2008年ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南

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1 2008 年 ESC 急 慢 性 心 力 衰 竭 诊 断 治 疗 指 南 2008 欧 洲 心 脏 病 学 会 (ESC) 作 者 / 特 别 工 作 组 成 员 :Kenneth Dickstein (Chairperson) (Norway)*,Alain Cohen-Solal (France), Gerasimos Filippatos (Greece), John J.V. McMurray (UK), Piotr Ponikowski (Poland), Philip Alexander Poole-Wilson (UK), Anna Stro mberg (Sweden), Dirk J. van Veldhuisen (The Netherlands), Dan Atar(Norway), Arno W. Hoes (The Netherlands), Andre Keren (Israel), Alexandre Mebazaa (France), Markku Nieminen (Finland), Silvia Giuliana Priori(Italy), Karl Swedberg (Sweden) 欧 洲 心 脏 病 学 会 医 疗 准 则 委 员 会 (CPG):Alec Vahanian (Chairperson) (France), John Camm (UK), Raffaele De Caterina (Italy), Veronica Dean (France), Kenneth Dickstein (Norway), Gerasimos Filippatos (Greece), Christian Funck-Brentano (France), Irene Hellemans (The Netherlands), Steen Dalby Kristensen (Denmark), Keith McGregor (France), Udo Sechtem (Germany), Sigmund Silber (Germany), Michal Tendera (Poland), Petr Widimsky (Czech Republic), Jose Luis Zamorano (Spain) 评 审 者 :Michal Tendera (CPG Review Coordinator) (Poland), Angelo Auricchio (Switzerland),Jeroen Bax (The Netherlands), Michael Bo hm (Germany), Ugo Corra` (Italy), Paolo della Bella (Italy), Perry M. Elliott (UK), Ferenc Follath (Switzerland), Mihai Gheorghiade (USA), Yonathan Hasin (Israel), Anders Hernborg (Sweden), Tiny Jaarsma (The Netherlands), Michel Komajda (France), Ran Kornowski (Israel), Massimo Piepoli (Italy), Bernard Prendergast (UK), Luigi Tavazzi (Italy), Jean-Luc Vachiery (Belgium), Freek W. A. Verheugt (The Netherlands), Jose Luis Zamorano (Spain), Faiez Zannad (France) 1

2 目 录 序 言 前 言 定 义 和 诊 断 诊 断 技 术 非 药 物 治 疗 药 物 治 疗 装 置 与 外 科 手 术 心 力 衰 竭 中 的 心 律 失 常 同 患 多 病 与 特 殊 人 群 急 性 心 力 衰 竭 保 健 的 实 施 和 延 续 证 据 上 的 分 歧 英 文 缩 略 语 参 考 文 献 2

3 序 言 指 南 和 专 家 共 识 总 结 和 评 估 当 前 对 专 项 问 题 所 有 可 利 用 的 证 据, 目 的 是 帮 助 医 生 和 其 他 的 健 康 工 作 者 针 对 特 定 患 者, 在 特 定 条 件 下 选 择 最 佳 的 诊 疗 策 略, 同 时 考 虑 预 后 以 及 该 诊 断 或 治 疗 措 施 的 风 险 利 益 比 指 南 并 不 能 代 替 教 科 书 关 于 医 学 指 南 的 合 法 性 先 前 已 被 讨 论 过 近 年, 欧 洲 心 脏 病 学 会 (ESC) 和 其 它 机 构 发 表 了 大 量 的 指 南 和 专 家 共 识 由 于 其 对 临 床 实 践 的 影 响, 指 南 制 定 的 质 量 标 准 已 经 被 确 立, 从 而 使 所 有 结 论 都 很 透 明 化 欧 洲 心 脏 病 学 会 制 定 和 发 行 的 指 南 和 专 家 共 识 可 以 在 欧 洲 心 脏 病 学 会 网 的 指 南 分 区 找 到 ( 简 言 之, 我 们 邀 请 某 个 领 域 的 专 家 对 某 一 特 定 疾 病 进 行 治 疗 和 预 防 的 已 发 表 的 证 据 进 行 综 合 回 顾, 从 而 对 诊 断 和 治 疗 过 程 进 行 准 确 的 评 价, 包 括 风 险 效 益 比 的 评 估 这 其 中 还 包 括 对 较 大 群 体 健 康 结 果 的 预 测 对 某 种 特 定 治 疗 措 施 的 推 荐 强 度 和 证 据 水 平 根 据 预 先 确 定 的 标 准 衡 量 和 划 分 等 级, 如 表 1 2 表 1 建 议 分 类 建 议 分 类 定 义 I 级 关 于 特 定 的 治 疗 或 操 作 的 证 据 和 / 或 普 遍 协 议 是 有 益 有 用 有 效 的 II 级 关 于 特 定 的 治 疗 或 操 作 的 有 效 性 的 论 据 是 不 一 致 的, 意 见 是 有 分 歧 的 III 级 IIa 级 IIb 级 论 据 或 意 见 是 偏 向 于 有 用 或 有 效 方 面 关 于 有 用 或 有 效 方 面 的 论 据 或 意 见 很 少 被 证 实 关 于 特 定 的 治 疗 或 操 作 的 证 据 普 遍 协 议 是 无 益 无 用 的, 甚 至 是 有 害 的 表 2 证 据 分 级 证 据 等 级 A 数 据 从 大 量 临 床 随 机 试 验 或 荟 萃 分 析 中 获 得 证 据 等 级 B 数 据 从 单 个 临 床 随 机 试 验 或 大 量 非 随 机 研 究 中 获 得 证 据 等 级 C 专 家 共 识 或 小 规 模 研 究 回 顾 性 研 究 记 录 写 作 组 的 专 家 提 供 他 们 可 能 涉 及 到 的 一 切 关 系, 这 些 关 系 被 认 为 是 现 存 的 或 可 能 的 利 益 冲 突 来 源 这 些 公 开 声 明 以 文 件 的 形 式 保 存 在 欧 洲 心 脏 病 学 会 总 部 在 写 作 期 间 任 何 利 益 冲 突 的 改 变 均 必 须 通 知 欧 洲 心 脏 病 学 会 欧 洲 心 脏 病 学 会 负 责 向 工 作 组 提 供 资 金 支 持, 无 任 何 商 业 机 构 介 入 3

4 欧 洲 心 脏 病 学 会 实 践 委 员 会 (the ESC Committee for Practice Guidelines,CPG) 指 导 和 协 调 由 工 作 组 专 家 组 负 责 的 新 指 南 和 专 家 共 识 的 准 备 工 作 该 委 员 会 同 时 也 负 责 指 南 专 家 共 识 的 认 证 过 程 一 旦 该 文 件 完 成 并 得 到 包 括 工 作 组 在 内 的 所 有 专 家 的 认 可, 它 即 交 至 外 部 专 家 进 行 评 审 修 订 后 由 欧 洲 心 脏 病 学 会 实 践 委 员 会 认 可 并 发 表 出 版 之 后 的 普 及 也 是 很 重 要 的 口 袋 大 小 的 版 本 以 及 个 人 可 以 自 行 下 载 的 电 子 版 本 是 很 有 用 的 一 些 调 查 显 示, 预 期 的 终 端 用 户 有 时 并 没 有 意 识 到 指 南 的 存 在, 或 者 没 有 将 其 转 变 为 实 践, 所 以 新 指 南 的 推 广 过 程 是 其 普 及 的 重 要 部 分 欧 洲 心 脏 病 学 会 已 面 向 其 欧 洲 成 员 国 及 主 要 意 见 领 导 者 组 织 了 一 系 列 会 议 一 旦 该 指 南 得 到 欧 洲 心 脏 病 学 会 成 员 国 的 认 可, 各 国 将 召 开 推 广 会 议 并 翻 译 成 该 国 的 语 言 考 虑 到 指 南 的 实 施 可 能 对 疾 病 的 转 归 产 生 有 利 影 响, 其 推 广 过 程 是 必 需 的 因 此, 制 定 指 南 或 专 家 共 识 的 任 务 不 仅 是 对 近 年 来 诸 多 研 究 的 汇 总, 还 包 括 建 立 新 的 教 学 工 具 以 及 指 南 的 实 施 过 程 只 有 当 调 查 证 实 日 常 实 践 与 指 南 所 推 荐 的 内 容 相 一 致 时, 由 临 床 研 究 指 南 书 写 和 将 指 南 用 于 临 床 实 践 三 者 构 成 的 环 路 才 算 是 完 成 这 些 调 查 和 记 录 也 可 以 用 于 评 估 指 南 的 实 施 对 患 者 预 后 的 影 响 指 南 和 共 识 可 以 帮 助 医 生 和 其 他 医 疗 保 健 供 给 者 在 日 常 实 践 中 做 决 策 然 而, 对 每 个 患 者 的 治 疗 所 采 取 的 最 终 决 策 是 由 医 生 根 据 患 者 个 体 状 况 来 决 定 的 前 言 心 力 衰 竭 指 南 该 文 件 旨 在 针 对 急 慢 性 心 力 衰 竭 (heart failure,hf) 的 诊 断 评 估 及 治 疗 提 供 实 践 指 导 该 指 南 是 对 1995 年 年 年 年 4,5 指 南 的 发 展 和 修 订 随 着 心 力 衰 竭 治 疗 的 大 量 新 知 识 的 出 现, 必 须 对 先 前 指 南 进 行 修 订 这 些 指 南 是 关 于 临 床 实 践 流 行 病 学 调 查 观 察 研 究 以 及 临 床 试 验 的 此 修 订 本 尤 其 注 重 指 南 的 简 单 化 和 清 晰 化, 以 及 推 广 过 程 中 的 一 系 列 问 题 指 南 试 图 帮 助 医 生 和 其 他 医 疗 保 健 人 员 提 供 关 于 如 何 处 理 患 者 的 建 议 这 些 指 南 主 要 来 源 于 被 证 实 和 已 发 表 的 关 于 诊 断 疗 效 以 及 治 疗 安 全 性 的 证 据 当 缺 乏 证 据 或 不 能 解 决 某 一 临 床 问 题 时, 则 以 共 识 的 形 式 被 提 出 考 虑 到 欧 洲 心 脏 病 学 会 指 南 与 51 个 经 济 条 件 不 同 的 成 员 国 有 关, 回 避 了 以 成 本 效 应 为 基 础 的 推 荐 国 家 卫 生 政 策 和 临 床 评 估 可 能 会 影 响 到 指 南 的 实 施 该 指 南 将 有 助 于 制 定 关 于 某 种 诊 断 或 治 疗 措 施 的 政 府 策 略 该 报 告 是 由 欧 洲 心 脏 病 学 会 实 践 指 南 委 员 会 指 定 的 工 作 组 ( 见 首 页 ) 下 属 的 写 作 组 起 草 的 工 作 组 内 部 的 利 益 冲 突 的 声 明 被 收 集 并 提 交 至 欧 洲 心 脏 病 学 会 办 公 室 草 稿 送 至 实 践 指 南 委 员 会 和 评 议 人 员 ( 见 首 页 ), 汇 总 他 们 的 意 见 后, 资 料 被 更 新, 并 得 到 整 个 工 作 组 认 可 后 发 表 指 南 中 任 何 推 荐 的 等 级 以 证 据 为 4

5 基 础 的 方 式 进 行 评 定, 并 对 论 据 质 量 进 行 附 加 评 估 关 于 心 力 衰 竭 的 诊 断 证 据 是 不 完 备 的, 因 此 该 部 分 的 推 荐 和 声 明 是 以 专 家 共 识 为 基 础 的 定 义 和 诊 断 心 衰 定 义 在 最 近 50 年, 已 经 提 出 了 许 多 心 力 衰 竭 的 定 义 6 这 些 定 义 强 调 了 这 个 复 杂 综 合 征 的 一 个 或 几 个 特 征, 如 血 流 动 力 学 耗 氧 量 或 运 动 耐 力 近 年 来, 心 力 衰 竭 的 大 多 数 定 义 强 调 心 力 衰 竭 的 症 状 和 液 体 潴 留 的 体 征 5,7-9 心 力 衰 竭 是 一 种 综 合 症, 患 者 可 表 现 为 下 列 特 征 : 心 力 衰 竭 的 症 状, 典 型 的 静 息 或 劳 累 时 呼 吸 困 难, 液 体 潴 留 征 如 : 肺 充 血 或 踝 关 节 水 肿, 以 及 其 它 静 息 时 心 脏 结 构 和 功 能 异 常 的 客 观 论 据 ( 表 3) 仅 仅 根 据 心 力 衰 竭 给 予 治 疗 后 所 产 生 的 临 床 反 应 来 确 诊 心 力 衰 竭 是 不 充 足 的, 但 对 于 那 些 给 予 适 度 的 诊 断 分 析 后 诊 断 仍 不 明 确 的 患 者 是 有 帮 助 的 当 运 用 一 些 治 疗 方 法 时 ( 如 利 尿 剂 和 血 管 扩 张 剂 ), 心 力 衰 竭 患 者 有 望 得 到 症 状 和 体 征 方 面 的 改 善 心 力 衰 竭 主 要 和 共 同 的 临 床 表 现 见 表 4 没 有 临 床 症 状 的 心 脏 结 构 和 功 能 的 异 常 是 有 症 状 心 力 衰 竭 的 预 兆, 且 与 较 高 死 亡 率 有 关 10,11 一 旦 心 力 衰 竭 被 诊 断 出 来, 其 治 疗 是 有 效 的, 该 情 况 在 指 南 中 已 提 到 表 3 心 力 衰 竭 定 义 心 力 衰 竭 是 一 种 临 床 综 合 征, 患 者 具 备 下 列 特 征 : 心 力 衰 竭 的 典 型 症 状 : 休 息 或 活 动 时 呼 吸 急 促, 劳 累, 踝 部 水 肿 心 力 衰 竭 的 典 型 体 征 : 心 动 过 速 呼 吸 急 促 肺 部 啰 音 颈 静 脉 压 升 高 周 围 性 水 肿 肝 肿 大 静 息 时 心 脏 结 构 和 功 能 异 常 的 客 观 证 据 : 心 脏 扩 大 第 三 心 音 心 脏 杂 音 超 声 心 动 图 异 常 脑 钠 肽 升 高 心 力 衰 竭 的 描 述 性 术 语 急 性 和 慢 性 心 力 衰 竭 描 述 心 力 衰 竭 的 名 词 和 短 语 有 很 多 这 些 术 语 互 相 重 叠, 医 生 有 时 会 使 用 这 些 表 达 稍 有 差 别 的 词 语 急 性 心 力 衰 竭 中 的 acute, 其 意 思 是 混 淆 的, 一 些 临 床 医 生 用 这 个 词 表 明 其 严 重 性 ( 可 随 时 威 胁 生 命 的 肺 水 肿 的 临 床 严 重 性 ), 而 其 他 医 生 使 用 该 词 表 明 其 失 代 偿, 最 近 新 发 病 等 4 此 词 现 用 做 表 示 心 力 衰 竭 的 时 间, 而 不 是 严 重 性 在 用 于 心 力 衰 竭 时, 这 些 acute, advanced, decompensated 等 词 不 能 互 相 替 换 根 据 临 床 表 现 本 质 对 心 力 衰 竭 进 行 分 类 ( 表 5) 新 发 心 力 衰 竭 暂 时 性 心 力 衰 竭 和 慢 性 心 力 衰 竭 是 有 区 别 的 新 发 心 力 衰 竭 是 指 首 次 出 现 并 且 明 显 病 因 的 心 力 衰 竭 暂 时 性 心 力 衰 竭 指 心 力 衰 竭 症 状 持 续 了 一 定 时 5

6 间, 这 其 中 可 能 涉 及 到 长 时 间 的 治 疗 例 如 即 将 痊 愈 的 病 情 较 轻 的 心 肌 炎 患 者, 以 及 在 冠 心 病 监 护 室 需 利 尿 剂 治 疗 但 不 需 经 长 期 治 疗 的 心 肌 梗 死 (myocardial infarction,mi) 患 者, 或 由 局 部 心 肌 缺 血 引 起 的 短 暂 性 心 力 衰 竭, 经 血 流 再 通 可 以 解 决 慢 性 心 力 衰 竭 ( 失 代 偿 ) 的 恶 化 是 住 院 心 力 衰 竭 中 最 普 遍 的 形 式, 占 住 院 心 力 衰 竭 病 例 的 80%, 应 根 据 临 床 表 现 ( 如 : 肺 水 肿 高 血 压 急 症 急 性 心 肌 梗 死 ) 给 予 特 殊 治 疗 表 4 心 力 衰 竭 的 一 般 临 床 特 征 主 要 临 床 特 征 症 状 体 征 外 周 水 肿 / 充 血 呼 吸 急 促 疲 倦 乏 力 食 欲 减 低 周 围 性 水 肿 颈 静 脉 压 升 高 肺 淤 血 肝 肿 大 腹 水 液 体 潴 留 ( 充 血 ) 恶 病 质 肺 水 肿 静 息 时 严 重 喘 息 肺 部 湿 啰 音 渗 液 心 动 过 速 呼 吸 急 促 心 源 性 休 克 ( 低 输 出 量 ) 高 血 压 ( 高 血 压 性 心 力 衰 竭 ) 右 心 衰 意 识 障 碍 乏 力 末 梢 循 环 差 喘 息 喘 息 疲 劳 外 周 循 环 降 低 收 缩 压 <90mmHg 少 尿 或 无 尿 通 常 血 压 升 高 左 室 肥 厚 射 血 分 数 正 常 右 室 功 能 异 常 颈 静 脉 压 增 高 外 周 性 水 肿 肝 肿 大 肠 淤 血 本 指 南 中 应 用 的 心 力 衰 竭 定 义 的 优 点 在 于 具 有 实 践 意 义, 可 以 为 临 床 实 践 以 及 观 察 性 研 究 流 行 病 学 调 查 临 床 试 验 提 供 更 精 确 的 方 法 心 力 衰 竭 不 应 该 仅 仅 视 为 一 种 诊 断, 应 该 同 时 注 意 寻 找 病 因 表 5 心 力 衰 竭 的 分 类 新 发 性 心 力 衰 竭 短 暂 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 首 次 发 病, 急 性 或 慢 性 起 病 再 发 的 间 断 性 的 持 续 的 稳 定 的 进 行 性 加 重 的 失 代 偿 的 收 缩 性 和 舒 张 性 心 力 衰 竭 收 缩 性 和 舒 张 性 心 力 衰 竭 经 常 被 加 以 区 别 12,13 其 区 别 是 有 些 随 意 的 舒 张 性 心 力 衰 竭 患 者 具 有 心 力 衰 竭 的 症 状 和 / 或 体 征, 以 及 左 室 射 血 分 数 >40-50% 17 关 于 左 室 射 血 分 数 的 意 见 是 不 一 致 的 射 血 分 数 等 于 心 搏 出 量 与 心 室 舒 张 末 期 容 量 ( 即 扩 张 的 心 脏 ) 的 比 值 射 血 分 数 大 于 或 小 于 40% 可 以 区 别 左 室 舒 张 末 容 积 是 否 增 大 这 个 区 别 普 遍 被 运 用, 因 为 过 去 经 调 查 或 进 入 临 床 试 验 的 大 多 数 心 脏 扩 大 的 住 院 患 者, 射 血 分 数 <35-40% 许 多 心 力 衰 竭 的 患 者 在 静 息 或 活 动 时 有 收 缩 和 舒 张 功 能 异 常 的 证 据 收 缩 性 心 力 衰 竭 6

7 和 舒 张 性 心 力 衰 竭 不 是 独 立 的 18 描 述 舒 张 性 心 力 衰 竭 还 有 其 它 短 语, 如 左 室 射 血 分 数 在 临 界 范 围 内 的 心 力 衰 竭 (heart failure with preserved ejection fraction,hfpef), 左 室 射 血 分 数 在 正 常 范 围 内 的 心 力 衰 竭 (heart failure with normal ejection fraction,hfnef), 或 收 缩 功 能 在 临 界 范 围 内 的 心 力 衰 竭 (heart failure with preserved systolic function,hfpsf) 在 本 资 料 中, 我 们 选 用 HFPEF 这 一 缩 写 词 心 力 衰 竭 的 其 它 描 述 性 术 语 没 有 病 原 学 意 义 的 心 力 衰 竭 患 者 有 许 多 其 它 短 语 来 描 述 前 向 心 力 衰 竭 和 反 向 心 力 衰 竭 是 一 些 旧 术 语, 用 于 表 达 在 一 定 条 件 下 组 织 灌 注 和 左 心 房 压 力 增 高 的 概 念, 这 种 条 件 如 急 性 心 力 衰 竭 和 心 源 性 休 克 所 致 的 病 理 生 理 改 变 19,20 前 负 荷 和 后 负 荷 是 表 示 左 / 右 心 房 压 力 ( 通 常 反 映 容 量 超 负 荷 ) 和 心 肌 做 功 ( 通 常 反 映 压 力 超 负 荷 或 高 阻 抗 ) 的 术 语 然 而, 这 些 参 数 的 测 量 经 常 是 不 准 确 的 全 心 心 力 衰 竭 指 的 是 主 要 表 现 为 全 身 或 肺 静 脉 淤 血, 从 而 导 致 踝 关 节 或 肺 水 肿 的 体 征 右 心 心 力 衰 竭 最 常 见 的 原 因 是 由 于 左 心 室 心 力 衰 竭 造 成 肺 动 脉 压 增 高, 导 致 肾 灌 注 减 少, 钠 水 潴 留, 体 循 环 中 液 体 增 多 高 排 出 量 和 低 排 出 量 性 心 力 衰 竭 指 的 是 观 察 到 的 一 种 情 况, 即 在 许 多 特 定 的 医 疗 条 件 下 产 生 的 一 种 与 心 力 衰 竭 的 症 状 和 体 征 非 常 相 似 的 临 床 现 象 高 排 出 量 性 心 力 衰 竭 的 常 见 病 因 是 贫 血 甲 状 腺 毒 症 败 血 症 肝 衰 竭 动 静 脉 分 流 术 Paget 病 脚 气 病 在 这 些 情 况 下, 主 要 异 常 不 是 心 脏 方 面 的, 所 以 经 过 治 疗 这 种 心 力 衰 竭 是 可 逆 的 除 依 据 高 排 出 量 性 心 力 衰 竭 的 症 状 外, 还 可 以 依 据 其 它 症 状 做 出 诊 断 更 重 要 的 是, 因 为 这 些 情 况 是 可 以 治 疗 的, 故 在 诊 断 心 力 衰 竭 时 应 排 除 上 述 情 况 轻 中 重 度 心 力 衰 竭 是 一 种 临 床 症 状 的 描 述 轻 度 心 力 衰 竭 指 患 者 活 动 时 没 有 明 显 的 呼 吸 困 难 或 乏 力, 重 度 心 力 衰 竭 指 患 者 有 显 著 的 临 床 症 状, 需 要 经 常 的 临 床 干 预, 中 度 心 力 衰 竭 患 者 介 于 两 者 之 间 心 力 衰 竭 程 度 的 两 种 分 类 见 表 6 一 种 是 根 据 症 状 和 运 动 耐 力 分 类 的 (NYHA 功 能 分 类 ) 21,22 NYHA 功 能 分 类 被 证 明 在 临 床 上 是 有 用 的, 在 大 多 数 随 机 临 床 试 验 被 常 规 运 用 其 它 描 述 心 力 衰 竭 不 同 阶 段 的 根 据 是 症 状 和 结 构 的 改 变 有 明 显 心 力 衰 竭 症 状 的 患 者 属 于 C 或 D 阶 段 7 表 6 根 据 结 构 异 常 (ACC/AHA) 或 与 心 功 能 有 关 的 临 床 症 状 (NYHA) 进 行 心 力 衰 竭 分 类 7

8 ACC/AHA 心 力 衰 竭 阶 段 分 类 根 据 心 脏 结 构 和 心 肌 受 损 划 分 心 力 衰 竭 的 阶 段 阶 段 A 心 力 衰 竭 发 展 的 高 危 期, 不 能 鉴 别 出 结 构 和 功 能 的 异 常, 没 有 症 状 和 体 征 阶 段 B 已 发 展 为 结 构 异 常 的 心 脏 病 与 心 力 衰 竭 的 发 展 紧 密 联 系, 但 没 有 心 力 衰 竭 的 症 NYHA 心 功 能 分 级 根 据 症 状 和 体 力 活 动 进 行 分 类 I 级 体 力 活 动 没 有 限 制, 一 般 体 力 活 动 不 能 引 起 乏 力 心 悸 呼 吸 困 难 II 级 体 力 活 动 有 轻 度 限 制 在 静 息 时 没 有 症 状, 但 一 般 活 动 可 出 现 乏 力 心 悸 呼 吸 困 难 状 和 体 征 阶 段 C 心 力 衰 竭 有 临 床 症 状, 且 与 结 构 异 常 性 心 脏 病 有 关 阶 段 D 尽 管 给 予 最 大 药 物 治 疗, 但 静 息 时 仍 有 显 著 的 心 力 衰 竭 症 状 和 进 行 性 结 构 异 III 级 体 力 活 动 有 显 著 限 制 在 静 息 时 没 有 症 状, 低 于 一 般 活 动 时 就 出 现 乏 力 心 悸 呼 吸 困 难 IV 级 不 能 从 事 任 何 体 力 活 动, 静 息 时 也 有 症 状 如 果 从 事 一 定 的 体 力 活 动, 就 会 加 重 不 适 感 常 性 心 脏 病 流 行 病 学 目 前 已 经 基 本 了 解 了 心 力 衰 竭 的 流 行 病 学 情 况 欧 洲 心 脏 病 学 会 所 涉 及 到 的 51 个 国 家, 其 人 口 总 共 有 9 亿 多, 至 少 有 1500 万 人 口 患 有 心 力 衰 竭 无 症 状 性 心 室 功 能 异 常 的 发 病 率 同 心 力 衰 竭 的 发 病 率 相 似, 所 以 心 力 衰 竭 或 无 症 状 性 心 室 功 能 异 常 占 人 口 的 4% 左 右 心 力 衰 竭 的 发 病 率 在 75 岁 之 前 是 2%-3%, 但 到 75 岁 时 急 剧 上 升, 70~80 岁 之 间 的 发 病 率 是 10%-20% 在 较 小 的 年 龄 组 中, 心 力 衰 竭 患 者 多 为 男 性, 因 为 在 早 期 冠 心 病 是 其 较 常 见 的 原 因 在 较 大 的 年 龄 组 中, 其 发 病 率 没 有 性 别 差 异 由 于 人 口 老 龄 化 和 成 功 延 长 患 有 冠 脉 事 件 患 者 的 生 命, 以 及 对 高 危 或 已 发 生 过 冠 脉 事 件 的 患 者 通 过 有 效 预 防 延 迟 发 生 再 次 冠 脉 事 件 的 时 间 ( 二 级 预 防 ) 28.29, 心 力 衰 竭 总 的 发 病 率 是 增 加 的 在 一 些 国 家, 校 正 年 龄 后 的 心 力 衰 竭 死 亡 率 是 下 降 的, 部 分 是 由 于 现 代 的 治 疗 方 法 28,30-32 在 发 达 国 家, 心 力 衰 竭 的 平 均 年 龄 是 75 岁 舒 张 性 心 力 衰 竭 在 老 年 人 女 性 以 及 高 血 压 糖 尿 病 的 患 者 中 较 常 见 心 力 衰 竭 占 急 诊 入 院 患 者 的 5%, 占 住 院 患 者 的 10%, 占 国 家 健 康 卫 生 消 费 的 2%, 这 些 费 用 大 多 是 住 院 消 费 33 实 际 上, 在 报 道 中 有 关 数 据 的 减 少 可 能 是 因 为 病 因 学 诊 断 更 优 先 临 床 诊 断 ( 如 主 动 脉 瓣 狭 窄 ) 或 同 时 存 在 一 个 重 要 的 合 并 症 ( 如 糖 尿 病 ) 尽 管 一 些 患 者 能 存 活 很 多 年, 但 总 体 来 说, 其 预 后 不 理 想 23,29,34,35 4 年 之 内 约 有 50% 的 患 者 将 会 死 亡 住 院 的 心 力 衰 竭 患 者 中 40% 死 亡 或 在 1 年 之 内 再 次 入 院 研 究 显 示, 仅 仅 通 过 临 床 方 法 来 诊 断 心 力 衰 竭 往 往 是 不 充 分 的, 尤 其 是 对 于 女 性 老 年 人 和 肥 胖 的 患 8

9 者 来 说 36,37 HFPEF( 射 血 分 数 大 于 45-50%) 在 心 力 衰 竭 患 者 中 占 50%, 最 近 几 年 的 研 究 显 示 其 预 后 与 收 缩 期 心 力 衰 竭 在 本 质 上 是 一 致 的 38,39 心 力 衰 竭 的 病 因 学 心 脏 功 能 受 累 的 途 径 是 有 限 的 心 脏 功 能 退 化 的 共 同 原 因 是 心 肌 的 破 坏 或 耗 损, 急 性 或 慢 性 心 肌 缺 血, 高 血 压 所 致 的 血 管 阻 力 增 加, 或 快 速 性 心 律 失 常 ( 如 房 颤 ) 冠 心 病 是 心 肌 病 的 最 常 见 原 因, 占 心 力 衰 竭 患 者 的 70% 28,40,10% 是 由 于 瓣 膜 病, 另 外 10% 是 由 于 心 肌 病, 见 表 7 心 肌 病 指 的 是 心 肌 结 构 和 功 能 的 异 常 达 到 足 以 引 起 可 观 察 到 的 心 肌 失 代 偿 症 状 ( 须 先 除 外 冠 心 病 高 血 压 瓣 膜 病 先 天 性 心 脏 病 ) 41 最 近, 欧 洲 心 脏 病 学 会 心 肌 病 和 心 包 疾 病 工 作 组 发 表 了 心 肌 疾 病 的 分 类 41, 与 此 同 时 美 国 心 脏 病 学 会 也 发 表 了 一 个 声 明 42, 两 者 都 将 近 年 来 在 心 肌 病 生 物 学 以 及 遗 传 起 源 认 识 上 的 进 步 考 虑 在 内 新 分 类 引 导 提 议 在 日 常 临 床 实 践 中 的 实 施, 同 时 也 保 留 了 先 前 确 定 的 形 态 - 功 能 表 型, 这 种 表 型 被 细 分 为 家 族 性 / 基 因 性 和 非 家 族 性 / 非 基 因 性 欧 洲 分 类 法 废 除 了 过 去 对 原 发 性 和 继 发 性 心 肌 疾 病 的 区 别, 且 不 包 括 心 肌 疾 病 中 离 子 通 道 方 面 的 疾 病 表 7 心 肌 方 面 的 疾 病 ( 心 肌 病 ) 所 致 心 力 衰 竭 的 共 同 原 因 冠 心 病 高 血 压 心 肌 疾 病 许 多 表 现 左 室 肥 厚 与 临 界 左 室 射 血 分 数 相 结 合 家 族 性 / 遗 传 性 或 非 家 族 性 / 非 遗 传 性 ( 包 括 后 天 的, 如 : 心 肌 炎 ) 扩 张 型 心 肌 病 肥 厚 型 心 肌 病 限 制 型 心 肌 病 心 律 失 常 性 右 心 室 发 育 不 良 药 物 B 受 体 阻 滞 剂, 钙 离 子 拮 抗 剂 抗 心 律 失 常 药 细 胞 毒 素 剂 毒 素 乙 醇 药 物 可 卡 因 微 量 元 素 ( 汞 钴 砷 ) 激 素 糖 尿 病 甲 状 腺 功 能 亢 进 甲 状 腺 功 能 减 低 皮 质 醇 增 多 综 合 征 肾 上 腺 功 能 不 全 生 长 激 素 过 度 增 多 综 合 征 嗜 铬 细 胞 瘤 营 养 浸 润 性 其 它 维 生 素 B 缺 乏 硒 缺 乏 肥 胖 症 恶 病 质 肉 状 瘤 病 淀 粉 样 变 性 血 色 素 沉 着 结 缔 组 织 病 查 加 斯 病 HIV 感 染 围 产 期 心 肌 病 终 末 期 肾 功 能 衰 竭 心 力 衰 竭 的 诊 断 9

10 心 力 衰 竭 1933 年 Thomas Lewis 在 他 的 关 于 心 脏 病 的 教 科 书 中 写 到 : 心 血 管 治 疗 中 最 重 要 的 是 能 够 识 别 早 期 43 心 力 衰 竭 的 症 状 和 体 征 早 期 检 测 的 关 键 是 心 力 衰 竭 的 症 状 和 体 征, 因 为 它 是 患 者 就 诊 的 原 因 认 真 进 行 体 格 检 查 以 及 收 集 完 整 病 史 的 能 力 是 必 须 掌 握 的 ( 见 表 8) 呼 吸 困 难 疲 倦 乏 力 是 特 有 的 症 状, 但 引 出 和 评 估 这 些 症 状 是 需 要 经 验 和 技 巧 的, 特 别 是 对 老 年 人 来 说 仔 细 的 临 床 检 查 可 以 评 估 心 力 衰 竭 的 临 床 体 征, 包 括 视 诊 触 诊 听 诊 ( 见 表 9) 在 老 年 人 和 肥 胖 患 者 中, 早 期 心 力 衰 竭 的 症 状 和 体 征 则 较 难 明 确 对 于 怀 疑 有 心 力 衰 竭 的 患 者, 必 须 经 过 客 观 试 验 来 确 定, 尤 其 在 评 估 心 功 能 方 面 心 力 衰 竭 症 状 的 原 因 心 力 衰 竭 症 状 的 起 因 没 有 完 全 搞 清 急 性 心 力 衰 竭 时, 液 体 负 荷 过 多, 肺 水 肿 和 呼 吸 无 力 导 致 肺 毛 细 血 管 压 增 高 与 之 相 反 的 是, 研 究 表 明 对 患 有 慢 性 心 力 衰 竭 的 患 者, 活 动 期 间 毛 细 血 管 压 和 活 动 的 关 系 很 弱 心 力 衰 竭 最 终 导 致 全 身 器 官 发 生 病 理 改 变 通 常 报 道 的 症 状 是 疲 劳 和 乏 力, 但 它 们 是 非 特 异 的, 可 由 多 种 原 因 引 起 的 55,56 骨 骼 肌 的 损 耗 是 心 力 衰 竭 的 晚 期 表 现, 机 体 通 常 把 来 源 于 骨 骼 肌 的 信 号 表 现 为 呼 吸 无 力 或 疲 劳 因 为 骨 骼 肌 的 机 能 需 要 重 新 恢 复, 所 以 心 力 衰 竭 患 者 对 治 疗 的 反 应 比 较 慢 二 尖 瓣 反 流 程 度 的 改 变 或 短 暂 的 心 律 失 常 在 心 力 衰 竭 中 经 常 出 现, 而 且 加 重 呼 吸 困 难 表 8 心 力 衰 竭 患 者 临 床 病 史 的 主 要 特 征 症 状 呼 吸 困 难 ( 端 坐 呼 吸 发 作 性 夜 间 呼 吸 困 难 ) 疲 劳 ( 疲 劳 乏 力 ) 心 绞 痛 心 悸 晕 厥 心 血 管 事 件 冠 心 病 心 肌 梗 死 介 入 其 它 外 科 手 术 溶 栓 PCI CABG 卒 中 周 围 血 管 疾 病 心 瓣 膜 病 或 功 能 异 常 风 险 预 测 家 族 史 吸 烟 高 脂 血 症 高 血 压 糖 尿 病 对 最 近 或 先 前 治 疗 的 反 应 表 9 心 力 衰 竭 患 者 临 床 检 查 的 主 要 特 征 10

