人 已 經 有 藥 敏 試 驗 的 結 果? 是 請 依 4.4 決 定 處 方 ; 否, 請 續 答 第 3 題 3. 病 人 目 前 正 在 治 療 中? 是, 請 跳 答 第 6 題 ; 否, 請 續 答 第 4 題 4. 病 人 以 前 曾 經 治 療 過 結 核 病 超 過 1 個 月 以 上? 是, 請 續 答 第 5 題 ; 否 歸 類 為 不 曾 治 療 的 病 人 (4.1) 5. 那 次 的 治 療 是 以 完 治 結 束 的? 是 歸 類 為 再 次 發 病 的 病 人 (4.2.1) ; 否 跳 答 第 10 題 6. 病 人 這 次 的 治 療 是 否 符 合 了 惡 化 的 3 個 條 件 *? 是 歸 類 為 對 治 療 反 應 不 佳 的 病 人 (4.2.3) ; 否, 請 續 答 第 7 題 7. 病 人 目 前 已 中 斷 治 療? 是 歸 類 為 中 斷 治 療 的 病 人 (4.2.2) ; 否, 請 續 答 第 8 題 8. 病 人 這 次 的 治 療 不 算, 以 前 是 否 還 曾 經 治 療 過 結 核 病 超 過 1 個 月 以 上? 是, 請 續 答 第 9 題 ; 否 歸 類 為 不 曾 治 療 的 病 人 (4.1) 9. 病 人 這 次 的 治 療 不 算, 上 一 次 的 治 療 是 否 以 完 治 結 束 的? 是 歸 類 為 再 次 發 病 的 病 人 (4.2.1) ; 否, 請 續 答 第 10 題 10. 病 人 這 次 的 治 療 不 算, 上 一 次 的 治 療 到 後 來 是 否 符 合 了 惡 化 的 3 個 條 件 *? 是 歸 類 為 對 治 療 反 應 不 佳 的 病 人 (4.2.3); 否 歸 類 為 中 斷 治 療 的 病 人 (4.2.2) * 惡 化 的 3 個 條 件 : 治 療 的 第 4 個 月 後 仍 痰 培 養 陽 性 或 5 個 月 依 然 痰 塗 片 陽 性 ; 或 治 療 前 原 本 痰 塗 片 培 養 陰 性 治 療 2 個 月 後 變 成 痰 塗 片 培 養 陽 性 ; 或 依 其 他 臨 床 資 料 判 斷 治 療 無 效, 決 定 要 改 藥 51

76 附 錄 4-2. 病 人 抗 藥 現 況 評 估 查 核 表 ( 含 實 例 ) ( 檢 驗 還 沒 發 報 告 的 先 不 填, 等 結 果 出 來 後 再 在 適 當 的 治 療 段 落 補 填 上 去 ) 病 人 有 結 核 的 接 觸 史 嗎? 沒 有 ; 有 指 標 個 案 無 藥 敏 試 驗 ; 有 藥 敏 試 驗, 結 果 為 :R: INH 第 1 段 治 療 起 日 :2010 年 1 月 7 日 迄 日 :2010 年 3 月 4 日 分 段 的 原 因 : 開 始 治 療 ; 改 藥 ; 規 則 服 藥 的 程 度 改 變 ; 病 人 的 分 類 改 變 病 人 在 本 段 治 療 開 始 時 的 分 類 : 新 病 人 ; 再 次 發 病 的 病 人 ; 中 斷 治 療 的 病 人 ; 對 治 療 反 應 不 佳 的 病 人 本 段 治 療 之 前 且 最 靠 近 的 藥 敏 試 驗, 收 痰 日 :2009 /12 /28 ; 無 藥 敏 試 驗 結 果 為 : R: INH, EMB ( 收 痰 日 比 本 段 治 療 早 的 報 告 ) 本 段 治 療 之 前 最 靠 近 的 RMP 抗 藥 基 因 篩 檢 : 抗 藥 ; 敏 感, 收 痰 日 : ; 無 處 方 :INH + RMP + PZA + EMB 規 則 服 藥 的 程 度 : 接 受 DOT; 規 則 吃 藥 但 沒 有 DOT; 我 對 他 的 規 則 程 度 有 疑 慮 但 證 據 不 明 確 ; 病 人 很 明 確 不 規 則 吃 藥 塗 片 : 1. 陽 性 陰 性 :2009 /12 /28;2. 陽 性 陰 性 :2009 /12 /28;3. 陽 性 陰 性 :2009 /12 /28 4. 陽 性 陰 性 :2010 /2 /3 ;5. 陽 性 陰 性 :2010 /2 /3 ;6. 陽 性 陰 性 :2010 /2 /3 7. 陽 性 陰 性 : ;8. 陽 性 陰 性 : ;9. 陽 性 陰 性 : 10. 陽 性 陰 性 : ;11. 陽 性 陰 性 : ;12. 陽 性 陰 性 : 培 養 : 1. 陽 性 陰 性 :2009 /12 /28;2. 陽 性 陰 性 :2009 /12 /28;3. 陽 性 陰 性 :2009 /12 /28 4. 陽 性 陰 性 :2010 /2 /3 ;5. 陽 性 陰 性 :2010 /2 /3 ;6. 陽 性 陰 性 :2010 /2 /3 7. 陽 性 陰 性 : ;8. 陽 性 陰 性 : ;9. 陽 性 陰 性 : 10. 陽 性 陰 性 : ;11. 陽 性 陰 性 : ;12. 陽 性 陰 性 : 第 2 段 治 療 起 日 :2010 年 3 月 5 日 迄 日 :2010 年 4 月 1 日 分 段 的 原 因 : 開 始 治 療 ; 改 藥 ; 規 則 服 藥 的 程 度 改 變 ; 病 人 的 分 類 改 變 病 人 在 本 段 治 療 開 始 時 的 分 類 : 新 病 人 ; 再 次 發 病 的 病 人 ; 中 斷 治 療 的 病 人 ; 對 治 療 反 應 不 佳 的 病 人 本 段 治 療 之 前 且 最 靠 近 的 藥 敏 試 驗, 收 痰 日 :2009 /12 /28 ; 無 藥 敏 試 驗 結 果 為 : R: INH, EMB ( 收 痰 日 比 本 段 治 療 早 的 報 告 ) 本 段 治 療 之 前 最 靠 近 的 RMP 抗 藥 基 因 篩 檢 : 抗 藥 ; 敏 感, 收 痰 日 : ; 無 處 方 :INH + RMP + EMB 規 則 服 藥 的 程 度 : 接 受 DOT; 規 則 吃 藥 但 沒 有 DOT; 我 對 他 的 規 則 程 度 有 疑 慮 但 證 據 不 明 確 ; 病 人 很 明 確 不 規 則 吃 藥 塗 片 : 1. 陽 性 陰 性 :2010 /3 /5 ;2. 陽 性 陰 性 :2010 /3 /5 ;3. 陽 性 陰 性 : 4. 陽 性 陰 性 : ;5. 陽 性 陰 性 : ;6. 陽 性 陰 性 : 7. 陽 性 陰 性 : ;8. 陽 性 陰 性 : ;9. 陽 性 陰 性 : 10. 陽 性 陰 性 : ;11. 陽 性 陰 性 : ;12. 陽 性 陰 性 : 培 養 : 1. 陽 性 陰 性 :2010 /3 /5 ;2. 陽 性 陰 性 :2010 /3 /5 ;3. 陽 性 陰 性 : 4. 陽 性 陰 性 : ;5. 陽 性 陰 性 : ;6. 陽 性 陰 性 : 7. 陽 性 陰 性 : ;8. 陽 性 陰 性 : ;9. 陽 性 陰 性 : 10. 陽 性 陰 性 : ;11. 陽 性 陰 性 : ;12. 陽 性 陰 性 : 52

77 第 3 段 治 療 起 日 :2010 年 4 月 2 日 迄 日 :2010 年 5 月 27 日 分 段 的 原 因 : 開 始 治 療 ; 改 藥 ; 規 則 服 藥 的 程 度 改 變 ; 病 人 的 分 類 改 變 病 人 在 本 段 治 療 開 始 時 的 分 類 : 新 病 人 ; 再 次 發 病 的 病 人 ; 中 斷 治 療 的 病 人 ; 對 治 療 反 應 不 佳 的 病 人 本 段 治 療 之 前 且 最 靠 近 的 藥 敏 試 驗, 收 痰 日 :2009 /12 /28 ; 無 藥 敏 試 驗 結 果 為 : R: INH, EMB ( 收 痰 日 比 本 段 治 療 早 的 報 告 ) 本 段 治 療 之 前 最 靠 近 的 RMP 抗 藥 基 因 篩 檢 : 抗 藥 ; 敏 感, 收 痰 日 : ; 無 處 方 :INH + RMP + PZA + EMB + SM 規 則 服 藥 的 程 度 : 接 受 DOT; 規 則 吃 藥 但 沒 有 DOT; 我 對 他 的 規 則 程 度 有 疑 慮 但 證 據 不 明 確 ; 病 人 很 明 確 不 規 則 吃 藥 塗 片 : 1. 陽 性 陰 性 :2010 /4 /5 ;2. 陽 性 陰 性 :2010 /4 /5 ;3. 陽 性 陰 性 : 2010/ 4/ 陽 性 陰 性 :2010 /4 /29 ;5. 陽 性 陰 性 : ;6. 陽 性 陰 性 : 7. 陽 性 陰 性 : ;8. 陽 性 陰 性 : ;9. 陽 性 陰 性 : 10. 陽 性 陰 性 : ;11. 陽 性 陰 性 : ;12. 陽 性 陰 性 : 培 養 : 1. 陽 性 陰 性 :2010 /4 /5 ;2. 陽 性 陰 性 :2010 /4 /5 ;3. 陽 性 陰 性 : 2010/ 4/ 陽 性 陰 性 :2010 /4 /29 ;5. 陽 性 陰 性 : ;6. 陽 性 陰 性 : 7. 陽 性 陰 性 : ;8. 陽 性 陰 性 : ;9. 陽 性 陰 性 : 10. 陽 性 陰 性 : ;11. 陽 性 陰 性 : ;12. 陽 性 陰 性 : 第 4 段 治 療 起 日 :2010 年 5 月 28 日 迄 日 :2010 年 6 月 10 日 分 段 的 原 因 : 開 始 治 療 ; 改 藥 ; 規 則 服 藥 的 程 度 發 生 變 化 ; 病 人 的 分 類 改 變 病 人 開 始 本 段 治 療 時 的 分 類 : 新 病 人 ; 再 次 發 病 的 病 人 ; 中 斷 治 療 的 病 人 ; 對 治 療 反 應 不 佳 的 病 人 本 段 治 療 之 前 且 最 靠 近 的 藥 敏 試 驗, 收 痰 日 :2009 /12 /28 ; 無 藥 敏 試 驗 結 果 為 : R: INH, EMB ( 收 痰 日 比 本 段 治 療 早 的 報 告 ) 本 段 治 療 之 前 最 靠 近 的 RMP 抗 藥 基 因 篩 檢 : 抗 藥 ; 敏 感, 收 痰 日 : ; 無 處 方 :INH + RMP + PZA + EMB + MFX + TBN + PAS + KM 規 則 服 藥 的 程 度 : 接 受 DOT; 規 則 吃 藥 但 沒 有 DOT; 我 對 他 的 規 則 程 度 有 疑 慮 但 證 據 不 明 確 ; 病 人 很 明 確 不 規 則 吃 藥 塗 片 : 1. 陽 性 陰 性 :2010 /5 /31 ;2. 陽 性 陰 性 :2010 /5 /31 ;3. 陽 性 陰 性 : 4. 陽 性 陰 性 : ;5. 陽 性 陰 性 : ;6. 陽 性 陰 性 : 7. 陽 性 陰 性 : ;8. 陽 性 陰 性 : ;9. 陽 性 陰 性 : 10. 陽 性 陰 性 : ;11. 陽 性 陰 性 : ;12. 陽 性 陰 性 : 培 養 : 1. 陽 性 陰 性 :2010 /5 /31 ;2. 陽 性 陰 性 :2010 /5 /31 ;3. 陽 性 陰 性 : 4. 陽 性 陰 性 : ;5. 陽 性 陰 性 : ;6. 陽 性 陰 性 : 7. 陽 性 陰 性 : ;8. 陽 性 陰 性 : ;9. 陽 性 陰 性 : 10. 陽 性 陰 性 : ;11. 陽 性 陰 性 : ;12. 陽 性 陰 性 : 53

78 第 5 段 治 療 起 日 :2010 年 6 月 11 日 迄 日 : 年 月 日 分 段 的 原 因 : 開 始 治 療 ; 改 藥 ; 規 則 服 藥 的 程 度 改 變 ; 病 人 的 分 類 改 變 病 人 在 本 段 治 療 開 始 時 的 分 類 : 新 病 人 ; 再 次 發 病 的 病 人 ; 中 斷 治 療 的 病 人 ; 對 治 療 反 應 不 佳 的 病 人 本 段 治 療 之 前 且 最 靠 近 的 藥 敏 試 驗, 收 痰 日 :2010 / 5 /31 ; 無 藥 敏 試 驗 結 果 為 : R: INH, RMP, EMB ( 收 痰 日 比 本 段 治 療 早 的 報 告 ) 本 段 治 療 之 前 最 靠 近 的 RMP 抗 藥 基 因 篩 檢 : 抗 藥 ; 敏 感, 收 痰 日 :2010 / 5 /31; 無 處 方 : INH + PZA + EMB + MFX + TBN + PAS + KM 規 則 服 藥 的 程 度 : 接 受 DOT; 規 則 吃 藥 但 沒 有 DOT; 我 對 他 的 規 則 程 度 有 疑 慮 但 證 據 不 明 確 ; 病 人 很 明 確 不 規 則 吃 藥 塗 片 : 1. 陽 性 陰 性 :2010 /7 /12 ;2. 陽 性 陰 性 :2010 /7 /12 ;3. 陽 性 陰 性 : 2010/ 8/9 4. 陽 性 陰 性 :2010 /8 /9 ;5. 陽 性 陰 性 : :2010 /10 /4 ;6. 陽 性 陰 性 : :2010 /10 /4 7. 陽 性 陰 性 : 2010 /11 /1 ;8. 陽 性 陰 性 : 2010 /11 /1 ;9. 陽 性 陰 性 : 10. 陽 性 陰 性 : ;11. 陽 性 陰 性 : ;12. 陽 性 陰 性 : 培 養 : 1. 陽 性 陰 性 :2010 /7 /12 ;2. 陽 性 陰 性 :2010 /7 /12 ;3. 陽 性 陰 性 : 2010/ 8/9 4. 陽 性 陰 性 :2010 /8 /9 ;5. 陽 性 陰 性 : :2010 /10 /4 ;6. 陽 性 陰 性 : :2010 /10/4 7. 陽 性 陰 性 : 2010 /11 /1 ;8. 陽 性 陰 性 : 2010 /11 /1 ;9. 陽 性 陰 性 : 10. 陽 性 陰 性 : ;11. 陽 性 陰 性 : ;12. 陽 性 陰 性 : 第 段 治 療 起 日 : 年 月 日 迄 日 : 年 月 日 分 段 的 原 因 : 開 始 治 療 ; 改 藥 ; 規 則 服 藥 的 程 度 發 生 變 化 ; 病 人 的 分 類 改 變 病 人 在 本 段 治 療 開 始 時 的 分 類 : 新 病 人 ; 再 次 發 病 的 病 人 ; 中 斷 治 療 的 病 人 ; 對 治 療 反 應 不 佳 的 病 人 本 段 治 療 之 前 最 靠 近 的 藥 敏 試 驗, 收 痰 日 : ; 無 藥 敏 試 驗 結 果 為 : ( 收 痰 日 比 本 段 治 療 早 的 報 告 ) 本 段 治 療 之 前 最 靠 近 的 RMP 抗 藥 基 因 篩 檢 : 抗 藥 ; 敏 感, 收 痰 日 : ; 無 處 方 : 規 則 服 藥 的 程 度 : 接 受 DOT; 規 則 吃 藥 但 沒 有 DOT; 我 對 他 的 規 則 程 度 有 疑 慮 但 證 據 不 明 確 ; 病 人 很 明 確 不 規 則 吃 藥 塗 片 : 1. 陽 性 陰 性 : ;2. 陽 性 陰 性 : ;3. 陽 性 陰 性 : 4. 陽 性 陰 性 : ;5. 陽 性 陰 性 : ;6. 陽 性 陰 性 : 7. 陽 性 陰 性 : ;8. 陽 性 陰 性 : ;9. 陽 性 陰 性 : 10. 陽 性 陰 性 : ;11. 陽 性 陰 性 : ;12. 陽 性 陰 性 : 培 養 : 1. 陽 性 陰 性 : ;2. 陽 性 陰 性 : ;3. 陽 性 陰 性 : 4. 陽 性 陰 性 : ;5. 陽 性 陰 性 : ;6. 陽 性 陰 性 : 7. 陽 性 陰 性 : ;8. 陽 性 陰 性 : ;9. 陽 性 陰 性 : 10. 陽 性 陰 性 : ;11. 陽 性 陰 性 : ;12. 陽 性 陰 性 : 54

79 附 錄 4-3. Child-Pughs Classification Factors Units Serum bilirubin mg/dl < >3.0 Serum albumin g/dl > <2.8 Prothrombin time Seconds >6 INR < >2.3 Ascites None Easily Poorly controlled controlled Hepatic encephalopathy None Grade 1,2 Grade 3,4 Child-Pughs Classification: A (a score of 5-6); B (7-9); C (10 or above) 附 錄 4-4. Grading of hepatic encephalopathy Grade 1 - Trivial lack of awareness; euphoria or anxiety; shortened attention span; impaired performance of addition or subtraction Grade 2 - Lethargy or apathy; minimal disorientation for time or place; subtle personality change; inappropriate behaviour Grade 3 - Somnolence to semistupor, but responsive to verbal stimuli; confusion; gross disorientation Grade 4 - Coma (unresponsive to verbal or noxious stimuli) 55

80 第 五 章 治 療 期 間 之 監 測 與 副 作 用 之 處 理 當 病 人 開 始 接 受 抗 結 核 藥 物 之 後, 診 治 醫 師 應 在 治 療 過 程 中, 定 期 安 排 追 蹤 檢 查, 以 評 估 病 人 的 臨 床 反 應 與 治 療 成 效, 同 時 早 期 發 現 並 及 時 處 理 藥 物 的 副 作 用, 以 提 高 治 療 的 成 功 率 結 核 病 治 療 過 程 中 發 生 藥 物 副 作 用, 常 造 成 病 人 無 法 持 續 治 療 或 不 願 規 則 服 藥, 這 些 都 是 導 致 治 療 中 斷 與 抗 藥 性 產 生 的 主 要 原 因 因 此, 無 論 病 人 抱 怨 的 副 作 用 如 何 微 不 足 道 多 麼 千 奇 百 怪 匪 夷 所 思, 只 要 足 以 影 響 病 人 服 藥 意 願, 診 療 醫 師 即 應 認 真 面 對 除 本 章 內 容 中 所 建 議 之 處 置 外, 診 治 醫 師 應 隨 時 根 據 病 人 臨 床 狀 況 判 斷, 及 時 安 排 各 項 相 關 檢 查 5.1 監 測 治 療 的 反 應 : 目 的 在 標 準 的 抗 結 核 藥 物 處 方 下, 初 次 治 療 的 病 人, 能 夠 有 95% 以 上 的 完 治 率 然 而, 妥 善 的 追 蹤 檢 查, 能 幫 助 診 治 醫 師 了 解 治 療 後 的 反 應, 確 定 後 續 治 療 方 針 以 及 提 早 發 現 治 療 上 的 問 題, 例 如 治 療 失 敗 服 藥 順 從 性 不 佳 (adherence) 等 治 療 中 的 監 測 1. 服 藥 順 從 性 : 若 無 其 他 因 素, 診 療 醫 師 因 儘 量 鼓 勵 勸 說 病 人 加 入 都 治 計 畫 (DOT), 接 受 觀 察 用 藥, 以 提 高 病 人 服 藥 順 從 性, 特 別 是 針 對 痰 塗 片 陽 性 病 人 若 有 問 題, 應 立 即 通 知 結 核 病 個 案 管 理 師 及 公 衛 人 員 一 同 解 決 診 療 醫 師 應 注 意 以 下 幾 點 : (1) 病 人 是 否 依 約 定 時 間 返 診 : 診 療 醫 師 應 主 動 為 病 人 預 約 下 次 回 診 時 間, 提 高 病 人 回 診 動 機 未 依 約 返 診 追 蹤 的 病 人 應 列 為 服 藥 不 合 作 的 高 危 險 群 (2) 詢 問 病 人 服 藥 顆 數 及 服 藥 時 間 : 能 正 確 回 答 的 病 人, 未 必 代 表 規 則 服 藥 ; 但 無 法 正 確 回 答 的 病 人, 應 格 外 注 意 其 服 藥 順 從 性 的 問 題 (3) 抗 結 核 藥 物, 不 應 開 立 慢 性 病 連 續 處 方 箋 2. 痰 檢 查 : 至 少 在 治 療 約 兩 個 月 五 個 月 以 及 完 治 時 收 集 兩 套 痰 追 蹤 檢 查 耐 酸 性 染 色 塗 片 及 分 枝 桿 菌 培 養 過 去 的 研 究 顯 示, 治 療 兩 個 月 後 痰 培 養 依 舊 陽 性 的 病 人, 發 生 治 療 失 敗 或 復 發 的 機 會 較 高 因 此, 在 治 療 約 兩 個 月 時 追 蹤 查 痰 非 常 的 重 要 對 於 治 療 前 胸 部 X 光 顯 示 有 開 洞 病 灶 且 治 療 兩 個 月 後 仍 持 續 陽 性 的 病 人, 應 該 考 慮 將 整 個 結 核 病 治 療 的 療 程 延 長 至 少 三 個 月 ( 九 個 月 以 上 ) 而 在 治 療 約 五 個 月 時, 必 須 再 驗 痰 以 確 定 是 否 有 治 療 失 敗 的 可 能 除 了 上 述 時 間 點 以 外, 對 於 痰 塗 片 或 培 養 陽 性 的 病 人, 建 議 每 月 追 蹤 驗 痰 直 至 陰 轉 為 止 3. 胸 部 X 光 檢 查 : 非 多 重 抗 藥 性 結 核 病 的 病 人, 治 療 前 治 療 中 第 1 個 月 與 第 2 個 月 56

81 及 完 治 時, 都 應 追 蹤 胸 部 Ⅹ 光 至 於 多 重 抗 藥 病 人 則 建 議 至 少 每 三 個 月 追 蹤 胸 部 Ⅹ 光, 作 為 藥 物 治 療 反 應 的 參 考 但 應 避 免 只 根 據 胸 部 X 光 就 冒 然 決 定 停 藥 4. 病 毒 學 檢 查 : 由 於 B 型 C 型 肝 炎 或 愛 滋 病 毒 感 染 者, 於 結 核 病 治 療 過 程 中, 發 生 肝 炎 的 機 會 較 高, 治 療 結 核 病 前, 如 果 不 確 定 是 否 有 B C 型 肝 炎 以 及 愛 滋 病 毒 感 染, 建 議 為 病 人 開 立 相 關 檢 查, 例 如 HBsAg 和 anti-hcv Ab 若 病 人 未 拒 絕, 建 議 同 時 檢 測 anti-hiv Ab 5. 血 液 及 生 化 檢 查 : 結 核 病 人 在 治 療 前 以 及 開 始 治 療 後 的 第 週, 應 考 慮 安 排 CBC 白 血 球 分 類 計 數 AST ALT bilirubin uric acid BUN creatinine 等 檢 查 若 病 人 有 B C 型 肝 炎 或 愛 滋 病, 同 時 治 療 前 各 種 血 液 及 生 化 指 數 異 常, 則 返 診 的 頻 率 以 及 血 液 及 生 化 檢 查 應 更 為 密 集 除 此 之 外, 建 議 治 療 前 可 檢 查 飯 前 血 糖 或 糖 化 血 色 素 以 了 解 病 人 是 否 同 時 罹 患 糖 尿 病 ; 若 病 人 同 時 有 糖 尿 病, 治 療 過 程 中 建 議 持 續 追 蹤 血 糖 控 制 狀 況 並 調 整 糖 尿 病 相 關 用 藥 6. 視 力 : 使 用 ethambutol 之 病 人, 應 每 月 檢 查 視 力 及 辨 色 力 若 病 人 有 較 高 的 風 險 發 生 視 神 經 炎, 在 確 定 為 藥 物 全 敏 感 之 結 核 病 後, 可 考 慮 停 止 使 用 ethambutol 7. 聽 力 : 使 用 aminoglycoside 或 streptomycin 的 結 核 病 人 應 注 意 追 蹤 聽 力 及 平 衡 能 力 完 成 治 療 後 的 監 測 : 目 前 的 證 據 顯 示, 完 成 治 療 後 的 結 核 病 人, 比 一 般 人 有 更 高 的 機 會 再 一 次 得 到 結 核 病 建 議 完 治 後 的 第 一 年 應 每 半 年 追 蹤 一 次, 此 後 每 年 追 蹤 一 次 追 蹤 時, 建 議 安 排 胸 部 Ⅹ 光 檢 查, 並 盡 可 能 驗 痰 5.2 副 作 用 : 處 理 原 則 : 結 核 病 人 於 接 受 抗 結 核 藥 物 治 療 中, 如 發 生 藥 物 副 作 用, 診 療 醫 師 應 根 據 該 副 作 用 的 嚴 重 度 妥 善 處 理, 但 不 一 定 需 立 即 停 藥 1. 密 切 觀 察 即 可, 不 必 停 藥 : 例 如 以 下 這 幾 種 副 作 用 (1) 無 症 狀 而 AST/ALT 未 超 過 正 常 上 限 的 五 倍, 或 有 輕 微 症 狀 但 AST/ALT 未 超 過 正 常 上 限 的 三 倍 (2) 輕 微 的 皮 膚 搔 癢 (3) 一 開 始 用 藥 後 發 生 全 身 倦 怠 (Flu-like syndrome), 但 AST/ALT 未 超 過 正 常 上 限 的 三 倍, 可 給 予 心 理 支 持 或 改 為 睡 前 服 藥 (4) 血 清 中 尿 酸 濃 度 在 13 mg/dl 以 下, 沒 有 關 節 炎 的 症 狀 時, 請 病 人 多 喝 水, 並 攝 取 低 普 林 飲 食, 暫 不 停 藥 也 不 使 用 降 尿 酸 藥 物 2. 症 狀 治 療 即 可, 不 必 停 藥 : 例 如 以 下 這 幾 種 副 作 用 57

82 (1) 病 人 發 生 腸 胃 不 適 症 狀 時, 可 將 藥 物 改 為 飯 後 服 用, 或 併 用 Primperan 等 藥 物 來 緩 解 (2) 輕 度 皮 膚 搔 癢, 可 開 立 抗 組 織 胺 劑 來 緩 解 不 適 (3) 輕 度 痛 風 關 節 酸 痛, 先 以 短 暫 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 物 (NSAID) 作 症 狀 處 理 (4) 輕 微 的 末 梢 神 經 麻 木, 可 以 使 用 pyridoxine 改 善 3. 須 立 即 停 藥 : 發 生 此 類 副 作 用 時, 若 非 常 確 定 該 副 作 用 是 由 某 一 特 定 結 核 藥 物 所 致 ( 如 pyrazinamide 所 引 發 之 高 尿 酸 血 症 ), 可 以 直 接 停 止 該 藥 ; 否 則 建 議 應 該 停 止 所 有 抗 結 核 藥 物, 俟 副 作 用 消 失 後, 以 逐 一 緩 慢 嘗 試 用 藥 方 式 (rechallenge) 找 出 導 致 此 副 作 用 之 藥 物, 此 後 不 再 使 用 該 藥 物, 並 參 考 第 四 章 結 核 病 的 治 療 所 建 議 之 處 方 繼 續 治 療 病 人 (1) 有 肝 炎 症 狀 而 AST/ALT 超 過 正 常 上 限 的 三 倍 ; 或 無 肝 炎 症 狀 但 AST/ALT 超 過 正 常 上 限 的 五 倍 (2) 嚴 重 之 貧 血 血 小 板 下 降 紫 斑 白 血 球 低 下 或 甚 至 泛 血 球 寡 少 症 (3) 使 用 抗 結 核 藥 物 後,creatinine 上 升 超 過 0.5 mg/dl (4) 嚴 重 無 法 緩 解 之 痛 風 症 狀 或 血 清 尿 酸 值 高 於 13 mg/dl 無 法 改 善 或 高 尿 酸 血 症 併 急 性 腎 功 能 惡 化 (5) 嚴 重 無 法 緩 解 之 皮 疹 搔 癢 或 併 發 toxic epidermal necrolysis Stevens-Johnson syndrome (6) 視 力 模 糊 (7) 其 他 任 何 導 致 病 人 無 法 規 則 服 藥 的 副 作 用 或 不 適 反 應 各 種 副 作 用 的 處 理 : 抗 結 核 藥 物 之 副 作 用 大 多 數 對 身 體 影 響 不 大, 是 安 全 的 但 也 有 個 別 情 況 會 出 現 比 較 嚴 重 之 症 狀, 所 以 在 使 用 藥 物 過 程 中, 醫 生 應 密 切 注 意 病 人 臨 床 症 狀, 並 追 蹤 各 項 必 要 的 血 液 及 生 化 檢 查, 及 時 有 效 得 處 理 副 作 用, 以 確 保 完 成 治 療, 達 到 治 癒 的 目 的 若 因 為 嚴 重 副 作 用 而 必 須 停 止 服 用 原 本 的 抗 結 核 藥 物, 原 則 上 應 該 等 待 副 作 用 消 失 或 趨 於 正 常 時, 方 才 考 慮 逐 一 加 入 抗 結 核 藥 物, 重 新 開 始 治 療, 除 非 病 人 有 以 下 任 何 一 種 情 況, 才 考 慮 在 副 作 用 尚 未 緩 解 之 前 選 擇 其 他 抗 結 核 藥 物 治 療 病 人 : 1. 結 核 病 情 嚴 重, 可 能 危 及 生 命 或 造 成 無 法 復 原 之 傷 害, 例 如 結 核 病 併 發 成 人 呼 吸 窘 迫 症 結 核 性 腦 膜 炎 等 2. 病 人 具 有 高 傳 染 力 且 無 法 適 當 隔 離 58

83 目 前 並 無 足 夠 的 證 據 確 認 INH 與 RMP 兩 者 引 發 藥 物 性 肝 炎 的 危 險 性 孰 高 孰 低 因 此, 當 病 人 副 作 用 消 失 或 趨 於 正 常 而 考 慮 逐 一 加 入 抗 結 核 藥 物 時, 除 非 有 特 殊 的 考 量, 否 則 INH 應 優 先 於 RMP, 理 由 有 二 : 1. 在 所 有 抗 結 核 藥 物 當 中,INH 具 有 最 高 的 早 期 殺 菌 力 (early bactericidal activity), 可 以 迅 速 減 少 病 人 體 內 結 核 菌 量, 改 善 臨 床 症 狀 及 降 低 傳 染 力 2. 逐 一 加 入 抗 結 核 藥 物 時, 由 於 使 用 的 藥 物 種 類 往 往 不 足, 因 此 最 先 使 用 的 藥 物, 最 有 可 能 產 生 抗 藥 性 基 於 保 護 RMP, 優 先 加 入 INH 1. 肝 炎 : 由 於 台 灣 地 區 結 核 病 人 的 年 齡 層 偏 高, 同 時 病 毒 性 肝 炎 盛 行, 再 加 上 較 多 的 N-acetyltransferase 2 的 slow acetylator, 因 此 產 生 肝 炎 的 機 會 高 於 大 部 分 結 核 病 盛 行 地 區 (1) 肝 炎 的 定 義 : A. 治 療 前 肝 功 能 正 常 者 : 無 肝 炎 臨 床 症 狀 者, 其 肝 功 能 超 過 正 常 值 的 五 倍 有 肝 炎 臨 床 症 狀 者, 其 肝 功 能 超 過 正 常 值 的 三 倍 或 total bilirubin 超 過 3 mg/dl B. 治 療 前 肝 功 能 不 正 常 : 肝 功 能 超 過 治 療 前 的 兩 倍 (2) 發 生 原 因 : 抗 結 核 藥 物 治 療 過 程 中, 可 能 產 生 肝 炎 的 原 因 有 很 多, 包 括 : A. 藥 物 性 肝 炎 : 第 一 線 抗 結 核 藥 物 中,INH RMP 及 PZA 皆 有 可 能 導 致 藥 物 性 肝 炎 Fluroquinolone 類 藥 物, 近 來 也 有 報 告 指 出 可 能 會 產 生 嚴 重 肝 炎 B. 病 毒 性 肝 炎 : 如 果 病 人 同 時 罹 患 B 型 或 C 型 肝 炎, 那 麼 還 必 須 考 慮 是 否 有 B C 型 肝 炎 病 毒 發 作 的 可 能, 可 由 檢 測 病 毒 量 來 確 定 是 否 因 為 B 型 肝 炎 急 性 發 作 而 導 致 肝 炎 C. 酒 精 性 肝 炎 : 詳 細 詢 問 病 史, 確 定 是 否 有 酗 酒 的 情 形 可 由 生 化 檢 測 (r-gt) 來 進 一 步 確 定 D. 其 他 : 肝 硬 化 肝 癌 心 衰 竭, 或 服 用 其 他 具 有 肝 毒 性 的 藥 物, 都 必 須 列 入 考 慮 (3) 處 理 方 式 : A. 肝 功 能 的 追 蹤 檢 查 : 肝 功 能 未 恢 復 正 常 或 下 降 至 正 常 上 限 的 三 倍 以 下 時, 建 議 每 週 追 蹤 1-2 次 肝 功 能 B. 處 方 的 調 整 : 若 肝 炎 發 生 時, 臨 床 判 斷 必 須 繼 續 抗 結 核 藥 物 治 療, 考 慮 以 SM/KM EMB 加 上 fluoroquinolone 類 藥 物 治 療 唯 此 時 一 定 必 須 注 意 除 fluoroquinolone 類 藥 物 以 外, 務 必 同 時 用 上 另 外 兩 種 藥 物, 其 中 59

84 儘 量 包 括 針 劑 (SM 或 KM), 以 避 免 fluoroquinolone 的 抗 藥 性 發 生 最 近 的 報 告 指 出,Fluoroquinolone 類 藥 物, 也 可 能 造 成 肝 炎, 因 此 使 用 含 有 fluoroquinolone 類 藥 物 的 處 方 時, 仍 須 持 續 追 蹤 肝 功 能 SM 與 KM 之 間 的 選 擇, 則 依 照 藥 物 敏 感 性 試 驗 的 結 果, 如 果 兩 者 都 有 效 或 是 已 知 SM 有 效, 則 選 擇 SM( 原 則 上 KM 儘 量 保 留 給 MDR-TB 病 人 使 用 ); 若 已 知 SM 無 效 或 沒 有 兩 者 的 藥 物 敏 感 性 試 驗 結 果, 則 選 擇 KM 如 果 暫 時 沒 有 必 要 繼 續 抗 結 核 藥 物 治 療, 建 議 等 待 肝 功 能 恢 復 或 下 降 至 正 常 上 限 的 三 倍 以 下 後, 依 INH RMP PZA 順 序, 再 重 新 進 行 漸 進 式 給 藥 試 驗 ( 表 5-1), 逐 一 加 入 其 他 一 線 藥 物 若 病 人 之 藥 物 性 肝 炎 嚴 重 或 合 併 有 黃 疸, 在 成 功 地 重 新 使 用 上 INH 及 RMP 之 後, 不 建 議 嘗 試 加 入 PZA C. 其 他 可 能 造 成 肝 炎 原 因 的 處 理 : 結 核 病 治 療 過 程 中, 一 定 要 建 議 病 人 避 免 飲 酒, 或 自 行 服 用 其 他 藥 物 補 品 健 康 食 品 如 果 確 定 為 B 型 肝 炎 急 性 發 作, 同 時 PT 延 長 超 過 三 秒, 且 bilirubin > 2 mg/dl, 可 以 照 會 肝 膽 腸 胃 科 醫 師 開 立 抗 B 型 肝 炎 病 毒 藥 物 2. 皮 疹 : 副 作 用 的 表 現, 可 以 從 最 輕 微 的 acne urticaria, 或 是 不 太 嚴 重 的 maculopapular rash exfoliative dermatitis erythema multiforme, 到 最 嚴 重 且 可 能 致 命 的 Stevens-Johnson 症 候 群 toxic epidermal necrolysis 一 般 輕 微 的 皮 疹, 服 藥 兩 週 內 會 自 行 減 輕 或 消 失, 不 需 要 特 別 處 理 (1) 引 發 藥 物 : 第 一 線 藥 物 中, 每 種 藥 物 都 可 能 產 生 皮 疹 (2) 處 理 方 式 : A. 一 般 而 言, 皮 膚 副 作 用 的 問 題, 與 腸 胃 不 適 的 處 理 方 式 類 似, 大 約 在 兩 週 內 會 自 行 減 緩 或 消 失, 診 治 醫 師 只 須 給 予 心 理 支 持 B. 症 狀 較 嚴 重 者, 可 使 用 抗 組 織 胺 以 緩 和 皮 疹 皮 癢 的 症 狀, 其 中 鎮 靜 效 果 越 強 者, 治 療 皮 疹 的 效 果 越 佳, 但 須 考 慮 可 能 造 成 的 中 樞 神 經 副 作 用, 例 如 頭 暈 嗜 睡 等 C. 症 狀 嚴 重 者, 應 立 即 停 止 所 有 抗 結 核 藥 物, 待 症 狀 完 全 解 除 後, 依 INH RMP EMB PZA 的 順 序, 由 小 劑 量 至 足 夠 劑 量 的 方 式, 進 行 藥 物 減 敏 試 驗 (de-sensitization)( 表 5-2) 減 敏 治 療 過 程 應 儘 量 縮 短, 以 避 免 產 生 抗 藥 菌 只 有 在 出 現 較 嚴 重 的 過 敏 反 應 時, 才 可 考 慮 使 用 類 固 醇 ( 如 每 天 三 次 口 服 prednisolone mg), 使 治 療 得 以 繼 續 進 行 3. 視 神 經 炎 : 最 常 見 的 臨 床 表 現 為 紅 綠 色 盲 (dyschromatopsia) 中 央 盲 點 (central scotoma), 通 常 兩 眼 一 起 發 生 由 於 台 灣 地 區 結 核 病 人 的 年 齡 層 偏 高, 有 較 多 60

