內分泌與SLE

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1 內 分 泌 與 SLE 馬 偕 紀 念 醫 院 過 敏 免 疫 風 濕 科 主 任 李 修 身 內 分 泌 系 統 與 免 疫 細 胞 所 分 泌 的 蛋 白 質 ( 稱 為 細 胞 素 ) 有 互 相 牽 制 的 反 應, 這 兩 個 系 統 乍 看 之 下 沒 有 關 聯, 事 實 上 他 們 有 互 相 制 衡 的 作 用 內 分 泌 系 統 荷 爾 蒙 的 產 生 和 免 疫 系 統 所 分 泌 的 細 胞 素, 細 胞 素 會 隨 血 液 循 環 而 到 內 分 泌 的 腦 下 垂 體 刺 激 產 生 其 他 內 分 泌 的 促 進 素, 維 持 內 分 泌 的 平 衡 另 外, 會 對 內 分 泌 系 統 中 有 荷 爾 蒙 分 泌 作 用 的 細 胞, 它 的 表 面 也 有 一 些 免 疫 系 統 細 胞 素 的 接 受 體, 他 們 才 能 產 生 一 連 串 的 反 應 我 們 發 現 在 病 人 的 免 疫 系 統 中 的 淋 巴 球, 上 面 也 有 內 分 泌 系 統 所 分 泌 荷 爾 蒙 的 接 受 體, 甚 至 在 進 一 步 的 基 礎 研 究 上, 也 發 現 這 些 免 疫 細 胞 可 以 分 泌 出 某 種 荷 爾 蒙 的 某 個 片 段, 所 以 他 們 互 相 的 關 係 是 很 複 雜 的, 甚 至 有 一 些 相 互 作 用 至 今 仍 不 甚 清 楚, 他 們 各 自 有 接 受 體 來 發 揮 它 的 功 能, 在 臨 床 上 不 管 是 從 動 物 或 是 人 類, 都 可 以 發 現 一 些 特 性 例 如 SLE 的 特 性, 女 生 的 發 病 率 比 男 生 高, 在 流 行 病 學 的 統 計, 若 在 生 育 年 齡, 女 性 與 男 性 的 比 率 是 九 比 一, 如 果 是 青 春 期 以 前 或 更 年 期 以 後, 男 女 之 間 的 差 異 就 會 變 得 比 較 小, 間 接 來 說, 內 分 泌 所 分 泌 的 荷 爾 蒙 主 導 免 疫 系 統, 而 讓 病 人 發 病, 讓 病 情 加 重 屬 於 內 分 泌 系 統 的 器 官 包 括 甲 狀 腺 腹 腔 中 的 胰 臟 - 它 有 內 分 泌 與 外 分 泌 的 功 能, 內 分 泌 系 統 是 分 泌 一 般 蛋 白 質, 即 胰 島 素, 能 使 血 液 中 的 血 糖 維 持 在 正 常 範 圍, 外 分 泌 系 統 則 是 分 泌 一 些 酵 素, 有 調 整 消 化 的 作 用, 甲 狀 腺 後 面 有 四 個 小 型 組 織, 也 就 是 副 甲 狀 腺, 副 甲 狀 腺 是 調 整 血 液 中 鈣 磷 的 平 衡 另 外 在 腹 腔 中, 腎 臟 上 面, 胰 臟 下 面 有 兩 個 結 構, 即 腎 上 腺, 它 會 產 生 三 種 不 同 的 腎 上 腺 荷 爾 蒙, 再 往 腹 腔 下 方, 男 女 則 有 不 同 的 性 腺 結 構, 女 性 是 卵 巢 子 宮, 男 性 則 在 身 體 下 部 外 側 有 睪 丸, 女 性 可 以 分 泌 女 性 荷 爾 蒙, 男 性 則 分 泌 男 性 荷 爾 蒙, 這 是 大 概 的 內 分 泌 系 統 構 造 而 內 分 泌 異 常 所 產 生 的 一 些 疾 病, 有 部 份 SLE 患 者 同 時 有 內 分 泌 的 疾 病, 至 於 它 們 之 間 是 否 有 一 定 的 因 果 關 係? 若 從 荷 爾 蒙 的 觀 點 來 看, 為 什 麼 SLE 好 發 於 年 輕 女 性 身 上, 和 女 性 荷 爾 蒙 又 有 什 麼 關 聯? 女 性 的 一 生 中, 荷 爾 蒙 的 變 化 有 許 多 重 大 的 階 段, 如 青 春 期 生 理 期 懷 孕 停 經, 不 同 階 段 荷 爾 蒙 的 變 化 高 低, 如 何 影 響 我 們 的 免 疫 系 統, 這 都 是 值 得 來 分 別 探 究 的 A. 