11 表 现 脉 搏 血 压 机 敏 营 养 状 况 体 重 脉 率 节 律 特 征 收 缩 压 舒 张 压 脉 压 液 体 潴 留 周 围 性 水 肿 ( 踝 关 节 骶 骨 肝 脏 腹 水 ) 肺 心 脏 呼 吸 频 率 罗 音 胸 腔 积 液 心 尖 移 位 奔 马 律 第 三 心 音 瓣 膜 功 能 异 常 所 致 的 心 脏 杂 音 心 力 衰 竭 程 度 和 症 状 心 脏 功 能 异 常 程 度 和 症 状 的 关 系 很 小 症 状 与 预 后 紧 密 相 关, 治 疗 后 症 状 是 否 持 续 存 在 能 够 用 来 区 分 心 力 衰 竭 的 严 重 性 和 监 测 疗 效 然 而, 仅 仅 依 靠 症 状 不 能 指 导 神 经 激 素 抑 制 剂 的 最 佳 使 用, 如 : 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 (angiotensin-converting enzyme inhibitors,aceis) 血 管 紧 张 素 受 体 阻 断 剂 (angiotensin receptor blockers,arbs) β 受 体 阻 断 剂 醛 固 酮 拮 抗 剂, 因 为 这 些 药 在 一 定 程 度 上 影 响 发 病 率, 而 与 症 状 没 有 密 切 联 系 所 以, 应 当 给 予 患 者 能 耐 受 的 最 佳 剂 量 心 力 衰 竭 程 度 的 分 类 通 常 采 用 NYHA 功 能 分 类 法 最 近 的 分 类 是 根 据 心 脏 结 构 和 症 状 分 类 的 在 心 肌 梗 死 时, 其 它 两 种 心 力 衰 竭 程 度 的 分 类 法, 即 Killip 57 和 Forrester 58 被 运 用 ( 见 表 10) 表 10 急 性 心 肌 梗 死 中 心 力 衰 竭 程 度 的 两 种 分 级 Killip 分 级 在 治 疗 急 性 心 肌 梗 死 中 对 循 环 紊 乱 的 临 床 评 估 Forrester 分 级 描 述 急 性 心 肌 梗 死 的 临 床 和 血 流 动 力 学 状 态 I 级 II 级 没 有 心 衰 没 有 心 脏 失 代 偿 的 临 床 体 征 心 力 衰 竭 诊 断 标 准 : 啰 音 第 三 心 音 肺 静 脉 高 压 肺 充 血 时 肺 底 湿 啰 音 1 正 常 灌 注 和 正 常 肺 动 脉 楔 压 ( 肺 毛 细 血 管 楔 压 - 评 估 左 房 压 力 ) 2 低 灌 注 和 低 肺 毛 细 血 管 楔 压 III 级 严 重 心 力 衰 竭 3 接 近 正 常 的 灌 注 和 高 肺 毛 细 血 管 楔 压 ( 肺 水 肿 ) 肺 水 肿 及 满 肺 啰 音 IV 级 心 源 性 休 克 4 低 灌 注 和 高 肺 毛 细 血 管 楔 压 ( 心 源 性 休 克 ) 体 征 : 低 血 压 ( 收 缩 压 <90mmHg), 外 周 血 管 收 缩 ( 少 尿 发 绀, 出 汗 ) Killip T, 3rd, Kimball JT.2 年 内 对 250 名 患 者 在 冠 心 病 监 护 室 进 行 心 肌 梗 死 的 治 疗 Am J Cardiol 11

12 1967;20: Forrester JS, Diamond GA, Swan HJ. 急 性 心 肌 梗 死 后 根 据 临 床 和 血 流 动 力 方 面 的 功 能 进 行 相 关 分 类 Am J Cardiol 1977;39: 心 力 衰 竭 诊 断 的 流 程 心 力 衰 竭 或 左 室 功 能 异 常 的 诊 断 流 程 见 图 1 仅 仅 依 靠 这 些, 心 力 衰 竭 的 诊 断 是 不 充 分 的 应 该 适 当 调 查 心 力 衰 竭 的 病 因, 因 为 尽 管 大 多 数 患 者 心 力 衰 竭 常 规 治 疗 是 相 同 的, 但 一 些 病 因 需 要 特 殊 治 疗, 而 且 可 以 校 正 临 床 检 查,ECG, 胸 部 X 线, 超 声 心 动 图 脑 钠 肽 脑 钠 肽 <100pg/ml NT-proBNP <400pg/ml 脑 钠 肽 pg/ml NT-proBNP 前 脑 钠 肽 pg/ml 脑 钠 肽 >400pg/ml NT-proBNP >2000pg/ml 慢 性 心 力 衰 竭 可 能 性 不 大 不 确 定 诊 断 慢 性 心 力 衰 竭 可 能 性 大 图 1 应 用 脑 钠 肽 诊 断 未 治 疗 充 血 性 心 力 衰 竭 患 者 流 程 图 诊 断 技 术 用 于 心 衰 的 诊 断 性 试 验 几 个 诊 断 试 验 可 以 常 规 用 来 确 定 或 排 除 心 衰 的 诊 断 ( 表 11) 诊 断 测 试 通 常 对 于 发 现 有 心 衰 或 射 血 分 数 降 低 的 患 者 更 敏 感 在 HFPEF 患 者 中, 诊 断 测 试 通 常 变 化 不 大 心 电 图 是 评 估 收 缩 性 或 舒 张 性 功 能 不 全 最 为 有 效 的 方 法 以 下 的 调 查 对 于 有 心 梗 的 患 者 是 合 适 的, 但 是 治 疗 建 议 很 大 程 度 上 反 映 的 是 专 家 观 点, 缺 乏 足 够 的 证 据, 除 非 有 声 明 否 则 列 为 C 级 证 据 表 11 有 关 支 持 心 衰 诊 断 的 客 观 因 素 12

13 客 观 因 素 阳 性 : 支 持 心 衰 诊 断 正 常 或 阴 性 : 不 支 持 相 关 症 状 相 关 体 征 ++ + 超 声 提 示 心 功 能 不 全 症 状 体 症 对 治 疗 的 反 应 性 心 电 图 正 常 ++ 异 常 ++ + 心 律 失 常 实 验 室 指 标 BNP/ NT-proBNP 升 高 BNP/ NT-proBNP 降 低 或 正 常 贫 血 + + 肾 功 能 不 全 + + 肌 钙 蛋 白 轻 度 升 高 + + 胸 片 肺 淤 血 活 动 耐 量 下 降 肺 功 能 试 验 异 常 + + 静 息 状 态 下 血 流 动 力 学 异 常 : 一 般 重 要 ;++: 中 度 重 要 ;+++: 非 常 重 要 心 电 图 对 每 一 个 怀 疑 心 衰 的 患 者 均 须 做 心 电 图 (electrocardiogram,ecg) 怀 疑 心 衰 的 患 者 心 电 图 通 常 是 有 改 变 的 ( 表 12) 不 正 常 的 心 电 图 对 心 衰 预 测 价 值 很 小, 但 如 果 心 电 图 完 全 正 常, 发 生 心 衰 尤 其 是 收 缩 功 能 不 全 则 几 乎 不 可 能 (<10%) 表 12 心 衰 患 者 的 异 常 心 电 图 表 现 13

14 异 常 表 现 原 因 临 床 意 义 窦 性 心 动 过 速 失 代 偿 性 心 衰 贫 血 发 热 甲 亢 窦 性 心 动 过 缓 β 受 体 阻 滞 剂 地 高 辛 抗 心 律 失 常 药 物 房 速 房 扑 房 颤 甲 亢 感 染 二 尖 瓣 病 变 失 代 偿 性 心 衰 心 肌 梗 死 室 性 心 律 失 常 心 肌 缺 血 心 肌 梗 死 心 肌 病 心 肌 炎 低 钾 血 症 低 镁 血 症 洋 地 黄 过 量 临 床 评 估 实 验 室 检 查 评 价 药 物 疗 效 实 验 室 检 查 减 慢 房 室 传 导 药 物 转 复 电 转 复 射 频 消 融 抗 心 衰 实 验 室 检 查 运 动 试 验 心 肌 灌 注 试 验 冠 脉 造 影 电 生 理 检 查 置 入 式 自 动 除 颤 心 肌 缺 血 / 梗 死 冠 心 病 心 脏 超 声 肌 钙 蛋 白 冠 脉 造 影 血 运 重 建 Q 波 心 肌 梗 死 肥 厚 性 心 肌 病 心 脏 超 声 冠 脉 造 影 左 束 支 传 导 阻 滞 预 激 综 合 征 左 室 肥 厚 高 血 压 主 动 脉 瓣 膜 病 变 心 脏 超 声 多 普 勒 肥 厚 性 心 肌 病 房 室 传 导 阻 滞 心 肌 梗 死 药 物 中 毒 心 肌 炎 结 节 病 Lyme 病 低 电 压 肥 胖 肺 气 肿 评 价 药 物 疗 效 起 搏 器 全 身 性 疾 病 心 脏 超 声 胸 部 X 线 完 全 性 左 束 支 传 导 阻 滞 QRS>120ms 心 包 积 液 淀 粉 样 变 电 - 机 械 失 调 心 脏 超 声 CRT-P CRT-D 胸 片 胸 片 是 诊 断 心 衰 步 骤 中 核 心 组 成 之 一, 它 可 以 评 估 肺 淤 血, 也 能 显 示 重 要 的 肺 或 胸 部 原 因 引 起 的 呼 吸 困 难 胸 片 对 检 测 出 心 肌 肥 大, 肺 淤 血 和 胸 腔 积 液 是 有 作 用 的, 并 且 能 证 实 由 肺 部 疾 病 或 感 染 引 起 或 导 致 的 呼 吸 困 难 ( 表 13) 如 果 不 存 在 肺 淤 血, 当 发 现 典 型 症 状 或 体 征 时 对 心 衰 预 测 才 有 意 义 在 急 慢 性 心 衰 中 可 能 都 无 心 肌 肥 厚 表 现 14

15 表 13 心 衰 患 者 的 异 常 胸 片 表 现 异 常 表 现 原 因 临 床 意 义 心 脏 扩 大 左 室 右 室 主 动 脉 扩 张 心 包 积 液 心 室 肥 厚 高 血 压 主 动 脉 缩 窄 肥 厚 性 心 肌 病 心 脏 超 声 多 普 勒 心 脏 超 声 多 普 勒 正 常 肺 影 响 不 确 定 的 肺 淤 血 重 新 考 虑 诊 断 ( 如 果 未 治 ) 不 确 定 的 严 重 肺 疾 病 肺 静 脉 淤 血 左 室 充 盈 压 升 高 左 心 衰 肺 间 质 水 肿 左 室 充 盈 压 升 高 左 心 衰 渗 出 性 胸 膜 炎 左 室 充 盈 压 升 高 ; 如 果 双 侧, 心 衰 可 能 性 大 ; 肺 感 染, 创 伤 或 肿 瘤 浸 泡 渗 出 多 者 应 考 虑 非 心 源 性, 渗 出 多 者 应 考 虑 诊 断 及 治 疗 重 点 Kerley B 线 淋 巴 回 流 压 力 增 高 二 尖 瓣 狭 窄 或 慢 性 心 衰 肺 野 透 亮 度 增 加 肺 气 肿 或 肺 栓 塞 螺 旋 CT 肺 功 能 超 声 肺 感 染 肺 淤 血 继 发 肺 炎 控 制 感 染 及 心 衰 肺 浸 润 全 身 性 疾 病 诊 断 性 试 验 实 验 室 检 查 对 于 怀 疑 心 衰 的 患 者 需 要 进 行 的 常 规 诊 断 评 估 包 括 : 全 血 细 胞 计 数 ( 红 细 胞, 白 细 胞 血 小 板 ), 血 清 电 解 质, 血 清 肌 酐, 肾 小 球 滤 过 率 (glomerular filtration rate,gfr), 血 糖, 肝 功 能 及 尿 常 规 其 余 检 查 需 要 根 据 临 床 指 征 进 行 ( 表 14) 虽 然 轻 中 度 心 衰 患 者 中 轻 度 贫 血 低 钠 高 钾 肾 功 能 减 退 很 常 见, 尤 其 在 联 合 使 用 利 尿 剂 与 ACEI/ARB/ 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 时 但 在 此 类 人 群 中 明 显 的 血 流 动 力 学 或 电 活 动 异 常 并 不 常 见 对 接 受 药 物 治 疗 的 患 者, 在 治 疗 初 期 调 整 随 访 阶 段, 适 当 的 实 验 室 检 查 是 必 须 的 表 14 心 衰 患 者 常 见 异 常 实 验 室 指 标 异 常 指 标 原 因 临 床 意 义 15

16 肌 酐 升 高 贫 血 (<13g/dl 男,<12g/dl 女 ) 低 钠 血 症 (<135mmol/L 肾 脏 疾 病 ACEI/ARB 醛 固 酮 拮 抗 剂 慢 性 心 衰 出 血 离 子 丢 失 或 利 用 障 碍 肾 衰 慢 性 病 慢 性 心 衰 出 血 抗 利 尿 激 素 释 放 异 常 利 尿 剂 计 算 肾 小 球 滤 过 率, 减 少 ACEI/ARB 醛 固 酮 拮 抗 剂 的 量, 化 验 血 钾 诊 断 性 治 疗 对 症 治 疗 考 虑 限 水 减 少 利 尿 剂 剂 量 超 滤 抗 利 尿 激 素 拮 抗 剂 高 钠 血 症 (>150mmol/L) 高 血 糖 脱 水 计 量 补 水 诊 断 性 治 疗 低 钾 血 症 (<3.5mmol/L 利 尿 继 发 醛 固 酮 增 多 心 律 失 常 风 险, 考 虑 补 钾, 应 用 ACEI/ ARB 醛 固 酮 拮 抗 剂 高 钾 血 症 (>5.5mmol/L) 肾 衰 补 钾 过 量 RAS 系 统 阻 断 停 用 补 钾 及 保 钾 药 物 (ACEI/ARB 醛 固 酮 拮 抗 剂 ), 评 价 肾 功 能 PH, 心 动 过 缓 风 险 高 血 糖 (>6.5mmol/L) 糖 尿 病 胰 岛 素 抵 抗 补 液, 治 疗 糖 耐 量 异 常 高 尿 酸 (>500umol/L) 利 尿 剂 痛 风 恶 性 肿 瘤 别 嘌 呤 醇, 减 少 利 尿 剂 BNP>400pg/ml, NT-proBNP<2000pg/ml 心 室 壁 压 力 升 高 可 能 心 衰, 需 心 脏 超 声 证 实, 考 虑 药 物 治 疗 BNP>100pg/ml, NT-ProBNP<400pg/ml 心 室 壁 压 力 正 常 重 新 诊 断, 心 衰 可 能 性 不 大 高 蛋 白 血 症 (>45g/L) 脱 水 骨 髓 瘤 补 液 低 蛋 白 血 症 (<30g/L= 营 养 不 良 肾 丢 失 诊 断 性 治 疗 转 氨 酶 升 高 肝 功 能 异 常 左 心 衰 药 物 中 毒 诊 断 性 治 疗 肝 淤 血 调 整 治 疗 肌 钙 蛋 白 升 高 心 肌 坏 死 长 时 间 心 肌 缺 血 严 重 心 衰 心 肌 炎 脓 毒 血 症 肾 衰 肺 栓 塞 评 价 升 高 方 式 ( 严 重 心 衰 时 的 轻 度 升 高 ), 冠 脉 造 影, 考 虑 血 运 重 建 甲 状 腺 试 验 异 常 甲 亢 甲 减 胺 碘 酮 治 疗 甲 状 腺 异 常 尿 常 规 蛋 白 尿 糖 尿 细 菌 尿 诊 断 性 治 疗 消 除 感 染 INR>2.5 抗 凝 过 度 肝 淤 血 调 整 抗 凝 剂 量 评 价 肝 功 能 和 抗 凝 剂 量 CRP>10mg/L 中 性 粒 细 胞 升 高 白 细 胞 升 高 感 染 炎 症 诊 断 性 治 疗 16

17 脑 钠 肽 血 浆 脑 钠 肽 水 平 在 心 衰 的 诊 断 及 治 疗 过 程 中 是 一 个 非 常 实 用 的 生 物 学 指 标 它 可 以 作 为 心 衰 诊 断 进 展 决 定 是 否 住 院 或 出 院 判 断 患 者 发 生 临 床 事 件 风 险 的 证 据 但 作 为 监 测 和 调 整 药 物 治 疗 方 面 的 指 标 还 缺 乏 依 据 正 常 脑 钠 肽 水 平 对 未 治 心 衰 患 者 具 有 高 的 阴 性 预 测 值, 此 时 出 现 临 床 症 状 的 原 因 不 可 能 是 心 衰 这 在 心 衰 首 诊 时 具 有 重 要 的 意 义 在 给 予 合 适 的 治 疗, 脑 钠 肽 仍 持 续 高 水 平 的 患 者 预 后 不 佳 测 定 B 型 脑 钠 肽 ( B-type natriuretic peptide,bnp) 和 氨 基 末 端 脑 钠 肽 前 体 (N-terminal pro-bnp, NT-proBNP) 是 诊 断 和 治 疗 心 衰 的 重 要 方 法 ( 图 1) 它 们 的 升 高 反 映 了 室 壁 压 力 的 升 高 通 常 在 左 室 收 缩 功 能 代 偿 期 的 患 者 脑 钠 肽 可 保 持 低 水 平 当 急 性 左 心 衰 发 生 时, 两 种 脑 钠 肽 水 平 均 没 有 明 确 的 诊 断 价 值 由 于 脑 钠 肽 半 衰 期 相 对 较 长, 左 室 充 盈 压 的 急 性 改 变 可 能 无 法 通 过 脑 钠 肽 的 急 性 变 化 来 反 映 脑 钠 肽 升 高 除 了 与 心 衰 相 关, 还 与 以 下 情 况 有 关 : 左 室 肥 厚 心 动 过 速 右 室 负 荷 过 重 心 肌 缺 血 低 氧 血 症 肾 功 能 不 全 高 龄 肝 硬 化 脓 毒 血 症 感 染 肥 胖 和 治 疗 后 均 可 表 现 为 脑 钠 肽 水 平 降 低 脑 钠 肽 水 平 在 评 估 预 后 方 面 优 于 对 心 衰 患 者 出 院 以 及 疗 效 监 测 的 评 价 61,62 肌 钙 蛋 白 当 临 床 表 现 提 示 为 急 性 冠 脉 综 合 征 (acute coronary syndrome,acs) 时, 肌 钙 蛋 白 I 或 T 可 能 成 为 疑 似 心 衰 的 标 志 心 脏 肌 钙 蛋 白 的 升 高 提 示 出 现 心 肌 坏 死, 一 旦 出 现 这 种 提 示 就 应 考 虑 血 运 重 建 的 可 能 和 专 科 症 状 的 诊 断 检 查 肌 钙 蛋 白 升 高 也 可 见 于 心 肌 炎, 轻 微 的 心 脏 肌 钙 蛋 白 升 高 常 出 现 于 严 重 心 衰 或 者 心 衰 失 代 偿 的 患 者, 后 者 常 没 有 明 显 的 由 于 急 性 冠 脉 综 合 征 或 败 血 症 导 致 心 肌 缺 血 的 证 据 升 高 的 肌 钙 蛋 白 是 心 衰 强 有 力 的 预 测 因 子, 尤 其 是 在 脑 钠 肽 也 升 高 的 时 候 神 经 内 分 泌 因 子 63 心 衰 常 伴 随 着 其 他 各 种 内 分 泌 因 子 的 升 高 ( 如 肾 上 腺 皮 质 激 素 肾 素 醛 固 酮 内 皮 素 血 管 加 压 素 ), 虽 然 这 些 神 经 内 分 泌 因 子 的 变 化 在 实 验 室 中 已 证 实 可 有 效 用 于 心 衰 诊 断, 但 对 于 临 床 患 者, 这 些 神 经 内 分 泌 因 子 的 激 活 尚 不 能 用 于 诊 断 或 预 后 评 估 心 脏 超 声 实 时 心 脏 超 声 已 被 应 用 于 所 有 心 脏 超 声 成 像 技 术, 包 括 频 谱 多 普 勒 彩 色 多 普 勒 和 组 织 多 普 勒 心 脏 超 声 诊 断 心 衰 或 心 功 能 不 全 具 有 一 定 的 权 威 性, 并 且 应 该 可 以 发 现 短 暂 的 心 衰 疑 似 症 状 心 脏 超 声 具 有 广 泛 的 可 行 性 快 速 无 创 安 全, 可 以 提 供 大 量 有 关 心 脏 结 构 方 面 的 信 息 ( 如 容 积 径 线 质 量 ), 以 及 室 壁 运 动 瓣 膜 功 能 等 方 面 的 信 息 本 研 究 提 供 了 一 些 有 关 心 衰 病 因 学 的 基 本 信 息 总 而 言 之, 心 衰 的 诊 断 应 当 有 心 脏 超 声 学 的 证 据 鉴 别 心 室 收 缩 功 能 不 全 与 心 室 收 缩 功 能 正 常 最 常 用 的 指 标 是 左 室 射 血 分 数 ( 正 常 值 >45-50%) 这 种 17

18 临 界 点 界 定 比 较 模 糊 左 室 射 血 分 数 与 心 肌 收 缩 力 并 不 等 同, 因 为 它 很 大 程 度 上 受 容 积 前 负 荷 后 负 荷 以 及 瓣 膜 功 能 的 影 响 每 博 输 出 量 可 以 通 过 心 室 扩 大 或 增 加 容 积 来 维 持 正 常 表 15 和 表 16 列 出 了 心 衰 中 最 常 见 的 异 常 心 脏 超 声 和 多 普 勒 表 15 心 衰 中 常 见 的 异 常 心 脏 超 声 表 现 测 量 指 标 异 常 表 现 临 床 意 义 左 室 射 血 分 数 减 少 (<45-50%) 收 缩 功 能 障 碍 左 室 功 能, 整 体 和 局 部 运 动 能 力 丧 失 运 动 能 力 降 低 运 动 障 碍 心 肌 梗 死 心 肌 缺 血 心 肌 病 心 肌 炎 舒 张 末 期 内 径 增 加 (>55-60mm) 容 量 负 荷 过 重, 疑 似 心 衰 收 缩 末 期 内 径 增 加 (>45mm) 容 量 负 荷 过 重, 疑 似 心 衰 缩 短 分 数 减 少 (<25%) 收 缩 功 能 障 碍 左 房 大 小 增 加 (>40mm) 二 尖 瓣 功 能 障 碍 致 左 房 充 盈 压 升 高, 房 颤 左 室 厚 度 肥 厚 (>11-12mm) 高 血 压 主 动 脉 瓣 狭 窄 肥 厚 型 心 肌 病 瓣 膜 结 构 与 功 能 二 尖 瓣 舒 张 期 漂 浮 位 置 瓣 膜 狭 窄 或 关 闭 不 全 ( 尤 其 是 主 动 脉 瓣 狭 窄 和 二 尖 瓣 功 能 不 全 ) 早 期 或 晚 期 的 舒 张 期 充 盈 异 常 可 能 是 心 衰 的 原 发 因 素 或 并 发 因 素 ; 评 估 充 盈 和 反 流 分 数 ; 评 估 血 流 动 力 学 影 响 ; 考 虑 外 科 治 疗 提 示 舒 张 功 能 障 碍 及 其 机 制 三 尖 瓣 反 流 及 峰 速 增 加 (>3m/s) 增 加 右 室 收 缩 压, 怀 疑 肺 动 脉 高 压 心 包 渗 出 心 包 填 塞 增 厚 考 虑 心 包 填 塞 尿 毒 症 恶 性 肿 瘤 全 身 性 疾 病 急 性 或 慢 性 心 包 炎 缩 窄 性 心 包 炎 主 动 脉 血 流 流 速 时 间 积 分 减 少 (<15cm) 低 排 血 量 下 腔 静 脉 扩 张 反 流 右 房 压 力 增 高 右 室 功 能 障 碍 肝 淤 血 18

19 表 16 多 普 勒 - 心 脏 超 声 指 标 与 心 室 充 盈 多 普 勒 指 标 表 现 方 式 影 响 E/A 比 值 E/Ea 二 尖 瓣 血 流 A 峰 持 续 时 间 限 制 (>2, 减 速 时 间 缩 短 < ms), 松 弛 迟 缓 (<1) 正 常 (>1) 增 加 (>15) 减 低 (<8) 中 间 状 态 (8~15) >30ms <30ms 充 盈 压 升 高 容 量 负 荷 过 重 不 排 除 假 性 正 常 化 充 盈 压 升 高 充 盈 压 降 低 不 确 定 充 盈 压 正 常 充 盈 压 升 高 肺 动 脉 S 波 >D 波 充 盈 压 降 低 Vp <45cm/s 松 弛 迟 缓 E/VP >2.5 充 盈 压 升 高 Valsalva 动 作 假 性 正 常 转 变 成 异 常 充 盈 收 缩 或 舒 张 功 能 障 碍 时 表 现 出 高 充 盈 压 左 室 舒 张 功 能 的 评 估 通 过 评 价 心 室 充 盈 方 式 评 估 心 室 舒 张 功 能, 对 发 现 心 衰 患 者 舒 张 或 充 盈 异 常 非 常 重 要 这 可 能 是 心 脏 的 主 要 功 能 异 常, 是 确 定 心 衰 诊 断 所 必 需 的 第 三 元 素 这 在 左 室 射 血 分 数 正 常 但 有 症 状 的 患 者 中 尤 其 重 要 最 新 的 来 自 于 心 衰 协 会 的 问 卷 调 查 就 主 要 集 中 在 舒 张 性 心 力 衰 竭 舒 张 功 能 障 碍 的 评 估 上 以 下 是 窦 性 心 律 患 者 传 统 的 三 种 异 常 充 盈 方 式 1. 一 种 受 损 的 心 肌 松 弛, 表 现 为 二 尖 瓣 E 峰 峰 值 下 降, 心 房 A 峰 速 度 代 偿 性 升 高, 因 此 E/A 比 值 下 降 可 被 视 为 舒 张 功 能 障 碍 的 早 期 表 现 ; 这 在 高 血 压 或 正 常 老 年 人 中 都 很 常 见, 它 是 与 正 常 或 降 低 的 左 室 充 盈 压 相 关 的 2. 左 房 压 升 高 的 患 者 ( 左 室 顺 应 性 下 降 容 量 负 荷 过 重 二 尖 瓣 功 能 障 碍 ), 可 能 存 在 充 盈 受 限, 它 表 现 为 E 峰 增 高 E 峰 快 速 下 降 以 及 E/A 比 值 显 著 升 高 3. 介 于 松 弛 受 损 与 充 盈 受 限 之 间 的 方 式, 这 种 方 式 E/A 比 值 或 者 E 峰 下 降 时 间 可 能 正 常, 即 所 谓 的 假 性 正 常 化 这 种 情 况 可 以 通 过 分 析 其 他 的 多 普 勒 变 量 与 正 常 者 相 鉴 别, 例 如 肺 静 脉 血 流 或 者 二 尖 瓣 瓣 叶 运 动 组 织 成 像 64 19

20 多 普 勒 超 声 可 以 估 测 肺 动 脉 压 大 多 数 人 可 以 通 过 三 尖 瓣 反 流 速 度 估 测 右 室 收 缩 压, 进 而 推 算 出 肺 动 脉 压 同 样, 心 脏 超 声 可 以 通 过 测 量 主 动 脉 血 流 的 流 速 时 间 积 分 来 评 估 每 博 输 出 量 及 心 输 出 量 舒 张 性 心 衰 (HFPEF) 的 评 估 心 脏 超 声 在 确 定 HFPEF 诊 断 中 扮 演 着 重 要 的 角 色 诊 断 HFPEF 需 要 满 足 下 列 三 个 条 件 : 1. 存 在 慢 性 心 衰 的 症 状 和 / 或 体 征 2. 左 室 收 缩 功 能 正 常 或 轻 度 异 常 (LVEF 45-50%) 3. 存 在 舒 张 功 能 障 碍 的 证 据 ( 左 室 松 弛 异 常 或 舒 张 僵 硬 ) 经 食 道 心 脏 超 声 经 食 道 心 脏 超 声 (Transoesophageal echocardiography,toe) 推 荐 用 于 以 下 患 者 : 经 胸 超 声 窗 不 足 者 ( 肥 胖 肺 气 肿 患 者 ), 复 杂 瓣 膜 病 变 者 ( 尤 其 是 主 动 脉 瓣 二 尖 瓣 和 机 械 瓣 ), 怀 疑 心 肌 炎 者, 先 天 性 心 脏 病 者, 或 需 要 排 除 房 颤 左 房 附 壁 血 栓 者 负 荷 超 声 负 荷 超 声 ( 多 巴 酚 丁 胺 或 运 动 试 验 ) 常 被 用 于 检 查 由 心 肌 缺 血 引 起 的 心 室 功 能 障 碍, 评 估 运 动 显 著 低 下 或 者 消 失 的 心 肌 的 活 力 它 也 可 用 于 明 确 心 肌 顿 抑 冬 眠, 以 及 与 心 衰 症 状 相 关 的 瓣 膜 异 常 在 心 衰 患 者 中, 由 于 存 在 左 室 扩 大 或 束 支 传 导 阻 滞, 使 得 负 荷 超 声 的 敏 感 性 特 异 性 较 低 其 它 无 创 的 影 像 检 查 对 于 怀 疑 冠 心 病, 而 静 息 状 态 下 心 脏 超 声 未 发 现 足 够 证 据 时, 可 以 进 行 进 一 步 无 创 影 像 检 查, 包 括 心 脏 核 磁 共 振 心 脏 CT 或 放 射 性 核 素 心 室 显 像 心 脏 核 磁 共 振 心 脏 核 磁 共 振 (cardiac magnetic resonance imaging,cmr) 是 一 种 多 方 位 高 精 可 重 复 无 创 的 成 像 技 术, 它 可 以 用 于 评 价 左 右 心 室 容 积 总 体 功 能 局 部 室 壁 运 动 心 肌 厚 度 密 度 心 肌 重 量 和 肿 瘤 心 脏 瓣 膜 先 心 病 和 心 包 疾 病 65,66 它 已 成 为 评 估 容 积 重 量 及 室 壁 运 动 准 确 而 又 可 重 复 的 的 金 标 准 利 用 钆 等 顺 磁 性 对 比 剂 可 以 显 示 出 心 肌 梗 死 心 肌 炎 心 包 炎 心 肌 病 渗 出 或 积 液 性 疾 病 患 者 的 炎 症 渗 出 以 及 瘢 痕 等 信 息 其 限 制 性 在 于 费 用 可 行 性 心 律 失 常 者 装 置 植 入 者 以 及 患 者 的 耐 受 性 CT 扫 描 对 于 心 衰 患 者, 冠 脉 的 无 创 检 查 可 能 有 价 值, 并 有 助 于 决 定 是 否 行 冠 脉 造 影 CTA 被 认 为 适 用 于 低 度 或 中 度 怀 疑 冠 心 病 的 患 者, 其 价 值 等 同 于 运 动 试 验 或 负 荷 显 像 试 验 66 经 CT 扫 描 证 实 的 动 脉 粥 样 硬 化 可 以 诊 断 冠 心 病, 但 不 表 示 一 定 存 在 心 肌 缺 血 放 射 性 核 素 心 室 显 像 20

21 放 射 性 核 素 心 室 显 像 是 一 种 相 对 精 确 的 判 断 左 室 射 血 分 数 的 方 法 通 常 以 心 肌 灌 注 为 背 景, 显 示 心 肌 存 活 或 缺 血 的 情 况 它 在 评 估 容 量 或 更 多 收 缩 舒 张 功 能 细 节 上 的 价 值 有 限 肺 功 能 试 验 肺 功 能 检 查 在 心 衰 诊 断 中 价 值 有 限 然 而 这 些 试 验 有 助 于 证 明 或 排 除 呼 吸 系 统 因 素 导 致 的 气 短, 并 可 以 估 测 肺 部 疾 病 对 患 者 呼 吸 困 难 所 存 在 的 潜 在 影 响 常 规 的 呼 吸 功 能 检 查 可 以 评 价 气 道 阻 塞 性 疾 病 的 严 重 程 度 但 肺 淤 血 的 存 在 可 能 会 影 响 试 验 结 果 慢 性 心 衰 代 偿 期 血 气 表 现 正 常, 若 出 现 动 脉 氧 分 压 降 低 应 该 考 虑 其 它 的 诊 断 运 动 试 验 运 动 试 验 有 助 于 客 观 反 映 运 动 耐 量 和 费 力 症 状, 如 呼 吸 困 难 乏 力 6 分 钟 步 行 试 验 是 一 种 简 单 可 重 复 可 行 性 好 的 方 法, 它 经 常 用 于 评 估 亚 极 限 功 能 耐 量 和 对 介 入 干 预 的 反 应 性 未 经 治 疗 的 患 者 达 到 正 常 运 动 峰 线 可 以 排 除 症 状 性 心 衰 的 诊 断 踏 车 测 力 计 或 踏 车 运 动 可 以 通 过 逐 渐 增 加 运 动 负 荷 而 对 最 初 的 心 衰 诊 断 进 行 修 正 运 动 时 气 体 交 换 分 析 非 常 理 想, 因 为 它 可 以 高 度 重 复 的 测 定 运 动 极 限, 并 能 区 分 由 心 源 性 或 肺 源 性 因 素 所 致 的 呼 吸 困 难, 评 价 通 气 效 率, 反 映 预 后 信 息 最 大 氧 摄 入 量 (VO 2 峰 ) 和 缺 氧 阈 值 是 反 映 患 者 功 能 耐 量 最 有 用 的 指 标, 最 大 氧 摄 入 量 和 VE/VCO 2 斜 率 ( 通 气 对 运 动 的 反 应 ) 是 主 要 反 映 预 后 的 变 量 最 大 气 体 交 换 比 是 反 映 达 到 缺 氧 程 度 的 实 用 指 数 运 动 耐 量 射 血 分 数 和 静 息 状 态 下 大 多 数 血 流 动 力 学 参 数 相 关 性 较 差 动 态 心 电 图 监 测 动 态 心 电 图 对 于 有 症 状 提 示 心 律 失 常 ( 心 悸 或 晕 厥 ) 监 测 房 颤 心 室 率 是 一 种 很 有 价 值 的 检 查 它 可 以 发 现 并 定 量 来 源 于 心 房 或 心 室 的 心 律 失 常 的 性 质 频 率 和 持 续 时 间, 并 能 发 现 可 能 诱 发 或 加 重 心 衰 症 状 的 无 症 状 心 肌 缺 血 有 症 状 阵 发 性 室 速 在 心 衰 中 常 见, 且 预 后 差 心 导 管 检 查 心 导 管 检 查 对 心 衰 的 常 规 诊 断 与 治 疗 而 言 不 是 必 须 的 有 创 检 查 常 用 于 寻 找 病 因 获 取 重 要 的 预 后 信 息, 以 及 考 虑 是 否 进 行 血 运 重 建 冠 状 动 脉 造 影 冠 状 动 脉 造 影 应 该 考 虑 用 于 有 过 劳 力 性 心 绞 痛 的 心 衰 患 者 怀 疑 由 心 肌 缺 血 引 起 左 室 功 能 障 碍 者 有 心 脏 猝 死 家 族 史 者 以 及 有 冠 心 病 高 危 因 素 者, 对 于 严 重 心 衰 ( 休 克 或 急 性 肺 水 肿 ) 和 药 物 足 量 治 疗 仍 无 效 者, 行 冠 脉 造 影 检 查 可 能 更 为 迫 切 冠 脉 造 影 和 左 室 造 影 还 可 应 用 于 冠 脉 情 况 尚 不 明 确 的 心 梗 后 心 衰 的 患 者, 并 且 可 以 准 确 评 价 二 尖 瓣 重 度 反 流 和 主 动 脉 瓣 病 变 患 者 的 外 科 手 术 指 征 21

22 右 心 导 管 右 心 导 管 可 以 提 供 包 括 充 盈 压 血 管 阻 力 心 输 出 量 等 有 价 值 的 血 流 动 力 学 信 息 在 临 床 实 践 中, 它 用 于 心 衰 的 诊 断 是 有 限 的 它 构 成 了 Forrester 分 类 法 的 基 础, 是 评 价 心 梗 治 疗 后 血 流 动 力 学 最 准 确 的 方 法, 其 临 床 研 究 评 价 介 入 效 果 优 于 心 脏 移 植 通 过 肺 动 脉 导 管 (pulmonary arterial catheter, PAC) 监 测 血 流 动 力 学 变 量 用 于 心 源 性 或 非 心 源 性 休 克 的 住 院 患 者, 或 者 用 于 监 测 重 度 心 衰 患 者 的 治 疗 与 疗 效 然 而,PAC 的 应 用 并 没 有 改 善 预 后 心 内 膜 心 肌 活 检 特 异 性 心 肌 排 列 紊 乱 可 以 通 过 心 内 膜 心 肌 活 检 (endomyocardial biopsy,emb) 得 到 诊 断 临 床 工 作 中 的 每 个 决 定 必 须 依 据 可 行 的 病 例 对 照 研 究 结 果 和 专 家 共 识 最 近 出 版 的 AHA/ACC/ESC 有 关 心 内 膜 心 肌 活 检 的 联 合 声 明, 提 出 心 内 膜 心 肌 活 检 应 该 考 虑 用 于 伴 有 恶 化 性 室 性 心 律 失 常 和 / 或 房 室 传 导 阻 滞 的 原 因 不 明 的 急 性 或 暴 发 性 心 衰 患 者, 以 及 对 传 统 心 衰 治 疗 无 效 的 患 者 67 心 内 膜 心 肌 活 检 还 可 能 考 虑 用 于 怀 疑 有 渗 出 过 程 的 慢 性 心 衰, 如 淀 粉 样 变 结 节 病 染 色 体 异 常 以 及 不 明 原 因 的 嗜 酸 性 粒 细 胞 趋 化 性 心 肌 炎 或 限 制 型 心 肌 病 预 后 决 定 心 衰 预 后 是 很 复 杂 的 原 发 病 因 年 龄 发 病 频 次 个 体 化 进 展 及 预 后 的 变 异 ( 猝 死 vs. 进 行 性 ) 都 必 须 考 虑 在 内 心 衰 患 者 的 个 体 化 治 疗 对 预 后 的 影 响 通 常 很 难 预 测 作 为 独 立 的 预 后 预 测 因 子 被 引 用 的 常 见 变 量 见 下 表 ( 表 17) 22

