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1 心 理 科 学 进 展 2007,15(6):916~922 Advances in Psychological Science * 出 院 精 神 病 患 者 的 职 业 康 复 1,2 王 桢 3 曾 永 康 1,2 时 勘 ( 1 中 国 科 学 院 心 理 研 究 所, 北 京 ) ( 2 中 国 科 学 院 研 究 生 院, 北 京 ) ( 3 香 港 理 工 大 学 康 复 治 疗 科 学 系 ) 摘 要 精 神 病 患 者 出 院 后 的 职 业 康 复 研 究 是 目 前 西 方 精 神 疾 病 康 复 研 究 的 热 点 通 过 帮 助 出 院 后 症 状 稳 定 的 精 神 病 患 者 就 业, 来 帮 助 患 者 获 得 技 能, 获 取 收 入, 增 强 自 信 和 自 我 认 同, 提 升 生 活 质 量, 较 好 地 回 归 社 会 文 章 从 总 体 上 介 绍 了 职 业 康 复 的 研 究 现 状 与 进 展, 并 着 重 阐 述 了 较 新 的 支 持 性 就 业 个 体 支 持 性 就 业 工 作 社 交 技 能 训 练 和 综 合 性 支 持 性 就 业 等 方 法, 旨 在 为 我 国 的 相 关 研 究 提 供 参 考 关 键 词 职 业 康 复, 支 持 性 就 业, 工 作 社 交 技 能 训 练, 综 合 性 支 持 性 就 业 分 类 号 B849;R395 工 作 是 个 体 社 会 文 化 角 色 的 重 要 组 成 部 分, 它 占 据 个 体 较 多 的 时 间, 提 供 收 入 来 源, 帮 助 个 体 建 立 自 我 认 同 感 并 体 现 自 我 价 值, 并 且 促 进 个 体 社 会 生 活 的 主 观 幸 福 感 工 作 长 期 以 来 被 认 为 是 精 神 性 疾 病 治 疗 和 康 复 的 重 要 手 段 和 方 法 精 神 病 患 者 在 工 作 选 择 求 职 维 系 工 作 等 方 面 都 存 在 很 大 的 困 难 研 究 指 出, 出 院 后 的 精 神 病 患 者 就 业 率 只 有 15%~30% [1,2] 如 何 帮 助 出 院 后 的 精 神 病 患 者 就 业 是 医 护 工 作 者 和 专 业 学 者 面 临 的 重 大 挑 战 职 业 康 复 (vocational rehabilitation) 是 一 种 在 西 方 较 为 成 熟 的 心 理 社 会 治 疗 方 法 精 神 疾 病 康 复 工 作 者 通 过 帮 助 出 院 后 症 状 稳 定 的 精 神 病 患 者 获 取 和 维 持 职 业, 来 帮 助 患 者 训 练 工 作 和 社 会 技 能, 获 取 收 入, 增 强 自 信 和 自 我 认 同, 提 升 生 活 质 量, 较 好 地 回 归 社 会 职 业 康 复 不 仅 是 一 种 治 疗 方 法, 它 还 是 一 种 系 统, 是 帮 助 残 疾 人 就 业 的 重 要 领 域 在 西 方, 大 部 分 的 研 究 者 认 为 就 业 是 康 复 的 重 要 指 标 [3,4] 据 统 计, 我 国 目 前 有 精 神 病 患 者 1600 万 人 神 经 精 神 疾 病 在 我 国 疾 病 总 负 担 中 排 名 首 位, 约 占 疾 病 总 负 担 的 20% 根 据 WTO 推 算, 中 国 神 经 精 神 疾 病 负 担 到 2020 年 将 上 升 至 疾 病 总 负 担 的 四 分 之 一 由 于 客 观 条 件 所 限, 我 国 出 院 后 精 神 病 患 者 的 职 业 康 复 理 论 研 究 和 实 践 活 动 仍 然 较 少 因 此, 有 必 要 对 西 方 和 香 港 地 区 的 出 院 后 精 神 病 患 者 职 业 康 收 稿 日 期 : * 国 家 自 然 科 学 基 金 资 助 项 目 ( ) 国 家 高 技 术 研 究 发 展 计 划 (863 计 划 ) 资 助 项 目 ( 课 题 编 号 :2006AA02Z431) 通 讯 作 者 : 曾 永 康, rshtsang@polyu.edu.hk; 时 勘, shik@psych.ac.cn 复 研 究 进 行 系 统 的 介 绍, 为 我 国 内 地 的 精 神 病 康 复 治 疗 提 供 新 的 思 路 和 方 法 1 传 统 职 业 康 复 方 法 精 神 病 患 者 出 院 后 在 就 业 上 面 临 众 多 的 困 难, 特 别 是 在 获 得 竞 争 性 的 工 作 上 竞 争 性 的 工 作 (competitive employment) 包 括 如 下 条 件 : 每 周 工 作 20 小 时 以 上, 全 职 或 者 兼 职, 工 作 场 所 大 部 分 的 员 工 是 精 神 正 常 的 人, 经 常 接 触 的 是 精 神 正 常 的 个 体, 并 且 工 资 在 最 低 工 资 线 以 上 Pratt(1999) 发 现, 出 院 后 的 精 神 病 患 者 就 业 面 临 的 障 碍 为 : 经 济 低 迷 社 会 歧 视 和 自 我 歧 视 缺 乏 服 务 支 持 缺 乏 工 