病房費慢性病房入住照護費 ( 四人房無管路 ) 天 1300 病房費慢性病房入住照護費 ( 四人房有管路 ) 天 1400 病房費嬰兒床床 / 天 ( 自費 ) 天 400 膳食費甲餐 - 早餐餐 50 膳食

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斗钱柳
9 years ago
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1 99.09 第一版光田醫療社團法人光田綜合醫院 ( 代號 : ) 自費項目價目表健保不給付第六版第七版項目品項名稱售價單位廠牌價格掛號費牙科掛號費 ( 沙鹿院區 ) 次 30 掛號費初診掛號費 ( 白天 ) 次 100 掛號費初診掛號費 ( 假日 ) 次 120 掛號費初診掛號費 ( 晚上 ) 次 120 掛號費急診掛號費次 300 掛號費掛號費次 100 掛號費掛號費 ( 自然醫學門診專用 ) 次 100 掛號費牙科掛號費 ( 大甲院區 ) 次 100 診斷書費一般 ( 乙種 ) 診斷書 ( 正本 ) 份 150 診斷書費一般 ( 乙種 ) 診斷書 ( 副本 ) 份 100 診斷書費一般體檢證明副本份 100 診斷書費大陸人民來臺探病用診斷書 ( 正本 ) 份 100 診斷書費大陸人民來臺探病用診斷書 ( 副本 ) 份 15 診斷書費出生英文診斷書份 200 診斷書費出生證明書 ( 第 3 份起 ) 份 100 診斷書費全民健保重大傷病證明申請書份 150 診斷書費死亡英文診斷書份 200 診斷書費死亡證明書 ( 第 4 份起 ) 份 50 診斷書費死產證明書 ( 含 3 份起 ) 份 100 診斷書費兵役用診斷書 ( 正本 ) 份 600 診斷書費兵役用診斷書 ( 副本 ) 份 250 診斷書費身心障礙考生入學考試診斷證明書份 150 診斷書費受理家庭暴力事件驗傷診斷書 ( 正本 ) 份 150 診斷書費受理家庭暴力事件驗傷診斷書 ( 副本 ) 份 100 診斷書費性侵害案診斷書份 300 診斷書費家庭申請聘僱外籍監護工用診斷書 ( 正本 ) 份 1000 診斷書費家庭申請聘僱外籍監護工用診斷書 ( 副本 ) 份 70 診斷書費國民年金身心障礙鑑定次 500 診斷書費勞 ( 農 ) 保身心障礙 ( 失能 ) 診斷書 ( 正本 ) 份 1000 診斷書費勞保傷病 ( 流產 ) 診斷書 ( 正本 ) 份 150 診斷書費勞保傷病 ( 流產 ) 診斷書 ( 副本 ) 份 100 診斷書費就醫證明書份 100 診斷書費傷害診斷證明書 ( 正本 ) 份 1000 診斷書費傷害診斷證明書 ( 副本 ) 份 600 診斷書費義肢給付申請書份 120 診斷書費農保身心障礙診斷書 ( 副本 ) 份 70 診斷書費漁船船員體格檢查證明書份 150 診斷書費英文証明書 ( 正本 ) 份 200 診斷書費其它診斷書份 100 診斷書費輔具評估及建議報告單份 100 診斷書費聽覺損壞輔具申請評估表份 200 診斷書費聽覺損壞輔具使用效益驗證評估報告書份 200 診斷書費中文病歷摘要 ( 每份 ) 份 500 病歷複製費病歷複製第 11 頁起頁 5 病歷複製費病歷複製基本費 ( 含 10 頁以下 ) 次 200 病歷複製費彩色報告複製張 40 病歷複製費醫學影像 copy 光碟 ( 單項計價 ) 張 200 病歷複製費醫學影像 copy 光碟 ( 一片光碟, 三項以上 ) 張 500 病歷複製費醫學影像 copy 光碟 ( 第二片光碟起 ) 張 100 病歷複製費 MRI Copy( 傳統片 ) 次 200 病歷複製費 X Ray Copy ( 傳統片 ) 次 200 病歷複製費 CT-COPY( 傳統片 ) 次 200 病歷複製費照片複製 ( 第二張起 ) 次 40 病歷複製費照片複製基本費 ( 含 1 張 ) 張 200 病房費病房費 - 特等病房天 3800~4500 病房費病房費 - 單人房天 2600~3500 病房費病房費 - 雙人房天 1600~2100 病房費 VIP 待產室 6hrs 600 病房費慢病單套病房費自付差額 (2800 元 ) 天 2800 病房費慢病雙套病房費自付差額 (1600 元 ) 天 1600 病房費慢性病房入住照護費 ( 單人房無管路 ) 天 2700 病房費慢性病房入住照護費 ( 單人房有管路 ) 天 2800 病房費慢性病房入住照護費 ( 雙人房無管路 ) 天 1500 病房費慢性病房入住照護費 ( 雙人房有管路 ) 天 1600 附註 : 若實際品項與價格有異動, 以醫院最後異動品項及價格為主 1

2 病房費慢性病房入住照護費 ( 四人房無管路 ) 天 1300 病房費慢性病房入住照護費 ( 四人房有管路 ) 天 1400 病房費嬰兒床床 / 天 ( 自費 ) 天 400 膳食費甲餐 - 早餐餐 50 膳食費甲餐 - 午餐餐 85 膳食費甲餐 - 晚餐餐 85 膳食費甲餐 - 日計天 220 膳食費乙餐 - 早餐餐 30 膳食費乙餐 - 午餐餐 70 膳食費乙餐 - 晚餐餐 70 膳食費乙餐 - 日計天 170 膳食費治療餐 - 早餐餐 40 膳食費治療餐 - 午餐餐 85 膳食費治療餐 - 晚餐餐 85 膳食費治療餐 - 日計天 210 膳食費產婦飲食 - 早餐餐 60 膳食費產婦飲食 - 午餐餐 160 膳食費產婦飲食 - 晚餐餐 180 膳食費產婦飲食 - 日計天 400 膳食費全流飲食餐 - 早餐餐 50 膳食費全流飲食餐 - 午餐餐 100 膳食費全流飲食餐 - 晚餐餐 100 膳食費全流飲食餐 - 日計天 250 膳食費元氣餐 - 午餐餐 100 膳食費元氣餐 ( 腫瘤配方 )- 午餐餐 350 救護車費加護型救護車車費加成次 1500 救護車費救護車費次依里程計算救護車護士費護士費 (600 元 ) 次 600 救護車護士費護士費 (1200 元 ) 次 1200 救護車護士費護士費 (1800 元 ) 次 1800 救護車護士費護士費 (2400 元 ) 次 2400 救護車護士費護士費 (2700 元 ) 次 2700 救護車護士費護士費 (3000 元 ) 次 3000 救護車護士費護士費 (3300 元 ) 次 3300 救護車護士費護士費 (900 元 ) 次 900 手術費輸卵管結紮術 (C/S 併行 ) 次 9000 手術費輸精管結紮次 4000 手術費包皮環切術 ( 大人 ) 次 4500 手術費輸精管再接術次手術費前側陰道縫合術次手術費 LAPAROSCOPY-GYN 次手術費 LAPAROSCOPY-T/L 次手術費輸卵管結紮術 (NSD 併行或單獨作 ) 次手術費局部整型術 (1 單位 )-1000 元次 1000 手術費局部整型 ( 國際醫療 ) 次 1350 手術費雙眼皮成形術 ( 縫合法 ) 元次手術費雙眼皮成形術 ( 一般開刀法 ) 元次手術費雙眼皮成形術 ( 小切口 8 字固定法 ) 元次手術費雙眼皮成形術 ( 眼尾下垂開刀法 ) 元次手術費雙眼皮成形術 ( 脂肪細胞移植術 ) 元次手術費下眼袋抽脂 ( 小 ) 元次手術費下眼袋抽脂 ( 中, 含抽脂, 修臥蠶 ) 元次手術費下眼袋抽脂 ( 大, 抽脂. 修臥蠶及外瞼提高術 ) 次手術費下眼袋脂肪重舖 ( 下眼凹陷 ) 元次手術費下眼外翻, 單側元次手術費下眼外翻, 雙側元次手術費上下眼瞼成形術, 雙側元次手術費隆鼻術 - 人工模型埋入 ( 普通型 ) 元次手術費隆鼻第一型 ( 小 )( 國際醫療 ) 次手術費隆鼻術 - 人工模型埋入 ( 加強型 ) 元次手術費隆鼻第二型 ( 中 )( 國際醫療 ) 次手術費隆鼻術 - 人工模型埋入 ( 韓氏隆鼻 ) 元次手術費隆鼻第三型 ( 大 )( 國際醫療 ) 次手術費鼻翼縮小術 ( 簡單 ) 元次手術費鼻翼縮小術 ( 複雜 ) 元次手術費複合移植術 - 鼻翼自體軟骨移植元次手術費厚唇改薄 ( 上或下唇 ), 簡單元次附註 : 若實際品項與價格有異動, 以醫院最後異動品項及價格為主 2