甲 狀 腺 : 在 三 十 至 四 十 年 前, 有 醫 生 觀 察 到 有 些 SLE 的 病 人, 血 液 中 有 甲 狀 腺 的 抗 體, 也 有 學 者 發 現 患 有 甲 狀 腺 疾 病 的 病 人, 血 液 中 有 甲 狀 腺 的 抗 體, 也 有 學 者 發 現 患 有 甲 狀 腺 疾 病 的 病 人, 又 會 併 有 另 外 自 體 免 疫 的 疾 病, 即 類 風 濕 關 節 炎 SLE, 故 甲 狀 腺 似 乎 與 免 疫 系 統 也 有 些 關 聯 有 些 SLE 病 人 在 患 甲 狀 腺 亢 進 後 才 發 病, 可 能 因 為 服 用 抗 甲 狀 腺 的 藥 物, 而 誘 發 身 體 免 疫 反 應 產 生 疾 病 某 些 抗 甲 狀 腺 的 藥 物 有 免 疫 調 節 免 疫 抑 制 的 功 能, 於 是 有 人 認 為 抗 甲 狀 腺 藥 物 可 以 治 療 免 疫 方 面 的 疾 病, 這 與 早 期 的 觀 察 有 些 衝 突 同 時 又 發 現 部 份 紅 斑 性 狼 瘡 病 人 的 臨 床 症 狀, 顯 示 其 甲 狀 腺 機 能 異 常, 經 過 檢 驗 之 後, 得 知 其 血 液 中 的 甲 狀 腺 體 所 分 泌 的 甲 狀 腺 荷 爾 蒙 的 確 不 足, 即 甲 狀 腺 功 能 不 足, 這 樣 的 病 人 在 血 液 檢 驗 結 果

2 中, 較 為 特 殊 的 是 其 TSH( 甲 狀 腺 促 進 素 ) 值 反 而 升 高, 即 他 的 臨 床 症 狀 不 明 顯, 但 隱 藏 在 SLE 病 人 族 群 中, 醫 師 因 此 必 須 提 高 警 覺, 如 果 SLE 症 狀 一 直 好 不 起 來 的 情 形 是 否 會 合 併 其 他 問 題? 而 在 英 國 衛 生 院 發 現 在 SLE 病 人 中, 有 1.9% 合 併 有 甲 狀 腺 亢 進, 約 1% 合 併 有 甲 狀 腺 功 能 不 足, 所 以 SLE 雖 然 合 併 有 甲 狀 腺 疾 病, 但 並 非 全 屬 亢 進 ( 荷 爾 蒙 過 多 ), 反 而 有 部 份 是 表 現 出 功 能 不 足 甲 狀 腺 素 在 體 內 是 控 制 新 陳 代 謝, 荷 爾 蒙 不 足 時, 新 陳 代 謝 低 ; 荷 爾 蒙 過 多 時, 新 陳 代 謝 高 新 陳 代 謝 高 時, 病 人 會 覺 得 熱, 而 熱 是 因 為 代 謝 太 旺 盛, 而 導 致 體 重 減 輕, 精 神 亢 奮 睡 不 著 心 跳 快, 甚 至 手 發 抖 ; 甲 狀 腺 功 能 不 足 時, 病 人 會 體 重 增 加 臉 部 及 身 體 浮 腫 心 跳 慢 皮 膚 粗 糙 掉 頭 髮 嗜 睡 怕 冷 等 等 症 狀, 和 SLE 有 腎 臟 問 題 病 人 類 似, 必 須 加 以 區 分 Kausman 報 告 指 出,9% SLE 病 人 血 液 中 存 在 甲 狀 腺 抗 體, 但 不 代 表 臨 床 上 會 表 現 出 甲 狀 腺 亢 進 或 功 能 不 足, 有 些 屬 於 自 體 免 疫 的 甲 狀 腺 疾 病, 如 橋 本 式 甲 狀 腺 炎 乃 甲 狀 腺 組 織 中 許 多 的 淋 巴 球 破 壞 甲 狀 腺, 淋 巴 球 產 生 許 多 抗 甲 狀 腺 的 抗 體 Pen 發 現, 約 有 40% 的 自 體 甲 狀 腺 疾 病 病 人 血 液 中 存 在 SLE 的 抗 體, 即 ANA ( 杭 核 杭 體 ) 陽 性, 但 不 一 定 會 表 現 出 SLE 的 症 狀 北 歐 曾 統 計, 每 77 名 SLE 病 人 中, 可 能 有 10 名 合 併 有 甲 狀 腺 疾 病, 特 別 的 是, 這 10 例 病 患 中, 有 8 例 出 現 臨 床 上 所 謂 的 乾 燥 症, 同 一 個 病 人 同 時 有 三 種 與 免 疫 系 統 有 關 的 疾 病, 極 可 能 是 免 疫 系 統 將 目 標 瞄 準 甲 狀 腺 唾 液 腺 淚 腺 等, 造 成 病 人 的 臨 床 症 狀 同 樣 的 免 疫 系 統 異 常, 但 在 不 同 器 官, 表 現 出 來 的 症 狀 也 不 同 B. 