23 表 17 心 衰 预 后 差 相 关 因 素 人 口 学 临 床 表 现 电 生 理 学 功 能 检 查 / 自 我 感 觉 试 验 实 验 室 检 查 影 像 指 标 高 龄 * 低 血 压 * 心 动 过 速 活 动 减 少 BNP/NT-proBNP 低 LVEF * Q 波 VO 2 峰 下 降 * 显 著 增 高 * 缺 血 性 原 因 * 心 功 能 宽 QRS 波 * 低 钠 血 症 Ⅲ-Ⅳ 级 * 猝 死 复 苏 * 之 前 有 过 心 衰 左 室 肥 厚 肌 钙 蛋 白 升 高 * 住 院 治 疗 * 复 杂 的 室 性 生 物 标 志 物 升 高, 心 律 失 常 * 神 经 内 分 泌 激 活 * 依 从 性 差 心 动 过 速 心 率 变 异 性 6 分 钟 步 行 距 离 肌 酐 /BUN 升 高 左 室 容 积 增 加 差, 房 颤 缩 短 肾 功 能 不 全 肺 内 啰 音 T 波 倒 置 VE/VCO 2 斜 率 增 高 高 胆 红 素 性 贫 血 心 脏 指 数 低 糖 尿 病 主 动 脉 瓣 狭 窄 间 断 呼 吸 尿 酸 升 高 左 室 充 盈 压 高 贫 血 体 重 指 数 减 低 二 尖 瓣 狭 窄, 肺 动 脉 高 压 COPD 抑 郁 * 强 力 预 测 因 子 睡 眠 相 关 呼 吸 障 碍 右 室 功 能 受 损 非 药 物 治 疗 自 我 管 理 自 我 管 理 是 心 衰 成 功 治 疗 的 组 成 部 分, 它 对 症 状 活 动 能 力 主 观 感 觉 死 亡 率 和 预 后 有 着 很 大 的 影 响 自 我 管 理 可 以 定 义 为 维 持 身 体 稳 定, 避 免 状 况 恶 化, 发 现 恶 化 的 早 期 症 状 的 行 为 在 心 衰 时 重 要 的 自 我 管 理 行 为 见 表 18 医 疗 保 健 专 家 提 供 易 理 解 的 心 衰 教 育 和 咨 询 是 应 该 推 荐 的 68 23

24 ESC 的 心 衰 委 员 会 提 供 的 网 页 heartfailurematters.org 作 为 一 种 网 络 工 具 以 一 种 对 使 用 者 很 友 好 的 形 式, 允 许 患 者 他 们 的 下 一 代 及 照 顾 者 获 得 有 用 的, 可 行 的 信 息 以 下 可 选 择 的 管 理 方 式 对 于 有 症 状 的 心 衰 患 者 是 非 常 合 适 的 这 些 推 荐 的 方 式 并 没 有 足 够 的 文 件 证 据 但 代 表 了 专 家 的 一 致 意 见 治 疗 的 依 从 性 主 要 证 据 好 的 依 从 性 可 以 降 低 患 者 的 死 亡 率 致 残 率, 改 善 其 主 观 感 觉 69 文 献 显 示 只 有 20-60% 的 心 衰 患 者 对 于 自 己 的 处 方 药 物 和 非 药 物 治 疗 有 很 好 的 依 从 性 70,71 欧 洲 心 衰 调 查 数 据 显 示 : 大 量 的 患 者 对 于 自 己 曾 被 给 予 药 物 或 者 饮 食 等 方 面 的 自 我 管 理 建 议, 要 么 误 解 要 么 回 忆 有 误 就 像 从 有 效 的 社 会 网 络 系 统 中 获 得 足 够 的 社 会 支 持 一 样, 使 医 疗 保 健 专 家 和 患 者 之 间 保 持 紧 密 的 联 系 可 以 改 善 治 疗 的 依 从 性 不 管 是 治 疗 还 是 护 理, 家 庭 成 员 应 该 参 与 到 教 育 项 目 和 决 定 中 来, 这 是 值 得 推 荐 的 73 患 者 对 于 自 己 用 的 药 物 应 该 有 适 当 的 了 解, 尤 其 是 适 应 症 副 作 用 和 如 何 服 用 药 物 和 增 加 剂 量 这 对 于 有 认 知 障 碍 的 患 者 是 很 难 的 74 患 者 应 该 认 识 到 治 疗 的 有 益 效 果 可 能 会 延 迟 体 现, 对 于 初 始 治 疗 反 应, 患 者 不 应 该 有 不 现 实 的 期 望 必 须 要 说 明 的 是 : 药 物 的 副 作 用 一 般 是 暂 时 的, 而 药 物 剂 量 的 上 调 和 评 估 一 个 药 物 的 充 分 效 应 却 需 要 几 个 月 保 健 咨 询 人 员 应 该 有 目 的 的 介 入 来 帮 助 患 者 提 高 治 疗 依 从 性 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 对 症 状 的 认 识 心 功 能 恶 化 的 的 症 状 是 千 变 万 化 的 75,76 患 者 和 / 或 护 理 人 员 应 该 学 会 分 辨 出 恶 化 的 症 状, 然 后 采 取 合 适 的 措 施, 如 增 加 利 尿 剂 的 剂 量 和 / 或 联 系 医 疗 保 健 队 患 者 在 得 到 详 细 的 说 明 和 教 育 后, 采 用 特 殊 提 前 限 制, 基 于 症 状 和 体 液 的 平 衡 调 整 利 尿 剂 的 用 量 是 值 得 推 荐 的 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 体 重 监 测 体 重 的 增 加 常 常 意 味 着 心 功 能 的 恶 化 和 体 液 的 潴 留 76 患 者 也 应 该 知 道 即 使 体 重 不 增 加 也 可 能 发 生 心 功 能 恶 化 77 患 者 应 该 知 道 自 己 的 基 础 体 重 来 监 测 体 重 的 变 化, 并 将 体 重 测 量 作 为 日 常 生 活 的 一 部 分 在 一 个 3 天 突 然 额 外 增 加 2 公 斤 体 重 的 病 例 中, 患 者 应 该 增 加 利 尿 剂 的 剂 量, 并 提 醒 医 疗 保 健 团 队 患 者 也 应 该 知 道 24 72

25 过 多 利 尿 剂 的 应 用 会 产 生 血 容 量 不 足 的 危 险 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 饮 食 和 营 养 钠 的 摄 入 在 有 症 状 的 心 衰 患 者 中 限 制 钠 的 摄 入 可 以 预 防 体 液 的 潴 留 尽 管 没 有 明 确 的 指 南 规 定, 还 是 应 该 避 免 钠 的 过 多 摄 入 患 者 应 该 关 注 日 常 食 物 中 盐 的 含 量 ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :C) 液 体 的 摄 入 对 于 心 衰 症 状 重 特 别 是 低 钠 血 症 患 者, 应 该 将 液 体 摄 入 量 控 制 在 每 天 升 对 于 所 有 轻 到 中 度 心 功 能 不 全 的 患 者, 常 规 的 液 体 限 制 并 没 有 体 现 出 临 床 的 益 处 ( 建 议 分 类 :Ⅱb, 证 据 等 级 :C) 酒 精 酒 精 可 能 有 负 性 肌 力 作 用, 可 能 导 致 血 压 升 高 和 心 律 失 常 过 多 的 酒 精 摄 入 可 能 是 有 毒 的 酒 精 应 该 被 限 制 在 克 / 天 (1-2 杯 葡 萄 酒 / 天 ) ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :C) 如 果 患 者 被 怀 疑 有 酒 精 性 心 肌 病, 应 该 绝 对 戒 酒 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 减 轻 体 重 在 肥 胖 的 ( 体 重 指 数 (BMI)>30Kg m 2 ) 心 衰 患 者 中 减 轻 体 重 可 以 阻 止 心 衰 的 进 展, 减 少 症 状, 改 善 主 观 感 觉 ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :C) 在 中 重 度 心 衰 患 者 中, 因 为 会 导 致 无 预 期 的 体 重 丢 失 和 厌 食 症 等 问 题, 减 轻 体 重 不 应 该 常 规 推 荐

26 表 18 患 者 教 育 中 必 须 的 主 题 及 与 其 有 关 的 技 能 和 自 我 管 理 行 为 教 育 主 题 心 衰 的 定 义 和 病 因 心 衰 的 症 状 和 体 征 技 能 和 自 我 管 理 行 为 理 解 产 生 心 衰 的 原 因 和 症 状 发 作 的 起 因 监 视 和 辨 别 体 征 和 症 状 记 录 每 天 的 体 重, 认 识 到 体 重 的 快 速 增 加 知 道 怎 样 和 什 么 时 候 通 知 医 疗 保 健 人 员 使 用 合 适 和 被 推 荐 的 缓 和 利 尿 剂 药 物 治 疗 理 解 药 物 的 适 应 症 剂 量 和 效 果 认 识 到 每 种 处 方 药 物 的 常 见 副 作 用 调 整 危 险 因 素 理 解 戒 烟 的 重 要 性 高 血 压 患 者 监 测 血 压 糖 尿 病 患 者 控 制 血 糖 避 免 肥 胖 饮 食 推 荐 必 要 的 话 限 盐, 避 免 摄 入 过 多 的 液 体 适 量 摄 入 酒 类, 监 测 和 防 止 营 养 不 良 运 动 推 荐 进 行 适 当 的 体 力 活 动 理 解 锻 炼 的 好 处 经 常 性 的 进 行 锻 炼 培 训 性 活 动 放 心 地 进 行 性 活 动 和 医 疗 保 健 专 家 讨 论 有 关 的 问 题 理 解 特 殊 的 性 问 题 和 各 种 处 理 策 略 免 疫 接 种 睡 眠 和 呼 吸 障 碍 接 种 流 感 和 肺 炎 球 菌 等 疫 苗 预 防 感 染 认 识 到 预 防 行 为, 如 : 减 肥 戒 烟 戒 酒 如 果 可 以 学 会 选 择 治 疗 依 从 性 心 理 社 会 方 面 理 解 遵 守 推 荐 治 疗 的 重 要 性, 保 持 坚 持 治 疗 方 案 动 力 理 解 沮 丧 症 状 和 认 知 障 碍 在 心 衰 患 者 中 很 普 遍 社 会 支 持 的 重 要 性 如 果 可 以 熟 记 治 疗 选 项 26

27 预 后 理 解 重 要 的 预 测 因 子, 做 出 现 实 的 决 定 如 果 可 以, 寻 找 心 理 社 会 支 持 无 预 期 的 体 重 丢 失 重 度 心 衰 患 者 常 有 临 床 或 者 亚 临 床 营 养 不 良 心 衰 中 心 源 性 恶 病 质 的 病 理 生 理 机 制 相 当 复 杂 而 且 没 有 完 全 理 解 但 是 代 谢 改 变, 食 物 摄 入 不 足, 营 养 摄 入 减 少, 消 化 道 充 血, 炎 症 机 制 可 能 是 重 要 的 因 素 心 源 性 恶 病 质 可 能 是 生 存 率 降 低 的 一 个 重 要 预 测 因 子 80 如 果 在 没 有 液 体 储 留 的 证 据 时, 体 重 在 近 6 个 月 内 下 降 幅 度 达 原 先 稳 定 体 重 的 6%, 患 者 被 定 义 为 恶 病 质 81 这 时 候, 患 者 的 营 养 状 况 应 当 被 仔 细 地 评 价 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 吸 烟 吸 烟 是 心 血 管 疾 病 的 一 个 重 要 危 险 因 素 目 前 还 没 有 一 个 研 究 来 评 价 戒 烟 在 心 衰 患 者 中 的 作 用 观 察 性 的 研 究 支 持 戒 烟 与 发 病 率 和 死 亡 率 降 低 的 联 系 鼓 励 和 忠 告 患 者 戒 烟 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 免 疫 82,83 在 有 症 状 的 心 衰 患 者 中, 如 果 没 有 禁 忌 症, 应 该 考 虑 注 射 肺 炎 疫 苗 和 每 年 的 流 感 疫 苗 ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :C) 活 动 和 锻 炼 培 训 在 有 症 状 的 心 衰 及 心 衰 进 展 的 患 者 中, 活 动 量 减 少 是 很 普 遍 的 85 常 规 的, 开 始 就 有 监 测 的, 抗 阻 力 的 和 耐 久 性 的 运 动 训 练 可 以 通 过 增 强 迷 走 神 经 张 力 和 减 少 交 感 神 经 活 性, 改 善 肌 肉 的 力 量 血 管 舒 张 的 容 量 内 皮 功 能 障 碍 和 减 少 氧 化 应 激 从 而 改 善 自 我 控 制 多 个 系 统 性 综 述 和 小 规 模 研 究 的 荟 萃 分 析 表 明 : 与 单 独 常 规 护 理 相 比, 通 过 活 动 训 练 改 善 身 体 状 况 可 以 减 少 死 亡 率 和 住 院 率, 改 善 活 动 的 耐 受 性 和 健 康 相 关 的 生 活 质 量 对 于 有 某 个 心 血 管 事 件 或 有 失 代 偿 情 况 的 心 衰 患 者, 心 脏 康 复 计 划 代 表 着 一 种 有 治 疗 效 果 的 选 择 所 有 心 衰 患 者 患 者 常 规 每 天 应 有 中 度 的 活 动 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :B) 对 于 所 有 稳 定 的 慢 性 心 衰 患 者, 如 果 可 行 的 话, 运 动 训 练 是 推 荐 的 没 有 任 何 证 据 表 明 : 对 于 任 何 特 殊 的 心 衰 的 亚 组 患 者 ( 病 因,NYHA 分 级, 射 血 分 数 或 者 给 药 不 同 ) 运 动 训 练 应 该 被 限 制 在 医 院 或 家 中 进 行 运 动 训 练 项 目 有 相 似 的 效 果 84 27

28 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :A) 性 活 动 在 心 衰 患 者 中, 心 血 管 疾 病, 药 物 治 疗 (β- 受 体 阻 滞 剂 ), 或 者 心 理 因 素 如 疲 劳 和 压 抑 等 与 性 相 关 的 问 题 是 很 普 遍 的 很 少 有 关 于 性 活 动 对 于 轻 到 中 度 有 症 状 的 心 衰 患 者 临 床 状 况 的 的 影 响 的 研 究 有 报 道 : 对 于 纽 约 心 功 能 3-4 级 的 心 衰 患 者, 性 活 动 会 使 失 代 偿 的 危 险 轻 度 的 增 加 对 于 平 常 可 以 进 行 中 度 活 动 的 心 衰 患 者, 极 少 会 在 性 活 动 时 发 生 呼 吸 困 难 心 悸 心 绞 痛 等 心 血 管 症 状 可 以 建 议 患 者 在 性 活 动 时 舌 下 含 服 硝 酸 甘 油 作 为 呼 吸 困 难 和 胸 痛 的 预 防 措 施 5 磷 酸 二 酯 酶 抑 制 剂 可 以 减 少 肺 循 环 压 力, 但 是 目 前 对 于 进 展 的 心 衰 患 者 不 推 荐 使 用 他 们 不 应 该 与 硝 酸 酯 类 同 时 使 用 ( 建 议 分 类 :Ⅲ, 证 据 等 级 :B) 对 于 男 女 患 者 及 他 们 的 伴 侣 进 行 个 体 特 异 性 的 辅 导 是 值 得 推 荐 的 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 怀 孕 和 避 孕 怀 孕 会 使 血 容 量 增 加 心 输 出 量 的 增 加 以 及 血 管 外 液 的 增 加 引 起 心 功 能 的 恶 化 更 为 重 要 的 是, 很 多 心 衰 治 疗 的 药 物 在 怀 孕 时 是 禁 忌 怀 孕 的 危 险 性 比 避 孕 相 关 措 施 的 危 险 性 要 大 的 多 推 荐 有 心 衰 的 妇 女 们 应 该 和 内 科 医 生 们 讨 论 避 孕 和 计 划 怀 孕, 从 而 在 评 价 潜 在 危 险 的 基 础 上 来 作 出 正 确 的 决 定 旅 行 对 于 有 症 状 的 心 衰 患 者, 到 高 海 拔 (>1500 米 ) 或 者 去 非 常 炎 热 潮 湿 的 目 的 地 旅 行 是 不 鼓 励 的 应 该 和 心 衰 团 队 讨 论 旅 行 的 计 划 总 的 原 则 是, 进 行 长 距 离 旅 行 时 坐 飞 机 比 其 他 的 旅 行 方 式 要 好 一 些 睡 眠 障 碍 有 症 状 的 心 衰 患 者 经 常 有 睡 眠 相 关 的 呼 吸 障 碍 ( 中 枢 性 或 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 ) 这 些 状 况 可 以 与 发 病 率 和 死 亡 率 增 加 有 关 92 严 重 超 重 的 患 者 进 行 减 肥, 戒 烟, 戒 酒 可 以 减 少 危 险 性 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 进 行 睡 眠 监 测 时, 对 于 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 的 患 者 应 该 考 虑 进 行 持 续 正 压 通 气 治 疗 (continuous positive airway pressure,cpap) 93 ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :C) 抑 郁 和 情 绪 障 碍 在 心 衰 患 者 中, 有 20% 的 人 有 明 显 的 临 床 抑 郁 表 现, 而 使 用 更 加 敏 感 检 测 方 法 或 者 对 于 进 展 的 心 衰 患 28 91

29 者, 这 个 比 例 可 能 更 高 抑 郁 与 发 病 率 和 死 亡 率 的 升 高 有 关 关 于 检 测 和 评 估 工 具 的 证 据 就 像 在 心 衰 患 者 中 心 理 和 药 物 介 入 的 效 果 一 样 是 很 少 的 然 而, 对 于 有 暗 示 症 状 的 心 衰 患 者, 检 测 抑 郁 采 取 合 适 的 治 疗 是 值 得 推 荐 的 ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :C) 预 后 虽 然 很 难 讨 论, 但 是 患 者 理 解 重 要 的 预 测 因 子 是 很 关 键 的 认 识 到 治 疗 对 于 预 后 的 影 响 可 以 使 患 者 更 加 积 极 的 坚 持 推 荐 的 治 疗 措 施 进 行 公 开 的 家 庭 讨 论 可 以 帮 助 作 出 关 于 治 疗 和 将 来 计 划 的 现 实 的 和 合 理 的 决 定 药 物 治 疗 心 衰 治 疗 的 目 标 与 其 他 医 学 治 疗 一 样, 心 衰 诊 断 和 治 疗 的 目 的 也 是 减 少 发 病 率 和 死 亡 率 ( 表 19) 因 为 心 衰 年 死 亡 率 相 当 的 高, 所 以 目 前 临 床 非 常 强 调 死 亡 率 这 个 临 床 终 点 但 是 对 于 大 部 分 患 者, 尤 其 是 老 年 人, 可 以 独 立 的 生 活, 没 有 过 多 的 不 适 症 状, 减 少 住 院 都 是 和 延 长 生 命 周 期 相 当 的 目 标 预 防 心 脏 疾 病 和 延 缓 心 脏 疾 病 的 进 展 是 两 个 主 要 的 目 标 有 很 多 随 机 临 床 试 验 以 心 衰 患 者 的 EF<35-40% 来 评 估 收 缩 功 能 障 碍 这 是 一 个 相 对 武 断 的 分 界 线, 而 且 对 于 有 症 状 的 心 衰 患 者 以 及 EF 在 40%-50% 的 大 的 群 体, 证 据 是 很 有 限 的 图 2 提 供 了 对 于 有 症 状 心 衰 和 收 缩 功 能 障 碍 患 者 的 药 物 治 疗 策 略 和 忠 告 检 测 和 考 虑 心 血 管 和 非 心 血 管 合 并 症 的 治 疗 方 案 是 很 有 必 要 的 表 19 慢 性 心 衰 治 疗 的 目 标 94 预 后 发 病 减 少 死 亡 率 缓 解 症 状 和 体 征 改 善 生 活 质 量 消 除 水 肿 和 体 液 潴 留 提 高 活 动 耐 量 减 轻 乏 力 和 喘 息 较 少 住 院 的 需 要 提 供 临 终 关 怀 预 防 心 肌 损 伤 的 发 生 心 肌 损 伤 的 进 展 29

30 心 肌 重 构 症 状 的 再 发 和 体 液 的 潴 留 住 院 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 除 非 有 禁 忌 症 或 者 不 能 耐 受, 对 于 有 症 状 的 心 衰 和 EF 40% 的 患 者 ACEI 类 药 物 应 该 使 用 ACEI 类 药 可 以 改 善 心 室 功 能 和 患 者 的 主 观 症 状, 减 少 心 衰 恶 化 所 导 致 的 住 院, 提 高 生 存 率 对 于 住 院 患 者, 出 院 之 前 应 该 使 用 ACEI 类 药 物 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :A) 主 要 证 据 两 个 主 要 的 随 机 对 照 研 究 (randomited controlled trial,rcts)(consensus 和 SOLVE-Treatment) 评 价 了 使 用 安 慰 剂 或 者 依 那 普 利 的 约 2800 名 轻 到 重 度 有 症 状 的 心 衰 患 者 95,96 其 中 大 多 数 使 用 了 利 尿 剂 和 地 高 辛, 但 是 在 每 个 试 验 中 使 用 β- 受 体 阻 滞 剂 的 患 者 <10% 在 CONSENSUS 研 究 中 注 册 的 重 度 心 衰 患 者,53% 的 患 者 使 用 螺 内 酯 这 两 个 研 究 中,ACEI 类 药 物 都 减 少 了 死 亡 率 (CONSENSUS 研 究 中 相 对 危 险 度 (relative risk reduction, RRR) 减 少 了 27%,SOLVE-Treatment 研 究 中 减 少 了 16% 在 SOLVE-Treatment 研 究 中 因 为 心 衰 恶 化 所 导 致 的 住 院 率 相 对 危 险 度 减 少 了 26% 这 些 好 处 是 在 传 统 治 疗 基 础 上 增 加 的 在 SOLVE-Treatment 研 究 中, 对 于 轻 到 中 度 心 衰 的 患 者 其 死 亡 的 绝 对 危 险 度 (absolute risk reduction, ARR) 减 少 了 4.5%, 相 当 于 在 22 个 需 要 治 疗 的 患 者 (number needed to treat,nnt) 中 延 缓 了 一 个 人 的 死 亡 ( 平 均 41 个 月 以 上 ) 而 在 CONSENSUS 研 究 中, 对 于 重 度 心 衰 死 亡 的 绝 对 危 险 度 减 少 14.6 %, 相 当 于 在 7 个 NNT 中 延 缓 了 一 个 人 的 死 亡 ( 平 均 6 个 月 以 上 ) 一 个 对 小 型 的 短 期 的 安 慰 剂 对 照 的 随 机 对 照 研 究 的 Meta 分 析 支 持 了 上 述 的 发 现 分 析 表 明 ACEI 类 药 物 可 以 在 3 个 月 内 减 少 死 亡 率 这 些 随 机 对 照 研 究 也 发 现 ACEI 类 药 物 可 以 改 善 症 状 提 高 活 动 耐 量 生 活 质 量 和 运 动 表 现 97 在 ATLAS 研 究 中,3164 名 中 到 重 度 心 衰 的 患 者 随 机 分 为 低 或 高 剂 量 赖 诺 普 利 摄 入 组 在 高 剂 量 组, 死 亡 和 心 衰 住 院 的 相 对 危 险 度 减 少 了 15% 98 在 一 个 对 于 有 低 射 血 分 数 但 无 症 状 的 心 衰 患 者 ( 无 症 状 的 左 室 收 缩 功 能 障 碍 ) 的 随 机 对 照 研 究 中, 使 用 了 ACEI 类 药 物, 以 及 其 他 三 个 大 型 ( 总 共 5966 名 患 者 ) 以 心 衰 左 室 收 缩 功 能 障 碍 或 者 急 性 心 梗 后 的 患 者 为 研 究 对 象 的 安 慰 剂 对 照 随 机 outcome 实 验 提 供 了 额 外 的 证 据 99 在 SOLVD-Prevention 30

31 实 验 中 ( 随 机 选 入 了 4228 名 无 症 状 的 左 室 收 缩 功 能 障 碍 的 患 者 ),ACEI 类 药 物 可 以 是 死 亡 和 心 衰 住 院 的 相 对 危 险 度 减 少 20% 在 MI 试 验 中, 使 用 了 卡 托 普 利 雷 米 普 利 群 多 普 利,ACEI 类 药 物 可 以 使 死 亡 的 相 对 危 险 度 减 少 26%, 可 以 使 死 亡 或 心 衰 住 院 的 相 对 危 险 度 相 对 危 险 度 减 少 27% ACEI 类 药 物 对 于 有 或 者 没 有 心 衰 和 不 管 LVEF 的 心 梗 患 者, 都 可 以 减 少 危 险 性 ACEI 类 药 物 偶 尔 可 以 引 起 肾 功 能 恶 化, 高 钾 血 症, 症 状 性 低 血 压, 咳 嗽, 以 及 极 为 少 见 到 血 管 性 水 肿 ACEI 类 药 物 应 该 在 有 较 好 的 肾 功 能 和 正 常 血 钾 的 患 者 中 使 用 什 么 患 者 应 该 服 用 ACEI 类 药 物 适 应 症 无 论 有 否 症 状 LVEF 40% 的 患 者 禁 忌 症 : 有 血 管 性 水 肿 病 史 双 侧 肾 动 脉 狭 窄 血 钾 浓 度 大 于 5.0mmol/L 血 清 肌 酐 大 于 220umol/L 严 重 的 主 动 脉 瓣 狭 窄 怎 样 使 用 ACEI 类 药 物 ( 表 20) 使 用 ACEI 类 药 物 之 前 检 测 肾 功 能 和 血 清 电 解 质 治 疗 1-2 个 星 期 后 再 次 检 测 肾 功 能 和 血 清 电 解 质 剂 量 调 整 在 2-4 个 星 期 后 开 始 考 虑 上 调 剂 量 如 果 肾 功 能 显 著 恶 化 或 者 高 血 钾 就 不 要 增 加 剂 量 在 上 调 剂 量 后 1-4 周 再 次 检 测 肾 功 能 和 血 清 电 解 质 水 平 对 于 住 院 的 或 者 受 到 密 切 监 测 可 以 耐 受 的 患 者, 可 以 上 调 地 快 一 些 假 如 没 有 出 现 上 述 问 题, 可 以 寻 求 以 证 据 为 基 础 的 目 标 剂 量 或 最 大 耐 受 剂 量 治 疗 1,3,6 月 后 重 新 检 测 肾 功 能 和 血 清 电 解 质 水 平, 达 维 持 剂 量 后 每 6 个 月 检 查 一 次 潜 在 的 副 作 用 肾 功 能 恶 化 - 开 始 服 用 ACEI 类 药 物 后 可 以 预 料 血 尿 素 氮 和 肌 酐 的 水 平 会 有 所 上 升, 但 是 除 非 快 速 和 严 重 的 升 高, 其 一 般 是 没 有 临 床 意 义 避 免 使 用 非 甾 体 类 抗 炎 药 等 肾 毒 性 药 物 如 果 需 要, 可 以 减 少 ACEI 类 药 物 的 剂 量 或 者 停 用 肌 酐 在 基 线 水 平 上 升 了 50% 或 者 绝 对 浓 度 达 到 265umol/l( 约 3mg/dl), 只 要 小 于 上 述 条 件 都 是 可 以 接 受 的 如 果 肌 酐 水 平 高 于 265umol/l 但 是 低 于 310umol/l( 约 99 31

32 3.5mg/dl),ACEI 类 药 物 剂 量 减 半 并 密 切 监 测 血 生 化 如 果 血 肌 酐 310umol/l( 约 3.5mg/dl), 应 立 即 停 用 ACEI 类 药 物, 密 切 监 测 血 生 化 高 钾 血 症 - 避 免 使 用 其 他 导 致 高 钾 血 症 的 的 物 质, 如 补 钾 和 保 钾 利 尿 剂 ( 如 阿 米 洛 利 ) 如 果 血 钾 浓 度 超 过 5.5mmol/l,ACEI 类 药 物 剂 量 减 半 并 密 切 监 测 血 生 化 如 果 血 钾 浓 度 超 过 6.0mmol/l, 应 立 即 停 用 ACEI 类 药 物, 密 切 监 测 血 生 化 检 测 并 发 和 预 测 因 子 有 症 状 心 衰 + 射 血 分 数 减 低 非 心 血 管 性 贫 血, 肺 疾 病 肾 功 能 不 全, 甲 状 腺 功 能 障 碍, 糖 尿 病 心 血 管 性 缺 血 性 心 脏 病 冠 心 病 高 血 压, 血 管 功 能 障 碍 舒 张 功 能 障 碍, 房 颤 室 性 心 律 失 常, 心 动 过 缓 有 利 尿 剂 +ACEI( 或 ARB), 使 用 到 临 床 稳 定 的 剂 量 β- 受 体 阻 滞 剂 是 否 有 持 续 的 症 状 和 体 征? 增 加 醛 固 酮 受 体 阻 滞 剂 或 ARB 无 有 是 否 有 持 续 的 症 状? 无 QRS 大 于 120ms? LVEF 小 于 35%? 有 无 有 无 考 虑 CRT-P 或 考 虑 地 高 辛, 硝 者 CRT-D 酸 酯 类,LVAD, 心 脏 移 植 考 虑 ICD 不 需 要 进 一 步 治 疗 图 2 有 症 状 心 衰 及 射 血 分 数 减 少 患 者 的 治 疗 流 程 32

33 症 状 性 低 血 压 ( 如 头 晕 ) 是 普 遍 的, 但 常 常 随 着 时 间 而 改 善, 患 者 应 该 放 心 考 虑 减 少 利 尿 剂 和 其 他 降 压 药 物 的 剂 量 ( 除 了 ARB/β- 受 体 阻 滞 剂 / 醛 固 酮 拮 抗 剂 ) 对 于 无 症 状 的 低 血 压 是 不 需 要 干 预 的 咳 嗽 如 果 ACEI 类 药 物 引 起 咳 嗽 就 换 用 ARB 表 20 心 衰 中 常 用 药 物 的 剂 量 开 始 剂 量 (mg) 目 标 剂 量 (mg) ACEI 卡 托 普 利 6.25 t.i.d t.i.d 依 那 普 利 2.5 b.i.d b.i.d 赖 诺 普 利 o.d o.d. 雷 米 普 利 2.5 o.d. 5 b.i.d 群 多 普 利 0.5 o.d. 4 o.d. ARB 坎 地 沙 坦 4 或 8 o.d. 32 o.d. 缬 沙 坦 40 b.i.d 160 b.i.d 醛 固 酮 拮 抗 剂 依 普 利 酮 25 o.d. 50 o.d. 安 体 舒 通 25 o.d o.d. β- 受 体 阻 滞 剂 比 索 洛 尔 1.25 o.d. 10 o.d. 卡 维 地 洛 b.i.d b.i.d 酒 石 酸 美 托 洛 尔 12.5/25 o.d. 200 o.d. 奈 比 洛 尔 1.25 o.d. 10 o.d. β- 受 体 阻 滞 剂 除 非 有 禁 忌 症 或 者 不 能 耐 受, 所 有 有 症 状 心 衰 和 LVEF 40% 的 患 者 都 应 该 使 用 β- 受 体 阻 滞 剂 β- 受 体 阻 滞 剂 可 以 改 善 心 室 功 能 患 者 主 观 感 觉, 减 少 因 为 心 衰 恶 化 导 致 的 住 院 和 提 高 生 存 率 如 果 可 能, 住 院 的 患 者 应 该 在 出 院 前 谨 慎 地 开 始 使 用 β- 受 体 阻 滞 剂 33

34 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :A) 主 要 证 据 在 心 衰 患 者 中 使 用 β- 受 体 阻 滞 剂 的 随 机 对 照 研 究 比 使 用 ACEIs 类 药 物 的 要 多 有 3 个 主 要 实 验 (CIBIS Ⅱ,COPERNICUS,MERIT-HF) 对 于 9000 名 轻 到 重 度 有 症 状 的 心 衰 患 者 随 机 分 为 安 慰 剂 或 者 β- 受 体 阻 滞 剂 组 ( 比 索 洛 尔, 卡 维 地 洛, 酒 石 酸 美 托 洛 尔 ) 90% 以 上 的 患 者 使 用 了 ACEI 或 者 ARB 大 多 数 使 用 了 利 尿 剂, 半 数 以 上 使 用 了 地 高 辛 3 个 实 验 都 发 现 使 用 β- 受 体 阻 滞 剂 治 疗 1 年 后, 死 亡 的 相 对 危 险 度 减 少 34%, 因 为 心 功 能 恶 化 导 致 再 住 院 的 相 对 危 险 度 减 少 28%-36% COPERNICUS,MERIT-HF 研 究 也 发 现 β- 受 体 阻 滞 剂 可 以 改 善 患 者 的 主 观 感 觉 这 些 益 处 是 在 传 统 治 疗 ( 包 括 ACEI) 基 础 上 增 加 的 汇 总 CIBIS Ⅱ 和 MERIT-HF 研 究 结 果, 发 现 β- 受 体 阻 滞 剂 治 疗 1 年 后, 对 于 轻 到 中 度 心 衰 患 者, 死 亡 率 的 ARR 为 4.3%, 相 当 于 NNT=23 在 COPERNICUS 研 究 中, 对 于 重 度 心 衰 患 者,ARR 和 NNT 各 自 为 7.1% 和 14 这 些 发 现 也 被 另 一 项 随 机 对 照 的 SENIORS 研 究 所 证 实 该 研 究 是 由 2128 名 大 于 70 岁 的 患 者 组 成, 其 中 36% 的 患 者 LVEF>35% 使 用 奈 比 洛 尔 治 疗 后, 由 于 心 血 管 原 因 导 致 死 亡 或 者 住 院 的 主 要 终 点 事 件 的 相 对 危 险 度 减 少 了 14% 105 早 期 的 US 卡 维 地 洛 研 究 也 支 持 上 述 的 实 验 结 果 对 于 其 他 小 型 的 关 于 β- 受 体 阻 滞 剂 的 荟 萃 分 析 以 及 另 一 个 对 1959 名 心 梗 后 LVEF 0.40 的 患 者 进 行 的 安 慰 剂 对 照 的 随 机 临 床 试 验 发 现, 在 平 均 的 1.3 年 的 随 访 中, 使 用 卡 维 地 洛 患 者 死 亡 的 的 相 对 危 险 度 减 少 了 23% 103 在 一 个 大 型 随 机 对 照 研 究 BEST 研 究 中, 使 用 有 部 分 拮 抗 性 质 的 β- 受 体 阻 滞 剂 布 新 洛 尔, 并 没 有 显 著 减 少 死 亡 率, 尽 管 这 个 发 现 与 上 述 的 研 究 结 果 一 致 另 一 个 随 机 对 照 研 究 COMET 发 现, 相 比 于 短 效 酒 石 酸 美 托 洛 尔, 卡 维 地 洛 可 以 提 高 生 存 率 ( 不 同 于 MERIT-HF 研 究 中 长 效 的 制 剂 ) 107 β- 受 体 阻 滞 剂 在 稳 定 的 患 者 中 应 该 使 用, 而 且 只 需 要 注 意 近 期 有 失 代 偿 的 患 者 ( 这 部 分 患 者 只 能 在 医 院 开 始 使 用 这 类 药 物 ) 最 近 COPERNICUS 研 究 提 示 失 代 偿 的 患 者 亦 可 以 安 全 使 用 β- 受 体 阻 滞 剂 对 于 因 心 衰 恶 化 而 住 院 的 患 者, 减 少 β- 受 体 阻 滞 剂 的 用 量 是 必 须 的 在 紧 急 情 况 下, 可 以 考 虑 暂 时 中 断 使 用 β- 受 体 阻 滞 剂 随 着 患 者 临 床 症 状 的 好 转, 在 出 院 前 应 该 给 予 患 者 低 剂 量 β- 受 体 阻 滞 剂 而 且 逐 步 上 调 剂 量 什 么 样 的 患 者 应 该 使 用 β- 受 体 阻 滞 剂? 106 适 应 症 以 随 机 对 照 研 究 入 选 的 患 者 作 依 据 34