作 经 验 精 神 残 疾 害 怕 工 作 后 失 去 一 些 已 有 利 益 和 缺 乏 动 机 [5] Braitman(1995) 的 研 究 发 现, 精 神 病 患 者 就 业 的 最 大 障 碍 为 缺 乏 工 作 动 机, 其 次 为 精 神 残 疾 症 状 身 体 问 题 药 物 滥 用 等 [6] 在 就 业 率 方 面,Tsang 等 (2000) 发 现, 只 有 20%~30% 的 出 院 后 精 神 病 患 者 找 到 了 全 职 的 竞 争 性 工 作, 但 对 于 慢 性 精 神 性 疾 病, 就 业 率 只 有 15% [7] Lehman (1995) 研 究 发 现, 对 于 慢 性 精 神 病 患 者, 就 业 率 低 于 20%, 而 精 神 分 裂 症 患 者 就 业 率 更 低 为 帮 助 精 神 病 患 者 出 院 后 重 新 找 到 工 作, 精 神 康 复 工 作 者 设 计 开 发 了 多 种 职 业 康 复 方 法 [8] 传 统 的 职 业 康 复 方 法 (traditional vocational rehabilitation) 主 要 包 括 日 间 治 疗 (day treatment) 庇 护 性 就 业 (sheltered workshop) 职 业 俱 乐 部 (house model) 过 渡 性 就 业 (transitional employment) 等 传 统 职 业 康 复 采 取 的 是 培 训 - 就 业 的 思 路, 即 先 给 予 精 神 病 患 者 足 够 的 培 训, 然 后 再 帮 助 其 逐 步 916

2 第 15 卷 第 6 期 出 院 精 神 病 患 者 的 职 业 康 复 就 业, 最 终 达 到 完 全 独 立 的 工 作 状 态 日 间 治 疗 (day treatment) 指 给 予 那 些 无 法 参 加 庇 护 性 就 业 或 者 竞 争 性 工 作 的 出 院 后 精 神 病 患 者 提 供 日 间 照 顾 和 训 练 活 动 主 要 训 练 内 容 包 括 : 日 常 生 活 技 能 训 练 心 理 教 育 和 咨 询 职 前 技 能 训 练 目 前, 在 美 国 有 超 过 1000 个 日 间 治 疗 中 心 具 体 训 练 项 目 包 括 很 多 手 工 装 配 活 动 群 体 活 动 娱 乐 休 闲 活 动 等 在 日 间 治 疗 项 目 中, 给 精 神 病 患 者 提 供 基 本 技 能 训 练 和 日 间 照 顾 是 首 要 目 标, 而 帮 助 精 神 病 人 就 业 是 次 要 目 标 很 多 患 者 在 日 间 治 疗 机 构 接 受 很 长 时 间 的 服 务 [9] 庇 护 性 就 业 (sheltered workshop) 指 由 政 府 医 院 或 者 非 政 府 组 织 提 供 工 作 场 所, 帮 助 出 院 后 但 暂 时 无 法 参 加 竞 争 性 工 作 的 精 神 病 患 者 在 此 工 作, 提 供 实 际 工 作 培 训, 帮 助 患 者 逐 渐 适 应 工 作, 培 养 工 作 技 能 Oldman(2005) 有 报 告 显 示, 庇 护 性 就 业 中 的 患 者 在 技 能 水 平 和 自 信 心 等 方 面 有 所 改 善, 但 获 得 竞 争 性 工 作 的 比 率 低 于 5%, 就 业 效 果 不 太 理 想 [10] 而 Gersten 的 研 究 发 现 只 有 12% 的 患 者 找 到 了 竞 争 性 的 工 作, 而 两 年 后 仍 然 维 持 工 作 的 只 有 3 % [11] 职 业 俱 乐 部 (club house) 在 美 国 纽 约 州 发 展 起 来, 给 每 个 参 加 俱 乐 部 的 患 者 提 供 模 拟 的 工 作 出 院 后 患 者 可 以 通 过 他 人 引 荐 或 者 直 接 联 系 的 方 式 自 愿 参 加 俱 乐 部, 并 且 选 择 他 们 愿 意 尝 试 的 工 作 俱 乐 部 的 成 员 没 有 时 间 限 制, 可 以 享 受 永 久 的 服 务 职 业 俱 乐 部 的 主 要 目 标 是 帮 助 出 院 的 患 者 逐 步 接 受 教 育 常 规 技 能 培 训 和 工 作 训 练 在 稳 固 的 工 作 日 (word-ordered day) 这 种 职 业 俱 乐 部 项 目 中, 俱 乐 部 的 职 员 ( 正 常 人 ) 和 俱 乐 部 成 员 ( 精 神 病 患 者 ) 之 间 角 色 模 糊 俱 乐 部 成 员 负 责 操 作 俱 乐 部 的 日 常 运 作, 比 如 准 备 午 餐 等, 工 作 时 间 与 常 规 工 作 时 间 一 样, 没 有 报 酬 俱 乐 部 职 员 协 助 患 者 一 起 工 作 如 果 俱 乐 部 的 成 员 认 为 自 己 已 经 具 有 足 够 的 能 力, 俱 乐 部 则 帮 助 他 们 参 加 其 他 的 就 业 计 划, 比 如 过 渡 性 就 业 [12] 在 职 业 俱 乐 部 中, 帮 助 出 院 的 精 神 病 患 者 就 业 是 重 要 的 目 标, 但 不 是 唯 一 目 标 在 美 国, 到 1996 年, 已 