副 甲 狀 腺 : 副 甲 狀 腺 在 甲 狀 腺 後 面 的 四 個 小 腺 體, 負 責 身 體 中 鈣 磷 的 平 衡, 當 血 液 中 的 鈣 低 下 時, 它 會 刺 激 副 甲 狀 腺 荷 爾 蒙 分 泌, 促 進 骨 頭 中 鈣 離 子 溶 解, 以 及 促 進 腸 道 對 鈣 離 子 的 吸 收 有 三 篇 報 告 中 提 到 SLE 病 人 會 合 併 副 甲 狀 腺 低 下, 可 能 是 淋 巴 細 胞 破 壞 副 甲 狀 腺 腺 體, 而 造 成 副 甲 狀 腺 腺 體 分 泌 不 足 甚 至 有 些 SLE 病 人 到 最 後 必 須 洗 腎 時, 鈣 質 的 吸 收 需 要 維 他 命 D, 腎 臟 病 人 對 維 他 命 D 合 成 有 困 難, 導 致 血 液 中 鈣 濃 度 低, 鈣 濃 度 低 會 引 起 自 發 性 的 副 甲 狀 腺 亢 進, 刺 激 副 甲 狀 腺 產 生 更 多 副 甲 狀 腺 荷 爾 蒙, 這 一 類 病 人 有 關 節 變 形 症 狀, 但 關 節 部 份 的 骨 頭 不 會 被 破 壞 ( 所 謂 Jaccoud,s Arthropathy), 所 以 SLE 病 人 的 副 甲 狀 腺 功 能 如 果 過 低, 可 能 引 發 次 發 性 的 副 甲 狀 腺 亢 進 副 甲 狀 腺 功 能 不 足 的 病 人, 血 中 鈣 濃 度 低, 臨 床 徵 候 如 : 敲 打 病 人 耳 朵 前 面 敲 打 到 面 神 經 刺 激 到 上 唇 的 肌 肉 會 收 縮, 用 血 壓 計 將 壓 力 往 上 到 大 於 收 縮 壓 的 三 個 毫 米 汞 柱 時, 停 留 十 分 鐘, 病 人 的 手 會 痙 攣, 這 是 因 為 其 副 甲 狀 腺 荷 爾 蒙 過 低, 過 低 的 原 因 可 能 是 免 疫 系 統 破 壞 副 甲 狀 腺, 可 以 將 副 甲 狀 腺 移 植 到 手 的 前 臂 裡, 以 補 身 體 的 不 足 C. 腦 下 垂 體 : 腦 下 垂 體 是 位 於 腦 部 中 央, 鼻 竇 後 面 的 小 腺 體, 別 小 看 這 個 腺 體, 它 可 以 分 泌 許 多 荷 爾 蒙, 這 些 荷 爾 蒙 可 以 刺 激 甲 狀 腺, 分 泌 甲 狀 腺 素 ; 刺 激 腎 上 腺, 產 生

3 腎 上 腺 素 或 留 鹽 激 素 ; 刺 激 性 腺, 如 女 性 的 卵 巢, 而 產 生 女 性 荷 爾 蒙 腦 下 垂 體 扮 演 相 當 於 內 分 泌 系 統 的 指 揮 角 色, 但 它 還 不 算 最 高 的 指 揮 中 心, 往 上 還 有 下 視 丘, 下 視 丘 才 是 最 高 指 揮 中 心 腦 下 垂 體 主 要 可 分 為 前 葉 後 葉 兩 部 份, 各 自 分 泌 不 同 的 荷 爾 蒙, 後 葉 分 泌 的 荷 爾 蒙 主 要 是 抗 利 尿 激 素 催 產 素 ; 前 葉 除 了 分 泌 筆 者 先 前 提 到 的 荷 爾 蒙, 還 有 泌 乳 激 素 顧 名 思 義, 泌 乳 激 素 是 促 進 乳 房 分 泌 乳 汁, 懷 孕 的 婦 女 泌 乳 激 素 會 上 升 ; 生 過 小 孩 後, 小 孩 吸 吮 母 親 乳 汁 的 動 作 母 親 的 泌 乳 激 素 也 會 增 加 ; 腎 功 能 不 好 的 病 人 泌 乳 激 素 可 能 會 增 加, 或 者 甲 狀 腺 功 能 不 足 的 病 人, 還 有 一 些 精 神 科 的 用 藥, 也 會 刺 激 泌 乳 激 素 的 增 加 泌 乳 激 素 過 高 時, 會 有 的 症 狀 中, 不 論 是 女 性 或 男 性 都 有 可 能 自 動 會 泌 出 乳 汁, 或 是 輕 輕 一 擠 就 有 許 多 乳 汁 流 出, 而 且 會 造 成 女 性 的 月 經 不 規 則 或 無 月 經, 甚 至 因 為 它 會 抑 制 排 卵, 而 造 成 病 人 不 孕, 對 男 性 的 影 響 例 如 頭 痛 視 力 受 影 響 等 等 及 其 他 腦 下 垂 體 分 泌 功 能 異 常 約 有 20% 的 SLE 病 人, 其 泌 乳 激 素 的 荷 爾 蒙 值 比 較 高, 泌 乳 激 素 對 免 疫 系 統 的 影 響 在 免 疫 系 統 中 的 T 淋 巴 球 B 淋 巴 球 單 核 球, 還 有 在 胸 腺 中, 都 有 泌 乳 激 素 的 接 受 體, 即 泌 乳 激 素 可 以 對 免 疫 細 胞 產 生 作 用, 會 刺 激 免 疫 系 統 刺 激 病 人 產 生 自 體 免 疫 的 抗 體, 於 是 有 人 認 為 若 用 藥 物 來 抑 制 泌 乳 激 素 的 分 泌, 能 讓 SLE 的 病 人 症 狀 獲 得 改 善, 例 如 有 一 種 藥 物 Bromocriptine 