3 手術費厚唇改薄 ( 上或下唇 ), 複雜元次手術費隆下巴, 局麻 ( 小 ) 元次手術費植入式隆下巴 ( 小 )( 國際醫療 ) 次手術費隆下巴, 局麻 ( 中 ) 元次手術費植入式隆下巴 ( 中 )( 國際醫療 ) 次手術費隆下巴, 局麻 ( 大 ) 元次手術費植入式隆下巴 ( 大 )( 國際醫療 ) 次手術費下巴整形 ( 骨移位 ), 全麻元次手術費外耳整型術 ( 單側 ) 元次手術費外耳整型術 ( 雙側 ) 元次手術費下頷骨兩側骨板突出縮小術 ( 國字臉矯正 ) 次手術費隆顴骨, 局麻元次手術費顴骨縮小術 -100,000 元次手術費隆乳術 (B+) 元次手術費隆乳術 (C)-140,000 元次手術費隆乳術 (C+) 元次手術費隆乳術 (D) 元次手術費隆乳術 (B+)( 內視鏡 ) 元次手術費隆乳術 (C)( 內視鏡 ) 次手術費隆乳術 (C+)( 內視鏡 ) 元次手術費隆乳術 (D)( 內視鏡 ) 元次手術費乳房 ( 自體移 ) 立即重建, 背闊肌 ( 腫瘤切除後 ) 次手術費乳房 ( 自體移 ) 立即重建, 腹直肌 ( 腫瘤切除後 ) 次手術費乳房 ( 自體移 ) 二次重建, 背闊肌 ( 腫瘤切除後 ) 次手術費乳房 ( 自體移 ) 二次重建, 腹直肌 ( 腫瘤切除後 ) 次手術費縮乳術, 局麻元次手術費縮乳術, 全麻元次手術費再次乳房成形術併行莢膜切開術元次手術費乳莢膜切開術 ( 簡單 ) 元次手術費乳莢膜切開術 ( 複雜 ) 元次手術費內陷乳頭提昇術 ( 雙側, 輕微 ) 元次手術費內陷乳頭提昇術 ( 雙側, 中等 ) 元次手術費內陷乳頭提昇術 ( 雙側, 嚴重 ) 元次手術費乳頭改短改小 ( 單側 ) 元次手術費乳頭改短改小 ( 雙側 ) 元次手術費乳暈整型術 ( 單側 ) 元次手術費乳暈整型術 ( 雙側 ) 元次手術費大腿抽脂術 ( 兩側 ) 全身麻醉元次手術費小針美容異物切除, 前額 ( 全身麻醉 ) 元次手術費小針美容異物切除, 前額 ( 局部麻醉 ) 元次手術費小針美容異物切除, 上頰 ( 全身麻醉 ) 元次手術費小針美容異物切除, 上頰 ( 局部麻醉 ) 元次手術費小針美容異物切除, 鼻 ( 全身麻醉 ) 元次手術費小針美容異物切除, 鼻 ( 局部麻醉 ) 元次手術費小針美容異物切除, 下巴 ( 全身麻醉 ) 元次手術費小針美容異物切除, 下巴 ( 局部麻醉 ) 元次手術費腹部拉皮術 ( 全身麻醉, 全腹 ) 元次手術費腹部拉皮術 ( 全身麻醉, 下腹 ) 元次手術費全臉拉皮 ( 局部麻醉 ) 元次手術費全臉拉皮 + 肌膜提拉術 ( 局部麻醉 ) 元次手術費全臉拉皮 + 內視鏡拉皮術 ( 局部麻醉 ) 次手術費全臉拉皮 + 肌膜提拉術 + 內視鏡 ( 局麻 )21 萬次手術費全臉拉皮 ( 全身麻醉 ) 元次手術費全臉拉皮 + 肌膜提拉術 ( 全身麻醉 ) 元次手術費全臉拉皮 + 內視鏡拉皮 ( 全身麻醉 ) 元次手術費全臉拉皮 + 肌膜提拉術 + 內視鏡 ( 全麻 )-25 萬次手術費潘朵拉 3D 亮顏提拉術條 ($700/ 條 ) 條 700 手術費潘朵拉 3D 亮顏提拉術條 ($630/ 條 ) 條 630 手術費潘朵拉 3D 亮顏提拉術 -201 條以上 ($540/ 條 ) 條 540 手術費臉頰拉皮 ( 局部麻醉 ) 元次手術費臉頰拉皮 ( 全身麻醉 ) 元次手術費臉頰拉皮 + 顳部拉皮 ( 局部麻醉 )11 萬次手術費臉頰拉皮 + 顳部拉皮 ( 全身麻醉 ) 元次手術費額頭拉皮 ( 局部麻醉 ) 元次手術費額頭拉皮 ( 全身麻醉 ) 元次手術費額頭拉皮 + 內視鏡 ( 局部麻醉 ) 元次手術費額頭拉皮 + 內視鏡 ( 全身麻醉 ) 元次附註 : 若實際品項與價格有異動, 以醫院最後異動品項及價格為主 3

4 手術費額頭拉皮 + 內視鏡 + 顳部拉皮 ( 局部麻醉 ) 次手術費額頭拉皮 + 內視鏡 + 顳部拉皮 ( 全身麻醉 ) 次手術費磨皮術 < 6 平方公分元次 6000 手術費磨皮術 > 每加一平方公分元次 1000 手術費疤痕重整, 顏面 (<5 公分 )-5000 元次 5000 手術費疤痕顯微重整, 顏面縫合 ( 每增加 1 公分 )-1000 次 1000 手術費微創狐臭手術 (38000 元 ) 次手術費微創狐臭手術 ( 國際醫療 ) 次手術費狐臭切除 ( 兩側, 小 ) 元次手術費狐臭切除 ( 兩側, 中 ) 元次手術費狐臭切除 ( 兩側, 大 ) 元次手術費痣切除每顆 ( 無大小之分 )-1000 元次 1000 手術費痣電燒 ( 每顆, 無大小之分 )-500 元次 500 手術費脂肪移植術 ( 每公毫 )-5000 元次 5000 手術費植睫毛元次手術費植髮 (<300 株 ) 元次手術費植髮 ( 每加一株 )-200 元次 200 手術費狐臭切除 ( 兩側, 水刀 )30000 元次手術費狐臭切除 ( 兩側, 大 )( 國際醫療 ) 次手術費黑色素細胞移植術 ( 白斑症 )(<6 平方公分 ) 次手術費黑色素細胞移植術 ( 白斑症 )( 每 1 平方公分 ) 次 5000 手術費腹部抽脂手術元次手術費雙上臂抽脂手術元次手術費雙腰抽脂手術元次手術費雙小腿抽脂手術元次手術費下巴抽脂手術元次手術費雙臀抽脂手術元次手術費酒窩 ( 雙側 ) 元次手術費雷射除斑 ( 痣 )-50 元次 50 手術費雷射除斑 ( 痣 ) 治療 (<70 發 )-2000 元次 2000 手術費雷射除斑 ( 痣 ) 治療 (70 發以上 ) 每發 30 元次 30 手術費雷射除毛,1 次 ( 腋下, 為雙側含下巴 )-6000 元次 6000 手術費雷射除毛,3 次 ( 腋下, 為雙側含下巴 ) 元次手術費雷射除毛,1 次 ( 腿部 ) 元次手術費雷射除毛,3 次 ( 腿部 ) 元次手術費脈衝光除毛 ( 下巴或雙側腋下 ) 次 8000 手術費雷射除毛,3 次 ( 手臂 ) 元次手術費脈衝光, 全臉次 6000 手術費脈衝光回春 (A) 次 2800 手術費脈衝光 ( 全臉 )( 國際醫療 ) 次 8000 手術費飛梭雷射 ( 鼻 + 額 + 下巴 )-7000 次 7000 手術費飛梭雷射 ( 全臉 ) 次手術費飛梭雷射 (A) 次 3900 手術費飛梭雷射 ( 全臉 )( 國際醫療 ) 次手術費微波拉皮 -15,000 元次手術費飛梭雷射 ( 雙頰 )-7000 元次 7000 手術費離子 C 細胞核淨白導入次 1500 手術費 G 緊雷射次手術費 G 緊雷射 -25,000 元次手術費 G 緊雷射 - 治療性 -25,000 元次手術費局部鉺雷射 -500 元次 500 手術費鉺雷射元次 5000 手術費局部脈衝光元次 1000 手術費異物切除元次 1000 手術費異物電燒元次 1000 手術費淨膚雷射元次 3000 手術費淨膚雷射 (A) 次 2800 手術費屈光雷射手術 - 一般型 /90 度 ( 員工優惠 ) 次手術費屈光雷射手術 - 一般型 /90 度 ( 僅限員工 - 低度數 ) 次 9900 手術費屈光雷射手術 - 一般型 /130 度次手術費雙手臂顯微抽脂術第一型元次手術費雙手臂顯微抽脂術第一型 ( 國際醫療 ) 次手術費雙手臂顯微抽脂術第二型元次手術費雙手臂顯微抽脂術第二型 ( 國際醫療 ) 次手術費雙手臂顯微抽脂術第三型次手術費雙手臂顯微抽脂術第三型 ( 國際醫療 ) 次手術費雙腰顯微抽脂術第一型次附註 : 若實際品項與價格有異動, 以醫院最後異動品項及價格為主 4

