表1. NCCLS文件中(M100-S10,2000)MIC折点 (ug/ml)

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匾臣濮
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1 社区获得性肺炎 ( CAP ) 首都医科大学附属北京朝阳医院感染和临床微生物科曹彬

2 概念 CAP 的诊断 CAP 病原学 CAP 的抗生素治疗 CAP 的预防

3 CAP 概念社区获得肺部感染的症状新出现的肺部 X 线浸润影

4 CAP 发病率发病率 2-12 / 1000 人 / 年在美国每年 400 万万人发病 CAP 列死亡顺位的第六位感染性疾病的第一位死亡原因

5 概念 CAP 的诊断 CAP 病原学 CAP 的抗生素治疗 CAP 的预防

6 CAP 临床诊断标准新出现的咳嗽咳痰, 或原有呼吸道疾病症状加重, 并出现脓性痰 ; 伴或不伴胸痛发热肺实变体征和 ( 或 ) 湿性罗音 WBC>10x10 9 /L 或 <4x10 9 /L, 伴或不伴核左移胸部 X 线检查显示片状斑片状浸润性阴影或间质性改变, 伴或不伴胸腔积液以上 1-4 项中任何一项加第 5 项, 并除外肺结核肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病肺水肿肺不张肺栓塞肺嗜酸性粒细胞浸润症肺血管炎等

7 CAP 的诊断包括以下几方面内容是否 CAP? CAP 部位? 左 or 右 ; 单侧 or 双测 ; 单叶 or 多叶 ; 有无胸水 CAP 的严重程度 : 轻 or 重决定是否住院决定是否收入 ICU CAP 可能的致病菌?

8 对怀疑 CAP 的病人作哪些检查胸片 ( 正侧位 ) 血常规( 白细胞及分类 ) 住院患者电解质肌苷尿素氮血糖肝功能血气分析 HIV 抗体检测 (15-54 岁 )

9 CAP 危险分层和 PSI 评分 CAP 病人 Age >50? NO 病史肿瘤, 充血性心力衰竭, 心血管病, 肾脏或肝脏疾病 YES YES Class II-V NO 体格检查意识改变 P> 125/min, R> 30/min, BPs <90mmHg, T<35 C or >40 C NO YES Class I ( 低危, 不需要住院 ) Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:

10 病例特点 CAP 危险分层和 PSI 评分年龄年 ( 女性减 10 分 ) 肿瘤 30 肝病 20 CHF, CVD, 肾功能不全 10 R 30/min, BPs<90 mmhg 20 T<35 C or 40 C 15 P 125/min 10 血尿素氮 30 mg/dl; 钠 <130 mmol/l 20 血糖 250 mg/dl; 红细胞压积 < 30% 10 po2 < 60 mmhg 10 Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336: 评分

11 危险分层与预后的关系危险分层 ( 分数 ) 病例数 (%) 病死率 (%) 救治地点 I 772 (33.8) 0.1 门诊 II ( 70) 477 (20.9) 0.6 门诊 III (71-90) 326 (14.3) 0.9 住院 IV (91-130) 486 (21.3) 9.3 住院 V (> 130) 226 (9.9) 27.0 住院 Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:

12 CURB65 评分 CONFUSION (MSQ < 8/10) UREA > 7mMol/l RESPIRATORY RATE 30/min SBP <90 OR DBP 60mmHg AGE 65 years 病死率 0 or 分 or 以上 1.5% 9.2% 22%? 门诊治疗, 除非有其他社会问题住院治疗住院, 经常收入 ICU

13 概念 CAP 的诊断 CAP 病原学 CAP 的抗生素治疗 CAP 的预防

14 CAP 病原学检测方法细菌检测 : 典型病原体 ;TB PCP 真菌痰涂片和痰培养血胸水纤支镜毛刷和灌洗液肺组织活检非典型病原体尿抗原 : 军团菌肺炎链球菌血清抗体 : 双份血清抗体支原体衣原体军团菌病毒病毒 : 核酸检测 (rrt-pcr,rt-pcr)

15 如何判断痰标本合格? 原则 : 在抗生素治疗前采集标本床边教育病人, 先漱口刷牙, 深咳嗽, 留取脓性痰送检尽快送检, 不得超过 2h 肉眼观察 : 脓性血性咖啡色粘液状铁锈色涂片革兰染色镜检 : 每低倍视野鳞状上皮 C<10 个,WBC>25 个或二者比例 <1:

