第六条本合同为费用补偿型保险合同, 适用医疗费用补偿原则 若被保险人已从其他途径 ( 包括但不限于社会医疗保险 公费医疗 工作单位 侵权人或侵权责任承担方 保险人在内的任何商业保险机构等 ) 获得医疗费用补偿, 则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行

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1 国泰财产保险有限责任公司 附加少儿住院医疗保险条款 C 总则第一条本附加保险合同须附加于意外伤害保险 健康保险合同 ( 以下简称 主保险合同 ) 主保险合同所附条款 投保单 保险单 保险凭证以及批单等, 凡与本附加保险合同相关者, 均为本附加保险合同的构成部分 凡涉及本附加保险合同的约定, 均应采用书面形式 若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突, 则以本附加保险合同的条款为准 本附加保险合同未尽事宜, 以主保险合同的条款规定为准 第二条本附加保险合同的被保险人应为年龄在 0 周岁 ( 见释义 ) 至 18 周岁的自然人 投保时被保险人为 0 周岁的, 应当为出生满 30 日且已健康出院的婴儿 第三条除另有约定外, 本附加保险合同的医疗保险金的受益人为被保险人本人 保险责任第四条保险期间内, 被保险人因遭受意外伤害 ( 见释义 ) 事故或在等待期 ( 见释义 ) 后因罹患疾病 ( 续保不受等待期限制 ), 在中华人民共和国境内 ( 不包括港 澳 台地区 ) 二级 ( 含 ) 以上医院或保险人认可的医疗机构 ( 见释义 ) 接受住院 ( 见释义 ) 治疗的, 对于被保险人实际支出的下列必要且合理的医疗费用, 在扣除免赔额后, 依照约定的给付比例给付住院医疗保险金 免赔额和给付比例由投保人和保险人在投保时约定, 并在保险合同中载明 1 属于医保所在地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险支付范围 并按医保起付标准 赔付限额 共付比例等相关规定需由个人支付的医疗费用 2 纳入医疗保险范围内自负类的药品 检查治疗 材料和人工器官等需要个人先行负担的部分 第五条对于其到本合同满期日时, 被保险人未结束本次住院治疗的, 保险人继续承担因本次住院发生的 最长不超过本合同满期日后 30 日内的住院医疗费用 在保险期间内, 被保险人不论一次或多次住院治疗, 保险人均按上述约定给付住院医疗保险金的责任, 但保险人累计给付的金额以本合同载明的保险金额为限 1 / 6

2 第六条本合同为费用补偿型保险合同, 适用医疗费用补偿原则 若被保险人已从其他途径 ( 包括但不限于社会医疗保险 公费医疗 工作单位 侵权人或侵权责任承担方 保险人在内的任何商业保险机构等 ) 获得医疗费用补偿, 则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付 社会医疗保险个人账户部分支出视为个人支付, 不属于已获得的医疗费用补偿 责任免除第七条下列情形之一造成的被保险人的医疗费用支出, 保险人不承担给付保险金的责任 : (1) 投保人的故意行为 ; (2) 故意自伤或自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; (3) 挑衅或故意行为而导致的打斗 被袭击或被谋杀 ; (4) 分娩 ( 含剖腹产 ) 宫外孕 不孕不育治疗 人工受精 堕胎 节育( 含绝育 ) 产前产后检查 非因意外导致的流产以及因妊娠 分娩 流产或终止妊娠所引起的并发症 ; (5) 接受包括美容 整容 整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外 ; (6) 未遵医嘱服用 涂用 注射药物 ; (7) 受酒精 毒品 管制药物的影响 ; (8) 任何生物 化学 原子能武器, 原子能或核能装置所造成的爆炸 灼伤 污染或辐射 ; (9) 恐怖袭击 ; (10) 既往病症 ( 见释义 ) 及其并发症 ; (11) 遗传性疾病 ( 见释义 ), 先天性畸形 变形或染色体异常 ( 见释义 ); (12) 非因意外伤害或疾病而进行的整容 整形手术, 以及因任何原因进行的美容 ; (13) 非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术 视力矫正 为矫正视力而作的眼科验光检查, 以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形 安装及购买残疾用具 ( 如轮椅 假肢 假眼 假牙或者助听器等 ); (14) 一般身体检查 疗养 特别护理 静养 康复性治疗 物理治疗或心理治疗 ; (15) 不符合当地基本医疗保险规定范围的医疗费用 ; (16) 在家自设病床治疗 ; (17) 在投保本附加险合同之前已有残疾的治疗和康复 ; (18) 战争 军事行动 武装叛乱或暴乱 ; (19) 故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (20) 精神和行为障碍 ( 以世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准); 2 / 6

