諾羅病毒在散發性腸胃炎病例中亦是重要的致病原最著名的前瞻性研究中,Pang [5] 等用 RT-PCR 方法對 2,398 名 2 至 24 月齡的兒童進行為期兩年 (1993 至 1995 年 ) 的前瞻性腸胃炎病原學調查, 發現諾羅病毒檢出率與輪狀病毒相同, 都占總數的 29% 臺灣流行病學

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本河殷
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1 冬季的腸胃炎 - 諾羅病毒的感管原則依據臺灣疾病管制署資料, 年 2 taxonomy of viruses, 簡稱 ICTV) 再根據病月, 臺灣武陵農場與阿里山森林遊樂區分別爆發諾羅病毒 (Norovirus) 集體感染, 累計就醫人數 252 人同年 3 月, 屏東墾丁某渡假村爆發諾羅病毒集體感染, 累計就醫人數 364 人 2016 年 3 月 28 日, 全球第二大郵輪伊莉莎白皇后號 (Queen Elizabeth) 首度停靠基隆港, 船上近 3,000 人中, 多達 131 名旅客出現發燒等狀況, 最終確認是諾羅病毒集體感染時序已漸漸進入冬天, 又到了冬季的腸胃炎 - 諾羅病毒流行季節, 民眾應多注意食品衛生勤洗手加強自我防護前言 1968 年, 美國俄亥俄州 Norwalk 地區學校內爆發急性腸胃炎, 直至 1972 年 Kapikian 用免疫電子顯微鏡 ( IEM) 從病人糞便中找到致病病毒顆粒, 起先用地名命名為諾瓦克病毒 (Norwalk viruses) [1] 遲至 1992 年 Jiang 才成功進行諾瓦克病毒基因序列分析, 進而發展 RT- PCR 方法檢測諾瓦克病毒 [2] 國際病毒分類委員毒形態抗原特性和基因組序列, 將其重新命名為諾羅病毒 (Norovirus), 屬於杯狀病毒 (Calicivirdae) 家族中的一員諾羅病毒在電子顯微鏡下呈現 20 面體球型 ( 圖一 ), 不具外套膜, 為單股正鏈 RNA, 基因組大小為 7624 個鹼基,GC 含量約為 48%, 具有 5 端連接蛋白和 3 端 ploya 尾巴, 包括 3 個開放閱讀框 (open reading frame, 簡稱 ORF) ORFI 編碼一個大的具有保守序列的 RNA-dependent RNA polymerase(rdrp) 非結構蛋白,ORF2 編碼一種分子量約為 56kD 的衣殼蛋白 (VP1),ORF3 編碼一種約為 22.5kD 的強鹼性微小結構蛋白 (VP2) 世界不同地區及不同時間流行的諾羅病毒, 其 ORFI 中的 RdRp 序列相對保守 ( 核甘酸氨基酸序列同源性介於 60-90%) 因此根據 RdRp 的相似性, 將諾羅病毒分為 5 個基因組 (genogroup), 即 Gl GII GIII GIV 和 GV, 每個基因組依據 RdRp 區域序列的差異還可再細分成多個基因型 (genotype), 其中 Gl GII GIV 型可感染人類會 (The International committee on 82

