中文版三至六歲兒童口語動作評估量表之編製研究摘要 本研究旨在編製 中文版三至六歲兒童口語動作評估量表 及建立該量表之中部四縣市地區常模 探討量表信效度之情形及執行常模背景變項的量性統計分析 本量表係以英文版的口語動作評估量表 VMPAC ( Verbal Motor Production Asses

Transcription

1 國立臺中教育大學早期療育研究所 碩士論文 指導教授 : 王淑娟博士 中文版三至六歲兒童口語動作評估量表之編製研究 研究生張筱君 中華民國九十八年五月

2 中文版三至六歲兒童口語動作評估量表之編製研究摘要 本研究旨在編製 中文版三至六歲兒童口語動作評估量表 及建立該量表之中部四縣市地區常模 探討量表信效度之情形及執行常模背景變項的量性統計分析 本量表係以英文版的口語動作評估量表 VMPAC ( Verbal Motor Production Assessment of Children) 為編製的工具基礎, 並加以修定而成 本研究所得之結果如下 : 一 中文版三至六歲兒童口語動作評估量表 之信度總量表之信度係數為.929, 顯示極佳的內部一致性 ; 五個分量表信度係數分佈範圍為 量表之評分者間信度亦良好, 於局部口語動作控制 順序的維持和連續性語言的口語動作控制三個分測驗的評分為高度相關 (>.700), 而語言特性上則為低度相關 (<.400) 再測信度分析上亦顯示良好, 本測驗於局部口語動作控制 順序的維持及連續性語言的口語動作控制三個分測驗中其相關係數分別為 及.774 二 中文版三至六歲兒童口語動作評估量表 之效度不同年齡層兒童在局部口腔動作控制 順序的維持 連續性語言的口語動作控制及語言特性這四個分測驗中的平均數差異值均達到統計上的顯著水準, 顯示本研究所進行的 中文版三至六歲兒童口語動作評估量表 符合發展的趨勢 構音障礙組於各分測驗中的平均得分均低於對照組, 兩組分數的差異於各分測驗上皆達統計上的顯著程度, 顯示本量表有良好的既知團體效度可以明顯區別兩組 內聚效度的探討中可以得知連續性口語的動作控制與該分測驗中各題項得分的相關性最高, 表示此分測驗的內聚效度最佳 而整體動作控制分測驗中則顯示了中至高度的相關性, 局部口語動作控制和順序維持兩個分測驗的總分與各項目得分的相關係數則顯示低至中度相關, 係數範圍皆在可接受的程度 至於內部效度的探討則如原本預期的結果, 局部口腔動作控制 部份與 順序維持 部份的相關居冠, 為高度相關, II

3 而 連續性的語言控制 所評估的層面與 局部口腔動作 和 順序維持 也相近, 因此都有中等程度的相關 ; 整體動作控制 和 語言特性 兩分測驗與其它部份的測驗也如預期的結果顯示較低的相關 三 變項統計分析以年齡變項來說, 不同年齡層在局部口腔動作控制 順序的維持 連續性語言的口語動作控制及語言特性這四個分測驗中的平均數差異均達到統計上的顯著水準, 但在整體動作控制這一分測驗中, 則四組間的平均數差異則未達統計上的顯著水準 利用薛費法進行事後比較, 呈現在局部口腔動作控制和順序的維持兩分測驗中, 年齡較大和較小組的差異達顯著水準 再以獨立樣本 t-test 進行性別變項的考驗, 全體男女生在五個分測驗中平均分數差異不大, 男女生在各分項測驗中其平均數的差異檢定, 均無顯著差異, 顯示男女生於各測驗分項上的得分均無明顯差異 以雙親教育程度來看, 不同的父親教育程度僅在局部口腔動作測驗的得分有顯著差異存在, 而其它分測驗則無顯著差異 母親的教育背景則無明顯的影響, 顯示兒童測驗得分並無隨著母親教育程度昇高而增加的現象 研究者最後根據研究結果, 針對 中文版三至六歲兒童口語動作評估量表 之編製研究 常模取樣 施測人員及後續的研究發展提出進一步之建議, 以供參考 關鍵字 : 兒童口語動作 發展性言語失用症 運動性言語障礙 評估量表 III

4 The Constructing Study of Chinese Verbal Motor Production Assessment Scale of 3-6 y/o Children Abstract The purpose of this study was to build up an assessment tool on verbal motor production system of children aged 3-6. The aim of this study included acquiring the norm data of children aged 3-6 in the central part of Taiwan and exploring the reliability and validity of this assessment scale and finally conducting a statistical analysis of the background variables. Our assessment scale was based on the English version of VMPAC (Verbal Motor Production Assessment of Children) and modification was made according to the language context. The main findings of this study were as follows: 1. Reliability of the Chinese Version of the Verbal Motor Production Assessment of Children Aged 3-6 : The Chronbach s alpha coefficient of the whole scale is.929 which showed excellent internal consistency. The range of the reliability coefficient of the 5 subtests is The inter-rater reliability score is also good. The correlation is high (>.700) in regard to focal oromotor control sequence maintenance and connected speech control. However, the correlation coefficient is lower in speech characteristics. Test-retest reliability showed good results in the following 3 subtests: focal oromotor control sequence maintenance and connected speech control. The coefficient is and.774 separately. 2. Validity of the Chinese Version of the Verbal Motor Production Assessment of Children Aged 3-6 : When grouped by age, the 4 groups displayed a significant difference in the following 4 subtests: focal oromotor control sequence maintenance connected speech control and speech characteristics. This finding is IV

5 compatible with the developmental trend. Known-group validity is evidenced by significant difference of the mean scores on the 5 subtests between the clinical group and the matched control group. The exploration of internal validity revealed that the connected speech control had the best correlation between the items score and the subtotal score. The item-total correlation of the global motor control was fair to high but lower correlation was noted on the subtests of focal oromotor control and sequence maintenance. However, the range of correlation coefficient was still within acceptable level. The results of correlation study between each subtests was as predicted originally. The correlation between focal oromotor control and sequence maintenance was highest. Because of the proximity of the assessment content, fair correlation was noted between connected speech focal oromotor control and sequence maintenance. Lower correlation was revealed as expected between global motor control/speech characteristics and the other subtests. 3.Statistical analysis of the background variables: 4 different age groups showed significant differences on the mean scores of the 4 following subtests: focal oromotor control sequence maintenance connected speech control and speech characteristics. But no significant difference was achieved on the general motor control subtest. Scheffe method was used to conduct post hoc comparison which showed higher age group performed better than the lower age group. When grouped by gender, the boys and girls did not show significant score differences on the 5 subtests. In terms of parental educational level, the father s educational level had significant impact on the scores of focal oromotor control subtest only while the other subtest did not reveal such tendency. As for mother s educational level, there was no major impact found. Based on the above findings, appropriate recommendations were offered in terms of the scale development the sampling method and sampling region V

6 the process of standardization the selection and training of testing personnel and further directions of research. Keywords: verbal motor function of children developmental apraxia of speech motor speech disorders assessment scale VI

7 第一章緒論 目 錄 第一節研究背景與動機...1 第二節研究目的...4 第三節名詞釋義...5 第二章 文獻探討 第一節兒童言語動作系統的發展...7 第二節兒童常見的說話 - 語言障礙...14 第三節發展性言語失用症的定義 歷史及病理...36 第四節發展性言語失用症的臨床表現與鑑別診斷...45 第五節發展性言語失用症的評估...56 第三章研究方法 第一節研究架構...66 第二節研究對象...68 第三節研究程序...70 第四節研究工具...78 第五節資料分析與統計方法...88 第四章研究結果與討論 第一節預試樣本的統計分析...91 第二節常模的建立...95 VII

8 第三節測驗信效度的統計分析 第四節構音障礙兒童與對照組之測驗結果的統計分析 第五章 研究結論與建議 第一節結論 第二節建議 參考文獻 附錄 附錄一專家學經歷 附錄二受試者家長同意書 VIII

9 表目錄 表 言語系統的發展...11 表 兒童常見的語言溝通障礙...15 表 兒童語言障礙類型的出現率...15 表 兒童構音障礙的常見原因...17 表 構音異常的不同因素和其說話的特徵...18 表 兒童常見說話 語言障礙之成因及語言特徵...35 表 發展性言語失用症的不同名稱...39 表 吶吃的分類與特性...40 表 發展性言語失用症的致病原因...42 表 發展性言語失用症的相關語言特色...51 表 音韻障礙 / 發展性言語失用症 / 吶吃的病史及發展史比較..54 表 音韻障礙 / 吃發展性言語失用症 / 吶吃的鑑別診斷...54 表 國內常用的兒童標準化語言測驗...59 表 專家甲意見整理...72 表 專家乙意見整理...73 表 原英文版與修訂中文版測驗內容的相同 相異處...74 表 預試後修正題項內容...75 表 VMPAC 常模中各年齡層於各分測驗的平均百分比分數...86 表 預試樣本年齡分佈...91 表 歲組 ( 預試樣本 ) 各分測驗結果...92 表 歲組 ( 預試樣本 ) 各分測驗結果...92 IX

10 表 歲組 ( 預試樣本 ) 各分測驗結果...93 表 歲組 ( 預試樣本 ) 各分測驗結果...93 表 背景變項有效人數統計...95 表 常模受試者地區分佈情況...95 表 常模受試者的性別及年齡分佈情況...95 表 常模受試者雙親教育程度的分佈情況...96 表 歲組各分項測驗的結果...96 表 歲組各分項測驗的結果...97 表 歲組各分項測驗的結果...97 表 歲組各分項測驗的結果...98 表 各年齡層於分測驗的平均百分比分數...99 表 不同年齡層的單因子變異數分析 表 以 Scheffe 法進行事後比較 表 男女生於各分測驗的平均分數 標準差及標準誤 表 男女生於各分測驗平均分數的 t 考驗 表 整體動作控制分測驗上性別與年齡的雙因子變異數分析 104 表 連續性語言的口語動作控制分測驗上性別與年齡的雙因子變異數分析 表 語言特性分測驗上性別與年齡的雙因子變異數分析 表 局部口腔動作控制分測驗上性別與年齡的雙因子變異數分析 表 順序維持分測驗上性別與年齡的雙因子變異數分析 表 父親教育背景各組人數 平均分數 標準差 表準誤及 X

11 95% 信賴區間 表 父親教育背景與各分測驗得分的單因子變異數分析 表 父親教育背景各組的 Tukey 法事後比較 表 母親教育背景各組人數 平均分數 標準差 表準誤及 95% 信賴區間 表 母親教育背景與各分測驗得分的單因子變異數分析 表 各分測驗的內部一致性信度係數 表 整體動作控制分測驗中各題項得分與此分測驗總分的相關 表 局部口語動作控制分測驗中各題項得分與此分測驗總分的相關 表 順序維持分測驗中各題項得分與此分測驗總分的相關 表 連續性口語的動作控制分測驗中各題項得分與此分測驗總分的相關 表 評分者間信度 表 兩次施測時各項分測驗中原始分數的平均值 標準差 相關係數及絕對分數差異的平均值 表 再測信度中兩次測驗於各分項測驗中分數差異的次數 (frequency) 及百分比率 (percentage) 表 項目 分測驗總分之相關 (item-total correlation)..123 表 全部個案於各分測驗之間得分之相關 表 歲組各分測驗之間得分之相關 表 歲組各分測驗之間得分之相關 XI

12 表 歲組各分測驗之間得分之相關 表 歲組各分測驗之間得分之相關 表 各年齡層於各分測驗的高低分組 ( 前 27% 和後 27%) 界限 表 歲高低分組於局部口腔動作控制分測驗各題項得分有顯著差異的題項 表 歲高低分組於順序維持分測驗各題項得分有顯著差異的題項 表 歲高低分組於連續性語言分測驗各題項得分有顯著差異的題項 表 歲高低分組於局部口腔動作控制分測驗各題項得分有顯著差異的題項 表 歲高低分組於順序維持分測驗各題項得分有顯著差異的題項 表 歲高低分組於連續性語言分測驗各題項得分有顯著差異的題項 表 歲高低分組於局部口腔動作控制分測驗各題項得分有顯著差異的題項 表 歲高低分組於順序維持分測驗各題項得分有顯著差異的題項 表 歲高低分組於連續性語言分測驗各題項得分有顯著差異的題項 表 歲高低分組於局部口腔動作控制分測驗 XII

13 各題項得分有顯著差異的題項 表 歲高低分組於順序維持分測驗各題項得分有顯著差異的題項 表 歲高低分組於連續性語言分測驗各題項得分有顯著差異的題項 表 臨床組與對照組年齡性別之分佈 表 臨床組與對照組於五個分測驗得分之描述性統計 表 臨床組與對照組的獨立樣本 t 考驗 XIII

14 圖目錄 圖 研究架構...67 圖 研究流程圖...71 圖 言語動作階層...83 圖 三歲組百分比分數常模之折線圖 圖 四歲組百分比分數常模之折線圖 圖 五歲組百分比分數常模之折線圖 圖 六歲組百分比分數常模之折線圖 XIV

15 第一章緒論第一節研究背景與動機 語言是人類社會的主要溝通工具, 用以表達思想 意念 經驗與感情, 同時它亦是學習和思考的主要媒介, 藉由它而使得各種學習活動得以展開 ; 兒童從很早的時候就開始發展語言, 若是有語言障礙, 便會影響學習與思考歷程的運作, 以及人際間的溝通 根據國內的調查研究顯示, 語言障礙的發生率相當高, 且年齡越低, 語障的發生率越高 ( 林寶貴,1984); 語言障礙是常見的一種兒童發展障礙, 學齡兒童中 具有溝通障礙者佔很高的比率, 例如美國 Dearman 和 Plisko (1981) 兩位學者的推估, 美國 41,000,000 在籍學童的說話 語言障礙出現率為 6%, 而學齡前幼兒的發生比例更遠高於此 無論是何種原因導致的語言問題, 都會影響到兒童的溝通能力, 不但可能造成學習的障礙, 也會影響人格發展, 造成社會適應和人際關係的不良, 所以必須及早加以處理 兒童的語言障礙包括構音異常 語言發展遲緩 語暢異常 以及聲音異常 而先天性耳聾 唇顎裂 腦性麻痺及智能不足的兒童, 則常併有上述多重的語言障礙 ( 盧璐,2003) 研究者在臨床工作上常有機會接觸各種語言障礙的學齡前兒童, 其中以構音或音韻障礙類型為數最多, 這與文獻當中的發現相符 (kirk,1972) 大多數的構音或音韻障礙患者在接受一段時間的語言治療後, 多數有明顯的改善, 然而其中有某些個案, 在傳統的構音治療之後改善卻十分有限, 這些個案其臨床表現與一般的構音 / 音韻障礙兒童有部份雷同, 但卻又顯現一些不同的語言特色, 如個案在仿說時, 如果字數增加或困難度增加時, 則顯得更為費力, 並有費力探索發音 (effortful groping) 位置的情況, 其口部運動功能也有異於正常發展兒童, 發音的錯誤存在著不一致的錯誤模式, 而且錯誤的音有時在其它情況又能正確做出, 這種迥異的情況, 遂引起研究者研究的興趣 這些個案的臨床特色與文獻當中所指的發展性言語失用症的描述狀況相符合, 但以言語失用症為名的診斷, 在臨床上的使用卻常有混淆的現象 ( 潘秀琴,1993) 語言治療師潘秀琴 (1993) 指出發展性言語失用症目前尚無法應用神經檢查診斷, 對於診斷亦尚無共識, 國內目前也沒有相關篩檢或評估的量表;臨床上發 1

16 展性言語失用症由於極為少見, 患者經常被當成是構音異常或語言遲緩, 因而錯估治療方向, 延遲了治療的黃金時期 而國內臨床上適用於言語發展失用症的量表只有張雁婷和劉佳琦 (2005) 兩位語言治療師修訂自 Agin 和 Geng 兩人著作 孩子, 你為什麼不說話 一書中的家長問卷調查表, 提供一些疑似為言語失用症的特徵供家長參考, 若是出現疑似問題則建議轉介相關醫師及語言治療師做進一步的診斷 發展性言語失用症可能的特徵包括了 :(1) 語言理解能力遠優於語言表達能力 ;(2) 常利用肢體動作來溝通互動 ;(3) 出現 探索 行為試著發出正確語音 ;(4) 學習說話時嘴巴有動作但無語音發出 ;(5) 喜歡用一個單音來代表不同的字彙, 如用 噠 表示 爸爸 哥哥 狗狗 ;(6) 少量的子音, 如只有 ㄅ ㄆ ㄇ ㄉ ㄊ 的語音字彙 (7) 語音常出現錯誤或省略, 如卡車說成 把ㄜ ;(8) 有時說話很容易有時又會出現吃力現象 ;(9) 有時候可以正確發出一個很難的字, 之後就又不會了 ;(10) 出現不一致的錯誤, 如卡車會說成 把ㄜ 或 卡特 或 阿車 ;(11) 對愈長的字彙發音愈感困難 文獻中曾指出, 發展性言語失用症的發生率在每一千名兒童中有一至十名 (Shriberg,Aram,& Kwiatkowski,1997 ), 然而 Cambell 等人 (2003) 卻也指出, 過去幾年來的診斷個案數成長了 30-40%, 雖然他們認為主要的原因是診斷者對於定義的混淆, 而非個案數真正的大幅成長 ; 不過國內臨床上的確少見醫師或專家做出如此的診斷, 研究者初步認為國內發生率有被低估的可能, 其中的原因包括診斷條件缺乏共識以及缺乏適合的評估量表, 因此這類患者常被誤認為構音異常 音韻異常或語言發展遲緩等, 治療效果因此也不佳 臨床上, 專家對於這個族群的診斷仍無法達成共識, 甚至懷疑發展性言語失用症是否真實存在, 有些學者認為它其實是比較嚴重的發展性音韻障礙 (developmental phonological disorder)(velleman,2002), 而不是單獨存在的一個診斷項目 如前所述, 以言語失用症為名的診斷, 在臨床的使用上常有混淆的現象, 主要原因除了來自理論上觀點的不同之外, 亦源自使用的層次不同 有些臨床工作者視言語失用症為一種症狀 一種行為描述, 是某些症候羣的一部份 ; 另一觀點則是指單純說話動作安排上的困難的症候羣, 是一個症候羣的診斷名稱, 一個標 2

17 籤 (Buckingham,1991) 因此使用者使用 言語失用症 名稱時, 必須確定自己的觀點及使用的層次, 然而言語失用症的鑑別診斷依然十分困難, 如潘秀琴 (1993:268) 指出 : 這些困難是由於診斷的過程當中, 必須由一組外顯行為去推測內在的歷程, 而由外顯行為去推測內在的歷程中需要一些套裝測驗 (test battery) 來完成 然而目前國內缺乏兒童言語失用症的完整測驗組合, 特別是在言語產生歷程 (speech production system) 上整個運動神經系統的評估量表, 同時國內也缺乏相關個案臨床表現常模的實證資料 綜合上述原因, 研究者經由回顧文獻及檢閱國內外相關的評估工具之後, 選定適合使用於發展性言語失用症兒童的口語動作評估量表 VMPAC(Verbal Motor Production Assessment of Children) 為本研究的工具基礎 此量表為 Hayden,D. 及 Square,P. 兩位學者於 1999 年所製定的測驗, 其量表的內容為依據言語失用症相關言語產生歷程的缺陷而設計, 並早已在國外廣為使用, 研究者希望依據此量表編修一套符合測驗標準化過程的 中文版三至六歲兒童口語動作評估量表, 以提供給國內相關人員一份針對言語產生系統方面一個具有良好信 效度的評估工具 本研究將完成量表的發展以及信效度的建立, 並待正常兒童區域常模的建立後, 可作為口語動作異常或障礙個案的臨床應用, 特別是發展性言語失用症兒童的相關評估, 而據此逐步建立相關個案的臨床表現, 以作為日後更進一步的研究所用 3

18 第二節研究目的 依據前述研究動機, 本研究的目的茲分述如下 : 一 依據 Hayden,D. 及 Square,P. 於 1999 年所製定的 VMPAC(Verbal Motor Production Assessment of Children) 評估量表編修一套符合三至六歲國內兒童使用的運動言語產生 (motor speech production) 系統的中文量化的測驗評估量表, 且具有良好信效度的標準化語言測驗 測驗結果亦可做為臨床者分析個案於運動言語各次系統的發展程度及缺陷何在, 除了可以做為鑑別診斷的部份依據之外, 並可以據以擬定相關治療的內容 二 編製一套附有指導手冊的評估量表, 以供國內相關醫師及語言治療師使用 三 建立中部四縣市地區 ( 台中縣 台中市 彰化縣及南投縣 ) 三至六歲正常兒童的常模 4

19 第三節名詞釋義 本節針對研究主題以及研究工具的考量, 將名詞釋義分述如下 : 一 發展性言語失用症發展性言語失用症是一種言語障礙, 在醫學文獻上, 這種症狀先後以失用症 (apraxia) 言詞失用症 (verbal apraxia) 發展性言語失用症 (developmental apraxia of speech) 發展性言詞失用症(developmental verbal apraxia) 發展性言語動作運動障礙 (developmental dyspraxia of speech) 發展性動作運動障礙 (developmental verbal dyspraxia) 構音失用症(articulatory apraxia) 兒童口語失用症(childhood verbal apraxia) 發展性構音運用障礙 (developmental articulatory dyspraxia), 以及言語動作計畫障礙 (motor planning disorder of speech) 等相關名詞呈現, 因此在醫學裡還沒有統一的認定方式 一般而言發展性言語失用症是指在說話動作排序 (motor-planning) 上出現問題, 因此構音器官無法自主放置於目標的位置, 而說話時呈現語音的錯誤 至於文獻上最常使用的兩個名稱為 Developmental apraxia of speech (DAS)(Rosenbek & Wertz,1972) 和 Developmental verbal dyspraxia (DVD) (Edwards,1973) 二 VMPAC(Verbal Motor Production Assessment of Children) VMPAC 全名為 Verbal Motor Production Assessment of Children, 此乃為 Hayden,D. 及 Square,P. 於 1999 年所共同編制出來的一套量表, 可用於評估三至十二歲患有不同嚴重程度的運動言語疾患的兒童, 評估其言語動作系統的發展, 及相關神經運動系統的完整性, 此量表不但可以幫助臨床治療者瞭解兒童言語動作及神經系統不同層次的影響, 也可以幫助治療者瞭解是否可以藉由不同的感覺提示來幫助正確言語動作的產生 本研究所建立的 中文版三至六歲兒童口語動作 5

20 功能評估量表 係以 VMPAC 為基礎, 據此予以翻譯及編修而成, 但常模對象於本 研究中僅限於 3.00 至 6.99 歲 ( 實足年齡介於三歲至七歲之間但未包括七歲整 ) 的 兒童 6

21 第二章文獻探討 本章共分為五節, 首先介紹兒童言語動作系統的發展, 以及常見的兒童運動言語障礙的介紹, 其次介紹發展性言語失用症名詞發展的定義 歷史與病理, 接著是臨床表現 鑑別診斷的分析, 最後則是評估流程的探討, 以下分述之 第一節兒童言語動作系統的發展 壹 前語言期的口腔動作發展嬰兒自出生後為求生存, 除了已經具備的本能吸吮動作以攝取營養之外, 還必須學會下列各種口腔的動作如 : 緊閉雙唇 讓舌頭產生上下方向的運動 頷骨的穩定控制以及舌頭與頷骨間的動作分離等 (Duffy,1995;Bahr & Hills,2001) 一般來說, 嬰兒自出生至兩歲是學習吃 喝 言語產生的重要階段, 因此在口語前期的口腔動作發展上, 尤其偏重於餵食活動和發音發展兩方面 ( 廖華芳, 2004), 這段期間內隨著個體生理及中樞神經系統的成熟與發展, 其口腔結構的生長 進食 口腔動作技能的進步與口語能力之發展, 是一個能夠被預期的發展歷程 ( 蔣孝玉,2005) 此階段中嬰幼兒的口腔結構改變包括有下列幾項 (Bahr & Hills,2001:19): 一 口腔空間增大二 下頷骨和其他臉部骨頭結構的生長三 臉頰上的頰脂體消失四 舌頭的肌肉張力增加以及發展出更有技巧的運動五 喉部降低六 會厭軟骨和軟顎分離七 喉部發展出更為熟練的運動, 如 : 吞嚥時喉部的升高除了以上口腔結構的改變外, 嬰兒在六個月左右開始長牙, 十六個月大左右時, 上下第一顆大臼齒的接觸面開始能夠互相接觸, 此為頷骨能穩定閉合的表徵 7

22 (Kent,1999; 引自蔣孝玉,2005), 就吃 喝 言語產生的過程來看, 頷骨穩定性的發展是非常重要的, 如同 Morris(1985) 學者指出, 個體口腔動作的穩定和準確性有賴於於頷骨動作控制的發展 ; 一般而言, 幼兒在兩歲時其頷骨的運動已經穩定 許多口腔動作有問題者, 經常可以發現其頷骨運動是不穩定的, 進而影響了唇和舌頭的動作 (Bahr & Hills,2001) 此外在語言前期和口語前期階段中, 口腔動作發展的重要指標尚有反射動作的出現與消失 ; 整體來說, 多數反射動作似乎都有助於嬰兒營養的攝取, 這對嬰兒生命的延續是非常重要的 ( 廖華芳,2004) 如尋乳反射可讓嬰兒接近可能的食物來源 ; 吸吮 吞嚥和舌頭反射可以使有營養的液體自母親乳頭或奶瓶流入嬰兒口中 ; 而咬合和舌頭橫向反射可能是日後幼兒發展咀嚼和舌頭側送食物功能之前必先發展的反射動作 ; 至於掌頷和 Babkin 氏反射則可能有助於手口間的連繫, 這對日後幼兒能夠自行進食能力的發展十分重要 (Bahr & Hills,2001) 反射動作的出現與消失有一定的順序與時程, 是神經系統發展的重要指標 ( 黃慧真,1994) 當神經系統受到疾病的侵襲或外傷時, 有些已經整合後的反射動作會再次出現 ( 陳慧雯,1998), 像是腦性麻痺兒童仍然存有某些已經整合的反射動作, 如尋乳反射 吸吮反射 舌頭反射 咬合反射 抓握反射動作等 (Bahr & Hills,2001), 這些反射動作會影響腦性麻痺兒童正常的口腔動作和語言表達的發展 綜合上述, 前語言期的重要口腔動作發展包括了 (1) 口腔結構的改變 (2) 頷骨動作控制的發展 (3) 口腔原始反射的整合 這段期間的發展, 偏重於餵食活動的發展和頷骨穩定性的建立, 以為日後口腔動作技能和口語能力之基礎 貳 口語期的言語和口腔動作發展嬰兒於出生後第一 二年間, 是雙唇快速發展的階段, 而出生後前三年間, 舌頭的運動也逐漸變得獨立, 不會隨著頷骨的動作而動, 這讓嬰幼兒得以用舌頭將牙溝或臼齒上的食物收回至舌頭上, 以及產生各種不同的說話聲音 (Bahr & 8

23 Hills,2001) 不同於前口語期的發展, 此階段的發展並非一致而可以準確預期的,Smith Goffman 和 Stark (1995) 認為經由動作學 (kinematics) 和音聲學 (phoniatrics) 上的研究, 我們發現兒童在產生言語時其發聲的準確性不如成人, 變異性也遠大於成人 ( 引自 Clark,Robin,McCullagh,& Schmidt,2001) 但目前許多的研究也顯示出構音動作在不同的年紀仍有部份可預期的發展, 在 Green Moore 和 Reily 學者 (2002) 的研究中, 比較四組年齡不同的個案, 分別為一歲 兩歲 六歲及成人組, 然後觀察其構音次系統的表現差異, 結果發現年幼兒童 ( 一和兩歲組 ) 的構音動作較為接近同齡幼兒的表現, 與成人之間的差異則較為顯著, 而個體間 (within subject) 重覆施測所得到的下唇穩定度比起不同年齡層之間則顯示出較小的差異, 表示不同年齡層之間的差異主要是來自於構音動作上質方面的差別而非動作的不穩定 言語系統中的下頷控制領先其它次系統的發展, 一 二歲兒童下巴的動作型態比起上下唇較為接近成人的表現, 上下唇的動作在這個階段變異性較大, 但隨著年紀的成熟也漸趨大人的動作型態 MacNeilage & Davis (1990a,1990b,2000) 認為有越來越多的証據顯示下頷 (mandible) 的穩定控制是早期構音動作的基礎, 個體並由此而能學習到更為特殊的構音型態 兩位學者更經由早期言語發展的音聲學研究提出了 架構 / 內容 (frame/content) 理論 : 早期言語動作的基礎是以穩定的下頷來帶動聲帶的震動與收縮 ( 引自 Green et al.,2002), 強調下頷的發展是言語動作的基礎 Green Moore Higashikawa 和 steeve(2000) 則提出下唇動作是在一至六歲間緩慢成熟的, 因此言語系統的發展就可視為相對穩定的下頷系統和唇舌等其它系統的整合過程 總而言之, 言語動作發展的早期階段受限於構音器官動作控制的發展程度, 並因不同的口腔動作特性顯著地影響了言語聲音 (speech sound) 的習得型態 (Green et al.,2002) 言語產生系統的發展橫跨一段不算短的期間, 與相關的智能及感知系統的發展相比起來延遲許多,Sanders(1972) 學者認為雖然英語系兒童在四歲時已經可以發出大多數的英語語音, 但一直到八歲左右時才能精熟其母語的發音系統, 9

24 Kent(1976) 也認為語言的一些特色如固定型態的頻率 (formant frequencies) 和發聲的起始時間 (voice onset time) 必須在更大的年紀時才會達到成人的表現水準 ( 引自 Green et al.,2002) 在音聲學相關的研究也指出二至六歲兒童的言語段落的長度 (speech segment duration) 和發聲的起始時間變異性極大, 這個現象一直要到十一至十三歲時才慢慢趨向成人言語的表現 (Wohlert & Smith,2002) 這個階段中各個構音系統的發展速度也是不同的,Nittrouer (1993) 學者利用音聲學分析的研究發現言語系統中有些部份發展的比其它部份快速, 如下巴動作的穩定就比舌頭動作早一步達到成人的表現 Stathopoulos 和 Sapienza(1997) 則經由氣體動力學 動作力學及聲壓的研究中發現在音節產生時的咽喉功能 呼吸和發聲的表現在十二至十四歲時才達到成人水準 因此言語動作系統的不同次系統間, 包括 :(1) 構音系統中的下頷 唇 舌 ;(2) 發聲 ; (3) 共鳴 ;(4) 呼吸系統方面, 各自有其發展的時序, 而其個別的自由度 生物力學性質和生長速率也都不同, 某一次系統的動作發展並不能直接推論至其它部份 (Wohlert & Smith,2002) 在言語動作次系統的研究中最為缺乏的就是舌頭動作的發展研究 (Cheng,Murdoch,Goozee,& Scott,2007) 由於非侵襲性和價格合理的生理測驗工具大量地被開發使用, 唇部和下巴動作穩定度的發展研究已經十分完整, 但舌部動作卻難以使用非侵襲性的工具來評估 然而 Ostry 和 Munhall 學者 (1985) 以脈衝式超音波儀器評估舌頭的動作, 發現三至十一歲兒童與成人表現相似, 推論舌部動作的發展上並無動作向度上的顯著改變, 而是動作微調的發展歷程 Fletcher(1989) 學者也以電腭圖 (Electropalatography) 分析舌頭動作, 發現兒童隨著年紀的改變, 其舌頭與颚部的接觸型態只有微細的變化, 包括舌頭與腭部接觸面積的減少 腭部中間縱切面方向的接觸減少 以及隨著年紀增加而接觸點越往後移的現象 ( 引自 Cheng et al.,2007) 目前電腭圖諸多研究的發現可以推論學齡兒童的舌部動作表現已達成人的水準,Hardcastle(1987) 等人更具體地指出正常七至九歲兒童與成人在舌部接觸的型態並無固定的差異 ( 引自 10

25 Cheng et al.,2007) 因此我們可以知道舌部動作的發展歷程不同於其他次系統, 其發展歷程上並無動作向度上的大幅度變化, 而是一個動作向度上微調的演變過程 綜合以上討論, 茲將口腔動作發展之各次系統和言語動作相關特性的發展情形整理如表 表 言語系統的發展 言語次系統和言語動作特性下頷穩定度的發展唇的獨立動作舌頭動作的微調呼吸語音言語的特色 發展情形於一至二歲之間發展趨近成人, 穩定的下頷控制是言語動作發展的基礎 雙唇於出生後第一 二年間開始快速發展, 但動作變異性較大, 下唇的控制則於一至六歲間緩慢成熟 兒童隨著年紀的改變, 其舌頭與颚部的接觸型態只有微細的變化, 包括舌頭與腭部接觸面積的減少 腭部中間縱切面 (midsaggital contact) 方向的接觸減少 以及隨著年紀增加而接觸點越往後移的現象, 學齡兒童的舌部動作表現已達成人的水準 咽喉功能 呼吸的氣體動力學及發聲時的聲壓於十二至十四歲時達到成人水準 英語系國家的兒童於四歲時可以發出大多數的英語語音, 但一直到八歲時才能完全精熟其母語的發音系統 兒童的言語段落長度 (speech segment duration) 及發聲的起始時間 (voice onset time) 於十一至十三歲之間慢慢趨向成人言語的表現 承上述所言, 言語產生系統的發展橫跨一段不算短的期間, 與相關的智能及感知系統的發展相比起來延遲了許多, 口語期發展階段的兒童在言語產生歷程上呈現了較大的動作變異情形 ; 然而究竟是因為構音系統在發展成熟前有著生物力學性質上的差異, 抑或是因為其他原因所造成的呢?Schmidt 和 Lee(1999) 認為以動作理論來說, 動作表現的變異性存在於任何複雜動作技巧的習得階段, 11

26 這亦與口語動作的發展相符合 Thelen 和 Smith(1994) 也認為動作的變異性是個體生存上極為重要的適應歷程, 提供發展階段中的個體在面臨內部與外部改變時一個彈性的機制, 以發展出適應的策略 ( 引自 Wohlert & Smith,2002), 這與動態發展理論的概念相符合 Smith 和 Goffman(1998) 兩位學者分析受試者於短句重覆發聲時其下唇 下巴動作路徑和其空間時間指標 (STI-spatiotemporal index) 的測量, 發現動作路徑的變異程度會隨著年紀漸增而減少, 因此他們推論不同年齡層的個案在構音動作力學上的差別是因為大腦中樞下達至肌肉神經指令 (neural command) 的不同所導致的 ; 這個理論在 Wohlert 和 Smith(2002) 學者的研究中也得到支持的証據, 經由短句覆誦時口腔周圍肌肉群的肌電圖資料來分析, 發現七歲 十二歲兩組受試人員組間的波形變異大於年輕成人組的組間變異, 愈年輕者其動作變異愈大, 愈成熟者則動作變異減少 ; 由於肌電圖中電波振幅 (amplitude) 與肌電叢 (bursts) 的表現代表了神經動作系統 (neuromotor system) 的品質好壞, 因此上述的發現有助於我們瞭解兒童言語動作上的變異不全然是因為言語動作系統在生物力學上成熟度的差別, 而應考慮言語動作在計劃和執行過程時的不同 (Wohlert & Smith,2002) 但這個實驗中也意外發現七歲和十二歲兩組在肌電圖波形的變異上並無差別, 顯示言語動作的成熟期相當漫長, 就表面電極表現上來看十二歲組也未臻完全的成熟 國內研究亦有類似的發現, 長庚大學 ( 楊樑怡等,2006) 的團隊研究以 3D 動作分析系統測量正常兒童在說話之動作控制, 選取 28 位年齡介於四至十二歲的兒童, 依年齡分為三組 ( 歲 ), 每位受試者接受多音節及單音節之說話任務, 結果顯示正常發展兒童之時間 - 空間指數 (STI-spatiotemporal index) 在多音節任務會隨著年齡增加而下降, 而時間耗費表現在單音節和多音節任務皆隨年齡增長而下降, 但下唇最大瞬時位移量 (peak displacement of lower lip) 在兩種任務皆和年齡無關, 相關性分析則顯示兒童在多音節任務表現時其時間 - 空間指數與年齡呈負相關, 與時間耗費呈正相關, 而下唇最大瞬時位移量與時間 - 空間指數在單音節任務表現呈正相關 由上可知正常發展兒童在整體說話動作控制表現會 12