35 LVEF 40% 轻 到 重 度 症 状 (NYHA Ⅱ-Ⅳ); 患 者 在 心 梗 后 无 症 状 性 左 室 收 缩 功 能 障 碍 亦 是 β 受 体 阻 滞 剂 的 适 应 症 使 用 最 佳 剂 量 的 ACEI 和 / 或 ARB( 和 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂, 如 果 有 指 征 ) 患 者 应 处 于 临 床 稳 定 状 态 ( 如 近 期 没 有 利 尿 剂 剂 量 的 改 变 ) 值 得 注 意 的 是 : 在 出 院 前 近 期 失 代 偿 的 患 者 在 使 用 其 他 治 疗 改 善 症 状 后 若 不 依 赖 静 脉 的 正 性 肌 力 药 物, 可 以 开 始 使 用 β- 受 体 阻 滞 剂, 但 应 该 在 医 院 观 察 至 少 24 小 时 禁 忌 症 哮 喘 ( 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 不 是 禁 忌 症 ) 2 或 3 度 心 脏 传 导 阻 滞, 病 窦 综 合 征 ( 没 有 安 装 永 久 起 搏 器 ), 窦 性 心 动 过 缓 (<50 次 / 分 ) 在 心 衰 患 者 中 如 何 使 用 β- 受 体 阻 滞 剂 ( 表 20) β- 受 体 阻 滞 剂 的 起 始 使 用 开 始 剂 量 : 比 索 洛 尔 1.25mg o.d., 卡 维 地 洛 mg b.i.d, 酒 石 酸 美 托 洛 尔 mg o.d. 或 者 奈 比 洛 尔 1.25mg o.d.- 对 于 监 督 之 下 的 门 诊 患 者 的 处 理 对 于 近 期 失 代 偿 的 患 者 应 该 在 出 院 前 小 心 地 开 始 使 用 β- 受 体 阻 滞 剂 剂 量 调 整 每 隔 2-4 星 期 上 调 一 次 β- 受 体 阻 滞 剂 ( 在 一 些 患 者 中 应 该 减 慢 上 调 的 速 度 ) 如 果 出 现 心 衰 恶 化 的 征 象, 低 血 压 ( 如 头 晕 ), 或 者 过 度 的 心 脏 抑 制 ( 脉 搏 小 于 50 次 / 分 ) 不 应 该 增 加 剂 量 如 果 没 有 上 述 问 题, 每 次 来 访 时 应 该 将 β- 受 体 阻 滞 剂 的 剂 量 加 倍 直 至 达 到 目 标 剂 量 : 比 索 洛 尔 10mg o.d., 卡 维 地 洛 25-50mg b.i.d, 酒 石 酸 美 托 洛 尔 200mg o.d. 或 者 奈 比 洛 尔 10mg o.d.- 或 者 可 以 耐 受 的 最 大 剂 量 潜 在 的 副 作 用 症 状 性 低 血 压 - 常 常 会 随 着 时 间 而 改 善 ; 可 以 考 虑 减 少 其 他 降 压 药 物 的 剂 量 ( 除 了 ACEI 或 ARB), 如 利 尿 剂 硝 酸 酯 类 症 状 性 低 血 压 不 需 要 干 预 心 衰 恶 化 - 如 果 可 以 的 话, 增 加 利 尿 剂 的 剂 量 ( 常 常 是 暂 时 的 ) 以 及 继 续 服 用 β- 受 体 阻 滞 剂 ( 经 常 使 用 低 剂 量 ) 过 度 的 心 动 过 缓 - 记 录 心 电 图 ( 或 者 如 果 有 必 要 进 行 心 电 监 护 ) 来 排 除 心 脏 阻 滞 如 果 同 时 应 用 有 洋 地 黄 类 药 物, 考 虑 停 用 减 少 β- 受 体 阻 滞 剂 的 剂 量 或 者 停 用 35

36 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 除 非 有 禁 忌 症 或 不 能 耐 受, 符 合 以 下 条 件 的 患 者 应 全 部 加 用 小 剂 量 醛 固 酮 受 体 拮 抗 药,LVEF 35% 且 心 衰 症 状 较 为 严 重, 也 就 是 说 心 功 能 为 NYHA Ⅲ Ⅳ 级, 不 合 并 高 钾 血 症 和 明 显 的 肾 功 能 不 全 在 原 有 的 治 疗 方 案 ( 包 括 ACEI) 加 用 醛 固 酮 受 体 拮 抗 药 能 减 少 因 心 衰 加 重 而 住 院 的 患 者 数, 从 而 增 加 患 者 的 生 存 率 如 患 者 符 合 以 上 条 件, 在 出 院 之 前 就 应 该 加 用 小 剂 量 醛 固 酮 受 体 拮 抗 药 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :B) 主 要 证 据 一 项 关 于 对 心 衰 严 重 的 患 者 加 用 醛 固 酮 受 体 拮 抗 药 螺 内 酯 药 物 的 大 样 本 随 机 对 照 试 验 研 究 (RALES) 已 经 完 成 RALES 试 验 共 入 选 了 1663 例 患 者, 这 些 患 者 左 室 射 血 分 数 35%, 纽 约 心 功 能 分 级 为 III 级 ( 在 过 去 的 六 个 月 时 间 心 功 能 甚 至 达 到 IV 级 ), 他 们 根 据 在 原 有 治 疗 方 案 ( 包 括 利 尿 剂 ACEI(95%) 和 地 高 辛 (74%)) 基 础 上 随 机 加 用 螺 内 酯 (25 50 mg, 每 日 一 次 ) 治 疗 或 是 安 慰 剂 分 为 两 组 在 进 行 这 个 试 验 之 前, 临 床 上 只 有 11% 的 心 衰 患 者 加 用 了 β 受 体 阻 滞 剂 随 访 2 年, 这 些 患 者 的 死 亡 相 对 危 险 下 降 30%, 因 心 衰 恶 化 住 院 率 下 降 35% 螺 内 酯 还 可 以 改 善 心 功 能 分 级 以 上 这 些 益 处 是 独 立 于 包 括 ACEI 在 内 的 常 规 治 疗 方 案 以 外 所 获 得 的 患 有 严 重 心 衰 平 均 治 疗 2 年 之 后 患 者 中, 死 亡 的 ARR 为 11.4%( 相 当 于 两 年 时 间 每 9 个 患 者 中 死 亡 1 人 ) 以 上 的 结 论 同 样 被 另 一 项 随 机 对 照 试 验 所 证 实 (EPHESUS) EPHESUS 研 究 入 选 了 急 性 心 肌 梗 死 后 3-14 天,LVEF 40% 有 心 力 衰 竭 或 糖 尿 病 证 据 的 患 者 共 6632 例 在 常 规 治 疗 方 案 (ACEI/ARB (87%) 和 β 受 体 阻 滞 剂 (75%)) 上 加 用 依 普 利 酮 或 是 安 慰 剂 随 机 分 为 两 组 结 果 表 明, 依 普 利 酮 治 疗 组 患 者 相 对 死 亡 率 下 降 了 15% 然 而, 螺 内 酯 和 依 普 利 酮 都 可 能 导 致 高 钾 血 症 和 肾 功 能 恶 化, 虽 然 这 些 不 良 反 应 在 试 验 中 发 生 率 较 低, 但 是 应 用 于 平 时 临 床 实 践 当 中, 尤 其 是 老 年 患 者, 发 生 率 可 能 会 高 因 而, 这 两 种 药 物 适 用 于 肾 功 能 和 血 清 钾 都 正 常 的 患 者 注 意 事 项 : 使 用 任 意 一 种 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 都 要 监 测 血 钾 和 肾 功 能 螺 内 酯 可 出 现 乳 房 不 适 和 男 性 乳 房 增 生 症 (RALES 试 验 中 发 生 率 为 10%); 而 依 普 利 酮 极 少 发 生 乳 房 增 生 症 除 适 用 于 心 梗 后, 依 普 利 酮 还 适 用 于 因 使 用 螺 内 酯 发 生 上 述 不 良 反 应 的 患 者 适 应 症 LVEF 35%. 中 重 度 心 衰 (NYHAIII IV). 36

37 适 量 联 合 β 受 体 阻 滞 剂 和 ACEI 或 ARB ( 注 意 不 是 ACEI 和 ARB) 禁 忌 症 血 清 钾 浓 度 大 于 5.0 mmol/l 血 清 肌 酐 浓 度 大 于 220 mmol/l (2.5 mg/dl) 合 并 使 用 保 钾 利 尿 剂 或 钾 补 充 剂 合 并 使 用 ACEI 和 ARB 螺 内 酯 或 依 普 利 酮 使 用 方 法 化 验 肾 功 能 和 电 解 质 开 始 剂 量 : 螺 内 酯 或 依 普 利 酮 25 mg, 每 日 一 次 开 始 治 疗 以 后 第 一 周 和 第 四 周 要 复 查 肾 功 能 和 电 解 质 剂 量 调 整 4-8 周 后 可 以 考 虑 上 调 剂 量 如 出 现 肾 功 能 恶 化 或 血 钾 升 高, 就 不 能 调 整 剂 量 调 整 剂 量 后 第 一 周 和 第 四 周 仍 要 复 查 肾 功 能 和 电 解 质 如 不 发 生 以 上 不 良 反 应, 螺 内 酯 或 依 普 利 酮 的 最 大 耐 受 剂 量 为 50 mg, 每 日 1 次 在 达 到 维 持 剂 量 后 的 月 时 要 复 查 肾 功 能 和 电 解 质 潜 在 的 副 作 用 高 钾 血 症 如 血 钾 超 过 5. 5 mmol/l, 螺 内 酯 或 依 普 利 酮 的 剂 量 调 整 为 25 mg, 隔 日 一 次, 并 密 切 监 测 血 生 化 结 果 如 超 过 6.0 mmol/l, 立 即 停 药, 密 切 监 测 血 生 化 结 果 ; 必 要 时 给 予 针 对 高 钾 血 症 的 治 疗 肾 功 能 恶 化 如 肌 酐 浓 度 超 过 220μmol/L (2.5 mg/dl), 剂 量 调 整 为 25 mg, 隔 日 一 次, 并 密 切 监 测 血 生 化 结 果 如 超 过 310μmol/L (3.5 mg/dl), 立 即 停 药, 密 切 监 测 血 生 化 结 果 ; 必 要 时 给 予 针 对 肾 功 能 恶 化 的 治 疗 乳 房 压 痛 或 乳 房 异 常 增 生 症 用 依 普 利 酮 替 代 螺 内 酯 血 管 紧 张 素 II 受 体 拮 抗 剂 (ARBs) 除 非 有 禁 忌 症 或 不 能 耐 受, 心 衰 和 射 血 分 数 40% 的 患 者 在 应 用 ACEI 或 β 受 体 拮 抗 剂 后 仍 有 症 状 者, 推 荐 加 用 ARBs, 同 时 使 用 醛 固 酮 拮 抗 剂 者 除 外 ARBs 治 疗 可 以 改 善 心 功 能 和 患 者 的 主 观 感 觉, 减 少 因 心 衰 恶 化 的 入 院 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :A) 药 物 治 疗 能 减 少 心 血 管 死 亡 风 险 37

38 ( 建 议 分 类 :IIa, 证 据 等 级 :B) 当 患 者 不 能 耐 受 ACEI 时, 推 荐 用 ARB 来 替 代 ARB 不 仅 降 低 了 患 者 心 血 管 死 亡 风 险, 同 时 也 减 少 因 心 衰 加 重 而 住 院 的 患 者 数 量 住 院 患 者 应 在 出 院 之 前 即 给 予 ARB 药 物 治 疗 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :B ) 主 要 证 据 两 个 主 要 的 随 机 对 照 试 验 (Val-HEFT and CHARM-Added) 随 机 入 选 了 7600 例 心 衰 症 状 轻 重 不 等 的 患 者, 在 服 用 ACEI ( 在 Val-HeFT 中 93% 患 者 用 药, 在 CHARM-Added 中 则 全 部 用 药 ) 基 础 上 加 用 安 慰 剂 或 ARB 类 药 物 ( 缬 沙 坦 和 坎 地 沙 坦 ) 而 且, 在 Val-HeFT 中 35% 的 患 者 使 用 了 β 受 体 阻 滞 剂, 在 CHARM-Added 中 为 55% 在 Val-HeFT 和 CHARM-Added 中 分 别 有 5% 和 17% 的 患 者 还 使 用 了 螺 内 酯 两 个 试 验 都 显 示 了 ARB 类 药 物 可 减 少 因 心 衰 加 重 而 住 院 的 患 者 比 例 ( 在 Val-HeFT 为 24%, 在 CHARM-Added 为 17% ). 而 CHARM-Added 试 验 则 显 示 坎 地 沙 坦 使 心 血 管 死 亡 风 险 下 降 了 16% 而 这 些 益 处 是 独 立 于 利 尿 剂 地 高 辛 ACEI 和 β 受 体 阻 滞 之 外 的 CHARM 试 验 显 示, 轻 中 度 心 衰 患 者 的 死 亡 和 病 残 联 合 终 点 事 件 ARR 为 4.4%, 相 当 于 NNT=23( 平 均 每 41 个 月 减 少 一 次 事 件 ) 在 Val-HeFT 试 验,ARR 和 NNT 分 别 为 3.3% 30 CHARM 和 Val-HeFT 试 验 也 显 示 ARB 药 物 可 以 改 善 患 者 症 状 和 生 活 质 量 其 他 研 究 显 示 ARB 还 可 以 改 善 患 者 运 动 能 力 CHARM- 替 代 试 验 是 通 过 在 2028 例 LVEF 40% 的 不 能 耐 受 ACEI 的 心 衰 患 者 应 用 坎 地 沙 坦 控 制 安 慰 剂 的 随 机 对 照 试 验 结 果 表 明 坎 地 沙 坦 使 心 血 管 死 亡 风 险 率 和 因 心 衰 加 重 而 住 院 患 者 比 例 下 降 了 23% (ARR=7%,NNT=14, 随 访 34 个 月 以 上 ) 在 入 选 了 例 心 衰, 左 室 收 缩 功 能 障 碍 或 AMI 后 的 患 者 中 进 行 的 随 机 对 照 试 验 VALIANT 也 支 持 应 用 ARB 类 药 物 该 实 验 应 用 药 物 为 卡 托 普 利 或 缬 沙 坦 或 者 两 者 合 用, 试 验 结 果 显 示, 缬 沙 坦 效 果 并 不 低 于 卡 托 普 利 另 外 一 个 相 似 试 验 OPTIMAAL 也 显 示 氯 沙 坦 的 效 果 并 不 低 于 卡 托 普 利 适 应 症 LVEF 40% 心 功 能 为 NYHA II IV 症 状 轻 重 不 等 的 患 者 如 不 能 耐 受 ACEI, 可 用 ARB 来 替 代 或 是 在 应 用 ACEI 和 β 受 体 阻 滞 剂 后 心 衰 症 状 仍 持 续 不 缓 解 的 患 者 ( 心 功 能 为 NYHA II IV) 中 使 用 和 ACEI 相 似,ARB 可 能 会 使 肾 功 能 恶 化 导 致 高 钾 血 症 和 症 状 性 低 血 压, 但 是 不 会 引 起 咳 嗽 禁 忌 症 除 血 管 性 水 肿, 其 余 和 ACEI 药 物 类 似 38

39 已 经 给 予 ACEI 和 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 的 患 者 ARB 适 用 于 肾 功 能 较 好 且 血 钾 正 常 的 患 者 ; 使 用 ARB 时 必 须 系 统 监 测 肾 功 能 和 血 电 解 质, 尤 其 是 和 ACEI 合 用 时 使 用 方 法 起 始 剂 量 化 验 肾 功 能 和 血 电 解 质 开 始 剂 量 : 坎 地 沙 坦 4 8 mg, 每 日 一 次 或 缬 沙 坦 40 mg, 每 日 2 次 开 始 治 疗 后 1 周 要 复 查 肾 功 能 和 电 解 质 剂 量 调 整 2-4 周 后 可 以 考 虑 调 整 用 量 如 出 现 肾 功 能 恶 化 或 血 钾 升 高, 就 不 能 调 整 剂 量 调 整 剂 量 后 第 一 周 和 第 四 周 仍 要 复 查 肾 功 能 和 电 解 质 如 不 发 生 以 上 不 良 反 应, 坎 地 沙 坦 32 mg, 每 日 一 次 或 缬 沙 坦 160mg, 每 日 2 次 或 是 能 耐 受 的 最 大 剂 量 在 达 到 维 持 剂 量 后 的 月 时 要 复 查 肾 功 能 和 电 解 质 此 后 6 周 复 查 一 次 潜 在 副 作 用 除 干 咳 外, 其 余 和 ACEI 类 似 肼 屈 嗪 和 硝 酸 异 山 梨 酯 (Hydralazine and isosorbide dinitrate,h-isdn) 在 LVEF 40% 且 症 状 明 显 的 患 者 中,H-ISDN 联 合 用 可 作 为 患 者 不 能 耐 受 ACEI 和 ARB 类 药 物 的 替 代 药 物 治 疗 在 联 合 ACEI β 受 体 阻 滞 剂 和 ARB 或 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 仍 不 能 控 制 心 衰 症 状 的 患 者 可 考 虑 加 用 H-ISDN 这 些 患 者 死 亡 的 风 险 可 能 因 此 而 降 低 ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :B) 减 少 因 心 衰 加 重 而 住 院 的 患 者 数 量 ( 建 议 分 类 :IIa, 证 据 等 级 :B ) 改 善 心 室 功 能 和 运 动 能 力 ( 建 议 分 类 :IIa, 证 据 等 级 :A) 主 要 证 据 研 究 试 验 包 括 两 个 安 慰 剂 控 制 的 的 随 机 对 照 试 验 (V-HeFT-I 和 A-HeFT) 和 一 个 灵 活 控 制 的 H-ISDN 随 机 对 照 试 验 (V-HeFT-II) 39

40 在 V-HeFT-I 试 验, 642 例 男 性 患 者 在 利 尿 剂 和 地 高 辛 基 础 上 分 别 给 予 安 慰 剂, 哌 唑 嗪, 或 是 H-ISDN 这 些 患 者 不 使 用 ACEI β 受 体 阻 滞 安 慰 剂 组 和 哌 唑 嗪 组 的 死 亡 率 并 无 明 显 差 别 而 在 H-ISDN 组 的 随 访 期 间 ( 平 均 2.3 年 ), 总 体 死 亡 率 呈 现 一 个 下 降 趋 势 :RRR 22%;ARR 5.3%;NNT =19. 与 安 慰 剂 对 比,H-ISDN 可 增 加 运 动 能 力 和 LVEF 在 A-HeFT 试 验, 1050 例 NYHAⅢ 或 Ⅳ 级 的 非 - 美 洲 男 女 性 患 者, 在 利 尿 剂 (90%) 地 高 辛 (60%) ACEI(70%) ARB(17%) β 受 体 阻 滞 (74%) 和 螺 内 酯 (39%) 治 疗 方 案 基 础 上 随 机 给 予 安 慰 剂 或 H-ISDN. 由 于 在 10 个 月 的 随 访 期 内 死 亡 率 (RRR43%; ARR 4.0%; NNT =25) 出 现 明 显 下 降, 试 验 提 前 结 束 H-ISDN 也 可 以 减 少 因 心 衰 加 重 而 住 院 患 者 数 量 (RRR 33%) 和 改 善 患 者 生 活 质 量 在 V-HeFT-II 试 验, 804 例 NYHA II 和 III 级 的 男 性 患 者, 在 给 予 利 尿 剂 和 地 高 辛 的 基 础 上, 随 机 化 加 用 依 那 普 利 或 H-ISDN 所 有 患 者 都 未 给 予 β 受 体 阻 滞 结 果 H-ISDN 组 患 者 的 总 体 死 亡 率 在 随 访 期 间 ( 平 均 2.5 年 ) 出 现 一 个 增 加 的 趋 势 : 相 对 危 险 度 增 加 28% 试 验 中,H-ISDN 组 患 者 最 常 见 的 不 良 反 应 有 头 痛 头 晕 或 低 血 压 恶 心 在 V-HeFTI 和 II 中,5-10% 的 患 者 因 关 节 痛 导 致 H-ISDN 停 药 或 是 减 量, 且 2-3% 的 患 者 抗 核 抗 体 (ANA) 持 续 增 高, 但 很 少 出 现 狼 疮 样 综 合 征 适 应 症 作 为 不 能 耐 受 ACEI/ARB 的 替 代 药 物 当 患 者 不 能 耐 受 ARB 或 醛 固 酮 拮 抗 剂 时, 可 与 ACEI 联 合 用 药 非 - 美 洲 家 系 的 患 者 是 其 强 适 应 症 禁 忌 症 症 状 性 低 血 压 狼 疮 样 综 合 征 严 重 肾 功 能 不 全 ( 必 要 时 减 量 ) 使 用 方 法 起 始 剂 量 起 始 剂 量 : 肼 苯 哒 嗪 37.5 mg, ISDN 20 mg, 每 日 3 次 剂 量 调 整 2-4 周 后 可 以 考 虑 调 整 用 量 如 出 现 症 状 性 低 血 压, 就 不 能 调 整 剂 量 如 能 耐 受, 目 标 剂 量 为 肼 苯 哒 嗪 75 mg, ISDN 40 mg, 每 日 3 次 或 能 耐 受 的 最 大 剂 量 潜 在 副 作 用 症 状 性 低 血 压 ( 如 头 晕 ) 往 往 随 时 间 可 逐 渐 改 善 ; 也 可 减 量 其 他 降 压 药 物 (ACEI ARB β 受 体 阻 40

41 滞 醛 固 酮 拮 抗 剂 除 外 ). 无 症 状 性 的 低 血 压 往 往 不 需 要 干 预 关 节 肌 肉 痛, 关 节 变 形, 心 包 炎 或 胸 膜 炎, 皮 疹 或 发 热 考 虑 为 药 物 引 起 的 狼 疮 样 综 合 征 ; 化 验 ANA, 立 即 停 药 地 高 辛 对 于 心 衰 且 合 并 房 颤 的 患 者, 地 高 辛 可 减 慢 较 快 的 心 室 率 若 房 颤 患 者 LVEF<40%, 应 用 地 高 辛 联 合 β 受 体 阻 滞 剂 或 单 独 使 用 地 高 辛 来 控 制 心 率 (I 类,C 级 ) 对 于 心 衰 症 状 明 显 LVEF<40% 的 窦 性 心 律 患 者, 地 高 辛 ( 可 联 合 ACEI) 可 改 善 心 室 功 能 和 患 者 症 状, 减 少 因 心 衰 加 重 而 住 院 的 次 数, 但 是 对 远 期 存 活 率 无 明 显 益 处 (IIa 类,B 级 ) 主 要 证 据 合 并 房 颤 的 心 衰 患 者 应 用 地 高 辛 应 用 地 高 辛 控 制 快 速 房 颤 患 者 的 心 室 率 是 有 效 的, 对 失 代 偿 的 心 衰 患 者 来 说, 起 始 就 使 用 地 高 辛 比 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 更 为 合 适 长 远 来 看, 对 于 LVEF<40% 的 患 者, 不 论 是 单 用 或 是 和 地 高 辛 联 合,β 受 体 阻 滞 剂 都 是 控 制 心 率 的 首 选 药 物 ( 有 其 它 的 临 床 益 处 ) 虽 然 地 高 辛 能 将 静 息 时 心 率 很 好 的 控 制 在 80 次 / 分 以 内, 但 在 运 动 时, 单 用 地 高 辛 往 往 控 制 心 率 效 果 不 佳 ( 次 / 分 ) 在 LVEF>40% 的 患 者, 维 拉 帕 米 或 地 尔 硫 卓 可 单 用 或 是 与 地 高 辛 合 用 来 控 制 心 室 率 在 心 衰 LVEF 40% 的 窦 性 心 律 患 者 中 应 用 地 高 辛 一 项 关 于 在 LVEF 较 低 心 衰 症 状 明 显 的 患 者 应 用 地 高 辛 的 大 样 本 前 瞻 性 研 究 的 随 机 对 照 试 验 已 经 完 成 在 DIG 试 验 中,6800 例 LVEF 为 45% 心 功 能 NYHA 分 级 II IV 级 的 患 者 在 服 用 利 尿 剂 ACEI 的 基 础 上 随 机 化 应 用 安 慰 剂 或 地 高 辛 治 疗 进 行 该 试 验 时,β 受 体 阻 滞 剂 尚 未 被 广 泛 应 用 于 治 疗 心 衰 120 地 高 辛 确 实 不 能 改 变 总 体 死 亡 率, 但 在 开 始 治 疗 平 均 3 年 疗 程 内, 因 心 衰 加 重 而 住 院 的 患 者 数 量 减 少 了 28% 绝 对 ARR 为 7.9%, 相 当 于 NNT 为 13 ( 三 年 每 13 个 患 者 可 减 少 1 名 住 院 收 容 ) 一 项 荟 萃 分 析 结 果 也 支 持 这 些 研 究 结 论 121, 但 DIG 研 究 不 完 全 支 持 地 高 辛 可 以 改 善 患 者 生 活 质 41

42 量 的 观 点 122, 且 地 高 辛 对 射 血 分 数 正 常 的 心 衰 并 无 明 显 益 处 地 高 辛 可 以 引 起 房 性 室 性 心 律 失 常, 尤 其 低 血 钾 时 更 明 显, 所 以 监 测 血 电 解 质 和 肾 功 能 是 必 要 的 应 给 予 地 高 辛 治 疗 的 心 衰 患 者 适 应 症 基 于 一 系 列 随 机 对 照 试 验 的 患 者 房 颤 静 息 时 心 室 率 低 于 80 次 / 分, 活 动 后 高 于 次 / 分 窦 性 心 律 左 室 收 缩 功 能 不 全 (LVEF 40%) 轻 - 重 度 心 衰 症 状 (NYHA 分 级 II IV 级 ) 若 有 其 它 指 征 可 联 合 适 量 的 ACEI ARB β 受 体 阻 滞 剂 醛 固 酮 拮 抗 剂 禁 忌 症 II-III 度 传 导 阻 滞 ( 未 安 装 永 久 性 心 脏 起 搏 器 ); 应 注 意 病 态 窦 房 结 综 合 征 预 激 综 合 征 以 前 发 生 过 不 能 耐 受 地 高 辛 的 情 况 使 用 方 法 起 始 治 疗 起 始 剂 量 : 对 病 情 稳 定 的 窦 性 心 律 的 患 者 不 要 求 服 用 负 荷 量 的 地 高 辛 日 维 持 量 0.25mg 用 于 肾 功 能 正 常 的 成 年 患 者 对 于 老 年 患 者 和 肾 功 能 不 全 患 者, 应 减 量 为 或 mg, 每 日 1 次 肾 功 能 正 常 的 患 者 长 期 应 用 地 高 辛 时 应 早 期 化 验 地 高 辛 血 药 浓 度 肾 功 能 受 损 患 者 的 血 药 浓 度 达 到 稳 态 需 要 更 长 的 时 间 并 没 有 证 据 显 示 正 规 化 验 地 高 辛 浓 度 能 改 善 临 床 结 果 有 效 血 药 浓 度 为 ng/ml, 这 要 比 以 前 推 荐 的 略 低 一 些 药 物 ( 如 胺 碘 酮 地 尔 硫 卓 维 拉 帕 米 一 些 抗 生 素 奎 尼 丁 ) 能 增 加 地 高 辛 的 血 药 浓 度 不 良 反 应 窦 房 和 房 室 传 导 阻 滞 房 性 室 性 心 律 失 常 尤 其 在 低 血 钾 时 更 易 出 现 ( 目 前 认 为 是 地 高 辛 特 异 性 Fab 抗 体 片 段 的 毒 性 导 致 了 室 性 心 律 失 常 ) 42

43 地 高 辛 中 毒 表 现 有 : 意 识 模 糊 恶 心 厌 食 色 觉 障 碍 利 尿 剂 ( 表 21) 当 患 者 出 现 心 衰 充 血 的 症 状 和 体 征 时 推 荐 应 用 利 尿 剂 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :B) 要 点 利 尿 剂 能 有 效 缓 解 肺 或 全 身 性 静 脉 淤 血 引 起 的 心 衰 症 状 利 尿 剂 能 激 活 心 衰 症 状 轻 微 的 患 者 的 肾 素 - 血 管 紧 张 素 - 醛 固 酮 系 统, 一 般 应 与 ACEI/ARB 联 合 应 用. 药 物 剂 量 要 根 据 患 者 自 身 情 况 来 定, 而 且 需 要 临 床 检 测 一 般 情 况 下, 袢 利 尿 剂 适 用 于 中 重 度 心 衰 噻 嗪 类 利 尿 剂 可 与 袢 利 尿 剂 合 用 治 疗 顽 固 性 水 肿, 但 应 特 别 留 心 避 免 出 现 脱 水 低 血 容 量 低 钠 血 症 或 低 钾 血 症 在 利 尿 过 程 中, 监 测 血 钾 钠 肌 酐 水 平 极 其 重 要 利 尿 剂 和 ACEIs ARBs 醛 固 酮 拮 抗 剂 过 度 利 尿 引 起 容 量 不 足 和 低 钠 血 症 时, 联 合 ACEI 或 ARB 治 疗 可 能 会 增 加 出 现 低 血 压 和 肾 功 能 障 碍 的 风 险 如 果 利 尿 剂 联 合 ACEI ARB 或 醛 固 酮 拮 抗 剂 治 疗, 钾 往 往 不 需 要 补 充 当 应 用 保 钾 利 尿 剂, 包 括 醛 固 酮 拮 抗 剂, 联 合 ACEI 或 是 ARB 时, 可 能 会 发 生 严 重 高 钾 血 症 应 避 免 应 用 非 醛 固 酮 拮 抗 剂 的 保 钾 利 尿 剂 联 合 醛 固 酮 拮 抗 剂 和 ACEI/ARB 应 用 时, 必 须 严 格 检 测 血 电 解 质 123 表 21 袢 利 尿 剂 治 疗 心 衰 的 临 床 问 题 问 题 低 钾 低 镁 血 症 采 取 的 措 施 增 加 ACEI/ARB 剂 量 增 加 醛 固 酮 拮 抗 剂 剂 量 补 钾 补 镁 43

44 低 钠 血 症 限 制 入 液 量 停 噻 嗪 类 利 尿 剂, 若 可 能, 改 用 袢 利 尿 剂 袢 利 尿 剂 适 当 减 量, 若 可 能, 停 用 若 可 能, 加 用 AVP 拮 抗 剂, 如 托 伐 普 坦 静 脉 给 予 正 性 肌 力 药 物 超 滤 高 尿 酸 血 症 / 痛 风 别 嘌 呤 醇 秋 水 仙 碱 缓 解 疼 痛 禁 用 非 甾 体 类 抗 炎 药 低 血 容 量 / 脱 水 反 应 差 或 利 尿 剂 抵 抗 利 尿 剂 减 量 检 查 血 管 顺 应 性 和 热 量 摄 入 利 尿 剂 加 量 呋 塞 米 调 整 为 布 美 他 尼 或 托 拉 塞 米 加 用 醛 固 酮 拮 抗 剂 联 合 袢 利 尿 剂 和 噻 嗪 类 或 美 托 拉 宗 袢 利 尿 剂, 每 日 2 次 或 空 腹 给 药 临 时 静 脉 输 注 袢 利 尿 剂 肾 功 能 衰 竭 ( 肌 酐 尿 素 氮 或 尿 酸 过 度 检 查 是 否 血 容 量 过 低 或 脱 水 升 高 禁 用 肾 毒 性 药 物 如 非 甾 体 类 消 炎 药, 甲 氧 苄 啶 禁 用 醛 固 酮 拮 抗 剂 当 合 用 袢 利 尿 剂 和 噻 嗪 类 利 尿 剂, 停 噻 嗪 类 将 ACEI/ARB 减 量 超 滤 应 用 方 法 利 尿 疗 法 的 起 始 化 验 肾 功 能 和 电 解 质 由 于 袢 利 尿 剂 的 高 效 性, 大 多 患 者 一 开 始 就 被 给 予 袢 利 尿 剂 而 不 是 噻 嗪 类 利 尿 剂. 44

45 利 尿 剂 剂 量 ( 表 22) 表 22 利 尿 剂 治 疗 心 衰 的 剂 量 利 尿 剂 起 始 剂 量 dose (mg) 日 常 剂 量 (mg) 袢 利 尿 剂 呋 塞 米 布 美 他 尼 托 拉 塞 米 噻 嗪 类 苄 氟 噻 嗪 氢 氯 噻 嗪 美 托 拉 宗 吲 哒 帕 胺 保 钾 利 尿 剂 +ACEI/ARB -ACEI/ARB +ACEI/ARB -ACEI/ARB 螺 内 酯 或 依 普 利 酮 阿 米 洛 利 氨 苯 蝶 啶 * 剂 量 需 要 根 据 体 质 体 重 调 整 ; 否 则 过 量 会 导 致 肾 功 能 受 损 和 耳 毒 性 **GFR 低 于 30 ml/min 时 停 用 噻 嗪 类 利 尿 剂 *** 和 其 他 保 钾 利 尿 剂 比 较, 醛 固 酮 拮 抗 剂 一 般 优 先 选 用 从 小 剂 量 开 始 逐 渐 增 加 直 至 淤 血 症 状 和 体 征 改 善 利 尿 剂 必 须 调 整 剂 量, 尤 其 是 在 回 复 到 干 体 重 后, 以 避 免 出 现 肾 衰 和 脱 水 目 标 是 以 最 低 有 效 剂 量 维 持 干 体 重 门 诊 保 健 服 务 中 心 应 鼓 励 患 者 自 己 根 据 每 日 体 重 监 测 结 果 和 其 他 一 些 反 映 液 体 滁 留 的 指 标 调 整 45

46 利 尿 剂 剂 量 对 患 者 进 行 健 康 教 育 是 必 要 的 表 21 已 经 列 出 针 对 利 尿 剂 抵 抗 的 处 理 措 施 其 他 被 用 来 治 疗 心 衰 患 者 并 发 心 血 管 疾 病 的 药 物 抗 凝 血 药 ( 维 生 素 K 拮 抗 剂 ) 在 没 有 抗 凝 禁 忌 症 时, 心 衰 合 并 永 久 性 持 续 性 或 阵 发 性 房 颤 的 患 者 建 议 应 用 华 法 林 ( 或 口 服 抗 凝 血 药 ) 适 当 应 用 抗 凝 药 物 可 预 防 血 栓 性 并 发 症, 包 括 中 风. ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :A) 抗 凝 治 疗 也 用 于 通 过 成 像 检 查 或 是 有 全 身 栓 塞 症 状 发 现 的 心 内 血 栓 的 治 疗 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 主 要 证 据 ACC/AHA/ESC 指 南 有 证 据 显 示, 抗 凝 治 疗 能 有 效 减 少 房 颤 患 者 发 生 血 栓 栓 塞 的 风 险 一 系 列 的 关 于 合 并 心 衰 的 房 颤 患 者 的 随 机 比 对 临 床 试 验 显 示, 应 用 华 法 林 后 患 者 中 风 的 风 险 减 少 了 60-70% 华 法 林 比 抗 血 小 板 药 物 更 加 有 效 预 防 中 风, 因 此 在 中 风 高 危 的 患 者 如 心 衰 患 者 中 首 选 使 用 华 法 林 而 不 是 抗 血 小 板 药 物 125 除 了 人 工 瓣 膜 置 换 术 后 的 患 者 外, 其 它 心 衰 患 者 不 能 证 明 抗 凝 的 重 要 作 用 抗 血 小 板 药 物 主 要 证 据 抗 血 小 板 药 物 在 预 防 房 颤 患 者 发 生 血 栓 栓 塞 并 发 症 的 效 果 较 华 法 林 差 在 两 个 小 型 的 比 较 心 衰 患 者 应 用 华 法 林 和 阿 司 匹 林 的 混 合 分 析 试 验 中, 结 果 显 示, 阿 司 匹 林 治 疗 组 的 心 衰 住 院 率 明 显 较 华 法 林 治 疗 组 高 126 没 有 明 显 证 据 显 示 抗 血 小 板 药 物 能 减 少 心 衰 患 者 发 生 动 脉 粥 样 硬 化 的 风 险 HMG CoA 还 原 酶 抑 制 剂 ( 他 汀 类 ) 对 于 由 冠 心 病 引 起 的 有 症 状 的 慢 性 心 衰 和 心 脏 收 缩 功 能 障 碍 的 老 年 患 者, 应 用 他 汀 类 药 物 可 能 会 减 少 心 血 管 疾 病 的 住 院 率 ( 建 议 分 类 :IIb, 证 据 等 级 :B) 主 要 证 据 大 多 他 汀 类 试 验 不 入 选 心 衰 患 者 仅 有 CORONA 试 验 专 门 研 究 他 汀 应 用 于 心 衰 患 者, 局 部 缺 血

