Microsoft Word - 输血讲义

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1 输血部分讲义 第一章血液的组成和理化特性第一节血液的组成第二节血液的理化特性第二章输血免疫学基础第一节体液免疫与细胞免疫第二节红细胞抗原与抗体第三节红细胞血型第三章血液成分的临床应用第一节全血输注第二节红细胞输注第三节粒细胞输注第四节血小板输注第四章输血不良反应 ( 溶血反应 ) 第五章临床输血学检验第一节红细胞血型血清学检验第二节检验项目的选择与应用 ( 参考材料 : 威廉姆斯血液学 第 137 章 - 第 141 章 ) ( 参考材料 : 输血部分补充讲义 )

2 输血部分 要点归纳 : 1 红细胞抗原及其抗体的基本概念 2 ABO 血型的性质及其临床意义 ( 重点 : 输血性溶血 ) 3 Rh 血型的性质及其临床意义 ( 重点 : 新生儿溶血症 ) 4 血型检测的基本原理 ( 重点 :ABO 血型的检测 ) 5 IgG 抗体检测的基本方法 ( 重点 : 三种检测方法的原理 不规则抗体检测的原理与应用 ) 6 成分输血的特点与意义 ( 重点 : 红细胞输注 )

3 输血部分讲义 输血 狭义上是指全血或成分血的输注, 而从广义上则是指涉及血液的各种制品 ( 包括细胞因子等 ) 的输注和应用, 以及输血治疗 ( 包括干细胞移植 血液成分置换术和单采术等 ) 输血学或临床输血学是多学科交叉的新兴医学学科 第一章血液的组成和理化特性 血液是生物进化到一定阶段形成的一种体液, 它是在心脏和血管里流动着的一种红色 不透明的粘稠液体 由于它的复杂组成和理化特性, 加之它有着本身不停地运行的特点, 对维持内环境的稳定性起着十分重要的作用 血液通常具有运输 调节 维持酸碱平衡和渗透压 维持体温恒定以及防御等功能 第一节血液的组成 血液是由细胞成分与非细胞成分两大部分组成 一 细胞成分血液的细胞成分是由红细胞 白细胞 血小板三个部分组成, 这些细胞统称为血细胞 如将血液采集后立即与一定比例的抗凝剂混合, 离心 30 分钟, 可见血液分为三层 : 上层为淡黄色透明液体, 即血浆约占总体积 50-60%; 下层为红色的红细胞层, 占总体积的 40-50%, 两层之间还有一层菲薄的白细胞和血小板层, 称为淡黄色层 从这分层中得知红细胞的比重大, 白细胞和血小板次之, 血浆最小 在红细胞中, 网织红细胞比重较衰老红细胞为小 二 非细胞成分血液非细胞成分是指血浆或血清 血浆和血清的成分基本相同, 只是血清中缺少纤维蛋白原和损失部分凝血因子 ( 如凝血酶原等 ) 机体的液体分布可分为三个部分 : 细胞内液 ( 占体重 40-50%), 组织间液 ( 或称组织液, 占体重 15-20%) 和血浆 ( 占体重 4-5%), 其总称为体液 组织间液和血浆又统称细胞外液 血浆与细胞间进行物质交换, 要通过组织间液 由于血浆运行全身, 量虽少, 但十分重要 血液的主要化学组成 : 1. 水血液中水占 78-82g/100ml, 而血浆含水 (91-92g/100ml) 较红细胞 (65-68g/10 0ml) 为多 水作为溶剂参与各种化学反应 ; 参与维持渗透和酸碱平衡 ; 由于水比热大, 有利于维持机体的体温 2. 电解质血液中的无机物绝大部分是以离子的形式存在 在血浆中主要是钠 钾 碳酸氢根离子 在血细胞中主要是钾, 碳酸氢根及氯离子 血浆中维持一定电解质浓度, 其意义在于 :(1) 参与调节组织中电解质成分 ;(2) 参与维持血浆渗透压和酸碱平衡 ;(3) 保持精神经肌肉的兴奋性, 尤其是钠, 钾, 镁更为重要 3. 蛋白质血液中含有多种蛋白质成分 红细胞中几乎都是血红蛋白, 占 32g/100ml, 基质蛋白 ( 包括各种酶类 ) 仅占 1g/100ml 血浆中含有多种蛋白成分( 包括各种血浆蛋白和酶类 ) 应用电泳方法将其分为白蛋白 α1 α2 β( 或 β1 β2) 和 r 球蛋白 5-6 部分 应用高分辨聚丙烯美胺电泳或免疫电泳可将血浆蛋白分成 30 多种成分 血浆蛋白的主要功能是 : (1) 维持血液胶体渗透压 ;(2) 维持血液酸碱平衡 ;(3) 运输多种物质 ;(4) 参与免疫反应 ;(5) 参与凝血及抗凝血反应 4. 其他无机物和有机物主要包括氧 二氧化碳 糖类 脂酸 磷脂 中性脂肪 胆固

4 醇 氨基酸 尿素 肌酸 肌酐 乳酸 酮体, 激素, 维生素, 各种生物活性物质等 其中有些是分解代谢的产物, 有些是合成代谢的成分, 有些是供能量消耗之用, 而有些则为调机体正常生命活动所必需成分 第二节血液的理化特性 一 颜色和比重血液呈红色 动脉血呈鲜红色, 而静脉血则呈暗红色 这种差别主要是取决于血红蛋白含氧量 血浆在正常时呈淡黄色, 这是由于含少量胆色素 ( 主要是胆红素 ) 倘若在餐后采血分离血浆, 因含有大量脂肪小滴 ( 也就是乳麋微粒 ) 呈淡黄乳白色, 不透明 ; 倘若溶血时血浆呈红色或橙红色, 高铁血红蛋白血时呈咖啡色 正常人血液比重为 , 血浆比重则为 , 主要由血浆蛋白含量所决定 二 渗透压血液与组织间液 组织间液与细胞内液 血浆与血细胞间的物质交换都要通过生物膜 当生物膜两侧出现溶质浓度差时, 浓度低侧水分子更多地进入高浓度侧, 这称之为渗透现象 如在浓度高侧施加一定压强以阻止水渗入其压强称为渗透压 渗透压主要取决于溶质颗粒的数量, 与其种类和大小无关 血浆渗透压绝大部分来自所含的晶体物质, 由于这些物质分子小, 颗粒数目多, 故渗透压高, 称为晶体渗透压 ; 而血浆蛋白部分由于分子量大, 颗粒少只产生约 ±7.50mmol/kg 渗透压, 称之为胶体渗透压 在蛋白质中, 以白蛋白对胶体渗透的维持起着特别重要的作用 由于生物膜并非理想的半透明膜, 除水分外, 晶体物质也可自由通过, 膜两侧的晶体成分浓度相等, 即晶体渗透压相互抵消, 故胶体渗透压对体液交换起着决定性作用 正常人血浆渗透压为 ±7.50mmol/kg 一般临床上使用的等渗, 高渗, 低渗液体的概念是以血浆 ( 或红细胞 ) 的渗透压为标准而言 若渗透压高于 ±7. 50mmol/kg 高渗溶液, 低于此值称低渗溶液 三 酸碱度血浆的 PH 值 在安静状态下, 人动脉血 PH 值比静脉血 PH 值略高 这是由于静 - - 脉血中含较高的 CO2 浓度 (HCO3 ) 和酸性代谢产物 当运动时, 有更多的酸性代谢物 (HCO3, 乳酸 ) 从组织进入血液, 故静脉血 PH 值将会进一步降低至 7.30 左右 细胞内新陈代谢的酶促反应要求有最适宜的酸碱度, 而血浆的酸碱度又直接影响血细胞酸碱度, 并可通过组织间液影响全身组织细胞的酸碱度 因此保持血浆的酸碱度恒定极为重要 人体血液中存在着强大的缓冲系统, 以保证血液 PH 值的相关稳定 血浆中的缓冲系统 NaHCO3/H2CO3 最重要, 红细胞中则以 KHb/HHb 和 KHbO2/HHbO2 两对缓冲系统最重要 四 红细胞沉降现象如果将血液抗凝后注入一垂直放置的玻璃管中, 几分钟后, 血细胞以大致恒定速度逐渐下降, 至红细胞沉底下沉停止, 这一现象称为红细胞沉淀现象 在正常情况下, 红细胞在血浆中具有相对的悬浮稳定性 这种悬浮稳定性受一定因素影响, 如红细胞数量, 温度, 下沉颗粒大小等 红细胞叠连 ( 可能是由于种种原因电荷中和现象有关 ) 是红细胞沉淀加速的主要原因 血浆因素大都通过影响红细胞叠连而起作用 血沉增快 : 可见于炎症性疾病, 组织损伤及坏死, 恶性肿瘤, 各种原因所致的高球黄球白血症, 贫血和高胆固醇血症 也可见于月经期妇女, 妊娠, 健康老年人 ; 血沉减慢 : 一般临床意义较小 在高原地区居民由于代偿性红细胞较多或纤维蛋白原含量严重减低时, 可见血沉减慢 红细胞沉降现象在临床诊断上虽有一定参考价值, 但并无特异性 一般用于 (1) 动态观察病情变化 ;(2) 用作良恶性肿瘤鉴别的参考 ;(3) 反映血浆中球蛋白增高

5 五 血量血量是指循环系统中存在的血液容量, 包括循环血量和储备血量 储备血量占总血量 1 /5, 在失血 剧烈运动等情况下, 重新分配补充循环血量 一般成人血量为 ml/kg, 新生儿为 78.7ml/kg, 早产儿为 89ml/kg 从性别来看, 相同身高的女性较男性血量少 1000ml 左右 妊娠对血量也有影响 妊娠开始后每月血浆量增加约 100ml, 只有在妊娠最后三个月红细胞容积才增加, 分娩后血浆量迅速下降 因此, 血量正确测定, 对临床输血疗法的合理应用具有重要的决定性意义 第二章输血免疫学基础 第一节体液免疫与细胞免疫 一 抗原抗原是能刺激机体免疫系统引起特异性免疫应答的非已物质 它可以在体内或体外与其相应特异性抗体或致敏淋巴细胞结合, 产生免疫反应 前者称体液免疫, 而后者称为细胞免疫 临床上输入异体血液成分或器官移植, 都属受者接受外来抗原刺激均可诱发免疫反应 通常抗原是一种大分子物质由糖蛋白, 脂多糖或脂蛋白等构成 红细胞膜上的 ABH 抗原主要是糖脂 白细胞和血小板的膜抗原则是糖蛋白 抗原分子量一般在 1 万道尔顿以上 倘若抗原需具有良好抗原活性其分子量需超过 50 万道尔顿 抗原性包含反应原性和免疫原性 反应原性是指与抗体反应的能力 免疫原性则是指刺激机体诱发免疫反应的特性 体液中的 ABH 物质是小分子物质, 仅具有反应原性者, 称为半抗原 异种血清, 异型蛋白, 异体细胞 ( 红细胞, 白细胞, 血小板等 ) 均具有反应原性和免疫性, 因而都是完全抗原 若人为地使半抗原与体内大分子蛋白结合, 就可使半抗原转变为完全抗原 这种大分子的蛋白质称为载体 然而, 影响抗原性的因素则有 :(1) 种属间的抗原性 ;(2) 同种间的抗原差异 ;(3) 个体间差异 ;(4) 抗原进入机体的途径 ;(5) 抗原分子及量的大小, 抗原性的强弱及刺激频率 二 抗体抗体是机体对外来抗原刺激所产生的一组具有免疫功能的球蛋白, 即免疫球蛋白 (Ig) 若按产生的原因和条件大致可分为天然抗体, 免疫抗体和自身抗体 若按抗原与抗体反应的最适应温度又可分为冷抗体型与温抗体型 前者最适反应温度为 4, 后者则为 37 若按免疫球蛋白生物化学特性, 又可分为 5 类, 即 IgG,IgM,IgA,IgD 和 IgE IgG 是体内唯一能通过胎盘的免疫球蛋白, 在二次免疫应答中可大量生成 根据重链恒定区氨基酸序列的差异, 又可分为 IgG1 IgG2 IgG3 IgG4 四种亚类 其中 IgG3 结合补体的能力最强,IgG1 次之,IgG2 很差,IgG4 很难结合补体 IgG1 和 IgG3 在溶血性输血反应和新生儿溶血病中有重要意义 IgM 是由 5 个 Ig 基本单位通过 J 链连接而组成的五聚体结构, 其特性由 μ 重链决定 用 2- 巯基乙醇 (2-Me) 或苏木糖醇可将 IgM 分解为 5 个亚单位, 同时释放 J 链 经过此种处理, 其溶血和凝集活性亦随之消失 在临床输血工作中, 应用此方法以区分 IgG IgM 抗体 IgA 其特性由 α 重链决定 它又可分为 IgA1 和 IgA2 两个亚型 在输血工作中, 其临床意义相对较少 IgD 其特性是由 δ 重链决定, 作为抗原的受体存在于 B 淋巴细胞表面上, 在血清中的含量很低, 属非血型抗体 IgE 其特性由 ε 重链决定, 体内 IgE 均结合在嗜碱性细胞及肥大细胞上,IgE 分子与特异性抗原结合可激活颗粒细胞, 释放组织胺及其他血管活性物质