27 隨年齡而成熟, 不同年齡兒童採用不同的說話策略而表現出不同的說話模式及特徵, 即隨年齡增加說話時動作控制變異性減少以及說話時間耗費降低 說話的產生是一個複雜的動作技巧, 它是由呼吸 胸壁 喉部和發音等次系統間相互協調所產生的的結果 若要治療口腔動作有障礙的人, 治療者必需先瞭解正常兒童口腔動作的發展及控制機制, 因此建立一個具有常模, 標準化過程的評估量表就具有其迫切的重要性 ; 而綜合以上的文獻可知, 在評估言語產生系統的發展時, 除了言語動作相關各次系統的檢查之外, 也要考慮言語動作在計畫過程和執行過程時的品質, 因此評估過程中不能僅針對構造的檢查 言語產生的成果來評分, 也要著重於動作執行當中的控制能力和計畫過程和執行過程時的品質加以綜合評量, 這也是本研究之所以選用符合上述相關評估內容的 VMPAC 量表的原因之一 13

28 第二節兒童常見的說話 - 語言障礙 兒童經由溝通行為與外在世界產生互動, 也是兒童學習的基礎, 當溝通發生障礙, 學習也發生遲緩 依據 Heward(1995) 學者 ( 引自林寶貴 錡寶香,2000) 的定義, 溝通涉及訊息的編碼 傳遞與解碼, 而語言則是個體在溝通時用以編碼與解碼的符號 語言最常被定義為一種賦予聲音 文字 手勢動作及其它符號意義的認知系統, 而說話則是適當的使用不同的發聲 發音類型將語言表達出來的一種方式 溝通障礙可分為兩種類型 :(1) 說話問題,(2) 語言符號使用的問題 美國聽語協會 (American Speech-Language-Hearing Association, ASHA, 1982, 引自林寶貴 錡寶香,2000) 則將說話障礙進一步分類為聲音障礙 構音障礙及語暢異常 ; 而在語言障礙部份則將其定義為在口語 書寫或其他符號系統的理解與應用有障礙或異常發展現象, 包括 : 語言形式的障礙 ( 即 : 音韻 構詞 語法障礙 ) 語言內容的障礙 ( 即 : 語意障礙 ) 與語言使用的障礙 ( 即 : 語用障礙 ) 說話異常和語言異常也可能同時發生 ; 而國內依據民國八十一年教育部公部的 語言障礙學生鑑定標準及就學輔導原則要點 規定, 語言障礙依障礙類型分為構音異常 聲音異常 語暢異常 語言發展異常四類 ( 教育部,1992, 引自林寶貴 錡寶香,2000) 從以上分類看來語言異常及說話異常都可以界定為溝通異常 同時國內學者鄭靜宜 (2007) 也將兒童常見語言溝通障礙的類型分為 (1) 語言異常 (language disorders)(2) 語音異常 (speech sound disorders) 或構音與音韻異常 (articulatory and phonological disorders)(3) 語暢異常 (fluency disorders)(4) 嗓音異常, 綜合以上來看, 可將兒童常見的語言溝通障礙區分為說話與語言異常兩者, 茲將此分類整理列表如下 14

29 表 兒童常見的語言溝通障礙 語言障礙 (language disorders) 說話障礙 (speech disorders) 語言符號異常 Aphasia language development delay 音聲異常 Voice disorders 節律異常 Fluency disorders 語音異常 Functional articulation disorders Motor speech disorders(dysarthria, cerebral palsy) Phonological disorders Apraxia of speech Cleft palate 資料來源 : 特殊教育中心九十六聽語障礙進階研習會手冊 (15 頁 ), 鄭靜宜, 民 96, 國立嘉義大學 根據許多研究文獻的報告指出, 學齡兒童中具有溝通障礙者佔很高的比例 例如美國 Dearman 和 Plisko(1981) 的推估, 美國 41,000,000 個在籍學童的說話 語言障礙出現率為 6%( 其中構音異常佔 3% 語暢異常佔 0.7% 聲音異常佔 0.2% 唇顎裂佔 0.1% 腦性痲痺佔 0.2% 說話發展遲緩佔 0.3% 聽覺障礙引起的語言異常佔 0.5% 語言發展遲緩佔 1%) 而國內針對兒童語言障礙的出現率, 歷年來亦有一些調查, 結果如下表 表 兒童語言溝通障礙類型的出現率 研究別類型 張斌 盛華 馬文蘭台北市一年級學童 (1976) 林寶貴台灣地區 4-15 歲兒童 (1983) 趙麗芬 林寶貴台北市一至六年級學童 (1986) 劉富梅高雄市一年級學童 (1994) 構音異常 38.54% 43.36% 50.51% 52.91% 嗓音異常 25.00% 12.68% 16.88% 24.42% 語暢異常 10.43% 8.85% 9.97% 15.70% 語言發展遲緩 26.04% 15.93% 17.42% 6.98% 其他 19.75% 5.22% 異常人數 受測人數 語障發生率 9.6% 2.64% 1.86% 11.80% 資料來源 : 特殊教育中心九十六聽語障礙進階研習會手冊 ( 頁 15), 鄭靜宜, 民 15

30 96, 國立嘉義大學 由表 可知兒童語言障礙的出現率從 1.86% 到 11.80%, 其中構音異常所占比例最高, 這個發現與美國學者調查結果相符合, 在特殊教育中, 說話 - 語言異常障礙兒童的出現率也高於很多其他障礙類別 ( 林寶貴 錡寶香,2000), 因此值得我們重視 以下將依說話異常及語言異常兩大分類來介紹兒童常見的說話和語言障礙 壹 說話異常說話異常 (Speech disorder) 是指個體說話過份異於常人, 因而引人注目, 厭煩或不易被他人理解的地步 (Van Riper,1978;43); 其結果不但會妨礙自己與他人的溝通, 有時並會造成自己不適應, 有些同儕還可能取笑其不同的說話方式, 或是故意模仿, 這些都會傷害其自尊 自信 造成心理情緒的傷害 因此他們會變得較退縮, 在同儕群體中被孤立或排除 兒童常見的說話異常包括了構音異常 聲音異常及語暢異常三大類, 茲分述如下 一 構音異常學者 Van Riper 等人 (1958) 認為構音異常的產生, 主要肇因於構音者對聲音辨識能力的不良, 無法經由聽覺的回饋了解自己構音的錯誤與正確發音之間的差別 ; 國內學者則認為在構音的過程中由於構音部位錯誤 或是氣流的方向 壓力或速度不準確, 甚至整個構音動作不協調, 以致語音發生省略或不準確的現象, 便會造成語音的改變, 形成構音異常 ( 徐道昌 吳香梅 鍾玉梅,1997) 依據國內學者林寶貴 (1992) 的分類方法, 構音異常的原因可分為器質性和非器質性兩者 器質性構音異常是由於口 唇 舌 軟顎 硬顎 牙齒咬合等構音器官的構造 生理功能或神經系統方面的因素 而無法正確地聽取或發出所有或部份的標準語音 ; 非器質性構音異常則是因為如動作協調 語音聽辨力 聽覺記憶廣度 觸覺與動覺 智力 閱讀能力與語言能力 父母教育程度 城鄉的環境文話刺激差距 缺乏語言刺激環境等因素所造成的錯誤構音現象 構音障礙者其語音的常見發音錯誤, 則可以分為下列六種特徵 : 16

31 ( 一 ) 添加音 : 在正確的語音上有添加的現象, 例如把 鴨子 說成 ㄌㄧㄚ. ㄗ ( 二 ) 省略音 : 聲母或韻母被省掉, 造成不正確的語音, 如 謝謝 說成 ㄧㄝ ˋㄧㄝ ( 三 ) 替代音 : 一個字的韻母或聲母被另一個韻母或聲母所取代, 造成不正確的音, 如 剪刀 說成 ㄐㄧㄢˇ ㄍㄠ ( 四 ) 歪曲音 : 語音接近正確的發音, 但聽起來不完全正確 例如 : 剪刀的剪發成介於ㄐ與ㄗ音之間 ( 五 ) 聲調錯誤 : 如國語的四聲運用錯誤 例如 : 小腦 說成 笑鳥 ( 六 ) 整體性的語音不清 : 如唇顎裂 聽覺障礙 腦性痲痺等類兒童的咬字不清晰, 其類型較無法明確地列出如上述的一致錯誤類型 以下再將上述構音異常原因的探討歸納如下表 表 兒童構音異常的常見原因 原因 機能性構音異常器官結構上的因素動作不協調的困難感覺異常發展上的因素 說明 以醫學角度來看找不出任何器官上的障礙, 從骨骼與肌肉的構造與運用, 以及其他器官的構造上, 都找不出任何缺陷, 但講話卻不清楚 如舌頭器官異常如小舌很短則說出來的音有鼻音, 或者舌繫帶過短 嚴重咬合不正及唇顎裂等 無法協調音素產生時需要共同收縮的肌肉, 其肢體動作的協調能力也有問題, 如吶吃 (1) 聽力損失 : 聽到的聲音會有扭曲, 或有一些音聽不清楚或聽不到 (2) 聽覺記憶廣度異常 (3) 語音辨別異常 : 無法區辨自己的語音和目標音之間的差別 受到環境或其他因素的阻止而影響孩子語音的學習, 如父母親的年齡 發音模式 身體的發展狀況 疾病 智力 遊戲活動 情緒問題等 資料來源 : 語言障礙與矯治 ( 第二版 )( 頁 142), 林寶貴, 民 91, 台北市 : 五南圖書 除了上述構音障礙的常見因素外,Tarshis,Rodriguez 和 Seijo(2007) 指 17

32 出構音障礙除了結構問題 ( 如唇顎裂 腺樣體肥大 ) 機能性構音障礙和神經肌肉疾患外, 兒童言語失用症 音韻異常也是兒童說話異常分類中構音障礙的其中兩項, 以下就上述五種常見構音異常因素的說話特徵列表如下 表 構音異常的不同因素和其說話的特徵 因素兒童言語失用症神經肌肉疾患音韻障礙結構的異常機能性構音障礙 說話的特徵處理多音節字詞有困難 ; 有些已發展出來的音卻又消失 ; 在某些情境可以正確地發音但在其它情境卻又無法做出 ; 有部份母音的發音困難 ; 音調的異常言語不清 ; 構音所需使用到的肌肉異常 ( 下顎 舌頭 嘴唇等 ); 同時合併有餵食及吞嚥困難 ; 流涎發音的錯誤多以一固定的型式出現如同一群的聲音上都有替代音的問題 ( 如 tea 替代 sea tirt 替代 shirt ) 腺樣體肥大 ; 唇顎裂 ; 牙齒缺失常見的替代音錯誤如 wobot 替代 robot weaf 替代 leaf 資料來源 :Therapeutic approaches to speech and language disorders in early childhood.pediatric annals.(p ),by Tarshis,N., Rodriguez,B.,& Seijo,R.M.,2007. 在語音溝通中, 正確的構音與音韻使用乃是兩大基本先決條件 至於構音異常與音韻異常所代表的意義到底有何不同呢? 國內學者鄭靜宜 (2007) 認為構音異常指的是說話者製造的語音不良, 口齒不清令人難以聽辨, 語音中有省略 替代 添加 歪曲 聲調錯誤或含糊不清的情形 ; 而音韻異常是音韻系統的缺陷, 牽涉大腦語音規則的組織 語音的辨識 語音的歸納 音義連結的異常 ; 亦即是個人在語音的表徵及組之上有困難, 乃是一種中樞的缺陷, 此為神經學在音韻階層之功能不良 早期對於說不出準確語音方面的異常概以構音異常稱之, 然而自 1980 年代以來, 許多學者如 Bauman-Waengler(2000) 在臨床上描述兒童語音不清楚的狀況時, 已漸漸地由構音異常改為音韻異常, 對於這種定義的改變, 贊成與反對名稱的意見都有, 且各有存在的道理, 就實務而言, 事實上很難精準區隔兒童的語音問題究竟是純屬構音異常或是音韻異常, 所以 構音 / 音韻異常 也 18

33 就常被加以使用, 舉例來說, 學者鄭靜宜 (2007) 將兒童語言溝通障礙分為四大類, 分別為 (1) 語言異常 (language disorder)(2) 語音異常 (speech sound disorders) 或為構音與音韻異常 (articulatory and phonological disorders) (3) 語暢異常 (fluency disorder)(4) 嗓音異常 (voice disorder) 構音與音韻障礙雖各有其特性, 但臨床上常可見到構音問題與音韻發展遲緩的合併出現, 事實上構音與音韻問題在下列兒童均可能出現, 如 (1) 學齡前的兒童 (2) 聽覺障礙者 (3) 腦性痲痺者 (4) 語言發展遲緩 (5) 智能不足者 (6) 構音結構缺陷者如唇顎裂 (7) 吶吃者 ( 運動神經系統損傷者 )(8) 發展性言語失用症 ( 鄭靜宜,2007) 言語 (speech) 是一種以口語溝通及傳達意義的方法 (Owens,1984:3), 言語歷程的產生需要呼吸 發聲 共鳴及構音動作的協調才能產生清楚的言語, 而運動言語 (motor speech) 指的是產生言語的相關肌肉群組的控制, 繼而產生動作的計畫和執行, 以及動作順序的良好安排以產生清晰的言語 因此運動性言語障礙指的是因為周邊或中樞神經系統的動作控制中心產生損傷或是功能不良而導致言語的困難 (Love,1992), 這也是構音異常的其中一個成因 同樣地,Duffy (1995) 學者也認為由於掌管動作程序和產生言語的相關神經肌肉系統的損傷, 因而導致了運動言語障礙 言語產生的歷程分為上 中及下游三個機制 ; 上游機制指的是符號表徵歷程, 將意念轉換為語言符號 ; 中游機制則是動作的表徵歷程, 也就是有關說話動作執行的安排與規劃, 包括了動作的計畫 (planning) 和程序化 (programming); 下游機制則是說話動作的執行 以此歷程來分析, 運動性言語障礙涉及 中 下游機制 的障礙, 而非上游機制的障礙 ( 鄭靜宜,2003) 不過在言語產生的過程中, 感覺系統 運動系統及音韻系統上有複雜的交互作用, 因此少見單一系統的障礙, 所以患有運動性言語障礙的兒童也常合併出現音韻及表達性語言發展的遲緩 (Earnest,2000:11) 綜合以上資料, 我們可以將構音異常可以區分為下列幾種, 包括 (1) 機能性構音障礙 (2) 音韻障礙 (3) 兒童言語失用症 (4) 神經肌肉疾患或運動性言 19

34 語障礙 (5) 器官構造問題如唇顎裂 聽覺障礙等五大類, 而構音異常也是兒童 最常見的語言障礙, 值得我們重視 二 聲音異常說話時的聲音異常也稱為嗓音異常, 指的是說話的聲音異於常人, 引發他人的注意, 包括有音量過大或過小 音調過高或過低 或是音質不悅耳的現象 ; 可能原因是發聲器官的病變, 如喉嚨發炎 聲帶結節 息肉 接觸性潰瘍或是嗓音濫用所引起的 ( 鄭靜宜,2007) 張昭明 (1986) 指出許多成人的音聲問題是肇因於小兒的音聲問題, 也就是說小兒期的音聲誤用或是音聲濫用之習慣, 原封不動地帶到成人期 學童嘎聲病患幾乎都集中在五至十歲, 而且男童多於女孩, 比例約為七 : 一, 其發生率是隨著年齡的增加而減少 發生嘎聲最主要的原因是音聲濫用 (vocal abuse) 和音聲誤用 (vocal misuse) 民國七十三年至七十四年在張昭明主持的調查中, 發現零至十五歲的七萬零三百三十七案例中, 小兒罹患喉頭疾病者有六百九十例, 其中占最多的是學童嘎聲, 有四百八十例, 為全喉頭病患數的 69%, 這些學童嘎聲的患者有一半左又必須接受治療, 可見學童聲音異常的嚴重性 ( 引自林寶貴,1994) 常見的聲音異常可以分為以下四個特徵 ( 林寶貴 錡寶香,2000): ( 一 ) 音質異常 : 發音的音質不良 粗嘎 氣息聲 沙啞 失聲 習慣性硬起聲 假聲帶發聲異常 複聲 喉音 喉部緊音 聲音使用過度或不足 耳語聲 發聲斷裂 痙攣性發聲異常 尖銳聲 颤抖聲 聲音中斷 聲音疲乏等 ( 二 ) 音調異常 : 習慣性音調過低或過高 音調範圍太狹 音高斷裂 在特殊狀況其音調過高或過低 ( 三 ) 音量異常 : 聲音在一定的距離內太大聲或太微弱 ( 四 ) 共鳴異常 : 鼻音過重或鼻音不足 此外張學逸 (1986) 認為音聲異常通常可依原因分為機能性音聲異常及器質性音聲異常兩種 機能性音聲異常發生的原音是發聲時呼吸及咽喉等處的肌肉運 20

35 動, 其配合協調發生機能上的問題 ; 器質性音聲異常則是發聲的聲帶或其附屬發聲器官本身, 發生組織構造上的病變 ( 引自林寶貴,1994) 茲分述如下 : ( 一 ) 機能性音聲異常 1. 機能過度性音聲異常 (hyperfunctional dysphonia) 發聲的機轉是聲帶本身或與發聲相關的肌肉過度緊張或協調不良所致, 其語言特色為長時間談話後, 會出現喉嚨乾 痛 緊 談話無力諸症狀, 有些人甚至會像痙攣性的刺耳聲音 2. 慢性聲帶性音聲異常 (chronic corditis) 發聲的機轉類似於機能性音聲異常, 另外則是因為職業上的關係, 使說話過量, 如老師 播音員等 其聲音沙啞, 時間久了聲帶的彈性會變差, 理學檢查發現只是聲帶有不同程度的充血和水腫或硬化 3. 聲帶結節 (vocal nodule) 產聲聲帶結節需要兩個要素, 缺一不可, 一個是長期使用聲音, 另一個是發聲的習慣不良 ; 最出可能是慢性聲帶炎的狀態, 漸漸產生不可逆的變化而成為聲帶結節 常見於老師 經常叱喝小孩的家庭主婦及喜歡大吼大教的孩子 臨床上會出現喉嚨乾 痛 緊 談話無力等症狀 其它較少出現於兒童的機能性音聲異常原因包括了接觸性潰瘍 聲帶瘜肉 或是因為真聲帶萎縮或出現病變而產生的喉室音聲異常 心理情緒音素產生的轉化性音聲異常及青春期常見的變聲性假聲 ( 二 ) 器質性音聲異常 1. 發炎 (inflammation) 按原因可分成四種 (1) 呼吸道感染 (2) 外物刺激所引起的聲帶炎症反應, 如酒精 香煙等 (3) 瘜肉樣聲帶 (4) 氣管插管後遺症 2. 先天性喉部異常最常見的是聲帶畸形, 又叫聲帶溝 (vocal sulcus) 臨床上可見聲帶較高且呈沙啞, 較嚴重的患者也有說話漏氣的現象, 無法大聲喊 21

36 3. 神經肌肉性音聲異常 (neuromuscular voice disorder) 最常見的是聲帶麻痺, 可分為中樞性痲痺 ( 核痲痺 ) 及末梢性痲痺 ( 迷走神經痲痺及喉返神經痲痺 )( 林寶貴 錡寶香,2000), 而依聲帶痲痺型態又可分成兩種 :(1) 單側性麻痺, 發生的原因 50% 是做甲狀腺切除時不慎傷及喉返神經, 有三分之是不明原因的麻痺, 有人推測是病毒感染的緣故 ;(2) 兩側性麻痺, 臨床上較少見, 發生的原因也大多以甲狀腺切除時不慎傷及兩側的喉返神經引起 除了聲帶麻痺之外, 神經肌肉性音聲異常有些是屬於聲帶和喉部肌肉協調的問題, 如 (1) 痙攣性音聲異常 (spastic dysphonia), 這類病患的聲帶在發聲時會有不協調的痙攣性靠攏, 因而造成很特殊的痙攣性失聲 ;(2) 顫音 (vocal tremor), 往往找不到原因 4. 腫瘤腫瘤引起的音聲異常可概略分為兩種 : 一種是腫瘤本身引起的, 通常是在聲帶上有腫瘤所致, 另一種是腫瘤切除後引起, 通常是傷及聲帶所致 三 語暢異常語暢異常指的是說話時若出現過多不流暢的情形, 或速度太快讓人難以理解, 不順暢的情形包括了說話的節律有重覆 中斷 拖長 首語難發 急促不清等 口吃是語暢異常最常見的一種, 其它的語暢異常則包括了迅吃 (clutter) 吶吃和失語症 ( 鄭靜宜 楊淑蘭,2003) 根據李淑娥 (1987) 的定義, 口吃是一種說話不流暢的語言缺陷, 它所出現的說話特徵為 :(1) 每句話的開頭很難發出聲音 (initial difficulty), 一旦出聲速度又太快 (2) 連續重複語言或字 (3) 拖長語音或字, 如 我們是好 朋友 (4) 常有不適當的中斷現象 (5) 在上述行為過程中, 常會伴隨一些怪異動作 (seconday mannerisims), 如皺眉 閉眼 張口 伸舌 甩頭 聳肩 拍腿 搖手臂 拔頭髮等情形 根據 Shames 和 Wiig(1990) 的定義, 口吃大約有如下的特徵 :(1) 口吃是一種導源於早期性心理發展階段固著的精神神經症 (2) 口吃是一種社會心理病態的心理問題特 22

37 徵 (3) 口吃是一種隱藏的情緒困擾徵兆, 也是一種變相的神經衰弱症 (4) 口吃是一種大腦優勢的不足 (5) 口吃是一種進行性的說話流暢性異常 (6) 口吃是一種節律異常 (7) 口吃時言語不流暢, 有停頓 支無其詞 延長 重覆 中斷 不當的口頭語或插入語等 (8) 口吃時常伴隨某些不隨意動作, 如痙攣 面部扭曲 嘴唇顫動 眨眼 提肩 皺眉等 (9) 口吃往往是心理因素造成的, 個案的智力 言語機轉與身體發展, 通常與正常人無異 ( 引自林寶貴,1994) 口吃的發生率約 4.5%, 普遍率約 1%, 任何年齡均可能發生, 但絕大多數發生在六歲以前 ( 鄭靜宜,2007), 口吃的發生通常是漸進性的, 五分之二的口吃幼童僅會出現一兩個月, 在進入小學之前口吃就自然消失, 稱之為 發展性口吃, 是正常現象 ; 另有五分之二的口吃幼童會持續一 二年, 稍長後 ( 延至 11 歲 ) 口吃才消失, 稱為 良性口吃 ; 真正變成 慢性口吃 需要治療的個案, 約占全人口的 1%(Cooper & Cooper,1985) 依性別來看, 男生比女生容易有口吃問題, 比率隨年齡增加, 兒童到成人的比率約為 2:1 到 4:1 以家族史來看, 口吃者比非口吃者有更多親人中也有口吃現象 ( 林寶貴,1994; 鄭靜宜,2007) 口吃的成因有許多不同學派的解釋理論, 但可大致歸納如下,(1) 體質論 : 口吃是身體缺陷的外在可見之徵候, 其中一個體質論就是腦部優勢論, 由於大腦半球功能彼此間的衝突, 引起神經系統整合能力的故障 (2) 神經官能症 : 此一觀點主張口吃是內在基本衝突的外在表徵, 亦即口吃是內在需求欲望滿足受到壓制而顯現於外的現象 (3) 學習理論 : 主張口吃是學得的不當行為, 可能是工具性逃避行動, 或是操作制約的行為 ( 林寶貴,1994; 鄭靜宜 楊淑蘭,2003) 另外依生理或心理環境因素來看, 口吃可大致分為兩類, 一為器質性語暢異常 : 包括腦傷 輕微腦功能異常 大腦優勢 / 分化不明顯 遺傳傾向等因素, 另一類為非器質性語暢異常 : 如不當的模仿 環境因素 情緒上的壓力 焦慮緊張等 ( 林寶貴 錡寶香,2000) 雖然成因有許多不同的看法, 但大多數的慢性口吃是生理與心理因素多重交互存在的結果 (Cooper & Cooper,1985), 同時也是遺傳與環境交互作用的結果 ( 鄭靜宜,2007) 23

38 貳 語言異常語言異常一詞包括了一大群特色不一的語言問題, 其缺陷可能發生在語言的理解 語言的產生或語言的使用上 ; 依據美國聽語學會的定義, 語言障礙是不論語言的習得 理解 口語的產生或書寫的語言上產生困難, 均可稱為語言異常 (Tarshis,Rodriguez,& Seijo,2007) 而語言的型式分為語意 語法 語形 語用和語彙, 語言的異常在各成份的表現可能有如下的特徵,(1) 語音 : 音韻規則學習遲緩, 導致語誤 (2) 語法 : 句子結構的複雜度低, 缺乏複雜句 關聯子句 否定句的使用,MLU(mean length of utterance) 較短 (3) 語意 : 語彙數量少, 多虛詞和亂語, 語彙指數小 (type- token ratio)(4) 語用 : 較無彈性應變, 固定僵化, 多用手勢 表情來表達 兒童常見的語言異常包括了以下類別 :(1) 語言發展遲緩 (2) 特定型語言障礙 (specific language impairment)(3) 自閉症 (4) 智能不足 (5) 聽力障礙 ( 鄭靜宜,2007;Tarshis et al.,2007), 以下將依上述分類疾病各別討論如下 一 語言發展遲緩定義為發生於六歲前, 語言發展有下列一種或多種情形 :(1) 與同齡同儕相較, 語言發展起步的年齡較晚 (2) 發展的進度較慢或 (3) 發展的程度較正常兒童低下 ( 林寶貴 錡寶香,2000) 兒童的語意 語法 語用 語形及語彙上的發展均與同齡相比較有明顯的落後, 其語言特徵為句子的長度較短, 說話時常伴有一些別人聽不懂的詞, 有時有娃娃語的產生, 詞彙有限, 通常較不喜歡使用語言 ( 鄭靜宜,2007); 表現在語言各成份的障礙則如下列, (1) 語意障礙 : 詞不達意, 或無法理解說話者的涵意 (2) 語法障礙 : 說話句型的結構簡單, 有顛倒 混淆或省略等不合語法的現象 (3) 語用障礙 : 說話不合溝通的情境或措詞不當 (4) 語形障礙 : 有字形辨認不清或混淆等現象, 對詞彙的結構學習有困難, 如 買腳踏車 說成 買騎腳踏車, 無線電 24

39 說成 無電線, 技能 說成 技力 等 ( 林寶貴,1994) 而發展遲緩的情形可能只發生於語言方面, 或是合併有認知 社會情緒或肢體運動的發展遲緩 林寶貴 (1994) 將語言發展遲緩的原因分類為兩種, 歸納如下 (1) 器質性語言發展異常 : 包括智能不足 聽覺障礙 中樞神經系統損傷 ( 包括腦性痲痺 自閉症 輕微腦功能異常等 )(2) 非器質性語言發展異常 : 如父母過度保護或忽略 語言學習環境不利 長期病弱 嬰兒期母子互動關係不良 身心成熟速度緩慢 情緒障礙 聽覺記憶 聽覺分辨 聽覺聯想障礙 雙語或多語環境 缺乏學習機會與動機等因素 許澤銘 (1986) 則把兒童語言發展遲緩的原因分為個體和環境因素兩大類, 個體原因包括了 (1) 腦傷 (2) 智能不足 (3) 聽覺障礙 : 分為末梢聽覺器官的機能障礙所引起的聽力損失及大腦聽覺中樞對聲音的意識 知覺 辨別 理解有困難的中樞性聽覺障礙 ( 引自林寶貴,1994) 因此兒童語言發展遲緩其實背後隱藏著許多的缺陷, 必須進一步的診斷與評量才能了解問題所涵括的層面 二 特定型語言障礙 (specific language impairment) 特定型語言障礙主要是指在各方面發展正常, 但語言卻發展遲緩或出現缺陷者 ; 而其語言學習困難並非源自於智能缺陷 感官缺陷 嚴重的情緒 / 行為問題或是明顯的神經損傷 ( 錡寶香,2002) 特定型語言障礙兒童主要的障礙是語言問題, 這一些兒童在測驗上的表現, 非語文智力測驗正常, 聽覺語言的處理則常出現困難, 在語言的溝通上有很大的障礙 特定型語言障礙兒童也常被稱為語言發展遲緩 語言偏差 語言缺陷 發展性失語症及語言障礙等 ( 林寶貴 錡寶香,2000) 但有些學者以特異型語言障礙 特異型語言困難或語困症稱之, 定義則與上面的描述差不多, 兒童只在語言發展 語言學習有困難, 語言能力顯著低落, 表現於語言的聽說讀寫方面的困難, 定義具排他性, 需排除智力 感官等不利因素 ( 鄭靜宜,2007) 他們的語言表 25

40 現如下 :(1) 語言的出現與發展較遲緩, 在語言要素的表現上與一般正常兒童無異, 但遲緩的程度有個別差異, 而且在語意 語法 語用上的發展語一般兒童也有所不同 (2) 語用的障礙, 較無法適切地因時 因地 因人的不同而適切的使用語言與他人溝通 (3) 會話技能的偏差 ( 林寶貴 錡寶香,2000) 特定型語言障礙在不同年齡有不同的主要問題, 在學前期屬於語言發展遲緩, 比同年齡的普通正常兒童語言發展上進步緩慢, 其他方面的學習則較無問題, 兒童在母語的語意 語法 語用 語音 語彙的學習與發展與同齡兒童鄉比較為落後 在學齡期則主要問題是學習障礙, 特別是語文學習障礙, 語閱讀障礙群體有高的重覆性, 學障較強調的是是閱讀 書寫部份的學習困難 ( 鄭靜宜,2007) 特定型語言障礙的診斷 評量標準並未有一致的觀點或方式, 例如語言治療師常常只使用在語言測驗上的得分小於平均數一個標準差的準則, 用以決定特定型語言障礙的兒童 ; 而在研究領域中, 研究者對特定型語言障礙的界定更是莫衷一是, 有的使用嚴格的標準, 要求兒童的非語文智商分數需達 85 分以上, 有的建議應以 75 分為決斷分數 ; 而在語言方面, 有的認為兒童在語言測驗驗上的得分應小於平均數 2 個標準差才可被認定為特定型語言障礙的兒童, 可是也有研究者採取負 或 1 個標準差為決斷分數 因此我們需要更多的研究與努力才能進一步早期發現兒童的問題, 因為他們在入學後也是學習障礙和閱讀障礙的高危險群 ( 錡寶香, 2002) 三 自閉症世界衛生組織對自閉症所下的定義最具代表性 ( 加藤正明,1973, 引自林寶貴,1994): 自閉症幾乎是出生後三十個月以內所出現的症狀群, 這種兒童對聽覺或視覺的刺激反應異常, 對別人說話的理解有困難, 語言發展遲緩, 語言表達方面常有回響語等特徵, 文法構造不成熟, 不會使用反轉代名詞, 不會使用抽象的語言等特徵 大多數自閉症兒童都有語言發展遲緩的現象, 26

41 而此遲緩現象應歸因於溝通的問題 一般正常兒童所有的內在本能的溝通欲求, 在自閉症兒童中是相當薄弱的, 所以便產生了相當多的溝通問題,Frith (2003) 歸納如下 :(1) 不會說話或話題受限制 (2) 獨特的語言方式及理解的困難 (3) 有時雖能理解語言, 但對特別的抽象語之理解則極為困難 (4) 自言自語, 或是一直反覆地說著相同的話, 如鸚鵡學語 (5) 主詞或人稱代名詞的使用有混亂的現象 (6) 構音 音調 節奏 音高 音量大小都有異常的現象 (7) 不會把聲音 動作或表情當成溝通工具來使用 (8) 有時就算聽見了對方的問話, 也無反應 (9) 常用固定的記號回答, 再添加個人的意思, 隱喻的說出特異話語的模式 根據研究顯示, 大約有一半以上的自閉症兒童沒有語言溝通的能力, 其指導方式以信號語言溝通為主, 而具有語言溝通能力的自閉症兒童, 其語言障礙程度仍有極大的個別差異 陳浙雲 (1991, 引自林寶貴,1994) 將自閉症兒童在口語和非口語方面的語言障礙特徵整理如下 : ( 一 ) 口語方面 1. 理解口語困難 : 有些人完全不能理解, 有些則可以理解字面上的意義, 但對於深澀的片語 雙關語等則無法體會 2. 使用口語的方式異常 : (1) 無語言 : 半數以上自閉症兒童無語言, 常被誤以為以聽力問題或失語症 (2) 立即性鸚鵡式語言 (immediate echolalia): 如聽到別人說 : 你好嗎? 便跟著說: 你好嗎?, 但這並不代表他了解你的意思 (3) 延宕的鸚鵡式語言 : 有些患者則在一段時間後喋喋不休地重覆某些字 成語 句子 整首詩或歌曲, 此為延宕的鸚鵡式語言, 這說明自閉症兒童只能記得語音, 而不記得語言之意義的情形 (4) 說話不帶感情 : 說話的目地在表達情意, 所以一般說話時會 27

42 自然的投入情感, 但具有對話能力的自閉症者和人對話時, 都只是把過去所學過的語言, 很機械式的表達出來, 讓人覺得他們是把他所知道的事告訴你, 而非和你溝通 (5) 無法掌握音調 : 說話時有如木偶說話一般, 斷斷續續, 十分機械化, 無法經由語音的音調 節奏 抑揚頓挫來表現情緒或感受 (6) 音量控制不當 : 自閉症兒童常無法因情境調音量, 因而構成人際溝通時的障礙 (7) 代名詞反轉 : 誤把自己稱為 你, 而把別人稱為 我, 這可能是因為自閉症者無法從語言結構領悟正確代名詞的用法, 只記得履次被別人稱為 你 或 他, 而別人講話卻自稱為 我 的緣故 (8) 不清楚肯定與否定的概念 : 常使用 不, 而少使用不不會使用 是 (9) 自發性語言之文法結構不成熟 : 自閉症兒童經常使用自創的語言 ( 或縮短句子, 或自創新語 ) 來表達個人的意思 (10) 字義無法變化 : 如 學校 與 校正 二詞中的 校 自閉症者便不易瞭解 (11) 很少發問 : 除了強迫性的行為表現外, 他們很少會提出問題來發問 (12) 固定現象 : 自閉症者常有固定的儀式性行為, 在語言方面亦然 例如有的兒童有重覆的固定問題, 而且要父母用固定的方式回答 (13) 不會使用因果性的語言 : 如 因為 所以 因此 如果 等用詞的學習有困難 (14) 廣泛使用該受懲罰的言語 : 如罵人的三字經, 或粗魯的髒 28

43 話 ( 二 ) 非口語方面 (1) 不易理解手勢 表情 姿勢等所傳達的訊息 (2) 非語文的溝通方式 : 常使用攻擊 發脾氣 傷害自己 面部表情 視線接觸 拉別人手等各種姿勢意圖溝通 (3) 部份個案認字能力極佳 : 因自閉症者的視覺區辨力強, 而每個方塊字各有其讀音, 有利自閉症兒童之學習, 但是他們大多只能讀而不能明瞭其意義, 十分可惜 (4) 部份個案擅長寫記憶性 敘述性的文章 : 他們通常是運用極強的記憶力, 一字不漏的將作文範本的句子背下來 由上可知, 自閉症患者的特徵是人際關係 語言 認知和溝通方面的障礙缺乏, 同時又伴隨著奇怪的反應及特異的興趣 固執等等, 因為個別差異之故, 再加上年齡和障礙程度之不同, 所以自閉症在溝通方面的問題, 從無語言的狀態, 到只有些許特異的特徵, 所出現的情況是參差不齊的, 因此需依個別差異來擬定治療策略, 才能符合患者本身的需求 四 智能不足依據特殊教育法第三條第二項第一款所稱智能障礙是指個人之智能發展較同年齡者明顯遲緩, 且在學習及生活適應能力表現上有嚴重困難者, 而內化性的語言能力 ( 概念與思想的形成 ) 是 智能 本身很重要的一部份, 因此大部份智能障礙者或多或少都會呈現語言發展遲緩的現象 榮民總醫院復健醫學部徐道昌 鍾玉梅 吳香梅 (1990) 在其 語言治療學 一書中亦談到智力與語言異常的關係, 三位學者指出 : 語言缺陷在各智力等級均可發現, 然智能較低者, 發生語言缺陷的概率確比一般人或資賦優異者高 正由於智商與語言有著密切的關係, 智能障礙兒童因為智能發展比普通兒童遲緩, 因此形成概念 思想的內化性語言, 以及了解輸入訊息 29