85 的 病 人 同 時 罹 患 腎 臟 疾 病, 視 神 經 炎 的 機 會 同 樣 高 於 大 部 分 結 核 病 盛 行 地 區, 且 較 可 能 產 生 無 法 恢 復 的 視 力 傷 害, 應 特 別 注 意 (1) 發 生 原 因 :EMB 是 最 常 見 造 成 視 神 經 炎 的 藥 物, 在 建 議 的 劑 量 下 (15 20 mg/kg), 發 生 機 率 大 約 介 於 1 2% 但 是, 不 單 單 僅 有 EMB 會 造 成 視 神 經 炎, 其 他 抗 結 核 藥 物 包 括 INH rifabutin ethionamide 以 及 clofazimine linezolid 等 等, 也 都 被 報 告 有 視 力 傷 害 的 可 能 (2) 處 理 方 式 : A. 發 生 嚴 重 的 視 力 傷 害 時, 應 立 即 停 止 可 能 產 生 視 神 經 毒 性 的 藥 物, 包 括 上 列 所 有 藥 物 輕 微 的 視 力 模 糊 時, 可 以 先 停 止 EMB, 之 後 密 切 觀 察 B. 照 會 眼 科 醫 師 4. 腸 胃 不 適 : (1) 引 發 藥 物 : 第 一 線 藥 物 中,PZA 是 最 常 引 起 腸 胃 不 適 的 藥 物 另 外, 飯 前 服 用 INH 與 RMP, 血 中 藥 物 濃 度 會 比 飯 後 服 用 稍 高, 但 腸 胃 道 的 副 作 用 也 因 此 而 顯 著 提 高 (2) 處 理 方 式 : 一 般 而 言, 腸 胃 不 適 的 問 題, 大 約 在 兩 週 內 會 自 行 減 緩 或 消 失, 診 治 醫 師 只 須 給 予 心 理 支 持, 通 常 不 需 藥 物 處 理 或 調 整 症 狀 較 嚴 重 者, 可 以 建 議 病 人 飯 後 或 與 食 物 一 起 服 用, 或 在 睡 前 給 藥 但 若 症 狀 嚴 重, 應 立 即 停 止 所 有 抗 結 核 藥 物, 待 症 狀 改 善 後, 逐 一 加 入 足 夠 之 抗 結 核 藥 物 5. 血 球 細 胞 減 少 : 最 常 見 的 引 發 藥 物 為 rifabutin 和 RMP, 但 偶 而 INH 也 會 產 生 hemolytic anemia agranulocytosis 等 副 作 用,EMB 和 PZA 也 有 導 致 貧 血 的 個 案 報 告, 因 此, 當 病 人 發 生 嚴 重 的 血 球 細 胞 減 少 時, 應 立 即 停 止 所 有 抗 結 核 藥 物, 待 血 球 恢 復 後, 依 INH EMB PZA 的 順 序, 進 行 漸 進 式 給 藥 試 驗, 逐 一 加 入 其 他 一 線 藥 物 6. 高 尿 酸 血 症 及 關 節 炎 : 主 要 與 PZA 有 關, 但 臨 床 上 仍 須 注 意 是 否 有 其 他 原 因 造 成 關 節 發 炎, 例 如 tuberculous arthritis autoimmune arthropathy 血 清 中 尿 酸 濃 度 在 13 mg/dl 以 下, 沒 有 關 節 炎 的 症 狀 時, 只 需 請 病 人 多 喝 水, 並 攝 取 低 普 林 飲 食 症 狀 嚴 重 或 血 清 尿 酸 濃 度 超 過 13 mg/dl 時, 應 停 止 使 用 PZA, 可 考 慮 給 予 一 般 非 類 固 醇 止 痛 藥 緩 解 症 狀, 此 時 不 建 議 使 用 allopurinol 7. 發 燒 及 倦 怠 : 第 一 線 藥 物 中 的 INH 和 RMP, 都 可 能 產 生 drug fever, 其 中 RMP 會 產 生 類 似 流 行 性 感 冒 的 症 狀 一 般 會 自 行 恢 復 或 給 予 退 燒 藥, 不 需 特 別 處 理 8. 聽 力 平 衡 功 能 障 礙 : 停 用 SM 發 生 副 作 用 後 抗 結 核 處 方 的 選 擇 : 病 人 因 為 副 作 用 而 無 法 使 用 標 準 抗 結 核 藥 物 治 療 61

86 時, 處 方 的 選 擇 請 參 閱 本 指 引 第 四 章 結 核 病 的 治 療 5.3 結 語 : 結 核 病 的 治 療, 通 常 需 要 六 個 月 以 上 的 時 間, 不 是 幾 個 星 期 就 可 以 完 全 治 好 的, 診 治 醫 師 在 整 個 過 程 中, 必 須 定 期 追 蹤 細 菌 學 檢 驗 胸 部 X 光 檢 查, 並 隨 時 注 意 臨 床 症 狀 的 變 化, 迅 速 妥 善 處 理 藥 物 的 副 作 用, 以 增 進 病 人 服 藥 順 從 性, 提 升 完 治 率, 如 此 才 能 有 效 控 制 結 核 病 62

87 參 考 文 獻 1. World Health Organization. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes, 4th ed. World Health Organization Document 2009;WHO/HTM/TB/ American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America. Treatment of Tuberculosis. MMWR 2003;52:RR Ormerod LP, Horsfield N. Frequency and type of reactions to antituberculosis drugs: observations in routine treatment. Tuber Lung Dis 1996;77: Steele MA, Burk RF, DesPrez RM. Toxic hepatitis with isoniazid and rifampin: a meta-analysis. Chest 1991;99: Saukkonen JJ, Cohn, DL, Jasmer RM, et al. An Official ATS Statement: Hepatotoxicity of antituberculosis therapy. Am J Respir Crit Care Med 2006;174: Donald P, Dermot M, Maritz S, et al. Ethambutol efficacy and toxicity. World Health Organization Document 2006;WHO/HTM/TB/ Tan WC, Ong CK, Lo Kang SC, et al. Two years review of cutaneous adverse drug reaction from first line anti-tuberculous drugs. Med J Mlaysia 2007;;62: Wang JY, Liu CH, Hu FC, et al. Risk factors of hepatitis during anti-tuberculous treatment and implications of hepatitis virus load. J Infect 2011;62:

88 表 5-1 藥 物 性 肝 炎 小 量 漸 進 式 給 藥 試 驗 流 程 建 議 a 日 期 ( 天 ) 藥 物 劑 量 肝 功 能 檢 測 INH 100 mg/day 2 INH 200 mg/day 3~5 INH full dose + 6 +RMP 150 mg/day 7 +RMP 300 mg/day 8~10 +RMP full dose PZA 250 mg/day 12 +PZA 500 mg/day 13 +PZA full dose + a: 建 議 包 含 ALT AST 以 及 total bilirubin 逐 一 加 藥 的 過 程 中, 可 以 同 時 使 用 足 夠 劑 量 的 EMB 若 病 人 之 藥 物 性 肝 炎 嚴 重 或 合 併 有 黃 疸, 在 成 功 地 重 新 使 用 上 INH 及 RMP 之 後, 不 建 議 嘗 試 加 入 PZA 64

89 表 5-2 皮 疹 反 應 的 處 理 方 法 建 議 日 期 ( 天 ) 藥 物 劑 量 INH 50 mg/day 2 INH 100 mg/day 3 INH 300 mg/day 4 +RMP 150 mg/day 5 +RMP 300 mg/day 6 +RMP full dose 7 +EMB 200 mg/day 8 +EMB 400 mg/day 9 +EMB full dose 10 +PZA 250 mg/day 11 +PZA 500 mg/day 12 +PZA full dose 65

90 肝 功 能 異 常 肝 炎 的 定 義 : 1. 若 治 療 前 肝 功 能 在 正 常 值 的 兩 倍 以 下 者 : 7) 無 症 狀, 肝 功 能 > 正 常 值 的 五 倍 8) 有 症 狀, 肝 功 能 > 正 常 值 的 三 倍 9) 總 膽 紅 素 >3 mg/dl 2. 若 治 療 前 肝 功 能 高 於 正 常 值 的 兩 倍 : 肝 功 能 超 過 治 療 前 兩 倍 是 否 有 肝 炎 是 肝 炎 否 輕 微 肝 功 能 異 常 停 止 原 本 抗 結 核 藥 物 追 蹤 肝 功 能 繼 續 治 療 是 否 立 即 抗 結 核 藥 物 治 療 嚴 重 結 核 病? 無 法 控 制 傳 染? 不 需 立 即 抗 結 核 藥 物 治 療 需 要 立 即 抗 結 核 藥 物 治 療 每 週 追 蹤 肝 功 能 1-2 次 至 < 正 常 值 的 三 倍 或 接 近 治 療 前 的 肝 功 能 SM/KM + FQN + EMB 逐 一 加 入 抗 結 核 藥 物 ( 可 參 照 表 5-1) 圖 5-1 抗 結 核 藥 物 肝 毒 性 處 置 流 程 66

91 第 六 章 結 核 病 的 藥 物 及 藥 物 交 互 作 用 ( 含 免 費 藥 物 申 請 ) 前 言 抗 結 核 病 藥 能 抑 制 或 殺 死 結 核 菌, 依 其 劑 型 與 治 療 適 應 症 可 區 分 為 五 類 ( 表 6-1) 以 isoniazid 和 rifampicin 為 主 的 藥 物 組 合 處 方, 幾 乎 能 治 愈 所 有 的 新 發 肺 結 核 病 人, 臨 床 上 根 據 病 人 的 治 療 史 特 徵, 常 用 藥 品 如 下 : (1) 初 治 病 人 :Isoniazid (INH) Rifampicin (RMP) Ethambutol (EMB) Pyrazinamide (PZA) (2) 再 治 病 人 :Cycloserine (CS) a Prothionamide (TBN) a Para-aminosalicyclic acid (PAS) Ethionamide (ETH) b 針 劑 :Kanamycin (KM) a ; Amikacin (AMK) a ; Capreomycin (CM) b ; Streptomycin (SM) a 藥 品 介 紹 6.1 第 一 線 抗 結 核 藥 物 ( 表 6-2) Isoniazid (INH) 1. 藥 理 作 用 : INH 會 干 擾 結 核 菌 脂 質 及 核 酸 的 合 成, 口 服 後 吸 收 很 快 而 且 完 全, 對 快 速 增 殖 的 結 核 菌 特 別 有 效, 能 在 治 療 早 期 快 速 殺 死 細 胞 內 外 生 長 繁 殖 的 結 核 菌 (early bactericidal activity), 對 血 腦 屏 障 的 穿 透 力 良 好, 具 有 安 全 便 宜 易 於 投 藥 等 優 點, 是 目 前 使 用 最 廣 泛 的 抗 結 核 藥 物 2. 治 療 劑 量 : (1). 成 人 每 日 劑 量 為 5(4-6)mg/kg, 最 多 300 mg, 一 次 口 服 (2). 兒 童 劑 量 請 參 閱 本 指 引 第 八 章 (3). 孕 婦 可 以 使 用 (4). 腎 功 能 不 全 者, 不 需 調 整 劑 量 3. 副 作 用 :( 處 理 方 式 請 參 考 本 書 第 四 章 ) (1). 肝 炎 : 約 10-20% 的 病 人 血 中 轉 胺 酶 (transaminase) 值 會 暫 時 輕 微 升 高, 多 發 生 於 用 藥 後 十 週 內, 但 也 可 能 在 治 療 中 任 何 期 間 出 現, 通 常 不 需 停 藥 即 會 恢 復 正 常 嚴 重 肝 炎 發 生 率 約 %, 多 出 現 在 投 藥 後 三 個 月 內, 發 生 率 和 年 齡 有 關 :35 歲 以 下 約 為 0.3% 歲 1.2% 歲 2.3%, 通 常 停 藥 後 即 可 恢 復 正 常 (2). 周 邊 神 經 炎 : 最 常 見 的 症 狀 為 對 稱 性 肢 端 麻 木 或 刺 痛 感, 發 生 率 與 劑 量 有 關, 在 每 日 5 mg/kg 的 劑 量 時 並 不 常 見 因 INH 會 與 pyridoxal phosphate 競 爭 apotryptophanase, 高 劑 量 使 用 可 能 引 起 pyridoxine 缺 乏, 故 孕 婦 或 合 併 糖 尿 病 尿 毒 症 癲 癇, 酗 酒 或 營 養 不 良 之 患 者 最 好 同 時 投 予 pyridoxine, 一 般 不 建 議 常 規 使 用 pyridoxine (vitamin B6) 67

92 (3). 其 他 較 不 常 見 的 神 經 毒 性 包 括 痙 攣 毒 性 腦 病 變 視 神 經 炎 及 萎 縮 記 憶 障 礙 與 毒 性 精 神 病 症 (4). 類 狼 瘡 症 候 群 (Lupus-like syndrome); 發 生 率 小 於 1% (5). 過 敏 性 反 應 如 發 熱 皮 疹 Stevens-Johnson syndrome 溶 血 性 貧 血 血 管 炎 白 血 球 偏 低, 及 消 化 道 反 應 等 4. 藥 物 交 互 作 用 :( 表 6-4) INH 會 抑 制 併 用 藥 品 之 代 謝, 而 增 加 併 用 藥 品 之 血 中 濃 度 當 INH 同 時 和 phenytoin 或 carbamazepine 時, 後 兩 者 的 血 中 濃 度 都 會 增 高, 應 監 測 phenytoin 或 carbamazepine 的 血 中 濃 度 以 調 整 其 劑 量 Rifampicin (RMP) 1. 藥 理 作 用 :RMP 屬 於 rifamycin 類 藥 物, 可 抑 制 結 核 菌 RNA-polymerase 的 活 性, 具 胞 內 胞 外 殺 菌 性, 且 對 吞 噬 細 胞 具 良 好 的 穿 透 力, 可 在 治 療 早 期 殺 死 細 胞 內 外 的 桿 菌 (early bactericidal activity) RMP 能 穿 透 許 多 組 織 且 達 到 相 當 高 濃 度, 腦 膜 炎 時 腦 脊 髓 液 中 濃 度 會 增 加 至 血 中 濃 度 的 12-25% RMP 經 由 肝 臟 代 謝, 一 次 給 予 600 mg 劑 量 可 以 達 到 血 中 最 高 濃 度 約 10μg/mL, 並 可 在 血 中 維 持 2-4 小 時 之 久, 為 短 程 治 療 中 最 重 要 的 藥 物 2. 治 療 劑 量 : (1). 成 人 每 日 劑 量 10(8-12)mg/kg, 最 多 600 mg, 一 次 口 服 (2). 兒 童 劑 量 請 參 閱 本 指 引 第 八 章 (3). 孕 婦 可 以 使 用 (4). 腎 功 能 不 全 者, 不 需 調 整 劑 量 3. 副 作 用 : (1). RMP 及 其 代 謝 產 物 呈 橘 紅 色, 服 用 RMP 時 排 尿 眼 淚 咳 痰 均 會 變 成 橘 紅 色, 需 先 告 知 病 人 (2). 食 慾 不 振 噁 心 嘔 吐 胃 痛 下 痢 皮 疹 肝 炎 間 歇 治 療 時, 若 劑 量 大 於 10 mg/kg, 偶 有 血 小 板 減 少 感 冒 的 症 狀 溶 血 性 貧 血 及 急 性 腎 衰 竭 等 副 作 用 (3). RMP 和 INH 合 併 使 用 時, 較 單 獨 使 用 時 更 易 造 成 病 人 血 中 轉 胺 酶 (transaminase) 值 會 暫 時 輕 微 升 高, 處 理 方 式 請 見 參 閱 本 指 引 第 四 章 4. 藥 物 交 互 作 用 :( 表 6-4) (1). RMP 會 加 速 肝 臟 對 藥 物 的 代 謝, 同 時 服 用 其 他 經 肝 代 謝 的 藥 物 時, 如 口 服 避 孕 藥,RMP 會 降 低 避 孕 藥 的 效 果, 故 服 用 RMP 期 間 應 改 用 其 他 避 孕 方 法, 或 提 高 estrogen 劑 量 (50μg) (2). 同 時 服 用 coumadin 類 抗 凝 血 劑 口 服 糖 尿 病 藥 副 腎 皮 質 賀 爾 蒙 抗 瘧 68

93 疾 / 預 防 藥 物 抗 黴 菌 藥 物 毛 地 黃 製 劑 抗 癲 癇 藥 物 降 血 脂 藥 物 等, RMP 亦 會 減 弱 其 作 用, 必 要 時 須 增 加 合 併 藥 物 之 劑 量 (3). 同 時 服 用 抗 反 錄 病 毒 藥 物, 要 注 意 與 rifamycin 類 藥 物 間 的 交 互 作 用 藥 物 肝 臟 毒 性 及 免 疫 重 建 症 候 群 (immune reconstitution inflammatory syndrome IRIS) 或 逆 向 反 應 (paradoxical reaction), 這 些 都 可 能 導 致 抗 病 毒 藥 物 或 結 核 藥 物 失 去 效 果, 或 者 增 加 藥 物 毒 性, 須 特 別 小 心 ( 詳 細 內 容 請 見 本 書 第 九 章 ) (4). 使 用 美 沙 冬 替 代 療 法 者, 美 沙 冬 劑 量 需 做 調 整 Pyrazinamide (PZA) 1. 藥 理 作 用 :PZA 為 nicotinamide 類 似 物 (analogs), 雖 其 殺 菌 能 力 不 若 INH 或 RMP, 但 對 巨 噬 細 胞 內 酸 性 (ph5.5) 環 境 中 生 長 緩 慢 的 結 核 菌 最 具 殺 菌 力, 組 織 穿 透 力 佳, 具 滅 菌 功 能 (sterilizing activity), 在 治 療 的 前 兩 個 月 使 用 時 效 果 最 佳, 並 能 減 少 日 後 結 核 病 的 復 發 率, 為 現 代 短 程 治 療 中 早 期 使 用 的 主 要 藥 物 之 一 PZA 經 由 肝 臟 代 謝 並 由 尿 液 排 出, 一 次 使 用 高 劑 量 可 維 持 血 中 最 高 濃 度 2 小 時 之 久, 但 對 Mycobacterium bovis 及 部 份 非 結 核 分 枝 桿 菌 則 沒 有 作 用 2. 治 療 劑 量 : (1). 成 人 口 服 每 日 劑 量 25(15-30)mg/kg, 每 日 最 大 劑 量 2000 mg; 一 般 情 況 下 為 1000 mg ( 體 重 kg ),1500 mg ( 體 重 kg),2000 mg ( 體 重 76 kg), 一 次 口 服 (2). 兒 童 劑 量 請 參 閱 本 指 引 第 八 章 (3). 孕 婦 可 以 使 用 (4). 腎 功 能 不 全 者, 需 調 整 給 藥 頻 率 為 一 週 3 次, 每 次 劑 量 則 維 持 不 變 3. 副 作 用 : (1). 肝 毒 性 : 發 生 率 約 為 2-20%, 在 高 劑 量 (3 gm/day) 較 常 發 生, 使 用 劑 量 小 於 25 mg/kg, 發 生 率 低 於 5%, 與 INH 及 RMP 同 時 使 用 會 增 加 肝 毒 性 的 機 會 (2). 高 尿 酸 血 症 :PZA 會 干 擾 尿 酸 代 謝 而 導 致 高 尿 酸 血 症, 一 般 人 血 清 尿 酸 濃 度 小 於 13 mg/dl 時, 無 症 狀 時 通 常 不 需 要 藥 物 治 療, 也 不 需 停 止 PZA 使 用 痛 風 患 者 需 注 意 痛 風 發 作 情 形, 或 暫 時 停 用 PZA 若 需 長 期 使 用 PZA, 可 考 慮 採 用 降 尿 酸 藥 Benzbromarone 類 藥 物 ( 如 Urinorm) 治 療 高 尿 酸 血 症 (3). 多 關 節 痛 : 偶 而 發 生, 以 水 楊 酸 劑 (salicylates) 或 NSAIDs 即 可 緩 解 (4). 血 糖 升 高 : 糖 尿 病 患 須 監 測 血 糖 值 (5). 皮 疹 及 胃 腸 不 適 亦 曾 發 生 4. 藥 物 交 互 作 用 :PZA 與 其 他 藥 物 無 明 顯 交 互 作 用 69

94 6.1.4 Ethambutol (EMB) 1. 藥 理 作 用 : EMB 可 抑 制 結 核 菌 蛋 白 質 的 合 成 和 破 壞 細 菌 的 代 謝, 因 而 阻 斷 細 菌 的 增 殖 主 要 經 腎 臟 排 泄 CNS 穿 透 力 差 EMB 雖 僅 有 抑 菌 能 力, 但 合 併 其 他 藥 物 使 用 時, 可 避 免 結 核 菌 產 生 抗 藥 性, 尤 其 當 有 原 發 性 INH 抗 藥 存 在 時, 合 併 使 用 EMB 可 避 免 產 生 RMP 抗 藥 菌 株 為 目 前 抗 結 核 藥 物 中 最 常 用 的 抑 菌 劑 2. 治 療 劑 量 : (1). 成 人 口 服 每 日 劑 量 15(15-20)mg/kg ; 一 般 情 況 下 為 800 mg ( 體 重 40~55 kg),1200 mg ( 體 重 56~75 kg),1600 mg ( 體 重 76~90 kg), 每 日 最 大 劑 量 1600 mg, 一 次 口 服 (2). 兒 童 劑 量 請 參 閱 本 指 引 第 八 章 (3). 孕 婦 可 以 使 用 (4). 腎 功 能 不 全 者, 需 調 整 給 藥 頻 率 為 一 週 3 次, 每 次 劑 量 則 維 持 不 變 3. 副 作 用 : (1). 眼 球 後 視 神 經 炎 (Retrobulbar neuritis):emb 最 常 見 的 副 作 用, 腎 衰 竭 的 病 人 較 易 發 生 與 劑 量 有 關, 每 日 劑 量 小 於 15 mg/kg 時, 其 發 生 率 小 於 1% 症 狀 包 括 視 力 模 糊 中 央 盲 點 (central scotoma) 及 紅 綠 色 盲, 可 能 發 生 於 一 側 亦 可 能 發 生 於 雙 側 一 旦 發 現 視 力 減 退, 若 立 即 停 藥, 可 恢 復 視 力, 但 若 未 及 時 停 藥, 則 可 能 發 生 不 可 逆 反 應, 甚 至 繼 續 發 生 視 神 經 萎 縮 或 導 致 障 礙 故 應 預 囑 患 者 一 旦 發 現 視 力 有 任 何 改 變, 須 立 即 告 知 其 主 治 醫 師 請 臨 床 醫 師 依 據 該 病 人 實 際 情 況 評 估 劑 量, 謹 慎 使 用 (2). 過 敏 性 反 應 皮 膚 炎 皮 膚 搔 癢 關 節 痛 食 慾 不 振 噁 心 嘔 吐 胃 腸 不 適 腹 痛 發 熱 全 身 倦 怠 頭 痛 頭 暈, 精 神 混 亂 定 向 力 障 礙 及 可 能 有 幻 覺 4. 藥 物 交 互 作 用 :EMB 不 可 與 制 酸 劑 (antacids) 一 起 使 用 固 定 成 分 複 方 製 劑 ( 表 6-2) 治 療 結 核 病 應 儘 可 能 採 用 固 定 成 分 複 方 製 劑, 此 劑 型 使 病 人 便 於 記 憶, 可 杜 絕 病 人 選 擇 性 服 藥 的 情 形, 加 強 病 人 規 律 服 藥 的 機 會 ; 且 由 尿 液 顏 色 監 測 病 人 服 藥 的 順 服 性, 減 少 發 生 任 何 抗 藥 性 結 核 菌 的 機 會 四 合 一 劑 型 1. AKuriT-4 (AKT-4) : (1). 每 一 錠 中 含 INH 75 mg RMP 150 mg PZA 400 mg EMB 275 mg (2). 成 人 依 體 重 分 級,30-37Kg 者 每 日 口 服 2 錠,38-54Kg 者 每 日 3 錠,55-70Kg 70

95 者 每 日 4 錠, 71Kg 者 可 考 慮 投 與 每 日 5 錠 (3). 依 體 重 每 日 劑 量 超 過 5 錠 AKT-4 或 體 重 小 於 30 公 斤 的 病 人 不 建 議 使 用 AKT-4, 須 單 方 開 立 並 依 體 重 調 整 劑 量 (4). 腎 功 能 不 全 者, 不 應 開 立 AKT-4, 以 避 免 PZA 過 量 三 合 一 劑 型 1. Rifater ( RFT ).. (1). 每 一 錠 中 含 INH 80 mg RMP 120 mg PZA 250 mg (2). 成 人 依 體 重 每 十 公 斤 服 用 一 錠, 每 日 最 多 五 錠 (3). 依 體 重 每 日 劑 量 超 過 5 錠 RFT 或 體 重 小 於 40 公 斤 的 病 人 不 建 議 使 用 RFT, 須 單 方 開 立 並 依 體 重 調 整 劑 量 (4). 腎 功 能 不 全 者, 不 應 開 立 RFT, 以 避 免 PZA 過 量 2. AKuriT-3 (AKT-3) : (1). 每 一 錠 中 含 INH 75 mg RMP 150 mg EMB 275 mg (2). 成 人 依 體 重 分 級,30-37Kg 者 每 日 口 服 2 錠,38-54Kg 者 每 日 3 錠,55-70Kg 者 每 日 4 錠, 71Kg 者 可 考 慮 投 與 每 日 5 錠 (3). 依 體 重 每 日 劑 超 過 5 錠 AKT-3 或 體 重 小 於 30 公 斤 的 病 人 不 建 議 使 用 AKT-3, 須 單 方 開 立 並 依 體 重 調 整 劑 量 二 合 一 劑 型 1. Rifinah (RFN).. (1). 每 一 錠 [RFN300] 中 含 INH 150 mg RMP 300 mg (2). 每 一 錠 [RFN150] 中 含 INH 100 mg RMP 150 mg (3). 體 重 50 公 斤 以 上 者, 每 日 服 [RFN300] 二 錠 ; 未 滿 50 公 斤 者 每 日 服 [RFN150] 三 錠 (4). 腎 功 能 不 全 者, 劑 量 相 同 6.2 第 二 線 抗 結 核 藥 物 ( 表 6-3) 基 本 上 治 療 結 核 病 之 第 二 線 用 藥, 藥 效 比 第 一 線 用 藥 差, 毒 性 比 第 一 線 用 藥 大, 用 法 比 第 一 線 用 藥 不 方 便, 價 格 比 第 一 線 用 藥 高 所 以 只 用 在 對 第 一 線 藥 物 具 抗 藥 性 出 現 副 作 用 或 治 療 無 效 之 結 核 病 人 目 前 需 向 疾 病 管 制 局 申 請 使 用 Streptomycin (SM) 1. 藥 理 作 用 :SM 對 細 胞 外 的 鹼 性 病 灶 中 之 結 核 菌 具 殺 菌 性, 特 別 是 空 洞 病 灶, 適 用 於 間 歇 性 治 療 主 要 經 腎 臟 排 泄, 在 老 人 新 生 兒 或 腎 功 能 不 全 者, 其 半 衰 期 會 延 長 SM 不 易 通 過 血 腦 屏 障, 對 結 核 性 腦 膜 炎 較 差, 但 對 浸 潤 型 肺 結 核 粟 粒 性 結 核 等 活 動 性 肺 結 核 療 效 較 好 71

96 2. 治 療 劑 量 : (1). 成 人 每 日 劑 量 15(15-20)mg/kg, 最 大 劑 量 1000 mg, 可 採 肌 肉 注 射 或 靜 脈 注 射 給 予, 累 積 總 劑 量 建 議 應 小 於 120 gm 但 多 重 抗 藥 結 核 (MDR-TB) 個 案 因 療 程 較 長, 請 轉 至 MDR-TB 專 責 團 隊 醫 院, 由 結 核 病 專 家 依 個 別 需 要 調 整 使 用 劑 量 (2). 大 於 60 歲 以 上 之 老 人 或 體 重 小 於 50 kg 者, 可 考 慮 給 予 每 日 依 體 重 10 mg/kg 或 每 日 劑 量 mg (3). 兒 童 劑 量 請 參 閱 本 指 引 第 八 章 (4). 孕 婦 聽 神 經 障 礙 者 重 症 肌 無 力 患 者 為 禁 忌 症 (5). 腎 功 能 不 全 者, 需 調 整 給 藥 頻 率 為 一 週 2-3 次, 每 次 劑 量 則 可 維 持 15(12-18) mg/kg 不 變 ; 血 液 透 析 病 人, 於 透 析 後 使 用 3. 副 作 用 : (1). 常 見 的 副 作 用 為 注 射 處 疼 痛 肌 肉 僵 硬 (2). 耳 毒 性 (ototoxity) 暈 眩 聽 力 或 平 衡 障 礙 可 能 發 生 (3). 腎 毒 性 偶 亦 發 生, 對 腎 功 能 障 礙 或 同 時 使 用 其 他 腎 毒 性 藥 物 之 患 者, 會 增 加 其 腎 毒 性 的 機 會 (4). 耳 毒 性 或 腎 毒 性 較 易 發 生 在 高 齡 病 人, 且 與 累 積 劑 量 及 最 高 血 中 藥 物 濃 度 有 關 因 此, 用 藥 前 最 好 先 檢 查 一 下 聽 力 與 平 衡 功 能, 除 非 不 得 已, 累 積 劑 量 最 好 不 超 過 120 gm 4. 藥 物 交 互 作 用 : (1). 與 loop diuretics 利 尿 劑 合 併 使 用 時, 可 能 增 加 其 耳 毒 性 (2). 與 non-depolarizing muscle relaxants 併 用 時 可 能 造 成 呼 吸 抑 制, 需 謹 慎 小 心 (3). 與 amphotericin B foscarnet cidofovir 等 合 併 使 用 時, 需 密 切 監 測 腎 功 能 Levofloxacin(LFX)/Moxifloxacin(MFX) 1. 藥 理 作 用 : 屬 於 新 一 代 fluoroquinolone 類, 能 在 巨 噬 細 胞 內 濃 縮, 抑 制 結 核 菌 的 DNA gyrase, 與 RMP 及 INH 有 協 同 作 用, 具 殺 菌 性 與 其 他 抗 結 核 的 主 要 藥 物 無 交 叉 抗 藥 性, 當 治 療 多 重 抗 藥 性 結 核 病 時, 和 aminoglycoside 類 藥 物 為 首 選 藥 物 必 須 搭 配 多 種 其 他 抗 結 核 藥 才 能 奏 效, 若 單 獨 使 用 於 治 療 結 核 病, 很 快 就 會 引 發 抗 藥 性 應 避 免 單 獨 使 用 於 治 療 復 發 或 疑 似 失 敗 之 病 人 2. 治 療 劑 量 : (1). LFX 為 500~1000 mg/day, 通 常 給 予 750 mg/day;mfx 為 400 mg/day (2). 兒 童 劑 量 請 參 閱 本 指 引 第 八 章 (3). 哺 乳 婦 女 因 考 慮 幼 兒 可 能 會 有 關 節 病 變, 除 非 必 要 否 則 不 建 議 使 用 72

97 (4). 當 Ccr < 30 ml/minute 時,LFX 應 改 為 每 週 3 次, 劑 量 為 750~1000 mg/day, 但 MFX 則 不 需 因 腎 功 能 而 調 整 給 藥 頻 率 及 劑 量 3. 副 作 用 : 腸 胃 不 適 全 身 倦 怠 頭 痛 頭 暈, 失 眠 過 敏 性 反 應 皮 膚 炎 皮 膚 搔 癢 光 照 敏 感 (phototoxicity) 心 律 不 整 (QT interval prolongation) 等 4. 藥 物 交 互 作 用 : (1). 避 免 與 抗 心 律 不 整 藥 物 class Ia (quinidine procainamide 等 ) 或 class III (amiodarone sotalol 等 ) 類 藥 物 合 併 使 用 (2). 不 可 與 制 酸 劑 (antacids) sucralfate 類 藥 物 併 用 (3). Fluoroquinolones 會 阻 斷 神 經 肌 肉 傳 遞, 已 有 報 告 會 誘 發 重 症 肌 無 力, 雖 然 病 例 不 多, 使 用 時 需 謹 慎 監 測 Rifabutin (RFB) 1. 藥 理 作 用 :RFB 是 rifamycin 的 一 種 衍 生 物, 但 RFB 在 不 影 響 核 糖 核 酸 (RNA) 或 蛋 白 質 合 成 的 情 形 下 能 抑 制 胸 腺 嘧 啶 攝 入 至 細 菌 的 去 氧 核 糖 核 酸 (DNA) 內, 其 作 用 機 轉 與 RMP 不 完 全 相 同 在 體 外 及 實 驗 動 物 中, 對 M. tuberculosis M. kansasii M. marinum M. xenopi M. haemophilum 及 M. avium complex 比 RMP 更 有 活 性, 也 能 作 用 於 一 些 抗 RMP 的 菌 株 口 服 RFB 胃 腸 道 吸 收 良 好, 服 藥 後 6 小 時, 肺 中 的 濃 度 比 血 漿 中 的 濃 度 高 5~10 倍, 雖 然 它 在 肝 內 發 生 代 謝 作 用, 但 對 肝 功 能 異 常 的 病 人 仍 能 應 用, 不 會 加 重 INH 對 肝 的 毒 性 兩 種 主 要 的 代 謝 產 物,31-OH RFB 與 25-deacetyl RFB, 皆 對 結 核 菌 具 有 活 性 半 衰 期 約 12 至 18 小 時, 適 合 間 歇 式 給 藥 2. 治 療 劑 量 : (1). 每 日 5 mg/kg 劑 量 ( 最 高 劑 量 300 mg) 的 RFB, 其 療 效 和 每 天 10 mg/kg 劑 量 ( 最 高 劑 量 600 mg) 的 RMP 相 當 (2). 不 建 議 兒 童 及 孕 婦 使 用 (3). 輕 中 度 腎 功 能 不 全 者, 不 需 調 整 劑 量 嚴 重 腎 功 能 不 全 ( 肌 酸 酐 清 除 率 Ccr<30 ml/min, 劑 量 須 減 半 ) (4). 使 用 抗 病 毒 劑 之 HIV 患 者, 若 使 用 RFB 取 代 RMP 時, 其 劑 量 請 參 考 本 書 第 九 章 3. 副 作 用 : (1). 服 用 RFB 時 排 尿 眼 淚 咳 痰 均 會 變 成 橘 紅 色, 需 先 告 知 病 人 (2). 常 見 的 副 作 用 和 RMP 類 似, 有 皮 疹 / 搔 癢 腸 胃 不 適 關 節 痛 肝 毒 性 及 白 血 球 減 少 (2%) 等, 須 監 測 CBC (3). 高 劑 量 RFB 或 與 clarithromycin fluconazole 或 protease inhibitors 併 用 時, 易 造 成 單 側 或 雙 側 眼 葡 萄 膜 炎 (uveitis, 8%), 若 立 即 停 藥, 可 緩 解 73