6 另外, 倘若根据免疫球蛋白结构差别, 又可分为同种型, 同种异型和个体基因型三种 三 补体 ( 相关内容部分请参考 威廉姆斯血液学 第 7 章内容 ) 补体至少由 20 种电泳移动度不同的糖蛋白 ( 主要为 β 球蛋白, 少数为 α 或 γ) 组成, 分子量为 万, 占血清总蛋白的 3%-4%, 补体的性质极不稳定, 紫外线 机械振荡以化学药物均可破坏性 补体对热敏感,56 30 分钟可被完全灭活 在室温保存 24 小时丧失 20% 活性,48 小时 60%,72 小时达 100% 在 37OC 保存 24 小时活性丧失 70%, 而 4 保存 24 小时则 10%, 若保存 2 周, 也可达 40% -55 保存 3 个月活性不变 补体的活性可按经典途径与替代途径两个顺序进行 经典途径继特异性抗原抗体反应之后出现, 具有体液免疫力的生物效应的放大 替代途径具有抗微生物感染与其它生物学变化的非免疫防御功能的扩大 (1) 经典途径 : 可分 3 部分 1 识别单位 : 主要是 C1 包括由钙离子连接的 C1q C1r C1s 2 激活单位 : 指 C4 C2 C3 3 膜攻击单位 : 指 C5 C7 C8 和 C9 (2) 替代途径 : 是绕过 C1 C2 和 C4 的活化过程, 经非抗原体复合物途径直接由 C3 阶段进入经典途径 总之, 补体的活化具有连续性, 但并不是永无止境的 在体内它同时受着多种抑制因子和灭活因子的调控, 以保持机体的内平衡 四 免疫应答免疫应答是机体受外来抗原刺激后所引起的免疫活性细胞相互间作用的一系列复杂的免疫过程 参与免疫应答的有巨噬细胞,T 淋巴细胞和 B 淋巴细胞 ( 一 ) 巨噬细胞在免疫应答中巨噬细胞具有 : 完全 ( 或部分地 ) 降解或改变抗原物质 ; 给应答的 T 和 B 淋巴细胞提供抗原物质, 传递信息, 使淋巴细胞活化, 启动免疫应答 ; 浓缩过少的抗原或破坏过剩的抗原, 从而调节抗原量, 并储存抗原, 使其较长期地传递给淋巴细胞 ; 释放可溶性物质 -- 单核细胞因子, 调节其他细胞的活性 ; 胞膜上具有补体和 F 段的受体, 可与补体和 IgG 分子结合 ( 二 )T 淋巴细胞与 B 淋巴细胞免疫应答分为体液免疫应答和细胞免疫应答, 前者 B 淋巴细胞参与, 后者则为 T 淋巴细胞参与作用 根据 B 淋巴细胞产生抗体需否 T 细胞辅助, 可分为 B1 和 B2 细胞 B1 细胞为 T 细胞非依赖细胞,B 细胞为 T 细胞依赖细胞 T 淋巴细胞按其功能可分为 T 辅助细胞 (TH) 具有协助 B 细胞产生抗体和辅助其它 T 细胞亚群细胞的功能,T 抑制细胞 (TS) 具有抑制 B 细胞产生抗体和抑制其它淋巴细胞 (NK 细胞 ) 的功能 TH 与 TS 细胞两者相互协调, 相互制约, 共同调节机体免疫功能和维持免疫稳定性 由于 T 细胞和 B 细胞都是记忆细胞, 故细胞免疫和体液免疫都会出现免疫记忆现象, 即对 T 依赖抗原的再次刺激后出现二次反应 在体液免疫方面表现出抗体效价迅速明显地升高, IgM 转换成 IgG, 使抗体亲和力增强 ; 在细胞免疫方面则是 T 细胞迅速转化和增生为大的 T 细胞 记忆细胞是长寿命效应细胞, 它们是参与再循环的主要细胞, 遇相应抗原时可分化为效应细胞, 是再次免疫加速和加强的主要原因 第二节红细胞抗原与抗体 一 红细胞抗原现已知红细胞有 26 个血型系统 许多红细胞血型抗原分别属于高频率和低频率抗原 前者是指相应的抗体与 999/1000 以上的红细胞凝集 ; 后者是指在一群体中频率不超过

7 1/400 在新生儿红细胞上,I,Le a,le b 及 Sd a 抗原表达极其微弱, 而 A,B 及 P1 抗原与成人相比较弱 在脐血红细胞上,Lu a,lu b,yt a,xg a 以及 Vel 抗原表达也较成人弱 但 Rh,Fy,Jk,MNSs,Di,Do 和 Sc 系统以及 Co a 和 Au a 抗原, 则在出生时, 似乎已发育完全 通常网织红细胞与抗 A 和抗 B 的凝集强度与成熟红细胞一样 另外,A 抗原即使在早期的有核红细胞上也可被检测到 下列红细胞抗原也可见于有核红细胞上 :A,B,H,I,Rh,MNSs,P,Lu,K,Le,Fy 以及 JK 系统 原始红细胞上 D 抗原的量只有成熟红细胞的 1/4 ( 一 ) 红细胞抗原的化学性质在 ABO 血型系统,ABH 抗原存在于红细胞表面的四种结构上 : 带 3 糖蛋白, 血型糖蛋白, 多糖基神经胺以及简单的糖脂 绝大多数的 A,B,H 抗原位点是在带 3 糖蛋白上 而在 Rh 血型系,Rh(D) 抗原是在分子量约为 的蛋白质上 红细胞上 Rh 抗原的血清学活性决定于存在的磷脂 此外 LW 抗原是糖基化蛋白, 分子量 4400 kell 抗原存在于分子量 的糖蛋白上 Duffy 抗原存在于分子量 的重糖基化蛋白等 ( 二 ) 抗原决定簇抗原决定簇是与抗体结合的互补区域, 如果为糖蛋白或糖脂, 其互补区域为 1-7 糖类残基 ABO 血型的抗原决定簇其肽链由同样的 15 种氨基酸组成 通常糖链含有 4 种糖 :D-- 半乳糖 (D-galactose),L-- 岩藻糖 (L-fucose), N-- 乙酰 --D-- 葡萄糖胺 (N-acety1-D-glucosamine) 和 N- 乙酰 --D-- 半乳糖胺 (N-acety1-D-galactosamine) 由于 H 物质的生物合成先于 A 和 B 物质 一般合成过程是 : 1 第一步是在 H 基因存在时, 由 H 基因编码的岩藻糖基转移酶的作用, 在前身物的半乳糖未端接上岩藻糖 (α1,2 链 ), 产生 H 特异性, 有 I,II 型两种结构 2 第二步是以 H 物质作为底物, 在 A 酶作用下, 把 N-- 乙酰 -- 半乳糖胺连接在 H 物质的半乳糖末端 (α1,3 链 ), 产生 A 特异性 如果 H 物质在 B 酶作用下, 把半乳糖连接在 H 物质的半乳糖末端 (α1,3 链 ), 将产生 B 特异性 对于 AB 型的个体, 将同时产生 A 和 B 两种物质 可以想象,A 和 B 酶对底物 H 发生竞争 对于 A1 和 A2 型个体, 也已证明 A1 和 A2 两种酶, 两者活力不同, 产生的抗原数不同, 故有不同的表型 HAB 抗原的结构有 I 型和 II 型两种 在红细胞上的 H,A.B 抗原是有 II 型前身物合成的 ; 在血浆中的 H,A,B 抗原是由 I 型前身物合成的 ( 三 ) 红细胞上抗原位点的数目及分布不同血型系统间每个红细胞上抗原位点的数目差距很大 HAB 抗原位点为 (1-2) 10 6,I 抗原位点为 (1-5) 10 5 ;Rho(D) Fy a JK a 及 Di a 为 ; 而 K 和 Le a 则为 (2-5) 10 3 人们推测 ABO 抗原位于细胞膜的表面, 而 Rh 抗原则是位于细胞膜内 ( 四 ) 酶处理对红细胞抗原的影响用神经氨酸处理的红细胞, 从红细胞表面除去了 N- 乙酰 - 神经氨酸, 降低了红细胞与一些抗 -M 及抗 -N 试剂的反应 但对 A B H Le a Le b P1 C D E c Lu a K k Fy a JK a 抗原无影响 红细胞用蛋白水解酶处理后, 与一些特异性抗体容易发生凝集, 这种特点常用于血型血清学试验 二 红细胞抗体 ( 一 ) 免疫球蛋白免疫球蛋白的基本构成及特性详见第一节 ( 二 ) 胎儿与新生儿免疫球蛋白的产生新生儿血清中大多数 IgG 是由母亲通过胎盘转移而来, 但少量 IgG 是来自胎儿自身, 这可能是婴儿具有来自父亲的同种异型免疫球蛋白的缘故 而 IgM 是不经胎盘转移的 脐血清中的浓度是成人血清的 5-10% 在脐血清中, 有几种不同特异性的 IgM 抗体能被测到, 在大多

8 数婴儿能测到抗 -I 和抗 Gm, 少数则测到抗 A, 抗 B 另外,IgA 在脐血清中难以测出 但出生 2 个月后其血清浓度量可达成人水平的 20% ( 三 ) 巯基化合物处理血清对 Ig 的影响 IgM 轻度降解所产生的 IgM 亚单位, 其凝集活性也就大大降低 ; 而血清经轻度还原降解后, 一些不完全抗体, 如抗 -D 凝聚力变弱 在实际应用中, 血清用而二巯基乙醇 (2ME) 二硫苏糖醇 (DTT) 或异构体赤藓醇 (DTE) 还原处理, 常用于血型血清学试验中 IgM 与 IgG 抗体的区别, 如凝集活性消失, 则这种抗体属 IgM ( 四 ) 红细胞天然抗体及同种抗体 1. 天然抗体如果抗体存在于一个人的血清中, 而这个人未接受过输血或注射过含有相关抗原的红细胞, 或怀孕过带有关抗原的胎儿者, 则这种抗体称为天然抗体 天然抗体产生可能与下列情况有关 ;1 环境中存在与红细胞同种抗原相同的或相似的物质, 而这种天然抗体可能是对这种物质产生的异种凝集素 ;2 可能是针对存在于正常血清中的多种抗原 ( 多数是自身的抗原 ) 所产生的抗体 大多数天然抗体是冷凝集素, 属于 IgM 抗 A 和抗 B 部分属 IgM, 也可能全部属 IgM;O 型人的抗 A 和抗 B 部分属 IgG, 也可能全部属 IgA;A2 和 A2B 人血清中有抗 A1 似乎全部属于 IgM 但从 O 型血清分离的抗 A1 则只能是 IgG, 抗 -HI 及抗 H 只属 IgM MNSs 系统的天然抗体常属 IgM 2. 同种抗体同种抗体在 Rh 血型系除抗 D 外占总数 54% 抗-K 和抗 Fy a 约占 40%, 余仅占 5% 我国汉族 D 抗原阳性率 99.76%,E 抗原阳性率 47.88% 在日常输血中, 抗 A 和抗 B 是最重要的红细胞同种抗体, 因为它常引起致命的溶血性输血反应 ; 其次为 Rh 抗体, 最常见抗 D 抗 E, 它们比其它免疫性红细胞同种抗体更常见 ( 五 ) 单克隆抗体及外源凝集素 1. 单克隆抗体单克隆抗体是通过杂交瘤技术而产生的抗体 (McAb) 其特点是可以在体外大量制备, 具有均一性和单一性的特点 在血型鉴定方面, 国外已经有许多抗红细胞血型的 McAb 产生, 并用于血型抗原的检测中 国内起步较晚, 刚研制成功如抗 A, 抗 B, 抗 H,McAb 正在临床上应用 然而, 由于 McAb 特异性高, 又只能识别一个抗原决定簇, 往往不引起细胞凝集, 且对 PH 改变较为敏感, 故 McAb 完全替代血清抗体还为时过早 2. 外源凝集素外源凝集素不是抗体, 但具有抗体的重要性质, 外凝集素为非免疫性糖结合蛋白或糖蛋白, 它凝集红细胞或沉淀糖结合物 外源凝集素存在于植物 ( 如种子 ), 无脊椎动物 ( 如蜗牛 ) 以及低等脊椎动物 ( 鱼卵 ) 的特异性受体蛋白 从江西蜗牛的蛋白腺中提取抗 A1 凝集素, 从菜豆中提取抗 A 凝集素, 以及从国产荆豆中提取抗 H 外源凝集素, 分别均已应用于临床输血实践中 第三节红细胞血型 一 ABO 血型系统 (ISBT001) ( 一 ) 特性 : 其一 : 凡红细胞上具有 A 抗原者为 A 型 ; 有 B 抗原者为 B 型 ;A 和 B 抗原都没有者为 O 型 ; A 和 B 抗原均有者为 AB 型 其二 : 血清中常存在反应强的抗体, 而红细胞上缺少相应的抗原 其三 : 许多组织细胞上有规律地存在着 A B H 抗原, 以及分泌型机体的分泌液中存在