44 的接受性語言受到限制, 知識 經驗不足, 必然影響其語言的表達能力, 以致造成語言發展遲緩的現象 ( 林寶貴 邱上真,1983) 陸莉 黃玉枝 林秀錦和朱慧娟 (2000) 等學者也認為智能障礙者在複雜的語言學習過程中受到很多的限制, 如 (1) 由於說話器官的運動機能障礙, 或者未能如期成熟, 所以從嬰兒期就不會好好地應用吃東西的器官 ( 唇 舌 下巴 口蓋等 ), 常出現不會吸奶 飲食困難等情形 (2) 由於說話器官的運動發展緩慢, 也失去練習和相互協調的機會, 引起說話時發音困難和錯誤的情形 (3) 從小缺乏以聲音和母親遊戲的經驗, 不易發展出說話的意圖, 對別人說的話沒有興趣模仿, 迴避他人的眼神 (4) 對父母所說的故事沒有興趣, 也不會和父母一起閱讀 可知智能障礙受到先天與後天不利等因素的共同影響, 造成其語言發展的異常 鍾玉梅 (1989) 指出智能不足者其語言障礙分為兩大類, 即 (1) 語言發展遲緩或異常 : 於語意 語法或語用上的發展異於同齡兒童, 在表達性或接受性語言溝通均發生困難 (2) 構音障礙 : 語音不清晰使其口語溝通更形困難 同時林寶貴 李旭原 (1993) 調查台灣區三百七十九名啟智教育教養機構三歲至八歲智能障礙兒童語言發展能力的研究中, 針對其語言特色的發現有以下的結果 : (1) 智能障礙兒童各年齡組的語言發展 語言理解 口語表達等能力表現, 均顯著的比同年齡普通兒童能力低落 (2) 三至八歲智能障礙兒童的聲音異常比率達 74.0%; 聲調異常比率為 78.3%; 語暢異常比率為 89.0%; 語調異常比率為 80.3%; 構音異常比率則高達 95.5% (3) 三至八歲智能障礙兒童, 其不同智障程度的錯誤構音出現比率的高低順序具顯著的一致性 最常出現的前十二項錯誤音為 : ㄈ ㄘ ㄖ ㄓ ㄑ ㄕ ㄒ ㄎ ㄩ ㄆ ㄏ ㄙ (4) 三至八歲智能障礙兒童的語言發展能力, 有高比率發展遲滯的現象 30

45 (5) 三至八歲智能障礙兒童的語言發展 語言理解 口語表達等能力, 因其年齡及智力障礙程度的不同而有顯著差異, 在構音異常方面, 雖然隨著年齡增加而有減少的趨勢, 然其差異並不明顯 認知推理能力 年齡及智力障礙程度等三個變項對學前智能障礙兒童的各項語言發展能力具有密切的相關, 認知推理能力愈高的智障兒童, 各項語言發展的能力也愈強 Yoder 與 Miller(1972) 也認為智商與 (1) 語句長度 ;(2) 語句複雜度 ;(3) 語句完整性 ;(4) 語句之結構及時態使用之變化性等呈正相關 ( 引自林寶貴,1994) 在語意方面, 智障兒童的語意概念較為具體, 缺乏抽象概念, 發展速度亦緩慢 智能之障礙亦影響其在人際間互動之社會化與溝通能力, 使用語言時, 因語用技巧受損而有其限制 但值得注意的是雖然智能障礙兒童的語言障礙是因為智能發展遲緩, 但是並非所有智障礙兒童全是如此, 許多智能障礙兒童的語言技能比其他技能低落, 例如 : 動作能力 知覺能力 甚至智力的發展 因此將智能障礙兒童的語言障礙歸因於智力發展遲緩是不完全正確的 許多研究也顯示 : 智能障礙兒童的語言發展不僅受智能的影響, 更導因於環境及周圍重要他人的影響, 足見環境等後天因素的重要 此外智能障礙兒童的語言獲得的時間越晚, 則使用的機會越少 ( 林寶貴 錡寶香,2000); 生理年齡的因素對智能障礙兒童而言是非常重要的因素, 因此早期介入對於他們更顯得重要 五 聽力障礙聽覺障礙的原因可歸納為 (1) 外耳異常 : 大部份的外耳異常不會影響聽力, 通常是耳垢硬化的堆積 異物產生 耳道不完整或狹窄, 可能造成 傳音性 的聽覺障礙 ;(2) 中耳異常 : 包括產前因素如先天性顱顏異常 產後因素如中耳炎及耳硬化, 中耳的任何疾病都可能導致聽力損失 ;(3) 內耳異常 : 包括產前因素如遺傳 胎兒缺氧 Rh 血型不合 德國痲疹 巨 31

46 細胞毒尿症等, 生產時因素如體重不足 氧氣不足 感染 腦膜炎 顱顏異常, 產後因素如內耳神經動脈痙攣 耳性眩暈症等 ;(4) 聽神經異常 : 聽神經異常時有語音語言區辨困難, 但接受過程正常 Shanes 和 Wiig (1990) 歸納造成聽神經異常的因素, 包括產前的病毒感染 遺傳基因異常, 生產時因素包括頭部外傷, 保溫箱中氧氣太多 聽神經受損等, 造成耳蝸聽覺障礙, 而產後因素如外傷 腫脹等 Hardy 與 Hardy(1977) 認為聽力損失的兒童不能聽取正確的語言刺激, 或受刺激量太少, 以致不能充份習得正確的語言, 而出現各種語言障礙 ( 引自林寶貴,1994) 林寶貴 (1985) 於民國七十四年調查台灣區啟聰學校國小一年級至國中三年級一千三百三十名聽覺障礙學生的語言障礙與構音能力, 結果發現啟聰學校 啟聰班與普通耳聰學生的語言障礙類型不盡相同 普通耳聰學生的語言問題以構音障礙 語言發展遲緩 聲音異常 智能不足 口吃五項最為嚴重 ; 而啟聰學校與啟聰班學生中, 除了有共同的顯著聽力異常外, 啟匆班與啟聰學校學生均有明顯的構音障礙 語言發展遲緩 聲音異常, 而且其障礙程度是啟聰學校大於啟聰班, 啟聰班學生又大於普通耳聰學生 同時聽障學生的這三種語言問題, 是多重而同時出現的, 因此構成嚴重的語言溝通困難, 是語言障礙類型中最難矯治者 聽障可以分為先性聽障與後天性聽障, 就先天性聽障者而言, 極重度聽障時無法自然而恰當的發展口語 ;, 若係聽力較佳的輕中度聽障, 其語言發展較易, 但會出現構音問題 ; 而中度聽障雖可發展出口語, 但構音 聲音及節律方面都會有嚴重異常現象 ( 鍾玉梅,1992) 聽障兒童語言的特徵一般說來有下列數端 ( 林寶貴 錡寶香,2000): (1) 聽障兒童或多或少皆有構音異常 聲音異常 或節律異常的現象 (2) 難以控制音量 音調及長短的機能 (3) 說話時常有過於大聲的現象 (4) 說話過於單調, 沒有抑揚頓挫 長短快慢的變化 32

47 (5) 常常有 反問 你說什麼? 請再說一遍 的現象 (6) 常常呈現發呆, 或若有所思的表情 (7) 常常注視說話者的臉部, 尤其是口唇的運動, 及臉部的表情 (8) 常常比手劃腳, 以動作 手勢幫助其意思的表達而不說話 (9) 不容易瞭解對方所說的話 (10) 常常答非所問, 或被叫到名字而不知道回答 (11) 對他人的談話漠不關心, 對周遭的噪音無動於衷 (12) 對某些語音的發音不清楚, 尤其是聲母的塞音 擦音 塞擦音 捲舌音等同口形異音者 (13) 聲調方面, 二 三聲混淆不清, 三聲的變化特別困難 (14) 學習正確的語法有困難 (15) 缺乏學習語言的動機 (16) 語言發展遲緩, 接受語言訊息的能力受限 聽障兒童的語言發展遲緩, 接收語言訊息的能力受限, 而造成語音知覺不佳, 同時在說話時由於不正常口腔構音姿勢, 構音無法於呼吸及喉頭活動達成協調, 而發出不正確的語音 輕中度的聽障兒童之構音發展雖循著一般兒童的順序, 但速度較慢, 且發生異常音的機率較高 由於聽障兒童不精於音韻規則, 往往在音的省略或替代時表現不一致的錯誤型態, 這種錯誤的不一致性, 使矯正及類化更形困難 ; 歪曲是另一種常見的構音異常, 通常是因為在塞音及擦音時構音太用力或用力不足所致 而在聲調方面, 一般兒童最晚習得的三聲, 對聽障兒童顯得特別困難, 除了二三聲混淆不清以外, 幾個三聲字連在一起的變調更是困難 ( 鍾玉梅,1992) 影響聽覺障礙兒童語言障礙的原因除了聽力損失的情形 ( 包括程度 性質 類型與部位 ) 及聽力開始損失的年齡 ( 語言學習前失聰者最不利 ) 等個人因素外, 聽力治療的介入與復健的品質 量 型態等外界因素也影響了訓練成效, 因此 Callahan&Radziewics(1985) 認為聽力損失的程度雖是最明 33

48 顯之變項, 但不是最關鍵的因素, 以上各項變項的結合和互相作用, 才是決定說話和語言發展的效果 ( 引自林寶貴,1994) 本節綜合整理兒童期常見的各種說話和語言障礙, 並將個別的語言特徵具體描述, 茲將本節說話及語言障礙成因及特徵重點整理如下表 所示 34

49 表 兒童常見說話 - 語言障礙之成因及語言特徵 障礙 原因 特徵 構音障礙 未知發展性生理結構問題 ( 如舌繫帶過緊或牙齒問題 ) 音韻障礙 聲音障礙 未知發展性 ( 正常但遲緩 ) 障礙 ( 異常的類型 ) 過度使用或錯誤使用發聲器官 : 尖叫 音調使用錯誤 ; 若有軟顎閉合問題, 則可能有鼻音共鳴問題 聲母或韻母發音的問題, 例如使用 ㄉ 音代替 ㄕ 音 更複雜的問題, 是由發出語音的類型來決定其特徵, 如前置 後置 例如使用 ㄉ 或 ㄊ 音替代所有的舌根音, 如 ㄉㄠ ˇ 莓 而不是 草莓, ㄊㄨ 而不是 書 粗嘎 嘶啞 氣息音 音量不足 聲音拉緊緊繃 短暫失聲 ; 鼻音共鳴不足或鼻音化 語暢異常 真正原因尚未有定論, 可能為 (1) 體質 (2) 身心官能症 (3) 學習 重覆語音 音節 詞彙 短語 或延長語音, 語音阻斷 常出現在要開始說話的句首 言語動作障礙 (motor speech disorder)/ 吶吃 (dysarthria) 神經損傷, 先天或出生時發生, 或是意外導致頭部撞擊的結果 傷及神經元, 造成肌肉無力或肌肉張力過低, 使得說話緩慢或含糊不清 也可能是因肌肉張力過高, 說話動作不協調, 因此造成構音問題 言語失用症 (apraxia of speech) 語言發展遲緩 沒有明確或明顯的神經損傷, 但卻有說話動作計劃的困難, 造成音韻障礙 (1) 器質性如中樞神經損傷或腦性痲痺引起的語言發展遲緩 (2) 非器質性如環境剝奪 長期病弱等 是一種動作協調障礙, 有時候可以說得很好, 但有時候在說話的協調則出現極大的困難 ; 語音不清晰 1. 詞彙發展遲緩 2. 較晚出現兩個詞彙組合 3. 較晚出現完整的句子 4. 語意語法語用上有障礙 特定型語言障礙 成因尚無定論 非語文智力測驗正常, 但語言的發展較遲緩, 但遲緩的程度有個別差異, 在語意語法語用上也有障礙, 會話技能明顯偏差, 入學後常有學習障礙的問題 智能不足 產前 : 1. 染色體異常 2. 新陳代謝失調 3. 內分泌異常 4. 頭部異常如腦水腫 5. Rh 血液因子不和的過敏 6. 中毒如胎兒酒精症候群 7. 外傷或環境中的有害因子 生產 : 如早產及難產時缺氧 產後 : 1. 化學藥物或金屬中毒 2. 外傷導致大腦損傷 3. 重大腦部病變如腦膜炎 腦 神經瘤 4. 環境影響如營養不良 不良 的醫療照顧 自閉症 1. 大腦損傷 2. 病毒感染 3. 新陳代謝失調 4. 遺傳基因 5. 染色體異常 1. 語言困難之出現率與嚴重性, 與智力障礙之嚴重性有關 2. 語言發展遲緩 3. 使用的語彙以表達具體事物為主, 語意範圍狹窄, 很少表達抽象性概念 4. 常使用詞彙有限, 常以手勢或動作表達所需 5. 說話語意不完整, 語用語法亦有困難 6. 語言內容以名詞最多, 其次是動詞, 修飾詞類較少 1. 理解口語困難 2. 使用口語方式異常如無語言或說髒話 立 即或延宕性的鸚鵡學語 3. 說話不帶感情, 無法掌握音調及音量 4. 代名詞反轉 5. 不清楚肯定與否定句的用法, 不會使用因 果性的字詞 6. 自發性語言之文法結構不成熟, 字義無法 變化 7. 語言及動作的固著現象 聽力障礙 外耳 中耳 內耳及聽神經異常等 1. 聽障兒童或多或少皆有構音異常 聲音異常 或節律異常的現象 2. 難以控制音量 音調及長短的機能 說話時常有過於大聲的現象 說話過於單調, 沒有抑揚頓挫 長短快慢的變化 3. 常常注視說話者的臉部, 尤其是口唇的運動, 及臉部的表情 4. 常常比手劃腳, 以動作 手勢幫助其意思的表達而不說話 5. 對某些語音的發音不清楚, 尤其是聲母的塞音 擦音 塞擦音 捲舌音等同口形異音者 6. 聲調方面, 二 三聲混淆不清, 三聲的變化特別困難 7. 學習正確的語法有困難 資料來源 : 研究者自行整理 35

50 第三節發展性言語失用症的定義 歷史及病理 本節將就發展性言語失用症一詞的名詞定義 發展歷史 及其在神經解剖上的基礎與病理 以及致病的原因和疾病診斷學上的分類逐一的介紹 壹 定義與名詞發展歷史一 失用症 (apraxia) Goodgold-Edwards 和 Cermack(1990) 提出 Praxis 的定義為計劃和執行技巧性動作的能力 ( 引自 Shelton,J.O.,2002), 所以失用症 (apraxia) 傳統上被定義為無法依口語命令執行熟悉的動作, 但並非感覺缺陷 神經肌肉問題或語言理解不足所造成的 (Bhatnagar & Andy,1995; Buckingham,1998; 引自 Shelton,J.O.,2002) 失用症包括有下列三種型態: 肢體失用症 (apraxia of limb) 口腔失用症(oral apraxia) 和言語失用症 (verbal apraxia) 肢體失用症是無法在命令下做出要求的動作, 如揮手再見 或握拳等, 雖然其肌肉力量或關節活動度都沒有問題, 而且這些動作在非意志性 (non-volitionally) 自動化的狀況下都可以做出 口腔失用症容易與言語失用症混淆, 因為兩者都與口腔及臉部肌肉的作用有關, 但口腔失用症指的是無法做出意志性的動作如伸出舌頭 親吻狀 而言語失用症一般被認為是言語產生歷程當中動作計劃上的障礙, 患者在自主性發音時, 其口腔和臉部肌肉的擺位和程序安排上有困難 臨床上患者可能有一至三種的失用症, 最常見的是言語失用症, 肢體失用症則最少見 (Shipley,2004) 二 運動性言語障礙 (motor speech disorders) 口語溝通必須具備三個基本過程及其間的協調合作, 一為概念的組成和語言符號之形成與表達 ; 再為思想的外在化, 亦及經由呼吸 發聲 共鳴 構音 韻律等運動機能之協力而成的言語 ; 最後則為個人產生意志性構音時, 各個運動機 36

51 能如呼吸 發聲 共鳴 構音 韻律之組合安排及其在形成字音時所結合形成的一種次序 上述三個階段中, 任何一者若發生偏差, 即會構成明顯的溝通障礙 ( 徐道昌 吳香梅 鍾玉梅,1997) 運動性言語障礙是因為周邊或中樞神經系統的動作控制中心產生損傷或是功能不良而導致言語的困難 (Love,1992) 語言產生的歷程分為上 中及下游三個機制 ; 上游機制指的是符號表徵歷程, 將意念轉換為語言符號 ; 中游機制則是動作的表徵歷程也就是有關說話動作執行的安排與歸劃, 包括動作的計畫 (planning) 和程序化 (programming); 下游機制則是說話動作的執行 以此歷程來分析, 運動性言語障礙涉及 中 下游機制 的障礙, 非上游機制的障礙 ( 鄭靜宜,2003) 運動性言語障礙主要的兩大類是 :( 一 ) 言語失用症 (apraxia of speech); ( 二 ) 吶吃 (dysarthria) 以下分述之 ( 一 ) 言語失用症 (apraxia of speech): 指的是動作計劃能力 (praxis) 的障礙 (Stoeckel,2007); 言語失用症可分為後天及發展性的言語失用症, 兩者都是因為大腦對構音運動組合安排之迴路受損, 所引起構音表達的困難, 因此稱為言語失用症 ( 徐道昌 吳香梅 鍾玉梅,1997) 以下針對這兩者的比較分述於下 : 1. 後天言語失用症 (acquired apraxia of speech): 是執行主動 複雜的語言動作時產生困難, 語言動作的時間和空間組合安排上產生失調的現象, 其損傷並不包含語言歷程, 但有的時候失語症和吶吃會合併存在, 但其言語失用並不是因為其肌肉的無力 肌張力異常或耐力不佳所導致的, 而且單純的後天性言語失用症患者在執行主動的非語言動作時並沒有舌頭或口腔的運動困難現象 2. 發展性 ( 兒童 ) 言語失用症 (developmental /childhood apraxia of speech, 分別簡寫為 DAS 和 CAS): 是一個神經障礙所引起的兒童音聲障礙, 語言動作的精確度和恆常性有所障礙, 但卻無構音器官的神經肌肉缺陷 ( 如不正常的反射或肌肉張力 ) 主要的損傷在於語言動作中時間和空間因子的計劃和組合安排上產生混亂, 以致造成語言聲音的錯誤和韻律的異常 37

52 但 CAS 的語言表現及影響層面十分複雜, 因此也成為日後語言表達 音韻基礎 閱讀能力上產生困擾的高危險群 (Stoeckel,2007) 文獻上對於 CAS 的描述首見於 19 世紀美國語言治療師 Scripture,E.W. 的評估報告中 (Crary,1993;Hall,Jordan,& Robin,1993;Stackhouse & Snowling,1992), 而北美地區對於發展性言語失用症的廣泛興趣則可追溯至 1970 年代, Rosenbek 和 Wertz(1972) 以及 Yoss 和 Darley(1974) 這兩組團隊人員被視為當時重要的前趨研究者 但廣為研究者引用的 DAS 概念則是 Guyette 和 Diedrich 兩位學者於 1981 年所提出的報告, 他們認為並沒有發展性言語失用症的獨立存在, 這個診斷既不適當也不符合實際的需求, 因為沒有獨立存在特屬於此疾病的病徵, 也沒有充足的情況可以解釋這個診斷 僅管如此, 仍有許多臨床研究者指出此疾病診斷的存在必要, 理由如下 :(1) 為了臨床上的需求, 區分嚴重 不規則但持續存在的語言障礙和程度較輕微 有規則錯誤 且多半會痊癒的發展性音韻障礙, 而後者自 1970 年代已經有十分廣泛的研究 (Shriberg &Kwiatkowski,1994);(2) 以研究觀點來看, 經由這個臨床診斷的分類, 我們可以比較正常與不正常語言系統的發展上其神經生物歷程的不同 ;(3) 研究者對於稀少疾病的研究迷思 ( Shriberg,Aram & Kwiatkowski,1997) 雖然發展性言語失用症仍未有絕對的診斷要件與專家的共識, 現今這個名詞仍已經廣為語言治療師和專家學者所使用, 但仍有許多不同的名稱, 如 CAS DAS 和 Developmental verbal dyspraxia( 簡寫為 DVD), 使用不同的名稱可能代表學者理念或想法的不同 ; 舉例來說,DAS 強調的是構音相關的動作及音素 (phonetic) 問題 ( Hall,Jordan,& Robin,1993), 而 DVD 強調的是語言上 (premotoric 前動作期 ) 的缺失, 特別是語法和音韻 (phonology) 上的損傷 ( Thoonen,Maassen,Gabiels,& Schreuder,1994;Velleman & Strand,1994; 引自 Shelton,J.O.,2002) 近來北美兒童言語失用症協會 (Childhood Apraxia of Speech Association of North America, CASANA) 則提倡使 38

53 用比較理論中立的名稱, 為 Childhood Apraxia of Speech(CAS) 而本研究所採用的名稱發展性言語失用症為強調言語動作產生歷程相關的口語動作問題 表 為發展性言語失用症不同名稱與年代的整理 表 發展性言語失用症的不同名稱 名稱 Developmental Articulatory Dyspraxia Verbal Dyspraxia Childhood Verbal Dyspraxia Developmental Verbal Apraxia Developmental Verbal Dyspraxia Developmental Apraxia of Speech 學者 Morley,1967 Edwards,1973 Chappel,1973 Crary,1984 Velleman & K.Strand,1994 Macaluso-Haynes,1978 ; Rosenbek &Wertz,1972; Yoss & Darley,1974 Childhood Apraxia of Speech CASANA 資料來源 :Childhood apraxia of speech:differential diagnosis and practical treatment strategies, by Stoeckel,R.,2007,Little Rock, Arkansas. ( 二 ) 吶吃 (dysarthria): 指的是由於中樞或周圍神經受損, 致使肌肉控制混亂, 造成構音器官無力, 活動範圍受限, 肌肉收縮速度變慢 動作的不協調或肌張力之改變, 而引起語言的執行問題 (Stoeckel,2007), 相關肌肉群組在力量 收縮速度 穩定度 協調度 精準程度 肌張力和活動範圍均受到影響 (Love,1992;8) 影響範圍包括口語動作 非言語動作及進食動作等任務 吶吃是肌肉神經疾患的一個症狀, 常見於腦性痲痺兒童, 但也可見於先天性疾患如 Mobius 症候群, 因此吶吃如何影響言語的表現端視大腦損傷的部位而定 (Earnest,2000:11) 以下為謝富美 (1993) 整理 Darley 學者於 1975 所提出的吶吃症分類與特性, 茲簡述如下表 而吶吃 發展性言語失用症與嚴重的構音 / 音韻障礙的鑑別診斷將於下一節作討論 39

54 表 吶吃的分類與特性 分類 特性 ( 依發生順序排列 ) 疾病名稱 弛緩型 (flaccid) 鼻音過重 咬音不 正 不斷的氣息聲 單調 鼻腔漏氣 吸 氣帶聲 嘶啞 語句 短促 平音量 痙攣型 (spastic) 咬音不正 單調 重 音不足 嘶啞 平音 量 不當中斷 鼻音 過重 緊迫聲 語句 短促 運動失調型 (ataxic) 咬音不正 重音不 小腦病變類 當 構音不定 韻音 歪曲 嘶啞 字音拉 長 間斷過久 單調 音量不變 運動過弱型 (hypokinetic) 運動過強型快速的 (hyperkinetic-quick type) 運動過強型慢速的 (hyperkinetic slow type) 混合型 (mixed) 單調 重音減弱 音量不變 咬音不正 靜默不當 語句短促 嘶啞 氣息聲 音調中斷 語速不定 咬音不正 韻音歪曲 嘶啞 構音不規則 緊迫聲 單調 不當靜默 語句短促 不當中斷 咬音不正 不當中斷 時快時慢 單調 嘶啞 不當靜默 韻音歪曲 聲量過大或不定 字音拉長 音量不變 咬音不正 鼻音過重 嘶啞 急促語速 單調 語句短 韻音歪曲 不當中斷 音量不變 重音不足 下運動神經元受損 重性肌無力症 上運動神經元受損 中風症 外錐體神經受損 巴金森症候群 外錐體神經受損 舞蹈症 外錐體神經受損 徐張異常症 徐動症 上 下運動神經元都受害, 肌萎縮性脊髓側索硬化症 受損項目 共鳴不全 發聲不整 發聲 韻律不足 韻律不足 發聲僵化 韻律過速 構音不正確 構音不正確 韻律過速 發聲與韻律不足 韻律不足 韻律過速 韻律不足 構音與共鳴不足 發聲僵化 構音不正確 韻律過速 發聲僵化 韻律不足或過速 構音與共鳴不足 發音硬化 資料來源 : 語言與聽力障礙之評估 ( 頁 ), 謝富美, 民 82, 台北市 : 心 理 三 發展性言語失用症的定義之爭大多數支持者認為發展性言語失用症是語言動作計劃的問題, 其大腦無法正確地因應不同音素所需的構音器官的動作組合而將之安排好順序 (Cambell et al.,2003;velleman,2003), 而且大多數支持此種動作基礎理論的學者強調發展 40

55 性言語失用症 (DAS) 患者其動作計劃方面的缺陷只局限於語言產生機制部份, 如發聲 共鳴及構音系統, 但有些學者則認為發展性言語失用症患者的動作缺陷有更為廣泛的影響 (Bradford & Dodd,1996;Velleman,2003); 舉例來說 Hodge (2003) 學者注意到 DAS 和 DCD(developmental coordination disorder) 兩者的平行關係, 他發現許多被診斷為 DAS 的小孩併有粗大及精細動作的缺失, 因此他建議將 DAS 名稱改為發展性言語協調障礙 (Developmental Speech Coordination Disorder, 簡寫為 DSCD) 以強調兩者的相似性 ( 引自 Patrick,2005) 由此可知發展性言語失用症患者的影響範圍各學者看法不同, 從單純言語動作產生歷程中計劃執行的缺陷到上游言語系統及大腦中樞的缺陷都可能涉及 貳 神經解剖學基礎大腦語言區有三, 依位置分為前 後 上區, 上區為儲備區 (Supplemental area), 在前後兩區受損時, 上區能取而代之發揮最大的作用 後區則包括中顳葉 後顳葉, 及鄰近的下頂葉 前枕葉, 是言語接收 分析與統整的中心 前區包括第三額回腳與布洛克氏回, 執行語言的產生, 運動言語之組合安排 ; 前後兩區則由弓形束 (Arcuate fasciculus) 聯繫, 大部份訊息由後區投射至前區, 只有少數由前區傳至後區 當後語言區接收語言訊息, 分析 解釋 統整後, 選擇適當字句以將內在思想轉換成外在言語, 立即交付運動皮質執行, 此運動言語組合安排中心, 由約一百條言語肌群中, 適當選擇數條肌肉令其活動, 此命令必須正確 適時, 並按一定秩序, 才能產生預期言語, 一旦中心受損, 運動言語組合安排錯亂, 便造成言語失用現象 ( 林寶貴,1994) 運動皮質前方是一運動聯合區 (motor association area), 主管非言語的口腔運動, 此中心受損會使口腔失用 (oral apraxia), 言語失用者未必有口腔失用, 但口腔失用者常伴有言語失用情形, 但口腔失用仍可能獨立存在, 可見運動言語組合安排與運動皮質有直接關係, 而非直受運動聯合區的訊息 41

56 學者針對發展性言語失用症於神經解剖位置上的解釋普遍認為是神經運動系統方面的缺陷, 但目前為止仍無一致性的發現, 不論是大腦結構或功能上的異常 (Hall,2000); 但在英國學者 Liégeois 等人 (2003) 的研究中卻有一些令人振奮的發現, 其研究對象是一個三代中共 15 人 ( 家族成員共 31 人 ) 被診斷為複雜性語言和言語疾患的家族, 其大腦影像資料包括正子發射斷層檢查儀 (PET) 和磁振造影檢查 (MRI) 兩者, 結果發現 DAS 患者比起正常控制組在左右兩側尾核 左側輔助運動區及左側下額葉的灰質較少 (Liégeois et al., 2003), 這個發現雖然仍無法直接推論至其它的 DAS 患者, 但它仍支持了發展性言語失用症患者可能有細微神經異常的發現 參 致病原因針對發展性言語失用症可能的致病原因,Hall(2000) 綜合許多學者的意見, 將之分為以下三大種類, 如下表 所示 表 發展性言語失用症的致病原因整體性的語言發展問題, 兒童對於學習語言系統中語音使用和排序的規則有困難語言中的動作計劃或組織 (motor-program) 的缺陷缺乏適當的動作計劃以連結不同的語言系統中的架構 (fram frame) 如文法和語音資料來源 :The nature and causes of DAS.Language,Speech and Hearing Sevices In schools,(p ),by Hall,P.K.(2000). 茲分別陳述如下 : 一 第一觀點的人認為個別語音的組合以產生字音是整體語言系統的一部份, 發展性言語失用症的兒童對於學習語言系統中語音 ( 在音節和字詞中 ) 的使用和排序的規則有困難, 其缺陷不只是言語的問題而是整體語言層次的缺失 二 第二個觀點認為發展性言語失用症的兒童在語言的動作組織系統 (motor-program) 上有缺陷, 語言的產生包括了嘴唇 舌頭 下巴 軟顎 咽 42

57 喉及聲帶的精密動作, 動作的組織 (program) 目的是為了使人可以輕鬆的 有技巧的而自動化的將動作執行出來, 而不需多加思考 言語失用症兒童由於組織方程式的錯誤, 使得大腦傳遞的正確訊息和最後執行出來的語音產生落差, 例如兒童真正想發的是ㄅㄚ音, 但結果發出的是ㄆㄚ音 三 最後一個觀點者認為發展性言語失用症的缺陷是包括動作組織和語言上的問題兩者兼有, 語言系統中有不同的組成架構, 如音節的規則是語音組合的架構及基礎, 而文法則提供了文字組合的架構, 發展性言語失用症患者由於無法利用這些架構, 以致無法產生適當的動作計劃來產生正確的語音 (Hall,2000) 綜合以上觀點, 發展性言語失用症可能的致病原因有三種 :(1) 單純語言的動作組織系統的缺陷 ;(2) 整體語言層次的缺失 ;(3) 前兩者缺陷兼俱的問題 ; 而截至目前為止也仍無定論 肆 疾病分類由於名詞上的模糊與爭議, 發展性言語失用症 (DAS) 被視為一個仍無絕對診斷要件及符合此診斷的族群仍然特性不明的疾患 (Guyette & Diedrich, 1981) 在疾病分類上有時被視為一獨立的運動言語疾患(Robin,1992), 有時又被歸類為音韻障礙疾患下的一類 (Gierut,1998) 而比較新的疾病分類法則將之歸於發展性言語遲緩之下, 發展性言語遲緩 (developmental speech delay) 總共分成三大類, 分別是構音疾患 發展性音韻障礙和發展性言語失用症三者 其中比例最大的就是構音疾患, 它的臨床特色是兒童持續在一些常見的構音上保留錯誤, 而且年紀相同的孩子都已經能夠精熟的發音, 但其音韻 語言能力 和學業成績則未見異常 發展性音韻障礙的語言特色則見多種省略音或替代音的錯誤, 但其錯誤型態可被歸納出固定的型式, 其語言能被理解的程度比其同儕是下降的, 同時可能併有表達性語言和閱讀上的困難, 而本文的 DAS 則被歸類於第三類 (Patrick,2005), 不過這樣的分類方法也未達專家們的共識, 國際疾病分類表中亦無專屬的疾病代碼, 足見發展性言語失用症的診斷條件與疾病分類仍有待 43

58 日後更多的研究與討論 綜合本節內容, 我們可以發現發展性言語失用症一詞的廣為始用遲至 1970 年代才開始, 它的診斷條件與定義仍有紛岐, 但一般說來發展性言語失用症指的是一種神經障礙所引起的兒童音聲障礙, 兒童在維持語言動作的精確度和恆常性有困難, 但卻無構音相關構造的神經肌肉缺陷 主要的大腦損傷位置可能為前區包括第三額回腳與布洛克氏回的運動言語的組合準備中心, 一旦中心受損, 運動言語的組合安排就會產生錯亂, 便造成言語失用的情形 關於發展性言語失用症的病分類則不一, 有些將之歸於發展性言語遲緩之下, 有些將之歸於運動性言語疾患之中, 目前仍無定論, 有待日後更多的研究才能釐清 44

59 第四節發展性言語失用症的臨床表現及鑑別診斷 壹 臨床表現發展性言語失用症的臨床表現極為多樣化,Forrest(2003) 學者整理七十五位參與會議的語言病理治療師針對 DAS 所提出的語言特色, 結果發現多達五十幾種的表現, 但沒有一種特色是超過半數以上人的認可, 而且有些特色也互呈矛盾 舉例來說其中的一般性的口腔動作困難和語言動作有問題但餵食正常兩者就互相矛盾 而經由這次調查顯示, 不一致性的表現是出現頻率最高者, 其它文獻當中有多位學者如 Elbert Dinnsen, 和 Powell(1984) 的研究中曾經述及一個共同的發現, 他們認為治療當中表現出不一致替代音和有固定替代音的兩組孩童, 其音韻發展的方式是不同的, 以音韻錯誤型態分析為主的治療對於這些有不固定音表現的兒童無法達到類化及有效的學習 ( 引自 Forrest,2003), 間接証實了這兩組的差異性 Davis Jakielski 和 Marquardt(1998) 以及 Dodd&McDCormack (1995) 兩組學者均將不一致性的表現列為 DAS 的主要診斷特色, 他們發現 DAS 孩童有不固定的音韻錯誤, 而且採用的是不符合正常音韻歷程發展的策略, 同時在語言表現 語言和非語言的動作計劃上也有困難 有些學者認為 DAS 的特色包括了非語言動作上的困難 (Hall,2000), 而有些學者卻不支持這樣的看法, 他們認為 DAS 和其它口腔動作的困難並無相關 (Shriberg,Aram,& Kwiatkowski,1997) 而發展性言語失用症的臨床表現的範圍究竟只侷限於言語的產生或者包含更大的層面, 針對這個問題,Stackhouse & Snowling(1992) 學者提出四個 DAS 主要的臨床特色, 認為除了發音上的缺陷 (phonetic deficits), 還需包括動作 智能和語言上的困擾 Davis Jakielski 和 Marquardt(1998) 三位學者則認為 DAS 僅見言語產生歷程上的錯誤, 包括多數言語發展遲緩者常見的一些特色如局限的音素目錄 (phonetic inventory), 同時有一些不尋常的特色如錯誤型態的高變異性 母音的錯誤 及超語段的缺 45

60 陷 另有許多學者的研究嘗試由正常語言發展歷程中來找尋 DAS 的診斷條件, 例如 Thoonen Maassen Gabreels 和 Schreuder(1994) 認為單一子音的錯誤 (singleton consonant errors)( 如 red 發為 ret) 和子音叢的縮短 (cluster reduction)( 如 spider 發為 pider) 是發展性言語失用症的顯著要件, 但這些條件卻無法區分 DAS 與其它的音韻障礙疾患 (Forrest & Morrisette,1999) 再則許多專家視為最具診斷指標特性的就是其言語特色中異常的語調 (prosody), 更細分來說指的是語調中詞彙的重音 (lexical stress) 和抑揚頓挫 (intonation) 兩者 (Campbell,2003;Hall,2000;Shriberg,Aram,& Kwiatkowski,1997) Munson Bjorum 和 Windsor(2003) 學者也支持同樣的看法, 其研究中以兩套語音訊號處理軟體分析發展性言語失用症和發展性音韻障礙兩組患者的表現, 測試內容為兒童重覆施測人員所發出的非字發聲任務 (nonwords), 結果施測者憑著自己的聽感覺發現發展性言語失用症患者於詞彙的重音上有較多的錯誤, 但此研究樣本數過少, 而且兩組差異也未達統計上的顯著, 故仍需更多的研究以待釐清 而 Velleman(2003) 學者對於以不正常的語調作為主要的診斷指標則持保留態度, 他認為語調問題在較大年紀的 DAS 常見, 有可能是因為治療方法過度強調分段的練習, 將字句分成動作上可以處理的段落, 卻可能因此扭曲了正常的語調和重音型態 由於專家們對於發展性言語失用症的特色究竟應該包括那些項目並無定論, 以下就文獻中針對其語言特色的相關討論逐一介紹 一 主要特色 ( 一 )ASHA Technical Report 美國聽語學會 (American Speech-Language- Hearing Association;ASHA) 所認可的三項發展性言語失用症的主要特色 ( 引自 Stoeckel,2007) 如下 : 1. 在字和音節的重覆發聲上有不固定的母音和子音的錯誤 2. 在共構音節的轉銜上是拉長而混亂的 (lengthened and disrupted coarticulartory transition between sounds and syllables) 46

