2008年ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南

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1 2008 年 ESC 急 慢 性 心 力 衰 竭 诊 断 治 疗 指 南 2008 欧 洲 心 脏 病 学 会 (ESC) 作 者 / 特 别 工 作 组 成 员 :Kenneth Dickstein (Chairperson) (Norway)*,Alain Cohen-Solal (France), Gerasimos Filippatos (Greece), John J.V. McMurray (UK), Piotr Ponikowski (Poland), Philip Alexander Poole-Wilson (UK), Anna Stro mberg (Sweden), Dirk J. van Veldhuisen (The Netherlands), Dan Atar(Norway), Arno W. Hoes (The Netherlands), Andre Keren (Israel), Alexandre Mebazaa (France), Markku Nieminen (Finland), Silvia Giuliana Priori(Italy), Karl Swedberg (Sweden) 欧 洲 心 脏 病 学 会 医 疗 准 则 委 员 会 (CPG):Alec Vahanian (Chairperson) (France), John Camm (UK), Raffaele De Caterina (Italy), Veronica Dean (France), Kenneth Dickstein (Norway), Gerasimos Filippatos (Greece), Christian Funck-Brentano (France), Irene Hellemans (The Netherlands), Steen Dalby Kristensen (Denmark), Keith McGregor (France), Udo Sechtem (Germany), Sigmund Silber (Germany), Michal Tendera (Poland), Petr Widimsky (Czech Republic), Jose Luis Zamorano (Spain) 评 审 者 :Michal Tendera (CPG Review Coordinator) (Poland), Angelo Auricchio (Switzerland),Jeroen Bax (The Netherlands), Michael Bo hm (Germany), Ugo Corra` (Italy), Paolo della Bella (Italy), Perry M. Elliott (UK), Ferenc Follath (Switzerland), Mihai Gheorghiade (USA), Yonathan Hasin (Israel), Anders Hernborg (Sweden), Tiny Jaarsma (The Netherlands), Michel Komajda (France), Ran Kornowski (Israel), Massimo Piepoli (Italy), Bernard Prendergast (UK), Luigi Tavazzi (Italy), Jean-Luc Vachiery (Belgium), Freek W. A. Verheugt (The Netherlands), Jose Luis Zamorano (Spain), Faiez Zannad (France) 1

2 目 录 序 言 前 言 定 义 和 诊 断 诊 断 技 术 非 药 物 治 疗 药 物 治 疗 装 置 与 外 科 手 术 心 力 衰 竭 中 的 心 律 失 常 同 患 多 病 与 特 殊 人 群 急 性 心 力 衰 竭 保 健 的 实 施 和 延 续 证 据 上 的 分 歧 英 文 缩 略 语 参 考 文 献 2

3 序 言 指 南 和 专 家 共 识 总 结 和 评 估 当 前 对 专 项 问 题 所 有 可 利 用 的 证 据, 目 的 是 帮 助 医 生 和 其 他 的 健 康 工 作 者 针 对 特 定 患 者, 在 特 定 条 件 下 选 择 最 佳 的 诊 疗 策 略, 同 时 考 虑 预 后 以 及 该 诊 断 或 治 疗 措 施 的 风 险 利 益 比 指 南 并 不 能 代 替 教 科 书 关 于 医 学 指 南 的 合 法 性 先 前 已 被 讨 论 过 近 年, 欧 洲 心 脏 病 学 会 (ESC) 和 其 它 机 构 发 表 了 大 量 的 指 南 和 专 家 共 识 由 于 其 对 临 床 实 践 的 影 响, 指 南 制 定 的 质 量 标 准 已 经 被 确 立, 从 而 使 所 有 结 论 都 很 透 明 化 欧 洲 心 脏 病 学 会 制 定 和 发 行 的 指 南 和 专 家 共 识 可 以 在 欧 洲 心 脏 病 学 会 网 的 指 南 分 区 找 到 ( 简 言 之, 我 们 邀 请 某 个 领 域 的 专 家 对 某 一 特 定 疾 病 进 行 治 疗 和 预 防 的 已 发 表 的 证 据 进 行 综 合 回 顾, 从 而 对 诊 断 和 治 疗 过 程 进 行 准 确 的 评 价, 包 括 风 险 效 益 比 的 评 估 这 其 中 还 包 括 对 较 大 群 体 健 康 结 果 的 预 测 对 某 种 特 定 治 疗 措 施 的 推 荐 强 度 和 证 据 水 平 根 据 预 先 确 定 的 标 准 衡 量 和 划 分 等 级, 如 表 1 2 表 1 建 议 分 类 建 议 分 类 定 义 I 级 关 于 特 定 的 治 疗 或 操 作 的 证 据 和 / 或 普 遍 协 议 是 有 益 有 用 有 效 的 II 级 关 于 特 定 的 治 疗 或 操 作 的 有 效 性 的 论 据 是 不 一 致 的, 意 见 是 有 分 歧 的 III 级 IIa 级 IIb 级 论 据 或 意 见 是 偏 向 于 有 用 或 有 效 方 面 关 于 有 用 或 有 效 方 面 的 论 据 或 意 见 很 少 被 证 实 关 于 特 定 的 治 疗 或 操 作 的 证 据 普 遍 协 议 是 无 益 无 用 的, 甚 至 是 有 害 的 表 2 证 据 分 级 证 据 等 级 A 数 据 从 大 量 临 床 随 机 试 验 或 荟 萃 分 析 中 获 得 证 据 等 级 B 数 据 从 单 个 临 床 随 机 试 验 或 大 量 非 随 机 研 究 中 获 得 证 据 等 级 C 专 家 共 识 或 小 规 模 研 究 回 顾 性 研 究 记 录 写 作 组 的 专 家 提 供 他 们 可 能 涉 及 到 的 一 切 关 系, 这 些 关 系 被 认 为 是 现 存 的 或 可 能 的 利 益 冲 突 来 源 这 些 公 开 声 明 以 文 件 的 形 式 保 存 在 欧 洲 心 脏 病 学 会 总 部 在 写 作 期 间 任 何 利 益 冲 突 的 改 变 均 必 须 通 知 欧 洲 心 脏 病 学 会 欧 洲 心 脏 病 学 会 负 责 向 工 作 组 提 供 资 金 支 持, 无 任 何 商 业 机 构 介 入 3

4 欧 洲 心 脏 病 学 会 实 践 委 员 会 (the ESC Committee for Practice Guidelines,CPG) 指 导 和 协 调 由 工 作 组 专 家 组 负 责 的 新 指 南 和 专 家 共 识 的 准 备 工 作 该 委 员 会 同 时 也 负 责 指 南 专 家 共 识 的 认 证 过 程 一 旦 该 文 件 完 成 并 得 到 包 括 工 作 组 在 内 的 所 有 专 家 的 认 可, 它 即 交 至 外 部 专 家 进 行 评 审 修 订 后 由 欧 洲 心 脏 病 学 会 实 践 委 员 会 认 可 并 发 表 出 版 之 后 的 普 及 也 是 很 重 要 的 口 袋 大 小 的 版 本 以 及 个 人 可 以 自 行 下 载 的 电 子 版 本 是 很 有 用 的 一 些 调 查 显 示, 预 期 的 终 端 用 户 有 时 并 没 有 意 识 到 指 南 的 存 在, 或 者 没 有 将 其 转 变 为 实 践, 所 以 新 指 南 的 推 广 过 程 是 其 普 及 的 重 要 部 分 欧 洲 心 脏 病 学 会 已 面 向 其 欧 洲 成 员 国 及 主 要 意 见 领 导 者 组 织 了 一 系 列 会 议 一 旦 该 指 南 得 到 欧 洲 心 脏 病 学 会 成 员 国 的 认 可, 各 国 将 召 开 推 广 会 议 并 翻 译 成 该 国 的 语 言 考 虑 到 指 南 的 实 施 可 能 对 疾 病 的 转 归 产 生 有 利 影 响, 其 推 广 过 程 是 必 需 的 因 此, 制 定 指 南 或 专 家 共 识 的 任 务 不 仅 是 对 近 年 来 诸 多 研 究 的 汇 总, 还 包 括 建 立 新 的 教 学 工 具 以 及 指 南 的 实 施 过 程 只 有 当 调 查 证 实 日 常 实 践 与 指 南 所 推 荐 的 内 容 相 一 致 时, 由 临 床 研 究 指 南 书 写 和 将 指 南 用 于 临 床 实 践 三 者 构 成 的 环 路 才 算 是 完 成 这 些 调 查 和 记 录 也 可 以 用 于 评 估 指 南 的 实 施 对 患 者 预 后 的 影 响 指 南 和 共 识 可 以 帮 助 医 生 和 其 他 医 疗 保 健 供 给 者 在 日 常 实 践 中 做 决 策 然 而, 对 每 个 患 者 的 治 疗 所 采 取 的 最 终 决 策 是 由 医 生 根 据 患 者 个 体 状 况 来 决 定 的 前 言 心 力 衰 竭 指 南 该 文 件 旨 在 针 对 急 慢 性 心 力 衰 竭 (heart failure,hf) 的 诊 断 评 估 及 治 疗 提 供 实 践 指 导 该 指 南 是 对 1995 年 年 年 年 4,5 指 南 的 发 展 和 修 订 随 着 心 力 衰 竭 治 疗 的 大 量 新 知 识 的 出 现, 必 须 对 先 前 指 南 进 行 修 订 这 些 指 南 是 关 于 临 床 实 践 流 行 病 学 调 查 观 察 研 究 以 及 临 床 试 验 的 此 修 订 本 尤 其 注 重 指 南 的 简 单 化 和 清 晰 化, 以 及 推 广 过 程 中 的 一 系 列 问 题 指 南 试 图 帮 助 医 生 和 其 他 医 疗 保 健 人 员 提 供 关 于 如 何 处 理 患 者 的 建 议 这 些 指 南 主 要 来 源 于 被 证 实 和 已 发 表 的 关 于 诊 断 疗 效 以 及 治 疗 安 全 性 的 证 据 当 缺 乏 证 据 或 不 能 解 决 某 一 临 床 问 题 时, 则 以 共 识 的 形 式 被 提 出 考 虑 到 欧 洲 心 脏 病 学 会 指 南 与 51 个 经 济 条 件 不 同 的 成 员 国 有 关, 回 避 了 以 成 本 效 应 为 基 础 的 推 荐 国 家 卫 生 政 策 和 临 床 评 估 可 能 会 影 响 到 指 南 的 实 施 该 指 南 将 有 助 于 制 定 关 于 某 种 诊 断 或 治 疗 措 施 的 政 府 策 略 该 报 告 是 由 欧 洲 心 脏 病 学 会 实 践 指 南 委 员 会 指 定 的 工 作 组 ( 见 首 页 ) 下 属 的 写 作 组 起 草 的 工 作 组 内 部 的 利 益 冲 突 的 声 明 被 收 集 并 提 交 至 欧 洲 心 脏 病 学 会 办 公 室 草 稿 送 至 实 践 指 南 委 员 会 和 评 议 人 员 ( 见 首 页 ), 汇 总 他 们 的 意 见 后, 资 料 被 更 新, 并 得 到 整 个 工 作 组 认 可 后 发 表 指 南 中 任 何 推 荐 的 等 级 以 证 据 为 4

5 基 础 的 方 式 进 行 评 定, 并 对 论 据 质 量 进 行 附 加 评 估 关 于 心 力 衰 竭 的 诊 断 证 据 是 不 完 备 的, 因 此 该 部 分 的 推 荐 和 声 明 是 以 专 家 共 识 为 基 础 的 定 义 和 诊 断 心 衰 定 义 在 最 近 50 年, 已 经 提 出 了 许 多 心 力 衰 竭 的 定 义 6 这 些 定 义 强 调 了 这 个 复 杂 综 合 征 的 一 个 或 几 个 特 征, 如 血 流 动 力 学 耗 氧 量 或 运 动 耐 力 近 年 来, 心 力 衰 竭 的 大 多 数 定 义 强 调 心 力 衰 竭 的 症 状 和 液 体 潴 留 的 体 征 5,7-9 心 力 衰 竭 是 一 种 综 合 症, 患 者 可 表 现 为 下 列 特 征 : 心 力 衰 竭 的 症 状, 典 型 的 静 息 或 劳 累 时 呼 吸 困 难, 液 体 潴 留 征 如 : 肺 充 血 或 踝 关 节 水 肿, 以 及 其 它 静 息 时 心 脏 结 构 和 功 能 异 常 的 客 观 论 据 ( 表 3) 仅 仅 根 据 心 力 衰 竭 给 予 治 疗 后 所 产 生 的 临 床 反 应 来 确 诊 心 力 衰 竭 是 不 充 足 的, 但 对 于 那 些 给 予 适 度 的 诊 断 分 析 后 诊 断 仍 不 明 确 的 患 者 是 有 帮 助 的 当 运 用 一 些 治 疗 方 法 时 ( 如 利 尿 剂 和 血 管 扩 张 剂 ), 心 力 衰 竭 患 者 有 望 得 到 症 状 和 体 征 方 面 的 改 善 心 力 衰 竭 主 要 和 共 同 的 临 床 表 现 见 表 4 没 有 临 床 症 状 的 心 脏 结 构 和 功 能 的 异 常 是 有 症 状 心 力 衰 竭 的 预 兆, 且 与 较 高 死 亡 率 有 关 10,11 一 旦 心 力 衰 竭 被 诊 断 出 来, 其 治 疗 是 有 效 的, 该 情 况 在 指 南 中 已 提 到 表 3 心 力 衰 竭 定 义 心 力 衰 竭 是 一 种 临 床 综 合 征, 患 者 具 备 下 列 特 征 : 心 力 衰 竭 的 典 型 症 状 : 休 息 或 活 动 时 呼 吸 急 促, 劳 累, 踝 部 水 肿 心 力 衰 竭 的 典 型 体 征 : 心 动 过 速 呼 吸 急 促 肺 部 啰 音 颈 静 脉 压 升 高 周 围 性 水 肿 肝 肿 大 静 息 时 心 脏 结 构 和 功 能 异 常 的 客 观 证 据 : 心 脏 扩 大 第 三 心 音 心 脏 杂 音 超 声 心 动 图 异 常 脑 钠 肽 升 高 心 力 衰 竭 的 描 述 性 术 语 急 性 和 慢 性 心 力 衰 竭 描 述 心 力 衰 竭 的 名 词 和 短 语 有 很 多 这 些 术 语 互 相 重 叠, 医 生 有 时 会 使 用 这 些 表 达 稍 有 差 别 的 词 语 急 性 心 力 衰 竭 中 的 acute, 其 意 思 是 混 淆 的, 一 些 临 床 医 生 用 这 个 词 表 明 其 严 重 性 ( 可 随 时 威 胁 生 命 的 肺 水 肿 的 临 床 严 重 性 ), 而 其 他 医 生 使 用 该 词 表 明 其 失 代 偿, 最 近 新 发 病 等 4 此 词 现 用 做 表 示 心 力 衰 竭 的 时 间, 而 不 是 严 重 性 在 用 于 心 力 衰 竭 时, 这 些 acute, advanced, decompensated 等 词 不 能 互 相 替 换 根 据 临 床 表 现 本 质 对 心 力 衰 竭 进 行 分 类 ( 表 5) 新 发 心 力 衰 竭 暂 时 性 心 力 衰 竭 和 慢 性 心 力 衰 竭 是 有 区 别 的 新 发 心 力 衰 竭 是 指 首 次 出 现 并 且 明 显 病 因 的 心 力 衰 竭 暂 时 性 心 力 衰 竭 指 心 力 衰 竭 症 状 持 续 了 一 定 时 5