3 (21) 醉酒驾驶 ( 见释义 ) 无合法有效驾驶证驾驶( 见释义 ) 或驾驶无有效行驶证照 ( 见释义 ) 的机动交通工具 ; (22) 从事高风险运动 ( 见释义 ); (23) 置身于任何飞机或空中运输工具 ( 以乘客身份搭乘民用或商业航班者除外 ); (24) 艾滋病病毒 (HIV 呈阳性 ) 或患艾滋病 (AIDS)( 见释义 ) 保险金额与免赔额第八条本附加险合同的医疗保险金额由投保人与保险人协商确定, 并在保险合同中载明 免赔额由投保人与保险人在订立保险合同时协商确定, 并在保险合同中载明 保险金申请与给付第九条保险金申请人 ( 见释义 ) 向保险人申请给付保险金时, 应填写保险金给付申请书, 并提交以下材料 保险人按照本保险合同的约定, 认为有关的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知保险金申请人补充提供 保险金申请人未能提供下列材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实的部分不承担给付保险金的责任 : (1) 保险金给付申请书 ; (2) 保险凭证 ; (3) 被保险人身份证明 ; (4) 释义医院出具的医疗费用收据及明细清单 / 帐 诊断证明及病历等 ; (5) 对于已经从社会医疗保险 公费医疗或任何第三方包括任何商业医疗保险获得相关医疗费用补偿的, 应提供社会医疗保险机构 商业保险机构或其他第三方的医疗费用分割单或医疗费用结算证明 ; (6) 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件 委托人和受托人的身份证明等相关证明文件 (7) 保险人要求的其他与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的其他证明和资料 其他事项 第十条 保险事故发生后, 被保险人需要治疗的, 应在释义医院就诊, 若因急诊未在释 义医院就诊的, 应在三日内通知保险人, 并根据病情及时转入释义医院 若确需转入非释义医院就诊的, 应向保险人提出书面申请, 保险人在接到申请后三日内给予答复, 对于保险人同意在非释义医院就诊的, 对该期间发生的医疗费用按本附加保险合同规定给付保险金 3 / 6

4 第十一条发生下列情况之一者, 本附加保险合同即行终止 : ( 一 ) 主保险合同终止 ; ( 二 ) 投保人解除本附加保险合同 释义第十二条本保险合同具有特定含义的名词, 其定义如下 : 意外伤害 : 指以外来的 突发的 非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害 自然死亡 疾病身故 猝死 自杀以及自伤均不属于意外伤害 等待期 : 指自成为本保险合同的被保险人首日起 ( 含 ) 保险人与投保人约定长度的期间, 适用投保人 保险人约定的事故 被保险人在此期间发生约定的事故, 无论相应治疗日期是否在该期间内, 保险人对相应的费用均不承担给付保险金的责任 医院 : 本保险合同约定的医院或医疗机构是指符合下列所有条件的机构 : (1) 拥有合法经营执照 ; (2) 设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务 ; (3) 有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务 ; (4) 非主要作为康复医院 诊所 护理 疗养 戒酒 戒毒或类似的医疗机构 住院 : 是指被保险人因意外伤害或疾病而入住医院的正式病房接受全日 24 小时监护治疗的过程, 并正式办理入出院手续 但不包括下列情况 : ( 一 ) 被保险人在医院的 ( 门 ) 急诊观察室 家庭病床 ( 房 ) 入住 ; ( 二 ) 被保险人在特需病房 外宾病房或其它不属于社会医疗保险范畴的高等级病房入住 ; ( 三 ) 被保险人入住康复科 康复病床或接受康复治疗 ; ( 四 ) 被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗或一天内住院不满二十四小时 ; 但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外 ; ( 五 ) 被保险人住院体检 ; ( 六 ) 挂床住院及其他不合理的住院 挂床住院指办理正式住院手续的被保险人, 在住院期间每日非 24 小时在院 具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗, 只发生护理费 诊疗费 床位费等情况 4 / 6

5 既往病症 : 是指被保险人在投保本附加险合同之前或等待期内已患有的疾病, 或存在任何症状 体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断 医疗护理或医药治疗, 或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见 遗传性疾病 : 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变 ( 或畸变 ) 所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 先天性畸形 变形或染色体异常 : 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 醉酒驾驶 : 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为醉酒驾驶 无合法有效驾驶证驾驶 : 指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 无有效行驶证照 : 指下列情形之一 : (1) 发生保险事故时无公安机关交通管理部门核发的合法有效的行驶证 号牌, 或临时号牌或临时移动号牌 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 ; (3) 无驾驶证, 驾驶证被依法扣留 暂扣 吊销 注销期间或驾驶证载明的有效期已届满, 被保险人未及时更换新驾驶证 高风险运动 : 本合同所定义的高风险运动是指潜水跳伞攀岩 蹦极 驾驶滑翔机或滑翔伞 探险活动 武术比赛 摔跤比赛 特技表演 赛马 赛车等运动 其中 : 潜水 : 指以辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动 5 / 6

6 攀岩 : 指攀登悬崖 建筑物外墙 人造悬崖 冰崖 冰山和雪山等运动 探险活动 : 指在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而使自己置身于其中的行为, 如江河漂流 徒步穿越沙漠或原始森林等活动 武术比赛 : 指两人或两人以上对抗柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛 特技表演 : 指从事马术 杂技 驯兽 飞车等特殊技能训练或比赛 艾滋病病毒 (HIV 呈阳性 ) 或患艾滋病 (AIDS): 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合症, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 保险金申请人 : 指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人 6 / 6