有 150 多 家 职 业 俱 乐 部, 照 顾 着 超 过 名 出 院 精 神 病 患 者 过 渡 性 就 业 (transitional employment) 是 职 业 俱 乐 部 的 一 种 特 殊 形 式, 指 康 复 工 作 者 通 过 和 雇 主 协 商, 帮 助 出 院 后 精 神 病 患 者 在 真 实 的 工 作 场 所 找 到 短 期 的 工 作 机 会 工 作 岗 位 属 于 职 业 俱 乐 部 所 有, 工 作 时 间 一 般 短 于 6 个 月, 每 周 的 工 作 时 间 一 般 短 于 20 小 时, 患 者 薪 水 逐 步 提 高, 但 往 往 低 于 最 低 工 资 水 平 Henry(2001) 研 究 发 现, 在 接 受 过 渡 性 就 业 服 务 之 后 再 接 受 1 年 跟 踪 支 持 的 患 者 中,30.4% 的 出 院 后 精 神 病 患 者 获 得 了 竞 争 性 的 工 作 岗 位 [13] 这 说 明 过 渡 性 就 业 具 有 一 定 的 职 业 康 复 效 果, 但 是 这 些 研 究 都 缺 乏 控 制 组 设 计, 因 此 缺 少 比 较 的 基 线 值, 其 结 果 的 可 推 广 性 具 有 一 定 的 局 限 2 支 持 性 就 业 方 法 2.1 支 持 性 就 业 概 念 和 方 法 在 职 业 康 复 领 域, 支 持 性 就 业 (supported employment,se) 是 最 新 发 展 的 康 复 技 术, 在 帮 助 患 者 获 取 竞 争 性 工 作 方 面 有 较 好 的 成 效 支 持 性 就 业 帮 助 出 院 后 的 精 神 病 患 者 尽 可 能 地 在 竞 争 性 市 场 中 找 到 并 从 事 他 们 喜 欢 的 工 作, 从 专 业 工 作 者 那 里 得 到 所 需 技 能 的 培 训, 和 正 常 人 一 起 工 作 并 获 得 经 济 收 入, 并 且 得 到 长 期 的 持 续 支 持 在 支 持 性 就 业 项 目 中,Drake 和 Becker 提 出 的 个 体 支 持 性 就 业 (individual placement and support, IPS) 是 目 前 最 为 典 型, 应 用 最 广 泛 的 一 种 支 持 性 就 业 方 法 IPS 采 用 了 安 置 - 培 训 的 方 式, 显 著 地 提 高 了 精 神 病 患 者 的 求 职 成 功 率 IPS 包 括 6 个 原 则 :(1) 将 康 复 治 疗 整 合 到 精 神 卫 生 治 疗 中 ;(2) 治 疗 目 的 是 帮 助 患 者 在 正 常 的 工 作 环 境 中 获 得 竞 争 性 的 工 作 ;(3) 参 与 者 立 即 参 加 工 作, 而 不 是 经 过 长 期 的 职 前 培 训 再 就 业 ;(4) 根 据 患 者 实 际 的 工 作 经 历 提 供 持 续 服 务 ;(5) 跟 踪 支 持 服 务 没 有 时 间 限 制 ;(6) 根 据 患 者 的 偏 好 和 选 择, 提 供 针 对 性 的 服 务, 而 不 是 根 据 服 务 提 供 者 的 主 观 判 断 IPS 包 括 6 个 步 骤 : 引 荐 患 者, 和 患 者 建 立 关 系, 职 业 测 评, 个 体 求 职 计 划, 获 得 工 作, 持 续 跟 踪 支 持 [14] 2.2 支 持 性 就 业 和 传 统 职 业 康 复 的 区 别 支 持 性 就 业 与 传 统 的 职 业 康 复 治 疗 相 比, 首 先 是 思 路 上 的 区 别 支 持 性 就 业 采 取 安 置 - 培 训 的 思 路, 先 帮 助 出 院 后 患 者 积 极 就 业, 然 后 再 提 供 在 职 培 训 传 统 的 职 业 康 复 治 疗 采 取 培 训 - 安 置 的 思 路, 先 给 患 者 提 供 各 种 培 训, 培 训 合 格 后, 然 后 再 帮 助 其 就 业 表 现 在 具 体 做 法 上, 两 者 有 6 点 基 本 区 别 传 统 职 业 康 复 强 调 患 者 心 理 和 症 状 稳 定 性 为 主 要 目 标, 工 作 能 力 渐 进 获 得, 提 供 职 业 康 复 的 机 构 比 较 分 散 和 独 立 在 帮 助 患 者 找 工 作 时 首 先 考 虑 的 是 工 作 的 易 获 得 性, 采 用 标 准 化 的 方 式 对 患 者 进 行 职 业 能 力 等 方 面 的 测 量, 后 续 跟 踪 支 持 时 间