61 3. 不適當的韻律, 重音有異常現象, 特別是詞和句子的重音 (lexical and phrasal stress) ( 二 )Forrest,K.(2003) 學者所提出的十項發展性言語失用症的主要特色 : 1. 母音目錄局限, 只有少數母音發展, 母音之間區分不清楚, 常見發音錯誤, 錯誤型態以扭曲音為主 2. 不一致的錯誤 3. 不尋常而獨特的錯誤型態, 甚至無法轉錄 (transcription) 4. 當句子增長或變複雜時, 錯誤就跟著增加, 如多音節的字或特別難發的音 5. 依據嚴重程度, 兒童有可能在某一情境下可以發出的目標音在另一情境中卻發不出來 6. 自主 (volitional) 的發音比起模仿示範 重覆學習或自動性語言 (automatic utterances) 的發音困難 7. 在反覆發聲的交替任務 (diaodochokinetic tasks) 當中, 其速率與準確度都是下降的 ( 如重覆單一音節 /pa/,/pa/,/pa/ 或三音節的重覆 /pa//ta//ka/) 8. 韻律上的混亂如整體講話速度較慢 音節發音長度或音節間停頓的異常導致語言重音過度強調或缺乏重音變化 (excess or equal stress) 的特色 單調的語言 9. 在疾病發展過程當中可能會見到發聲探索 (groping) 的現象 也可能合併嘗試發出正確聲音時身體的掙扎 (physical struggle), 也許一開始的時候沒有卻在治療一段時間後出現 10. 可能合併自主的非語言動作的困難 (oral apraxia) ( 三 )Stoeckel,R.(2007) 對於 CAS 構音特色的看法 : 1. 多重的語言聲音錯誤 47

62 (1) 發聲錯誤 (voicing errors) (2) 錯誤與構音所需的調整困難度有關 (3) 獨立的音素目錄 (independent phonetic inventory) 量大於組合音素的目錄量 (relational inventory) (4) 母音錯誤的存在 2. 聲音排序上的困難 (I) 音聲轉位的錯誤 (metathetic errors) (2) 一些音的組合和排序上特別有困難, 即使各別發音都是沒有問題的 (3) 某些音在特定的聲音組合和排序上沒有辦法正確發出來, 但其它情況又都可以 (4) 子音叢 (consonant clusters) 比起單一音 (singleton) 要困難 (5) 聲音和音節的位置轉換 ( 如 book->koob) 3. 發音器官在時間和空間面向的失調 (1) 在較長的句子或詞彙時, 錯誤就會發生 (2) 近代電腭圖 (palatometry) 的研究中發現 CAS 患者其發音器官微調功能缺乏, 無法有精準而固定的發音 4. 說話節律的異常 ( 可能的解釋原因 ) (1) 由於聲門閉鎖音 (glottal stop) 的取代, 說話的節奏聽起來比較多起伏 (choppy) (2) 由於資源均分配來從事構音動作的調整上, 因此沒有多餘的資源來從事韻律的調控 (3) 由於個案被過度教導以清楚而慢的語速將每一個音發清楚 (4) 由於母音的發音錯誤導致詞彙的重音錯誤 (5)CAS 的潛在特質 5. 構音的精熟能力和語言的上下文有關 (1) 當發聲或字彙長度拉長時, 錯誤就容易發生 48

63 (2) 經過提示 (supported) 的重覆發音表現比自主 (spontaneous) 的發音表現好 (3) 目標音在單音練習的表現比對話練習好 (4) 錯誤率與發音的音素複雜度有關 (5) 錯誤是不固定的 (6) 當說話速率下降時發音就會比較正確 ( 四 )Rosenbek & Wertz(1972) 針對 DAS 所提出的語言特色如下列十項 : 1. 顯著的音素錯誤, 包括省略 替代 扭曲 添加 重覆 和延長 2. 常見語音置換 (metathetic)( 如 pork 發為 korp) 的錯誤 3. 當句子拉長時, 錯誤增加 4. 單獨聲音的重覆能力是好的 5. 連續性的說話比起單一字詞的清晰度差 6. 摩擦音 (fricatives) 爆擦音 (affricates) 和子音叢 (cluster) 有較多發音上的錯誤 7. 母音的錯誤 8. 不一致的錯誤發音 9. 語調不正常 ( 如語速慢 無重音變化 ) 10. 嘗試摸索的語言行為 ( 五 )Strand(2003) 學者所提出的 DAS 臨床指標 (clinical markers) 有五項 : 1. 在構音結構的達成及維持有困難 2. 常見母音扭曲的現象 3. 發展出的子音 母音的音素目錄有限 4. 使用簡化的音節來說話 49

64 5. 在長句子 或複雜句中無法完成特定音素的發音動作 ( 六 )Cambell(2003) 學者所提出的九項 DAS 臨床指標 (clinical markers): 1. 構音動作中有關程序 (sequential) 和時間向度上的安排有困難 2. 構音速度慢, 因此拖長了子音和母音的發音長度 3. 在聲音 音節間的轉換會有停頓及斷音 (staccato-like) 的現象 4. 不正常的節律 5. 語言清晰度減少 6. 構音錯誤以替代音及省略音為主 7. 母音的錯誤 8. 不固定的語音錯誤 9. 音韻及其它語言 (linguistic) 上的缺失 二 其它相關的可能特色 ( 一 ) 語言清晰度差 ( 二 ) 語言開始時間較晚 ( 三 ) 嬰兒期的喃喃學語較少 ( 四 ) 聲音的種類 ( 目錄 ) 較為局限 ( 五 ) 以前曾經說過的語言卻消失了 (Forrest,2003) 有鑒於各學者所提出的語言特色不一而足, 有些學者雖未清楚條列發展性言語性失用症的語言特色, 但在相關文獻當中仍有述及, 因此引述 Shelton (2002) 學者針對各學者所提及的發展性言語失用症的語言特色所整理出的表並將之條列如下, 如表

65 表 發展性言語失用症的相關語言特色 相關的語言特色 不固定的構音錯誤 學者 Davis,Jakielski,& Marquardt(1998) Forrest & Morrisette,(1999) Hall(1989) Rosenbek & Wertz(1972 ) 交替動作 (diadochokinetic rate) 速度較慢 Davis,Jajielski,& Marquardt(1998) Rosenthal(1994) Yoss & Darley(1974) 伴隨有口腔非語言的失用情況節律改變句子變長時錯誤增加母音錯誤接受性語言優於表達性語言聲音探索 / 費力的試誤行為 Davis,Jajielski,& Marquardt(1998) Rosenbek & Wertz(1972 ) Yoss & Darley(1974) Davis,Jajielski,& Marquardt(1998) Hall(1989) Rosenbek & Wertz(1972 ) Yoss & Darley(1974) Davis,Jajielski,& Marquardt(1998) Hall(1989) Rosenbek & Wertz(1972 ) Yoss & Darley(1974) Davis,Jajielski,& Marquardt(1998) Forrest & Morrisette(1999) Rosenbek & Wertz(1972 ) Davis,Jajielski,& Marquardt(1998) Rosenbek & Wertz(1972 ) Davis,Jajielski,& Marquardt(1998) Forrest & Morrisette(1999) Hall(1989) Rosenbek & Wertz(1972 ) Williams,Ingham,& Rosenthal(1981) Rosenthal(1994) Yoss & Darley(1974) 許多音素的錯誤包括替代 省略 扭曲 添加 Rosenbek & Wertz(1972 ) 重覆 延長 Yoss & Darley(1974) 資料來源 :Distinctive error profiles and segmental inconsistency within developmental verbal/speech apraxia,by Shelton,I.O.(2002). 51

66 雖然上述這些語言特色的檢核表對於臨床觀察很有幫助, 但截至目前為止仍未見這些常用檢核表的診斷性研究, 所以我們無法知道究竟要符合多少種的症狀才能確立 DAS 的診斷 文獻當中最早的檢核表是由上述 Rosenbek 及 Wertz 兩位學者於 1972 年所提出的, 在這篇經典論文當中, 兩位學者提出十個顯著的語言特色以做為 DAS 分類及診斷的依據, 分別為 (1) 顯著的音素錯誤, 包括省略 替代 扭曲 添加 重覆 和延長 ;(2) 常見語音置換 (metathetic) 的錯誤 ; (3) 當句子拉長時, 錯誤增加 ;(4) 單獨聲音的重覆能力是好的 ;(5) 連續性的說話比起單一字詞的清晰度差 ;(6) 摩擦音 (fricatives) 爆擦音 (affricates) 和子音叢 (cluster) 有較多發音上的錯誤 ;(7) 母音的錯誤 ;(8) 不一致的錯誤發音 ;(9) 語調 (prosody) 不正常 ( 如語速慢 無重音變化 );(10) 嘗試摸索的語言行為 ; 而其它學者的症狀檢核表基本上都是由這兩位學者的診斷標準修改而來的, 強調 DAS 語言特性的分析, 但有些學者認為亦應評估非言語領域 (non-speech areas) 如動作和語言 (motor or language)(ball,bernthal,& Beukelman,2002;Hodge,2003; 引自 Forrest,2003) 而目前語言病理治療師對於診斷條件並無一致的共識, 如前段所述,Forrest(2003) 學者依據七十五位執業中語言病理治療師的意見, 提出 DAS 的六大特色, 由頻率較高的開始, 分別是 :(1) 不固定的錯誤 ;(2) 發音探索及費力的情況 ;(3) 一般性的口腔動作困難 ;(4) 無法模仿聲音 ;(5) 當發音變長時聲音的產生就有困難 ;(6) 聲音的排序 (sequencing) 能力差 但上述六點也只代表了 52% 的所有意見, 可見目前執業者對於 DAS 診斷的看法仍十分複雜而歧異 而美國聽語學會隨雖然曾於 2004 年的年度會議中提出如本段前面所述的臨床指標, 但他們也認為必需有更多的研究才能決定究竟那一些症狀才足以做為 DAS 的診斷條件 基於上述問題, 所以本研究選擇信效度良好的 VMPAC 為本研究編修工具的基礎, 因其測驗內容涵蓋言語及非言語任務 複雜度從單音節和單一口腔動作漸增至多音節和三口腔動作的重覆測驗 ; 同時評估不同情境下如自主性言語和非自主性言語時的連續言語表現 ; 而發展性言語患者常見的順序維持的困難及發音錯誤不一致的表現也是測驗內 52

67 容的一部份, 經由臨床個案的表現及工具的發展, 才能對於這個診斷條件仍不明 確的疾患有系統且深入的評估 貳 鑑別診斷由於發展性言語失用症缺乏共同的診斷條件, 對於疾病的鑑別診斷就更形困難, 特別是與構音音韻障礙的區別 如 McCabe(1998) 等學者指出許多被視為發展性言語失用症的診斷要件其實也存在於其它的言語疾患上, 然而許多學者仍努力地提出足以做為疾病分類的診斷要件 Hall 學者 (2000) 依據文獻搜尋結果提出可以區別 DAS 及 DPD(developmental phonological disorder) 兩者的七項語言特色, 分別為 : 一 呈現不固定的語音錯誤二 對於聲音與音節的組合比較有困難, 特別是在困難度增加時三 有比較多的發聲 (voicing) 及母音的錯誤四 不正常的語調五 探索試誤的情況六 有間歇性的鼻音過重情形七 有較高機會發展出精密手勢系統 (elaborate gestural systems) 的運用音韻障礙 發展性言語失用症和吶吃患者於病史及發展史中可發現些微的不同, 如下表 中所呈現的資料, 可以做為初步診斷時的指引 53

68 表 音韻障礙 / 發展性言語失用症 / 吶吃的病史及發展史比較 音韻障礙 (phonological 發展性言語失用症 吶吃 (dysarthria) disorder) 清晰語言的出現時間較晚 清晰語言的出現時間較晚 清晰語言的出現時間較晚 有類似兒童本身溝通障礙的 有類似兒童本身溝通障礙的 沒有相關的家族史 家族史 家族史 FOX-P2 基因遺傳的家族發現 常有中耳炎的病史 一部份個案有餵食困難或口腔運動功能問題 常見個案有餵食困難或口腔運動功能問題 喃喃學語期並無異常 喃喃學語期有少說話或少發聲的情形 資料來源 :Differential Diagnosis of Paediatric Motor Speech Disorders,by Allyson,G.C.(2006) 而針對音韻障礙 發展性言語失用症和吶吃患者這三個容易混淆的診斷, Advisory Board of the Childnood Apraxia of Speech Association(2004) 提出三者的鑑別診斷表, 內容翻譯如下表 表 音韻障礙 / 發展性言語失用症 / 吶吃的鑑別診斷 言語失用症吶吃重度音韻障礙 無言語系統相關肌群的無力 不協調或痲痺除非合併有口腔失用症否則不會有非自主動作功能如咀嚼 吞嚥等的困難構音表現的不一致, 同一個音可能有好幾種發音發音的錯誤型態包括替代 省略 添加及重覆, 通常會合併字音的簡化, 字首常見省略音, 也常見母音的變形, 常發為 schwa 當字或句子加長時錯誤發生的頻率也增加 由於肌肉無力 協調不佳導致不正確的語音產生由於肌肉無力 協調不佳導致非自主動作功能如咀嚼 吞嚥等的困難可能有明顯的構音錯誤, 但其錯誤型態是固定的發音的錯誤型態以扭曲音為主連續性的語言比起單一字詞的發音較為不準確 無言語系統相關肌群的無力 不協調或痲痺不會有非自主動作功能如咀嚼 吞嚥等的困難有固定的錯誤型態, 而且多半可以依法音韻方式來歸類 ( 如前置 後置 ) 發音的錯誤型態包括替代 省略和扭曲, 省略音較常發生於字尾, 而非字首位置 ; 少見母音的扭曲發音當字或句子加長時發音的錯誤仍是固定的 54

69 表 音韻障礙 / 發展性言語失用症 / 吶吃的鑑別診斷 ( 續 ) 言語失用症吶吃重度音韻障礙 經過重覆練習後的自主性言語表現較佳, 而命令要求下的口語表現最差語言接受能力顯著地優於語言表達能力語速 節律和重音常見異常, 發音位置的探索動作亦常見音高和音量的控制通常是良好的, 但也可能合併說話時音高和音量變化較為侷限的情形與年紀相符合的聲音特質 不因情境改變而有不同的表現通常兩者無明顯差別語速 節律和重音的異常依吶吃不同型態而異 ( 如痙攣型 弛緩型等 ) 音高和音量的控制不良, 單調音的表現聲音特質的異常依吶吃不同型態而異, 可能有嘶啞 粗糙或鼻音過重等 不因情境改變而有不同的表現有時可見兩者能力的差別語速 節律和重音通常是正常的音高和音量的控制通常是良好的, 說話時音高和音量變化正常與年紀相符合的聲音特質 資料來源 : A Comparioson of Childhood Apraxia of Speech, Dysarthria, and Severe Phonological Disorder,by Advisory Board of the Childhood Apraxia of Speech Association(2004) 上述表中的言語分析雖然可以幫助我們對於音韻障礙 發展性言語失用症和吶吃患者這三個容易混淆的診斷做出初步的鑑別診斷, 但是詳細的評估過程才能讓我們進一步對於個案實際的狀況與問題的層次有更深入的瞭解, 因此詳盡而深入的評估流程是十分必要的 55

70 第五節發展性言語失用症的評估 發展性言語失用症的診斷目前缺乏共識, 鑑別診斷也不容易, 因此詳細的評估有其重要性 ; 本章將針對 (1) 評估流程 ;(2) 國內外發展性言語失用症相關的工具兩大部份來討論與分析 壹 評估流程一 主要的評估流程雖然專業領域中有許多適用於兒童言語失用症的套裝評估工具, 但多數的語言病理學家卻傾向使用一般的評估流程來施測, 因為年幼的兒童, 其評估與正確的診斷更是困難, 因此應該有更為周延的方法來評估 Williams(2002) 學者依據 5 位構音及音韻方面專家的深度會談, 分析這五位專家面對說話清晰度差的年幼兒童時所使用的評估方法, 為五位專家共識的流程包括了 :(1) 構音及音韻測驗, 比較常模與其差異, 以瞭解嚴重程度 ;(2) 個案病史 ;(3) 聽力篩檢 ;(4) 口腔動作功能檢查 ;(5) 語言發展篩檢工具 ;(6) 蒐集自然語言樣本 ;(7) 錯誤音的刺激測驗 五位中的 Hodson,Scherz, & Strattman(2002) 學者們建議再加上音韻覺識測驗會比較完整 因此整體來說, 在評估流程當中應包括以下幾項, 才能區分兒童言語失用症與其它的言語聲音疾患 (speech sound disorders), 以下是上述學者針對發展性言語失用症所建議的評估流程 : ( 一 ) 從簡單到複雜的言語產生任務 ( 從單音節至複雜的多音節字彙 ) ( 二 ) 音節長度對於兒童可以正確發音的影響 ( 如 me->meet->meeting) ( 三 ) 語言脈絡對於正確率的影響 ( 如 milk more milk want more) ( 四 ) 誘發及模仿的語言表現與自發性的語言表現不同 ( 五 ) 觀察目標音的重覆發音表現 ( 六 ) 發音錯誤型態的分析 ( 替代 省略或扭曲音 ) ( 七 ) 說話韻律的型態 ( 包括重音 抑揚頓挫 語速 ) ( 八 ) 非語言的程序任務 ( 讓我看看你如何咬東西 如何吹東西 咬然後吹 ) 56

71 一般的構音測驗雖不足以做為鑑別診斷之用, 但在整個評估歷程也可以提供一些有用的資訊, 而傳統的兒童語言測驗雖然可以幫助我們瞭解兒童的溝通能力, 但所提供的資訊也無法做為鑑別診斷之用, 如果要以一般的語言理解 / 語言表達的能力測驗來決定兒童是否符合療育補助的資格, 如果專家懷疑兒童有言語失用症, 則應該針對言語產生做進一步的評估 二 其它評估的考量由於發展性言語失用症可能涉及整體語言的障礙, 而不單是言語機轉上安排組合的障礙, 因此有必要就語言的表達 理解能力和周邊構造進行完整的檢查, 而且為了與重度音韻障礙患者做為鑑別診斷, 也應加入音韻覺識測驗, 茲分述如下 : ( 一 ) 由於言語失用症有許多伴隨的共病症 (comorbidities)( 如音韻覺識的缺陷 閱讀困難 拼字困難或書寫困難 ), 因此語言表達及語言理解的測驗也是必要的 ( 二 ) 敘述性的語言能力測驗可以幫助我們瞭解兒童目前的語言功能 ( 三 ) 言語產生系統的評估可以幫助我們瞭解其構造 感覺系統 肌力 活動範圍 對稱性 ( 四 ) 懷疑有言語失用症的學齡兒童應加入音韻覺識測驗及初步的文字能力 ( 五 ) 言語失用症的兒童有較高的可能性會有下列相關的問題如音韻覺識的缺陷 閱讀困難 拼字困難或書寫困難, 因此不管其目前語言產生的能力如何, 也應就上述層次進行評估 貳 相關的發展性言語失用症評估工具 : 由於專家們對於各種兒童運動性言語疾患究竟有那些主要的語言特徵尚未達成共識, 因此缺乏足以做為黃金準則的診斷測驗, 這種情形以發展性言語失用症特別明顯, 因為不同的許者對於此疾患該具有的主要語言特徵看法也不同 57

72 (McCauley & Strand,2008); 然而國外已發展出不少適合發展性言語失用症的標準化評估工具, 但國內則仍缺乏具有常模且具備標準化過程所產生的相關評估工具, 研究者茲將目前常見的國內外相關工具, 逐一於下文介紹 一 國外工具整理 (The Childhood Apraxia of Speech Association of North America,2005) ( 一 )VMPAC(The Verbal Motor Production Assessment of Children) 此測驗是由 Hayden,D.& Square,P. 所編製的測驗, 可以經由此測驗找出因為動作系統層次上的困難以致無法產生正確言語動作控制的孩童 測驗分項由簡單的任務進展到複雜的任務, 可以看出孩童發生運動控制困難的起始點, 並附有詳細的測驗指導手冊及一卷示範錄影帶 ( 二 )The Apraxia Profile 由 Hickman,L. 所編製的測驗, 用於協助發展性言語失用症的鑑別診斷, 可確認口腔失用症 (oral apraxia) 的存在與否, 並呈現出兒童最有困難的口腔程序動作為何, 同時確定兒童已經成功發展出的口腔動作及程序為何, 所得到的資訊可與家長 老師及其它專業人員分享 ( 三 )Kaufman Speech Praxis Test(KPST) 為 Kaufman,N. 所編製的測驗, 此測驗用以分析兒童語言產生困難的層次為何, 以為治療和追蹤療效的依據, 測驗兒童模仿施測者話語的表現, 找出開始有困難的層次, 以為系統化治療的起點 ( 四 )The Screening Test for Developmental Apraxia of Speech(STADAS-2) 由 Blakeley,R. 編製, 做為發展性言語失用症的初步篩檢, 如果測驗結果有問題, 則必須進行更詳細的評估 二 國內工具整理國內使用的語言測驗工具分為正式與非正式工具兩者, 正式工具依照測驗內容可分為三大類,(1) 國語構音與音韻評估工具 : 如兒童國語構音測驗 ( 鄭靜宜, 58

73 2003) 國語正音檢核表( 許天威 許享良 席行蕙,1992) 等 ;(2) 綜合性語言發展評量 : 如修訂學前語言量表 (PLS-C)( 張正芬 鍾玉梅修訂,1986) 學前兒童語言障礙評量表 ( 林寶貴 林美秀,1993) 等 ;(3) 語言理解測驗 : 如修訂畢保德圖畫詞彙測驗 (PPVT-R)( 陸莉 劉鴻香修訂,1994) 兒童口語理解測驗 ( 林寶貴 錡寶香,1999) 等 ; 上述測驗可用於瞭解兒童於語言的表達和理解的發展程度, 但適用於發展性言語失用症的整個言語產生次系統的評估與測驗則缺無, 故以下僅針對國內常用的兒童語言具有標準化過程的測驗介紹如下 : ( 一 ) 國內常用的兒童標準化測驗目前國內常用的兒童標準化語言測驗包括了 :(1) 兒童口語理解測驗 ( 林寶貴 錡寶香,2003);(2) 學齡兒童語言障礙評量表 ( 林寶貴,1992); (3) 學前兒童語言障礙評量表 ( 林寶貴 林美秀,1993);(4) 學前兒童語言能力測驗 ( 張欣戊,1991);(5) 兒童認知功能綜合測驗之語言測驗 ( 曾進興,1996);(6) 修訂畢保德圖畫詞彙測驗 (PPVT-R, 陸莉 劉鴻香修訂, 1998 );(7) 學前兒童語言發展量表 ( 張正芬 鍾玉梅,1986);( 曾進興, 2007);(8) 修訂國語構音測驗 ( 毛連塭 林天佑,1986);(9) 兒童口語表達能力測驗 ( 陳東陞,1994);(10) 國語正音檢核表 ( 許天威 徐享良 席行蕙,1991) 有關上述之語言測驗的內容 適用對象及測驗的功能整理如表 表 國內常用的兒童標準化語言測驗 測驗名稱編修學者年代適用對象測驗功能 學前兒童語言障礙評量表學齡兒童語言障礙評量表修訂畢保德圖畫詞彙測驗 林寶貴 林秀美 1993 適用年齡為 3 歲至 5 歲 11 個月 林寶貴 1992 適用年齡 5 歲 林秀美 至 15 歲 陸莉 1988 適用年齡為 3 歲至 12 歲 可以評量聽覺理解及口語表達等廣泛的語言溝通問題可以評量聽覺理解及口語表達等廣泛的語言溝通問題主要評量幼童聽覺理解詞彙的能力 59

74 表 國內常用的兒童標準化語言測驗 ( 續 ) 測驗名稱編修學者年代適用對象測驗功能 兒童口語理解測驗學前兒童語言能力測驗兒童認知功能綜合測驗之語言測驗學前兒童語言發展量表 (PLS-C) 修訂國語構音測驗兒童口語表達能力測驗國語正音檢核表 林寶貴 錡寶香 2003 適用年齡國小一至六年級 篩選在口語理解上有困難的學童, 或作為身心障礙兒童口語理解能力之用 張欣戊 1991 適用年齡為 2 主要評量幼童對於國語句法的理解能力 歲至 6 歲半 曾進興等 1996 適用 4 至 8 歲 基本認知功能的綜合測驗, 其語言測驗分 兒童 成三部份 :1. 語詞理解測驗 2. 聽覺理解 測驗 3. 語詞表達測驗 張正芬 1986 評量 2 足歲至 全量表由聽覺理解與口語表達二分測驗 鍾玉梅 5 歲 11 個月兒 所構成, 是兒童語言能力之個別化測驗 童 毛連塭 1986 適合國民小學 旨在測量受試者的國語構音能力, 並診斷 黃宜化 學生之個別化 其國語構音 缺陷及困難之所在, 以提供 測驗 必要之輔導 陳東陞 1994 適合範圍為幼 除可作為篩選口語表達困難兒童外, 尚可 稚園 5 歲至國 瞭解並分析兒童口語表達內容的型式, 以 小 1 至 4 年級 及口語表達障礙的狀況 許天威 1991 適用一年級至 診斷國語發音障礙類型, 為一標準參照的 徐享良 九年級或有發 測驗, 依說話障礙類型分為構音 聲音 席行蕙 音障礙者 節律及其他部分的檢查 資料來源 : 出自語言測驗的基本認識, 曾進興, 民 96, 聽語學報第十六期 另外研究者經由初步調查四大語言治療師的受訓醫院, 包括台大 台北榮總 林口長庚和中山醫學院附設醫院, 針對上述醫療院所最常使用的兒童語言測驗再深入介紹 : 1. 修訂畢保德圖畫詞彙測驗 (PPVT-R): 由陸莉 劉鴻香 (1988) 修訂自 Dunn,L.M. 於 1981 年編製的 Peabody Picture Vocabulary Test-Revised;PPVT-R 是一種非語文的詞彙測驗, 用以評量兒童與成人的接受性詞彙能力 (Sattler,1982) 而中文化版本則適用 3 至 12 歲兒童, 可用以篩選特殊學生, 但不適宜將此結果當為智力的評量結果, 60

75 或用於估計一般學生字彙能力或語文能力 ( 陸莉,1993) 2. 學前兒童語言發展量表 (PLS-C): 由張正芬 鍾玉梅修訂自 1979 年版 Preschool Language Scale(PLS) 而成, 全量表由聽覺理解與口語表達二分測驗所構成, 為評量 2 足歲至 5 歲 11 個月兒童語言能力之個別化測驗, 其標準化樣本取自台北地區 3 至 6 歲 6 個月之兒童計 363 名, 臨床應用於多種類型之個案, 其結論如下 :(1) 各類語障兒童均可使用 PLS-C 測驗 ;(2) 純構音異常兒童之 PLS-C 結果, 常見聽覺理解正常而口語表達較差之現象 ; (3)PLS-C 可做長期治療兒童之進步參考指標 ;(4)PLS-C 測試年幼兒童時較為困難, 需先建立良好關係再施測, 並配合語言樣本評估之 ;(5) 在語用方面之評估較嫌不足 ( 鍾玉梅,1993) 3. 修訂國語構音測驗 : 國語構音測驗原於民國 67 年出版, 後於民國 75 年修訂, 適合國民小學學生之個別化測驗, 本測驗旨在測量受試者的國語構音能力, 並診斷其國語構音 缺陷及困難之所在, 以提供必要之輔導, 幫助其適應日常生活 有國小一至五年級的常模 測驗包括 : (1) 詞中音測驗, 本分測驗又可分兩項, 一為以圖片為刺激物的詞中音測驗, 有四十九張圖片, 其內容均為二個字的詞, 可測量國音中的全部聲母和韻母 另一為, 以文字為刺激物的詞中音測驗, 有五十五張文字卡片, 每張係由二個字所組成的詞, 全部選自國小二年級以下的詞彙, 亦可測量國音中的全部聲母和韻母 (2) 句中音測驗, 為一以短文為刺激物的測驗, 學生在唸完此短文後, 就已發出全部國音的聲母和韻母 (3) 可刺激性測驗, 本分測驗不另編訂測驗題目, 僅以前列 (1)(2) 兩分測驗為刺激物 由主試者唸出來, 受試者跟隨唸出, 以觀察構音缺陷兒童可否接受刺激而發出正確的國音 ( 毛連塭,1993) 4. 兒童口語表達能力測驗 ( 陳東陞,1994): 係依據日本 國立國語研究所報告 66 幼兒語彙能力 調查卷, 選出五十張符合我國國情內容及生活經驗 61

76 的圖片, 再依圖意重新畫圖 本測驗除可作為篩選口語表達困難兒童外, 尚可瞭解並分析兒童口語表達內容的型式, 以及口語表達障礙的狀況, 供學校教師及家長補救教學的參考 適合範圍為幼稚園五歲至國小一至四年級, 所提供常模為幼稚園五歲 國小一至四各年級的常模 5. 國語正音檢核表- 再版 ( 許天威 徐享良 席行蕙,2004): 診斷國語發音障礙類型, 適用一年級至九年級或有發音障礙者, 為一標準參照的測驗, 依說話障礙類型分為構音 聲音 節律及其他部分的檢查, 包括構音診斷測驗 (45 題 ) 及發音與節律診斷測驗 (4 題 ) 所有的題目皆以圖畫卡的型式呈現 構音測驗部分為固定的詞語讓個案誦讀, 發音節律測驗則提供一些圖片讓小朋友看圖編故事, 觀察他的發音準確度 語言順暢度等 由國內常用標準化測驗看來, 適合學齡前口語型表達困難者有 學前兒童語言發展量表 學前兒童語言障礙評量表 和 兒童認知功能綜合測驗 之語言測驗三者, 但三者均未包括口語動作發展 程序及動作計劃等方面的評量, 並不適合發展性言語失用症和不同嚴重程度的運動言語疾患的兒童 ; 而 VMPAC 奠基於發展性言語失用症語言特色及相關的言語動作理論基礎上, 評估兒童整體言語動作系統的發展, 及相關神經運動系統的完整性, 可以幫助臨床治療者瞭解兒童言語動作及神經系統不同層次的影響, 也可以幫助治療者瞭解是否可以藉由不同的感覺提示來幫助正確言語動作的產生, 因此研究者選定此一工具做為中文化量表產生的依據 另外研究者亦針對台大 台北榮總 三軍總醫院 林口長庚及中山醫學院附 設醫院等醫學中心所使用的口腔運動功能測驗整理如下 ( 二 ) 國內醫療院所有關口腔運動功能及相關的非標準化測驗 1. 榮總失語症測驗中的口腔運動功能檢查 (1) 伸出舌頭 62

77 (2) 伸出舌頭往上翹 (3) 舌頭前後伸縮 (4) 舌頭左右移動 (5) 舌尖抵兩頰 (6) 舌頭舔上下唇 (7) 縮嘴唇說 ㄨ (8) 微笑 (9) 連續說 ㄧ -ㄨ (10) 鼓脹兩頰 (11) 噘嘴作響 (12) 吹氣 (13) 清喉嚨 (14) 咬下唇 (15) 上下牙齒相碰出聲 (16) 舌 硬顎作馬蹄聲 (17) 上下牙作咀嚼狀 2. 三軍總醫院復健部音韻歷程分析評量表適用於功能性構音異常者, 量表分為三部份 (1) 口腔功能評估 (2) 構音評估 (3) 評估結果, 評估內容為 (1) 聲母 : 將聲母分為塞爆音 塞擦音 擦音 邊音 鼻音五組來評估構音位置及方法上的錯誤 (2) 韻母 : 分為單韻母 複韻母 聲隨韻母 捲舌韻母四組 (3) 短句 : 內含所有的聲母, 受試者需看圖卡自發性的說出, 若無法自發性說出, 則令其複述 (4) 兩張故事圖卡 : 亦是做為自發性敘述評估之用 ( 陳秀芳 林麗英,1993) 63

78 3. 台大醫院構音評量表評估內容包括有 (1) 人口統計資料 發展史 病史 智力 聽力 齒列狀況 (2) 舌頭靈活度 輪替動作 歌唱旋律 (3) 國語注音符號 依順序呈列出 21 個聲母 16 韻母 22 個結合韻符 (4) 從 1 至 20 的數數兒 (5) 由八個字組成的五個短句, 句意簡單 但包含多數的聲母和韻母 4. 台大醫院運動言語障礙評估表參考美國 Darley 等人 (1975) 年出版的 Motor Speech Disorders 一書中的三十八項考量法為基礎, 它以測驗言語機轉之生理功能和傾聽分析患者的話語兩大項為材料, 按照所列三十八項分析因素為重點, 計分包括音調 音量 音質 構音 節奏 顎咽功能與整體語狀等七大項, 缺點是缺乏計量分析之研究, 且不是針對兒童所開發的評估量表 量表內容簡介 : (1) 自主運動測驗 ( 主要是測試口腔功能的非言語任務測驗 ) (2) 情境言語測驗 ( 從交談中或令讀短文後判定音調 音量 音質 呼吸 共鳴 構音 節律等層面, 測驗內容尚包括一口氣發ㄚ的秒數 啪 - 他 - 咖反覆十次所需的秒數, 及從 1 數到 20 的秒數 ) (3) 其他觀察 ( 包含有無顏面麻痺 流涎 嗆咳 活動功能等的有無 ) ( 謝富美,1993) 本節綜合討論發展性言語失用的評估方式, 可分為 (1) 專家學者針對發展性言語失用症所建議的評估流程, 其中應包括構音與音韻測驗 個案病史 聽力篩檢 口腔動作功能的檢查 語言發展 自然語言樣本的收集及錯誤音的刺激測驗等, 評估流程的內容上應以複雜度不同 音節長度不同的言語任務來測試, 兼顧語言脈絡 情境對於正確發音率的影響才能將之與其它的言語聲音疾患區分開來 ;(2) 國外針對發展性失用症的相關測驗已經有數 64

79 個具常模且標準化的測驗, 而國內目前並無針對語言發展失用症等相關言語 產生系統疾患的標準化測驗, 故建立一套能與國外常模相對照的中文化測驗 將有其必要性與重要性 65

80 第三章研究方法 本研究旨在探討三至六歲兒童口語動作發展及發展性言語失用症的診斷 鑑別診斷 臨床表現 及臨床上的評估流程, 由於國內醫師及語言治療師對於發展性言語失用症較不熟悉, 對於診斷的看法目前也無共識, 因此研究者期望經由中外文獻的回顧 分析 整理, 能提供國內學者對於發展性言語失用症的進一步認識與瞭解 本研究針對國內外相關工具加以分析整理後, 以 Hayden,D. 及 Square,P. 於 1999 年所共同編制出來的 VMPAC(Verbal Motor Production Assessment of Children) 量表為基礎, 擬修編一套適合作為發展性言語失用症及其它運動言語疾患 (motor speech disorders) 及運動言語產生 (motor speech production) 疾患適用的系統化量化評估表, 內容足以為評估言語動作系統的發展, 及相關神經運動系統的完整性 受限於人力 經費及時限, 擬初步先建立中部四縣市三至六歲兒童的區域常模, 期能為日後進一步臨床個案的研究奠定基礎 以下分別就研究架構 研究對象 研究工具及實施程序 資料處理與分析方法等內容加以說明 第一節研究架構 本研究之整體架構乃依據研究動機 目的 相關的文獻資料, 以 VMPAC 英文版量表為主要參考內容, 編修一份具信 效度之 三至六歲兒童口語動作功能評估量表, 希望藉由此評估量表的產生, 提供國內醫師 語言治療師等專家人員在臨床上面對發展性言語失用症患者或其它運動性言語疾患的學齡前兒童一個有用的評估工具, 以做為整體評估流程當中重要的一個環節, 並能有效的檢視兒童在口語運動功能的發展障礙在什麼層次 ( 語言任務 非語言任務 自主性語言 模仿性語言 ) 主要的問題為何 ( 順序維持 口腔動作控制 整體動作控制及不同系統間互動的關係 ), 並根據評估結果來發展及促進相關的口語動作之目標, 66