6 间, 这 其 中 可 能 涉 及 到 长 时 间 的 治 疗 例 如 即 将 痊 愈 的 病 情 较 轻 的 心 肌 炎 患 者, 以 及 在 冠 心 病 监 护 室 需 利 尿 剂 治 疗 但 不 需 经 长 期 治 疗 的 心 肌 梗 死 (myocardial infarction,mi) 患 者, 或 由 局 部 心 肌 缺 血 引 起 的 短 暂 性 心 力 衰 竭, 经 血 流 再 通 可 以 解 决 慢 性 心 力 衰 竭 ( 失 代 偿 ) 的 恶 化 是 住 院 心 力 衰 竭 中 最 普 遍 的 形 式, 占 住 院 心 力 衰 竭 病 例 的 80%, 应 根 据 临 床 表 现 ( 如 : 肺 水 肿 高 血 压 急 症 急 性 心 肌 梗 死 ) 给 予 特 殊 治 疗 表 4 心 力 衰 竭 的 一 般 临 床 特 征 主 要 临 床 特 征 症 状 体 征 外 周 水 肿 / 充 血 呼 吸 急 促 疲 倦 乏 力 食 欲 减 低 周 围 性 水 肿 颈 静 脉 压 升 高 肺 淤 血 肝 肿 大 腹 水 液 体 潴 留 ( 充 血 ) 恶 病 质 肺 水 肿 静 息 时 严 重 喘 息 肺 部 湿 啰 音 渗 液 心 动 过 速 呼 吸 急 促 心 源 性 休 克 ( 低 输 出 量 ) 高 血 压 ( 高 血 压 性 心 力 衰 竭 ) 右 心 衰 意 识 障 碍 乏 力 末 梢 循 环 差 喘 息 喘 息 疲 劳 外 周 循 环 降 低 收 缩 压 <90mmHg 少 尿 或 无 尿 通 常 血 压 升 高 左 室 肥 厚 射 血 分 数 正 常 右 室 功 能 异 常 颈 静 脉 压 增 高 外 周 性 水 肿 肝 肿 大 肠 淤 血 本 指 南 中 应 用 的 心 力 衰 竭 定 义 的 优 点 在 于 具 有 实 践 意 义, 可 以 为 临 床 实 践 以 及 观 察 性 研 究 流 行 病 学 调 查 临 床 试 验 提 供 更 精 确 的 方 法 心 力 衰 竭 不 应 该 仅 仅 视 为 一 种 诊 断, 应 该 同 时 注 意 寻 找 病 因 表 5 心 力 衰 竭 的 分 类 新 发 性 心 力 衰 竭 短 暂 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 首 次 发 病, 急 性 或 慢 性 起 病 再 发 的 间 断 性 的 持 续 的 稳 定 的 进 行 性 加 重 的 失 代 偿 的 收 缩 性 和 舒 张 性 心 力 衰 竭 收 缩 性 和 舒 张 性 心 力 衰 竭 经 常 被 加 以 区 别 12,13 其 区 别 是 有 些 随 意 的 舒 张 性 心 力 衰 竭 患 者 具 有 心 力 衰 竭 的 症 状 和 / 或 体 征, 以 及 左 室 射 血 分 数 >40-50% 17 关 于 左 室 射 血 分 数 的 意 见 是 不 一 致 的 射 血 分 数 等 于 心 搏 出 量 与 心 室 舒 张 末 期 容 量 ( 即 扩 张 的 心 脏 ) 的 比 值 射 血 分 数 大 于 或 小 于 40% 可 以 区 别 左 室 舒 张 末 容 积 是 否 增 大 这 个 区 别 普 遍 被 运 用, 因 为 过 去 经 调 查 或 进 入 临 床 试 验 的 大 多 数 心 脏 扩 大 的 住 院 患 者, 射 血 分 数 <35-40% 许 多 心 力 衰 竭 的 患 者 在 静 息 或 活 动 时 有 收 缩 和 舒 张 功 能 异 常 的 证 据 收 缩 性 心 力 衰 竭 6

7 和 舒 张 性 心 力 衰 竭 不 是 独 立 的 18 描 述 舒 张 性 心 力 衰 竭 还 有 其 它 短 语, 如 左 室 射 血 分 数 在 临 界 范 围 内 的 心 力 衰 竭 (heart failure with preserved ejection fraction,hfpef), 左 室 射 血 分 数 在 正 常 范 围 内 的 心 力 衰 竭 (heart failure with normal ejection fraction,hfnef), 或 收 缩 功 能 在 临 界 范 围 内 的 心 力 衰 竭 (heart failure with preserved systolic function,hfpsf) 在 本 资 料 中, 我 们 选 用 HFPEF 这 一 缩 写 词 心 力 衰 竭 的 其 它 描 述 性 术 语 没 有 病 原 学 意 义 的 心 力 衰 竭 患 者 有 许 多 其 它 短 语 来 描 述 前 向 心 力 衰 竭 和 反 向 心 力 衰 竭 是 一 些 旧 术 语, 用 于 表 达 在 一 定 条 件 下 组 织 灌 注 和 左 心 房 压 力 增 高 的 概 念, 这 种 条 件 如 急 性 心 力 衰 竭 和 心 源 性 休 克 所 致 的 病 理 生 理 改 变 19,20 前 负 荷 和 后 负 荷 是 表 示 左 / 右 心 房 压 力 ( 通 常 反 映 容 量 超 负 荷 ) 和 心 肌 做 功 ( 通 常 反 映 压 力 超 负 荷 或 高 阻 抗 ) 的 术 语 然 而, 这 些 参 数 的 测 量 经 常 是 不 准 确 的 全 心 心 力 衰 竭 指 的 是 主 要 表 现 为 全 身 或 肺 静 脉 淤 血, 从 而 导 致 踝 关 节 或 肺 水 肿 的 体 征 右 心 心 力 衰 竭 最 常 见 的 原 因 是 由 于 左 心 室 心 力 衰 竭 造 成 肺 动 脉 压 增 高, 导 致 肾 灌 注 减 少, 钠 水 潴 留, 体 循 环 中 液 体 增 多 高 排 出 量 和 低 排 出 量 性 心 力 衰 竭 指 的 是 观 察 到 的 一 种 情 况, 即 在 许 多 特 定 的 医 疗 条 件 下 产 生 的 一 种 与 心 力 衰 竭 的 症 状 和 体 征 非 常 相 似 的 临 床 现 象 高 排 出 量 性 心 力 衰 竭 的 常 见 病 因 是 贫 血 甲 状 腺 毒 症 败 血 症 肝 衰 竭 动 静 脉 分 流 术 Paget 病 脚 气 病 在 这 些 情 况 下, 主 要 异 常 不 是 心 脏 方 面 的, 所 以 经 过 治 疗 这 种 心 力 衰 竭 是 可 逆 的 除 依 据 高 排 出 量 性 心 力 衰 竭 的 症 状 外, 还 可 以 依 据 其 它 症 状 做 出 诊 断 更 重 要 的 是, 因 为 这 些 情 况 是 可 以 治 疗 的, 故 在 诊 断 心 力 衰 竭 时 应 排 除 上 述 情 况 轻 中 重 度 心 力 衰 竭 是 一 种 临 床 症 状 的 描 述 轻 度 心 力 衰 竭 指 患 者 活 动 时 没 有 明 显 的 呼 吸 困 难 或 乏 力, 重 度 心 力 衰 竭 指 患 者 有 显 著 的 临 床 症 状, 需 要 经 常 的 临 床 干 预, 中 度 心 力 衰 竭 患 者 介 于 两 者 之 间 心 力 衰 竭 程 度 的 两 种 分 类 见 表 6 一 种 是 根 据 症 状 和 运 动 耐 力 分 类 的 (NYHA 功 能 分 类 ) 21,22 NYHA 功 能 分 类 被 证 明 在 临 床 上 是 有 用 的, 在 大 多 数 随 机 临 床 试 验 被 常 规 运 用 其 它 描 述 心 力 衰 竭 不 同 阶 段 的 根 据 是 症 状 和 结 构 的 改 变 有 明 显 心 力 衰 竭 症 状 的 患 者 属 于 C 或 D 阶 段 7 表 6 根 据 结 构 异 常 (ACC/AHA) 或 与 心 功 能 有 关 的 临 床 症 状 (NYHA) 进 行 心 力 衰 竭 分 类 7

8 ACC/AHA 心 力 衰 竭 阶 段 分 类 根 据 心 脏 结 构 和 心 肌 受 损 划 分 心 力 衰 竭 的 阶 段 阶 段 A 心 力 衰 竭 发 展 的 高 危 期, 不 能 鉴 别 出 结 构 和 功 能 的 异 常, 没 有 症 状 和 体 征 阶 段 B 已 发 展 为 结 构 异 常 的 心 脏 病 与 心 力 衰 竭 的 发 展 紧 密 联 系, 但 没 有 心 力 衰 竭 的 症 NYHA 心 功 能 分 级 根 据 症 状 和 体 力 活 动 进 行 分 类 I 级 体 力 活 动 没 有 限 制, 一 般 体 力 活 动 不 能 引 起 乏 力 心 悸 呼 吸 困 难 II 级 体 力 活 动 有 轻 度 限 制 在 静 息 时 没 有 症 状, 但 一 般 活 动 可 出 现 乏 力 心 悸 呼 吸 困 难 状 和 体 征 阶 段 C 心 力 衰 竭 有 临 床 症 状, 且 与 结 构 异 常 性 心 脏 病 有 关 阶 段 D 尽 管 给 予 最 大 药 物 治 疗, 但 静 息 时 仍 有 显 著 的 心 力 衰 竭 症 状 和 进 行 性 结 构 异 III 级 体 力 活 动 有 显 著 限 制 在 静 息 时 没 有 症 状, 低 于 一 般 活 动 时 就 出 现 乏 力 心 悸 呼 吸 困 难 IV 级 不 能 从 事 任 何 体 力 活 动, 静 息 时 也 有 症 状 如 果 从 事 一 定 的 体 力 活 动, 就 会 加 重 不 适 感 常 性 心 脏 病 流 行 病 学 目 前 已 经 基 本 了 解 了 心 力 衰 竭 的 流 行 病 学 情 况 欧 洲 心 脏 病 学 会 所 涉 及 到 的 51 个 国 家, 其 人 口 总 共 有 9 亿 多, 至 少 有 1500 万 人 口 患 有 心 力 衰 竭 无 症 状 性 心 室 功 能 异 常 的 发 病 率 同 心 力 衰 竭 的 发 病 率 相 似, 所 以 心 力 衰 竭 或 无 症 状 性 心 室 功 能 异 常 占 人 口 的 4% 左 右 心 力 衰 竭 的 发 病 率 在 75 岁 之 前 是 2%-3%, 但 到 75 岁 时 急 剧 上 升, 70~80 岁 之 间 的 发 病 率 是 10%-20% 在 较 小 的 年 龄 组 中, 心 力 衰 竭 患 者 多 为 男 性, 因 为 在 早 期 冠 心 病 是 其 较 常 见 的 原 因 在 较 大 的 年 龄 组 中, 其 发 病 率 没 有 性 别 差 异 由 于 人 口 老 龄 化 和 成 功 延 长 患 有 冠 脉 事 件 患 者 的 生 命, 以 及 对 高 危 或 已 发 生 过 冠 脉 事 件 的 患 者 通 过 有 效 预 防 延 迟 发 生 再 次 冠 脉 事 件 的 时 间 ( 二 级 预 防 ) 28.29, 心 力 衰 竭 总 的 发 病 率 是 增 加 的 在 一 些 国 家, 校 正 年 龄 后 的 心 力 衰 竭 死 亡 率 是 下 降 的, 部 分 是 由 于 现 代 的 治 疗 方 法 28,30-32 在 发 达 国 家, 心 力 衰 竭 的 平 均 年 龄 是 75 岁 舒 张 性 心 力 衰 竭 在 老 年 人 女 性 以 及 高 血 压 糖 尿 病 的 患 者 中 较 常 见 心 力 衰 竭 占 急 诊 入 院 患 者 的 5%, 占 住 院 患 者 的 10%, 占 国 家 健 康 卫 生 消 费 的 2%, 这 些 费 用 大 多 是 住 院 消 费 33 实 际 上, 在 报 道 中 有 关 数 据 的 减 少 可 能 是 因 为 病 因 学 诊 断 更 优 先 临 床 诊 断 ( 如 主 动 脉 瓣 狭 窄 ) 或 同 时 存 在 一 个 重 要 的 合 并 症 ( 如 糖 尿 病 ) 尽 管 一 些 患 者 能 存 活 很 多 年, 但 总 体 来 说, 其 预 后 不 理 想 23,29,34,35 4 年 之 内 约 有 50% 的 患 者 将 会 死 亡 住 院 的 心 力 衰 竭 患 者 中 40% 死 亡 或 在 1 年 之 内 再 次 入 院 研 究 显 示, 仅 仅 通 过 临 床 方 法 来 诊 断 心 力 衰 竭 往 往 是 不 充 分 的, 尤 其 是 对 于 女 性 老 年 人 和 肥 胖 的 患 8

9 者 来 说 36,37 HFPEF( 射 血 分 数 大 于 45-50%) 在 心 力 衰 竭 患 者 中 占 50%, 最 近 几 年 的 研 究 显 示 其 预 后 与 收 缩 期 心 力 衰 竭 在 本 质 上 是 一 致 的 38,39 心 力 衰 竭 的 病 因 学 心 脏 功 能 受 累 的 途 径 是 有 限 的 心 脏 功 能 退 化 的 共 同 原 因 是 心 肌 的 破 坏 或 耗 损, 急 性 或 慢 性 心 肌 缺 血, 高 血 压 所 致 的 血 管 阻 力 增 加, 或 快 速 性 心 律 失 常 ( 如 房 颤 ) 冠 心 病 是 心 肌 病 的 最 常 见 原 因, 占 心 力 衰 竭 患 者 的 70% 28,40,10% 是 由 于 瓣 膜 病, 另 外 10% 是 由 于 心 肌 病, 见 表 7 心 肌 病 指 的 是 心 肌 结 构 和 功 能 的 异 常 达 到 足 以 引 起 可 观 察 到 的 心 肌 失 代 偿 症 状 ( 须 先 除 外 冠 心 病 高 血 压 瓣 膜 病 先 天 性 心 脏 病 ) 41 最 近, 欧 洲 心 脏 病 学 会 心 肌 病 和 心 包 疾 病 工 作 组 发 表 了 心 肌 疾 病 的 分 类 41, 与 此 同 时 美 国 心 脏 病 学 会 也 发 表 了 一 个 声 明 42, 两 者 都 将 近 年 来 在 心 肌 病 生 物 学 以 及 遗 传 起 源 认 识 上 的 进 步 考 虑 在 内 新 分 类 引 导 提 议 在 日 常 临 床 实 践 中 的 实 施, 同 时 也 保 留 了 先 前 确 定 的 形 态 - 功 能 表 型, 这 种 表 型 被 细 分 为 家 族 性 / 基 因 性 和 非 家 族 性 / 非 基 因 性 欧 洲 分 类 法 废 除 了 过 去 对 原 发 性 和 继 发 性 心 肌 疾 病 的 区 别, 且 不 包 括 心 肌 疾 病 中 离 子 通 道 方 面 的 疾 病 表 7 心 肌 方 面 的 疾 病 ( 心 肌 病 ) 所 致 心 力 衰 竭 的 共 同 原 因 冠 心 病 高 血 压 心 肌 疾 病 许 多 表 现 左 室 肥 厚 与 临 界 左 室 射 血 分 数 相 结 合 家 族 性 / 遗 传 性 或 非 家 族 性 / 非 遗 传 性 ( 包 括 后 天 的, 如 : 心 肌 炎 ) 扩 张 型 心 肌 病 肥 厚 型 心 肌 病 限 制 型 心 肌 病 心 律 失 常 性 右 心 室 发 育 不 良 药 物 B 受 体 阻 滞 剂, 钙 离 子 拮 抗 剂 抗 心 律 失 常 药 细 胞 毒 素 剂 毒 素 乙 醇 药 物 可 卡 因 微 量 元 素 ( 汞 钴 砷 ) 激 素 糖 尿 病 甲 状 腺 功 能 亢 进 甲 状 腺 功 能 减 低 皮 质 醇 增 多 综 合 征 肾 上 腺 功 能 不 全 生 长 激 素 过 度 增 多 综 合 征 嗜 铬 细 胞 瘤 营 养 浸 润 性 其 它 维 生 素 B 缺 乏 硒 缺 乏 肥 胖 症 恶 病 质 肉 状 瘤 病 淀 粉 样 变 性 血 色 素 沉 着 结 缔 组 织 病 查 加 斯 病 HIV 感 染 围 产 期 心 肌 病 终 末 期 肾 功 能 衰 竭 心 力 衰 竭 的 诊 断 9