47 的 病 因 学, 以 及 EF 的 降 低 结 果 显 示 瑞 舒 伐 他 汀 不 能 减 少 主 要 终 点 事 件 ( 心 血 管 死 亡, 心 肌 梗 死 或 中 风 ) 或 总 体 死 亡 率, 但 明 显 减 少 了 因 心 血 管 原 因 住 院 的 患 者 数 量 他 汀 在 治 疗 无 心 肌 缺 血 的 心 衰 患 者 中 的 意 义 仍 未 知 127 舒 张 性 心 衰 患 者 的 治 疗 目 前 尚 没 有 一 种 令 人 信 服 的 可 降 低 HFPEF 患 者 发 病 率 和 死 亡 率 的 治 疗 手 段 利 尿 剂 通 常 用 来 控 制 水 钠 滁 留 和 改 善 喘 憋 和 水 肿 症 状 控 制 血 压 和 改 善 心 肌 缺 血 是 非 常 重 要 的, 因 为 能 控 制 房 颤 患 者 的 心 室 率 两 个 小 型 试 验 ( 均 <30 例 患 者 = 显 示 钙 通 道 拮 抗 剂 维 拉 帕 米 可 以 改 善 患 者 的 运 动 能 力 和 症 状 128,129 关 于 坎 地 沙 坦 的 CHARM 试 验 (3023 例 心 衰 患 者 入 选 ) 并 没 有 显 示 出 主 要 终 点 事 件 ( 以 心 血 管 性 死 亡 或 因 心 衰 住 院 死 亡 判 定 ) 的 明 显 下 降, 但 是 被 调 查 者 因 心 衰 而 住 院 的 发 生 率 则 明 显 下 降 另 一 项 PEP-CHF 研 究 (850 例 慢 性 心 衰 的 老 年 患 者 应 用 培 哚 普 利 ) 未 能 表 明 随 访 期 内 主 要 终 点 事 件 发 生 率 的 降 低, 但 是 1 年 之 内 心 血 管 性 死 亡 率 和 因 心 衰 而 住 院 发 生 率 明 显 下 降 装 置 与 外 科 手 术 血 运 重 建 瓣 膜 与 心 室 手 术 如 患 者 有 心 衰 的 临 床 症 状, 应 寻 找 外 科 可 纠 正 的 条 件, 若 有 指 征 应 进 行 外 科 治 疗 冠 心 病 是 心 衰 的 最 主 要 病 因, 大 约 有 60~70% 的 心 衰 和 左 心 室 射 血 分 数 受 损 患 者 有 冠 心 病 132,133 在 射 血 分 数 正 常 的 心 衰 患 者 中 冠 心 病 较 少 见, 但 是 仍 有 一 半 患 者 有 冠 心 病 39 心 肌 缺 血 与 高 发 病 率 和 高 致 死 率 相 关 心 衰 患 者 的 血 运 重 建 冠 状 动 脉 搭 桥 术 (coronary artery bypass grafting,cabg) 和 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 术 (percutaneous coronary intervention,pci) 在 有 冠 心 病 的 心 衰 患 者 中 应 予 以 考 虑 应 仔 细 评 估 患 者 的 其 它 疾 病 情 况, 手 术 风 险, 冠 脉 的 解 剖 结 构, 再 灌 注 区 域 存 活 心 肌 的 范 围, 左 室 功 能 以 及 是 否 存 在 显 著 血 流 动 力 学 差 异 的 瓣 膜 病, 然 后 决 定 选 择 那 一 种 血 运 重 建 手 术 方 法 主 要 证 据 47

48 目 前 没 有 多 中 心 试 验 数 据 来 评 估 应 用 血 运 重 建 术 来 缓 解 心 衰 症 状 的 价 值 单 中 心 的 观 察 性 研 究 提 示, 血 管 重 建 可 使 改 善 缺 血 性 心 衰 患 者 的 症 状 并 有 可 能 改 善 心 功 能 目 前 关 于 介 入 治 疗 对 临 床 预 后 的 影 响 的 临 床 试 验 正 在 进 行 134 评 估 冠 状 动 脉 情 况 未 明 的 心 衰 患 者 的 冠 状 动 脉 情 况 常 规 的 冠 脉 造 影 不 被 推 荐 对 于 低 危 的 冠 脉 疾 病 患 者, 非 侵 入 性 的 检 查 应 为 首 选 ( 例 如 运 动 性 心 电 图, 负 荷 超 声 心 动 图, 负 荷 核 素 灌 注 显 像 ), 然 后 根 据 结 果 决 定 是 否 行 冠 脉 造 影 冠 状 动 脉 造 影 对 于 无 禁 忌 症 的 CAD 高 危 患 者 应 当 推 荐, 以 明 确 诊 断, 指 导 治 疗 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 对 于 有 心 衰 及 显 著 瓣 膜 病 证 据 患 者 应 当 推 荐, 以 明 确 诊 断, 指 导 治 疗 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 对 于 已 经 口 服 药 物 治 疗 仍 有 心 绞 痛 发 作 的 心 衰 患 者, 应 予 以 推 荐 ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :C) 检 测 存 活 心 肌 因 为 存 活 心 肌 是 血 运 重 建 的 目 标, 有 冠 心 病 的 心 衰 患 者 应 行 存 活 心 肌 的 诊 断 性 检 查 一 些 影 像 学 的 诊 断 模 式 可 用 来 探 测 有 功 能 障 碍 但 存 活 的 心 肌 ( 包 括 多 巴 酚 丁 胺 负 荷 超 声 心 动 图 检 查 SPECT 和 / 或 PET 核 成 像, 多 巴 酚 丁 胺 负 荷 MRI 增 强 或 平 扫,CT 增 强 扫 描 ) 135 ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :C) 瓣 膜 手 术 瓣 膜 性 心 脏 病 (valvular heart disease,vhd) 是 心 衰 的 潜 在 病 因 或 者 重 要 的 恶 化 因 素, 因 此 需 要 特 殊 处 理 ESC 指 南 对 于 心 脏 瓣 膜 病 的 治 疗 适 用 于 大 多 数 心 衰 患 者 136 虽 然 受 损 的 左 室 射 血 分 数 是 术 前 术 后 死 亡 率 的 重 要 高 危 因 素, 有 症 状 的 左 心 功 能 很 差 的 患 者 也 应 当 考 虑 手 术 同 时 合 并 有 心 衰 及 其 它 疾 病 的 患 者 口 服 药 物 治 疗 优 先 于 手 术 治 疗 尽 量 避 免 急 诊 手 术 48

49 对 于 瓣 膜 病 和 心 衰 的 患 者, 很 难 提 供 关 于 手 术 的 特 别 的 建 议 应 当 根 据 临 床 情 况 以 及 超 声 心 动 图 结 果 对 患 者 心 血 管 及 非 心 血 管 疾 病 进 行 全 面 评 估 后 决 定 是 否 手 术 治 疗 对 于 有 严 重 血 流 动 力 学 障 碍 的 主 动 脉 瓣 狭 窄 主 动 脉 关 闭 不 全 和 二 尖 瓣 关 闭 不 全 患 者 是 否 决 定 手 术 治 疗, 需 要 考 虑 患 者 的 主 观 性, 生 物 龄 和 风 险 预 测 主 动 脉 手 术 主 动 脉 瓣 狭 窄 (aortic stenosis,as) 药 物 治 疗 应 当 最 佳 化 但 是 也 不 应 该 推 迟 瓣 膜 的 手 术 治 疗 重 度 主 动 脉 瓣 狭 窄 患 者 使 用 血 管 扩 张 剂 (ACEIs ARBs 和 硝 酸 酯 类 药 物 ) 可 能 导 致 严 重 的 低 血 压, 应 慎 用 手 术 推 荐 用 于 有 心 衰 症 状 和 主 动 脉 瓣 重 度 狭 窄 的 患 者 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 推 荐 用 于 无 症 状 的 主 动 脉 瓣 重 度 狭 窄 和 LVEF<50% 的 患 者 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 可 以 用 于 瓣 孔 面 积 严 重 减 少 且 左 心 功 能 障 碍 患 者 ( 建 议 分 类 :Ⅱb, 证 据 等 级 :C) 主 动 脉 瓣 反 流 (aortic regurgitation,ar) 手 术 推 荐 用 于 所 有 有 心 衰 症 状 的 严 重 主 动 脉 瓣 反 流 患 者 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :B) 推 荐 用 于 无 症 状 的 主 动 脉 瓣 重 度 反 流 和 LVEF 中 度 受 损 的 ( 50%) 的 患 者 ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :C) 主 要 证 据 术 后 左 室 功 能 通 常 改 善, 一 项 非 随 机 研 究 提 示 术 后 患 者 的 生 存 率 较 对 照 有 所 改 善 另 一 方 面, 对 于 严 重 的 左 心 功 能 不 良 患 者, 手 术 的 风 险 性 也 极 高 136 二 尖 瓣 手 术 49

50 二 尖 瓣 反 流 (mitral regurgitation,mr) 手 术 对 于 心 衰 和 严 重 二 尖 瓣 反 流 患 者, 二 尖 瓣 手 术 可 改 善 一 些 患 者 的 症 状 对 于 二 尖 瓣 重 度 反 流 患 者, 尽 管 冠 脉 血 运 重 建 是 一 种 选 择, 仍 应 考 虑 手 术 治 疗 对 于 严 格 筛 选 后 有 手 术 适 应 症 的 患 者, 外 科 手 术 修 复 瓣 膜 疗 效 很 好 器 质 性 二 尖 瓣 反 流 136 对 二 尖 瓣 瓣 膜 结 构 异 常 或 者 二 尖 瓣 损 伤 导 致 的 二 尖 瓣 重 度 反 流 的 患 者, 心 衰 症 状 恶 化 是 手 术 的 强 适 应 症 手 术 推 荐 应 用 于 LVEF>30% 患 者 ( 若 有 可 能 行 瓣 膜 修 补 ) ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 二 尖 瓣 重 度 反 流 及 LVEF<30% 的 患 者 也 可 以 考 虑 手 术 治 疗, 但 药 物 治 疗 仍 为 首 选 只 有 对 于 药 物 治 疗 难 以 控 制 且 手 术 风 险 较 低 的 心 衰 患 者, 才 应 考 虑 手 术 治 疗 ( 建 议 分 类 :Ⅱb, 证 据 等 级 :C) 功 能 性 二 尖 瓣 回 流 手 术 对 于 经 过 优 化 口 服 药 物 治 疗 后 症 状 无 改 善 的 重 度 功 能 性 二 尖 瓣 反 流 和 严 重 左 心 功 能 减 低 的 患 者, 可 考 虑 手 术 治 疗 ( 建 议 分 类 :Ⅱb, 证 据 等 级 :C) 心 脏 再 同 步 化 治 疗 (cardiac resynchronization therapy,crt) 可 以 改 善 患 者 的 患 者 心 室 结 构 乳 头 肌 不 协 调, 并 减 少 二 尖 瓣 反 流, 推 荐 应 用 于 有 适 应 症 的 患 者 ( 见 装 置 和 手 术 部 分 ) ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :B) 缺 血 性 二 尖 瓣 反 流 手 术 推 荐 用 于 二 尖 瓣 重 度 反 流 LVEF<30% 并 计 划 实 施 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 的 患 者 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 对 于 二 尖 瓣 中 度 反 流 患 者, 在 行 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 时 可 手 术 修 复 瓣 膜, 应 予 以 手 术 治 疗 ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :C) 三 尖 瓣 反 流 (tricuspid regurgitation,tr) 功 能 性 三 尖 瓣 反 流 在 双 心 室 扩 张 收 缩 功 能 不 全 肺 动 脉 高 压 的 心 衰 患 者 中 十 分 常 见 体 循 环 淤 50

51 血 的 右 心 衰 对 强 利 尿 剂 不 不 敏 感, 劳 累 运 动 不 耐 受 等 可 能 加 剧 心 衰 症 状 对 于 单 纯 的 三 尖 瓣 反 流, 无 手 术 指 征 ( 建 议 分 类 :Ⅲ, 证 据 等 级 :C) 左 室 室 壁 瘤 切 除 术 对 于 有 症 状 的, 大 的 孤 立 的 左 室 室 壁 瘤 患 者, 应 考 虑 室 壁 瘤 切 除 术 ( 建 议 分 类 :Ⅱb, 证 据 等 级 :C) 心 肌 成 形 术 心 肌 成 形 术 和 部 分 左 室 切 除 术 (Batista 手 术 ) 在 心 衰 患 者 中 不 被 推 荐, 但 可 作 为 心 脏 移 植 的 另 一 种 选 择 ( 建 议 分 类 :Ⅲ, 证 据 等 级 :C) 外 部 心 室 重 塑 不 推 荐 用 于 心 衰 患 者 ( 建 议 分 类 :Ⅲ, 证 据 等 级 :C) 起 搏 器 通 常 适 用 于 左 室 功 能 正 常 患 者, 也 可 用 于 心 衰 患 者 对 于 窦 性 心 律 的 心 衰 患 者,DDD 起 搏 器 在 维 持 心 脏 正 常 的 变 时 效 应 及 房 室 收 缩 协 调 性 方 面 尤 其 重 要 对 于 存 在 永 久 起 搏 器 合 并 症 ( 首 次 植 入 或 更 新 传 统 起 搏 器 ) NYHA 心 功 能 分 级 II-IV LVEF 35%, 或 者 左 心 室 扩 张 的 患 者, 应 考 虑 应 用 具 有 起 搏 功 能 的 心 脏 再 同 步 化 治 疗 (cardiac resynchronization therapy with pacemarker function,crt-p) 在 这 类 患 者 中 使 用 右 室 起 搏 可 能 有 害 并 可 能 造 成 或 加 重 心 室 不 同 步 ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :C) 心 脏 再 同 步 化 治 疗 (CRT)( 表 23) 对 于 心 功 能 NYHA 分 级 III-IV 患 者, 若 其 在 使 用 最 佳 药 物 治 疗 后 仍 有 心 衰 症 状,EF 降 低 (EF 35%),QRS 间 期 延 长 ( QRS 120ms), 推 荐 使 用 有 起 搏 功 能 的 CRT 治 疗, 可 减 少 此 类 患 者 的 患 病 率 和 死 亡 率 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :A) 对 于 心 功 能 NYHA 分 级 III-IV 患 者, 若 其 在 使 用 最 佳 药 物 治 疗 后 仍 有 心 衰 症 状,EF 降 低 (EF 51

52 35%),QRS 间 期 延 长 ( QRS 120ms), 推 荐 使 用 有 除 颤 功 能 的 心 脏 同 步 化 治 疗 (cardiac resynchronization therapy with defibrillator function,crt-d), 治 疗, 可 减 少 此 类 患 者 的 患 病 率 和 死 亡 率 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :A) 表 23 对 于 左 室 收 缩 功 能 不 全 患 者 心 脏 辅 助 装 置 的 Ⅰ 类 建 议 ICD 复 苏 前 的 心 脏 停 搏 缺 血 性 疾 病 及 超 过 40 天 的 心 肌 梗 塞 非 缺 血 性 病 因 Ⅰ 类,A 级 Ⅰ 类,A 级 Ⅰ 类,B 级 CRT NYHA III-IV 和 QRS>120ms 为 改 善 症 状 / 降 低 住 院 率 为 降 低 死 亡 率 Ⅰ 类,A 级 Ⅰ 类,A 级 Ⅰ 类,A 级 CRT-D 与 CRT-P 在 改 善 生 存 率 上 的 比 较 未 被 充 分 论 述 由 于 ICD 在 预 防 心 源 性 猝 死 上 的 有 效 性 已 被 证 实, 对 于 具 备 CTR 适 应 症 且 预 期 生 存 率 长 于 1 年 的 患 者,CRT-D 在 临 床 实 践 中 通 常 是 首 先 主 要 证 据 CRT 用 于 心 电 活 动 不 协 调 (QRS 120 ms) 的 心 衰 患 者, 使 其 室 间 及 室 内 收 缩 同 步 一 些 单 中 心 观 察 研 究 表 明 一 个 或 多 个 心 脏 机 械 活 动 不 协 调 性 测 定 可 预 测 患 者 植 入 CRT 后 的 获 益 程 度 尽 管 CRT 装 置 已 被 应 用 于 心 脏 超 声 提 示 心 脏 机 械 收 缩 不 协 调 但 并 无 心 电 活 动 不 同 步 的 心 电 图 证 据 (QRS < 120 ms) 的 患 者, 但 是 这 并 无 临 床 试 验 依 据 139 最 近 发 表 的 PROSPECT 试 验 不 支 持 运 用 超 声 和 组 织 多 普 勒 评 估 心 脏 收 缩 不 协 调 来 筛 查 需 植 入 CRT 治 疗 的 患 者 第 一 个 评 价 CTR 在 心 功 能 NYHA 分 级 III-IV LVEF 降 低 QRS 波 增 宽 的 心 衰 患 者 中 治 疗 作 用 的 临 床 试 验 证 实 CRT 可 以 改 善 心 功 能, 增 加 运 动 耐 量, 提 高 生 活 质 量 有 两 项 研 究 CRT 在 减 少 心 功 能 NYHA 分 级 III-IV 级 及 心 脏 收 缩 不 协 调 心 衰 患 者 的 全 因 死 亡 率 中 的 临 床 益 处 的 重 要 试 验 142 COMPANION 试 验 提 示,CRT-P 和 CRT-D 都 减 少 20% 全 因 死 亡 率 和 全 因 住 院 率 的 主 要 终 点 事 件 (p<0.01) CRT-D 显 著 减 少 全 因 死 亡 率 (p=0.003), 而 与 CRT-P 52

53 相 关 的 死 亡 率 减 少 并 无 统 计 学 差 异 (p=0.059) 值 得 注 意 的 是, 该 试 验 的 设 计 并 非 是 评 估 对 全 因 死 亡 率 的 影 响, 也 非 比 较 CTR-P 和 CTR-D, 关 于 对 比 CTR-P 和 CTR-D 作 用 的 结 论 性 的 数 据 不 完 全 可 信 在 CARE-HF 试 验 中 143,CTR-P 可 显 著 减 少 37% 的 因 主 要 心 血 管 事 件 所 致 的 总 死 亡 数 及 入 院 数 等 复 合 终 点 事 件 (p<0.001), 减 少 36% 的 总 死 亡 率 (p<0.002) 最 近 一 项 荟 萃 分 析 显 示, 全 因 死 亡 率 可 减 少 29% 144 值 得 注 意 的 是, 该 荟 分 析 并 没 有 证 实 与 ICD 治 疗 或 CRT-P 相 比,CRT-D 可 以 改 善 生 存 率 脑 钠 肽 水 平 是 预 测 心 血 管 病 风 险 的 有 力 标 志,CRT 可 以 使 NT-proBNP 减 少, 而 这 与 良 好 的 预 后 相 关 145 对 于 NT-proBNP 显 著 升 高 的 患 者,CRT 使 其 获 益 相 对 较 少, 但 由 于 其 风 险 更 高, 绝 对 获 益 是 相 似 置 入 型 心 律 转 复 除 颤 器 (ICD) ( 表 23) ICD 的 二 级 预 防 治 疗 推 荐 应 用 于 以 下 患 者 : 室 颤 幸 存 患 者 ; 有 记 录 的 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 室 速 和 / 或 室 速 伴 晕 厥,LVEF 40%, 经 过 最 佳 药 物 治 疗, 预 期 生 活 状 态 良 好 且 生 存 率 1 年 以 上 的 患 者 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :A) ICD 一 级 预 防 被 推 荐 用 于 减 少 以 下 患 者 的 死 亡 率 : 由 于 心 肌 梗 死 导 左 室 功 能 障 碍, 心 肌 梗 塞 死 40 天 以 上,LVEF 35%, 心 功 能 NYHA 分 级 Ⅱ-III 级, 接 受 最 佳 药 物 治 疗, 预 期 生 活 状 态 良 好 且 生 存 率 1 年 以 上 的 患 者 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :A) ICD 一 级 预 防 被 推 荐 用 于 减 少 以 下 患 者 的 死 亡 率 : 非 缺 血 性 心 肌 病 患 者,LVEF 35%, 心 功 能 NYHA 分 级 Ⅱ-III 级, 接 受 最 佳 药 物 治 疗, 预 期 生 活 状 态 良 好 且 生 存 率 1 年 以 上 的 患 者 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :B) 主 要 证 据 根 据 观 察 大 约 一 半 的 心 衰 患 者 死 因 是 心 源 性 猝 死 因 此, 死 于 心 律 失 常 的 患 者 比 例 的 减 少 是 减 少 死 亡 率 的 一 个 重 要 方 面 对 于 心 衰 患 者 心 律 失 常 的 治 疗 药 物 治 疗 已 被 证 实 可 以 减 少 心 衰 患 者 的 患 病 率 和 死 亡 率 减 少 心 源 性 猝 死 是 心 衰 治 疗 策 略 中 的 重 要 部 分 心 脏 骤 停 的 二 级 预 防 53

54 临 床 试 验 显 示, 对 于 曾 发 生 心 脏 骤 停 的 心 肌 梗 死 后 患 者, ICD 治 疗 比 抗 心 律 失 常 药 物 更 能 有 效 预 防 心 源 性 猝 死 一 级 预 防 的 荟 萃 分 析 表 明, 在 对 LVEF 35% 心 脏 收 缩 功 能 障 碍 的 心 梗 后 患 者 的 治 疗 中,ICD 治 疗 的 存 活 率 获 益 最 高 149 没 有 临 床 试 验 对 曾 发 生 心 脏 骤 停 的 非 缺 血 性 心 脏 病 患 者 进 行 研 究 心 脏 骤 停 的 一 级 预 防 20 世 纪 80 年 代 和 90 年 代 的 药 物 试 验 研 究 显 示 Ⅰ III 类 抗 心 律 失 常 药 物 对 预 防 心 脏 骤 停 并 无 明 确 的 疗 效 SCD-HeFT 157 研 究 不 考 虑 心 衰 的 病 因, 结 果 证 实 对 于 心 功 能 NYHA 分 级 Ⅱ-III 级,LVEF 35% 患 者 应 用 胺 碘 酮 治 疗, 无 生 存 率 的 获 益 大 多 数 关 于 SCD 一 级 预 防 的 ICD 临 床 试 验 研 究 多 是 针 对 于 缺 血 性 病 因 的 心 衰 患 者 , 包 括 EF 值 降 低 的 患 者 可 惜 不 同 的 实 验 研 究 应 用 了 不 同 EF 值 截 断 标 准 ( 30%, 35%, 或 40%) 这 些 差 异 可 以 解 释 不 同 的 指 南 中 的 微 小 差 别 163 重 要 的 是, 队 列 研 究 中 实 际 的 EF 平 均 值 与 随 机 试 验 EF 标 准 存 在 偏 差 对 于 心 功 能 NYHAⅡ-III 级 患 者, 证 据 最 为 充 分 而 对 于 心 功 能 NYHAⅠ 级 患 者, 证 据 不 足 关 于 非 缺 血 性 扩 张 型 心 肌 病 的 患 者 ICD 研 究 结 果 十 分 有 限 SCD-HeFT 实 验 入 选 了 扩 张 型 心 肌 病 合 并 缺 血 性 左 室 功 能 障 碍 的 患 者, 结 果 显 示 应 用 ICD 治 疗 后 死 亡 率 减 少 23% 一 项 仅 入 选 非 缺 血 性 扩 张 型 心 肌 病 患 者 的 荟 萃 分 析 结 果 显 示 在 接 受 ICD(P = 0.003) 167 患 者 组, 死 亡 率 减 少 了 25% 这 些 研 究 结 果 显 示, 心 衰 的 病 因 可 能 不 影 响 SCD 一 级 预 防 的 治 疗 方 法 图 2 展 示 了 需 置 入 心 脏 辅 助 装 置 治 疗 (CRT, ICD) 患 者 的 筛 查 公 式 心 脏 移 植 心 室 辅 助 装 置 与 人 工 心 脏 心 脏 移 植 心 脏 移 植 可 作 为 终 末 期 心 衰 的 一 种 治 疗 方 式 尽 管 目 前 还 没 有 对 照 性 研 究, 但 是 一 致 认 为, 与 传 统 治 疗 方 法 相 比, 严 格 符 合 适 应 症 的 心 脏 移 植 可 显 著 增 加 生 存 率, 使 患 者 重 返 工 作, 改 善 运 动 耐 量 和 生 活 质 量 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 要 点 对 于 心 衰 症 状 严 重, 预 后 不 良 及 无 其 他 替 代 治 疗 方 法 的 患 者, 可 考 虑 行 心 脏 移 植 新 的 技 术 和 药 物 治 疗 已 改 变 了 传 统 上 用 于 鉴 定 心 脏 移 植 候 选 者 的 指 标 (VO 2max ) 的 预 后 价 值 入 选 患 者 必 须 是 知 情 自 愿, 并 能 依 从 强 化 的 药 物 治 疗 除 了 供 体 心 脏 短 缺 外, 心 脏 移 植 的 主 要 问 题 是 移 植 排 斥, 这 是 术 后 1 年 死 亡 的 主 要 原 因 远 期 预 后 受 限 主 要 由 于 长 期 免 疫 抑 制 治 疗 导 致 ( 如 感 染 高 血 压 肾 衰 恶 性 肿 瘤 与 冠 状 动 脉 疾 病 ) 心 脏 移 植 应 考 54

55 虑 应 用 于 终 末 期 心 衰, 严 重 症 状, 无 严 重 合 并 症 且 无 其 它 可 选 治 疗 方 案 的 患 者 心 脏 移 植 的 禁 忌 证 包 括 : 酒 精 和 / 或 毒 品 依 赖 者, 不 合 作 者, 严 重 的 不 能 控 制 的 精 神 性 疾 病, 癌 症 治 疗 缓 解 后 在 5 年 随 访 期 内 者, 多 器 官 受 累 的 系 统 性 疾 病, 感 染 活 动 期, 严 重 肾 衰 ( 肌 酐 清 除 率 <50ml/ 分 ), 不 可 逆 的 的 高 肺 血 管 阻 力 (6-8Wood 或 平 均 肺 血 管 压 差 大 于 15mm/Hg), 近 期 的 血 栓 栓 塞 性 并 发 症, 未 愈 合 的 消 化 道 溃 疡, 肝 功 能 严 重 受 损, 或 其 他 预 后 不 良 的 疾 病 左 室 辅 助 装 置 (LVAD) 与 人 工 心 脏 LAVD 与 人 工 心 脏 技 术 发 展 迅 速 由 于 患 者 数 量 较 少, 随 机 临 床 试 验 的 证 据 还 十 分 有 限 目 前 推 荐 的 适 应 症 也 仅 基 于 这 些 有 限 的 证 据 而 提 出 的, 因 此 在 LAVD 适 应 症 或 适 合 人 群 上, 目 前 还 未 达 成 一 致 在 不 久 的 将 来 LVAD 技 术 可 能 会 发 生 实 质 性 的 改 良, 因 此 关 于 LAVD 的 建 议 也 会 相 应 修 正 168,169 LAVDs 与 人 工 心 脏 的 适 应 症 包 括 拟 行 心 脏 移 植 者 急 性 重 症 心 肌 炎 患 者 ( 建 议 分 类 :Ⅱ, 证 据 等 级 :C) 尽 管 目 前 经 验 有 限, 但 是 在 没 有 其 他 确 切 的 治 疗 方 法 出 现 前, 依 然 建 议 长 期 应 用 这 些 设 备 ( 建 议 分 类 :Ⅱb, 证 据 等 级 :C) 主 要 证 据 在 心 脏 移 植 之 前,LAVD 提 供 的 血 流 动 力 学 支 持 可 能 预 防 或 减 轻 临 床 恶 化, 改 善 患 者 临 床 症 状, 或 者 降 低 严 重 的 急 性 心 肌 炎 患 者 的 死 亡 率 但 长 期 心 脏 辅 助 装 置 的 应 用 会 增 加 感 染 血 栓 等 并 发 症 的 风 险 超 滤 超 滤 可 用 来 减 少 患 者 的 液 体 负 荷 ( 肺 和 / 或 外 周 水 肿 ), 纠 正 利 尿 剂 抵 抗 患 者 的 低 钠 血 症 ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :B) 主 要 证 据 早 期 的 研 究 显 示 超 滤 治 疗 仅 有 暂 时 的 获 益, 但 更 多 最 新 的 研 究 证 实 其 可 使 患 者 持 久 获 益 170 尽 管 最 合 适 的 适 应 症 标 准 还 未 制 定, 但 技 术 的 进 步 使 超 滤 的 变 得 更 容 易, 并 可 能 使 其 更 多 的 应 用 于 患 者 远 程 监 控 远 程 监 控 可 以 在 患 者 不 在 场 的 情 况 下 连 续 采 集 并 回 顾 评 估 患 者 信 息 此 类 信 息 的 采 集 需 要 患 者 的 参 与, 如 测 量 体 重 血 压, 心 电 图 检 查 或 描 述 症 状 更 新 的 植 入 装 置 可 以 在 不 影 响 患 者 正 常 活 动 的 情 况 下 采 集 患 者 的 心 率 心 律 失 常 发 作, 电 活 动, 心 内 压 力 或 胸 内 压 等 信 息 在 探 测 到 患 者 临 床 有 关 情 况 发 生 改 变 时, 这 些 动 态 变 化 的 连 续 数 据 分 析 会 激 活 通 知 机 制, 方 便 对 患 者 的 管 理 虽 然 尚 未 经 证 实, 远 程 监 控 可 通 过 减 少 慢 性 心 衰 所 致 的 入 院 心 衰 相 关 的 再 入 院 和 更 多 有 效 的 装 置 治 疗 而 减 少 医 疗 保 健 的 投 入 正 在 进 行 的 试 验 将 评 估 这 种 方 法 的 临 床 效 用 (Ⅱb 类,C 级 ) 55

56 心 衰 患 者 的 心 律 失 常 ACC/AHA/ESC 对 于 心 律 失 常 患 者 的 治 疗 都 适 用 于 心 衰 患 者 124 本 章 节 着 重 强 调 与 心 衰 有 关 的 治 疗 心 房 纤 颤 ( 表 24) 房 颤 是 心 衰 患 者 最 常 见 的 心 律 失 常 房 颤 发 作 可 能 加 重 症 状, 增 加 血 栓 栓 塞 性 并 发 症 的 风 险, 预 后 不 良 房 颤 可 分 为 以 下 四 类 : 初 发 性 阵 发 性 持 续 性 或 永 久 性 房 颤 表 24 心 衰 和 房 颤 患 者 的 处 理 总 体 建 议 应 区 分 诱 发 因 素 及 合 并 症 心 衰 的 治 疗 应 最 佳 化 心 律 控 制 快 速 电 复 律 建 议 应 用 在 新 发 房 颤 及 心 肌 缺 血 症 状 性 低 血 压 或 肺 淤 血 或 快 速 心 室 率 而 药 物 不 能 控 制 的 患 者 心 率 控 制 推 荐 单 独 应 用 地 高 辛, 或 与 β 受 体 阻 滞 剂 合 用 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 预 防 无 禁 忌 症 情 况 下 建 议 抗 栓 治 疗 根 据 危 险 分 层 选 择 最 佳 治 疗 方 案 : 对 于 有 卒 中 风 险 的 高 危 患 者 ( 既 往 卒 中 病 史, 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 史 或 循 环 栓 塞 史 ), 推 荐 口 服 抗 凝 药 物 及 其 拮 抗 剂 维 生 素 K 治 疗 应 辨 别 潜 在 的 诱 因 和 合 并 症, 如 有 可 能, 应 加 以 纠 正 ( 如 电 解 质 紊 乱, 甲 状 腺 功 能 亢 进, 饮 酒, 二 尖 瓣 疾 病, 急 性 缺 血, 心 脏 手 术, 急 性 肺 疾 病, 感 染 及 难 以 控 制 的 高 血 压 基 于 心 衰 的 房 颤 应 对 治 疗 方 案 进 行 重 新 评 估 并 加 以 优 化 对 有 房 颤 的 心 衰 患 者 的 治 疗 涉 及 三 个 目 标 : 控 制 心 率, 转 复 窦 律 和 预 防 血 栓 栓 塞 性 疾 病 171 大 多 数 有 心 衰 症 状 的 患 者 都 应 用 β 受 体 阻 滞 剂 治 疗, 在 增 加 抗 心 律 失 常 药 物 时 应 谨 慎 以 下 建 议 尤 其 适 用 于 心 衰 患 者 房 颤 心 率 的 药 物 控 制 ( 参 见 药 物 治 疗 部 分 ) 56

57 β 受 体 阻 滞 剂 或 地 高 辛 推 荐 应 用 于 心 衰 和 左 室 功 能 障 碍 患 者 安 静 状 态 下 的 心 率 控 制 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :B) β 受 体 阻 滞 剂 和 地 高 辛 联 合 应 用 可 用 于 心 衰 患 者 安 静 或 活 动 状 态 下 的 心 率 控 制 地 高 辛 推 荐 用 于 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 左 室 收 缩 功 能 不 全 患 者 的 初 始 治 疗 静 脉 应 用 地 高 辛 或 胺 碘 酮 推 荐 用 于 无 旁 路 的 心 衰 房 颤 患 者 的 心 率 控 制 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :B) 对 于 心 衰 和 射 血 分 数 正 常 的 心 衰 患 者, 非 二 氢 吡 啶 钙 离 子 拮 抗 剂 ( 单 独 或 与 地 高 辛 联 合 ) 应 用 于 控 制 静 息 和 运 动 时 的 心 率 ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :C) 其 他 治 疗 方 法 无 效 或 有 禁 忌 症 时 应 考 虑 房 室 结 消 融 和 起 搏 器 置 入 治 疗 ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :C) 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 预 防 ( 参 见 药 物 治 疗 章 节 ) 对 无 禁 忌 症 的 房 颤 患 者, 应 给 予 抗 凝 治 疗 以 预 防 血 栓 形 成 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :A) 对 于 有 高 度 卒 中 风 险 的 患 者, 例 如 既 往 有 血 栓 栓 塞 性 疾 病 卒 中 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 循 环 栓 塞 史 患 者, 除 非 存 在 禁 忌 症, 都 应 推 荐 口 服 抗 凝 药 物 及 维 生 素 K 拮 抗 剂 治 疗, 并 使 国 际 标 准 化 率 (INR) 达 到 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :A) 抗 凝 治 疗 推 荐 用 于 有 1 个 以 上 中 度 危 险 因 素 的 患 者 这 些 因 素 包 括 : 年 龄. 75 岁, 高 血 压, 心 衰, 左 心 功 能 受 损 (LVEF 35%), 糖 尿 病 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :A) 对 于 无 上 述 危 险 因 素 的 心 衰 及 房 颤 患 者, 可 服 用 阿 司 匹 林 ( mg/ 天 ) 或 维 生 素 K 拮 抗 剂 以 预 防 血 栓 栓 塞 性 疾 病 ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :A) 心 律 控 制 没 有 明 确 的 证 据 表 明, 转 复 并 维 持 窦 律 在 降 低 有 房 颤 的 心 衰 患 者 发 病 率 和 死 亡 率 方 面 优 于 心 率 的 控 制 172 心 脏 电 复 律 建 议 应 用 于 药 物 不 能 控 制 的 快 速 心 室 率 患 者, 尤 其 推 荐 于 房 颤 导 致 心 肌 缺 血, 低 血 压 或 肺 动 脉 淤 血 的 患 者 同 时 应 识 别 和 治 疗 诱 因 可 行 经 食 道 心 脏 超 声 检 查 来 除 外 心 房 内 血 栓 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 57