81 容效度別效度知團體效度展趨勢改善其口語運動功能的發展 茲將本研究之研究架構, 呈現如下圖 VMPAC 的編修及反翻譯 題目分配情形 正式施測對象年齡層人數 3 歲組男 27 (3-3.99) 女 27 4 歲組男 27 (4-4.99) 女 27 5 歲組男 27 (5-5.99) 女 27 6 歲組男 27 ( ) 女 27 預計收案總人數 216 工具 3 至 6 歲兒童口語動作功能評估量表指導手冊評分紀錄紙 分測驗題數整體動作控制 20 (global motor control) 局部口腔動作控制 52 (focal oral motor control) 順序維持 29 (sequencing) 連續性的 4 口語動作控制語言特性 7 測驗得分 建立信度 效度 信度 效度 區域 常模 建立 雙親 教育 背景 單因子變異數分析性年別齡 內部一致性評分者間信度重測信度 建構效度既部效度圖 研究架構 67

82 第二節研究對象 一 母群體本研究以中部四縣市已立案之幼稚園及托兒所三至六歲兒童為研究對象, 由社會局 (2007) 及教育局 (2007) 九十六學年度的立案資料為抽樣母群體之參考, 以便利取樣方式從中部四縣市中選取幼托園所的兒童 二 樣本與抽樣過程 ( 一 ) 預試階段 : 本研究基於人力 時間和經費上等相關因素的考量及限制, 測驗之預試樣本取自台中市南屯區私立種子幼稚園及台中市忠信國小附設公立幼稚園的學生為主, 以便利取樣方式收集個案, 其中共有四個年齡層, 分別為 歲 歲 歲和 歲 ; 預計以分層抽取方式抽出 歲 8 人 歲 7 人 歲 7 人 歲 8 人, 共計 30 人 ( 二 ) 正式施測階段 : 同樣基於人力 時間和經費上等相關因素的考量及限制, 加上研究者參考其它語言或心理量表發展的編製研究歷程 ( 中華民國聽力語言學會,1993), 遂以中部四縣市教育局及社會局提供的幼托園所資料, 以便利抽樣方式, 抽出 9 家幼稚園所, 由園長協助下張貼召募受試者廣告, 並委為徵詢有意願的家長, 取得兒童名單後, 轉交園長發放受試者家長說明書, 若對於施測仍有疑問者, 由研究者或研究助理以電話聯繫說明施測內容及配合事項 ; 經取得家長口頭同意後, 再寄發兒童受試者家長同意書 研究者必須於取得正式書面同意後, 才聯絡園方前往幼稚園施測 預計每一園所每一年齡層施測男女生各 3 位, 共施測 216 位兒童 評分者間信度則由上述 216 位中隨機抽出 10 位於施測過程中錄影 ( 需先經過家長同意 ), 施測人員分別就影帶內容給予獨立的評分, 而再測信度部份樣本則由上述 216 位中隨機抽出 10 位於 7 至 14 天內舉行再次測驗 68

83 ( 三 ) 常模選擇條件 : 1. 年齡介於 3.00 歲至 6.99 歲之間 2. 主要使用語言為國語者, 並且可以遵守簡單口語指令 3. 無明顯聽力 視力 肢體及智力的異常, 且無領有肢體殘障手冊或發展遲緩証明者 4. 必須可以完成測驗而且完全依照測驗指導手冊中的測驗流程來施測, 也不需要修正測驗的方式 ( 由施測人員判定 ) ( 四 ) 臨床樣本施測階段 : 臨床樣本測驗由中部地區復健科醫師及資深語言治療師及指導教授所轉介的個案, 以立意取樣方式蒐集年齡介於 3.0 至 6.99 歲, 無明顯智力 聽力及視力異常, 且經語言治療師及醫師診斷為構音障礙患者 30 位及另 30 位年齡性別與之配對的正常兒童進入本研究測試, 研究者經由分析兩組樣本在各分測驗得分上是否有顯著差異, 以瞭解本測驗工具是否足以區辨一般兒童與口語動作功能異常的兒童 臨床測驗的施測過程則完全由研究者個人親自獨立完成 69

84 第三節研究程序 本研究的流程乃依據前述章節所提及的研究動機及目的, 經過初步的文獻蒐集後, 以 VMPAC 英文版量表為主要參考內容, 進行 歲兒童口語動作功能估量表的中文化歷程及測驗標準化程序, 在正式測驗得分整理後, 初步建立中部四縣市的地區常模, 再依相關資料作統計分析 其程序如圖 所示 70

85 編製工具階段施測階段段擬定主題 相關文獻回顧與分析整理 與指導教授討論, 選定研究工具 進行兒童口語動作功能評估量表的 中文化編修翻譯 / 反翻譯驗證過程 寄發 2 位語言治療專家學者 意見於徵詢之後進行量表修定 進行施測人員召募, 舉辦施測研習 預試 結果呈現 施測過程討論 量表修定 確立標準化施測流程標準化 正式測驗 得分 地區常模建立整理分析階段進行統計分析 結果呈現 建立再測信度 施測者間信度 撰寫論文 發表結果 完成階段圖 研究流程圖 71

86 茲將各階段具體作法詳述如下 : 一 工具編製階段 ( 一 ) 擬定研究主題為 中文版三至六歲兒童口語動作功能評估量表的編製研究 : 廣泛蒐集文獻, 包括發展性言語失用症, 運動性言語疾患 口語動作功能及相關評估測驗 及測驗理論等相關內容, 與指導教授討論後, 決定以原文版 VMPAC(Verbal Motor Production Assessment of Children ) 量表進行中文化的編修及翻譯過程, 擬定量表初稿 ( 二 ) 建立專家效度 : 本次參與專家效度的兩位學者分別是服務於台北榮民總醫院復健醫學部語言治療組的資深語言治療師和高雄國立師範大學聽力學和語言障礙研究所的教授, 以電話 電子郵件和紙本郵寄進行專家意見諮詢, 爾後與指導教授進行修訂 ; 兩位咨詢專家的專業背景與學經歷請參閱附錄一的內容 表 和表 分別為專家甲和乙意見的整理 表 專家甲意見整理 專家一意見題項是否可以重測應標示清楚 Rooting reflex 建議由覓食反射改為尋乳反射紀錄紙本初稿中的第 14 至 25 題建議加入動作檢核項目 測驗修改後內容已統一標示於題目尾更改為尋乳反射以小號字體加入原版測驗紀錄紙本中的動作檢核項目於 題項下 測驗第三大部份的程序控制建議改為順序控制 (sequence maintenance) 測驗第 50 至 60 題當中題目不要以注音和英文音標方式同時呈現, 建議統一以注音方式表現第 77 題原文為 pitch, 建議改語調為音高第 79 題 0= 鼻音過少 空洞音, 建議改為 0= 不良音質如沙啞 粗澀 空洞音 經與指導教授討論後採用順序維持一詞較能反應原文意義 將初稿測驗中 Λ 全部改為注音符號的 ㄚ, 如 / ㄅ Λ/ 改為 / ㄅㄚ / 將題目改為音高由於鼻音過少不易判定, 採納建議改為 0= 不良音質如沙啞 粗澀或空洞音等 言語動作任務 (task) 建議改為動作 作業 經與指導教授討論後決定採用教育界慣用的 作業 名詞 72

87 表 專家乙意見整理 專家二意見 測驗紀錄紙本宜精簡一些, 測驗內容及施測方法建議於測 驗指導手冊詳列 測驗修改後內容 將原本測驗紀錄紙本中各分測驗前的說明精簡化, 只留下 測驗名稱及簡要內容概述, 詳細的施測流程則刪除, 改詳 列於測驗指導手冊 項目第 8 至 11 題原題目 反射不存在 改為 沒有出現, 更改題目為 反射沒有出現 因為原文為 not present, 而且反射沒有出現不代表 已經消失 字詞順序中應保持原版 4 題的題項, 第 61 題至 64 題宜改為與原英文版音相近的中文字英文版 61 題 :pea, tea, key 英文版 62 題 :bow, tow, go 英文版 63 題 :pea,two, coat 原 61 題 : 包子 兔子 褲子 - 改為蹼 兔 褲原 62 題 : 櫻 楊 鴨 - 改為包 頭 狗原 63 題 : 鼻 葡 卡 - 改為皮 圖 卡原無 64 題 : 改為新增字詞順序中的 64 題 - 鼻 簿 脖 被 英文版 64 題 :beet, boot, boat, bat 短句測驗中建議加入一些字音, 如此可以完整測試國語中 所有的聲母與韻母 原 65 題 : 婆婆買麵包 原 66 題 : 弟弟拉提琴 - 改為 弟弟學拉提琴 原 67 題 : 哥哥喝可樂 原 68 題 : 飛機飛得高 原 69 題 : 牛奶糖軟軟的 原 70 題 : 桌子上有茶杯 原 71 題 : 在操場上賽跑 - 改為 兒童在操場上賽跑 在彙整兩位專家意見後, 並與指導教授討論後商訂出預測的測驗內容, 以 下為原版英文測驗與修定後中文版內容的相同及相異的綜合說明, 茲列表如 下 73

88 表 原英文版與修訂中文版測驗內容的相同 相異處 原版 VMPAC 第一部份整體動作控制包括項目 1-13 項目 原始總分 20 第二部份局部口語動作控制包括題項 的動作控制部份原始總分 268 原版題項 內容 修訂中文版的兒童口語動作功能量表內容與英文版完全相同, 包括項目 1-13 項目 原始總分 20 題項 內容完全與英文版相同原始總分 304 題項 內容改為以中文相近音測試 中文版 61 題 : 蹼 兔 褲 英文版 61 題 :pea, tea, key 英文版 62 題 :bow, tow, go 中文版 62 題 : 包 頭 狗 英文版 63 題 :pea,two, coat 中文版 63 題 : 皮 圖 卡 英文版 64 題 :beet, boot, boat, bat 中文版 64 題 : 鼻 簿 脖 被 英文版於短句測驗中僅有兩題, 而中文版測驗中增加題項數, 改為題項 , 完整測驗國語注音中的所有聲母與韻母 原版題項 內容 中文版 65 題 : 婆婆買麵包 英文版 65 題 :Dad sat on a mat 中文版 66 題 : 弟弟學拉提琴 英文版 66 題 :bee flew in a boot 中文版 67 題 : 哥哥喝可樂 中文版 68 題 : 飛機飛得高 中文版 69 題 : 牛奶糖軟軟的 中文版 70 題 : 桌子上有茶杯 第三部份順序維持包括題項 的順序維持部分, 原始總分為 46 第四部份連續性口語的動作控制測驗內容為兒童依據原版圖卡內容說話包括題項 題項 71 原始總分為 45 第五部份整體語言特徵包括題項 原始總分為 7 中文版 71 題 : 兒童在操場上賽跑 第三部份順序維持包括題項 的順序維持部分, 其中 內容與原版不同, 題目如第二部份上所列出的內容, 原始總分為 58 第四部份連續性口語的動作控制為兒童依據中文版新編的圖卡內容說話但評分標準與英文版相同題數及占分亦相同包括題項有 題項 77 原始總分為 45 第五部份整體語言特徵包括題項 原始總分為 7 74

89 二 施測階段 ( 一 ) 施測人員召募和研習 : 共計兩名施測人員, 兩位為修習過兒童語言發展和治療課程的特教系大三學生, 共同參與施測研習後, 需練習施測兩位兒童後, 才能進行正式測驗, 其評估能力必需經研究者認可後才進行預試 ( 二 ) 預試 : 與南屯種子幼稚園及忠信國小附設幼稚園聯繫後, 選定三十位小朋友, 寄發家長同意書, 在取得家長同意後施測, 以不影響園所教學為原則, 於園方所提供的場地進行施測 施測結果進行量表信度考驗, 並由筆者與施測人員多次在施測現場觀察並討論後的結果, 據以修改試題 預試後修正題項的內容請見表 表 預試後修正題項內容 原題項內容與問題 紀錄紙本首頁資料欄中父母親教育欄原分為 研究所 大學 高中 國中 國小, 因為預試時發現當家長學歷為 測驗修改後內容 將父母教育欄改為 研究所 大學 專技 高中職 國 中 國小 專科時, 不知該選何者 原測驗紀錄中的小加總分數欄 ( 如項目 1-13 總分 ) 未標 示滿分為何時, 施測人員需要花費較多時間計算 在測驗的小加總分數欄中加入滿分為多少, 如項目 1-13 的總分最高分為 13, 則在得分欄旁以括弧加上滿分如以下 的標示 : (13) 題項 17 請你用嘴巴吹氣, 小朋友對於此口語命令反 應不佳, 不能確定兒童是否不會做或聽不懂, 同時題項 33 題項 17 改為 請你用嘴巴假裝吹蠟燭, 題項 33 也改 為 請你假裝咬東西, 然後再吹蠟燭 也改為咬東西再吹蠟燭 題項 33 至 37 中由於為雙動作的測驗, 兒童常常在施測者 說完一個動作命令後就急著做出而略過了第二個動作的 命令 題項 43 至 45 題項 46 至 49 也有相同的問題 將題項 33 至 37 前的提示語改為以下的內容 : 現在我要 請你做兩件事, 不要急著開始, 我先說完然後等我的手比 向你時才換你 ; 題項 43 至 45 的提示語改為 : 現在我 們要把兩個聲音組合在一起, 我先說完再換你說 ; 題 項 46 至 49 的提示語改為 : 現在我們要把三個聲音組合 在一起, 我先說完再換你說 分數總表原來直接印在第 84 題項後面, 但登錄分數時必 須反覆翻頁造成不便 經與施測人員討論後, 決定將分數總表獨立印製及裝訂, 施測及分數計算完畢後再將測驗題項與分數總表重新裝 訂在一起 75

90 ( 三 ) 中文化量表進行反翻譯過程 : 為確定中文化歷程的信度, 本測驗工具的反翻譯工作委由 Wayne University 語言病理學博士候選人 Vickie Yu 擔任 ( 四 ) 正式測驗 : 以便利取樣方式選定共九所幼托園所, 預計共施測 216 人 ( 五 ) 評分者間信度與再測信度的考驗 : 評分者間信度則由 216 位中隨機抽出 10 位於施測過程中錄影 ( 需先經過家長同意 ), 施測人員分別就影帶內容給予獨立的評分, 而再測信度部份樣本則由上述 216 位中隨機抽出 10 位於 7 至 14 天內舉行再次測驗 ( 六 ) 臨床組召募和施測 : 臨床樣本測驗由中部地區復健科醫師及相關語言治療及指導教授所轉介的個案, 以立意取樣方式收集年齡介於 3 至 6.99 歲兒童, 共分兩組 而正常組個案的來源為研究者所服務之醫院員工的子女 1. 構音障礙組 (30 位 ): (1) 經主治醫師及語言治療師評估後無明顯智力 聽力及視力異常者 (2) 經語言治療師以高雄師範大學鄭靜宜教授所編製的 兒童構音測驗 確立為輕度等級或以上的構音異常者, 百分等級在 之間為輕度等級, 百分等級在 10-5 之間為中度等級, 而百分等級在 5 以下者為重度構音異常 2. 正常兒童組 (30 位 ): (1) 年齡性別配對的正常兒童 (2) 經主治醫師及語言治療師評估後無明顯智力 聽力及視力異常者 以上兩組在接受 三至六歲兒童口語動作功能評估量表 測試後, 研究者分析兩組樣本在各分測驗得分上是否有顯著差異, 以瞭解本測驗工具是否足以區辨一般兒童與口語動作功能異常的兒童 臨床測驗部份的全部個案由研究者獨立完成施測 76

91 三 整理分析階段 ( 一 ) 登錄資料及測驗得分 : 以 Excel 軟體進行 ( 二 ) 以單因子變異數分析年齡 性別在本量表中的表現差異 ( 三 ) 分析性別與年齡的二因子變異數分析 ( 四 ) 分析雙親教育背景變項與兒童在本研究量表中各分測驗分數的相關性 ( 五 ) 以單因子變異數分析分析臨床三組在本量表的表現差異 ( 六 ) 統計軟體 : 以 SPSS 12.0 進行統計分析 四 完成階段 ( 一 ) 撰寫研究報告 : 由量表統計分析的結果, 撰寫研究報告, 提出結論 與建議, 以供相關單位參考 77

92 第四節研究工具 本研究之 中文版三至六歲兒童口語動作評估量表, 係以 Hayden,D. 及 Square,P.(1999) 所製定的 VMPAC(Verbal Motor Production Assessment) 量表為主要架構, 家諮詢意見為輔, 所產生的中文化 本土化之系統性評估量表為工具 工具組成包括一本測驗指導手冊及評分紀錄紙 壹 內容架構本量表共包含三個主要測驗 ( 前三者 ) 及兩個附加測驗, 分別為 : 一 整體運動控制 (Global Motor Control) 又分為 ( 一 ) 一般性的運動控制 (13 項 ) 1. 肌張力 2. 呼吸 / 發聲 3. 反射 4. 咀嚼吞嚥功能 ( 二 ) 口腔運動系統的完整性 (7 項 ) 二 局部口腔動作控制 (Focal Oromotor Control) ( 一 ) 非言語作業的口腔動作 (17 項 ) 1. 單一口腔動作 (1) 下頷控制 (2) 唇部及臉部控制 (3) 舌頭的控制 2. 雙口腔動作:內容為上述單一動作的組合 ( 二 ) 言語作業的口腔動作 (34 項 ) 1. 單一音素的口腔動作 2. 多因素的口腔動作 (I) 雙音素的口腔動作 78

93 (2) 三音素的口腔動作 3. 有順序性的字辭及短句中的口腔動作三 順序的維持 (Sequencing) ( 一 ) 非語言作業的口腔動作順序 (5 項 ) 1. 雙口腔動作的順序 ( 二 ) 語言作業的口腔動作順序 (23 項 ) 1. 多重音素的口腔動作順序 (1) 雙音素的口腔動作順序 (2) 三音素的口腔動作順序 2. 有順序性的字辭及短句中的口腔動作四 連續性的說話和語言控制 (Connected Speech and Language Control) 兒童根據四張有順序的圖畫, 必須先排序好, 再說出每一個圖的故事, 觀察者除了紀錄兒童所說的短句, 也必須仔細觀察兒童在這個較為複雜的狀況時其口腔動作的控制如何 五 語言特性 (Speech Characteristics) ( 一 ) 自動性語言的口腔動作控制 (automated speech), 從 1 數到 10 ( 二 ) 包括音高 共鳴 聲音特質 音量 節律和語速 貳 理論架構一 言語動作階層 (Motor Speech Hierarchy) VMPAC 工具中的前三大主要部份包括整體運動控制 局部口腔動作控制 及順序的控制與 Hayden,D. 於 1986 年所提出的言語動作階層有關 此階層共分七級, 如圖 所示 第一和二級 : 整體運動控制的測驗內容相當於此階層的第一及第二級, 分別為軀幹和發聲的控制, 提供言語產聲時的架構, 因此整體運動控制部份與言語產生的生理基礎有關 79

94 第三 四和五級 : 這三級分別是下頷 唇 / 臉和舌部的局部動作控制, 在此架構下, 下頷的控制對於其後的唇和舌部動作的穩定和協調有決定性的影響, 因此 VMPAC 測驗的局部口腔動作部份也是依循此發展順序, 先評估下頷, 繼之為唇和舌部 第六級 : 此部份代表控制複雜言語動作中所需要的順序維持及動作協調的能力, 而這種能力的產生必須先有良好的整體及局部口腔動作的控制 VMPAC 中第三大部份的順序維持相當於第六級能力的測驗 第七級 : 本階段與更高層次的語言特性如語調的控制有關, 此能力的發展始於前語言期的喃語期階段, 並於嬰兒期與下頷動作整合產生協調的控制, VMPAC 沒有針對此部份進行系統化深入的評估, 但第五部份仍可以得到一個整體語言特色的印象評分 二 量表之內容效度 VMPAC 量表的首要目標是建立一個可以提供鑑別依據的評估工具, 以幫助臨床工作者區分構音 / 音韻障礙兒童是否具有言語動作上的障礙, 及其障礙程度的差別 第二個目標是經由評估結果的分析以做為臨床者對於音韻障礙 發展性吶吃或言語失用症的診斷依據, 但並非絕對的診斷要件 正確地來說,VMPAC 量表應被視為兒童言語動作及語言能力整體評估的一環, 而不是一個獨立的診斷工具, 但是經由分析 VMPAC 五個分測驗的結果, 可以提供臨床治療者針對不同的言語動作系統的缺陷而選擇不同的治療切入方向和感官提示 ( 聽覺 視覺和觸覺 ) 的應用 ; 舉例來說, 吶吃者於整體動作控制及反射的異常使得其於整體動作分測驗上得分不高, 臨床者可以選擇從整體動作的改善來切入, 而又如局部口語動作分測驗中針對下頷 唇及舌部動作的發展結果, 可以做為臨床者針對不同口腔部位選擇治療的起點 由各分測驗中題項的內容和相關測驗的比對來看, 整體動作控制此分測驗主要評估個體神經系統的狀態, 內容包括評估兒童是否有不正常的姿勢控制和肌肉 80

95 張力, 以及是否具有嬰幼兒口腔反射的延遲消失, 這些測驗項目若有不正常的情形均表示發展性吶吃的存在 (Darley, Aronson,& Brown, 1975) 此分測驗同時評估兒童於呼吸和發聲功能的控制情形, 以及自主功能如咀嚼 吞嚥的控制是否呈現協調的狀況, 這些項目均是評估言語動作系統常見的內容 而針對唇部 下頷及舌部三個構音次系統的非言語任務測驗, 則是為了幫助臨床者瞭解兒童是否同時於言語和非言語的主動動作上有明顯的困難, 因為這是發展性言語失用症的一個主要特徵 VMPAC 同時評估兒童於不同層次的言語動作上是否有不同的表現, 如同發展性言語失用症傳統的評估方法, 由簡單的單一音素的動作重覆, 字 短句 擴及至自發性的連續語言, 以及自動性的言語表現如數數等 (Rosenbek & Wertz, 1972; Yoss & Darley, 1974; Wertz, Rosenbek & LaPointe, 1984) 許多學者皆發現言語動作上有障礙的兒童, 當其面臨複雜的言語情境時, 其言語動作的精準度就會下降 (Rosenbek & Wertx, 1972; Yoss & Darley, 1974; Aram & Glasson, 1979), 因此 VMPAC 也納入困難度較高的自發性連續語言的測驗題項 另外發展性言語失用症的兒童於自動性言語的表現有優於自主性連續語言的特色 (Rosenbek & Wertz,1972; Yoss & Darley, 1974), 因此 VMPAC 的評估中也納入自動性言語的測驗項目 同時 VMPAC 也包含音素的重覆測驗, 評估時觀察兒童於言語動作上的精準程度, 如肌肉張力 動作的對稱情形及構音肌群的力量, 因為上述任一部份若有不正常的情形出現則表示可能有吶吃的存在 ; 而動作的重覆測驗上若有表現前後不一致的情況, 則代表了發展性言語失用症存在的可能 (Yoss & Darley, 1974; Rosenbek & Wertz,1972; Marquardt & Sussman, 1991) VMPAC 量表以非言語動作及言語任務的重覆測驗來評估兒童於動作順序的維持能力, 發展性言語失用症患者於單一動作的精準度優於重覆動作時的表現 (Yoss & Darley, 1974) 傳統口腔失用症的測驗上常以兩個口腔動作交替出現的測驗來評估口腔失用情況的評估,VMPAC 因此也納入相似的測驗題項 ; 但不同的是傳統測驗上習慣以一定的時間內評估交替動作的最大重覆次數, 亦即重覆口 81

96 腔動作的最大速率, 但 VMPAC 以正常說話速度來評估兒童於重覆口腔的交替動作上是否有動作不一致的情況, 比較符合正常說話的情境 經由以上的內容分析, 我們知道 VMPAC 是一個具有良好內容效度的評估量表, 其測驗題項的發展包括了言語產生次系統的評估, 且測驗題項包括了傳統口腔動作的測驗內容, 以及立基於言語動作理論所發展出來的測驗題項, 可以幫助臨床者瞭解兒童於口語動作上的發展程度, 以及動作障礙的可能原因, 實為一優良的兒童言語動作的評估量表 82

97 第七級 韻律 (prosody) 時間的 調控 第六級 有順序性的動作 ( 在不同平面下動作的協調 ) (timing) 第五級 舌部的控制 ( 前後方向和上下方下的動作平面 ) 段落的產生 / 時間控制及長度 (Segmental production /Timing and Duration) 第四級 唇和臉部的控制 ( 水平方向 ) 第三級 下頷的控制 ( 垂直方向 ) 聲音起始時間 (voice onset time) 第一級 肌肉張力 (tone) 呼吸的控制 (breath support) 第二級 發聲的控制 (phonatory control) 圖 言語動作階層 資料來源 :Motor-speech, Apraxia, phonological disorders:diagnosis and Treatment by Hayden,D.(1986) 叁 原版兒童口語動作功能評估量表的標準化歷程 一 常模人數 英文版常模建立時間為西元 1997 至 1998 年之間, 由 180 位合格語言治療師 83

98 執行測驗, 取樣地區為全美各州, 共 1,040 人, 各年齡層計有 共 190 人 各 200 人, 及 歲者 250 人 取樣比率不論在性別 種族 地區及家長教育程度上均與全美人口資料相符合 中文版兒童口語動作功能評估量表則受限於時間 人力及物力等限制, 為一初探研究, 僅選擇中部地區四縣市三至六歲兒童為取樣母群體 二 信度考驗原版信度考驗包括了 ( 一 ) 重測信度 : 於 7-14 天後舉行重測, 共 115 個樣本數, 重測相關係數在各分項測驗分別為整體動作控制 :0.6, 局部口腔動作控制 :0.9, 順序維持 : 0.88, 連續性的言語和語言特色 :0.62, 以及語言特色 :0.56, 顯示其具有足夠的重測信度 ( 二 ) 測驗者間信度 : 共 119 個樣本數, 年齡分布於 3 至 7 歲, 實施方法為由一位測驗者實際施測, 而第二位測驗者坐於其後同時觀察並給分, 兩位測驗者即使給分不同, 也不能更改, 結果顯示良好的測驗者間信度, 其相關係數如下 整體動作控制 :0.93, 局部口腔動作控制 :0.99, 順序維持 :0.99, 連續性的言語和語言特色 :0.96, 以及語言特色 :0.97 三 效度考驗 ( 一 ) 內容效度 : VMPAC 的測驗項目發展奠基於相關發展理論及廣泛深度的文獻回顧, 測驗項目包含了 : 1. 傳統上針對運動性言語障礙常使用的測試內容, 包括呼吸 發聲及言語動作的三個次系統 - 下頷 唇 / 臉 及舌頭 (Netsell & Rosenbek,1985) 的功能 測驗項目包括非言語作業和言語作業, 非言語作業複雜度則由單一動作增加到雙動作, 言語作業則由單一音素 84

99 重覆 雙和三音的重覆到短句 及自發性的連續語言 2. 在不同情境下維持順序性 (sequencing) 的能力 : 發展性言語失用症患者在單一口語動作的控制及精準度上優於多次重覆時的表現 (Yoss & Darley,1974; Aram & Glasson,1979; Marquardt & Sussman,1991; Crary,1993) 3. 口腔動作反射的檢測及自主性功能的觀察則是為了篩檢出吶吃患者的確定徵象 (definite signs of developmental dysarthria) (Darley,Aronson,& Brown,1975) 4. 自動性的言語作業如數到十和覆誦英文字母 A 到 Z: 自動性言語作業的表現優於自發性的連續語言是發展性言語失用症的主要特色 (Rosenbek & Wertz,1972;Yoss & Darley,1974) 5. 音素重覆作業時一致性 (consistency) 的評量 : 重覆口語動作時發音的不一致是發展性言語失用症的特色之一 ( 二 ) 建構效度 : 分為內部效度 發展趨勢和既知團體效度三者 1. 內部效度 : 各分測驗之間的相關探討 (1) 整體動作控制(global motor control) 部份與 局部口腔動作控制 (focal oromotor control) 部份在三至六歲的年齡層相關係數較低, 係數範圍為.12 到.36 之間, 為低度相關, 而七至十二歲組的相關較高, 達到中度相關 (.52) (2) 整體動作控制(global motor control) 部份與 順序維持 (sequence maintenance) 部份在各個年齡層及整體均呈現低相關, 係數範圍為 到.29 之間, 顯示兩者為獨立運作的功能 (3) 局部口腔動作控制(focal oromotor control) 部份與 順序維持 (sequence maintenance) 部份的相關居冠, 年齡越大, 相關係數越低, 顯示隨著大腦側化及功能分區的發展, 兩者控制逐漸獨立, 三至六歲的係數分別為 , 而七至十二歲組為.29 85

100 (4) 由於 連續性的語言控制 所評估的層面與 局部口腔動作 和 順序維持 兩者相近, 因此有中等程度的相關, 對於三歲 四歲和六歲組, 係數範圍為.31 至.62, 而五歲組和七至十二歲組則相關較低, 係數範圍為.06 至.23 而 連續性的口語動作控制 和 整體動作控制 由於測驗不同功能, 因此其相關係數較低是可以預期的, 係數範圍為 -.02 至.30 (5) 語言特性 分測驗中主要評估音高 語速 音量 音質 共鳴及語調, 這些層面在構音音韻障礙者也大多無礙, 因此這部份的控制與構音的調控可能是獨立的, 而此分測驗與其它部份的測驗也顯示低的相關, 在四 五 六和七至十二歲組中相關係數範圍為.06 至.32, 至於三歲組則此分測驗與其它部份測驗呈現中度相關 (.39 至.48), 可能原因為語言特性在三歲時仍在發展中, 因此與其它部份呈現一個平行的關係 2. 發展趨勢 (developmental trends): 測驗分數隨著年紀而有遞增的趨勢, 標準化過程中顯示年紀越大的兒童, 其平均百分比分數 (mean percent socres) 越高 如下表 表 原版 VMPAC 常模中各年齡層於各分測驗中的平均百分比分數 年齡 ( 歲 ) 人數整體動作控制局部口腔動作 順序維持 連續性的口語 語言特徵 控制動作控制 資料來源 :Verbal Motor production assessment for children-examiner s manual, by Hayden,D.,Square,P.,1999,San Antonio, Harcourt Assessment, Inc. 3. 既知團體效度 (known-group validity): 探討測驗對於不同程度及不同性 質的族群是否有區辨能力,VMPAC 英文版經由四組臨床組別的分析研究, 發 86

101 現具有整體動作障礙或口腔動作控制障礙者其測驗的平均表現弱於構音 / 音韻障礙者, 依表現的優至劣分別為 : 第一組 : 對於傳統治療顯示良好反應的構音 / 音韻障礙兒童 > 第三組 : 對於傳統治療顯示不佳反應的構音 / 音韻障礙兒童 > 第四組 : 有口腔動作控制障礙的兒童 > 第二組 : 有整體動作控制障礙的兒童, 顯示此工具足以區辨不同構音障礙程度及不同動作障礙性質的族群 由以上所述可知 VMPAC 為一具有常模 並且經過嚴謹的測驗標準化過程所建立起來的語言測驗, 且具有極佳的施測者間信度, 其信度係數於各分測驗高達 0.9 以上, 而重測信度係數於局部口腔動作控制高達 0.9, 順序維持部份也有 0.88, 效度方面亦於測驗手冊中有充份的探討, 顯示此工具有良好的發展過程, 足以做為兒童言語動作良好的評估工具 87

102 第五節資料分析與統計方法 本研究所蒐集之基本資料包含受試者姓名 性別 年齡 父母親教育背景 兒童口語動功能評估量表各項之測驗之原始分數 臨床組蒐集資料包括姓名 性別 年齡 父母親教育背景 醫療診斷 治療項目及期間長度, 及兒童口語動功能評估量表各項之測驗之原始分數 本研究以 SPSS for Windows 12.0 套裝軟體配合個人電腦進行統計分析 本研究將各項所蒐集到之資料, 以下列所述分別作統計分析, 其項目如下 : 一 研究對象描述 以描述性統計及得分剖面分析圖呈現不同年齡層 不同性別之受試者之各測 驗分項原始平均分數 百分比分數和標準差 二 不同背景變項的得分差異 以單因子變異數分析, 來瞭解不同年齡 性別 及父母教育背景等變項之受試者在本測驗各分項測驗得分的差異情形 若統計之差異達顯著水準, 則再以薛費法 (Scheffé's Method) 和 Tukey 法進行事後比較 臨床組得分亦以單因子變異數分析探討是否有達顯著差異 三 效度分析 ( 一 ) 建構效度 : 分為發展趨勢和既知團體效度和內部效度三者 1. 發展趨勢 (developmental trend): 兒童的口語動作表現應隨著年齡增長而有表現越佳的情形, 而且男女 生發展的動作能力速率應該有所差異, 而一個具備良好建構效度之測驗工 88

103 具必需能反應出這樣的趨勢與差異, 因此本研究採用雙因子變異數分析 (two-way ANOVA) 來評估不同年齡層之男女生在本測驗量表中各測驗得分 上是否有顯著的不同 2. 既知團體效度 (known-group validity): 本研究以獨立樣本 t 考驗來評估臨床組 (30 位構音障礙患者 ) 及對照組 (30 位年齡性別配對的正常兒童 ) 在本測驗量表中各測驗得分上是否有顯著的不同, 此作法乃因一個具備良好建構效度之測驗工具必需能反應出不同臨床組表的表現 3. 內部效度 : 每個測驗將與本身所屬的測驗面向之間反應出一定的相關程度, 即所謂之內聚效度, 為內部效度的一種, 本研究將探討項目 - 分測驗面向總分之間相關 (item-total correlation) 以鑑定每個面向之測驗項目所呈現之內聚效度 (convergent validity), 同時也以皮爾遜積差相關 (Pearson product correlation) 方法探討各分測驗之間得分之相關, 檢視其相關程度是否如預期的結果, 這也是內部效度的考驗之一 ( 二 ) 鑑別效度 : 本研究亦採用項目分析 (item analysis) 建立鑑別效度, 將各年齡層所有受試者在各分測驗總分的得分按照順序排列, 百分等級前 27 % 定義為高分組, 後 27% 定義為低分組, 再以獨立樣本 t 考驗檢視兩組之間的差異性, 若達顯著差異, 則代表此分測驗具有良好的鑑別能力, 能夠反應不同受試者的口語動作功能 四 信度分析 : 分為內部一致性 評分者間信度及再測信度三者 89

104 ( 一 ) 內部一致性 (internal consistency): 以 Cronbach's alpha coefficients 來評估本測驗各個測驗項目之內部 一致性 內部一致性的基本假設是 : 受試者接受測量相同概念的項目時應該會 呈現一致的情況 ( 二 ) 評分者間信度 (inter-rater reliability): 本研究由 216 位受試者名單中隨機抽出 10 位於施測過程中錄影 ( 需先經過家長同意 ), 施測人員 ( 非原施測人員 ) 則分別就影帶內容給予獨立的評分, 將原施測者和以影帶內容評分所得的分數作評分者間信度考驗, 以皮爾遜積差相關 (Pearson product correlation) 方法探討評分之相關係數 臨床組的施測為研究者獨立完成, 故不做評分者間信度之考驗 ( 三 ) 再測信度 (test-retest reliability): 一個穩定的測驗工具必能顯現出好的再測信度, 因此本研究使用 SPSS 軟體信度分析中的皮爾遜積差相關係數考驗, 探討兒童第一次和第二次接受本測驗評估表現的關聯性 ; 若測驗項目之相關係數值達 0.7 以上, 則可證實測驗本身具有良好之再測信度 同時本研究以描述性統計呈現第一次和第二次施測時各測驗分項中原始分數的平均值 標準差 相關係數及絕對分數差異的平均值 (mean absolute score difference) 並以列表方式呈現各測驗分項中分數差異的次數 (frequency) 及百分比率 (percentage) 本研究中所有推論統計之顯著差異均訂在 αlevel<.05 90