98 4. 藥 物 交 互 作 用 : 較 RMP 少, 但 仍 需 謹 慎 小 心 監 測 Kanamycin (KM)/Amikacin (AMK) 1. 藥 理 作 用 : 其 作 用 同 SM, 抗 結 核 的 效 力 較 弱, 僅 作 為 二 線 藥 使 用, 用 於 再 治 療 或 抗 藥 菌 之 病 人 KM 與 AMK 的 交 互 抗 藥 性 幾 乎 達 百 分 之 百, 但 對 SM 抗 藥 的 病 人 可 能 仍 有 效 2. 治 療 劑 量 : (1). 成 人 每 日 劑 量 15(15-20)mg/kg, 最 大 劑 量 1000 mg, 可 採 肌 肉 注 射 或 靜 脈 注 射 給 予, 累 積 總 劑 量 建 議 應 小 於 120 g (2). 大 於 60 歲 以 上 之 老 人 或 體 重 小 於 50 kg 者, 可 考 慮 給 予 每 日 劑 量 mg 或 依 體 重 10 mg/kg (3). 兒 童 劑 量 請 參 閱 本 指 引 第 八 章 (4). 孕 婦 聽 神 經 障 礙 者 重 症 肌 無 力 患 者 為 禁 忌 症 (5). 腎 功 能 不 全 者, 需 調 整 給 藥 頻 率 為 一 週 2-3 次, 每 次 劑 量 則 可 維 持 15(12-15) mg/kg 不 變 ; 血 液 透 析 病 人, 於 透 析 後 使 用 3. 副 作 用 : (1). 常 見 的 副 作 用 為 注 射 處 疼 痛 肌 肉 僵 硬 (2). 耳 毒 性 (ototoxity) 暈 眩 或 聽 力 及 平 衡 障 礙 可 能 發 生 (3). 腎 毒 性 偶 亦 發 生, 對 腎 功 能 障 礙 或 同 時 使 用 其 他 腎 毒 性 藥 物 之 患 者, 會 增 加 其 腎 毒 性 的 機 會 (4). 耳 毒 性 或 腎 毒 性 較 易 發 生 在 高 齡 病 人, 且 與 累 積 劑 量 及 最 高 血 中 藥 物 濃 度 有 關 因 此, 用 藥 前 最 好 先 檢 查 一 下 聽 力 與 平 衡 功 能, 除 非 不 得 已, 累 積 劑 量 最 好 不 超 過 120 gm 4. 藥 物 交 互 作 用 : (1). 與 loop diuretics 利 尿 劑 合 併 使 用 時, 可 能 增 加 其 耳 毒 性 (2). 與 non-depolarizing muscle relaxants 併 用 時 可 能 造 成 呼 吸 抑 制, 需 謹 慎 小 心 (3). 與 amphotericin B foscarnet cidofovir 等 合 併 使 用 時, 需 密 切 監 測 腎 功 能 Prothionamide (TBN) 1. 藥 理 作 用 : 對 結 核 菌 和 其 他 非 結 核 分 枝 桿 菌 之 抑 菌 殺 菌 作 用, 取 決 於 藥 物 的 濃 度 和 菌 株 的 種 類 胃 腸 道 吸 收 快 分 佈 廣, 可 透 過 血 腦 屏 障, 半 衰 期 比 INH 短 當 第 一 線 抗 結 核 藥 無 效 時, 與 其 他 抗 結 核 藥 物 合 用, 可 治 療 抗 藥 性 結 核 病 和 肺 外 結 核 2. 治 療 劑 量 : (1). 成 人 口 服 每 日 500~750 mg (15-20 mg/kg/day), 最 多 1 gm/day, 一 次 服 用 或 分 74

99 次 服 用, 必 要 時 也 可 從 小 劑 量 開 始 (2). 兒 童 每 日 劑 量 為 mg/kg, 最 多 1 gm (3). 此 藥 會 經 過 胎 盤 並 有 致 畸 胎 性, 不 建 議 孕 婦 使 用 (4). 當 Ccr < 30 ml/minute 時,TBN 應 調 整 劑 量 為 250~500 mg/day 3. 副 作 用 : (1). 胃 腸 道 不 良 反 應 最 常 發 生, 如 不 能 忍 受, 可 酌 情 給 予 減 量 或 暫 時 停 止 使 用, 待 症 狀 消 失 後 繼 續 使 用, 若 合 用 制 酸 劑 可 減 輕 症 狀 (2). 約 有 1-3% 的 病 人 可 能 出 現 肝 功 能 障 礙, 引 起 氨 基 轉 氨 酶 升 高, 並 可 發 生 黃 疸, 故 用 藥 期 間 應 定 期 檢 查 肝 功 能 (3). 神 經 及 精 神 系 統 : 中 樞 抑 制 精 神 紊 亂 精 神 抑 鬱 幻 覺 眩 暈 驚 厥 感 覺 異 常 視 神 經 炎 和 嗅 覺 障 礙 (4). 內 分 泌 系 統 : 男 性 女 乳 症 禿 髮 陽 萎 甲 狀 腺 功 能 低 下 等 (5). 糖 尿 病 患 者 須 監 測 血 糖 4. 藥 物 交 互 作 用 : (1). 與 CS 合 併 使 用 時, 可 能 增 加 神 經 毒 性 (2). 與 PAS 合 用 時 可 能 增 加 肝 毒 性, 亦 有 可 能 併 發 甲 狀 腺 腫 (goitre) 或 甲 狀 腺 功 能 低 下 症 (hypothyroidism), 用 藥 期 間 應 定 期 檢 查 甲 狀 腺 功 能 Para-aminosalicylate (PAS) 1. 藥 理 作 用 : 具 有 抑 制 結 核 菌 作 用 口 服 吸 收 快 而 完 全, 腦 膜 炎 症 患 者 可 在 腦 脊 液 中 達 到 治 療 濃 度 結 核 菌 對 本 藥 的 抗 藥 性 發 生 率 較 低 是 其 特 點, 但 單 獨 使 用 療 效 差 效 果 慢, 必 須 與 其 他 抗 結 核 藥 物 併 用, 以 加 強 療 效 並 延 緩 抗 藥 性 的 發 生 目 前 用 於 治 療 抗 藥 性 結 核 病 2. 治 療 劑 量 : (1). 成 人 口 服 每 日 150 mg/kg, 最 多 12 gm, 每 日 2~3 次, 飯 後 服 用 (2). 兒 童 與 成 人 劑 量 相 同 (3). 曾 有 致 畸 胎 性 之 報 告, 不 建 議 孕 婦 使 用 (4). 腎 功 能 不 全 者, 劑 量 不 變, 但 不 建 議 使 用 在 嚴 重 腎 功 能 不 全 者 (5). G6PD 缺 乏 者, 需 小 心 使 用 3. 副 作 用 : (1). 肝 毒 性 ( %) (2). PAS 對 胃 腸 道 反 應 較 大, 可 加 服 少 量 制 酸 劑, 腸 溶 片 也 可 減 輕 胃 腸 道 不 適 (3). 大 劑 量 可 抑 制 凝 血 酶 原 的 合 成, 導 致 凝 血 時 間 延 長 (4). 與 prothionamide (TBN) 合 用 時, 可 能 併 發 甲 狀 腺 腫 (goitre) 或 甲 狀 腺 功 能 低 下 症 (hypothyroidism), 有 時 會 出 現 粘 液 性 水 腫 (myxedma) 75

100 (5). 偶 有 過 敏 性 皮 膚 炎 藥 物 熱 關 節 痛 等 副 作 用 4. 藥 物 交 互 作 用 : (1). 使 用 digoxin 者, 須 監 測 digoxin 血 中 濃 度 是 否 足 夠 (2). 與 TBN 合 用 時 可 能 增 加 肝 毒 性, 亦 有 可 能 併 發 甲 狀 腺 腫 (goitre) 或 甲 狀 腺 功 能 低 下 症 (hypothyroidism), 用 藥 期 間 應 定 期 檢 查 甲 狀 腺 功 能 (3). 會 減 低 RMP 血 清 濃 度, 除 非 不 得 已, 兩 藥 不 宜 併 用 Cycloserine (CS) 1. 藥 理 作 用 : 抑 制 結 核 菌 生 長 與 其 他 抗 結 核 藥 物 沒 有 交 互 抗 藥 作 用, 用 於 治 療 抗 藥 性 結 核 菌, 或 暫 時 與 其 他 非 肝 毒 性 藥 物 合 用, 以 治 療 併 發 急 性 肝 炎 之 結 核 病 人 2. 治 療 劑 量 : (1). 成 人 劑 量 10~15 mg/kg/day, 最 多 1000 mg/day; 通 常 口 服 500 mg/ 次, 每 日 2 次 (2). 兒 童 劑 量 請 參 閱 本 指 引 第 八 章 (3). 孕 婦 之 安 全 性 仍 不 確 定, 僅 在 必 要 時 使 用 (4). 當 Ccr < 30 ml/minute 時,CS 可 改 為 每 週 3 次, 每 次 劑 量 為 500 mg/day, 或 調 整 每 日 劑 量 為 250 mg/day (5). 治 療 期 間 必 須 補 充 vitamine B6 100 mg/day (50 mg/250 mg CS) 3. 副 作 用 : 每 日 服 用 大 於 500 mg 時 容 易 出 現 副 作 用 (1). 主 要 為 中 樞 神 經 系 統 毒 性 ( 頭 昏 嗜 睡 記 憶 力 減 退 陣 發 性 驚 厥 反 射 亢 進 誘 發 癲 癇 意 識 模 糊 精 神 失 常 甚 至 有 自 殺 意 念 ), 精 神 病 及 癲 癇 患 者 忌 用 (2). 皮 疹 發 熱 白 血 球 減 少 等 (3). 胃 腸 道 不 適 4. 藥 物 交 互 作 用 : (1). 與 INH 或 TBN 合 併 使 用 時, 易 造 成 神 經 系 統 副 作 用 (2). 會 增 加 phenytoin 之 血 中 濃 度 6.3 MDR 專 案 新 藥 申 請 須 知 專 案 新 藥 共 計 三 種, 分 別 為 capreomycin 1 g/vial terizidone 250 mg/cap clofazimine 100 mg/cap, 目 前 僅 限 於 團 隊 醫 院 使 用 藥 品 交 互 作 用 ( 表 6-4) 6.4 藥 物 與 藥 物 交 互 作 用 76

101 目 前 常 用 的 抗 結 核 病 藥 物 中 以 INH RMP quinolones 三 類 與 其 他 藥 物 併 用 時 較 易 出 現 藥 物 交 互 作 用 ( 表 6-4) 少 數 二 線 藥 如 CS 與 TBN 併 用 時 易 造 成 神 經 性 毒 性 如 癲 癇 發 作,PAS 會 影 響 INH 的 代 謝 及 降 低 維 他 命 B 12 的 吸 收, 合 併 使 用 PAS 與 TBN 可 能 引 發 低 甲 狀 腺 血 症 (hypothyroidism),rmp 會 降 低 抗 HIV 藥 物 如 non-nucleoside reverse transcription inhibitors (NNRTI) 及 protease inhibitors (PI) 之 血 中 濃 度 至 於 PZA EMB SM 及 capreomycin 則 尚 無 明 顯 藥 物 交 互 作 用 的 報 告 6.5 藥 物 與 食 物 交 互 作 用 臨 床 上 若 發 現 病 患 的 藥 物 療 效 不 佳 或 發 生 副 作 用 時, 也 要 審 慎 考 慮 是 否 為 病 患 飲 食 與 藥 物 產 生 交 互 作 用 所 造 成 的 影 響 食 物 對 藥 物 的 影 響 主 要 在 干 擾 吸 收 分 佈 代 謝 排 除 或 藥 理 加 成 拮 抗 作 用 其 中 以 影 響 吸 收 及 代 謝 最 為 常 見 INH 與 RMP 在 酸 性 環 境 下, 吸 收 效 果 較 佳, 與 食 物 一 起 服 用 或 時, 因 胃 液 酸 鹼 值 增 高 而 減 少 其 吸 收, 因 此 在 服 用 時 需 間 隔 1-2 小 時, 最 好 在 空 腹 時 服 用 效 果 較 好 反 之,rifapentin clarithromycin clofazimine 及 PAS 則 最 好 與 食 物 一 起 服 用 較 佳 其 他 藥 品 如 PZA EMB RFB 及 fluoroquinolone 則 不 受 食 物 影 響 77

102 參 考 文 獻 1. Toman K. Tuberculosis Case-Finding and Chemotherapy. Question and Answers. 2nd ed. World Health Organization, Geneva, 2004: Singh J, Garg PK, Tandon RK. Hepatotoxicity due to antituberculosis therapy. Clinical profile and reintroduction of therapy. J Clin Gastroenterol 1996; 22: Thompson NP, Caplin ME, Hamilton MI, et al. Anti-tuberculosis medication and the liver: dangers and recommendations in management. Eur Respir J 1995;8: American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167: Ormerod LP, Skinner C, Wales J. Hepatotoxicity of antituberculosis drugs. Thorax 1996; 51: Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Chemotherapy and management of tuberculosis in the United Kingdom: recommendations Thorax 1998;53: Ellard G, Haslam R. Observations on the reduction of the renal elimination of urate in man caused by the administration of pyrazinamide. Tubercle 1976; 57: Pozniak AL, Miller RF, Lipman MCI, et al. BHIVA Treatment Guidelines for TB/HIV Infection. 2005: Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: emergency update Geneva, World Health Organization, 2008 (WHO/HTM/TB/ ). 10. Treatment of tuberculosis: guidelines 4th ed. Geneva, World Health Organization, 2009 (WHO/HTM/TB/ ). 11. Lienhardt C, Vernon A, Raviglione MC. New drugs and new regimens for the treatment of tuberculosis: Review of the drug development pipeline and implications for national programmes. Curr Opin Pulm Med. 2010;16: Tuberculosis Drug Information Guide. Francis J. Curry National Tuberculosis Center and California Department of Public Health, A Tuberculosis guide for specialist physicians, IUATLD, 2003: 159, Table 7. 78

103 表 6-1 結 核 病 藥 物 分 類 分 類 藥 物 備 註 第 一 類 (Group 1) 第 二 類 (Group 2) 第 三 類 (Group 3) 第 四 類 (Group 4) 第 一 線 口 服 劑 型 : isoniazid (INH) rifampicin (RMP) ethambutol (EMB); pyrazinamide (PZA) 新 一 代 rifamycins: rifabutin (RFB) a rifapentine (RPT) b 注 射 針 劑 : kanamycin (KM) a amikacin (AMK) a capreomycin (CM) c streptomycin (SM) a Fluoroquinolones (FQ): Moxifloxacin (MFX) a Levofolxacin (LFX) a Ofloxacin (OFX) Gatifloxacin b 抑 菌 (bacteriostatic) 二 線 口 服 藥 : ethionamide (ETH) b protionamide (TBN) a cycloserine (CS) a terizidone (TRD) c p-aminosalicylic acid (PAS) a 1. 藥 敏 試 驗 證 實 有 效 之 標 準 6 個 月 短 程 合 併 治 療 處 方 2. 低 濃 度 INH 抗 藥 可 考 慮 使 用 高 劑 量 INH d ( 此 項 用 法 屬 group 5) 1. RFB:HIV(+) 病 人 使 用 抗 病 毒 藥 物 (protease inhibitors) 時, 取 代 rifampicin 2. RPT: 每 週 一 次 給 藥, 用 於 低 危 險 群 ( 無 空 洞 痰 陰 轉 ) HIV(-) 病 人 3. 此 兩 種 藥 物 與 rifampicin 具 高 度 交 叉 抗 藥 (cross resistance) 1. MDRTB 標 準 處 方 2. KM/AMK 治 療 MDRTB 之 臨 床 經 驗 多, 藥 價 與 毒 性 低 於 SM 1. 治 療 MDRTB 2. 效 果 :MFX= gatifloxacin > LFX > OFX 3. 使 用 gatifloxacin 副 作 用 : 血 糖 異 常 (dysglycemia) 依 藥 敏 試 驗 結 果 過 去 治 療 史 副 作 用 考 量, 選 擇 適 當 藥 品 79

104 第 五 類 (Group 5) 藥 效 未 確 定 之 藥 物 : Clofazimine (CFZ) c linezolid (LZD) amoxicillin/clavulanate (AMX/CLV) thioacetazone (THZ) Imipenem/cilastatin (IPM/CLN) high-dose isoniazid d clarithromycin (CLR) 1. WHO 不 建 議 例 行 使 用 於 MDR-TB 病 人 2. 缺 實 證 經 驗 資 料 3. 使 用 於 上 述 藥 物 (G1-G4) 無 法 使 用 時 4. 須 會 診 有 經 驗 之 結 核 病 專 家 資 料 來 源 :Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: emergency update Geneva, World Health Organization, 2008 (WHO/HTM/TB/ ). 註 : a. 可 向 疾 病 管 制 局 申 請 同 意 後 使 用 b. 台 灣 目 前 無 此 藥 品 c. 僅 供 MDR-TB 團 隊 醫 院 使 用 d. 高 劑 量 INH 定 義 為 mg/kg/day 80

105 表 6-2 第 一 線 抗 結 核 藥 物 藥 物 單 方 藥 物 ( 縮 寫 ) isoniazid(inh) rifampin(rmp) 毒 性 / 副 作 用 肝 神 經 皮 膚 敏 感 體 液 / 尿 液 變 橘 肝 血 液 胃 腸 不 適 皮 膚 敏 感 給 藥 方 式 口 服 或 肌 肉 / 靜 脈 注 射 口 服 或 靜 脈 注 射 pyrazinamide(pza) 肝 高 尿 酸 血 症 口 服 ethambutol(emb) 視 神 經 炎 口 服 每 日 建 議 劑 量 依 體 重 (mg/kg)( 容 許 範 圍 ) Max ( 最 大 劑 量 ) 5(4-6) Max: 300 mg 10(8-12) Max: 600 mg 25(15-30) Max: 2000 mg 15(15-20) Max:1600 mg 50Kg 以 下 一 般 用 法 劑 量 50Kg 以 上 100 mg/tab 2-3 顆 100 mg/tab 3 顆 150 mg/tab 3 顆 300 mg/tab 2 顆 40~55 kg: 500 mg/tab 2 顆 56~75 kg: 500 mg/tab 3 顆 76 kg: 500 mg/tab 4 顆 40~55 kg: 400 mg/tab 2 顆 56~75 kg: 400 mg/tab 3 顆 76 kg: 400 mg/tab 4-6 顆 streptomycin(sm) 耳 毒 性 腎 毒 性 暈 眩 或 聽 力 障 礙 肌 肉 / 靜 脈 注 射 15(15-20) Max: 1000 mg 500~750 mg 750 mg ~1000 mg 累 積 總 劑 量 建 議 應 小 於 120 gm 複 方 藥 物 50 Kg 以 下 50 Kg 以 上 Rifinah150 Rifinah150 3 錠 --- (RMP 150 mg + INH 100 mg) 肝 血 液 胃 腸 不 適 口 服 Rifinah300 (RMP 300 mg + INH 150 mg) 皮 膚 敏 感 --- Rifinah300 2 錠 Rifater 1. 成 人 依 體 重 每 增 加 10 kg, 加 服 1 錠, 每 日 最 多 5 錠 (RMP 120 mg + INH 80 mg 肝 血 液 胃 腸 不 適 口 服 2. 每 日 使 用 劑 量 超 過 五 錠 RFT 的 病 人, 不 建 議 使 用 RFT, 需 +PZA 250 mg) 皮 膚 敏 感 高 尿 酸 單 方 開 立 並 依 體 重 調 整 劑 量 81

106 表 6-3 第 二 線 抗 結 核 藥 物 藥 物 ( 縮 寫 ) 給 藥 方 式 每 日 建 議 劑 量 ( 範 圍 ) streptomycin(sm) 肌 肉 / 靜 脈 注 射 15 mg/kg(15-20) <50Kg : 500~750 mg 50Kg:750 mg ~1000 mg 每 日 最 大 劑 量 毒 性 / 副 作 用 1000 mg * 耳 毒 性 腎 毒 性 暈 眩 或 聽 力 障 礙 kanamycin (KM) 肌 肉 / 靜 脈 注 射 15 mg/kg (15-20) 1000 mg * 耳 毒 性 腎 毒 性 暈 眩 或 聽 力 障 礙 amikacin (AMK) 肌 肉 / 靜 脈 注 射 15 mg/kg (15-20) 1000 mg * 耳 毒 性 腎 毒 性 暈 眩 或 聽 力 障 礙 prothionamide (TBN) 口 服 15 ~ 20 mg/kg 1000 mg 胃 腸 不 適 肝 毒 性 低 甲 狀 腺 血 症 神 經 / 精 神 系 統 障 礙 para-aminosalicylicacid (PAS) 口 服 150 mg/kg 12 gm 胃 腸 不 適 肝 毒 性 低 甲 狀 腺 血 症 皮 疹 cycloserine (CS) 口 服 10 ~ 15 mg/kg 1000 mg 胃 腸 不 適 神 經 / 精 神 系 統 障 礙 皮 疹 levofloxacin (LFX) 口 服 7.5~10 mg/kg ( 500 ~ 1000 mg) 1000 mg 胃 腸 不 適 頭 暈 頭 痛 心 律 不 整 moxifloxacin (MFX) 口 服 400 mg 400 mg 胃 腸 不 適 頭 暈 頭 痛 心 律 不 整 rifabutin (RFB) 口 服 5 mg/kg 300 mg 肝 白 血 球 低 下 皮 膚 敏 感 眼 葡 萄 膜 炎 (uveitis) * 累 積 總 劑 量 不 超 過 120 gm 82

107 免 費 藥 / 二 線 藥 申 請 ( 一 ) 申 請 免 費 藥 原 因 : 1. 抗 藥 性 : 包 含 單 一 抗 藥 性 多 重 抗 藥 性 及 超 級 抗 藥 性 病 人 2. 藥 物 副 作 用 : 如 皮 膚 過 敏 肝 功 能 不 佳 等 3. HIV(+) 病 人 且 使 用 抗 蛋 白 酶 抑 制 劑 須 使 用 Rifabutin 者 ( 二 ) 申 請 藥 量 : 初 次 申 請 以 1 個 月 為 上 限, 再 次 申 請 以 2 個 月 為 上 限, 欲 繼 續 使 用 需 再 次 提 出 申 請 ( 三 ) 檢 附 資 料 : 1. 初 次 申 請 : 抗 結 核 免 費 用 藥 申 請 單 ( 附 件 6-1) 病 歷 摘 要, 個 案 用 藥 史 驗 痰 結 果 藥 物 感 受 性 試 驗 結 果 有 無 其 他 病 史 生 化 檢 驗 胸 部 X 光 片 2. 再 次 申 請 : 需 詳 述 個 案 服 藥 情 形 生 化 檢 驗 治 療 驗 痰 結 果 ( 包 括 培 養 及 藥 敏 試 驗 ) 及 治 療 記 錄 卡 ( 附 件 6-2) 3. Rifabutin 申 請 原 因 : (1) 若 為 Rifampin 抗 藥 須 檢 附 Rifabutin 有 效 之 藥 物 感 受 性 試 驗 結 果 (2) 若 為 Rifampin 造 成 之 嚴 重 副 作 用, 需 檢 附 副 作 用 情 況 及 rechallenge 情 形 之 病 歷 需 確 實 經 過 藥 物 漸 進 式 給 藥 試 驗 (rechallenge) 後 仍 無 效 者, 才 能 選 用 Rifabutin ( 四 ) 申 請 方 式 及 流 程 ( 附 件 6-3): 由 診 治 醫 師 備 齊 上 述 資 料, 逕 向 醫 院 所 在 地 之 疾 病 管 制 局 該 管 分 局 申 請, 經 分 局 諮 詢 委 員 審 查 及 原 診 療 醫 師 ( 附 件 6-4) 回 覆 確 認 同 意 後, 由 分 局 傳 真 本 局 免 費 抗 結 核 藥 物 代 寄 送 之 合 約 醫 院 寄 發 藥 品 另 回 覆 申 請 醫 院, 約 於 通 知 後 二 個 工 作 天 收 到 藥 品 83

108 表 6-4 藥 物 交 互 作 用 抗 結 核 藥 物 併 用 藥 物 種 類 交 互 作 用 結 果 處 理 方 法 ethambutol 增 加 併 用 藥 之 毒 性 注 意 視 神 經 病 變 之 發 生 口 服 抗 凝 血 劑 ( 如 : warfarin) 抗 凝 血 作 用 可 能 增 強 benzodiazepines 某 些 benzodiazepines 的 代 ( 如 diazepam, 謝 可 能 受 抑 制 而 使 藥 效 注 意 病 患 有 無 不 良 反 應 產 isoniazid triazolam) 增 強 生, 必 要 時 調 整 劑 量 (INH) INH 會 抑 制 併 用 藥 品 之 代 phenytoin 謝, 而 增 加 併 用 藥 品 之 血 carbamazepine 中 濃 度 antacid 降 低 INH 藥 效 服 用 INH 一 小 時 後, 才 使 用 制 food ( 仍 高 於 有 效 血 中 濃 度 ) 酸 劑 避 免 與 食 物 併 服 food 降 低 RMP 之 吸 收 餐 前 三 十 分 鐘 或 餐 後 二 小 時 ( 仍 高 於 有 效 血 中 濃 度 ) 給 藥 methadone 必 要 時 調 整 methadone 劑 量 mefloquine atovaquone azole antifungal agents clarithrimycin erythromycin 必 要 時 調 整 合 併 藥 物 之 劑 量, 以 避 免 抗 微 生 物 劑 / 瘧 疾 治 療 / 預 防 失 敗 doxycyclin chloraphenicol 提 高 cyclosporin 劑 量 或 改 用 其 cyclosporin 增 加 RMP 之 血 中 濃 度, rifampicin 它 藥 物 會 提 高 併 用 藥 物 在 肝 臟 (RMP) 監 測 血 中 濃 度, 必 要 時 調 整 digitoxin digoxin 代 謝 的 速 率, 而 降 低 併 用 digitoxin digoxin 劑 量 藥 物 效 能 diazepam ( 此 作 用 和 INH 相 反 ) glucocorticoid haloperidol 必 要 時 調 高 併 用 藥 物 之 劑 量 midazole imidazole cotrimoxazole 注 意 監 測 肝 功 能 protease inhibitors (PI) 改 用 RFB, 劑 量 請 參 考 第 九 章 non-nucleoside reverse 監 測 PI/NNRTI 血 中 濃 度, 必 transcription inhibitors 要 時 調 整 劑 量 (NNRTI) 84

109 抗 結 核 藥 物 併 用 藥 物 種 類 交 互 作 用 結 果 處 理 方 法 oral contraceptives 提 高 併 用 藥 品 在 肝 臟 代 改 用 其 他 避 孕 方 法, 或 提 高 謝 的 速 率, 降 低 避 孕 效 estrogen 劑 量 (50μg) 果 anticonvulsants ( 如 :phenytoin) 監 測 phenytoin 血 中 濃 度 必 要 時 調 整 其 劑 量 quinidine 監 測 quinidine theophylline 提 高 併 用 藥 物 之 肝 臟 清 theophylline warfarin 血 中 濃 口 服 抗 凝 血 劑 除 率, 降 低 併 用 藥 品 之 血 度, 必 要 時 調 整 其 劑 量 ( 如 : warfarin) 中 濃 度 Statin 類 之 降 血 脂 藥 物 監 測 血 脂, 必 要 時 調 整 其 劑 量 注 意 病 患 有 無 毒 性 反 應 產 theophylline 增 加 併 用 藥 物 之 血 中 濃 生, 必 要 時 調 整 quinolone 劑 度, 而 降 低 quinolone 殺 量 quinolones antacid sulcralfate iron preparation 菌 效 果 quinolone 至 少 應 與 antacid 或 sulcralfate 相 隔 二 小 時 以 上 儘 可 能 將 二 者 隔 開 服 用 TBN PAS 可 能 增 加 肝 毒 性 甲 狀 腺 功 能 低 下 症 監 測 肝 功 能 及 血 中 甲 狀 腺 素 濃 度, 必 要 時 調 整 劑 量, 或 改 用 其 它 藥 物 CS 可 能 增 加 神 經 毒 性 密 切 注 意 PAS TBN digoxin 可 能 增 加 肝 毒 性 監 測 肝 功 能 及 血 中 甲 狀 腺 素 甲 狀 腺 功 能 低 下 症 濃 度, 必 要 時 調 整 劑 量, 或 改 用 其 它 藥 物 可 能 減 少 digoxin 吸 收 率 監 測 digoxin 血 中 濃 度, 必 要 時 增 加 digoxin 劑 量 85

110 附 件 6-1 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 抗 結 核 免 費 用 藥 申 請 單 請 印 雙 面 ( 正 面 ) 101 年 9 月 申 請 醫 院 : 申 請 醫 師 簽 章 : 醫 院 聯 絡 人 : 聯 絡 電 話 : 傳 真 : 醫 院 地 址 : 申 請 日 期 : 開 始 使 用 免 費 藥 日 期 : ( 加 入 DOTS 有 無 ) 個 案 姓 名 : 出 生 年 月 日 身 分 證 : 體 重 : kg ( 健 保 有 無 ) 個 案 管 理 單 位 : 藥 品 名 稱 單 位 次 劑 量 用 法 天 數 總 量 Prothionamide(TBN) 250mg 錠 PAS Calcium Granules 5g 包 Levofloxacin 500mg/100mg( 請 圈 選 ) 錠 Moxifloxacin(Avelox) 400mg 錠 Cycloserine 250mg 膠 囊 Kanamycin 1gm(KM) 瓶 Streptomycin 1gm(SM) 瓶 Amikacin 250mg 瓶 Rifabutin(Mycobutin)150mg 膠 囊 申 請 免 費 藥 理 由 : 多 重 抗 藥 性 (Isoniazid+Rifampin) 非 多 重 抗 藥 性 但 有 其 他 抗 藥 藥 物 副 作 用 / 1 皮 膚 過 敏 2 肝 功 能 不 佳 3 其 他 HIV(+) 病 人 合 併 TB 且 使 用 抗 蛋 白 酶 抑 制 劑 或 非 核 苷 反 錄 酶 抑 制 劑 需 使 用 Rifabutin 其 他 初 次 申 請 免 費 藥 ( 以 30 天 為 上 限 ) 再 次 申 請 免 費 藥 ( 第 次 申 請 ) 1. 情 況 已 穩 定, 欲 申 請 藥 量 共 天 ( 以 60 天 為 上 限 ), 請 至 少 每 個 月 為 病 人 看 診 一 次 2. 經 審 查 醫 師 建 議 後 再 次 提 出 申 請 是 否 自 主 檢 核 是 否 依 照 申 請 方 式 檢 附 所 需 申 請 文 件 ( 請 確 實 勾 選 並 核 對 ): 初 次 申 請 : 詳 附 醫 院 病 歷 摘 要 ( 內 容 須 註 明 個 案 用 藥 史 驗 痰 結 果 藥 物 感 受 性 試 驗 結 果 ( 註 明 檢 查 醫 院 ) 有 無 其 他 病 史 生 化 檢 驗 CXR) 再 次 申 請 ( 由 同 一 醫 師 審 核 ): 詳 述 個 案 服 藥 情 形 生 化 檢 驗 治 療 後 驗 痰 結 果 每 月 檢 附 治 療 卡 Rifabutin 申 請 原 因 若 為 1.Rifampin 抗 藥 : 檢 附 Rifabutin 有 效 之 藥 物 感 受 性 試 驗 結 果 2.Rifampin 造 成 之 嚴 重 副 作 用 : 檢 附 副 作 用 情 況 及 rechallenge 情 形 之 病 歷 經 過 藥 物 漸 進 式 給 藥 試 驗 (rechallenge) 仍 無 效 才 能 選 用 Rifabutin,(rechallenge 流 程 請 參 考 診 治 指 引 p64-p65) 如 為 副 作 用 且 無 抗 藥 性 結 核 病 人 需 使 用 Quinolone 類 藥 品, 必 須 申 請 Levofloxacin 審 核 建 議 : 同 意, 依 原 申 請 資 料 給 藥 同 意 申 請, 但 建 議 修 改 藥 物 種 類 劑 量 或 治 療 時 間 如 下 : 不 同 意 給 藥, 詳 細 說 明 : 區 分 局 傳 真 : 聯 絡 電 話 86

111 免 費 藥 建 議 劑 量 及 用 法 藥 品 每 日 劑 量 ( 最 大 劑 量 ) 劑 量 (50 公 斤 以 下 ) 劑 量 (50 公 斤 以 上 ) 每 月 用 量 包 裝 TBN250mg mg/kg (1 gm) 1#(bid) 1#(tid) 60-90# 1000#/ 瓶 PAS Calcium Granules 1pack(bid) 或 1pack(tid)(3packs) Levofloxacin 500mg mg/Kg (500~1000 mg) 1#(qd) 1.5#(qd) # 100#/ 盒 Moxifloxacin 400mg 400mg 1#(qd) 1#(qd) 30# 5#/ 盒 SM1gm(im) mg/kg (1 gm) 10 瓶 / 盒 KM1gm(im) mg/kg (1 gm) 10 瓶 / 盒 Cycloserine250mg mg/kg (1 gm) 1#(bid) 或 1#(tid) 1#(bid) 或 1#(tid) 60-90# 500#/ 瓶 Amikacin 250gm mg/kg (1 gm) 25 瓶 / 盒 Rifabutin150mg HIV(-) 300 mg 2#(qd) 2#(qd) 60# HIV(+) 1#(qod)-3#(qd), 視 合 併 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 而 定, 詳 如 註 二 15#-90# 註 一 :SM KM 用 5 cc 空 針 抽 3.4 cc water 打 進 vial 搖 勻 抽 3 cc=0.75gm 抽 2 cc=0.5gm 註 二 :Rifabutin 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 的 使 用 建 議 請 參 考 疾 管 局 結 核 病 診 治 指 引 第 九 章 表 9-2 註 三 : 本 免 費 藥 僅 供 應 MDR-TB 醫 療 照 護 體 系 及 加 入 都 治 計 畫 病 患 使 用 30#/ 盒 Rifabutin-base regimen (+Isoniazid+ethambutol+ pyrazinamide) Rifabutin,150 mg, 每 天 一 次 其 他 藥 物, 如 一 般 所 建 議 劑 量 Indinavir(1,000 mg, 一 天 三 次 ) 或 nelfinavir(1,250 mg, 一 天 二 次 ), 加 上 兩 種 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 Rifabutin,150 mg, 每 週 三 次 其 他 藥 物, 如 一 般 所 建 議 劑 量 Kaletra 複 方 (200mg/50mg, 一 天 二 次, 每 次 2 顆 ) 或 atazanavir(200mg, 一 天 一 次, 每 次 2 顆 ) 加 上 兩 種 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 以 Ritonavir-boosted 的 其 他 蛋 白 酶 抑 制 劑 ( 包 括 indinavir,nelfinavir, saquinavir,atazanavir) 加 上 兩 種 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 Rifabutin, 每 天 450 mg 其 他 藥 物, 如 一 般 所 建 議 劑 量 Nevirapine( 一 天 一 次,400 mg) 或 efavirenz( 一 天 一 次,600 mg) 加 上 兩 種 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 皮 疹 反 應 的 處 理 方 法 藥 物 性 肝 炎 小 量 漸 進 式 給 藥 試 驗 流 程 日 期 ( 天 ) 藥 物 劑 量 日 期 ( 天 ) 藥 物 劑 量 肝 功 能 檢 測 a INH 50mg/day 1 INH 100mg/day 2 INH 100mg/day 2 INH 200mg/day 3 INH 300mg/day 3~5 INH full dose + 4 +RMP 150mg/day 6 +RMP 150mg/day 5 +RMP 300mg/day 7 +RMP 300mg/day 6 +RMP full dose RMP full dose + 7 +EMB 200mg/day 11 +PZA 250mg/day 8 +EMB 400mg/day 12 +PZA 500mg/day 9 +EMB full dose 13 +PZA full dose PZA 250mg/day a: 包 含 ALT,AST, 以 及 total bilirubin 11 +PZA 500mg/day 逐 一 加 藥 的 過 程 中, 可 以 同 時 使 用 足 夠 劑 量 的 EMB 12 +PZA full dose 若 病 人 之 藥 物 性 肝 炎 嚴 重 或 合 併 有 黃 疸, 在 成 功 地 重 新 使 用 上 INH 及 RMP 之 後, 不 建 議 嘗 試 加 入 PZA 87

112 附 件 6-2 結 核 病 個 案 治 療 記 錄 卡 姓 名 : 病 歷 號 碼 : 身 分 證 字 號 : 出 生 日 期 : 年 月 日 日 期 藥 物 種 類 劑 量 / 用 藥 天 數 INH 100mg EMB 400mg RMP 150mg PZA 500mg RFT RFN TBN 250mg PAS 5g Levofloxacin 500mg/Moxifloxacin 400mg KM 1gm/SM 1gm/Amikacin 250mg CS 250mg Rifabutin 150mg 日 期 體 重 X 光 抹 片 培 養 ID/ST 日 期 V/A AC PC GOT GPT T-bil BUN Cr UA WBC ( 10 3 ) RBC( 10 6 ) Hb Plat( 10 3 ) 備 註 : 88

113 附 件 6-3 衛 生 署 疾 病 管 制 局 申 請 疾 病 管 制 局 免 費 抗 結 核 藥 物 流 程 修 訂 日 期 :101 年 10 月 醫 院 檢 附 疾 管 局 抗 結 核 免 費 用 藥 申 請 單 及 依 申 請 單 檢 附 所 需 文 件 \ 需 補 件 醫 院 所 在 地 之 疾 管 局 分 局 分 局 受 理 案 件 後 於 當 日 下 班 前 將 案 件 送 交 審 核 委 員 同 意 二 線 抗 結 核 藥 物 委 員 審 核 同 意 但 建 議 更 改 處 方 A 分 局 回 覆 申 請 醫 院 另 傳 真 胸 腔 病 院 請 分 局 於 每 日 早 上 十 點 前 傳 送 申 請 案 件 1. A 申 請 免 費 藥 品 複 審 符 合 申 請 案 件 總 表 ( 傳 真 or ) 2. B 免 費 抗 結 核 藥 品 申 請 單 A 分 局 將 審 查 結 果 及 醫 院 回 覆 單 傳 真 申 請 醫 院 同 意 委 員 審 查 建 議 醫 院 依 審 查 醫 師 建 議 再 次 提 出 申 請 同 意 不 同 意 B 結 案 胸 腔 病 院 處 理 當 日 申 請 案 件, 寄 發 藥 物 B 分 局 將 審 查 結 果 及 醫 院 回 覆 單 傳 真 申 請 醫 院 不 同 意 委 員 審 查 建 議 醫 院 將 診 療 醫 師 回 覆 單 回 傳 分 局 再 次 審 查 同 意 但 建 議 更 改 處 方 不 同 意 分 局 將 審 查 結 果 及 醫 院 回 覆 單 傳 真 申 請 醫 院 不 同 意 委 員 審 查 建 議 同 意 委 員 審 查 建 議 二 個 工 作 天 後, 如 未 收 到 藥 品, 請 聯 繫 行 政 院 衛 生 署 胸 腔 病 院 台 南 縣 仁 德 鄉 中 山 路 864 號 TEL: FAX: [email protected] 同 意 委 員 審 查 建 議 分 局 將 審 查 結 果 及 醫 院 回 覆 單 傳 真 申 請 醫 院 不 同 意 委 員 審 查 建 議 分 局 提 報 病 歷 審 查 討 論 同 意 結 案 同 意 委 員 審 查 建 議 不 同 意 醫 院 依 審 查 醫 師 建 議 再 次 提 出 申 請 1. 結 案, 無 新 事 證 不 再 重 新 審 查 2. 個 案 所 屬 分 局 督 導 個 案 管 理 單 位, 請 其 追 蹤 個 案 後 續 治 療 處 方 89 後 面 有 備 註