9 着 A B H 物质 ( 二 )ABO 抗原的遗传 发育和生化特点 ABO 血型系至少由 3 组基因所控制, 即 H 和 h,a1 A2B 和 O, 以及 Se 和 se, 在没有 H 基因时 ( 定名为 hh) 为 H 抗原物质前身物, 结果形成 Oh 型 ( 孟买型 ), 在这种情况尽管 ABO 基因存在,A 或 B 抗原将不会形成, 是因为不存在 A 和 B 抗原的前身物 -H 抗原物质 已知 ABO 位点在第 9 对染色体上 在胎儿 6 周时, 其红细胞上以能测到 ABH 抗原, 但婴儿一般在 18 个月后才充分表现抗原性 在红细胞膜上的特异性糖决定着 ABO 抗原的活性 这个系统的抗原通过糖链末端连接干多肽和脂 ABH 抗原有两种 : 一种是可溶性糖蛋白, 存在于体液及血浆中 ; 一种是脂蛋白, 存在于红细胞膜以及其他一些组织细胞上 两种抗原具有相同的型特异性 可溶性 ABH 抗原在大约 80% 人群的分泌液中显示出来, 这些人称为分泌型 其受一对 Se 和 se 基因控制 如缺乏 Se 基因, 分泌物中就不存在 ABH 抗原, 则称为非分泌型 另外, 由于 ABO 和 Lewis 抗原具有一个相同的前身物 Lewis 基因 (Le le), 与 ABH 抗原的产生有关 在 H 基因不存在时,Le b 抗原或 Le b 物质也不会形成 ( 三 )ABO 亚型 ABO 抗原的血型或变异性很多, 在 A 抗原中主要为 A1 和 A2, 其他 A 亚型不多见 而 B 亚型一般比 A 亚型更少, 可根据以下原则区分 ABO 亚型 :(1) 红细胞与抗 A, 抗 A1, 抗 B 及抗 A,B 的凝集程度 ;(2) 红细胞上 H 物质活性的强弱 ;(3) 血清中士否存在抗 A1;(4) 分泌型人的唾液中 A,B 和 H 物质 可见有 A1 A2 A3 Aint Am AX B3 Bm Bx ( 四 )ABO 抗体 ABO 抗体可分为天然抗体和免疫同种抗体 天然抗体是指未经可察觉的抗原刺激而产生的抗体 通常 O 型的血清中多数为 IgG 抗 A 和抗 B, 而 A 型或 B 型的血清中大多数分别为 IgM 的抗 B 或抗 A 人在出身前尚未产生抗体, 一般在出身几个月后再开始形成自己的抗体 ; 至 5-6 岁时, 具有较高的效价 老年人的抗 A 或抗 B 水平一般低于年轻人 抗 A 抗 B 在所有 O 型人和 B 型人血清中天然存在 如果不相配合输血可引起严重的溶血性输血反应 大部分致命性输血反应是由于工作疏忽 ABO 不相配合输注所造成的 抗 A 引起新生儿溶血病, 但几乎所有病例症状相对较轻 换血须应用 O 型红细胞悬液或全血 抗 A 可分为 IgM 或 IgG 性质且抗体滴度较高, 均能与 A 型红细胞引起直接强凝集 严重的溶血性输血反应和新生儿溶血病与受血者或母体血清中的 IgG 补体结合型抗 A 的强度具有相关性 天然存在于 O 型和 A 型人血清中 可引起症状较轻的, 不相配合输注可引起严重的输血反应 抗 B 可分为 lgg 或 [gm 性质, 能与 B 型红细胞引起强凝集反应 大多数严重的严重的溶血性输血反应和新生儿溶血病与强的 IgG 补体结合抗 B 的强度具有相关性 抗 Al 几乎总是一个天然产生的冷蟹集索, 不会引起溶血性输血反应或新生儿溶血病 不必选择 A2 型红细胞输注, 除非抗体在 37 具有活性 抗 Al 一般为天然产生的 lgm 冷抗体, 存在于大约 1% 的 A2 型和 25%A2B 型个体中 大约 80% 的 A 型血样是 A1 亚型 ( 五 )ABO 血型鉴定常规的 ABO 血型鉴定, 必须包括用已知抗体型特异性试剂血清检测红细胞的抗原, 称之正向定型或红细胞定型, 以及用已知血型的试剂红细胞检测血清中的抗体则称为反向定型或血清定型 O 型血清中的抗 A B, 在测定 A 或 B 亚型中具有重要地位 当区分 A1 和 A2 时, 可用抗 A1 血清 在反向定型中, 一般用 A1 B 和 O 型红细胞 O 型红细胞用于检查不规则抗体 当怀疑有抗 A1 时, 必须用 A2 细胞鉴定 ABO 血型亚型的常规分型鉴定, 仅限于血清学方法, 这种分型方法理论依据是, 以 RBC 表面抗原表位的多少及活性的强弱, 以及该红细胞对相应抗体的吸收 放散能力大小来分型

10 对于多特异性和单特异性抗 IgG 抗人球蛋白试验, 出现凝集现象, 需每个红细胞至少要包被 个 IgG 分子才能被检测出来 有文献报告 Am 表型的 RBC 上只有 200~1900 个抗原位点, 平均为 1200,Am 表型的 RBC 不能与抗 A 及抗 A B 血清直接发生凝集, 但用吸收放散试验可证明有 A 抗原的存在 ABO 血型亚型 RBC 之所以有时不发生肉眼可见的凝集, 只是 RBC 上的抗原表位较少 流式细胞术法检测 ABO 血型亚型是应用标记荧光素的抗 A 抗 B 直接结合到具有相应抗原的 RBC 上, 理论上讲一个 IgG; 分子能结合 18~20 个荧光基团, 一个 5 倍单体的 IgM 分子结合的荧光基团更多, 起到了放大作用, 而结合流式细胞仪能高灵敏度 快速检测大量单个细胞表面的荧光强度之特点, 这就大大提高了检测的灵敏度 流式细胞术较之传统的吸收放散试验, 具有简便 快速 结果客观 重复性好之优点, 且 30min 可以完成检测, 相比之下吸收放散试验, 吸收时间就要 1h, 之后还要反复洗涤 5 次, 再作放散, 并且每次要求作正常对照, 工作量大 对于抗原极弱的亚型, 有时难以判断结果 流式细胞术对于亚型的鉴定, 其灵敏度 特异性都较强, 较好地显示抗原含量的多少 但流式细胞术法检测 ABO 血型也存在费用较高等不足之处 二 Rh 血型系统 (ISBT004) Rh 血型系可能是红细胞血型系中最为复杂的一个血型系 至今已发现 Rh 血型系的抗原 40 多个 但涉及到临床输血工作五个主要抗原 : 即 D C E c 和 e, 以及相应的特异性抗体 Rh 血型系抗原的免疫活性是由几个决定簇区域组合而成的表面物质产生的 它们的组成由遗传性状决定, 由单一的基因 ( 或基因复合物 ) 决定这些抗原和它们组合是否存在 ( 一 )D 抗原和 D u 型在 Rh 血型中,D 抗原性最强 50-75% 的 Rh 阴性的人通过输血和妊娠, 可受 D 抗原红细胞免疫而产生抗 D 因此, 在输血疗法和新生儿溶血病诊疗中, 具有重要地位 红细胞 RhD 血型在 ISBT 表述为 RHI 或 发生频率在高加索人约为 85%, 黑人为 92%, 亚洲人和土着美国人为 91% 以上 D 抗原只有在人红细胞膜 ( 包括脐带血红细胞 ), 不存在于其它组织细胞中, 体液和分泌液中也无 D 抗原 D 抗原位于 RHD 基因编码的 D 多肽链上, 该多肽链贯穿红细胞膜 12 次, 形成 6 个环 用单克隆抗体巳确定 D 抗原至少有 30 个抗原表位 D 抗原的表达有量的变化和质的变化 D 抗原数量的变化主要表现在抗原性的强弱上 (1) 表型 D-/D- 抗原量最多, 抗原性最强 (2) 弱 D 抗原, 抗原量少 (3) 最弱的抗原是 Del, 要通过试验确定 Del 抗原性 D 抗原的质变主要指 D 抗原表位数目减少 RH 基因变异导致 D 抗原表位部分缺失, 大多数表现为抗原性减弱, 但部分抗原性正常增强 此类红细胞称之 D 抗原表位不完全红细胞 (partial D red cells) 因此, 根据 D 抗原的数量和质量不同以及抗原性不同可分为 : (1)D: 常见的 D 抗原 (2) 弱 D(weak D): 只是 D 抗原量少, 质无变化, 现可称之 D U, 但与传统的 D U 是不同的 传统的 D U 包括了 D 抗原数量减少和质量变化的红细胞 (3) 表位不完全型 D(partial D):D 抗原数目基本正常, 但是缺失正常 D 抗原上部分抗原表位 (4) 表位不完全型弱 D: 缺失部分 D 抗原决定簇同时 D 抗原数目也减少 (5) 增强 D:D 抗原数量很大程度增多, 抗原性大大增加 D U 和弱 D 是 Stratton 1946 年最先采用 D U 这一术语表示只能与某些抗 D 反应的红细胞 D U 红细胞被分为高程度 (high grade) 和低程度 (Low grade) 两种 前者是只能被某些人血清抗 D 直接凝集, 后者只能经抗球蛋白试验证明 两者反应都弱于正常 D 抗原反应强度

11 为确定是否有弱 D 抗原, 应用几种不同来源的人血清抗 D 试剂进行抗球蛋白试验被称之传统的 D U 试验 D U 曾表示 种 D 表型, 但是应用单克隆抗体抗 D, 已否定 D U 是一种表型 也废弃了传统的 D U 型红细胞概念和内容 美国 AABB 技术手册第 12 版 (1996 年 ) 明确写到 : D U 这术语不再被使用, 携带弱 D 抗原的红细胞仍被归类为 D 阳性, 称之 弱 D 因为表示弱 D 抗原 D U 这一传统术语早已被人们所熟悉和习惯 故国际权威血型专家仍用 D U 这一名称, 但赋以新的概念和定义 即 D U 表示与红细胞上普通 D 抗原无性质差别, 但是数量上很少, 抗原性表达弱 Del 是一些非常弱的 D 型抗原, 只能通过血型血清学的吸收 / 放散方法检测出来, 称之 Del 在中国香港人, 经吸收放散试验,D 阴性人中 30% 是 Del; 日本人 10% 原为 D 阴性人也有 Del 不完全 D 抗原 (parttal D antigens) 红细胞上缺少正常 D 抗原中 1 个或多个抗原表位, 体内能产生针对所缺失的 D 抗原表位的抗体 即该抗体能与完整的 D 抗原红细胞发生反应或与具有该缺失的 D 抗原表位红细胞发生反应 对有 D 抗原表位不完全,D 抗原数目又少的红细胞称之不完全弱 D(partial weak D), 也可以用不完全 D U (partial D U ) 术语表达 产生 D 抗原表位不完全红细胞的基因基础主要是 D 基因和 CE 基因形成的杂交基因, 以及 D 基因部分缺失所致 人类红细胞 Rh 血型系统可导致新生儿溶血病 溶血性输血反应 其临床意义仅次于红细胞 ABO 血型系统 其中 RhD 抗原因具有高免疫原性而最具有临床意义 最近的分子生物学研究表明 :RH 基因是由 RHD 和 RHCE 两个结构基因构成 RhD(-) 的每条单倍染色体上, 该座位只有单独的 1 个 RHCE 基因 RhD(+) 的每条单倍染色体上, 该座位却有 l 个 RHD 基因和 1 个 RHCE 基因 RHD 基因定型的方法是建立在 RHD 基因出现或缺失的基础上的 通过序列特异的引物专一地扩增 RHD 基因不同外显子及 RHD 和 RHCE 基因第 4 内含子, 并且建立的 RHD 基因定型应用技术 (PCR -SSP) 国内研究者将中国供血者中的 RhD( 一 ) 分为 A B C 三大类 : A 类 : 为 RHD 基因完全缺失型 B 类 : 为 RHD 基因部分缺失型 ( 表现为中间缺失型 ) C 类 : 为 RHD 基因正常存在型 在 34 例 RhD( 一 ) 的中国供血者中 :A 类 19 例占 55.88% B 类 7 例占 20.59% C 类 8 例占 23.53% 所有 15 例表型为 ccee 或 ccee 的 RhD( 一 ) 个体的 RHD 基因均完全缺失 而 19 例表现为 CCee 或 Ccee 的 RhD( 一 ) 个体的 RHD 基因的存在情况却表现出多态性即 A B C 三类, 分别为 :A 类 4 例 (21.05%),B 类 7 例 (36.84%),C 类 8 例 (42.11%) 并且发现 RhD( 一 ) 中国人的 RHD 基因存在与否似乎与 RhC 阳性有关, 而与 Rhc RhE 或 Rhe 表型无关 Ohlde 等分析了 130 名非亲属 RhD(-) 日本供血者的 RHD 基因结构, 发现 :36 名供血者存在 RHD 基因 ( 占 27.7%) 2 名 RhD(-) 者部分存在 RHD 基因 ( 占 1.5%) 92 名 RhD( ) 者缺失 RHD 基因 ( 占 70.8%) 并且发现带有 RHD 基因的 RhD(-) 个体的 RhCcEe 表型均为 CC 或 Cc 中国人和日本人的 RHD(-) 个体 RHD 基因正常存在的频率接近, 均为 25% 左右, 而部分存在 RHD 基因的频率却相差甚远, 中国为 20.59%, 日本人仅为 1.5% 分析原因后认为可能与实验分析例数较少或 ( 和 ) 人种差异有关 另据报道 8 例常规血清学方法确定的 RhD( ), 但 PCR RHD 基因定型又证实携带几乎完整的 RHD 基因个体的红细胞进行酶致敏后, 三氯乙烯和三氯甲烷法放散, 检测到 RhD 抗原存在 提示常规血清学方法 RhD 表型确定存在一定的误差, 其灵敏度较低 ; 同时也证实 Del 型的 RHD 基因基本完整, 至少在涉及 RhD 抗原细胞表面部分的外显子区段正常存在 另据报道在常规血清学检查为 RhD( ) 的中国人中约 30% 其红细胞吸收放散试验为 Del 表型, 而在日本人中约为 10% 这与发现的常规血清学 RhD( ) 而携带完整 RHD 基因的频率相近

