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1 疾病名细菌性肝脓肿英文名 bacterial hepatic abscess 缩写别名化脓性肝脓肿 ICD 号 K75.0 概述细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染灶本病可来自胆道疾病 ( 占 16%~40%), 门静脉血行感染 ( 占 8%~24%), 直接感染较少见, 经肝动脉血行感染报告不一, 最多者为 45%, 隐匿性感染约占 10%~15% 致病菌以革兰阴性菌最多见, 其中 2/3 为大肠埃希杆菌, 粪链球菌和变形杆菌次之 ; 革兰阳性菌以金葡菌最常见, 感染常为混合性细菌性肝脓肿约 70%~ 83% 发生于肝右叶, 这与门静脉分支走向有关左叶者约 10%~16%; 左右叶均有脓肿者约 6%~14% 脓肿多为单发且大, 多发者较少而小少数细菌性肝脓肿病人的肺肾脑及脾等亦可有小脓肿临床上以寒战高热肝区疼痛肝大和压痛为主要表现近年随着影像学的发展和各种综合疗法的开展, 对本病的诊断与治疗均有明显的改善流行病学本病多见于男性, 男女之比约为 2 1 但近年许多报道指出, 本病的性别差异已不明显, 这可能与女性胆道疾患的发生率较高, 胆源性肝脓肿在化脓性肝脓肿发生中占主导地位有关本病可发生于任何年龄, 中年以上患者约占 70% 过去认为, 本病多继发于急性化脓性阑尾炎和化脓性门静脉炎年龄多在 30~50 岁, 尤以青壮年男性多发近年来, 由于抗生素的普遍应用, 外科诊断与治疗技术的进步, 门静脉系统感染如急性阑尾炎的早期诊断与治疗, 使本病的感染率显著下降 1938 年 Ochsoer 报道一组 575 例化脓性肝脓肿, 病因来源于阑尾炎者占 34.2% 而 Frey 和 Donald 总结 1954~1978 年间 885 例中, 胆源性感染的约占 34%, 但源自门静脉系统的感染仅占 14%, 故胆源性感染已成为细菌性肝脓肿的常见原因尽管目前对本病的认识诊断和治疗方法都有所进步, 但因诊断不及时等原因, 病死率仍较高 20 世纪 60~70 年代的报道多发性肝脓肿的病死率可达 50%~88%, 单发性肝脓肿的病死率为 12.5%~31.0% 近

2 年, 随着影像技术的不断发展及各种综合治疗方法的开展, 肝脓肿的死亡率已呈明显下降趋势病因细菌性肝脓肿是由化脓性细菌引起的肝内化脓性感染, 亦称化脓性肝脓肿肝脏由于接受肝动脉和门静脉的双重血液供应, 并通过胆道丰富的血供和单核 - 巨噬细胞系统强大的吞噬作用, 可以杀灭入侵的细菌并阻止其生长, 因而细菌性肝脓肿并不经常发生当人体抵抗力弱时, 入侵的化脓性细菌会引起肝脏感染而形成脓肿引起细菌性肝脓肿最常见的致病菌在成人为大肠埃希杆菌变形杆菌铜绿假单胞菌, 在儿童为金黄色葡萄球菌和链球菌, 而 Friedländer 肺炎杆菌等则次之病原菌进入肝脏, 可经由下列途径 : 1. 胆道系统此为我国患者目前最重要的感染途径在有胆道阻塞和继发感染的病例, 如胆总管结石胆道蛔虫或华支睾吸虫病等并发急性化脓性胆总管炎者, 细菌可沿胆道上行, 感染肝脏而形成肝脓肿 2. 门静脉系统腹腔感染 ( 如坏疽性阑尾炎化脓性盆腔炎等 ) 肠道感染 ( 如溃疡性肠炎菌痢等 ) 痔核感染等可引起门静脉属支的血栓性静脉炎, 其脓毒性的栓子脱落后可沿门静脉系统进入肝脏, 引起肝脓肿由于抗生素的广泛应用, 此途径的感染已少见 3. 淋巴系统肝脏的邻接部位如有化脓性病灶如胆囊炎膈下脓肿及胃十二指肠穿孔等, 细菌可经淋巴系统侵入肝脏 4. 血液感染体内任何部位的化脓性感染, 如上呼吸道感染急性骨髓炎亚急性心内膜炎疖和痈等并发菌血症时, 病原菌可由肝动脉入肝 5. 直接侵入当肝脏有开放性损伤时, 细菌可经由创口直接侵入有时肝脏的闭合性损伤形成肝脏的被膜下血肿后, 肝脏内原有的细菌可使血肿转化为脓肿 6. 其他原因不明的方式不少肝脓肿并无明显原因, 如隐匿性肝脓肿可能体内存在某种感染性病灶, 当机体抵抗力减弱时, 偶然的菌血症引起了肝脏的炎症和脓肿有报道指出, 隐匿性肝脓肿中 25% 伴有糖尿病由于近年来抗生素广泛而有效的应用及手术治疗的进步, 使原属于其他腹腔感染引起的细菌性肝脓肿的病例已少见北京协和医院比较早年及近 10 年的细菌性肝脓肿病例, 胆系结石和肿瘤成为最主要致病原因, 糖尿病患者易并发