105 第四章研究結果與討論 本研究係針對學齡前三至七歲之兒童, 以中文化的口語動作功能評估量表為工具, 用以評估兒童在口語動作各個相關範疇上的發展水準, 本工具係以 Hayden,D. 及 Square,P. 所製定的 VMPAC(Verbal Motor Production Assessment) 量表為主要架構, 專家諮詢意件為輔, 所產生的中文化 本土化之系統性評估量表 本章將以前三章所探討的內容為主, 將研究結果一一分析 包括第一節預試樣本的統計分析及量表的修訂 ; 第二節四個年齡組常模的建立, 及受試樣本各項背景變項的分析 ; 第三節為正式測驗量表之信 效度的考驗 ; 第四節則探討臨床上具有構音障礙兒童與正常兒童於本量表測驗結果的統計分析 第一節預試樣本的統計分析 壹 受試者基本資料預試樣本係以立意取樣方式, 收集自台中南屯種子幼稚園及忠信國小附設幼稚園, 共 30 位小朋友 其中男生共 14 人, 女生 16 人, 年齡分佈如下表 表 預試樣本年齡分佈 年齡 ( 歲 ) 人數 百分比 (%) 總計 貳 預試樣本的描述性統計分析 本測驗共分五個分測驗, 分別為整體動作控制 局部口腔動作控制 順序的 維持 連續性語言的口語動作控制及語言特性, 每一部份的測驗結果以總原始分 91

106 數和得分百分比 ( 原始總分除以分測驗滿分 ) 呈現, 以下將預試中各年齡層的測 驗結果表列如下 表 歲組 ( 預試樣本 ) 各分測驗結果 分測驗 分數差距 範圍 最小值最大值平均值標準差 整體動作控制原始總分 局部口腔動作控制原始總分 順序的維持原始總分 連續性語言的口語動作控制原始總分 語言特性原始總分 整體動作控制得分百分比 局部口腔動作控制得分百分比 順序的維持得分百分比 連續性語言的口語動作控制得分百分比 語言特性得分百分比 表 歲組 ( 預試樣本 ) 各分測驗結果 分測驗 分數差距 範圍 最小值最大值平均值標準差 整體動作控制原始總分 局部口腔動作控制原始總分 順序的維持原始總分 連續性語言的口語動作控制原始總分 語言特性原始總分 整體動作控制得分百分比 局部口腔動作控制得分百分比 順序的維持得分百分比 連續性語言的口語動作控制得分百分比 語言特性得分百分比

107 表 歲組 ( 預試樣本 ) 各分測驗結果 分測驗 分數差距 範圍 最小值最大值平均值標準差 整體動作控制原始總分 局部口腔動作控制原始總分 順序的維持原始總分 連續性語言的口語動作控制原始總分 語言特性原始總分 整體動作控制得分百分比 局部口腔動作控制得分百分比 順序的維持得分百分比 連續性語言的口語動作控制得分百分比 語言特性得分百分比 表 歲組 ( 預試樣本 ) 各分測驗結果 分測驗 分數差距 範圍 最小值最大值平均值標準差 整體動作控制原始總分 局部口腔動作控制原始總分 順序的維持原始總分 連續性語言的口語動作控制原始總分 語言特性原始總分 整體動作控制得分百分比 局部口腔動作控制得分百分比 順序的維持得分百分比 連續性語言的口語動作控制得分百分比 語言特性得分百分比 參 討論 : 四個年齡組於第一部份的整體動作分測驗均達到滿分 20 分, 只有一位 19 分, 顯示本分測驗中有關整體動作的發展項目於三歲時已經發展完全, 故無年齡間的分數差異 另外 30 位小朋友中只有兩位在第五部份語言特性此分測驗中未達滿分, 原因都是音量過小, 可能因為過度害羞導致施測時不敢大聲回答 其它 93

108 三個分測驗中, 則不論從那一個年齡層來看, 同齡間兒童均有明顯的分數差距範圍, 顯示雖然年齡相同但仍然有顯著的個別發展程度的差異 ; 但分數的差距範圍於整體動作控制 順序的維持和連續性語言的口語動作控制三個分測驗上有隨著年齡漸增而個別差異減少的趨勢, 顯示較大年齡兒童間的表現因成熟作用而趨於一同, 個體間的差異因此減少 就各年齡層平均分數來看, 局部口腔動作控制此分測驗中可見到平均分數由三至五歲有漸增的趨勢, 雖然預試的樣本數較少, 但已可看出隨著年齡漸增而得分有漸增的趨勢 ; 同樣地在順序維持部份於三至六歲組得分亦有相同的漸增趨勢 連續性語言此分測驗則於四至六歲組亦可見到得分漸增的趨勢, 但整體語言特性則各年齡層均差異不大, 得分均接近滿分, 可見整體語言特性並無隨著年齡而改變的現象 以上各分測其平均值與標準差均詳列於上表 至 肆 預試量表的修訂此次預試的重點為施測方式與測驗指導語的修訂, 依據施測中所遇到的困難, 或評分不一致的情況, 於預試舉行期間研究者與兩位施測者不斷的討論檢視與回饋後, 並與指導教授確任後再重新修改測驗指導語, 以利正式測驗過程的進行 修改後的量表已呈現於第三章表

109 第二節常模的建立 壹 常模背景資料的描述性統計分析本次常模的個案乃收集自台中縣 台中市 南投縣以及彰化縣四縣市的幼稚園兒童, 以立意取樣方式共徵得 224 位 ( 男生 117 人, 女生 107 人 ) 兒童的家長同意書, 並於接受測驗後將相關背景資料登錄後分析, 由於部份回收的家長同意書上未填寫完全, 部份背景資料無法取得, 有效統計人數依各背景變項分列如下表 表 背景變項有效人數統計 分佈區域性別年齡父親教育程 度 母親教育程 度 人數 有效 遺漏 以下以次數分配表來呈現各個背景變項的分佈狀況, 依次為四縣市地區分佈情況如表 性別分佈如表 四個年齡層的人數統計如表 以及受試者父親和母親教育程度如表 的分佈情況 表 常模受試者地區分佈情況 區域 人數 百分比 累積人數百分比 台中市 台中縣 彰化縣 南投縣 總人數 表 常模受試者的性別及年齡分佈情況 年齡 ( 歲 ) 男生人數 ( 人 ) 女生人數 ( 人 ) 總計

110 表 常模受試者雙親教育程度的分佈情況 教育程度 父親 ( 人 ) 百分比例 (%) 母親 ( 人 ) 百分比例 (%) 研究所 大學 專技 高中職 國中 國小 總計 遺漏值 以上表來看,224 位受試者中父親教育程度有效值為 212 位, 遺漏 12 位, 教育程度以高中職最多, 佔 33.9%, 而母親教育程度有效值為 215 位, 遺漏 9 位, 教育程度也以高中職最多, 佔 42.0% 貳 各年齡層於各個分項測驗的表現以下依四個年齡層, 依男女加總和男女生分開計算所得出的平均值及標準差以表目詳列如下 表 歲組各分項測驗的結果 分測驗 分數範圍 男 + 女 男 + 女 男生的平均值 女生的平均值 最小值 - 最大值 平均值 標準差 ( 標準差 ) ( 標準差 ) 整體動作控制原始總分 (.793) (.403) ( 百分比分數 ) (3.966) (2.016) 局部口腔動作控制原始總分 (19.057) (42.096) ( 百分比分數 ) (6.269) 80.29(13.851) 順序的維持 (7.724) 42.12(11.506) 原始總分 ( 百分比分數 ) (13.317) 72.63(19.839) 連續性語言的口語動作控制 (4.911) 34.81(12.227) 原始總分 ( 百分比分數 ) (10.914) 78.09(26.044) 語言特性 (.403) 6.56 (.727) 原始總分 ( 百分比分數 ) (5.760) 93.75(10.392) 聽覺命令百分比 (8.505) 74.78(17.884) 視覺命令百分比 (4.922) 90.19(14.079) 觸覺命令百分比 (3.822) 90.95(14.155) 96

111 表 歲組各分項測驗的結果 分測驗 分數範圍 男 + 女 男 + 女 男生的平均值 女生的平均值 最小值 - 最大值 平均值 標準差 ( 標準差 ) ( 標準差 ) 整體動作控制原始總分 (1.060) 20(.000) ( 百分比分數 ) (5.299) 100(.000) 局部口腔動作控制原始總分 (40.348) (17.822) ( 百分比分數 ) (13.273) (5.862) 順序的維持 (10.285) (6.870) 原始總分 ( 百分比分數 ) (22.059) (11.844) 連續性語言的口語動作控制 (5.011) (8.946) 原始總分 ( 百分比分數 ) (11.137) 85.60(19.880) 語言特性 (.618) 6.59 (.694) 原始總分 ( 百分比分數 ) (8.834) (9.913) 聽覺命令百分比 (15.765) (7.830) 視覺命令百分比 (10.199) (4.028) 觸覺命令百分比 (10.357) (3.846) 表 歲組各分項測驗的結果 分測驗 分數範圍 男 + 女 男 + 女 男生的平均值 女生的平均值 最小值 - 最大值 平均值 標準差 ( 標準差 ) ( 標準差 ) 整體動作控制原始總分 (.171) (.164) ( 百分比分數 ) (.857) (.822) 局部口腔動作控制原始總分 (21.862) (13.997) ( 百分比分數 ) (7.192) 95.60(4.605) 順序的維持 (4.716) 52.97(5.595) 原始總分 ( 百分比分數 ) (8.131) 91.33(9.647) 連續性語言的口語動作控制 (4.615) 42.49(3.849) 原始總分 ( 百分比分數 ) (10.255) 94.42(8.553) 語言特性 (.409) 6.92 (.277) 原始總分 ( 百分比分數 ) (5.848) 98.84(3.954) 聽覺命令百分比 (8.648) 91.89(8.098) 視覺命令百分比 (4.771) 99.16(2.057) 觸覺命令百分比 (4.411) 99.44(1.908) 97

112 表 歲組各分項測驗的結果 分測驗 分數範圍 男 + 女 男 + 女 男生的平均值 女生的平均值 最小值 - 最大值 平均值 標準差 ( 標準差 ) ( 標準差 ) 整體動作控制原始總分 (.530) (.000) ( 百分比分數 ) (2.652) (.000) 局部口腔動作控制原始總分 (14.386) (17.807) ( 百分比分數 ) (4.732) (5.857) 順序的維持 (4.187) (6.308) 原始總分 ( 百分比分數 ) (7.218) 91.78(10.876) 連續性語言的口語動作控制 (4.609) (4.065) 原始總分 ( 百分比分數 ) (10.241) (9.033) 語言特性 (.246) 6.85 (.464) 原始總分 ( 百分比分數 ) (3.514) (6.630) 聽覺命令百分比 (9.638) (8.946) 視覺命令百分比 (2.095) (2.495) 觸覺命令百分比 (2.095) (2.449) 從各分項測驗的分數來看, 除了整體動作控制和語言特性以外, 其餘三個部份包括局部口腔動作控制 順序的維持和連續性語言的口語動作控制都有分數逐漸隨著年齡層增加而上昇的趨勢, 表示局部口腔動作的控制 對於口語動作複雜度的掌握及整體連續性語言的表現能力是隨著年齡而逐漸成熟的 至於整體動作控制部份, 因其主要測試基本反射和運動功能的整體協調度, 因此於此四個年齡層的常模中均無明顯的差距, 且均接近滿分 而語言特性主要是測試音高 共鳴 音質 音量和節律 / 語調及語速的聲音特性, 從四個年齡層的表現來看雖然平均分數隨年紀而略增, 但差異並不大, 而且五歲組和六歲組的平均值是一樣的 表 為上述各個年齡層的平均百分比分數的整理, 以做為與原版數據的資料對照 98

113 表 各年齡層於分測驗的平均百分比分數 (mean percent score %) 整體動作控制百 局部口語動作控 順序的維持 連續性語言的 語言特性 (%) 分比分數 (%) 制百分比分數 (%) 口語動作控制 (%) (%) 歲 歲 歲 歲 由表 的數據和原版提供的資料 ( 請參考第三章 ) 互相參照以後可以發現有同樣的年齡趨勢, 隨著年齡漸增而分數有漸高的現象, 但原版的三 四歲組其各分測驗的平均百分比分數較低, 但於五歲和六歲組則十分接近於本研究所得到的數據 參 不同背景變項的影響以下將以單因子變異數分析, 來瞭解不同年齡 性別 及父母教育程度等背景變項之受試者在本測驗各分項測驗得分的差異情形 若統計之差異達顯著水準, 則再以薛費法 (Scheffé's Method) 和 Tukey 法進行事後比較 一 年齡變項由下表 可見不同年齡層在局部口腔動作控制 順序的維持 連續性語言的口語動作控制及語言特性這四個分測驗中的分數其 F 值分別為 和 3.723, 且 p 值均小於.05, 顯示四組平均數的差異值均達到統計上的顯著水準 但在整體動作控制這一分測驗中, 則四組間的平均數差異則未達統計上的顯著水準 99

114 表 不同年齡層的單因子變異數分析 整體動作控制原始總分 局部口腔動作控制原始總分 順序的維持原始總分 平方和 自由度 平均平方和 F 檢定 顯著性. 組間 組內 總和 組間 組內 總和 組間 組內 總和 組間 組內 連續性語言的口語動作控制原始總分 總和 語言特性 組間 組內 總和

115 表 以 Scheffé's Method 進行事後比較 分測驗 (I) 年齡層 (J) 年齡層平均差異 (I-J) 標準誤顯著性 95% 信賴區間 局部口腔動 作控制 (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*) 順序的維持 (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*) 連續性語言 的口語動作控制 (*) (*) (*) (*) (*) (*) 語言特性 *<.05 水準 : 其平均差異顯著 由表 的結果看來, 在局部口腔動作控制上 和 歲兩 組均明顯低於 和 歲的平均, 但 和 歲兩組 下界 上界 101

116 之間則未達顯著差異, 和 兩組的平均亦未達顯著差異 順序 維持分測驗中結果與局部口腔動作控制測驗相同, 即 和 歲兩 組均明顯低於 和 組的平均, 但 和 歲兩組 之間則未達顯著差異, 和 兩組的平均亦未達顯著差異 而連 續性口語動作控制上, 歲組明顯低於 和 兩組, 但 和 和 以及 和 歲兩者之間皆未達顯著差異 則明顯低於 歲組 而語言特性 這一部份則未有任何組間差距達到統計上的顯著差異 二 性別變項 以獨立樣本 t-test 進行性別變項的考驗, 結果如下表 及 所示, 從表 中得知男女生在五個分測驗中平均分數差異不大, 得分十分接近 男 生在整體動作控制分測驗上的平均分數為 標準差為.707; 女生的平均分 數為 標準差為.191 局部口腔動作控制上男生平均為 標準差為 ; 女生的平均分數為 標準差為 順序的維持分測驗上男生 平均為 標準差為 7.859; 女生的平均分數為 標準差為 連續 性語言的口語動作控制上男生平均為 標準差為 4.923; 女生的平均分數為 標準差為 最後的分測驗語言特性上男生平均為 6.85 標準差 為.448; 女生的平均分數為 6.77 標準差為.542 表 男女生於各分測驗的平均分數 標準差及標準誤 整體動作控制原始總分局部口腔動作控制原始總分順序的維持原始總分連續性語言的口語動作控制原始總分語言特性 性別 人數 平均分數 標準差 標準誤 男 女 男 女 男 女 男 女 男 原始總分 女

117 表 男女生於各分測驗平均分數的 t 考驗 分測驗 整體動作控制 局部口腔動作控制 順序的維持 連續性語言的口語動作控制 語言特性 Equal variances assumed Equal variances not assumed Equal variances assumed Equal variances not assumed Equal variances assumed Equal variances not assumed Equal variances assumed Equal variances not assumed Equal variances assumed Equal variances not assumed Levene's Test for Equality of Variances F Sig. t df Sig. (2-tailed) t-test for Equality of Means Mean Difference Std. Error Difference 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper 以 Levene 法檢定來看, 結果如表 所示, 整體動作控制和語言特性兩項 中其 F 值的 p 值小於.05, 表示兩母群的變異數異質, 故應採下半部校正過的 t 考驗 法, 其餘三項分測驗則 F 值的 p 值大於.05, 表示兩母群的變異數同質, 故採用上半 部的統計值 由上表以灰底標示的數值看來, 男女生在各分項測驗中以 t-test 考 驗其平均數的差異檢定, 均無顯著差異,p 值均遠大於.05, 顯示男女生於此測驗 各分項上的得分均無明顯差異 三 性別 * 年齡雙因子變異數分析 103

118 以獨立樣本雙因子變異數分析來看年齡與性別之間是否有顯著的交互作用, 茲將結果呈現如下表 至 , 表 顯示在整體動作控制此分測驗上性別與年齡的交互作用對於測驗分數的影響未達顯著程度, 其 p 值為.468; 表 和 中連續性語言的口語動作控制和語言特性兩者與年齡的交互作用考驗上對於測驗分數的影響也未達顯著程度, 其 p 值分別為.055 和.529; 而表 中局部口腔動作控制上雖然年齡與性別交互作用的 F 值達 5.592,p 值為.001, 顯示性別與年齡的交互作用達顯著程度, 但交互作用的效果值 (Partial Eta Squared) 卻僅有.073, 表示在排除性別和年齡因子的主要效果後, 其交互作用效果項僅能解釋 7.3% 的變異量, 也就是說交互作用項目與局部口腔動作控制分測驗的得分間呈現 低度關係 同樣地表 中在順序的維持此分測驗上其交互作用的 F 值僅達 3.036,p 值為.030, 顯示性別與年齡的交互作用達顯著程度, 但交互作用的效果值 (Partial Eta Squared) 卻僅有.041, 表示在排除性別和年齡因子的主要效果後, 其交互作用效果項僅能解釋 4.1% 的變異量, 也就是說年齡和性別的交互作用項與順序維持分測驗的得分也呈現 低度關係, 其交互作用對於得分的影響不明顯 表 整體動作控制分測驗上性別與年齡的雙因子變異數分析 Source Type III Sum of Squares df Mean Square F Sig. Partial Eta Squared Corrected Model 3.021(a) Intercept 性別 年齡 性別 * 年齡 Error Total Corrected Total

119 表 連續性語言的口語動作控制分測驗上性別與年齡的雙因子變異數分析 Source Type III Sum of Squares df Mean Square F Sig. Partial Eta Squared Corrected Model (a) Intercept 性別 年齡 性別 * 年齡 Error Total Corrected Total 表 語言特性分測驗上性別與年齡的雙因子變異數分析 Source Type III Sum of Squares df Mean Square F Sig. Partial Eta Squared Corrected Model 3.614(a) Intercept 性別 年齡 性別 * 年齡 Error Total Corrected Total 表 局部口腔動作控制分測驗上性別與年齡的雙因子變異數分析 Source Type III Sum of Squares df Mean Square F Sig. Partial Eta Squared Corrected Model (a) Intercept 性別 年齡 性別 * 年齡 Error Total Corrected Total

120 表 順序維持分測驗上性別與年齡的雙因子變異數分析 Source Type III Sum of Squares Df Mean Square F Sig. Partial Eta Squared Corrected Model (a) Intercept 性別 年齡 性別 * 年齡 Error Total Corrected Total 四 討論 ( 一 ) 從年齡變項來看, 在局部口腔動作控制 順序的維持和連續性語言三個分測驗上有隨年齡而平均分數漸增的趨勢, 符合文獻上對於言語動作技巧發展的預期 Kent 學者於 1981 年提出言語動作技巧的發展是隨著年齡的增加而逐漸精熟 如同 Hayden,D. 於 1986 年所提出的言語動作階層 (Motor Speech Hierarchy) 概念, 言語動作技巧的發展是有固定的軌跡可尋, 每一階段的發展完成後才進到下一個階段, 如先有熟練的下顎動作後才能發展出唇部前後方向的動作, 因此兒童必需依序發展出言語動作的各個階層, 才能掌握住言語動作的穩定性與精熟程度 至於整體動作控制此分測驗由於觀察項目屬於粗大動作的平衡與姿勢的控制, 這些項目的發展在兒童嬰幼兒階段已逐步發展完成, 因此在三至六歲階段並無明顯分數的差異 在語言特性此一分測驗上, 主要以二元計分紀錄受試者於音高 共鳴 音質 音量 節律 / 語調及語速的聲音特性, 雖然平均分數有隨著年紀而漸增的趨勢, 但各年齡層的差異並未達到統計上的顯著程度, 研究者認為這可能是因為測驗項目採用二元計分的方式, 以致過於簡化個體的差異所致 ( 二 ) 由性別變項來看, 本研究顯示性別對於受試者於五個分測驗中的得分並無明顯的影響, 這與文獻上針對性別變項在語言發展上的描述不 106

121 同, 目前的生物資訊科學, 研究人類胚胎中的大腦神經結構, 發現大腦中神經網路的設定, 在胎兒六週大時, 因不同的性別賀爾蒙而有所差異, 這個差異在人類成長的過程中, 普遍表現出女性在語言能力 語言流暢度及記憶的發展較男孩子早且好, 且處理感覺訊息和語言的功能也較男孩子快 ; 但 Macclby 與 Jackin 兩位學者於 1974 年提出性別在不同心理發展階段的差異, 提出語言發展中性別差異的影響有三個階段 ( 引自靳洪剛,1994) 第一階段為一至三歲, 此時女生優於男生, 但到三歲時, 男童基本上可以趕上其差異;第二階段為三歲至八歲, 差異則很小, 即使有差異, 通常也是女生優於男生 ; 而第三階段為少年階段, 一般來說則女性明顯均優於男性 本研究的常模對象為年齡介於 3.00 至 6.99 歲的兒童, 並未包含一至三歲的幼兒階段, 因此無法發現性別之間的差異, 但性別對於言語動作技巧的影響則有待更多的研究才能進一步推論 ( 三 ) 本研究發現三歲和四歲組的分測驗平均分數和平均百分比分數均高於原版測驗所提供的數據, 這個差異是否因本研究常模對象均收集自幼托園所的學童, 而排除掉尚未入學的兒童所致, 因為學習及環境的影響導致兩者於言語動作能力上的不同, 這個推論則有待進一步的研究以確認 五 父母親教育背景父母親的教育背景依序分為研究所 大學 專技 高中職 國中及國小六組, 其中父親教育背景各組人數及平均分數 標準差 標準誤如下表 , 其中國小組人數僅有 2 人, 其統計結果不列入分析 107

122 表 父親教育背景各組人數 平均分數 標準差 標準誤及 95% 信賴區間 個數平均值標準差標準誤 平均數的 95% 信賴區 最小值 最大值 下界 上界 整體 動作 控制 Total 局部口腔動作控制 Total 順序 的維 持 Total 連續性語言的口語動作控制 Total 語言 特性 Total

123 接著以單因子變異數分析探討不同的父親教育背景是否會影響各分測驗的得分 結果發現就父親來說, 不同的教育程度只在局部口腔動作測驗的得分上有顯著差異存在, 其 F 值為 2.472, 達到顯著水準 (p=.034<.05), 而其它分測驗則無顯著差異 如表 表 父親教育背景與各分測驗得分的單因子變異數分析 整體動作控制 口腔局部動作控制 順序的維持 連續性語言的口語動作控制 語言特性 平方和 自由度 平均平方和 F 檢定 顯著性 組間 組內 總和 組間 組內 總和 組間 組內 總和 組間 組內 總和 組間 組內 總和 進一步以 Tukey 法事後比較發現 : 研究所組明顯優於國中組 ( 平均差異值 =27.035,p=.050), 大學組和國中組的平均差異也達到顯著差異 ( 平均差異值 =25.684,p=.022<.05), 高中職組也明顯優於國中組 ( 平均差異值 =23.957, p=.020<.05) 如表 表 父親教育背景各組的 Tukey 法事後比較 依變項 (I) 父親教 (J) 父親 平均差異 (I-J) 標準誤顯著性 95% 信賴區間 育程度 教育程 度 下界 上界 局部口腔 研究所大學 動作控制 專技 高中職 國中 (*)

124 表 父親教育背景各組的 Tukey 法事後比較 ( 續 ) 依變項 (I) 父親教 (J) 父親 平均差異 (I-J) 標準誤顯著性 95% 信賴區間 育程度 教育程 度 下界 上界 國小 大學 研究所 專技 高中職 國中 (*) 國小 專技 研究所 大學 高中職 國中 國小 高中職 研究所 大學 專技 國中 (*) 國小 國中 研究所 (*) 大學 (*) 專技 高中職 (*) 國小 國小 研究所 大學 專技 高中職 國中 母親的教育背景也依序分為研究所 大學 專技 高中職 國中及國小六組, 各組人數及平均分數 標準差 標準誤陳列如下表 其中國小組僅 1 人, 故將其排除於統計分析外 由各分測驗的平均分數看來, 並無一定的趨勢, 且標準差的範圍也無一定的分佈, 顯示兒童測驗得分並無隨著母親教育程度昇高而增 110

125 加的現象 表 母親教育背景各組人數 平均分數 標準差 標準誤及 95% 信賴區間 個數平均值標準差標準誤 平均數的 95% 信賴區 最小值 最大值 下界 上界 整體 動作 控制 Total 局部口腔動作控制 Total 順序 的維 持 Total 連續性語言的口語動作 控制 Total 語言 特性 Total

126 接著以單因子變異數分析探討不同的母親教育背景是否會影響各分測驗的得分, 結果發現就母親來說, 不同的教育程度在各個分測驗的得分上均無顯著差異存在,p 值均大於 0.05, 但在口腔動作控制和順序維持這兩個分測驗其 F 值分別為 2.046(p=.089) 及 2.187(p=.072),p 值很接近 0.05, 顯示母親教育程度在此兩分測驗得分上有比較明顯的差別, 如表 表 母親教育背景與各分測驗得分的單因子變異數分析 分測驗平方和自由度平均平方和變異數顯著性 整體動作控制 組間 組內 總和 口腔動作控制 組間 組內 總和 順序的維持 組間 組內 總和 連續語言的口 語動作控制 組間 組內 總和 語言特性 組間 組內 總和 由於單變異數分析顯示母親教育程度對於各個分測驗的得分沒有明顯差異, 因此不需進一步再進行事後的比較, 因此本節僅呈現單變異數分析的結果 六 討論本研究發現父母親教育程度對於各分測驗的得分影響不大, 經由統計分析後只有局部口腔動作控制此一分測驗的得分與父親的教育程度達到顯著相關, 教育程度較高者優於教育程度較低者, 而母親方面則顯示教育程度對於各個分測驗的得分沒有明顯差異 包美伶 (1988) 針對父母社經地位與學前兒童語言表達能力 112

127 的研究上發現學前兒童的語言表達能力與母親的職業別有顯著正相關;王佩玲 (1991) 發現高社經地位父母較低社經地位者採取較為積極之教育態度, 兒童的語言能力也較佳;因此未來研究若能採用社經地位以取代單純的父母親教育程度, 是否能真正呈現出得分上的差異, 則有待進一步的研究確認 此外雙親的教育程度對於兒童在局部口腔動作此分測驗上均有較明顯的影響, 且父親的教育程度與該分測驗總分達到統計上顯著的相關, 而母親則未見此現象, 推論可能的原因如下: (1) 父親的教育程度相對於母親的教育程度較能反應整體家庭社經地位, 因此對於兒童於局部口腔動作的發展產生較為顯著的影響; (2) 一般認為幼兒發展因主要受母親照顧而與母親的教育程度較為相關, 但本研究的研究對象均已進入幼托園所上學, 可能因語言發展的相關環境已非單純家庭的影響, 所以於另外四個分測驗上均無明顯的相關 113

128 第三節測驗信效度的統計分析 壹 信度分析 測驗的信度分析包括了內部一致性 評分者間信度及再測信度三者 以下 依序分述 一 內部一致性 (internal consistency) 以 Cronbach's Alpha coefficients 來評估各個分測驗項目之內部一致性 內部一致性的基本假設是 : 受試者接受測量相同概念的項目時應該會呈現一致的情況 表 是各分項測驗內部一致性信度係數的結果整理, 整體來看, 總量表信度係數為 0.929, 而以分測驗來看, 整體動作控制其內部一致性之 α 係數為.664, 局部口語動作控制此分測驗驗具有相當高的內部一致性, 其 α 係數為.882, 順序維持此分測驗亦具有相當高的內部一致性, 其 α 係數為.863, 連續性口語的動作控制此分測驗則具有可接受的內部一致性, 其 α 係數為.773, 而最後一個分測驗整體語言特徵因二元計分法, 即得分為 0 或 1, 故無法以 Cronbach's Alpha 係數進行信度考驗 表 是各題項與整體動作控制此分測驗總分的相關, 由此表最後一欄可得知刪除任何一題後並未來明顯提高內部一致性之 α 係數, 所以不考慮刪減此分測驗的任何題項 而表 為局部口語動作控制分測驗中刪除各題項後的 α 係數, 由表中可知刪除任何一題後並未明顯提高內部一致性之 α 係數, 所以不考慮刪減此分測驗的任何題項 而表 為順序維持此分測驗中刪除各題項後的 α 係數, 由表中可知刪除任何一題後並未明顯提高內部一致性之 α 係數, 所以也不考慮刪減此分測驗的任何題項 而表 為連續性口語的動作控制此分測驗中刪除各題項後的 α 係數, 由表中可知刪除題項 77 後, 可將 α 係數提高至.845, 但題項 77 為針對連續性口語的表現做一整體的評分, 並不是一獨立的題項, 故無法刪除 α 係數是內部一致性的函數, 也是試題間相互關連程度的函數, 根據 114

129 Henson(2001) 的觀點, 如果研究者目的在於編製預測問卷或測驗或測量某構念之先導性研究, 信度係數在.50 至.60 已足夠, 但以基礎研究為目的時, 信度係數最好在.80 以上 Log(2001) 也提出對於一般性的研究而言, 內部一致性估計值普遍可接受數值為.80, 當標準化測驗分數作為重要的臨床或教育決策時, 則係數應至少為.90 以上 ( 引自吳明隆,2007) 本研究所使用的評估量表其整體信度係數高達.929, 證實為一優良之測驗工具, 可以做為臨床上重要的評估依據 表 各分測驗的內部一致性信度係數 分測驗 Cronbach's Alpha 題項數目 信度係數 整體動作控制 局部口語動作控制 順序維持 連續性口語的動作控制 整體語言特徵 NA 7 總量表 註 : 因整體語言特徵採二元計分法, 即得分為 0 或 1, 故無法以 Cronbach's Alpha 係數進行信度考驗 表 整體動作控制分測驗中各題項得分與此分測驗總分的相關 題項 Scale Variance Corrected Cronbach's if Item Deleted Item-Total Alpha if Item Correlation Deleted i i i i i i i i i

130 表 整體動作控制分測驗中各題項得分與此分測驗總分的相關 ( 續 ) 題項 Scale Variance Corrected Cronbach's if Item Deleted Item-Total Alpha if Item Correlation Deleted i i i i i i i i 表 局部口語動作控制分測驗中各題項得分與此分測驗總分的相關 題項 Scale Mean if Scale Variance Corrected Cronbach's Item Deleted if Item Deleted Item-Total Alpha if Item Correlation Deleted i14total i15total i16total i17total i18total i19total i20total i21total i22total i23total i24total i25total i33mtotal i34mtotal i35mtotal i36mtotal i37mtotal i38total i39total

131 表 局部口語動作控制分測驗中各題項得分與此分測驗總分的相關 ( 續 ) 題項 Scale Mean if Scale Variance Corrected Cronbach's Item Deleted if Item Deleted Item-Total Alpha if Item Correlation Deleted i40total i41total i42total i43mtoal i44mtotal i45mtotal i56mtotal i57mtotal i58mtotal i46mtotal i47mtotal i48mtotal i49mtotal i59mtotal i60mtotal i61motor i62motor i63motor i64motor i65motor i66motor i67motor i68motor i69motor i70motor i71motor i72motor

132 表 順序維持分測驗中各題項得分與此分測驗總分的相關 Scale Mean if Scale Variance Corrected Cronbach's Item Deleted if Item Deleted Item-Total Alpha if Item Correlation Deleted i33seq i34seq i35seq i36seq i37seq i43seq i44seq i45seq i56seq i57seq i58seq i46seq i47seq i48seq i49seq i59seq i60seq i61seq i62seq i63seq i64seq i65seq i66seq i67seq i68seq i69seq i70seq i71seq i72seq

133 表 連續性口語的動作控制分測驗中各題項得分與此分測驗總分的相關 Scale Mean if Scale Variance Corrected Cronbach's Item Deleted if Item Deleted Item-Total Alpha if Item Correlation Deleted i i i i i 二 評分者間信度本研究由 224 位受試者名單中隨機抽出 10 位於施測過程中錄影 ( 需先經過家長同意 ), 施測人員 ( 非原施測人員 ) 則分別就影帶內容給予獨立的評分, 將原施測者和以影帶內容評分所得的分數作評分者間信度考驗, 以皮爾遜積差相關 (Pearson product correlation) 方法探討評分之相關係數 結果如下表 於整體動作控制此分測驗由於評分者甲給 10 位受試者的分數均為滿分 20 分, 無法進行信度考驗, 但由評分者乙的給分資料來看 9 位受試者也是滿分 20 分, 只有 1 位是 19 分, 顯示於此分測驗中評分者的給分差異是不大的 而兩位評分者於局部口語動作控制 順序的維持和連續性語言的口語動作控制三個分測驗的評分為高度相關 (>.700), 而語言特性上則為低度相關 (<.400) 上述結果顯示本測驗於整體動作控制 局部口語動作控制 順序的維持和連續性語言的口語動作控制分測驗具有良好的測驗者間信度, 而語言特性雖然在相關係數上較低, 但可能因為題數及樣本數較少, 故信度考驗上顯著性不高, 但由平均分數上來看評分者甲和乙並無明顯的差距, 整體而言, 本測驗為一個具有良好再測者間信度的評估工具 119

134 表 評分者間信度 分測驗 Pearson 相關係數顯著性 ( 雙尾 ) 評分者甲的平均給分 / 標準差評分者乙的平均給分 / 標準差 整體動作控制 局部口語動作 順序的維持 連續性語言的 語言特性 控制 口語動作控制 *.000*.012* / / / / / / / /.316 *p 值 <.05 三 再測信度 本研究使用 SPSS12.0 中文版軟體信度分析中的積差相關係數考驗, 探討兒童第一次和第二次接受本測驗評估表現的關聯性 同時本研究以描述性統計呈現第一次和第二次施測時各測驗分項中原始分數的平均值 標準差 相關係數及絕對分數差異的平均值 (mean absolute score difference) 並以列表方式呈現各測驗分項中分數差異的次數 (frequency) 及百分比率 (percentage) 由表 得知再測信度考驗中兩次測驗得分於局部口語動作控制 順序的維持及連續性語言的口語動作控制三個分測驗中有高度的顯著相關, 其 Pearson 相關係數分別為 及.774, 顯示這些分測驗有相當不錯的再測信度 ; 而整體動作控制分測驗中 10 位受試兒童有 9 位在兩次測驗中均得滿分 20 分, 只有 1 位在第一次測驗為 19 分, 第二次為 20 分, 顯示此分測驗的評分亦有很高的信度 ; 同樣地, 語言特性分測驗中 10 位受試兒童中於兩次測驗中均得到滿分 7 分, 顯示此分測驗的評分亦有很高的信度, 只是因為前後兩次測驗中分數有差異的個數過少, 因此無法進行 Pearson 相關係數的比較 本研究再測信度的兩次施測時間間隔一週, 所以可以先排除因個體成熟因素所導致的分數變化, 由表 中所示, 兩次測驗的平均分數於局部口語動作控制和順序的維持兩分測驗中有上昇的趨勢, 且標準差亦有下降的情形, 由於這兩個測驗為口語動作及順序性語言任務的測試, 推測可能是因暫時的學習效果導致平均分數的上揚, 或者因受試者對於 120