114 備 註 : 一 申 請 時, 請 依 下 列 順 序 擺 放 : 二 線 藥 申 請 單 個 案 病 摘 個 案 治 療 紀 錄 卡, 所 有 附 件 轉 成 一 份 PDF 檔, 以 電 子 郵 件 或 傳 真 至 醫 院 所 屬 分 局 二 醫 院 所 屬 分 局 受 理 申 請 案 件 後, 如 非 該 管 個 案, 受 理 分 局 須 將 申 請 審 核 結 果 副 知 個 案 所 屬 分 局 三 歷 次 CXR 請 貼 在 個 案 病 摘 後, 依 檢 查 時 間 舊 到 新 擺 放, 並 請 加 註 檢 查 日 期 四 HIV(+) 個 案, 檢 附 CD4 及 CBC/DC(differential count) 於 個 案 治 療 紀 錄 卡 五 提 出 申 請 至 收 到 藥 物 之 作 業 時 間 約 一 週, 若 再 次 申 請, 請 預 留 作 業 時 間, 以 免 個 案 停 藥 六 疾 病 管 制 局 免 費 抗 結 核 藥 物 僅 供 應 MDR-TB 醫 療 照 護 體 系 及 加 入 都 治 計 畫 之 結 核 病 病 患 使 用 七 各 分 局 聯 繫 窗 口 名 單 如 下 : 分 局 姓 名 電 話 傳 真 電 子 郵 件 一 分 局 許 瓊 文 (02) #5031 (02) [email protected] 二 分 局 徐 桂 華 (03) #130 (03) [email protected] 三 分 局 廖 士 瑱 (04) #228 (04) [email protected] 四 分 局 張 麗 菁 (06) #307 (06) t @cdc.gov.tw 五 分 局 黃 意 紋 (07) #55 (07) [email protected] 六 分 局 簡 志 偉 (03) #205 (03) [email protected] 90

115 申 請 免 費 抗 結 核 藥 物 流 程 ( 大 宗 醫 院 ) 各 分 局 完 成 大 宗 醫 院 用 藥 審 核, 傳 回 各 醫 院 留 存 各 醫 院 使 用 申 請 之 免 費 抗 結 核 藥 品 發 予 患 者 隔 月 檢 送 上 月 下 列 報 表 給 胸 腔 病 院 1. C 抗 結 核 免 費 用 藥 使 用 紀 錄 表 ( ) 2. D 免 費 抗 結 核 藥 品 月 報 表 ( ) 3. B 免 費 抗 結 核 藥 品 申 請 單 ( 傳 真 or 寄 送 ) 胸 腔 病 院 根 據 D 免 費 抗 結 核 藥 品 月 報 表 之 次 月 需 求 量 寄 發 抗 結 核 免 費 藥 物 予 各 大 宗 醫 院 ( 隨 藥 附 上 E 簽 收 單 ) 醫 院 收 到 藥 品 後 核 對 數 量 點 收, 並 於 E 免 費 抗 結 核 藥 品 簽 收 單 簽 收 後 傳 真

116 注 意 事 項 : 一 附 加 檔 案 有 ABCDE 五 種 報 表, 分 局 填 列 : 1. A 申 請 免 費 藥 品 複 審 符 合 申 請 案 件 總 表 2. B 免 費 抗 結 核 藥 品 申 請 單 大 宗 醫 院 填 列 : 1. B 免 費 抗 結 核 藥 品 申 請 單 ( 請 各 分 局 填 寫 連 絡 電 話 與 傳 真 ) 2. C 抗 結 核 免 費 用 藥 使 用 紀 錄 表 3. D 免 費 抗 結 核 藥 品 月 報 表 4. E 免 費 抗 結 核 藥 品 簽 收 單 ( 隨 藥 寄 送 ) 二 若 審 查 醫 師 有 建 議 修 改 劑 量 且 處 方 醫 師 同 意 後, 請 於 原 總 量 之 後 備 註 修 改 之 總 量 三 個 案 資 料 申 請 免 費 藥 理 由, 請 務 必 填 寫 清 楚 次 劑 量 用 法 天 數 總 量 請 依 據 參 考 劑 量 作 初 步 審 核, 以 減 少 錯 誤 及 後 續 作 業 的 延 遲 四 請 遵 照 流 程 及 規 定 時 間 內 傳 真 或 , 以 利 作 業 順 暢 92

117 附 件 6-4 抗 結 核 免 費 用 藥 診 療 醫 師 回 覆 單 個 案 姓 名 : 身 分 字 號 : 申 請 醫 院 於 年 月 日 經 結 核 病 診 療 諮 詢 委 員 審 查 相 關 申 請 檢 附 資 料 後, 提 供 貴 院 診 療 建 議 如 下, 敬 請 參 酌, 並 填 寫 貴 院 之 回 覆 意 見, 傳 真 至 第 分 局 (FAX:0 -- ) 審 查 結 果 : 1. 同 意 申 請, 但 建 議 修 改 藥 物 種 類 劑 量 或 治 療 時 間 如 附 件 2. 不 同 意 給 藥, 詳 細 如 附 件 聯 絡 人 : 電 話 : 原 診 療 醫 師 回 覆 意 見 : 同 意 上 開 諮 詢 委 員 意 見, 並 據 以 診 治 病 患 不 同 意 上 開 諮 詢 委 員 意 見, 不 同 意 之 理 由 為 : 原 診 治 醫 師 簽 名 : 年 月 日 聯 絡 電 話 : 93

118 第 七 章 肺 外 結 核 結 核 病 依 據 病 灶 部 份 可 分 為 肺 結 核 和 肺 外 結 核 肺 結 核 的 病 灶 侵 犯 肺 實 質 肺 實 質 以 外 的 病 灶 統 稱 為 肺 外 結 核 肺 外 結 核 較 難 診 斷, 一 方 面 是 較 少 見 ( 在 台 灣, 肺 結 核 與 肺 外 結 核 的 比 例 是 9:1), 另 一 方 面 是 疾 病 部 位 較 難 評 估, 常 須 手 術 才 能 獲 取 病 灶 標 本 另 外, 病 變 處 的 細 菌 較 少, 較 難 獲 得 細 菌 學 證 據 肺 外 結 核 有 多 種, 例 如 粟 粒 性 結 核 結 核 性 淋 巴 腺 炎 結 核 性 肋 膜 炎 生 殖 泌 尿 道 結 核 骨 結 核 中 樞 神 經 系 統 結 核 腹 部 結 核 和 結 核 性 心 包 膜 炎 主 要 的 診 斷 依 據 是 細 菌 學 證 據 病 理 檢 查 和 影 像 學 檢 查 也 可 以 當 作 肺 外 結 核 的 臨 床 診 斷 根 據 儘 量 收 集 各 種 檢 體, 如 肋 膜 液 腹 水 心 包 膜 液 淋 巴 腺 組 織 尿 脊 髓 液 血 膿 汁 等 施 行 耐 酸 性 染 色 及 結 核 菌 培 養 切 片 的 組 織 除 了 做 病 理 檢 查 外 也 應 當 做 耐 酸 性 染 色 及 結 核 菌 培 養 如 果 分 枝 桿 菌 培 養 為 陽 性 時 須 進 一 步 做 鑑 定 及 藥 敏 此 外 2010~2011 年 期 間 之 15 歲 以 下 肺 外 結 核 個 案, 應 將 培 養 陽 性 之 菌 株 或 病 理 檢 體 送 昆 陽 實 驗 室 進 行 是 否 為 卡 介 苗 菌 株 的 鑑 定, 釐 清 是 否 為 預 防 接 種 之 不 良 反 應 不 少 肺 外 結 核 病 人 會 合 併 肺 結 核, 因 此 一 定 要 照 胸 部 X 光, 胸 部 X 光 檢 查 顯 示 異 常 或 有 呼 吸 道 症 狀 的 肺 外 結 核 病 人, 應 積 極 驗 痰 7.1 粟 粒 性 結 核 也 稱 為 散 播 性 結 核 (disseminated tuberculosis), 在 肉 眼 觀 察 下 是 1 至 2 mm 的 黃 色 小 結 節, 類 似 粟 粒 (millet seeds), 顯 微 鏡 下 是 典 型 的 肉 芽 腫 (granulomas). 主 要 的 臨 床 表 徵 是 發 燒 (80%~95%) 體 重 減 輕 夜 間 盜 汗, 食 慾 不 振 和 疲 倦 也 有 咳 嗽 頭 痛 等 症 狀 胸 部 X 光 片 可 能 (50% ~90%) 出 現 粟 粒 性 小 點 也 可 能 出 現 其 他 結 核 病 的 變 化, 例 如 上 葉 浸 潤 性 病 變, 空 洞, 肋 膜 積 水 或 心 包 膜 積 水 粟 粒 性 結 核 常 會 同 時 侵 犯 多 個 器 官, 肺 部, 肝 臟 和 脾 臟 最 常 被 侵 犯 (80%~100%), 其 次 是 腎 臟 (60%), 和 骨 髓 (25%~75%) 死 亡 率 相 當 高 (22% ~38%) 高 死 亡 率 的 主 因 是 延 遲 診 斷, 延 遲 治 療 或 是 腦 膜 炎 懷 疑 此 症 時 最 好 要 做 脊 髓 液 抽 取, 以 確 定 有 無 腦 膜 炎 7.2 結 核 性 淋 巴 腺 炎 通 常 以 無 痛 性 淋 巴 腺 腫 大 為 表 徵 常 患 部 位 是 下 頸 部 的 淋 巴 結 早 期 可 能 只 有 數 個 各 自 獨 立 的 腫 大 淋 巴 結, 晚 期 會 融 合 在 一 起, 表 面 皮 膚 會 紅 腫, 甚 至 淋 巴 結 破 出, 形 成 廔 管 可 以 施 行 淋 巴 腺 切 除 以 獲 取 病 理 學 或 細 菌 學 證 據 曾 有 人 報 告 高 達 70% 的 結 核 性 淋 巴 腺 炎 病 人 會 有 肺 部 結 核 病 變 7.3 結 核 性 肋 膜 炎 有 兩 種 機 轉 導 致 此 病, 第 一 種 是 少 數 細 菌 進 入 肋 膜 腔, 體 內 對 結 核 菌 的 蛋 白 形 成 過 敏 反 應, 產 生 肋 膜 液 病 人 會 有 發 燒, 胸 痛 等 症 狀, 如 果 肋 膜 液 量 很 多 時 會 使 病 人 呼 吸 困 難 第 二 種 機 轉 是 大 量 結 核 菌 侵 犯 肋 膜 腔 造 成 結 核 性 膿 胸 此 種 病 例 大 多 有 嚴 重 的 肺 結 核, 肺 94

119 結 核 的 空 洞 破 入 肋 膜 腔 或 是 形 成 支 氣 管 肋 膜 廔 管 結 核 性 肋 膜 炎 的 診 斷 通 常 靠 胸 部 穿 刺 取 得 肋 膜 液 做 鑑 別 診 斷 或 是 做 肋 膜 切 片 以 獲 取 病 理 學 或 細 菌 學 證 據 胸 部 X 光 片 常 會 出 現 肺 實 質 病 變 (20% ~50%), 此 時 送 痰 做 結 核 菌 培 養 或 耐 酸 性 染 色 也 是 另 一 種 診 斷 方 法 7.4 生 殖 泌 尿 道 結 核 通 常 出 現 局 部 性 症 狀 例 如 : 排 尿 疼 痛 血 尿 頻 尿 和 腰 痛, 全 身 症 狀 如 發 燒 則 較 少 見 (15% ~20%) 女 性 則 容 易 出 現 下 腹 痛, 月 經 不 順 和 不 孕 男 性 生 殖 系 統 結 核 最 常 見 的 表 現 是 無 痛 性 陰 囊 腫 塊 病 人 的 尿 液 檢 查 大 多 (>90%) 不 正 常, 會 出 現 白 血 球 和 紅 血 球 增 多 尿 化 膿 但 是 一 般 細 菌 培 養 陰 性 時 即 須 懷 疑 此 症, 須 立 刻 送 尿 做 耐 酸 性 染 色 和 結 核 菌 培 養 大 部 份 (40%~75%) 生 殖 泌 尿 道 結 核 患 者 的 胸 部 X 光 片 會 出 現 結 核 性 病 變 診 斷 主 要 靠 尿 的 細 菌 學 檢 查 或 是 組 織 的 病 理 切 片 7.5 骨 結 核 最 常 見 的 症 狀 是 疼 痛, 偶 而 會 有 關 節 腫 大 年 輕 孩 童 有 結 核 病 時 1% 會 侵 犯 骨 頭 症 狀 通 常 不 明 顯, 不 太 會 發 燒, 因 此 獲 得 診 斷 時 通 常 病 變 已 經 很 嚴 重 特 別 要 注 意 的 是 脊 椎 結 核 診 斷 太 慢 時 常 會 造 成 嚴 重 和 不 可 逆 的 神 經 損 傷, 例 如 下 半 身 不 遂 骨 頭 的 X 光 片 會 有 典 型 的 變 化 如 骨 頭 的 腐 蝕 性 病 變, 沒 有 新 骨 形 成, 骨 頭 週 邊 紡 錘 形 冷 膿 瘍 (cold abscess) 但 是 電 腦 斷 層 攝 影 和 核 磁 共 振 的 敏 感 度 更 高, 因 此 當 懷 疑 有 骨 結 核 時 即 須 施 行 上 述 檢 查 確 診 通 常 須 要 靠 開 刀 拿 取 骨 頭 或 關 節 膜 標 本 或 關 節 液 結 核 菌 培 養 7.6 中 樞 神 經 系 統 結 核 此 病 的 死 亡 率 很 高 腦 膜 炎 的 病 因 是 在 結 核 菌 初 次 感 染 或 發 作 時 結 核 菌 經 由 血 流 播 種 在 腦 膜 上 或 者 是 腦 部 病 灶 破 入 蜘 蛛 膜 下 腔 (subarachnoid space) 內 引 起 的 最 嚴 重 的 部 位 通 常 是 腦 的 底 部, 症 狀 主 要 是 頭 痛 神 智 不 清 頸 部 僵 硬 過 半 數 病 人 的 胸 部 X 光 片 有 結 核 病 灶 病 人 出 現 腦 膜 炎 病 徵 時 必 須 抽 取 脊 髓 液 做 鑑 別 診 斷, 但 是 如 果 有 腦 壓 上 升 可 能 時, 抽 脊 髓 液 前 最 好 施 行 頭 部 電 腦 斷 層 攝 影 (CT) 結 核 性 腦 膜 炎 時,CT 可 以 是 正 常 或 腦 膜 增 厚, 或 局 部 腦 梗 塞 或 水 腦 症, 偶 而 可 以 看 到 週 邊 加 強 的 腫 塊 病 變 即 結 核 瘤 (tuberculoma) 結 核 瘤 的 診 斷 更 困 難, 因 為 症 狀 不 很 明 顯, 病 人 偶 而 有 腦 壓 上 升 或 局 部 神 經 病 變 的 現 象, 診 斷 通 常 靠 CT 或 核 磁 共 振 發 現 腫 塊, 再 進 一 步 取 得 組 織 或 抽 膿 做 結 核 菌 培 養 才 能 證 實 7.7 腹 部 結 核 結 核 病 可 以 侵 犯 腹 部 任 何 器 官 包 括 腹 膜 腸 結 核 最 常 侵 犯 的 部 位 是 終 端 迴 腸 (terminal ileum) 和 盲 腸 (cecum), 會 引 起 腹 部 疼 痛 和 腸 道 阻 塞 現 象, 很 難 和 闌 尾 炎 或 腸 腫 瘤 鑑 別 診 斷 直 腸 病 變 會 以 肛 門 廔 管, 肛 門 裂 或 肛 門 週 邊 膿 瘍 的 形 式 出 現 各 種 內 視 鏡 的 切 片 或 是 手 術 95

120 切 片 可 以 診 斷 此 病 結 核 性 腹 膜 炎 會 有 腹 痛 和 腹 部 腫 脹 的 現 象 也 會 出 現 發 燒 體 重 減 輕 食 慾 不 振 診 斷 相 當 困 難, 病 人 有 腹 痛 和 腹 水 現 象, 疑 為 腹 部 感 染 時 通 常 須 抽 取 腹 水 腹 水 檢 查 通 常 無 法 確 診 結 核 性 腹 膜 炎, 須 要 進 一 步 做 腹 腔 鏡 拿 取 切 片 組 織 才 能 確 診 糞 便 的 結 核 菌 培 養 也 是 另 一 診 斷 方 法 大 部 分 (82%) 腹 部 結 核 的 病 人 胸 部 X 光 片 會 有 肺 結 核 的 變 化 7.8 結 核 性 心 包 膜 炎 此 病 的 表 現 主 要 是 感 染 本 身 和 心 包 膜 發 炎 造 成 的 後 果 感 染 本 身 會 引 起 發 燒 體 重 減 輕 和 夜 間 盜 汗 等 症 狀 心 臟 受 損 的 症 狀 較 晚 出 現, 這 包 括 呼 吸 困 難 咳 嗽 端 坐 呼 吸 水 腫 和 胸 痛 胸 痛 有 些 類 似 心 絞 痛, 但 是 通 常 是 悶 痛, 深 呼 吸 和 更 換 姿 勢 時 較 痛 主 要 的 理 學 檢 查 變 化 是 因 為 心 包 膜 積 水 或 纖 維 化 造 成 的 心 填 塞 (cardiac tamponade) 現 象 有 些 病 人 初 次 發 現 時 即 有 嚴 重 的 窄 縮 性 心 包 膜 炎 變 化, 這 些 病 人 早 期 的 急 性 發 炎 變 化 可 能 被 忽 略 了 診 斷 主 要 靠 心 包 膜 穿 刺 抽 取 心 包 液 或 心 包 膜 切 片 檢 查 以 獲 取 細 菌 學 或 病 理 學 證 據 7.9 肺 外 結 核 之 治 療 肺 外 結 核 的 治 療 基 本 上 與 肺 結 核 的 治 療 相 同, 唯 一 的 差 別 是 治 療 期 間 是 否 延 長 美 國 胸 腔 學 會 的 結 核 病 治 療 指 引 (2003 年 版 ) 建 議 結 核 性 腦 膜 炎 採 用 9-12 個 月 的 治 療, 其 餘 的 肺 外 結 核 可 採 用 6 到 9 月 的 治 療 治 療 的 藥 物 採 用 INH,RMP, PZA 和 EMB 用 兩 個 月, 然 後 改 成 INH,RMP 4 到 7 個 月 如 果 無 法 使 用 PZA, 則 整 個 療 程 須 延 長 為 9 個 月 台 灣 的 INH 初 發 性 抗 藥 性 偏 高 ( 約 為 10%), 因 此 台 灣 的 學 者 會 建 議 整 個 療 程 都 使 用 EMB 另 外 建 議 外 科 手 術 須 要 用 在 (1) 獲 取 切 片 ;(2) 窄 縮 性 心 包 膜 炎 ; 和 (3) 脊 椎 結 核 造 成 脊 柱 壓 迫 也 建 議 在 結 核 性 腦 膜 炎 和 結 核 性 心 包 膜 炎 時 須 併 用 類 固 醇 但 是 英 國 胸 腔 學 會 發 表 的 結 核 病 治 療 指 引 (2006 年 版 ) 卻 有 些 微 的 差 異 它 們 推 薦 肺 外 結 核 的 治 療 同 肺 結 核, 唯 一 例 外 是 結 核 性 腦 膜 炎 須 延 長 到 12 個 月 世 界 衛 生 組 織 (2010 年 版 ) 的 建 議 為 肺 外 結 核 的 治 療 同 肺 結 核, 文 中 提 到 某 些 專 家 認 為 結 核 性 腦 膜 炎 採 用 9-12 個 月 的 治 療, 骨 結 核 採 用 9 個 月 的 治 療 本 指 引 建 議 結 核 性 腦 膜 炎 採 用 12 個 月 的 治 療, 骨 結 核 9 個 月 的 治 療, 其 餘 肺 外 結 核 的 治 療 相 同 於 肺 結 核 理 論 上, 肺 外 結 核 的 治 療 應 當 比 肺 結 核 容 易, 因 為 肺 外 結 核 病 變 處 的 細 菌 數 量 比 在 肺 結 核 的 空 洞 病 變 處 少 很 多, 再 加 上 抗 結 核 藥 物 到 各 個 組 織 的 濃 度 都 很 高, 治 療 期 間 理 論 上 可 以 相 同 但 是 困 難 的 地 方 是 肺 外 結 核 的 病 例 數 少, 診 斷 較 困 難, 治 療 的 評 估 也 較 難, 不 像 肺 結 核 可 以 用 痰 培 養 和 胸 部 X 光 片 來 評 估 所 以 大 規 模 的 臨 床 對 照 研 究 很 難 完 成 下 面 介 紹 一 些 較 新 個 案 較 多 的 肺 外 結 核 治 療 的 研 究 成 果 英 國 胸 腔 協 會 研 究 小 組 進 行 了 結 核 性 淋 巴 腺 炎 的 6 個 月 和 9 個 月 治 療 方 式 的 對 照 臨 床 研 究 此 研 究 証 實 6 個 月 的 治 療 方 式 和 9 個 月 的 一 樣 好, 因 而 推 薦 結 核 性 淋 巴 腺 炎 可 以 採 用 96

121 6 個 月 的 治 療 方 式 針 對 脊 椎 結 核 的 治 療, 醫 學 研 究 小 組 (Medical Research Council Working Party on Tuberculosis of the Spine) 進 行 了 一 系 列 的 研 究 在 1999 年 發 表 的 第 14 次 論 文 報 告 中 總 結 了 三 個 國 家 的 五 年 追 蹤 報 告 結 論 是 短 程 化 學 治 療 是 最 重 要 的 治 療 因 素, 不 一 定 須 要 加 上 外 科 手 術, 但 是 如 有 下 列 三 情 況 時 還 是 須 要 手 術 :(1) 化 學 藥 物 治 療 失 敗 ;(2) 減 輕 脊 髓 的 壓 迫 ; 及 (3) 脊 柱 不 穩 時 在 南 非 的 Transkei, 結 核 性 心 包 膜 炎 是 常 見 的 心 衰 竭 病 因, 因 此 被 戲 稱 為 Transkei 心 臟 病 (Transkei heart) 當 地 學 者 Strang 等 人 進 行 了 短 程 化 學 治 療 (6 個 月 的 HR, 前 14 週 再 加 用 ZS), 結 論 是 使 用 6 個 月 的 短 程 化 學 藥 物 再 輔 佐 類 固 醇 對 結 核 性 心 包 膜 炎 的 療 效 很 好 類 固 醇 劑 量 是 每 天 60 mg prednisolone, 第 二 個 月 減 為 每 天 30 mg prednisolone, 第 三 個 月 繼 續 減 量, 總 共 使 用 3 個 月 到 目 前 為 止, 尚 無 大 規 模 的 對 照 研 究 証 實 結 核 性 腦 膜 炎 的 治 療 是 否 可 縮 短 到 9 個 月 因 此 大 部 分 的 專 家 建 議 使 用 12 到 18 個 月 的 治 療 比 較 確 定 的 是 早 期 使 用 類 固 醇 可 以 降 低 病 人 的 死 亡 率 結 核 性 肋 膜 炎 通 常 使 用 6 個 月 的 藥 物 治 療 添 加 類 固 醇 可 以 讓 病 人 的 症 狀 ( 發 燒, 胸 痛, 呼 吸 困 難 ) 迅 速 消 失, 也 可 以 使 得 肋 膜 積 水 迅 速 消 退, 但 是 對 於 殘 餘 的 肋 膜 肥 厚 則 無 助 益 結 核 性 膿 胸 的 治 療 須 併 用 外 科 引 流 和 抗 結 核 藥 物 治 療, 治 療 時 間 多 長 則 無 定 論 表 7-1 肺 外 結 核 的 治 療 期 間 部 位 治 療 期 間 ( 月 ) 類 固 醇 粟 粒 性 結 核 6-9* 結 核 性 淋 巴 腺 炎 6-9* 結 核 性 肋 膜 炎 6-9* 生 殖 泌 尿 道 結 核 6-9* 骨 結 核 9 中 樞 神 經 系 統 結 核 12 強 烈 建 議 腹 部 結 核 6-9* 結 核 性 心 包 膜 炎 6-9* 強 烈 建 議 * 早 期 有 加 用 兩 個 月 的 PZA 則 可 採 六 個 月 的 療 程, 如 果 無 法 使 用 PZA 則 療 程 為 九 個 月 ; 主 治 醫 師 亦 可 視 病 人 的 臨 床 狀 況 延 長 治 療 97

122 參 考 文 獻 1. TUBERCULOSIS Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control, Royal College of Physicians, Treatment of tuberculosis: guidelines 4th ed. WHO/HTM/TB/ American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, Infectious Disease Society of American. Treatment of Tuberculosis, Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: Chiang IH, Yu MC, Bai KJ. et al. Drug resistance patterns of tuberculosis in Taiwan. J Formos Med Assoc 1998; 97: Lee JJ, Lee CN, Suo J, et al. Drug resistance of Mycobacterium tuberculosis in Eastern Taiwan. Tzu Chi Med J 2003; 15: Yu MC. Suo J, Chiang CY, et al. Initial drug resistance of Mycobacterium tuberculosis in Taiwan. J Formos Med Assoc 1997; 96: Campbell IA, Ormerod LP, Friend JAR, et al. Six months versus nine months chemotherapy for tuberculosis of lymph nodes: final results. Respir Med 1993; 87: MRC Working Party on Tuberculosis of the Spine. Five-year assessment of controlled trials of short-course chemotherapy regimens of 6, 9 or 18 months duration for spinal tuberculosis in patients ambulatory from the start or undergoing radical surgery. Int Orthopaedics 1999; 23: Strang JIG, Kakaka HHS, Gibson DG, et al. Controlled trial of prednisolone as an adjuvant in treatment of tubercolous constrictive pericarditis in Transkei. Lancet 1987; II: Humphries M. The management of tuberculous meningitis. Thorax 1992; 47: Lee CH, Wang WJ, Lan RS, et al. Corticosteroids in the treatment of tuberculous pleurisy: a double-blind, placebo controlled, randomized study. Chest 1988; 94: Dutt AK, Stead WW. Treatment of extrapulmonary tuberculosis. Semin Respir Infect 98

123 1989; 4:

124 第 八 章 兒 童 結 核 病 診 療 指 引 8.1 兒 童 結 核 病 概 說 1. 兒 童 感 染 結 核 菌 之 後, 比 較 容 易 發 病, 而 且 較 容 易 出 現 肺 外 結 核 病 (extrapulmonary tuberculosis) 與 散 播 性 感 染 (disseminated infection) 2. 感 染 結 核 病 兒 童 體 內 的 菌 量 通 常 較 少, 且 較 無 繼 發 性 抗 藥 性 的 現 象 空 洞 病 變 很 罕 見, 傳 染 性 一 般 較 成 人 為 低 3. 本 指 引 所 謂 兒 童 意 指 未 滿 18 歲 者 8.2 卡 介 苗 (Bacille Calmette-Guérin BCG) 預 防 結 核 病 之 效 果 有 限, 無 法 預 防 潛 伏 結 核 感 染 之 再 活 化, 但 可 降 低 兒 童 的 結 核 性 腦 膜 炎 與 散 播 性 結 核 菌 感 染 的 發 病 率 接 種 對 象 : 1. 新 生 兒 出 生 滿 24 小 時, 體 重 達 2,500 公 克 以 上 皮 內 注 射 接 種 一 劑 體 重 過 輕 者 於 體 重 超 過 2,500 公 克 後 接 種 2. 接 種 卡 介 苗 三 個 月 後 無 任 何 痕 跡, 可 做 結 核 菌 素 測 驗, 反 應 陰 性 時 再 接 種 卡 介 苗 一 次 3. 未 滿 一 歲 嬰 兒 於 出 生 未 曾 接 種 者, 若 未 與 結 核 病 患 者 有 親 密 接 觸, 可 直 接 補 打 卡 介 苗 4. 一 歲 以 上 學 齡 前 兒 童 若 未 曾 接 種, 經 結 核 菌 素 測 驗 反 應 陰 性 者 接 種 一 劑 ; 反 應 陽 性 者 轉 介 兒 科 醫 師 作 臨 床 評 估, 並 調 查 傳 染 源 5. 國 小 一 年 級 學 童 : 5-1 無 卡 介 苗 接 種 紀 錄 者 先 做 結 核 菌 素 測 驗, 結 核 菌 素 測 驗 反 應 陰 性 者 接 種 一 劑 卡 介 苗 ; 反 應 陽 性 者 轉 介 兒 科 醫 師 作 臨 床 評 估, 並 調 查 傳 染 源 5-2 已 有 卡 介 苗 接 種 紀 錄 者 不 再 接 種 副 作 用 1. 局 部 潰 瘍 與 腋 下 淋 巴 腺 炎 : 淋 巴 腺 炎 超 過 1 公 分 排 膿 後 傷 口 未 癒 合 化 膿 已 軟 化 等 情 形, 可 做 分 枝 桿 菌 培 養, 並 用 isoniazid 治 療 到 痊 癒 為 止 2. 散 播 性 感 染 : 2-1 發 生 率 極 低, 大 多 發 生 於 細 胞 性 免 疫 功 能 低 下 病 患, 宜 檢 驗 免 疫 功 能 2-2 免 疫 功 能 正 常 者 也 可 能 發 生 卡 介 苗 肺 外 感 染, 尤 以 骨 關 節 炎 較 常 見 2-3 未 滿 5 歲 通 報 結 核 病 之 病 理 檢 體 應 施 行 耐 酸 性 染 色 及 結 核 菌 培 養, 個 案 之 培 養 陽 性 菌 株 或 無 法 培 養 出 菌 株 之 病 理 檢 體 ( 如 有 病 理 檢 體 報 告 請 一 併 檢 附 ) 及 組 織, 送 至 疾 病 管 制 局 昆 陽 辦 公 室 研 究 檢 驗 中 心 分 枝 結 核 桿 菌 實 驗 室 進 行 卡 介 苗 鑑 定 2-4 確 定 為 卡 介 苗 肺 外 感 染 病 患, 可 用 isoniazid 與 rifampin 治 療 9-12 個 月, 須 注 意 卡 介 苗 菌 株 對 pyrazinamide 有 抗 藥 性 100

125 8.2.4 禁 忌 : 1. 急 性 熱 病 2. 嚴 重 濕 疹 3. 免 疫 功 能 不 全 4. 正 接 受 免 疫 抑 制 治 療 5. 懷 孕 8.3 結 核 菌 素 皮 膚 測 驗 (Tuberculin skin test) 一 般 在 結 核 菌 自 然 感 染 或 接 種 卡 介 苗 之 後 3-8 週 (2-12 週 ) 結 核 菌 素 測 驗 出 現 反 應, 台 灣 採 用 PPD (purified protein derivative) RT23 2 tuberculin units 包 括 長 期 接 受 類 固 醇 治 療 在 內, 需 要 接 受 免 疫 抑 制 治 療 之 兒 童, 應 於 治 療 開 始 前 做 結 核 菌 素 測 驗 判 讀 時 間 : 注 射 後 小 時 判 讀 方 法 : 1. 與 前 臂 長 徑 垂 直 之 方 向 測 量 反 應 硬 結 之 橫 徑 2. 結 核 菌 素 測 驗 陽 性 之 定 義 : mm: 人 類 免 疫 不 全 病 毒 感 染 癌 症 器 官 移 植 與 其 他 免 疫 功 能 不 全 病 患 ( 包 括 類 固 醇 治 療 劑 量 相 當 於 15 mg/day prednisolone 以 上 超 過 一 個 月 ) mm:> 6 歲 兒 童 且 與 最 近 卡 介 苗 注 射 時 間 間 隔 > 6 年 或 未 曾 接 種 卡 介 苗 或 具 有 如 下 述 罹 患 結 核 病 之 危 險 因 素 者 (1) 最 近 接 觸 具 傳 染 性 之 結 核 病 患 (2) 有 結 核 病 家 族 史 (3) 糖 尿 病 慢 性 腎 衰 竭 胃 部 切 除 小 腸 繞 道 手 術 等 結 核 感 染 高 危 險 因 素 (4) 生 長 遲 滯 營 養 不 良 (5) 胸 部 X 光 有 疑 似 肺 結 核 感 染 之 變 化 (6) 注 射 藥 癮 mm: 曾 經 接 種 卡 介 苗, 並 且 6 歲 或 與 最 近 卡 介 苗 注 射 時 間 間 隔 6 年, 並 且 不 具 有 罹 患 結 核 病 之 危 險 因 素 ( 如 前 項 所 述 ) 101

126 8.4 兒 童 結 核 病 之 診 斷 接 觸 史 : 1. 所 有 疑 似 病 例 均 應 詢 問 親 密 接 觸 者 是 否 有 肺 結 核 之 診 斷 或 疑 似 肺 結 核 之 症 狀 2. 親 密 接 觸 者 確 診 為 結 核 病 時, 可 作 為 兒 童 個 案 本 身 診 斷 有 結 核 感 染 之 佐 證, 也 可 由 親 密 接 觸 者 菌 株 之 藥 物 敏 感 性 推 測 兒 童 個 案 之 情 形 結 核 菌 素 皮 膚 測 驗 胸 部 後 前 影 像 與 側 面 影 像 : 需 側 面 影 像 以 觀 察 肺 門 與 縱 隔 腔 之 淋 巴 腺 病 變 耐 酸 性 染 色 與 培 養 1. 儘 量 取 得 連 續 三 天 之 痰 檢 體, 進 行 耐 酸 性 染 色 與 分 枝 桿 菌 培 養 2. 若 無 法 獲 得 痰 檢 體, 可 連 續 三 天 於 早 晨 醒 來 後 抽 取 胃 液 作 相 同 檢 驗 8.5 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療 (Treatment of latent tuberculosis infection)( 圖 8-1~8-3) 潛 伏 結 核 感 染 治 療 目 的 : 降 低 兒 童 初 次 感 染 結 核 菌 以 後 發 病 的 機 率 潛 伏 結 核 感 染 治 療 對 象 : 結 核 菌 素 皮 膚 測 驗 陽 性, 胸 部 X 光 等 檢 查 並 無 發 病 徵 候, 且 最 近 接 觸 具 傳 染 性 之 結 核 病 患 或 有 結 核 病 家 族 史 具 傳 染 性 的 定 義, 為 痰 液 或 胃 液 檢 體 的 聚 合 酶 鏈 反 應 或 結 核 分 枝 桿 菌 培 養 為 陽 性 不 建 議 使 用 每 週 二 次 或 三 次 之 給 藥 方 法 可 能 接 觸 之 結 核 菌 具 isoniazid 抗 藥 性 時, 不 建 議 潛 伏 結 核 感 染 治 療 可 能 接 觸 之 結 核 菌 具 isoniazid 感 受 性 或 藥 物 感 受 性 未 知 時, 建 議 使 用 isoniazid 10 mg/kg ( 最 高 劑 量 300 mg), 每 日 服 用 一 次, 持 續 9 個 月 (270 天 ) 潛 伏 結 核 感 染 治 療 因 故 中 斷 時, 以 完 成 9 個 月 (270 天 ) 療 程 為 原 則, 不 計 中 斷 治 療 的 時 間 潛 伏 結 核 感 染 治 療 對 象 若 於 診 斷 未 確 定 前, 已 經 接 受 isoniazid + rifampin + pyrazinamide 2 個 月 以 上 或 isoniazid + rifampin 3 個 月 以 上 治 療, 於 排 除 結 核 病 之 後, 因 為 有 研 究 顯 示 此 類 短 期 多 藥 物 治 療 也 有 類 似 效 果, 不 需 再 另 外 給 與 isoniazid 治 療 潛 伏 結 核 感 染 治 療 之 始 必 須 檢 查 胸 部 X 光 片, 結 束 後 不 須 馬 上 追 蹤 胸 部 X 光 片, 治 療 結 束 6 個 月 後 可 考 慮 追 蹤 胸 部 X 光 臨 床 與 實 驗 室 追 蹤 : 1. 接 受 isoniazid 預 防 性 治 療 者, 應 至 少 每 個 月 追 蹤 一 次 2. 追 蹤 時 應 詢 問 可 能 副 作 用 並 做 肝 炎 相 關 的 身 體 檢 查 3. 治 療 前 與 治 療 後 之 實 驗 室 檢 驗 : 一 般 並 不 需 常 規 檢 驗, 例 外 者 為 人 類 免 102