10 心 力 衰 竭 1933 年 Thomas Lewis 在 他 的 关 于 心 脏 病 的 教 科 书 中 写 到 : 心 血 管 治 疗 中 最 重 要 的 是 能 够 识 别 早 期 43 心 力 衰 竭 的 症 状 和 体 征 早 期 检 测 的 关 键 是 心 力 衰 竭 的 症 状 和 体 征, 因 为 它 是 患 者 就 诊 的 原 因 认 真 进 行 体 格 检 查 以 及 收 集 完 整 病 史 的 能 力 是 必 须 掌 握 的 ( 见 表 8) 呼 吸 困 难 疲 倦 乏 力 是 特 有 的 症 状, 但 引 出 和 评 估 这 些 症 状 是 需 要 经 验 和 技 巧 的, 特 别 是 对 老 年 人 来 说 仔 细 的 临 床 检 查 可 以 评 估 心 力 衰 竭 的 临 床 体 征, 包 括 视 诊 触 诊 听 诊 ( 见 表 9) 在 老 年 人 和 肥 胖 患 者 中, 早 期 心 力 衰 竭 的 症 状 和 体 征 则 较 难 明 确 对 于 怀 疑 有 心 力 衰 竭 的 患 者, 必 须 经 过 客 观 试 验 来 确 定, 尤 其 在 评 估 心 功 能 方 面 心 力 衰 竭 症 状 的 原 因 心 力 衰 竭 症 状 的 起 因 没 有 完 全 搞 清 急 性 心 力 衰 竭 时, 液 体 负 荷 过 多, 肺 水 肿 和 呼 吸 无 力 导 致 肺 毛 细 血 管 压 增 高 与 之 相 反 的 是, 研 究 表 明 对 患 有 慢 性 心 力 衰 竭 的 患 者, 活 动 期 间 毛 细 血 管 压 和 活 动 的 关 系 很 弱 心 力 衰 竭 最 终 导 致 全 身 器 官 发 生 病 理 改 变 通 常 报 道 的 症 状 是 疲 劳 和 乏 力, 但 它 们 是 非 特 异 的, 可 由 多 种 原 因 引 起 的 55,56 骨 骼 肌 的 损 耗 是 心 力 衰 竭 的 晚 期 表 现, 机 体 通 常 把 来 源 于 骨 骼 肌 的 信 号 表 现 为 呼 吸 无 力 或 疲 劳 因 为 骨 骼 肌 的 机 能 需 要 重 新 恢 复, 所 以 心 力 衰 竭 患 者 对 治 疗 的 反 应 比 较 慢 二 尖 瓣 反 流 程 度 的 改 变 或 短 暂 的 心 律 失 常 在 心 力 衰 竭 中 经 常 出 现, 而 且 加 重 呼 吸 困 难 表 8 心 力 衰 竭 患 者 临 床 病 史 的 主 要 特 征 症 状 呼 吸 困 难 ( 端 坐 呼 吸 发 作 性 夜 间 呼 吸 困 难 ) 疲 劳 ( 疲 劳 乏 力 ) 心 绞 痛 心 悸 晕 厥 心 血 管 事 件 冠 心 病 心 肌 梗 死 介 入 其 它 外 科 手 术 溶 栓 PCI CABG 卒 中 周 围 血 管 疾 病 心 瓣 膜 病 或 功 能 异 常 风 险 预 测 家 族 史 吸 烟 高 脂 血 症 高 血 压 糖 尿 病 对 最 近 或 先 前 治 疗 的 反 应 表 9 心 力 衰 竭 患 者 临 床 检 查 的 主 要 特 征 10

11 表 现 脉 搏 血 压 机 敏 营 养 状 况 体 重 脉 率 节 律 特 征 收 缩 压 舒 张 压 脉 压 液 体 潴 留 周 围 性 水 肿 ( 踝 关 节 骶 骨 肝 脏 腹 水 ) 肺 心 脏 呼 吸 频 率 罗 音 胸 腔 积 液 心 尖 移 位 奔 马 律 第 三 心 音 瓣 膜 功 能 异 常 所 致 的 心 脏 杂 音 心 力 衰 竭 程 度 和 症 状 心 脏 功 能 异 常 程 度 和 症 状 的 关 系 很 小 症 状 与 预 后 紧 密 相 关, 治 疗 后 症 状 是 否 持 续 存 在 能 够 用 来 区 分 心 力 衰 竭 的 严 重 性 和 监 测 疗 效 然 而, 仅 仅 依 靠 症 状 不 能 指 导 神 经 激 素 抑 制 剂 的 最 佳 使 用, 如 : 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 (angiotensin-converting enzyme inhibitors,aceis) 血 管 紧 张 素 受 体 阻 断 剂 (angiotensin receptor blockers,arbs) β 受 体 阻 断 剂 醛 固 酮 拮 抗 剂, 因 为 这 些 药 在 一 定 程 度 上 影 响 发 病 率, 而 与 症 状 没 有 密 切 联 系 所 以, 应 当 给 予 患 者 能 耐 受 的 最 佳 剂 量 心 力 衰 竭 程 度 的 分 类 通 常 采 用 NYHA 功 能 分 类 法 最 近 的 分 类 是 根 据 心 脏 结 构 和 症 状 分 类 的 在 心 肌 梗 死 时, 其 它 两 种 心 力 衰 竭 程 度 的 分 类 法, 即 Killip 57 和 Forrester 58 被 运 用 ( 见 表 10) 表 10 急 性 心 肌 梗 死 中 心 力 衰 竭 程 度 的 两 种 分 级 Killip 分 级 在 治 疗 急 性 心 肌 梗 死 中 对 循 环 紊 乱 的 临 床 评 估 Forrester 分 级 描 述 急 性 心 肌 梗 死 的 临 床 和 血 流 动 力 学 状 态 I 级 II 级 没 有 心 衰 没 有 心 脏 失 代 偿 的 临 床 体 征 心 力 衰 竭 诊 断 标 准 : 啰 音 第 三 心 音 肺 静 脉 高 压 肺 充 血 时 肺 底 湿 啰 音 1 正 常 灌 注 和 正 常 肺 动 脉 楔 压 ( 肺 毛 细 血 管 楔 压 - 评 估 左 房 压 力 ) 2 低 灌 注 和 低 肺 毛 细 血 管 楔 压 III 级 严 重 心 力 衰 竭 3 接 近 正 常 的 灌 注 和 高 肺 毛 细 血 管 楔 压 ( 肺 水 肿 ) 肺 水 肿 及 满 肺 啰 音 IV 级 心 源 性 休 克 4 低 灌 注 和 高 肺 毛 细 血 管 楔 压 ( 心 源 性 休 克 ) 体 征 : 低 血 压 ( 收 缩 压 <90mmHg), 外 周 血 管 收 缩 ( 少 尿 发 绀, 出 汗 ) Killip T, 3rd, Kimball JT.2 年 内 对 250 名 患 者 在 冠 心 病 监 护 室 进 行 心 肌 梗 死 的 治 疗 Am J Cardiol 11

12 1967;20: Forrester JS, Diamond GA, Swan HJ. 急 性 心 肌 梗 死 后 根 据 临 床 和 血 流 动 力 方 面 的 功 能 进 行 相 关 分 类 Am J Cardiol 1977;39: 心 力 衰 竭 诊 断 的 流 程 心 力 衰 竭 或 左 室 功 能 异 常 的 诊 断 流 程 见 图 1 仅 仅 依 靠 这 些, 心 力 衰 竭 的 诊 断 是 不 充 分 的 应 该 适 当 调 查 心 力 衰 竭 的 病 因, 因 为 尽 管 大 多 数 患 者 心 力 衰 竭 常 规 治 疗 是 相 同 的, 但 一 些 病 因 需 要 特 殊 治 疗, 而 且 可 以 校 正 临 床 检 查,ECG, 胸 部 X 线, 超 声 心 动 图 脑 钠 肽 脑 钠 肽 <100pg/ml NT-proBNP <400pg/ml 脑 钠 肽 pg/ml NT-proBNP 前 脑 钠 肽 pg/ml 脑 钠 肽 >400pg/ml NT-proBNP >2000pg/ml 慢 性 心 力 衰 竭 可 能 性 不 大 不 确 定 诊 断 慢 性 心 力 衰 竭 可 能 性 大 图 1 应 用 脑 钠 肽 诊 断 未 治 疗 充 血 性 心 力 衰 竭 患 者 流 程 图 诊 断 技 术 用 于 心 衰 的 诊 断 性 试 验 几 个 诊 断 试 验 可 以 常 规 用 来 确 定 或 排 除 心 衰 的 诊 断 ( 表 11) 诊 断 测 试 通 常 对 于 发 现 有 心 衰 或 射 血 分 数 降 低 的 患 者 更 敏 感 在 HFPEF 患 者 中, 诊 断 测 试 通 常 变 化 不 大 心 电 图 是 评 估 收 缩 性 或 舒 张 性 功 能 不 全 最 为 有 效 的 方 法 以 下 的 调 查 对 于 有 心 梗 的 患 者 是 合 适 的, 但 是 治 疗 建 议 很 大 程 度 上 反 映 的 是 专 家 观 点, 缺 乏 足 够 的 证 据, 除 非 有 声 明 否 则 列 为 C 级 证 据 表 11 有 关 支 持 心 衰 诊 断 的 客 观 因 素 12

13 客 观 因 素 阳 性 : 支 持 心 衰 诊 断 正 常 或 阴 性 : 不 支 持 相 关 症 状 相 关 体 征 ++ + 超 声 提 示 心 功 能 不 全 症 状 体 症 对 治 疗 的 反 应 性 心 电 图 正 常 ++ 异 常 ++ + 心 律 失 常 实 验 室 指 标 BNP/ NT-proBNP 升 高 BNP/ NT-proBNP 降 低 或 正 常 贫 血 + + 肾 功 能 不 全 + + 肌 钙 蛋 白 轻 度 升 高 + + 胸 片 肺 淤 血 活 动 耐 量 下 降 肺 功 能 试 验 异 常 + + 静 息 状 态 下 血 流 动 力 学 异 常 : 一 般 重 要 ;++: 中 度 重 要 ;+++: 非 常 重 要 心 电 图 对 每 一 个 怀 疑 心 衰 的 患 者 均 须 做 心 电 图 (electrocardiogram,ecg) 怀 疑 心 衰 的 患 者 心 电 图 通 常 是 有 改 变 的 ( 表 12) 不 正 常 的 心 电 图 对 心 衰 预 测 价 值 很 小, 但 如 果 心 电 图 完 全 正 常, 发 生 心 衰 尤 其 是 收 缩 功 能 不 全 则 几 乎 不 可 能 (<10%) 表 12 心 衰 患 者 的 异 常 心 电 图 表 现 13

14 异 常 表 现 原 因 临 床 意 义 窦 性 心 动 过 速 失 代 偿 性 心 衰 贫 血 发 热 甲 亢 窦 性 心 动 过 缓 β 受 体 阻 滞 剂 地 高 辛 抗 心 律 失 常 药 物 房 速 房 扑 房 颤 甲 亢 感 染 二 尖 瓣 病 变 失 代 偿 性 心 衰 心 肌 梗 死 室 性 心 律 失 常 心 肌 缺 血 心 肌 梗 死 心 肌 病 心 肌 炎 低 钾 血 症 低 镁 血 症 洋 地 黄 过 量 临 床 评 估 实 验 室 检 查 评 价 药 物 疗 效 实 验 室 检 查 减 慢 房 室 传 导 药 物 转 复 电 转 复 射 频 消 融 抗 心 衰 实 验 室 检 查 运 动 试 验 心 肌 灌 注 试 验 冠 脉 造 影 电 生 理 检 查 置 入 式 自 动 除 颤 心 肌 缺 血 / 梗 死 冠 心 病 心 脏 超 声 肌 钙 蛋 白 冠 脉 造 影 血 运 重 建 Q 波 心 肌 梗 死 肥 厚 性 心 肌 病 心 脏 超 声 冠 脉 造 影 左 束 支 传 导 阻 滞 预 激 综 合 征 左 室 肥 厚 高 血 压 主 动 脉 瓣 膜 病 变 心 脏 超 声 多 普 勒 肥 厚 性 心 肌 病 房 室 传 导 阻 滞 心 肌 梗 死 药 物 中 毒 心 肌 炎 结 节 病 Lyme 病 低 电 压 肥 胖 肺 气 肿 评 价 药 物 疗 效 起 搏 器 全 身 性 疾 病 心 脏 超 声 胸 部 X 线 完 全 性 左 束 支 传 导 阻 滞 QRS>120ms 心 包 积 液 淀 粉 样 变 电 - 机 械 失 调 心 脏 超 声 CRT-P CRT-D 胸 片 胸 片 是 诊 断 心 衰 步 骤 中 核 心 组 成 之 一, 它 可 以 评 估 肺 淤 血, 也 能 显 示 重 要 的 肺 或 胸 部 原 因 引 起 的 呼 吸 困 难 胸 片 对 检 测 出 心 肌 肥 大, 肺 淤 血 和 胸 腔 积 液 是 有 作 用 的, 并 且 能 证 实 由 肺 部 疾 病 或 感 染 引 起 或 导 致 的 呼 吸 困 难 ( 表 13) 如 果 不 存 在 肺 淤 血, 当 发 现 典 型 症 状 或 体 征 时 对 心 衰 预 测 才 有 意 义 在 急 慢 性 心 衰 中 可 能 都 无 心 肌 肥 厚 表 现 14

15 表 13 心 衰 患 者 的 异 常 胸 片 表 现 异 常 表 现 原 因 临 床 意 义 心 脏 扩 大 左 室 右 室 主 动 脉 扩 张 心 包 积 液 心 室 肥 厚 高 血 压 主 动 脉 缩 窄 肥 厚 性 心 肌 病 心 脏 超 声 多 普 勒 心 脏 超 声 多 普 勒 正 常 肺 影 响 不 确 定 的 肺 淤 血 重 新 考 虑 诊 断 ( 如 果 未 治 ) 不 确 定 的 严 重 肺 疾 病 肺 静 脉 淤 血 左 室 充 盈 压 升 高 左 心 衰 肺 间 质 水 肿 左 室 充 盈 压 升 高 左 心 衰 渗 出 性 胸 膜 炎 左 室 充 盈 压 升 高 ; 如 果 双 侧, 心 衰 可 能 性 大 ; 肺 感 染, 创 伤 或 肿 瘤 浸 泡 渗 出 多 者 应 考 虑 非 心 源 性, 渗 出 多 者 应 考 虑 诊 断 及 治 疗 重 点 Kerley B 线 淋 巴 回 流 压 力 增 高 二 尖 瓣 狭 窄 或 慢 性 心 衰 肺 野 透 亮 度 增 加 肺 气 肿 或 肺 栓 塞 螺 旋 CT 肺 功 能 超 声 肺 感 染 肺 淤 血 继 发 肺 炎 控 制 感 染 及 心 衰 肺 浸 润 全 身 性 疾 病 诊 断 性 试 验 实 验 室 检 查 对 于 怀 疑 心 衰 的 患 者 需 要 进 行 的 常 规 诊 断 评 估 包 括 : 全 血 细 胞 计 数 ( 红 细 胞, 白 细 胞 血 小 板 ), 血 清 电 解 质, 血 清 肌 酐, 肾 小 球 滤 过 率 (glomerular filtration rate,gfr), 血 糖, 肝 功 能 及 尿 常 规 其 余 检 查 需 要 根 据 临 床 指 征 进 行 ( 表 14) 虽 然 轻 中 度 心 衰 患 者 中 轻 度 贫 血 低 钠 高 钾 肾 功 能 减 退 很 常 见, 尤 其 在 联 合 使 用 利 尿 剂 与 ACEI/ARB/ 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 时 但 在 此 类 人 群 中 明 显 的 血 流 动 力 学 或 电 活 动 异 常 并 不 常 见 对 接 受 药 物 治 疗 的 患 者, 在 治 疗 初 期 调 整 随 访 阶 段, 适 当 的 实 验 室 检 查 是 必 须 的 表 14 心 衰 患 者 常 见 异 常 实 验 室 指 标 异 常 指 标 原 因 临 床 意 义 15