3 -918- 心 理 科 学 进 展 2007 年 有 限 对 比 而 言, 支 持 性 就 业 以 帮 助 出 院 精 神 病 患 者 就 业 为 首 要 目 标, 强 调 快 速 就 业, 将 职 业 康 复 和 精 神 健 康 机 构 整 合 起 来 提 供 服 务, 选 择 工 作 时 首 先 考 虑 患 者 的 职 业 偏 好, 在 真 实 的 工 作 中 对 患 者 的 能 力 进 行 评 估, 后 续 跟 踪 支 持 没 有 时 间 限 制 2.3 支 持 性 就 业 效 果 的 实 证 研 究 支 持 性 就 业 的 研 究 从 90 年 代 初 开 始, 目 前 的 研 究 结 果 基 本 验 证 了 支 持 性 就 业 在 帮 助 出 院 后 患 者 就 业 方 面 的 突 出 效 果 Drake 等 (1994) 的 研 究 显 示, IPS 将 精 神 病 患 者 的 成 功 就 业 率 从 33% 提 高 到 56%, 而 传 统 日 间 治 疗 的 就 业 效 果 却 没 有 太 大 的 改 变 [14] Bond 等 (1997) 年 回 顾 了 1994 年 到 1996 年 间 的 6 个 随 机 控 制 实 验 后 发 现, 这 些 研 究 的 参 与 者 ( 均 为 严 重 精 神 病 患 者 ) 在 得 到 12 个 月 至 18 个 月 的 追 踪 支 持 后, 其 成 功 就 业 率 达 到 58%, 而 对 照 组 的 就 业 率 只 有 21% [15] 此 外, 实 验 组 的 工 作 时 间 和 工 资 也 显 著 优 于 对 照 组, 没 有 实 证 研 究 显 示 支 持 性 就 业 会 带 来 更 大 的 压 力 和 更 高 的 复 发 率 Lehman 等 (2002) 也 发 现, 相 比 传 统 职 业 康 复 组 的 11% 的 成 功 就 业 率, 接 受 IPS 服 务 的 患 者 获 得 竞 争 性 工 作 的 成 功 率 达 到 42% [16] Twamley(2003) 发 现 支 持 性 就 业 (SE) 在 就 业 率, 工 作 时 间 和 工 资 方 面 都 显 著 优 于 职 业 培 训 方 式 和 标 准 方 式 [17] Twamley 等 估 计 IPS/SE 的 效 力 为 0.79 Bond 等 (2004) 通 过 区 分 支 持 性 就 业 的 各 种 成 分, 发 现 支 持 性 就 业 比 庇 护 性 就 业 在 获 得 竞 争 性 就 业 方 面 更 为 有 效 [18] 而 对 于 4 个 从 日 间 治 疗 转 为 支 持 性 就 业 的 研 究 回 顾 发 现, 在 日 间 治 疗 阶 段, 就 业 率 低 于 20%, 在 转 为 支 持 性 就 业 后, 就 业 率 为 40%~60% 这 些 研 究 说 明 支 持 性 就 业 在 帮 助 患 者 获 得 工 作 上 具 有 较 大 的 优 势, 因 此 目 前 大 多 数 的 职 业 康 复 机 构 都 开 始 采 用 IPS 模 型 或 者 其 他 支 持 性 就 业 的 项 目 但 是, 支 持 性 就 业 也 存 在 许 多 问 题 特 别 是 支 持 性 就 业 在 就 业 维 持 时 间 上 并 不 存 在 明 显 的 优 势 Cook(1992), MacDonald-Wilson(1991), Becker (1998) 等 人 研 究 表 明 严 重 精 神 病 患 者 在 维 持 工 作 方 面 存 在 困 难 [19~21] Drake 等 (1999) 将 IPS 和 传 统 职 业 康 复 方 法 进 行 比 较 后 发 现,IPS 在 获 得 竞 争 性 工 作 方 面 优 于 传 统 职 业 康 复 方 法, 但 是 在 工 资 工 作 满 意 度 和 非 职 业 结 果 上 没 有 差 异 [22] Crowther 等 (2001) 没 有 发 现 支 持 性 就 业 和 职 前 培 训 方 式 在 成 本 临 床 和 社 会 产 出 等 方 面 的 差 异 [23] Latimer (2001) 也 发 现, 大 多 数 支 持 性 就 业 的 研 究 没 有 发 现 患 者 再 次 住 院 率 方 面 的 改 善 [24] 但 是,Bond 等 (2001) 却 报 告 了 支 持 性 就 业 对 于 症 状 的 改 善, 以 及 提 高 了 患 者 对 职 业 服 务 空 闲 生 活 和 经 济 状 况 满 意 度, 提 高 了 自 尊 水 平 [25] 总 的 来 看, 支 持 性 就 业 的 对 于 精 神 病 患 者 除 就 业 外 的 其 它 效 益 仍 值 得 讨 论 和 研 究 3 社 交 技 能 训 练 与 职 业 康 复 3.1 社 交 技 能 训 练 概 念 社 交 技 能 训 练 (social skill training,sst) 是 一 种 以 学 习 理 论 为 基 础 的 康 复 治 疗 方 法 首 先 设 定 行 为 目 标, 通 过 激 励 建 模 塑 造 行 为 和 正 性 强 化 等 方 法, 以 帮 助 精 神 病 人 发 展 社 会 功 能 基 本 的 人 际 社 交 技 能 训 练 内 容 包 括 核 心 部 分 和 辅 助 部 分 核 心 部 分 包 括 表 达 正 面 或 肯 定 的 感 受 提 出 正 面 或 积 极 的 请 求 表 达 负 面 或 否 定 的 感 受 等 辅 助 部 分 包 括 主 动 倾 听 妥 协 和 协 商 要 求 暂 停 等 20 多 年 的 准 实 验 研 究 和 控 制 性 临 床 实 验 研 究 表 明 精 神 病 患 者 可 以 通 过 社 交 技 能 训 练 学 会 广 泛 的 技 能, 从 而 提 高 其 社 会 功 能 Tsang(1996,2001) 的 研 究 指 出, 职 业 社 交 技 能 训 练 能 帮 助 精 