12 应用 PCR-SSP 的方法证实了 Del 表型个体的 RHD 基因存在, 提示 PCR-SSP 方法在常规血清学 RhD( ) 个体中确诊 Del 比较繁且费时 吸收放散试验简单快速 实用 因为在东方人中某些对 D 抗体不反应的 D 抗原血清学阴性个体可能就是 Del 综上所述,Del 在临床输血医学中是重要性就不言而喻 因此, 我们可以这样推知部分血清学 RhD( ) 个体, 其实是 Del 型, 这类个体可以接受 RhD(+) 血液 然而, 能否将 Del 型作为 RhD( ) 的血液使用, 还需进一步研究证实 另外,D u 型血液制品输给 Rh 阴性的受血者后, 仍可诱导免疫反应产生抗 D 通常注意将 D u 型的供血者红细胞, 作 Rh 阳性处理 如果将 D u 型红细胞输给具有抗 D 受血者后,D u 红细胞可以被抗 D 加速破坏 因此, 实际在临床输血工作中, 供血者为 D u 型者, 应归类于 Rh 阳性, 而受血者为 D u 型者, 则应归类于 Rh 阴性最为安全 ( 二 )Rh 血型鉴定常规情况下, 红细胞只作 Rho(D) 定型 当有特殊情况时, 如家系调查 亲子鉴定 产前检查需确定纯合子或杂合子, 以及配血试验中发现有不规则抗体存在等情况下, 才需做全部表现型定型 ( 三 )Rh 血型系抗体及其临床意义抗 D 它是血清中最常见的免疫性抗体, 抗 D 通常是 lgg 性质, 在抗人球蛋白介质和酶介质中呈现较强反应 这血型系统中的 IgG 抗 D 与其它抗体不会产生补体瀑布式反应 值得注意的是一些抗血清含有 IgM 成份, 能引起 D 抗原阳性红细胞直接凝集 倘若具有抗 D 患者输注 D 抗原阳性的红细胞悬液或全血, 会引起严重的溶血性输血反应 ; 伴有抗 D 的妇女孕育红细胞 D 抗原阳性的胎儿, 会引起严重的新生儿溶血病 因此, 具有抗 D 患者必须输注红细胞 D 抗原阴性的血液制品 第三章血液成分的临床应用 正常人血液容量与体重密切相关, 一般为体重的 8-9%, 其中血浆占 55-60%; 血细胞占 40-45% 血浆中绝大多数为水分, 占 91-92%, 其中固体成分只占 8-9%; 固体成分中, 主要是蛋白质, 如白蛋白 球蛋白和各种凝血因子, 其他为少量无机盐类和有机物质 血细胞则包括红细胞 白细胞和血小板 第一节全血输注 全血是指血液的全部成分, 包括血细胞及血浆中各种成分 它具有运输, 调节, 免疫, 防御及凝血止血功能, 并能维持细胞内外平衡和起缓冲作用 因而输血能改善血液动力学, 提高携氧量, 维持氧化过程 ; 补充血浆蛋白, 维持渗透压, 保持血容量 ; 改善凝血机制, 达到止血目的 ; 改善机体生化功能 ; 提高免疫功能, 增强抵抗疾病能力等 但全血中红细胞约占全血体积的一半, 白细胞与血小板数量有限, 且其存活期甚短 ; 血浆中主要是白蛋白和免疫球蛋白, 还有少量的凝血因子, 但其存活期均不长, 因而全血的功能主要是红细胞与血浆的功能, 也就是携氧和维持渗透压 将血液采入含有抗凝剂或保存液的容器中, 不作任何加工, 即为全血 我国现将 200ml 全血定为 1 个 单位 一 全血种类与保存全血有库存全血 ( 保存全血 ) 和新鲜全血两种 ( 一 ) 库存全血根据保存液 ( 抗凝剂 ) 不同种类, 其保存期也有所不同, 例如 :ACD ( 枸橼酸 - 枸橼酸钠 - 葡萄糖保存液 ) 全血为 21 天 ;CPD( 枸橼酸 - 枸橼酸钠 - 磷酸二氢纳 - 葡萄糖保存液 ) 全血为

13 21-28 天,ADCA(ACD- 腺嘌呤 ) 和 CPDA(CPD- 腺嘌呤 ) 全血为 35 天 全血一般保存在 4±2 C 通常血液成分变化随着保存期延长而增加 如全血在 4 C, 保存一天后丧失了粒细胞和血小板功能 ; 第 VIII 因子在全血中保存 24 小时后, 活性下降 50%, 此后在同一水平维持较长时间 第 V 因子保存 3-5 天活性也损失 50%, 也有国内文献报告 40% 血浆标本在保存 12 小时后第 VIII 因子活性部分有明显增高现象, 可能是由于血液在存放过程中其活性缓慢激活所致 比较稳定的是白蛋白, 免疫球蛋白和纤维蛋白原 故库存全血的有效成分主要是红细胞, 其次是白蛋白和球蛋白, 后者含量也不多 为了满足临床需要, 最好输注某种血液成分 ( 二 ) 新鲜全血在 4 C 保存下,5 天以内的 ACD 全血或 10 以内 CPD 全血均可视为新鲜全血 二 全血的优点与适应症 ( 一 ) 优点全血的主要优点是含有近一半的红细胞和一半多的血浆和保存液, 输注时较流畅 ( 二 ) 适应证适用于同时补充红细胞和血容量 ( 血浆 ) 的情况, 例如大出血 严重创伤 换血等 但对于出血, 也应根据出血程度和患者的具体情况施行成分输血 三 全血的缺点和禁忌证 ( 一 ) 缺点由于血浆存在, 易引起输血过敏反应 ; 全血内的白细胞 血小板 血浆蛋白可以致敏患者, 产生相应的抗体, 从而引起非溶血性发热性输血反应 ; 由于血浆存在, 全血的容量较大, 对某些患者可引起循环超负荷而发生心力衰竭 ; 全血内的血浆含有高浓度的抗凝剂 酸 钾 增塑剂 氨等, 过量输注可引起中毒反应 ; 全血内的各成分不浓 不纯 含量少, 达不到预期的疗效 ( 二 ) 禁忌证血容量正常而需要输血的贫血患者 ; 婴幼儿 老年人 慢性病虚弱 心功能不全和心力衰竭的患者 ; 因输血或妊娠已产生抗白细胞或抗血小板抗体的患者 ; 对血清蛋白型不合 IgA 缺乏而产生抗 IgA 的患者 ; 预期需长期或反复输血的患者, 如珠蛋白合成障碍性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿 再障和白血病的贫血等 四 全血的输注剂量与方法 ( 一 ) 输注剂量 : 全血的输注剂量是以血红蛋白的增加量来衡量的 较合理的方法是, 在输血及输血后 24 小时, 测定血红蛋白 红细胞计数和血细胞容积, 然后据此进行剂量调整 输血总量及间隔时间应视患者的具体情况而定 ( 二 ) 输注方法常用的输血途径是静脉内输注 输血时, 必须 ABO 血型相同, 输全血前, 常规进行输血前检查, 包括患者的 ABO 血型的正反向定型,Rh(D) 血型鉴定, 患者与献血员间交叉配合试验 ( 盐水, 酶和抗人球蛋白三种介质 ) 在条件允许的情况下, 还应进行红细胞不规则抗体筛选,HLA 交叉配合试验等 另外, 医护人员必须严格检查全血外观, 还必须认真核对患者和献血员的姓名, 性别, 年龄, 门诊号 ( 住院号 ),ABO 和 Rh(D) 血型, 交叉配合试验结果, 血袋条形码 ( 编号 ), 血液类型和血量等 在两人核对无误, 方可执行 一般情况, 血液临输注前, 才从冷藏柜内取出, 在室温中停留时间不得超过 30 分钟, 输注时应使用血液制品滤过器 输注初期,10-15 分钟或输注最初 30-50ml 血液时, 医护人员必须严密观察有无输血不良反应, 如果发生不良反应, 需立即停止输血, 并及时给予诊治, 同时通知输血科 ( 血库 ) 医师或工作人员进行必要的原因调查 第二节红细胞输注

14 在生理情况下, 每天约有红细胞总数 1/120 衰老死亡, 同时又有相等的红细胞生成 单核 - 巨噬细胞系统包括肝, 脾是清除衰老和受损破坏红细胞的场所 红细胞的生理功能是运输氧和二氧化碳, 是有红细胞中的血红蛋白来完成 临床上需要输血的患者, 有 80% 以上需要补充红细胞 一 红细胞制品种类和保存 ( 一 ) 红细胞制品种类 1. 红细胞悬液 : 移去大部分血浆的血液, 血细胞容约 祛白细胞红细胞 : 去除 99.9% 白细胞的红细胞制剂 3. 洗涤红细胞 : 洗涤去除大部分其他血细胞及血浆的红细胞制剂 4. 低温保存红细胞 : 加抗冻剂在低温冰冻保存的红细胞制剂 5. 辐射红细胞 : 经 60 Co 辐射后的红细胞制剂 ( 二 ) 红细胞的保存少浆血 红细胞悬液保存方法和全血相同 洗涤红细胞因在采血后经用生理盐水反复洗涤 3-6 遍, 为了避免污染, 应该尽可能在 6 小时内输注完毕 而低温保存红细胞在输注前, 应使用盐水洗涤法或糖液洗涤法进行脱甘油, 洗涤后, 在 4 C 下保存不超过 24 小时 祛白细胞红细胞在 4 C 下保存也不超过 24 小时 辐射红细胞在 4 C 下保存不超过 72 小时 二 红细胞的优点和适应证 1. 红细胞悬液与全血具有同样运氧能力的红细胞, 而容量为全血的一半至三分之二, 因而减少了输血后循环负荷过重的危险 ; 又已移去了大部分的血浆, 避免或减少了血浆中的抗体或血浆蛋白成分引起的发热和过敏等输血不良反应 ; 减少了血浆中钾 钠 氨和枸橼酸盐的含量, 因而减少了对心 肝 肾等的毒性作用 ; 分离出的大部分血浆可供临床输用或进一步制备血浆蛋白制品 适用于任何慢性贫血, 特别是伴有充血性心力衰竭时 2. 祛白细胞红细胞 : 去除 99.9% 白细胞的红细胞制剂, 因此可有效地降低因血液中白细胞所致的各种输血不良反应及相关性疾病 3. 洗涤红细胞由于血浆 白细胞 血小板等已基本从制品中去除, 因此可有效地降低输血不良反应的发生 ; 洗涤红细胞缺乏抗 A 抗 B, 因此 O 型洗涤红细胞可以输给任何 ABO 血型的患者 ; 洗涤红细胞中钾 钠 氨 拘橼酸盐已基本去除, 所以更适合于心 肝 肾疾病的患者 因此, 除具有红细胞悬液的大部分适应证外, 还特别适用于 : 自身免疫性溶血病 ; 缺 IgA 抗原而已产生相应抗体的患者 4. 低温保存红细胞适用于稀有血型和自身血储存 作为 4 C 库血的一种补充 另外, 输注自身血又可避免输血不良反应及输血相关疾病的传播 5. 辐射浓缩红细胞可有效预防输血相关性移植物抗宿主病, 适用于严重免疫功能缺陷陷或免疫抑制和造血干细胞移植后输血患者 ( 三 ) 红细胞的缺点和禁忌证常用的红细胞悬液均含有白细胞层, 故不能用于已有或怀疑有白细胞抗体的患者, 或需长期输血的患者 对于有免疫缺陷或免疫抑制的患者, 不能使用未经照射的全血以及所有的红细胞制品 ( 四 ) 红细胞输注剂量和方法 1. 输注剂量正常人每周生成红细胞 ml, 一般贫血患者可在每 2 周输注红细胞 400ml, 在 3 小时内输完, 速度不宜太快, 一般成人为 200ml/h, 或 1-3ml/kg.h; 对心血管病患者及儿童患者不宜超过 1ml/kg.h, 以避免循环系统负荷过重 ; 急性失血而发生贫血者可加快输注, 一般输注 400ml 红细胞大约可使血红蛋白升高 10g/l, 血细胞容积升高 3%, 具体量根据当时患者的血红蛋白和血细胞容积而定 输注开始的 分钟应严密观察患者