可 以 抑 制 泌 乳 激 素 的 分 泌, 可 以 讓 SLE 的 病 情 得 到 改 善, 也 有 部 份 學 者 持 相 反 意 見, 所 以 這 一 部 份 還 有 值 得 研 究 的 空 間 腦 下 垂 體 的 後 葉 所 分 泌 的 另 一 荷 爾 蒙 - 抗 利 尿 激 素 是 負 責 調 整 身 體 中 電 解 質 鈉 離 子 與 水 的 平 衡, 口 渴 時, 抗 利 尿 激 素 的 分 泌 會 增 加 但 在 文 獻 中 有 36 例 的 SLE 病 患, 抗 利 尿 激 素 分 泌 過 多, 變 成 抑 制 水 分 排 泄, 故 身 體 中 的 鈉 離 子 會 比 較 低, 但 臨 床 上 病 患 並 不 會 水 腫, 這 是 較 少 見 的 內 分 泌 不 平 衡 病 例 D. 腎 上 腺 : 腎 上 腺 是 位 於 腎 臟 上 面 的 小 結 構, 類 固 醇 是 SLE 病 患 最 常 使 用 的 藥 物, 而 許 多 病 患 初 期 都 無 法 接 受 它, 許 多 人 認 為 類 固 醇 會 造 成 腎 臟 功 能 惡 化, 其 實 不 然, 類 固 醇 影 響 身 體 的 部 份 是 腎 上 腺, 而 非 腎 臟, 腎 上 腺 所 產 生 的 荷 爾 蒙, 受 更 高 層 的 腦 下 垂 體 及 下 視 丘 一 直 線 的 控 制, 若 腎 上 腺 荷 爾 蒙 分 泌 不 足, 下 視 丘 及 腦 下 垂 體 會 發 出 訊 息, 刺 激 腎 上 腺, 產 生 荷 爾 蒙 以 應 付 外 在 壓 力 環 境 的 需 求, 但 如 果 腎 上 腺 分 泌 過 多 荷 爾 蒙, 它 也 會 抑 制 下 視 丘 及 腦 下 垂 體 的 訊 息 產 生, 也 就 是 抑 制 它 產 生 更 多 的 腎 上 腺 荷 爾 蒙, 因 此 服 用 類 固 醇 時, 等 於 是 抑 制 下 視 丘 腦 下 垂 體 及 腎 上 腺 這 一 直 線 的 功 能, 即 正 常 腎 上 腺 的 功 能 會 被 抑 制, 不 會 真 正 產 生 生 理 上 所 需 要 的 腎 上 腺 素 荷 爾 蒙 來 應 對 外 在 壓 力, 服 用 類 固 醇, 一 定 要 照 醫 師 指 示 服 用, 不 能 隨 意 停 藥, 若 隨 意 停 藥, 會 造 成 下 視 丘 腦 下 垂 體 及 腎 上 腺 素 的 不 正 常, 對 病 人 非 常 危 險, 等 於 突 然 進 入 腎 上 腺 不 足 的 狀 態, 可 能 會 有 生 命 危 險, 例 如 產 生 嚴 重 的 敗 血 症, 所 以 減 藥 一 定 要 慢 慢 減 量, 讓 生 理 環 境 適 應, 逐 漸 恢 復, 而 不 要 突 然 停 藥, 突 然 的 停 藥, 還 有 可 能 造 成 SLE 的 病 情 更 加 嚴 重 在 這 幾 年 發 現 部 份 SLE 病 人 中, 血 液 中 有 特 殊 的 抗 磷 脂 抗 體, 這 個 抗 體 會 造

4 成 身 體 中 的 大 小 血 管, 甚 至 動 脈 靜 脈 阻 塞, 阻 塞 的 情 形 會 影 響 腎 上 腺 的 動 脈, 而 影 響 腎 上 腺 的 結 構 使 它 所 產 生 的 荷 爾 蒙 不 足, 而 造 成 腎 上 腺 功 能 不 足 還 有 報 告 指 出 抗 磷 脂 抗 體 會 引 發 腎 上 腺 出 血, 進 而 造 成 腎 上 腺 功 能 衰 竭, 甚 至 有 部 份 病 人 因 為 生 病 的 時 間 較 長, 在 腎 上 腺 產 生 類 澱 粉 沈 澱, 引 發 腎 上 腺 功 能 不 足 腎 上 腺 也 會 分 泌 其 他 如 男 性 荷 爾 蒙 留 鹽 激 素 等 不 同 作 用 的 荷 爾 蒙 留 鹽 激 素 是 調 整 身 體 的 電 解 質, 會 保 留 體 內 的 鈉 離 子, 排 出 鉀 離 子, 如 果 留 鹽 激 素 不 足, 病 人 血 中 鉀 離 子 會 升 高 但 在 某 些 情 況 鉀 離 子 反 而 較 低,SLE 病 人 大 約 有 一 半 以 上, 腎 臟 受 到 影 響, 而 大 部 份 腎 臟 問 題 都 和 腎 絲 球 有 關, 有 一 些 病 人 則 是 腎 絲 球 以 外 的 間 質 發 炎, 反 而 造 成 鉀 離 子 較 多 的 排 出, 所 以 病 人 在 血 液 檢 驗 時 會 發 現 