16 肌 酐 升 高 贫 血 (<13g/dl 男,<12g/dl 女 ) 低 钠 血 症 (<135mmol/L 肾 脏 疾 病 ACEI/ARB 醛 固 酮 拮 抗 剂 慢 性 心 衰 出 血 离 子 丢 失 或 利 用 障 碍 肾 衰 慢 性 病 慢 性 心 衰 出 血 抗 利 尿 激 素 释 放 异 常 利 尿 剂 计 算 肾 小 球 滤 过 率, 减 少 ACEI/ARB 醛 固 酮 拮 抗 剂 的 量, 化 验 血 钾 诊 断 性 治 疗 对 症 治 疗 考 虑 限 水 减 少 利 尿 剂 剂 量 超 滤 抗 利 尿 激 素 拮 抗 剂 高 钠 血 症 (>150mmol/L) 高 血 糖 脱 水 计 量 补 水 诊 断 性 治 疗 低 钾 血 症 (<3.5mmol/L 利 尿 继 发 醛 固 酮 增 多 心 律 失 常 风 险, 考 虑 补 钾, 应 用 ACEI/ ARB 醛 固 酮 拮 抗 剂 高 钾 血 症 (>5.5mmol/L) 肾 衰 补 钾 过 量 RAS 系 统 阻 断 停 用 补 钾 及 保 钾 药 物 (ACEI/ARB 醛 固 酮 拮 抗 剂 ), 评 价 肾 功 能 PH, 心 动 过 缓 风 险 高 血 糖 (>6.5mmol/L) 糖 尿 病 胰 岛 素 抵 抗 补 液, 治 疗 糖 耐 量 异 常 高 尿 酸 (>500umol/L) 利 尿 剂 痛 风 恶 性 肿 瘤 别 嘌 呤 醇, 减 少 利 尿 剂 BNP>400pg/ml, NT-proBNP<2000pg/ml 心 室 壁 压 力 升 高 可 能 心 衰, 需 心 脏 超 声 证 实, 考 虑 药 物 治 疗 BNP>100pg/ml, NT-ProBNP<400pg/ml 心 室 壁 压 力 正 常 重 新 诊 断, 心 衰 可 能 性 不 大 高 蛋 白 血 症 (>45g/L) 脱 水 骨 髓 瘤 补 液 低 蛋 白 血 症 (<30g/L= 营 养 不 良 肾 丢 失 诊 断 性 治 疗 转 氨 酶 升 高 肝 功 能 异 常 左 心 衰 药 物 中 毒 诊 断 性 治 疗 肝 淤 血 调 整 治 疗 肌 钙 蛋 白 升 高 心 肌 坏 死 长 时 间 心 肌 缺 血 严 重 心 衰 心 肌 炎 脓 毒 血 症 肾 衰 肺 栓 塞 评 价 升 高 方 式 ( 严 重 心 衰 时 的 轻 度 升 高 ), 冠 脉 造 影, 考 虑 血 运 重 建 甲 状 腺 试 验 异 常 甲 亢 甲 减 胺 碘 酮 治 疗 甲 状 腺 异 常 尿 常 规 蛋 白 尿 糖 尿 细 菌 尿 诊 断 性 治 疗 消 除 感 染 INR>2.5 抗 凝 过 度 肝 淤 血 调 整 抗 凝 剂 量 评 价 肝 功 能 和 抗 凝 剂 量 CRP>10mg/L 中 性 粒 细 胞 升 高 白 细 胞 升 高 感 染 炎 症 诊 断 性 治 疗 16

17 脑 钠 肽 血 浆 脑 钠 肽 水 平 在 心 衰 的 诊 断 及 治 疗 过 程 中 是 一 个 非 常 实 用 的 生 物 学 指 标 它 可 以 作 为 心 衰 诊 断 进 展 决 定 是 否 住 院 或 出 院 判 断 患 者 发 生 临 床 事 件 风 险 的 证 据 但 作 为 监 测 和 调 整 药 物 治 疗 方 面 的 指 标 还 缺 乏 依 据 正 常 脑 钠 肽 水 平 对 未 治 心 衰 患 者 具 有 高 的 阴 性 预 测 值, 此 时 出 现 临 床 症 状 的 原 因 不 可 能 是 心 衰 这 在 心 衰 首 诊 时 具 有 重 要 的 意 义 在 给 予 合 适 的 治 疗, 脑 钠 肽 仍 持 续 高 水 平 的 患 者 预 后 不 佳 测 定 B 型 脑 钠 肽 ( B-type natriuretic peptide,bnp) 和 氨 基 末 端 脑 钠 肽 前 体 (N-terminal pro-bnp, NT-proBNP) 是 诊 断 和 治 疗 心 衰 的 重 要 方 法 ( 图 1) 它 们 的 升 高 反 映 了 室 壁 压 力 的 升 高 通 常 在 左 室 收 缩 功 能 代 偿 期 的 患 者 脑 钠 肽 可 保 持 低 水 平 当 急 性 左 心 衰 发 生 时, 两 种 脑 钠 肽 水 平 均 没 有 明 确 的 诊 断 价 值 由 于 脑 钠 肽 半 衰 期 相 对 较 长, 左 室 充 盈 压 的 急 性 改 变 可 能 无 法 通 过 脑 钠 肽 的 急 性 变 化 来 反 映 脑 钠 肽 升 高 除 了 与 心 衰 相 关, 还 与 以 下 情 况 有 关 : 左 室 肥 厚 心 动 过 速 右 室 负 荷 过 重 心 肌 缺 血 低 氧 血 症 肾 功 能 不 全 高 龄 肝 硬 化 脓 毒 血 症 感 染 肥 胖 和 治 疗 后 均 可 表 现 为 脑 钠 肽 水 平 降 低 脑 钠 肽 水 平 在 评 估 预 后 方 面 优 于 对 心 衰 患 者 出 院 以 及 疗 效 监 测 的 评 价 61,62 肌 钙 蛋 白 当 临 床 表 现 提 示 为 急 性 冠 脉 综 合 征 (acute coronary syndrome,acs) 时, 肌 钙 蛋 白 I 或 T 可 能 成 为 疑 似 心 衰 的 标 志 心 脏 肌 钙 蛋 白 的 升 高 提 示 出 现 心 肌 坏 死, 一 旦 出 现 这 种 提 示 就 应 考 虑 血 运 重 建 的 可 能 和 专 科 症 状 的 诊 断 检 查 肌 钙 蛋 白 升 高 也 可 见 于 心 肌 炎, 轻 微 的 心 脏 肌 钙 蛋 白 升 高 常 出 现 于 严 重 心 衰 或 者 心 衰 失 代 偿 的 患 者, 后 者 常 没 有 明 显 的 由 于 急 性 冠 脉 综 合 征 或 败 血 症 导 致 心 肌 缺 血 的 证 据 升 高 的 肌 钙 蛋 白 是 心 衰 强 有 力 的 预 测 因 子, 尤 其 是 在 脑 钠 肽 也 升 高 的 时 候 神 经 内 分 泌 因 子 63 心 衰 常 伴 随 着 其 他 各 种 内 分 泌 因 子 的 升 高 ( 如 肾 上 腺 皮 质 激 素 肾 素 醛 固 酮 内 皮 素 血 管 加 压 素 ), 虽 然 这 些 神 经 内 分 泌 因 子 的 变 化 在 实 验 室 中 已 证 实 可 有 效 用 于 心 衰 诊 断, 但 对 于 临 床 患 者, 这 些 神 经 内 分 泌 因 子 的 激 活 尚 不 能 用 于 诊 断 或 预 后 评 估 心 脏 超 声 实 时 心 脏 超 声 已 被 应 用 于 所 有 心 脏 超 声 成 像 技 术, 包 括 频 谱 多 普 勒 彩 色 多 普 勒 和 组 织 多 普 勒 心 脏 超 声 诊 断 心 衰 或 心 功 能 不 全 具 有 一 定 的 权 威 性, 并 且 应 该 可 以 发 现 短 暂 的 心 衰 疑 似 症 状 心 脏 超 声 具 有 广 泛 的 可 行 性 快 速 无 创 安 全, 可 以 提 供 大 量 有 关 心 脏 结 构 方 面 的 信 息 ( 如 容 积 径 线 质 量 ), 以 及 室 壁 运 动 瓣 膜 功 能 等 方 面 的 信 息 本 研 究 提 供 了 一 些 有 关 心 衰 病 因 学 的 基 本 信 息 总 而 言 之, 心 衰 的 诊 断 应 当 有 心 脏 超 声 学 的 证 据 鉴 别 心 室 收 缩 功 能 不 全 与 心 室 收 缩 功 能 正 常 最 常 用 的 指 标 是 左 室 射 血 分 数 ( 正 常 值 >45-50%) 这 种 17

18 临 界 点 界 定 比 较 模 糊 左 室 射 血 分 数 与 心 肌 收 缩 力 并 不 等 同, 因 为 它 很 大 程 度 上 受 容 积 前 负 荷 后 负 荷 以 及 瓣 膜 功 能 的 影 响 每 博 输 出 量 可 以 通 过 心 室 扩 大 或 增 加 容 积 来 维 持 正 常 表 15 和 表 16 列 出 了 心 衰 中 最 常 见 的 异 常 心 脏 超 声 和 多 普 勒 表 15 心 衰 中 常 见 的 异 常 心 脏 超 声 表 现 测 量 指 标 异 常 表 现 临 床 意 义 左 室 射 血 分 数 减 少 (<45-50%) 收 缩 功 能 障 碍 左 室 功 能, 整 体 和 局 部 运 动 能 力 丧 失 运 动 能 力 降 低 运 动 障 碍 心 肌 梗 死 心 肌 缺 血 心 肌 病 心 肌 炎 舒 张 末 期 内 径 增 加 (>55-60mm) 容 量 负 荷 过 重, 疑 似 心 衰 收 缩 末 期 内 径 增 加 (>45mm) 容 量 负 荷 过 重, 疑 似 心 衰 缩 短 分 数 减 少 (<25%) 收 缩 功 能 障 碍 左 房 大 小 增 加 (>40mm) 二 尖 瓣 功 能 障 碍 致 左 房 充 盈 压 升 高, 房 颤 左 室 厚 度 肥 厚 (>11-12mm) 高 血 压 主 动 脉 瓣 狭 窄 肥 厚 型 心 肌 病 瓣 膜 结 构 与 功 能 二 尖 瓣 舒 张 期 漂 浮 位 置 瓣 膜 狭 窄 或 关 闭 不 全 ( 尤 其 是 主 动 脉 瓣 狭 窄 和 二 尖 瓣 功 能 不 全 ) 早 期 或 晚 期 的 舒 张 期 充 盈 异 常 可 能 是 心 衰 的 原 发 因 素 或 并 发 因 素 ; 评 估 充 盈 和 反 流 分 数 ; 评 估 血 流 动 力 学 影 响 ; 考 虑 外 科 治 疗 提 示 舒 张 功 能 障 碍 及 其 机 制 三 尖 瓣 反 流 及 峰 速 增 加 (>3m/s) 增 加 右 室 收 缩 压, 怀 疑 肺 动 脉 高 压 心 包 渗 出 心 包 填 塞 增 厚 考 虑 心 包 填 塞 尿 毒 症 恶 性 肿 瘤 全 身 性 疾 病 急 性 或 慢 性 心 包 炎 缩 窄 性 心 包 炎 主 动 脉 血 流 流 速 时 间 积 分 减 少 (<15cm) 低 排 血 量 下 腔 静 脉 扩 张 反 流 右 房 压 力 增 高 右 室 功 能 障 碍 肝 淤 血 18

19 表 16 多 普 勒 - 心 脏 超 声 指 标 与 心 室 充 盈 多 普 勒 指 标 表 现 方 式 影 响 E/A 比 值 E/Ea 二 尖 瓣 血 流 A 峰 持 续 时 间 限 制 (>2, 减 速 时 间 缩 短 < ms), 松 弛 迟 缓 (<1) 正 常 (>1) 增 加 (>15) 减 低 (<8) 中 间 状 态 (8~15) >30ms <30ms 充 盈 压 升 高 容 量 负 荷 过 重 不 排 除 假 性 正 常 化 充 盈 压 升 高 充 盈 压 降 低 不 确 定 充 盈 压 正 常 充 盈 压 升 高 肺 动 脉 S 波 >D 波 充 盈 压 降 低 Vp <45cm/s 松 弛 迟 缓 E/VP >2.5 充 盈 压 升 高 Valsalva 动 作 假 性 正 常 转 变 成 异 常 充 盈 收 缩 或 舒 张 功 能 障 碍 时 表 现 出 高 充 盈 压 左 室 舒 张 功 能 的 评 估 通 过 评 价 心 室 充 盈 方 式 评 估 心 室 舒 张 功 能, 对 发 现 心 衰 患 者 舒 张 或 充 盈 异 常 非 常 重 要 这 可 能 是 心 脏 的 主 要 功 能 异 常, 是 确 定 心 衰 诊 断 所 必 需 的 第 三 元 素 这 在 左 室 射 血 分 数 正 常 但 有 症 状 的 患 者 中 尤 其 重 要 最 新 的 来 自 于 心 衰 协 会 的 问 卷 调 查 就 主 要 集 中 在 舒 张 性 心 力 衰 竭 舒 张 功 能 障 碍 的 评 估 上 以 下 是 窦 性 心 律 患 者 传 统 的 三 种 异 常 充 盈 方 式 1. 一 种 受 损 的 心 肌 松 弛, 表 现 为 二 尖 瓣 E 峰 峰 值 下 降, 心 房 A 峰 速 度 代 偿 性 升 高, 因 此 E/A 比 值 下 降 可 被 视 为 舒 张 功 能 障 碍 的 早 期 表 现 ; 这 在 高 血 压 或 正 常 老 年 人 中 都 很 常 见, 它 是 与 正 常 或 降 低 的 左 室 充 盈 压 相 关 的 2. 左 房 压 升 高 的 患 者 ( 左 室 顺 应 性 下 降 容 量 负 荷 过 重 二 尖 瓣 功 能 障 碍 ), 可 能 存 在 充 盈 受 限, 它 表 现 为 E 峰 增 高 E 峰 快 速 下 降 以 及 E/A 比 值 显 著 升 高 3. 介 于 松 弛 受 损 与 充 盈 受 限 之 间 的 方 式, 这 种 方 式 E/A 比 值 或 者 E 峰 下 降 时 间 可 能 正 常, 即 所 谓 的 假 性 正 常 化 这 种 情 况 可 以 通 过 分 析 其 他 的 多 普 勒 变 量 与 正 常 者 相 鉴 别, 例 如 肺 静 脉 血 流 或 者 二 尖 瓣 瓣 叶 运 动 组 织 成 像 64 19