神 病 患 者 获 得 竞 争 性 工 作, 成 功 就 业 率 达 40% [26,27] 3.2 社 交 技 能 与 成 功 就 业 的 关 系 因 为 支 持 性 就 业 存 在 工 作 维 持 时 间 较 短 的 问 题, 许 多 学 者 对 精 神 病 患 者 成 功 就 业 的 预 测 因 素 进 行 了 研 究 Anthony 等 (1984) 发 现, 精 神 病 患 者 良 好 的 工 作 绩 效 的 预 测 因 素 包 括 : 工 作 适 应 能 力 先 前 工 作 历 史 个 体 的 工 作 角 色 和 自 我 概 念 [28] Stauffer 等 (1986) 指 出, 精 神 病 患 者 工 作 绩 效 的 预 测 因 素 包 括 人 口 统 计 学 变 量 培 训 项 目 患 者 出 院 后 职 员 的 卷 入 程 度 康 复 训 练 中 习 得 的 工 作 和 社 会 技 能 等 [29] Tsang 等 (2000) 回 顾 了 1985 年 至 1997 年 间 921 篇 文 章 后 发 现, 精 神 病 患 者 的 工 作 表 现 的 众 多 预 测 因 素 中 最 为 稳 定 的 预 测 因 素 是 患 病 前 功 能 和 社 会 技 能 [30] Charisiou(1989) 年 的 研 究 指 出, 交 往 能 力 解 释 了 求 职 成 功 总 方 差 的 64% [31] Solinki 等 (1992) 指 出 社 会 技 能 和 求 职 成 功 高 度 相 关 [32] 此 外,Bond 等 (1998) 指 出, 工 作 获 得 和 维 持 的 过 程 包 括 工 作 定 位, 成 功 面 试, 适 应 新 的 工 作 环 境, 和 同 事 友 好 相 处 等 [33] 因 此, 严 重 精 神 病 患 者 在 求 职 和 维 持 工 作 方 面 的 失 败 可 能 和 他 们 的 社 会 功 能 有 关 Becker 等 (1998) 发 现, 人 际 困 难 是 精 神 病 患 者 中 止 工 作 的 最 频 繁 的 原 因, 达 到 58% 这 与 Cook

4 第 15 卷 第 6 期 出 院 精 神 病 患 者 的 职 业 康 复 等 (2000) 和 Tsang 等 (2000) 的 研 究 一 致 [34,30] 这 些 研 究 表 明 社 交 技 能 是 成 功 就 业 的 重 要 预 测 变 量, 拥 有 较 好 社 交 技 能 的 出 院 后 精 神 病 患 者 能 表 现 出 更 好 的 职 业 水 平 3.3 社 交 技 能 训 练 与 职 业 康 复 社 交 技 能 在 帮 助 严 重 精 神 病 患 者 求 职 和 维 持 工 作 方 面 扮 演 着 非 常 关 键 的 角 色, 社 交 技 能 训 练 在 提 高 精 神 病 患 者 社 会 能 力 方 面 被 证 明 是 非 常 成 形 的 训 练 方 式, 但 是 却 很 少 有 实 证 研 究 考 察 社 交 技 能 训 练 对 于 职 业 康 复 结 果 的 影 响 目 前 较 为 系 统 的 方 法 是 由 Wallace 等 (1999, 2004) 开 发 的 工 作 场 所 基 本 原 则 训 练, 通 过 训 练 帮 助 精 神 病 患 者 维 持 他 们 的 工 作 [35,36] 训 练 内 容 包 括 确 认 工 作 对 于 患 者 生 活 的 影 响 ; 使 用 问 题 解 决 方 法 去 控 制 症 状 和 服 药 治 疗 ; 学 习 如 何 和 上 司 同 事 相 处 ; 如 何 在 工 作 中 和 工 作 外 获 取 社 会 支 持 等 此 外,Tsang(1996) 也 开 发 出 了 帮 助 患 者 提 高 获 取 和 维 持 工 作 的 职 业 技 能 培 训 模 型 患 者 首 先 接 受 基 本 技 能 的 训 练, 然 后 再 接 受 核 心 社 交 技 能 训 练, 采 取 角 色 扮 演 问 题 解 决 等 训 练 方 式 [26] 训 练 为 期 10 周, 每 周 患 者 接 受 1 到 2 小 时 的 训 练 在 3 个 月 的 跟 踪 支 持 结 束 后, 接 受 工 作 社 交 技 能 训 练 和 跟 踪 支 持 的 患 者 组 就 业 率 达 到 46.7%, 只 接 受 工 作 社 交 技 能 训 练 的 患 者 组 就 业 率 为 23.1%, 而 控 制 组 的 患 者 就 业 率 为 2.4% 此 外, 精 神 病 患 者 接 受 社 交 技 能 训 练 后 社 会 能 力 和 工 作 结 果 都 明 显 优 于 控 制 组 这 些 研 究 表 明, 将 社 交 技 能 训 练 应 用 到 职 业 康 复 中, 将 有 助 于 精 神 病 患 者 在 工 作 中 更 好 地 处 理 人 际 关 系, 减 轻 压 力, 增 加 社 会 支 持, 从 而 有 利 于 工 作 的 获 得 和 维 持 4 职 业 康 复 的 整 合 发 展 趋 势 职 业 康 复 是 出 院 后 精 神 病 患 者 的 心 理 社 会 治 疗 的 重 要 部 分 心 理 社 会 治 疗 包 括 个 案 管 理 职 业 康 复 家 庭 干 预 