5 手術費雙腰顯微抽脂術第一型 ( 國際醫療 ) 次手術費雙腰顯微抽脂術第二型元次手術費雙腰顯微抽脂術第二型 ( 國際醫療 ) 次手術費雙腰顯微抽脂術第三型元次手術費雙腰顯微抽脂術第三型 ( 國際醫療 ) 次手術費上腹部顯微抽脂術第一型元次手術費上腹部顯微抽脂術第一型 ( 國際醫療 ) 次手術費上腹部顯微抽脂術第二型元次手術費上腹部顯微抽脂術第二型 ( 國際醫療 ) 次手術費上腹部顯微抽脂術第三型元次手術費上腹部顯微抽脂術第三型 ( 國際醫療 ) 次手術費下腹部顯微抽脂手術第一型元次手術費下腹部顯微抽脂手術第一型 ( 國際醫療 ) 次手術費下腹部顯微抽脂手術第二型元次手術費下腹部顯微抽脂手術第二型 ( 國際醫療 ) 次手術費下腹部顯微抽脂手術第三型元次手術費下腹部顯微抽脂手術第三型 ( 國際醫療 ) 次手術費髖骨部顯微抽脂手術第一型元次手術費髖骨部顯微抽脂手術第一型 ( 國際醫療 ) 次手術費髖骨部顯微抽脂手術第二型元次手術費髖骨部顯微抽脂手術第二型 ( 國際醫療 ) 次手術費髖骨部顯微抽脂手術第三型元次手術費髖骨部顯微抽脂手術第三型 ( 國際醫療 ) 次手術費大腿單側顯微抽脂手術第一型元次手術費大腿單側顯微抽脂手術第一型 ( 國際醫療 ) 次手術費大腿單側顯微抽脂手術第二型元次手術費大腿單側顯微抽脂手術第二型 ( 國際醫療 ) 次手術費大腿單側顯微抽脂手術第三型元次手術費大腿單側顯微抽脂手術第三型 ( 國際醫療 ) 次手術費雙小腿顯微抽脂手術第一型元次手術費雙小腿顯微抽脂手術第一型 ( 國際醫療 ) 次手術費雙小腿顯微抽脂手術第二型元次手術費雙小腿顯微抽脂手術第二型 ( 國際醫療 ) 次手術費雙小腿顯微抽脂手術第三型元次手術費雙小腿顯微抽脂手術第三型 ( 國際醫療 ) 次手術費背部顯微抽脂手術第一型元次手術費背部顯微抽脂手術第一型 ( 國際醫療 ) 次手術費背部顯微抽脂手術第二型元次手術費背部顯微抽脂手術第二型 ( 國際醫療 ) 次手術費背部顯微抽脂手術第三型元次手術費背部顯微抽脂手術第三型 ( 國際醫療 ) 次手術費臀部顯微抽脂手術第一型元次手術費臀部顯微抽脂手術第一型 ( 國際醫療 ) 次手術費臀部顯微抽脂手術第二型元次手術費臀部顯微抽脂手術第二型 ( 國際醫療 ) 次手術費臀部顯微抽脂手術第三型元次手術費臀部顯微抽脂手術第三型 ( 國際醫療 ) 次手術費微創臉部拉皮術 (45000 元 ) 次手術費微創臉部拉皮術 ( 員工元 ) 次手術費童顏拉皮 ( 中下 ) 次手術費微創臉部拉皮術 ( 國際醫療 ) 次手術費陰道整形手術 ( 第一型 ) 次手術費陰道成型術第一型 ( 國際醫療 ) 次手術費陰道整形手術 ( 第二型 ) 次手術費陰道成型術第二型 ( 國際醫療 ) 次手術費陰唇整形手術 ( 第一型 ) 次手術費陰唇整形手術 ( 第二型 ) 次手術費外陰部美白 ( 淨膚雷射 ) 次 3000 手術費微創自體脂肪移植隆乳手術第一型次手術費微創自體脂肪移植隆乳手術第一型 ( 國際醫療 ) 次手術費微創自體脂肪移植隆乳手術第二型次手術費微創自體脂肪移植隆乳手術第二型 ( 國際醫療 ) 次手術費微創自體脂肪移植隆乳手術第二型次手術費微創自體脂肪移植隆乳手術第二型 ( 國際醫療 ) 次藥材費 NSP LP Shunt with closed Tip Lumbar Catheter(44420) 組 Medtronic 藥材費皮下植入式注射座 Celsite Implantable Port(19G)- 麻醉科用組 "B.Braun" 藥材費 Z-Brace Lumbar Intervertebral Cage(PLIF) 組 "ReBorn" 附註 : 若實際品項與價格有異動, 以醫院最後異動品項及價格為主 5

6 藥材費 Perclose Proglide 6F. 經皮縫合裝置組 Abbott 藥材費 Absorb Bioresorbable Vascular Scaffold System(BVS)"Abbott" 組 Abbott 藥材費 Congruent Bone Plate System( / ) "ACUMED " 組 ACUMED 藥材費 ACUTRAK 2 STANDARD SCREW 16MM~30MM 支 ACUMED 藥材費 ACUTRAK 2 MINI SCREW 16MM~30MM "ACUMED" 支 ACUMED 藥材費 ACUTRAK 2 MICRO SCREW 8MM~18MM "ACUMED" 支 ACUMED 藥材費 ACUTRAK 2 ACUTWIST SCREW 10MM~30MM 支 ACUMED 藥材費 ACUTRAK 2 PLUS SCREW 35MM~80MM "ACUMED" 支 ACUMED 藥材費 Anatomic Radial Head System(TR-H200L-S/TR-S0600-S) "ACUMED " 組 ACUMED 藥材費 ICP Monitoring System FV534P "AESCULAP" 支 AESCULAP 藥材費可調式 PRO-GAV SHUNT 補差額組 AESCULAP 藥材費 Alcon Acrysof HOASingleIOL(SN60WF) 補差額 EA ALCON 藥材費 Alcon(Toric IOL SN60T3-SN60T5)- 補差額 EA ALCON 藥材費 Alcon(RESTOR SA6AD3)- 補差額 EA ALCON 藥材費 Tecnis 前導波非球面人工水晶體 ZCB000- 差額 EA AMO 藥材費 Chitoclot Pad(3*3cm)"Anscare" 片 Anscare( 安適康 ) 1750 藥材費腹壁牽引器 Wound Retractor(C8312 / 20~40mm)"Applied" 個 Applied 2800 藥材費腹壁牽引器 Wound Retractor(C8301 / 25~60mm)"Applied" 個 Applied 2800 藥材費腹壁牽引器 Wound Retractor(C8302 / 50~90mm)"Applied" 個 Applied 3200 藥材費腹壁牽引器 Wound Retractor(C8303 / 90~140mm)"Applied" 個 Applied 4000 藥材費腹壁牽引器 Wound Retractor(C8304 / 110~170mm)"Applied" 個 Applied 4550 藥材費 GelPort System With Alexis O Retractor 組 APPLIED 藥材費 FDH Locking Plate 脛骨遠端外側鎖定骨板 ( 雙? 型 )"APS" 個 APS 藥材費 CAS Clavicle Locking Plate 遠端鎖骨? 鎖定骨板 ( 螺旋蛇型 )"APS" 個 APS 藥材費 RAF Locking Plate 橈骨遠端內側斜骨板 ( 解剖斜 T 標準型 )"APS" 個 APS 藥材費 RAF Small Locking plate 橈骨遠端內側小型斜骨板 ( 解剖斜 T 小型 ) 個 APS 藥材費 Femur ABS Locking Plate 直式加壓大型骨板 ( 大型 DCP 鎖定 )APS 個 APS 藥材費 Calcaneal Locking Plate 跟骨外側骨板 ( 章魚型 )"APS" 個 APS 藥材費 Distal Radial Medial Locking Plate 橈骨遠端內側骨板 ( 正三角形 ) 個 APS 藥材費 DCP Locking Plate 直式加壓鎖定骨板 ( 小型 DCP 鎖定 )"APS" 個 APS 藥材費 Reconstruction Locking Plate 肱骨遠端內側骨板 ( 重建鎖定型 ) 個 APS 藥材費 Distal Clavicle Hook Locking Plate 鎖骨勾遠端骨板 ( 肩峰鉤扣型 ) 個 APS 藥材費 Distal Lateral Femur Locking Plate 股骨遠端外側骨板 ( 湯匙九孔 ) 個 APS 藥材費 Proximal Medial Tibia Locking Plate 脛骨近端內側骨板 ( 解剖 T 型 ) 個 APS 藥材費 Proximal Lateral Tibia Locking Plate 脛骨近端外側骨 - 解剖鐮刀個 APS 藥材費 Distal Medial Tibia Locking Plate 脛骨遠端內側骨板 - 湯匙九孔個 APS 藥材費 Distal Lateral Tibia Locking Plate 脛骨遠端外側骨板 - 湯匙五孔個 APS 藥材費 Proximal Humerus Locking Plate 肱骨近端外側骨板 - 湯匙九點共構個 APS 藥材費 HAY Elbow Locking Plate 肱骨遠端後側骨板 ( 解剖 Y 鎖定拱型 ) 個 APS 藥材費直角側發低溫氣化棒 3.5mm/90D(AC ) "Arthro Care " 支 Arthro Care 藥材費前發低溫氣化棒 3.0mm/50D(ASC ) "Arthro Care " 支 Arthro Care 藥材費側發切割低溫氣化棒 3.0mm/30D(AC ) "Arthro Care " 支 Arthro Care 藥材費扁桃腺氣化棒 Evac70X-tra Wand(EIC ) 支 ARTHROCARE 藥材費小兒扁桃腺氣化棒 PROCISE XP(EIC ) 支 ARTHROCARE 藥材費 CONQUEST,Pro EA ASAHI 藥材費 PTCA Guide Wire Fileder XT-A/R (0.014" *190 cm)"asahi" 條 ASAHI 藥材費 CORSAIR Micro Catheter 135cm/150cm-ASAHI 條 ASAHI 藥材費 GAIA PTCA Guide Wire(0.014"*190cm/AHW14R007-11P)"Asahi" 條 Asahi Intecc 藥材費 Vessel-X Bone Filling Container Unit 飛梭組 A-SPINE 藥材費 ENDO GRASP(173030)(R) EA Autosuture-USS-Tyco 1800 藥材費 ENDO SHEARS(176643)(R) EA Autosuture-USS-Tyco 1800 藥材費 ENDO DISSECT(176645)(R) EA Autosuture-USS-Tyco 1800 藥材費 Avitene (MCH) 70*35*1mm "BARD" 包 BARD 3000 藥材費 DDDR Pulse Generator WithoutLead 自付差額組 Bausch+Lomb 藥材費單片型多焦點人工水晶體 "AMO"ZMB00- 補差額片 Bausch+Lomb 藥材費 Rayner(970C/920H) 補差額組 Bausch+Lomb 藥材費恩視非球面人工水晶體 MX60- 補差額個 Bausch+Lomb 藥材費 Coseal Surgical Sealant Applicator"Baxte 支 BAXTER 600 藥材費 Floseal Hemostatic Matrix 組 BAXTER 藥材費 Coseal Surgical Sealant 2ml(7cm)"Baxter" 組 BAXTER 藥材費 Coseal Surgical Sealant 4ml(7cm)"Baxter" 組 BAXTER 藥材費 Floseal Hemostatic Matrix (10ml) 組 BAXTER 藥材費 DC Bead um 個 BIOCOMPATIBLES 藥材費 Solyx SIS System "BOSTON" 鎖淋單一切口吊帶系統組 BOSTON 藥材費 Rotablator Rotalink Plus"Boston 支 BOSTON 藥材費 ROTATIONAL GUIDE WIRE 支 BOSTON 8000 藥材費 Embozene Microspheres 安博新微粒球 "Celonova" 2cc 包 Celonova(USA) 附註 : 若實際品項與價格有異動, 以醫院最後異動品項及價格為主 6