20 多 普 勒 超 声 可 以 估 测 肺 动 脉 压 大 多 数 人 可 以 通 过 三 尖 瓣 反 流 速 度 估 测 右 室 收 缩 压, 进 而 推 算 出 肺 动 脉 压 同 样, 心 脏 超 声 可 以 通 过 测 量 主 动 脉 血 流 的 流 速 时 间 积 分 来 评 估 每 博 输 出 量 及 心 输 出 量 舒 张 性 心 衰 (HFPEF) 的 评 估 心 脏 超 声 在 确 定 HFPEF 诊 断 中 扮 演 着 重 要 的 角 色 诊 断 HFPEF 需 要 满 足 下 列 三 个 条 件 : 1. 存 在 慢 性 心 衰 的 症 状 和 / 或 体 征 2. 左 室 收 缩 功 能 正 常 或 轻 度 异 常 (LVEF 45-50%) 3. 存 在 舒 张 功 能 障 碍 的 证 据 ( 左 室 松 弛 异 常 或 舒 张 僵 硬 ) 经 食 道 心 脏 超 声 经 食 道 心 脏 超 声 (Transoesophageal echocardiography,toe) 推 荐 用 于 以 下 患 者 : 经 胸 超 声 窗 不 足 者 ( 肥 胖 肺 气 肿 患 者 ), 复 杂 瓣 膜 病 变 者 ( 尤 其 是 主 动 脉 瓣 二 尖 瓣 和 机 械 瓣 ), 怀 疑 心 肌 炎 者, 先 天 性 心 脏 病 者, 或 需 要 排 除 房 颤 左 房 附 壁 血 栓 者 负 荷 超 声 负 荷 超 声 ( 多 巴 酚 丁 胺 或 运 动 试 验 ) 常 被 用 于 检 查 由 心 肌 缺 血 引 起 的 心 室 功 能 障 碍, 评 估 运 动 显 著 低 下 或 者 消 失 的 心 肌 的 活 力 它 也 可 用 于 明 确 心 肌 顿 抑 冬 眠, 以 及 与 心 衰 症 状 相 关 的 瓣 膜 异 常 在 心 衰 患 者 中, 由 于 存 在 左 室 扩 大 或 束 支 传 导 阻 滞, 使 得 负 荷 超 声 的 敏 感 性 特 异 性 较 低 其 它 无 创 的 影 像 检 查 对 于 怀 疑 冠 心 病, 而 静 息 状 态 下 心 脏 超 声 未 发 现 足 够 证 据 时, 可 以 进 行 进 一 步 无 创 影 像 检 查, 包 括 心 脏 核 磁 共 振 心 脏 CT 或 放 射 性 核 素 心 室 显 像 心 脏 核 磁 共 振 心 脏 核 磁 共 振 (cardiac magnetic resonance imaging,cmr) 是 一 种 多 方 位 高 精 可 重 复 无 创 的 成 像 技 术, 它 可 以 用 于 评 价 左 右 心 室 容 积 总 体 功 能 局 部 室 壁 运 动 心 肌 厚 度 密 度 心 肌 重 量 和 肿 瘤 心 脏 瓣 膜 先 心 病 和 心 包 疾 病 65,66 它 已 成 为 评 估 容 积 重 量 及 室 壁 运 动 准 确 而 又 可 重 复 的 的 金 标 准 利 用 钆 等 顺 磁 性 对 比 剂 可 以 显 示 出 心 肌 梗 死 心 肌 炎 心 包 炎 心 肌 病 渗 出 或 积 液 性 疾 病 患 者 的 炎 症 渗 出 以 及 瘢 痕 等 信 息 其 限 制 性 在 于 费 用 可 行 性 心 律 失 常 者 装 置 植 入 者 以 及 患 者 的 耐 受 性 CT 扫 描 对 于 心 衰 患 者, 冠 脉 的 无 创 检 查 可 能 有 价 值, 并 有 助 于 决 定 是 否 行 冠 脉 造 影 CTA 被 认 为 适 用 于 低 度 或 中 度 怀 疑 冠 心 病 的 患 者, 其 价 值 等 同 于 运 动 试 验 或 负 荷 显 像 试 验 66 经 CT 扫 描 证 实 的 动 脉 粥 样 硬 化 可 以 诊 断 冠 心 病, 但 不 表 示 一 定 存 在 心 肌 缺 血 放 射 性 核 素 心 室 显 像 20

21 放 射 性 核 素 心 室 显 像 是 一 种 相 对 精 确 的 判 断 左 室 射 血 分 数 的 方 法 通 常 以 心 肌 灌 注 为 背 景, 显 示 心 肌 存 活 或 缺 血 的 情 况 它 在 评 估 容 量 或 更 多 收 缩 舒 张 功 能 细 节 上 的 价 值 有 限 肺 功 能 试 验 肺 功 能 检 查 在 心 衰 诊 断 中 价 值 有 限 然 而 这 些 试 验 有 助 于 证 明 或 排 除 呼 吸 系 统 因 素 导 致 的 气 短, 并 可 以 估 测 肺 部 疾 病 对 患 者 呼 吸 困 难 所 存 在 的 潜 在 影 响 常 规 的 呼 吸 功 能 检 查 可 以 评 价 气 道 阻 塞 性 疾 病 的 严 重 程 度 但 肺 淤 血 的 存 在 可 能 会 影 响 试 验 结 果 慢 性 心 衰 代 偿 期 血 气 表 现 正 常, 若 出 现 动 脉 氧 分 压 降 低 应 该 考 虑 其 它 的 诊 断 运 动 试 验 运 动 试 验 有 助 于 客 观 反 映 运 动 耐 量 和 费 力 症 状, 如 呼 吸 困 难 乏 力 6 分 钟 步 行 试 验 是 一 种 简 单 可 重 复 可 行 性 好 的 方 法, 它 经 常 用 于 评 估 亚 极 限 功 能 耐 量 和 对 介 入 干 预 的 反 应 性 未 经 治 疗 的 患 者 达 到 正 常 运 动 峰 线 可 以 排 除 症 状 性 心 衰 的 诊 断 踏 车 测 力 计 或 踏 车 运 动 可 以 通 过 逐 渐 增 加 运 动 负 荷 而 对 最 初 的 心 衰 诊 断 进 行 修 正 运 动 时 气 体 交 换 分 析 非 常 理 想, 因 为 它 可 以 高 度 重 复 的 测 定 运 动 极 限, 并 能 区 分 由 心 源 性 或 肺 源 性 因 素 所 致 的 呼 吸 困 难, 评 价 通 气 效 率, 反 映 预 后 信 息 最 大 氧 摄 入 量 (VO 2 峰 ) 和 缺 氧 阈 值 是 反 映 患 者 功 能 耐 量 最 有 用 的 指 标, 最 大 氧 摄 入 量 和 VE/VCO 2 斜 率 ( 通 气 对 运 动 的 反 应 ) 是 主 要 反 映 预 后 的 变 量 最 大 气 体 交 换 比 是 反 映 达 到 缺 氧 程 度 的 实 用 指 数 运 动 耐 量 射 血 分 数 和 静 息 状 态 下 大 多 数 血 流 动 力 学 参 数 相 关 性 较 差 动 态 心 电 图 监 测 动 态 心 电 图 对 于 有 症 状 提 示 心 律 失 常 ( 心 悸 或 晕 厥 ) 监 测 房 颤 心 室 率 是 一 种 很 有 价 值 的 检 查 它 可 以 发 现 并 定 量 来 源 于 心 房 或 心 室 的 心 律 失 常 的 性 质 频 率 和 持 续 时 间, 并 能 发 现 可 能 诱 发 或 加 重 心 衰 症 状 的 无 症 状 心 肌 缺 血 有 症 状 阵 发 性 室 速 在 心 衰 中 常 见, 且 预 后 差 心 导 管 检 查 心 导 管 检 查 对 心 衰 的 常 规 诊 断 与 治 疗 而 言 不 是 必 须 的 有 创 检 查 常 用 于 寻 找 病 因 获 取 重 要 的 预 后 信 息, 以 及 考 虑 是 否 进 行 血 运 重 建 冠 状 动 脉 造 影 冠 状 动 脉 造 影 应 该 考 虑 用 于 有 过 劳 力 性 心 绞 痛 的 心 衰 患 者 怀 疑 由 心 肌 缺 血 引 起 左 室 功 能 障 碍 者 有 心 脏 猝 死 家 族 史 者 以 及 有 冠 心 病 高 危 因 素 者, 对 于 严 重 心 衰 ( 休 克 或 急 性 肺 水 肿 ) 和 药 物 足 量 治 疗 仍 无 效 者, 行 冠 脉 造 影 检 查 可 能 更 为 迫 切 冠 脉 造 影 和 左 室 造 影 还 可 应 用 于 冠 脉 情 况 尚 不 明 确 的 心 梗 后 心 衰 的 患 者, 并 且 可 以 准 确 评 价 二 尖 瓣 重 度 反 流 和 主 动 脉 瓣 病 变 患 者 的 外 科 手 术 指 征 21

22 右 心 导 管 右 心 导 管 可 以 提 供 包 括 充 盈 压 血 管 阻 力 心 输 出 量 等 有 价 值 的 血 流 动 力 学 信 息 在 临 床 实 践 中, 它 用 于 心 衰 的 诊 断 是 有 限 的 它 构 成 了 Forrester 分 类 法 的 基 础, 是 评 价 心 梗 治 疗 后 血 流 动 力 学 最 准 确 的 方 法, 其 临 床 研 究 评 价 介 入 效 果 优 于 心 脏 移 植 通 过 肺 动 脉 导 管 (pulmonary arterial catheter, PAC) 监 测 血 流 动 力 学 变 量 用 于 心 源 性 或 非 心 源 性 休 克 的 住 院 患 者, 或 者 用 于 监 测 重 度 心 衰 患 者 的 治 疗 与 疗 效 然 而,PAC 的 应 用 并 没 有 改 善 预 后 心 内 膜 心 肌 活 检 特 异 性 心 肌 排 列 紊 乱 可 以 通 过 心 内 膜 心 肌 活 检 (endomyocardial biopsy,emb) 得 到 诊 断 临 床 工 作 中 的 每 个 决 定 必 须 依 据 可 行 的 病 例 对 照 研 究 结 果 和 专 家 共 识 最 近 出 版 的 AHA/ACC/ESC 有 关 心 内 膜 心 肌 活 检 的 联 合 声 明, 提 出 心 内 膜 心 肌 活 检 应 该 考 虑 用 于 伴 有 恶 化 性 室 性 心 律 失 常 和 / 或 房 室 传 导 阻 滞 的 原 因 不 明 的 急 性 或 暴 发 性 心 衰 患 者, 以 及 对 传 统 心 衰 治 疗 无 效 的 患 者 67 心 内 膜 心 肌 活 检 还 可 能 考 虑 用 于 怀 疑 有 渗 出 过 程 的 慢 性 心 衰, 如 淀 粉 样 变 结 节 病 染 色 体 异 常 以 及 不 明 原 因 的 嗜 酸 性 粒 细 胞 趋 化 性 心 肌 炎 或 限 制 型 心 肌 病 预 后 决 定 心 衰 预 后 是 很 复 杂 的 原 发 病 因 年 龄 发 病 频 次 个 体 化 进 展 及 预 后 的 变 异 ( 猝 死 vs. 进 行 性 ) 都 必 须 考 虑 在 内 心 衰 患 者 的 个 体 化 治 疗 对 预 后 的 影 响 通 常 很 难 预 测 作 为 独 立 的 预 后 预 测 因 子 被 引 用 的 常 见 变 量 见 下 表 ( 表 17) 22

23 表 17 心 衰 预 后 差 相 关 因 素 人 口 学 临 床 表 现 电 生 理 学 功 能 检 查 / 自 我 感 觉 试 验 实 验 室 检 查 影 像 指 标 高 龄 * 低 血 压 * 心 动 过 速 活 动 减 少 BNP/NT-proBNP 低 LVEF * Q 波 VO 2 峰 下 降 * 显 著 增 高 * 缺 血 性 原 因 * 心 功 能 宽 QRS 波 * 低 钠 血 症 Ⅲ-Ⅳ 级 * 猝 死 复 苏 * 之 前 有 过 心 衰 左 室 肥 厚 肌 钙 蛋 白 升 高 * 住 院 治 疗 * 复 杂 的 室 性 生 物 标 志 物 升 高, 心 律 失 常 * 神 经 内 分 泌 激 活 * 依 从 性 差 心 动 过 速 心 率 变 异 性 6 分 钟 步 行 距 离 肌 酐 /BUN 升 高 左 室 容 积 增 加 差, 房 颤 缩 短 肾 功 能 不 全 肺 内 啰 音 T 波 倒 置 VE/VCO 2 斜 率 增 高 高 胆 红 素 性 贫 血 心 脏 指 数 低 糖 尿 病 主 动 脉 瓣 狭 窄 间 断 呼 吸 尿 酸 升 高 左 室 充 盈 压 高 贫 血 体 重 指 数 减 低 二 尖 瓣 狭 窄, 肺 动 脉 高 压 COPD 抑 郁 * 强 力 预 测 因 子 睡 眠 相 关 呼 吸 障 碍 右 室 功 能 受 损 非 药 物 治 疗 自 我 管 理 自 我 管 理 是 心 衰 成 功 治 疗 的 组 成 部 分, 它 对 症 状 活 动 能 力 主 观 感 觉 死 亡 率 和 预 后 有 着 很 大 的 影 响 自 我 管 理 可 以 定 义 为 维 持 身 体 稳 定, 避 免 状 况 恶 化, 发 现 恶 化 的 早 期 症 状 的 行 为 在 心 衰 时 重 要 的 自 我 管 理 行 为 见 表 18 医 疗 保 健 专 家 提 供 易 理 解 的 心 衰 教 育 和 咨 询 是 应 该 推 荐 的 68 23

24 ESC 的 心 衰 委 员 会 提 供 的 网 页 heartfailurematters.org 作 为 一 种 网 络 工 具 以 一 种 对 使 用 者 很 友 好 的 形 式, 允 许 患 者 他 们 的 下 一 代 及 照 顾 者 获 得 有 用 的, 可 行 的 信 息 以 下 可 选 择 的 管 理 方 式 对 于 有 症 状 的 心 衰 患 者 是 非 常 合 适 的 这 些 推 荐 的 方 式 并 没 有 足 够 的 文 件 证 据 但 代 表 了 专 家 的 一 致 意 见 治 疗 的 依 从 性 主 要 证 据 好 的 依 从 性 可 以 降 低 患 者 的 死 亡 率 致 残 率, 改 善 其 主 观 感 觉 69 文 献 显 示 只 有 20-60% 的 心 衰 患 者 对 于 自 己 的 处 方 药 物 和 非 药 物 治 疗 有 很 好 的 依 从 性 70,71 欧 洲 心 衰 调 查 数 据 显 示 : 大 量 的 患 者 对 于 自 己 曾 被 给 予 药 物 或 者 饮 食 等 方 面 的 自 我 管 理 建 议, 要 么 误 解 要 么 回 忆 有 误 就 像 从 有 效 的 社 会 网 络 系 统 中 获 得 足 够 的 社 会 支 持 一 样, 使 医 疗 保 健 专 家 和 患 者 之 间 保 持 紧 密 的 联 系 可 以 改 善 治 疗 的 依 从 性 不 管 是 治 疗 还 是 护 理, 家 庭 成 员 应 该 参 与 到 教 育 项 目 和 决 定 中 来, 这 是 值 得 推 荐 的 73 患 者 对 于 自 己 用 的 药 物 应 该 有 适 当 的 了 解, 尤 其 是 适 应 症 副 作 用 和 如 何 服 用 药 物 和 增 加 剂 量 这 对 于 有 认 知 障 碍 的 患 者 是 很 难 的 74 患 者 应 该 认 识 到 治 疗 的 有 益 效 果 可 能 会 延 迟 体 现, 对 于 初 始 治 疗 反 应, 患 者 不 应 该 有 不 现 实 的 期 望 必 须 要 说 明 的 是 : 药 物 的 副 作 用 一 般 是 暂 时 的, 而 药 物 剂 量 的 上 调 和 评 估 一 个 药 物 的 充 分 效 应 却 需 要 几 个 月 保 健 咨 询 人 员 应 该 有 目 的 的 介 入 来 帮 助 患 者 提 高 治 疗 依 从 性 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 对 症 状 的 认 识 心 功 能 恶 化 的 的 症 状 是 千 变 万 化 的 75,76 患 者 和 / 或 护 理 人 员 应 该 学 会 分 辨 出 恶 化 的 症 状, 然 后 采 取 合 适 的 措 施, 如 增 加 利 尿 剂 的 剂 量 和 / 或 联 系 医 疗 保 健 队 患 者 在 得 到 详 细 的 说 明 和 教 育 后, 采 用 特 殊 提 前 限 制, 基 于 症 状 和 体 液 的 平 衡 调 整 利 尿 剂 的 用 量 是 值 得 推 荐 的 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 体 重 监 测 体 重 的 增 加 常 常 意 味 着 心 功 能 的 恶 化 和 体 液 的 潴 留 76 患 者 也 应 该 知 道 即 使 体 重 不 增 加 也 可 能 发 生 心 功 能 恶 化 77 患 者 应 该 知 道 自 己 的 基 础 体 重 来 监 测 体 重 的 变 化, 并 将 体 重 测 量 作 为 日 常 生 活 的 一 部 分 在 一 个 3 天 突 然 额 外 增 加 2 公 斤 体 重 的 病 例 中, 患 者 应 该 增 加 利 尿 剂 的 剂 量, 并 提 醒 医 疗 保 健 团 队 患 者 也 应 该 知 道 24 72