58 由 于 血 流 动 力 学 不 稳 定 需 要 立 即 复 律 的 患 者, 推 荐 以 下 方 法 预 防 血 栓 栓 塞 : 对 于 超 过 48 小 时 或 持 续 时 间 不 明 的 房 颤, 首 先 静 脉 注 射 肝 素, 随 后 继 续 静 脉 输 注 治 疗 亦 可 皮 下 注 射 低 分 子 量 肝 素 治 疗 经 食 道 心 脏 超 声 检 查 是 需 要 的 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 对 于 房 颤 合 并 心 衰 和 / 或 左 室 功 能 减 低 患 者, 可 应 用 的 恢 复 窦 律 的 抗 心 律 失 常 药 物 仅 限 于 胺 碘 酮 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 对 于 有 心 衰 症 状 和 持 续 性 房 颤 ( 无 自 动 终 止 ) 的 患 者, 应 考 虑 电 转 复, 虽 然 其 成 功 率 可 能 取 决 于 心 律 失 常 持 续 的 时 间 和 左 心 房 的 大 小 ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :C) 静 脉 应 用 胺 碘 酮 是 药 物 转 复 房 颤 的 合 理 选 择, 尤 其 在 不 需 快 速 恢 复 窦 性 心 律 的 情 况 下 患 者 应 给 予 抗 凝 治 疗 ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :A) 对 于 难 治 性 患 者, 应 考 虑 侵 入 性 导 管 射 频 消 融, 但 目 前 尚 缺 乏 相 应 的 临 床 试 验 评 估 ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :C) 室 性 心 律 失 常 室 性 心 律 失 常 对 于 心 衰 患 者 也 很 常 见, 尤 其 是 对 于 左 室 扩 张 和 LVEF 降 低 的 心 衰 患 者 门 诊 患 者 心 电 图 监 测 记 录 事 实 上 显 示 全 部 心 衰 患 者 都 有 早 发 的 心 室 综 合 波, 无 症 状 的 室 性 心 动 过 速 (VT) 很 常 见 有 复 杂 的 室 性 心 律 失 常 的 心 衰 患 者 预 后 不 良 基 于 现 有 的 证 据 包 括 最 新 的 ACC/AHA/ESC 指 南 对 于 室 性 心 律 失 常 和 猝 死 的 处 理 163, 以 下 建 议 适 用 于 有 室 性 心 律 失 常 的 心 衰 患 者 : 早 期 发 现 并 纠 正 所 有 潜 在 导 致 室 性 心 律 失 常 的 因 素 非 常 重 要 推 荐 应 用 合 适 剂 量 的 神 经 元 递 质 阻 滞 剂, 如 β 受 体 阻 滞 剂 ACEIs, ARBs, 和 / 或 醛 固 酮 拮 抗 剂 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :A) 心 衰 患 者 的 室 性 心 律 失 常 通 常 由 于 心 肌 缺 血 所 致, 积 极 的 治 疗 十 分 必 要 应 对 高 危 患 者 进 行 冠 状 动 脉 疾 病 和 血 运 重 建 可 能 性 的 评 估 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 通 常, 无 症 状 无 持 续 性 室 性 心 律 失 常 发 作 的 患 者 不 推 荐 预 防 性 应 用 抗 心 律 失 常 药 物 心 衰 患 者 应 避 免 应 用 Ic 类 药 物 58

59 ( 建 议 分 类 :Ⅲ, 证 据 等 级 :B) 心 衰 及 有 症 状 的 室 性 心 律 失 常 患 者 ( 参 见 装 置 和 外 科 手 术 部 分 ) 对 于 室 颤 后 幸 存 的 患 者, 或 者 既 往 有 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 室 速, 或 室 速 伴 晕 厥, 有 LVEF 降 低 (<40%), 已 接 受 最 佳 药 物 治 疗 并 且 预 期 寿 命 1 年 以 上 的 患 者, 建 议 植 入 ICD ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :A) 对 于 ICD 置 入 术 后 患 者, 虽 然 接 受 最 佳 药 物 治 疗, 但 仍 有 发 作 症 状 的 室 性 心 律 失 常, 建 议 应 用 胺 碘 酮 治 疗 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 对 于 ICD 置 入 术 后 患 者, 如 果 复 发 有 症 状 的 伴 频 繁 休 克 的 室 性 心 动 过 速, 且 经 ICD 程 序 重 置 及 药 物 治 疗 后 无 法 治 愈, 导 管 消 融 术 可 作 为 辅 助 治 疗 手 段 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :C) 对 于 不 适 于 置 入 ICD 的 心 衰 患 者, 胺 碘 酮 被 认 为 可 以 作 为 替 代 ICD 来 抑 制 室 性 心 动 过 速 的 最 佳 治 疗 方 法 ( 建 议 分 类 :Ⅱb, 证 据 等 级 :C) 对 于 ICD 置 入 术 后 的 心 衰 患 者, 尽 管 已 经 应 用 了 最 佳 治 疗 来 防 止 ICD 放 电, 但 仍 复 发 有 症 状 的 室 性 心 动 过 速 并 有 频 繁 的 ICD 停 止 工 作 者, 应 考 虑 胺 碘 酮 治 疗 ( 建 议 分 类 :Ⅱb, 证 据 等 级 :C) 对 于 心 衰 及 严 重 的 难 以 控 制 的 室 性 心 律 失 常 患 者, 应 考 虑 心 脏 电 生 理 评 估 及 导 管 消 融 治 疗 ( 建 议 分 类 :Ⅱb, 证 据 等 级 :C) 心 动 过 缓 起 搏 器 在 心 衰 患 者 中 的 适 应 症 与 在 其 他 患 者 中 类 似 推 荐 的 适 应 症 在 ESC 指 南 的 起 搏 器 部 分 详 细 介 绍, 并 在 指 南 的 装 置 和 手 术 部 分 有 进 一 步 的 论 述 一 些 要 点 是 论 述 心 衰 患 者 的 起 搏 器 置 入 适 应 症 对 于 心 衰 患 者, 在 生 理 起 搏 维 持 变 时 效 应 及 房 室 协 调 性 上,DDD 起 搏 器 优 于 VVI 起 搏 器 对 于 房 室 传 导 缺 陷 的 心 衰 患 者, 在 置 入 起 搏 器 前, 应 先 进 行 ICD CRT-P 或 CRT-D 装 置 的 适 应 症 的 检 测 和 评 估 右 心 室 起 搏 可 能 导 致 心 室 收 缩 不 协 调 并 加 剧 症 状 在 无 常 规 适 应 症 情 况 下, 不 建 议 为 开 始 或 结 束 β 受 体 阻 滞 剂 治 疗 而 行 起 搏 器 置 入 术 同 患 多 病 及 特 殊 人 群 59

60 高 血 压 冠 心 病 和 瓣 膜 功 能 不 全 是 心 衰 最 常 见 的 危 险 因 素, 或 与 其 它 主 要 病 因 共 存 重 视 对 心 衰 患 者 的 诊 断 治 疗 及 预 后 有 影 响 的 这 些 方 面 是 有 益 的 动 脉 高 血 压 ( 表 25) 降 压 治 疗 可 显 著 的 减 少 心 衰 的 进 展 尽 管 血 压 最 优 值 还 没 有 确 定, 但 根 据 目 前 ESH/ESC 指 南 175, 目 标 血 压 :(i) 所 有 心 衰 患 者, 血 压 至 少 低 于 140/90mmHg( 收 缩 压 / 舒 张 压 ), 如 果 能 够 耐 受 血 压 应 降 至 更 低 ;(ii) 对 于 糖 尿 病 患 者 及 其 他 高 危 患 者, 例 如 有 靶 器 官 损 害 的 患 者 ( 卒 中 心 肌 梗 死 肾 功 能 不 全 蛋 白 尿 ) 应 低 于 130/80mmHg Ⅰ 类 建 议,A 级 证 据 表 25 心 衰 患 者 高 血 压 的 治 疗 左 室 功 能 不 全 的 高 血 压 患 者 收 缩 压 和 舒 张 压 的 治 疗 目 标 是 140/90mmHg, 对 于 糖 尿 病 和 高 危 患 者 应 130/80mmHg 基 于 肾 素 - 血 管 紧 张 素 系 统 拮 抗 (ACEIs 或 ARBs) 的 抗 高 血 压 治 疗 计 划 更 可 取 HFREF 的 高 血 压 患 者 强 化 降 压 治 疗 是 被 推 荐 的 ( 同 时 应 用 多 种 动 力 学 作 用 互 补 的 药 物 ) ACEIs 和 / 或 ARBs 被 认 为 是 一 线 的 药 物 的 代 表 糖 尿 病 (diabetes mellitus,dm) 要 点 对 于 冠 心 病 和 心 衰 的 进 展 而 言, 糖 尿 病 是 一 个 主 要 的 危 险 因 素 176,177 ACEIs 和 ARBs 对 于 DM 患 者 减 少 终 末 器 官 损 害 和 心 血 管 并 发 症 及 继 发 心 衰 的 风 险 是 有 益 的 Ⅱa 类 建 议,A 级 ( 对 于 ACEI) 和 C 级 ( 对 于 ARB) 糖 尿 病 是 心 衰 常 见 的 合 并 症, 占 20%-30% 178 糖 尿 病 对 于 心 衰 的 自 然 病 程, 尤 其 对 于 缺 血 性 心 肌 病 患 者 是 不 利 的 糖 尿 病 及 缺 血 性 心 脏 病 互 相 作 用 使 心 功 能 不 全 心 衰 进 展 加 剧, 预 后 不 良 179,180 尽 管 在 糖 尿 病 患 者 中 血 糖 的 升 高 水 平 和 心 衰 高 危 因 素 之 间 的 关 系 已 经 建 立, 但 降 低 血 糖 对 于 减 少 心 衰 风 险 的 益 处 还 没 有 确 切 依 据 181 心 衰 患 者 糖 尿 病 的 处 理 60

61 ESC/EASD 指 南 推 荐 的 对 糖 尿 病 的 处 理 适 用 于 大 多 数 心 衰 患 者 对 于 心 衰 患 者, 以 下 特 殊 情 况 应 特 别 注 意 : 所 有 患 者 都 应 接 受 改 善 生 活 方 式 的 建 议 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :A) 血 糖 升 高 应 严 密 控 制 ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :A) 口 服 降 糖 药 物 应 个 体 化 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :B) 对 于 超 重 的 II 型 糖 尿 病 患 者, 如 果 无 显 著 的 肾 功 能 不 全 (GFR>30ml/min), 二 甲 双 胍 被 认 为 是 一 线 药 ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :B) 噻 唑 啉 二 酮 类 药 物 与 外 周 性 水 肿 及 症 状 性 心 衰 相 关 其 与 水 肿 进 展 的 风 险 成 剂 量 依 赖 性, 在 同 时 应 用 胰 岛 素 治 疗 的 糖 尿 病 患 者 中 水 肿 发 生 的 风 险 更 高 对 于 心 功 能 Ⅲ-Ⅳ 级 (NYHA) 的 心 衰 患 者, 噻 唑 啉 二 酮 类 药 物 是 禁 忌 的 ; 对 于 心 功 能 Ⅰ-Ⅱ 级 的 患 者, 在 严 密 监 测 液 体 潴 留 的 情 况 下, 可 以 考 虑 应 用 ( 建 议 分 类 :Ⅱb, 证 据 等 级 :B) 如 果 血 糖 控 制 不 达 标, 应 考 虑 尽 早 应 用 胰 岛 素 ( 建 议 分 类 :Ⅱb, 证 据 等 级 :C) 至 少 与 非 合 并 糖 尿 病 的 心 衰 患 者 相 比, 对 患 病 率 和 死 亡 率 有 确 切 影 响 的 一 些 药 物 如 ACEIs β-blocler ARBs 以 及 利 尿 剂, 有 益 于 合 并 糖 尿 病 的 心 衰 患 者 ( 建 议 分 类 :Ⅰ, 证 据 等 级 :A) 血 运 重 建 可 能 性 的 评 估 在 缺 血 性 心 肌 病 及 糖 尿 病 患 者 中 尤 为 重 要 ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :C) 肾 功 能 不 全 要 点 肾 功 能 不 全 在 心 衰 患 者 中 较 为 普 遍, 在 严 重 心 衰 高 龄 高 血 压 病 史 及 糖 尿 病 患 者 中, 其 发 病 率 有 所 增 加 在 心 衰 患 者 中, 肾 功 能 不 全 与 患 病 率 和 死 亡 率 密 切 相 关 应 始 终 寻 找 肾 功 能 不 全 的 原 因 以 发 现 潜 在 的 可 逆 转 的 病 因, 例 如 低 血 压 脱 水 或 其 他 有 肾 脏 副 作 用 的 药 物 ( 如 NSAIDs) 和 肾 动 脉 狭 窄

62 对 于 肾 功 能 不 全 的 心 衰 患 者 的 处 理 对 于 合 并 肾 功 能 不 全 的 心 衰 患 者 的 治 疗 不 是 基 于 循 证, 因 为 心 衰 的 随 机 对 照 研 究 未 能 纳 入 有 足 够 代 表 性 的 患 者 ( 参 见 药 理 学 治 疗 部 分 ) ACEIs 和 ARBs 通 常 导 致 轻 度 肾 功 能 不 全, 引 起 血 尿 素 氮 肌 酐 增 加, 肾 小 球 滤 过 滤 降 低 这 些 改 变 往 往 是 暂 时 的 可 逆 转 的 肾 前 性 肾 功 能 不 全 和 肾 动 脉 狭 窄 患 者 风 险 较 高 如 果 肾 功 能 持 续 恶 化, 一 些 继 发 性 因 素 如 过 度 利 尿 持 续 低 血 压 肾 毒 性 药 物 及 并 发 的 肾 血 管 性 疾 病 应 被 除 外 没 有 绝 对 的 肌 酐 水 平 是 ACEIs/ARBs 使 用 的 禁 忌 症 然 而, 如 果 血 肌 酐 > 250 umol/l(~2.5mg/dl), 专 科 医 生 的 监 督 是 被 推 荐 的 如 果 血 肌 酐 > 500 umol/l(~5.0mg/dl), 应 通 过 血 液 滤 过 和 透 析 控 制 液 体 潴 留 及 尿 毒 症 对 于 肾 功 能 不 全 的 患 者, 醛 固 酮 拮 抗 剂 应 慎 用, 以 防 引 起 严 重 的 高 钾 血 症 心 衰 合 并 肾 功 能 不 全 的 患 者 往 往 有 过 多 的 盐 水 潴 留, 需 要 加 强 利 尿 治 疗 对 于 肌 酐 清 除 率 <30ml/min 的 患 者, 髓 袢 利 尿 剂 优 于 噻 嗪 类 利 尿 剂 肾 功 能 不 全 使 多 种 药 物 清 除 受 损 ( 如 地 高 辛 ) 为 避 免 中 毒, 这 些 药 物 的 维 持 量 应 减 少 并 监 测 血 浆 药 物 水 平 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 (chronic obstructive pulmonary disease,copd) 要 点 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 是 一 种 常 见 的 与 心 衰 共 同 发 病 率 及 流 行 介 于 20 至 30 % 之 间 限 制 性 和 阻 塞 性 肺 异 常 是 常 见 的 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 患 者 有 明 显 心 衰 升 高 的 风 险, 以 及 慢 性 阻 塞 性 肺 病 是 心 血 管 病 的 发 病 率 和 致 死 率 的 一 个 重 要 和 独 立 的 危 险 因 素 186 在 心 衰 患 者 合 并 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 使 其 预 后 进 一 步 恶 化 在 慢 性 阻 塞 性 肺 病 中 诊 断 评 估 心 衰 是 富 有 挑 战 性 的 临 床 实 践 相 对 较 低 灵 敏 度 的 诊 断 试 验, 如 胸 部 X 光 透 视, 心 电 图, 超 声 心 动 图 及 肺 活 量, 在 体 征 和 症 状 方 面 有 很 大 的 重 叠 评 价 利 钠 肽 ( BNP 或 NT - 肽 ) 的 水 平 可 能 会 对 这 部 分 人 群 有 所 帮 助, 但 结 果 往 往 是 中 性 的, 负 值 可 能 是 最 有 用 的 184 精 确 量 化 的 相 对 贡 献 对 于 心 脏 和 呼 吸 组 成 部 分 的 功 能 不 全 患 者 是 困 难 的, 但 可 能 是 最 优 处 理 的 关 键 184 它 是 诊 断 和 治 疗 肺 动 脉 栓 塞 必 不 可 少 的 目 前 已 知 如 ACEIs β - 阻 断 剂 及 ARBs 药 物 影 响 心 衰 的 发 病 率 和 死 亡 率, 并 且 建 议 合 并 肺 疾 病 的 患 者 用 此 类 药 物 治 疗

63 大 多 数 心 衰 合 并 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 的 患 者 可 以 安 全 耐 受 β - 阻 断 剂 治 疗 推 荐 起 始 低 剂 量 并 逐 渐 加 量 轻 度 肺 部 功 能 和 症 状 恶 化, 不 应 该 是 导 致 停 药 的 指 征 如 果 症 状 进 一 步 恶 化, 减 少 剂 量 或 停 药 可 能 是 有 必 要 的 选 择 性 β- 阻 断 剂 可 能 是 最 好 的 选 择 有 哮 喘 病 史 应 被 视 为 使 用 任 何 β- 阻 断 剂 的 禁 忌 对 于 合 并 慢 阻 肺 的 患 者 在 需 要 时 应 该 给 予 吸 入 β 受 体 激 动 剂 治 疗 191 慢 性 阻 塞 性 肺 病 合 并 心 衰 将 大 大 减 少 运 动 耐 受 192 有 监 督 的 康 复 方 案 可 适 当 提 高 骨 骼 肌 功 能 和 耐 疲 贫 血 劳 据 报 道, 由 于 缺 乏 既 定 一 致 的 心 衰 贫 血 的 定 义, 心 衰 患 者 发 生 贫 血 的 范 围 广 至 4-70 % 贫 血 患 病 率 增 加, 与 心 衰 的 严 重 性 高 龄 女 性 肾 脏 疾 病 以 及 其 并 发 症 相 关 193,194 心 衰 患 者 的 贫 血 往 往 是 与 有 氧 能 力 大 幅 减 少 自 觉 疲 劳 和 功 能 状 态 低 下 及 生 活 质 量 不 佳 相 关 193,194 贫 血 始 终 是 住 院 率 和 致 死 率 的 一 个 独 立 危 险 因 素 引 起 贫 血 的 最 重 要 的 原 因 还 包 括 血 液 稀 释 肾 功 能 不 全 营 养 不 良 慢 性 炎 症 受 损 的 骨 髓 功 能 缺 铁 和 药 物 治 疗 贫 血 症 可 能 通 过 损 害 心 肌 功 能 激 活 神 经 激 素 系 统 损 害 肾 功 能 及 促 进 循 环 衰 竭 来 加 重 心 衰 193,194 在 心 衰 中 纠 正 贫 血 还 没 有 被 确 定 为 常 规 的 治 疗 不 建 议 采 用 单 纯 输 血 来 治 疗 慢 性 心 衰 患 者 的 贫 血 症 在 新 的 疗 法 中, 与 铁 合 用 促 红 细 胞 生 成 素 以 增 加 红 细 胞 生 成 是 一 个 未 经 证 实 的 选 择 恶 病 质 身 体 消 瘦 是 心 衰 的 一 个 严 重 并 发 症, 在 慢 性 心 衰 患 者 的 疾 病 自 然 过 程 中 可 能 发 生 10-15% 这 是 一 个 广 义 的 进 程, 包 括 全 身 各 个 组 织 的 消 耗, 即 无 脂 肪 组 织 ( 骨 骼 肌 ) 脂 肪 组 织 ( 能 源 储 备 ) 以 及 骨 组 织 ( 骨 质 疏 松 症 ) 201 恶 病 质 可 以 被 界 定 为 最 近 6-12 个 月 无 察 觉 无 水 肿 的 体 重 减 轻 6% 80 在 心 衰 综 合 征 中 出 现 恶 病 质 的 病 理 生 理 学 仍 不 清 楚, 营 养 不 良 热 量 和 蛋 白 质 平 衡 紊 乱 激 素 抵 抗 炎 症 免 疫 激 活 神 经 激 素 紊 乱 及 合 成 代 谢 衰 竭 可 能 与 之 发 生 相 关 恶 病 质 通 常 在 低 质 量 的 生 活 状 态 下 合 并 严 重 的 呼 吸 困 难 和 虚 弱 消 耗 还 归 因 于 很 差 的 预 后 心 衰 合 并 恶 病 质 的 患 者 死 亡 率 高 于 大 多 数 恶 性 疾 病 202 目 前 尚 未 明 确 预 防 和 治 疗 心 衰 合 并 恶 病 质 应 作 为 一 个 治 疗 目 标 选 择 治 疗 方 案 包 括 高 热 量 饮 食 食 欲 刺 激 剂 运 动 训 练 和 同 化 剂 ( 胰 岛 素, 促 蛋 白 合 成 类 固 醇 ) 痛 风 63

64 心 衰 患 者 由 于 循 环 使 用 利 尿 剂 和 肾 功 能 障 碍 易 发 展 为 高 尿 酸 血 症 高 尿 酸 血 症 提 示 心 衰 预 后 不 良 在 急 性 痛 风 可 考 虑 短 期 应 用 秋 水 仙 素 抑 制 疼 痛 和 炎 症 对 有 症 状 的 患 者 如 果 可 能 的 话, 避 免 应 用 非 甾 体 抗 炎 药 建 议 应 用 黄 嘌 呤 氧 化 酶 抑 制 剂 ( 别 嘌 呤 醇 ), 以 防 止 复 发 成 人 先 天 性 心 脏 病 儿 童 心 衰 常 与 内 分 流 致 高 输 出 相 关, 这 在 成 人 中 不 常 见 复 杂 病 变 与 紫 绀 继 发 肺 灌 注 受 损 使 诊 断 心 力 衰 竭 困 难 因 此, 这 些 患 者 应 定 期 做 利 钠 肽 的 测 量 艾 森 曼 格 综 合 征 患 者 代 表 的 特 殊 问 题 与 右 心 衰 竭 和 运 动 中 前 负 荷 降 低 相 关 法 四 患 者 无 法 增 加 肺 灌 注, 多 数 此 类 患 者 甚 至 在 有 明 显 心 衰 症 状 前 通 过 减 轻 心 脏 后 负 荷 可 获 益 为 其 临 床 表 现 203,204 老 人 大 多 数 临 床 试 验 包 括 平 均 年 龄 为 小 于 61 岁 的 较 年 轻 患 者, 70 % 的 患 者 常 为 男 性 大 于 75 岁 年 龄 组 的 心 衰 患 者 占 整 个 心 衰 人 数 的 半 数, 且 只 有 在 年 龄 较 轻 组 中 男 性 占 优 势 EF 维 持 正 常 的 心 衰 患 者 较 常 见 于 老 年 人 和 女 性 老 年 人 的 心 衰 的 常 常 是 在 诊 断 标 准 以 下 的, 活 动 耐 受 作 为 首 要 的 症 状 往 往 归 因 于 老 龄 共 有 的 合 并 发 病 率 和 不 良 健 康 状 态 合 并 发 病 率 可 能 会 影 响 对 包 括 肾 功 能 衰 竭 糖 尿 病 中 风 认 知 功 能 障 碍 以 及 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 的 治 疗 多 重 用 药 的 危 险 就 增 大 了 不 良 的 相 互 作 用 和 副 作 用, 这 可 能 会 减 少 依 从 性 必 须 始 终 考 虑 到 药 代 动 力 学 和 药 效 学 性 质 改 变 的 药 物 肾 功 能 损 害 是 一 个 老 龄 后 自 然 发 生 的 结 果 因 而,ACEI 类 ARB 类 螺 内 酯 及 地 高 辛 的 剂 量 可 能 需 要 调 整 老 年 性 心 衰 患 者 认 知 功 能 损 害, 分 别 制 定 的 多 学 科 心 力 衰 竭 治 疗 方 案 对 改 善 持 续 治 疗 和 避 免 住 院 也 许 会 格 外 有 益 对 诊 断 程 序 有 相 对 禁 忌 症 和 干 预 的 情 况 的 应 认 真 评 估 和 权 衡 定 义 急 性 心 力 衰 竭 64

65 急 性 心 力 衰 竭 (acute heart failure,ahf) 的 定 义 是 急 性 发 病 或 体 征 和 症 状 改 变 的 急 需 治 疗 的 心 力 衰 竭 急 性 心 衰 可 能 是 新 发 的 心 力 衰 竭 或 原 有 慢 性 心 衰 出 现 恶 化 患 者 可 表 现 为 急 症, 如 急 性 肺 水 肿 心 功 能 不 全 可 能 与 缺 血 心 律 异 常 心 瓣 膜 功 能 不 全 心 包 疾 病 充 盈 压 增 高 或 系 统 抗 性 提 高 有 关 多 种 心 血 管 疾 病 病 因 和 状 态 往 往 相 互 作 用 表 26 介 绍 了 急 性 心 衰 的 常 见 病 因 和 诱 因 至 关 重 要 的 是, 这 些 因 素 被 确 定 并 纳 入 治 疗 方 案 急 性 心 衰 通 常 是 以 肺 淤 血 为 特 点, 尽 管 有 些 患 者 心 输 出 量 减 少 和 组 织 灌 注 不 足 可 改 善 临 床 症 状 多 种 心 血 管 和 非 心 血 管 疾 病 发 病 可 能 会 诱 导 急 性 心 衰 通 常 的 例 子 包 括 :(1) 增 加 后 负 荷 致 全 系 统 性 或 肺 动 脉 性 高 压 ;(2) 增 加 前 负 荷 量 致 容 量 超 负 荷 或 液 体 潴 留 ; 或 (3) 在 高 输 出 状 态 下 循 环 衰 竭, 例 如 感 染 贫 血 或 甲 状 腺 毒 症 其 他 情 况, 可 推 断 急 性 心 衰 包 括 心 衰 非 耐 受 用 药 或 医 疗 咨 询 药 品 如 非 甾 体 抗 炎 药 环 氧 化 酶 ( 化 酶 ) 抑 制 剂 及 噻 唑 啉 二 酮 类 严 重 的 急 性 心 衰 也 可 能 导 致 多 脏 器 功 能 衰 竭 ( 见 表 26 ) 表 26 急 性 心 力 衰 竭 的 病 因 及 必 然 因 素 缺 血 性 心 脏 病 急 性 冠 脉 综 合 征 急 性 心 肌 梗 死 的 器 质 性 并 发 症 右 室 心 肌 梗 死 心 脏 瓣 膜 病 瓣 膜 狭 窄 瓣 膜 反 流 心 内 膜 炎 主 动 脉 夹 层 心 肌 病 围 生 期 心 肌 病 心 肌 病 急 性 心 肌 炎 高 血 压 / 心 律 失 常 高 血 压 病 急 性 心 律 失 常 循 环 衰 竭 败 血 症 甲 状 腺 毒 症 贫 血 血 管 内 分 流 心 包 压 塞 肺 栓 塞 慢 性 心 力 衰 竭 失 代 偿 前 期 血 液 粘 度 降 低 容 量 负 荷 增 加 感 染, 尤 其 是 肺 炎 脑 血 管 损 伤 外 伤 肾 功 能 不 全 哮 喘 慢 阻 肺 药 物 滥 用 酗 酒 心 衰 症 状 可 能 会 由 于 伴 随 非 心 血 管 疾 病 而 加 剧, 如 阻 塞 性 肺 疾 病 或 共 同 患 有 的 终 末 器 官 疾 病, 特 别 是 肾 功 能 不 全 65

66 适 当 的 初 始 和 长 期 治 疗 是 必 要 的 如 果 可 能, 对 存 在 的 解 剖 结 构 异 常 进 行 手 术 矫 正, 例 如 瓣 膜 置 换 术 或 血 管 重 建 术, 可 以 防 止 发 生 急 性 失 代 偿 改 善 远 期 预 后 临 床 分 型 急 性 心 衰 的 临 床 表 现 反 映 其 病 情 频 谱, 任 何 分 类 将 有 其 局 限 性 急 性 心 衰 患 者 通 常 表 现 为 六 个 临 床 分 级 的 一 个 肺 水 肿 可 能 会 或 不 会 出 现 复 杂 的 临 床 表 现 图 3 说 明 了 这 些 病 情 的 潜 在 重 叠 恶 化 或 代 偿 失 调 的 慢 性 心 力 衰 竭 ( 周 围 水 肿 / 淤 血 ) : 通 常 有 逐 步 恶 化 的 治 疗 慢 性 心 衰 病 史, 以 及 系 统 性 和 肺 源 性 充 血 的 证 据 入 院 时 低 血 压 与 预 后 较 差 相 关 肺 水 肿 : 患 者 表 现 为 严 重 呼 吸 窘 迫 急 性 气 促 及 端 坐 呼 吸, 伴 有 满 肺 啰 音 给 予 室 内 氧 气 治 疗 动 脉 氧 饱 和 度 通 常 是 <90% 高 血 压 心 力 衰 竭 : 心 衰 的 症 状 和 体 征 伴 随 血 压 升 高 并 通 常 相 对 保 留 左 室 收 缩 功 能 有 证 据 表 明, 交 感 神 经 张 力 增 加 致 室 性 心 动 过 速 和 血 管 收 缩 患 者 可 有 次 中 度 血 容 量 或 只 有 轻 微 高 血 容 量 及 经 常 有 肺 充 血 的 体 征, 而 无 全 身 循 环 系 统 充 血 的 体 征 针 对 此 的 适 宜 治 疗 比 较 迅 速, 住 院 死 亡 率 也 较 低 205 图 3 急 性 心 力 衰 竭 修 改 自 参 考 文 献 205 心 源 性 休 克 : 是 指 心 衰 经 充 分 调 整 前 负 荷 和 主 要 心 律 失 常 治 疗 后 导 致 组 织 血 液 灌 注 不 足 而 引 起 没 有 诊 断 性 血 流 动 力 学 参 数 因 而, 通 常 心 源 性 休 克 的 特 征 表 现 是 收 缩 压 降 低 ( 收 缩 压,<90mmHg 或 平 均 动 脉 压 下 降 > 30mmhg ) 和 少 或 无 尿 量 (< 0.5ml/kg/h) 心 律 紊 乱 较 常 见 器 官 衰 竭 和 肺 动 脉 充 血 发 展 迅 速 66

67 孤 立 性 右 心 衰 竭 : 特 点 是 低 心 输 出 量 综 合 征 不 伴 有 以 颈 静 脉 怒 张 伴 或 不 伴 有 肝 肿 大 和 低 左 室 灌 注 压 为 特 征 的 肺 充 血 急 性 冠 脉 综 合 征 和 心 力 衰 竭 : 许 多 急 性 心 衰 患 者 有 急 性 冠 脉 综 合 征 的 临 床 表 现 和 实 验 室 证 据 大 约 15% 的 急 性 冠 脉 综 合 征 患 者 有 心 衰 的 症 状 和 体 征 偶 发 的 急 性 心 衰 通 常 与 心 律 失 常 ( 心 动 过 缓 房 颤 室 速 ) 相 关 或 由 其 引 起 重 症 心 脏 监 护 病 房 使 用 急 性 心 衰 的 不 同 分 级 法 Killip 分 级 导 言 ) Forrester 分 级 修 改 的 临 床 分 级 是 基 于 急 性 心 梗 的 临 床 症 状 ( 见 序 言 和 58 也 是 基 于 急 性 心 梗 的 临 床 症 状 和 血 流 动 力 学 特 点 图 4 介 绍 了 由 Forrester 分 级 法 预 后 芬 兰 最 近 几 次 急 性 心 衰 登 记 和 调 查, 如 欧 洲 心 衰 调 查 II 206, 美 国 ADHERE 登 记 207,208, 意 大 利 209 法 国 211 调 查, 其 相 关 数 据 已 经 出 版 公 布 这 些 注 册 者 中 许 多 患 者 是 老 年 人, 他 们 有 心 血 管 和 非 心 血 管 疾 病 共 同 的 发 病 率 和 不 良 的 短 期 和 长 期 预 后 急 性 冠 脉 综 合 征 是 最 常 见 的 新 发 急 性 心 力 衰 竭 的 原 因 有 心 源 性 休 克 证 据 的 患 者 医 院 死 亡 率 尤 其 高 ( 从 40 至 60%)( 图 4) 相 反, 急 性 高 血 压 性 心 力 衰 竭 患 者 的 住 院 死 亡 率 较 低, 通 常 还 可 出 院 且 常 无 症 状 在 欧 洲 心 脏 调 查 II 中 因 急 性 心 衰 入 院 的 住 院 时 间 的 中 位 数 是 9 天 登 记 显 示, 几 乎 一 半 的 住 院 治 疗 急 性 心 衰 的 患 者 12 个 月 内 至 少 有 一 次 再 入 院 评 估 急 性 心 衰 致 死 亡 或 在 60 天 内 接 受 再 入 院 的 变 化 范 围 为 30-50% 不 良 的 预 后 指 标 与 慢 性 心 力 衰 竭 的 类 似 ( 表 7) 212 临 床 分 级 210 干 燥 和 温 暖 湿 润 和 温 暖 干 燥 和 冰 凉 湿 润 和 冰 凉 组 织 灌 流 肺 淤 血 图 4 慢 性 心 衰 急 性 发 作 的 评 估 急 性 心 衰 的 诊 断 67

68 诊 断 急 性 心 衰 是 根 据 主 诉 和 临 床 检 查 结 果 ( 见 定 义 和 诊 断 章 节 ) 通 过 适 当 的 检 查, 如 病 史 物 理 检 查 心 电 图 胸 部 X 光 片 超 声 心 动 图 以 及 实 验 室 检 查 血 气 分 析 和 特 异 性 生 物 标 记 来 确 认 和 完 善 诊 断 诊 断 程 序 类 似 新 发 急 性 心 衰 或 作 为 代 偿 慢 性 心 力 衰 竭 的 急 性 发 作 ( 见 诊 断 技 术 和 图 5) 初 步 评 估 对 临 床 表 现 重 点 病 史 和 适 当 的 身 体 检 查 的 系 统 评 估 是 必 不 可 少 的 评 估 外 周 静 脉 灌 注 皮 肤 温 度 和 静 脉 充 盈 压 力 是 很 重 要 的 应 当 听 诊 检 查 有 无 心 脏 的 收 缩 期 和 舒 张 期 杂 音, 以 及 第 三 和 第 四 心 音 (S3,S4) 急 性 期 通 常 伴 有 二 尖 瓣 关 闭 不 全 检 查 有 无 明 显 的 主 动 脉 瓣 狭 窄 或 关 闭 不 全 肺 充 血 听 诊 胸 部, 通 常 可 以 闻 及 肺 部 湿 性 啰 音, 常 提 示 左 心 充 盈 压 增 高 通 过 评 估 颈 静 脉 充 盈 来 评 估 右 心 充 盈 压 胸 腔 积 液 常 见 于 急 性 失 代 偿 性 慢 性 心 力 衰 竭 下 面 的 调 查 被 认 为 是 急 性 心 衰 的 适 宜 治 疗 虽 然 没 有 足 够 的 资 料 依 据, 但 专 家 的 建 议 在 很 大 程 度 上 是 一 致 的 适 于 I 类 推 荐 C 级 证 据, 除 非 另 有 说 明 心 电 图 (ECG) 心 电 图 提 供 了 重 要 信 息 包 括 心 率 心 律 传 导 及 常 见 的 病 因 心 电 图 可 能 提 示 局 部 心 肌 缺 血,ST 段 的 变 化 提 示 ST 段 抬 高 心 肌 梗 死 (STEMI) 或 非 ST 段 抬 高 心 肌 梗 死 病 理 性 Q 波 提 示 陈 旧 性 心 肌 梗 死 心 电 图 可 以 提 示 心 肌 肥 大 束 支 传 导 阻 滞 电 不 同 步 QT 间 期 延 长 节 律 紊 乱 或 心 包 心 肌 炎 68

69 症 状 与 体 征 评 估 常 规 心 电 图? 血 液 检 验? 胸 片? 利 钠 肽 升 高? 已 知 的 心 脏 疾 病 或 心 衰? 是 否 肺 部 疾 病 超 声 评 价 正 常 反 常 确 诊 心 衰 制 定 诊 疗 计 划 选 择 检 查 研 究 心 衰 的 类 型 严 重 程 度 及 病 因 图 5 评 价 可 疑 急 性 心 衰 患 者 X 线 胸 片 急 性 心 衰 患 者 应 尽 快 行 X 线 胸 片 检 查, 以 评 估 肺 充 血 的 程 度, 以 及 评 估 其 他 肺 部 或 心 脏 的 情 况 ( 心 肌 肥 大 积 液 或 渗 出 ) 要 注 意 急 症 患 者 的 仰 卧 位 片 的 局 限 性 动 脉 血 气 分 析 动 脉 血 气 分 析 可 以 评 估 含 氧 量 (po 2 ) 呼 吸 功 能 (pco 2 ) 及 酸 碱 平 衡 (ph), 对 所 有 有 严 重 呼 吸 窘 迫 的 患 者 都 应 评 估 酸 中 毒 由 于 组 织 灌 注 不 足 或 二 氧 化 碳 潴 留 所 致, 预 后 较 差 非 侵 入 性 测 量 脉 搏 血 氧 仪 往 往 可 以 取 代 血 气 分 析, 但 不 提 供 pco 2 或 酸 碱 平 衡 的 信 息, 在 低 输 出 量 综 合 征 血 管 收 缩 及 休 克 状 态 下 是 非 常 不 可 靠 的 实 验 室 检 查 对 急 性 心 衰 患 者 的 初 步 诊 断 评 价 包 括 全 血 球 计 数 钠 钾 尿 素 肌 酐 血 糖 白 蛋 白 肝 酶 和 INR 低 钠 和 高 尿 素 肌 酐 水 平 是 急 性 心 衰 患 者 预 后 不 良 的 因 素 非 急 性 冠 脉 综 合 征 的 急 性 心 衰 患 者 中 可 有 心 肌 肌 钙 蛋 白 的 轻 度 升 高 升 高 的 肌 钙 蛋 白 与 急 性 冠 脉 综 合 征 相 一 致, 提 示 不 良 预 后