15 基本生命体征 ( 呼吸, 脉搏, 体温和血压 ) 2 输注方法红细胞输注前, 各项常规检查和全血输注相同 应注意 : 彻底摇均压紧的红细胞 ; 使用双头输血器, 一头连接红细胞袋, 另一头连接生理盐水瓶 ; 滤网竖直安装 ; 静脉注射针选用较粗的针头 ( 五 ) 红细胞输注后疗效的合理评价 1. 红细胞液态保存时功能的变化 4ºC 保存时, 血液中氧的亲和性逐渐增长而携氧量减少 1970 年代人们发现了 2,3-2 磷酸甘油酸 (2,3-DPG) 和血红蛋白特异性结合减少了血红蛋白对氧气的亲和力 因此, 当红细胞中的 2,3-DPG 含量增加时, 红细胞对氧气的亲和性减少, 反之, 红细胞对氧气的亲和性增加 随着保存期的延长, 保存红细胞携氧量的减少主要是由于保存血液中的 2,3-DPG 减少所致 因此, 防止保存期红细胞 2,3-DPG 减少是保持保存期红细胞质量的关键 2. 红细胞输注效果的定量评价红细胞 2,3-DPG 水平和携氧量的关系可用下列公式计算 :Y=0.34X+3.5 Y 是携氧量, 用每 100ml 血液含氧量的毫升数表示,X 是红细胞的 2,3-DPG 水平, 用 µmol/ghb 表示 高携氧量的红细胞可通过调节 2,3-DPG 水平获得, 而不必考虑红细胞保存期的长短 3. 红细胞输注后受血者体内红细胞 2,3-DPG 含量的变化只要红细胞具有糖酵解活性, 既便输注的是保存期的红细胞 2,3-DPG 含量相对较低, 体内 2,3-DPG 循环浓度最后也会恢复到正常水平 然而, 它的恢复比体外实验所预测的结果要慢很多 一天可以恢复到正常水平的 50%-70%, 完全恢复则需要 7-10 天 这个时间对酸中毒患者来说可能太长了 尤其值得注意的是不同 2,3-DPG 水平的红细胞其体内携氧能力是不同的 因此, 很难指望 2,3-DPG 含量低的红细胞在患者体内恢复至正常, 从而来保证红细胞的输注效果 第三节粒细胞输注 由于粒细胞是正常血液中数量最多的白细胞, 因此, 通常输注白细胞主要是指粒细胞 机体因外来病原体与抗原等侵入会受到白细胞的防御, 中性粒细胞作为机体的第一道防线, 它在骨髓中发育成熟, 然后进入血循环中, 其主要功能具有趋化, 吞噬和杀菌功能 一 粒细胞的制备和保存 ( 一 ) 粒细胞的制备通常利用离心, 过滤和沉降等原理进行制备 可分为 : 血细胞分离机单采白细胞 过滤法单采白细胞 沉降法单采白细胞和离心挤白膜法 ( 二 ) 粒细胞的保存一般采用室温 22±2 C, 不振荡的方法保存, 最长时间不超过 8 小时 二 适应症在临床上主要应用于治疗因粒细胞缺乏症伴有败血症或威协生命的严重感染时 如果粒细胞绝对值高于 0.2~ /L, 则不必输注, 因为在此数值以上的感染采用抗生素的疗效一般较好 但预防性粒细胞输注是无保护作用的, 故不提倡预防性应用 三 输注方法和疗效评价 ( 一 ) 输注方法从血液分离开始到给患者输注, 最好能在 4~6 小时内完成 一般认为每日至少应输注 15~ /L 个粒细胞, 甚至更多才能取得较好的疗效 一般主张连续输注 4~6 天, 或直至感染消失 骨髓恢复功能为止 另外, 输注前还应给患者做红细胞交叉配合试验, 以保证 ABO 及 Rh 等血型配合 有条件情况下, 可行 HLA 配合试验 ( 二 ) 疗效评价

16 输注后观察患者感染是否得到控制或体温是否下降, 而不是观察粒细胞绝对数是否增加 因为粒细胞输注后很快离开血循环, 而在肺部积聚, 以后重新分布于肝 脾 感染时粒细胞常移动至炎症部位 因此, 不能以外周血粒细胞数评价输注疗效 四 不良反应 ( 一 ) 最为常见的是畏寒 发热反应, 严重反应时应立即停止输注, 可给予解热药物 ( 二 ) 肺部合并症发生率可达 19~57% 临床上表现为呼吸道窘迫, 可能是由于肺水肿及输入白细胞聚积成团, 造成微小栓子所致, 故需停止输注 ( 三 ) 粒细胞输注比输注其它血液制品更易感染巨细胞病毒 ( 四 ) 由于粒细胞输注时, 制剂中常有大量具有免疫活性淋巴细胞输入, 在免疫缺陷 联合化疗或骨髓移植患者中, 可发生移植物抗宿主病的危险性 ( 五 ) 可对粒细胞特异性抗原产生同种免疫反应 第四节血小板输注 血小板是止血机制中一个重要因素, 它来自于骨髓巨核细胞, 后者是由于多能造血干细胞经巨核系祖细胞分化而来. 血小板实际上是一个多功能的细胞, 其重要功能是止血及参与血液凝固过程. 此外, 还具有促使血块收缩和维护血管内皮完整性等功能. 一 血小板的种类和保存 ( 一 ) 单采血小板和含较多血浆成分的血小板悬液临床上使用的血小板制剂有单采血小板和含较多血浆成分的血小板悬液 目前本市以前者为主 因单采血小板采自单个供血者, 每单位所含的血小板的浓度为 2.0~ ( 约为普通血小板悬液的 10 倍 ), 白细胞和红细胞的污染率很低, 因此能有效地减少输注血小板而产生的同种免疫反应 单采血小板和含较多血浆成分的血小板悬液的保存以在 22±2 中不断轻轻振荡为佳, 保存期 3~5 天 ( 二 ) 冰冻血小板冰冻血小板可以作为普通血小板的一种补充已经逐渐应用于临床输血治疗中 冰冻血小板制备与保存在浓缩血小板中加入二甲亚砜 (DMSO), 使其终末浓度为 5%-6%, 并立即予以 -80 冻存 使用时 快速融化后输注 许多欧美国家在融化后再经过洗涤以去除 DMSO 后予以输注 ; 而我国绝大多数地区使用的冰冻血小板融化后均不经过洗涤去除 DMSO, 直接给予输注 冰冻血小板质量标准 : 容量 :50-200ml, 血小板计数 :> 冻存前计数的 40%, 残留白细胞 <0.2x10 6 /60x10 9 血小板 适应症与优点 1. 冰冻血小板在一定程度上能缓解临床血小板输注的供求矛盾 2. 长期输血所致的血小板输注不相容患者, 提供选择 HLA 或 HPA 相匹配的供者血小板的机会 缺点冰冻血小板融化输注后的回收率高低不一, 血小板的体内存活率可能只有 40%-50%, 并且血小板的形态会发生各种改变, 使部分体外功能丧失, 但仍保持体内一定的止血活性 多数学者认为冰冻血小板止血效果, 尤其是对血小板减少所致的严重出血患者使用冰冻血小板需特别小心, 必要时输注冰冻血小板剂量可适量增加 1998 年 Currie 等应用在制备冰冻血小板加入含有氨氯吡咪 腺苷与硝普钠的 ThromboSol TM 新型冷冻保护剂, 可使 DMSO 浓度降至 2%, 从而使血小板回收率和体外功能明显增高

17 ( 三 ) 低温保存血小板含有氨氯吡咪 腺苷与硝普钠的 ThromboSol TM 作为低温保存血小板的添加剂已应用于临床实验研究 这种添加剂 4 保存的液体血小板仍保持各种体外功能, 未见有明显低温诱导血小板活化现象 ( 四 ) 光化学处理血小板冰冻血小板制备是应用波长为 UVA mn 长波紫外光照射已加入补骨脂的液体血小板, 其目的是为了灭活病原微生物, 也是临床安全输血的一种手段 补骨脂能插入 DNA 螺旋结构和 RNA 结构区域, 受 UVA mn 长波紫外光照射后即与嘧啶环结合, 在双链之间形成交叉连接, 从而阻止核酸的转录与复制达到灭活病毒 细菌与原虫等目的 该方法不影响血小板体外功能, 并且可减少血小板保存期间炎症细胞产生细胞因子的能力 另据国外文献报告该方法也可以灭活淋巴细胞, 减少动物模型 TA-GVHD 的发生 值得注意的是经过光化学处理血小板 24 小时血小板纠正指数比未经过经过光化学处理血小板略低 ( 五 ) 冻干血小板冰冻血小板制备是将血小板洗涤后加入 1.8% 多聚甲醛固定, 再加入 5% 白蛋白在 冻干保存 冻干血小板水化后血小板的形态与新鲜血小板相似, 并且 GPⅠb GPⅠb/Ⅸ GPⅣ 和 GP Ⅱb/Ⅲa 表达明显降低 ; 输注后 1 小时体内回收率也降低 最近有文献报告了新一种冻干血小板的方法 应用冻干保护剂 海藻糖进行制备 将血小板加入含有海藻糖的缓冲液,37 孵育 4 小时, 血小板通过胞饮作用摄入海藻糖, 然后真空冻干保存 ( 六 ) 去除 HLA 血小板血小板输注无效主要是由于 HLA 抗体所致的同种免疫反应 倘若选择 HLA 相合血小板供者输注可有效预防或避免血小板输注无效发生 应用氯喹或枸橼酸处理血小板, 可使血小板 HLA 抗原性明显减弱 然而, 经过去除 HLA 血小板的止血功能也明显下降 ( 七 ) 血小板膜微粒血小板膜微粒制备是将过期的血小板离心去除其他细胞成分, 经冻融溶解血小板, 然后 60 加热 20 小时灭活病毒, 再经过超声震荡降解, 最后加入白蛋白冻干,2-4 保存 血小板膜微粒是直径约 0.6μm 的球形微囊, 磷脂组成与血小板相似, 并且含有 GPⅠb 及其受体, 缺乏 GPⅡb/Ⅲa 复合体与 HLA-Ⅰ 类 Ⅱ 类抗原, 但具有 PF3 促凝活性 血小板膜微粒能促进血管内皮损伤部位血小板聚集, 并可是中等程度的血小板减少所致的出血倾向明显减少 据 Scigliano 等报告在 Ⅰ 期临床试验中,8 例血小板减少患者输注血小板膜微粒 (3-6)mg/kg, 其中 6 例患者 2-6 小时后出血时间缩短 33%-50%;Ⅱ 临床试验中, 26 例血小板计数 <0,5x10 9 /L 患者应用血小板膜微粒 (2-6)mg/kg, 其中 17 例出血停止或明显减轻 二 血小板输注的适应证 ( 一 ) 血小板生成障碍引起的血小板减少 : 血小板数与临床上出血程度是决定是否需要输注血小板的重要因素之一 一般以血小板数 /L 为是否需要输注的指征, 同时伴有龈血 尿血 便血等严重出血 ( 二 ) 血小板功能障碍性疾病 : 血小板数虽正常, 但有功能障碍时, 如伴有严重出血及进行手术或有创伤时 ( 三 ) 预防性输注 : 在大手术或严重创伤时, 如血小板数低于 50~ /L, 输注血小板来防止出血是有益的 ; 如血小板数低于 /L, 则必须血小板输注 但对免疫性血小板减少性紫癜等疾病, 因输入的血小板很快会被破坏, 故一般输血小板效果欠佳