2 諾羅病毒在散發性腸胃炎病例中亦是重要的致病原最著名的前瞻性研究中,Pang [5] 等用 RT-PCR 方法對 2,398 名 2 至 24 月齡的兒童進行為期兩年 (1993 至 1995 年 ) 的前瞻性腸胃炎病原學調查, 發現諾羅病毒檢出率與輪狀病毒相同, 都占總數的 29% 臺灣流行病學圖一 by Charles D. Humphrey, USCDCP 全球流行病學長期以來, 對諾羅病毒缺乏簡易敏感的檢測手段, 使其危害性被嚴重低估, 早年美國疾病管制局 (CDC) 用免疫電子顯微鏡 (IEM) 檢測諾羅病毒, 總結 1973 至 1987 年發生的 7500 起食源性腹瀉群聚事件, 諾羅病毒僅占 1.5% 但近幾年來, 諾羅病毒已成為全球腹瀉群聚事件 (outbreak) 主要致病原, 在已開發國家尤其明顯, 以往的研究發現, 諾羅病毒占所有非細菌性腹瀉群聚的 90% 以上美國 CDC 統計,1997 至 2000 年 233 起食源性腹瀉群聚 [3] 事件, 經實驗室證實有 86% 與諾羅病毒有關 1995 至 2000 年, 歐洲暴發的食源性腹瀉群聚事件有 85% 與諾羅病毒有關 [4] 在荷蘭英國日本瑞典和義大利等也証實諾羅病毒占所有食源性腹瀉群聚事件的 77% 至 97% 以往在臺灣, 食源性腹瀉群聚事件主要致病原為細菌, 病毒比例較低, 最主要原因在於缺乏病毒相關檢測或研究臺灣衛生福利部疾病管制署 ( 以下簡稱 CDC) 在 2002 年起建立諾羅病毒檢測方法, 並運用於傳染病通報的腸胃炎或腹瀉案件, 於 2003 年底在台北地區醫院看護中心的群聚事件中, 首次發現致病原為諾羅病毒 CDC 收集 2005 年及 2006 年度 21 個及 85 個群聚事件, 總檢體數分別為 467 件及 1270 件, 諾羅病毒感染事件為 2005 年 19 件 ( 90.4%),2006 年 79 件 (92.9% ), 感染年齡層以成人為主, 多發生於人口密集機構 ( 在醫院的看護中心及安養院發生率最高占 47.3% 及 77.3%, 其次為學校占 36.8% 及 19%), 主要流行基因型別約九成為 GII 型, 包括 GII.2 GII.3 [6] GII.4 GII.6, 其中又以 GII.4 為主要流行型別臺灣諾羅病毒在散發性腸胃炎相關研究, 以多醫學中心研究 [ 6] ( 林口長庚醫院彰化基督教醫院和高雄長庚醫院 ) 為例, 分析住院之

3 10 歲以下孩童, 自 2004 年 4 月起開始執行, 持續進行至 2006 年 10 月止, 分別收集 820 件 801 件及 1946 件糞便檢體自 2004 年至 2006 年, 輪狀病毒年度總檢出率 14.15% % %; 諾羅病毒年度檢出率 9.76% 4.25% 19.0% 臨床表現諾羅病毒感染引起的腸胃炎平均潛伏期為 24 至 48 小時, 症狀持續時間約為 24 至 72 小時臨床上是突然發病, 伴有噁心嘔吐發熱腹痛腹瀉等症狀為特點兒童病例嘔吐較常見, 發生率在 50% 以上 ; 成人病例以腹瀉為主部分人會有一些全身症狀 ( 如頭痛咽喉痛發熱寒顫肌痛 ) 諾羅病毒對一般民眾並不會引發嚴重併發症, 但是對於嬰幼兒身心障礙者或是有生理障礙的老人, 由於這些人缺乏足夠的自我照顧能力, 可能因體液流失而導致脫水, 電解質不足進而抽搐甚至死亡傳播途徑病毒可引起各年齡層的群聚性與散發性感染, 尤以冬春兩季較多依據美國疾病管制局 (CDC) 資料, 諾羅病毒 57% 經由食物傳播 16% 為人傳人 3% 藉由被病毒污染的水傳播一受污染的食物 : 生食海貝類及牡蠣是該病毒群聚感染的主要傳播途徑許多流行病學調查顯示, 諾羅病毒引起之群聚感染與牡蠣等貝類產收季節有相當大的相關性易受污染的食品還包括即食食品沙拉三明治冰品及生鮮魚類二受污染的飲水 : 看似清澈乾淨的山泉水其實暗藏危機近年美國中國都曾發生民眾飲用野地或瓶裝的山泉水, 導致大規模感染諾羅病毒案例 2015 至 2016 年上半年, 臺灣衛生福利部食品藥物管理署證實共 3 起超過 360 人因生飲山泉水感染諾羅病毒除了山泉水, 譬如許多店家會使用自製冰塊, 大部分的冰塊都是生水製成的, 生水當然可以喝, 但要注意是否經過適當的處理 ( 如 RO 逆滲透系統 ) 2016 年 4 月, 西班牙巴塞隆納與達拉戈納 (Tarragona) 兩地, 共有 4146 人喝了 Eden Springs 瓶裝水公司受污染飲用水後感染諾羅病毒, 這是全球第一次在瓶裝水中發現諾羅病毒三傳染性胃腸炎 : 諾羅病毒病人帶原時間長 ( 病毒的排泄可延續 2 星期左右 ) 可從病人的嘔吐物及糞便, 或者乾燥之後通過塵埃感染 (<100 顆病毒即可感染 ), 也因此病毒若附著在物體表面未及時清除, 會提高散播範圍 84