127 疫 不 全 感 染 病 患 孕 婦 產 後 三 個 月 內 慢 性 肝 病 酒 癮, 檢 驗 內 容 包 括 aspartate aminotransferase (AST) alanine aminotransferase (ALT) bilirubin 4. 使 用 isoniazid 時, 如 果 AST 或 ALT 超 過 正 常 值 三 倍 以 上 且 有 症 狀, 可 考 慮 停 止 治 療 ; 如 果 AST 或 ALT 超 過 正 常 值 五 倍 以 上, 無 論 有 無 症 狀 均 可 考 慮 停 止 治 療 8.6 兒 童 結 核 病 之 治 療 : 治 療 原 則 為 先 用 3-4 種 有 效 藥 物 強 效 治 療 二 個 月, 然 後 用 較 少 藥 物 繼 續 治 療 至 少 四 個 月 優 先 選 用 藥 物 為 isoniazid rifampin pyrazinamide, 另 選 用 藥 為 prothionamide ethambutol 與 streptomycin, 其 中 streptomycin 可 以 用 amikacin 取 代 因 為 兒 童 無 法 監 測 ethambutol 可 能 引 起 的 視 覺 副 作 用, 故 不 建 議 用 於 未 滿 4 歲 兒 童 有 必 要 時, 可 考 慮 使 用 levofloxacin moxifloxacin 等 fluoroquinolone 授 乳 婦 女 可 使 用 isoniazid 等 抗 結 核 藥 物 使 用 isoniazid 之 兒 童, 只 有 在 缺 乏 肉 類 與 奶 類 等 食 物 或 有 慢 性 腹 瀉 等 營 養 缺 乏 狀 況, 才 需 要 給 予 pyridoxine 抗 結 核 藥 物 建 議 療 程 : 肺 外 感 染 多 重 抗 藥 性 結 核 菌 感 染 人 類 免 疫 不 全 病 毒 感 染 等 情 形, 應 照 會 兒 童 感 染 科 醫 師 疾 病 治 療 時 間 ( 月 ) 開 始 藥 物 繼 續 藥 物 肺 結 核 頸 部 淋 INH + RIF + PZA + EMB INH + RIF 6* 巴 腺 結 核 等 輕 度 每 日 服 用,2 個 月 ** 每 日 服 用,4 個 月 肺 外 結 核 9 INF + RIF, 每 日 服 用 INF + RIF, 每 日 服 用 嚴 重 肺 外 結 核 INH + RIF + PZA + EMB INH + RIF 每 日 服 用, 每 日 服 用,2 個 月 ** 個 月 腦 膜 炎 INH + RIF + PZA + INH + RIF,10 個 月 levofloxacin 或 12 moxifloxacin 或 aminoglycoside 或 prothionamide,2 個 月 多 重 抗 藥 性 結 核 種 藥 物 ( 必 須 包 含 103

128 菌 levofloxacin 或 # moxifloxacin), 每 日 服 用 人 類 免 疫 不 全 病 毒 感 染 9-12 INH + RIF + PZA + EMB 2 個 月 ** INH + RIF + EMB 7-10 個 月 ** 縮 寫 :INH,isoniazid;RIF,rifampin;PZA,pyrazinamide;EMB,ethambutol * 肺 部 感 染 之 首 選 治 療 若 懷 疑 抗 藥 性 結 核 菌 感 染, 請 照 會 兒 童 感 染 科 醫 師 ** 未 滿 四 歲 不 建 議 使 用 EMB 無 法 耐 受 PZA 之 副 作 用 時, 使 用 此 療 程 包 括 粟 粒 性 結 核 (miliary TB) 先 天 性 感 染 骨 關 節 結 核 腎 結 核, 不 包 括 腦 膜 炎 ; 危 及 生 命 之 感 染 可 加 上 第 四 種 藥 物 # 請 參 考 結 核 病 的 治 療 章 節 抗 結 核 藥 物 建 議 劑 量 : 藥 物 每 日 劑 量 ( 最 高 劑 量 ) 副 作 用 isoniazid mg/kg (300 mg) 肝 炎 周 邊 神 經 病 變 皮 疹 rifampin mg/kg (600 mg) 肝 炎 尿 等 身 體 分 泌 物 變 橘 色 皮 疹 pyrazinamide mg/kg (2 gm) 肝 炎 腸 胃 不 適 高 尿 酸 血 症 ethambutol 15-25mg/kg (1.6 gm) 劑 量 相 關 之 視 神 經 炎 腸 胃 不 適 streptomycin mg/kg IM (1 gm) 腎 毒 性 耳 毒 性 皮 疹 amikacin mg/kg 腎 毒 性 耳 毒 性 kanamycin mg/kg IM (1 gm) 腎 毒 性 耳 毒 性 prothionamide mg/kg bid-tid (1 gm) 腸 胃 不 適 肝 毒 性 過 敏 cycloserine mg/kg (1 gm) 精 神 異 常 性 格 變 化 抽 搐 皮 疹 para-aminosalicylic 150 mg/kg bid-qid (12 gm) 腸 胃 不 適 過 敏 肝 毒 性 acid (PAS) Levofloxacin mg/kg qd (1 gm)* 關 節 炎, 關 節 病 變 Moxifloxacin mg/kg (400 mg) 關 節 炎, 關 節 病 變 骨 關 節 結 核 建 議 早 期 開 刀 移 除 病 灶 以 促 進 治 療 反 應 實 驗 室 追 蹤 檢 查 : 一 般 不 需 要 常 規 檢 驗 AST ALT 等 肝 功 能, 但 於 治 療 初 期 數 月 內 若 有 下 列 情 形, 則 可 考 慮 檢 驗 : 1. 嚴 重 結 核 感 染, 尤 其 腦 膜 炎 與 散 播 性 感 染 2. 本 人 已 有 或 最 近 罹 患 肝 臟 膽 道 疾 病 3. 懷 孕 或 生 產 後 6 週 內 4. 有 肝 毒 性 臨 床 表 徵 104

129 5. 同 時 合 併 使 用 其 他 肝 毒 性 藥 物 ( 尤 其 抗 痙 攣 藥 物 ) 類 固 醇 : 可 考 慮 用 於 特 殊 情 形 且 已 開 始 使 用 有 效 之 抗 結 核 藥 物 後 1. 建 議 使 用 : 腦 膜 炎 2. 考 慮 使 用 : 肋 膜 炎 心 包 膜 炎 嚴 重 粟 粒 性 結 核 嚴 重 氣 管 內 結 核 3. 建 議 劑 量 :1-2 mg/kg/day prednisolone 或 藥 效 相 當 之 類 固 醇, 使 用 6-8 週 8.7 兒 童 與 具 傳 染 性 結 核 病 患 者 親 密 接 觸 且 無 結 核 發 病 徵 候 之 處 理 剛 出 生 之 新 生 兒, 由 於 免 疫 力 較 差, 易 於 短 期 內 發 病, 無 須 接 受 結 核 菌 素 測 驗, 皆 應 即 時 開 始 並 完 成 9 個 月 之 預 防 性 治 療, 以 避 免 發 生 嚴 重 結 核 病 建 議 3-9 個 月 時 做 一 次 結 核 菌 素 試 驗, 若 為 陰 性, 則 在 9 個 月 完 成 治 療 後 接 受 一 劑 卡 介 苗 ; 若 結 核 菌 素 測 驗 為 陽 性, 則 不 必 接 種 卡 介 苗 新 生 兒 除 外 之 健 康 兒 童 : 接 受 結 核 菌 素 測 驗 與 胸 部 X 光 等 臨 床 評 估 ( 附 件 8-2, 8-3) 1. 結 核 菌 素 測 驗 陽 性 : 接 受 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療 2. 結 核 菌 素 測 驗 陰 性 : 可 依 風 險 決 定 是 否 開 始 預 防 性 治 療, 第 三 個 月 再 度 檢 驗 結 核 菌 素 測 驗, 如 為 陰 性 則 停 止 預 防 性 治 療, 且 若 先 前 未 曾 接 種 卡 介 苗, 於 此 時 接 種 一 劑 卡 介 苗 ; 若 結 核 菌 素 測 驗 陽 性, 則 繼 續 療 程 至 完 成 3. 衛 教 單 張 如 附 件 8-1, 新 生 兒 除 外 之 免 疫 功 能 低 下 兒 童 : 人 類 免 疫 不 全 病 毒 感 染 癌 症 器 官 移 植 血 液 幹 細 胞 移 植 與 其 他 免 疫 功 能 不 全 病 患, 其 結 核 菌 素 測 驗 可 能 因 為 細 胞 性 免 疫 低 下 而 呈 偽 陰 性 於 接 觸 傳 染 性 病 患 後, 無 論 其 結 核 菌 素 測 驗 結 果, 可 開 始 並 完 成 九 個 月 之 預 防 性 治 療, 以 避 免 發 生 嚴 重 結 核 病 8.8 母 親 或 家 中 接 觸 者 疑 似 結 核 病 感 染, 新 生 兒 之 隔 離 建 議 : 母 親 或 家 中 接 觸 者 結 核 菌 素 測 驗 陽 性, 胸 部 X 光 片 正 常 : 如 果 母 親 沒 有 症 狀, 不 需 要 與 新 生 兒 隔 離 母 親 可 考 慮 接 受 預 防 性 治 療, 新 生 兒 不 需 要 接 受 特 殊 評 估 或 治 療 母 親 於 懷 孕 期 間 或 產 後 診 斷 為 結 核 病 人, 不 論 母 親 是 否 具 傳 染 性, 考 慮 該 嬰 兒 在 週 產 期 可 能 已 經 透 過 胎 盤 感 染, 建 議 於 排 除 先 天 性 結 核 病 (congenital tuberculosis) 後, 依 具 傳 染 性 結 核 病 人 之 新 生 兒 接 觸 者 進 行 完 整 之 預 防 性 投 藥 家 中 接 觸 者 結 核 菌 素 測 驗 陽 性, 胸 部 X 光 片 呈 肺 結 核 典 型 變 化 : 必 須 隔 離 新 生 兒, 直 至 母 親 或 家 中 接 觸 者 經 過 評 估 且 接 受 適 當 抗 結 核 治 療 至 少 2 週 有 開 洞 現 象 之 肺 結 核 患 者, 需 連 續 三 次 痰 檢 驗 均 呈 陰 性 結 果 才 解 除 隔 離 母 親 或 家 中 接 觸 者 結 核 菌 素 測 驗 陽 性, 胸 部 X 光 片 異 常 但 無 結 核 病 之 證 據 : 無 需 隔 離 105

130 致 謝 : 年 5 月 13 日 台 灣 兒 科 醫 學 會 之 兒 童 感 染 症 相 關 醫 師 詳 細 討 論 後 制 訂 本 原 則, 參 與 討 論 人 員 包 括 李 秉 穎 李 慶 雲 林 奏 延 張 鑾 英 湯 仁 彬 黃 玉 成 黃 高 彬 黃 富 源 詹 珮 君 ( 依 筆 劃 順 序 ) 2012 年 4 月 18 日 修 訂 會 議, 與 會 人 員 包 括 李 品 慧 李 秉 穎 黃 立 民 陳 伯 彥 彭 信 逢 信 逢 詹 珮 君 ( 依 筆 劃 順 序 ) 106

131 參 考 文 獻 1. Voss LM. Management of tuberculosis in children. J Paediatr Child Health 2000; 36: Isaacs D, Mellis CM. Tuberculosis in children in Australia: strategies for control. Med J Aust 1998; 168: Anonymous. BCG vaccine. WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec 2004;79: American Academy of Pediatrics: 2003 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, Anonymous. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Care Med 2000;161 (Suppl.):S World Health Organization.Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children.2006, Geneva. WHO/HTM/ TB/ Ena1 J, Valls V. Short-course therapy with rifampin plus isoniazid, compared with standard therapy with isoniazid, for latent tuberculosis infection: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2005; 40: Anonymous. Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplant recipients. Recommendations of CDC, the Infectious Disease Society of America, and the American Society of Blood and Marrow Transplantation. MMWR 2000;49(RR10): World Health Organization.Treatment of tuberculosis in children.2010, Geneva. WHO/HTM/ TB/

132 圖 8-1 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療 (Treatment of LTBI) 流 程 ( 診 療 醫 師 使 用 ) 接 觸 者 ( 註 1) 由 公 衛 端 轉 介 至 醫 療 院 所 給 合 作 醫 師 (TST 已 做 ) 臨 床 身 體 檢 查 ( 如 : 淋 巴 結 四 肢 等 肺 外 結 核 好 發 之 處 ) 及 與 家 屬 ( 或 接 觸 者 ) 解 釋 潛 伏 感 染 非 活 動 性 結 核 等 衛 教 內 容 ( 註 2) X 光 片 AP + Left lateral 或 PA+ Left lateral(ap view: 只 適 用 於 無 法 配 合 站 立 的 小 孩, 未 滿 13 歲 需 完 成 Left lateral) 臨 床 或 X 光 片 強 烈 懷 疑 肺 外 結 核 或 肺 結 核 臨 床 無 症 狀 但 X 光 無 法 排 除 結 核 病 判 讀 X 光 片 正 常 新 生 兒 ( 註 3) 未 滿 13 歲 ( 不 含 新 生 兒 ) 滿 13 歲 至 民 國 75 年 1 月 1 日 ( 含 ) 以 後 出 生 ( 僅 於 接 觸 者 檢 查 第 三 個 月 進 行 一 次 TST) ( 註 5) 9 個 月 LTBI 治 療 入 住 負 壓 隔 離 病 房, 進 行 TB work-up 並 通 報 送 三 天 痰 液 ( 無 痰 時 抽 胃 液 ) 送 抹 片 及 培 養 以 排 除 TB TST<10 mm ( 註 4) 建 議 開 始 prophylaxis 治 療, 視 第 三 個 月 TST 是 否 陽 轉, 決 定 是 否 完 成 九 個 月 治 療 若 指 標 個 案 病 情 不 明 朗, 或 家 屬 對 接 受 治 療 有 疑 慮, 可 待 第 三 個 月 TST 結 果 決 定 是 否 給 予 LTBI 治 療 TST 10 mm ( 註 4) LTBI 治 療 TST 10 mm ( 註 4) LTBI 治 療 1. 接 觸 者 : 由 公 共 衛 生 端 判 定, 指 標 個 案 須 為 已 確 診 之 肺 結 核 病 個 案 且 符 合 塗 片 或 痰 培 養 陽 性 或 胸 部 X 光 有 空 洞 2. 衛 教 單 張 ( 如 附 件 8-1) 3. 新 生 兒 : 請 參 考 接 觸 者 追 蹤 暨 LTBI 治 療 相 關 注 意 事 項 ( 如 附 件 8-2) 4. 若 為 HIV 感 染 者 或 免 疫 不 全 等 TST 則 為 5 mm ( 詳 細 請 參 考 結 核 病 診 治 指 引 第 十 章 ) 5. 因 第 一 次 胸 部 X 光 為 指 標 個 案 確 診 一 個 月 內 執 行, 故 針 對 滿 13 歲 至 民 國 75 年 1 月 1 日 ( 含 ) 以 後 出 生 之 世 代 須 於 治 療 前 再 次 執 行 胸 部 X 光 檢 查, 正 常 者 才 予 以 LTBI 治 療, 異 常 者 請 依 規 定 通 報 驗 痰 108

133 圖 8-2 潛 伏 結 核 感 染 (LTBI) 之 治 療 流 程 ( 接 觸 者 為 未 滿 13 歲 ) 指 標 個 案 痰 塗 片 或 培 養 陽 性 或 胸 部 X 光 有 空 洞 確 診 肺 結 核 病 個 案 之 接 觸 者 臨 床 身 體 檢 查 及 X-ray, 任 一 異 常 疑 似 結 核 病 TST(Ⅰ) 陽 性 LTBI 治 療 並 執 行 DOPT 是 否 依 規 定 通 報 結 核 病 個 案 處 理 流 程 第 12 個 月 追 蹤 X- ray, 若 出 現 疑 似 結 核 病 症 狀, 立 即 進 行 檢 查 確 診 1 個 月 內 完 成 接 檢 ( 含 X-ray 及 TST) ( 轉 介 LTBI 合 約 醫 院 之 醫 師 評 估 臨 床 身 體 檢 查 及 X-ray, 皆 正 常 是 INH 持 續 治 療 9 個 月, 並 執 行 DOPT 依 規 定 追 蹤 管 理 臨 床 身 體 檢 查 及 X-ray, 皆 正 常 陽 性 完 成 治 療 TST(Ⅰ) 陰 性 Prophylaxis 治 療, 並 執 行 DOPT 否 第 3 個 月 執 行 TST(Ⅱ) 陰 性 排 除 結 核 菌 感 染 是 INH 治 療 109

134 潛 伏 結 核 感 染 (LTBI) 之 治 療 流 程 ( 接 觸 者 為 滿 13 歲 ( 含 ) 至 民 國 75 年 1 月 1 日 ( 含 ) 以 後 ) 出 生 ) 圖 8-3 疑 似 結 核 病 是 依 規 定 通 報 結 核 病 個 案 處 理 流 程 異 常 指 標 個 案 為 塗 片 陽 性 且 痰 培 養 陽 性 ( 結 核 分 枝 桿 菌 ) 且 同 住 或 學 校 或 人 口 密 集 機 構 之 接 觸 者 確 診 一 個 月 內 完 成 X-ray 接 檢 正 常 陽 性 轉 介 LTBI 合 約 醫 院 之 醫 師 評 估 臨 床 身 體 檢 查 及 X-ray, 任 一 異 常 臨 床 身 體 檢 查 及 INH 持 續 治 療 9 個 月, 並 執 行 DOPT 是 依 規 定 追 蹤 管 理 完 成 治 療 第 3 個 月 進 行 TST X-ray, 皆 正 常 LTBI 治 療 並 執 行 DOPT 否 ( 或 個 案 拒 絕 ) 第 12 個 月 追 蹤 X-ray, 若 出 現 疑 似 結 核 病 症 狀, 立 即 進 行 檢 查 陰 性 第 12 個 月 接 檢 (X-ray) 追 蹤 是 排 除 結 核 菌 感 染 異 常 疑 似 結 核 病 110

135 附 件 8-1 結 核 病 接 觸 者 及 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 衛 教 單 張 敬 啟 者 : 您 好! 據 調 查, 台 端 ( 貴 子 弟 ) 曾 暴 露 結 核 菌, 依 據 傳 染 病 防 治 法 第 四 十 八 條 規 定, 對 於 曾 與 傳 染 病 病 人 接 觸 或 疑 似 被 傳 染 者, 應 配 合 衛 生 單 位 進 行 相 關 追 蹤 檢 查 壹 檢 查 方 式 : 一 所 有 接 觸 者 均 進 行 胸 部 X 光 檢 查 二 若 接 觸 者 需 進 行 潛 伏 結 核 感 染 評 估 者, 除 了 胸 部 X 光 檢 查 外, 另 再 加 作 結 核 菌 素 檢 查, 共 計 二 項 貳 結 核 病 及 相 關 檢 查 介 紹 : 一 結 核 病 : 結 核 病 主 要 是 因 吸 入 含 結 核 菌 的 飛 沫 所 引 起 的 傳 染 病, 早 期 症 狀 不 明 顯, 常 見 咳 嗽 ( 特 別 是 三 週 以 上 ) 發 燒 食 慾 不 振 體 重 減 輕 倦 怠 夜 間 盜 汗 胸 痛 等 症 狀 有 些 人 是 因 為 體 檢 才 被 發 現, 更 多 人 初 期 被 當 作 一 般 感 冒 治 療 最 常 見 的 傳 染 對 象 是 同 住 一 屋 或 親 近 的 密 切 接 觸 者 一 般 人 受 到 感 染 後 一 生 中 約 有 10% 機 會 發 病, 距 離 受 感 染 的 時 間 愈 近, 發 病 機 會 愈 大, 離 感 染 時 間 愈 遠 則 發 病 機 會 愈 小 ; 如 年 紀 很 小 就 受 到 感 染, 累 積 下 來 的 一 生 發 病 風 險 大 於 10%, 而 且 有 終 生 發 病 的 可 能 性 我 們 建 議, 如 果 咳 嗽 超 過 三 個 禮 拜, 可 向 專 科 醫 師 求 診, 並 告 知 醫 師 自 己 是 結 核 病 人 的 接 觸 者, 以 利 及 早 診 斷 治 療 無 症 狀 的 結 核 感 染 者 ( 又 稱 潛 伏 結 核 感 染 ) 與 結 核 病 發 病 不 同, 對 於 周 遭 的 正 常 人 是 沒 有 傳 染 力 的, 故 對 篩 檢 出 無 症 狀 的 感 染 者 無 需 驚 慌, 只 要 配 合 檢 查 及 適 當 治 療, 目 前 一 項 國 內 的 統 計 顯 示, 完 整 的 INH 9 個 月 治 療 加 上 每 日 服 藥 的 都 治 服 務, 可 以 提 供 96% 的 保 護 力, 避 免 您 ( 或 貴 子 弟 ) 成 為 發 病 的 結 核 病 患 二 相 關 檢 查 介 紹 : ( 一 ) 胸 部 X 光 檢 查 : 主 要 了 解 是 否 罹 患 結 核 病 ( 二 ) 結 核 菌 素 檢 查 : 主 要 了 解 是 否 感 染 結 核 菌 三 後 續 追 蹤 及 注 意 事 項 : ( 一 ) 一 般 接 觸 者 追 蹤 : 胸 部 X 光 檢 查 異 常 者, 若 有 發 病 的 懷 疑, 醫 師 會 進 一 步 安 排 細 菌 的 檢 查 並 提 供 追 蹤 治 療 服 務 ( 二 ) 潛 伏 結 核 感 染 治 療 評 估 : 1. 衛 生 所 個 案 管 理 人 員, 會 先 確 認 您 ( 或 貴 子 弟 ) 是 否 為 符 合 納 入 潛 伏 結 核 感 染 治 療 之 接 觸 者, 若 是, 則 會 轉 介 至 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療 合 作 醫 師, 評 估 是 否 接 受 為 期 9 個 月 的 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療 2. 醫 師 會 給 您 ( 或 貴 子 弟 ) 身 體 健 康 檢 查 後, 根 據 您 ( 或 貴 子 弟 ) 的 年 齡 接 觸 的 風 險 結 核 菌 素 測 驗 結 果 與 胸 部 X 光 檢 查, 綜 合 研 判 您 ( 或 貴 子 弟 ) 是 否 為 潛 伏 結 核 感 染 3. 經 醫 師 評 估 需 治 療 者, 地 方 衛 生 單 位 會 提 供 關 懷 員 每 日 親 自 送 藥 關 懷 的 服 務, 配 合 您 ( 或 貴 子 弟 ) 的 作 息, 協 助 達 到 每 日 服 藥 不 忘 記, 安 全 地 完 成 治 療, 以 發 揮 潛 伏 結 核 感 染 治 療 最 大 效 益 4. 胸 部 X 光 檢 查 異 常 者, 若 有 發 病 的 懷 疑, 醫 師 會 進 一 步 安 排 細 菌 的 檢 查 並 提 供 追 蹤 治 療 服 務 111

136 四 其 他 注 意 事 項 : ( 一 ) 在 未 來 一 年 內, 建 議 依 衛 生 單 位 安 排 的 時 間, 進 行 必 要 的 胸 部 X 光 檢 查, 且 要 進 行 自 我 健 康 監 測 : 可 參 照 世 界 衛 生 組 織 建 議 的 七 分 篩 檢 法 : 咳 嗽 有 痰 (2 分 ) 咳 嗽 兩 週 (2 分 ) 體 重 減 輕 (1 分 ) 沒 有 食 慾 (1 分 ) 胸 痛 (1 分 ), 若 加 總 達 到 五 分 ( 含 ) 以 上 請 儘 快 就 醫 ( 二 ) 如 果 咳 嗽 超 過 三 個 禮 拜 或 有 前 述 症 狀, 應 主 動 戴 口 罩 且 立 即 就 醫, 向 專 科 醫 師 求 診 時, 請 主 動 提 醒 醫 師 : 我 曾 經 是 傳 染 性 結 核 病 人 的 接 觸 者 ( 三 ) 養 成 健 康 的 生 活 習 慣, 維 持 較 佳 的 免 疫 力, 以 降 低 結 核 菌 活 化 造 成 發 病 的 可 能 ( 四 ) 胸 部 X 光 檢 查 異 常 者, 若 有 發 病 的 懷 疑, 醫 師 會 進 一 步 安 排 細 菌 的 檢 查 並 提 供 追 蹤 治 療 服 務 ( 五 ) 在 校 ( 學 ) 之 學 生 請 於 畢 業 時 提 供 正 確 聯 絡 資 訊 給 校 方, 以 便 衛 生 單 位 統 一 追 蹤 ( 六 ) 本 份 衛 教 單 張 已 由 衛 生 所 ( 局 ) 的 承 辦 人 為 您 說 明, 若 您 ( 或 貴 子 弟 ) 對 於 接 觸 者 檢 查 等 事 項 仍 有 疑 問, 請 撥 打 連 絡 電 話 : 與 我 聯 繫, 將 儘 速 為 您 說 明 處 理 敬 祝 身 體 健 康 闔 家 平 安 任 何 相 關 問 題 歡 迎 洽 詢 專 科 醫 師 診 治 或 地 方 衛 生 局 所 疾 病 管 制 局 關 心 您 的 健 康 112

137 附 件 8-2 潛 伏 結 核 感 染 治 療 衛 教 單 張 101 年 3 月 修 您 好 : 台 端 ( 貴 子 弟 ) 因 曾 暴 露 結 核 菌, 依 法 進 行 皮 膚 結 核 菌 素 測 驗 及 胸 部 X 光 檢 查, 及 醫 師 臨 床 身 體 檢 查 評 估 結 果 顯 示, 雖 已 遭 受 結 核 菌 感 染, 但 目 前 處 於 被 感 染 未 發 病 的 狀 況, 即 潛 伏 結 核 感 染 您 ( 貴 子 弟 ) 不 需 擔 心 及 驚 慌 會 傳 染 給 任 何 人, 因 為 此 時 潛 伏 在 身 體 內 之 結 核 菌, 被 體 內 免 疫 力 抑 制 住, 對 於 周 遭 的 親 友 是 沒 有 傳 染 力 的, 然 而 潛 藏 在 體 內 結 核 菌 會 伴 隨 您 ( 貴 子 弟 ) 一 生, 終 其 一 生 約 有 5-10% 機 會 發 病, 通 常 以 感 染 後, 一 年 內 的 發 病 機 率 最 高 發 病 與 否, 會 因 個 人 的 健 康 狀 況 免 疫 狀 態 等 因 素 而 不 同 為 了 有 效 減 少 日 後 發 病 的 可 能 性 - 接 受 潛 伏 結 核 感 染 治 療, 是 讓 潛 藏 在 體 內 結 核 菌 不 擾 亂 您 ( 貴 弟 子 ) 未 來 生 涯 規 劃 的 不 二 法 門 經 過 完 整 的 單 一 藥 物 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療, 有 高 達 超 過 90% 以 上 的 人 可 避 免 日 後 發 病 不 但 避 免 未 來 發 病 時 傳 染 給 同 住 者 與 親 友, 也 解 決 萬 一 發 病 需 面 對 長 期 合 併 服 用 多 種 抗 結 核 藥 物 及 所 產 生 不 適 的 副 作 用 接 受 治 療 應 注 意 事 項 如 下 : 一 治 療 的 方 式 : 接 受 由 關 懷 員 親 自 送 藥 關 懷, 每 日 服 用 敵 癆 剋 星 片 (INH), 完 成 9 個 月 的 藥 物 治 療, 並 藉 由 正 確 有 效 的 服 藥, 可 達 到 最 佳 保 護 力, 減 少 日 後 發 病 二 治 療 過 程 中, 由 於 服 用 的 不 是 食 品 是 藥 物, 仍 有 相 當 低 的 機 會 有 可 能 產 生 副 作 用 雖 然 發 生 機 會 很 低, 但 如 果 您 有 任 何 不 舒 服 的 情 況, 如 噁 心 食 慾 不 振 右 上 腹 部 疼 痛 手 腳 麻 木 眼 白 及 皮 膚 變 黃 皮 膚 癢 疹 等, 請 告 訴 關 懷 員 或 衛 生 所 護 士, 並 請 儘 速 返 回 診 治 醫 師 處, 進 行 判 斷 是 否 繼 續 服 藥 三 治 療 過 程 中, 請 按 月 依 醫 師 預 約 時 程 親 自 到 診 間 進 行 追 蹤 四 只 要 持 續 的 治 療,9 個 月 就 足 夠 保 護 您 ( 貴 子 弟 ), 不 需 額 外 的 檢 查, 就 如 同 一 般 抗 生 素 治 療 一 樣, 服 藥 天 數 足 夠 最 重 要 五 如 果 本 單 張 未 能 解 答 您 所 有 問 題, 或 者 您 讀 後 仍 有 任 何 疑 慮, 請 隨 時 向 您 的 關 懷 員 醫 生 或 護 士 查 詢 若 您 ( 或 貴 子 弟 ) 對 於 潛 伏 結 核 感 染 治 療 等 事 項 仍 有 疑 問, 請 撥 打 ( 衛 生 所 ( 局 ) 的 承 辦 人 ), 我 們 將 儘 速 為 您 說 明 疾 病 管 制 局 關 心 您 的 健 康 113

138 第 九 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 結 核 病 的 診 治 9.1 前 言 愛 滋 病 毒 感 染 者 因 為 免 疫 力 下 降, 相 較 於 非 愛 滋 病 毒 感 染 者, 感 染 結 核 菌 後, 由 潛 伏 結 核 菌 感 染 變 成 活 動 性 結 核 病 的 危 險 性, 增 加 將 近 一 百 倍 結 核 病 對 愛 滋 病 也 有 負 向 的 影 響, 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 結 核 病 時, 愛 滋 病 毒 量 會 升 高,CD4 淋 巴 球 數 會 下 降, 造 成 愛 滋 病 毒 感 染 的 病 程 加 速 因 此, 愛 滋 病 毒 感 染 者 倂 發 結 核 病 時, 死 亡 率 較 未 發 生 結 核 病 的 愛 滋 病 感 染 者 高 在 愛 滋 病 毒 感 染 和 結 核 病 高 盛 行 區, 結 核 病 仍 然 是 造 成 死 亡 的 最 主 要 的 原 因 在 引 進 高 效 能 的 抗 病 毒 組 合 治 療 (highly active antiretroviral therapy; HAART) 以 後, 可 能 出 現 合 併 結 核 病 和 愛 滋 病 毒 感 染 者 所 使 用 的 抗 愛 滋 病 毒 和 抗 結 核 藥 物 間 的 交 互 作 用 及 重 疊 的 副 作 用, 不 僅 可 能 造 成 結 核 病 的 治 療 較 非 愛 滋 病 毒 感 染 者 困 難, 愛 滋 病 毒 感 染 的 控 制 也 較 未 發 生 結 核 病 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 困 難 再 者, 愛 滋 病 毒 感 染 者 接 受 抗 結 核 藥 物 時, 加 上 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 後, 容 易 發 生 病 症 惡 化 的 免 疫 重 建 症 候 群 (immune reconstitution inflammatory syndrome; IRIS), 造 成 病 情 判 斷 困 擾 因 此, 結 核 病 的 防 治 與 愛 滋 病 毒 感 染 的 防 治 有 不 可 分 割 的 關 係 以 下 本 文 針 對 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 結 核 病 時, 臨 床 病 徵 診 斷 抗 結 核 藥 物 的 治 療 期 程 何 時 開 始 使 用 國 內 現 有 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 選 擇 和 免 疫 重 建 症 候 群 等, 進 行 簡 要 介 紹 9.2 臨 床 表 現 及 診 斷 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 結 核 病 時, 臨 床 病 徵 和 發 生 結 核 病 時 的 CD4 淋 巴 球 數 值 有 關, CD4 淋 巴 球 數 值 越 高, 結 核 病 的 臨 床 病 徵 和 一 般 未 感 染 愛 滋 病 毒 的 病 患 類 似, 主 要 以 肺 結 核 表 現 ;CD4 淋 巴 免 疫 球 數 值 越 低 時, 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 肺 結 核 病 時, 較 高 比 例 同 時 併 有 肺 結 核 和 肺 外 結 核 的 表 現, 包 括 : 肋 膜 積 液 淋 巴 結 病 變 心 包 膜 炎 粟 粒 性 結 核 腦 膜 炎 結 核 菌 血 症 等 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 結 核 病 最 常 見 的 臨 床 症 狀, 包 括 : 咳 嗽 超 過 二 至 三 週 發 燒 有 痰 體 重 減 輕 等 相 較 於 非 愛 滋 病 毒 感 染 者, 愛 滋 病 毒 感 染 者 結 核 病 發 作 時, 咳 嗽 及 咳 血 的 頻 率 較 低, 反 而 比 較 常 出 現 體 重 減 輕 及 不 明 原 因 的 發 燒, 而 肺 部 的 理 學 檢 查 的 發 現 與 其 他 肺 部 感 染 相 較 並 無 特 異 性, 甚 至 無 異 常 發 現 CD4 淋 巴 球 數 值 低 下 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 肺 結 核 時, 胸 部 X 光 表 現 通 常 為 非 典 型 肺 結 核 表 現, 包 括.. 較 容 易 出 現 肺 部 下 葉 浸 潤, 縱 膈 腔 淋 巴 結 病 變 ; 一 般 非 愛 滋 病 毒 感 染 者 典 型 的 空 洞 或 纖 維 化 變 化 反 而 較 不 常 見 結 核 病 的 診 斷 仍 以 結 核 菌 培 養 為 標 準 依 據, 培 養 出 來 的 結 核 菌 同 時 可 以 進 行 藥 物 敏 114

139 感 試 驗 提 供 治 療 藥 物 更 動 的 參 考 根 據 國 外 的 觀 察, 在 愛 滋 病 毒 感 染 晚 期 CD4 淋 巴 球 數 值 低 下 的 病 患, 痰 的 耐 酸 性 染 色 常 為 陰 性 雖 然 如 此, 對 於 所 有 臨 床 上 懷 疑 結 核 病 的 愛 滋 病 毒 感 染 者, 還 是 應 該 進 行 至 少 三 次 的 痰 塗 片 和 培 養 檢 查 如 病 患 出 現 其 他 組 織 器 官 的 異 常 表 現 時, 例 如 : 肋 膜 積 液 淋 巴 結 腫 等, 也 應 盡 可 能 行 組 織 切 片 供 病 理 檢 查 和 結 核 菌 培 養 因 為 愛 滋 病 毒 感 染 者 較 容 易 出 現 結 核 菌 血 症, 因 此, 可 以 利 用 黴 菌 培 養 試 管 進 行 結 核 菌 血 液 培 養 這 些 步 驟, 都 是 盡 量 能 夠 提 高 結 核 病 的 確 診 機 會, 以 利 後 續 檢 測 抗 結 核 藥 物 敏 感 試 驗 結 核 菌 素 皮 膚 試 驗 (TST) 在 愛 滋 病 毒 感 染 者 因 免 疫 力 下 降, 容 易 出 現 假 陰 性 Interferon-γ release assays (IGRAs) 已 經 證 實 對 於 非 愛 滋 病 毒 感 染 者 潛 伏 結 核 病 的 診 斷 有 其 價 值, 新 的 方 法 如 QuantiFERON-TB GOLD 及 酶 連 免 疫 斑 點 法 (enzyme-linked immunospot method, ELISpot), 針 對 結 核 菌 專 一 性 抗 原 而 設 計 有 更 高 的 敏 感 性 及 專 一 性, 惟 對 於 愛 滋 病 毒 感 染 者 潛 伏 結 核 感 染 的 診 斷 價 值 還 需 進 一 步 的 研 究 在 免 疫 功 能 不 佳, 如 CD4 淋 巴 球 數 低 於 200 cells/μl 的 感 染 者, 在 接 受 抗 病 毒 藥 物 治 療, 並 且 CD4 淋 巴 球 數 增 加 到 大 於 200 cells/μl 後, 建 議 針 對 TST 及 IGRAs 原 本 呈 現 陰 性 反 應 的 病 人 建 議 再 作 一 次 檢 驗 9.3 結 核 病 的 治 療 抗 結 核 藥 物 的 選 擇 愛 滋 病 毒 感 染 者 結 核 病 的 治 療 藥 物 種 類, 原 則 上 與 非 愛 滋 病 毒 感 染 者 相 同 在 台 灣, 自 愛 滋 病 毒 感 染 者 分 離 的 結 核 菌 的 藥 物 敏 感 試 驗 結 果 顯 示 抗 藥 性 的 種 類 和 程 度, 與 非 愛 滋 病 毒 感 染 者 相 似 因 此, 對 於 抗 結 核 藥 物 的 選 擇, 根 據 愛 滋 病 毒 感 染 者 結 核 病 治 療 病 史, 我 們 建 議 參 看 針 對 非 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 治 療 指 引 原 則 上, 仍 以 含 rifampin 或 rifabutin 為 主 但 是,rifampin 和 rifabutin 與 國 內 現 有 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 種 類 中 的 蛋 白 酶 抑 制 劑 (protease inhibitor) 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 (non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor) 和 嵌 入 酶 抑 制 劑 (integrase inhibitor), 會 發 生 不 等 程 度 的 藥 物 交 互 作 用 ( 表 9-1) Rifampin 或 rifabutin 會 刺 激 肝 臟 cytochrome P450 (CYP 450) 酵 素 的 活 性 ( 特 別 是 3A4), 降 低 前 述 這 些 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 血 中 濃 度, 因 此 可 能 影 響 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 療 效 相 對 地, 蛋 白 酶 抑 制 劑 會 抑 制 肝 臟 CYP 450 酵 素 的 活 性, 導 致 rifabutin 的 血 中 濃 度 升 高 2-4 倍 之 多 例 如,ritonavir 是 很 強 的 CYP450 抑 制 劑, 它 會 增 高 rifabutin 的 血 中 濃 度 高 達 4 倍 之 多 所 以 如 果 必 須 與 含 有 ritonavir 的 蛋 白 酶 抑 制 劑 合 併 使 用, 我 們 必 須 將 rifabutin 的 藥 物 劑 量 降 低 為 原 劑 量 的 1/4, 亦 即 150 mg 隔 日 服 用 一 次 以 免 因 濃 度 過 高 增 加 rifabutin 相 關 115