3 本病 (8.3%), 细菌培养阴性的病例有所增加 (52.1%) 目前, 胆源性肝脓肿约占半数或更多, 合并结石或癌性胆道梗阻者更易发生, 胆道蛔虫引起者在一些基层单位仍有报道至于所谓的不明原因的肝脓肿, 推测最可能是由原发病灶不明显的菌血症所致 ; 轻度的肝损伤或缺血亦有可能为其直接的诱因, 糖尿病也是产生细菌性肝脓肿的诱因有时肝脓肿的细菌培养结果为阴性, 不排除由于对厌氧菌的培养技术不适当所致发病机制细菌性肝脓肿多为混合性感染, 往往同时检出多种细菌, 以内源性细菌为主 60% 以上为肠道革兰阴性杆菌, 以往最常见的是大肠埃希杆菌, 晚近克雷白杆菌已上升至首位最常见的阳性球菌为金黄色葡萄球菌克雷白杆菌变形杆菌和铜绿假单胞菌是长期住院和使用抗生素治疗的患者产生脓肿的重要致病菌约半数肝脓肿患者脓液中可检出厌氧菌, 最常分离出的厌氧菌为脆弱类杆菌巨核梭形杆菌等胆源性肝脓肿与门脉血行感染性肝脓肿的病原菌以大肠埃希杆菌为主, 肝动脉血行感染性肝脓肿的病原菌以金黄色葡萄球菌为主细菌侵入肝脏后, 即引起肝脏的炎性反应当机体抵抗力较强或经过一定的治疗后, 炎症可以自行吸收, 甚至有些已经形成的小脓肿, 经有效的治疗后也可以吸收机化而痊愈反之, 当机体抵抗力低下治疗又不及时的情况下, 炎症将进一步蔓延扩散尤其在病灶比较集中部位, 由于肝组织破坏, 多个小脓肿可以逐渐扩大, 并相互融合为一个或数个较大的脓肿, 故肝脓肿多为单发, 但也可为多发一般而言, 血源性感染者常为多发, 病变以右肝为主或累及全肝胆管源性肝脓肿起源于多个小脓肿, 它的分布与肝内胆管病变的分布一致, 位于肝脏的一侧一叶或一段脓腔常与胆管相通, 胆管内也充满脓液有人认为, 急性梗阻性化脓性胆管炎的后期, 实质上是急性肝脓肿的一种表现肝外伤后血肿感染所引起的脓肿和隐源性脓肿, 多为单发性由于肝脏血液循环丰富, 一旦形成脓肿后, 大量毒素被吸收入血, 临床出现严重的脓毒血症表现当脓肿转为慢性以后, 脓肿壁上出现肉芽组织生长及纤维化形成, 此时临床症状便逐渐减少或消失肝脓肿如果未能得到适当的控制, 可向膈下腹腔胸腔穿破因胆道感染而引起的肝脓肿还可伴发胆道出血临床表现