其 鉀 離 子 較 低 當 腎 上 腺 功 能 不 足 時, 分 泌 的 荷 爾 蒙 不 足, 便 無 法 抑 制 腦 下 垂 體, 如 果 能 分 泌 較 多 的 荷 爾 蒙, 就 能 抑 制 腦 下 垂 體 產 生 促 進 腎 上 腺 分 泌 的 荷 爾 蒙 腎 上 腺 功 能 不 足, 反 而 使 腦 下 垂 體 分 泌 一 些 例 如 ACTH( 腎 上 腺 皮 質 刺 激 素 ) 的 荷 爾 蒙, 來 刺 激 腎 上 腺 產 生 更 多 腎 上 腺 的 荷 爾 蒙 如 果 腦 下 垂 體 一 直 刺 激 而 產 生 ACTH 荷 爾 蒙 時,ACTH 會 刺 激 皮 膚 促 進 黑 色 素 沈 澱, 所 以 這 一 類 腎 上 腺 功 能 不 足 的 病 人, 皮 膚 顯 得 較 黑, 人 看 起 來 也 比 一 般 人 瘦, 經 過 治 療 後, 皮 膚 趨 於 正 常 化, 人 也 會 比 較 胖, 如 同 服 用 類 固 醇 的 病 人, 因 為 影 響 脂 肪 代 謝 造 成 發 胖 滿 月 臉 的 情 形 E. 糖 尿 病 : 胰 臟 功 能 不 足 糖 尿 病 病 人 的 症 狀 : 三 多 一 輕 - 多 吃 多 喝 多 尿 及 體 重 減 輕 糖 尿 病 簡 單 區 分 為 兩 型 : 第 一 型 : 發 病 年 紀 輕, 其 發 病 原 因 與 免 疫 系 統 有 關 免 疫 細 胞 破 壞 胰 臟 分 泌 胰 島 素, 分 泌 的 量 不 足, 即 免 疫 系 統 會 分 泌 毒 殺 性 的 T 型 細 胞 來 破 壞 胰 臟, 使 其 胰 島 素 分 泌 不 足, 這 類 病 人 中 有 大 約 1/2 血 液 中 有 抗 核 抗 體 陽 性 國 外 有 報 告 顯 示 30% 的 輕 度 SLE 病 人 會 合 併 有 第 一 型 糖 尿 病, 這 種 情 形 必 須 接 受 胰 島 素 治 療, 但 這 類 病 人 體 內 容 易 有 胰 島 素 接 受 體 的 抗 體, 因 而 胰 島 素 的 量 必 須 增 加, 又 胰 島 素 接 受 體 的 抗 體 在 一 段 長 時 間 後 可 能 會 使 血 糖 過 低, 使 得 胰 島 素 作 用 太 強 有 報 告 指 出, 有 7% 的 SLE 病 人, 發 生 糖 尿 病 可 能 是 類 固 醇 治 療 的 副 作 用 之 一,SLE 合 併 糖 尿 病 病 人 對 胰 島 素 的 反 應 不 良 另 外 一 份 報 告 指 出, 在 357 例 的 SLE 病 人 中 有 10 例, 接 受 類 固 醇 治 療 會 有 糖 尿 病 的 問 題, 而 且 這 些 病 人 很 容 易 產 生 胰 島 素 本 身 的 抗 體, 而 非 胰 島 素 接 受 體 的 抗 體, 不 管 是 屬 於 胰 島 素 本 身 的 抗 體, 或 是 胰 島 素 接 受 體 的 抗 體, 只 要 是 SLE 產 生 糖 尿 病, 都 會 出 現 一 些 抗 體 來 阻 礙 治 療 的 療 效 SLE 病 人 常 接 受 抗 虐 疾 藥 物 的 治 療, 用 在 皮 膚 關 節 及 肋 膜 炎 等 治 療, 抗 虐 疾 藥 物 會 造 成 空 腹 時 胰 島 素 分 泌 較 低, 而 有 血 糖 增 高 之 作 用 F. 性 腺 : 性 荷 爾 蒙 與 紅 斑 性 狼 瘡 的 關 聯,SLE 通 常 好 發 在 生 育 年 齡 的 年 輕 女 性, 這 個 年 齡 也 是 動 情 激 素 濃 度 較 高 的 時 候, 在 更 年 期 之 後 動 情 激 素 的 濃 度 會 降 低, 間 接 來 說,SLE 在 生 育 年 齡 容 易 發 病 或 病 情 容 易 惡 化 女 性 荷 爾 蒙 如 動 情 激 素, 會 使 免 疫 系 統 活 化, 產 生 較 多 抗 體 使 病 情 加 重, 對 SLE 女 性 病 患 來 說, 最 關 心 的 莫 過