18 三 血小板的输注方法以含较多血浆的血小板浓缩液为例 : 按 10kg 体重输血小板一个单位, 或 4 单位 /m 2 计算, 血小板的半存活期为 3~4 天, 所以输注间隔时间不宜过长, 最好 1~2 天输注 1 次, 直至达到血小板数上升, 起到止血效果为止.1 个单位单采血小板约为 10 个普通血小板悬液量. 临床应用时必须遵循 : 根据适应证, 不要滥用 ; 应选择 ABO 血型与患者相配合的供者血小板 (Rh 血型不必相配 ); 最好使用单采血小板, 可减少和减轻同种免疫的发生率和病情程度 ; 输注前要了解患者的血小板数或血小板功能 血容量等情况, 以及过去的输血情况等 ; 输注速率以患者可以耐受为准, 一般输注速率越快越好, 以达到止血高峰 ; 血小板输血后, 应对患者作输注后的效果评价, 以确定以后血小板输血所需剂量和输注的频率 四 效果评价为了观察血小板输注后的疗效, 应对患者进行血小板计数, 包括 : 输前立即计数 输后 1 小时计数 输后 18~24 小时计数, 同时要计数输入的血小板总量 一般以血小板计算增高指数 (CCI) 和输注后血小板回收率作为判断标准 ( 一 ) 血小板计算增高指数又称血小板纠正计数指数 (Corrected Count Increment, CCI)= 绝对增加数 体表面积 (m 2 ) 输入血小板数 ( ) CCI 大于 10 表示有效 ( 输注后计数为输注后 1 小时测定值 ) 一般认为 CCI 小于 7.5~10.0 认定为输注无效 ( 二 ) 输注后血小板回收率又称血小板恢复百分数 (%)=( 绝对增加数 血容量 (L) 100%) 输入血小板总数的 2/3( 因有 1/3 进入脾脏 ) 回收率:1 小时应大于 60%,24 小时应大于 40% 五 不良反应血小板的保存温度不当易导致输注后的细菌感染 由于输注了血小板血型或 ABO 血型或 HLA 不配合的血小板, 可发生血小板输注无效, 并可产生非溶血性输血发热反应和过敏反应以及粒细胞减少等 另外, 也可引起巨细胞病毒感染和移植物抗宿主病 六 影响血小板输注疗效的因素 ( 一 ) 对同种抗原的敏感性 : 特异抗体的同种免疫可使患者对输入的血小板破坏加速 ( 二 ) 脾脏肿大和脾功能亢进 ( 三 ) 弥漫性血管内凝血或消耗性凝血障碍 : 这类患者可大量消耗血小板, 从而使输注效果不明显 ( 四 ) 感染 : 严重感染特别是革兰氏阴性杆菌败血症患者合并血小板减少, 可能是由于感染使血小板存活期缩短, 或免疫复合物抑制骨髓有关. 故应用血小板时需加大剂量. 第四章输血不良反应溶血反应 ( 其他不良反应请参考补充讲义 ) 溶血反应是指输血后发生红细胞破坏, 以 ABO 血型不合最多见, 且反应严重, 而 Rh 等血型引起的溶血反应则较轻 发病机制主要是由于抗原抗体复合物触发由免疫介导的一系列病理生理过程, 主要是活化了三个相互关联系统, 即神经内分泌系统, 补体系统和血液凝固系统, 导致了三个危险后果, 也就是休克 弥散性血管内凝血和急性肾功能衰竭. ( 一 ) 临床特点 1. 起病缓急与血型及输血量有关 ABO 血型不合, 输入 50ml 以下即可出现症状, 输入 200ml 以上可发生严重溶血反应, 甚至导致死亡 Rh 血型不合引起的反应多出现在输血后 1~2 小时,

19 随着抗体效价升高亦可发生血管内 外溶血 2. 轻度溶血可出现发热 茶色尿或轻度黄疸, 血红蛋白稍下降 重度溶血则可出现寒战 发热 心悸 胸痛 腰背痛 呼吸困难 心律加快 血压下降 酱油色样尿, 甚至发生肾功能衰竭, 少尿 无尿 3. 休克 : 表现为烦燥不安 面色苍白 大汗 皮肤潮冷 脉搏细弱和血压下降 4. 弥散性血管内凝血 (DIC): 患者可发生广泛渗血及凝血障碍 皮肤淤斑 伤口出血, 可进一步引起 DIC 全麻时患者发生伤口渗血 出血不止和血压下降是发生溶血的重要表现 ( 二 ) 诊断 1. 根据症状判断 : 腰背疼痛 脸色潮红 寒战发热 尿呈酱油色等, 手术麻醉中发生原因不明的血压下降, 伤口过度渗血 迟发型溶血多有输血史或妊娠史, 输血后发生无其他原因的发热 贫血和黄疸 2. 立即取血分离血浆, 观察血浆颜色呈粉红色, 并作游离血红蛋白测定 3. 检测反应后第一次尿 ( 尿呈浓茶或酱油色可能是初次见到的体征 ), 作尿血红蛋白测定, 并化验尿常规 4. 核对配血试管的血标本, 患者的血标本和血袋上的标签是否同型 5. 复查血型 : 患者输血前后的血标本 血袋和配血试管的血均须作 ABO 和 Rh 血型鉴定, 观察有无血型错误或不相符合 6. 重作交叉配血试验, 包括盐水介质 酶介质和间接抗人球蛋白试验 :1 分别用患者输血前后的血清 红细胞与献血者红细胞 血清作交叉配血试验 2 若发现患者血清中有某种不相合的抗体, 应测定其效价 3 输血后 10 天左右再抽取患者血清测定抗体效价 4 取输血后患者红细胞作直接抗人球蛋白试验, 在溶血反应发生时往往为阳性 7. 输血后 6 小时左右检查患者血清胆红素 血浆游离血红蛋白含量 血浆结合珠蛋白 高铁血红白蛋白 尿含铁血黄素 此外外周血中可发生血红蛋白下降 网织红细胞增多 白细胞总数及中性粒细胞增多, 伴核左移 8. 检查有无非血型不合的溶血原因 如果输血后几小时内检查患者血浆无溶血, 或直接抗人球蛋白试验阴性, 则可排除由血型不合引起的溶血反应 ( 三 ) 治疗 1. 立即终止输血, 核对血型, 并重做交叉配血试验 ( 包括盐水 酶介质和间接抗人球蛋白试验 ) 2.0.1% 肾上腺素 0.5~1.0ml 皮下注射, 或加入 5% 葡萄糖注射液 10~20ml 静注 3. 地塞米松 10~20mg 或氢化考的松 200~300mg 静滴 4. 碱化尿液可选用 5% 碳酸氢钠 125~250ml 静滴,6~12 小时后可重复应用 5. 根据尿量 尿色, 补液可选用生理盐水或 ( 和 ) 葡萄糖盐水, 及低分子右旋糖酐 500ml 静滴 6. 输入相配合的新鲜同型血 200~400ml( 如为 ABO 溶血, 应使用 O 型洗涤红细胞 ), 或冷沉淀 5~10u/kg, 或凝血酶原复合物, 或单采血小板 7. 维持血压, 如出现休克, 可选用阿拉明 20mg 或 / 和多巴胺 20~40mg, 静滴 8. 合并 DIC 的患者, 应用肝素治疗 :4000u/ 小时 ( 每毫克等于 125u) 静滴, 以后 1500u / 小时维持 6~24 小时 9. 为防止肾衰, 应记录尿量, 维持尿量 100ml/ 小时, 可适当给予 20% 甘露醇 100~250ml 静滴或呋塞咪 ( 速尿 )40~80mg 静注 经上述处理仍然少尿或无尿者, 可行血液透析 10. 严重病例应尽早进行换血治疗 11. 其它 : 四肢厥冷时要保暖, 发热时行物理降温 ( 使用冰袋, 切忌用酒精擦浴 ), 呼吸困难或肺气肿时应保持呼吸道通畅, 可给氧吸入

20 ( 四 ) 预防 1. 对血液制品的标签 配血管标签和患者的血标本 试管标签应仔细正确地书写, 严防任何差错 2. 发血前仔细核对血液制品血型和患者姓名 3. 认真仔细地鉴定患者和献血员的 ABO 及 Rh 血型, 作交叉配血试验 4. 尽可能对患者和献血员作不规则抗体筛检, 尤其是对经产妇和有输血史者 第五章临床输血学检验 第一节红细胞血型血清学检验 1.1 红细胞 ABO 血型鉴定 原理 凡红细胞上具有 A 抗原者为 A 型 ; 具有 B 抗原者为 B 型 ;A 和 B 抗原都没有者为 O 型 ;A 和 B 抗原都有者为 AB 型 ;A 和 B 抗原都没有者为 O 型 血清中常存在反应强的抗体, 而红细胞上缺乏相应的抗原 许多组织细胞上有规律地存在着 ABH 抗原, 以及分泌型机体的分泌液中也存在着 ABH 物质 常规的红细胞 ABO 血型鉴定, 必须包括用已知抗体特异性的试剂血清检查红细胞上的抗原称为正定型 ( 红细胞定型 ); 以及用已知血型的试剂红细胞检查血清中的抗体称为反定型 ( 血清定型 ) O 型红细胞常用于检查红细胞 ABO 血型以外的不规则抗体 参考值 阳性结果会特异性出现 的凝集反应 ; 阴性结果出现均匀细胞悬液 见表 1-1 表 1-1 红细胞 ABO 血型正反定型结果血型正定型反定型抗 A 抗 B A 细胞 B 细胞 O 细胞 O A B AB 注意事项 红细胞 ABO 血型鉴定使用试剂血清和试剂红细胞都应标准化 ; 所有鉴定试管都必须用记号笔进行标记, 不能依靠试剂血清染料标记 ; 由于红细胞 ABO 血型抗体大多数属 IgM 抗体, 血型鉴定时室温不应高于 ; 通常情况下应先加血清, 然后再加细胞悬液, 以便核实是否漏加血清 ; 严格控制离心时间与速度, 以防假阳性或假阴性结果出现 ; 观察凝集结果时须在光亮的背景下进行, 观察后立即记录结果, 也可使用光学显微镜观察细小凝集等 1.2 红细胞 ABO 血型系统亚型鉴定 原理 红细胞 ABO 血型的变异型很多, 通常可根据以下原则区分红细胞 ABO 亚型 : 1 红细胞与抗 A 抗 A1 抗 B 抗 A B 的凝集程度 ;2 红细胞上 H 物质活性的强弱 ;3 血清中是否存在抗 A1;4 分泌型机体的唾液中 ABH 物质 另外, 在红细胞 A 抗原中的两个主要是 A 1 和 A 2, 其他 A 亚型不多见 使用的抗 A 试剂血清检测红细胞 A1 与红细胞 A2 亚型在凝集强度上几乎没有区别, 两种亚型的血清学区别主要是根据红细胞是否与抗 A1 血清凝集 倘若怀疑血清中存在抗 A1 时, 必须应用 A2 红细胞进行鉴定 在临床输血治疗中红细胞 A1 血型与红细胞 A2 血型间可不作为输血禁忌 B 亚型一般比 A 亚型更少 O 型血清中的抗 A B, 在鉴定红细胞 A 或 B 亚型中具有重要的意义 参考值 见表 1-2

21 红细胞表现型 表 1-2 红细胞 ABO 抗原亚型的血型血清学特征 红细胞与下列抗血清的反应血清与下列试剂红细胞的反应分泌型唾液含抗 A 抗 B 抗 A,B 抗 H 抗 A1 A1 A2 B O A A 及 H A A 及 H A3 2+mf - 2+mf A 及 H Aint A 及 H Am -/± - -/± A 及 H Ax -/± - +/ /± 4+ - H B B 及 H B3 - +mf 2+mf B 及 H Bm - - -/± B 及 H Bx - -/± -/ H O H Oh ? 1.3 红细胞 Rh 血型鉴定 原理 红细胞 Rh 血型系统是红细胞血型系统中最复杂的一个 至目前为止,Rh 血型抗原 46 个中主要是 5 个抗原, 即 D C E c e 从血清学角度严格地来讲 Rh 阴性表现型为 c c d e e 通常情况下, 输血前红细胞 Rh 血型鉴定只行 Rh(D) 定型 倘若遇有特殊情况时, 包括 : 家系调查 亲子鉴定 产前检查以及在交叉配血试验中发现有不规则抗体等情况下, 才进行全部表现型鉴定 临床上, 凡红细胞上带有 D 抗原者, 称为 Rh(D) 阳性 凡红细胞上不带 D 抗原者称为 Rh(D) 阴性 由于大部分 Rh 血型系抗体属 IgG 与盐水悬浮的 Rh 阳性细胞 (D u 细胞例外 ) 不起凝集反应, 然而, 在酶 抗人球蛋白介质存在的情况下可出现凝集反应 极少数抗 D 血清含有 IgM 抗体, 但总伴有 IgG 抗体 因此, 这些含有 IgM 的抗 D 血清能凝集盐水悬浮的 Rh(D) 阳性细胞 另外,Rh 抗体除抗 D 抗体以外, 较常见的 Rh 抗体有抗 C 抗 c 抗 E 抗 e 参考值 阳性结果会特异性出现 2+ 或更强的凝集反应 ; 阴性结果出现均匀细胞悬液 阳性对照管出现 2+ 或更强的凝集反应 ; 阴性对照管出现均匀细胞悬液结果 见表 1-3 表 1-3 红细胞 Rh 血型系主要是 5 种抗血清鉴定的表现型 抗血清 表现型 C c D E e CcDEe CcDEE CcDee CCDEe CCDEE CCDee ccdee ccdee ccdee CcdEe CcdEE Ccdee CCdEe CCdEE CCdee ccdee ccdee