4 諾羅病毒的檢測病毒鑑定方式不外乎 : 一電子顯微鏡 ( EM) 和免疫電子顯微鏡 (IEM) 直接觀察檢體中之病毒顆粒, 但受限於病毒的濃度需達 105~106 PFU/ ml 以上才能驗出, 靈敏度不高且耗費人力 ; 二 RT-PCR 或 Real Time RT- PCR 檢測病毒基因, 靈敏度可達 10~102 PFU/mL, 也是目前最有效的檢測方法 ; 三 ELISA 或 Latex 方式檢測病毒蛋白, 廠商已成功開發出快速定性諾羅病毒檢測試劑, 主要是利用免疫層析法來檢測糞便檢體中諾羅病毒的 G1 與 G2 諾羅病毒的治療目前並沒有可用於治療諾羅病毒的抗病毒藥物, 其治療以支持性療法為主, 病人多會自然康復且少有後遺症發生病人除了多休息外, 要注意營養及水分電解質的攝取, 以避免脫水飲食指導原則如下 : 一應以清淡飲食為主, 腹瀉避免油炸類或太甜之飲食二適量補充水份及電解質, 可使用腹瀉專用之電解質液三無劇烈腹瀉嘔吐腹痛腹脹或哭鬧不安之情形, 在醫師允許下, 可嘗試進食米湯白稀飯白吐司或白麵條, 以少量多餐方式進食四腹瀉情形較改善時, 可嘗試其他不油膩的食物, 如 : 蒸魚或雞胸肉等 ; 水果及蔬菜可少量食用至於以牛奶為主食的病童, 可先以少量多餐方式餵食五對於嚴重脫水, 無法以口服方式補充, 或有其它併發症之虞的病童, 應依醫師指示住院治諾羅病毒基因變異性大, 容易產生多種型別病毒株, 意思就是單次的感染並無法對其他型別的諾羅病毒產生免疫力, 未來仍有遭受感染的可能, 因此目前尚未開發出有效疫苗諾羅病毒的感管原則諾羅病毒防治指引, 包括諾羅病毒感染控制措施指引諾羅病毒腹瀉群聚相關機構與族群防治重點學校病毒性腸胃炎防治手冊及腸胃道感染個案嘔吐物及排泄物污染場所之消毒方式與注意事項等, 可提供相關機關防疫依循調查顯示, 臺灣半數民眾飯前不會用肥皂洗手, 近四成民眾廁後未使用肥皂洗手, 近四成民眾沒有使用不同砧板處理生熟食, 三成民眾不知道貝殼類海鮮, 煮到殼開了需要再多煮 3 到 5 分鐘總歸一句話勤洗手多消毒是防治不二法門謹記洗手五步驟溼搓沖捧擦, 其中要搓得乾淨, 必須搓揉手心 ( 內 ) 手背 ( 外 ) 指縫( 夾 ) 指背指腹( 弓 ) 大拇指 ( 大 ) 指尖指甲( 立 ) 手腕( 腕 ), 也就是搓手七步驟內外夾攻大力腕