25 过 多 利 尿 剂 的 应 用 会 产 生 血 容 量 不 足 的 危 险 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 饮 食 和 营 养 钠 的 摄 入 在 有 症 状 的 心 衰 患 者 中 限 制 钠 的 摄 入 可 以 预 防 体 液 的 潴 留 尽 管 没 有 明 确 的 指 南 规 定, 还 是 应 该 避 免 钠 的 过 多 摄 入 患 者 应 该 关 注 日 常 食 物 中 盐 的 含 量 ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :C) 液 体 的 摄 入 对 于 心 衰 症 状 重 特 别 是 低 钠 血 症 患 者, 应 该 将 液 体 摄 入 量 控 制 在 每 天 升 对 于 所 有 轻 到 中 度 心 功 能 不 全 的 患 者, 常 规 的 液 体 限 制 并 没 有 体 现 出 临 床 的 益 处 ( 建 议 分 类 :Ⅱb, 证 据 等 级 :C) 酒 精 酒 精 可 能 有 负 性 肌 力 作 用, 可 能 导 致 血 压 升 高 和 心 律 失 常 过 多 的 酒 精 摄 入 可 能 是 有 毒 的 酒 精 应 该 被 限 制 在 克 / 天 (1-2 杯 葡 萄 酒 / 天 ) ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :C) 如 果 患 者 被 怀 疑 有 酒 精 性 心 肌 病, 应 该 绝 对 戒 酒 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 减 轻 体 重 在 肥 胖 的 ( 体 重 指 数 (BMI)>30Kg m 2 ) 心 衰 患 者 中 减 轻 体 重 可 以 阻 止 心 衰 的 进 展, 减 少 症 状, 改 善 主 观 感 觉 ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :C) 在 中 重 度 心 衰 患 者 中, 因 为 会 导 致 无 预 期 的 体 重 丢 失 和 厌 食 症 等 问 题, 减 轻 体 重 不 应 该 常 规 推 荐

26 表 18 患 者 教 育 中 必 须 的 主 题 及 与 其 有 关 的 技 能 和 自 我 管 理 行 为 教 育 主 题 心 衰 的 定 义 和 病 因 心 衰 的 症 状 和 体 征 技 能 和 自 我 管 理 行 为 理 解 产 生 心 衰 的 原 因 和 症 状 发 作 的 起 因 监 视 和 辨 别 体 征 和 症 状 记 录 每 天 的 体 重, 认 识 到 体 重 的 快 速 增 加 知 道 怎 样 和 什 么 时 候 通 知 医 疗 保 健 人 员 使 用 合 适 和 被 推 荐 的 缓 和 利 尿 剂 药 物 治 疗 理 解 药 物 的 适 应 症 剂 量 和 效 果 认 识 到 每 种 处 方 药 物 的 常 见 副 作 用 调 整 危 险 因 素 理 解 戒 烟 的 重 要 性 高 血 压 患 者 监 测 血 压 糖 尿 病 患 者 控 制 血 糖 避 免 肥 胖 饮 食 推 荐 必 要 的 话 限 盐, 避 免 摄 入 过 多 的 液 体 适 量 摄 入 酒 类, 监 测 和 防 止 营 养 不 良 运 动 推 荐 进 行 适 当 的 体 力 活 动 理 解 锻 炼 的 好 处 经 常 性 的 进 行 锻 炼 培 训 性 活 动 放 心 地 进 行 性 活 动 和 医 疗 保 健 专 家 讨 论 有 关 的 问 题 理 解 特 殊 的 性 问 题 和 各 种 处 理 策 略 免 疫 接 种 睡 眠 和 呼 吸 障 碍 接 种 流 感 和 肺 炎 球 菌 等 疫 苗 预 防 感 染 认 识 到 预 防 行 为, 如 : 减 肥 戒 烟 戒 酒 如 果 可 以 学 会 选 择 治 疗 依 从 性 心 理 社 会 方 面 理 解 遵 守 推 荐 治 疗 的 重 要 性, 保 持 坚 持 治 疗 方 案 动 力 理 解 沮 丧 症 状 和 认 知 障 碍 在 心 衰 患 者 中 很 普 遍 社 会 支 持 的 重 要 性 如 果 可 以 熟 记 治 疗 选 项 26

27 预 后 理 解 重 要 的 预 测 因 子, 做 出 现 实 的 决 定 如 果 可 以, 寻 找 心 理 社 会 支 持 无 预 期 的 体 重 丢 失 重 度 心 衰 患 者 常 有 临 床 或 者 亚 临 床 营 养 不 良 心 衰 中 心 源 性 恶 病 质 的 病 理 生 理 机 制 相 当 复 杂 而 且 没 有 完 全 理 解 但 是 代 谢 改 变, 食 物 摄 入 不 足, 营 养 摄 入 减 少, 消 化 道 充 血, 炎 症 机 制 可 能 是 重 要 的 因 素 心 源 性 恶 病 质 可 能 是 生 存 率 降 低 的 一 个 重 要 预 测 因 子 80 如 果 在 没 有 液 体 储 留 的 证 据 时, 体 重 在 近 6 个 月 内 下 降 幅 度 达 原 先 稳 定 体 重 的 6%, 患 者 被 定 义 为 恶 病 质 81 这 时 候, 患 者 的 营 养 状 况 应 当 被 仔 细 地 评 价 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 吸 烟 吸 烟 是 心 血 管 疾 病 的 一 个 重 要 危 险 因 素 目 前 还 没 有 一 个 研 究 来 评 价 戒 烟 在 心 衰 患 者 中 的 作 用 观 察 性 的 研 究 支 持 戒 烟 与 发 病 率 和 死 亡 率 降 低 的 联 系 鼓 励 和 忠 告 患 者 戒 烟 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 免 疫 82,83 在 有 症 状 的 心 衰 患 者 中, 如 果 没 有 禁 忌 症, 应 该 考 虑 注 射 肺 炎 疫 苗 和 每 年 的 流 感 疫 苗 ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :C) 活 动 和 锻 炼 培 训 在 有 症 状 的 心 衰 及 心 衰 进 展 的 患 者 中, 活 动 量 减 少 是 很 普 遍 的 85 常 规 的, 开 始 就 有 监 测 的, 抗 阻 力 的 和 耐 久 性 的 运 动 训 练 可 以 通 过 增 强 迷 走 神 经 张 力 和 减 少 交 感 神 经 活 性, 改 善 肌 肉 的 力 量 血 管 舒 张 的 容 量 内 皮 功 能 障 碍 和 减 少 氧 化 应 激 从 而 改 善 自 我 控 制 多 个 系 统 性 综 述 和 小 规 模 研 究 的 荟 萃 分 析 表 明 : 与 单 独 常 规 护 理 相 比, 通 过 活 动 训 练 改 善 身 体 状 况 可 以 减 少 死 亡 率 和 住 院 率, 改 善 活 动 的 耐 受 性 和 健 康 相 关 的 生 活 质 量 对 于 有 某 个 心 血 管 事 件 或 有 失 代 偿 情 况 的 心 衰 患 者, 心 脏 康 复 计 划 代 表 着 一 种 有 治 疗 效 果 的 选 择 所 有 心 衰 患 者 患 者 常 规 每 天 应 有 中 度 的 活 动 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :B) 对 于 所 有 稳 定 的 慢 性 心 衰 患 者, 如 果 可 行 的 话, 运 动 训 练 是 推 荐 的 没 有 任 何 证 据 表 明 : 对 于 任 何 特 殊 的 心 衰 的 亚 组 患 者 ( 病 因,NYHA 分 级, 射 血 分 数 或 者 给 药 不 同 ) 运 动 训 练 应 该 被 限 制 在 医 院 或 家 中 进 行 运 动 训 练 项 目 有 相 似 的 效 果 84 27

28 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :A) 性 活 动 在 心 衰 患 者 中, 心 血 管 疾 病, 药 物 治 疗 (β- 受 体 阻 滞 剂 ), 或 者 心 理 因 素 如 疲 劳 和 压 抑 等 与 性 相 关 的 问 题 是 很 普 遍 的 很 少 有 关 于 性 活 动 对 于 轻 到 中 度 有 症 状 的 心 衰 患 者 临 床 状 况 的 的 影 响 的 研 究 有 报 道 : 对 于 纽 约 心 功 能 3-4 级 的 心 衰 患 者, 性 活 动 会 使 失 代 偿 的 危 险 轻 度 的 增 加 对 于 平 常 可 以 进 行 中 度 活 动 的 心 衰 患 者, 极 少 会 在 性 活 动 时 发 生 呼 吸 困 难 心 悸 心 绞 痛 等 心 血 管 症 状 可 以 建 议 患 者 在 性 活 动 时 舌 下 含 服 硝 酸 甘 油 作 为 呼 吸 困 难 和 胸 痛 的 预 防 措 施 5 磷 酸 二 酯 酶 抑 制 剂 可 以 减 少 肺 循 环 压 力, 但 是 目 前 对 于 进 展 的 心 衰 患 者 不 推 荐 使 用 他 们 不 应 该 与 硝 酸 酯 类 同 时 使 用 ( 建 议 分 类 :Ⅲ, 证 据 等 级 :B) 对 于 男 女 患 者 及 他 们 的 伴 侣 进 行 个 体 特 异 性 的 辅 导 是 值 得 推 荐 的 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 怀 孕 和 避 孕 怀 孕 会 使 血 容 量 增 加 心 输 出 量 的 增 加 以 及 血 管 外 液 的 增 加 引 起 心 功 能 的 恶 化 更 为 重 要 的 是, 很 多 心 衰 治 疗 的 药 物 在 怀 孕 时 是 禁 忌 怀 孕 的 危 险 性 比 避 孕 相 关 措 施 的 危 险 性 要 大 的 多 推 荐 有 心 衰 的 妇 女 们 应 该 和 内 科 医 生 们 讨 论 避 孕 和 计 划 怀 孕, 从 而 在 评 价 潜 在 危 险 的 基 础 上 来 作 出 正 确 的 决 定 旅 行 对 于 有 症 状 的 心 衰 患 者, 到 高 海 拔 (>1500 米 ) 或 者 去 非 常 炎 热 潮 湿 的 目 的 地 旅 行 是 不 鼓 励 的 应 该 和 心 衰 团 队 讨 论 旅 行 的 计 划 总 的 原 则 是, 进 行 长 距 离 旅 行 时 坐 飞 机 比 其 他 的 旅 行 方 式 要 好 一 些 睡 眠 障 碍 有 症 状 的 心 衰 患 者 经 常 有 睡 眠 相 关 的 呼 吸 障 碍 ( 中 枢 性 或 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 ) 这 些 状 况 可 以 与 发 病 率 和 死 亡 率 增 加 有 关 92 严 重 超 重 的 患 者 进 行 减 肥, 戒 烟, 戒 酒 可 以 减 少 危 险 性 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 进 行 睡 眠 监 测 时, 对 于 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 的 患 者 应 该 考 虑 进 行 持 续 正 压 通 气 治 疗 (continuous positive airway pressure,cpap) 93 ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :C) 抑 郁 和 情 绪 障 碍 在 心 衰 患 者 中, 有 20% 的 人 有 明 显 的 临 床 抑 郁 表 现, 而 使 用 更 加 敏 感 检 测 方 法 或 者 对 于 进 展 的 心 衰 患 28 91

29 者, 这 个 比 例 可 能 更 高 抑 郁 与 发 病 率 和 死 亡 率 的 升 高 有 关 关 于 检 测 和 评 估 工 具 的 证 据 就 像 在 心 衰 患 者 中 心 理 和 药 物 介 入 的 效 果 一 样 是 很 少 的 然 而, 对 于 有 暗 示 症 状 的 心 衰 患 者, 检 测 抑 郁 采 取 合 适 的 治 疗 是 值 得 推 荐 的 ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :C) 预 后 虽 然 很 难 讨 论, 但 是 患 者 理 解 重 要 的 预 测 因 子 是 很 关 键 的 认 识 到 治 疗 对 于 预 后 的 影 响 可 以 使 患 者 更 加 积 极 的 坚 持 推 荐 的 治 疗 措 施 进 行 公 开 的 家 庭 讨 论 可 以 帮 助 作 出 关 于 治 疗 和 将 来 计 划 的 现 实 的 和 合 理 的 决 定 药 物 治 疗 心 衰 治 疗 的 目 标 与 其 他 医 学 治 疗 一 样, 心 衰 诊 断 和 治 疗 的 目 的 也 是 减 少 发 病 率 和 死 亡 率 ( 表 19) 因 为 心 衰 年 死 亡 率 相 当 的 高, 所 以 目 前 临 床 非 常 强 调 死 亡 率 这 个 临 床 终 点 但 是 对 于 大 部 分 患 者, 尤 其 是 老 年 人, 可 以 独 立 的 生 活, 没 有 过 多 的 不 适 症 状, 减 少 住 院 都 是 和 延 长 生 命 周 期 相 当 的 目 标 预 防 心 脏 疾 病 和 延 缓 心 脏 疾 病 的 进 展 是 两 个 主 要 的 目 标 有 很 多 随 机 临 床 试 验 以 心 衰 患 者 的 EF<35-40% 来 评 估 收 缩 功 能 障 碍 这 是 一 个 相 对 武 断 的 分 界 线, 而 且 对 于 有 症 状 的 心 衰 患 者 以 及 EF 在 40%-50% 的 大 的 群 体, 证 据 是 很 有 限 的 图 2 提 供 了 对 于 有 症 状 心 衰 和 收 缩 功 能 障 碍 患 者 的 药 物 治 疗 策 略 和 忠 告 检 测 和 考 虑 心 血 管 和 非 心 血 管 合 并 症 的 治 疗 方 案 是 很 有 必 要 的 表 19 慢 性 心 衰 治 疗 的 目 标 94 预 后 发 病 减 少 死 亡 率 缓 解 症 状 和 体 征 改 善 生 活 质 量 消 除 水 肿 和 体 液 潴 留 提 高 活 动 耐 量 减 轻 乏 力 和 喘 息 较 少 住 院 的 需 要 提 供 临 终 关 怀 预 防 心 肌 损 伤 的 发 生 心 肌 损 伤 的 进 展 29