4 典型病例起病较急, 发冷寒战高热, 多为弛张型, 伴有大汗右上腹部持续性痛, 可放射到右肩部, 食欲减退, 体重下降有时可有恶心呕吐肝可肿大, 有触叩痛脓肿若在肝上部, 可使横膈上升, 运动受限, 胸腔渗出和肺不张等体征及胸痛咳嗽和呼吸困难等症状部分病人可出现黄疸血中白细胞常增多到 2 10 /L 以上, 中性粒细胞占 0.90 左右肝功能损害较轻, 但碱性磷酸酶常增高近年来典型症状减少, 中毒性表现减轻, 这可能和致病菌的毒力有关并发症细菌性肝脓肿出现并发症常使病情加重, 且混淆临床征象, 导致误诊常见并发症为脓肿破裂, 向邻近脏器穿破穿入胸腔产生脓胸及胸膜支气管瘘, 或穿入腹腔心包腔 ; 有时还可穿入胃十二指肠结肠肾胰腺 ; 少数病例可穿入腔静脉肝静脉胸导管或腹壁等, 亦可发生栓塞血栓形成以及其他部位形成脓肿引起肝内血管破裂由胆道排出即胆道出血者少见实验室检查 1. 血白细胞总数及中性粒细胞计数增高,50% 有贫血,90% 以上有血沉加速肝功能有一定损害, 大部分患者碱性磷酸酶明显升高, 转氨酶仅中度升高, 约半数胆红素升高, 低蛋白血症明显者预后欠佳 2. 肝穿刺可在触痛点最明显的肋间穿刺, 针进入皮肤及肌层后, 让病人吸一大口气, 再尽量呼出并屏息片刻, 将针大部刺入肝内, 立即抽出内芯, 抽吸肝内容, 抽取的脓液做细菌培养 ( 阳性率高 ) 需要时做血培养, 但阳性率低 3. 肝脓液培养细菌检出率为 20%~50%, 致病菌与感染途径有关, 从胆道和门静脉侵入的多为大肠杆菌或其他革兰阴性杆菌 ; 从肝动脉侵入的多为球菌, 特别是葡萄球菌国内 532 例肝脓液培养 85.2% 阳性, 其中葡萄球菌占 38.6%, 大肠杆菌占 27.4%, 其他尚有肠链球菌与溶血性链球菌绿脓杆菌变形杆菌粪产碱杆菌产气杆菌等, 还有部分为混合感染国内报道, 肝脓液培养 60% 以上为肠道革兰阴性杆菌, 常见的阳性球菌也是金黄色葡萄球菌, 创伤后及免疫抑制患者的肝脓肿链球菌和金黄色葡萄球菌较为多见有报告细菌性肝脓肿中 36%~45% 为厌氧菌感染, 约 25% 患者为需氧厌氧菌混合感染, 以

5 往的无菌性脓肿多数为厌氧菌引起, 若常规采用厌氧菌培养技术可提高培养阳性率厌氧菌中常见者为脆弱类杆菌巨核梭形杆菌微需氧链球菌等 4. 血培养同时做血培养可有致病菌生长, 部分与脓液培养的致病菌相同, 血培养阴性可能是细菌不经血行感染或已使用抗生素影响培养结果其他辅助检查 1.X 线检查 X 线检查可发现肝脏阴影增大, 如果脓肿位于右肝叶, 可观察到膈肌抬高运动受限肋膈角模糊或胸腔少量积液右下肺炎症或肺不张等有时在脓肿部位可出现气液平面, 多提示脓肿由产气细菌感染所致肝左叶的脓肿可出现胃贲门和胃小弯受压现象膈肌运动受限肋膈角消失胸腔少量积液等情况时, 还要考虑到有无膈下脓肿存在 2. 超声波检查可发现脓肿部位有典型的液性回声暗区或脓肿内液平面该检查除能协助临床诊断外, 还可以帮助了解脓腔的部位大小及距体表的深度, 以便确定脓肿的最佳穿刺点和进针方向与深度, 或为手术引流提供入路选择但超声对小于 1cm 的多发性肝脓肿, 往往难以发现, 临床诊断时应予注意从超声学的角度, 还需要与其他囊性病变鉴别一般情况下, 肝囊肿的囊壁整齐清晰, 囊内密度均匀一致而肝脓肿的腔壁不规则, 界限不清楚, 腔内常含有多个回声区 3.CT 检查 CT 检查可发现脓肿的大小及形态, 显示脓肿在肝脏中的确切部位, 为临床医师行脓肿穿刺及手术引流提供清晰直观的影像资料主要表现为肝内出现低密度区,CT 值略高于肝囊肿, 边界多数不太清晰, 有时低密度区内可出现块状影注射造影剂后其外围增强明显, 边界更加清楚增强扫描的典型表现是脓肿壁的环状增强 ( 靶征 ), 出现靶征强力提示脓肿已形成 4.MRI 检查肝脓肿早期因水肿存在, 故在 MRI 检查时具有长 T 和 T 弛豫时间特点在 T 权重像上表现为边界不清的低信号强度区, 而在 T 权重像上信号强度增高当脓肿形成后, 则脓肿在 T 权重像上为低强度信号区 ; 脓肿壁系炎症肉芽结缔组织, 其信号强度也较低, 但稍高于脓肿部 ; 脓肿壁周围的炎症水肿肝组织形成稍低于脓肿壁环状信号强度灶在 T 权重像上, 脓肿和水肿的组织信号强度增高明显, 在其间存在稍低信号强度的环状脓肿壁诊断