70 脑 钠 肽 B 型 脑 钠 肽 (BNP 和 NT- 前 BNP) 在 急 性 期 有 一 个 合 理 的 阴 性 预 测 值 排 除 心 力 衰 竭, 尽 管 这 一 方 法 不 使 用 于 广 泛 的 慢 性 心 力 衰 竭 ( 见 定 义 和 诊 断 章 节 ) 对 于 BNP 或 NT- 前 BNP 在 急 性 心 力 衰 竭 中 的 参 考 值 没 有 一 致 意 见 在 急 性 肺 水 肿 或 急 性 MR 期, 脑 钠 肽 水 平 可 能 于 入 院 时 仍 然 保 持 正 常 对 于 入 院 和 出 院 前 BNP 和 NT- 前 BNP 水 平 增 加 包 含 重 要 的 预 后 信 息 超 声 心 动 图 59,214 多 普 勒 超 声 心 动 图 是 一 个 评 价 急 性 心 衰 心 脏 功 能 和 结 构 变 化 的 重 要 工 具 所 有 急 性 心 衰 患 者 都 应 尽 快 检 查 超 声 检 查 结 果 常 直 接 指 导 治 疗 策 略 超 声 多 普 勒 成 像 应 当 用 于 评 估 和 监 测 局 部 和 全 心 的 左 右 心 室 收 缩 舒 张 功 能 心 脏 瓣 膜 结 构 和 功 能 心 包 的 病 理 变 化 急 性 心 肌 梗 死 的 机 械 并 发 症 以 及 运 动 的 不 同 步 证 据 非 侵 入 性 半 定 量 评 估 左 右 室 充 盈 压 力 心 搏 量 和 肺 动 脉 压 力 可 能 会 影 响 治 疗 策 略 住 院 期 间 重 复 超 声 多 普 勒 检 查, 往 往 可 能 避 免 侵 入 检 查 / 监 测 急 性 心 衰 患 者 的 仪 器 监 测 急 性 心 衰 患 者 被 送 到 急 症 病 房 后 应 尽 快 监 测, 同 时 开 展 诊 断 措 施 以 找 出 主 要 病 因, 以 及 应 对 的 初 步 治 疗 方 案 无 创 监 测 在 所 有 危 重 患 者, 必 须 监 测 常 规 检 测 指 标 如 温 度 呼 吸 频 率 血 压 血 氧 尿 量 和 心 电 图 脉 搏 血 氧 计 应 持 续 应 用 于 不 稳 定 的 吸 入 氧 气 分 数 高 于 空 气 的 患 者 和 高 于 接 受 吸 氧 治 疗 的 急 性 心 衰 患 者 有 创 监 测 动 脉 通 路 插 入 动 脉 导 管 的 适 应 症 为 因 血 流 动 力 学 不 稳 定 而 需 要 持 续 分 析 动 脉 血 压 或 经 常 需 要 动 脉 血 液 样 本 IIa 类 推 荐,C 级 证 据 中 心 静 脉 通 路 中 央 静 脉 通 路 提 供 进 入 中 心 循 环 的 通 道, 并 因 此 有 助 于 运 送 液 体 和 药 物, 并 可 监 测 能 提 供 身 体 氧 耗 / 运 输 比 率 估 计 值 的 中 心 静 脉 压 (CVP) 和 静 脉 血 氧 饱 和 度 (SVO 2 ) ( 建 议 分 类 :Ⅱa, 证 据 等 级 :C) 肺 动 脉 导 管 插 入 肺 动 脉 导 管 (pulmonary artery catheter,pac) 来 诊 断 急 性 心 衰 通 常 是 不 必 要 的 对 病 情 复 杂 合 并 70

71 心 脏 和 肺 部 疾 病 的 患 者, 动 脉 导 管 可 用 于 区 别 心 源 性 和 非 心 源 性 机 制, 尤 其 是 当 超 声 多 普 勒 较 难 检 查 时 动 脉 导 管 对 于 血 流 动 力 学 不 稳 定 给 予 传 统 治 疗 方 法 结 果 不 理 想 的 患 者 可 能 是 有 益 的 插 入 动 脉 导 管 的 并 发 症 发 生 率 随 着 应 用 时 间 的 延 长 而 增 高 重 要 的 是 插 入 导 管 要 目 的 明 确 肺 毛 细 血 管 楔 压 并 不 能 准 确 地 反 映 二 尖 瓣 狭 窄 主 动 脉 瓣 返 流 肺 静 脉 闭 塞 性 疾 病 心 室 间 相 互 作 用 高 气 道 压 力 呼 吸 机 治 疗 或 左 室 代 偿 较 差 等 患 者 的 左 室 舒 张 末 压 严 重 三 尖 瓣 返 流 常 见 于 急 性 心 衰 患 者, 可 使 通 过 热 稀 释 法 测 量 的 心 输 出 量 的 估 计 值 不 可 靠 ( 建 议 分 类 :Ⅱb, 证 据 等 级 :B) 冠 状 动 脉 造 影 在 急 性 心 力 衰 竭 病 例 和 有 缺 血 表 现 如 不 稳 定 型 心 绞 痛 或 急 性 冠 脉 综 合 征, 冠 脉 造 影 检 查 可 用 于 无 严 格 禁 忌 症 的 患 者 如 在 技 术 上 可 行 及 患 者 病 情 允 许 且 风 险 预 测 可 接 受 的 情 况 下, 可 考 虑 血 管 成 形 术 的 方 法 选 择 (PCI/ 冠 状 动 脉 搭 桥 术 ) 成 功 的 再 灌 注 治 疗 已 被 证 明 可 改 善 预 后 ( 建 议 分 类 :I, 证 据 等 级 :B) 由 于 大 多 数 急 性 心 衰 患 者 患 有 冠 心 病, 因 而 冠 心 病 的 诊 断 对 于 相 关 药 物 的 治 疗 如 IIb/IIIa 类 抗 体 口 服 抗 血 小 板 药 物 抗 凝 和 可 能 的 心 肌 血 运 重 建 术 来 说 是 非 常 重 要 的 215 急 性 心 衰 的 治 疗 急 诊 治 疗 的 首 要 目 的 是 改 善 症 状 和 稳 定 血 流 动 力 学 状 态 ( 见 表 27 和 图 6) 急 性 心 衰 患 者 住 院 治 疗 应 该 有 一 个 完 善 的 治 疗 策 略, 包 括 出 院 前 开 始 规 划 实 际 目 标 和 随 访 计 划 许 多 急 性 发 作 导 致 慢 性 心 力 衰 竭 的 患 者 需 要 长 期 治 疗 如 本 指 南 所 荐, 在 允 许 的 情 况 下, 对 急 性 心 力 衰 竭 的 治 疗 应 通 过 心 衰 管 理 程 序 进 行 随 访 ( 建 议 分 类 :I, 证 据 等 级 :B) 治 疗 多 种 药 物 用 于 急 性 心 衰 的 治 疗, 但 好 些 药 物 缺 乏 临 床 试 验 证 据 仅 凭 临 床 经 验 长 期 的 实 验 数 据 结 果 却 是 不 可 用 的 在 已 出 版 的 急 性 心 衰 的 实 验 里, 大 多 数 药 物 可 改 善 血 流 动 力 学, 但 还 没 有 任 何 一 种 药 物 显 示 可 减 少 死 亡 率 表 27 图 6 表 27 急 性 心 衰 的 治 疗 目 标 急 诊 目 标 (ED/ICU/CCU) 改 善 症 状 恢 复 供 氧 71

72 改 善 器 官 灌 注 和 血 流 动 力 学 减 少 心 源 性 肾 功 能 损 害 减 少 住 重 症 监 护 室 治 疗 时 间 短 期 目 标 ( 住 院 ) 稳 定 患 者 病 情 和 选 择 治 疗 策 略 开 始 对 延 长 预 后 的 药 物 治 疗 对 合 适 的 患 者 选 择 器 械 治 疗 缩 短 住 院 时 间 长 期 和 出 院 后 治 疗 目 标 制 定 后 续 治 疗 计 划 教 育 和 建 议 改 善 合 适 的 生 活 方 式 提 供 完 善 的 二 级 预 防 避 免 再 住 院 改 善 生 活 和 生 存 质 量 急 诊 改 善 症 状 治 疗 患 者 伴 随 痛 苦 或 疼 痛 是 镇 痛 肺 淤 血 是 利 尿 或 扩 血 管 治 疗 动 脉 血 氧 饱 和 度 <95% 是 CAAP,NIPPV, 机 械 通 气 提 高 FiO2 正 常 心 率 和 心 律 否 起 搏, 抗 心 律 失 常, 电 复 律 72

73 图 6 急 性 心 衰 的 初 始 治 疗 流 程 这 些 实 验 可 能 存 在 的 局 限 性 包 括 研 究 人 群 的 非 均 质 性 和 就 诊 与 治 疗 干 预 之 间 的 延 迟 下 面 的 管 理 办 法 被 认 为 是 适 应 于 急 性 心 衰 患 者 的 虽 然 没 有 足 够 的 资 料 依 据, 但 专 家 的 建 议 在 很 大 程 度 上 是 一 致 的 因 此 适 用 于 C 级 证 据, 除 非 另 有 说 明 氧 疗 建 议 给 氧 治 疗 紫 绀 患 者 以 尽 早 实 现 动 脉 血 氧 饱 和 度 95% ( 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 患 者 90%) 应 特 别 注 意 有 严 重 阻 塞 气 道 疾 病 的 患 者 避 免 高 碳 酸 血 症 ( 建 议 分 类 :I, 证 据 等 级 :C) 无 创 通 气 适 应 症 无 创 通 气 (non-invasive ventilation,niv) 是 指 不 进 行 气 管 插 管 使 用 面 罩 协 助 通 气 的 所 有 通 气 方 式 每 一 个 急 性 心 源 性 肺 水 肿 和 高 血 压 急 性 心 衰 的 患 者 应 尽 早 应 用 呼 气 末 正 压 (possitive end-expiratory pressure,peep) 无 创 通 气, 因 其 可 改 善 包 括 呼 吸 窘 迫 的 临 床 指 标 呼 气 末 正 压 通 气 通 过 改 善 左 室 后 负 荷 来 改 善 左 室 功 能 无 创 通 气 慎 用 于 心 源 性 休 克 和 右 心 衰 竭 ( 建 议 分 类 :IIb, 证 据 等 级 :B) 要 点 最 近 三 次 荟 萃 分 析 报 告 说, 急 性 心 源 性 肺 水 肿 患 者 早 期 应 用 无 创 通 气 治 疗 减 少 了 气 管 插 管 需 求 和 短 期 死 亡 率 然 而, 在 3CPO 大 型 随 机 对 照 试 验, 无 创 通 气 改 善 的 是 临 床 参 数 而 不 是 死 亡 率 气 管 插 管 和 机 械 通 气 应 仅 限 于 通 过 氧 气 罩 或 无 创 通 气 供 氧 不 足 恶 化 的 呼 吸 衰 竭 或 高 碳 酸 血 症 患 者 禁 忌 患 者 不 能 合 作 ( 无 意 识 严 重 的 认 知 障 碍 或 焦 虑 患 者 ) 由 于 威 胁 生 命 的 缺 氧 需 要 立 即 气 管 插 管 在 治 疗 重 度 阻 塞 性 气 道 疾 病 应 慎 重 如 何 使 用 无 创 通 气 起 始 呼 吸 末 正 压 通 气 起 始 应 该 是 5-7.5cmH 2 O 并 逐 渐 增 加 至 10cmH 2 O;FiO 治 疗 时 间 持 续 气 道 正 压 通 气 (CPAP) 通 常 30 分 钟 / 小 时, 直 到 患 者 的 呼 吸 困 难 和 血 氧 饱 和 度 改 善 不 良 后 果 73

74 日 益 恶 化 的 严 重 右 心 衰 竭 长 期 的 连 续 使 用 使 呼 吸 道 粘 膜 干 燥 高 碳 酸 血 症 焦 虑 或 忧 闭 气 胸 误 吸 吗 啡 及 其 类 似 物 在 急 性 心 衰 中 应 用 早 期 治 疗 严 重 急 性 心 衰 尤 其 是 躁 动 呼 吸 苦 难 焦 虑 或 胸 痛 的 患 者 可 考 虑 应 用 吗 啡 吗 啡 减 轻 急 性 心 衰 患 者 呼 吸 困 难 等 症 状, 并 可 加 强 合 并 应 用 无 创 通 气 的 效 果 吗 啡 用 于 急 性 心 衰 是 有 限 制 的 在 急 性 心 衰 患 者 建 立 静 脉 通 道 后 立 即 静 脉 注 射 吗 啡 2.5-5mg 必 要 时 还 可 以 重 复 一 次 监 测 呼 吸 恶 心 是 常 见 的, 可 能 需 要 止 吐 注 意 患 者 出 现 低 血 压 心 动 过 缓 高 度 房 室 传 导 阻 滞 或 二 氧 化 碳 潴 留 袢 利 尿 剂 适 应 症 静 脉 利 尿 剂 建 议 在 急 性 心 衰 患 者 存 在 继 发 充 血 或 容 量 超 负 荷 时 应 用 ( 见 表 28) ( 建 议 分 类 :I, 证 据 等 级 :B) 要 点 利 尿 剂 缓 解 症 状 的 益 处 及 其 在 临 床 上 被 广 泛 认 可, 无 需 再 进 行 大 规 模 的 随 机 临 床 试 验 来 评 估 低 血 压 ( 收 缩 压 <90mmHg) 严 重 低 钠 血 症 或 中 毒 患 者 对 利 尿 剂 治 疗 不 敏 感 高 剂 量 的 利 尿 剂 可 能 导 致 低 血 压 低 钠 血 症, 并 且 增 加 起 始 使 用 ACEIs 或 ARBs 治 疗 引 起 低 血 压 的 可 能 性 替 代 治 疗 选 择, 如 血 管 扩 张 剂 可 减 少 高 剂 量 利 尿 剂 治 疗 需 求 如 何 在 急 性 心 衰 中 使 用 袢 利 尿 剂 建 议 的 初 始 剂 量 是 注 射 速 尿 20-40mg(0.5-1mg 剂 量 的 布 美 他 尼 ; 10-20mg 的 托 拉 塞 米 ) 在 初 始 阶 段 应 经 常 检 测 患 者 的 排 尿 量 通 常 可 采 用 安 置 尿 管 以 监 测 尿 量 和 快 速 评 估 治 疗 效 果 容 量 超 负 荷 的 患 者, 根 据 肾 功 能 和 长 期 口 服 利 尿 剂 情 况, 静 脉 注 射 呋 噻 米 的 剂 量 可 能 会 增 加 在 此 类 患 者 中, 于 最 初 剂 量 之 后 连 续 静 脉 注 射 也 是 应 该 考 虑 的 但 总 速 尿 剂 量 应 保 持 在 第 一 个 6 小 时 内 < 100mg, 第 一 个 24 小 时 内 <240mg 与 其 它 利 尿 剂 合 用 74

75 噻 嗪 类 利 尿 剂 结 合 髓 袢 利 尿 剂 可 能 对 于 利 尿 剂 抵 抗 的 患 者 有 效 对 于 急 性 心 衰 容 量 超 负 荷 的 患 者, 噻 嗪 类 ( 氢 氯 噻 嗪 25mg 口 服 ) 及 醛 固 酮 拮 抗 剂 ( 螺 内 酯, 依 钠 普 利 25-50mg 口 服 ) 可 与 袢 利 尿 剂 合 用 低 剂 量 联 合 用 药 比 使 用 高 剂 量 的 单 一 药 物 往 往 更 有 效 且 副 作 用 较 少 髓 袢 利 尿 剂 的 副 作 用 低 钾 血 症, 低 钠 血 症, 高 尿 酸 血 症 低 血 容 量 和 脱 水 ; 应 监 测 尿 量 激 活 神 经 内 分 泌 在 ACEI/ARB 的 起 始 治 疗 时 增 加 低 血 压 的 风 险 表 28 急 性 心 衰 中 利 尿 剂 的 剂 量 及 应 用 体 液 潴 留 严 重 程 度 利 尿 剂 剂 量 (mg) 注 意 事 项 中 度 呋 噻 米, 或 根 据 临 床 情 况 口 服 或 静 脉 用 布 美 他 尼, 或 根 据 临 床 反 应 调 整 剂 量 托 拉 噻 米 监 测 K +,Na +, 肌 酐 和 血 压 重 度 呋 噻 米, 或 静 脉 用 呋 噻 米 静 滴 5-40mg/h 较 大 剂 量 静 推 好 布 美 他 尼, 或 1-4 口 服 或 静 脉 托 拉 噻 米 口 服 对 袢 利 尿 剂 抵 抗 加 噻 嗪 类, 或 合 用 较 单 独 用 高 剂 量 袢 利 尿 剂 好 美 托 拉 宗, 或 肌 酐 清 除 率 <30ml/min 时 更 有 效 螺 内 酯 肾 功 能 正 常 及 血 钾 正 常 或 低 时 的 最 佳 选 择 如 果 合 并 碱 中 毒 及 对 袢 利 尿 剂 和 噻 嗪 类 抵 抗 醋 唑 磺 胺 加 多 巴 胺 扩 肾 血 管, 或 多 巴 酚 丁 胺 强 心 0.5 静 脉 用 合 并 肾 功 能 衰 竭 时 考 虑 超 滤 或 透 析 75

76 表 29 急 性 心 衰 患 者 静 脉 扩 冠 药 的 应 用 指 征 和 剂 量 血 管 扩 张 指 征 剂 量 主 要 副 作 用 其 他 硝 酸 甘 油 肺 淤 血 / 水 肿, 开 始 10-20ug/min, 增 低 血 压 连 续 应 用 产 生 BP>90mmHg 到 200ug/min 头 痛 耐 受 异 山 梨 醇 肺 淤 血 / 水 肿, 开 始 1mg/h, 增 加 到 低 血 压 连 续 应 用 产 生 BP>90mmHg 10mg/h 头 痛 耐 受 硝 普 钠 高 血 压 心 衰 肺 淤 血 / 开 始 0.3ug/kg/min, 增 低 血 压 异 氰 药 物 对 光 敏 感 水 肿,BP>90mmHg 加 到 0.5ug/kg/min 酸 盐 中 毒 奈 西 立 肽 * 肺 淤 血 / 水 肿, 静 推 2ug/kg+ 静 点 低 血 压 BP>90mmHg ug/kg/min * 许 多 ESC 国 家 无 此 药 加 压 素 受 体 拮 抗 剂 几 种 类 型 的 加 压 素 受 体 已 经 确 定 :V1a 受 体 介 导 血 管 收 缩, 而 刺 激 位 于 肾 脏 的 V2 受 体 促 进 水 的 重 吸 收 目 前 研 究 最 热 门 的 两 个 加 压 素 受 体 拮 抗 剂 是 低 钠 血 症 的 考 尼 伐 坦 ( 二 元 V1a/V2 受 体 拮 抗 剂 ) 和 急 性 心 衰 的 托 伐 普 坦 ( 口 服 的,V2 受 体 的 选 择 性 拮 抗 剂 ) 在 EVEREST 随 访 1 年 的 研 究 中, 托 伐 普 坦 在 急 性 心 衰 急 性 期 缓 解 症 状 和 促 进 体 重 减 轻, 但 并 没 有 减 少 死 亡 率 或 发 病 率 血 管 扩 张 剂 血 管 扩 张 剂, 建 议 在 急 性 心 衰 患 者 没 有 低 血 压 症 状, 收 缩 压 <90mmHg 或 严 重 阻 塞 性 瓣 膜 病 的 早 期 应 用 推 荐 血 管 扩 张 剂 的 剂 量 见 表 29 ( 建 议 分 类 :I, 证 据 等 级 :B) 适 应 症 建 议 静 脉 注 射 硝 酸 盐 和 硝 普 钠 可 应 用 于 收 缩 压 >110mmHg 的 急 性 心 衰 患 者 和 谨 慎 应 用 于 收 缩 压 在 mmHg 之 间 的 患 者 此 类 药 物 降 低 收 缩 压, 减 少 左 右 心 室 充 盈 压 力 和 全 身 血 管 阻 力, 改 善 呼 吸 困 难 症 状 冠 脉 血 流 量 通 常 是 由 舒 张 压 维 持 要 点 228,229 在 急 性 心 衰 时, 血 管 扩 张 剂 可 在 不 减 少 心 脏 每 搏 输 出 量 和 增 加 心 肌 耗 氧 量 的 情 况 下 缓 解 肺 淤 血, 尤 其 对 于 ACS 患 者 钙 拮 抗 剂 不 建 议 用 于 急 性 心 力 衰 竭 治 疗

77 任 何 血 管 扩 张 剂 应 避 免 应 用 于 收 缩 压 <90mmHg 的 急 性 心 衰 患 者, 因 为 它 可 能 会 减 少 重 要 器 官 灌 注 避 免 出 现 低 血 压, 尤 其 对 于 肾 功 能 不 全 患 者 主 动 脉 瓣 狭 窄 患 者 在 应 用 静 脉 血 管 扩 张 剂 起 始 剂 量 治 疗 时 即 可 出 现 明 显 的 低 血 压 急 性 心 衰 治 疗 中 血 管 扩 张 剂 的 用 法 持 续 静 脉 输 注 硝 酸 酯 类 ( 硝 酸 甘 油 单 硝 酸 异 山 梨 酯 和 硝 酸 异 山 梨 酯 ) 硝 普 钠 和 奈 西 立 肽 硝 酸 甘 油 是 在 急 性 心 衰 治 疗 中 应 用 最 广 的 药 物, 它 主 要 扩 张 小 静 脉 硝 普 钠 是 能 有 效 的 降 低 前 后 负 荷 的 血 管 扩 张 剂 奈 西 立 肽 是 人 脑 型 利 钠 肽 (BNP) 的 重 组 体, 它 能 够 适 度 扩 张 静 脉 动 脉, 有 利 尿 和 促 进 尿 钠 排 泄 的 作 用 推 荐 在 急 性 心 衰 早 期 应 用 硝 酸 甘 油, 可 以 持 续 静 脉 应 用, 也 可 以 吸 入 硝 酸 甘 油 喷 雾 每 5~10 分 钟 吸 入 400 微 克 (2 喷 ), 还 可 以 含 服 硝 酸 酯 类 ( 硝 酸 异 山 梨 酯 1-3mg), 或 是 舌 下 含 服 mg 的 硝 酸 甘 油 推 荐 静 脉 滴 注 硝 酸 甘 油 的 起 始 剂 量 为 10~20 μg/min, 以 后 根 据 需 要 每 3-5 分 钟 增 加 5-10 μg/min 为 避 免 收 缩 压 急 剧 下 降 静 脉 应 用 硝 酸 酯 类 一 定 要 缓 慢 滴 注 并 且 密 切 监 测 血 压 不 推 荐 有 创 血 压 监 测, 但 其 能 方 便 临 界 血 压 患 者 的 管 理 静 脉 应 用 硝 普 钠 要 谨 慎, 推 荐 使 用 的 起 始 速 度 为 0.3μg/kg/min, 最 大 用 量 至 5μg/kg/min 建 议 使 用 有 创 血 压 监 测 静 脉 应 用 奈 西 立 肽 时 可 以 先 给 予 负 荷 量 静 脉 推 注, 后 以 μg/kg/min 的 速 度 静 脉 滴 注, 也 可 以 不 负 荷 而 直 接 静 脉 滴 注 治 疗 只 需 要 无 创 血 压 监 护 不 推 荐 与 其 他 血 管 扩 张 剂 联 合 应 用 奈 西 立 肽 在 大 部 分 欧 洲 国 家 还 未 上 市 副 作 用 硝 酸 酯 类 副 作 用 以 头 痛 最 多 见 一 般 在 小 时 后 可 耐 受, 可 增 加 硝 酸 酯 类 剂 量 在 急 性 冠 脉 综 合 征 患 者 中 的 应 用 硝 普 钠 一 定 要 谨 慎, 因 为 常 见 血 压 骤 降 静 脉 应 用 硝 酸 甘 油 或 奈 西 立 肽 也 可 引 起 低 血 压 正 性 肌 力 药 ( 表 30) 心 输 出 量 的 患 者 应 考 虑 应 用 正 性 肌 力 药 物, 尤 其 是 那 些 使 用 了 血 管 扩 张 剂 和 或 利 尿 剂 后 仍 有 低 血 压 或 是 淤 血 表 现 的 患 者 图 7 描 述 了 不 同 收 缩 压 水 平 的 治 疗 方 法 ; 图 8 描 述 了 不 同 充 盈 压 和 灌 注 水 平 的 治 疗 方 法 ( 建 议 分 类 :IIa, 证 据 等 级 :B) 表 30 急 性 心 衰 中 正 性 肌 力 药 的 应 用 剂 量 静 脉 推 注 静 滴 速 度 77

78 多 巴 酚 丁 胺 否 2-20μg/kg/min(β 受 体 兴 奋 ) 多 巴 胺 否 <3μg/kg/min: 肾 脏 作 用 ( 多 巴 胺 受 体 兴 奋 ) 3-5μg/kg/min: 正 性 肌 力 作 用 (β 受 体 兴 奋 ) >5μg/kg/min:(β 受 体 兴 奋 ), 血 管 收 缩 (α 受 体 兴 奋 ) 米 力 农 25-75μg/kg 分 钟 以 上 μg/kg/min 依 诺 昔 酮 mg/kg μg/kg/min 左 西 孟 旦 * 12μg/kg 10 分 钟 以 上 ( 注 )** 0.1μg/kg/min 可 在 μg/kg/min 范 围 内 调 整 去 甲 肾 上 腺 素 否 μg/kg/min 肾 上 腺 素 心 肺 复 苏 时 1mg 静 推,3-5 分 钟 重 复 μg/kg/min * 此 药 物 也 有 血 管 扩 张 作 用 ** 低 血 压 ( 收 缩 压 低 于 100mmHg) 患 者 不 静 脉 推 注 用 药 图 7 根 据 收 缩 压 不 同 制 定 的 治 疗 措 施 氧 疗 无 创 通 气 袢 利 尿 剂 ± 血 管 扩 张 剂 临 床 评 价 收 缩 压 大 于 100mmHg 收 缩 压 mmHg 收 缩 压 小 于 90mmHg 血 管 扩 张 剂 ( 硝 甘 硝 普 钠 血 管 扩 张 剂 和 或 正 性 肌 力 药 补 液 奈 西 立 肽 ) 左 西 孟 旦 ( 多 巴 酚 丁 胺 PDEI 左 西 孟 旦 ) 正 性 肌 力 药 ( 多 巴 胺 ) 反 应 好 的 巩 固 和 开 始 应 用 利 尿 剂 ACEI/ARB β 受 体 阻 滞 剂 反 应 欠 佳 正 性 肌 力 药 血 管 收 缩 剂 机 械 支 持 考 虑 肺 动 脉 导 管 置 入 78

79 图 8 不 同 左 室 充 盈 压 的 治 疗 措 施 肺 淤 血, 血 压 大 于 90mmHg 是 如 果 前 负 荷 高, 血 管 扩 张 剂 利 尿 剂 足 够 的 充 盈 压 否 补 液 心 输 出 量 正 常 酸 中 毒 纠 正 否 正 性 肌 力 药 血 管 扩 张 剂 机 械 支 持 血 氧 饱 和 度 >65% 考 虑 PAC 各 器 官 灌 注 良 好 是 不 断 的 再 评 价 正 性 肌 力 药 物 治 疗 的 指 征 正 性 肌 力 药 物 仅 用 于 收 缩 压 低 或 心 脏 指 数 低 有 低 血 压 或 是 淤 血 表 现 的 患 者 低 血 压 的 表 现 包 括 全 身 湿 冷 皮 肤 苍 白, 这 些 主 要 是 由 酸 中 毒 肾 功 能 不 全 肝 功 能 失 调 或 精 神 失 常 引 起 血 管 收 缩 所 致 治 疗 应 该 针 对 扩 大 运 动 功 能 减 低 的 心 室 必 要 时 正 性 肌 力 药 物 应 尽 早 应 用 且 在 组 织 灌 注 恢 复 和 / 或 淤 血 减 轻 时 及 时 撤 掉 正 性 肌 力 药 物 可 以 迅 速 改 善 急 性 心 衰 患 者 的 血 液 动 力 学 情 况 而 缓 解 临 床 症 状, 但 是 它 们 也 可 促 进 和 加 速 一 些 病 理 生 理 机 制, 引 起 更 严 重 的 心 肌 损 伤 而 增 加 短 期 和 长 期 的 死 亡 率 在 一 些 心 源 性 休 克 的 患 者 中, 正 性 肌 力 药 物 可 以 稳 定 血 流 动 力 学 状 况, 也 可 以 为 体 外 循 环 支 持 左 室 辅 助 装 置 心 脏 移 植 提 供 维 持 生 命 的 桥 梁 大 部 分 的 正 性 肌 力 药 物 都 可 以 增 加 房 性 和 室 性 心 律 失 常 的 发 生 率 在 房 颤 的 患 者 中, 应 用 多 巴 胺 和 多 巴 酚 丁 胺 可 以 加 速 房 室 结 的 传 导 导 致 心 动 过 速, 因 此 需 要 持 续 的 监 护 和 心 电 图 监 测 多 巴 酚 丁 胺 多 巴 酚 丁 胺 通 过 刺 激 β1 受 体 产 生 剂 量 依 赖 性 的 正 性 变 时 正 性 变 力 作 用 来 发 挥 正 性 肌 力 作 用, 它 的 起 始 静 脉 滴 注 速 度 为 2~3μg/kg/min, 无 需 负 荷 量 静 脉 滴 注 速 度 根 据 症 状 尿 量 变 化 或 临 床 情 况 加 以 调 整 它 的 血 流 动 力 学 作 用 和 剂 量 呈 正 比, 速 度 可 以 增 加 到 15μg/kg/min 血 压 要 监 测, 有 创 或 无 创 都 可 以 在 接 受 β 受 体 阻 滞 剂 治 疗 的 患 者, 多 巴 酚 丁 胺 的 剂 量 必 需 增 加 到 20μg/kg/min, 才 能 恢 复 它 的 正 性 肌 力 作 用 234 静 脉 应 用 停 止 后 药 物 代 谢 清 除 也 很 快 终 止 用 药 时 一 定 要 小 心, 逐 渐 减 量 ( 如 以 2μg/kg/min 的 速 度 缓 慢 减 量 ) 或 者 同 时 优 化 口 服 治 疗 ( 建 议 分 类 :IIa, 证 据 等 级 :B) 多 巴 胺 79

80 多 巴 胺 直 接 或 间 接 刺 激 β 肾 上 腺 素 能 受 体 使 心 肌 收 缩 力 增 强 和 心 输 出 量 增 加, 它 是 传 统 的 正 性 肌 力 药 物 小 剂 量 的 多 巴 胺 ( 2-3mg/kg/min) 刺 激 多 巴 胺 受 体, 但 是 仅 产 生 利 尿 的 作 用 高 剂 量 的 多 巴 胺 可 用 来 维 持 血 压, 但 是 发 生 心 动 过 速 心 律 失 常 和 α 受 体 激 动 引 起 血 管 收 缩 的 风 险 升 高 多 巴 胺 和 多 巴 酚 丁 胺 在 心 率 大 于 100 次 / 分 的 患 者 中 应 用 要 谨 慎 232 高 剂 量 多 巴 胺 引 起 的 α 受 体 激 动 会 导 致 血 管 收 缩 增 加 外 周 血 管 阻 力 低 剂 量 的 多 巴 胺 经 常 与 高 剂 量 的 多 巴 酚 丁 胺 合 用 ( 建 议 分 类 :Iib, 证 据 等 级 :C) 米 力 农 和 依 诺 昔 酮 米 力 农 和 依 诺 昔 酮 是 两 种 临 床 上 使 用 的 Ⅲ 型 磷 酸 二 酯 酶 抑 制 剂 (type Ⅲ phosphodiesterase inhibitors,pdeis) 它 们 抑 制 camp 的 分 解, 产 生 正 性 肌 力 和 扩 张 外 周 血 管 效 应, 由 此 增 加 心 输 出 量 和 搏 出 量, 同 时 伴 随 有 肺 动 脉 压 肺 楔 压 的 下 降, 全 身 和 肺 血 管 阻 力 下 降 因 为 它 们 的 作 用 部 位 远 离 β 受 体, 所 以 在 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 的 同 时,PDEIs 仍 能 够 保 留 其 效 应 236 对 于 血 压 维 持 较 好 的 患 者, 采 用 静 脉 滴 注 米 力 农 和 依 诺 昔 酮 可 能 优 于 静 脉 推 注 在 缺 血 性 心 脏 病 患 者 中 应 用 PDEIs 时 要 谨 慎, 因 为 它 可 能 增 加 中 期 的 死 亡 率 231 ( 建 议 分 类 :IIb, 证 据 等 级 :B) 左 西 孟 旦 左 西 孟 旦 通 过 与 心 肌 细 胞 上 的 肌 钙 蛋 白 C 结 合 增 强 对 Ga2+ 的 敏 感, 使 心 肌 收 缩 力 增 强 它 通 过 介 导 ATP 敏 感 的 K + 通 道 产 生 重 要 的 扩 张 血 管 作 用 左 西 孟 旦 也 有 微 弱 的 磷 酸 二 酯 酶 抑 制 剂 的 作 用 急 性 失 代 偿 性 心 衰 患 者, 使 用 左 西 孟 旦 静 脉 滴 注, 能 够 剂 量 依 赖 性 的 增 加 心 输 出 量 每 搏 量, 降 低 肺 楔 压 和 全 身 及 肺 血 管 阻 力 它 的 血 流 动 力 学 效 应 可 以 维 持 数 天 左 西 孟 旦 对 慢 性 失 代 偿 心 衰 也 有 效 因 为 它 的 正 性 肌 力 作 用 是 不 依 赖 于 β 受 体 兴 奋, 所 以 可 以 作 为 β 受 体 阻 滞 剂 的 替 代 药 物 左 西 孟 旦 有 轻 度 升 高 心 率 降 低 血 压 的 作 用, 在 给 予 负 荷 量 应 用 时 更 为 明 显 235,237 使 用 左 西 孟 旦 通 常 先 给 负 荷 量 3-12μg/kg,10 分 钟 内 缓 慢 静 脉 注 射, 然 后 以 O μg/kg/min 的 速 度 滴 注 24 小 时, 滴 注 速 度 可 以 增 加 直 到 血 流 动 力 学 稳 定 收 缩 压 低 于 100mmHg 的 患 者 直 接 静 滴, 不 要 静 推, 避 免 低 血 压 ( 建 议 分 类 :IIa, 证 据 等 级 :B) 血 管 升 压 药 血 管 升 压 药 ( 去 甲 肾 上 腺 素 ) 不 作 为 首 选 药 物, 它 仅 仅 用 于 已 应 用 正 性 肌 力 药 和 补 充 液 量 积 极 治 疗 但 收 缩 压 仍 不 能 维 持 在 90mmHg 以 上 的 心 源 性 休 克 的 患 者, 这 种 患 者 即 使 心 输 出 量 改 善 但 器 官 血 流 灌 注 仍 不 足 败 血 症 合 并 急 性 心 衰 的 患 者 要 应 用 血 管 升 压 药 治 疗 心 源 性 休 克 的 患 者 通 常 全 身 血 管 阻 力 增 高, 因 此 所 有 血 管 升 压 药 都 应 该 尽 可 能 的 谨 慎 和 间 断 应 用 去 甲 肾 上 腺 素 在 心 源 性 休 克 中 可 以 和 任 一 种 上 述 的 正 80