5 於 能 不 能 懷 孕, 尤 其 是 未 婚 或 已 婚 而 未 懷 孕 的 病 人, 都 想 了 解 懷 孕 對 SLE 病 情 的 影 響 近 十 年 來,SLE 的 治 療 已 有 相 當 進 步, 由 類 固 醇 及 其 他 各 種 免 疫 抑 制 劑 的 治 療, 能 將 病 情 控 制 在 可 掌 握 的 範 圍 內 SLE 病 人 受 孕 率 正 常 是 可 以 懷 孕 的, 但 必 須 和 主 治 醫 師 討 論, 而 且 首 要 原 則 必 須 是 病 情 有 半 年 到 一 年 的 穩 定 狀 態, 且 類 固 醇 量 每 日 不 超 過 三 粒 才 可 以 懷 孕 病 情 穩 定 後 再 懷 孕 的 過 程 並 不 是 完 全 能 順 利, 根 據 國 外 統 計 有 60% 病 情 會 惡 化, 只 有 6%~15% 會 改 善, 懷 孕 後, 女 性 荷 爾 蒙 會 增 加, 對 免 疫 系 統 產 生 刺 激 作 用 懷 孕 中 容 易 病 情 惡 化 的 時 間 是 在 初 期 三 個 月 及 中 期 三 個 月, 還 有 產 後 兩 個 月 懷 孕 中 病 情 惡 化 是 因 為 女 性 荷 爾 蒙 增 加, 產 後 惡 化 可 能 是 泌 乳 激 素 上 升 的 緣 故 懷 孕 中 惡 化 其 症 狀 輕 者 可 能 有 關 節 痛 或 皮 膚 紅 疹 增 加, 或 覺 得 較 為 疲 勞, 症 狀 重 者 可 能 會 腎 發 炎 或 更 嚴 重 如 果 在 懷 孕 中 惡 化, 必 須 與 醫 師 配 合, 以 控 制 病 情 根 據 統 計,SLE 病 人 在 懷 孕 後 有 33% 的 病 人 血 小 板 降 低, 有 約 1/5 的 比 例 尿 中 蛋 白 增 加, 蛋 白 尿 增 加, 腎 功 能 可 能 變 差, 甚 至 血 壓 上 升, 雖 然 蛋 白 尿 增 加 及 血 壓 升 高 不 一 定 是 因 為 SLE 的 緣 故, 懷 孕 時, 一 般 孕 婦 之 併 發 症, 如 子 癇 前 症, 它 的 症 狀 也 是 蛋 白 尿 及 血 壓 升 高, 這 時 必 須 請 醫 師 幫 我 們 區 分, 因 為 二 者 之 間 的 治 療 是 完 全 不 同 的 SLE 病 患 的 懷 孕 期, 雖 然 有 病 情 惡 化 的 可 能, 但 對 胎 兒 來 說, 據 統 計, 約 有 50% 可 產 下 正 常 小 孩, 約 有 1/4 可 能 早 產, 約 有 1/4 可 能 在 懷 孕 中 流 產, 甚 至 於 不 甚 健 康, 或 胎 死 腹 中 無 法 產 下 健 康 寶 寶 可 能 與 母 親 體 內 的 抗 體 有 關, 懷 孕 中 有 兩 組 抗 體 必 須 特 別 注 意, 即 抗 凝 脂 質 抗 體 與 Anti-SSA 抗 體 如 果 母 體 血 液 中 有 抗 凝 脂 質 抗 體, 而 且 有 流 產 記 錄 或 身 體 中 某 些 器 官 有 血 管 血 栓 的 情 形, 則 必 須 經 過 治 療, 可 以 用 阿 斯 匹 靈 類 固 醇 或 抗 凝 劑 Coumadin 或 用 血 漿 交 換 的 方 法, 把 抗 體 拿 掉, 或 用 免 疫 球 蛋 白 如 果 測 得 抗 體, 但 懷 孕 過 程 中 沒 有 任 何 症 狀, 則 不 需 治 療, 因 為 懷 孕 時 用 藥 愈 少 愈 好 有 一 種 抗 凝 劑 hepar,n 會 通 過 胎 盤, 則 不 宜 使 用 另 外 一 組 抗 體 是 Anti-SSA, 它 與 胎 兒 的 預 後 有 關,SLE 病 人 中 33% 有 Anti-SSA 抗 體 陽 性, 這 種 情 形 母 親 易 產 生 皮 膚 症 狀 光 敏 感, 甚 至 有 乾 燥 症, 因 而 產 下 有 新 生 兒 紅 斑 的 嬰 兒, 機 率 約 10%, 如 果 第 一 胎 產 下 新 生 兒 紅 斑, 產 下 第 二 胎 新 生 兒 紅 斑 的 機 率 會 增 加, 約 25% 有 新 生 兒 紅 斑 的 嬰 兒, 經 驗 血 得 知 血 液 中 存 在 著 Anti-SSA 抗 體, 也 許 嬰 兒 可 能 會 有 皮 膚 的 症 狀, 但 母 親 有 抗 體 卻 無 SLE 症 狀 小 嬰 兒 的 皮 膚 症 狀 約 半 年 後 會 自 然 消 失, 預 後 良 好 這 樣 的 嬰 兒 除 了 有 皮 膚 方 面 變 化, 可 能 會 有 血 小 板 減 少 肝 脾 腫 大 淋 巴 腺 腫 大 等 等 的 症 狀, 這 些 情 況 比 較 輕 微, 有 一 部 份 小 嬰 兒 可 能 會 合 併 先 天 性 心 臟 傳 導 完 全 阻 礙, 這 是 比 較 嚴 重 的 問 題, 母 親 可 以 在 懷 孕 中 