140 白 血 球 減 少 皮 疹 和 葡 萄 膜 炎 (uveitis) 副 作 用 機 會 再 者,rifabutin 和 efavirenz 併 用 時,efavirenz 會 降 低 rifabutin 的 濃 度, 因 此 建 議 將 rifabutin 每 日 劑 量 增 加 為 450 mg 我 們 所 建 議 的 抗 結 核 藥 物 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合, 如 表 9-2 所 示 對 於 未 曾 服 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 感 染 者, 而 且 抗 結 核 藥 物 敏 感 試 驗 顯 示 並 非 抗 藥 結 核 菌 時, 抗 結 核 藥 物 的 首 選, 仍 然 是 含 isoniazid ethambutol rifampin pyrazinamide (HERZ) 的 組 合 如 果 準 備 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 ( 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 開 始 時 機, 後 敘 ), 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 首 選 是 tenofovir/lamivudine abacavir/lamivudine (Kivexa) 或 者 zidovudine/lamivudine (Combivir) 加 上 efavirenz Efavirenz 的 血 中 濃 度, 雖 然 會 被 rifampin 降 低 20%, 但 是 根 據 台 大 醫 院 的 藥 物 動 力 學 研 究, 國 人 使 用 efavirenz 的 每 日 劑 量 仍 然 維 持 600 mg, 不 需 增 加 為 800 mg 如 果 病 患 無 法 耐 受 efavirenz, 或 者 不 適 合 使 用 efavirenz, 例 如 孕 婦 efavirenz 過 敏 精 神 疾 患 等, 替 代 藥 物 為 tenofovir/lamivudine abacavir/lamivudine (Kivexa) 或 者 zidovudine/lamivudine (Combivir) 加 上 nevirapine, 但 是 nevirapine 較 容 易 引 起 肝 炎 和 皮 疹, 發 生 時 不 容 易 和 抗 結 核 藥 物 的 副 作 用 區 分, 同 時 nevirapine( 每 日 總 劑 量,400 mg) 的 血 中 濃 度 會 被 rifampin 降 低 40-50%, 我 們 建 議 必 需 謹 慎 追 蹤 愛 滋 病 毒 量 的 變 化 如 果 病 患 無 法 耐 受 efavirenz 或 nevirapine 發 生 嚴 重 副 作 用, 或 者 病 毒 複 製 的 控 制 不 理 想 時 ( 定 義 為 : 在 使 用 前 述 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 規 則 服 用 四 週 後, 血 中 愛 滋 病 毒 量 並 未 下 降 超 過 10 倍 以 上 ; 或 者, 在 併 用 藥 物 組 合 達 六 個 月, 但 是 病 毒 量 依 然 檢 測 得 到 [ 高 於 copies/ml]), 而 必 須 將 含 efavirenz 或 nevirapine 的 抗 病 毒 藥 物 組 合 更 換 為 以 蛋 白 酶 抑 制 劑 為 主 的 藥 物 組 合 時, 此 時 rifampin 必 須 隨 同 更 換 為 rifabutin 關 於 rifabutin 的 劑 量 請 參 考 表 二 對 於 已 經 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 感 染 者, 如 果 病 毒 量 已 經 偵 測 不 到, 抗 結 核 藥 物 的 選 擇, 主 要 依 據 病 患 目 前 服 用 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 而 決 定 如 果 是 服 用 含 efavirenz 或 nevirapine 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合, 抗 結 核 藥 物 仍 以 含 rifamipin 的 組 合 為 主 同 樣 地, 繼 續 使 用 nevirapine 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 時, 必 需 謹 慎 追 蹤 愛 滋 病 毒 複 製 抑 制 的 效 果 如 果 是 服 用 含 蛋 白 酶 抑 制 劑 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 時, 抗 結 核 藥 物 則 以 含 rifabutin 的 組 合 為 主 ( 表 9-2) 另 一 種 選 擇 是 將 現 有 含 蛋 白 酶 抑 制 劑 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 轉 換 成 以 含 efavirenz 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 ; 不 過, 轉 換 之 前, 必 須 先 確 認 病 患 是 否 曾 經 接 受 含 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 而 且 治 療 失 敗, 因 為 如 果 曾 經 發 生 使 用 含 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 的 抗 愛 滋 病 毒 治 療 失 敗, 愛 滋 病 毒 可 能 產 生 抗 藥 性, 並 不 適 合 轉 換 對 於 已 經 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 六 個 月 以 上 的 感 染 者, 如 果 病 毒 量 仍 然 偵 測 得 到, 必 須 儘 快 確 認 是 否 愛 滋 病 毒 發 生 抗 藥 基 因 突 變, 和 透 過 個 管 師 協 助 加 強 藥 物 遵 囑 性, 以 便 116

141 選 擇 適 當 有 效 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 和 適 當 的 抗 結 核 藥 物 對 於 已 經 產 生 愛 滋 病 毒 抗 藥 性 的 病 毒 感 染 者, 如 果 當 初 開 始 使 用 抗 病 毒 藥 物 時, 並 沒 有 愛 滋 病 相 關 伺 機 性 感 染 和 CD4 高 於 350 cells/μl 時, 可 以 考 慮 暫 停 抗 愛 滋 病 毒 藥 物, 透 過 都 治 關 懷 員 的 協 助, 先 確 認 結 核 病 完 治 後, 才 重 新 開 始 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 ( 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 開 始 時 機, 後 敘 ) 但 是, 如 果 病 患 開 始 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 時,CD4 已 經 低 於 200 cells/μl 或 更 低, 或 者 已 經 發 生 愛 滋 病 相 關 伺 機 性 感 染, 此 時, 病 患 必 須 同 時 併 用 兩 類 藥 物, 以 便 在 兼 顧 結 核 病 的 完 治, 同 時 降 低 因 愛 滋 病 毒 感 染 相 關 的 伺 機 性 感 染 發 生 率 和 死 亡 率 抗 結 核 藥 物 治 療 的 期 程 對 於 結 核 病 治 療 的 時 間, 目 前 尚 未 有 定 論 最 近 在 美 國 的 觀 察 研 究 顯 示, 接 受 傳 統 建 議 的 六 個 月 抗 結 核 藥 物 服 藥 療 程 的 愛 滋 病 毒 感 染 者, 結 核 病 復 發 的 機 會 高 於 服 用 抗 結 核 藥 物 較 長 時 間 ( 九 個 月 ) 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 根 據 新 近 發 表 的 綜 合 分 析 的 研 究 結 果, 也 是 建 議 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 結 核 病 時, 服 用 抗 結 核 藥 物 的 療 程 應 延 長 成 為 九 個 月 雖 然, 目 前 缺 乏 隨 機 分 組 的 臨 床 試 驗 比 較 服 藥 時 間 長 短 和 治 療 成 功 率 的 關 係, 我 們 建 議 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 結 核 病 時, 如 果 結 核 菌 並 非 多 重 抗 藥, 依 據 國 內 現 有 抗 結 核 藥 物 的 使 用 建 議, 治 療 期 程 為 九 個 月 當 然, 如 果 是 神 經 系 統 的 結 核 病, 服 用 抗 結 核 藥 物 的 療 程 則 是 十 二 個 月 9.4 抗 結 核 病 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 併 用 的 時 機 對 於 未 曾 服 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 感 染 者, 目 前 適 合 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 時 機 必 須 考 慮 合 併 抗 結 核 病 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 時, 藥 物 種 類 增 加 和 發 生 副 作 用 的 機 會 增 加, 容 易 降 低 病 患 用 藥 遵 囑 性, 可 能 同 時 造 成 結 核 病 和 愛 滋 病 毒 感 染 治 療 失 敗 但 是, 如 果 結 核 病 與 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 免 疫 功 能 已 經 很 差, 例 如 :CD4 淋 巴 球 數 低 於 100 cells/μl, 感 染 者 再 發 生 其 他 伺 機 性 感 染 與 死 亡 的 機 會 大 為 增 加, 應 該 儘 早 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 近 期 有 三 個 針 對 併 有 結 核 病 與 愛 滋 病 毒 感 染 的 病 患 中 進 行 的 大 規 模 臨 床 試 驗, 評 估 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 時 機 配 合 這 些 研 究 結 果 加 上 專 家 意 見, 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 開 始 使 用 的 時 機, 依 據 結 核 病 診 斷 時 病 患 的 身 體 營 養 狀 況 和 CD4 淋 巴 球 數 值, 可 以 粗 分 為 三 個 時 機 : ( 一 ) CD4 低 於 50 cells/μl 的 患 者, 在 抗 結 核 藥 物 開 始 的 二 星 期 左 右 即 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 研 究 顯 示 二 星 期 左 右 即 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 可 以 降 低 死 亡 率 ( 二 ) 如 果 病 患 的 CD4 數 值 高 於 50 cells/μl, 但 是 病 患 並 有 的 體 質 耗 弱 貧 血 營 養 狀 況 不 佳 或 患 有 全 身 性 結 核 (disseminated tuberculosis) 時, 專 家 建 議 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 也 應 117

142 該 在 抗 結 核 藥 物 使 用 後 的 二 到 四 星 期 時 開 始 使 用 ( 三 ) 如 果 病 患 CD4 數 值 50 cells/μl, 但 身 體 營 養 等 狀 況 不 差, 專 家 建 議 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 也 可 以 考 慮 在 抗 結 核 藥 物 使 用 的 二 到 四 星 期 時 開 始 使 用 ; 但 是, 如 果 評 估 後 決 定 晚 一 些 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合, 兩 類 藥 物 治 療 開 始 間 隔 時 間 最 好 不 要 超 過 八 到 十 二 星 期 兩 類 藥 物 治 療 開 始 間 隔 二 到 四 星 期 的 好 處 在 於, 初 期 二 到 四 星 期 中, 病 患 只 有 使 用 抗 結 核 藥 物 時, 我 們 只 要 留 意 抗 結 核 藥 物 的 副 作 用 不 過, 在 抗 結 核 藥 物 開 始 的 二 星 期 左 右 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 方 式, 免 疫 重 建 症 候 群 發 生 的 機 會 相 較 於 在 八 週 左 右 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 患 者 來 得 高 很 多 間 隔 較 長 的 時 間 才 開 始 抗 愛 滋 病 毒 藥 物, 可 以 降 低 因 為 併 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 與 抗 結 核 藥 物 的 初 期 引 起 的 免 疫 重 建 症 候 群 的 風 險 至 於, 如 果 已 經 在 服 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 了 結 核 病 時, 專 家 們 建 議 應 同 時 投 予 抗 結 核 病 藥 物 和 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 9.5 愛 滋 病 毒 感 染 者 結 核 病 治 療 的 免 疫 重 建 症 候 群 併 有 結 核 病 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 規 則 地 服 用 藥 物, 初 步 達 到 症 狀 緩 解 的 成 效 後, 有 部 份 的 患 者, 在 繼 續 治 療 中 可 能 會 發 生 病 症 惡 化, 再 度 出 現 發 燒 淋 巴 腺 腫 皮 膚 粟 粒 性 結 節 腦 膿 瘍 等 ; 胸 部 X- 光 可 能 惡 化, 甚 至 很 可 能 還 可 以 從 臨 床 檢 體 中 發 現 結 核 菌, 但 是 這 些 結 核 菌 對 於 使 用 中 的 抗 結 核 藥 物 仍 然 具 有 敏 感 性 這 些 現 象, 目 前 被 稱 為 免 疫 重 建 症 候 群 過 去 的 觀 察 研 究 發 現, 這 些 現 象 並 不 僅 限 於 愛 滋 病 毒 感 染 者 才 會 發 生, 不 過 其 發 生 率 確 實 遠 遠 高 於 非 愛 滋 病 毒 感 染 者, 特 別 當 他 們 同 時 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 時, 發 生 機 會 尤 其 更 高 免 疫 重 建 症 候 群 發 生 的 時 間, 通 常 是 在 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 和 抗 結 核 藥 物 併 用 後 的 四 到 六 週 內 發 生, 時 序 上 似 乎 和 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 有 關 因 此, 如 前 所 討 論, 如 非 急 迫 的 需 要, 例 如,CD4 高 於 350 cells/μl 時, 專 家 建 議 應 先 治 療 結 核 病, 因 為 結 核 菌 可 藉 飛 沫 傳 染, 而 且 結 核 病 具 有 較 高 的 短 期 內 的 死 亡 率 待 結 核 病 治 療 穩 定 後, 才 開 始 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 如 此, 可 能 降 低 免 疫 重 建 症 候 群 的 發 生 機 率 至 於 發 生 免 疫 重 建 症 候 群 時 最 適 合 的 處 理 方 式, 目 前 仍 然 不 清 楚 有 些 研 究 發 現, 病 症 很 嚴 重 時, 可 以 考 慮 使 用 類 固 醇, 要 使 用 多 大 劑 量 或 者 使 用 多 久, 目 前 仍 然 不 清 楚 感 染 愛 滋 病 毒 併 有 結 核 病 且 接 受 抗 結 核 病 藥 物 治 療 者, 目 前 已 有 部 分 研 究 支 持 類 固 醇 的 使 用, 類 固 醇 可 以 持 續 使 用 一 至 兩 週 (prednisolone, 1 mg/kg) 在 非 洲 地 區 的 研 究 發 現, 結 核 病 併 肋 膜 積 水 時, 使 用 類 固 醇 可 以 加 速 積 水 消 失 體 重 增 加 咳 嗽 減 輕 胃 口 改 善 ; 但 是, 使 用 類 固 醇 並 沒 有 降 低 死 亡 率 至 於 在 患 有 結 核 腦 膜 炎 的 愛 滋 病 毒 或 非 愛 滋 病 毒 感 染 者 中, 在 越 南 的 研 究 發 現, 使 用 類 固 醇 降 低 了 死 亡 率, 但 是 卻 沒 有 明 顯 降 低 嚴 重 神 經 系 統 併 發 症 的 預 後 值 得 注 意 的 是, 在 前 述 非 洲 地 區 的 研 究 中, 使 用 類 固 醇 合 併 抗 結 核 病 藥 物 治 118

143 療 結 核 病 併 肋 膜 積 水 時, 造 成 較 多 人 發 生 卡 波 西 氏 肉 瘤 (Kaposi s sarcoma) 因 此, 如 果 使 用 類 固 醇 處 理 免 疫 重 建 症 候 群, 我 們 必 須 謹 慎 評 估 類 固 醇 可 能 帶 來 的 副 作 用 9.6 潛 伏 結 核 感 染 的 治 療 治 療 潛 伏 性 結 核 感 染 可 以 避 免 其 發 病 及 傳 染 給 別 人, 對 於 愛 滋 病 毒 感 染 者 而 言, 也 是 結 核 病 防 治 很 重 要 的 一 環 因 此 所 有 新 診 斷 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 我 們 建 議 確 認 是 否 有 潛 伏 性 結 核 感 染 目 前 可 以 考 慮 使 用 的 方 法 是 結 核 菌 素 皮 膚 試 驗 (TST) 及 IGRAs, 陽 性 感 染 者 建 議 接 受 預 防 性 治 療,TST 陽 性 的 定 義 為 當 硬 節 大 於 等 於 5 mm 另 外 如 果 最 近 有 接 觸 活 動 性 結 核 病 患 者, 也 建 議 接 受 預 防 性 治 療 目 前 的 臨 床 研 究 建 議 的 處 方 : 1. isoniazid 每 天 每 公 斤 5 mg, 最 多 300 mg, 治 療 9 個 月 可 以 同 時 加 上 pyridoxine, 以 避 免 周 邊 神 經 炎 2. 其 他 替 代 組 合, 目 前 並 不 建 議 使 用 9.7 結 語 愛 滋 病 感 染 者 的 結 核 病 診 治 對 於 整 個 結 核 病 的 防 治 是 非 常 重 要 的, 對 於 結 核 病, 我 們 都 應 該 配 合 都 治 計 畫 積 極 提 供 規 則 有 效 的 治 療 對 於 同 時 合 併 抗 愛 滋 病 毒 治 療 的 病 患, 要 注 意 藥 物 間 的 交 互 作 用 及 副 作 用 對 於 愛 滋 病 毒 感 染 控 制 不 佳 的 患 者 併 發 結 核 病 時, 必 須 儘 速 與 專 家 討 論, 並 透 過 適 當 的 愛 滋 病 毒 抗 藥 基 因 檢 查, 選 擇 適 合 與 抗 結 核 藥 物 合 併 使 用 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 119

144 參 考 文 獻 1. Boulle A, Van Cutsem G, Cohen K, et al. Outcomes of nevirapine- and efavirenz-based antiretroviral therapy when coadministered with rifampicin-based antitubercular therapy. JAMA 2008;300: Manosuthi W, Sungkanuparph S, Tantanathip P, et al. A randomized trial comparing plasma drug concentrations and efficacies between 2 nonnucleoside reverse-transcriptase inhibitor-based regimens in HIV-infected patients receiving rifampicin: the N2R Study. Clin Infect Dis 2009;48: Khan FA, Minion J, Pai M, et al. Treatment of active tuberculosis in HIV-coinfected patients: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2010;50: Nahid P, Gonzalez LC, Rudoy I, et al. Treatment outcomes of patients with HIV and tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2007;175: Abdool Karim SS, Naidoo K, Grobler A, et al. Timing of initiation of antiretroviral drugs during tuberculosis therapy. N Engl J Med 2010;362: Abdool Karim SS, Naidoo K, Grobler A, et al. Integration of antiretroviral therapy with tuberculosis treatment. N Engl J Med 2011;365: Blanc FX, Sok T, Laureillard D, et al. Earlier versus later start of antiretroviral therapy in HIV-infected adults with tuberculosis. N Engl J Med 2011; Havlir DV, Kendall MA, Ive P, et al. Timing of antiretroviral therapy for HIV-1 infection and tuberculosis. N Engl J Med 2011;365: Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Association of the Infectious Diseases of North America. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-1-infected adults and adolescents. MMWR 2009;58 (RR-4): Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. Available at (27 March, 2012) 120

145 表 9-1 國 內 現 有 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 與 rifamycin 類 之 交 互 作 用 Rifampin Rifabutin Non-nucleoside reverse transcription inhibitors (NNRTI) Efavirenz Efavirenz 26% Rifabutin 38%. Nevirapine Nevirapine 20-58%. Nevirapine 16%. Rifabutin,area-under-the curve (AUC) 12-17% Etravirine Etravirine 濃 度 可 能 大 幅 降 低, 不 建 議 和 rifampin 併 用 Etravirine AUC 37% rifabutin 和 rifabutin 代 謝 物 AUC 17% Protease inhibitors (PI) Atazanavir with or without ritonavir PI 大 約 75%; 所 有 蛋 白 酶 抑 制 劑 不 建 議 和 rifampin 併 用 併 用 Rifabutin (300 mg) with ritonavir (100 mg) 時, 和 單 用 rifabutin 300 mg 相 比,rifabutin AUC 110%; rifabutin 代 謝 物 AUC 2101% 因 此,rifabutin 劑 量 為 150 mg 隔 日 服 用 一 次 Lopinavir/ritonavir (Kaletra) PI 大 約 75%; 所 有 蛋 白 酶 抑 制 劑 不 建 議 和 rifampin 併 用 併 用 lopinavir/ritonavir (Kaletra), 和 單 用 rifabutin 300 mg 相 比,rifabutin AUC 473% 因 此,rifabutin 劑 量 為 150 mg 隔 日 服 用 一 次 121

146 Tipranavir/ritonavir PI 大 約 75%; 所 有 蛋 白 酶 抑 制 劑 不 建 議 和 rifampin 併 用 併 用 tipranavir/ritonavir,rifabutin 和 rifabutin 代 謝 物 AUC 333%, 因 此, rifabutin 劑 量 為 150 mg 隔 日 服 用 一 次 Darunavir/ritonavir PI 大 約 75%; 所 有 蛋 白 酶 抑 制 劑 不 建 議 和 rifampin 併 用 併 用 darunavir/ritonavir, 和 單 用 rifabutin 300 mg 相 比,rifabutin 和 rifabutin 代 謝 物 AUC 55% Rifabutin 150 mg 隔 日 服 用 一 次 Integrase inhibitor Raltegravir Raltegravir 400 mg 時,AUC 40%;Cmin 61% 和 rifampin 併 用 時,raltegravir 建 議 劑 量 為 800 mg bid 沒 有 資 料 122

147 表 9-2 抗 結 核 病 藥 物 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 的 使 用 建 議 抗 結 核 病 藥 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 注 意 事 項 RMP(10 mg/kg) +INH + EMB + Kivexa(Abacavir + lamivudine)+ efavirenz 根 據 台 大 醫 院 初 步 的 藥 物 動 力 學 研 PZA ( 一 天 一 次,600 mg) 究, 600 mg efavirenz 可 以 在 併 用 rifampin 時, 仍 能 達 到 抑 制 野 生 株 (wild Tenofovir + lamivudine + efavirenz ( 一 天 type) 的 愛 滋 病 毒 複 製 並 不 需 增 加 一 次,600 mg) efavirenz 劑 量 Combivir 所 含 的 zidovudine 有 貧 血 和 白 Combivir(Zidovudine + lamivudine) + efavirenz( 一 天 一 次,600 mg) 血 球 下 降 的 副 作 用, 併 用 抗 結 核 藥 物 時 必 須 謹 慎 因 為 口 服 耐 受 性 也 較 Tenofovir + lamivudine 和 Kivexa 差 因 此 我 們 建 議 針 對 合 併 感 染 的 患 者, 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 的 選 擇, 優 先 考 慮 使 用 tenofovir + lamivudine 或 Kivexa Rifabutin (150 mg, 隔 日 一 次 ) + Kivexa + atazanavir (300mg)/ Ritonavir 含 有 ritonavir 的 處 方, 會 增 加 血 中 INH + EMB + PZA (100 mg), 一 天 一 次 Tenofovir + lamivudine + atazanavir (300mg)/ ritonavir (100 mg), 一 天 一 次 rifabutin 濃 度 達 四 倍 之 多, 因 此, rifabutin 用 於 治 療 結 核 病 的 劑 量 由 300 mg 降 低 為 隔 日 服 用 150 mg Combivir + atazanavir (300mg)/ ritonavir (100 mg), 一 天 一 次 Rifabutin (150 mg, 隔 日 一 次 ) + Kivexa + Kaletra 複 方 (200 mg/50 mg, 含 有 ritonavir 的 處 方, 會 增 加 血 中 INH + EMB + PZA 一 天 二 次, 每 次 2 顆 ) Tenofovir + lamivudine + Kaletra 複 方 rifabutin 濃 度 達 四 倍 之 多, 因 此, rifabutin 用 於 治 療 結 核 病 的 劑 量 由 300 (200 mg/50 mg, 一 天 二 次, 每 次 2 顆 ) mg 降 低 為 隔 日 服 用 150 mg Combivir + Kaletra 複 方 (200 mg/50 mg, 一 天 二 次, 每 次 2 顆 ) Rifabutin (450 mg, 每 天 一 次 ) + Kivexa + Efavirenz( 一 天 一 次,600 mg) Efavirenz 會 降 低 血 中 rifabutin 濃 度, 因 INH + EMB + PZA Tenofovir + lamivudine + efavirenz ( 一 天 此 rifabutin 用 於 治 療 結 核 病 的 劑 量 由 一 次,600 mg) 300 mg 增 加 為 450 mg Combivir + Efavirenz( 一 天 一 次,600 mg) Rifabutin (300 mg, 每 天 一 次 ) + Kivexa + Nevirapine(400 mg 一 天 一 次 ; 依 據 藥 物 動 力 學,nevirapine 和 rifabutin INH + EMB + PZA 或 者,200 mg, 一 天 二 次 ) 併 時,nevirapine 的 血 中 濃 度 並 不 受 影 Tenofovir + lamivudine + nevirapine(400 響, 但 是 rifabutin 和 代 謝 產 物 的 mg 一 天 一 次 ; 或 者,200 mg, 一 天 二 次 ) area-under-curve 濃 度 分 別 會 增 加 Combivir + Nevirapine(400 mg 一 天 一 次 ; 12-17% 和 24% 或 者,200 mg, 一 天 二 次 ) 註 :Nevirapine (400 mg) 合 併 rifampin 使 用 時, 在 藥 物 動 力 學 的 研 究 中 發 現, 較 多 的 受 試 者 血 中 nevirapine 濃 度 可 能 下 降 到 抑 制 病 毒 所 需 的 濃 度 以 下 合 併 有 結 核 病 的 愛 滋 病 毒 感 染 者, 能 否 併 用 nevirapine 和 rifampin, 仍 待 進 一 步 的 研 究 最 近 泰 國 的 隨 機 分 組 研 究 顯 示, 併 用 rifampin 時, nevirapine (400 mg) 和 efavirenz (600 mg) 的 抗 病 毒 療 效 相 似 但 是 南 非 大 規 模 的 觀 察 研 究 和 印 度 的 隨 機 分 組 研 究 都 顯 示, 使 用 兩 種 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 併 用 nevirapine (400 mg), 用 於 使 用 含 有 rifampin 的 結 核 病 患 者, 其 抑 制 病 毒 的 效 果 較 efavirenz (600 mg) 加 上 兩 種 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 差 因 此, 如 果 選 擇 併 用 nevirapine 和 rifampin 時, 必 須 謹 慎 追 蹤 123

148 第 十 章 接 觸 者 檢 查 及 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療 10.1 摘 要 接 觸 者 檢 查 可 有 效 發 現 活 動 性 結 核 病 之 新 病 人, 是 結 核 病 防 治 中 重 要 的 策 略 之 一 結 核 菌 素 皮 膚 測 驗 (tuberculin skin test, TST) 是 目 前 台 灣 用 來 在 接 觸 者 診 斷 潛 伏 結 核 感 染 (latent TB infection, LTBI) 的 主 要 工 具 考 量 卡 介 苗 影 響 受 試 者 的 免 疫 情 形 和 發 病 風 險, 應 選 擇 特 定 高 風 險 族 群 進 行 結 核 菌 素 皮 膚 測 驗 10.2 前 言 結 核 病 防 治 的 首 要 重 點 在 及 時 診 斷 和 治 療 傳 染 性 結 核 病 人, 使 用 足 夠 種 類 劑 量 的 藥 物 及 足 夠 的 治 療 時 間 達 到 成 功 治 療 的 目 標 然 而 要 提 早 發 現 未 就 診 的 結 核 病 人, 在 接 觸 者 中 尋 找, 是 最 有 效 最 經 濟 的 方 式 當 國 家 結 核 病 防 治 計 畫 已 達 到 滿 意 的 病 人 發 現 和 治 療 結 果 時, 讓 所 有 接 觸 者 了 解 發 病 機 轉 和 未 來 風 險, 是 接 觸 者 檢 查 主 動 發 現 個 案 的 第 二 部 曲 在 結 核 病 發 生 率 如 歐 美 一 樣 低 的 地 方, 潛 伏 結 核 感 染 的 治 療 是 進 一 步 根 除 結 核 病 的 重 要 策 略 台 灣 是 結 核 病 中 度 負 擔 國 家, 隨 著 傳 染 性 結 核 病 人 的 減 少, 在 接 觸 者 中 加 強 主 動 病 人 發 現, 並 進 行 選 擇 性 的 潛 伏 結 核 感 染 的 治 療, 可 作 為 輔 助 策 略, 減 少 傳 播 及 感 染 者 再 發 為 病 人 的 風 險 10.3 接 觸 者 檢 查 一 般 來 說, 接 觸 者 有 1/3 的 可 能 會 被 傳 染 而 成 為 潛 伏 感 染 者, 潛 伏 感 染 後 終 其 一 生 有 10% 的 發 病 機 會,50% 的 發 病 多 集 中 在 曝 露 後 前 兩 年 內 依 照 台 灣 2005 年 通 報 確 診 的 結 核 病 患 之 接 觸 者 世 代 追 蹤 來 看, 一 年 內 發 病 比 例 為 942/100,000, 第 二 年 則 下 降 到 288/100,000, 第 三 年 211/100,000 追 蹤 三 年 內 發 病 的 個 案, 有 44% 是 在 指 標 個 案 通 報 後 3 個 月 內 診 斷 的, 意 味 著 這 些 個 案 有 可 能 與 原 指 標 有 共 同 曝 露 的 源 頭 或 者 接 觸 者 就 是 未 診 斷 的 傳 染 來 源, 或 者 接 觸 者 本 身 抵 抗 力 很 差, 例 如 : 幼 童 及 免 疫 力 低 下 族 群, 在 初 次 感 染 就 發 展 成 原 發 性 結 核 病 若 以 年 齡 別 來 看, 接 觸 者 發 病 風 險 遠 較 同 年 齡 層 一 般 族 群 高, 分 別 是 12 歲 以 下 :206 倍, 12~24 歲 :30 倍, 歲 :22 倍, 歲 :10 倍 及 65 歲 以 上 :8 倍 然 而 接 觸 者 發 病 的 風 險 高 或 低, 會 受 到 下 列 因 素 影 響 : (1) 指 標 個 案 本 身 的 傳 染 性,(2) 接 觸 者 本 身 的 易 感 受 性,(3) 接 觸 者 與 病 患 親 密 接 觸 的 時 間 和 所 在 空 間 結 核 菌 的 密 度 當 臨 床 醫 師 通 報 結 核 病 病 人 給 衛 生 單 位, 此 時 病 人 的 診 斷 可 能 還 未 確 定 一 旦 衛 生 單 位 獲 知 病 人 的 痰 塗 片 陽 性, 或 痰 培 養 陽 性, 或 有 病 理 組 織 切 片 報 告 符 合 結 核 病, 則 開 始 啟 動 接 觸 者 檢 查, 並 需 於 一 個 月 內 完 成 指 標 個 案 的 可 傳 染 期 因 診 斷 部 位 及 指 標 個 案 而 異, 衛 生 單 位 的 操 作 型 定 義 是 以 肺 結 核 症 狀 出 現, 若 為 無 症 狀 個 案, 則 124

149 以 肺 結 核 診 斷 依 據 的 發 生 日 ( 如 : 取 痰 日 或 影 像 學 檢 查 日 ) 往 前 推 3 個 月 開 始 算 起 指 標 個 案 可 傳 染 期 間 與 指 標 個 案 同 住, 每 天 曝 露 達 八 小 時, 或 累 計 曝 露 40 小 時 以 上 的 接 觸 者, 為 衛 生 單 位 進 行 接 觸 者 檢 查 的 對 象 接 觸 者 會 持 由 衛 生 單 位 發 給 的 轉 介 單 到 臨 床 醫 師 處 診 治, 其 轉 介 單 如 附 件 10-1 所 有 指 標 個 案 確 診 ( 包 含 肺 外 結 核 ) 的 接 觸 者, 不 論 年 齡, 都 會 進 行 胸 部 X 光 片 以 找 出 已 經 發 病 但 未 診 斷 的 個 案 ; 而 在 兒 童 接 觸 者 中, 除 了 找 到 不 幸 被 傳 染 已 經 發 病 的 個 案 外, 希 望 能 進 一 步 透 過 潛 伏 結 核 感 染 診 斷, 找 到 感 染 的 兒 童, 提 供 潛 伏 結 核 感 染 治 療, 減 少 未 來 的 發 病, 以 及 伴 隨 發 病 的 失 能 或 死 亡 衛 生 單 位 接 觸 者 檢 查 的 對 象 及 執 行 方 式 如 表 10-1, 在 指 標 個 案 通 報 一 年 後, 衛 生 單 位 會 再 通 知 指 標 個 案 為 痰 塗 片 陽 性 培 養 陽 性 或 胸 部 X 光 開 洞 的 指 標 個 案, 其 接 觸 者 接 受 第 二 次 胸 部 X 光 的 篩 檢 若 指 標 個 案 是 多 重 抗 藥 性 肺 結 核 (MDR-TB) 個 案, 其 共 同 居 住 的 接 觸 者, 被 追 蹤 的 頻 率 會 是 每 半 年 追 蹤 一 次 直 到 兩 年 為 止 ; 慢 性 病 人 (chronic case) 之 共 同 居 住 的 接 觸 者, 則 每 年 追 蹤 一 次 直 到 曝 露 終 止 後 兩 年 為 止, 若 該 病 人 為 多 重 抗 藥 性 肺 結 核 個 案, 則 亦 應 每 半 年 追 蹤 一 次 若 接 觸 者 本 身 有 其 他 特 殊 狀 況 ( 如 : 接 觸 者 免 疫 差, 或 指 標 個 案 為 非 多 重 抗 藥 性 之 其 他 抗 藥 肺 結 核 個 案 ), 需 要 更 頻 繁 的 追 蹤, 則 醫 師 可 視 情 況 約 診 追 蹤 10.4 如 何 衛 教 接 觸 者 衛 教 接 觸 者 之 目 的 醫 師 進 行 接 觸 者 檢 查, 第 一 要 務 是 排 除 活 動 性 結 核 病 的 可 能, 第 二 重 要 的 是 衛 教 一 般 的 病 人 在 適 當 的 衛 教 後, 能 了 解 結 核 病 傳 播 的 方 式 目 前 自 己 有 可 能 被 感 染 以 及 萬 一 發 病, 應 該 向 誰 求 助 確 定 診 斷 及 獲 得 完 善 的 治 療 保 護 指 標 個 案 的 隱 私 接 觸 者 追 蹤 若 要 成 功, 保 護 指 標 個 案 的 隱 私 相 當 重 要, 唯 有 在 指 標 個 案 的 信 賴 且 不 受 傷 害 的 基 礎 上, 才 有 可 能 取 得 實 際 有 感 染 風 險 的 接 觸 者 名 單, 並 成 功 轉 介 以 進 行 追 蹤 故 由 衛 生 單 位 轉 介 的 接 觸 者 個 案, 會 保 護 指 標 個 案 的 隱 私, 不 揭 露 指 標 個 案 的 身 份 衛 生 單 位 僅 提 供 指 標 個 案 傳 染 的 嚴 重 性 ( 痰 及 胸 部 X 光 的 資 料 ), 以 及 是 否 開 始 藥 物 治 療 等 訊 息 醫 師 亦 應 小 心 保 護 指 標 病 人 隱 私, 避 免 觸 法 有 時 個 案 已 經 確 認 指 標 就 是 家 人, 但 還 是 會 有 隱 私 考 慮, 比 如 說 老 人 家 和 年 輕 人 之 間 互 不 諒 解, 或 者 公 婆, 親 家 和 媳 婦 女 婿, 妯 娌 聯 襟 等 除 非 有 特 殊 狀 況 ( 群 聚 或 者 特 殊 抗 藥 性 個 案 ), 衛 生 單 位 可 能 會 另 外 與 診 治 醫 師 聯 繫 衛 教 的 重 點 1. 每 個 結 核 病 人 都 是 被 他 人 傳 染 而 得 病 的 ( 所 以 他 們 也 是 被 害 者 ), 指 標 個 案 只 要 經 過 正 確 的 治 療, 傳 染 性 大 幅 下 降, 適 當 的 保 護 措 施, 確 實 可 以 避 免 他 人 被 傳 染 ; 若 為 家 庭 內 或 長 時 間 的 親 密 接 觸 的 狀 況 下, 大 部 份 的 傳 染 125