7 藥材費 SILICONE SENGSTAKEN BLACKMORE TUBE 18FR 條 CLINY 9000 藥材費 Osteo-G BoneVoidFiller Device(Bio-Sr)6ml 支 CMT 藥材費 Osteo-G BoneVoidFiller Device(Bio-X)6ml 支 CMT 藥材費 Osteo-G BoneVoidFiller Device(Bio-X)8ml 支 CMT 藥材費 CHPV System with Prechamber(823100) 補差額組 Codman 藥材費 Cervical Disc Cage( H-20148H)"Combo " 個 Combo 藥材費 XO BUTTON WITH CONTINUOUS LOOP 15mm-60mm EA CONMED 藥材費 4 植入物 ( 彎 15 度 ) MR004C "CONMED/LINVATEC" 支 CONMED/LINVATEC 藥材費 7 植入物 ( 彎 15 度 ) MR007C "CONMED/LINVATEC" 支 CONMED/LINVATEC 藥材費食道支架組 EVO E(12.5mm) 個 COOK 藥材費食道支架組 EVO E(15mm) 個 COOK 藥材費 "Cousin "IntraSpine(Intracal 08:14) 活動式輔助穩定植入物組 Cousin 藥材費可吸收傷口縫合裝置 (VLOCM0023)"Covidien" 條 COVIDIEN 2600 藥材費 ENDO CLINCH(174317)(R) EA COVIDIEN 1800 藥材費 ENDO PUNCH (3 吋 *6 吋 /25030) EA COVIDIEN 1000 藥材費 ENDO PUNCH (5 吋 *8 吋 /25040) EA COVIDIEN 1000 藥材費 Surgiwand II (178083) 個 COVIDIEN 4500 藥材費 LigaSure Precise Instrument(LS1200) 支 COVIDIEN 5000 藥材費 LigaSure Impact( 彎型大鉗口開放式手術分割器 /LF4318) 支 COVIDIEN 5000 藥材費 LigaSure 5mm Blunt Tip Lap( 利嘉修爾鈍頭腹腔鏡閉合器 /LF1637) 支 COVIDIEN 5000 藥材費 LigaSure( 利嘉修爾彎型小鉗口手術閉合器 / LF1212) 支 COVIDIEN 5000 藥材費 "DePuy "Spine Viper System-Screw 支 DePuy 藥材費 Spine Viper System-Rod(35-90mm) 支 DePuy 9000 藥材費 Expert Tibia Nail System( )"Synthes" 組 DepuySynthes 藥材費 LCP compact Hand & Foot( )"Synthes" 組 DepuySynthes 藥材費 Exper A2FN Femoral Nail System( S-773S)"Synthes" 組 DepuySynthes 藥材費 LCP Distal Fibula Plate( )"Synthes" 組 DepuySynthes 藥材費 LCP Anterior Clavicle Plate( )"Synthes" 組 DepuySynthes 藥材費 Magna Ease(3300TFX/7300TFX/ 牛心 )"Edwards" 補差額個 Edwards 藥材費 PHSL1(PORLENE HERNIA SYSTEM) EA EHTICON 8800 藥材費 Racz Catheter"Epimed" 彈簧導引套管針組組 Epimed 藥材費 MMT 11G ST PROBE(MST11) 探針支 ETHICON 藥材費 DERMABOND 瓶 ETHICON 1000 藥材費痔瘡環狀切割吻合器 (PPH03) EA ETHICON 藥材費 surgicel fibrillat hemostat(1961)2.5*5.1 包 ETHICON 1800 藥材費 surgicel NU KNIT(1943)7.6*10.2CM 包 ETHICON 2000 藥材費 INTERCEED "GYNECARE"(M4350) PICE ETHICON 7200 藥材費 Spongostan Powder( 止血粉 /1g/MS0008)"Ferrosan" 組 Ferrosan 藥材費亞諾貝爾生化可吸收膠 (ENDO 30MG/ML) 支 FIDIA 藥材費亞諾貝爾生化可吸收膠 ( 傳統手術 ) 支 FIDIA 藥材費 SEPRAFILM ADHESION BARRIER13*15CM 片 GENZYME 藥材費 Precise Offset Total Ti(0.2*3.75mm/700) 個 Grace 7200 藥材費 Precise Offset Total Ti(0.2*4.00mm/700) 個 Grace 7200 藥材費 Precise Offset Total Ti(0.2*4.25mm/700) 個 Grace 7200 藥材費 Precise Offset Partial Ti(0.2*1.75mm) 個 Grace 7500 藥材費 Precise Offset Partial Ti(0.2*2.00mm) 個 Grace 7500 藥材費 Precise Offset Partial Ti(0.2*2.25mm) 個 Grace 7500 藥材費部分人工聽小骨置換物 ( 可調式 2.0mm~5.60mm/670) 個 Grace 藥材費 PLASMASORD Morcellator(962000PK)"GYRUS" 支 GYRUS 藥材費植入器預戴單片式非球面黃色人工水晶體 (251)"HOYA" 補差額個 HOYA 藥材費 Hyaloglide Anti-adhesion Gel(1ml) 防沾粘生物膠支 Hyaloglide 藥材費 Hyaloglide Anti-adhesion Gel(2ml) 防生物膠支 Hyaloglide( 義大利 ) 藥材費 Madinaut Kephoplasty System "Imedicom" 氣球椎體成型術個 Imedicom 藥材費 ICP TRANSDUCERS 110-4G( 無測溫 ) EA INTEGRA 藥材費 ICP TRANSDUCERS 110-4BT( 測溫 ) EA INTEGRA 藥材費 IT2( 腦組織氧濃度監測探頭 ) SET INTEGRA 藥材費 ICP Monitoring and Drainage Kit(110-4HM) 組 INTEGRA 藥材費 Hydrocephalus Valve Systems&Accessories(OSV V-P Shunt) 補差額次 INTEGRA 藥材費 Xience Xpedition Everolimus Eluting Coronary Stent 補差額組 INVATEC 藥材費 Metzenbaum Curved Scissors( EI-330S) "Lagis" 支 LAGIS 3900 藥材費傷口撐開器 Wound Retractor(WR-60ES / 20~40mm)"Lagis" 個 LAGIS 2150 藥材費複埠式導入套管組 ( 傷口撐開器 + 套管組 /TRL-0210)"Lagis" 組 LAGIS 藥材費傷口撐開器 Wound Retractor(WR-80S / 30~60mm)"Lagis" 個 LAGIS 2400 藥材費傷口撐開器 Wound Retractor(WR-110M / 50~90mm)"Lagis" 個 LAGIS 2800 藥材費傷口撐開器 Wound Retractor(WR-160L / 90~140mm)"Lagis" 個 LAGIS 3600 藥材費傷口撐開器 Wound Retractor(WR-190EL / 110~170mm)"Lagis" 個 LAGIS 4100 藥材費複埠式導入套管組 ( 傷口撐開器 +4 個套管 /TRL-0220)"Lagis" 組 LAGIS 附註 : 若實際品項與價格有異動, 以醫院最後異動品項及價格為主 7