22 ccdee 临床意义 在红细胞 Rh 血型系统中,D 抗原性最强 倘若红细胞 Rh(D) 阴性的人接受红细胞 Rh(D) 阳性血液后, 至少 20% 的人要对红细胞 D 抗原发生致敏, 在人体第二次接触该抗原时就会发生溶血反应 倘若 Rh(D) 阴性妊娠妇女的胎儿是 Rh(D) 阳性时, 可能胎儿 Rh(D) 阳性红细胞通过胎盘进入母体中, 红细胞 D 抗原致敏母体 当再次妊娠时, 就有可能导致第二胎发生新生儿溶血病 因此, 在临床输血治疗过程中, 对红细胞 Rh (D) 阴性病人输血必须输注红细胞 Rh(D) 阴性红细胞成分制品或 ( 和 ) 全血 注意事项 在红细胞 Rh 血型鉴定过程中须严格设定对照系统, 包括 : 试剂对照和抗原阳性和阴性对照 并对采用的试验介质 浓度 保温条件 离心条件与反应时间等均需严格控制 鉴定用抗血清试剂注童反应特异性与亲和力等 受检红细胞最好先用盐水洗涤和悬浮, 以避免血清蛋白的干扰 1.4 红细胞弱 D 抗原鉴定 原理 红细胞上部分 D 抗原具有与正常 D 抗原阳性红细胞同样抗原性质的 D 抗原, 只是红细胞 D 抗原数量很少称之为弱 D, 也可称为 D u 不同于传统的 D u, 即 D 抗原数量减少与质量变化的红细胞 一般情况下, 红细胞弱 D 抗原只能经间接抗人球蛋白试验检测 另外, 有些红细胞具有一些非常弱的 D 抗原, 只能通过吸收 / 放散方法检测出来称为 Del 参考值 抗 D 管凝集强度小于 2+ 或 1+ 阳性对照管出现 2+ 或更强的凝集反应 ; 阴性对照管出现均匀细胞悬液结果 临床意义 弱 D 抗原的红细胞可能刺激红细胞 D 抗原阴性受血者产生抗 D 抗体 因此, 在临床输血治疗中, 具有红细胞弱 D 抗原献血者应归类为 Rh(D) 阳性者 ; 具有红细胞弱 D 抗原受血者 ( 病人 ) 应归类为 Rh(D) 阴性者 1.5 唾液中 HAB 血型物质测定 原理 HAB 血型物质受控于一对 Se 和 se 基因, 除存在于红细胞上外, 还存在于某些人的分泌液 ( 如 : 唾液等 ) 中 机体分泌液中含有 HAB 血型物质称为分泌型, 约占人群总数 80%; 机体分泌液中不含有 HAB 血型物质称为非分泌型, 约占 20% A 型血型物质存在于 A 型和 AB 型分泌型唾液中,B 型血型物质存在于 B 型和 AB 型分泌型唾液中,H 型物质主要存在于 O 型人唾液中 用血凝集抑制法可以证明可溶性 HAB 血型物质的存在 把受检者唾液与已知抗血清一起孵育, 倘若有可溶性抗原, 就可结合并灭活抗体, 后者也就不能凝集特异性细胞 灭活的程度与受检者体液内存在抗原活性的强度有关 参考值 指示细胞与抗体发生凝集反应说明唾液中不含有相应抗原为非分泌型 ; 指示细胞与抗体发生不凝集反应说明唾液中含有相应抗原为分泌型 在实验时须使用已知分泌型与非分泌型者的唾液同步进行对照 临床意义 可用于红细胞 ABO 血型系统亚型的鉴定等 1.6 吸收试验与放散试验 吸收试验 原理 红细胞血型抗原抗体的结合是具有特异性的, 抗体与相应抗原在适合条件下发生凝集或致敏, 但这种结合是可逆的, 如改变某些物理条件, 抗体又可以从结合红细胞上解脱下来, 这种试验方法称为吸收放散试验 也就是说具有抗体活性的血清在加入相应抗原而后可失去抗体活性, 此作用称为吸收 如果已知血清抗体特异性, 则可通过吸收试验推断并鉴定出相应抗原 ; 反之, 如果已知抗原特异性, 则应用吸收试验可鉴定相应抗体 参考值 洗涤离心最后一次上清液与相应已知红细胞抗原反应不出现凝集反应 临床意义 可用于疑难红细胞血型鉴定及红细胞上弱抗原的鉴定等 放散试验 原理 当抗体特异性附着于红细胞上形成抗原 抗体复合物后, 由于此种抗原抗体结合

23 是可逆性的, 在某些物理或化学条件下又可分离 因此将抗体从复合物上放散下来的过程称为放散试验, 含有抗体的溶液称为放散液 放散试验的方法很多, 包括 : 加热放散法, 乙醚放散法, 磷酸氯喹放散法 二甲苯放散法 柠檬酸放散法 氯仿 / 三氯乙烯放散法 甘氨酸 - 盐酸 /EDTA 放散法 冻融放散法等 通常情况下加热放散法用于鉴定红细胞 ABO 血型系统抗体, 乙醚放散法用于鉴定红细胞 Rh 血型抗体 参考值 放散液与相应已知红细胞抗原反应出现凝集说明红细胞上抗原结合相应抗体 ; 放散液与相应已知红细胞抗原反应不出现凝集说明红细胞上抗原未结合相应抗体 临床意义 可用于疑难红细胞血型鉴定与红细胞上弱抗原的鉴定 鉴定血清中的特异性抗体以及鉴定引起新生儿溶血病 免疫性输血反应与免疫性溶血性贫血等的血清中的血型抗体 1.7 不规则抗体筛选与鉴定 原理 由于输血导致异体红细胞进入受血者 ( 病人 ) 或妊娠过程中胎儿的红细胞进入母体的血液循环, 刺激机体产生相应的同种抗体 通常情况下同种抗体在群体中的检出率为 0.3%-2.0% 由于不规则抗体可能是 IgG IgM 或 IgA 类抗体, 因此在进行抗体筛选与鉴定时需采用不同反应条件与介质来显示同种抗体的存在 参考值 应用间接抗人球蛋白试验或酶法等将被检血清与已知抗原的一组谱细胞反应, 根据反应格局判定并确认抗体特异性 应用聚凝胺检测技术在加入再 ( 重 ) 悬液后凝集消散表明待测血清中不含有与已知红细胞抗原相应的抗体 ; 反之, 则表明待测血清中含有与已知红细胞抗原相应的抗体 临床意义 适用于红细胞 ABO 血型鉴定发现受检者血清中有同种抗体时 ; 输血前检查发现供血者和受血者血清中存在同种抗体 ; 输血后溶血性输血反应疑为由同种抗体所致时 ; 孕妇血清的抗体检查 ; 新生儿溶血病婴儿血液中抗体检查 ; 直接抗球蛋白试验阳性细胞上抗体的检查等 注意事项 在分析反应结果时, 必须考虑 : 受检者血清与每一谱红细胞的反应结果 ; 受检血清与自身红细胞的反应结果 ; 受检血清与酶处理的红细胞的反应结果 ; 有否溶血现象 ; 阳性反应的强度, 是否有剂量效应 ; 对自身红细胞上的抗原作祥细检查, 倘若红细胞缺乏某一抗原, 则可提示血清中存在相应抗体 ; 抗体效价的滴定 另外, 由于 些抗体的特异性与反应相直接有关, 因此应检查和比较各反应相的结果, 包括 : 不同温度 介质 ( 盐水 酶 抗人球蛋白 ) 反应情况 另外, 聚凝胺检测结果出现弱凝集标本, 仍应行间接抗人球蛋白试验, 并以后者结果为准 1.8 红细胞血型抗体效价测定 原理 抗体效价测定是用来确定血清样本中抗体的浓度, 或比较不同红细胞样本所表达抗原强度的半定量方法 参考值 肉眼观察检测结果 反应强度 通常以肉眼观察产生 1+ 凝集的最高稀释度, 其倒数即为抗体效价 临床意义 抗体效价测定适用于产前检查主要是测定孕妇血清中同种免疫性抗体活性, 以判断是否对胎儿导致损害 ; 抗体鉴定 ; 观察巯基试剂对抗体的影响, 以确定免疫球蛋白的类型 ; 也可表示高效价 低亲和力抗体的特性等 注意事项 为了判断错误, 最好从最大稀释度血清试管开始判读, 直至到最低稀释度, 这可避免前带现象 后者主要是指较高浓度血清中引起的反应, 比在较低浓度血清中引起的反应弱 1.9 抗人球蛋白试验 原理 一些 IgG 类抗体分子量小, 分子长度只有 250A, 与红细胞相应抗原结合后, 在盐水介质中不出现肉眼可见的凝集反应, 此类抗体称为不完全抗体 但在加入抗 IgG 抗体血

24 清后, 以抗 IgG 分子的 Fab 段可结合已被致敏红细胞上的的抗体的 Fc 段, 可产生凝集反应, 此过程称为抗人球蛋白试验, 又称为 Coombs 试验 另外, 该实验也适用于检测血清补体 IgA 等免疫球蛋白 人补体成分在人体内被红细胞抗原抗体复合物激活后结合在红细胞表面, 在体外含补体的多克隆抗体或抗 C3b 抗 C3d 等特异性抗体与补体致敏红细胞反应, 产生凝集也可称为抗人球蛋白试验 抗人球蛋白试验可分为直接抗人球蛋白试验与间接抗人球蛋白试验 前者是直接检测在体内已被不完全抗体或补体致敏的红细胞 ; 后者是检测血清中不完全抗体或补体, 即在体外将人血清致敏红细胞后, 再与抗人球蛋白试剂起反应 参考值 用肉眼和光学显微镜观察红细胞凝集结果 出现红细胞凝集为阳性, 无红细胞凝集为阴性 临床意义 直接抗人球蛋白试验适用于新生儿溶血病 自身免疫性溶血性贫血 血型不合溶血性输血反应的诊断与某些药物致敏红细胞的研究等 ; 间接抗人球蛋白试验则适用于检测与鉴定血清中同种抗体 交叉配血试验 检测用其他方法不能鉴定的红细胞抗原以及特殊研究, 如 : 抗人球蛋白消耗试验 混合凝集反应 白细胞与血小板抗体试验等 注意事项 影响抗人球蛋白试验结果的因素有很多, 导致假阴性的原因有 : 试验细胞 抗人球蛋白血清试剂与待测血清保存不当丧失活性 ; 由于某些稀有抗体只有在具有活性的补体参与下才能检测出, 有些抗凝剂能螯合补体, 使其失去活性 ; 实验过程中孵育温度和时间不当, 不能最大程度致敏红细胞以及离心不足或强力震荡或漏加抗人球蛋白血清试剂 ; 血清量与 2~5% 红细胞悬液量比例不当 ; 红细胞未充分洗涤, 残留的血清球蛋白中和抗人球蛋白血清试剂 ; 洗涤红细胞后未立即加入抗人球蛋白血清试剂, 导致抗体从红细胞上脱落等 导致假阳性的原因有 : 红细胞洗涤之前可能已出现凝集 ; 使用洗涤不于净的玻璃器或离心过度 ; 使用制备不当的抗人球蛋白血清试剂, 可能有微量抗人种反应性, 能直接凝集红细胞 ; 待测血清中含冷自身抗体致敏自身红细胞 ; 冷藏或保存时间过久的红细胞可导致抗 C3 假阳性, 用 EDTA 抗凝血可避免出现此类情况 ; 败血症病人的血样或受细菌污染的贮藏的样本等 1.10 交叉配血试验 原理 交叉配血试验又称为血液配合性试验主要是检查受血者与供血者是否存在血液的不配合性, 使供血者与受血者的血液间没有可测的不配合的抗原 - 抗体成分 交叉配血试验通常包括 : 受血者血清对供血者红细胞的主侧配血 ; 受血者的红细胞对供血者血清的次侧配血 ; 受血者红细胞对受血者血清的自身对照 交叉配血有三种经典方式 : 盐水介质交叉配血 ; 酶介质交叉配血 ; 抗人球蛋白介质交叉配血 另外, 聚凝胺检测技术与微柱凝胶检测技术也可应用于交叉配血试验中 前者聚凝胺是一种多价阳离子氨基复合物, 可以引起正常红细胞的可逆性凝集, 倘若被抗体致敏的红细胞与聚凝胺连在一起, 就会发生不可逆性凝集 后者微柱凝胶中含有抗人球蛋白 ( 单抗抗 IgG), 应用于 IgG 类不完全抗体检测 参考值 在任何反应条件与介质下, 通过镜检确认主次侧交叉配血均无凝集 无溶血 另外, 聚凝胺检测技术交叉配血判读结果 : 加入再 ( 重 ) 悬液后凝集消散表明交叉配血结果相合, 反之交叉配血结果不相合 微柱凝胶检测技术是红细胞抗原抗体在凝胶介质中反应, 未凝集的细胞通过离心后沉降与微柱管底表明交叉配血结果相合, 红细胞抗原与相应的不完全抗体结合后, 再与凝胶中的抗人球蛋白结合形成凝集块离心后滞留于凝胶上或凝胶中表明交叉配血结果相合, 临床意义 主次侧交叉配血均无凝集 无溶血表示无配血禁忌可以输注此单位血液制品 倘若主侧发生凝集, 不可输注此单位血液制品 ; 倘若主侧不发生凝集, 次侧发生凝集, 应查明原因后再作决定 注意事项 某些疾病包括 : 多发性骨髓瘤, 巨球蛋白血症等, 可使红细胞出现缗钱状假