16 CAP 常见病原菌致病菌门诊 (n=9) 住院 (n=23) ICU(n=13) 肺炎链球菌流感嗜血杆菌军团菌金葡菌卡他莫拉菌 G- 肠杆菌肺炎支原体肺炎衣原体 8 7 病毒不明原因 Eur Respir J 2002,20:suple

17 例 1 女,31 岁, 外地来京务工人员突发高热, 咳嗽咯脓痰 WBC 12000/ul,neutrophil 90% 查体 : 呼吸急促,T 39 o C, 右中下肺湿性罗音

18 CAP 病原学诊断方法

19 例 1 痰涂片 : 革兰阳性双球菌培养 : 肺炎链球菌肺炎治疗 : 拜复乐 400mg/d po 6 天

21 实例

22 例 2 男,53 岁,2005 年 4 月 9 日发病寒战高热 ( 体温 38.5 o C) 症状 : 呼吸道症状 : 咳嗽咯少量白痰全身肌肉酸痛头痛消化道 : 腹泻稀糊便, 无腹痛神经系统 : 神志恍惚行为异常语无伦次 PSI:118, 吸烟史 30 年

23 例

24 例

25 例 2 查体 :RR30/min,HR 115/hr,BP:140/75mmHg 辅助检查 : WBC 9.7G/L,GR85.2%, 血气 ( 吸空气 ): 氧分压 65.8mmHg; 肝酶升高 :ALT 59.9u/L ESR 66mm/hr,CRP 16.6mg/dl Na 133mmol/L

26 例 2 抗生素治疗 : 头孢呋辛 3 天泰能 3 天体温不降, 升高 42 o C, 咳嗽加重军团菌尿抗原 (+) 阿奇霉素 500mg/d,3 天, 体温降到 38 o C 以下总疗程 3 周

27 例 T 头孢呋辛泰能阿奇霉素

28 概念 CAP 的诊断 CAP 病原学 CAP 的抗生素治疗 CAP 的预防

29 常用抗生素肺炎链球菌流感嗜血杆菌支原体衣原体军团菌革兰阴性杆菌 B- 内酰胺头孢菌素大环内酯氟喹诺酮

30 CAP 的抗生素治疗年青轻中度 CAP: 单用内酰胺类头孢 : 头孢丙稀头孢呋辛, 短期头孢曲松 OR 青霉素 : 阿莫西林 / 棒酸, 大剂量氨苄西林有耐药肺炎链球菌感染危险因素 : 内酰胺 + 大环内酯 / 四环素年龄 > 65 岁, 3 个月内接受 ß- 内酰胺抗生素治疗免疫抑制 ( 包括使用糖皮质激素 ) 多种内科合并症与托儿所儿童有密切接触军团菌肺炎 : 新大环内酯或氟喹诺酮

31 CAP 抗生素治疗疗程根据病原体对治疗的反应病情严重程度综合分析门诊 5-7 天住院 7-10 天胞内菌 ( 支原体衣原体 ):10-14 天军团菌 :14-21 天免疫缺陷 : 可以超过 21 天

32 IV/PO 序贯治疗 Ramirez criteria 咳嗽呼吸困难好转白细胞计数正常体温下降可以口服 Ramirez et al. Arch Intern Med. 1995;155:

33 CAP 预后不良的原因经过规范抗生素治疗,85% 预后佳 (72hr 内好转 ) 诊断错误 : 肺水肿肺癌肺栓塞结缔组织病肺部表现出现并发症 : 脓胸肺脓肿少见细菌感染 : 绿脓杆菌军团菌细菌耐药病人年龄大基础病严重

35 CAP 实例 3 男,21 岁咳嗽 1 月, 发热半月 04 年 3 月 1 日入院稽留高热 :40 o C 左右 WBC 5.62G/L,GR 74.8% ESR 27mm/hr ALT 54U/l, Na 127mmol/L

36 CAP 实例年 2 月 19 日

37 CAP 实例年 2 月 19 日

38 CAP 实例年 3 月 4 日

39 CAP 实例年 3 月 8 日

40 CAP 实例来立信马斯平丁卡大扶康美平稳可信大扶康 T

41 病毒性肺炎最初, 弥漫性炎症和喉气管及支气管水肿细胞浸润 ( 淋巴细胞和组织细胞 ), 纤毛柱状上皮脱落后来, 坏死性气管支气管炎支气管粘膜的溃疡和脱落肺泡毛细血管充血, 肺泡内出血, 肺泡腔隙充填 ( 液体, 纤维蛋白, 渗出物 ), 肺泡内壁衬有无非细胞透明膜间质炎症, 肺泡破坏 Louria, D.B., et al., J Clin Invest, (1 Part 2): p