135 施測指導語的再次接觸而較能表現出正確的反應, 這些因素皆可能影響再測信度 係數的高低 表 兩次施測時各項分測驗中原始分數的平均值 標準差 相關係數及絕 對分數差異的平均值 分測驗 Pearson 相關係數顯著性 ( 雙尾 ) 第一次施測平均分數 / 標準差第二次施測平均分數 / 標準差絕對分數差異的平均值 整體動作控制 局部口語動作控制 順序的維持 連續性語言的口語動作控制 *.014*.009* 語言特性 20.00/ / / / / / / / / / 表 則是呈現受試兒童於兩次測驗時各分項測驗絕對分數差異的次數及百分比率, 在局部口語動作控制中有一位受試兒童在兩次分測驗的得分差異較大, 其分數差異為 96 分, 與施測者 A 討論後得知該名受試兒童於第一次施測時由於過度害羞, 於很多題項中沒有回答, 因此得到 NR 的註記, 故得分為 0, 而第二次施測時則表現正常, 故兩次受試時的分數差距較大 ; 同樣地該名受試兒童於順序的維持此分測驗中兩次得分的差異也較其他人高, 分數差異達 23 分, 由此推論第一次施測時該名兒童的情緒明顯影響了題數較多且較複雜的兩分測驗得分 ; 其餘受試兒童的絕對分數差異則不大, 顯示此測驗的確具有良好的再測信度 121

136 表 再測信度中兩次測驗於各分項測驗中分數差異的次數 (frequency) 及 百分比率 (percentage) 分測驗 分數差異 : 次數 ( 百分比率 ) 整體動作控制 0 分 :9 次 (90%) 1 分 :1 次 (10%) 局部口語動作控制 順序的維持 連續性語言的口語動作控制 0 分 :1 次 (10%) 0 分 :1 次 (10%) 0 分 :5 次 (50%) 1 分 :1 次 (10%) 1 分 :2 次 (20%) 2 分 :3 次 (30%) 5 分 :1 次 (10%) 2 分 :2 次 (20%) 3 分 :1 次 (10&) 7 分 :2 次 (20%) 3 分 :2 次 (20%) 10 分 :1 次 (10%) 8 分 :1 次 (10%) 4 分 :1 次 (10%) 11 分 :1 次 (10%) 11 分 :1 次 (10%) 12 分 :1 次 (10%) 23 分 :1 次 (10%) 28 分 :1 次 (10%) 96 分 :1 次 (10%) 語言特性 0 分 :10 次 (100%) 貳 效度分析 測驗的效度分析包括了 (1) 建構效度 : 分為發展趨勢 既知團體效度和內 部效度 (2) 鑑別效度 以下依序分述 一 發展趨勢 兒童的口語動作表現應隨著年齡增長而有表現越佳的情形, 由英文版 VMPAC 測驗手冊中所提供的各年齡層於各分測驗中的平均百分比分數亦可以發現隨年齡增加而漸增的趨勢, 而一個具備良好建構效度之測驗工具必需能反應出這樣的趨勢與差異, 因此本研究採用雙因子變異數分析 (two-way ANOVA) 來評估不同年齡層之男女生在本測驗量表中各測驗得分上是否有顯著的不同 結果發現不同年齡層在局部口腔動作控制 順序的維持 連續性語言的口語動作控制及語言特性這四個分測驗中的分數其 F 值分別為 和 3.723, 且 p 值均小於.05, 顯示不同年齡組其平均數的差異值均達到統計上的顯著水準 但在整體動作控制這一分測驗中, 則四個年齡組間的平均數差異則未達統計上的顯著水準 但事後比較的結果則未如預測的情形, 並非各個年齡層皆達顯著的差異, 但由各年齡層的平均分數看來, 仍保有依年齡漸增而分數漸增的趨勢, 顯示本工具仍符合發展的趨勢 而性別的因子對於得分的影響則未見顯著的差異, 各年齡層的男女生在每個分測驗中的得分並無明顯的差異 : 以雙因子變異數分析性別與年齡的 122

137 交互作用與得分的關係, 在排除性別和年齡因子的主要效果後, 其交互作用效果 項僅能解釋極小的變異量, 也就是說年齡和性別的交互作用項與順序分測驗的得 分呈現 低度關係 二 既知團體效度 本研究以獨立樣本 t 考驗來評估臨床組 (30 位構音障礙患者 ) 及對照組 (30 位年齡性別配對的正常兒童 ) 在本測驗量表中各測驗得分上是否有顯著的不同,, 一個具備良好建構效度之測驗工具必需能反應出不同臨床組表的表現 以上兩組接受 三至六歲兒童口語動作功能評估量表 測試, 分析兩組樣本在各分測驗得分上是否有顯著差異, 以瞭解本測驗工具是否足以區辨一般兒童與口語動作功能異常的兒童 臨床測驗部份的全部個案由研究者獨立完成施測, 結果將於本章第四節呈現 三 內部效度 每個測驗將與本身所屬的測驗面向之間反應出一定的相關程度, 即所謂之內聚效度, 為內部效度的一種, 本研究將探討項目 - 分測驗總分之相關 (item-total correlation) 以鑑定每個面向之測驗項目所呈現之內聚效度 (convergent validity), 同時也以皮爾遜積差相關 (Pearson product correlation) 方法探討各分測驗之間得分之相關, 檢視其相關程度是否如預期的結果, 這也是內部效度的考驗之一 表 項目 - 分測驗總分之相關 (item-total correlation) 分測驗 項目 Pearson 相關係數 顯著性 整體動作控制 Item 1-13, 整體動作控制 Item ** 整體動作控制 Item ** 整體動作控制 Item ** 123

138 表 項目 - 分測驗總分之相關 (item-total correlation)( 續 ) 分測驗 項目 Pearson 相關係數 顯著性 整體動作控制 Item ** 整體動作控制 Item ** 整體動作控制 Item ** 局部口語動作控制 Item 14 motor - - 局部口語動作控制 Item 15 motor ** 局部口語動作控制 Item 16 motor ** 局部口語動作控制 Item 17 motor ** 局部口語動作控制 Item 18 motor ** 局部口語動作控制 Item 19 motor ** 局部口語動作控制 Item 20 motor ** 局部口語動作控制 Item 21 motor ** 局部口語動作控制 Item 22 motor ** 局部口語動作控制 Item 23 motor ** 局部口語動作控制 Item 24 motor ** 局部口語動作控制 Item 25 motor ** 局部口語動作控制 Item 33 motor ** 局部口語動作控制 Item 34 motor ** 局部口語動作控制 Item 35 motor ** 局部口語動作控制 Item 36 motor ** 局部口語動作控制 Item 37 motor ** 局部口語動作控制 Item 38 motor - - 局部口語動作控制 Item 39 motor - - 局部口語動作控制 Item 40 motor ** 局部口語動作控制 Item 41 motor - - 局部口語動作控制 Item 42 motor - - 局部口語動作控制 Item 50 motor ** 局部口語動作控制 Item 51 motor ** 局部口語動作控制 Item 52 motor ** 局部口語動作控制 Item 53 motor ** 局部口語動作控制 Item 54 motor ** 局部口語動作控制 Item 55 motor ** 局部口語動作控制 Item 43 motor - - 局部口語動作控制 Item 44 motor - - 局部口語動作控制 Item 45 motor - - 局部口語動作控制 Item 56 motor ** 124

139 表 項目 - 分測驗總分之相關 (item-total correlation)( 續 ) 分測驗 項目 Pearson 相關係數 顯著性 局部口語動作控制 Item 57 motor ** 局部口語動作控制 Item 58 motor ** 局部口語動作控制 Item 46 motor ** 局部口語動作控制 Item 47 motor ** 局部口語動作控制 Item 48 motor ** 局部口語動作控制 Item 49 motor ** 局部口語動作控制 Item 59 motor ** 局部口語動作控制 Item 60 motor ** 局部口語動作控制 Item 61 motor ** 局部口語動作控制 Item 62 motor ** 局部口語動作控制 Item 63 motor ** 局部口語動作控制 Item 64 motor ** 局部口語動作控制 Item 65 motor ** 局部口語動作控制 Item 66 motor ** 局部口語動作控制 Item 67 motor ** 局部口語動作控制 Item 68 motor ** 局部口語動作控制 Item 69 motor ** 局部口語動作控制 Item 70 motor ** 局部口語動作控制 Item 71 motor ** 局部口語動作控制 Item 72 motor ** 順序維持 Item 33 sequence ** 順序維持 Item 34 sequence ** 順序維持 Item 35 sequence ** 順序維持 Item 36 sequence ** 順序維持 Item 37 sequence ** 順序維持 Item 43 sequence ** 順序維持 Item 44 sequence ** 順序維持 Item 45 sequence ** 順序維持 Item 56 sequence ** 順序維持 Item 57 sequence ** 順序維持 Item 58 sequence ** 順序維持 Item 46 sequence ** 順序維持 Item 47 sequence ** 順序維持 Item 48 sequence ** 順序維持 Item 49 sequence ** 125

140 表 項目 - 分測驗總分之相關 (item-total correlation)( 續 ) 分測驗 項目 Pearson 相關係數 顯著性 順序維持 Item 59 sequence ** 順序維持 Item 60 sequence ** 順序維持 Item 61 sequence ** 順序維持 Item 62 sequence ** 順序維持 Item 63 sequence ** 順序維持 Item 64 sequence ** 順序維持 Item 65 sequence ** 順序維持 Item 66 sequence ** 順序維持 Item 67 sequence ** 順序維持 Item 68 sequence ** 順序維持 Item 69 sequence ** 順序維持 Item 70 sequence ** 順序維持 Item 71 sequence ** 順序維持 Item 72 sequence ** 連續性口語動作控制 Item ** 連續性口語動作控制 Item ** 連續性口語動作控制 Item ** 連續性口語動作控制 Item ** 連續性口語動作控制 Item ** 整體語言特性 Item ** 整體語言特性 Item 整體語言特性 Item ** 整體語言特性 Item 整體語言特性 Item 整體語言特性 Item 整體語言特性 Item 註: - 表示因為變數恆定故無法進行 Pearson 考驗 ;**:p<0.01 ( 雙尾 ) 由表 可知在局部口語動作控制和順序維持兩個分測驗的總分與各項目得分的相關係數為低至中度相關, 且統計上達到顯著性, 少數題項因為受試者得分均相同故無法進行信度考驗, 於欄中以 - 表示; 整體動作控制中的前 13 個題項和第 26 題也是因為同樣的情況而無法進行信度考驗, 而其餘題項則顯示了中至高度的相關, 且達到統計上的顯著水準 ; 五個分測驗中以連續性口語的動 126

141 作控制與該分測驗題項得分的相關性最高, 相關係數介於 , 表示此分測驗的內聚效度最佳 至於整體語言特性的分測驗總分與其下各題項得分則未有明顯的相關性, 顯示此分測驗的內聚效度較低, 但其測驗內容為語言的各種特性包括音調 音量等, 原本就屬於不同面向的評量, 因此本分測驗的試題間相關係數不高是合理而且可以預期的 一份有效度的量表其題項所測量的特質應該十分類似, 否則無法反應其所要測量的心理或態度特質, 在積差相關係數的要求上, 通常要達到統計顯著水準且相關係數最好在.30 以上 ( 吳明隆,2007), 因此本測驗工具前四個分測驗均顯示良好的內部同質性, 有良好的內聚效度 表 全部個案於各分測驗之間得分之相關 整體動作控 局部口語的 順序的維持 連續性口語 整體語言特 制 動作控制 的動作控制 性 整體動作控制 Pearson 相關係數 1.363(**).298(**) (**) 顯著性 ( 雙尾 ) 個案數 局部口語的動 Pearson 相關係數.363(**) 1.756(**).551(**).387(**) 作控制 顯著性 ( 雙尾 ) 個案數 順序的維持 Pearson 相關係數.298(**).756(**) 1.482(**).356(**) 顯著性 ( 雙尾 ) 個案數 連續性口語的 Pearson 相關係數 (**).482(**) 1.311(**) 動作控制 顯著性 ( 雙尾 ) 個案數 整體語言特性 Pearson 相關係數.232(**).387(**).356(**).311(**) 1 顯著性 ( 雙尾 ) 個案數 ** 表示 p 值 <0.01 ( 雙尾 ) * 表示 p 值 <0.01 ( 雙尾 ) 127

142 表 歲組各分測驗之間得分之相關 整體動作控 局部口語的 順序的維持 連續性口語 整體語言特 制 動作控制 的動作控制 性 整體動作控制 Pearson 相關係數 顯著性 ( 雙尾 ) 個案數 局部口語的動作 控制 Pearson 相關係數 (**).682(**).364(*) 顯著性 ( 雙尾 ) 個案數 順序的維持 Pearson 相關係數 (**) 1.579(**).404(*) 顯著性 ( 雙尾 ) 個案數 連續性口語的動 作控制 Pearson 相關係數 (**).579(**) 1.545(**) 顯著性 ( 雙尾 ) 個案數 整體語言特性 Pearson 相關係數 (*).404(*).545(**) 1 顯著性 ( 雙尾 ) 個案數 ** 表示 p 值 <0.01 ( 雙尾 ) * 表示 p 值 <0.01 ( 雙尾 ) 表 歲組各分測驗之間得分之相關 整體動作控 局部口語的 順序的維持 連續性口語 整體語言特 制 動作控制 的動作控制 性 整體動作控制 Pearson 相關係數 1.647(**).414(**) (**) 顯著性 ( 雙尾 ) 個案數 局部口語的動作 控制 Pearson 相關係數.647(**) 1.714(**).306(*).397(**) 顯著性 ( 雙尾 ) 個案數 順序的維持 Pearson 相關係數.414(**).714(**) 1.357(**).326(*) 顯著性 ( 雙尾 ) 個案數 連續性口語的動 作控制 Pearson 相關係數 (*).357(**) 顯著性 ( 雙尾 ) 個案數 整體語言特性 Pearson 相關係數.343(**).397(**).326(*)

143 表 歲組各分測驗之間得分之相關 ( 續 ) 整體動作控 局部口語的 順序的維持 連續性口語 整體語言特 制 動作控制 的動作控制 性 顯著性 ( 雙尾 ) 個案數 ** 表示 p 值 <0.01 ( 雙尾 ) * 表示 p 值 <0.01 ( 雙尾 ) 表 歲組各分測驗之間得分之相關 整體動作控 局部口語的 順序的維持 連續性語口 整體語言特 制 動作控制 語的動作控 性 制 整體動作控制 Pearson 相關係數 (**) 顯著性 ( 雙尾 ) 個案數 局部口語的動作 控制 Pearson 相關係數 (**).452(**).289(*) 顯著性 ( 雙尾 ) 個案數 順序的維持 Pearson 相關係數 (**) (*) 顯著性 ( 雙尾 ) 個案數 連續性口語的動 作控制 Pearson 相關係數 (**) 顯著性 ( 雙尾 ) 個案數 整體語言特性 Pearson 相關係數.449(**).289(*).281(*) 顯著性 ( 雙尾 ) 個案數 ** 表示 p 值 <0.01 ( 雙尾 ) * 表示 p 值 <0.01 ( 雙尾 ) 表 歲組各分測驗之間得分之相關 整體動作控 局部口語的 順序的維持 連續性口語 整體語言特 制 動作控制 的動作控制 性 整體動作控制 Pearson 相關係數 顯著性 ( 雙尾 ) 個案數

144 表 歲組各分測驗之間得分之相關 ( 續 ) 整體動作控 局部口語的 順序的維持 連續性口語 整體語言特 制 動作控制 的動作控制 性 局部口語的動作 控制 Pearson 相關係數 (**).713(**).140 顯著性 ( 雙尾 ) 個案數 順序的維持 Pearson 相關係數 (**) 1.533(**).149 顯著性 ( 雙尾 ) 個案數 連續性口語的動 作控制 Pearson 相關係數 (**).533(**) 顯著性 ( 雙尾 ) 個案數 整體語言特性 Pearson 相關係數 顯著性 ( 雙尾 ) 個案數 ** 表示 p 值 <0.01 ( 雙尾 ) * 表示 p 值 <0.01 ( 雙尾 ) 由上面列表的資料我們得到以下的結果 : ( 一 ) 整體動作控制 部份與 局部口腔動作控制 部份在三 五及六歲組的年齡層及全體的相關係數極低, 係數分別為為 和 0.363, 顯示此兩個分測驗得分為低度相關, 此發現與原版結果相同 但本研究中四歲組的相關係數較高, 達到中度相關 (.647), 需要進一步研究以確定 ( 二 ) 整體動作控制 部份與 順序維持 部份在各個年齡層及整體均呈現低相關, 從三至六歲及整體係數分別為 和 0.298, 此發現亦與原版結果相同, 顯示整體動作控制和順序維持兩者為獨立運作的功能 ( 三 ) 局部口腔動作控制 部份與 順序維持 部份的相關居冠, 三至六歲及整體的相關係數分別為 和.756, 為高度相關, 顯示兩者在學齡前的階段有有高度的相關, 此發現亦與原版結果相同, 但原版研究中同時發現年紀越大, 相關係數越低, 顯示隨著大腦側化及功能分區的發展, 兩者控制逐漸獨立的結論, 因本研究未收案七至十二歲的兒童, 故無法做此 130

145 推論, 尚需進一步的研究以釐清 ( 四 ) 由於 連續性的語言控制 所評估的層面與 局部口腔動作 相近, 因此至少有中等程度的相關, 對於三歲 四歲 五歲 六歲組和整體來說, 其相關係數分別為 和.551 同時 連續性的語言控制 所評估的層面和 順序維持 也有部份重疊, 故其相關程度也達中度, 對於三歲 四歲 六歲組和整體來說, 其相關係數分別為 和.482 而五歲組則相關較低, 係數為.119, 此發現亦與原版結果相似 而 連續性的口語動作控制 和 整體動作控制 由於測驗不同功能, 因此其相關係數較低是可以預期的, 對於三歲 四歲 五歲 六歲組和整體來說, 其相關係數分別為 和.021, 此發現亦與原版結果相同 ( 五 ) 語言特性 分測驗中主要評估音高 語速 音量 音質 共鳴及語調, 這些層面在構音音韻障礙者也大多無礙, 因此這部份的控制與構音的調控可能是獨立的, 而此分測驗與其它部份的測驗也顯示低的相關, 在四 五 六整體的相關係數範圍為 至.449, 至於三歲組在此分測驗與順序的維持和連續性口語的動作控制部份呈現出中度的相關 (.404 和.545), 可能原因為語言特性在三歲時仍在發展中, 因此與其它部份呈現一個平行的關係, 此發現亦與原版結果相同 四 鑑別效度 本研究亦採用項目分析 (item analysis) 建立鑑別效度, 將各年齡層所有受試者在各分測驗總分的得分按照順序排列, 百分等級前 27 % 定義為高分組, 後 27% 定義為低分組, 再以獨立樣本 t 考驗檢視兩組之間的差異性, 若達顯著差異, 則代表此分測驗具有良好的鑑別能力, 能夠反應不同受試者的口語動作功能 131

146 表 各年齡層於各分測驗的高低分組 ( 前 27% 和後 27%) 界限 局部口語動作控制總分 歲低分組 :<252 高分組 :> 歲低分組 :<263 高分組 :> 歲低分組 :<286 高分組 :> 歲低分組 :<290 高分組 :>302 順序的維持總分低分組 :<39 高分組 :>51 低分組 :<46 高分組 :>54 低分組 :<52 高分組 :>57 低分組 :<52 高分組 :>57 連續性語言的口語動作控制低分組 :<35 高分組 :>44 低分組 :<36 高分組 :>43 低分組 :<39 高分組 :>45 低分組 :<42 高分組 :>45 由表 可以看出隨著年齡的增加, 高低分組的切截分數有增加的現象, 而且高低分組的切截分數差距有縮小的現象, 表示隨著年齡的增加於局部口語動作的控制能力 順序性任務的維持能力和連續性語言的口語動作能力也漸趨成熟, 同齡間個體的差異也減少 以下將各年齡層高低分組於分測驗中各題項得分有顯著差異的題項整理如表 至表 , 可看出其決斷值 (CR 值 ) 的範圍與顯著程度 整體動作控制和整體語言特性兩個分測驗因其個案得分均十分接近, 無法區分出高低分兩組, 故不列入鑑別度統計考驗 決斷值為高低分組以 t-test 考驗其差異是否達顯著程度 (p<0.05), 可以做為試題鑑別度的考驗, 一般建議題項之決斷值最好大於 3 且達顯著程度, 且該題項與分測驗量表之相關需達.3 以上 ( 吳明隆,2007), 本研究為中文版兒童口語動作功能之評估量表的首次編制研究, 為了完整呈現與原版測驗數據的相互比較, 目前只先呈現統計結果, 尚不做刪除題項的考慮, 但上述統計結果可為日後進一步的試題刪除或修改的參考 132

147 表 歲高低分組於局部口腔動作控制分測驗各題項得分有顯著差 異的題項 題項 決斷值 (CR 值 ) 顯著程度 i15total * i16total ** i25total * i52mtotal * i53mtotal * i57mtotal * i58mtotal * i59mtotal * i61motor * i62motor ** i63motor * i66motor ** i67motor * i68motor ** i69motor ** i70motor ** * p<0.05 ** p<0.01 表 為三歲組的高低分組於順序性維持此分測驗各題項得分有顯著差異 的題項如下表, 可看出其決斷值 (CR 值 ) 與顯著程度, 其決斷值均較局部口語動 作控制此分測驗高, 代表這個分測驗的鑑別力較佳 表 歲高低分組於順序維持分測驗各題項得分有顯著差異的題項 題項 決斷值 (CR 值 ) 顯著程度 i43seq ** i44seq ** i45seq ** i56seq ** i57seq ** i58seq ** 133

148 表 歲高低分組於順序維持分測驗各題項得分有顯著差異的題項 ( 續 ) 題項 決斷值 (CR 值 ) 顯著程度 i46seq ** i47seq ** i48seq ** i49seq ** i59seq ** i60seq ** * p<0.05 ** p<0.01 表 歲高低分組於連續性語言分測驗各題項得分有顯著差異題項 題項 決斷值 (CR 值 ) 顯著程度 i ** i ** i * i * i ** * p<0.05 ** p<0.01 表 顯示三歲的高低分組於連續性語言的口語動作控制此分測驗, 每個題項得分均有顯著的差異, 但其決斷值不如順序性維持分測驗的高, 但仍具有一定的鑑別力 以下則分別列出各個年齡層於三個分測驗中題項得分於高低分組有顯著差異的部份 134

149 表 歲高低分組於局部口腔動作控制分測驗各題項得分有顯著差 異的題項 題項 決斷值 (CR 值 ) 顯著程度 i22total * i25total * i36mtotal * i50mtotal * i57mtotal ** i58mtotal ** i59mtotal ** i60mtotal * i62motor * i63motor * i64motor * i66motor ** i67motor * i68motor ** i69motor ** i70motor ** * p<0.05 ** p<0.01 表 歲高低分組於順序維持分測驗各題項得分有顯著差異的題項 題項 決斷值 (CR 值 ) 顯著程度 i43seq ** i44seq ** i45seq ** i56seq ** i57seq ** i58seq ** i46seq ** i47seq ** i48seq ** i49seq ** 135

150 表 歲高低分組於順序維持分測驗各題項得分有顯著差異的題項 ( 續 ) 題項 決斷值 (CR 值 ) 顯著程度 i59seq ** i60seq ** i66seq * i70seq * i71seq * i72seq ** * p<0.05 ** p<0.01 表 歲高低分組於連續性語言分測驗各題項得分有顯著差異題項 題項 決斷值 (CR 值 ) 顯著程度 i ** i ** i ** i * * p<0.05 ** p<0.01 表 歲高低分組於局部口腔動作控制分測驗各題項得分有顯著差 異的題項 題項 決斷值 (CR 值 ) 顯著程度 i16total * i18total * i21total * i23total ** i57mtotal * i46mtotal * i59mtotal * i60mtotal ** i61motor * i60mtotal * 136

151 表 歲高低分組於局部口腔動作控制分測驗各題項得分有顯著差 異的題項 ( 續 ) 題項 決斷值 (CR 值 ) 顯著程度 i63motor * i64motor * i66motor ** i68motor ** i69motor ** i70motor ** i71motor ** i72motor ** * p<0.05 ** p<0.01 表 歲高低分組於順序維持分測驗各題項得分有顯著差異的題項 題項 決斷值 (CR 值 ) 顯著程度 i43seq ** i44seq ** i45seq ** i56seq ** i57seq ** i58seq * i46seq ** i47seq ** i48seq ** i49seq ** i59seq ** i60seq ** i66seq * i72seq ** * p<0.05 ** p<

152 表 歲高低分組於連續性語言分測驗各題項得分有顯著差異題項 題項 決斷值 (CR 值 ) 顯著程度 i ** i ** i ** i ** i ** * p<0.05 ** p<0.01 表 歲高低分組於局部口腔動作控制分測驗各題項得分有顯著差 異的題項 題項 決斷值 (CR 值 ) 顯著程度 i16total ** i18total * i23total * i25total * i57mtotal * i46mtotal * i59mtotal ** i60mtotal ** i61motor * i63motor * i66motor ** i67motor * i68motor * i69motor ** i70motor * i72motor ** * p<0.05 ** p<

153 表 歲高低分組於順序維持分測驗各題項得分有顯著差異的題項 題項 決斷值 (CR 值 ) 顯著程度 i43seq * i45seq ** i57seq * i58seq * i59seq ** i60seq ** * p<0.05 ** p<0.01 表 歲高低分組於連續性語言分測驗各題項得分有顯著差異題項 題項 決斷值 (CR 值 ) 顯著程度 i * i ** i ** i ** * p<0.05 ** p<0.01 由以上的表列資料我們可以得知 :(1) 以分測驗來看, 在順序的維持此部份多數題項具有良好的決斷值, 且數值均大於 3, 為所有分測驗中最具有鑑別能力的一個, 但其決斷值隨著年齡層的增加而有遞減的趨勢, 推測隨著年齡的成熟, 兒童於順序性作業的表現能力逐漸趨於成熟, 而高低分組的差距因此縮小 (2) 局部口腔動作控制此分測驗的題項決斷值於各個年齡層多落在 2 至 4 之間, 但題項 和 72 其決斷值更高, 達到 6 以上 (3) 在連續性語言的分測驗中, 多數題項的決斷值於四歲和五歲組較高, 而於六歲組則決斷值下降, 推測兒童在連續性語言的整體控制能力於四至五歲的發展差異最大, 而六歲組多數兒童此能力已趨於成熟, 故高低分組的差距因此縮小 139

154 參 綜合討論一 內容效度測驗之內容效度 (content validity) 指的是 (1) 從測量工具的內容來檢查, 看看是否符合測量目標所預期的內容, 亦即內容的適切性 ;(2) 該衡量工具能足夠涵蓋主題的程度, 也就是內容取樣的範圍是否具有代表性 (Hayden & Square,1999) 英文版 VMPAC 測驗題項的發展是上述兩位學者根據運動性言語障礙 言語產生歷程及兒童言語動作發展相關文獻的整理與回顧所產生的, 其測驗內容包括了以下幾個層面 :(1) 低階自動性的生命功能 (automatic vegetative function): 如呼吸 吞嚥或反射等 ;(2) 發聲功能及下頷 唇臉部 舌等言語次系統的互動情況 ;(3) 順序性任務 : 包括垂直方向如下頷 水平方向如唇臉部 及舌頭前後和上下方向的動作組合 ;(4) 連續性語言的言語動作 : 可以看出兒童言語動作上的障礙如何影響其短句組合或連續的自發性語言的能力 ;(5) 語言特性 : 可以看出兒童言語動作上的障礙如何影響其說話時聲音的特性 測驗題項除了傳統上言語次系統評估的內容, 還包括了言語次系統在各種不同情境下的評估 從言語任務到非言語任務, 單音 字 詞乃至短句的重覆, 和自動性語言如數數 背誦字母到自發性的連續性語言等複雜度逐漸增加的各種情境, 可以幫助施測者瞭解受試者在言語動作系統的階層上有那些出了問題, 並且可以做為吶吃 發展性言語失用症或構音音韻障礙者的鑑別診斷 因此我們可以得知 VMPAC 的內容效度具有良好的適切性及代表性, 且立基於完整的言語動作發展階層理論, 為一優良的評估量表 而 中文版三至六歲兒童口語動作評估量表 經由完整的翻譯及反翻譯過程, 測驗內容修訂部份並經由兩位國內學者修改及確認, 最後由研究者和指導教授經由預試結果做最後的修訂而成, 亦具有良好的內容效度, 足以為後續研究的良好工具 二 內部效度整體動作控制分測驗的題項主要為評估軀幹及頸部位置的控制及平衡, 其神經控制路徑為脊髓系統所控制的反射作用 ; 同時這個分測驗的題項也用來評估靜止期 140

155 或自動性及反射性的口腔動作, 並觀察口腔動作的對稱性 肌肉張力及肌肉強度, 這些動作的調控乃經由共同的神經路徑即皮質延髓路徑 (cortico-bulbar pathway) 而調整 局部口腔動作控制此分測驗的題項內容包括了言語和非言語任務的執行品質, 動作的複雜度從單一的動作增加到三個動作的組合, 因此可以反應出上至皮質大腦功能組織計劃的缺損, 下至遠端口腔構造如肌力不足等的問題, 其神經傳導路徑不同於整體動作控制的負責區, 因此兩個分測驗的總分相關係數不高是符合神經解剖學上的解釋, 也是可以預期的結果 同樣地依據 Hayden 於 1986 年所提出的言語階層理論, 負責整體動作控制及順序性任務的階層是不同的, 其階層的發展是獨立但有互動的關係, 因此這兩者的總分相關係數也不高, 可以反應出上述獨立且分別的言語功能 至於局部口腔動作, 特別是主動性動作的控制, 一般認為其控制中心位於大腦皮質的額葉 (Mateer & Kimura,1978), 而控制言語和非言語順序性任務的中心則是位於頂葉, 但同時額葉也有部份的影響 (Kimura & Watson, 1989; Mateer & Kimura, 1978), 由於控制中心的不同, 我們可以預期在大腦側化成熟的成人中, 其局部口腔動作的控制和順序的維持兩部份的關聯性應該不高, 但在本研究中卻發現局部口腔動作和順序的維持兩分測驗的總分有高度的相關, 推論應是年幼兒童大腦側化仍未成熟所致 141

156 第四節構音障礙兒童與對照組之測驗結果的統計分析 壹 實驗組與對照組之基本資料描述本研究之實驗組為臨床上自民國九十六年七月至九十七年七月收案的臨床樣本, 個案來源為中部地區復健科醫師及相關語言治療及指導教授所轉介的兒童, 以立意取樣方式收集年齡介於 3 至 6.99 歲診斷為構音障礙兒童, 共計 30 名 而正常組個案的來源為研究者服務醫院員工的子女, 依性別與年齡和臨床組配對, 個案數亦為 30 名 共計臨床組和對照組各有男 17 名 女 13 名, 其年齡分佈如下表 表 臨床組與對照組年齡性別之分佈 臨床組 ( 人數 ) 對照組 ( 人數 ) 歲男生 歲女生 歲男生 歲女生 歲男生 歲女生 歲男生 歲女生 4 4 貳 臨床組與對照組於各分項測驗得分之統計一 描述性統計臨床組與對照組於五個分測驗 ( 整體動作控制 局部口腔動作控制 順序的維持 連續性語言的口語動作控制及語言特性 ) 中的平均得分 最大最小值及標準差陳列如表

157 表 臨床組與對照組於五個分測驗得分的描述性統計 分測驗 平均數 最小值 最大值 標準差 整體動作控制 ( 臨床組 ) 整體動作控制 ( 對照組 ) 局部口腔動作控制 ( 臨床組 ) 局部口腔動作控制 ( 對照組 ) 順序的維持 ( 臨床組 ) 順序的維持 ( 對照組 ) 連續性語言 ( 臨床組 ) 連續性語言 ( 對照組 ) 語言特性 ( 臨床組 ) 語言特性 ( 對照組 ) 由表 中可以看出臨床組於各分測驗中的平均得分均低於對照組, 分數的間距亦大於對照組, 臨床組的標準差數值亦大於對照組, 顯示構音障礙者於上述分測驗中表現的異質性 同時我們可以得知構音障礙者除臨床上表現出構音的困難之外, 其於整體動作控制上的表現也不如同年齡同性別的對照組, 推論構音障礙者於肢體的控制與平衡上也有些微的問題, 值得我們進一步觀察與評估 二 兩組的平均數差異檢定臨床組與對照組於性別年齡上雖為配對設計, 但測驗得分無互相影響, 因此其平均數差異檢定以適合兩組樣本比較的獨立樣本 t-test 來進行, 其結果如下表 表 臨床組與對照組的獨立樣本 t 考驗 組別 平均數 標準差 標準誤 T 值平均差距 顯著 整體動作控制臨床組 * 整體動作控制對照組 局部口腔動作控制臨床組 * 局部口腔動作控制對照組 順序的維持臨床組 * 順序的維持對照組

158 表 臨床組與對照組的獨立樣本 t 考驗 ( 續 ) 組別 平均數 標準差 標準誤 T 值平均差距 顯著 連續性語言臨床組 * 連續性語言對照組 語言特性臨床組 * 語言特性對照組 由上表可知臨床組與對照兩組的差異於各分測驗皆達顯著程度, 且臨床組的得分皆低於對照組, 顯示本測驗可以明顯區別兩組, 構音異常兒童於此量表的得分明顯不同於正常兒童, 足以區辨一般兒童與口語動作功能異常的兒童, 因此確立了本測驗工具良好的既知團體效度, 顯示本量表於臨床使用的適足性, 可以做為語言治療師或醫師應用於兒童口語或口腔動作異常的個案 144

159 第五章結論與建議 本研究主要以三至六歲兒童為對象, 目的為依據 Hayden,D. 及 Square,P. 於 1999 年所製定的 VMPAC(Verbal Motor Production Assessment of Children) 評估量表編修一份適合學前兒童口語動作功能的評估量表, 且具信 效度之 中文版三至六歲兒童口語動作評估量表 研究採用量化研究, 將施測過程中所蒐集到的資料以統計方法據以分析, 並建立中部地區常模 研究對象為中部四縣市公 私立幼托園所的就學兒童 本研究以下列階段依序進行 : 收集文獻及資料 VMPAC 中文版工具的編修及反翻譯過程 專家咨詢 建立初稿 施測人員訓練 預試的進行及測驗的修訂 正式測驗的進行 ( 分為常模組及臨床組兩部份 ) 統計分析及信效度考驗 檢視分析結果 據以建立具有標準化過程且信效度良好之測驗 研究結果除了以表格呈現個年齡組別的受試兒童於各分測驗的得分情形外, 並以 SPSS 12.0 中文版進行量表的信效度考驗 背景變項的分析及臨床組別的差異檢定, 最後藉由正式檢視 分析研究結果, 建立一份適合學前三至六歲兒童之 中文版三至六歲兒童口語動作評估量表 第一節結論壹 建立區域常模 本研究之研究對象為中部四縣市地區年齡介於 3.00 至 6.99 歲之學前兒童, 共施測 224 人, 其中男生 117 人 女生 107 人, 分為四個年齡層, 人數分別為 及 58 人, 各年齡層的常模以百分比分數的折線圖呈現如圖 至 5-1-4, 各圖中依五個分測驗, 以三條折線數列一至三來依次表示第九十五百分位 平均值 及第五百分位之數據 145

160 146 常模三歲組 整體動作控制局部口腔動作控制順序的維持連續性語言的口語動作控制語言特性分測驗百分比分數第九十五百分位平均值第五百分位圖 三歲組百分比分數常模之折線圖常模四歲組 整體動作控制局部口腔動作控制順序的維持連續性語言的口語動作控制語言特性分測驗百分比分數第九十五百分位平均數第五百分位圖 四歲組百分比分數常模之折線圖

161 常模五歲組 百分比分數 第九十五百分位 平均數 第五百分位 整體動作控制 局部口腔動作控制 順序的維持 連續性語言的口語動作控制 語言特性 分測驗 圖 五歲組百分比分數常模之折線圖 常模六歲組 百分比分數 第九十五百分位 平均數 第五百分位 20 0 整體動作控制 局部口腔動作控制 順序的維持 連續性語言的口語動作控制 語言特性 分測驗 圖 六歲組百分比分數常模之折線圖 147