服 用 Decadron 以 減 少 抗 體, 或 小 嬰 兒 在 出 生 後 就 必 須 儘 快 裝 上 人 工 心 臟 節 律 器, 否 則 小 嬰 兒 可 能 無 法 順 利 成 長 而 這 些 小 嬰 兒 長 大 後 是 否 會 轉 為 SLE, 經 過 10~20 年 的 追 蹤, 有 部 份 會 轉 為 紅 斑 性 狼 瘡, 有 一 部 份 會 變 成 其 他 免 疫 系 統 疾 病, 而 母 親 沒 有 SLE 症 狀, 但 產 下 有 紅 斑 的 嬰 兒 者, 經 過 長 期 追 蹤 有 轉 為 紅 斑 性 狼 瘡, 或 Sjogren,s( 修 格

6 連 氏 ) 症 候 群 之 可 能 SLE 母 親 在 懷 孕 中 可 以 用 的 藥 物, 一 般 是 類 固 醇 或 阿 斯 匹 靈 等, 而 奎 寧 仍 有 爭 議, 還 有 化 學 治 療 用 的 Endoxan, 都 不 能 使 用 在 懷 孕 的 SLE 病 人 身 上 雖 然 SLE 的 病 人 可 以 結 婚, 可 以 懷 孕 生 子, 雖 有 危 險 性, 但 病 情 嚴 重 的 SLE 病 人, 還 是 避 孕 為 宜, 紅 斑 性 狼 瘡 病 友, 最 好 採 非 藥 物 避 孕 方 法, 例 如 結 紮 使 用 保 險 套 是 最 安 全 的, 裝 設 子 宮 內 避 孕 器 容 易 感 染 不 適 合 SLE 病 人 使 用, 如 果 非 不 得 已 必 須 使 用 口 服 避 孕 藥 時, 口 服 避 孕 藥 中 含 有 動 情 素 黃 體 素 或 者 只 含 有 黃 體 素 者, 而 女 性 荷 爾 蒙 中 的 動 情 素, 對 免 疫 系 統 有 刺 激 的 作 用, 最 好 不 要 使 用, 如 果 一 定 要 使 用, 必 須 等 病 情 穩 定 後 才 使 用 動 情 素 會 造 成 血 管 阻 塞, 有 血 管 阻 塞 的 病 史, 或 血 液 中 有 抗 凝 脂 質 抗 體 ( 會 造 成 血 管 阻 塞 ), 有 高 血 壓 血 脂 肪 不 正 常 抽 煙 ( 抽 煙 會 造 成 動 脈 硬 化 ), 以 上 的 情 況 都 不 能 用 口 服 避 孕 藥 含 動 情 素 的 避 孕 藥 會 刺 激 免 疫 系 統, 而 產 生 更 多 抗 體, 甚 至 產 生 抗 動 情 素 抗 體, 這 種 抗 體 也 會 造 成 血 管 阻 塞, 若 要 使 用 避 孕 藥, 劑 量 愈 低 愈 好, 而 且 要 避 免 使 用 含 有 第 三 代 黃 體 素 的 避 孕 藥, 如 果 必 須 使 用 口 服 避 孕 藥, 一 定 要 請 教 婦 產 科 醫 師, 選 擇 最 適 合 的 避 孕 藥 有 些 避 孕 藥 只 含 黃 體 素, 有 些 病 人 服 用 只 含 有 黃 體 素 的 避 孕 藥, 病 情 還 是 會 惡 化, 黃 體 素 對 免 疫 系 統 的 刺 激 比 較 不 被 公 認, 可 能 影 響 較 少, 所 以 也 有 人 以 黃 體 素 來 治 療 SLE 而 使 用 含 有 黃 體 素 的 避 孕 藥 反 而 使 SLE 病 情 加 重 者, 因 為 避 孕 藥 中 含 有 黃 色 色 素, 在 許 多 報 告 中, 黃 色 色 素 對 SLE 的 病 情 有 不 好 的 影 響, 或 是 因 為 避 孕 藥 中 含 矽 的 成 份, 服 用 時 要 特 別 小 心, 服 用 任 何 避 孕 藥 時 一 定 要 經 過 醫 師 的 指 導, 以 免 使 病 情 惡 化 更 年 期 是 每 個 女 人 的 夢 魘, 而 SLE 對 於 服 用 女 性 荷 爾 蒙 與 否 也 是 難 解 的 問 題, 更 年 期 的 女 性 非 常 痛 苦, 會 有 交 感 神 經 的 異 常 臉 色 潮 紅 脾 氣 不 穩 定 生 殖 器 乾 燥, 甚 至 於 容 易 泌 尿 道 感 染, 服 用 女 性 荷 爾 蒙, 這 些 問 題 就 能 得 到 改 善 另 外, 女 性 在 更 年 期 最 嚴 重 的 問 題, 就 是 骨 質 疏 鬆 症, 女 性 荷 爾 蒙 可 以 促 進 造 骨 細 胞 的 作 用 女 性 荷 爾 蒙 能 活 化 免 疫 系 統, 使 SLE 活 性 增 加 而 容 易 發 病, 如 果 SLE 病 人 要 使 用 女 性 荷 爾 