认 知 行 为 治 疗 双 重 障 碍 的 综 合 性 处 置 技 能 训 练 和 疾 病 自 我 处 置 训 练 等 [39] 各 个 治 疗 方 法 关 注 目 标 不 同, 具 有 一 定 的 互 补 性, 因 此 最 新 的 职 业 康 复 研 究 主 要 是 将 个 体 支 持 性 就 业 (IPS) 和 社 交 技 能 训 练 认 知 行 为 治 疗 等 方 法 结 合 起 来 Tsang(2003) 的 研 究 表 明, 社 交 技 能 训 练 和 职 业 康 复 并 不 是 两 个 独 立 的 方 法 社 交 技 能 训 练 可 以 作 为 一 个 组 成 成 分 整 合 入 精 神 病 患 者 职 业 康 复 的 方 法 中 [40] 整 合 后 的 模 型 即 为 精 神 病 患 者 综 合 性 支 持 性 就 业 模 型 (Integrated Supported Employment, ISE) 它 包 括 两 个 基 本 模 块 : 个 体 支 持 性 就 业 (IPS) 和 社 交 技 能 训 练 (work-related social skill training, WSST) 再 就 业 综 合 性 支 持 计 划 (ISE) 流 程 与 IPS 的 步 骤 基 本 相 同 ISE 模 型 已 经 在 香 港 地 区 施 行 两 年 结 果 发 现, 综 合 性 支 持 性 就 业 组 (ISE) 患 者 参 加 服 务 后 7 个 月 就 业 率 为 60%, 参 加 服 务 后 11 个 月 后 就 业 率 为 73.3%, 参 加 服 务 后 15 个 月 后 就 业 率 为 80%; 个 体 支 持 性 就 业 组 (IPS) 患 者 参 加 服 务 后 7 个 月 就 业 率 为 23.3%, 参 加 服 务 后 11 个 月 后 就 业 率 为 40%, 参 加 服 务 后 15 个 月 后 就 业 率 为 40%; 传 统 职 业 康 复 组 患 者 参 加 服 务 后 7 个 月 就 业 率 为 0, 参 加 服 务 后 11 个 月 后 就 业 率 为 6.7%, 参 加 服 务 后 15 个 月 后 就 业 率 为 10% 这 说 明 ISE 在 帮 助 患 者 就 业 方 面 显 著 优 于 IPS 和 传 统 职 业 康 复, 具 有 较 好 的 应 用 价 值 Mueser 等 (2005) 将 工 作 场 所 基 本 原 则 训 练 整 合 入 支 持 性 就 业 项 目 中, 采 用 临 床 随 机 控 制 组 实 验 设 计 [41] 结 果 发 现, 接 受 工 作 场 所 基 本 原 则 训 练 和 支 持 性 就 业 的 患 者 与 只 接 受 支 持 性 就 业 的 患 者, 除 了 在 工 作 场 所 的 知 识 方 面 有 显 著 差 异 外, 在 工 作 时 间 工 资 等 方 面 没 有 显 著 差 异, 但 是 两 组 患 者 的 就 业 率 都 比 以 前 支 持 性 就 业 研 究 报 告 的 就 业 率 高 这 两 个 研 究 结 论 的 不 同 可 能 是 因 为 采 取 的 社 交 技 能 训 练 的 模 式 不 同, 而 整 合 方 式 也 不 尽 相 同 不 少 学 者 试 图 将 支 持 性 就 业 (SE) 和 认 知 治 疗 (cognitive therapy, CT) 结 合 起 来 McGurk 和 Mueser (2005) 将 认 知 治 疗 (CT) 加 入 到 支 持 性 就 业 项 目 中, 采 用 临 床 随 机 控 制 实 验 设 计 [42,43] 3 个 月 后 的 测 量 发 现,CT+SE 组 的 患 者 在 认 知 神 经 功 能 抑 郁 程 度 和 孤 独 程 度 等 方 面 显 著 优 于 SE 组 患 者 2~3 年 后 的 就 业 评 估 发 现, 相 比 较 SE 组 患 者,CT+SE 组 患 者 更 愿 意 去 工 作 (69.6% vs 4.8%), 工 作 种 类 更 多, 时 间 更 长, 并 且 工 资 更 高 而 Hutchinson 等 发 现, 将 电 脑 技 能 教 育 整 合 到 支 持 性 就 业 计 划 中, 也 取 得 较 好 的 实 际 效 果 [44] 这 些 研 究 表 明, 将 不 同 的 心 理 社 会 治 疗 方 法 整 合 到 支 持 性 就 业 项 目 中, 能 够 帮 助 患 者 在 获 得 工 作 和 维 持 工 作 的 同 时, 改 善 非 工 作 方 面 的 症 状 但 因 研 究 较 少, 所 以 具 体 结 论 还 不 够 明 确, 甚 至 互 相 冲 突 这 也 说 明 社 交 技 能 训 练 认 知 治 疗 或 其 他 心 理 治 疗 方 式 和 职 业 康 复 的 整 合 仍 然 需 要 进 行 深 入 地 研 究