162 貳 背景變項 本研究以單因子變異數分析來瞭解不同年齡 性別及父母教育程度等背景變項對於受試者在本測驗各分項測驗得分的差異情形, 若統計之差異達顯著水準, 再以薛費法和 Tukey 法進行事後比較 一 年齡變項不同年齡層在局部口腔動作控制 順序的維持 連續性語言的口語動作控制及語言特性這四個分測驗中的平均數差異均達到統計上的顯著水準, 但在整體動作控制這一分測驗中, 則四組間的平均數差異則未達統計上的顯著水準 利用薛費法進行事後比較, 呈現在局部口腔動作控制和順序的維持兩分測驗中, 年齡較大和較小組的差異達顯著水準, 和 歲兩組均明顯低於 和 組的平均, 但 和 歲兩組之間則未達顯著差異, 和 兩組的平均亦未達顯著差異 而連續性口語動作控制此一分測驗上, 歲組明顯低於 和 兩組, 也明顯低於 歲組, 但 和 歲 和 以及 和 兩者之間則未達顯著差異 語言特性這一部份則未有任何組間差距達到統計上的顯著差異 整體來說, 從各分項測驗的分數來看, 除了整體動作控制和語言特性以外, 其餘三個部份包括局部口腔動作控制 順序的維持和連續性語言的口語動作控制都有分數逐漸隨著年齡層增加而上昇的趨勢, 表示局部口腔動作的控制 對於口語動作複雜度的掌握及整體連續性語言的表現能力是隨著年齡而逐漸成熟的 二 性別變項以獨立樣本 t-test 進行性別變項的考驗, 全體男女生在五個分測驗中平均分數差異不大, 得分十分接近 男女生在各分項測驗中其平均數的差異檢定, 均無顯著差異,p 值均遠大於.05, 顯示男女生於各測驗分項上的得分均無明顯差異 148

163 接著以獨立樣本雙因子變異數分析來看年齡與性別之間是否有顯著的交互作用, 結果於整體動作控制 連續性語言的口語動作控制和語言特性三個分測驗上性別與年齡的交互作用未達顯著程度,p 值分別為 和.529; 而局部口腔動作控制上雖然年齡與性別交互作用的 F 值達 5.592,p 值為.001, 顯示性別與年齡的交互作用達顯著程度, 但交互作用的效果值 (Partial Eta Squared) 卻僅有.073, 表示在排除性別和年齡因子的主要效果後, 其交互作用效果項僅能解釋 7.3% 的變異量, 也就是說交互作用項與局部口腔動作控制分測驗的得分間呈現 低度關係 同樣地在順序的維持此分測驗其交互作用的 F 值僅達 3.036,p 值為.030, 顯示性別與年齡的交互作用達顯著程度, 但交互作用的效果值 (Partial Eta Squared) 卻僅有.041, 表示在排除性別和年齡因子的主要效果後, 其交互作用效果項也僅能解釋 4.1% 的變異量, 也就是說年齡和性別的交互作用項與順序維持分測驗的得分也呈現 低度關係 三 雙親學歷背景分析父母親的教育背景依序分為研究所 大學 專技 高中職 國中及國小六組, 其中國小組人數過少, 其統計結果不列入分析 以單因子變異數分析探討不同的父親教育背景是否會影響各分測驗的得分, 結果發現就父親教育程度此依變項來說, 不同的教育程度在局部口腔動作測驗的得分有顯著差異存在, 而其它分測驗則無顯著差異 進一步以 Tukey 法事後比較發現 : 研究所組明顯優於國中組, 大學組和國中組的平均差異也達到顯著差異, 高中職組也明顯優於國中組 ; 母親的教育背景則無明顯的影響, 由各分測驗的平均分數看來, 並無一定的趨勢, 且標準差的範圍也無一定的分佈, 顯示兒童測驗得分並無隨著母親教育程度昇高而增加的現象 以單因子變異數分析探討不同的母親教育背景是否會影響各分測驗的得分, 結果發現就母親教育程度此依變項來說, 不同的教育程度在各個分測驗的得分上均無顯著差異存在,p 值均大於 0.05, 但在口腔動作控制和順序維持這兩個分測驗其 p 值很接近 0.05, 顯示母親教育程度在此兩分測驗得分上仍有比較 149

164 明顯的差別 整體而言, 雙親的教育程度對於兒童在局部口腔動作此分測驗上均有較為明顯的影響, 且父親的教育程度比母親的教育程度更具預測力, 這個現象與一般認為幼兒由母親照顧會受母親的影響較深有所不同, 有待日後進一步的驗證 參 量表信效度 一 信度分析測驗的信度分析包括了內部一致性 評分者間信度及再測信度三者 以下分敘 ( 一 ) 內部一致性 : 就五個分測驗的量表信度而言, 局部口語動作控制和順序維持分測驗具有相當高的內部一致性, 其 α 係數分別為.882 和.863; 整體動作控制和連續性口語的動作控制分測驗的整體信度係數, 則落於可接受的程度, 其內部一致性之 α 係數為.664 和.773 而最後一個分測驗整體語言特徵因採二元計分法, 即得分為 0 或 1, 故無法以 Cronbach α 係數進行信度考驗, 總量表信度係數為 0.929, 顯示本工具擁有良好的內部一致性 ( 二 ) 評分者間信度 : 局部口語動作控制 順序的維持和連續性語言的口語動作控制三個分測驗的評分為高度相關 (>.700), 而語言特性上則為低度相關 (<.400) 而於整體動作控制此分測驗由於評分者甲給 10 位受試者的分數均為滿分 20 分, 無法進行信度考驗, 但由評分者乙的給分資料來看 9 位受試者也是滿分 20 分, 只有 1 位是 19 分, 顯示於此分測驗中評分者的給分差異是不大的 以上可見本量表於前四個分測驗上具有良好的評分者間信度 ( 三 ) 再測信度 : 本測驗於局部口語動作控制 順序的維持及連續性語言的口語動作控制三個分測驗中有良好的再測信度, 其 Pearson 相關係數分別為 及.774; 而整體動作控制和語言特性兩分測驗的 150

165 評分亦有很高的信度, 只是因為前後兩次測驗中分數有差異的個數過 少, 因此無法進行 Pearson 相關係數的比較 二 效度測驗的效度分析包括了 (1) 建構效度 : 分為發展趨勢 既知團體效度和內部效度 (2) 鑑別效度 以下依序分述 ( 一 ) 建構效度 1. 發展趨勢 : 不同年齡層兒童在局部口腔動作控制 順序的維持 連續性語言的口語動作控制及語言特性這四個分測驗中的平均數差異值均達到統計上的顯著水準 但在整體動作控制這一分測驗中, 則四個年齡組間的平均數差異則未達統計上的顯著水準 但整體而言, 由各年齡層的平均分數看來, 本評估量表於各分測驗上仍保有依年齡漸增而分數漸增的趨勢, 顯示本研究所進行的 中文版三至六歲兒童口語動作評估量表 仍符合發展的趨勢 2. 團體效度 : 構音障礙組於各分測驗中的平均得分均低於對照組, 分數的間距與標準差亦大於對照組, 兩組分數的差異於各分測驗上皆達統計上的顯著程度, 顯示本評估量表為良好的工具, 可以明顯區別兩組, 構音異常兒童於此量表的得分明顯不同於正常兒童, 足以區辨一般兒童與口語動作功能異常的兒童, 可適合國內臨床上有相關口語動作發展異常或障礙的三至六歲兒童評估時使用 3. 內部效度 : 內部效度部份以兩個方法來檢驗: (1) 分測驗中各題項與該分測驗總分的相關性, 以探討各題項與是否均能測驗到同一面向的能力, 也稱為內聚效度 ;(2) 每個分測驗之間的相關以探討內部效度, 檢視各分測驗之間相關的高低是否如預期的結果 由局部口語動作控制和順序 151

166 維持兩個分測驗的總分與各項目得分的相關係數為低至中度相關, 少數題項因為受試者得分均相同故無法進行信度考驗, 整體動作控制分測驗中則顯示了中至高度的相關 ; 五個分測驗中以連續性口語的動作控制與該分測驗各題項得分的相關性最高, 表示此分測驗的內聚效度最佳 至於整體語言特性的分測驗總分與其下各題項得分則未有明顯的相關性, 顯示此分測驗的內聚效度較低, 但因其分測驗中每個評估項目乃語言特性中互為獨立的因子, 故其內聚效度較差是合乎預期的結果 若以各分測驗得分之相關來看, 局部口腔動作控制 部份與 順序維持 部份的相關居冠, 為高度相關, 因其評估的言語動作層面十分近似 ; 而 連續性的語言控制 所評估的層面與 局部口腔動作 和 順序維持 也相近, 因此都有中等程度的相關 ; 至於 整體動作控制 與 局部口腔動作控制 則相關係數極低, 整體動作控制 與 順序維持 也呈現低度相關, 顯示整體動作控制為一獨立運作的功能 而 連續性的口語動作控制 和 整體動作控制 由於測驗不同功能, 因此其相關係數較低是可以預期的, 語言特性 分測驗與其它部份的測驗也如預期的結果顯示較低的相關 本研究的發現結果與原版測驗結果相似, 代表 中文版三至六歲兒童口語動作評估量表 之內部效度良好 ( 二 ) 鑑別效度本研究採用項目分析 (item analysis) 建立鑑別效度, 將各年齡層所有受試者在各分測驗總分的得分按照順序排列, 百分等級前 27 % 定義為高分組, 後 27% 定義為低分組, 再以獨立樣本 t 考驗檢視兩組之間的差異性, 若達顯著差異, 則代表此分測驗具有良好的鑑別能力, 整體動作控制和整體語言特性兩個分測驗因其個案得分均十分接近, 無法區分出高低分兩組, 故不列入鑑別度統計考驗 以分測驗來看, 在順序的維持此部份多數題項具有良好的決斷值, 為所有分測驗中最 152

167 具有鑑別能力的一個, 但其決斷值隨著年齡層的增加而有遞減的趨勢 ; 局部口腔動作控制此分測驗的題項決斷值於各個年齡層多落在 2 至 4 之間, 但在更為複雜的短句題項中其決斷值更高, 更能鑑別高低分組的差異 ; 在連續性語言的分測驗中, 多數題項的決斷值於四歲和五歲組較高, 而於六歲組則決斷值下降, 推測兒童在連續性語言的整體控制能力於四至五歲的發展差異最大, 而六歲組多數兒童此能力已趨於成熟, 故高低分組的差距因此縮小 153

168 第二節建議 依據本研究所進行編修之 中文版三至六歲兒童口語動作評估量表, 以下分別從受試對象的取樣 施測方法及地點 施測者的挑選與訓練 及未來後續研究, 提出相關的建議 壹 受試對象的取樣 一 年齡範圍本研究常模組的取樣因時間人力的受限, 乃以立意取樣方式於中部四縣市的公私立幼托園所收集個案, 但因就學兒童中三至四歲的兒童較少, 故本研究中三至四組的個案數與其它三個年齡層相比仍略嫌不足, 建議未來研究中應納入更多的年幼兒童, 於採樣上可加入仍未就學的三至四歲兒童, 以補足樣本數的不足 二 取樣範圍本研究的受試對象並未包含七至十二歲的兒童, 無法與原版測驗之該年層的常模相互對照, 建議日後研究可納入國小階段學童的樣本 而研究範圍僅以研究者臨近縣市的公私立幼托園所學童為施測樣本, 缺少隨機選取其它縣市國小學童為研究對象, 有降低本研究外在效度的限制 三 增加臨床組別本研究於既知團體效度的考驗中, 選擇構音障礙兒童為臨床組, 但並未考量受試者是否已接受相關語言治療, 治療時間的長短或治療內容中是否含括口腔動作的訓練, 建議未來研究中應考量上述因素所造成的異質性 而原版測驗中於臨床測驗時比較四組兒童於各分測驗得分之差異, 結果發現表現從最差至最佳者分別為 (1) 具有整體動作障礙者 (2) 具有口腔動作障礙者 (3) 構音音韻障礙者且經傳統治療方法仍無效者 (4) 構音音韻障礙者且經傳統治療方法有效者, 足見不同臨床組別之表現亦有明顯差異, 建議未來研究中可納入上述障礙組別的測驗 貳 施測地點及方法 154

169 一 施測地點本研究施測方法為一對一的觀察測驗, 平均施測時間為 15 至 20 分鐘, 由兩位施測者同時至幼托園所利用園所空置教室或辦公室進行, 故同一時段有兩位受試者於同一空間中進行測驗, 於施測過程中常互有干擾, 有時辦公室的人員談話或小朋友的進出, 可能影響兩位受試對象的作答及反應, 建議施測地點應保持獨立且保持安靜的空間, 以避免施測時的干擾 二 施測方法評定施測者間信度時, 本研究採用錄影方式, 讓第二位施測者於事後經由觀看錄影內容做獨立評分, 這與原版測驗方法不同, 原版測驗採用兩位評分者同時於現場觀察評分, 但仍由一人獨立施測, 第二位施測者坐在第一位施測者後方, 但於測驗當中不能有干預的行為, 由本研究與原版測驗的結果發現, 原版測驗的施測驗者間信度於五個分測驗均有極佳的表現, 其相關係數分佈範圍自 0.93 至 0.99, 而本研究的信度係數於前四個分測驗雖然也達高度相關, 但相關係數略遜一籌, 且於語言特性一項上較差, 為低度相關, 是否直接觀察或錄影評分方式的不同導致此結果, 或是評分者間本身評分標準的差異所致, 或是樣本數較少所導致此一結果, 將有待進一步研究的確認 參 施測者的訓練及資格 一 施測者訓練本研究施測者為兩位修習過兒童語言發展和治療課程的特教系大三學生, 共同參與施測研習後, 需練習施測 2 位兒童後, 才能進行正式測驗, 其評估能力必需經研究者認可後才能進行預試, 但於研究初期過程當中發現, 施測者面對於需要觸覺提示的兒童時, 特別是年幼兒童時, 因題項繁多, 常需翻看觸覺提示的文字內容才能完成, 因此施測過程較為不順, 建議日後施測訓練當中應練習施測 5 位兒童後才進行正式測驗 二 施測者資格 155

170 原版測驗常模個案因分佈全美各地區, 乃由 180 位領有執照, 且具有獨立施測標準化語言測驗經驗的語言病理師執行, 但事前並無正式的施測研習, 改由受訓過的種子教師一對一指導, 於練習施測一位兒童後, 經由口頭回饋後完成的, 結果顯示有極佳的施測者間信度, 建議日後中文版測驗的全省常模可交由合格的且具有獨立施測標準化語言測驗經驗的語言治療師進行 肆 未來後續的研究 一 本研究受限於間及人力, 並未進行效標關聯效度中同時效度的研究, 建議可採用信效度良好 以評估兒童口腔動作及程序發展狀況的 The Apraxia Profile 或分析兒童語言產生困難層次所在的 Kaufman Speech Praxis Test(KPST) 做為同時效度的考驗 二 擴大常模對象範圍至全省 施測對象年齡加入七至十二歲組以建立全國性的常模資料, 一方面可以瞭解發展趨勢的縱貫資料, 並與原版資料互相對照, 同時有了全國性常模, 量表的代表性才能完整 三 依據因素分析 決斷值的高低及信度係數分析的綜合結果, 可為日後進一步的試題刪除或修改的參考 156

171 參考文獻中文部份中華民國聽力語言學會 ( 主編 )(1993) 語言與聽力障礙之評估語言與聽力障礙之評估 台北市 : 心理毛連塭 (1993) 國語構音測驗簡介 載於聽力語言學會 ( 主編 ), 語言與聽力障礙之評估 ( 頁 43-67) 台北市: 心理 台中市社會局 (2007) 托兒所名冊托兒所名冊 2007 年 8 月 3 日, 取自 台中市教育局 (2007) 幼稚園名冊幼稚園名冊 2007 年 8 月 3 日, 取自 台中市民政局 (2007) 人口統計人口統計 2007 年 8 月 29 日, 取自 王佩玲 (1991) 兒童氣質 父母教養方式與兒童社會能力關係之研究 政治大學教育研究所博士論文, 未出版, 台北 包美伶 (1988) 學前兒童語言表達能力與有關因素之研究 國立彰化師範大學特殊教育研究所碩士論文 全國博碩士論文資訊網,77NCUE 李淑娥 (1987) 口吃 台灣聽力語言學會雜誌,4,64-69 吳明隆 (2007) SPSS 統計應用學習實務 : 問卷分析與應用統計 ( 第三版 ) 台北市 : 知城數位 林寶貴 (1984) 我國四歲至十五歲兒童語言障礙出現率調查研究 特殊教育季刊,12 12,10-13 林寶貴 (1985) 聽覺障礙兒童語言障礙與構音能力之研究 特殊教育研究學刊, 1, 林寶貴 (1994) 語言障礙與矯治語言障礙與矯治 台北市 : 五南圖書 林寶貴 (2002) 語言障礙與矯治 ( 第二版 ) 台北市 : 五南圖書 林寶貴 李旭原 (1993) 智能障礙兒童語言兒童語言發展能力及其相關因素研究 國立台灣師範大學特殊教育研究所 157

172 林寶貴 林美秀 (1993) 學前兒童語言障礙評量表之編訂及其相關因素研究 國立台灣師範大學特殊教育研究所碩士論文, 未出版, 台北市 林寶貴 邱上真 (1983) 智能不足兒童語言能力研究 國立台灣教育學院學報, 8, 林寶貴 錡寶香 (2000) 語障學生輔導障學生輔導手冊 台南市: 台南師範大學特殊教育中心 林寶貴 錡寶香 (2003) 兒童口語理解測驗指導手冊 台北市: 國立台灣師範大學特殊教育中心 洪蘭 ( 譯 )(2000) A.Moir,& D.Jessel 著 腦內乾坤腦內乾坤:男女有別, 其來有自 (Brain Sex) 台北市:遠流出版社 徐道昌 (1997) 語言治語言治療學療學 台北市 : 大學圖書 徐道昌 吳香梅 鍾玉梅 (1997) 語言治療學語言治療學 台北市 : 大學圖書 張欣戊 (1991) 學前兒童語言能力測驗 國科會專題研究計畫 NSC H 張雁婷 劉佳琦 (2005) 發展性言語失用症 聽語電子報第四期聽語電子報第四期 2007 年 11 月 22 日, 取自 陳東陞 (1994) 兒童口語表達能力測驗兒童口語表達能力測驗指導手冊指導手冊 台北市 : 中國行為科學社 陳秀芳 林麗英 (1993) 音韻歷程分析評量表之臨床應用 載於聽力語言學會 ( 主編 ), 語言與聽力障礙之評估 ( 頁 33-42) 台北市: 心理 陳慧雯 ( 譯 )(1998) S.A.Greenfield 著 大腦小宇宙 (The human brain) 台北市 : 天下遠見 陸莉 黃玉枝 林秀錦 朱慧娟 (2000) 智能障礙學生輔導手冊智能障礙學生輔導手冊 臺南市 : 國 158

173 立臺南師範學院 陸莉 劉鴻香 (1998) 修訂畢保德圖畫詞彙測驗 ( PPVT-R) 台北市 : 心理 陸莉 (1993) 畢保德圖畫詞彙測驗之修訂及相關研究 載於聽力語言學會 ( 主編 ), 語言與聽力障礙之評估 ( 頁 ) 台北市: 心理 許天威 徐享良 席行蕙 (2004) 國語正音檢核表 - 再版測驗指導手冊 台北市 : 心理 曾進興 ( 編 )(2007) 語言測驗的基本認識 聽語學報第十六期聽語學報第十六期 2007 年 7 月 1 日, 取自 曾進興 (1996) 兒童認知功能綜合測驗之語言測驗 台北市: 教育部社教司 黃慧真 ( 譯 )(1994) S.W.Olds 著 兒童發展 (Child development) 台北市: 桂冠 楊樑怡 陳嘉玲 洪維憲 陳協慶 吳菁宜 黃美涓 (2006) 正常發展兒童之說話動作控制分析 : 初步報告 台灣復健醫誌,34 34(2), ),), ),89-96 靳洪剛 (1994) 語言發展心理學語言發展心理學 台北市 : 五南 蔣孝玉 (2005) 兒童口腔發展檢核表編製之研究兒童口腔發展檢核表編製之研究 台北市立師範學院身心障礙教育研究所碩士論文, 未出版, 台北市 鄭靜宜 楊淑蘭 (2003) 九十二年度語言障礙學生教學和輔導研習會手冊九十二年度語言障礙學生教學和輔導研習會手冊 屏東縣 : 國立屏東師範學院 鄭靜宜 (2007) 特殊教育中心九十六聽語障進階研習會手冊特殊教育中心九十六聽語障進階研習會手冊 嘉義市 : 國立嘉義大學 廖華芳 (2004) 小兒物理治療學小兒物理治療學 台北市 : 禾楓 盧璐 (2003) 兒童常見的語言障礙 台大醫網 2003 年 11 月 2007 年 7 月 1 日, 取自 兒童常見的語言障礙.pdf 159

174 潘秀琴 (1993) 言語失用症的鑑別診斷 載於聽力語言學會 ( 主編 ), 語言與聽力障礙之評估 ( 頁 ) 台北市: 心理 錡寶香 (2002) 特定型語言障礙兒童鑑定方式之探討 特殊教育季刊特殊教育季刊,84 84,01-08 鍾玉梅 (1989) 智能不足兒童之語言異常與治療 中華民國聽語學會聽語會刊, 6,54-57 鍾玉梅 (1992) 聽障兒童之構音治療 中華民國聽語學會聽語會刊,8,41-47 鍾玉梅 (1993) 學前兒童語言發展量表及其臨床應用 載於聽力語言學會 ( 主編 ), 語言與聽力障礙之評估 ( 頁 ) 台北市: 心理 鍾玉梅 徐道昌 (1989) 學前語言量表及其臨床應用 復健醫學雜誌,17 17, 謝富美 (1993) 運動性言語障礙之評估 載於聽力語言學會 ( 主編 ), 語言與聽力障礙之評估 ( 頁 ) 台北市: 心理 西文部份 Advisory Board ofthe Childhood Apraxia of Speech Association(2004).A Comparison of Childhood Apraxia of Speech, Dysarthria, and Severe Phonological Disorder. Retrieved Nov 28, 2007, from 7&ct= Allyson, Goodwyn-Craine (2006,Jan).Differential Diagnosis of Paediatric Motor Speech Disorders. Paper presented at OSHA WSHA 2006 Fall Conference, Vancouver. Retrieved July 31, 2007, from SxOSH2006.pdf Apraxia assessment tools.(n.d.).retrieved November 21,2007,from 7&ct= Aram,D.,& Glasson,C.(1980,Nov). Developmental apraxia of speech.mini-seminar presentation at the American Speech-Language-Hearing Association Convention, Atlanta. 160

175 Bahr,D.C.,Hillis,A.E.(2001). Oral motor assessment and treatment: ages and stages. Allyn & Bacon, MA: A Pearson Education Company. Bauman-Waengler,J.(2000).Articulation and phonological impairment.boston:allyn and Bacon. Bradford,A.,Dodd,B.(1996). Do all speech-disordered children have motor deficits? Clinical Linguistics and Phonetics 10, Campbell,T.F.(1999). Functional treatment outcomes in young children with motor speech disorders. In A. Caruso & E.A. Strand (Eds.), Clinical Management of Motor Speech Disorders in Children (pp ). New York: Thieme Medical Publishers. Campbell,T.F.,Dollaghan,C.A.,Rockette,H.E.,Paradise,J.L.,Feldman,H.M.,Shriberg,L. D., Sabo,D.L.,& Kurs-Lasky,M.(2003). Risk factors for speech delay of unknown origin in 3-year-old children. Child Development, 74, Cheng,H.Y.,Murdoch,B.E.,Goozee,J.V.,& Scott,D.(2007). Electropalatographic assessment of tongue-to-palate contact patterns and variability in children, adolescents, and adults. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 50, Clark,H.M.,Robin,D.A.,McCullagh,G.,& Schmidt,R.A.(2001). Motor control in children and adults during a non-speech oral task. Journal of speech, language, and hearing research 44(5), Cooper,E.B.& Cooper,C.S.(1985).Clinician attitudes toward stuttering: A decade of change. Journal of Fluency Disorders,10, Crary,M.A.(1993). Developmental motor speech disorders. San Diego,CA: Singular Publishing Group. Darley,F.L.,Aronson,A.E.,& Brown,J.(1975). Motor speech disorders. Philadelphia: W.B.Saunders. Davis,B,L.,Jakielski,K.J.,& Marquardt,T.P.(1998). Developmental apraxia of speech: Determiners of differential diagnosis. Clinical Linguistics and Phonetics, 12,

176 Dearman,N,& Plisko,V.(1981). The condition of education:statistical report. Washington. D.C.:National Center for Education Statistics. Duffy,J.R.(1995).Motor Speech Disorders.St.Louis,MO:Mosby,Inc. Dodd,B.,& McCormack,P.(1995). A model of speech processing for differential diagnosis of phonological disorders. In B.Dodd (Ed.), Differential diagnosis of children with speech disorders (pp.65-89). London:Whurr. Earnest,M.M.(2000). Preschool motor speech evaluation & intervention. Arizona:Imaginart International,Inc. Forrest, K., & Morrisette, M. L. (1999). Feature analysis of segmental errors in children with phonological disorders. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 42, Forrest,K.(2003). Diagnostic criteria of development apraxia of speech used by clinical speech-language pathologists. American Journal of Speech-Language Pathology, 12(3), Frith,U.(2003). Autism:Explaining the Enigma(2 nd ed.). Oxford,UK:Basil Blackwell Ltd. Gierut,J.A.(1998). Treatment efficacy: Functional phonological disorders in children. Journal of speech, Language, and Hearing Research, 41, Green,J.R.,Moore,C.A.,Higashikawa,M.,Steeve,R.W.(2000). The Physiologic Development of Speech Motor Control: Lip and Jaw Coordination. Journal of Speech, Language and Hearing Research 43, Green,J.R.,Moore,C.A.,& Reily,K.J.(2002). The sequential development of jaw and lip control for speech. Journal of Speech, Language and Hearing Research,45, Guyette,T.W.,& Diedrich,W.M.(1981). A critical review of developmental apraxia of speech. Speech and language: Advances in basic research and practice. New York: Academic Press. 162

177 Hall,P.K.,Jordan,L.S.,& Robin,D.A.(1993). Developmental apraxia of specch:theory and clinical practice(1 st ed.). Texas:Pro-ed Publishers. Hall,P.K.(2000).The Nature and Causes of DAS. Language, Speech, And Hearing Services In Schools, Vol.31, Hall,P.K.(2000). A letter to the parent(s) of a child with developmental apraxia of speech. Part one: Speech Characteristics of the Disorder. Journal of Language, Speech and Hearing Services in Schools, 2000 (31), Hall,P.K.,Jordan,L.S.,& Robin,D.A.(2007). Developmental apraxia of specch:theory and clinical practice(2 nd ed.). Austin: Pro-ed. Hayden,D.(1986).Motor-speech, apraxia,phonological disorders:diagnosis and treatment.paper presented at Overlook Hospital,November,New Jersey. Hayden,D.,Square,P.(1999).Verbal motor production assessment for children-examiner s manual. San Antonio: Harcourt Assessment, Inc. Hodson,B.,Scherz,J.,& Strattman,K.(2002). Evaluating communicative abilities of a highly unintelligible child. American Journal of Speech-Language Pathology, 11, Kent,R.D.(1992).The biology of phonological development.in C.A. Ferguson, L.Menn, C.Stoel-Gammon(Eds.), phonological development(pp ).maryland:york Press. Kimura,D.,& Watson,N.(1989).The relationship between oral movement control and speech. Brain and language,37: Kirk,S.A.(1972). Educating Exceptional Children. N.Y.:Houghton Mifflin. Liégeois,F.,Baldeweg,T.,Connelly,A.,Gadian,D.G.,& Vargha-Khadem,F.(2003). Language fmri abnormalities associated with FOXP2 gene mutation. Nature Neuroscience, 6, Love,R.(1992). Childhood Motor Speech Disability. N.Y.:Macmillan. Marquardt,T.P., & Sussman,H.(1991). Developmental apraxia of speech:theory and practice. In D.Vogel & M.Canniot(Eds.),Treating disordered speech motor 163

178 control (pp ).austin, TX:Pro-Ed. Mateer,C.,& Kimura,D.(1977).Impairment of nonverbal oral movement in aphasia. Brain and language,4: McCabe,P.,Rosenthal,J.B.,& McLeod,S.(1998). Features of developmental dyspraxia in the general speech-impaired population?clinical Linguistics and Phonetics, 12(2), McCauley,R.J.,Strand,E.A.(2008). A review of standardized tests of nonverbal oral and speech motor performance in children.american Journal of Speech-Language Pathology,17(1), Morris,S.E.(1985). Developmental implications for the management of feeding problems in neurologically impaired infants. Seminars in Speech and Language,6 (4), Munson,B.,Bjorum,E.M.,& Windsor,J.(2003). Acoustic and perceptual correlates of stress in nonwords produced by children with suspected developmental apraxia of speech and children with phonological disorder. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 46, Nancy, Lucker-Lazerson(2004).Apraxia? Dyspraxia? Articulation? Phonology? What does it all mean? An introduction to speech production disorders. Apraxia-Kids webside. Retrieved July 31, 2007, from Nittrouer,S.(1993). The emergence of mature gestural patterns is not uniform. Evidence from an acoustic study. Journal of Speech and Hearing Research.36, Ostry,D.J.,& Munhall,K.G.(1985). Control of rate and duration of speech movements. The Journal of the Acoustical Society of America,77 (2), Owens,R.(1984).Language Development:An Introduction. Columbus,OH:Charles E.Merrill Inc. Patrick,D.(2005).A qualitative analysis of parent observations of children diagnosed 164

179 with a developmental speech delay. master s thesis, Duquene University,Pittsburgh, PA. Robin,D.A.(1992). Developmental apraxia of speech : Just another motor problem. American Journal of Speech-Language Pathology,1, Rosenbek,J.C.,Wertz,R.T.(1972). A review of fifty cases of developmental apraxia of speech. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 3, Sattler,J.M.(1982).Assessment of Children Intelligence and Special Abilities. (2nd ed.).boston: Ally and Bacon Inc. Shelton,J.O.(2002). Distinctive error profiles and segmental inconsistency within developmental verbal/speech apraxia. (Ph.D. dissertation, The University of Oklahoma Health Sciences Center, United States -- Oklahoma.). Retrieved September 12, 2007, from ProQuest Digital Dissertations database. (Publication No. AAT ). Shipley,K.G.(2004).Assessment in speech-language pathology: A resource manual. (3 rd ed.). San Diego:Singular Publishing Company. Shriberg,L.D.,& Kwiatkowski,J.(1994). Developmental phonological disorders I: A clinical profile. Journal of Speech and Hearing Research,37, Shriberg,L.D.,Aram,D.M.,& Kwiatkowski,J.(1997). Developmental apraxia of speech: I. Descriptive and theoretical perspectives. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 40(2), Smith,A.,& Goffman,L.(1998).Stability and patterning of speech movement sequences in children and adults. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 41, Stackhouse,J.,& Snowling,M.(1992).Developmental verbal dyspraxia II: A developmental perspective on two case studies. European Journal of Disorders of Communication,27, Stathopoulos,E.T.,Sapienza,C.M.(1997). Developmental Changes in Laryngeal and Respiratory Function With Variations in Sound Pressure Level. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 40,

180 Stoeckel,R.(2007). Childhood apraxia of speech:differential diagnosis and practical treatment strategies. Paper presented at the ASHA 2007 annual convention,little Rock,Arkansas. Strand,E.A.(2005).The relationship of practice and repetition to motor learning for speech in children with apraxia, Apraxia-Kids webside. Retrieved July 31, 2007, from 7&ct= Strand,E.A., & Skinder, A.(1999).Treatment of developmental apraxia of speech: Integral stimulation methods. In Anthony J. Caruso & Edythe A. Strand(Eds). Clinical management of motor speech disorders in children.(pp ). New York: Thieme Medical Publishers Inc. Tarshis,N.,Rodriguez,B.,& Seijo,R.M.(2007).Therapeutic approaches to speech and language disorders in early childhood.pediatric annals,36(8), The Childhood Apraxia of Speech Association of North America.(2005).Apraxia assessment tools. Apraxia-Kids webside. Retrieved July 31, 2007, from 7&ct= Thomas,F.C.(1999).Functional treatment outcomes in young children with motor speech disorders. New York: Thieme Medical Publishers Inc. Thoonen,G., Maassen,B.,Gabreels,F.,& Schreuder,R.(1994). Feature analysis of singleton consonant errors in developmental verbal dyspraxia (DVD).Journal of Speech and Hearing research,37(6), Velleman,S.L.(2004). Developmental verbal dyspraxia, Apraxia-Kids webside. Retrieved July 31, 2007, from Velleman,S.L.(2003). VMPAC and PEPS-C: Effective new tools for differential diagnosis? In L. D. Shriberg & T. F. Campbell (Ed.), 2002 Childhood Apraxia of Speech Research Symposium, (pp ). Tucson, Arizona: The Hendrix Foundation. 166

181 Van Riper,C.(1978). Speech correction:principles and methods(6 th ed.). New Jersey:Prentice Hall Publishers. Van Riper,C.,Irwin,J.(1958). Voice and articulation. New Jersey:Prentice Hall Publishers. Wertz,R.T., LaPointe, L.L., & Rosenbek,J.C.(1984). Apraxia of speech in adults: The disorder and its management.new York: Gruene & Stratton. Williams,A.L.(2002). Perspectives in the assessment of children s speech. American Journal of Speech-Language Pathology, 11, Wohlert,A.B.,& Smith,A.(2002). Developmental change in variability of lip muscle activity during speech. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 45, Yoss,K.A.,& Darley,F.L.(1974). Developmental apraxia of speech in children with defective articulation. Journal of Speech and Hearing Research, 17,

182 附錄一專家學經歷 專家一鍾玉梅老師現職台北榮民總醫院復健醫學部語言治療組資深語言治療師中華民國聽語學會理事學經歷國立台北護理學院聽語障礙科學研究所碩士班畢業美國加州聖地牙哥州立大學溝通障礙學系所進修公職語言治療師高考及格 專家二鄭靜宜副教授現職國立高雄師範大學聽力學與語言治療研究所副教授兼任所長學經歷美國威斯康辛麥迪遜大學哲學博士專長領域語言病理學 語音聲學 語言 言語評估 言語科學 168

183 附錄二受試者家長同意書 貴家長您好 : 我是台中教育大學早期療育研究所學生張筱君, 同時服務於彰化秀傳紀念醫院復健科, 在本校王淑娟老師的指導下, 從事 中文版三至六歲兒童口語動作功能評估量表的編製研究, 由於國內發展遲緩及早期療育的情形逐漸為大家瞭解及接受, 但言語發展遲緩往往被視為害羞或大隻雞晚啼的現象, 而錯失了黃金治療期, 在進入小學後也間接地影響了學習的效果 有鑒於國內標準化學齡前兒童語言和言語評估量表的缺乏, 本人希望研究結果能夠提供區域性兒童口語動作功能發展的常模, 以進一步為臨床治療者使用 本研究為一對一個別的言語系統和口腔動作功能的評估, 預計將施測共 300 名兒童, 每個兒童的施測時間長度約為 25 分鐘 參與此研究不會對兒童的身心造成傷害, 為了明確觀察 紀錄孩子的受試情形, 將進行受試過程的錄影, 為尊重孩子的隱私權, 所拍攝的錄影帶將僅限於學術統計分析使用, 不會對外公開, 您孩子的身份也將受到保密 希望您能同意您的孩子接受評估量表的施測, 一則瞭解孩童在口語動作功能的發展, 正式施測結果將以郵寄方式告知貴家長, 並提出具體建議 ; 一則藉由常模的建立, 促進臨床者對於正常兒童口語功能發展的認識, 將有助於特殊兒童的臨床評估和診斷 若您同意, 請於下面所附之家長同意書上簽名, 並提供相關資料, 以利研究分析 若您對此項研究仍有任何的問題或疑慮, 本人將十分樂意為您解說 謝謝您的協助 祝您闔家平安快樂張筱君敬上 96/11 聯絡電話 轉 電子郵件 [email protected] 169

184 家長同意書茲同意我的孩子接受 中文版三至六歲兒童口語動作功能評估量表 的施測, 並提供相關資料以利學術研究分析, 並且同意為了幫助瞭解施測過程的內容及事後的確認, 於施測過程中接受錄影, 同時瞭解上述個別資料將獲得保密 學生姓名 : 家長姓名 : 父親教育程度 : 研究所 大學 專技 高中職 國中 國小母親教育程度 : 研究所 大學 專技 高中職 國中 國小兒童出生年月日 : 民國 年 月 日簽署日期 : 台中教育大學早期療育研究所研究生張筱君敬上 170