6 在急性胆道感染和肠道炎症病例中, 如突然发生脓毒性的寒战和高热, 并伴有肝脏肿大和肝区疼痛者, 应想到有肝脓肿可能如患者白细胞数明显增多,X 线检查发现肝脏肿大, 或有液平面可见, 且右侧膈肌活动受限制者, 对诊断更有帮助 ; 而 B 型超声检查作为首选的检查方法, 其阳性诊断率可达 96% 以上必要时可在 B 型超声定位引导下或在肝区压痛最剧处, 进行肝脓肿穿刺, 以确定诊断, 并可进行脓液培养和药物敏感试验, 作为以后药物治疗之依据鉴别诊断细菌性肝脓肿鉴别诊断较困难, 因临床上同有发热白细胞增多等炎症反应, 且肝脏肿大肝区压痛的病变并不单仅肝脓肿一种兹就下列几种常见疾患, 分别论述其与肿脓肿的不同点 : 1. 胆囊和胆道疾患胆囊和胆道疾患常有急性发作史如为单纯胆石症, 则全身反应不显著而恶心呕吐常为突出的表现 ; 而肝脓肿一般多不伴有恶心呕吐急性胆囊炎常有明显的局部疼痛和压痛, 且常能扪得肿大的胆囊 ; 而肝脓肿则主要表现为肝脏之向上肿大, 胆囊不能触及胆总管结石伴有严重胆管炎者, 临床上有时与肝脓肿甚相似, 但胆管结石常伴有恶心呕吐及黄疸, 在早期其肝脏的肿大和触痛常不明显, 而横膈也无升高和活动限制现象 2. 右膈下脓肿膈下脓肿与细菌性肝脓肿的鉴别更困难, 术前之正确诊断有时几乎不可能一般说来, 细菌性肝脓肿的全身反应较之膈下脓肿尤为严重 ; 在后者, 寒战和间歇型的高热不如肝脓肿显著相反, 胸壁的疼痛在膈下脓肿较为显著, 放射到肩部的现象比较经常, 且呼吸时疼痛加剧的现象也较明显膈下脓肿形成前几乎常有先驱病变如急性阑尾炎穿孔及溃疡病穿孔等 ; 然而上述病灶也可以引致肝脓肿 X 线检查有时可对上述两种病变作出鉴别一般单纯的膈下脓肿在前后位片上可见肋膈角模糊, 侧位片上可见后侧的肋膈角模糊, 而肝脓肿并有膈下脓肿者, 在前后位片中可见心膈角模糊, 侧位片上可见前面的肋膈角模糊 B 型超声检查对诊断帮助更大当超声和 CT 扫描不易鉴别时, 磁共振冠状面图像可以确诊 3. 阿米巴性肝脓肿一般说来, 多发性细菌性肝脓肿与单发性细菌性肝脓肿在临床上也有不同表现, 前者多有突然的寒战高热及出汗, 肝脏的肿大和

7 压痛明显, 白细胞增加较显著, 黄疸也较多见 ; 而单发性细菌性肝脓肿则上述表现均较轻微或缓和同样, 阿米巴性肝脓肿的临床表现较之多发性细菌性肝脓肿也较缓和, 两者之间的鉴别多不困难但阿米巴性肝脓肿与单发性细菌性肝脓肿的症状则颇多相似之处, 两者之鉴别有时非常不易最重要的鉴别点在阿米巴性肝脓肿常有阿米巴性肠炎和脓血便病史, 如在患者粪便中找到阿米巴滋养体, 更具有诊断意义此外, 阿米巴性肝脓肿的症状较轻, 白细胞增加不显著, 且以嗜酸性者为多, 病程较长, 但贫血较明显 ; 肝大明显, 肋间水肿, 局部隆起及压痛较明显确实的诊断往往只有在穿刺抽得脓液以后, 根据脓液的性质及细菌检查结果, 方能作出最后结论 4. 其他门静脉血栓性静脉炎有时也需与肝脓肿鉴别单纯的血栓性门静脉炎常因门静脉血回流不畅 ( 主要是因肝硬化及肝癌引起 ) 及门静脉壁有病变, 或者血液的成分有所改变 ( 主要是红细胞增多或血小板增加 ) 等原因产生发病后门静脉内有血栓形成, 患者也可有轻度寒战和发热等症状, 有时可能与肝脓肿混淆惟血栓性门静脉炎有时并可有腹水 ; 而肝脏则多无明显肿大, 无触痛, 亦无黄疸, 一般鉴别尚不困难肝癌有时与肝脓肿在鉴别上也有困难虽然肝癌患者其肝脏的肿大多是结节性, 质较硬, 局部疼痛和压痛不明显, 全身亦无明显炎症反应, 但有时与单发性肝脓肿甚难鉴别血清甲胎蛋白测定常呈阳性,B 型超声检查等有助于鉴别右下叶肺炎有时也有可能与肝脓肿混淆后者所表现的寒战发热右侧胸痛呼吸急促咳嗽肺部啰音白细胞增高, 均可疑为有下叶肺炎的表现惟在肝脓肿时肺部一般无实变的症状, 横膈有升高现象, 肝脏有肿大和压痛, 当可作出鉴别近年来, 随着医疗设备和临床诊疗技术的不断进步, 为本病的临床诊断提供了很多有利的条件, 重要的是临床医师要能考虑到本病的存在, 因为早期诊断是改善本病及预后的关键治疗多数由于中毒症状明显, 所以全身支持疗法很重要, 必要时应给输新鲜血尽早给于大量的有效抗菌药物, 未证实病原以前, 可针对大肠杆菌和金黄色葡萄球菌给药力争尽早穿刺抽脓, 涂片可了解有无革兰氏阳性球菌或革兰