5 [7] 一預防措施 ( 一 ) 勤洗手 ( 特別是在如廁後為嬰幼兒更換尿布排泄物之後以及進食或者準備食物之前 );( 二 ) 徹底地煮熟食物 ( 尤其是貝類水產品 );( 三 ) 徹底清洗水果和蔬菜 ;( 四 ) 不需烹煮的食物應該儘快吃完, 吃剩的食物應該放在溫度適中的冰箱中儲存 ;( 五 ) 飯店及餐飲業者, 應注意食材及食品調理過程之衛生 ( 包括餐飲從業人員手部衛生管理生食熟食分開處理, 避免交叉污染等 );( 六 ) 有症狀者 ( 尤其是餐飲業廚工 ) 應停止處理食物, 儘速就醫在家休息, 並於症狀解除至少 48 小時後才可上班二病人接觸者和立即的環境感染管制措施 ( 一 )cohort program 集中照護計畫 1. 病人照顧者家屬等均應區分出感染者與非感染者, 並予以區隔, 感染者移入一般隔離病房或單獨空間 2. 暫時限制訪客 ( 二 ) 立即對病人採取腸胃道隔離措施 1. 洗手 : 工作人員接觸感染者前後均應洗手, 即使脫除手套後亦應洗手, 病人亦應常洗手 2. 酒精性消毒劑對於不具有外套膜而具親水性的病毒 ( 諾羅病毒 ) 是否有效並無共識因此, 在如廁後處理食物前或清理糞便等污物及污染的病人或物品後, 建議應以肥皂與清水洗淨雙手, 才可再接觸另一病人 3. 病人污染的衣物床單應立即更換, 環境 ( 如馬桶門把 ) 和器物表面如被污染, 應用漂白水擦拭 (1000ppm) 4. 處理病人糞便嘔吐物前應戴上手套與口罩, 用漂白水消毒 (5000ppm) 後再沖入下水道, 並徹底洗手結語諾羅病毒能長時間存活於病人的糞便嘔吐物及受污染的食物飲水中, 具高度傳染性病毒對加熱和化學消毒劑 ( 漂白水 ) 相當敏感, 民眾只要落實個人良好衛生習慣 ( 包括勤洗手及避免生飲生食 ) 加強區域環境消毒, 就可預防疾病的發生 86

6 參考資料 1. Kapikian AZ, Wyatt RG, Dolin R, et al. Visualization by immune electron microscopy of a 27-nm particle associated with acute infectious nonbacterial gastroenteritis. J Virol 1972; 10: Jiang X, Wang M, Wang K, et al. Sequence and genomic organization of Norwalk virus. Virology 1993; 195: Fankhauser RL, Monroe SS, Noel JS, et al. Epidemiologic and molecular trends of Norwalk- like viruses associated with outbreaks of gastroenteritis in the United States. J Infect Dis 2002; 186(1): Lopman BA, Reacher MH, Van Duijnhoven Y, et al. Viral gastroenteritis outbreaks in Europe, Emerg Infect Dis 2003; 9(1): Pang XL, Honma S, Nakata S, et al. Human caliciviruses in acute gastroenteritis of young children in the community. J Infect Dis 2000; 181(S2):S 吳芳姿 : 衛生福利部疾病管制署 2006 年度科技研究計畫.DOH95-DC 衛生福利部疾病管制署諾羅病毒 (Norovirus) 感染控制措施指引. www. cdc.gov.tw/ professional/info.aspx?treeid=beac9c103df952c4&nowtreeid=29e d73e&tid=ef4 0CD42C0B

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(Shiga toxin-production Escherichia coli) (Vibrio) (Yersinia) 50% ( ) [3] % [4] 危險因子 (1) (2) (3) (4) (proton pump inhibitors, PPIs) 臨床處理評估流程家庭醫業 1 2 前言 (diarrhea) 250 14 30 14 30 (1) (osmotic diarrhea) (2) (secretory diarrhea) (3) (inflammatory diarrhea) Herbert L. DuPont.MD 2014 4 1 馬偕紀念醫院家庭醫學科住院醫師 2 馬偕紀念醫院家庭醫學科主治醫師 infectious diarrhea, immunocompetent