蒙, 必 須 在 病 人 沒 有 動 脈 靜 脈 血 栓 的 病 史, 血 液 中 膽 固 醇 及 血 壓 正 常, 病 情 穩 定 的 情 形 下, 如 果 在 更 年 期 發 病, 這 時 又 補 充 女 性 荷 爾 蒙, 無 疑 是 火 上 加 油, 使 用 的 時 機 非 常 重 要 服 用 女 性 荷 爾 蒙 也 可 以 減 少 冠 狀 動 脈 病 變 的 機 會, 服 用 女 性 荷 爾 蒙 的 好 處 多 多 SLE 屬 全 身 性 的 發 炎 反 應,SLE 患 者 都 必 須 接 受 類 固 醇 治 療, 而 加 速 骨 質 疏 鬆, 產 生 其 他 嚴 重 的 併 發 症, 在 適 當 時 機 仍 是 可 以 補 充 女 性 荷 爾 蒙, 只 要 在 劑 量 上 注 意, 一 般 只 是 增 加 血 中 原 來 濃 度 的 1/5, 而 我 們 所 服 用 的 女 性 荷 爾 蒙 是 一 般 口 服 避 孕 藥 的 1/6, 它 可 以 保 護 心 臟, 不 會 增 加 血 栓, 不 會 使 SLE 的 病 情 惡 化, 只 有 少 數 報 告 顯 示 會 使 病 情 惡 化 結 論 : 內 分 泌 系 統 和 SLE 的 關 係, 從 人 與 動 物 的 實 驗 報 告 研 究 得 知, 不 管 男 性 病 患 或 女 性 病 患, 血 液 中 男 性 荷 爾 蒙 的 量 比 一 般 人 低, 男 性 荷 爾 蒙 在 體 內 對 免 疫 系 統

7 有 抑 制 的 作 用, 而 在 這 些 實 驗 中 發 現 其 女 性 荷 爾 蒙 增 加, 尤 其 是 男 性 SLE 患 者 及 少 部 份 女 性 SLE 患 者, 血 液 中 的 泌 乳 激 素 會 增 加, 這 表 示 女 性 荷 爾 蒙 及 泌 乳 激 素 的 增 加 對 免 疫 系 統 有 刺 激 作 用, 從 荷 爾 蒙 高 低 的 差 異 及 作 用 的 強 弱, 將 來 除 了 以 類 固 醇 的 治 療 方 式 外, 是 否 可 以 考 慮 荷 爾 蒙 的 治 療 方 式, 例 如 男 性 荷 爾 蒙 SLE 病 人 血 小 板 較 低, 部 份 會 讓 病 人 服 用 一 種 半 合 成 的 男 性 荷 爾 蒙 Danazole 效 果 不 錯, 不 會 因 此 變 得 非 常 男 性 化, 另 外, 一 種 新 藥 DHEA, 其 男 性 化 的 作 用 更 弱, 也 屬 於 合 成 的 男 性 荷 爾 蒙 美 國 有 關 於 這 方 面 的 報 告, 利 用 DHEA 補 充 身 體 中 一 部 份 男 性 荷 爾 蒙 且 改 善 免 疫 系 統 中 的 細 胞 素, 病 情 不 很 嚴 重 的 SLE 病 人, 服 用 DHEA 可 以 獲 得 改 善 從 女 性 生 理 期 懷 孕 期 更 年 期 等 等 來 說,SLE 會 造 成 生 理 期 的 不 規 則, 有 些 女 性 在 發 病 後 都 沒 有 月 經, 或 因 為 接 受 化 學 治 療 或 類 固 醇, 月 經 也 停 止 有 報 告 指 出, 在 月 經 來 前 兩 個 星 期,SLE 病 情 比 較 嚴 重, 而 醫 師 比 較 擔 心 的 是 SLE 病 人 的 腎 上 腺 功 能 有 問 題, 所 以 這 一 類 有 腎 上 腺 問 題 的 病 患, 對 藥 物 的 增 減 更 加 要 小 心 如 果 是 因 為 腎 上 腺 抗 體 所 造 成 腎 上 腺 功 能 不 足, 也 有 其 他 治 療 抗 體 的 方 法 對 於 不 想 懷 孕 的 病 人, 口 服 避 孕 藥 的 選 擇, 要 偏 向 動 情 激 素 較 低 或 只 含 黃 體 素 的 避 孕 藥 較 為 合 適 更 年 期 的 SLE 病 人 可 以 適 量 補 充 女 性 荷 爾 蒙, 一 方 面 可 以 控 制 更 年 期 症 狀, 抑 制 骨 質 疏 鬆 減 少 骨 折 冠 狀 動 脈 病 變 的 機 會, 及 保 護 心 臟 其 他 新 陳 代 謝 方 面, 必 須 請 醫 師 替 病 患 做 進 一 步 檢 查, 以 發 現 是 否 有 其 他 內 分 泌 系 統 異 常 不 管 如 何, 對 SLE 的 研 究, 總 是 希 望 將 來 有 更 好 的 藥 物 來 治 療, 讓 每 個 病 人 能 有 更 好 的 明 天