5 -920- 心 理 科 学 进 展 2007 年 5 我 国 的 职 业 康 复 现 状 我 国 的 精 神 疾 病 治 疗 主 要 采 取 药 物 治 疗 为 主, 其 它 形 式 为 辅 的 治 疗, 并 且 一 般 对 于 住 院 病 人 提 供 这 些 服 务 因 为 客 观 条 件 的 局 限, 很 多 精 神 病 患 者 出 院 后 缺 少 持 续 支 持, 精 神 病 患 者 经 常 受 到 各 种 歧 视, 精 神 卫 生 工 作 也 得 不 到 足 够 的 重 视 [43] 近 年 来 我 国 关 于 精 神 卫 生 康 复 模 式 的 研 究 较 多, 并 取 得 了 一 定 的 效 果 在 出 院 精 神 病 人 社 交 技 能 训 练 方 面, 国 内 学 者 也 进 行 了 较 多 的 研 究 屠 丽 君 等 研 究 报 道, 精 神 分 裂 症 病 人 社 会 功 能 缺 陷 发 生 率 约 为 53% [46] 崔 勇 (2004) 马 胜 民 (2001) 等 发 现, 社 交 技 能 训 练 能 够 显 著 改 善 慢 性 精 神 分 裂 症 的 阳 性 症 状 阴 性 症 状 和 认 知 功 能 [47,48] 国 内 的 一 些 精 神 病 专 科 医 院 设 有 相 关 科 室 在 实 践 领 域, 我 国 精 神 病 患 者 的 职 业 康 复 已 经 得 到 了 一 定 程 度 的 发 展 中 残 联 对 于 精 神 病 患 者 的 工 作 状 况 给 予 了 很 高 的 重 视, 并 于 近 期 相 继 出 台 了 一 系 列 措 施, 采 取 多 种 支 持 性 就 业 的 方 式, 促 进 精 神 病 患 者 的 职 业 康 复 新 的 中 华 人 民 共 和 国 残 疾 人 保 障 法 第 四 十 四 条 规 定, 公 共 服 务 机 构 应 当 为 残 疾 人 提 供 优 先 服 务 和 辅 助 性 服 务 在 各 地 政 府 实 践 中, 也 采 取 了 多 种 措 施 广 州 市 2006 年 开 始 建 立 公 疗 站 网 络, 将 能 为 3780 名 精 神 病 患 者 和 智 障 人 员 提 供 支 持 性 就 业 和 康 复 训 练, 并 同 时 至 少 向 社 会 提 供 564 个 社 区 就 业 岗 位 [49] 相 比 国 外 众 多 的 职 业 康 复 的 方 法, 特 别 是 支 持 性 就 业 的 发 展, 因 客 观 条 件 所 限, 国 内 精 神 病 人 的 职 业 康 复 实 证 研 究 相 对 较 少 高 云 等 研 究 发 现, 精 神 分 裂 症 患 者 在 院 内 参 与 职 业 治 疗 后, 可 以 提 高 患 者 参 与 周 围 事 务 的 兴 趣, 改 善 人 际 关 系, 缓 解 情 感 淡 漠, 有 利 于 回 归 社 会 [50] 翁 永 振 等 对 精 神 分 裂 症 患 者 实 施 院 内 康 复 措 施, 并 进 行 了 一 年 的 随 访, 发 现 院 内 康 复 措 施 有 利 于 控 制 病 情, 提 高 社 会 功 能 和 再 就 业 率 [51] 张 献 强 王 启 源 等 研 究 也 发 现, 职 业 治 疗 对 于 住 院 的 慢 性 精 神 分 裂 症 患 者 生 活 能 力 和 社 会 功 能 有 正 向 影 响 [52] 但 是 总 体 来 讲, 国 内 的 精 神 疾 病 康 复 较 少 以 职 业 康 复 作 为 主 要 目 标, 较 少 关 注 精 神 病 人 的 工 作 问 题 而 已 有 的 职 业 康 复 研 究 也 没 有 将 出 院 后 精 神 病 患 者 作 为 主 要 研 究 对 象, 并 且 较 少 涉 及 支 持 性 就 业 领 域 因 此 有 必 要 开 展 基 于 我 国 实 际 情 况 的 出 院 后 精 神 病 患 者 支 持 性 就 业 的 实 证 研 究 6 小 结 职 业 康 复 是 一 种 在 西 方 较 为 成 熟 的 心 理 社 会 治 疗 方 法 精 神 疾 病 康 复 工 作 者 通 过 帮 助 出 院 后 症 状 稳 定 的 精 神 病 患 者 获 取 和 维 持 职 业, 来 帮 助 患 者 训 练 工 作 和 社 会 技 能, 获 取 收 入, 增 强 自 信 和 自 我 认 同, 提 升 生 活 质 量, 能 够 较 好 地 回 归 社 会 职 业 康 复 不 仅 是 一 种 治 疗 方 法, 也 是 一 种 残 疾 人 就 业 系 统 职 业 康 复 可 分 为 传 统 职 业 康 复 和 支 持 性 就 业 两 类 众 多 研 究 发 现, 支 持 性 就 业 在 帮 助 患 者 获 取 工 作 方 面 具 有 明 显 的 优 势 但 是 支 持 性 就 业 在 维 持 工 作 和 改 善 非 工 作 症 状 方 面 不 存 在 显 著 优 势 因 此 最 新 的 职 业 康 复 研 究 着 眼 于 将 支 持 性 就 业 方 法 和 不 同 的 心 理 社 会 治 疗 方 法 结 合 起 来, 形 成 综 合 性 的 支 持 性 就 业 模 式 我 国 精 神 病 患 者 的 治 疗 与 康 复 主 要 地 点 在 于 社 区, 而 帮 助 患 者 就 业 可 以 有 效 促 进 疾 病 康 复 但 是, 目 前 我 国 的 精 神 病 患 者 支 持 性 就 业 研 究 相 对 较 少, 引 入 国 外 的 先 进 职 业 康 复 理 论 和 方 法 势 在 必 行, 但 必 须 注 意 理 论 方 法 的 适 用 性 因 