8 藥材費 Irrigation Set(SI-360C) EA LAGIS 1800 藥材費 Artificial Ligament PPLY110 "LARS" 條 LARS 藥材費 Artificial Ligament AC100 Left "LARS" 條 LARS 藥材費 Artificial Ligament (AC100) Right "LARS" 條 LARS 藥材費 SurgiWrap 聚乳酸防沾粘膜 (0.02*100*130mm) 片 MAST 藥材費 SurgiWrap 聚乳酸防沾粘膜 (0.02*130*200mm) 片 MAST 藥材費 SurgiWrap 聚乳酸防沾粘膜 (0.05*100*130mm) 片 MAST 藥材費 SurgiWrap 聚乳酸防沾粘膜 (0.05*130*200mm) 片 MAST 藥材費永久淚管栓塞 (2 支 / 組 )smart plug 支 MEDENNIUM 4500 藥材費 Anti-Adhesion Gel 抗沾粘凝膠 ( ) 包 Medishield 藥材費 CD Horizon M8 Scxtant Percutaneous spina EA MEDTRONIC 藥材費 Sextant Percutaneous Spinal System( 三節 ) 組 MEDTRONIC 藥材費 Strata Shunts-StrataⅡ VALVE(REGULAR/42866/ 含抗虹吸 ) 補差額次 MEDTRONIC 藥材費 Strata Shunts-Strata Nsc Value(REGULAR/42365/ 無抗虹吸 ) 補差額次 MEDTRONIC 藥材費電腦塑型顱骨鈦固定系統個 MEDTRONIC 藥材費 Adapta Pacemaker-DDDR(ADDR01)"Medtronic" 補差額個 MEDTRONIC 藥材費 MRI Surescan Pacemaker( 補差額 ) EA MEDTRONIC 藥材費大鈦金屬耳用人工活塞 4.00MM( ) 個 MEDTRONIC 藥材費大鈦金屬耳用人工活塞 4.25MM( ) 個 MEDTRONIC 藥材費大鈦金屬耳用人工活塞 4.50MM( ) 個 MEDTRONIC 藥材費 Integrity Zotarolimus-Eluting ST 補差額組 MEDTRONIC 藥材費 Mini Endocut Scissors Tip( 拋棄式 /3152) 支 Microline 3500 藥材費 BoneScalpel 超音波手術系統 - 骨刀震盪頭支 MISONIX 藥材費 BoneScalpel 超音波手術系統 - 沖洗管路條 MISONIX 6000 藥材費 CUSA 超音波手術裝置 - 探頭支 MISONIX 藥材費 CUSA 超音波手術裝置 - 沖洗導管條 MISONIX 6000 藥材費 Parallax 低溫骨水泥 Neuro therm( 含穿刺針 ) 支 Neuro Therm 藥材費 NovaBone bioglass Putty 2.5 cm3(hf0602) 個 NovaBone 藥材費 NovaBone bioglass Putty 5 cm3(hf0605) 個 NovaBone 藥材費 NovaBone Syringe Putty 2.5 cm3(hf1602) 個 NovaBone 藥材費 NovaBone Syringe Putty 5 cm3(hf1605) 個 NovaBone 藥材費液態人工骨替代物 (3cc / NIBS30)"NuROs" 組 NuROs 藥材費液態人工骨替代物 (5cc / NIBS50) "NuROs" 組 NuROs 藥材費液態人工骨替代物 (10cc / NIBS100) "NuROs" 組 NuROs 藥材費止血夾 (HX L) 支 OLYMPUS 390 藥材費止血夾 (HX ) 支 OLYMPUS 390 藥材費貼得適人造真皮 2.5*2.5cm PC OLYMPUS TERUMO 5500 藥材費貼得適人造真皮 2.5*5cm PC OLYMPUS TERUMO 藥材費貼得適人造真皮 5*5cm PC OLYMPUS TERUMO 藥材費 CTR Capsular Tension Ring(12~13mm)Ophtec 個 Ophtec 藥材費 Alcon ReSTOR Toric SND1T2~5- 補差額片 OPHTEC 藥材費 Eight-Plate Guided Growth System(GP200:GP432)"Orthofix" 組 Orthofix 藥材費 LRS SHORT KIT(50515)ORTHOFIX 支 ORTHOFIX 藥材費 CERAMIC ACETABULAR SYSTEM( 補差額 ) SET OSTEONICS 藥材費 "Osteotech"grafton DBM Putty 0.5cc 盒 OSTEOTECH 藥材費 "Osteotech"grafton DBM Putty 1.0cc 盒 OSTEOTECH 藥材費 "Osteotech"grafton DBM Putty 2.5cc 盒 OSTEOTECH 藥材費 "Osteotech"grafton DBM Putty 5cc 盒 OSTEOTECH 藥材費 COFLEX INTERSPIONOUS IMPLANTS EA PARADIGM 藥材費 HPS System Coupler"Paradigm" 賀福司固定系統動態連接器組 Paradigm(germany) 藥材費 HPS System Rod( mm)"Paradigm" 賀福司固定系統連接桿 ( 長 ) 組 Paradigm(germany) 藥材費 POLYGANICS NASOPORE FORTE 8CM 片 Polyganics 3400 藥材費 Nasopore Forte Plus 8CM 包 Polyganics 3650 藥材費 Z-Brace Cervcial Intervertebral Cage 個 ReBorn 藥材費 ISOBAR TTL Vertebral Connection Rod( 短 ) 個 SCIENT`X 藥材費翠翡塔組織瓣膜 ( 補差額 ) 次 SJM 藥材費 FAST-FIX Meniscal Repair System( 直 ) EA SMITH & NEPHEW 藥材費 FAST-FIX Meniscal Repair System( 彎 ) EA SMITH & NEPHEW 藥材費 ENDO BUTTON CL ULTRA15MM:40MM EA SMITH & NEPHEW 藥材費 Twinfix AB5.0mm Suture Anchor( 可吸收 / )-Smith&Nephew 個 Smith &Nephew 藥材費 Bioraptor 2.9mm Suture Anchor( 可吸收 / )-Smith&Nephew 個 Smith &Nephew 藥材費 Footpring PK4.5mm Suture Anchor 不可吸收 Smith&Nephew 個 Smith &Nephew 藥材費 DDDR WITHOUT LEAD( 補價差 ) EA ST.JUDE 藥材費 SWARTZ SHEATH EA ST.JUDE 7800 藥材費 LIVEWIRE EP CATHETER(20 極 ) EA ST.JUDE 藥材費 ANGIO-SEAL CLOSURE DEVICE EA ST.JUDE 藥材費 Gamma3 System(Long Gamma3)"Stryker" 組 Stryker 附註 : 若實際品項與價格有異動, 以醫院最後異動品項及價格為主 8

9 藥材費 Leibinger Hand Plating Screw System"Stryker" 組 Stryker 藥材費 TEN NAIL 2MM EA SYNTHES 7800 藥材費 TEN NAIL 3MM EA SYNTHES 7800 藥材費 TEN NAIL 4MM EA SYNTHES 7800 藥材費 LDRP( 單側 ) SET SYNTHES 藥材費 LDRP( 雙側 ) SET SYNTHES 藥材費 3.5 LCP 小骨 SET SYNTHES 藥材費 3.5 LCP T 型骨板 SET SYNTHES 藥材費 3.5 LCP 小骨重建型骨板 SET SYNTHES 藥材費 3.5 LCP 小組苜型 SET SYNTHES 藥材費 3.5 LCP 小組小斜 T 型 SET SYNTHES 藥材費 4.5 LCP 大骨 SET SYNTHES 藥材費 4.5 LCP 大骨 L 型右側 SET SYNTHES 藥材費 4.5 LCP 大骨 T 型 SET SYNTHES 藥材費 4.5 LCP 大組 L 型左側 SET SYNTHES 藥材費 4.5 LCP 大組 T 型 SET SYNTHES 藥材費 4.5 LCP 大組窄板 SET SYNTHES 藥材費 LISS FEMUR PLATE SET SYNTHES 藥材費 LISS TIBIAL PLATE SET SYNTHES 藥材費 LPHP SET SYNTHES 藥材費 TROCHANTER STABILIZING PLATE EA SYNTHES 藥材費 LCP Tibia Plate 3.5( ) 組 SYNTHES 藥材費 LCP Tibia Plate 3.5( : ) 組 SYNTHES 藥材費 LCP Tibia Plate 4.5/5.0 組 SYNTHES 藥材費 Calcanwal Locking Plate3.5 SYNTHES 支 SYNTHES 藥材費 PFN II 股骨上端骨髓內固定釘組組 SYNTHES 藥材費 Oplique Posterior Atraumatic Lumbar Cage 組 SYNTHES 藥材費 SynMesh Implants(4mm~30mm)"SYNTHES" 支 SYNTHES 藥材費椎間植入物二節 (31mm 以上 )"SYNTHES" 支 Synthes 藥材費 PRODISC-C SET SYNTHES 藥材費 MENDEC SPINE "TECRES" 低溫骨水泥 ( 含穿刺針 ) EA TECRES 藥材費 Hemo Lok Polymer Clip (L)" 血管扣夾 " 排 Teleflex Weck 2150 藥材費 Fineross MG Goronary Micro-GuideCatheter EA TERUMO 藥材費 Nobori Duug ElutingStent"Terumo"( 補價差 ) 組 TERUMO 藥材費 Ulrich(SSCS) 3 節脊椎矯正系統組 ULRICH 藥材費 Ulrich Anterior Distraction 頸椎椎體前 EA ULRICH 藥材費 "Ulrich"Segmental Spinal Correction 2 節組 Ulrich 藥材費 "Ulrich"Segmental Spinal Correction Syst 支 Ulrich 藥材費 Ulrich Anterior Distraction 腰椎椎體前側 EA ULRICH 藥材費 Ulrich Anterior Distraction Device PLUS EA ULRICH 藥材費 CERAMIC FEMORAL INSERT 補差額個 UNITED 藥材費 Ceramic Femoral Head 補差額個 UNITED 藥材費 U-Motion II DELTA Ceramic Hip System "UNITED" 補差額組 UNITED 藥材費 U-Motion II Ceramic Liner "UNITED" 補差額個 UNITED 藥材費 Delta Ceramic Femoral Head "UNITED" 補差額個 UNITED 藥材費陶瓷全人工髖關節組 "UNITED"( 補差額 ) SET UNITED 藥材費 XPE TIBAL INSERT(XPS) #1-9MM~#6-18MM 個 UNITED 藥材費 V-LOC*180 DEVICE(0/GS-21 30cm)VLOCL0316 包 USS 1680 藥材費 ALLOMATRIX 1CC BOX WRIGHT 藥材費 PRO-DENSE INJECTABLE GRAFT 4CC 次 WRIGHT 藥材費骨水泥 ( 含抗生素 )( )"ZIMMER" 個 ZIMMER 藥材費 Distal Humeral Locking Plate System "ZIMMER" 組 ZIMMER 藥材費 Proximal Ulnar Locking Plate System "ZIMMER" 組 ZIMMER 藥材費 NCB Femur and Tibial Locking Plate System "ZIMMER" 組 ZIMMER 藥材費 MotionLoc NCB Screw System "ZIMMER" 組 ZIMMER 4500 藥材費 Dynesys DTO Spinal Implant 一節組 ZIMMER 藥材費 Dynesys DTO Spinal Implan 三節組 ZIMMER 藥材費 Dynesys DTO Spinal Implan 四節組 ZIMMER 藥材費 TMS(TM-S)C-Spine "Zimmer" 組 ZIMMER 藥材費 TMS(TM-500)L-Spine 多孔鉭金屬椎體替代系統組 ZIMMER 藥材費 CONSTRAOMED LINER EA ZIMMER 藥材費百優螺釘固定式陶瓷全人工髖關節組 ( 補差額 ) 組 ZIMMER 藥材費 "ZIMMER" 百優螺釘固定式陶瓷股球 ( 補差額 ) 個 ZIMMER 藥材費 REVISION BIOLOX DELTA HIP SYSTEM( 補差額 ) 組 ZIMMER 藥材費 KINECTIV CERAMIC TOTAL HIP ( 補差額 ) 組 ZIMMER 藥材費 DISTAL FEMORAL LOCKING PLATE SYSTEM SET ZIMMER 藥材費 DISTAL TIBIAL LOCKING PLATE SYSTEM SET ZIMMER 附註 : 若實際品項與價格有異動, 以醫院最後異動品項及價格為主 9