25 凝集, 如果在试管内加 1~3 滴生理盐水可使缗钱状凝集消失 ; 交叉配血试验结果不相容表示有特异性同种抗体存在, 应行抗体筛选和鉴定 ; 在室温条件下出现自身抗体如 : 抗 I 或抗 IH, 可使用 3 7 生理盐水洗涤红细胞后再行交叉配血试验, 或将血清中的自身抗体通过吸收试验吸收后再行交叉配血试验 ; 交叉配血试验结果阳性而抗体筛选试验阴性, 可能是受血者血清中存在某些稀有抗体或低频率抗体, 用一般试剂谱红细胞不能检出, 须用特殊细胞进行鉴定 ; 倘若抗人球蛋白介质交叉配血试验结果显示有自身抗体, 多见于自身免疫性溶血性贫血 (AIHA) 某种药物致敏受血者红细胞一般不主张输血, 倘若遇特殊情况必须输血, 应鉴定受血者血液中是否同时存在同种抗体 ; 倘若血清中出现溶血性抗体, 可使相应红细胞溶解而不产生凝集, 交叉配血试验结果仍应判定为阳性 ; 倘若血清中存在补体而出现溶血, 应将血清补体灭活后再行交叉配血试验 另外, 在交叉配血试验中, 应特别注意离心机离心速度 水浴箱温度 红细胞洗涤和悬浮情况 血清与红细胞比例等, 否则也会影响交叉配血试验结果 另外, 聚凝胺检测结果出现弱凝集标本, 仍应行间接抗人球蛋白试验, 并以后者结果为准 第二节检验项目的选择与应用 2.1 输血前检查红细胞血型血清学检查临床输血治疗前, 无论是输注全血还是血液成分制品都必须对受血者与供血者的血液进行输血前检查, 其目的是选择合适的全血或 ( 和 ) 血液成分制品, 使其在受血者体内有效存活 无凝集 无溶血等不良反应, 也就是输注的全血或 ( 和 ) 血液成分制品与受血者的血液在免疫血液学方面处于完全 相容 红细胞血型血清学检验项目包括: 1. 红细胞 ABO 血型鉴定 2. 红细胞 Rh(D) 鉴定 3. 红细胞不规则抗体筛选和鉴定 4. 交叉配血试验 ( 盐水 酶 抗人球蛋白介质 ), 受血者与供血者的血液须红细胞 ABO 血型相同 红细胞 Rh(D) 血型相同 受血者红细胞不规则抗体筛选阴性 在任何反应条件与介质下, 通过镜检确认主次侧交叉配血均无凝集 无溶血 2.2 免疫性溶血性输血反应的红细胞血型血清学检查免疫性溶血性输血反应是指受血者血液中存在同种抗体与输入供血者红细胞相应抗原结合, 从而激发受血者体内补体或 ( 和 ) 细胞 ( 巨噬细胞 单核细胞等 ) 介导的免疫过程, 导致输入的红细胞破坏产生溶血, 继而受血者出现不同程度的病理生理反应 倘若出现免疫性溶血性输血反应须立即停止输血, 抽取受血者血样分为抗凝管 (EDTA) 不抗凝管以及留取已被输注血袋中余下血的血样 一般每管 10ml 为宜 红细胞血型血清学检查包括 : 1. 复验输血前后受血者与供血者红细胞 ABO 血型 Rh(D) 血型 : 进一步确认受血者与供血者血型是否一致 2. 检测受血者输血前后与已被输注血袋中余下血的红细胞不规则抗体筛选 ( 盐水 酶 抗人球蛋白三种介质 ), 必要时行抗体鉴定 须确认抗体的免疫性质以及何种红细胞同种抗体所致 3. 直接抗人球蛋白试验 : 受血者输血后血样行直接抗人球蛋白试验, 阳性结果应高度怀疑受血者体内有免疫性溶血性输血反应 ; 阴性结果可排除 4. 重复输血前后交叉配血试验 ( 盐水 酶 抗人球蛋白三种介质 ) 通过镜检确认三种介质情况下主次侧交叉配血均无凝集 无溶血可排除血型不配合性的免疫性溶血性输血反应 2.3 自身免疫性溶血性贫血的血清学检查自身免疫性溶血性贫血是指自身红细胞构象改变 免疫功能异常或某些遗传因素等导致

26 自身红细胞抗体或 ( 和 ) 补体结合到红细胞膜上, 使红细胞破坏加速超过骨髓造血代偿而引起的免疫性溶血性贫血 血清学检查包括 : 1. 直接抗人球蛋白试验包括 : 广谱 ( 抗 IgG+C3) 抗 IgG 抗 C3 2. 血清游离抗体筛选与鉴定 3. 直接抗人球蛋白试验阳性红细胞的放散试验 通过放散方法证实红细胞上 IgG 抗体, 也就是放散液与所有试验细胞发生反应, 当使用酶处理细胞或使用 PEG 时, 反应增强 见表 4-1 表 4-1 身免疫性溶血性贫血的血清学特点 直接抗人球蛋白试验 血清游离抗体 放散液 (IgG) 与红 细胞的反应性 广谱抗 IgG+C3 抗 IgG 抗 C3 正常红 细胞 温型自身免疫性溶血性贫血 57%IgG 自身抗体 67% 有 20% 有 13% 有 冷凝集素病 IgM 自身抗体 无 阵发性寒冷性血红蛋白尿 IgG 双相溶血素 无 药物诱发的红细胞致敏作用药物吸附 ( 青霉素 ) IgG 与致敏红细胞反应 免疫复合物 ( 非那西汀 ) 抗药物性抗体 无 细胞膜改变 ( 头孢菌素类 ) 可能抗药物性抗体 无 自身免疫诱导 ( 甲基多巴 ) 可能 IgG 抗体 有 青霉素致敏红细胞 有 2.4 新生儿免疫性溶血病的血清学检查新生儿免疫性溶血病是由于胎儿和母亲血型不相容时, 当胎儿红细胞进入母体血循环, 母体产生了相应的抗体,IgG 类抗体再通过胎盘, 作用于胎儿红细胞, 导致胎儿不同程度溶血, 常造成死胎 ; 倘若胎儿存活出生后, 新生儿体内来自母体的抗体继续造成新生儿红细胞破坏产生溶血 较常见的是 ABO 新生儿免疫性溶血病与 Rh 新生儿免疫性溶血病 红细胞血型血清学检查分别包括 : ABO 新生儿免疫性溶血病 1. 红细胞 ABO 血型鉴定 : 由于新生儿血清中的同种抗体来源于母体, 新生儿的红细胞 ABO 血型鉴定完全依靠细胞定型 ( 正定型 ) 另外, 须鉴定母亲红细胞 ABO 血型 倘若新生儿红细胞 ABO 血型鉴定为 O 型, 则可排除 ABO 新生儿免疫性溶血病 2. 直接抗人球蛋白试验 : 新生儿红细胞被 IgG 抗 A(B) 所致敏, 直接抗人球蛋白试验可阳性 然而, 新生儿红细胞上 A(B) 抗原密度比成人低, 因此被结合的抗体量甚少, 直接抗人球蛋白试验结果须在光学显微镜下观察呈弱阳性或阴性 3. 抗体放散试验 : 应用 56 加热放散法将致敏于红细胞表面的抗体放散于盐水溶液中 然而, 再加入经酶处理的 A B O 红细胞行间接抗人球蛋白试验 即使直接抗人球蛋白试验阴性, 放散试验阳性也可诊断 ABO 新生儿免疫性溶血病 4. 游离抗体试验 : 新生儿血清中的 IgG 抗 A(B) 抗体来源于母体 倘若新生儿血清中发现有与红细胞不相配合的 IgG 抗 A(B) 时, 应将其血清与试剂 A B O 红细胞行间接抗人球蛋白试验加以证实 倘若存在与新生儿红细胞 ABO 血型不相配合的 IgG 抗 A(B) 抗体时, 应诊断 ABO 新生儿免疫性溶血病 Rh 新生儿免疫性溶血病 1. Rh 血型鉴定 : 倘若新生儿直接抗人球蛋白试验阳性, 其红细胞已被来自母体的 IgG 抗体致敏, 在酶 抗人球蛋白介质中行 Rh 血型鉴定可能呈假阳性 通常可用盐水反应试剂血清

27 行血型鉴定 ; 或应用加热放散方法可将致敏在红细胞膜上的免疫球蛋白放散后, 再将红细胞行 Rh 血型鉴定 倘若 Rh(D) 血型鉴定初步鉴定为阴性, 应进一步行 Rh(D) 阴性确认试验, 以排除红细胞弱 D 抗原可能 2. 直接抗人球蛋白试验 : 强阳性 3. 抗体放散试验 : 对已致敏于红细胞表面的抗体宜应用乙醚放散方法, 将含有抗体放散液与一组谱红细胞起反应, 以确定其特异性 倘若结果阳性可确认为由何种红细胞血型免疫性抗体引起的新生儿免疫性溶血病 2.5 产前红细胞血型血清学检查产前免疫血液学检查的目的是确认可能有胎儿或 ( 和 ) 新生儿溶血病的孕妇, 进行妊娠期随访, 以便估计疾病的程度, 确定最适宜的分娩时间 红细胞血型血清学检查包括 : 1. 夫妇红细胞 ABO Rh 血型鉴定 : 夫妇 母婴间的 ABO 血型配合和不配合的判定见表 7 夫妇 Rh 血型鉴定一般只行红细胞 Rh (D) 鉴定, 倘若确认 Rh (D) 为阴性, 才行 Rh 系其他四种抗原的检查 2. 红细胞不规则抗体筛选和鉴定 : 是为了预测红细胞 ABO 血型系统以外的 IgG 抗体, 尤其是 Rh 血型系统抗体引起的新生儿溶血病 倘若检查有红细胞不规则 IgG 抗体, 应进一步检测抗体的效价 通常抗 D 抗体效价不应高于 16, 并应将孕妇血清与丈夫的红细胞混合行间接抗人球蛋白试验, 检查孕妇血清中是否存在抗丈夫红细胞的 IgG 抗体 3. 孕妇血清 IgG 抗 A(B) 抗体效价测定 : 正常人血清中抗 A(B) 抗体的性质多数情况下是 IgM 与 IgG 并存 通常 IgM 性质的抗 A(B) 抗体效价等于或高于 IgG 性质的抗 A(B) 抗体效价时, 故 IgG 性质的抗 A(B) 抗体则被掩盖, 也就无法检测出 IgG 性质的抗 A(B) 抗体 倘若应用 2- 巯基乙醇可以消除 IgM 性质的抗 A(B) 抗体重链间的二硫键, 使其失去抗体活性, 而 IgG 性质的抗 A(B) 抗体不受 2- 巯基乙醇的影响, 仍维持与相应红细胞起反应的特性 因此, 使用已被 2- 巯基乙醇处理的血清行倍比稀释后, 加入相应的 A(B) 红细胞, 应用间接抗人球蛋白试验观察红细胞凝集情况 当 IgG 抗 A(B) 抗体效价高于 64 时, 可能会导致胎儿或 ( 和 ) 新生儿溶血病 见表 4-2 表 4-2 夫妇 母婴间的 ABO 血型关系孕妇丈夫血型婴儿血型血型血清中抗体相合不相合相合不相合 O 抗 A 抗 B O A B AB O A B A 抗 B A O B AB A O B AB B 抗 A B O A AB B O A AB AB A B O AB A B AB