30 心 肌 重 构 症 状 的 再 发 和 体 液 的 潴 留 住 院 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 除 非 有 禁 忌 症 或 者 不 能 耐 受, 对 于 有 症 状 的 心 衰 和 EF 40% 的 患 者 ACEI 类 药 物 应 该 使 用 ACEI 类 药 可 以 改 善 心 室 功 能 和 患 者 的 主 观 症 状, 减 少 心 衰 恶 化 所 导 致 的 住 院, 提 高 生 存 率 对 于 住 院 患 者, 出 院 之 前 应 该 使 用 ACEI 类 药 物 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :A) 主 要 证 据 两 个 主 要 的 随 机 对 照 研 究 (randomited controlled trial,rcts)(consensus 和 SOLVE-Treatment) 评 价 了 使 用 安 慰 剂 或 者 依 那 普 利 的 约 2800 名 轻 到 重 度 有 症 状 的 心 衰 患 者 95,96 其 中 大 多 数 使 用 了 利 尿 剂 和 地 高 辛, 但 是 在 每 个 试 验 中 使 用 β- 受 体 阻 滞 剂 的 患 者 <10% 在 CONSENSUS 研 究 中 注 册 的 重 度 心 衰 患 者,53% 的 患 者 使 用 螺 内 酯 这 两 个 研 究 中,ACEI 类 药 物 都 减 少 了 死 亡 率 (CONSENSUS 研 究 中 相 对 危 险 度 (relative risk reduction, RRR) 减 少 了 27%,SOLVE-Treatment 研 究 中 减 少 了 16% 在 SOLVE-Treatment 研 究 中 因 为 心 衰 恶 化 所 导 致 的 住 院 率 相 对 危 险 度 减 少 了 26% 这 些 好 处 是 在 传 统 治 疗 基 础 上 增 加 的 在 SOLVE-Treatment 研 究 中, 对 于 轻 到 中 度 心 衰 的 患 者 其 死 亡 的 绝 对 危 险 度 (absolute risk reduction, ARR) 减 少 了 4.5%, 相 当 于 在 22 个 需 要 治 疗 的 患 者 (number needed to treat,nnt) 中 延 缓 了 一 个 人 的 死 亡 ( 平 均 41 个 月 以 上 ) 而 在 CONSENSUS 研 究 中, 对 于 重 度 心 衰 死 亡 的 绝 对 危 险 度 减 少 14.6 %, 相 当 于 在 7 个 NNT 中 延 缓 了 一 个 人 的 死 亡 ( 平 均 6 个 月 以 上 ) 一 个 对 小 型 的 短 期 的 安 慰 剂 对 照 的 随 机 对 照 研 究 的 Meta 分 析 支 持 了 上 述 的 发 现 分 析 表 明 ACEI 类 药 物 可 以 在 3 个 月 内 减 少 死 亡 率 这 些 随 机 对 照 研 究 也 发 现 ACEI 类 药 物 可 以 改 善 症 状 提 高 活 动 耐 量 生 活 质 量 和 运 动 表 现 97 在 ATLAS 研 究 中,3164 名 中 到 重 度 心 衰 的 患 者 随 机 分 为 低 或 高 剂 量 赖 诺 普 利 摄 入 组 在 高 剂 量 组, 死 亡 和 心 衰 住 院 的 相 对 危 险 度 减 少 了 15% 98 在 一 个 对 于 有 低 射 血 分 数 但 无 症 状 的 心 衰 患 者 ( 无 症 状 的 左 室 收 缩 功 能 障 碍 ) 的 随 机 对 照 研 究 中, 使 用 了 ACEI 类 药 物, 以 及 其 他 三 个 大 型 ( 总 共 5966 名 患 者 ) 以 心 衰 左 室 收 缩 功 能 障 碍 或 者 急 性 心 梗 后 的 患 者 为 研 究 对 象 的 安 慰 剂 对 照 随 机 outcome 实 验 提 供 了 额 外 的 证 据 99 在 SOLVD-Prevention 30

31 实 验 中 ( 随 机 选 入 了 4228 名 无 症 状 的 左 室 收 缩 功 能 障 碍 的 患 者 ),ACEI 类 药 物 可 以 是 死 亡 和 心 衰 住 院 的 相 对 危 险 度 减 少 20% 在 MI 试 验 中, 使 用 了 卡 托 普 利 雷 米 普 利 群 多 普 利,ACEI 类 药 物 可 以 使 死 亡 的 相 对 危 险 度 减 少 26%, 可 以 使 死 亡 或 心 衰 住 院 的 相 对 危 险 度 相 对 危 险 度 减 少 27% ACEI 类 药 物 对 于 有 或 者 没 有 心 衰 和 不 管 LVEF 的 心 梗 患 者, 都 可 以 减 少 危 险 性 ACEI 类 药 物 偶 尔 可 以 引 起 肾 功 能 恶 化, 高 钾 血 症, 症 状 性 低 血 压, 咳 嗽, 以 及 极 为 少 见 到 血 管 性 水 肿 ACEI 类 药 物 应 该 在 有 较 好 的 肾 功 能 和 正 常 血 钾 的 患 者 中 使 用 什 么 患 者 应 该 服 用 ACEI 类 药 物 适 应 症 无 论 有 否 症 状 LVEF 40% 的 患 者 禁 忌 症 : 有 血 管 性 水 肿 病 史 双 侧 肾 动 脉 狭 窄 血 钾 浓 度 大 于 5.0mmol/L 血 清 肌 酐 大 于 220umol/L 严 重 的 主 动 脉 瓣 狭 窄 怎 样 使 用 ACEI 类 药 物 ( 表 20) 使 用 ACEI 类 药 物 之 前 检 测 肾 功 能 和 血 清 电 解 质 治 疗 1-2 个 星 期 后 再 次 检 测 肾 功 能 和 血 清 电 解 质 剂 量 调 整 在 2-4 个 星 期 后 开 始 考 虑 上 调 剂 量 如 果 肾 功 能 显 著 恶 化 或 者 高 血 钾 就 不 要 增 加 剂 量 在 上 调 剂 量 后 1-4 周 再 次 检 测 肾 功 能 和 血 清 电 解 质 水 平 对 于 住 院 的 或 者 受 到 密 切 监 测 可 以 耐 受 的 患 者, 可 以 上 调 地 快 一 些 假 如 没 有 出 现 上 述 问 题, 可 以 寻 求 以 证 据 为 基 础 的 目 标 剂 量 或 最 大 耐 受 剂 量 治 疗 1,3,6 月 后 重 新 检 测 肾 功 能 和 血 清 电 解 质 水 平, 达 维 持 剂 量 后 每 6 个 月 检 查 一 次 潜 在 的 副 作 用 肾 功 能 恶 化 - 开 始 服 用 ACEI 类 药 物 后 可 以 预 料 血 尿 素 氮 和 肌 酐 的 水 平 会 有 所 上 升, 但 是 除 非 快 速 和 严 重 的 升 高, 其 一 般 是 没 有 临 床 意 义 避 免 使 用 非 甾 体 类 抗 炎 药 等 肾 毒 性 药 物 如 果 需 要, 可 以 减 少 ACEI 类 药 物 的 剂 量 或 者 停 用 肌 酐 在 基 线 水 平 上 升 了 50% 或 者 绝 对 浓 度 达 到 265umol/l( 约 3mg/dl), 只 要 小 于 上 述 条 件 都 是 可 以 接 受 的 如 果 肌 酐 水 平 高 于 265umol/l 但 是 低 于 310umol/l( 约 99 31

32 3.5mg/dl),ACEI 类 药 物 剂 量 减 半 并 密 切 监 测 血 生 化 如 果 血 肌 酐 310umol/l( 约 3.5mg/dl), 应 立 即 停 用 ACEI 类 药 物, 密 切 监 测 血 生 化 高 钾 血 症 - 避 免 使 用 其 他 导 致 高 钾 血 症 的 的 物 质, 如 补 钾 和 保 钾 利 尿 剂 ( 如 阿 米 洛 利 ) 如 果 血 钾 浓 度 超 过 5.5mmol/l,ACEI 类 药 物 剂 量 减 半 并 密 切 监 测 血 生 化 如 果 血 钾 浓 度 超 过 6.0mmol/l, 应 立 即 停 用 ACEI 类 药 物, 密 切 监 测 血 生 化 检 测 并 发 和 预 测 因 子 有 症 状 心 衰 + 射 血 分 数 减 低 非 心 血 管 性 贫 血, 肺 疾 病 肾 功 能 不 全, 甲 状 腺 功 能 障 碍, 糖 尿 病 心 血 管 性 缺 血 性 心 脏 病 冠 心 病 高 血 压, 血 管 功 能 障 碍 舒 张 功 能 障 碍, 房 颤 室 性 心 律 失 常, 心 动 过 缓 有 利 尿 剂 +ACEI( 或 ARB), 使 用 到 临 床 稳 定 的 剂 量 β- 受 体 阻 滞 剂 是 否 有 持 续 的 症 状 和 体 征? 增 加 醛 固 酮 受 体 阻 滞 剂 或 ARB 无 有 是 否 有 持 续 的 症 状? 无 QRS 大 于 120ms? LVEF 小 于 35%? 有 无 有 无 考 虑 CRT-P 或 考 虑 地 高 辛, 硝 者 CRT-D 酸 酯 类,LVAD, 心 脏 移 植 考 虑 ICD 不 需 要 进 一 步 治 疗 图 2 有 症 状 心 衰 及 射 血 分 数 减 少 患 者 的 治 疗 流 程 32

33 症 状 性 低 血 压 ( 如 头 晕 ) 是 普 遍 的, 但 常 常 随 着 时 间 而 改 善, 患 者 应 该 放 心 考 虑 减 少 利 尿 剂 和 其 他 降 压 药 物 的 剂 量 ( 除 了 ARB/β- 受 体 阻 滞 剂 / 醛 固 酮 拮 抗 剂 ) 对 于 无 症 状 的 低 血 压 是 不 需 要 干 预 的 咳 嗽 如 果 ACEI 类 药 物 引 起 咳 嗽 就 换 用 ARB 表 20 心 衰 中 常 用 药 物 的 剂 量 开 始 剂 量 (mg) 目 标 剂 量 (mg) ACEI 卡 托 普 利 6.25 t.i.d t.i.d 依 那 普 利 2.5 b.i.d b.i.d 赖 诺 普 利 o.d o.d. 雷 米 普 利 2.5 o.d. 5 b.i.d 群 多 普 利 0.5 o.d. 4 o.d. ARB 坎 地 沙 坦 4 或 8 o.d. 32 o.d. 缬 沙 坦 40 b.i.d 160 b.i.d 醛 固 酮 拮 抗 剂 依 普 利 酮 25 o.d. 50 o.d. 安 体 舒 通 25 o.d o.d. β- 受 体 阻 滞 剂 比 索 洛 尔 1.25 o.d. 10 o.d. 卡 维 地 洛 b.i.d b.i.d 酒 石 酸 美 托 洛 尔 12.5/25 o.d. 200 o.d. 奈 比 洛 尔 1.25 o.d. 10 o.d. β- 受 体 阻 滞 剂 除 非 有 禁 忌 症 或 者 不 能 耐 受, 所 有 有 症 状 心 衰 和 LVEF 40% 的 患 者 都 应 该 使 用 β- 受 体 阻 滞 剂 β- 受 体 阻 滞 剂 可 以 改 善 心 室 功 能 患 者 主 观 感 觉, 减 少 因 为 心 衰 恶 化 导 致 的 住 院 和 提 高 生 存 率 如 果 可 能, 住 院 的 患 者 应 该 在 出 院 前 谨 慎 地 开 始 使 用 β- 受 体 阻 滞 剂 33

34 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :A) 主 要 证 据 在 心 衰 患 者 中 使 用 β- 受 体 阻 滞 剂 的 随 机 对 照 研 究 比 使 用 ACEIs 类 药 物 的 要 多 有 3 个 主 要 实 验 (CIBIS Ⅱ,COPERNICUS,MERIT-HF) 对 于 9000 名 轻 到 重 度 有 症 状 的 心 衰 患 者 随 机 分 为 安 慰 剂 或 者 β- 受 体 阻 滞 剂 组 ( 比 索 洛 尔, 卡 维 地 洛, 酒 石 酸 美 托 洛 尔 ) 90% 以 上 的 患 者 使 用 了 ACEI 或 者 ARB 大 多 数 使 用 了 利 尿 剂, 半 数 以 上 使 用 了 地 高 辛 3 个 实 验 都 发 现 使 用 β- 受 体 阻 滞 剂 治 疗 1 年 后, 死 亡 的 相 对 危 险 度 减 少 34%, 因 为 心 功 能 恶 化 导 致 再 住 院 的 相 对 危 险 度 减 少 28%-36% COPERNICUS,MERIT-HF 研 究 也 发 现 β- 受 体 阻 滞 剂 可 以 改 善 患 者 的 主 观 感 觉 这 些 益 处 是 在 传 统 治 疗 ( 包 括 ACEI) 基 础 上 增 加 的 汇 总 CIBIS Ⅱ 和 MERIT-HF 研 究 结 果, 发 现 β- 受 体 阻 滞 剂 治 疗 1 年 后, 对 于 轻 到 中 度 心 衰 患 者, 死 亡 率 的 ARR 为 4.3%, 相 当 于 NNT=23 在 COPERNICUS 研 究 中, 对 于 重 度 心 衰 患 者,ARR 和 NNT 各 自 为 7.1% 和 14 这 些 发 现 也 被 另 一 项 随 机 对 照 的 SENIORS 研 究 所 证 实 该 研 究 是 由 2128 名 大 于 70 岁 的 患 者 组 成, 其 中 36% 的 患 者 LVEF>35% 使 用 奈 比 洛 尔 治 疗 后, 由 于 心 血 管 原 因 导 致 死 亡 或 者 住 院 的 主 要 终 点 事 件 的 相 对 危 险 度 减 少 了 14% 105 早 期 的 US 卡 维 地 洛 研 究 也 支 持 上 述 的 实 验 结 果 对 于 其 他 小 型 的 关 于 β- 受 体 阻 滞 剂 的 荟 萃 分 析 以 及 另 一 个 对 1959 名 心 梗 后 LVEF 0.40 的 患 者 进 行 的 安 慰 剂 对 照 的 随 机 临 床 试 验 发 现, 在 平 均 的 1.3 年 的 随 访 中, 使 用 卡 维 地 洛 患 者 死 亡 的 的 相 对 危 险 度 减 少 了 23% 103 在 一 个 大 型 随 机 对 照 研 究 BEST 研 究 中, 使 用 有 部 分 拮 抗 性 质 的 β- 受 体 阻 滞 剂 布 新 洛 尔, 并 没 有 显 著 减 少 死 亡 率, 尽 管 这 个 发 现 与 上 述 的 研 究 结 果 一 致 另 一 个 随 机 对 照 研 究 COMET 发 现, 相 比 于 短 效 酒 石 酸 美 托 洛 尔, 卡 维 地 洛 可 以 提 高 生 存 率 ( 不 同 于 MERIT-HF 研 究 中 长 效 的 制 剂 ) 107 β- 受 体 阻 滞 剂 在 稳 定 的 患 者 中 应 该 使 用, 而 且 只 需 要 注 意 近 期 有 失 代 偿 的 患 者 ( 这 部 分 患 者 只 能 在 医 院 开 始 使 用 这 类 药 物 ) 最 近 COPERNICUS 研 究 提 示 失 代 偿 的 患 者 亦 可 以 安 全 使 用 β- 受 体 阻 滞 剂 对 于 因 心 衰 恶 化 而 住 院 的 患 者, 减 少 β- 受 体 阻 滞 剂 的 用 量 是 必 须 的 在 紧 急 情 况 下, 可 以 考 虑 暂 时 中 断 使 用 β- 受 体 阻 滞 剂 随 着 患 者 临 床 症 状 的 好 转, 在 出 院 前 应 该 给 予 患 者 低 剂 量 β- 受 体 阻 滞 剂 而 且 逐 步 上 调 剂 量 什 么 样 的 患 者 应 该 使 用 β- 受 体 阻 滞 剂? 106 适 应 症 以 随 机 对 照 研 究 入 选 的 患 者 作 依 据 34