10 藥材費 PROXIMAL TIBIAL LOCKING PLATE SYSTEM SET ZIMMER 藥材費 DISTAL RADIAL VOLAR LOCKING PLATE SYSTEM SET ZIMMER 藥材費 PROXIMAL HUMERAL LOCKING PLATE SYSTEM SET ZIMMER 藥材費 UNIVERAL LOCKING PLATE SYSTEM SET ZIMMER 藥材費 TRABECULAR METAL CUP EA ZIMMER 藥材費超耐磨聚乙烯膝關節襯墊 EA ZIMMER 藥材費仿鬆質骨金屬髖關節墊片 Augment50:70*10mm 個 ZIMMER 藥材費 TM Femoral Cone Augment 鉭金屬股骨錐狀墊片片 ZIMMER 藥材費 TM Tibial Cone Augment 鉭金屬脛骨錐狀墊片片 ZIMMER 藥材費 TM Reverse Shoulder System "ZIMMER" 組 ZIMMER 藥材費 SPINAL SYSTEM DYNESYS( 二節 ) 開立 set ZIMMER 藥材費 Dynesys Spinal System ( 一節 )"ZIMMER" 組 ZIMMER 藥材費 SPINAL SYSTEM DYNESYS( 三節 ) 開立 EA ZIMMER 藥材費超耐磨聚烯人工髕骨 (26/29/32/35mm) 個 ZIMMER 藥材費 TM Ardis Interbody System "Zimmer-TMT"(TLIF) 顆 ZIMMER 藥材費 NCB Polyaxial Locking Plate System "ZIMMER" 組 ZIMMER( 美國 / 瑞士 ) 藥材費 double tube irrigation set 支常廣 1800 藥材費 AGIFUTOL 500MG VIAL 200 藥材費 AVASTIN 100MG( 眼科專用 - 眼科備藥 ) VIAL 8000 藥材費 DYNASTAT 40MG VIAL 500 藥材費 M.M.R II( 自費 ) VIAL 450 藥材費 PERJETA 420MG VIAL 藥材費 DIPEPTIVEN 100ML/BOT BOT 2000 藥材費 ESMOLOL INJ. 100MG/10ML VIAL 550 藥材費 FASLODEX INJ 250MG/5ML( 自費 ) BOX 藥材費 SIMDAX 12.5MG/5ML VIAL 藥材費 RECORMON ( 限自費 ) 10000IU SYRING 1800 藥材費 NEBIDO 1000MG/4ML AMP 9500 藥材費 ZOSTAVAX( 自費 ) VIAL 4800 藥材費 ARTISS 2ML SYRIGE 藥材費 BYDUREON 2MG( 自費 ) VIAL 1300 藥材費 CEREBROLYSIN 2152MG/10ML/AMP ( 限自費 ) AMP 550 藥材費 PREGNYL INJ 5000IU AMP 400 藥材費 ROTARIX (GSK 羅特律輪狀病毒疫苗 ) VIAL 2700 藥材費 SNMC 20ML ( 新明發健注射液 ) AMP 350 藥材費 THYROGEN 1.1MG VIAL 藥材費 ZADAXIN 1.6MG VIAL 4200 藥材費 PPD 1.5ML VIAL 1300 藥材費 GARDASIL ( 人類乳突病毒疫苗 ) AMP 3800 藥材費 GARDASIL ( 人類乳突病毒疫苗 )( 員工 / 員眷 / 弘光學生 ) AMP 3600 藥材費 HBIG 0.5CC ( 自費 ) VIAL 3500 藥材費 ENGERIX-B 1ML/VIAL( 自費 B 肝疫苗 ) VIAL 450 藥材費 PNEUMOVAX 23( 自費 ) VIAL 1200 藥材費 PREVENAR 13( 自費 ) VIAL 3300 藥材費 ROTATEQ (MSD 輪達停輪狀病毒疫苗 ) VIAL 2000 藥材費 VAQTA 25U/0.5ML(A 型肝炎疫苗 )( 自費 ) VIAL 1200 藥材費 AGRIPPAL S1( 員工家屬及相關企業 ) 限 1 支 SYRIGE 405 藥材費 IOPAMIRO ML BOT 1200 藥材費 Xenetix ML( 放射科專用 ) BOT 1200 藥材費 Primovist 0.25mmol/ml syring 8000 藥材費 Visipaque 320mg/100ml BOT 2500 藥材費 COCAINE HCL 0.1GM/ML ML 100 藥材費 CHIROCAINE 5MG/ML 10ML AMP 190 藥材費 FENTANYL INJ 0.05MG/ML 10ML( 大包裝 ) AMP 140 藥材費 PETHIDINE 50MG/ML(D&C 專用 )( 管制藥品 ) ML 70 藥材費 RAPIFEN INJ 0.544MG/ML 2ML AMP 180 藥材費 SUCCINYL INJ. 500MG/10ML(RELAXIN) VIAL 160 藥材費院內員工體檢 -B 肝疫苗注射次 210 藥材費葡萄糖氨鈣 (10001) 盒 600 藥材費維他命 C 口含錠 50 顆 (10006) 瓶 250 藥材費葳露膠囊 30CAP/BOX BOX 800 藥材費 apano 200MG( 限 OBS 專用 ) TAB 800 藥材費 MIYARISAN BM 40MG/G/PACK PACK 20 藥材費 CYTOTEC 200MCG( 限與 apano 併用 ) TAB 25 藥材費 CIALIS 5MG BOX 3612 藥材費 CYTOTEC 200MCG( 自費, 限 OBS 專用 ) TAB 25 藥材費 SOVALDI 400MG BOT 附註 : 若實際品項與價格有異動, 以醫院最後異動品項及價格為主 10