8 氏阴性杆菌细菌培养和药物敏感试验可进一步指导抗菌药物的应用若以杆菌感染为主, 首选氨苄青霉素加庆大霉素, 或加多粘霉素球菌感染, 首选青霉素 G, 对青霉素耐药或过敏者, 选择第一代头孢类抗生素, 常用有头孢唑啉头孢拉定因多伴有厌氧菌感染, 故应加用甲硝唑也可用美福仙 ( 头孢甲氧霉素 ), 对革兰阳性阴性菌均有效, 且对厌氧菌有特效脓肿大抽不尽或抽脓困难者可给予切开引流预后细菌性肝脓肿患者的预后与其年龄体质原发病脓肿数目治疗开始的早晚治疗的彻底性和有无并发症等密切相关年幼及老年患者的预后较青壮年者差, 病死率也高多发性肝脓肿的病死率明显高于单发性肝脓肿有人统计,140 例多发性肝脓肿中死亡 106 例 (75.7%), 而 117 例单发性肝脓肿中死亡仅 28 例 (23.9%) 病菌的种类与毒性对肝脓肿的预后也有密切关系由大肠埃希杆菌葡萄球菌链球菌铜绿假单胞菌等细菌引起的肝脓肿病死率较高, 对多种药物不敏感的菌种感染者预后也差全身情况较差和营养不良及有明显肝功能损害者, 如低蛋白质血症和高胆红素血症时, 病死率更高有并发症的肝脓肿, 如膈下脓肿脓肿破入腹腔导致弥漫性腹膜炎胆道出血, 或合并脓胸或肺脓肿时, 病死率增高相反, 单发性脓肿症状轻微无并发症者, 预后良好因此, 对细菌性肝脓肿治疗的要求是早期诊断, 早期治疗, 及时使用有效的抗生素, 有效的排脓, 彻底处理原发病灶以及加强全身支持治疗等, 可大大降低病死率近年来由于医学科学技术的飞速发展, 诊断和治疗水平不断提高, 细菌性肝脓肿的发病率及死亡率已有明显下降预防细菌性肝脓肿的预防包含两个方面 : 1. 提高机体的健康素质, 增强机体的防病抗病能力, 同时应尽可能避免可能诱发机体抵抗力降低的因素, 如大剂量化疗放疗及长期使用免疫抑制剂 2. 对容易诱发细菌性肝脓肿的疾病应抓紧治疗, 如肝胆管结石急性化脓性梗阻性胆管炎腹腔感染肠道感染等将这些病因控制住后, 就能预防细菌性肝脓肿的发生事实上, 由于强大有效的抗生素的早期使用, 细菌性肝脓肿的发病率已大为下降

材料方法

材料方法生物技术通报陆敏许黎明吴宏宇张继恩李国栋黄青山溶葡萄球菌酶是一种能高效裂解葡萄球菌细胞壁的肽链内切酶已有研究表明其能够有效预防和去除奶牛乳腺中葡萄球菌的感染但该酶在牛奶中的性质研究还缺少详细的研究数据现对重组溶葡萄球菌酶在牛奶中的一些性质进行研究检测了加入溶葡萄球菌酶后牛奶性状的变化和重组溶葡萄球菌酶在牛奶中的酶活的稳定性以及溶葡萄球菌酶在牛奶中的抑杀菌活性结果显示重组溶葡萄球菌酶未改变牛奶的外观性状