150 都 發 生 在 尚 未 診 斷 時 及 治 療 之 前 已 經 開 始 治 療 的 指 標 個 案, 請 給 予 同 理 心 和 心 理 支 持, 減 少 病 人 內 疚 感, 協 助 完 成 治 療 2. 告 訴 接 觸 者 結 核 病 發 病 的 一 般 症 狀, 尤 其 發 病 可 能 是 在 肺 內 也 可 能 是 肺 外, 往 往 是 在 免 疫 差 的 時 候 發 病, 所 以 好 好 控 制 慢 性 病, 有 健 康 的 生 活 方 式, 也 是 減 少 發 病 機 會 的 好 方 法 3. 接 觸 者 都 擔 心 將 來 發 病 的 機 會, 因 為 沒 有 進 行 潛 伏 結 核 感 染 診 斷, 不 知 是 否 被 感 染, 可 利 用 本 指 引 的 資 訊 與 病 人 討 論 發 病 的 風 險 親 密 接 觸 者 未 來 的 發 病 機 會 總 括 起 來 約 3%, 早 期 診 斷 並 開 始 治 療 可 以 避 免 後 續 的 併 發 症 以 及 減 少 傳 播 給 家 人 的 機 會, 所 以 衛 教 時 請 建 議 接 觸 者 一 旦 發 現 有 疑 似 症 狀, 就 醫 時 記 得 提 醒 醫 師 自 己 是 結 核 病 接 觸 者, 需 要 考 慮 排 除 結 核 病 的 可 能 性, 以 免 延 誤 診 斷 10.5 特 殊 族 群 的 接 觸 者 檢 查 ( 健 康 照 護 相 關 機 構 ) 健 康 照 護 相 關 機 構 的 結 核 感 染 風 險 由 於 過 去 結 核 病 在 台 灣 盛 行 率 高, 在 一 般 社 區 中 被 感 染 的 比 例 可 能 超 過 三 成, 但 隨 著 發 生 率 逐 漸 下 降, 且 50% 以 上 的 病 人 為 65 歲 以 上 長 者, 故 健 康 照 護 相 關 機 構 的 衝 擊 就 會 相 對 比 一 般 民 眾 高 醫 院 病 房 檢 驗 部 門 或 長 期 照 護 機 構 的 工 作 人 員 的 群 聚 感 染, 經 基 因 型 比 對 確 認 為 同 一 來 源 群 突 發 的 狀 況, 時 有 所 聞 其 中, 與 病 人 相 處 時 間 較 長, 互 動 較 密 切 的 護 理 人 員, 發 病 比 例 偏 高 近 來 也 曾 發 生 空 調 換 氣 不 足 問 題, 以 及 具 傳 染 性 的 病 患 在 醫 院 中 任 意 進 出, 造 成 醫 院 中, 與 病 人 接 觸 時 間 不 長 的 非 醫 療 工 作 人 員 受 到 感 染 國 內 過 去 幾 起 造 成 機 構 內 群 突 發 的 指 標 個 案, 都 是 胸 部 X 光 片 不 典 型, 痰 塗 片 陰 性 但 後 續 培 養 陽 性 的 個 案 如 果 病 患 又 因 為 其 他 慢 性 疾 病 或 癌 症 需 要 常 出 入 機 構 或 住 院, 對 於 感 染 控 制 單 位 是 一 項 挑 戰 人 口 密 集 機 構 感 染 控 制 措 施 指 引 的 相 關 規 範 由 於 健 康 照 護 相 關 機 構 中 的 接 觸 者, 不 是 另 一 個 病 人, 就 是 照 顧 病 人 的 工 作 人 員, 病 人 發 病 的 風 險 較 高 外, 工 作 人 員 還 有 可 能 傳 播 給 其 他 病 人 的 問 題 因 此, 機 構 按 人 口 密 集 機 構 感 染 控 制 措 施 指 引, 工 作 人 員 必 需 每 年 進 行 胸 部 X 光 片 的 篩 檢 外, 在 機 構 內 長 期 居 住 的 住 民, 入 住 時 要 確 認 胸 部 X 光 片 沒 有 疑 似 結 核 病, 之 後 每 年 應 視 該 機 構 內 的 發 病 率 來 進 行 追 蹤, 以 減 少 機 構 內 傳 播 的 風 險 ; 在 疑 似 群 聚 事 件 時, 也 有 基 本 胸 部 X 光 片 可 供 疾 病 診 斷 比 較 用 以 病 人 安 全 為 考 量 的 院 內 感 控 措 施 目 前 醫 院 感 染 控 制 查 核 時, 以 痰 塗 片 陽 性 之 結 核 病 人 之 接 觸 者, 醫 院 是 否 按 查 核 標 準 進 行 接 觸 者 檢 查 為 查 核 重 點 在 可 傳 染 期 間, 未 經 N95 防 護 之 接 觸 者, 需 列 冊 提 供 給 衛 生 單 位 輸 入 中 央 傳 染 病 系 統 ; 若 為 醫 院 之 工 作 人 員 ( 含 外 包 人 員 ), 由 醫 院 進 行 接 觸 者 檢 查 及 後 續 追 蹤 ; 若 為 民 眾, 則 由 衛 生 單 位 進 行 接 觸 者 檢 查 及 追 蹤 若 機 構 在 一 年 內 出 現 兩 名 結 核 病 通 報 個 案 ( 至 少 一 名 確 診 且 具 傳 染 性, 另 一 名 已 通 報 ), 126

151 衛 生 單 位 將 啟 動 疑 似 群 聚 調 查, 透 過 疫 情 調 查 了 解 個 案 之 間 的 流 病 關 係, 並 將 相 關 菌 株 進 行 比 對, 以 確 定 是 否 有 群 聚 感 染 之 可 能 故 對 健 康 照 護 相 關 機 構 來 說, 應 以 病 人 安 全 為 主 要 考 量, 視 機 構 之 規 模 與 特 性, 檢 視 如 何 在 行 政 環 境 及 個 人 防 護 三 個 層 次 進 行 有 效 的 結 核 病 感 染 控 制 除 減 少 後 續 接 觸 者 檢 查 所 需 龐 大 的 人 力, 及 群 突 發 造 成 的 損 失 外, 並 呼 應 近 年 來 國 際 上 對 結 核 病 感 染 控 制 議 題 的 重 視 10.6 潛 伏 結 核 感 染 的 診 斷 結 核 菌 素 皮 膚 測 驗 (Tuberculin skin test, TST) 台 灣 廣 泛 採 用 的 結 核 菌 素, 為 丹 麥 製 PPD RT23 with Tween 80, 劑 量 2 tuberculin unit (TU)/0.1 ml,mantoux test,48~72 小 時 之 間 判 讀 反 應 硬 結 使 用 之 結 核 菌 素 來 源 ( 菌 株 ) 測 驗 與 判 讀 技 術 使 用 劑 量 宿 主 因 素 卡 介 苗 接 種 環 境 中 的 非 典 型 分 枝 桿 菌 等 因 素 都 可 能 影 響 結 核 菌 素 反 應 的 判 讀 在 1986 年 以 前 出 生 的 世 代, 多 半 接 種 過 兩 劑 以 上 的 卡 介 苗, 就 算 只 接 種 一 劑, 也 很 可 能 不 是 在 新 生 兒 時 期, 故 結 核 菌 素 皮 膚 測 驗 的 結 果, 常 會 有 陽 性 無 法 判 定 是 否 與 接 觸 史 有 關 的 疑 慮, 以 及 使 用 較 大 的 臨 界 值 判 讀 的 討 論 又 由 於 結 核 菌 素 皮 膚 測 驗 是 依 賴 健 全 的 T 細 胞 免 疫 功 能 之 體 內 ( in vivo) 測 試, 年 長 或 者 T 細 胞 免 疫 功 能 低 下 時, 往 往 又 有 偽 陰 性 的 問 題 因 此, 若 將 此 診 斷 工 具 用 在 盛 行 率 極 低 的 一 般 族 群, 陽 性 預 測 值 將 會 非 常 的 低, 檢 查 結 果 對 醫 師 的 幫 助 不 大 若 用 在 感 染 率 相 當 高 的 族 群, 例 如 近 期 接 觸 者, 由 於 感 染 率 可 達 10~40% 不 等, 陽 性 預 測 值 可 達 八 成 以 上 故 建 議 結 核 菌 素 皮 膚 測 驗, 應 使 用 於 特 定 高 風 險 族 群, 在 判 讀 上 請 參 考 本 章 的 結 論 結 核 菌 素 皮 膚 測 驗 在 特 殊 族 群 的 角 色 若 病 人 因 疾 病 需 接 受 anti-tnfα 治 療, 或 任 何 對 T 細 胞 免 疫 功 能 影 響 較 大 的 化 學 治 療 時, 因 國 內 成 人 潛 伏 結 核 感 染 盛 行 率 不 低, 為 避 免 治 療 中, 已 存 在 的 潛 伏 結 核 感 染 發 展 為 活 動 性 結 核 病, 建 議 可 利 用 結 核 菌 素 皮 膚 測 驗 進 行 潛 伏 結 核 感 染 的 診 斷, 必 要 時 進 行 潛 伏 結 核 感 染 治 療 丙 型 干 擾 素 血 液 測 驗 (Interferon-γ release assays, IGRAs) 近 來 研 發 出 來 診 斷 潛 伏 結 核 感 染 的 新 方 法, 是 利 用 結 核 菌 特 異 抗 原 在 體 外 刺 激 淋 巴 球 產 生 丙 型 干 擾 素 (M. tuberculosis specific Interferon-γ), 加 以 定 量 來 判 定 是 否 有 潛 伏 結 核 感 染, 理 論 上 可 減 少 卡 介 苗 及 環 境 中 非 典 型 分 枝 桿 菌 所 帶 來 的 偽 陽 性 但 此 檢 驗 依 然 依 賴 T 細 胞 免 疫 功 能 的 健 全 性, 且 判 讀 的 切 點 選 擇 也 會 影 響 診 斷 的 敏 感 性 與 特 異 性 目 前 該 檢 驗 仍 有 許 多 疑 點 尚 待 釐 清, 再 加 上 採 檢 後 必 須 在 數 小 時 內 上 機 的 時 間 限 制, 以 及 價 格 昂 貴, 故 尚 未 被 普 遍 使 用 未 來 若 有 更 多 研 究 資 料 能 證 實 此 檢 查 結 果 與 後 續 發 病 之 間 的 關 係, 則 有 機 會 成 為 診 斷 潛 伏 結 核 感 染 的 主 流 在 台 灣,1986 年 以 前 出 生 的 民 眾, 若 不 幸 成 為 接 觸 者, 在 考 慮 接 受 完 整 潛 伏 結 核 感 染 治 療 的 前 提 下, 則 可 考 慮 使 用 此 診 斷 方 式 值 得 一 提 的 是, 由 於 仍 然 有 為 數 不 少 的 細 127

152 菌 學 確 診 結 核 病 個 案, 丙 型 干 擾 素 血 液 測 驗 結 果 是 陰 性, 故 許 多 指 引 都 指 出, 當 病 人 出 現 疑 似 結 核 病 的 症 狀, 就 算 丙 型 干 擾 素 血 液 測 驗 結 果 是 陰 性, 也 不 能 排 除 病 人 有 結 核 病, 應 積 極 採 檢 進 一 步 確 定 診 斷, 故 臨 床 上 在 使 用 此 類 檢 查 時, 需 注 意 其 限 制 性 10.7 潛 伏 結 核 感 染 的 治 療 合 理 性 受 到 結 核 菌 感 染 後, 通 常 並 不 立 即 發 生 結 核 病 ( 發 病 ) 結 核 菌 可 長 期 潛 存 在 宿 主 體 內 伺 機 發 病 (endogenous reactivation), 一 般 人 受 到 感 染 後 一 生 中 約 有 10% 機 會 發 病, 距 離 受 感 染 的 時 間 愈 近, 發 病 機 會 愈 大, 離 感 染 時 間 愈 遠 則 發 病 機 會 愈 小 ; 如 年 紀 很 小 就 受 到 感 染, 累 積 下 來 的 一 生 發 病 風 險 可 大 於 10% HIV 陽 性 者 受 到 結 核 菌 感 染 後, 若 沒 有 接 受 HIV 的 相 關 治 療, 發 病 機 會 亦 大 增, 每 年 約 有 10% 的 發 病 機 會 在 感 染 後 到 發 病 前 的 這 一 段 期 間, 即 潛 伏 結 核 感 染, 體 內 潛 伏 存 活 的 結 核 菌 數 量 並 不 多, 此 時 若 投 予 潛 伏 結 核 感 染 治 療, 可 有 效 減 少 日 後 發 病 的 機 會 台 灣 地 區 近 10 年 來 的 INH 的 原 發 ( 初 發 ) 抗 藥 性 比 率 約 10%:RMP 的 原 發 ( 初 發 ) 抗 藥 性 比 率 約 2% 在 2008 年 4 月 以 來, 皮 膚 結 核 菌 素 測 試 陽 性 之 接 觸 者 兒 童, 接 受 潛 伏 結 核 感 染 治 療 的 世 代 追 蹤 顯 示,4% 的 兒 童 接 觸 者 之 指 標 個 案 為 INH 抗 藥 性 的 個 案 所 以 使 用 INH 為 治 療 潛 伏 結 核 感 染 的 處 方, 在 台 灣 是 合 理 的 抗 生 素 選 擇 治 療 藥 物 及 治 療 期 間 1. Isoniazid 9 個 月 十 九 個 INH 治 療 潛 伏 結 核 感 染 的 大 規 模 隨 機 對 照 臨 床 試 驗 在 7 個 國 家 分 別 進 行, 超 過 135,000 個 有 結 核 病 發 病 危 險 的 人 參 與 試 驗, 包 括 原 發 結 核 病 的 兒 童 活 動 性 結 核 病 患 的 接 觸 者 結 核 菌 素 反 應 陽 轉 者 療 養 院 的 精 神 病 患 及 非 活 動 性 結 核 病 患 等, 採 用 INH 每 日 劑 量 5 mg/kg 治 療 1 年 後, 預 防 結 核 病 的 效 果 從 25% 至 92% 不 等 ; 服 藥 順 從 性 (adherence) 較 好 的, 預 防 效 果 達 90% 阿 拉 斯 加 的 研 究 發 現 使 用 INH 6-12 個 月 來 治 療 潛 伏 結 核 感 染 可 達 最 好 的 效 果, 小 於 6 個 月 無 效, 超 過 12 個 月 效 果 不 會 更 好,6-12 個 月 間 治 療 愈 久 效 果 愈 好 同 一 個 研 究 發 現 在 新 感 染 機 會 不 大 時,INH 治 療 潛 伏 結 核 感 染 的 預 防 效 果 可 維 持 到 19 年 以 上 美 國 疾 病 管 制 局 目 前 以 9 個 月 治 療 為 主, 而 世 界 衛 生 組 織 僅 推 薦 小 於 五 歲 以 下 的 幼 童 及 HIV 陽 性 之 任 何 年 齡 之 接 觸 者, 接 受 6 個 月 的 治 療 過 去 曾 有 研 究 針 對 台 灣 3 個 鄉 的 271 名 有 卡 介 苗 疤 的 結 核 菌 素 陽 性 兒 128

153 童, 觀 察 5 年 的 發 病 情 形, 其 中 對 PPD RT23 1TU 反 應 硬 結 達 15 mm 以 上 者, 給 予 6 個 月 的 INH 治 療 後,5 年 間 發 病 機 會 減 少 85%, 但 因 個 案 數 太 少 而 未 達 統 計 學 上 差 異 在 2008 年 4 月 以 來, 皮 膚 結 核 菌 素 測 試 陽 性 之 接 觸 者 兒 童, 接 受 九 個 月 潛 伏 性 感 染 治 療 及 沒 有 接 受 治 療, 追 蹤 約 半 年 到 一 年 半 不 等 之 後, 發 病 率 為 0 及 812/100,000 (relative risk: 0.04[ ]), 已 減 少 96% 皮 膚 結 核 菌 素 測 試 陽 性 之 兒 童 接 觸 者 的 發 病 風 險 依 國 外 治 療 相 關 研 究 顯 示, 觀 察 時 間 越 久, 保 護 效 果 越 大 2. INH 的 安 全 性 美 國 在 年 間 對 約 14,000 位 接 受 INH 治 療 潛 伏 結 核 感 染 的 個 案 進 行 肝 炎 的 大 規 模 調 查, 發 生 肝 炎 者 有 1%, 年 紀 愈 大 發 生 INH 肝 炎 機 會 愈 大, 各 年 齡 層 比 例 分 別 為 : 小 於 20 歲 者 0%,20-34 歲 0.3%,35-49 歲 1.2%,50-64 歲 者 有 2.3% 發 生 肝 炎 除 了 與 年 齡 有 關, 肝 炎 的 發 生 與 病 人 原 來 是 否 有 肝 病, 如 嚴 重 的 酒 精 性 肝 炎 等 有 關 近 期 關 於 INH 用 於 治 療 潛 伏 結 核 感 染 的 臨 床 追 蹤 顯 示, 在 小 心 地 使 用 之 下, 只 有 0.1~0.15% 的 人 曾 發 生 過 肝 炎, 因 肝 炎 導 致 死 亡 者 約 有 0.023%; 致 死 的 原 因 主 要 是 因 為 肝 炎 臨 床 症 狀 出 現 但 病 人 持 續 服 藥 所 導 致 國 內 累 計 治 療 的 兒 童 接 觸 者 超 過 3000 人, 臨 床 因 副 作 用 導 致 停 藥 有 34 人, 約 佔 10.7/1000 其 中 以 皮 疹 最 多, 超 過 50%, 目 前 尚 未 觀 察 到 嚴 重 的 藥 物 疹, 如 erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, hypersensitivity vasculitis, DRESS syndrome, erythroderma and exanthematous pustulosis 等 符 合 美 國 胸 腔 科 學 會 指 引 之 肝 炎, 目 前 觀 察 到 1.3/1000 以 INH 治 療 潛 伏 結 核 感 染 時, 仍 須 留 意 肝 炎 的 副 作 用, 特 別 是 35 歲 以 上 的 人 故 依 美 國 胸 腔 科 學 會 指 引 的 建 議,35 歲 以 上 的 病 人 若 在 用 藥 前 肝 功 能 正 常, 則 用 藥 期 間 不 需 常 規 檢 驗 肝 功 能, 每 月 回 診 仍 然 是 必 要 的, 若 臨 床 上 有 肝 炎 的 症 狀 及 徵 候, 應 停 藥 並 進 行 肝 功 能 的 追 蹤 如 果 病 人 有 以 下 狀 況 : 肝 硬 化 慢 性 肝 炎 酒 癮 靜 脈 毒 癮 者 HIV 陽 性 病 人 產 後 的 婦 女, 在 治 療 前 先 抽 血 檢 查 肝 功 能, 決 定 是 否 開 始 治 療 ; 上 述 狀 況 的 病 人, 治 療 期 間 監 測 肝 功 能 的 頻 率 在 前 兩 個 月 建 議 每 月 一 次, 並 衛 教 病 人 肝 炎 的 症 狀 及 徵 候 發 生 時, 應 停 藥 並 立 刻 回 診 若 在 治 療 前 若 不 清 楚 病 人 的 肝 炎 病 史 或 風 險, 建 議 可 為 病 人 開 立 相 關 檢 查 以 了 解 病 人 是 否 有 B C 型 肝 炎 治 療 期 間 每 月 的 回 診 評 估 是 需 要 的, 醫 師 可 依 病 人 的 臨 床 狀 況 決 定 肝 功 能 的 追 蹤 頻 率 129

154 3. 短 程 與 合 併 藥 物 潛 伏 結 核 感 染 治 療 對 結 核 菌 素 反 應 陽 性 的 矽 肺 症 病 人 所 進 行 的 潛 伏 結 核 感 染 治 療,3 個 月 的 RMP 的 預 防 效 果 和 6 個 月 的 INH 相 當 ;RMP 合 併 INH 的 預 防 效 果 並 不 比 單 獨 使 用 RMP 的 效 果 好 對 157 名 疑 受 INH 抗 藥 結 核 菌 感 染 的 年 輕 人 以 每 日 10 mg/kg 的 RMP 預 防 治 療 24 週 後, 預 防 效 果 約 56% 另 有 研 究 指 出, 兒 童 接 受 3 個 月 的 RMP 合 併 INH 的 預 防 效 果, 與 9 個 月 的 INH, 效 果 相 當 其 他 關 於 短 程 與 合 併 藥 物 潛 伏 結 核 感 染 治 療 的 研 究 多 來 自 感 染 HIV 病 患 或 動 物 實 驗, 是 否 廣 泛 適 用 於 非 感 染 HIV 族 群, 仍 有 待 考 驗 美 國 CDC 曾 建 議 2 個 月 的 RMP + PZA, 但 因 副 作 用 過 大 而 不 再 推 薦 10.8 潛 伏 結 核 感 染 治 療 的 其 他 考 量 治 療 服 藥 順 從 性 美 國 年 間 約 14,000 位 接 受 INH 治 療 潛 伏 結 核 感 染 的 個 案 中, 只 有 22% 完 整 領 了 12 個 月 的 治 療 用 藥 美 國 疾 病 管 制 中 心 統 計 1990 年 全 美 接 受 潛 伏 結 核 感 染 治 療 者 中, 只 有 63% 依 醫 囑 完 成 治 療 對 無 家 可 歸 的 潛 伏 結 核 感 染 個 案 採 每 週 2 次 的 監 督 (supervised) 治 療, 只 有 49% 完 成 治 療 2002 年 時 在 美 加 地 區,9 個 月 INH 的 處 方, 能 完 成 6 個 月 的 為 57% 在 美 國 舊 金 山, 為 改 善 完 成 率 不 彰 的 問 題, 提 供 潛 伏 結 核 感 染 治 療 個 案 都 治 關 懷 及 誘 因, 完 成 比 例 因 此 超 過 九 成 台 灣 的 兒 童 接 觸 者 接 受 潛 伏 結 核 感 染 治 療,90% 同 時 接 受 都 治 關 懷 以 增 加 完 成 治 療 的 比 例 結 核 再 感 染 (Exogenous reinfection) 潛 伏 結 核 感 染 的 治 療 可 減 少 已 受 感 染 者 日 後 發 病 的 機 會, 卻 無 法 預 防 日 後 的 結 核 菌 再 感 染 而 發 病, 對 結 核 菌 素 皮 膚 測 驗 已 是 陽 性 者, 無 法 再 用 結 核 菌 素 皮 膚 測 驗 偵 測 是 否 再 感 染, 也 無 從 再 一 次 作 潛 伏 結 核 感 染 的 治 療 因 之 在 結 核 再 感 染 率 高 的 地 方, 治 療 潛 伏 結 核 感 染 的 預 防 效 果 將 受 到 影 響 近 年 來 分 子 生 物 科 技 發 達, 技 術 上 已 可 分 辨 發 病 為 新 近 感 染 或 復 發 在 舊 金 山 紐 約 巴 帝 摩 的 觀 察, 約 有 40% 的 結 核 病 患 來 自 於 新 近 感 染 (recent infection), 而 60% 是 來 自 早 期 感 染 後 潛 存 在 體 內 的 結 核 菌 再 活 化 (endogenous reactivation) 須 排 除 活 動 性 結 核 病 治 療 潛 伏 結 核 感 染 之 前 必 須 先 進 行 病 史 詢 問 身 體 檢 查 胸 部 X 光 以 及 其 他 必 要 的 評 估, 小 心 排 除 活 動 性 結 核 病 臨 床 診 療 步 驟 及 注 意 事 項, 請 參 考 圖 8-1 若 病 人 罹 患 活 動 性 結 核 病, 只 給 潛 伏 結 核 感 染 的 治 療 將 造 成 結 核 菌 的 抗 藥 性, 應 給 予 標 準 2HERZ/4HER 抗 結 核 治 療 ( 請 參 照 第 四 章 結 核 病 的 治 療 ) 成 本 效 益 130

155 Snider(1986) 比 較 3 個 月 6 個 月 和 12 個 月 的 INH 治 療 潛 伏 結 核 感 染 的 成 本 效 益, 結 果 6 個 月 的 INH 治 療 最 符 成 本 效 益, 但 每 預 防 1 個 結 核 病 人 發 病, 須 花 費 US$7,112 在 國 家 結 核 病 計 畫 中 的 定 位 潛 伏 結 核 感 染 的 治 療 在 國 家 結 核 病 計 畫 中 的 定 位, 取 決 於 當 前 結 核 病 流 行 情 形 及 可 用 資 源 幾 何 當 結 核 病 人 很 多, 還 沒 有 足 夠 資 源 來 保 證 每 一 個 塗 片 陽 性 病 人 都 能 順 利 治 癒 時, 潛 伏 結 核 感 染 的 治 療 相 對 不 重 要 ; 而 結 核 病 防 治 進 入 根 除 階 段 時, 潛 伏 結 核 感 染 的 治 療 重 要 性 相 對 提 高 資 源 有 限 時, 潛 伏 結 核 感 染 治 療 的 優 先 順 序, 宜 針 對 感 染 後 發 病 機 會 高 者 服 藥 順 從 性 高 者 藥 物 成 本 低 及 安 全 性 高 等 方 向 考 量 配 合 國 家 結 核 病 計 畫, 針 對 高 發 病 危 險 族 群, 建 議 採 行 都 治 ( 直 接 觀 察 治 療 ) 管 理 策 略 的 潛 伏 結 核 感 染 治 療, 來 加 強 服 藥 順 從 性 在 決 定 治 療 之 前, 應 以 病 人 能 理 解 的 方 式, 妥 善 地 與 病 人 解 釋 清 楚 治 療 與 否 的 優 缺 點, 以 及 服 藥 的 期 間 需 配 合 的 事 項, 至 少 每 月 安 排 回 診 配 合 都 治 管 理, 讓 治 療 效 果 達 到 最 大 潛 伏 結 核 感 染 治 療 的 對 象, 將 隨 著 全 國 結 核 病 發 生 率 下 降 的 情 形, 同 時 考 量 公 衛 能 量 及 醫 療 資 源 分 配, 進 行 逐 步 地 推 展 指 標 個 案 本 指 引 依 上 述 考 量, 建 議 對 以 下 族 群 第 一 優 先 給 予 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療, 且 投 予 INH 9 個 月 的 治 療 : 1. 新 近 感 染 ( 接 觸 者 ) (1) 指 標 個 案 為 痰 塗 片 或 培 養 陽 性 或 胸 部 X 光 有 空 洞 確 診 肺 結 核 病 個 案 之 13 歲 以 下 接 觸 者 (2) 指 標 個 案 為 塗 片 陽 性 且 痰 培 養 為 結 核 菌 之 13 歲 至 1986 年 1 月 1 日 以 後 出 生 的 共 同 居 住, 校 園 或 密 集 機 構 之 接 觸 者 (3) 醫 護 人 員 (Health care workers) 2. 高 發 病 風 險 (1) HIV/AIDS (2) Anti-lymphokines therapy 及 其 他 接 受 免 疫 抑 制 治 療 者 至 於 RMP 或 RMP+PZA 的 治 療 副 作 用 及 成 本 均 高, 且 為 避 免 增 加 RMP 的 抗 藥 性, 本 指 引 不 建 議 採 用 10.9 結 論 治 療 方 式 :INH 每 日 1 次 口 服, 劑 量 請 參 照 表 6-2 ( 兒 童 則 參 考 表 8.2), 治 療 9 個 月 131

156 治 療 對 象 : 歲 以 下 兒 童, 曾 與 無 INH 抗 藥 性 證 據 的 傳 染 性 結 核 病 人 ( 痰 塗 片 或 培 養 陽 性 或 胸 部 X 光 有 空 洞 ) 密 切 接 觸, 無 論 BCG 疤 痕 有 無,TST 反 應 10 mm, 且 無 臨 床 結 核 病 證 據 [ 請 參 照 第 八 章 兒 童 結 核 病 診 療 指 引 ] ( 公 衛 轉 介 流 程 請 參 考 圖 8-2) 歲 至 1986 年 1 月 1 日 以 後 出 生 的 世 代, 曾 與 無 INH 抗 藥 性 證 據 的 確 診 塗 片 陽 性 且 培 養 為 結 核 菌 的 指 標 個 案 接 觸, 且 接 觸 者 為 共 同 居 住, 校 園 或 密 集 機 構 之 接 觸 狀 況, 無 論 BCG 疤 痕 有 無,TST 反 應 10 mm, 且 無 臨 床 結 核 病 證 據 ( 公 衛 轉 介 流 程 請 參 考 圖 8-3) 3. 醫 護 人 員 新 近 感 染,TST 反 應 陽 轉 ( 由 過 去 的 <10 mm 轉 變 成 10 mm; 或 TST 反 應 2 年 內 增 加 10 mm 以 上 ), 且 無 臨 床 結 核 病 證 據 4. 愛 滋 病 毒 感 染 者 (HIV/AIDS) 和 接 受 anti-lymphokines 及 其 他 免 疫 抑 制 治 療 者,TST 反 應 5 mm, 且 無 臨 床 結 核 病 證 據 [ 請 參 照 第 九 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 結 核 病 的 診 治 ] 提 醒 事 項 1. 開 始 LTBI 治 療 之 前, 須 先 謹 慎 排 除 結 核 病 2. 以 INH 治 療 潛 伏 結 核 感 染 時, 須 留 意 INH 的 副 作 用, 治 療 期 間 每 月 的 回 診 評 估 是 需 要 的 在 治 療 前 及 治 療 期 間 可 視 情 況 作 適 當 的 檢 查, 以 供 臨 床 決 定 監 測 副 作 用 頻 率 之 參 考 132

157 參 考 文 獻 1. Reider.HL Interventions for Tuberculosis Control and Elimination. IUATLD Frieden T. Toman s Tuberculosis: Case Detection, Treatment, and Monitoring. 2nd ed. WHO CDC. Guidelines for the Investigation of Contacts of Persons with Infectious Tuberculosis. MMWR 2006; 54:RR WHO. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. 2006, Geneva, WHO. WHO/HTM/ TB/ The Tuberculosis & Chest Service of the Department of Health of the Government of the Hong Kong SAR. Guidelines on tuberculin testing and treatment of latent TB infection among immunocompetent household contacts (aged 1 34) of smear-positive pulmonary tuberculosis patients in Hong Kong Noertjojo K, Tam CM, Chan SL, et al. Contact examination for tuberculosis in Hong Kong is useful. Int J Tuberc Lung Dis 2002;6: Chee CB, Teleman MD, Boudville IC, et al. Treatment of latent TB infection for close contacts as a complementary TB control strategy in Singapore. Int J Tuberc Lung Dis ;8: Ling DL, Liaw YP, Lee CY,et al. Contact investigations of tuberculosis in Taiwan. Thoracic Med 2009; 24(Suppl): FB Centers for Disease Control, Department of Health, Taiwan. Manual for Tuberculosis Control. Online version accessed on , = Centers for Disease Control and Prevention USA. Effective 133

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159 the diagnosis of latent tuberculosis infection: Areas of uncertainty and recommendations for research. Ann Intern Med. 2007;146: Pai M, Zwerling A, Menzies D. Systematic review: T-cell-based assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection: an update. Ann Intern Med. 2008;149: Ferebee HS. Controlled chemoprophylaxis trials in tuberculosis, a general review. Adv Tuberc Res 1970; 17: Smieja M, Marchetti C, Cook D, et al. Cochrane review Isoniazid for preventing tuberculosis in non-hiv infected persons (Review) The Cochrane Library 2010, Issue Kopanoff DE, Snider DE Jr, Caras GJ. Isoniazid-related hepatitis: a U.S. Public Health Service cooperative surveillance study. Am Rev Respir Dis 1978; 117: Snider DE, Caras GJ. Isoniazid-associated hepatitis deaths: a review of available information. Am Rev Respir Dis 1992;145: Salpeter S. Fatal isoniazid-induced hepatitis: its risk during chemoprophylaxis. West J Med 1993;159: Bowerman RJ. Community-wide INH treatment of latent TB infection in a BCG-vaccinated population: experience in rural Taiwan. Int J Tuberc Lung Dis 11(4): Nolan CM, Goldberg SV, Buskin SE. Hepatotoxicity associated with isoniazid preventive therapy. JAMA 1999;281: Marks SM, Taylor Z, Qualls NL,et al. Outcomes of contacts investigations of infectious tuberculosis patient. Am J Rrespir Crit Care Med 2000; 162: Horsburgh CR Jr, Goldberg S, Bethel J, et al. Tuberculosis Epidemiologic Studies Consortium. Latent TB infection 135

160 treatment acceptance and completion in the United States and Canada. Chest Feb;137(2): Snider DE Jr, Caras GJ, Koplan JP. Preventive therapy with Isoniazid. Cost-effectiveness of different durations of therapy. JAMA 1986; 255: Chiou MY, Chan PC, Lu BY, et al. The Efficacy of Latent TB Infection Treatment in children. Thoracic Med 2010; 25(Suppl): FD Chan PC, Wang KF, Lu BY, et al. Safety of 6 Month Isoniazid Regimen for Latent TB Infection Treatment in adults. Thoracic Med 2010; 25(Suppl): FD

161 表 10-1 結 核 病 接 觸 者 檢 查 時 間 及 方 式 於 指 標 個 案 確 診 後, 完 成 結 核 病 接 觸 者 之 基 本 資 料 調 查 及 檢 查 痰 塗 片 或 痰 培 養 陽 性 或 胸 部 X 光 有 空 洞 ( 未 滿 5 歲 之 確 診 個 案 除 外 ) 指 標 個 案 傳 染 性 分 類 接 觸 者 檢 查 時 間 / 項 目 接 觸 者 依 年 齡 出 生 世 代 及 流 病 特 徵 分 層 執 行 13 歲 ( 含 ) 以 上 至 民 國 75 年 1 月 1 日 ( 含 ) 以 後 出 生 民 國 74 年 12 月 31 日 ( 含 ) 其 他 以 前 出 生 未 滿 13 歲 指 標 符 合 S(+) 且 C(MTB) 且 同 住 或 學 校 或 人 口 密 集 機 構 痰 塗 片 及 培 養 皆 陰 性 且 胸 部 X 光 無 空 洞 ( 未 滿 5 歲 之 確 診 個 案 除 外 ) 單 純 肺 外 或 未 滿 5 歲 之 確 診 個 案 1. 確 診 個 案 若 未 滿 5 歲 應 尋 求 其 感 染 源 ( 以 5 歲 ( 含 ) 以 上 之 接 觸 者 為 主 ) 2. 若 為 5 歲 ( 含 ) 以 上 單 純 肺 外 個 案 以 5 歲 ( 含 ) 以 上 同 住 之 接 觸 者 為 感 染 源 找 尋 對 象 完 成 胸 部 X 光 確 診 1 個 月 內 完 成 TST 確 診 第 3 個 月 完 成 TST 4 4 第 12 個 月 完 成 胸 部 X 光 * 指 標 個 案 被 通 報 為 多 重 抗 藥 性 肺 結 核 (MDRTB) 個 案 : 自 被 通 報 MDRTB 日 1 個 月 內, 其 接 觸 者 應 再 次 完 成 胸 部 X 光 檢 查, 並 重 新 界 定 MDRTB 可 傳 染 期 及 符 合 接 觸 者 檢 查 對 象 者 日 後 每 隔 半 年 進 行 乙 次 追 蹤 檢 查, 且 持 續 追 蹤 至 MDRTB 指 標 個 案 痰 培 養 陰 轉 後 2 年 * 指 標 個 案 為 慢 性 傳 染 性 肺 結 核 個 案 : 其 接 觸 者 每 年 應 進 行 追 蹤 胸 部 X 光 檢 查 * 接 觸 者 如 為 孕 婦, 若 可 取 得 痰 檢 體, 應 先 行 查 痰, 如 有 咳 嗽 症 狀 者, 由 臨 床 醫 師 視 情 況 決 定 是 否 安 排 胸 部 X 光 檢 查 備 註 : 1. 表 格 說 明 : 代 表 須 執 行 ; 代 表 不 須 執 行, 惟 備 註 為 特 殊 情 況 務 必 注 意 2. 所 有 接 觸 者 均 進 行 胸 部 X 光 檢 查, 惟 三 個 月 內 曾 照 胸 部 X 光, 並 能 提 出 正 常 證 明 者, 可 不 必 再 做 第 一 次 檢 查, 但 如 出 現 疑 似 異 常 症 狀, 仍 需 隨 時 進 行 檢 查 3. 傳 染 性 指 標 個 案 之 未 滿 13 歲 接 觸 者, 如 確 診 第 3 個 月 之 TST 陰 性 且 指 標 個 案 確 診 時 即 已 按 規 服 藥, 則 不 需 完 成 第 12 個 月 胸 部 X 光 檢 查 4. 如 確 診 第 3 個 月 之 TST 陽 性 需 轉 介 LTBI 合 作 醫 師 評 估, 此 時 應 再 次 追 蹤 胸 部 X 光 以 排 除 活 動 性 肺 結 核 5. 接 受 完 整 9 個 月 LTBI 治 療 之 接 觸 者, 不 需 進 行 第 12 個 月 胸 部 X 光 檢 查 6. 指 標 個 案 無 細 菌 學 證 據 且 胸 部 X 光 為 正 常 或 無 關 結 核 病 者, 其 接 觸 者 不 需 接 受 12 個 月 X 光 檢 查

162 附 件 10-1 TB 接 觸 者 就 醫 轉 介 單 請 協 助 事 項 : 接 觸 者 檢 查 (ICD9:V01.1): 胸 部 X 光 檢 查 結 核 菌 素 測 驗 潛 伏 結 核 感 染 治 療 評 估 (ICD9:795.5) 一 接 觸 者 基 本 資 料 : 姓 名 : 身 分 證 字 號 : 出 生 : 年 月 日 住 址 : 縣 / 市 鄉 鎮 市 區 性 別 : 男 女 卡 介 苗 疤 痕 : 有 疤 無 疤 確 診 一 個 月 內 結 核 菌 素 測 驗 : 年 月 日, 結 果 : mm 確 診 第 三 個 月 結 核 菌 素 測 驗 : 年 月 日, 結 果 : mm 接 觸 者 未 滿 13 歲, 請 進 行 上 述 虛 線 框 格 之 檢 查 接 觸 者 13 歲 ( 含 ) 以 上 至 民 國 75 年 1 月 1 日 ( 含 ) 以 後 出 生, 其 指 標 個 案 同 時 符 合 S(+) 且 C(MTB) 且 為 同 住 或 學 校 或 人 口 密 集 機 構, 進 行 上 述 紅 色 字 體 之 檢 查 二 指 標 個 案 基 本 資 料 :(TB 總 編 號 : ) 採 檢 日 期 痰 塗 片 痰 培 養 ( 鑑 定 ) 第 一 套 年 月 日 陰 性 陽 性 已 驗 未 出 陰 性 陽 性 ( ) 已 驗 未 出 第 二 套 年 月 日 陰 性 陽 性 已 驗 未 出 陰 性 陽 性 ( ) 已 驗 未 出 第 三 套 年 月 日 陰 性 陽 性 已 驗 未 出 陰 性 陽 性 ( ) 已 驗 未 出 胸 部 X 光 檢 查 結 果 : 年 月 日 有 空 洞 無 空 洞 ; 單 純 肺 外 : 是 否 抗 結 核 藥 物 已 用 : 年 月 日 未 用 INH 抗 藥 : 是 否 未 知 * 以 上 資 料 衛 生 所 個 案 管 理 人 員 務 必 填 寫 ( 勾 選 ) =================================================== 三 醫 院 檢 查 結 果 1. 結 核 菌 素 測 驗 日 期 年 月 日, 結 果 : mm 2. 胸 部 X 光 檢 查 檢 查 結 果 : 檢 查 日 期 年 月 日 正 常 異 常 無 關 結 核, 註 : 疑 似 肺 結 核 : 異 常, 無 空 洞 異 常, 有 空 洞 ( 如 勾 選 此 項, 應 依 傳 染 病 防 治 法 第 39 條 進 行 通 報 ) 異 常, 肺 浸 潤 ( 請 繼 續 追 蹤 至 排 除 結 核 病 ) 四 接 觸 者 檢 查 結 果 建 議 : 1. 繼 續 追 蹤 2.TB 治 療 3. 其 他 建 議 : 五 潛 伏 結 核 感 染 治 療 評 估 建 議 : 1. 需 進 行 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療 (Treatment of LTBI) 2. 需 進 行 預 防 性 投 藥 (prophylaxis), 並 於 三 個 月 完 成 結 核 菌 素 測 驗 3. 家 屬 ( 本 人 ) 拒 絕 4. 暫 不 需 進 行 治 療 : 5. 其 他 建 議 : 醫 院 名 稱 : 回 復 醫 師 簽 章 : 連 絡 電 話 : 開 立 單 位 : 縣 ( 市 ) 衛 生 所 日 期 : 年 月 日 連 絡 人 : 連 絡 電 話 : 備 註 : 1. 如 檢 查 結 果 正 常, 卻 出 現 異 常 呼 吸 道 症 狀 或 咳 嗽 超 過 3 週, 仍 應 儘 速 就 醫 檢 查, 並 告 知 醫 師 接 觸 史 2. 接 觸 者 檢 查 ( 胸 部 X 光 檢 查 及 結 核 菌 素 測 驗 施 針 ) 及 後 續 回 診 看 報 告 ( 胸 部 X 光 報 告 及 結 核 菌 素 測 驗 判 讀 結 果 ), 均 可 使 用 本 轉 介 單 以 減 免 部 分 負 擔, 故 本 轉 介 單 最 多 可 使 用 2 次 第 一 聯 : 醫 療 院 所 轉 介 單 檢 查 結 果 黏 貼 於 個 案 病 歷 上 第 二 聯 : 醫 療 院 所 把 檢 查 結 果 逕 寄 所 屬 衛 生 局, 或 由 個 案 交 回 衛 生 所 第 三 聯 : 開 立 單 位 存 根 138