35 LVEF 40% 轻 到 重 度 症 状 (NYHA Ⅱ-Ⅳ); 患 者 在 心 梗 后 无 症 状 性 左 室 收 缩 功 能 障 碍 亦 是 β 受 体 阻 滞 剂 的 适 应 症 使 用 最 佳 剂 量 的 ACEI 和 / 或 ARB( 和 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂, 如 果 有 指 征 ) 患 者 应 处 于 临 床 稳 定 状 态 ( 如 近 期 没 有 利 尿 剂 剂 量 的 改 变 ) 值 得 注 意 的 是 : 在 出 院 前 近 期 失 代 偿 的 患 者 在 使 用 其 他 治 疗 改 善 症 状 后 若 不 依 赖 静 脉 的 正 性 肌 力 药 物, 可 以 开 始 使 用 β- 受 体 阻 滞 剂, 但 应 该 在 医 院 观 察 至 少 24 小 时 禁 忌 症 哮 喘 ( 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 不 是 禁 忌 症 ) 2 或 3 度 心 脏 传 导 阻 滞, 病 窦 综 合 征 ( 没 有 安 装 永 久 起 搏 器 ), 窦 性 心 动 过 缓 (<50 次 / 分 ) 在 心 衰 患 者 中 如 何 使 用 β- 受 体 阻 滞 剂 ( 表 20) β- 受 体 阻 滞 剂 的 起 始 使 用 开 始 剂 量 : 比 索 洛 尔 1.25mg o.d., 卡 维 地 洛 mg b.i.d, 酒 石 酸 美 托 洛 尔 mg o.d. 或 者 奈 比 洛 尔 1.25mg o.d.- 对 于 监 督 之 下 的 门 诊 患 者 的 处 理 对 于 近 期 失 代 偿 的 患 者 应 该 在 出 院 前 小 心 地 开 始 使 用 β- 受 体 阻 滞 剂 剂 量 调 整 每 隔 2-4 星 期 上 调 一 次 β- 受 体 阻 滞 剂 ( 在 一 些 患 者 中 应 该 减 慢 上 调 的 速 度 ) 如 果 出 现 心 衰 恶 化 的 征 象, 低 血 压 ( 如 头 晕 ), 或 者 过 度 的 心 脏 抑 制 ( 脉 搏 小 于 50 次 / 分 ) 不 应 该 增 加 剂 量 如 果 没 有 上 述 问 题, 每 次 来 访 时 应 该 将 β- 受 体 阻 滞 剂 的 剂 量 加 倍 直 至 达 到 目 标 剂 量 : 比 索 洛 尔 10mg o.d., 卡 维 地 洛 25-50mg b.i.d, 酒 石 酸 美 托 洛 尔 200mg o.d. 或 者 奈 比 洛 尔 10mg o.d.- 或 者 可 以 耐 受 的 最 大 剂 量 潜 在 的 副 作 用 症 状 性 低 血 压 - 常 常 会 随 着 时 间 而 改 善 ; 可 以 考 虑 减 少 其 他 降 压 药 物 的 剂 量 ( 除 了 ACEI 或 ARB), 如 利 尿 剂 硝 酸 酯 类 症 状 性 低 血 压 不 需 要 干 预 心 衰 恶 化 - 如 果 可 以 的 话, 增 加 利 尿 剂 的 剂 量 ( 常 常 是 暂 时 的 ) 以 及 继 续 服 用 β- 受 体 阻 滞 剂 ( 经 常 使 用 低 剂 量 ) 过 度 的 心 动 过 缓 - 记 录 心 电 图 ( 或 者 如 果 有 必 要 进 行 心 电 监 护 ) 来 排 除 心 脏 阻 滞 如 果 同 时 应 用 有 洋 地 黄 类 药 物, 考 虑 停 用 减 少 β- 受 体 阻 滞 剂 的 剂 量 或 者 停 用 35

36 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 除 非 有 禁 忌 症 或 不 能 耐 受, 符 合 以 下 条 件 的 患 者 应 全 部 加 用 小 剂 量 醛 固 酮 受 体 拮 抗 药,LVEF 35% 且 心 衰 症 状 较 为 严 重, 也 就 是 说 心 功 能 为 NYHA Ⅲ Ⅳ 级, 不 合 并 高 钾 血 症 和 明 显 的 肾 功 能 不 全 在 原 有 的 治 疗 方 案 ( 包 括 ACEI) 加 用 醛 固 酮 受 体 拮 抗 药 能 减 少 因 心 衰 加 重 而 住 院 的 患 者 数, 从 而 增 加 患 者 的 生 存 率 如 患 者 符 合 以 上 条 件, 在 出 院 之 前 就 应 该 加 用 小 剂 量 醛 固 酮 受 体 拮 抗 药 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :B) 主 要 证 据 一 项 关 于 对 心 衰 严 重 的 患 者 加 用 醛 固 酮 受 体 拮 抗 药 螺 内 酯 药 物 的 大 样 本 随 机 对 照 试 验 研 究 (RALES) 已 经 完 成 RALES 试 验 共 入 选 了 1663 例 患 者, 这 些 患 者 左 室 射 血 分 数 35%, 纽 约 心 功 能 分 级 为 III 级 ( 在 过 去 的 六 个 月 时 间 心 功 能 甚 至 达 到 IV 级 ), 他 们 根 据 在 原 有 治 疗 方 案 ( 包 括 利 尿 剂 ACEI(95%) 和 地 高 辛 (74%)) 基 础 上 随 机 加 用 螺 内 酯 (25 50 mg, 每 日 一 次 ) 治 疗 或 是 安 慰 剂 分 为 两 组 在 进 行 这 个 试 验 之 前, 临 床 上 只 有 11% 的 心 衰 患 者 加 用 了 β 受 体 阻 滞 剂 随 访 2 年, 这 些 患 者 的 死 亡 相 对 危 险 下 降 30%, 因 心 衰 恶 化 住 院 率 下 降 35% 螺 内 酯 还 可 以 改 善 心 功 能 分 级 以 上 这 些 益 处 是 独 立 于 包 括 ACEI 在 内 的 常 规 治 疗 方 案 以 外 所 获 得 的 患 有 严 重 心 衰 平 均 治 疗 2 年 之 后 患 者 中, 死 亡 的 ARR 为 11.4%( 相 当 于 两 年 时 间 每 9 个 患 者 中 死 亡 1 人 ) 以 上 的 结 论 同 样 被 另 一 项 随 机 对 照 试 验 所 证 实 (EPHESUS) EPHESUS 研 究 入 选 了 急 性 心 肌 梗 死 后 3-14 天,LVEF 40% 有 心 力 衰 竭 或 糖 尿 病 证 据 的 患 者 共 6632 例 在 常 规 治 疗 方 案 (ACEI/ARB (87%) 和 β 受 体 阻 滞 剂 (75%)) 上 加 用 依 普 利 酮 或 是 安 慰 剂 随 机 分 为 两 组 结 果 表 明, 依 普 利 酮 治 疗 组 患 者 相 对 死 亡 率 下 降 了 15% 然 而, 螺 内 酯 和 依 普 利 酮 都 可 能 导 致 高 钾 血 症 和 肾 功 能 恶 化, 虽 然 这 些 不 良 反 应 在 试 验 中 发 生 率 较 低, 但 是 应 用 于 平 时 临 床 实 践 当 中, 尤 其 是 老 年 患 者, 发 生 率 可 能 会 高 因 而, 这 两 种 药 物 适 用 于 肾 功 能 和 血 清 钾 都 正 常 的 患 者 注 意 事 项 : 使 用 任 意 一 种 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 都 要 监 测 血 钾 和 肾 功 能 螺 内 酯 可 出 现 乳 房 不 适 和 男 性 乳 房 增 生 症 (RALES 试 验 中 发 生 率 为 10%); 而 依 普 利 酮 极 少 发 生 乳 房 增 生 症 除 适 用 于 心 梗 后, 依 普 利 酮 还 适 用 于 因 使 用 螺 内 酯 发 生 上 述 不 良 反 应 的 患 者 适 应 症 LVEF 35%. 中 重 度 心 衰 (NYHAIII IV). 36

37 适 量 联 合 β 受 体 阻 滞 剂 和 ACEI 或 ARB ( 注 意 不 是 ACEI 和 ARB) 禁 忌 症 血 清 钾 浓 度 大 于 5.0 mmol/l 血 清 肌 酐 浓 度 大 于 220 mmol/l (2.5 mg/dl) 合 并 使 用 保 钾 利 尿 剂 或 钾 补 充 剂 合 并 使 用 ACEI 和 ARB 螺 内 酯 或 依 普 利 酮 使 用 方 法 化 验 肾 功 能 和 电 解 质 开 始 剂 量 : 螺 内 酯 或 依 普 利 酮 25 mg, 每 日 一 次 开 始 治 疗 以 后 第 一 周 和 第 四 周 要 复 查 肾 功 能 和 电 解 质 剂 量 调 整 4-8 周 后 可 以 考 虑 上 调 剂 量 如 出 现 肾 功 能 恶 化 或 血 钾 升 高, 就 不 能 调 整 剂 量 调 整 剂 量 后 第 一 周 和 第 四 周 仍 要 复 查 肾 功 能 和 电 解 质 如 不 发 生 以 上 不 良 反 应, 螺 内 酯 或 依 普 利 酮 的 最 大 耐 受 剂 量 为 50 mg, 每 日 1 次 在 达 到 维 持 剂 量 后 的 月 时 要 复 查 肾 功 能 和 电 解 质 潜 在 的 副 作 用 高 钾 血 症 如 血 钾 超 过 5. 5 mmol/l, 螺 内 酯 或 依 普 利 酮 的 剂 量 调 整 为 25 mg, 隔 日 一 次, 并 密 切 监 测 血 生 化 结 果 如 超 过 6.0 mmol/l, 立 即 停 药, 密 切 监 测 血 生 化 结 果 ; 必 要 时 给 予 针 对 高 钾 血 症 的 治 疗 肾 功 能 恶 化 如 肌 酐 浓 度 超 过 220μmol/L (2.5 mg/dl), 剂 量 调 整 为 25 mg, 隔 日 一 次, 并 密 切 监 测 血 生 化 结 果 如 超 过 310μmol/L (3.5 mg/dl), 立 即 停 药, 密 切 监 测 血 生 化 结 果 ; 必 要 时 给 予 针 对 肾 功 能 恶 化 的 治 疗 乳 房 压 痛 或 乳 房 异 常 增 生 症 用 依 普 利 酮 替 代 螺 内 酯 血 管 紧 张 素 II 受 体 拮 抗 剂 (ARBs) 除 非 有 禁 忌 症 或 不 能 耐 受, 心 衰 和 射 血 分 数 40% 的 患 者 在 应 用 ACEI 或 β 受 体 拮 抗 剂 后 仍 有 症 状 者, 推 荐 加 用 ARBs, 同 时 使 用 醛 固 酮 拮 抗 剂 者 除 外 ARBs 治 疗 可 以 改 善 心 功 能 和 患 者 的 主 观 感 觉, 减 少 因 心 衰 恶 化 的 入 院 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :A) 药 物 治 疗 能 减 少 心 血 管 死 亡 风 险 37

38 ( 建 议 分 类 :IIa, 证 据 等 级 :B) 当 患 者 不 能 耐 受 ACEI 时, 推 荐 用 ARB 来 替 代 ARB 不 仅 降 低 了 患 者 心 血 管 死 亡 风 险, 同 时 也 减 少 因 心 衰 加 重 而 住 院 的 患 者 数 量 住 院 患 者 应 在 出 院 之 前 即 给 予 ARB 药 物 治 疗 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :B ) 主 要 证 据 两 个 主 要 的 随 机 对 照 试 验 (Val-HEFT and CHARM-Added) 随 机 入 选 了 7600 例 心 衰 症 状 轻 重 不 等 的 患 者, 在 服 用 ACEI ( 在 Val-HeFT 中 93% 患 者 用 药, 在 CHARM-Added 中 则 全 部 用 药 ) 基 础 上 加 用 安 慰 剂 或 ARB 类 药 物 ( 缬 沙 坦 和 坎 地 沙 坦 ) 而 且, 在 Val-HeFT 中 35% 的 患 者 使 用 了 β 受 体 阻 滞 剂, 在 CHARM-Added 中 为 55% 在 Val-HeFT 和 CHARM-Added 中 分 别 有 5% 和 17% 的 患 者 还 使 用 了 螺 内 酯 两 个 试 验 都 显 示 了 ARB 类 药 物 可 减 少 因 心 衰 加 重 而 住 院 的 患 者 比 例 ( 在 Val-HeFT 为 24%, 在 CHARM-Added 为 17% ). 而 CHARM-Added 试 验 则 显 示 坎 地 沙 坦 使 心 血 管 死 亡 风 险 下 降 了 16% 而 这 些 益 处 是 独 立 于 利 尿 剂 地 高 辛 ACEI 和 β 受 体 阻 滞 之 外 的 CHARM 试 验 显 示, 轻 中 度 心 衰 患 者 的 死 亡 和 病 残 联 合 终 点 事 件 ARR 为 4.4%, 相 当 于 NNT=23( 平 均 每 41 个 月 减 少 一 次 事 件 ) 在 Val-HeFT 试 验,ARR 和 NNT 分 别 为 3.3% 30 CHARM 和 Val-HeFT 试 验 也 显 示 ARB 药 物 可 以 改 善 患 者 症 状 和 生 活 质 量 其 他 研 究 显 示 ARB 还 可 以 改 善 患 者 运 动 能 力 CHARM- 替 代 试 验 是 通 过 在 2028 例 LVEF 40% 的 不 能 耐 受 ACEI 的 心 衰 患 者 应 用 坎 地 沙 坦 控 制 安 慰 剂 的 随 机 对 照 试 验 结 果 表 明 坎 地 沙 坦 使 心 血 管 死 亡 风 险 率 和 因 心 衰 加 重 而 住 院 患 者 比 例 下 降 了 23% (ARR=7%,NNT=14, 随 访 34 个 月 以 上 ) 在 入 选 了 例 心 衰, 左 室 收 缩 功 能 障 碍 或 AMI 后 的 患 者 中 进 行 的 随 机 对 照 试 验 VALIANT 也 支 持 应 用 ARB 类 药 物 该 实 验 应 用 药 物 为 卡 托 普 利 或 缬 沙 坦 或 者 两 者 合 用, 试 验 结 果 显 示, 缬 沙 坦 效 果 并 不 低 于 卡 托 普 利 另 外 一 个 相 似 试 验 OPTIMAAL 也 显 示 氯 沙 坦 的 效 果 并 不 低 于 卡 托 普 利 适 应 症 LVEF 40% 心 功 能 为 NYHA II IV 症 状 轻 重 不 等 的 患 者 如 不 能 耐 受 ACEI, 可 用 ARB 来 替 代 或 是 在 应 用 ACEI 和 β 受 体 阻 滞 剂 后 心 衰 症 状 仍 持 续 不 缓 解 的 患 者 ( 心 功 能 为 NYHA II IV) 中 使 用 和 ACEI 相 似,ARB 可 能 会 使 肾 功 能 恶 化 导 致 高 钾 血 症 和 症 状 性 低 血 压, 但 是 不 会 引 起 咳 嗽 禁 忌 症 除 血 管 性 水 肿, 其 余 和 ACEI 药 物 类 似 38