为 西 方 的 职 业 康 复 理 论 和 方 法 基 于 西 方 的 背 景 建 立, 和 我 国 的 文 化 社 会 经 济 现 实 可 能 存 在 较 大 的 差 别 因 此, 可 以 考 虑 借 鉴 西 方, 特 别 是 有 类 似 文 化 基 础 的 香 港 地 区 的 理 论 和 实 践 经 验, 建 立 适 用 于 我 国 精 神 病 患 者 的 职 业 康 复 新 模 式 参 考 文 献 [1] Massel H K, Liberman R P, Mintz J. Evaluating the capacity to work of the mentally ill. Psychiatry, 1990, 53: 31~43 [2] Equal Opportunities Commission. Full report: a baseline survey on employment situation of persons with a disability in Hong Kong [3] Rogers J A. Work is key to recovery. Psychosocial Rehabilitation Journal, 1999, 18(4): 5~10 [4] Steel K, Berman C. The day the voice stopped. New York: Basic Books, 2001 [5] Pratt C W. Out of shadows: Confronting America s mental illness crisis. Psychiatric Rehabilitation Journal, 1999, 22(4): 418~419 [6] Braitman A, Counts P, Davenport R, et al. Comparison of barriers to employment for unemployed and employed clients in a case-management programs-an exploratory study. Psychiatric Rehabilitation Journal, 1995, 19(1): 3~8 [7] Tsang H, Lam P, Ng B, Leung O. Predictors of employment outcome of people with psychiatric disabilities: A review of the literature since mid 80s. Journal of Rehabilitation, 2000, 66(2): 19~31 [8] Lehman A F. Vocational rehabilitation in schizophrenia.

6 第 15 卷 第 6 期 出 院 精 神 病 患 者 的 职 业 康 复 Schizophrenia Bulletin, 1995, 21: 645~656 [9] Drake R E, Becker D R, Biesanz J C, et al. Rehabilitative Day Treatment Vs Supported Employment.1. Vocational Outcomes. Community Mental Health Journal, 1994, 30(5): 519~532 [10] Oldman J, Thomson L, Calsaferri K, et al. A case report of the conversion of sheltered employment to evidence-based supported employment in Canada. Psychiatric Services, 2005, 56(11): 1436~1440 [11] Gersten R, Crowell F, Bellamy T. Spillover effect- impact of vocational training on the lives of severely mentally retarded clients. American Journal of Mental Deficiency, 1986, 90(5): 501~506 [12] Ferguson A. Clubhouse: the recovery model. Mental Health Practice, 2004, 7(9): 22~23 [13] Henry A D, Berreira P, Banks S, et al. A retrospective study of clubhouse-based transitional employment. Psychiatric Rehabilitation Journal, 2001, 24(4): 344~354 [14] Drake R E, Becker D R, Biesanz J C. 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