163 第 十 一 章 都 治 策 略 International Standards for Tuberculosis Care (ISTC) 標 準 九 為 評 估 並 促 進 病 人 服 藥 的 順 從 性 (adherence), 必 須 建 立 一 套 以 病 人 為 中 心 的 給 藥 機 制 此 機 制 應 顧 及 病 人 本 身 的 需 求, 並 植 基 於 病 人 與 醫 療 團 隊 間 的 相 互 尊 重 所 有 的 治 療 監 督 與 關 懷 動 作 都 必 須 斟 酌 病 人 諸 如 性 別 與 年 齡 的 特 異 性, 並 且 全 方 位 地 為 病 人 尋 求 各 種 服 務 與 支 持 資 源, 包 括 諮 商 與 衛 教 而 此 一 以 病 人 為 中 心 的 機 制, 其 核 心 要 件 在 於 採 行 各 項 措 施 以 提 昇 病 人 對 藥 物 治 療 的 醫 囑 順 從 性, 並 隨 時 監 控 該 醫 囑 順 從 性, 一 旦 發 生 問 題 時 能 及 時 回 報, 並 做 出 反 應 至 於 該 機 制 所 採 行 的 方 法 則 並 不 限 定, 只 要 能 因 時 因 地 因 人 制 宜, 而 且 為 病 人 及 醫 療 團 隊 所 合 意 接 受 即 可 該 方 法 可 以 是 一 位 由 雙 方 都 能 信 賴 的 給 藥 關 懷 員 (treatment supporter) 來 執 行 直 接 觀 察 服 藥 (DOT) 11.1 都 治 策 略 自 從 1944 年 瓦 克 斯 曼 發 明 鏈 黴 素 以 後, 各 種 有 效 的 結 核 藥 物 陸 續 問 世 ; 人 類 面 對 結 核 病 不 再 束 手 無 策, 也 終 結 了 以 隔 離 為 主 要 目 的 的 療 養 院 然 而 歷 經 近 六 十 年 的 努 力, 結 核 病 依 舊 是 全 世 界 主 要 的 傳 染 病 之 一 由 於 治 療 結 核 病 所 需 要 的 時 間 較 長, 即 使 在 最 有 效 的 藥 物 組 合 下, 至 少 也 要 半 年 的 時 間 每 日 絕 無 間 斷 服 藥 半 年 以 上 的 時 間, 對 於 一 般 人 的 意 志 力 來 說, 是 一 項 不 小 的 考 驗 研 究 顯 示 : 在 沒 有 結 核 藥 物 治 療 的 情 形 下, 約 有 50% 的 病 人 會 死 於 結 核 病,18% 成 為 慢 性 傳 染 源 使 用 結 核 藥 物, 如 未 配 合 良 好 的 個 案 管 理 等 公 共 衛 生 防 疫 作 為, 只 有 64% 的 病 人 能 夠 規 則 完 成 療 程, 而 高 達 26% 的 病 人, 將 因 不 規 則 服 藥 成 為 慢 性 傳 染 源 因 此, 單 純 的 因 症 施 藥, 絕 對 不 能 達 到 防 治 結 核 病 阻 絕 傳 染 源 的 目 的 ; 應 該 動 員 公 共 衛 生 體 系, 作 好 社 區 中 結 核 病 病 人 的 個 案 管 理 工 作, 才 能 確 保 病 人 規 則 服 藥, 完 成 治 療 歷 程 人 類 使 用 抗 生 素 對 抗 細 菌, 細 菌 產 生 抗 藥 性 以 求 自 保, 這 是 一 個 不 可 避 免 的 宿 命 循 環 結 核 菌 的 抗 藥 情 形 亦 不 能 例 外, 但 由 於 致 病 機 轉 的 特 殊, 結 核 菌 的 原 發 性 抗 藥 與 續 發 性 抗 藥 的 嚴 重 程 度 有 相 當 大 的 差 別 以 台 灣 為 例, 根 據 行 政 院 衛 生 署 胸 腔 病 院 2002 年 至 2004 年 以 及 花 蓮 慈 濟 醫 院 2001 年 至 2002 年 的 統 計 資 料 ( 分 別 代 表 南 台 灣 及 東 台 灣 的 抗 藥 性 情 形 ), 對 isoniazid 及 rifampin 同 時 抗 藥 的 續 發 性 多 重 抗 藥 菌 株 的 比 率, 分 別 為 42.2% 及 45.2%, 而 原 發 性 多 重 抗 藥 性 比 率 為 2.1% 及 1.8% 這 種 原 發 性 抗 藥 普 遍 不 高 的 情 形, 雖 然 讓 我 們 很 有 信 心, 但 同 時 也 是 一 項 警 訊, 表 示 結 核 病 防 治 工 作 仍 然 有 極 大 的 改 善 空 間 否 則, 數 十 年 後, 初 發 性 抗 藥 性 菌 株 的 比 率 勢 將 步 上 續 發 性 抗 藥 比 率 高 升 的 後 塵, 屆 時 後 代 子 孫 將 會 面 臨 無 藥 可 用 的 窘 境 為 了 提 昇 結 核 病 的 防 治 績 效, 同 時 也 為 了 扼 止 抗 藥 性 的 問 題, 保 護 重 要 的 結 核 藥 物 ( 特 別 指 rifampin), 世 界 衛 生 組 織 倡 議 短 程 直 接 觀 察 治 療 法 (Directly Observed

164 Treatment, Short course,dots, 台 灣 疾 病 管 制 局 譯 作 都 治 ) 策 略, 希 望 能 夠 發 現 75% 痰 塗 片 陽 性 結 核 病 人, 並 且 治 癒 其 中 85% 的 病 人 根 據 世 界 衛 生 組 織 的 闡 述, 一 個 成 功 的 都 治 策 略 包 含 五 大 要 素 : 政 治 的 承 諾 : 以 確 保 持 續 性 地 提 供 足 夠 的 資 源, 作 為 結 核 病 防 治 所 需 良 好 品 質 的 診 斷 : 利 用 被 動 發 現, 配 合 良 好 品 質 管 控 的 實 驗 檢 驗 室 進 行 痰 塗 片 檢 查 儘 早 找 出 最 具 傳 染 性 的 病 人 並 追 蹤 其 治 療 成 效 充 足 抗 結 核 藥 物 供 應 與 管 理 : 包 括 良 好 品 質 及 無 間 斷 的 抗 結 核 藥 物 提 供 採 用 標 準 的 短 程 化 學 療 法, 並 在 給 藥 關 懷 員 直 接 觀 察 下 讓 病 人 規 則 服 下 抗 結 核 藥 物 監 控 系 統 : 從 結 核 病 人 的 治 療 成 效 ( 治 療 後 的 痰 塗 片 陰 轉 比 率 ) 到 結 核 病 防 治 策 略 的 績 效, 都 必 須 有 實 證 的 資 料 評 估 及 世 代 分 析 因 此 都 治 策 略 絕 不 僅 只 是 目 視 服 藥, 找 一 個 給 藥 關 懷 員 看 著 病 人 把 藥 吃 下 去 隨 時 回 報 不 合 作 而 已, 它 意 涵 的 是 一 套 完 整 的 結 合 醫 療 與 公 共 衛 生 的 防 治 體 系 可 以 這 麼 說, 整 套 國 際 結 核 病 照 護 標 準 (International Standards for Tuberculosis Care, ISTC) 講 的 全 都 是 都 治 策 略 ;ISTC 的 21 項 標 準, 其 實 就 是 都 治 五 大 要 素 的 具 體 呈 現 : 從 病 人 的 發 現 原 則 診 斷 方 式 治 療 處 方 管 理 模 式 到 定 期 評 價, 必 須 面 面 俱 到, 每 一 個 條 件 都 配 合 上, 都 治 策 略 才 可 能 成 功 都 治 策 略 的 基 本 精 神, 固 然 是 以 病 人 為 中 心 (patient-centered approach), 送 藥 到 手 服 藥 入 口 ; 但 整 個 策 略 的 核 心 靈 魂 人 物, 還 是 臨 床 負 責 診 療 病 人 的 醫 師 所 有 的 工 作 人 員, 公 共 衛 生 護 士 給 藥 關 懷 員 醫 檢 人 員 都 必 須 整 合 在 診 療 醫 師 之 下, 經 常 聚 會 討 論, 分 進 合 擊, 牢 牢 掌 握 病 人 的 病 情 進 展 與 治 療 現 況, 依 國 家 結 核 病 防 治 計 畫 (National TB Programme) 的 各 項 標 準 作 業 程 序 處 理 各 種 問 題 ; 所 以 這 其 中 負 最 終 成 敗 責 任 的 也 必 須 是 診 療 的 醫 師 觀 察 各 國 情 形, 診 療 醫 師 也 許 不 一 定 是 都 治 機 制 中 的 一 員, 如 果 不 是, 就 必 須 設 計 更 綿 密 的 運 作 機 制 ( 通 常 是 由 公 共 衛 生 護 士 扮 演 診 療 經 紀 人 的 角 色 ), 讓 臨 床 醫 師 與 都 治 架 構 中 的 其 他 成 員 形 成 緊 密 的 團 隊 (coalition), 隨 時 交 換 資 訊, 溝 通 無 礙 病 人 的 診 斷 治 療 在 那 裏, 都 治 機 制 就 應 該 架 在 那 裏, 這 是 以 病 人 為 中 心 的 最 基 本 要 求 因 此, 診 療 醫 師 與 公 衛 二 元 化 的 都 治, 也 許 對 台 灣 醫 療 現 況 的 衝 擊 最 小, 但 如 要 做 到 像 美 國 一 樣 的 程 度, 所 需 的 成 本 恐 怕 不 低 若 因 高 資 源 需 求 而 不 得 不 淡 化 診 療 醫 師 在 都 治 機 制 所 應 扮 演 的 角 色 忽 視 公 衛 體 系 與 診 療 醫 師 間 的 連 繫 障 礙, 甚 或 另 聘 醫 師 以 備 詢 外 部 稽 核 的 姿 態, 以 蜻 蜓 點 水 式 的 介 入 企 圖 補 強 原 本 診 療 醫 師 該 當 扮 演 的 角 色, 這 樣 的 都 治 策 略 依 舊 僅 只 繞 著 目 視 服 藥 打 轉, 而 把 五 大 要 素 的 其 他 要 求 輕 輕 放 下 不 可 諱 言 的, 由 於 目 視 服 藥 這 個 要 件 的 特 殊 性, 以 及 它 對 於 人 力 資 源 的 高 需 求 性, 討 論 都 治 策 略 的 人 很 容 易 會 聚 焦 在 需 要 多 少 給 藥 關 懷 員? 給 藥 關 懷 員 的 品 質 如 何? 這 類 問 題 若 以 台 灣 的 醫 療 環 境 就 醫 文 化 與 前 述 都 治 五 大 要 素 仔 140

165 細 比 對, 就 會 發 現 除 了 目 視 服 藥 之 外 還 存 在 著 諸 多 問 題 舉 例 如 下 : 如 何 提 升 各 醫 療 院 所 正 確 快 速 診 斷 及 治 療 結 核 病 的 品 質? 在 私 人 醫 療 體 系 (private sectors) 市 場 經 濟 益 形 重 要 的 今 天, 如 何 建 構 各 醫 療 院 所 與 公 共 衛 生 單 位 資 訊 交 流 互 享 系 統? 如 何 在 個 人 化 醫 療 互 動 模 式 下 架 構 公 權 力 介 入 的 目 視 服 藥 作 為? 都 治 策 略 應 否 自 設 診 療 中 心? 如 自 設, 該 中 心 應 如 何 與 現 有 醫 療 體 系 互 動? 如 不 自 設, 都 治 策 略 如 何 與 診 療 醫 院 嵌 合 運 作? 形 同 散 處 各 醫 院 的 診 療 中 心 要 如 何 整 合 運 作? 這 些 在 世 界 衛 生 組 織 公 共 衛 生 與 私 人 醫 療 體 系 結 合 (public private/public mix,ppm) 再 三 關 注 的 問 題, 都 必 須 妥 善 處 理, 才 會 有 名 實 相 稱 的 都 治 策 略 換 言 之 目 視 服 藥 這 個 眾 所 矚 目 的 要 件, 也 存 有 不 少 誤 會 都 治 策 略 並 不 只 是 保 證 每 一 劑 藥 物 都 被 病 人 乖 乖 服 下 設 計 給 藥 關 懷 員 的 目 的 在 於 : 1. 確 保 送 到 病 人 手 上 的 結 核 藥 物 ( 特 別 指 rifampin) 都 在 目 視 確 認 下 為 病 人 吞 服 ; 2. 確 保 不 按 規 服 藥 的 病 人 手 上 都 不 會 有 結 核 藥 物, 授 以 製 造 抗 藥 菌 株 的 可 能 性 ; 3. 確 保 病 人 一 旦 不 按 規 服 藥, 相 關 人 員 在 當 天 就 能 掌 握 狀 況 採 取 行 動 所 以 給 藥 關 懷 員 不 一 定 非 送 藥 到 府 不 可, 可 考 慮 以 較 高 的 誘 因 (incentives) 設 計, 鼓 勵 病 人 到 雙 方 合 意 的 指 定 站 服 藥 只 要 : 1. 合 作 的 病 人 都 經 確 認 服 藥 ; 2. 不 合 作 的 病 人 都 在 二 十 四 小 時 內 啟 動 病 人 追 蹤 (patient tracking) 機 制, 試 圖 解 決 其 不 合 作 的 原 因 ; 3. 未 能 解 決 不 合 作 原 因 的 病 人 無 從 取 得 結 核 藥 物 ; 目 視 服 藥 的 主 要 目 的 即 已 達 成 11.2 台 灣 直 接 觀 察 治 療 實 施 現 況 對 象 經 通 報 為 以 下 的 結 核 病 人 且 有 開 立 抗 結 核 藥 物 治 療 者 : 1. 痰 塗 片 耐 酸 菌 陽 性, 或 塗 片 耐 酸 菌 陰 性 而 培 養 結 核 桿 菌 陽 性 2. 無 細 菌 學 證 據 但 經 醫 師 診 斷 及 諮 詢 確 診 之 結 核 病 個 案 之 重 開 案 病 人 街 友 不 合 作 病 人 及 山 地 鄉 或 原 住 民 籍 病 人 3. 經 確 診 傳 染 性 結 核 病 個 案 之 接 觸 者, 並 經 合 作 醫 師 評 估 需 進 行 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療 者 4. 無 細 菌 學 證 據 但 經 醫 師 診 斷 及 諮 詢 確 診 應 服 藥 之 非 第 2 類 結 核 病 個 案 5. 對 於 第 一 類 至 第 三 類 對 象 的 病 人 於 治 療 期 程 間 提 供 全 程 直 接 觀 察 治 療, 對 第 四 類 對 象 的 病 人 於 治 療 加 強 期 (initial phase) 提 供 直 接 觀 察 治 療 內 容 個 案 接 受 都 治 階 段 141

166 1. 住 院 都 治 : 於 住 院 期 間 即 由 醫 院 醫 事 人 員 進 行 親 自 目 視 病 人 服 藥 2. 社 區 都 治 : 於 居 家 治 療 期 間, 由 病 人 所 屬 管 理 單 位 之 縣 巿 衛 生 局 督 導 協 調 轄 下 都 治 團 隊, 指 派 選 任 適 合 之 都 治 關 懷 員 進 行 社 區 都 治 3. 住 院 都 治 與 社 區 都 治 之 轉 銜 : 住 院 都 治 者 出 院 前 ( 轉 社 區 都 治 前 ) 應 由 病 人 管 理 單 位 或 者 協 調 醫 院 所 在 地 之 衛 生 所 儘 可 指 派 個 案 管 理 人 員 到 院 訪 視 病 人 至 少 一 次, 如 可 能, 則 與 未 來 之 社 區 關 懷 員 共 同 前 往, 進 行 病 人 出 院 後 回 到 社 區 執 行 都 治 簡 介, 並 與 醫 院 結 核 病 個 案 管 理 專 員 進 行 病 人 回 到 社 區 之 轉 銜 交 接 社 區 中 關 懷 送 藥 方 式 1. 關 懷 員 送 藥 到 約 定 地 點 : 可 以 選 擇 到 家 或 到 特 定 地 點 ( 例 如 都 治 站 ), 約 定 地 點 以 病 人 方 便 且 意 願 較 高 之 處 所 為 優 先 考 量 原 則, 但 應 避 免 可 能 讓 關 懷 員 有 安 全 顧 慮 之 處 所 2. 病 人 服 用 之 抗 結 核 藥 物 應 妥 適 保 存 於 都 治 站 之 專 用 藥 物 保 存 防 潮 櫃, 且 每 位 病 人 均 應 備 有 清 楚 標 示 之 個 案 姓 名 藥 物 處 方 管 理 人 及 領 藥 紀 錄 等 3. 強 調 團 隊 合 作 運 作, 委 由 縣 巿 衛 生 局 設 置 辦 理, 可 於 醫 療 院 所 衛 生 所 或 慢 性 病 防 治 所 執 行 關 懷 員 之 配 置 及 訓 練 1. 原 則 上 每 位 一 般 類 病 人 配 置 乙 名 都 治 關 懷 員 ; 每 5-10 位 特 殊 類 病 人 ( 包 括 山 地 鄉 離 島 地 區 個 案 以 及 一 般 鄉 鎮 巿 區 之 街 友 不 合 作 個 案 原 住 民 籍 等 ) 配 置 乙 名 都 治 關 懷 員 2. 由 縣 巿 衛 生 局 自 行 依 相 關 人 事 規 定 甄 選 聘 用, 除 以 脾 氣 好 不 易 發 怒 熱 心 助 人 喜 歡 與 人 相 處 樂 觀 個 人 品 性 佳 且 無 不 良 素 行 ( 無 民 刑 事 案 件 紀 錄 ) 為 選 聘 基 本 條 件 外, 並 以 醫 事 或 社 會 福 利 相 關 科 系 畢 業 者, 或 曾 經 擔 任 結 核 病 個 案 觀 察 員 工 作 績 優 者, 或 本 身 曾 經 罹 患 結 核 病 完 治 者, 或 親 友 曾 罹 患 結 核 病 在 案 者, 或 與 病 人 居 住 在 同 一 鄉 鎮 為 優 先 進 用 條 件 聘 用 後 需 經 至 少 16 小 時 ( 含 ) 以 上 之 職 前 訓 練, 及 每 年 至 少 8 小 時 ( 含 ) 以 上 之 在 職 訓 練 直 接 觀 察 治 療 最 低 之 執 行 標 準 1. 病 人 通 報 後, 經 諮 詢 建 議 流 程 諮 詢 原 治 療 醫 師 外 之 專 科 醫 師, 諮 詢 項 目 含 括 抗 結 核 用 藥 處 方 無 細 菌 學 證 據 個 案 之 診 斷 及 其 他 醫 療 問 題, 爭 議 個 案 轉 送 結 核 病 診 療 諮 詢 小 組 會 議 諮 詢, 俾 確 保 都 治 關 懷 員 所 遵 醫 囑 執 行 之 醫 令 正 確 性 2. 與 病 人 溝 通 後, 同 意 參 加 都 治 者, 則 請 病 人 簽 署 同 意 書, 授 權 都 治 關 懷 員 ( 或 都 治 站 ) 於 病 人 就 診 後 取 得 並 保 管 病 人 之 抗 結 核 藥 物 遵 醫 囑 執 行 病 人 每 週 至 少 執 行 5 日 ( 含 ) 以 上 之 直 接 觀 察 治 療, 並 評 估 病 人 的 社 經 狀 況, 適 時 予 以 提 供 營 養 禮 卷 或 食 品 或 到 都 治 站 的 交 通 費 用 表 達 關 懷 陪 伴 支 142

167 持 等 等, 促 使 病 人 完 成 完 整 治 療 療 程 3. 病 人 未 服 用 抗 結 核 藥 物 或 有 副 作 用 反 應, 關 懷 員 必 需 當 日 回 報 衛 生 所 責 任 護 士, 以 及 時 啟 動 進 一 步 相 關 處 理 措 施 衛 生 所 都 治 站 每 週 一 次 病 例 討 論 縣 級 單 位 每 月 一 次 行 政 聯 繫 及 困 難 個 案 討 論 並 實 地 訪 視 抽 查 5% 都 治 個 案 執 行 況 狀, 本 局 各 分 局 實 地 訪 視 稽 核 2% 發 現 診 療 醫 師 開 立 之 治 療 處 方 與 本 指 引 短 程 標 準 建 議 不 同 時 之 處 置 1. 先 與 原 診 療 醫 師 溝 通 是 否 有 其 他 特 殊 原 因 2. 如 仍 有 疑 義, 則 備 妥 資 料, 移 送 結 核 病 診 療 諮 詢 小 組 會 議 透 過 專 業 審 議, 由 資 深 結 核 病 醫 療 專 家 提 供 諮 詢 主 動 協 助, 期 望 提 供 病 人 較 佳 的 醫 療 品 質 3. 在 防 疫 政 策 上, 疾 管 局 尊 重 臨 床 醫 師 醫 療 專 業, 公 共 衛 生 護 士 是 當 醫 師 在 診 療 病 人 時 的 手 眼 腳, 以 幫 助 病 人 得 到 最 好 的 診 療 一 方 面 期 望 各 醫 院 在 院 內 設 置 的 結 核 病 委 員 會 能 發 揮 自 主 輔 導 及 教 育 的 責 任, 另 一 方 面 當 公 共 衛 生 端 發 現 病 人 臨 床 醫 療 狀 況 不 適 當, 經 上 述 溝 通 無 效 時, 疾 管 局 即 會 啟 動 與 健 保 局 及 衛 生 署 醫 事 處 等 相 關 單 位 合 作 因 應, 以 達 到 協 同 醫 界 幫 助 病 人 獲 得 現 階 段 最 佳 的 醫 療 照 護 成 效 歷 經 結 核 病 十 年 減 半 全 民 動 員 第 一 期 計 畫, 醫 界 與 公 衛 共 同 的 努 力, 衛 生 署 疾 病 管 制 局 2009 年 7 月 至 2010 年 3 月 全 國 結 核 病 資 料 庫 統 計 新 案 的 多 重 抗 藥 性 比 率 為 1%, 再 治 的 多 重 抗 藥 性 比 率 為 6%, 顯 示 都 治 策 略 確 實 扼 止 國 內 抗 藥 性 問 題 的 惡 化 以 2007 年 1 月 1 日 至 2008 年 6 月 30 日 所 有 確 診 之 新 病 人, 計 算 DOT 涵 蓋 天 數 佔 所 有 服 藥 天 數 的 百 分 比, 追 蹤 一 年 的 治 療 結 果, 調 整 了 年 齡, 性 別, 細 菌 學, 以 及 加 強 期 治 療 處 方 是 否 符 合 WHO 建 議 等 變 項 後, 發 現 病 人 的 預 後 與 有 效 DOT 的 涵 蓋 百 分 比 有 強 烈 相 關, 且 有 劑 量 效 應 相 較 於 沒 有 DOT 的 病 人,DOT 60% 的 策 略, 避 免 了 80% 的 不 良 預 後 ( 含 治 療 失 敗 病 人 失 落 或 死 亡 ), 而 接 受 超 過 60%DOT 的 病 人, 則 達 到 98% 臨 床 醫 師 在 診 療 病 人 時, 如 果 願 意 建 議 病 人 加 入 社 區 都 治, 則 可 以 更 加 強 醫 療 和 公 衛 之 間 的 團 隊 合 作, 同 時 幫 助 結 核 病 人 獲 得 高 品 質 的 醫 療 照 護 143

168 參 考 文 獻 1. World Health Organization. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes, 3 rd ed. World Health Organization Document 2003;WHO/CDS/TB/ Enarson DA, Rieder HL, Arnadottir T, et al. Management of Tubeculosis. A Guide for Low Income Countries, 5 th ed. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, Infectious Disease Society of America. Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167: World Health Organization. Public Private Mix for DOTS: Report of the Second Meeting of the PPM Subgroup for DOTS Expansion;WHO/HTM/TB/ Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. International Standards for Tuberculosis Care (ISTC), second edition. Tuberculosis Coalition for Technical Assistance, The Hague,

169 附 錄 International Standard for Tuberculosis Care 2011 Standards for Diagnosis Standard 1. All persons with otherwise unexplained productive cough lasting two-three weeks or more should be evaluated for tuberculosis. Standard 2. All patients (adults, adolescents, and children who are capable of producing sputum) suspected of having pulmonary tuberculosis should have at least two, and preferably three, sputum specimens obtained for microscopic examination. When possible, at least one early morning specimen should be obtained. Standard 3. For all patients (adults, adolescents, and children) suspected of having extrapulmonary tuberculosis, appropriate specimens from the suspected sites of involvement should be obtained for microscopy and, where facilities and resources are available, for culture and histopathological examination Standard 4. All persons with chest radiographic findings suggestive of tuberculosis should have sputum specimens submitted for microbiological examination. Standard 5. The diagnosis of sputum smear-negative pulmonary tuberculosis should be based on the following criteria: at least three negative sputum smears (including at least one early morning specimen); chest radiography fi ndings consistent with tuberculosis; and lack of response to a trial of broadspectrum antimicrobial agents. (NOTE: Because the fl uoroquinolones are active against M. tuberculosis complex and, thus, may cause transient improvement in persons with tuberculosis, they should be avoided.) For such patients, if facilities for culture are available, sputum cultures should be obtained. In persons with known or suspected HIV infection, the diagnostic evaluation should be expedited. Standard 6. The diagnosis of intrathoracic (i.e., pulmonary, pleural, and mediastinal or hilar lymph node) tuberculosis in symptomatic children with negative sputum smears should be based on the fi nding of chest radiographic abnormalities consistent with tuberculosis and either a history of exposure to an infectious case or evidence of tuberculosis infection (positive tuberculin skin test or interferon gamma release assay). For such patients, if facilities for culture are available, sputum specimens should be obtained (by expectoration, 145

170 gastric washings, or induced sputum) for culture. Standards for Treatment Standard 7. Any practitioner treating a patient for tuberculosis is assuming an important public health responsibility. To fulfi ll this responsibility the practitioner must not only prescribe an appropriate regimen but, also, be capable of assessing the adherence of the patient to the regimen and addressing poor adherence when it occurs. By so doing, the provider will be able to ensure adherence to the regimen until treatment is completed. Standard 8. All patients (including those with HIV infection) who have not been treated previously should receive an internationally accepted fi rst-line treatment regimen using drugs of known bioavailability. The initial phase should consist of two months of isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, and ethambutol. The preferred continuation phase consists of isoniazid and rifampicin given for four months. Isoniazid and ethambutol given for six months is an alternative continuation phase regimen that may be used when adherence cannot be assessed, but it is associated with a higher rate of failure and relapse, especially in patients with HIV infection. The doses of antituberculosis drugs used should conform to international recommendations. Fixed-dose combinations of two (isoniazid and rifampicin, three (isoniazid, rifampicin, and pyrazinamide), and four (isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, and ethambutol) drugs are highly recommended, especially when medication ingestion is not observed. Standard 9. To foster and assess adherence, a patient-centered approach to administration of drug treatment, based on the patient s needs and mutual respect between the patient and the provider, should be developed for all patients. Supervision and support should be gender-sensitive and age-specifi c and should draw on the full range of recommended interventions and available support services, including patient counseling and education. A central element of the patient-centered strategy is the use of measures to assess and promote adherence to the treatment regimen and to address poor adherence when it occurs. These measures should be tailored to the individual patient s circumstances and be mutually acceptable to the patient and the provider. Such measures may include direct observation of medication ingestion (directly observed therapy DOT) by a treatment supporter who is acceptable and accountable to the patient and to the health system. 146

171 Standard 10. All patients should be monitored for response to therapy, best judged in patients with pulmonary tuberculosis by follow-up sputum microscopy (two specimens) at least at the time of completion of the initial phase of treatment (two months), at fi ve months, and at the end of treatment. Patients who have positive smears during the fi fth month of treatment should be considered as treatment failures and have therapy modifi ed appropriately. (See Standards 14 and 15.) In patients with extrapulmonary tuberculosis and in children, the response to treatment is best assessed clinically. Follow-up radiographic examinations are usually unnecessary and may be misleading. Standard 11. A written record of all medications given, bacteriologic response, and adverse reactions should be maintained for all patients. Standard 12. In areas with a high prevalence of HIV infection in the general population and where tuberculosis and HIV infection are likely to co-exist, HIV counseling and testing is indicated for all tuberculosis patients as part of their routine management. In areas with lower prevalence rates of HIV, HIV counseling and testing is indicated for tuberculosis patients with symptoms and/or signs of HIV-related conditions and in tuberculosis patients having a history suggestive of high risk of HIV exposure. Standard 13. All patients with tuberculosis and HIV infection should be evaluated to determine if antiretroviral therapy is indicated during the course of treatment for tuberculosis. Appropriate arrangements for access to antiretroviral drugs should be made for patients who meet indications for treatment. Given the complexity of co-administration of antituberculosis treatment and antiretroviral therapy, consultation with a physician who is expert in this area is recommended before initiation of concurrent treatment for tuberculosis and HIV infection, regardless of which disease appeared fi rst. However, initiation of treatment for tuberculosis should not be delayed. Patients with tuberculosis and HIV infection should also receive cotrimoxazole as prophylaxis for other infections. Standard 14. An assessment of the likelihood of drug resistance, based on history of prior treatment, exposure to a possible source case having drug-resistant organisms, and the community prevalence of drug resistance, should be obtained for all patients. Patients who fail treatment and chronic cases should always be assessed for possible drug resistance. For patients in 147

172 whom drug resistance is considered to be likely, culture and drug susceptibility testing for isoniazid, rifampicin, and ethambutol should be performed promptly Standard 15. Patients with tuberculosis caused by drug-resistant (especially multipledrug resistant [MDR]) organisms should be treated with specialized regimens containing second-line antituberculosis drugs. At least four drugs to which the organisms are known or presumed to be susceptible should be used, and treatment should be given for at least 18 months. Patientcentered measures are required to ensure adherence. Consultation with a provider experienced in treatment of patients with MDR tuberculosis should be obtained. Standards for Public Health Responsibilities Standard 16. All providers of care for patients with tuberculosis should ensure that persons (especially children under 5 years of age and persons with HIV infection) who are in close contact with patients who have infectious tuberculosis are evaluated and managed in line with international recommendations. Children under 5 years of age and persons with HIV infection who have been in contact with an infectious case should be evaluated for both latent infection with M. tuberculosis and for active tuberculosis. Standard 17. All providers must report both new and retreatment tuberculosis cases and their treatment outcomes to local public health authorities, in conformance with applicable legal requirements and policies. 148

173 索 引 abacavir 115 acid-fast bacilli 1 acne 60 agranulocytosis 61 air-borne infection 2 AKuriT-3 71 AKuriT-4 70 alanine aminotransferase 102 allopurinol 61 amiodarone 73 amphotericin B 72 antacids 70 anti-diuretic hormone-like substance 11 anti-lymphokines therapy 130 anti-tnfα 126 apical and posterior segments 12 apotryptophanase 67 aspartate aminotransferase 102 aspergillus 11 atelectasis 12 autoimmune arthropathy 61 Bacille Calmette-Guerin, BCG 1 BACTEC MGIT benzbromarone 69 bilirubin 102 bioavailability 31 broncholithiasis 11 capreomycin 77 carbamazepine 68 cardiac tamponade 96 cecum 95 Central Reference Lab 29 central scotoma 60 chronic case 9 cidofovir 72 clarithromycin 77 clofazimine

174 cohort analysis 7 cold abscess 95 combivir 115 congenital tuberculosis 105 coumadin 68 cross resistance 22 cycloserine 21 cytochrome P450,CYP defaulted 10 de-sensitization 60 directly observed treatment, short course,dots 138 disseminated infection 100 disseminated tuberculosis 94 DRESS syndrome 128 drug fever 61 drug susceptibility testing 8 dyschromatopsia 60 early bactericidal activity 59 endogenous reactivation 129 enzyme-linked immunospot method, ELISpot 114 epituberculosis 4 erythema multiforme 60 erythroderma and exanthematous pustulosis 128 estrogen 68 ethambutol 21 exfoliative dermatitis 60 exogenous reinfection 129 extensive drug- resistance, XDR 8 external quality assessment 7 extrapulmonary tuberculosis 100 failed 10 fluconazole 73 flu-like syndrome 57 fluoroquinolone 21 foscarnet 72 goitre 76 granulomas 94 hemolytic anemia 61 high reolution computed tomography, HRCT

175 high-dose intermittent therapy, HDIT 22 highly active antiretroviral therapy; HAART 113 hypersensitivity vasculitis 128 hypothyroidism 75 immune reconstruction inflammatory syndrome, IRIS 24 integrase inhibitor 114 interferone-γ release assay, IGRAs 126 International Standards for Tuberculosis Care, ISTC 139 isoniazid 21 kanamycin 21 Kaposi s sarcoma 118 Kivexa 115 lamivudine 115 latent TB infection, LTBI 123 leukemoid reaction 11 levofloxacin 72 line probe assay 15 loop diuretics 72 Löwenstein-Jensen (LJ) medium 1 lower lobe 12 Lupus-like syndrome 68 M. avium complex 73 M. haemophilum 73 M. kansasii 73 M. marinum 73 M. xenopi 73 maculopapular rash 60 Mantoux test 126 Middlebrook 7H10 14 mono- resistance 8 moxifloxacin 73 multidrug- resistance, MDR 8 Mycetoma 11 Mycobacterium africanum 1 Mycobacterium bovis 1 Mycobacterium tuberculosis Complex 1 Mycobacterium tuberculosis 1 myxedma 76 National TB Programme

176 new case 9 nicotinamide 69 non-depolarizing muscle relaxants 72 non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor 114 non-nucleoside reverse transcription inhibitors (NNRTI) 77 nontuberculous mycobacteria 14 not evaluated 10 notification 7 nucleic acid amplification test, NAA test 15 ototoxity 72 para-aminosalicylic acid 21 paradoxical reaction 69 patient tracking 140 patient-centered approach 139 phenytoin 68 phototoxicity 73 poly- resistance 8 polymerase chain reaction, PCR 15 Post-primary infection 4 prednisolone 97 primary complex 3 Primary focus 3 primary lymphnode 3 primary pthisis 4 private sectors 140 probe 14 procainamide 73 proficiency testing 8 progressive primary tuberculosis 4 protease inhibitor 114 prothionamide 21 public private/public mix,ppm 140 purified protein derivative 101 pyrazinamide 21 pyridoxal phosphate 67 pyridoxine 22 QT interval prolongation 73 quality-assured laboratory 13 QuantiFERON-TB GOLD

177 quinidine 73 reactivation tuberculosis 4 recent infection 129 registration 7 reinfection 5 relapse 9 resistant 14 retreatment case 9 retrobulbar neuritis 70 rifabutin 115 rifampicin 21 rifapentin 77 rifater 71 rifinah 71 ritonavir 114 salicylates 69 sotalol 73 Stevens-Johnson syndrome 58 streptomycin 21 strict aerobes 1 subarachnoid space 95 sucralfate 73 susceptible 14 tenofovir 115 terizidone 76 terminal ileum 95 toxic epidermal necrolysis 58 transaminase 68 transferred out 10 Transkei heart 97 treatment after default 9 treatment after failure 9 treatment completed 10 treatment of latent tuberculosis infection 102 treatment success 10 treatment supporter 138 tuberculin skin test, TST 126 tuberculin units 101 tuberculoma

178 tuberculous arthritis 61 upper lobe 12 urinorm 69 urticaria 60 uveitis 74 zidovudine 115 Ziehl-Neelsen Stain 1 154