11 藥材費 LIVIAL 2.5MG/28 顆 / 盒 BOX 1000 藥材費 PROPECIA 1MG TAB 75 藥材費 PHYTO SOYA (60 CAP/BOX; 1 CAP BID) BOX 1000 藥材費 MACALOL 0.25UG( 自費 ) CAP 5 藥材費 TAMIFLU 75MG( 自費 ) CAP 110 藥材費 VIAGRA 100MG( 高劑量 ) TAB 450 藥材費 HARVONI TABLETS BOT 藥材費 ROZEREM 8MG BOX 630 藥材費 VIEKIRAX TAB TAB 7060 藥材費 EXVIERA 250MG TAB 620 藥材費 A.M.D TAB 2 藥材費 ANTIBIOPHILUS 250MG( 自費 ) CAP 10 藥材費 CALCIUM CARBONATE( 鈣片 ) 500MG TAB 2 藥材費 combivir 150/300MG/TAB( 自費 ) TAB 140 藥材費 CASTOR OIL (Oleum Ricini) 30ML( 自費 ) BOT 60 藥材費 FLEET PHOSPHO-SODA 45ML BOT 200 藥材費 New Der.Spray solution(10ml) BOT 4700 藥材費 ALDARA 5% CREAM(3 包 / 排 ) 排 1000 藥材費 LOCERYL NAIL LACQUER 5% 組 2100 藥材費舒特膚溫和潔膚乳 -200ml (11033) 瓶 650 藥材費 Refresh Contacts 15cc( 隱形眼鏡潤濕液 ) BOT 250 藥材費 Refresh Plus( 單支裝點眼液 ) BOX 270 藥材費 Systane 10cc( 人工淚液點眼液 ) BOT 280 藥材費 PERIOXIDIN ( 漱口水劑 ) MOUTHWASH 200ML BOT 300 藥材費 albothyl 濃縮液 ( 自費 ) BOT 120 藥材費 LIPRIDO CREAM 30GM TUBE 400 藥材費 polyxal gel 15gm 玻麗舒疤痕護理凝膠 TUBE 1890 藥材費 betadine ( 洗劑 ) SOAP SOL'N 100ML/BOT BOT 75 藥材費 SINDINE ( 軟膏 ) OINT 450GM BOT 500 藥材費 PERIOXIDIN ( 凝膠劑 ) GEL 50ML TUBE 650 藥材費 COMFFLAM 30ML SPRAY BOT 280 藥材費 difflam( 消炎噴液劑 )FORTE SPRAY 15ML BOT 360 藥材費 lidopat PATCH 5%( 限自費 ) PIECE 60 藥材費 SILIVERZINE( 罐 ) 400GM GAN 260 藥材費 SALCOAT DEVICE BOX 150 藥材費 XYLOCAINE JELLY( 凝膠 ) TUBE 90 藥材費 XYLOCAINE 4% 40ML+DW460ML( 漱口用 ) BOT 320 藥材費 SALICYLIC ACID 10GM( 自費 ) TUBE 50 藥材費 sindine ( 漱口 ) GARGLE 180ML BOT 100 藥材費 ULTRADINE LIQUID 100ML/BOT BOT 70 藥材費 HYDROXYQUINONE 10GM 4% (MELQUINE) TUBE 200 藥材費 BOSMIN 1ML( 局部外用 ) ML 5 藥材費 XYLOCAINE SPRAY 10% 50CC BOT 650 檢查費 Cocain(urine)-- 外送次 850 檢查費海洋性貧血基因診斷 - 胎兒次 2000 檢查費海洋性貧血基因診斷 - 夫妻次 3000 檢查費海洋性貧血基因診斷 - 夫妻及胎兒次 5000 檢查費海洋性貧血基因診斷 -( 夫 + 胎兒 ) 或 ( 妻 + 胎兒 ) 次 3500 檢查費去氫異雄固醇 (DHEA-S) 次 300 檢查費 Vitamin D( 維生素 D) 檢測 - 外送次 850 檢查費 Superoxide dismutase(sod 超氧化物雙效?) 檢測 - 外送次 950 檢查費 Malondialdehyde(MDA 丙二醛 ) 檢測 - 外送次 950 檢查費次 1000 檢查費 Homocysteine( 同半胱胺酸 ) 檢測 - 外送次 800 檢查費循環腫瘤細胞計量檢測 -- 外送次檢查費新生兒先天代謝異常篩檢 11 項次 350 檢查費新生兒先天代謝異常篩檢 11 項 ( 父母非台灣籍 ) 次 550 檢查費嚴重複合型免疫缺乏症篩檢 (SCID) 次 150 檢查費 LSD 四合一 ( 自費 ) 次 600 檢查費 Vit D 次 2500 檢查費海洛英檢查 -- 尿液 ( 外送 ) 次 450 檢查費類胰島素生長因子 -1 次 1200 檢查費 Anti-MPO 次 760 檢查費 Anti-PR3 次 760 檢查費免疫 ( 自 )CD3,CD19,CD4,CD8,HLA-DR,CD16+56 次 1500 檢查費重症肌無力抗體檢驗次 2500 檢查費 HBsAg 定量 ( 自費檢查 ) 次 500 附註 : 若實際品項與價格有異動, 以醫院最後異動品項及價格為主 11

12 檢查費 HBV-DNA 抗藥性分析 ( 自費 ) 次 1560 檢查費 HBV-DNA 基因分型檢測 ( 自費 ) 次 1560 檢查費 Fibro Test 判讀費次 3600 檢查費 Fibro Max 判讀費次 6400 檢查費敗血症檢查 (CD64) 次 800 檢查費 MYOSITIS AB 次 1000 檢查費脊髓性肌肉萎縮基因帶原檢測 - 外送次 2200 檢查費四指標唐氏症篩檢檢驗費 ( 外送 ) 次 2400 檢查費四指標唐氏症篩檢檢驗費 ( 低收或中低收入戶補助, 自付價差 ) 次 200 檢查費 Anti-GAD Ab 次 1000 檢查費 DR-70 腫瘤標記檢測 ( 外送 ) 次 4800 檢查費 Neuron Specific Enolase(NSE) 次 1000 檢查費披衣菌檢驗 -- 分泌物次 800 檢查費 E TEST 次 300 檢查費 Group B Streptococcus(GBS) 細菌培養 ( 孕婦 ) 次 600 檢查費菌株鑑定 (NTM) 次 1200 檢查費流行性感冒 A 型病毒外送差額費用次 1500 檢查費柯沙奇 B 型病毒抗體外送差額費用次 1800 檢查費 HBV-DNA 定量檢查 ( 自費 ) 次 2000 檢查費 HCV-RNA 定量檢查 ( 自費 ) 次 3500 檢查費 HCV-Genotyping( 基因分檢測 ) 次 3500 檢查費乙稀膽鹼次 2600 檢查費 C 型肝炎 (Genotyping) 次 3500 檢查費 NS5A C 型肝炎病毒抗體抗藥性檢驗次 2500 檢查費結核桿菌 PCR 次 1200 檢查費結核桿菌 PCR--DDX 次 1000 檢查費 FAI(Free Androgen Index) 外送次 1000 檢查費退伍軍人菌 PCR--mip 次 1200 檢查費退伍軍人菌 PCR--5srRNA 次 2000 檢查費 DPD SNP 鑑定 ( 外送 ) 次 2400 檢查費 ERCC1 SNP 鑑定 ( 外送 ) 次 2400 檢查費 GSTM1 鑑定 ( 外送 ) 次 2400 檢查費 UGT1A1*28 SNP 鑑定 ( 外送 ) 次 3600 檢查費 UGT1A SNP 鑑定 ( 外送 ) 次 3000 檢查費 JAK2,codon 617(Blood/BM) 次 3000 檢查費 XRCC1 SNP 鑑定次 3000 檢查費 BCR/ab1,PCR( 定性 ) 次 4000 檢查費 EIP1LI-PDGFRa 突變檢測次檢查費 Warfarin 適藥性檢查次 5500 檢查費 TS3'UTR SNP 鑑定次 3000 檢查費 TS5'UTR SNP 鑑定次 3000 檢查費 PML-PARA,RT-PCR( 定性 ) 次 4000 檢查費 EBV-EA ( 外送 ) 次 2000 檢查費 HPV-DNA( 人類乳突病毒檢測 )- 保佳次 1200 檢查費纖維黏連蛋白檢測 ( 快可確 ) 次 1800 檢查費新柏氏電腦超薄抹片檢查次 1500 檢查費 HPV+ 新柏氏電腦超薄抹片檢查組 2500 檢查費 Endotoxin( 代檢以季測定, 有合約 ) 檢查費羊水穿刺檢驗分析次 5000 檢查費羊水磷酯質 - 自費次 1200 檢查費產前基因晶片檢測次檢查費 DOPPLER( 日 ) 日 350 檢查費 24HRS B.P. 次 1500 檢查費染色體檢查 ( 組織 )- 外送次 5000 檢查費 A.I.H. 次 1500 檢查費染色體檢查 ( 血液 )- 採血外送 ( 不補助 ) 次 5000 檢查費染色體檢查 ( 血液 )- 外送中國 ( 補助個案 ) 次 3500 檢查費骨髓色體檢查 ( 慢性骨髓性白血病 ) 次 3500 檢查費非侵入性胎兒染色體檢測次檢查費 X 染色體脆折症基因檢測次 4000 檢查費早期子癲前症 PIGF 檢測次 2200 檢查費小兒超音波檢查 - 腦部次 800 檢查費小兒心臟超音波檢查次 1500 檢查費小兒腎臟超音波檢查次 800 檢查費小兒超音波檢查 - 腦, 心, 腎 ( 三項 ) 次 3000 檢查費新生兒心臟 / 腎臟 / 腦部三項超音波篩檢次 2900 檢查費新生兒腦部超音波篩檢次 1000 附註 : 若實際品項與價格有異動, 以醫院最後異動品項及價格為主 12