81 性 肌 力 药 合 用, 建 议 通 过 中 心 静 脉 导 管 应 用 还 要 注 意 多 巴 胺 产 生 的 升 压 作 用 肾 上 腺 素 在 心 源 性 休 克 中 不 建 议 作 为 正 性 肌 力 药 或 是 血 管 升 压 药 使 用, 仅 仅 作 为 心 脏 骤 停 的 复 苏 治 疗 ( 建 议 分 类 :IIb, 证 据 等 级 :C) 强 心 甙 类 急 性 心 衰 中, 洋 地 黄 轻 度 增 加 心 输 出 量 并 降 低 充 盈 压 它 对 减 慢 快 速 房 颤 的 心 室 率 有 效 ( 建 议 分 类 :IIb, 证 据 等 级 :C) 急 性 心 衰 的 处 理 步 骤 临 床 评 估 后, 所 有 患 者 都 要 进 行 氧 疗 和 无 创 通 气 入 院 前 或 在 急 诊 室 的 治 疗 目 标 是 改 善 组 织 氧 供 优 化 血 流 动 力 学 指 标, 这 样 才 能 缓 解 症 状 进 行 下 一 步 干 预 ( 见 图 6) 要 根 据 以 下 描 述 的 不 同 临 床 情 况 来 制 定 特 定 的 治 疗 策 略 : 慢 性 心 衰 失 代 偿 : 推 荐 应 用 血 管 扩 张 剂 和 袢 利 尿 剂 在 肾 功 能 不 全 患 者 中 要 加 大 利 尿 剂 的 剂 量 或 是 长 期 利 尿 治 疗 正 性 肌 力 药 要 在 低 血 压 或 是 机 体 有 灌 注 不 足 的 表 现 时 应 用 肺 水 肿 : 通 常 使 用 吗 啡, 特 别 是 患 者 呼 吸 困 难 伴 疼 痛 焦 虑 时 在 血 压 正 常 或 偏 高 时 可 应 用 血 管 扩 张 剂, 利 尿 剂 适 用 于 容 量 负 荷 重 或 是 液 体 潴 留 的 患 者 正 性 肌 力 药 要 在 低 血 压 或 是 机 体 有 灌 注 不 足 的 表 现 时 应 用 气 管 插 管 和 机 械 通 气 可 使 患 者 获 得 充 足 的 氧 供 高 血 压 型 心 衰 : 容 量 负 荷 重 或 肺 水 肿 的 患 者 应 该 在 监 护 下 应 用 血 管 扩 张 剂 和 小 剂 量 利 尿 剂 心 源 性 休 克 : 应 用 正 性 肌 力 药 后 血 压 仍 然 低 于 90mmHg 时 建 议 补 液 (250ml/10min) 如 果 正 性 肌 力 药 不 能 恢 复 收 缩 压 机 体 持 续 低 灌 注, 要 谨 慎 的 加 用 去 甲 肾 上 腺 素 如 果 患 者 状 况 仍 不 平 稳, 可 考 虑 应 用 IABP 和 气 管 插 管, 甚 至 可 考 虑 置 入 左 室 辅 助 装 置, 特 别 是 那 些 急 性 心 衰 可 能 逆 转 的 有 望 下 一 步 手 术 治 疗 和 康 复 的 患 者 右 心 衰 : 补 液 通 常 无 效, 要 避 免 机 械 通 气 当 有 机 体 灌 注 不 足 表 现 时 要 应 用 正 性 肌 力 药 要 警 惕 肺 栓 塞 和 右 室 心 梗 急 性 心 衰 和 急 性 冠 脉 综 合 征 : 所 有 急 性 冠 脉 综 合 征 患 者 有 心 衰 症 状 和 体 征 时 都 应 行 超 声 心 动 检 查, 评 价 心 室 收 缩 和 舒 张 功 能 以 及 瓣 膜 功 能, 并 除 外 其 他 心 脏 异 常 或 心 梗 的 机 械 性 并 发 症 ( 建 议 分 类 :I, 证 据 等 级 :C) 合 并 急 性 心 衰 的 急 性 冠 脉 综 合 征 患 者, 早 期 再 灌 注 可 改 善 预 后 ( 参 考 2008 年 欧 洲 STEMI 指 南 ) STEMI 如 果 既 没 有 PCI 条 件 又 无 外 科 手 术 条 件 需 要 长 时 间 等 待, 则 推 荐 及 早 行 溶 栓 治 疗 急 性 心 梗 后 出 现 机 械 性 并 发 症 要 立 即 手 术 治 疗 急 性 冠 脉 综 合 征 引 起 的 心 源 性 休 克, 要 尽 快 的 置 入 IABP, 行 冠 脉 造 影 检 查, 使 血 运 重 建 ( 早 期 PCI) ( 建 议 分 类 :I, 证 据 等 级 :C) 81

82 应 用 β 受 体 阻 滞 剂 ACEIs/ARBs 治 疗 慢 性 心 衰 急 性 失 代 偿 ACE 抑 制 剂 并 不 适 用 于 早 期 稳 定 的 急 性 心 衰 患 者 但 是, 因 为 这 些 患 者 有 发 展 为 慢 性 心 衰 的 风 险 高, 所 以 在 急 性 心 衰 和 急 性 心 梗 患 者 中 早 期 使 用 ACEIs/ARBs 也 有 一 定 作 用, 特 别 是 对 于 有 心 衰 和 / 或 左 室 收 缩 功 能 障 碍 的 证 据 的 患 者 这 些 药 物 可 延 缓 心 室 重 构, 降 低 发 病 率 和 死 亡 率 但 关 于 在 急 性 心 衰 中 开 始 用 药 的 时 间 仍 有 争 论 总 之, 我 们 推 荐 在 患 者 出 院 之 前 就 开 始 应 用 已 经 应 用 的 患 者 如 果 心 衰 恶 化 也 要 尽 可 能 的 继 续 应 用 ( 建 议 分 类 :I, 证 据 等 级 :A) 在 心 衰 急 性 失 代 偿 阶 段, 除 非 患 者 有 低 输 出 量 的 病 情 不 稳 定 表 现,β 受 体 阻 滞 剂 的 常 规 治 疗 不 能 停, 但 要 暂 时 减 量 或 省 略 出 现 并 发 症 ( 心 动 过 缓 高 度 房 室 传 导 阻 滞 支 气 管 哮 喘 心 源 性 休 克 ) 严 重 的 急 性 心 衰 未 完 全 纠 正 时 β 受 体 阻 滞 剂 要 停 用 或 减 量 对 急 性 心 梗 的 患 者, 如 果 有 心 衰 症 状 或 是 有 左 室 功 能 不 全 证 据, 应 早 期 或 出 院 前 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 急 性 心 衰 的 患 者 在 应 用 ACEIs/ARBs 而 病 情 稳 定 后, 也 要 在 出 院 之 前 应 用 β 受 体 阻 滞 剂 ( 建 议 分 类 :IIa, 证 据 等 级 :B) 保 健 的 实 施 和 延 续 在 许 多 欧 洲 国 家, 所 有 医 疗 保 健 预 算 中 2% 以 上 的 部 分 投 入 心 衰 的 治 疗 和 预 防 保 健, 这 部 分 费 用 的 70% 用 于 院 内 治 疗 238 治 疗 的 最 佳 化 在 初 级 保 健 和 二 级 保 健 中 都 不 能 达 到, 甚 至 住 院 治 疗 期 间 都 不 能 实 现 另 外, 住 院 治 疗 后 的 出 院 教 育 和 随 访 通 常 都 不 充 分, 这 些 导 致 患 者 自 我 保 健 不 佳 对 患 者 的 保 健 支 持 不 充 足 治 疗 效 果 欠 佳 心 衰 患 者 不 服 药 或 不 规 律 服 药 不 注 意 饮 食 不 能 及 时 识 别 症 状 很 常 见 70,71, 这 可 能 造 成 了 超 过 三 分 之 一 的 患 者 再 入 院 治 疗 设 计 管 理 程 序 来 改 善 患 者 预 后, 主 要 通 过 有 计 划 的 随 访, 包 括 对 患 者 的 健 康 教 育 对 治 疗 方 案 的 优 化 社 会 心 理 支 持 和 关 怀 照 顾 对 心 衰 患 者 的 管 理 说 明 了 从 我 们 原 来 强 调 疾 病 的 急 性 和 亚 急 性 发 作 向 关 注 心 衰 慢 性 发 展 的 转 变 表 31 总 结 了 这 种 转 变 的 不 同 时 期 的 目 标 和 措 施 表 31 患 者 病 程 不 同 时 期 的 治 疗 目 标 和 措 施 阶 段 诊 断 方 法 处 理 目 标 参 与 者 急 性 期 评 估 临 床 状 态, 治 疗 和 稳 定 症 状 稳 定, 收 入 院 患 辅 助 医 疗 人 员 鉴 别 引 起 症 状 的 起 始 监 护 制 定 治 者 合 理 分 入 相 应 初 级 保 健 医 师 82

83 病 因 措 施 科 室 重 症 护 理 人 员 护 士 心 脏 病 专 家 亚 急 性 期 评 估 心 脏 功 能 开 始 慢 性 药 物 治 减 少 住 院 率, 制 住 院 医 师 鉴 别 病 因 及 并 发 疗, 完 成 其 它 诊 定 出 院 治 疗 计 划 心 脏 病 专 家 症 断 及 指 出 治 疗 操 心 内 科 护 士 作 过 程 心 衰 治 疗 组 慢 性 期 目 标 症 状, 相 关 优 化 药 物 与 器 械 减 少 发 病 率 及 死 初 级 保 健 医 师 预 后, 鉴 别 早 期 治 疗, 支 持 自 我 亡 率 心 衰 治 疗 组 失 代 偿 保 护 行 为, 远 程 心 脏 病 专 家 监 控 终 末 期 鉴 别 患 者 的 自 身 对 症 治 疗 缓 解 症 状 缓 解 症 状 治 疗 组 感 觉 与 症 状 制 定 长 期 治 疗 计 给 予 患 者 及 家 属 划 以 支 持 心 衰 管 理 计 划 推 荐 对 最 近 住 院 的 心 衰 患 者 和 其 他 高 危 患 者 应 用 心 衰 管 理 计 划 ( 建 议 分 类 :I, 证 据 等 级 :A) 心 衰 管 理 计 划 是 由 多 学 科 保 健 方 法 构 成 的, 这 种 方 法 使 心 衰 的 不 同 发 展 阶 段 受 到 同 等 照 顾, 享 受 医 疗 保 健 体 系 内 的 不 同 服 务 心 衰 治 疗 中 的 多 学 科 团 队 包 括 护 士 心 脏 病 学 专 家 初 级 保 健 医 生 理 疗 师 营 养 师 社 会 工 作 者 心 理 学 家 药 剂 师 老 年 病 学 专 家, 还 有 其 他 医 疗 保 健 的 专 业 人 士 和 服 务 不 同 国 家 的 心 衰 管 理 计 划 的 内 容 和 结 构 有 很 大 不 同, 医 疗 保 健 背 景 也 不 同, 都 是 为 满 足 当 地 的 需 求 而 特 定 的 239 很 多 程 序 只 关 注 有 症 状 的 住 院 的 心 衰 患 者, 因 为 他 们 预 后 不 良 而 且 再 入 院 的 风 险 高 出 院 早 期, 建 议 门 诊 就 诊 来 评 价 临 床 情 况 鉴 别 实 物 和 制 定 有 效 的 治 疗 策 略 表 面 上 看 起 来, 程 序 越 加 强 效 果 应 该 越 好, 但 是 现 有 的 研 究 没 有 明 确 显 示 加 强 干 预 能 减 低 入 院 率 240,241, 与 没 有 组 织 的 随 访 相 比, 低 强 度 的 干 预 已 经 改 善 了 无 事 件 生 存 242,243 可 能 的 话, 患 者 应 该 学 会 识 别 症 状 和 实 施 自 救 措 施 ( 见 非 药 理 学 管 理 部 分 ) 静 脉 用 药 需 要 护 士, 83

84 用 药 记 录 和 治 疗 方 法 都 要 有 专 人 负 责 244 计 划 也 应 该 包 括 对 有 置 入 装 置 患 者 的 管 理 (CRT/ICD) 一 个 负 责 心 衰 治 疗 的 护 士 要 通 过 每 天 的 电 话 随 访 让 患 者 享 受 到 更 多 的 关 心, 可 以 让 患 者 安 心, 使 他 们 有 机 会 讨 论 症 状 治 疗 副 作 用 和 自 我 保 健 行 为 接 触 这 个 计 划 应 该 在 住 院 期 间 就 开 始, 或 是 出 院 时 出 院 后 一 周 内, 或 是 作 为 初 级 保 健 咨 询 的 要 求 心 衰 管 理 计 划 应 该 包 括 表 32 中 显 示 的 成 分 全 面 充 分 的 教 育 是 基 本 的 245,246 远 程 管 理 是 扩 大 的 心 衰 管 理 计 划 范 围 内 新 出 现 的 部 分, 它 扩 大 了 个 人 的 受 关 怀 范 围, 使 大 部 分 不 能 享 受 传 统 随 访 关 怀 手 段 的 人 受 益 表 32 心 衰 治 疗 的 管 理 部 门 组 成 的 建 议 各 学 科 间 的 治 疗 通 常 由 心 衰 护 理 护 士 与 医 师 及 其 他 相 关 人 员 配 合 完 成 最 初 的 接 触 在 患 者 住 院 治 疗 期 间 开 始, 出 院 后 的 早 期 随 访 通 过 诊 所 及 家 庭 探 望, 电 话 随 访 及 远 程 监 控 实 现 目 标 是 症 状 重 高 风 险 的 患 者 增 加 健 康 服 务 手 段 方 法 ( 电 话, 远 程 监 控 及 随 访 ) 失 代 偿 发 作 时 可 以 很 快 为 患 者 提 供 服 务 优 化 药 物 治 疗 有 权 选 择 治 疗 方 法 对 坚 持 治 疗 和 自 我 保 健 方 面 的 特 殊 重 点 给 予 患 者 以 充 分 的 教 育 患 者 关 注 症 状 变 化 并 调 整 利 尿 剂 剂 量 对 患 者 家 属 及 监 护 人 给 予 社 会 心 理 支 持 电 话 支 援 是 远 程 管 理 的 一 种 形 式, 它 可 以 是 医 生 护 士 预 定 的 访 问, 也 可 以 是 患 者 恶 化 症 状 出 现 84

85 时 的 服 务 远 程 监 控 是 另 一 种 形 式, 它 可 以 每 天 监 控 由 患 者 自 己 家 人 或 是 看 护 者 提 供 的 患 者 的 症 状 和 体 征 247 远 程 监 控 的 设 备 包 括 记 录 血 压 心 率 心 电 图 氧 饱 和 度 体 重 症 状 反 应 系 统 药 物 治 疗 依 从 性 器 械 管 理 和 电 视 咨 询 设 备, 所 有 这 些 都 要 安 装 在 患 者 家 中 关 于 那 个 变 量 对 监 控 最 有 用 没 有 定 论, 有 传 统 参 数 的 新 设 备 和 更 尖 端 的 技 术 正 在 发 展 中 247 还 有 安 装 在 体 内 的 监 控 设 备 能 实 现 远 方 的 生 理 监 控 ( 见 设 备 和 手 术 部 分 ) 心 脏 康 复, 象 多 方 面 多 学 科 的 干 预, 已 经 证 实 可 以 改 善 功 能 容 量, 加 快 痊 愈 和 情 绪 的 好 转, 降 低 再 入 院 率 248 主 要 证 据 几 个 涉 及 8000 例 以 上 心 衰 患 者 的 荟 萃 分 析 已 经 评 价 了 多 学 科 护 士 引 导 随 访 干 预 和 患 者 教 育 与 优 化 药 物 治 疗 相 结 合 的 作 用 这 个 荟 萃 分 析 表 明 家 庭 随 访 和 临 床 随 访 使 心 衰 患 者 住 院 率 大 约 降 低 16-21%, 死 亡 率 也 显 著 减 低 一 项 大 规 模 的 多 中 心 研 究 评 价 了 经 常 由 心 脏 病 专 家 和 心 衰 护 理 护 士 进 行 教 育 和 强 化 支 持 计 划 的 作 用, 结 果 显 示 计 划 并 没 有 减 低 心 衰 住 院 率 和 死 亡 率 的 主 要 终 点 事 件 241 心 衰 管 理 计 划 在 降 低 再 住 院 率 可 能 是 有 效 的 成 本 投 入, 它 也 能 建 立 相 对 适 度 的 经 费 预 算 目 前 还 没 有 说 哪 个 照 顾 的 模 式 最 优 家 庭 和 诊 所 的 模 式 看 起 来 有 同 样 的 效 果 249 心 衰 护 士 与 患 者 面 对 面 的 聊 天 提 供 健 康 教 育 及 保 健 服 务 也 能 对 患 者 预 后 产 生 很 大 的 作 用 250 对 当 地 情 况 和 患 者 需 求 做 出 准 确 评 估 后 选 择 合 适 的 模 式 表 33 中 总 结 了 每 个 模 式 的 优 缺 点 表 33 心 衰 管 理 不 同 模 式 的 优 缺 点 97 优 点 门 诊 就 诊 有 医 学 专 家 和 便 利 的 医 疗 器 械 设 备 缺 点 虚 弱 的 卧 床 的 患 者 不 适 合 门 诊 就 诊 诊 断 检 查 及 调 整 治 疗 方 案 方 便 家 庭 护 理 适 于 不 能 活 动 的 患 者 在 患 者 的 家 庭 环 境 中 能 更 可 靠 的 评 估 患 者 的 需 求 能 力 及 相 关 治 疗 心 衰 治 疗 护 理 者 耗 时 长 需 要 转 运 仪 器 设 备 护 士 将 独 立 面 对 医 疗 责 任, 与 医 生 联 系 治 疗 间 会 有 困 难 出 院 后 更 有 利 于 短 期 内 随 访 电 话 支 持 对 患 者 和 治 疗 者 都 是 省 时 省 力 省 评 估 症 状 和 体 征 困 难, 且 不 能 85

86 钱 做 任 何 检 查 提 供 社 会 心 理 支 持 调 整 药 物 治 疗 方 案 及 教 育 患 者 困 难 远 程 监 控 给 临 床 诊 断 提 供 信 息 方 便 随 着 治 疗 护 理 服 务 转 移 到 患 者 家 中 需 求 在 不 断 增 加 新 的 器 械 和 技 术 使 远 程 监 控 更 容 需 要 教 授 器 械 设 备 的 用 法 需 要 花 费 治 疗 护 理 者 的 时 间 认 知 障 碍 患 者 实 施 有 困 难 许 多 有 益 的 方 法 手 段 未 知 易 实 现 最 近 的 一 项 荟 萃 分 析 主 要 比 较 了 以 电 话 随 访 为 基 础 的 关 怀 计 划 和 面 对 面 的 关 怀 计 划, 结 果 显 示 后 者 能 更 有 效 的 减 少 所 有 原 因 引 起 的 再 住 院 和 死 亡 率 97 最 近 一 项 14 个 随 机 试 验 的 荟 萃 分 析 包 括 4264 个 结 合 了 远 程 心 衰 管 理 模 式 的 患 者, 研 究 结 果 表 明 该 模 式 能 使 心 衰 相 关 的 入 院 率 降 低 21%, 所 有 原 因 死 亡 率 降 低 20% 247 一 个 心 衰 管 理 计 划 的 机 构 组 成 应 以 患 者 需 求 财 政 资 源 可 用 的 人 员 和 给 予 的 政 策 为 基 础 在 欧 洲, 各 个 国 家 的 医 疗 背 景 不 同, 所 以 对 心 衰 患 者 的 管 理 计 划 要 适 应 当 地 的 优 势 和 基 础 设 施 对 心 衰 患 者 的 姑 息 疗 法 病 情 进 行 性 恶 化 的 心 衰 患 者 即 使 有 最 优 的 治 疗 仍 然 有 顽 固 的 症 状, 这 种 患 者 短 期 预 后 很 差, 应 该 考 虑 适 当 姑 息 治 疗 方 法 精 神 症 状 比 如 说 焦 虑 需 要 治 疗 ( 建 议 分 类 :I, 证 据 等 级 :C) 表 34 提 出 了 姑 息 疗 法 开 始 实 施 和 计 划 步 骤 的 一 些 特 征 表 34 心 衰 患 者 姑 息 疗 法 过 程 的 目 标 和 步 骤 患 者 特 征 1 次 以 上 的 失 代 偿 发 作 或 已 给 予 最 佳 治 疗 6 个 月 需 要 频 繁 的 或 持 续 的 静 脉 用 药 支 持 NYHA 分 级 Ⅳ 级 的 心 功 能, 长 期 生 活 质 量 差 心 原 性 的 恶 病 质 体 征 临 床 评 价 接 近 于 生 命 的 终 末 期 明 确 诊 断 教 育 患 者 必 须 确 定 合 适 的 治 疗 自 我 护 理 和 心 衰 治 疗 处 理 相 关 原 则 86

87 建 立 进 一 步 治 疗 计 划 与 患 者 及 家 属 一 起 制 定, 系 统 的 回 顾 以 往 的 治 疗 方 案 并 考 虑 患 者 对 以 后 治 疗 方 法 的 看 法 组 织 医 疗 服 务 患 者 治 疗 的 相 关 多 学 科 治 疗 组 来 保 障 最 佳 的 药 物 治 疗, 自 我 保 健 及 便 利 的 医 疗 服 务 支 持 症 状 控 制 迅 速 评 估 患 者 的 身 体 生 理 社 会 及 精 神 需 要, 常 要 鉴 别 诊 断 患 者 的 多 种 合 并 症 鉴 别 终 末 期 心 衰 若 要 在 采 取 针 对 疾 病 终 末 期 的 治 疗 方 法 上 取 得 一 致, 确 诊 心 衰 终 末 期 是 必 要 的 告 知 患 者 及 家 属 坏 的 信 息 解 释 疾 病 进 展 和 治 疗 重 点 的 改 变 是 敏 感 问 题, 必 须 倍 加 小 心 建 立 新 的 治 疗 目 标 终 末 期 治 疗 包 括 要 尽 量 避 免 患 者 死 亡 前 未 接 受 积 极 治 疗 的 情 况 目 前 所 有 的 药 物 治 疗 及 器 械 辅 助 治 疗 都 应 该 考 虑 到 复 苏 医 嘱 应 明 确 进 展 的 心 衰 患 者 一 年 生 存 率 很 低, 预 后 比 最 普 通 的 癌 症 更 差 34 然 而, 在 大 部 分 欧 洲 国 家, 晚 期 心 衰 患 者 很 少 应 用 专 业 的 姑 息 治 疗 心 衰 是 一 个 不 可 预 测 的 病 程, 对 心 衰 管 理 机 构 来 说 很 难 确 定 采 取 姑 息 疗 法 的 特 殊 时 间 点 干 预 措 施 应 该 强 调 改 善 生 活 质 量 控 制 症 状 病 情 恶 化 时 早 期 发 现 早 期 治 疗, 并 且 要 追 求 患 者 身 体 的 心 理 的 社 会 的 和 精 神 的 整 体 健 康 专 业 姑 息 疗 法 和 心 衰 团 队 的 连 接 者, 就 是 初 级 护 理 医 师, 他 需 要 定 位 患 者 的 最 佳 治 疗 需 求 这 个 团 队 的 成 员 包 括 患 者 医 疗 护 理 协 调 者 普 通 医 师 心 脏 病 专 家 心 衰 护 理 护 士 姑 息 疗 法 医 生 心 理 医 生 / 心 理 治 疗 师 精 神 治 疗 师 营 养 师 和 精 神 顾 问 尽 管 患 者 症 状 的 预 后 和 严 重 程 度 可 能 不 同, 但 是 一 个 好 的 姑 息 治 疗 计 划 的 基 本 组 成 和 心 衰 管 理 计 划 的 程 序 大 致 相 同 251,252 证 据 上 的 分 歧 负 责 心 衰 患 者 治 疗 的 临 床 医 生 常 在 缺 乏 充 足 证 据 和 专 家 共 识 的 情 况 下 作 出 治 疗 决 定 下 面 陈 述 的 是 值 得 在 将 来 的 临 床 研 究 中 的 进 一 步 明 确 的 部 分 常 见 内 容 涉 及 女 性 和 老 年 人 的 临 床 试 验 不 多, 针 对 这 两 个 人 群 的 治 疗 需 进 一 步 评 估 诊 断 和 合 并 症 87

88 HFPEF 患 者 的 BNP 检 测 有 无 诊 断 作 用? 心 衰 患 者 中 下 列 合 并 症 的 特 殊 治 疗 能 否 降 低 发 病 率 和 死 亡 率? 肾 功 能 不 全 贫 血 糖 尿 病 抑 郁 症 睡 眠 呼 吸 暂 停 非 药 物 非 介 入 治 疗 怎 么 改 善 心 衰 患 者 依 从 性? 心 衰 中 限 盐 有 无 好 处? 运 动 锻 炼 能 否 改 善 心 衰 患 者 生 存 率? 心 源 性 恶 病 质 能 否 被 阻 止 或 治 疗? 药 物 治 疗 那 种 药 物 治 疗 能 降 低 射 血 分 数 40-50% 的 患 者 和 射 血 分 数 正 常 的 心 衰 患 者 的 发 病 率 和 死 亡 率? 阿 司 匹 林 应 用 是 否 与 心 衰 入 院 的 危 险 性 相 关? 在 心 衰 和 收 缩 功 能 不 全 的 患 者 中 ACEI 治 疗 是 否 要 在 β 受 体 阻 滞 剂 治 疗 开 始 之 前? 接 受 ACEI 和 β 受 体 阻 滞 剂 治 疗 后 仍 有 症 状 的 患 者 是 否 要 加 用 醛 固 酮 拮 抗 剂 或 是 ARB? 根 据 BNP 水 平 调 整 心 衰 治 疗 能 否 降 低 发 病 率 和 死 亡 率? 醛 固 酮 拮 抗 剂 能 减 低 症 状 轻 微 的 患 者 (NYHA 分 级 II 级 ) 的 发 病 率 和 死 亡 率 吗? 在 减 低 发 病 率 和 死 亡 率 上, 四 联 治 疗 (ACEI ARB 醛 固 酮 拮 抗 剂 β 受 体 阻 滞 剂 ) 是 否 比 任 何 三 联 治 疗 的 作 用 更 好? 介 入 治 疗 在 心 衰 收 缩 功 能 不 全 冠 心 病 的 患 者 中, 血 运 重 建 治 疗 能 否 减 低 发 病 率 和 死 亡 率? 存 在 冬 眠 心 肌 的 患 者 血 运 重 建 能 否 改 善 临 床 结 局? 评 价 主 动 脉 瓣 狭 窄 或 关 闭 不 全 或 二 尖 瓣 关 闭 不 全 的 心 衰 患 者 可 行 瓣 膜 手 术 的 标 准 是 什 么? 装 置 宽 QRS 波 的 心 衰 患 者 中, 患 者 哪 个 特 征 提 示 置 入 CRT-D 要 优 于 CRT-P? 88

89 选 择 患 者 安 装 CRT 时, 超 声 心 动 图 对 心 脏 收 缩 不 同 步 的 评 估 有 无 作 用? CRT 能 否 改 善 射 血 分 数 低 QRS 波 增 宽 但 症 状 轻 微 的 患 者 (NYHA 分 级 II 级 ) 的 临 床 结 局? CRT 能 否 改 善 射 血 分 数 低 症 状 严 重 (NYHA 分 级 III/IV 级 ), 但 QRS 宽 度 小 于 120ms 的 患 者 的 临 床 结 局? ICD 能 否 改 善 射 血 分 数 大 于 35% 的 心 衰 患 者 的 临 床 结 局? 使 用 LVAD 的 患 者 怎 样 才 能 恢 复? 在 心 衰 恶 化 时,LVAD 能 否 成 为 心 脏 移 植 的 一 种 替 代 治 疗 方 法? 心 律 失 常 心 衰 房 颤 和 收 缩 功 能 不 全 的 患 者 或 是 射 血 分 数 正 常 的 心 衰 患 者, 恢 复 窦 性 心 律 能 否 减 低 发 病 率 和 死 亡 率? 急 性 心 衰 急 性 心 衰 时 无 创 通 气 的 作 用 是 什 么? 急 性 心 衰 时 哪 个 血 管 扩 张 剂 减 低 发 病 率 和 死 亡 率 最 有 效? 急 性 心 衰 时 哪 个 正 性 肌 力 药 减 低 发 病 率 和 死 亡 率 最 有 效? 急 性 失 代 偿 时 怎 样 应 用 β 受 体 阻 滞 剂? 超 滤 法 能 否 促 进 急 性 心 衰 和 容 量 超 负 荷 患 者 的 康 复 和 出 院? 实 施 心 衰 管 理 计 划 中 哪 个 部 分 对 降 低 发 病 率 和 死 亡 率 最 重 要? 心 衰 管 理 计 划 能 降 低 射 血 分 数 正 常 的 心 衰 患 者 的 发 病 率 和 死 亡 率 吗? 远 程 监 控 的 哪 个 方 面 能 最 好 的 发 现 早 期 失 代 偿? 英 文 缩 略 语 ACC ACEI ACS AF AHA AHF ANA AR 美 国 心 脏 病 学 会 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 急 性 冠 脉 综 合 征 心 房 纤 颤 美 国 心 脏 协 会 急 性 心 力 衰 竭 抗 核 抗 体 主 动 脉 瓣 反 流 89

90 ARB 血 管 紧 张 素 受 体 阻 滞 剂 ARR AS ATP AV AVP 绝 对 风 险 主 动 脉 瓣 狭 窄 三 磷 酸 腺 苷 房 室 的 精 氨 酸 血 管 加 压 素 b.i.d. 每 日 两 次 BNP B 型 脑 钠 肽 BP 血 压 b.p.m. 滴 / 每 分 钟 BUN 血 尿 素 氮 CABG 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 CAD 冠 状 动 脉 性 心 脏 病 CCU 冠 心 病 监 护 室 CHF Class 1c CMR COPD CPAP 慢 性 心 力 衰 竭 Vaughan Williams 抗 心 律 失 常 药 物 分 类 心 脏 核 磁 共 振 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 持 续 正 压 通 气 CR CRP 持 续 释 放 C 反 应 蛋 白 CRT 心 脏 再 同 步 化 治 疗 CRT-D 除 颤 - 心 脏 再 同 步 化 治 疗 CRT-P 起 搏 - 心 脏 再 同 步 化 治 疗 CT 计 算 机 体 层 摄 影 DDD 双 腔 起 搏 DCM 扩 张 型 心 脏 病 dl 分 升 DM 糖 尿 病 EASD 欧 洲 糖 尿 病 学 会 90

91 ECG 心 电 图 ED 急 诊 科 EF 射 血 分 数 EMB 心 内 膜 心 肌 活 检 FiO2 吸 入 氧 气 分 数 GFR 肾 小 球 滤 过 率 h 每 小 时 HF 心 力 衰 竭 HFPEF 舒 张 性 心 力 衰 竭 H-ISDN 肼 苯 哒 嗪 和 硝 酸 异 山 梨 酯 HIV 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 IABP 主 动 脉 球 囊 反 博 ICD 置 入 型 心 脏 转 复 除 颤 器 ICU 重 症 监 护 室 INR 国 际 标 准 化 比 率 ISDN 硝 酸 异 山 梨 酯 i.v. 静 脉 滴 注 JVP 颈 静 脉 压 LBBB 左 束 支 传 导 阻 滞 LV 左 心 室 LVAD 左 室 辅 助 装 置 LVEF 左 室 射 血 分 数 MI 心 肌 梗 死 mg 毫 克 mmhg 毫 米 汞 柱 mmol 毫 摩 尔 MR 二 尖 瓣 反 流 ms 毫 秒 ng/ml 纳 克 每 毫 升 NIPPV 无 创 正 压 通 气 91

92 NIV 无 创 通 气 NNT 需 治 疗 人 数 NSAID 非 甾 体 类 抗 炎 药 NTG 硝 酸 甘 油 NT-proBNP 氨 基 末 端 脑 钠 肽 前 体 NYHA New York Heart Association 纽 约 心 脏 病 学 会 o.d. 每 日 一 次 PAC 肺 动 脉 导 管 PCI 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 PDEI 磷 酸 二 酯 酶 抑 制 剂 PEEP 呼 吸 末 正 压 通 气 PET 正 电 子 发 射 断 层 摄 影 术 pco2 动 脉 血 二 氧 化 碳 分 压 PCWP 肺 毛 细 血 管 楔 压 ph 酸 碱 平 衡 pg 皮 克 p.o. 口 服 RCM 限 制 型 心 肌 病 RCTs 随 机 临 床 试 验 RRR relative risk reduction 相 对 风 险 RV 右 心 室 S3 gallop 舒 张 期 心 音 SBP 收 缩 压 SPECT 单 光 子 发 射 计 算 机 断 层 摄 影 术 STEMI ST 段 抬 高 性 心 肌 梗 死 SvO2 混 合 静 脉 血 氧 饱 和 度 t.i.d. 每 日 三 次 TDI 组 织 多 普 勒 显 像 TOE TR 经 食 道 超 声 三 尖 瓣 反 流 92

93 μmmol 微 摩 尔 V 血 管 加 压 素 受 体 VA 室 性 心 律 失 常 VE/VCO2 每 分 钟 通 气 量 / 二 氧 化 碳 生 成 量 VHD 瓣 膜 性 心 脏 病 VO2 氧 耗 量 VT 室 性 心 动 过 速 VVI 右 室 起 搏 参 考 文 献 1. The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis of heart failure. Eur Heart J 1995;16: Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. The treatment of heart failure. Eur Heart J 1997;18: Remme WJ, Swedberg K. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001;22: Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, Drexler H, Filippatos GS, Jondeau G, Hasin Y, Lopez-Sendon J, Mebazaa A, Metra M, Rhodes A, Swedberg K,Priori SG, Garcia MA, Blanc JJ, Budaj A, Cowie MR, Dean V, Deckers J,Burgos EF, Lekakis J, Lindahl B, Mazzotta G, Morais J, Oto A, Smiseth OA,Garcia MA, Dickstein K, Albuquerque A, Conthe P, Crespo-Leiro M, Ferrari R,Follath F, Gavazzi A, Janssens U, Komajda M, Morais J, Moreno R, Singer M,Singh S, Tendera M, Thygesen K. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26: Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, Tavazzi L, Smiseth OA, Gavazzi A, Haverich A, Hoes A, Jaarsma T, Korewicki J, Levy S,Linde C, Lopez-Sendon JL, Nieminen MS, Pierard L, Remme WJ. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: xecutive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26: Poole-Wilson PA. History, Definition and Classification of Heart Failure. Heart Failure 1 New York: Churchill 93

94 Livingstone; p Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG,Jessup M, Konstam MA, Mancini DM, Michl K, Oates JA, Rahko PS, Silver MA,Stevenson LW, Yancy CW, Antman EM, Smith SC Jr, Adams CD,Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL, Hiratzka LF, Jacobs AK,Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B. ACC/AHA 2005 Guideline updatefor the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: areport of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): developed in collaboration with the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation: endorsed by the Heart Rhythm Society. Circulation 2005;112:e154 e Heart Failure Society of America. Executive summary: HFSA 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail 2006;12: NICE. Chronic Heart Failure. National Clinical Guidelines for Diagnosis and Management in Primary and Secondary Care. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. London: NICE. 2005;5: McDonagh TA, Morrison CE, Lawrence A, Ford I, Tunstall-Pedoe H,McMurray JJ, Dargie HJ. Symptomatic and asymptomatic left-ventricular systolic dysfunction in an urban population. Lancet 1997;350: Wang TJ, Evans JC, Benjamin EJ, Levy D, LeRoy EC, Vasan RS. Natural history of asymptomatic left ventricular systolic dysfunction in the community. Circulation 2003;108: Aurigemma GP, Gaasch WH. Clinical practice. Diastolic heart failure. N Engl J Med 2004;351: Gaasch WH, Zile MR. Left ventricular diastolic dysfunction and diastolic heart failure. Annu Rev Med 2004;55: Caruana L, Petrie MC, Davie AP, McMurray JJ. Do patients with suspected heart failure and preserved left ventricular systolic function suffer from diastolic heart failure or from misdiagnosis? A prospective descriptive study. BMJ 2000;321: Brutsaert DL. Diastolic heart failure: perception of the syndrome and scope of the problem. Prog Cardiovasc Dis 2006;49: De Keulenaer GW, Brutsaert DL. Diastolic heart failure: a separate disease or selection bias? Prog Cardiovasc Dis 2007;49: How to diagnose diastolic heart failure. European Study Group on Diastolic Heart Failure. Eur Heart J 1998;19:

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