42 x viralpneumonia10x04.jpg

43 重症肺炎原发性病毒性或继发性细菌性肺炎早期是病毒性肺炎, 几天后可合并细菌感染预测流感病毒性肺炎的严重度年轻, 氧饱和度明显下降, 呼吸频率 >25/min, 合并腹泻, 或低血压 LDH, CPK, 肌酐, CRP, 降钙素原升高肺炎严重度评估肺炎严重度指数 (PSI); CURB65 Rello, J., et al., Crit Care, (5): p. R Rothberg, M.B., et al. Am J Med, (4): p Fine, M.J., et al., N Engl J Med, (4): p Lim, W.S., et al.. Thorax, (5): p

44 重症肺炎到 ARDS 进展到 ARDS 包括多小叶肺泡不透明影 2-5 天典型的流感后, 是快速进行性发展进展的呼吸困难和低氧血症排痰性咳嗽 : 稀薄, 血性, 少量细胞低氧血症进展到呼吸衰竭, 气管插管, 机械通气, 经常仅在住院 1 天后出现 Rello, J., et al., Crit Care, (5): p. R148. Oseasohn, R., L. et al., N Engl J Med, (11): p Walsh, E.E., et al., J Am Geriatr Soc, (9): p Rothberg, M.B., et al,. Am J Med, (4): p

45 患者男性,28 岁既往体健, 不吸烟主诉 : 发热 7 天, 喘憋 2 天病例简介症状 : 发热 Tmax 40.5, 伴畏寒头痛全身酸痛乏力 ; 咳嗽, 咳白粘痰, 带血丝, 量不多 ; 呼吸困难院前治疗 : 头孢呋辛静点 3 天, 莫西沙星口服 2 天, 无效入院查体 : 烦躁, 呼吸急促 RR 38 次 / 分, 口唇紫绀,T 40,HR 120 次 / 分,BP 130/65mmHg; 双下肺湿啰音

46 血常规 WBC ^9/L,N 62.8%,L 31.2% 生化 AST 106U/L,ALT 29U/L,CK 2176U/L,CKMB 0.4ng/ml,CTNI 0.0ng/ml,LDH 651U/L,BUN 4.0mmol/L,Cr 122.4umol/L,Na 130.2mmol/L, K 3.6mmol/L 血气分析 ( 未吸氧 ) PH 7.462,PCO2 26.5mmHg,PO2 44.1mmHg,BE -2.6mmol/L,SaO2 82.4% PaO2/FiO2 = 210 降钙素原 0.97ng/dl 咽拭子甲型 H1N1 流感病毒核酸检测阳性

47 床边 47

48 治疗经过呼吸支持 : 无创呼吸机辅助通气, 氧流量 10L/min 停用抗生素抗病毒治疗 : 奥斯他韦 150mg po bid 甲强龙 80mg ivgtt bid x 3 天治疗 72hr 后 :RR15/min,SpO2 96% ( 不吸氧 )

49 概念 CAP 的诊断 CAP 病原学 CAP 的抗生素治疗 CAP 的预防

50 流感疫苗适宜人群 : CAP 的预防年龄 >50 岁医疗工作者高危患者 : 各种慢性疾病 ( 肝肾 DM 免疫抑制) 对于高龄人群, 接种流感疫苗后 : 降低肺炎发生 53%, 减少 50% 住院, 降低病死率 68% 减少因心脏病住院 19%, 脑血管病 23%

51 肺炎球菌多价疫苗 : 年龄 >65 岁 <2 岁 CAP 的预防减少老人和成年人肺炎发生率和病死率接种疫苗的最佳时间 :10 月和 11 月 ;12 月可以补种流感疫苗和肺炎疫苗 : 可在不同部位同时接种戒烟也是一种预防措施

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