13 檢查費新生兒腎臟超音波篩檢次 800 檢查費新生兒心臟超音波篩檢次 1500 檢查費 2D 超音波檢查次 2000 檢查費 3D 超音波檢查 ( 照片 ) 次 500 檢查費 3D 超音波檢查 ( 照片 +VCD) 次 1500 檢查費 3D 超音波檢查 ( 照片 +VCD)X3 次次 3000 檢查費電腦驗光次 100 檢查費自覺驗光次 140 檢查費散瞳驗光次 300 檢查費眼鏡處方次 100 檢查費隱形眼鏡配戴次 200 檢查費小件病理切片檢查 -- 自費件 1200 檢查費 BRAF exon15(braf codon600) 次 3000 檢查費 EGFR exon 18,19,20,21( 外送 ) 次 9600 檢查費胃腸道基質瘤基因突變檢測 ( 外送 ) 次檢查費 T cell gene rearrangement-β chain( 外送 ) 次 3600 檢查費 T cell gene rearrangement-γ chain( 外送 ) 次 3600 檢查費 B cell gene rearrangement-κ chain( 外送 ) 次 3600 檢查費 B cell gene rearrangement-λ chain( 外送 ) 次 3600 檢查費 B cell gene rearrangement-igh chain 外送次 3600 檢查費 PDGFR 基因突變分析 - 外送次 8000 檢查費正子造影 - 全身 ( 自費 ) 次檢查費高檢自費檢查正子造影 - 全身次檢查費 PET/CT 全身掃描母親節專案 -( 女性 ) 次檢查費 PET/CT 全身掃描母親節專案 -( 男性 ) 次檢查費自費癌症分期正子造影 - 全身次檢查費自費癌症分期正子造影 - 全身第二次次檢查費自費癌症分期正子造影 - 全身第三次次檢查費自費五年癌症十次正子造影 - 全身或局部次檢查費正子造影藥劑費次檢查費自費正子造影 - 局部次檢查費自費健康檢查正子造影 ( 放腫科專用 ) 次檢查費自費檢查正子造影全身 - 普生居禮員工 - 男性次檢查費自費檢查正子造影全身 - 普生居禮員工 - 女性次檢查費自費健康檢查正子造影 - 全身 ( 台新銀行專案 ) 次檢查費正子造影加贈血液腫瘤標誌 ( 男性台銀專案 ) 次檢查費正子造影加贈血液腫瘤標誌 ( 女性台銀專案 ) 次檢查費正子造影 - 全身 ( 兩人同行 )( 第 1 人 ) 次檢查費正子造影 - 全身 ( 兩人同行 )( 第 2 人 ) 次檢查費游離睪丸脂醇放射免疫分析次 800 檢查費 Anti-HEV(RIA) 次 600 檢查費後天免疫不全症 (HIV 檢查 ) 次 500 檢查費乙醯膽鹼接受器抗體次 1200 檢查費支氣管電子式 AFI 窄頻影像螢光內視鏡次 2500 檢查費大腸鏡檢查 ( 高檢專用 ) 次 3000 檢查費無痛大腸鏡檢查集合醫令 ( 高檢專用 ) 次 3000 檢查費外送差額 -Anti-cardiolopin 次 750 檢查費臍帶血免疫球蛋白 E 總量 ( 外送 ) 次 500 檢查費臍帶血過敏指數篩檢 ( 外送世醫微流 ) 次 500 檢查費食物不耐 Specific IgG4-20 項 ( 外送世醫微流 ) 次 3800 檢查費營養與毒性元素分析檢測套組 / 頭髮 (43 種 )- 外送次 5000 檢查費中華電信員工健檢 (A 方案 ) 次 3500 檢查費中華電信員工健檢 ( 寵愛女人專案 ) 次 3500 檢查費中華電信員工健檢 ( 紳士活力專案 ) 次 3500 檢查費中華電信員工健檢 ( 頸動脈專案 ) 次 3500 檢查費中華電信員工健檢 ( 心血管專案 ) 次 3500 檢查費中華電信員工健檢 ( 保腸健胃專案 ) 次 3500 檢查費中華電信員工健檢 ( 肺部健檢專案 ) 次 3500 檢查費奧瑟亞 - 多切面肺部電腦斷層套餐次 8000 檢查費奧瑟亞 - 腦部磁振照影 MRI 套餐次 8000 檢查費 2016 年台灣電力股份有限公司員工檢查特惠專案 (A) 次檢查費 2016 年台灣電力股份有限公司員工檢查特惠專案 (B) 次檢查費乳房攝影 ( 雙側 )( 乳攝車 ) 次 1500 檢查費司法鑑定檢查次 6500 檢查費考試用體檢次 250 檢查費弘光新進員工體檢次 650 檢查費新進員工體檢 -B 型肝炎疫苗次 210 附註 : 若實際品項與價格有異動, 以醫院最後異動品項及價格為主 13

14 檢查費外籍勞工健康診斷書次 100 檢查費鉛游離輻射及新進一般體檢檢查次 1400 檢查費陰道螢光抹片檢查技術費次 320 檢查費 Clostridium difficile Ag & Toxin A+B KIT 800 檢查費屈光雷射術前檢查次 5000 檢查費 CBSM 次 3500 檢查費分離血清無菌術次 150 檢查費基因檢測 (DNA Marker - P53) 次 7500 檢查費基因檢測 (DNA Marker - BRCA1/2) 次 7500 檢查費基因檢測 (DNA Marker - K-ras) 次 7500 檢查費基因檢測 (DNA Marker - APC) 次 7500 檢查費基因檢測 (RNA Marker - CK19) 次 8500 檢查費基因檢測 (RNA Marker - htert-mrna) 次 8500 檢查費基因檢測 (RNA Marker - C-met) 次 8500 檢查費基因檢測 (RNA Marker - CETP,AGT,Apo-E) 次檢查費基因檢測 (RNA Marker - CK20) 次 8500 檢查費基因檢測 (RNA Marker - Her-2/neu) 次 8500 檢查費基因檢測 (RNA Marker - CEA-mRNA) 次 8500 檢查費基因檢測 (RNA Marker - β -Catenin) 次 8500 檢查費基因檢測 (RNA Marker - MUC1) 次 8500 檢查費基因檢測 -- HCC1 次 8500 檢查費基因檢測 --HCC2 次 8500 檢查費基因檢測 -- hnrnpb1 次 8500 檢查費基因檢測 -- Mammaglobin 次 8500 檢查費基因檢測 -- AFP-mRNA 次 8500 檢查費 mran 組合檢測 ( 共十二項 ) 女性次檢查費 mrna 組合檢測 ( 共十項 )- 男性次檢查費 mrna 組合檢測 - 肝癌次檢查費 mrna 組合檢測 - 肺癌次檢查費 mrna 組合檢測 - 胃癌次檢查費 mrna 組合檢測 - 大腸直腸癌次檢查費 mrna 組合檢測 - 乳癌次檢查費 mrna 組合檢測 - 其他癌 ( 六項 )( 勿刪計價醫令 ) 次檢查費 NIPT2 基本型 (8 合 1) 次檢查費 NIPT2 完整型 (13 合 1) 次檢查費 HE4 檢測 / 卵巢上皮細胞癌生物指標 ( 外送 ) 次 1000 檢查費 NIPS+ 檢測 (24 合一 ) 次檢查費聽損基因檢測次 2400 檢查費 24 breast + Gyn cancer genes by NGS 次檢查費 7 breast cancer genes by NGS 次檢查費 50 genes of 29 cancer types by NGS 次檢查費 NGS liquid bx + tumor (50 genes of 29 cancers) 次檢查費 CRC tumor MSI/CIMP/KRAS/BRAF by PCR( 蠟塊 ) 次檢查費酒精代謝基因檢測次 3000 檢查費基因檢測 - 雙胞胎 NIPT 次全民健康保險法第 51 條下列項目不列入本保險給付範圍 : 一依其他法令應由各級政府負擔費用之醫療服務項目二預防接種及其他由各級政府負擔費用之醫療服務項目三藥癮治療美容外科手術非外傷治療性齒列矯正預防性手術人工協助生殖技術變性手術四成藥醫師藥師藥劑生指示藥品五指定醫師特別護士及護理師六血液但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血, 不在此限七人體試驗八日間住院但精神病照護, 不在此限九管灌飲食以外之膳食病房費差額十病人交通掛號證明文件十一義齒義眼眼鏡助聽器輪椅拐杖及其他非具積極治療性之裝具十二其他由保險人擬訂, 經健保會審議, 報主管機關核定公告之診療服務及藥物附註 : 若實際品項與價格有異動, 以醫院最後異動品項及價格為主 14

CBP06ELUT5M4 Integrity Zotarolimus- Eluting ST 補差額 019950 號 59313 擴張撐開動脈粥狀硬化斑塊, 然後植入血管支架, 可減少血管管壁回縮或血管剝離, 維持血管血流

CBP06ELUT5M4 Integrity Zotarolimus- Eluting ST 補差額 019950 號 59313 擴張撐開動脈粥狀硬化斑塊, 然後植入血管支架, 可減少血管管壁回縮或血管剝離, 維持血管血流 BBY012498001 CBC04APDCBM4 CBP06ELUT1TM CBP06ELUT4AB ENDO PUNCH (3 吋 *6 吋 /25030) ENDO PUNCH (5 吋 *8 吋 /25040) Paclitaxeleluting PTA Balloon Catheter"Medtron ic" 補差額 Nobori Duug ElutingStent"Ter umo"(

病 房 費 慢 性 病 房 入 住 照 護 費 ( 四 人 房 無 管 路 ) 天 1300 病 房 費 慢 性 病 房 入 住 照 護 費 ( 四 人 房 有 管 路 ) 天 1400 病 房 費 嬰 兒 床 床 / 天 ( 自 費 ) 天 400 膳 食 費 甲 餐 - 早 餐 餐 50 膳 食

病房費慢性病房入住照護費 ( 四人房無管路 ) 天 1300 病房費慢性病房入住照護費 ( 四人房有管路 ) 天 1400 病房費嬰兒床床 / 天 ( 自費 ) 天 400 膳食費甲餐 - 早餐餐 50 膳食